®

Consejo editorial

Jefa de redacción

Dra. Jane C. Ballantyne, FRCA Anestesiología y Medicina del dolorEE. UU.

Comité asesor

Dr. Michael J. Cousins, DSCMedicina del dolor y Medicina paliativaAustralia

Dra. Maria Adele Giamberardino Medicina interna y Fisiología Italia

Dr. Robert N. Jamison Psicología y Evaluación del dolor EE. UU.

Dra. Patricia A. McGrath Psicología y Dolor pediátrico Canadá

Dr. M.R. RajagopalMedicina del dolor y Medicina paliativaIndia

Dra. Maree T. Smith Farmacología Australia

Dra. Claudia SommerNeurologíaAlemania

Dra. Harriët M. Wittink, PT Fisioterapia Países Bajos

Edición

Ivar Nelson, Director de publicaciones

Elizabeth Endres, Editora asociada

Dr. Pedro F. Bejarano, Revisor editorial español

Próximos números

Vol. XX, número 4 Junio de 2012

Neuromodulación en cefaleasNeuroimágenes de la migrañaFisioterapia contemporánea

Ultrasonografía en medicina del dolor: apertura del tercer ojo

“En el país de los ciegos, el tuerto es el rey”. ErasmoEn la ultrasonografía se emplean ondas de sonido de alta frecuencia (ultrasonidos) para producir imágenes visuales dinámicas. Durante décadas, los radiólogos, u otros técnicos especialmente formados, han utilizado la ultrasonografía como una herramienta estándar de generación de imágenes. De forma rutinaria se han realizado exámenes de las cavidades del cuerpo, glándulas, vasos sanguíneos y otros tejidos, a menudo junto con bloqueos de los nervios, biopsias de aguja fina, inyecciones en las articulaciones o cateterización vascular. En comparación con otro equipo de generación de imágenes, las máquinas de ultrasonidos son transportables, libres de radiación o magnetización, y relativamente baratas. Sin embargo, hasta hace bien poco las imágenes producidas no habían sido lo suficientemente detalladas como para competir con los métodos radiológicos tradicionales.

En comparación con otro equipo de generación de imágenes, las máquinas de ultrasonidos son transportables, libres de radiación o magnetización, y relativamente asequibles

En la especialidad de la medicina del dolor, así como en la ortopédia y en la cirugía espinal y neurológica, la ultrasonografía no ha despertado mucho interés, mientras que otras técnicas de generación de imágenes han logrado gran popularidad, particularmente en los países desarrollados. Las imágenes de resonancia magnética (IRM) y la tomografía por emisión de positrones son usadas ampliamente en la actualidad para proporcionar diagnósticos anatómicos precisos, produciendo imágenes impresionantes, si bien costosas, del sistema musculoesquelético.1 A pesar de la disponibilidad de estas avanzadas imágenes, se administran millones de inyecciones para tratar el dolor sin la ayuda de estas imágenes. Las prácticas avanzadas normalmente utilizan la fluoroscopia, que es precisa cuando el objetivo son las estructuras óseas, pero no pueden utilizarse para identificar los tejidos blandos, incluyendo los nervios y los vasos sanguíneos. Los puntos óseos se utilizan entonces como un objetivo alternativo, suponiendo que los nervios o los espacios de las articulaciones estén localizados en las proximidades. La tomografía computarizada (TC) proporciona una mejor guía, pero todavía carece de la capacidad de identificar los detalles anatómicos. También su disponibilidad es menor, requiere mucho tiempo y puede resultar problemática en cuanto a la seguridad de las radiaciones. Las inyecciones que se realizan sin imágenes no se diagnostican generalmente de forma precisa y, a menudo, no son terapéuticamente efectivas. Los investigadores del dolor han utilizado sofisticadas técnicas de generación de imágenes como la resonancia magnética funcional y la tomografía por emisión de positrones del sistema nervioso central (SNC).2 Por ejemplo, gracias a las sofisticadas imágenes del SNC, la fibromialgia, literalmente “dolor en los músculos y el tejido fibroso”, se considera ahora una enfermedad central (un estado hiperalgésico). Sin embargo, el nombre de la enfermedad fue propuesto hace muchos años con la presunción de patología en la periferia. Si se hubiera dispuesto de imágenes, se podría

2

haber comprendido antes que, a pesar de la sensibilidad clínica en los tejidos, no hay una patología obvia en los músculos. El dolor miofascial es otro diagnóstico clínico tradicionalmente basado en la identificación de patología en la periferia llamada “puntos gatillo”. Se elaboraron extensas teorías sobre estos puntos, pero no se tomaron imágenes de los músculos afectados hasta fechas recientes.3 Curiosamente, fue el ultrasonido lo que ayudó a identificar y caracterizar estos focos patológicos, que aparecen como lesiones de 1-2 mm que pueden reconocerse mediante la sonoelastografía por vibración y el modo de variación del color. Otro ejemplo es un neuroma doloroso que tradicionalmente ha sido diagnosticado sin la ayuda de imágenes, donde los médicos confiaban en la señal de Tinel como el indicativo estándar. Mientras el dolor crónico puede a menudo ser gestionado de forma sintomática, no debemos olvidar que también puede ser un síntoma de patología periférica subyacente (p. ej. en nervios, músculos o tendones). Es importante identificar una causa subyacente para que pueda ser abordada directamente.

¿Ofrece esperanzas la ultrasonografía a la hora de ampliar el uso de las imágenes para el diagnóstico y el tratamiento del dolor, o para mejorar el conocimiento de las enfermedades 

que cursan con dolor?

¿Ofrece esperanzas la ultrasonografía a la hora de ampliar el uso de las imágenes para el diagnóstico y el tratamiento del dolor, o para mejorar el conocimiento de las enfermedades que cursan con dolor? La pregunta surge porque a medida que la tecnología de generación de imágenes sonográficas evoluciona, las imágenes producidas son más fáciles de interpretar, el aparato es cada vez más portátil y, en cuanto a costes y seguridad, la ultrasonografía mantiene su posición favorable en comparación con técnicas como la fluoroscopia, TC e IRM. Estas consideraciones pueden ser particularmente importantes en áreas rurales y en países en vías de desarrollo. “A pesar del crecimiento exponencial del desarrollo científico y tecnológico, los países con ingresos bajos y medios están todavía ampliamente excluidos del acceso a tecnologías apropiadas y asequibles de la salud”, según la Organización Mundial de la Salud (OMS).4 La OMS, desde hace mucho tiempo, viene reconociendo la necesidad de una tecnología de generación de imágenes rentable y de fácil transporte, y la ultrasonografía portátil es particularmente adecuada para esta misión. La OMS publicó su primer manual sobre ultrasonografía en 1995. Se ha publicado una nueva edición que trata de la sonografía vascular y de parénquima, y se está preparando un segundo volumen que subraya las aplicaciones musculoesqueléticas.5

La OMS, desde hace mucho tiempo, viene reconociendo la necesidad de una tecnología de generación de imágenes rentable y de fácil transporte, y la ultrasonografía portátil es particularmente adecuada para esta misión

El papel de la ultrasonografía en el manejo del dolor crónicoLas enfermedades musculoesqueléticas constituyen la mayoría de los problemas que tratan los médicos de todo el mundo. Tendinopatías, artritis, dolor de espalda y cuello, lesiones y pinzamientos de los nervios son algunos ejemplos. Un “diagnóstico clínico” basado exclusivamente en el historial y en

un examen médico podría ser confuso e impreciso. Al mismo tiempo, los médicos no deberían enviar de manera rutinaria a sus pacientes a que realicen pruebas costosas y largas como IRM. Es más, las IRM están contraindicadas para pacientes con marcapasos y otros implantes metálicos. Hasta un 9 % de los pacientes no pueden tolerar las IRM debido a la claustrofobia y requieren de sedación adicional e incluso anestesia general.6 La sonografía permite que los pacientes sean examinados en una posición más cómoda, evitando una prolongada y a menudo dolorosa inmovilización en el aparato de IRM.7 La interacción entre médico y paciente durante el examen mediante ultrasonidos es una valiosa ventaja añadida. La presión del transductor puede provocar sensibilidad, proporcionando información que puede ser útil para compararla con el escáner mostrando la composición del tejido subyacente. Las imágenes dinámicas revelan las condiciones transitorias que no pueden visualizarse por medio del escáner estático. Muchas anomalías no pueden detectarse cuando un paciente está en reposo. El paciente puede tener una hinchazón, dolor o chasquidos que ocurren con un cierto movimiento. Los ejemplos incluyen pinzamientos del hombro, síndrome de cadera en resorte, subluxaciones, deslizamiento de tendón, dislocación del nervio cubital y hernia muscular (Fig. 1).

La interacción entre médico y paciente durante el examen mediante ultrasonidos es una valiosa 

ventaja añadida

El ultrasonido es una excelente modalidad de generación de imágenes para diagnosticar tendinosis, desgarros de tendones y bursitis. La precisión en el diagnóstico del desgarro del manguito rotatorio puede llegar al 100 % (desgarro completo) y al 91 % (desgarro parcial), dependiendo de la experiencia del técnico que realice el examen.8 Con la formación y la experiencia suficientes, se puede establecer un diagnóstico en la primera cita con el paciente. Incluso un principiante puede diagnosticar

Fig. 1. Un joven atleta se queja de un espantoso dolor en la espinilla durante un entrenamiento. Un examen por ultrasonido dinámico muestra una hernia en el músculo tibialis anterior (flecha).

A neutral

B con presión

3

la acumulación masiva de líquido en una articulación o bursa (Fig. 2). Se necesita más entrenamiento para localizar los desgarros parciales del manguito rotador o el atrapamiento de nervios periféricos (Fig. 3). Sin embargo, todos los médicos son expertos en la auscultación desde el primer momento de su formación médica y lo consideran básico en su rutina de examen. De manera similar y gracias a las sociedades profesionales y sus esfuerzos de aprendizaje, es posible una educación continua en el diagnóstico por ultrasonido del sistema musculoesquelético. Por ejemplo, la Sociedad Europea de Radiología Esquelética proporciona excelentes tutoriales sobre generación de imágenes en su sitio web (www.essr.org) y la Asociación Estadounidense de Manejo del Dolor por Ultrasonidos (www.aapmu.org) ofrece cursos prácticos personalizados para médicos especializados en el dolor.

El ultrasonido es una excelente modalidad de generación de imágenes para diagnosticar tendinosis, desgarros de tendones y bursitis

La guía por ultrasonidos en los procedimientos es otra aplicación útil y práctica. El control en tiempo real es perfecto para la administración de anestesia local, corticosteroides, toxina botulínica y otros agentes. La descripción detallada de estas

técnicas no corresponde al objetivo de este artículo, pero se indican cuatro revisiones completas para más información.9-12 La guía por ultrasonidos es intuitivamente superior a las “inyecciones ciegas” y ha sido experimentalmente confirmada en las inyecciones en las articulaciones.13,14 A la hora de desarrollar estándares de cuidado, tiene sentido realizar comparaciones con otras modalidades de generación de imágenes. Si la precisión del ultrasonido es comparable con la fluoroscopia o la TC, debería ser recomendable como un estándar, dado su coste/efectividad y la disminución de la irradiación. Sin embargo, los estándares contemporáneos no fueron desarrollados con base en datos científicos. Se han publicado solamente pocos estudios de validación en los que se hayan realizado correlaciones de disecciones de cadáver e imágenes anatómicas para confirmar la precisión de inyecciones múltiples. A pesar de ello, se puede formar una jerarquía de evidencia acerca de los procedimientos guiados por ultrasonidos, como se muestra en la tabla 1. La siguiente sección describe una selección de los procedimientos más útiles y frecuentes.

Procedimientos útiles y frecuentes para el dolor guiados por ultrasonidoBloqueo del ganglio estrellado (nivel II)El bloqueo del ganglio estrellado (bloqueo simpático de cabeza, cuello, extremidad superior y tórax) fue aplicado por R. Leriche para el manejo de la angina de pecho, y el método ha sido practicado desde 1930 sin modificaciones significativas. Actualmente esta es una intervención común en el diagnóstico y manejo del dolor mediado por el simpático y la insuficiencia vascular de las extremidades superiores. Tanto el abordaje basado en la anatomía superficial como el guiado por fluoroscopia no son lo suficientemente precisos y podrían dar lugar a complicaciones, como hematoma retrolaríngeo, daño recurrente del nervio laríngeo e infecciones.15 Se desarrolló un sonado método guiado por sonografía para dirigirse de forma selectiva al tronco simpático cervical y para evitar el posible daño directo de los órganos vasculares, neurales y órganos parenquimatosos. La aguja se dirige desde la parte lateral hacia la fascia prevertebral anterior al músculo longus colli, donde se localiza la parte inferior del tronco simpático. Un típico engrosamiento de la fascia es frecuentemente identificado sonográficamente, sirviendo

Fig. 2. Un quiste de Baker en la parte posterior de la rodilla (flechas). Otra estructura coloreada en negro (flecha) es la arteria poplítea que palpita en la imagen dinámica del ultrasonido.

Fig. 3. Síndrome del canal cubital. La imagen por ultrasonidos del canal cubital muestra el nervio cubital (++). (A) Señal mixta hiperecoica e hipoecoica del segmento normal, que aparece progresivamente hinchado e hipoecoico con un patrón fascicular ausente (B). El punto de compresión no se aprecia.

A B

4

de objetivo. Este engrosamiento no es más que una división de la fascia prevertebral que contiene el tronco simpático atravesándole y, en el 30 % de los individuos, el ganglio cervical medio. La inyección de 3-5 ml de anestesia local se difundirá en forma consistente sobre el plano fascial desde las vértebras C3 hasta T2, y resultará en un fiable bloqueo del ganglio cervicotorácico.16

Bloqueo del nervio intercostal (nivel III)Este procedimiento tiene un papel importante en el manejo del dolor agudo tras fracturas de costillas o toracotomía. También es valioso como un bloqueo diagnóstico o en el manejo de la neuralgia intercostal en las clínicas del dolor. Esta técnica rutinaria conlleva un riesgo de neumotórax tan alto como el 8 %.17 Convencionalmente, las inyecciones se realizan de manera distal al ángulo de la costilla y la rama cutánea lateral no resulta anestesiada. La guía mediante ultrasonido provee una opción que es segura y eficiente. Un abordaje en la parte medial del ángulo de la costilla permite un bloqueo completo del nervio intercostal correspondiente, mientras que se mantiene la pleura bajo visión directa, evitando el neumotórax. Además, el doloroso contacto de la aguja con el periostio de la costilla, utilizado en métodos donde no se utilizan imágenes, ya no es necesario. Sorprendentemente, a pesar del extendido uso de la guía mediante ultrasonidos para las inyecciones intercostales, solo se han publicado series de casos y estudios retrospectivos. Por lo tanto, el nivel de evidencias es “limitado”.

Bloqueo anestésico de los nervios periféricos (nivel I)La instilación de anestesia local adyacente a los nervios del tronco y las extremidades se contempla dentro del campo de la anestesia regional. A pesar de su efectividad para proveer anestesia quirúrgica y control del dolor posoperatorio, estas técnicas tienen un papel en el manejo del dolor crónico normalmente limitado al diagnóstico de una posible fuente de dolor continuo. Cuando los bloques analgésicos se usan para el diagnóstico, la guía mediante ultrasonidos se vuelve especialmente importante porque, normalmente, los nervios pequeños (p. ej. radial superficial, ilioinguinal, cutáneo femoral lateral, safeno y nervios plantares) son el objetivo, y solo se inyecta una mínima cantidad de la anestesia con el fin de proporcionar precisión de diagnóstico (Fig. 4). Es más, a menudo la anatomía regional se distorsiona por una cirugía o un traumatismo anterior, y solo el ultrasonido en tiempo real puede ayudar a encontrar el nervio desplazado. Se han publicado varios estudios clínicos y de cadáveres en la literatura de la anestesia regional, con evidencias concluyentes respecto a la precisión del procedimiento de los bloqueos de nervios periféricos.

A menudo la anatomía regional se distorsiona por una cirugía o traumatismo anterior, y solo el ultrasonido en tiempo real puede ayudar a 

encontrar el nervio desplazado

Inyecciones en las articulaciones y bursas (nivel I) Las inyecciones de esteroides en las articulaciones y las bursas se utilizan frecuentemente en cualquier clínica del dolor o de medicina física y rehabilitación. Estos procedimientos normalmente se realizan sin guía de imágenes y se consideran como menores e inofensivos. Sin embargo, esto no es siempre así. En primer lugar, las inyecciones llamadas “ciegas” no son precisas. Las inyecciones en las articulaciones del hombro realizadas por cirujanos ortopédicos pueden tener una tasa de fracaso del 73 %,18 y las inyecciones de cadera son precisas solo en el 60-80 % de los casos.19 Cuando los pacientes no mejoran tras el procedimiento, normalmente se ofrece un segundo procedimiento para paliar el fracaso técnico inicial. Este proceso podría repetirse incontables veces y causar efectos secundarios de los esteroides, tanto locales (p. ej. liponecrosis) como sistémicos (p. ej. hiperglucemia, hipertensión, síndrome de Cushing). Además, puede provocarse daño mecánico al cartílago articular, a los tendones y la cápsula articular. Las ventajas de la ultrasonografía han sido plasmadas en varios estudios clínicos que incluyen ensayos clínicos controlados aleatorizados que comparan la guía mediante ultrasonidos con el método tradicional guiado por palpación. Un estudio mostró reducciones del 43,0 % en el dolor en el procedimiento (P < 0,001), del 58,5 % en la puntuación de dolor absoluto en un seguimiento

Fig. 4. Bloqueo analgésico diagnóstico del nervio femorocutáneo lateral. La aguja (línea blanca) se inserta y posiciona en la superficie del nervio (flechas). Se inyecta el anestésico local, produciéndose el halo anecoico (negro) alrededor del nervio. Sa, músculo sartorio; TFL, músculo tensor fasciae latae; RA, músculo recto femoral anterior.

Tabla I Jerarquía de procedimientos guiados por ultrasonidos

Nivel IConclusivo: Validación preclínica con generación de imágenes estándar y/o disección e investigación clínica mostrando precisión en una configuración experimental comparativa

Nivel II Fuerte: Evidencias basadas en la investigación de al menos un ensayo de validación preclínica adecuadamente diseñado por generación de imágenes y/o disección

Nivel III Limitado: Estudio de factibilidad (estudio clínico preclínico o retrospectivo)

Nivel IV Indeterminado: Informe de casos, opinión de expertos, experiencia personal

Origen de los datos: Modificados de Gofeld.10

TFL

RA

Sa

5

a las 2 semanas (P < 0,001), del 75 % en el dolor significativo (P < 0,001), un aumento del 25,6 % en la tasa de pacientes que responden al tratamiento (P < 0,01) y una reducción del 62,0 % en la tasa de pacientes que no responden al tratamiento (P < 0,01). La sonografía también aumentó la detección de derrame en un 200 % y el volumen de líquido aspirado en un 337 %.13 Otro estudio informó de una reducción relativa del 81 % en el dolor de la inyección (P < 0,001), del 35 % en las puntuaciones de dolor en el resultado (P < 0,02), un aumento del 38 % en la tasa de pacientes que responden al tratamiento (P < 0,003), una reducción del 34 % en la tasa de pacientes que no responden al tratamiento (P < 0,003), un aumento del 32 % en la duración terapéutica (P = 0,01), una reducción del 8 % (7 USD) en el coste por paciente por año y del 33 % (64 USD) en el coste por paciente que responde al tratamiento por año para paciente ambulatorio (P < 0,001).14 Una de las principales ventajas de realizar inyecciones intraarticulares con ultrasonido es que se accede a las articulaciones a través de los recesos sinoviales, lo que previene el doloroso contacto de la aguja con el hueso o el cartílago (Fig. 5).

Inyecciones en la columna vertebral (nivel I)Quizás la mayor ventaja de las intervenciones en la columna vertebral guiadas por ultrasonido es la ausencia de la exposición a radiaciones. Los procedimientos en la columna constituyen la amplia mayoría de los métodos invasivos de la medicina del dolor, y la dosis anual de radiación ionizante puede ser significativa tanto para el paciente como para el personal médico. Por otro lado, dada la importante atenuación de una señal acústica por las estructuras óseas y la considerable profundidad de la intervención, estos procedimientos presentan desafíos para los ecografistas. La inyección epidural interlaminar de esteroides es la intervención para el manejo del dolor más comúnmente realizada. La mayor limitación al realizar la orientación por ultrasonografía es el aislamiento acústico y, de esta forma, la incapacidad de confirmar la difusión del inyectado, lo que puede ser particularmente importante si se desea acceder a un nivel espinal específico o a una raíz. A pesar de ello, a partir de que el procedimiento todavía se realiza como un procedimiento de

consultorio en la mayoría de clínicas de dolor en todo el mundo sin imágenes, el ultrasonido puede efectivamente facilitar la localización del nivel espinal específico y ayudar a disminuir la duración del procedimiento y el número de intentos mediante la identificación de las referencias óseas para asistir a la colocación de la aguja. Esto puede ser especialmente útil en pacientes con anatomía de superficie difícil debido a obesidad, cirugía lumbar previa, o escoliosis.20 Las inyecciones subaracnoideas de opioides y Baclofen guiadas por ultrasonido pueden ser realizadas al lado de la cama del paciente en el contexto de una prueba intratecal, eliminando así la interacción con el departamento de fluoroscopia y garantizando la precisión técnica.21

Quizás la mayor ventaja de las intervenciones en la columna vertebral guiadas por 

ultrasonidos es la omisión de la exposición a radiaciones

Como en el caso de las inyecciones interlaminares epidurales de esteroides, el ultrasonido es útil para identificar los puntos óseos durante la inyección caudal epidural de esteroides, tanto que se ha notificado hasta un 10 % de variación en la anatomía del sacro. Hasta un 25,9 % de las localizaciones epidurales caudales realizadas sin guía por imágenes fueron defectuosas.22 En un estudio realizado por Chen y cols.,23 la colocación epidural caudal realizada con guía por ultrasonido fue confirmada por fluoroscopia con una tasa de éxito del 100 %. Sin embargo, una vez que la aguja se coloca dentro del hiato sacro, no puede ser vista al oscurecerse por las referencias óseas.Las inyecciones en las articulaciones zigoapofisarias lumbares (facetas) fueron, muy probablemente, las primeras inyecciones en la columna vertebral guiadas por ultrasonidos validadas en comparación con las inyecciones asistidas por TC.24,25 La fisura de la articulación zigoapofisaria se visualiza normalmente utilizando el plano transversal de las vértebras lumbares. Un reciente estudio con cadáveres confirmó la viabilidad de las inyecciones guiadas por ultrasonidos en comparación con las de imágenes estándar (Fig. 6). El contraste fue observado en las articulaciones en un 88 % de los casos. Si se excluyen las articulaciones “invisibles”, la tasa de éxito sería tan alta como 96 %.26

Fig. 5. Inyección intraarticular en la articulación de la cadera. La punta de la aguja (flecha) se coloca en el receso sinovial anterior distendido por el derrame (negro). La aguja no puede ser vista completamente, una apariencia típica cuando se utiliza un transductor curvilíneo. IP, músculo iliopsoas; Cab. fem., cabeza femoral; Cue. fem., cuello femoral.

Fig. 6. Inyección en la articulación zigoapofisaria lumbar. La aguja (fle-chas) se inserta en la articulación. ME, músculo erector de la columna; CL, músculo cuadrado lumbar.

IP

Cab. fem.

Cue. fem.

CL

ME

6

Las inyecciones de las articulaciones sacroilíacas pueden ser realizadas técnicamente con una guía por ultrasonidos. Recientemente se describieron dos enfoques, uno superior y otro inferior. Un estudio sobre cadáveres realizado por Klauser y cols.27 investigó la viabilidad de las inyecciones en dos ubicaciones diferentes, la primera al nivel del primer foramen sacro posterior y la segunda al nivel del segundo foramen sacro posterior. Cuando estas técnicas se aplicaron a 10 pacientes, la verificación por TC mostró una tasa de éxito del 80 % en la expansión del contraste intraarticular.28 Otro estudio realizado por Pekkafahli y cols.29 mostró un tasa de éxito del 76,7 %, con una pronunciada curva de aprendizaje.

Las inyecciones en la columna vertebral con ultrasonidos han desencadenado los más intensos debates en cuanto a la precisión del procedimiento en comparación con las técnicas basadas en rayos X. Sin embargo, las técnicas de ultrasonido han sido extensamente evaluadas tanto en entornos preclínicos, mediante imágenes con correlación anatómica, como en trabajos experimentales clínicos comparativos. Por lo tanto, las evidencias se consideran concluyentes.

Relleno de la bomba de suministro intratecal de fármacos guiada por ultrasonido (nivel II) El relleno de la bomba de suministro intratecal de fármacos puede fallar y depositarse externamente formando un bolsillo (“pocket fill”), lo cual puede ocasionar complicaciones importantes. Un informe reciente de 351 complicaciones, incluidos 8 episodios letales, alarmó a la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU (la FDA), que subsecuentemente pidió, desde el sitio web de la agencia, la Retirada de Clase I de este procedimiento. Se ha publicado y validado una técnica de acceso a la bomba guiada por ultrasonido para el acceso y control del procedimiento de relleno. La visualización directa de la entrada de la aguja en el reservorio y la supervisión de la instilación del fármaco mediante Doppler en color podría prevenir de forma efectiva la inyección en bolsillo.30 Además, el ultrasonido puede usarse en el diagnóstico del raro pero serio problema de una bomba invertida o volcada, o podría ayudar en el diagnóstico diferencial entre una colección o efusión reactiva y la presencia una infección.

Técnicas emergentesLa tecnología de neuroimágenes preoperatorias podría usarse para optimizar la planificación quirúrgica y facilitar el acceso a estructuras nerviosas con dificultades anatómicas. El acceso operatorio a un nervio elegido puede ser difícil a veces, haciendo que la operación sea más extensa. Las variaciones individuales de la anatomía humana son comunes e impredecibles, especialmente en relación con las pequeñas ramas de los nervios distales. La aplicación de ultrasonidos en el entorno quirúrgico (ultrasonido intraoperatorio) podría ser, por tanto, beneficiosa para guiar al cirujano al nervio objetivo a través de pequeñas incisiones, con una ruta más directa y de forma más rápida. Cokluk y cols.31 mostraron el valor del ultrasonido en la realización de diagnósticos patológicos de manera preoperatoria. Koenig y cols.32 demostraron la precisión del ultrasonido intraoperatorio de alta resolución en la clasificación de las lesiones de los nervios periféricos, como se confirmó por registros electrofisiológicos intraoperatorios. Esta técnica fue particularmente útil para la identificación de lesiones nerviosas reversibles frente a las irreversibles. La correlación entre la apariencia sonográfica y el potencial de acción nerviosa compuesto fue abrumadoramente precisa.

La aplicación de ultrasonidos en el  contexto quirúrgico (ultrasonido 

intraoperatorio) podría ser, por tanto, beneficiosa para guiar al cirujano al  nervio objetivo a través de pequeñas  incisiones, con una ruta más directa  

y de forma más rápida

Otro desarrollo interesante es un sistema de posicionamiento magnético que podría usarse como una mejora en la precisión del procedimiento. Este sistema de navegación también posibilita el acceso a un objetivo deseado sin utilizar las técnicas tradicionales dentro y fuera de plano. Los tempranos resultados tanto en entornos de laboratorio como clínicos son esperanzadores. El sistema de navegación podría usarse como una máquina de ultrasonido portátil o podría formar parte de una metodología de “fusión” más sofisticada, donde una segunda máquina (como una TC o IRM) se usaría para “supervisar” el estudio previo al procedimiento ultrasonográfico en tiempo real y guiaría la aguja u otro dispositivo usando una animación de realidad virtual.

Las imágenes en tres dimensiones son otro nuevo avance en la ultrasonografía

Las imágenes en tres dimensiones son otro nuevo avance en la ultrasonografía. Esta tecnología proporciona increíbles imágenes cardiacas y obstétricas, pero es menos útil para el diagnóstico en la columna vertebral o las extremidades. La razón son las propiedades puramente físicas de la velocidad de las ondas de sonido en el cuerpo humano. Aunque la onda de sonido cambia mucho de forma en los órganos líquidos y sólidos (p. ej. la cara del feto y el líquido amniótico), apenas se producen variaciones en la velocidad cuando atraviesa otros tejidos. Se necesita más investigación y desarrollo, por ejemplo, para ver el complejo del manguito rotatorio como una clase de modelo anatómico tridimensional.

Una de las limitaciones fundamentales de las inyecciones guiadas por ultrasonido es la incapacidad de diagnosticar inyecciones intravasculares de forma fiable, lo que las hace potencialmente inseguras, especialmente cuando se inyecta un gran volumen de anestesia local, corticoesteroides insolubles o agentes neurolíticos. El desarrollo de “agujas inteligentes” mediante la emisión fotónica o la tomografía de coherencia computada podría resolver esta importante dificultad. Un estudio reciente mostró resultados prometedores en la identificación de la posición intravascular de la punta de la aguja mediante espectroscopia reflectante óptica.33

ConclusiónLa ultrasonografía abre una nueva puerta al fascinante mundo de la anatomía humana, aunque sea en dos dimensiones y a escala de grises. La producción de imágenes sonográficas al lado del paciente es una herramienta clínica inestimable en el diagnóstico de patologías musculoesqueléticas y neurológicas. El uso de ultrasonidos en los procedimientos quirúrgicos ofrece una guía efectiva en el suministro preciso de fármacos y evita las complicaciones asociadas a las inyecciones basadas en la anatomía de la superficie.

7

La ultrasonografía abre una nueva puerta al fascinante mundo de la anatomía humana, aunque sea en dos dimensiones y a escala de 

grises

La investigación sigue su curso, como en nuevos sistemas de navegación de agujas, el reconocimiento óptico de tejidos diferentes, las agujas fotónicas y el ultrasonido de definición ultraelevada. Se necesitan estudios de validación que comparen el ultrasonido con otros métodos radiológicos tradicionales para probar la comparabilidad y, en muchos casos, la superioridad de este campo médico de rápido progreso. A medida que los equipos de ultrasonografía se hacen más accesibles y fáciles de usar, se abren nuevas oportunidades de tratamiento e investigación. Es importante saber que si asumimos que los costes y su utilidad continúan siendo favorables, la sonografía diagnóstica y las intervenciones guiadas por ultrasonidos se convertirán en una rutina, especialmente a medida que la tecnología mejora y las imágenes se hacen cada vez más fáciles de interpretar.

AgradecimientosEl autor agradece cordialmente la ayuda de la Dra. Jane Ballantyne en la preparación del manuscrito y del Dr. Thomas Grant por la aportación de imágenes.

Referencias1. ZoccaliC,TeoriG,SalduccaN.TheroleofFDG-PETindistinguishingbetween

septicandasepticlooseninginhipprosthesis:areviewofliterature.IntOrthop2009;33:1–5.

2. GracelyRH,AmbroseKR.Neuroimagingoffibromyalgia.BestPractResClinRheumatol2011;25:271–84.

3. SikdarS,ShahJP,GebreabT,YenRH,GilliamsE,DanoffJ,GerberLH.Novelapplicationsofultrasoundtechnologytovisualizeandcharacterizemyofascialtriggerpointsandsurroundingsofttissue.ArchPhysMedRehabil2009;90:1829–38.

4. WorldHealthOrganization.Availableat:http://www.who.int/medical_devices/initiatives/en/index.html.AccessedDecember20,2011.

5. WorldHealthOrganization.Availableat:http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241547451_eng.pdf.AccessedDecember20,2011.

6. BangardC,PaszekJ,BergF,EylG,KesslerJ,LacknerK,GossmannA.MRimagingofclaustrophobicpatientsinanopen1.0Tscanner:motionartifactsandpatientacceptabilitycomparedwithclosedboremagnets.EurJRadiol2007;64:152–7.

7. MiddletonWD,PayneWT,TeefeySA,HildeboltCF,RubinDA,YamaguchiK.SonographyandMRIoftheshoulder:comparisonofpatientsatisfaction.AJRAmJRoentgenol2004;183:1449–52.

8. JacobsonJA.ShoulderUS:anatomy,technique,andscanningpitfalls.Radiology2011;260:6–16.

9. CuratoloM,EichenbergerU.Ultrasound-guidedblocksforthetreatmentofchronicpain.TechRegAnesthPainManag2007;11:95–102.

10.GofeldM.Ultrasonographyinpainmedicine:acriticalreview.PainPract2008;8:226–40.

11.PengPW,NarouzeS.Ultrasound-guidedinterventionalproceduresinpainmedicine:areviewofanatomy,sonoanatomy,andprocedures.PartI:nonaxialstructures.RegAnesthPainMed2009;34:458–74.

12.NarouzeS,PengPW.Ultrasound-guidedinterventionalproceduresinpainmedicine:areviewofanatomy,sonoanatomy,andprocedures.PartII:axialstructures.RegAnesthPainMed2010;35:386–96.

13.SibbittWLJr,PeisajovichA,MichaelAA,ParkKS,SibbittRR,BandPA,BankhurstAD.Doessonographicneedleguidanceaffecttheclinicaloutcomeofintraarticularinjections?JRheumatol2009;36:1892–902.

14.SibbittWLJr,BandPA,Chavez-ChiangNR,DeleaSL,NortonHE,BankhurstAD.Arandomizedcontrolledtrialofthecost-effectivenessofultrasound-guidedintraarticularinjectionofinflammatoryarthritis.JRheumatol2011;38:252–63.

15.SiegenthalerA,MlekuschS,SchliessbachJ,CuratoloM,EichenbergerU.Ultrasoundimagingtoestimateriskofesophagealandvascularpunctureafterconventionalstellateganglionblock.RegAnesthPainMed2012;37:224–7.

16.GofeldM,BhatiaA,AbbasS,GanapathyS,JohnsonM.Developmentandvalidationofanewtechniqueforultrasound-guidedstellateganglionblock.RegAnesthPainMed2009;34:475–9.

17.ShantiCM,CarlinAM,TyburskiJG.Incidenceofpneumothoraxfromintercostalnerveblockforanalgesiainribfractures.JTrauma2001;51:536–9.

18.SethiPM,KingstonS,ElattracheN.Accuracyofanteriorintra-articularinjectionoftheglenohumeraljoint.Arthroscopy2005;21:77–80.

19.LeopoldSS,BattistaV,OliverioJA.Safetyandefficacyofintraarticularhipinjectionusinganatomiclandmarks.ClinOrthopRelatRes2001;391:192–7.

20.ChinKJ,PerlasA,ChanV,Brown-ShrevesD,KoshkinA,VaishnavV.Ultrasoundimagingfacilitatesspinalanesthesiainadultswithdifficultsurfaceanatomiclandmarks.Anesthesiology2011;115:94–101.

21.BalchRJ3rd,GofeldM.Ultrasound-guidedintrathecalbaclofentrial:aretrospectivecaseseriesexamininganovelapproach.PMR2011;3:486–8.

22.StitzMY,SommerHM.Accuracyofblindversusfluoroscopicallyguidedcaudalepiduralinjections.Spine1999;24:1371–6.

23.ChenCP,TangSF,HsuTC,TsaiWC,LiuHP,ChenMJ,DateE,LewHL.Ultrasoundguidanceincaudalepiduralneedleplacement.Anesthesiology2004;101:181–4.

24.KullmerK,RompeJD,LoweA,HerbsthoferB,EyselP.Ultrasoundimageofthelumbarspineandthelumbosacraltransition.Ultrasoundanatomyandpossibilitiesforultrasonically-controlledfacetjointinfiltration.[ArticleinGerman]ZOrthopIhreGrenzgeb1997;135:310–4.

25.GalianoK,ObwegeserAA,WalchC,SchatzerR,PlonerF,GruberH.Ultrasound-guidedversuscomputedtomography-controlledfacetjointinjectionsinthelumbarspine:aprospectiverandomizedclinicaltrial.RegAnesthPainMed2007;32:317–22.

26.GofeldM,BristowSJ,ChiuS.Ultrasound-guidedinjectionoflumbarzygapophysialjoints:ananatomicstudywithfluoroscopyvalidation.RegAnesthPainMed2012;37:228–31.

27.KlauserA,DeZordoT,FeuchtnerG,SögnerP,SchirmerM,GruberJ,SeppN,MorigglB.Feasibilityofultrasound-guidedsacroiliacjointinjectionconsideringsonoanatomiclandmarksattwodifferentlevelsincadaversandpatients.ArthritisRheum2008;59:1618–24.

28.GreherM,KirchmairL,EnnaB,KovacsP,GustorffB,KapralS,MorigglB.Ultrasound-guidedlumbarfacetnerveblock:accuracyofanewtechniqueconfirmedbycomputedtomography.Anesthesiology2004;101:1195–200.

29.PekkafahliMZ,KiralpMZ,BaşekimCC,SilitE,MutluH,OztürkE,KizilkayaE,DursunH.Sacroiliacjointinjectionsperformedwithsonographicguidance.JUltrasoundMed2003;22:553–9.

30.GofeldM,McQueenCK.Ultrasound-guidedintrathecalpumpaccessandpreventionofthepocketfill.PainMed2011;12:607–11.

31.CoklukC,AydinK,SenelA.Presurgicalultrasound-assistedneuro-examinationinthesurgicalrepairofperipheralnerveinjury.MinimInvasiveNeurosurg2004;47;3:169–72.

32.KoenigRW,SchmidtTE,HeinenCP,WirtzCR,KretschmerT,AntoniadisG,PedroMT.Intraoperativehigh-resolutionultrasound:anewtechniqueinthemanagementofperipheralnervedisorders.JNeurosurg2011;114:514–21.

33.BalthasarA,DesjardinsAE,vanderVoortM,LucassenGW,RoggeveenS,WangK,BierhoffW,KesselsAG,SommerM,vanKleefM.Opticaldetectionofvascularpenetrationduringnerveblocks:aninvivohumanstudy.RegAnesthPainMed2012;37:3–7.

Dr. Michael GofeldDepartamento de Anestesiología y Medicina del dolorDepartamento de Cirugía NeurológicaUniversidad de WashingtonSeattle, Washington, EE. UU.Correo electrónico: gofeld@u.washington.edu

Se han seleccionado asuntos de interés relacionados con la investigación y el tratamiento del dolor para su publicación, pero la información y las opiniones ofrecidas no han implicado la verificación de los hallazgos, conclusiones y opiniones por parte de IASP. Por consiguiente, las opiniones expresadas en la revista Pain: Clinical Updates no reflejan necesariamente las opiniones de IASP, de sus consejeros ni de sus asesores. La IASP no asume responsabilidad alguna por daños y/o perjuicios a las personas o bienes por motivos de responsabilidad civil, negligencia o derivados del uso de los métodos, productos, instrucciones o ideas incluidos en la presente información. Debido a los rápidos avances de las ciencias médicas, el editor recomienda la verificación independiente de los diagnósticos y las pautas posológicas de los fármacos.

Si desea obtener permiso para reimprimir o traducir este artículo, póngase en contacto con:International Association for the Study of Pain • 111 Queen Anne Avenue North, Suite 501, Seattle, WA 98109-4955 EE. UU.

Tel.: +1-206-283-0311 • Fax: +1-206-283-9403 • Correo electrónico: iaspdesk@iasp-pain.org • www.iasp-pain.org

Copyright© 2012. Todos los derechos reservados. ISSN 1083-0707.

Impreso en los EE. UU.

INFORMACIÓN CON LA QUE PUEDE CONTAR

DO

LOR C

RÓN

ICOU

n enfoque bioconductual integrado

Fundamentals of M

usculoskeletal Pain

DO

LOR PO

R CÁN

CERDe las m

oléculas al sufrimiento

Mecanism

os y manejo del

dolor para el fisioterapeuta

Pain 2012 RE

FR

ES

HE

R C

OU

RS

ES

Pain Comorbidities

Understanding and Treating the Com

plex Patient

Comorbilidades del dolor: Understanding and Treating the Complex Patienteditado por Maria Adele Giamberardino y Troels Staehelin Jensen

ISBN: 978-0-931092-92-3, impresoPrecio: 85,00 USD (Miembros de IASP: 70,00 USD)

El fenómeno del dolor por Serge MarchandISBN 978-0-931092-91-6, impresoPrecio: 70,00 USD (Miembros IASP: 55,00 USD)

Miedo relacionado con el dolor Tratamiento basado en la exposición para el Dolor Crónico

por Johan Vlaeyen, Stephen Morley, Steven Linton, Katja Boersma y Jeroen de JongISBN 978-0-931092-87-9, impresoPrecio: 75,00 USD (Miembros IASP: 60 USD)

Pain 2012: Cursos de refrescamiento, 14.º Congreso mundial sobre el dolor,

editado por Irene TraceyISBN 978-0-931092-93-0, impresoPrecio: 40,00 USD

Para conseguir una copia, vaya a la librería del sitio web de la IASP en www.iasp-pain.org/books. Consulte el sitio web para más información o contacte con la International Association for the Study of Pain en books@iasp-pain.org o llame al +1.206.283.0311