UNIDAD 5 La gestión del riesgo clínico. · MS 3 SS I Seguridad del Paciente U5 Como complemento a...
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5 Seguridad del paciente y prevención de Eventos Adversos relacionados con la asistencia sanitaria UNIDAD 5 La gestión del riesgo clínico.
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Seguridad del paciente y prevención de Eventos
Adversos relacionados con la asistencia sanitaria
UNIDAD 5
La gestión del riesgo clínico.
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CONTENIDO
1. GESTIÓN DEL RIESGO CLINICO. .............................................................................. 6
1.1 ANÁLISIS DE SITUACIÓN Y CONTEXTO (FASE 1). .............................................. 10
1.2 IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS (FASE 2). ........................................................... 13
1.2.1. Indicadores de seguridad del paciente. ................................................... 13
1.2.1.1. Tipos de indicadores ............................................................................... 14
1.3 ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS (FASE 3). .............................................. 19
1.3.1 Análisis de Modos de Fallo y de sus Efectos (AMFE). ................................ 20
1.3.2 Análisis de causas raiz (ACR). ................................................................... 27
1.4 PLANIFICACIÓN DE RESPUESTAS (FASE 4). ...................................................... 37
1.5 DESPLIEGUE DE LA GESTIÓN DE RIESGOS (FASE 5). ........................................ 39
1.6 IMPLEMENTACIÓN Y SEGUIMIENTO (FASE 6). ................................................ 39
2. PUNTOS CLAVE ................................................................................................... 41
3. REFERENCIAS ...................................................................................................... 43
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Como complemento a estos contenidos existe una presentación con las tablas y figuras
incluidas en el texto y otras adicionales que pueden resultarle de utilidad.
Así mismo se ha elaborado el ejercicio con unas recomendaciones de utilización y una
presentación ad hoc.
Dispone de información más exhaustiva sobre el tema en el curso de Gestión de
Riesgos disponible en la página web de seguridad del paciente del Ministerio de
Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de España:
https://cursos.seguridaddelpaciente.es/formacion-gestion-riesgos-herramientas-
asociadas-mejora-seguridad-del-paciente/
https://cursos.seguridaddelpaciente.es/
Este material es propiedad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Fue encargado a
la Universidad de Zaragoza en el marco del contrato nº 201607CM0015.
Autores: Carlos Aibar-Remón (Universidad de Zaragoza), Jesús M. Aranaz-Andrés (Hospital Ramón y
Cajal de Madrid) y Miguel Recio Segoviano (Universidad Carlos III de Madrid).
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Unas frases para la reflexión:
“Señor, concédeme serenidad para aceptar todo aquello que no puedo cambiar,
fortaleza para cambiar lo que soy capaz de modificar y sabiduría para entender
la diferencia”.
Oración de la serenidad. (Reinhold Niebuhr 1892 -1971)
“Siete hechos para guiar el pensamiento constructivo sobre las decisiones que
afectan a los riesgos relacionados con la salud: 1) La vida no está y no puede
estar libre de riesgos; 2) Actuaciones dirigidas a reducir riesgos pueden traer
consigo otros riesgos. 3) El coste económico de la reducción de riesgos puede
inducir otros riesgos; 4) Una muerte “estadística” es diferente a una muerte
conocida; 5) La evaluación de los riesgos está basada en unos valores sociales y
culturales; 6) Es necesario priorizar objetivos y actuaciones en relación con los
riesgos para tomar decisiones efectivas; 7) Sopesar riesgos y costes de las
actuaciones frente a los mismos no supone falta de ética”
Keeney RL. Decisions about life-threatening risks. New England Journal of
Medicine 1994; 331: 193-196.
Razón de ser de la unidad:
Como se destaca en el artículo de Keeney del que se han entresacado las frases para la
reflexión de esta Unidad, la vida y por consiguiente la atención a la salud no está libre de
riesgos. Poner en funcionamiento programas de gestión de riesgos sanitarios es una de las
recomendaciones realizadas por diferentes instituciones y organizaciones internacionales
comprometidas con la calidad de la asistencia (OMS, JCAHO, AHRQ, etc.…). La finalidad de esta
unidad es describir las fases esenciales de la gestión de riesgos en el ámbito asistencial.
Objetivos:
Describir los diferentes riesgos existentes en el entorno de las organizaciones sanitarias.
Identificar los componentes del riesgo clínico.
Diferenciar las etapas de la gestión del riesgo.
Planificar el análisis del riesgo clínico.
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Definir indicador, estándar y monitorización.
Describir los rasgos de un suceso centinela.
Enumerar los sucesos centinelas de mayor gravedad.
Diferenciar las cualidades de un indicador.
Construir un indicador de seguridad en un servicio clínico.
Diagnosticar un riesgo en función de su magnitud, trascendencia y probabilidad de
prevención.
Situar los riesgos existentes en los servicios sanitarios en una matriz de gestión del riesgo.
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1. GESTIÓN DEL RIESGO CLINICO.
Una vez traspasa el paciente las puertas de un centro sanitario comienza su exposición
a lo que denominamos como riesgos asistenciales.
El termino riesgo implica probabilidad y en general se utiliza, para referirse a la
posibilidad de que acontezcan sucesos o desenlaces negativos o desfavorables. El
riesgo asistencial lo podemos definir como la probabilidad de que se produzca un
resultado indeseable -o la ausencia de un resultado deseable- a lo largo de la cadena
de la acción sanitaria (durante cualquiera de los componentes de la prestación de un
servicio).
Los riesgos que rodean la asistencia sanitaria son múltiples y, con frecuencia, se
gestionan de forma descoordinada y sin disponer de la información precisa para ello.
Existen planes de evacuación, normas de prevención de la infección hospitalaria, de
seguridad transfusional, anestésica…
Por otra parte los riesgos de los centros sanitarios son variados y pueden afectar a:
Las personas: pacientes, personal sanitario, directivos y demás trabajadores.
Las instalaciones: edificios, equipos y dispositivos médicos, mobiliario, medio
ambiente…
Los recursos económicos: inversiones, fondos de crecimiento y desarrollo, recursos
de investigación…
El prestigio y el renombre de la institución y sus profesionales: satisfacción del
personal, reputación, propiedad intelectual, relevancia, atracción de clientes…
Una visión global de la gestión de riesgos forma parte de la cultura proactiva de la
calidad y la seguridad y requiere que todos los profesionales se sientan implicados en
la seguridad de la atención a la salud. La presencia de los riesgos, junto con la
posibilidad de producirse errores en sistemas complejos, hace necesaria una adecuada
gestión de riesgos, que implica un compromiso, por parte de los profesionales y
gestores sanitarios, para adoptar una actitud proactiva orientada al uso de
metodologías que permitan identificar los problemas, y las causas que los originan, con
el fin de desarrollar estrategias que los prevengan o reduzcan su repetición.
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Consecuentemente con la definición de riesgo que estamos utilizando, nos referiremos
a la gestión de riesgos como aquella actividad de identificación, evaluación y
respuesta a los riesgos acaecidos o que puedan llegar a producirse, con el objetivo de
prevenir que ocurran en el futuro o minimizar sus consecuencias.
La gestión del riesgo asistencial, también denominado como riesgo clínico, -el
concerniente a los pacientes-, es clave para la seguridad de estos y combina tres tipos
de riesgos interdependientes (FIGURA 1):
- El riesgo inherente al paciente en sí mismo, relacionado con el proceso que padece
y que a su vez puede estar condicionado por factores como la edad, la
comorbilidad, el nivel educativo u otros factores.
- El relacionado con las decisiones médicas sobre las estrategias preventivas,
diagnósticas y terapéuticas.
- El ocasionado por la implementación de estas decisiones que se van tomando y
que tienen que ver con ámbitos como la comunicación, el trabajo en equipo…
FIGURA 1: INTERDEPENDENCIA DEL RIESGO ASISTENCIAL.
Interdependencia del riesgo asistencial
PacienteDecisiones
médicas
Aplicación
de la decisión
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Prevención
• Edad
• Comorbilidad
• Nivel educativo
• …
• Comunicación
• Trabajo en equipo
• Cuidados
• …
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En los sistemas sanitarios europeos la introducción de la gestión de riesgos es
relativamente reciente y se ha desarrollado como consecuencia tanto de la
preocupación por mejorar la calidad asistencial, como por el incremento de
reclamaciones y demandas.
La existencia de programa de gestión de riesgos sanitarios puede proporcionar
beneficios para todos los involucrados en la atención a la salud:
Los pacientes, a quienes aporta una mayor seguridad en la atención recibida.
Los profesionales, incrementando la seguridad en sus actuaciones y una mayor
satisfacción y sosiego en el desempeño de su actividad.
Los responsables de la administración y la financiación, a los que proporciona un
mayor rigor en la gestión de sus propias responsabilidades.
El modo de afrontar el riesgo clínico puede considerarse desde diferentes puntos de
vista o enfoques complementarios. Desde la perspectiva de la aceptabilidad del mismo
podemos diferenciar, como proponen Amalberti y Vincent, entre tres modelos:
ultraseguro, de alta fiabilidad y ultraadaptativo.
El modelo ultraseguro se caracteriza por tener como objetivo final la eliminación
del riesgo, por medio de normas y supervisión por parte de las autoridades para
evitar una exposición innecesaria de quienes están en la primera línea de la
atención sanitaria. Importado de contextos como la aviación civil o la industria
nuclear es aplicable en el ámbito sanitario a la radioterapia o las transfusiones
sanguíneas.
El modelo de alta fiabilidad, asume que existen ciertos riesgos no erradicables pero
si con importantes posibilidades de reducción y de control. Utilizado en sectores
como el de los bomberos, petroleras,... se aplica en el ámbito sanitario a la cirugía
programada, la anestesia,... su planteamiento de actuación se centra en la
formación y el entrenamiento de los profesionales para hacer frente a la actividad
diaria.
El modelo ultraadaptativo, asume que el riesgo no es modificable y lo acepta como
parte de la actividad diaria y algo que hay que asumir tal cuál es. El ejemplo más
extremo sería la actividad militar en campañas de guerra o la escalada de alta
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montaña. Trasladado al ámbito sanitario sería el existente en situaciones como las
intervenciones quirúrgicas de urgencias traumatológicas, perforaciones intestinales
y otras actuaciones en condiciones muy adversas. En tales situaciones el modo de
afrontar el riesgo se fundamenta en la autonomía, la capacidad, la experiencia y la
pericia previas de los profesionales.
Asumiendo que los límites de los tres modelos no son nítidos y que existen zonas
grises entre ellos, la mejora de la seguridad del paciente en un sentido amplio exige
combinar actividades y estrategias de todos ellos: desde la formación de los
profesionales que están en primera línea para afrontar problemas en condiciones
adversas hasta la aplicación de normas y procedimientos dirigidos a minimizar los
riesgos y hacer organizaciones fiables en circunstancias cambiantes.
Desde otro planteamiento, el centrado en el punto de partida de las actividades, la
gestión del riesgo implica una combinación entre el aprendizaje de aquéllas cosas que
han funcionado mal (enfoque reactivo) y la prevención de riesgos potenciales para
evitar que tengan consecuencias e impacto sobre las actuaciones que realizamos.
(enfoque proactivo) que nuestra organización presta (proactivo). Esta combinación es
un proceso tan efectivo como costoso de implementar.
Combinando tanto la visión reactiva como la prospectiva consideraremos las fases,
técnicas y herramientas con que se lleva a cabo de forma habitual la gestión de
riesgos.
El proceso de gestión de riesgos puede visualizarse en la FIGURA 2 como un ciclo de
diferentes etapas.
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FIGURA 2: DIAGRAMA DE FLUJO CON LAS FASES DEL PROCESO DE GESTIÓN DE
RIESGOS.
Fases del proceso de gestión de riesgos
1Análisis de la situación y
del contexto
2Identificación
3Análisis y evaluación
4Planificación de
respuestas
5Despliegue
6Implementación y
seguimiento
Comunicación
1.1 ANÁLISIS DE SITUACIÓN Y CONTEXTO (FASE 1).
Para poder conocer los “puntos débiles” de una estructura, por ejemplo un puente
sobre un río, debemos conocer a fondo sobre qué bases se asentará, los elementos
que la componen, las características que deberá soportar (avenidas de agua, paso de
vehículos,... De la misma forma, para poder gestionar los riesgos de una organización
sanitaria debemos previamente conocer en profundidad nuestro servicio, nuestras
actividades, nuestros clientes -aquellos cuya necesidad son la razón de ser de nuestra
existencia- y su entorno. Esta primera fase del ciclo de gestión de riesgos nos servirá
como referente y contribuirá a hacer más efectivo el abordaje de las siguientes fases.
La metodología y herramientas que se emplean como apoyo en esta primera fase del
ciclo de gestión de riesgos persiguen alinear cada uno de los procesos que componen
el servicio que presta una organización con los objetivos de la misma y con los
destinatarios de dicho servicio.
El análisis DAFO, acrónimo de Debilidades, Amenazas, Fortalezas y Oportunidades, es
una de las herramientas más utilizada para realizar este diagnóstico de situación y
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contexto, aunque a veces de forma intuitiva y sin conocer su nombre técnico. El
beneficio que se obtiene con su aplicación es conocer la situación real en que se
encuentra una cierta la organización/servicio/proceso sanitarios, así como el riesgo y
oportunidades que le brinda el entorno en que presta su servicio. El objetivo del
análisis DAFO es lograr que todas las partes involucradas en la actividad identifiquen
aquellos factores que en forma de debilidades, amenazas, fortalezas y oportunidades
puedan afectar en mayor o menor medida a la consecución de la los resultados y
objetivos pretendidos.
Este análisis, realizado en común, con la participación de los distintos actores
involucrados en la organización/servicio/proceso, permite identificar una cantidad de
ideas sensiblemente superior a la que generarían los mismos individuos trabajando por
separado. En un buen análisis realizado en equipo, cada miembro del equipo presenta
y confronta las ideas de los demás con las propias y los resultados son consecuencia de
muchas contribuciones. Los factores a analizar son los siguientes:
Debilidades o puntos débiles. que son aspectos que limitan o reducen la capacidad
de desarrollo efectivo de la función de la propia organización y deben, por tanto,
ser controladas y mejoradas. Pueden referirse a los recursos humanos (formación,
adecuación,..) recursos materiales, organización, liderazgo, organización...
Amenazas que están formadas por todos aquellos factores del entorno económico
y sanitario que bien pueden impedir o dificultar la consecución de los resultados y
objetivos de una organización, bien reducir su efectividad, bien incrementar los
riesgos de la misma, o bien los recursos que se requieren para su funcionamiento.
Fortalezas, también denominadas puntos fuertes, son capacidades, experiencia,
recursos, resultados, impacto, prestigio alcanzado,.. , que proporcionan ventajas
que deben y pueden servir para explotar oportunidades.
Oportunidades: son todos aquellos factores del entorno que pueden suponer una
ventaja para la propia operativa de una organización, o bien representar una
posibilidad para mejorar la eficacia de su servicio.
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Las debilidades y fortalezas pertenecen al ámbito interno de la organización en tanto
que llas amenazas y oportunidades pertenecen siempre al entorno externo de la
organización. (TABLA 1)
TABLA 1. FACTORES DEL ANALISIS DAFO.
Factores del análisis DAFO
Debilidades Recursos humanos Recursos materiales Liderazgo interno y organización …
Amenazas Entorno económico general Habituales de la organización a
que pertenece el servicio, hospital,…
Fortalezas Capacidad y experiencia Prestigio Resultados e impacto,…
Oportunidades Necesidad real y percibida Planes generales,…
Fortalezas y oportunidades constituyen nuestras potencialidades y es obligado
aprovecharlas. Debilidades y amenazas son limitaciones que debemos conocer y tratar
de reducir y controlar.
Los pasos necesarios para elaborar un DAFO son los siguientes:
1. Identificación y valoración de los factores internos de nuestra organización que
afectan negativamente (Debilidades, D) y positivamente (Fortalezas, F) a la
efectividad de los servicios que presta nuestra organización.
2 Identificación y valoración de los factores externos de nuestro entorno que afectan
negativamente (Amenazas, A) y positivamente (Oportunidades, O) a la efectividad
de los servicios que presta nuestra organización.
3 Gráfico DAFO de diagnóstico de situación.
4 Análisis del diagnóstico e identificación de factores clave para el éxito.
5 Re-enfoque de nuestros servicios para que estos sean prestados de una manera
más eficaz.
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1.2 IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS (FASE 2).
Una vez realizado el diagnóstico de situación y contexto de nuestra
organización/servicio, estamos en mejor disposición de abordar la identificación de los
riesgos de nuestra organización, área o proceso de la misma.
Una identificación de riesgos exclusivamente reactiva, ¿qué ha salido mal? posterior a
la aparición de un evento adverso es insuficiente, y deberá complementarse con una
identificación a priori de riesgos potenciales, ¿qué puede salir mal? a fin de prevenir
que estos originen finalmente eventos adversos.
Las fuentes de información habituales en esta fase serán: profesionales con
experiencia en las diferentes funciones y procesos de nuestra organización sanitaria,
otros expertos externos, documentos, informes, protocolos, sistemas de notificación
de incidentes, rondas de seguridad, encuestas a pacientes, reclamaciones, auditorías,
encuestas de opinión...
En cualquier caso, para conocer de forma válida y precisa los riesgos potenciales para
los pacientes son necesarios datos o indicadores al efecto.
Algunos datos que pueden obtenerse periódicamente de las bases de datos clínico-
administrativas de los hospitales como el conjunto mínimo básico de datos (CMBD);
junto con la información proporcionada por sistemas de información extendidos en
mayor o menor grado entre los hospitales sobre infección nosocomial, mortalidad,
incidentes por medicamentos, caídas de pacientes, quejas y reclamaciones,… pueden
facilitar una primera aproximación al conocimiento del riesgo clínico.
Complementariamente, instrumentos que se comentan posteriormente como el
análisis modal de fallos y efectos (AMFE) y la investigación de sucesos centinelas
mediante el análisis de causas-raíz (ACR), pueden permitir hacer una valoración más
precisa de los factores contribuyentes a la existencia del riesgo y a las medidas de
tratamiento y control a desarrollar.
1.2.1. Indicadores de seguridad del paciente.
Según el diccionario de la RAE, un indicador es aquello que indica o sirve para dar a
entender o que ayuda a conocer. En el caso de los servicios sanitarios, los indicadores
son datos, preferentemente cuantitativos, que proporcionan información sobre la
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estructura, el funcionamiento y los resultados de los servicios sanitarios, con el fin de
facilitar la toma de decisiones en la gestión de los servicios sanitarios.
Un buen indicador debe reunir una serie de cualidades, tales como utilidad, facilidad de
obtención e interpretación, validez para medir lo que realmente pretende, capacidad
discriminante, comparabilidad y reproducibilidad.
1.2.1.1. Tipos de indicadores
En función de la metodología de evaluación utilizada, los indicadores pueden
clasificarse en dos grandes clases:
Aquellos que miden la aparición de sucesos infrecuentes, de manifiesta gravedad,
con un marcado componente de evitabilidad, y que por tanto, requieren una
investigación puntual de cada caso que aparezca. Son los llamados sucesos
centinelas.
Aquellos que evalúan la frecuencia de sucesos sobre los que se espera, de forma
mantenida, una cierta frecuencia; pero que requieren seguimiento continuo o
monitorización a fin de valorar su evolución, la influencia que tienen decisiones
encaminadas a su mejora y comparar sus valores con los de otros centros. Estos
suelen basarse en índices.
Por otra parte, dependiendo del aspecto que pretenden evaluar, los indicadores suelen
clasificarse en tres categorías:
Indicadores de estructura, cuya finalidad es evaluar la cantidad y previsiblemente,
la adecuación de los recursos a las necesidades (Ej. Razón de personal asistencial
por cama hospitalaria...).
Indicadores de proceso, dirigidos a valorar las actividades desarrolladas (Ej.:
Porcentaje de pacientes de alto riesgo que reciben quimioprofilaxis antibiótica
adecuada en intervenciones de colecistectomía laparoscópica...).
Indicadores de resultados, cuya finalidad es considerar si se han conseguido los
fines perseguidos con las actividades realizadas, con los recursos disponibles y los
procesos utilizados (Ej. tasa de infección en el sitio quirúrgico, tasa de mortalidad
intraoperatoria…).
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Sucesos centinela
Los sucesos centinela son hechos inesperados e infrecuentes que producen o pueden
producir muerte o lesión grave de índole física o psíquica. Ejemplos de los mismos,
destacados por la Joint Comission pueden apreciarse en la TABLA 2.
TABLA 2. EJEMPLO DE SUCESOS CENTINELA.
Suicidio de un paciente durante el ingreso o 72 horas tras el alta
Dosis excesiva de radioterapia
Fallecimiento de un recién nacido a término Retraso en un tratamiento vital
Muerte materna Caída de paciente con lesión
Muerte de un paciente en sala de espera de Urgencias
Error grave de medicación
Pérdida de función permanente no relacionada con la evolución de un paciente
Shock anafiláctico en un paciente ingresado
Intervención quirúrgica en un paciente o en una localización equivocada
Alta de un recién nacido a familia equivocada
Reacción hemolítica post-transfusional Violación, maltrato sexual u homicidio de un paciente, un visitante o un profesional
Olvido de material tras intervención Confusión de la documentación de un paciente en quirófano o en pruebas diagnósticas de riesgo.
Estudio radiológico en pacientembarazada Errores graves en documentación clínica (informes,…)
Ejemplos de sucesos centinela
El matiz - pueden producir- de la definición, tiene por finalidad considerar como sucesos
centinela, a aquellos incidentes que no han llegado a ocasionar daño pero que de
mantenerse las condiciones que permitieron su aparición, alguna variación en las
circunstancia podría tener consecuencias fatales. Ej. Un paciente que ha estado a
punto de sufrir una intervención programada para otro paciente, pero que en última
instancia, ya en quirófano, no ha sido intervenido...
El término centinela refleja tanto la necesidad de la alerta para detectarlos cuando
ocurren como la relevancia del accidente, tanto por su gravedad, como por su presunta
evitabilidad y por la necesidad de realizar inmediatamente un análisis cuidadoso para
valorar cuales han sido los factores condicionantes que han facilitado su aparición y
establecer los cambios precisos para que no vuelva a ocurrir. El método de análisis
recomendado es el análisis de causas raíz.
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La información sobre la existencia de sucesos centinela puede obtenerse, bien a partir
de sistemas de notificación voluntaria, bien porque se detecten en la práctica diaria, o
bien a partir de reclamaciones y quejas de los pacientes.
Indicadores de seguridad del paciente basados en índices.
Aquellos sucesos sobre los que es admisible una cierta frecuencia de aparición,
requieren un seguimiento continuo que permita valorar su evolución. Para ello un
indicador precisa de los siguientes componentes:
Establecer un criterio, consistente en una característica observable que debe
cumplir la práctica para ser considerada de calidad. Se formulan mediante un
enunciado preciso: Ej. la proporción de partos por cesárea en el hospital X es del
20%La quimioprofilaxis antibiótica perioperatoria es una medida de eficacia
probada para reducir la frecuencia de infección de herida quirúrgica de
determinado tipo de intervenciones
Un índice o relación entre dos magnitudes, generalmente en forma de un
numerador y un denominador. Dicha relación suele expresarse en forma de razón,
proporción o tasa. En la razón, la magnitud incluida en el numerador no forma parte
del denominador, en tanto que en la proporción o tasa, el numerador está incluido
en el denominador. Ej. La proporción de partos por cesárea en el hospital X es del
20%.
Delimitar valores estándar, que evalúen el grado de cumplimiento exigible o
aceptable para un criterio. Ej. La proporción de partos por cesárea no debe de
exceder del 14%.
Existen varias iniciativas encaminadas a seleccionar un conjunto de indicadores de la
seguridad del paciente que cumplan los requisitos ya comentados anteriormente,
destacando, entre otras, las realizadas por la Agency for Health Care Research and
Quality de los EEUU (AHRQ) y por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo
Económicos (OCDE).
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La AHRQ ha propuesto a lo largo de los últimos años diferentes indicadores cuya
estimación puede hacerse, en gran parte a partir de las bases de datos clínico-
administrativas. Una actualización reciente de los mismos es la señalada en la TABLA 3.
TABLA 3. AHRQ. INDICADORES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE. 2017.
Por su parte, un grupo de expertos de la OCDE elaboró en 2004 una propuesta de un
listado de 21 indicadores agrupados en cinco grandes áreas: Infecciones nosocomiales,
incidentes centinela, complicaciones operatorias y postoperatorias, obstetricia y otros
eventos adversos relacionados con la atención sanitaria que permitieran realizar
comparación de resultados a nivel internacional (TABLAS 4. y 5).
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TABLA 4. Indicadores de seguridad del paciente de la OCDE. 1
OCDE. Indicadores de seguridad del paciente. 1
Área indicador
Infecciones nosocomiales
Neumonías causadas por la respiración asistida
Infecciones de heridas
Infecciones debidas a los cuidados sanitarios
Úlceras por decúbito
Complicaciones operatorias y
postoperatorias
Complicaciones de la anestesia
Fractura de cadera postoperatoria
Embolia pulmonar postoperatoria o trombosis venosa
profunda postoperatoria
Sepsis postoperatoria
Dificultades técnicas en el curso de la operación
Millar J, Mattke S et al. Selecting Indicators for Patient Safety at The Health Systems Level in OECD Countries.OECD health technical papers NO. 18. París 2004 https://www.oecd.org/els/health-systems/33878001.pdf
TABLA 5. Indicadores de seguridad del paciente de la OCDE. 2
OCDE. Indicadores de seguridad del paciente. 2
Área indicador
Incidentes centinela
Reacción a la transfusión
Error de grupo sanguíneo
Error de punto de operación
Olvido de cuerpo extraño en intervención quirúrgica
Eventos adversos relacionados con el instrumental médico
Errores de medicación
Obstetricia
Traumatismo neonatal
Traumatismo obstétrico en parto vaginal
Traumatismo obstétrico en parto por cesárea
Partos difíciles
Otros eventos adversosCaídas de pacientes
Fractura de cadera o caída en el hospital
Millar J, Mattke S et al. Selecting Indicators for Patient Safety at The Health Systems Level in OECD Countries.OECD health technical papers NO. 18. París 2004 https://www.oecd.org/els/health-systems/33878001.pdf
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La elección de indicadores para monitorizar avances en seguridad del paciente no es
una cuestión baladí y sujeta a constante discusión. Depende del aspecto a valorar
(estructura, proceso o resultados), de la disponibilidad de datos fiables, del ámbito o
actividad a vigilar ya que bastantes de ellos son específicos de determinadas
especialidades y de los fines que se persiguen (medir avances, comparar
organizaciones...)
En este sentido, con el fin de evaluar los logros de la Estrategia de Seguridad del
paciente para el periodo 2015-20 se dispone de un conjunto de indicadores tanto para
para evaluar avances de diferentes proyectos y líneas estratégicas como de estructura y
procesos (TABLA 6).
TABLA 6. INDICADORES DE LA ESTRATEGIA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN ESPAÑA
2015-20.
Indicadores de la estrategia de seguridad del paciente correspondientes al periodo 2015-20
Grupos de indicadores
Indicadores de los programas de implantación de prácticas seguras en el SNS:
• Programa de higiene de las manos.
• Programa de seguridad en los pacientes críticos: Bacteriemia zero, Neumonía zero y
Resistencia zero
• Programas de seguridad en el bloque quirúrgico: Infección quirúrgica zero y cirugía
segura
• Programa para el uso seguro del medicamento
Indicadores de los sistemas de notificación del SNS (SiNASP y otros)
Indicadores de seguridad del paciente del sistema de información sanitaria del SNS
Conjunto de indicadores de estructura y proceso consensuados con las CCAA
1.3 ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS (FASE 3).
Una vez identificados los riesgos de nuestra organización, actividad o proceso, y dado
que nuestros recursos para gestionarlos son limitados, nos deberíamos cuestionar la
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priorización en base a tres cuestiones: ¿Cuáles de ellos son los más urgentes?, ¿Cuáles
son reducibles?, ¿Qué riesgos podemos erradicar?, ¿Por dónde empezar a actuar?
Una gestión efectiva del riesgo asistencial requiere erradicar de la mentalidad de
pacientes, profesionales sanitarios, gestores, etc..., una creencia arraigada pero falsa:
el mito de la perfección. Lo perfecto –la seguridad absoluta, no existe como tal.
De nuevo en esta fase, el enfoque será una combinación de análisis reactivo (análisis
de causa raíz, posterior a un evento adverso) y proactivo (a priori) a partir de dos
estrategias complementarias de prevención de eventos adversos y de la mejora de la
cultura de la seguridad:
El análisis proactivo de los riesgos tiene por finalidad analizar aquellas áreas,
servicios, procesos, productos etc. en los que es previsible que se pueden producir
sucesos adversos, con el fin de modificar los aspectos que pueden ocasionarlos. La
herramienta que dará soporte a este análisis es el análisis modal de fallos y efectos
(AMFE).
El análisis retrospectivo o estudio de las causas raíz (ACR) es un procedimiento para
la investigación de eventos adversos graves (incidentes y sucesos centinelas) que
han acontecido en un determinado centro, servicio o proceso. Dicho análisis
consiste en identificar qué factores contribuyeron a la aparición del suceso con el
fin de evitar que vuelva a ocurrir.
1.3.1 Análisis de Modos de Fallo y de sus Efectos (AMFE).
El AMFE es un instrumento sistematizado de trabajo dirigido a valorar fallos
potenciales en el diseño y la prestación de servicios, previniendo que ocasionen daños
para el paciente. Su objetivo es examinar los modos en que un servicio, proceso o
producto puede fallar, establecer las áreas prioritarias donde se deben concentrar los
esfuerzos y, a continuación, medir los resultados de los cambios aplicados al proceso o
sistema. Puede ser de utilidad para reducir riesgos en técnicas diagnósticas, procesos,
aparataje, procedimientos, protocolos, vías clínicas etc,… bien en la fase de “diseño” -
antes de poner en funcionamiento-, bien cuando ya lo están, pero se considera que su
rendimiento no es óptimo.
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La denominación del instrumento proviene de las tres preguntas que se plantean para
resolver:
¿Qué puede fallar? (modos de fallo)
¿Por qué puede ocurrir? (causas del fallo)
¿Qué consecuencias puede ocasionar el fallo? (efectos del fallo)
En la actualidad, el AMFE es la herramienta de uso más extendido para analizar los
riesgos asistenciales de un modo prospectivo y priorizar riesgos y medidas preventivas.
Esto es debido, fundamentalmente, a dos motivos. Por una parte es una forma
estructurada para cuantificar los efectos de posibles fallos, permitiendo priorizar las
acciones encaminadas a minimizarlos o eliminarlos; y por otra, es una metodología
sencilla y sistemática que aborda problemas, preocupaciones, desafíos, errores y fallos
con el fin de buscar respuestas para su mejora.
Su empleo puede hacerse con dos fines:
Antes de implementar nuevos servicios, procesos o productos con el objeto de
identificar posibles fallos en su empleo o en los que ya existen y son de alto
riesgo. Es el llamado AMFE de diseño.
Dentro de un ciclo de mejora de la actividad habitual, con el propósito de
rediseñar un proceso tras la aparición de un evento adverso grave. Es el
llamado AMFE de proceso.
Las fases del AMFE se indican en la TABLA 7.
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TABLA 7. FASES DEL AMFE.
1. Identificación de la cuestión a analizar
2. Selección del equipo de trabajo
3. Descripción detallada de las fases del proceso
4. Análisis de posibles modos de fallos, causas y efectos• Para cada fallo identificar
• Probabilidad de que ocurra
• Probabilidad de que se detecte
• Cuantificar la importancia de los efectos (matriz de riesgos y RPN – Risk Priority Number)
5. Elaboración de un plan de actuación
6. Implementación de las medidas y evaluación de resultados
Fases del AMFE
Fase 1: Identificación de la cuestión a analizar.
Existen muchas maneras de identificar prioridades pero es importante utilizar el AMFE
para procesos que impliquen un riesgo alto para el paciente, bien en función de su
frecuencia o bien en función de su gravedad ya que el AMFE requiere tiempo y
esfuerzos.
Los criterios habituales para priorizar cualquier problema de salud pública: magnitud o
frecuencia; trascendencia expresada en términos de gravedad, impacto económico,
repercusiones sociales, legales... y probabilidad de prevención en función de la
factibilidad científica y económica de las medidas de prevención, son los criterios de
selección básicos de los problemas a analizar (FIGURA 3).
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FIGURA 3.-MAGNITUD Y TRASCENDENCIA DEL RIESDO ASISTENCIAL.
Magnitud y trascendencia del riesgo
FRECUENCIAFrecuente – Probable – Ocasional – Infrecuente – Raro
GRAVEDADExitus – Amenaza - Incapacidad - Intervención – Prolongación
de muerte permanente médica o de estancia/o total quirúrgica reingreso
IMPACTOCatastrófico – Importante – Moderado – Pequeño - Insignificante
Fase 2: Selección del equipo de trabajo.
Se debe formar un equipo multidisciplinar que incluya personas con experiencia en el
tema a analizar, un facilitador y un coordinador. Con un equipo multidisciplinar se
pretende garantizar que se tienen en cuenta los distintos puntos de vista, de modo
que las personas con experiencia aportan su conocimiento sobre cómo se llevan a
cabo en realidad los procesos. Sin embargo, contar también con personas que no
conozcan los procesos puede suscitar un análisis crítico de los mismos. El coordinador
debe ser una persona con experiencia en dinámica de grupos ya que su misión es
garantizar que el equipo funciona con eficacia. El facilitador actúa como un consultor,
ayuda al grupo a realizar las tareas necesarias e interviene cuando ello es necesario
para que el equipo se ajuste a los objetivos.
Fase 3: Descripción detallada de las fases del proceso.
El objetivo de esta fase es esquematizar y precisar la secuencia de etapas que son
necesarias para lograr un resultado. Generalmente, el procedimiento usado son los
diagramas de flujo o flow charts, que son representaciones gráficas de las diferentes
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etapas de un proceso. Para ello es fundamental que se identifiquen todos los pasos del
proceso y subprocesos.
Es útil para tener una visión global del mismo, para ver las relaciones entre las
diferentes etapas, identificar pasos innecesarios, oportunidades de mejora, generar
ideas…
Fase 4: Análisis de posibles modos de fallo, sus causas y sus efectos.
Apoyándose en el diagrama de flujo, la finalidad de esta fase de AMFE es analizar para
cada una de las etapas del mismo: fallos potenciales (modos de fallo) que pueden
ocurrir, posibles causas de los mismos y efectos o consecuencias.
Una lluvia de ideas o una espina de pescado son buenos métodos para establecer los
tipos de fallo. La sinergia que generan los procesos en grupo facilita la aparición de
ideas para ayudar a identificar los modos de fallo.
Así mismo procede para cada posible modo de fallo, estimar la probabilidad de que
acontezca (Índice de frecuencia), la probabilidad de detección (índice de detección) y
la gravedad (índice de gravedad) puntuando de 1 a 10 puntos cada uno de estos
criterios y las posibles acciones de reducción (TABLAS 8 y 9).
TABLA 8. FRECUENCIA, GRAVEDAD Y DETECTABILIDAD COMO CRITERIOS DE
PRIORIZACIÓN DE LAS ACCIONES DE REDUCCIÓN.
Frecuencia Gravedad Detectabilidad
Frecuente 9-10
Ocasional 7-8
Infrecuente 5-6
Remoto 1-4
Catastrófico 9-10
Mayor 5-8
Moderado 3-4
Menor 1-2
Baja 9-10
Ocasional 7-8
Moderada 5-6
Alta 1-4
Criterios de priorización
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TABLA 9. MODELO DE PLANTILLA DE TRABAJO PARA LA REALIZACION DE UN AMFE.
Modo de
fallo
Causas del
fallo
Efectos del
fallo
Índice de frecuencia
(IF)1-10
Índice de gravedad
(IG)(1-10)
Probabilidad de detección
(ID)(1-10)
IPR Accionesde
reducción
1
2
3
4
5
…
Plantilla para la realización del AMFE
Las puntuaciones obtenidas se utilizan para calcular el IPR=IF x IG x IDIG= Indice de Gravedad, IA= Indice de Aparición, ID= Indice de Detección
El producto de las puntuaciones obtenidas en los índices de frecuencia, gravedad y
detección se utiliza para calcular el IPR o índice de priorización de cada riesgo el cual a
su vez puede utilizarse para proponer medidas de mejora y acciones de control.
Una primera representación gráfica de la relevancia de cada riesgo es la denominada
matriz de riesgo, que se muestra en la FIGURA 4. La matriz permite relacionar
gráficamente la frecuencia o probabilidad de aparición con la trascendencia o impacto
de las consecuencias y clasificar los riesgos en intolerables o muy graves, importantes,
moderados o reducidos.
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FIGURA 4. MATRIZ DE EVALUACION DE RIESGOS.
Matriz de evaluación de riesgos
Insignificante Tolerable Moderado Importante Catastrófico
Frecuente** ** ** **** ****
Probable** ** ** *** ***
Ocasional* ** ** ** ***
Infrecuente* * ** ** ***
Rara* * ** ** **
TRASCENDENCIAIMPACTO/GRAVEDAD DE LAS CONSECUENCIAS
PR
OB
AB
ILID
AD
**** Riesgo intolerable*** Riesgo importante
** Riesgo moderado* Riesgo bajo
Fase 5. Elaboración del plan de actuación.
La finalidad del análisis de riesgos es su erradicación o su reducción y control –lo más
frecuente- o, en el peor de los casos, su mitigación.
A fin de conseguir que dichas acciones sean efectivas es conveniente asignar
responsabilidades, recursos y tiempos, así como el planteamiento de unos criterios de
evaluación de la efectividad de las acciones y el compromiso de los responsables
institucionales.
Fase 6. Implementación de medidas y evaluación de resultados.
Entre las acciones que pueden favorecer una reducción de riesgos destacan: rediseño
de procesos, cambios en el entorno, mejoras en la capacitación, asignación precisa de
tareas… A fin de conseguir que dichas acciones sean efectivas es conveniente, tal como
se ha señalado, asignar responsabilidades. Esto incluye el identificar a la persona
responsable de realizar o asegurarse de la realización de cada acción. recursos y
tiempo, gestionar el compromiso de los responsables institucionales, así como el
planteamiento de unos criterios de evaluación de la efectividad de las acciones.
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Estos criterios de evaluación se pueden basar en medir resultados de pasos de
implementación específicos o en resultados de paciente (como una disminución de las
infecciones sanguíneas). Una vez implementada cada acción es necesario medir los
resultados atribuibles a la misma para determinar el grado de éxito.
1.3.2 Análisis de causas raiz (ACR).
El análisis de causas raíz (ACR) es un proceso sistemático de investigación retrospectiva
de eventos adversos o incidentes realizado con el fin de determinar los factores
subyacentes que han contribuido a su aparición. Más que en las causas aparentes y los
posibles errores de los profesionales se centran en el análisis de las condiciones
latentes (sistemas y procesos).
Su meta es dar una respuesta sosegada a tres interrogantes: ¿qué ocurrió? ¿Por qué
paso? y si ¿puede evitarse que ocurra de nuevo? o dicho de otro modo aprender de lo
ocurrido, identificar factores causales y emprender mejoras potenciales para disminuir
la probabilidad de que ocurran en el futuro.
Las fases para llevar a cabo un ACR son los siguientes:
1. Identificación del suceso.
2. Formación del grupo de trabajo: equipo y consultores.
3. Recogida de información.
4. Descripción del efecto: Mapa de los hechos.
5. Análisis de causas y factores contribuyentes.
6. Exploración e identificación de estrategias de reducción del riesgo.
Fase 1: Incidentes y sucesos centinela: ¿Qué eventos adversos deben analizarse?
Desde una perspectiva fundamentada en la mejora continua de la atención sanitaria,
deberían analizarse obligatoriamente aquellos hechos inesperados que han ocurrido en
el proceso asistencial y que han producido o pueden producir muerte o lesión grave
física o psíquica. Son los llamados sucesos centinela.
Adicionalmente el ACR puede aplicarse puntualmente a otros incidentes y eventos
adversos, a criterio de los involucrados en un incidente o en un evento adverso La
detección en la práctica diaria.
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La identificación de los sucesos a analizar puede hacerse a partir de diferentes fuentes:
informes de incidencias de responsables de guardia, incidentes notificados a sistemas
de notificación y aprendizaje, reclamaciones y quejas de pacientes o el análisis del
conjunto mínimo básico de datos (CMBD).
El ACR suele restringirse a sucesos caracterizados total o parcialmente por las
siguientes cualidades:
Trascendencia y gravedad real o potencial. Particularmente aquellos que han
supuesto un daño evitable para el paciente. Ej. Fallecimiento de un paciente en
la sala de espera de urgencias, shock anafiláctico en un paciente ingresado...
Carácter emblemático o representativo. En concreto aquellos en los que han
concurrido una serie de factores o circunstancias contribuyentes, que son
frecuentes y que podrían ocasionar daño en otras situaciones. Ej. errores en la
documentación clínica, retrasos en tratamientos...
Probabilidad de prevención. Su aparición sugiere que existen condiciones
latentes que permiten su aparición y que es factible evitarlas Ej. Intervención
quirúrgica en un paciente equivocado...
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Fase 2: Grupo de trabajo: equipo y consultores.
Para algunos, la principal fuente de soluciones a los problemas de seguridad del
paciente radica en la experiencia del equipo, cuyo aprovechamiento puede ser tan
fructífero o más que la recopilación masiva de datos y el análisis de datos estadísticos.
Reunir a las personas apropiadas para crear un equipo eficaz es un primer paso
fundamental en el proceso de ACR.
Es deseable que el grupo de trabajo esté formado por personas involucradas en el
suceso que se está analizando; con visión y formación en instrumentos de mejora de la
calidad y una asignación precisa de tareas. Asimismo, conviene contar con personas con
experiencia en el proceso o ámbito bajo análisis, que puedan aportar información
específica del caso que está siendo sometido a investigación, ya se trate del proceso de
atención médica, del manejo adecuado de una parte del equipo, de los detalles de una
determinada tarea o de cómo debería llevarse a cabo un proceso. También debe haber
personal de atención al paciente que tenga experiencia de primera mano sobre cómo
funcionan las cosas realmente, incluidos los peligros y barreras ocultas que pueden no
ser tan evidentes para los otros. Con frecuencia, son los mejores para avistar las nuevas
amenazas para la seguridad que van surgiendo, sobre todo como consecuencia de los
cambios en los procesos y sistemas de la organización. La interdisciplinariedad
contribuye a analizar desde una perspectiva más amplia el suceso o incidentes
analizados.
La coordinación del grupo, el establecimiento de un calendario realista de reuniones, la
asignación de tareas, el acuerdo sobre unas normas de confidencialidad, la redacción
de un informe final, etc... Son cuestiones que pueden verse facilitadas por la
designación en el grupo de un facilitador y un coordinador.
Fase 3: Recogida de información.
El conocimiento de un hecho es más que la acumulación de datos y números sobre el
mismo. A tal fin, la recogida de información procedente de la revisión de la
documentación clínica y de indicadores de funcionamiento puede complementarse a
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través de entrevistas, examen de las instalaciones, revisión del estado de los equipos y
dispositivos médico-quirúrgicos, etc.
Las entrevistas tienen como objetivo ayudar a conocer qué sucedió y por qué, y
además proporcionan información obviamente subjetiva, pero importante, sobre
cómo puede explicarse lo sucedido.
La descripción de un suceso en esta fase inicial requiere información sobre los
siguientes aspectos:
Fecha, hora, día de la semana y lugar donde ocurrió.
Características del paciente, como gravedad, comorbilidad, personalidad, grado
de autonomía (comunicación, movilidad,…) y factores educativos y sociales.
Factores relacionados con el equipo de trabajo y sus actividades: Incluye
cuestiones sobre: departamentos y servicios involucrados: servicios clínicos,
anestesia, quirófano, radiología, urgencias, mantenimiento, asignación de
tareas, normas y procedimientos de actuación, factores relativos al entorno de
trabajo (equipamiento, dispositivos, carga asistencial habitual y en el proceso
con el paciente objeto de análisis, clima laboral...
Fase 4: Descripción del efecto y sus causas: mapa de los hechos.
Tras la recogida de información, procede cartografiar la misma, de manera que se
pueda tener una visión de conjunto.
Para ello se necesario conocer la secuencia de los hechos acaecidos a lo largo del
tiempo. Instrumentos útiles con este fin son, entre otros, las tablas de narración
cronológica de los hechos y tablas de ocupación persona-tiempo como las mostradas
en las TABLAS 10 y 11.
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Tabla 10. MODELO DE TABLA DE NARRACION CRONOLOGICA DE LOS HECHOS.
Fecha:Hora:
Fecha:Hora:
Fecha:Hora:
¿Qué ocurrió?
¿Qué se hizo adecuadamente?
¿Qué no se hizo bien?
Información complementaria
ACR: Tabla de narración cronológica de los hechos
TABLA 11. MODELO DE TABLA DE OCUPACION PERSONA-TIEMPO.
ACR: Tabla de persona/tiempo
Fecha:Hora
Fecha:Hora
Fecha:Hora
Facultativo 1
Facultativo 2
Enfermera 1
Enfermera 2
Administrativo
….
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Es recomendable que la revisión de los acontecimientos se realice conjuntamente con
los involucrados para que puedan exponer su punto de vista sobre los factores
causales.
El mapa de hechos pretende reconstruir los hechos y circunstancias más relevantes en
el proceso de atención al paciente hasta la aparición del el evento adverso.
Fase 5: Análisis de causas y factores contribuyentes
Reconstruidos los hechos se deben identificar y analizar las causas subyacentes. El
análisis obliga a diferenciar entre causas próximas, cercanas al contacto con el
paciente y causas más profundas origen de las primeras.
Las primeras son las que se relacionan con las personas que realizan su trabajo en
“primera línea” o en el “filo del bisturí”. Sobre las que hay que profundizar o
“escarbar” es sobre aquellas más remotas relacionadas con el entorno de trabajo y el
contexto institucional.
Técnicas cualitativas como el grupo nominal, la lluvia de ideas, el diagrama de Ishikawa
o espina de pescado (FIGURA 5) o la cascada de los ¿por qué? (FIGURA 6) pueden ser
instrumentos útiles en esta fase.
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FIGURA 5. ACR: DIAGRAMA DE ISHIHAWA PARA EL ANÁLISIS DE FACTORES
CONTRIBUYENTES DE UN INCIDENTE.
ACR: Diagrama de Ishikawa
Problema
en estudio
Contexto institucional
y organizativo
Factores
individuales
Factores del
paciente y familia
Factores relativ
os
a las ta
reas
Factores relacionados
con la comunicación
Factores relacionados
con el equipo
Factores relacionados
con la fo
rmación y el
entrenamiento
Entorno inmediato de
trabajo y fa
ctores
ambientales
Equipamiento,
recursos y dispositivos
La cascada de los ¿por qué? es una representación o de las causas más profundas de
los incidentes y eventos adversos. Tras una causa aparente, por ejemplo un error en la
administración de un medicamento, hay siempre varios ¿por qué? a analizar y que
vienen a ser como las capas superpuestas de una cebolla.
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FIGURA 6. ACR: LA CASCADA DE LOS ¿POR QUÉ?
Los factores contribuyentes en la aparición de incidentes y eventos adversos,
obviamente distintos en cada situación, pero sobre las que es deseable indagar en
cada ocasión se resumen en las TABLAS 12 y 13.
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TABLA 12. ACR: FACTORES CONTRIBUYENTES, 1
Categoría Aspectos a valorar
Contexto institucional y organizativo
Limitaciones económicas, estructura organizativa, cultura de seguridad, prioridades, profesionales, recursos económicos disponibles, externalización y subcontratas de servicios, predominio de “lo administrativo” sobre “lo clínico”
Pacientes Edad, complejidad clínica (comorbilidad, gravedad, ..), creencias, lenguaje y comunicación con paciente y familia, problemas familiares, nivel socioeconómico,…
Individuos Problemas personales y familiares, problemas domésticos, salud física y mental, aspectos de la personalidad (actitudes y conductas en relación a los riesgos) discapacidades, relaciones laborales, estrés, precariedad laboral, falta de motivación, carga de trabajo,…
Tareas a desarrollar Guías, procedimientos, normas y protocolos (existencia, accesibilidad y utilización de los mismos, sencillez, actualización, consenso de aplicación, control del cumplimiento), asignación precisa de tareas,..
ACR: Factores contribuyentes.1
TABLA 13. ACR: FACTORES CONTRIBUYENTES, 2
Categoría Aspectos a valorar
Comunicación Verbal, escrita, no verbal. Difusión de la información, ambigüedad, confusión, retrasos, falta de estandarización,..Con el paciente, entre el equipo, entre servicios, entre niveles asistenciales, entre centros
Equipo Nº de profesionales, estructura del equipo (consistencia, liderazgo, estilo de gestión, respeto a miembros jóvenes, acatamiento al líder, definición de responsabilidades,…), relaciones y conflictos entre el grupo, relaciones con otros equipos asistenciales, carga de trabajo, apoyo administrativo,…
Formación y entrenamiento
Competencia, formación, entrenamiento, actualización, desconocimiento de las tareas, existencia de plan de acogida, supervisión de tareas, formación en trabajo en equipo, formación en situaciones de emergencias …
Equipamiento y recursos
Equipamiento disponible, diseño, usabilidad y mantenimiento de equipos y dispositivos, almacenaje adecuado, instrucciones de manejo (legibilidad, idioma, claridad),…
Entorno inmediato de trabajo y factores ambientales
Diseño arquitectónico, limpieza, falta de espacio, ruido, interrupciones, calor o frío excesivo, iluminación, equipamiento disponible, diseño y mantenimiento de equipos y dispositivos,…
ACR: Factores contribuyentes.2
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Las causas raíz más comúnmente implicadas en la aparición de efectos adversos son de
las siguientes categorías:
Fallos en la comunicación efectiva entre departamentos, unidades estamentos,
niveles jerárquicos, equipos de trabajo…
Fallos en la organización: turnicidad excesiva, falta de asignación precisa de
tareas…
Insuficiente información disponible.
Problemas de la continuidad asistencial.
Escasa estandarización de procedimientos.
Falta de entrenamiento o habilidades en determinados procedimientos.
Instalaciones y recursos obsoletos.
Insuficiente automatización de procesos de control de pacientes.
Fallos en la evaluación del paciente.
Fase 6. Propuesta de plan de acción.
La finalidad del análisis de causas raíz es aplicar las medidas necesarias para conseguir
que el evento adverso no vuelva a producirse o que al menos sea más improbable y que
en caso de producirse sus consecuencias sean lo menos lesivas posibles. Estas medidas
deben de concretarse en un plan de acción. Dicho plan debe identificar los cambios que
se pueden aplicar para reducir el riesgo e identificar al responsable de la
implementación de cada una de las acciones planificadas, el momento en que se debe
implementar la acción, incluyendo cualquier prueba experimental, y el método para
evaluar su eficacia. Si se descubre que hay una causa directa o especial que no es
exclusiva de este incidente, sino que se aplica a otros segmentos de la organización,
entonces puede que las estrategias deban aplicarse de forma más generalizada.
Para garantizar el éxito de cualquier plan es preciso actuar de acuerdo a una
metodología sencilla, pero en la que siempre estén bien definidas las actividades a
realizar, el cronograma de las mismas, los recursos necesarios, los indicadores de
control y evaluación y los responsables y profesionales involucrados en su desarrollo
(TABLA 14).
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TABLA 14. ACR: SEGUIMIENTO DE ACCIONES DE MEJORA.
Hechos CausasRaíz
Posiblessoluciones
Barreras ResponsableTiempo
Indicadoresde evaluación yseguimiento
ACR: Tabla de seguimiento de acciones de mejora
Complementariamente puede ser de utilidad la implementación de “barreras
preventivas” como listas de verificación, códigos de barras, requerimientos de doble
identificación, limitación de práctica de determinados procedimientos, uso de
dispositivos y aparataje a prueba de fallos…
1.4 PLANIFICACIÓN DE RESPUESTAS (FASE 4).
Una vez conocidos los riesgos que afectan a nuestra actividad, cuáles de ellos son los
más relevantes, cuáles son sus causas y factores contribuyentes, procede planificar la
respuesta ante los mismos conscientes de que no podemos afrontar el 100% de ellos y
tratando de responder a preguntas como: ¿cómo podemos prevenirlos o
minimizarlos?, ¿qué nivel de riesgo podemos aceptar? y ¿cómo vamos a reaccionar si
suceden?
La respuesta a estas cuestiones debe ser planificada y va a depender de múltiples
factores de cada organización o área como su estrategia y objetivos, recursos
disponibles, cultura de gestionar los riesgos...
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En función de sus objetivos, los planes de respuesta pueden agruparse en tres
categorías: de erradicación, de control y de mitigación; tal y como se muestra en la
TABLA 15.
TABLA 15. OBJETIVOS DE LOS PLANES DE RESPUEST ANTE LOS RIESGOS.
• Erradicar el riesgo:
• Eliminando la actividad o factores contribuyentes
• Reducir el riesgo:
o reduciendo la probabilidad de que ocurra
o aumentando la capacidad de detectarlo
oMitigar el riesgo y su impacto
• Actuando rápidamente
• Externalizando la actividad
• Contratando seguros
Objetivos de los planes de respuesta
Los planes de erradicación tienen por finalidad la eliminación de todos aquellos
factores que pueden contribuir a la aparición de un evento adverso claramente
evitable e incluso, si es posible de la propia actividad. Ello dependerá del conocimiento
disponible, factibilidad económica,….Ej. Programas para prevención de transfusiones
erróneas, protocolos dirigidos a evitar el olvido de cuerpos extraños en el curso de
intervenciones quirúrgicas…
Los planes de reducción están dirigidos a controlar aquellos aspectos que pueden
reducir de forma significativa la aparición de sucesos adversos no evitables por
completo y a aumentar la capacidad de detección mediante sistemas de vigilancia
(sistemas de notificación de incidentes, control de infecciones,..). Ej. Protocolos de
prevención de infecciones asociadas a catéter, caídas de pacientes, errores de
medicación…
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Por último, los planes de mitigación están encaminados a minimizar las posibles
consecuencias de la aparición de un suceso adverso, asegurándolos o actuando
precozmente sobre el mismo o externalizando determinadas actividades (ej.
programas de actuación ante parada cardiorrespiratoria).
1.5 DESPLIEGUE DE LA GESTIÓN DE RIESGOS (FASE 5).
Si se entiendo la gestión de riesgos como una actividad meramente burocrática se
pierde en gran medida la esencia de la misma, no hay expectativas de mejora de la
seguridad y los problemas y riesgos se convierten en crónicos. Por eso es importante
la acción de despliegue de acciones.
El despliegue es el proceso de comunicación, asignación y delegación de
responsabilidades, tareas, procedimientos e indicadores relacionados con el plan de
gestión de riesgos, trabajando en equipo e involucrando a las personas y grupos que,
en primera línea, se encargarán de su gestión y seguimiento.
En esta fase, cada área/unidad de la organización, se encargará de: comunicar todo lo
relacionado con los riesgos que involucran al área/unidad, habilitar procesos de
detección e información de riesgos, detallar procedimientos y designar responsables
para cada plan de respuesta (a priori y a posteriori) y dotarse de los recursos
necesarios para gestionarlos.
1.6 IMPLEMENTACIÓN Y SEGUIMIENTO (FASE 6).
En esta última fase la organización aborda la gestión de riesgos como parte del
desempeño de sus funciones y de su trabajo diario (cultura proactiva y generadora de
la seguridad) lleva a cabo un seguimiento y gestiona sus riesgos e incorpora las
“lecciones aprendidas” a sus procesos con el fin de robustecerlos.
El papel de la comunicación y el respaldo por los directivos a una cultura de gestión de
riesgos y mejora continua en esta última etapa es esencial.
En la FIGURA 7 se muestra la evolución esperable de la gestión de riesgos en una
organización.
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FIGURA 7: EVOLUCIÓN DE LA PERCEPCIÓN DE LA GESTIÓN DE RIESGOS.
Evolución de la percepción de la gestión de riesgos
Evolución en el tiempo de la Gestión de Riesgos
TiempoBajo
Alto
Niv
el d
e co
mp
rom
iso
ind
ivid
ual
Contactooigo de la
existencia de la GR
Comprendoel impacto de la GR en mi área y organización
Entiendoel alcance y
conceptos de la GR
Percibo de forma
positivael impacto y
beneficios de la GR
Dispuestoa trabajar para
implementar la GR
Standardmejora continua
de GR es la forma de trabajo en mi
organización
Personalizola GR, innovo y
la mejoro
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2. PUNTOS CLAVE
El riesgo asistencial lo podemos definir como la probabilidad de que se
produzca un resultado indeseable -o la ausencia de un resultado deseable- a lo
largo de la cadena de la acción sanitaria.
Una visión global de la gestión de riesgos requiere que todos los profesionales
se sientan implicados en la seguridad de la atención a la salud.
Desde la perspectiva de la aceptabilidad del riesgo podemos diferenciar, tres
modelos de gestión: ultraseguro, de alta fiabilidad y ultraadaptativo.
En dependencia del inicio de las actividades, la gestión del riesgo implica una
combinación entre el enfoque reactivo y el enfoque proactivo.
El punto de partida de la gestión del riesgo es conocer fuerzas, oportunidades,
debilidades y amenazas.
Los indicadores son datos que proporcionan información sobre la estructura, el
funcionamiento y los resultados de los servicios sanitarios y tienen por finalidad
facilitar la toma de decisiones en la gestión de los servicios sanitarios.
En función de la metodología de evaluación utilizada, los indicadores se
clasifican en sucesos centinelas que requieren una investigación puntual e
índices que requieren monitorización.
En dependencia del aspecto que pretenden evaluar los indicadores pueden ser
de estructura, proceso y resultados.
Los sucesos centinela son hechos inesperados e infrecuentes que producen o
pueden producir muerte o lesión grave de índole física o psíquica.
Los indicadores basados en índices requieren un criterio y un estándar.
El AMFE es un instrumento sistematizado de trabajo dirigido a valorar fallos
potenciales en el diseño y la prestación de servicios, previniendo que ocasionen
daños para el paciente.
La denominación del instrumento proviene de las tres preguntas que se
plantean para resolver: ¿Qué puede fallar? (modos de fallo) ¿Por qué puede
ocurrir? (causas del fallo) y ¿Qué consecuencias puede ocasionar el fallo?
(efectos del fallo).
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Los criterios de priorización de los riesgos abordados en un AMFE dependen de
su frecuencia, su gravedad y su probabilidad de detección. En base a ello se
calcula el IPR o índice de priorización.
El análisis de causas raíz (ACR) es un proceso sistemático de investigación
retrospectiva de eventos adversos o incidentes realizado con el fin de
determinar los factores subyacentes que han contribuido a su aparición. Más
que en las causas aparentes y los posibles errores de los profesionales se centra
en el análisis de las condiciones latentes (sistemas y procesos).
Técnicas cualitativas como el grupo nominal, la lluvia de ideas, el diagrama de
Ishikawa o espina de pescado (FIGURA 5) o la cascada de los ¿por qué? pueden
ser instrumentos útiles para analizar los factores contribuyentes.
Las causas raíz más comúnmente implicadas en la aparición de efectos
adversos son fallos en la comunicación, fallos en la organización, déficits de la
continuidad asistencial, escasa estandarización de procedimientos, falta de
entrenamiento o habilidades, instalaciones obsoletas, insuficiente
automatización de procesos y fallos en la evaluación del paciente.
En dependencia de su objetivo, los planes de respuesta ante los riesgos
pueden ser: de erradicación, eliminando la actividad de riesgo y factores
contribuyentes; de reducción, disminuyendo probabilidad de que ocurran y
aumentando la capacidad de detectarlos; y de mitigación de su impacto por
medio de rapidez de respuesta, externalizando actividades o contratando
seguros.
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3. REFERENCIAS.
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orientada hacia la calidad y seguridad de los pacientes. Madrid: Fundación Mapfre 2017. p. 547-554
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primaria de los efectos adversos. En Aranaz JM (Dir). La gestión sanitaria orientada hacia la calidad y
seguridad de los pacientes. Madrid: Fundación Mapfre 2017. p.569-581
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calidad y seguridad de los pacientes. Madrid: Fundación Mapfre 2017: p.581-594.
4. De Rosier J, Stalhandske E, Bagian JP, Nudell T. Using Health Care Failure Mode and Effect
Analysis™: The VA National Center for Patient Safety’s Prospective Risk Analysis System. Journal of
Quality Improvement 2002;28(5):248-267. (Acceso 6 de noviembre d 2017) Disponible en
http://www.patientsafety.va.gov/docs/hfmea/HFMEA_JQI.pdf Vincent C.
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Madrid: Modus Laborandi. (Consultado 6/10/2017) Disponible en
https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2016/presentacion-libro-15-
diciembre/Seguridad_del_paciente.pdf
6. Bestratén Belloví M, Orriols Ramos R, Mata París, Análisis modal de fallos y efectos. AMFE Instituto
Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, NTP 679, 2005 (Consultado 6/11/2017). Disponible
en:
http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/FichasTecnicas/NTP/Ficheros/601a700
/ntp_679.pdf
7. AHRQ Glossary. (Consultado 6/11/2017). Disponible en: https://psnet.ahrq.gov/glossary
8. Millar J, Mattke S et al. Selecting Indicators for Patient Safety at The Health Systems Level in OECD
Countries. OECD health technical papers NO. 18. París 2004 (Consultado 10 de Enero de 2010).
Disponible en http://www.oecd.org/dataoecd/53/26/33878001.pdf
9. La seguridad del paciente en 7 pasos (resumen en castellano) Disponible en:
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_sp5.pdf
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