República Bolivariana De Venezuela

Ministerio Del Poder Popular Para La Educación Superior

Universidad Bicentenaria De Aragua

Escuela de Psicología

Materia: Práctica de Psicopatología

Valle De La Pascua - Guárico

Profesora:Miroslava Sánchez.

Estudiante:Pedro Luis Guevara PerdomoC.I: 26.037.617Sección P1 VDLP

Mayo - 2017

La historia clínica es un documento médico-legal que surge del

contacto entre el profesional de la salud (médico, fisioterapeuta,

odontólogo, psicólogo, enfermero, podólogo, etc.) y el paciente,

donde se recoge la información necesaria para la correcta atención

de los pacientes.

Es de suma importancia reconocer el poder legal que está

vinculado a la historia clínica, ya que es de sumo cuidado mantener

entre profesionales la información que en ella se encuentra y no

romper la relación de ética paciente-profesional; ya que se podría

recurrir a una falta no solo ética si no legal.

La historia clínica juega un papel fundamental para el diagnóstico

del paciente, porque en este se encuentra la recopilación de

información que servirá de base para una impresión diagnostica.

Es importante resaltar que la historia clínica será la herramienta

más poderosa para poder realizar un pronóstico del la situación

del paciente, de igual forma servirá como un proceso de

investigación constante y seguimiento del avance del mismo.

1. Datos Generales:• Iniciales• Sexo• Edad• Escolaridad• Origen y procedencia• Ocupación• Estado civil• Religión• Iniciales de los padres y/o responsable, edad, escolaridad, ocupación,

estado civil

2. Motivo de consulta:Es la razón por la que el paciente busca o es referido al servicio

profesional. Es la preocupación que lleva a los padres de un niño a buscar

consulta. Se escribe en forma breve, textual y entrecomillada y se hace

referencia de quien informa y de su relación con el paciente.

3. Historia Personal (Escolar y social):• Datos del periodo pre, peri y postnatal (condiciones anteriores al

embarazo, parto)

• Desarrollo psicomotor

• Lenguaje

• Alimentación

• Hábitos de sueño

• Historia o perfil social

• Relación del paciente con personas fuera del grupo familiar o escolar

• Habilidades o limitaciones y preferencias en cuanto a relaciones sociales

• Historia escolar

• Edad en la que inició en la escuela

• Adaptación

• Relación con los maestros y compañeros

• Comportamiento

4. Personalidad Básica:Descripción de las características psicológicas del paciente de acuerdo a

la información obtenida en la Anamnesis, entrevistas y observaciones

realizadas

5. Historia Familiar:• Estructura familiar (miembros que componen la familia y conviven con el

paciente). • Dinámica familiar (relaciones e interacciones que se establecen entre cada uno

de los miembros y el paciente)• Actitudes de la familia frente a otros ambientes del paciente• Genograma• Análisis de las pruebas aplicadas• Antecedentes• Aspectos médicos• Psicológicos• Obstétricos• Traumáticos

6. Examen Mental:• Resultado del examen mental (evaluación de las funciones psicológicas)• Apariencia general y actitud• Estado de conciencia• Estado de ánimo• Actividad motora• Asociación y flujo de ideas y características del lenguaje• Contenido de ideas• Sensorium• Memoria• Pensamiento

8. Impresión Clínica:• Impresión clínica: Se formula luego del análisis de la información obtenida

• Focalización

• Jerarquización

• Diagnóstico

• Fundamentación de la impresión clínica o el diagnóstico

• Plan de orientación psicológica

• Fundamentación de la orientación psicológica

9. Objetivo del Tratamiento:• Qué se persigue alcanzar mediante la atención, sobre qué aspectos o

áreas y cómo se va a intervenir.

• Frecuencia y duración de las sesiones

• Además de la frecuencia y duración se debe incluir el tiempo estimado

que durará el tratamiento

10. Abordamiento a nivel de los distintos ambientes del paciente::• Familiar

• Escolar

• Social

11.Fundamentación de la orientación psicológica

Es el motivo por el cuál se realiza la orientación.

12.Conclusiones y recomendaciones.

Se anotan las conclusiones de la consulta y las recomendaciones,

en caso de que sea un escolar, las recomendaciones deben ser

entregadas al docente.

Son procesos psicológicos del ser humano, que permiten

relacionarse con su ambiente y tener conocimiento de su propio

mundo interior. También se les denominan funciones superiores del

sistema nervioso central del humano.

Son 8 las principales funciones mentales:

• Lenguaje

• Orientación

• Memoria

• Atención

• Pensamiento (Curso y Contenido)

• Sensopercepción

• Afectividad

• Psicomotricidad.

Consiste en evaluar la capacidad propia del ser humano para expresarpensamientos y sentimientos por medio de la palabra.

Esta función es muy importante, ya que se relaciona con algunas de las

que se nombrarán a continuación (Atención, percepción y memoria). La

orientación es lo que permite que el individuo pueda saber por ejemplo que

día es hoy, orientarse en tiempo y espacio.

Estudiar esta función mental consiste en saber cómo se encuentra la

memoria del paciente (Corto, mediano y largo plazo); y determinar si hay

signos para una revisión más exhaustiva.

La atención consiste en mantener los sentidos enfocados en una

determinada actividad o estímulo.

Es la función mental mediante la cual asociamos nuestras ideas e

imágenes de manera organizada y coherente con el fin de encontrar una

solución a determinada situación.

Es la función psíquica mediante la cual captamos e identificamos el mundoexterior e interior. Comienza con la sensación de un objeto real y continúa con lapercepción del mismo objeto en nuestra mente.

Denominamos afectividad al conjunto de experiencias que constituyen la

vida emocional y sentimental del individuo, su humor y sus afectos

Psicomotricidad se refiere a la actividad motora organizada y coordinada

desde el cerebro con una intencionalidad dirigida a un fin. Sus bases

neurológicas abarcan la corteza pre-motora, la corteza motora, los ganglios

de la base y el cerebelo.

• Wikipedia (2016). La Historia Clinica. Fecha de consulta: 23/05/2017.

Disponible en URL: https://es.wikipedia.org/wiki/Historia_clínica

• Ulises Tomas (2010). la Historia Clinica. Fecha de consulta: 23/05/2017.

Disponible en URL: elpsicoasesor.com/historia-clinica/