DISEÑO DE INVESTIGACIONES CLÍNICAS

ESTUDIO DE COHORTES Y DE CASOS Y CONTROLES

ESTUDIOS DE COHORTES• Implican el seguimiento de grupos de participantes a lo largo

del tiempo.

Describir la presencia de determinados resultados en el tiempo

Analizar la asociaciones entre las variables predictoras y sus resultados

OBJETIVOS

ESTUDIO DE COHORTES PROSPECTIVOS• El investigador:• Elige una muestra de la población.• Mide las variables predictoras.• Mide las variables de resultado durante el período de

seguimiento

Con factor de riesgo

Sin factor de riesgo

Enfermedad Sin enfermedad

EnfermedadSin

enfermedad

muestra

PRESENTE FUTURO

PUNTOS FUERTES Y DÉBILES DE ESTUDIOS DE COHORTES PROSPECTIVOS• VENTAJAS:• Evalúa la incidencia de una afección en un intervalo de tiempo

específico.• Investiga las posibles causas de la afección.• Mide variables de forma más completa y exacta de lo que es

posible si se hace retrospectivamente.• DESVENTAJAS:• Alto costo• Ineficiencia para estudiar variables resultado poco frecuentes.

ESTUDIO DE COHORTES:EJEMPLO• El Nurse´s Health Study examina la incidencia y los factores de

riesgo de enfermedades habituales en las mujeres. Los pasos para realizar este estudio fueron:

• 1. Reunión de la Cohorte: los investigadores consiguieron listas de enfermeras colegiadas de 25 a 42 años en los estados más poblados y enviaron a éstas una invitación para participar en el estudio, las que aceptaron constituyeron la cohorte.

• 2. Medición de las variables predictoras y posibles factores de confusión: Enviaron un cuestionario sobre peso, ejercicio y otros factores de riesgo, y enviaron cuestionarios periódicamente para preguntar por otros factores de riesgo.

• 3. Realización de un seguimiento de la cohorte y medición de variables resultado: Los cuestionarios periódicos incluyeron también preguntas sobre la ocurrencia de diversas variables de resultado de enfermedades.

ESTUDIO DE COHORTES RETROSPECTIVOS• En un estudio de cohortes retrospectivo el investigador:• a). Identifica una cohorte reunida en el pasado.}• b). Recoge datos sobre variables predictoras (medidas en el pasado).• c). Recoge datos sobre variables de resultado (medidas en el

presente).

Con factor de riesgoSin factor de riesgo

muestra

POBLACIONEnfermedad Sin

enfermedad

EnfermedadSin

enfermedad

PRESENTEPASADO

PUNTOS FUERTES Y DÉBILES DE ESTUDIOS DE COHORTES RETROSPECTIVOS• VENTAJAS:• Menos costosos y requieren menos tiempo.• Los participantes ya están reclutados, las mediciones iniciales se

han realizado y el período de seguimiento ya ha tenido lugar.

• DESVENTAJAS:• Limitado control que el investigador tiene sobre el método de

muestreo de la población y sobre la naturaleza y la calidad de las variables predictoras.

• Los datos existentes pueden ser incompletos, inexactos o medidos de maneras que no son ideales para responder a la pregunta de investigación.

ESTUDIO DE COHORTE: EJEMPLO• Para describir la evolución natural de los aneurismas de la aorta

torácica y los factores de riesgo de la rotura de estos aneurismas, Clouse y cols. Analizaron los datos de las historias clínicas de 133 pacientes que tenían aneurismas. Los pasos para la realización del estudio fueron:

• 1. Identificación de una cohorte adecuada. Los investigadores usaron a los residente del Condado de Olmsted. Buscaron en una base de datos de diagnóstico realizados entre 1980 y 1995, y encontraron a 133 residentes con un diagnóstico de aneurisma aórtico.

• 2. Recogida de datos sobre variables predictoras. Revisaron las historias clínicas de los pacientes para obtener datos sobre el sexo, edad, tamaño de sus aneurismas, así como los factores de riesgo cardiovascular en el momento del diagnóstico.

• 3. Recogida de datos sobre resultados subsiguientes. Recogieron datos de las historias clínicas de los 133 pacientes para determinar si el aneurisma se rompió o si se reparó quirúrgicamente.

OTRAS CARACTERÍSTICAS SOBRE EL ESTUDIO DE COHORTES• Necesidad de definir a un grupo de personas al principio de un

periodo de seguimiento. • Los participantes deben ser adecuados para la pregunta de

investigación y estar disponibles para poder realizar seguimiento.

• Los participantes deben tener las característcas de la población y estar en número suficiente.

• La calidad del estudio dependerá de la precisión y exactitud de las mediciones de las variables predictoras y resultado.

OTRAS CARACTERÍSTICAS SOBRE EL ESTUDIO DE COHORTES• Las variables predictoras pueden cambiar durante el estudio

dependiendo del costo, y la importancia de la pregunta de investigación.

• Las variables de resultado se deben medir mediante criterios normalizados y enmascarados (sin conocer valores de v. predictoras)

• Es importante el seguimiento de toda la cohorte y evitar la pérdida de participantes.

Estrategias para reducir la pérdida de participantes durante el periodo de seguimiento• DURANTE EL RECLUTAMIENTO• Excluir a quienes probablemente se va a perder (mudanza,

mala salud o enfermedad mortal no relacionada con pregunta de investigación).

• Obtener información para seguir la pista en el futuro (dirección, teléfono, mail,etc)

• DURANTE EL SEGUIMIENTO• Contactar periodicamente con los participantes para obtener

información, envíar resultados, mostrar atención.• Contactar con familiares , amigos, para contactar a los

participantes con los que no se comunica por teléfono o correo.

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES• Para investigar la causas

de casi todas las enfermedades más frecuentes, tanto los estudios de cohortes como transversales son caros.

• Una serie de casos de pacientes con la enfermedad puede identificar un factor de riesgo evidente, usando el conocimiento previo de la prevalencia del factor de riesgo.

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES• En un estudio de casos y controles el investigador:• a) Selecciona una muestra de una población con la enfermedad

(casos)• b) Selecciona una muestra de una población con riesgo pero sin

enfermedad (controles)• c) Mide las variables predictoras

ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES• Los estudios de casos y controles proporcionan información

descriptiva sobre las características de los casos y, lo que es más importante, un cálculo de la solidez de la asociación ente cada variable predictora y la presencia o ausencia de la enfermedad.

• Estos cálculos se encuentran en forma de odds ratio, que se aproxima al riesgo relativo si la prevalencia de la enfermedad es relativamente baja.

FORTALEZAS Y DEBILIDADES DE LOS ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES• Eficacia para variables de resultado poco frecuentes: un

estudio de casos y controles ofrece rápida y elevada producción de información a partir de relativamente c¿pocos participantes.

• Utilidad para generar hipótesis: El enfoque retrospectivo de los estudios de casos y controles y, su capacidad para examinar un gran número de variables predictoras, los hacen útiles para generar hipótesis sobre las causas de un nuevo brote de la enfermedad

FORTALEZAS Y DEBILIDADES DE LOS ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES• No hay modo de calcular la prevalencia o incidencia de la

enfermedad.

• Sólo puede estudiar una variable de resultado (enfermedad).

• Tienen mucha susceptibilidad al sesgo debido al muestreo separado de los casos y controles, y la medición retrospectiva de las variables predictoras.

FORTALEZAS Y DEBILIDADES DE LOS ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES• Los métodos para reducir el sesgo de muestreo es:• Muestrear controles y casos del mismo modo• Emparejar los casos y controles• Realizar un estudio basado en la población• Usar diferentes grupos de controles muestreados de diferentes

maneras.• El sesgo de medición se puede disminuir:• Midiendo la variable predictora antes que la variable resultado• Enmascaramiento de los participantes y observadores.

Por qué se puede usar los odds ratio como un cálculo de riesgo relativo en un estudio de casos y controles

• En un estudio de casos y controles no es adecuado calcular el riesgo relativo porque la dos muestras no se extraen de la población en las mismas proporciones. Generalmente hay cantidades aproximadamente iguales de casos y controles en las muestras de estudio, pero muchos menos casos que controles en la población. Por esta razón en un estudio de casos y controles el riesgo relativo se aproxima mediante Odds Ratio, calculada como el producto cruzado de la siguiente tabla de dos por dos: ad/bc

Odds Ratio• La pregunta de investigación dice: Existe asociación entre la

vitamina K i.m. y el riesgo de leucemia en la infancia?. Los hallazgos fueron que 69/107 casos de leucemia y 63/107 controles habían recibido vitamina K i.m. Una tabla de dos por dos con estos hallazgos sería:

VARIABLE RESULTADO: diagnóstico

Variable predictora: historia farmacológiaca

Leucemia infantil Control

Vitamina K i.m. 69 (a) 63(b)

Sin vitamina K i.m. 38 (c) 44 (d)Total 107 107

Odds ratio= (axd)/ (bxc) = 1.27

Interpretación de OR, RR• Cuando el RR es menor de uno significa que aquellos sujetos

expuestos al factor en estudio (variable independiente) tienen un menor riesgo de presentar el resultado (variable dependiente), mientras que un valor mayor de uno significa que la exposición confiere un riesgo mayor. Un valor de 1 significa que el riesgo es el mismo en ambos grupos