UNAN08CardioDMHTA

Dra. Lucy F. Dra. Lucy F. VillagraVillagra

Evaluación de la calidad de la atención en pacientes con Evaluación de la calidad de la atención en pacientes con Hipertensión Arterial y Diabetes en Hipertensión Arterial y Diabetes en

Atención PrimariaAtención PrimariaSILAIS SILAIS

MANAGUA, MANAGUA, ESTELIESTELI

2004,2007,20082004,2007,2008

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

# Casos

2003 1616 1140 879 467 266 2182004 1751 1098 964 500 243 2402005 1772 1206 1062 446 243 2182006 1781 1180 1135 426 231 225

Infarto ACV Diabetes HTA Ca.Estom CaCu

Mortalidad reportada por diagnósticos Nicaragua, 2003-2006

FUENTE. Datos dgsi/ minsa * preliminar a feb-08FUENTE. Datos dgsi/ minsa * preliminar a feb-08

3

Prevalencia de Diabetes e Hipertensión y Factores de Riesgo:Prevalencia de Diabetes e Hipertensión y Factores de Riesgo: Managua,2003Managua,2003

74

65.2

21

21.6

25

9

54

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Alcoholismo

Sobrepeso

Tabaquismo

Colesterol

Hipertension

Diabetes

Sin ocup/remunera

Fuente: CAMDI Nicaragua

%

ESTRATEGIAS DE ATENCIÓN ESTRATEGIAS DE ATENCIÓN INTEGRAL A LOS PACIENTES INTEGRAL A LOS PACIENTES

CON CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y/0 DIABETES MELLITUSY/0 DIABETES MELLITUS

ESTRATEGIAS PARA LA ATENCIÓN ÓPTIMAESTRATEGIAS PARA LA ATENCIÓN ÓPTIMADEL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS/HTADEL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS/HTA

CONTROL DE LACONTROL DE LAGLUCOSA/PRESIÓN GLUCOSA/PRESIÓN NutriciónNutriciónEjercicioEjercicioFármacos Fármacos Peso saludablePeso saludable

DEJAR DE DEJAR DE FUMARFUMAR

CONTROL DE CONTROL DE COMORBILIDADESCOMORBILIDADES

Ateroesclerosis / dislipidemiaAteroesclerosis / dislipidemiaHTA/DMHTA/DM

Alteraciones C.VAlteraciones C.V

TRATAMIENTOTRATAMIENTOANTI AGREGANTEANTI AGREGANTE

PLAQUETARIOPLAQUETARIO11

22

33 44

EDUCACIÓNEDUCACIÓN5

ENDOCRINE PRACTICE Vol 13 (Suppl 1) May/June 2007

ESTRATEGIAS PARA LA ATENCIÓN ÓPTIMAESTRATEGIAS PARA LA ATENCIÓN ÓPTIMADEL PACIENTE CON HIPERTENSIÓN ARTERIALDEL PACIENTE CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Evaluación diagnóstica

1.1. Definir las cifras de presión arterialDefinir las cifras de presión arterial2.2. Identificar causas secundarias de hipertensión arterialIdentificar causas secundarias de hipertensión arterial3.3. Evaluar el riesgo cardiovascular global;Evaluar el riesgo cardiovascular global;

Identificar factores Identificar factores de riesgo de riesgo

Lesión de órganos blancos

Enfermedades concomitantes o afecciones clínicas acompañantes

Riesgo cardiovascular totalRiesgo cardiovascular totalEstratificación del riesgoEstratificación del riesgo

•A. Objetivo GeneralA. Objetivo General

Estudiar las características de la atención Estudiar las características de la atención a las personas con diabetes en tres a las personas con diabetes en tres centros en Managuacentros en Managua..

Estudiar las características de la atención Estudiar las características de la atención a las personas con hipertensión arterial a las personas con hipertensión arterial en tres centros demostrativos de en tres centros demostrativos de atención en Managuaatención en Managua..

Objetivos EspecíficosObjetivos Específicos

a. Estudiar la proporción de pacientes que reciben: - Educación en diabetes o hipertensión - Examen de ojos. - Examen de pies. - Control o auto-monitoreo de la glucosa - Prueba anual de perfil lipídico. - Examen de tensión arterial

Objetivos EspecíficosObjetivos Específicosb. Estudiar la proporción de pacientes con: Inadecuado control metabólico Perfil lipídico inadecuado Sobrepeso Tensión arterial elevada Complicaciones micro y macroangiopáticas

c. Estudiar la conducta terapeútica : Indicaciones de nutrición y actividad física Tratamientos farmacológicos para la diabetes/hipertensión arterial

y sus complicaciones, factores de riesgo asociados y su relación con el control metabólico.

MATERIAL Y MÉTODOMATERIAL Y MÉTODO

• Estudio descriptivo. • Auditoría de expedientes médicos.

– DM:Sócrates Flores, Pedro Altamirano y HEALF (750).

– HTA: Francisco Buitrago, Villa Venezuela, HAN (750)

• Criterio de selección: 4 consultas mínimo en el año 2007.

• Cuestionario: QUALIDIAB modificado• Instructivo primera versión Abril 2004• Autorización de OPS. Nicaragua.

Calidad de atención a Diabetes/HTACalidad de atención a Diabetes/HTADistribución por sexoDistribución por sexo

Nicaragua 2004/07Nicaragua 2004/07

Fuente: base de datos CAMDIAB / nicFuente: base de datos CAMDIAB / nic

DM 74% DM 26%HTA 73%73%

HTA 27%27%

Mujeres Varones

Calidad de atención a Diabetes/HTA. NicaraguaCalidad de atención a Diabetes/HTA. NicaraguaClasificación - Clasificación - Nicaragua, 2004.2007Nicaragua, 2004.2007

Fuente: base de datos CAMDIAB / nic

98%

1.6 %0.4%0.4%DM-1= 12DG= 3

DM-2 = 737 98%98%

HTA: HTA:

No hay clasificaciónNo hay clasificación

Calidad de atención . NicaraguaCalidad de atención . NicaraguaEdad al diagnósticoEdad al diagnóstico

Fuente: base de datos CAMDIDIAB -nicFuente: base de datos CAMDIDIAB -nic

DIABETES MELLITUS. 2004DIABETES MELLITUS. 2004 HIPERTENSIÓN ARTERIAL.2007

00

5050

100100

150150

200200

250250

#casos#casos 00 99 2121 9595 211211 172172 114114 3333 77 9090<10<10 10-19a10-19a 20-29a20-29a 30-39a30-39a 40-49a40-49a 50-59a50-59a 60-69a60-69a 70-79a70-79a 80-89a80-89a S/DS/D 00

202040

60

80

100

120

140

160

180

#casos#casos 22 33 3131 9090 180180 162162 136136 146146

Menor Menor 1616 16-2016-20 21-3021-30 31-4031-40 41-5041-50 51-6051-60 Más 61Más 61 SDSD


DIABETES MELLITUS. 2004DIABETES MELLITUS. 2004 HIPERTENSIÓN ARTERIAL.2007HIPERTENSIÓN ARTERIAL.2007

Calidad de atención. NicaraguaCalidad de atención. Nicaragua Factores de riesgoFactores de riesgo

0

10

20

30

40

50

60

70

TABACO ALCOHOL

SINOSD

05

101520253035404550

TABACO ALCOHOL

SINOSD

Calidad de atención . NicaraguaCalidad de atención . NicaraguaEXAMEN FÍSICOEXAMEN FÍSICO



0010

20

30

40

50

60

70

80

90

100

#casos#casos 97.697.6 91.4991.49 1919 15.6915.69 14.4914.49 11.311.3 11.311.3 10.6410.64 3.063.06TATA pesopeso piespies tallatalla IMCIMC CCCC CCCC ICCICC ojosojos

0010

20

30

40

50

60

70

80

90

100

#casos#casos 9999 91.791.7 35.935.9 37.337.3 36.836.8 8.88.8 12.912.9 12.512.5 4.54.5 0.50.5TATA pesopeso piespies tallatalla IMCIMC VNVN soplossoplosabdomeabdome

ojosojos cccc

Calidad de atención . NicaraguaCalidad de atención . NicaraguaLABORATORIOLABORATORIO

Fuente: base de datos CAMDIDIAB – NicFuente: base de datos CAMDIDIAB – Nic


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

#casos 9898 27.8 27.2 25.2 7.3 6.6 0.93 0 00

GAGA CT CRCR TG HDL LDLLDL HbA1cHbA1cMicroalb

proteinuproteinuriaria

0

10

20

30

40

50

60

70

#casos#casos 62.8 42.8 32.9 42.1 24.9 24.2 20.4 0GA CT CR TG HDL LDL EKG potasio

Calidad de atención . NicaraguaCalidad de atención . NicaraguaEDUCACIÓNEDUCACIÓN

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

#casos 46.6 29.3 21 14.36 3.45 1.19 0.93 0.66

Fármaco Dieta Educa Ejercicio pies Hipoglu Club Insulina


DIABETES MELLITUS. 2004DIABETES MELLITUS. 2004

HIPERTENSIÓN ARTERIAL.2007HIPERTENSIÓN ARTERIAL.2007

0

5

10

15

20

25

30

35

#casos 22.3 9.7 31.6 0.8 0.1 0.5 0

Dieta Ejercicio Sal Fármaco Crisis Educa Club

Fárm

aco

Diet

aEd

ucac

ión

Ejer

cicio

Pies

Hipo

gluc

emian

teCl

ubIn

sulin

aIn

sulin

a

46.646.6

29.329.3

212114.314.3

3.43.4 1.11.1 0.90.60.6

Fárm

aco

Diet

a

Educ

ació

n

Ejer

cicio

ClubSal

Sal

Crisi

sCr

isis

22.3

9.7

31.6

0.8 0.10.1 0.50.5 00

Calidad de atención a Diabetes: Calidad de atención a Diabetes: Glucosa de ayunas en meta,Glucosa de ayunas en meta, Nicaragua 2004 Nicaragua 2004

39.7%

12.1%

48.2%

39.7 %

12.1 %12.1 %

48.2 %

0 50 100 150 200 250 300 350 400

< 130 mgs%

131-150 mgs%

> 151 mgs%

# expedientes 294 90 357< 130 mgs% 131-150 mgs% > 151 mgs%

Calidad de atención a Diabetes:Calidad de atención a Diabetes:Tratamiento de la diabetesTratamiento de la diabetes. Nicaragua 2004 y . Nicaragua 2004 y

20072007

0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%70%80%80%90%90%

100%100%

2007 2004

I+G+MI+GMI+MIGG+M

Calidad de atención a Diabetes: Tratamiento Calidad de atención a Diabetes: Tratamiento antihipertensivo, dislipidemia, antihipertensivo, dislipidemia, coberturacobertura de salud. de salud.

Nicaragua 2004Nicaragua 2004

• El 61% de los pacientes recibe Captopril / enalapril.El 61% de los pacientes recibe Captopril / enalapril.

• El 13.56% de los pacientes recibe Diuréticos.El 13.56% de los pacientes recibe Diuréticos.

• El 5.16% recibe Gemfibrozil y el 3.05% Sinvastatina.El 5.16% recibe Gemfibrozil y el 3.05% Sinvastatina.

• La cobertura de salud es para la atención médica y hospitalización La cobertura de salud es para la atención médica y hospitalización (100%). No hay cobertura para tiras de control glucémico(100%). No hay cobertura para tiras de control glucémico

Calidad de atención Hipertensión: Control de la Calidad de atención Hipertensión: Control de la presión arterial.presión arterial.Nicaragua 2007Nicaragua 2007

El 58.3% de los pacientes están en la meta. Presión Arterial menor de El 58.3% de los pacientes están en la meta. Presión Arterial menor de 140/90 mmHg. 140/90 mmHg. El 48.8% en monoterapia y el 34.5% en Biterapia antihipertensivaEl 48.8% en monoterapia y el 34.5% en Biterapia antihipertensiva..Presión arterial sistólica• El 60.13% de los pacientes

inició con PAS mayor de 130 mmHg.

• La PAS inicial promedio fue de 140.37 mmHg.

• El 29.22% de los pacientes tiene PAS mayor de 130 mmHg.

• La PAS actual promedio fue de 126 mmHg.

Presión arterial diastólicaPresión arterial diastólica

•El 60% de los pacientes inició con PAD El 60% de los pacientes inició con PAD mayor de 90 mmHg.mayor de 90 mmHg.

•La PAD inicial promedio fue de 88.46 La PAD inicial promedio fue de 88.46 mmHg.mmHg.

•El 28.41% de los pacientes tiene PAD El 28.41% de los pacientes tiene PAD mayor de 90 mmHg.mayor de 90 mmHg.

•La PAD actual promedio fue de 79.3 La PAD actual promedio fue de 79.3 mmHg.mmHg.

Calidad de atención a Hipertensión: Tratamiento Calidad de atención a Hipertensión: Tratamiento antihipertensivo, dislipidemia, antihipertensivo, dislipidemia, coberturacobertura de salud. de salud.

Nicaragua 2007Nicaragua 2007

• Enfermedades asociadas: – 40% con Diabetes.– 6% con Insuficiencia cardíaca– 14.3% con Enfermedad vascular periférica

• Tratamiento antihipertensivo:– 63.6% IECAS– 22.1% Diuréticos de asa– 21.9% BCC– 20.9% DT

• Dislipidemia: 25% con hipolipemiante.• Antiagregante plaquetario: 85% con aspirina

57%

43%

57% No Sabían su HbA57% No Sabían su HbA1c1c

% Unaware/ Declined to

Answer 34%46%59%41%54%84%84%

Sabían su HbASabían su HbA1c1c

No sabían su HbANo sabían su HbA1c1c

26%tratados 26%tratados con insulina vscon insulina vs

74% no 74% no tratados con tratados con insulinainsulina

Q: Are you aware of the details of your recent HbA1c test results? Davidson J. Davidson J. Diabet MedDiabet Med. 2006;23(suppl 4):163 (P457).. 2006;23(suppl 4):163 (P457).

Complicaciones Complicaciones microvasculares microvasculares (nefropatía, ceguera)*(nefropatía, ceguera)*

Amputación o afección Amputación o afección severa de vasos severa de vasos periféricos *periféricos *

Ictus**Ictus**

Muertes Muertes relacionadas con relacionadas con DM*DM*

21%21%

37%37%

12%12%

43%43%

IAM*IAM*14%14%

* p<0.0001* p<0.0001

** p=0.035** p=0.035

1%1%HbAHbA1c1c

Stratton IM Stratton IM et alet al. . BMJBMJ 2000; 321: 405–412. 2000; 321: 405–412.Diapositiva cedida por Dra. CodinaDiapositiva cedida por Dra. Codina

Diabetes Mellitus: criterios de controlDiabetes Mellitus: criterios de control

EducaciónEducación Auto controlAuto control

Hiperglucemia Hiperglucemia Crónica/HipertensiónCrónica/Hipertensión ComplicacionesComplicaciones

MotivaciónMotivaciónEstilos de vidaEstilos de vida

EducaciónEducación Auto controlAuto control

Hiperglucemia Hiperglucemia Crónica/HipertensiónCrónica/Hipertensión

ComplicacionesComplicaciones

MotivaciónMotivaciónEstilos de vidaEstilos de vida

USTED CONOCE SU HEMOGLOBINA GLUCOSILADA?

EVALUACION DE LA ATENCION PRIMARIA,EVALUACION DE LA ATENCION PRIMARIA, ESTADO DE SALUD Y FACTORES DE RIESGOESTADO DE SALUD Y FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON LAS COMPLICACIONESRELACIONADOS CON LAS COMPLICACIONES

DE LAS PERSONAS CON DIABETES EN DE LAS PERSONAS CON DIABETES EN CENTROS DE SALUDCENTROS DE SALUD

DEPARTAMENTO ESTELÍ DEPARTAMENTO ESTELÍ

MINSA. Handicap Internacional-NicaraguaMINSA. Handicap Internacional-Nicaragua

DICIEMBRE 2007 – FEBRERO 2008DICIEMBRE 2007 – FEBRERO 2008

Calidad de la atención Diabetes.Estelí. Nicaragua Calidad de la atención Diabetes.Estelí. Nicaragua 2008 MINSA- Handicap internacional. 2008 MINSA- Handicap internacional.

Calidad de atención a DM Calidad de atención a DM REGISTRO DEL LABORATORIO/EXPEDIENTEREGISTRO DEL LABORATORIO/EXPEDIENTE

Estelí Estelí 2008 2008

0

50

100

150

200

250

300

#casos 265 56 55 53 34 27 14 3 1

GA TG CT Creat C-HDL C-LDL HbA1c%Glucosa casual

Proteinuria

Fuente: base de datos CAMDIDIAB –Estelí 08Fuente: base de datos CAMDIDIAB –Estelí 08

85.4%85.4%

18.1%18.1% 17.8%17.8% 17.1%17.1%11%11% 8.8%8.8% 4.5%4.5% 1%1% 0.4%0.4%


DM1 DM2 SC TOTALNo % No % No % No %

Antecedente de DG 1 0.48 3 1.45 4 1.94

Antecedentes de Diabetes en 1er grado

15 4.77 148 47.13 3 0.95 166 52.86

TOTAL SEGÚN TIPO 15 60 148 51.92 3 75 166 52.86

Cuadro 196. ANTECEDENTES DE DIABETES EN LA FAMILIA y TIPO DE DIABETES. SILAIS ESTELI. 2008

Total de pacientes: 314 Total mujeres: 206 Total DM1:25 Total DM2 :285 Total SC: 4Fuente: Ficha de registro clínico de pacientes diabéticos


Calidad de atención a Diabetes: Calidad de atención a Diabetes: Examen físico/pacientesExamen físico/pacientes – Estelí 2008 – Estelí 2008

0 20 40 60 80 100

Mujerescc >80cms

Varonescc>90cms

TAS controlada

TAD

%pacientes 92,71 92,71 58,7 46,55

Mujerescc >80cms

Varonescc>90cms TAS controlada TAD


Calidad de atención a DM Calidad de atención a DM REGISTRO DEL EXAMEN FISICOREGISTRO DEL EXAMEN FISICO

Estelí Estelí 2008 2008

0

50

100

150

200

250

300

#casos 283 262 139 121 68 17 1 0 0

TA Peso Talla Pies CC Ojos IMC Ccadera ICC

Fuente: base de datos CAMDIDIAB –Estelí 08Fuente: base de datos CAMDIDIAB –Estelí 08

91%91%84.5%84.5%

45%45%39%39%

22%22%

5.5%5.5% 0.32%0.32%



EXAMEN DE OJOS:• Catarata 29%• Glaucoma 20.1%• Maculopatía 11.1%• Retinopatía no proliferativa 12.4%• Retinopatía pre proliferativa 16.6%• Retinopatía proliferativa 10.2%



EXAMEN DE PIES:• Deformación 40.1%• Piel seca 54.5%• Callos 72.6%• Infección 15%• Fisuras 32.8%• Reflejo aquíleo ausente 33.4%• Pulso pedio ausente 10.2%• Ulceras 12.4%


Calidad de atención a Diabetes: Calidad de atención a Diabetes: RESULTADOS DE LABORATORIO/PACIENTESRESULTADOS DE LABORATORIO/PACIENTES – Estelí – Estelí 20082008

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

GA<130mgs%

GC>181mgs%

TG<150mgs%

M-HDL>50mgs%

Microalbuminuria +

% 47.1 24 86 68.8 51.6 52.5 20 59.25 38.9 3.8

GA<130mgs% HbA1c

GC>181mgs%

CT<200mgs%

TG<150mgs%

LDL<100mgs%

M-HDL>50mgs

%

V-HDL>40mgs

%

Microalbuminuria +

Creatinina alta

Creatinina altaCreatinina alta

V-HDL>40V-HDL>40

LDL < 100 mgs%

HbA1c%HbA1c%

CT<200mgs%CT<200mgs%

Enfrentando la epidemia de diabetes: Reporte obligatorio de HbA1c en Nueva YorkNEJM 354:545548.2006

25

19

13

1924

ESTELI 2008

Calidad de la atención Diabetes. Estelí. Nicaragua Calidad de la atención Diabetes. Estelí. Nicaragua 2008 MINSA- Handicap internacional. 2008 MINSA- Handicap internacional.

Calidad de la atención Diabetes.Estelí. NicaraguaCalidad de la atención Diabetes.Estelí. Nicaragua 2008 MINSA- Handicap internacional. 2008 MINSA- Handicap internacional.

Calidad de atención a DiabetesCalidad de atención a DiabetesCOMPLICACIONES CRÓNICAS. COMPLICACIONES CRÓNICAS. Estelí Estelí 20082008

• El registro de las complicaciones crónicas en los expedientes es menor al 6%.• En la evaluación a los pacientes:• ceguera (5.4%), • diálisis (0.6%), • neuropatía periférica (58.6%),• nefropatía (1.6%), • hipotensión ortostática (17.2%),• disfunción eréctil (57.4%), • IAM (4.1%), • ACV (1%), angina (4.8%), claudicación (39.2%), revascularización (1%), • amputación transtibial (1%), amputación transfemoral (1.9%), amputación

parcial (2.2%).

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

• No hay un registro sistemático del proceso de atención clínico, diagnóstico, terapéutico ni educativo en los expedientes, los cuales están incompletos, reflejando severas limitaciones en el acceso a medios diagnósticos clínicos y de laboratorio.

RECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓN• Mejorar el proceso de atención a los pacientes divulgando y capacitando Mejorar el proceso de atención a los pacientes divulgando y capacitando

en el protocolo de atención y farmacoterapéutico de diabetes en el protocolo de atención y farmacoterapéutico de diabetes mellitus/hipertensión.mellitus/hipertensión.

• Entrenar a los médicos en la evaluación de pies y ojos para detectar Entrenar a los médicos en la evaluación de pies y ojos para detectar situaciones de riesgo y referirlos tempranamente.situaciones de riesgo y referirlos tempranamente.

• Habilitar a los centros de salud con los medios clínicos (básculas, Habilitar a los centros de salud con los medios clínicos (básculas, tallímetro, centímetro, martillo de reflejos, monofilamento, glucómetros y tallímetro, centímetro, martillo de reflejos, monofilamento, glucómetros y oftalmoscopio)oftalmoscopio)

• Facilitar el acceso a los medios diagnósticos de laboratorio.Facilitar el acceso a los medios diagnósticos de laboratorio.

La prevención cardiovascular es tarea de todosLa prevención cardiovascular es tarea de todos

Es nuestra misión:Es nuestra misión:promover el mensaje de prevención, diagnóstico y tratamiento temprano . promover el mensaje de prevención, diagnóstico y tratamiento temprano . Involucrando como base fundamental al equipo de salud de atención primaria.Involucrando como base fundamental al equipo de salud de atención primaria.

UNAN08CardioDMHTA

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