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CAPíTuLO 7

Carlos VenturaJuliano Ribeiro

Renata Balletato Scaion

INTRODuCCIóN

las arterias de los miembros inferiores pueden ser afectadas por numerosas patologías, entre ellas tenemos la enfermedad aterosclerótica, la enfermedad aneurismática, las vasculitis como la arteritis de takayasu y la tromboangeítis obliteran-te, las fistulas arteriovenosas, la fibrodisplasia, la enfermedad cística de la adventicia y el encarcelamiento de la arteria po-plítea entre muchas otras. Varias arteriopatías presentan una evolución crónica, especialmente la enfermedad oclusiva ar-terial periférica aterosclerótica. la oclusión arterial aguda, a su vez, es causada normalmente por embolia o por trombosis, pudiendo ser el resultado de la fibrilación auricular, trombos asociados a un infarto del miocardio y endocarditis.

ANATOMíA

Para facilitar la evaluación de la red arterial que va de la aor-ta hasta los pies, la anatomía arterial puede ser subdividida en segmentos aortoilíaco e infrainguinal, que, a su vez, se subdivi-den en segmentos femoropoplíteo e infrapoplíteo (fig. 7-1a-C).

es fundamental el conocimiento de que las arterias de los MMii poseen algunas variaciones anatómicas y que, a pesar de ser poco frecuentes, algunas veces ellas pueden tener im-portancia clínica, especialmente para la elección del trata-miento.1 entre las variaciones anatómicas más frecuentes y de mayor importancia clínica está el nivel de la bifurcación de la arteria poplítea (generalmente situado por debajo del borde superior del músculo poplíteo), el origen de las arterias de la pierna en el tronco tibio-peroneo posterior (más frecuente) o anterior (menos frecuente) además de la hipoplasia o ausencia de las arterias tibiales anterior y posterior. la arteria peronea debe ser estudiada por los métodos de imagen con especial atención, ya que de la pierna es la arteria más constante y la principal responsable por la irrigación de los pies.*Ver el capítulo de “Anatomía vascular” (Capítulo 2).

uLTRASONOGRAFíA DE LAS ARTERIAS DE LOS MIEMBROS INFERIORES

PATRóN NORMAL DE FLuJO

las arterias rectilíneas presentan un flujo laminar donde las células sanguíneas se mueven en capas paralelas, apareciendo en el Doppler con un color prácticamente uniforme y un es-pectro con ventana nítida debajo de la sístole. el flujo se torna turbulento solamente en las bifurcaciones arteriales pues los eritrocitos se mueven con velocidades diferentes, caracteriza-do en el Doppler a color por una variedad de colores y por un ensanchamiento espectral al Doppler pulsado (fig. 7-2a y B).

el patrón característico de flujo de las arterias periféricas en la US con Doppler, desde la aorta hasta la arteria de los pies, es de alta resistencia del lecho vascular distal, representado por el tejido muscular especialmente en reposo.2 este espec-tro, que aparece como un flujo que va hacia el frente y regre-sa hacia atrás, es denominado patrón trifásico ya que presenta tres componentes durante el ciclo cardíaco:

1. En la sístole (1ª fase): el flujo es anterógrado con alta velo-cidad.

2. En el inicio de la diástole (2ª fase): el flujo es reverso.3. En la diástole final (3ª fase): es anterógrado nuevamente,

pero con baja velocidad (fig. 7-3).

Para que la arteria periférica sea considerada normal en la US con Doppler, la fase reversa de la curva necesariamente de-be estar presente.3 la pérdida del patrón trifásico puede ocu-rrir en algunas condiciones asociadas normalmente a la alte-ración de la resistencia vascular periférica, la más importante clínicamente es la que ocurre después de estenosis hemodiná-micamente significativas. otras causas son los procesos infla-matorios locales, las f ístulas arteriovenosas, la evaluación des-pués de un ejercicio f ísico intenso etc.

la velocidad de flujo es progresivamente menor en la pe-riferia, con velocidades habituales en la aorta de aproximada-mente 100 cm/s, reduciéndose en las ramas tibio-peroneas para 30 a 40 cm/s. estas velocidades absolutas no son tan úti-

Capítulo 784

A B

C

A B

Fig. 7-1. Ilustración mostrando la anatomía de las arterias de los miembros inferiores, enfocando los principales segmentos y ventanas usadas para la realización de un examen de ultrasonografía. (A) Arterias ilíacas. (B) Segmento femoropoplíteo. (C) Arterias de la pierna (desatancando las tres ventanas principales usadas para la evaluación de las ramas tibiales y peroneas).

Fig. 7-2. Ventana sistólica por la US Doppler espectral. (A) Curva sin ensanchamiento espectral (ventana nítida debajo del trazado de la sístole) caracteriza flujo laminar. (B) Curva con ensanchamiento espectral (ventana borrada debajo del trazado de la sístole) caracteriza flujo turbulento.

Paciente en decúbito dorsal

ART. FEMOR AL SUPERF. D PROX

Arteria ilíaca común

Arteria ilíaca interna y externa

Vena y arteria femoral común izquierda

Arteria femoral y femoral profunda

Vena femoral común

Muslo izquierdo

Arteria femoralVena femoral

Venapoplítea

Arteria poplítea

Arteria tibial posterior derecha Arteria peronea

derecha

Arteria tibial anterior derecha

ultRaSoNoGRaFía DE laS aRtERIaS DE loS MIEMBRoS INFERIoRES 85

Fig. 7-3. Espectro con patrón trifásico: patrón de curva típico de las arterias periféricas como resultado de la alta resistencia del lecho vascular distal.

les en la evaluación por la US con Doppler pues son muy va-riables; ahora, las relaciones de velocidad sistólica tienen una importancia fundamental en este análisis, como será mostra-do más adelante en el tópico sobre estenosis.

el análisis del flujo sanguíneo por la imagen con Doppler a co-lor y espectral. De esta manera, el grado de estenosis arterial puede ser evaluado por la US con Doppler a través de las me-diciones de velocidad de flujo obtenidas.5

Como principales desventajas, se puede citar el hecho de que la US con Doppler es dependiente de un operador y que no ofrece imágenes panorámicas de segmentos extensos, haciendo solamente una evaluación local segmento por segmento.6

la angiotomograf ía y la angioresonancia magnética, por otra parte, son exámenes de gran precisión, superior a la US con Doppler, capaces de ofrecer imágenes tridimensionales de la red vascular de manera más amplia y panorámica, lo que ha-ce posible una mejor visualización para la planificación tera-péutica, teniendo también, especialmente la angiotomograf ía, un tiempo de examen mucho más corto e imágenes de alta re-solución cuando el estudio es realizado con los nuevos apara-tos con multidetectores (fig. 7-4).

Cuadro 7-1. Patrón espectral normal de flujo de las arterias de los MMII

Trifásico Tres componentes durante el ciclo cardíaco: anterógrado en la sístole, retrógrado en el inicio de la diástole y anterógrado nuevamente en el final de la diástole.

Cuadro 7-2. Causas de pérdida del patrón normal trifásico (resultante de alteración de la resistencia vascular periférica)

■ Después de estenosis hemodinámicamente significativa (causa de gran importancia clínica).

■ Procesos inflamatorios locales, FAVs, después del ejercicio físico intenso, etc.

Cuadro 7-3. Instrumentos diagnósticos en las enfermedades arteriales periféricas

■ Clínicamente: índice tobillo-brazo (ITB) y prueba de esfuerzo ■ Angiografía ■ uS con Doppler ■ Angiotomografía computarizada ■ Angioresonancia magnética

DIAGNóSTICO

el diagnóstico de la enfermedad arterial periférica obstruc-tiva muchas veces puede ser hecho clínicamente de manera más confiable basado en el índice tobillo-brazo (itB)4 y en las pruebas de esfuerzo. Sin embargo, los métodos de imagen son recomendados normalmente para complementar esta eva-luación clínica inicial y realizar el diagnóstico correcto, aña-diendo datos fundamentales como la caracterización del árbol vascular que favorece la conducta terapéutica y ayuda en la planificación de un eventual procedimiento quirúrgico.

la angiograf ía por sustracción digital (aSD) es el método patrón oro especialmente para las estenosis arteriales, sin em-bargo, por ser más invasivo que los otros métodos disponibles actualmente tiene su indicación restricta.

la ultrasonograf ía con Doppler (US con Doppler) ha sido utilizada como un examen de rastreo de enfermedades arte-riales periféricas, permitiendo la evaluación de las anatomías vascular y perivascular a través de la imagen en escala de gris y

INDICACIONES DE LA uS CON DOPPLER EN LAS ARTERIAS PERIFéRICAS (DE ACuERDO CON EL ACR):7

1. Detectar estenosis hemodinámicamente significativas u oclusiones en las arterias periféricas de pacientes sintomáti-cos con sospecha de enfermedad arterial oclusiva. estos pa-cientes podrían presentarse con indicadores clínicos espe-cíficos, incluyendo claudicación, dolor de reposo, pérdida isquémica de tejido o sospecha de embolización arterial.

2. Monitorear los lugares de intervenciones quirúrgicas pre-vias, incluyendo locales de una cirugía anterior con injerto sintético (prótesis) o autólogo (vena).

3. Monitorear los lugares de intervenciones percutáneas (en-dovasculares), incluyendo la angioplastia, trombólisis/trombectomía, arteriectomía o colocaciones de stent.

4. en la sospecha de anormalidades vasculares y perivascu-lares, incluyendo masas, aneurismas, pseudoaneurismas y f ístulas arteriovenosas.

5. en el mapeo de las arterias antes de intervenciones quirúr-gicas.

6. esclarecer o confirmar la presencia de alteraciones signifi-cativas identificadas por otra modalidad de imagen.

ASPECTOS TéCNICOS

Deben utilizarse aparatos de ultrasonograf ía apropiados para la evaluación vascular periférica, o sea, con Doppler a color y pul-sado, incluyendo transductores lineales de alta frecuencia (al-rededor de 9 MHz) que permitan la evaluación de estructuras

Capítulo 786

Fig. 7-4. Angio TC de la aorta abdominal, ilíacas y arterias de los miembros inferiores. Reconstrucción en VR 3D, mostrando la anatomía arterial en los cortes axiales señalados.

superficiales. eventualmente son necesarios también los trans-ductores convexos de baja frecuencia (alrededor de 3 MHz), pa-ra el análisis complementario de pacientes obesos con un ede-ma importante de los MMii, para evaluar la región del canal de los aductores o, eventualmente, el segmento aortoilíaco.

el llamado preset, para la evaluación específica de arterias periféricas, es un conjunto de parámetros de procesamiento de la señal previamente definidos contenidos en los aparatos de ultrasonograf ía, y debe seleccionarse en el principio del examen facilitando este análisis.

el examen de US con Doppler de las arterias de los MMii comienza con el análisis de la indicación del examen, permi-tiendo identificar su principal objetivo. el examen incluye la evaluación desde la arteria femoral común hasta los segmen-tos distales de las ramas tibioperoneas. Cuando es necesario

se debe proseguir el examen cranealmente en la búsqueda de estenosis en el segmento aortoilíaco. Deben realizarse cortes longitudinales y transversales, prefiriéndose los cortes longi-tudinales en el análisis con el Doppler a color y espectral.

Posicionamiento del pacienteel paciente es posicionado en decúbito dorsal con rotación ex-terna de la cadera, colocando un cojín debajo del muslo para acomodar mejor el miembro estudiado; la pierna en rotación externa con la rodilla ligeramente flexionada.

Posicionamiento del transductor (Fig. 7-5A-H)Se inicia el examen, de preferencia, por el miembro inferior iz-quierdo (para facilitar el estudio) en el sentido cráneocaudal, desde la ingle hasta el tobillo, siendo muy adecuado dividirlo

Arteria mesentérica inferior

Arteria ilíaca común der.

Arteria ilíaca común izq.

Arteria femoral común der. Arteria femoral común izq.

A. femoral superficial der. A. femoral superficial izq.

A. femoral profunda der.

A. femoral profunda izq.

A. tibial anterior der.

A. tibial posterior der.

A. tibial posterior izq.

A. tibial anterior izq.

A. peronea der. A. peronea izq.

A. dorsal del pie A. tibial post.

A. poplítea derecha

A. poplítea izquierda

Arteria ilíaca externa der.

Arteria ilíaca externa izq.

Arteria ilíaca interna der.

Arteria ilíaca interna izq.

Arteria femoral superf. der.

Arteria femoral superf. izq.

Arteria femoral profunda der.

Arteria femoral profunda izq.

Aorta abdominal