UNIVERSIDAD AUTÓNOMA “BENITO JUÁREZ”DE...
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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA “BENITO JUÁREZ”DE OAXACA
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
COORDINACIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
EVALUACIÓN “EX VIVO” DEL AJUSTE Y ADAPTACIÓN DE LOS
CONOS DE GUTAPERCHA DE LOS SISTEMAS PROTAPER Y MTWO
EN CONDUCTOS PREPARADOS EN ENDO TRAINING-BLOCS
TESIS QUE PARA OBTENER EL GRADO DE MAESTRO EN
ENDODONCIA.
SUSTENTANTE
CD. JOSUÉ OBED HERNÁNDEZ MÉNDEZ
DIRECTOR: M.S.P. MANUEL SÁNCHEZ SÁNCHEZ
CODIRECTORA: M. en O. MARÍA ELENA HERNÁNDEZ AGUILAR
ASESOR: DR. TAURINO AMILCAR SOSA VELASCO
OAXACA DE JUÁREZ, OAX., DICIEMBRE 2013
AGRADECIMIENTOS
A Dios por permitirme la oportunidad de rectificar el camino y regalarme esta única experiencia en
mi vida, a mis padres por todo el apoyo y sacrificio que realizaron para poder cumplir esta meta de
mi vida, a mis hermanos Alma Rosa, Alma Delia y Uzziel por todo su apoyo incondicional.
A mis maestros muchas gracias por regalarme su confianza y la oportunidad de conocer esta
maravillosa experiencia.
A ti Verito muchas gracias por todo tu apoyo que me has brindado durante todo este tiempo.
A mis compañeros por ser parte de esta experiencia, y por todos los momentos vividos, serán parte
de mi vida. Y a todos mis amigos que siempre estuvieron detrás de todo esto, de todo corazón
MUCHAS GRACIAS.
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Contenido 1. RESUMEN ....................................................................................................................... 7
2. JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................. 8
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ....................................................................... 10
4. MARCO TEÓRICO ....................................................................................................... 11
4.1 Historia ................................................................................................................... 11
4.2 Aleación de Níquel-Titanio .................................................................................. 13
4.3 Propiedades Generales ....................................................................................... 13
4.4 Estructura Cristalina de la Aleación NiTi .......................................................... 14
4.5 Preparación biomecánica de los conductos radiculares. ............................... 16
4.6 Obturación. ............................................................................................................ 17
4.6.1 Antecedentes históricos. ............................................................................. 17
4.6.2 Definición de Obturación. ............................................................................ 18
4.6.3 Objetivos de la Obturación. ........................................................................ 19
4.6.4 Límite Apical de Obturación. ...................................................................... 21
4.6.5 Obturación Tridimensional. ......................................................................... 22
4.6.6 Momento de la obturación. ......................................................................... 22
4.7 Materiales de obturación ..................................................................................... 25
4.7.1 Propiedades de un Material de Obturación.............................................. 25
4.7.2 Clasificación de los Materiales de Obturación. .............................................. 27
4.7.3. Materiales en estado sólido. ....................................................................... 27
4.8 Sistema Protaper ....................................................................................................... 32
4.9 Diseño de los instrumentos Protaper ..................................................................... 34
4.10 Sistema Mtwo........................................................................................................... 35
4.11 Diseño ....................................................................................................................... 35
4.12 Características especiales ..................................................................................... 37
5. HIPÓTESIS ................................................................................................................... 38
6. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN ..................................................................... 39
6.1 General ........................................................................................................................ 39
6.2 Específicos ................................................................................................................. 39
6
7. METODOLOGÍA ........................................................................................................... 40
7.1. Tipo y diseño general del estudio .......................................................................... 42
7.2. Variables .................................................................................................................... 43
7.2.1 Operacionalización............................................................................................. 43
7.3 Universo de estudio ................................................................................................... 44
7.4 Selección y tamaño de muestra .............................................................................. 44
7.5 Unidad de análisis y observación............................................................................ 44
7.6 Procedimiento para la recolección de información .............................................. 44
7.7 Instrumentos utilizados ............................................................................................. 44
8. PLAN DE ANÁLISIS DE LOS DATOS ...................................................................... 45
8.1 Métodos y programas a utilizar para el análisis de los datos ............................. 45
9. RESULTADOS .............................................................................................................. 46
10. DISCUSIÓN ................................................................................................................... 56
11. CONCLUSIONES ......................................................................................................... 59
12. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................... 60
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1. RESUMEN
INTRODUCCIÓN: Es necesario que exista una relación de forma y tamaño
entre los conos de obturación y los instrumentos empleados en la
preparación quirúrgica, especialmente si se utiliza una técnica de obturación
propia de algún sistema. OBJETIVO: El propósito del presente estudio fue
evaluar en conductos simulados curvos, la capacidad de ajuste y adaptación
de los conos de gutapercha de dos diferentes sistemas de instrumentación y
obturación. METODOLOGÍA: Se emplearon 2 Endo Training-Blocs cuyos
conductos simulados fueron instrumentados al límite apical de trabajo, que
se estableció a nivel del orificio del foramen del conducto simulado. Los
conductos se irrigaron con agua y agujas Navitip y se patentizaron con limas
tipo K #10 y #15. Luego se procedió al secado y se realizaron los protocolos
de instrumentación rotatoria en cada Endo Training-Bloc con los sistemas
ProTaper Universal y Mtwo respectivamente. Finalizada la instrumentación,
se evaluó a la longitud de trabajo establecida, la adaptación y el ajuste de 10
conos de gutapercha correspondientes al instrumento. Para dicha evaluación
se elaboró un score especial considerando; 0: el cono de gutapercha llegaba
y ajustaba a la longitud de trabajo; 1: el cono de gutapercha llegaba a la
longitud de trabajo pero no ajustaba; 2: el cono de gutapercha no llegaba a la
longitud de trabajo; y 3: el cono de gutapercha sobrepasaba la longitud de
trabajo. RESULTADOS: En los 2 sistemas evaluados se observaron
variables intra-sistemas de ajuste y adaptación entre los conductos
preparados y los correspondientes conos de gutapercha. CONCLUSIONES:
En ninguno de los sistemas, el empleo de un cono único de gutapercha
garantizó una adaptación y ajuste aceptable al conducto radicular
instrumentado.
PALABRAS CLAVE: Sistemas rotatorios, sistemas, conos de gutapercha,
adaptación y ajuste.
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2. JUSTIFICACIÓN
La obturación del conducto radicular corresponde a la fase final del
tratamiento endodóntico; esto, después de haber realizado una correcta
limpieza y conformación del sellado hermético y tridimensional de los
conductos radiculares, ya que es uno de los objetivos de la endodoncia para
impedir la filtración apical que pudiese dar lugar a un hospedero ideal para el
crecimiento de microorganismos en el interior de los conductos.
Ingle, en 1955 mencionó que el 60% de todos los fracasos endodónticos se
deben a la obturación incompleta de los conductos radiculares y a una mala
técnica de conformación; por consecuencia, esto propiciará trasudado hacia
el conducto, originará una mayor filtración apical y como resultado, el fracaso
endodóntico. Por lo tanto, el objetivo final de la endodoncia es la creación de
un sellado apical a prueba de líquidos, ya que de no haberlo, las bacterias
volverían a colonizar el sistema de conductos radiculares.
El sistema de conductos radiculares tiene muchas variantes en su anatomía;
entre ellas, se encuentran los conductos secundarios, accesorios y deltas
apicales que se localizan en el tercio apical, éstos son difíciles de limpiar y
sellar por lo que son vías de contaminación por bacterias y conducen al
fracaso del tratamiento.
Con el fin de lograr un óptimo sellado apical se han desarrollado diferentes
técnicas y materiales de obturación que se combinan brindando así un gran
número de opciones.
De este modo el clínico debe estar capacitado para elegir un buen
tratamiento que proporcione la mejor limpieza y remodelado del conducto
radicular, y utilizar una técnica de obturación que brinde el mejor sellado
apical.
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El uso de instrumentos de níquel titanio (NiTi) ha generado la fabricación de
conos de gutapercha que coinciden con la conicidad de los conductos
preparados con estos sistemas.
Es importante determinar si los conos fabricados para cada sistema rotatorio
pueden proveer el ajuste y la adaptación para poder brindar un sellado
tridimensional y un buen sellado apical del conducto. Por lo que en esta
investigación se evaluó la capacidad de ajuste y adaptación de los conos de
gutapercha utilizados para cada sistema rotatorio.
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3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La obturación es la finalidad básica de los conductos radiculares, la
gutapercha deberá ser capaz de adaptarse de forma adecuada a las paredes
del conducto para evitar el paso o crecimiento de microorganismos, tanto por
aquellos remanentes en el conducto que queden después de la preparación,
como por nuevos microorganismos invasores.
El sellado apical juega un papel primordial en el tratamiento endodóntico,
generalmente se cree que la filtración de líquidos tisulares hacia apical
alrededor de las obturaciones inadecuadas es la causa principal del fracaso
ya que los espacios vacíos en la obturación de la porción apical del sistema
de conductos permiten la entrada de estos líquidos, en los que puede haber
presencia de microorganismos y sus subproductos, esto puede suceder a tal
nivel que los sistemas de defensa no pueden iniciar el proceso de
reparación, llevándose a cabo una respuesta inflamatoria en los tejidos
perirradiculares y entonces se presenta el fracaso. Cuando esto ocurre es
necesario recurrir a retratamientos, cirugías apicales o en el peor de los
casos a la extracción del diente.
Después de haber revisado los antecedentes se llegó a la siguiente pregunta
de investigación: ¿los conos de gutapercha indicados para cada sistema
rotatorio se adaptan y ajustan después de instrumentar un conducto?
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4. MARCO TEÓRICO
Instrumentos Rotatorios Endodóncicos de Níquel-Titanio
4.1 Historia
A principios del decenio de 1960, Buehler y Wang en el US Naval Ordnance
Laboratory, descubrieron la propiedad súper elástica de la aleación níquel-
titanio, también conocida como Nitinol. El nombre Nitinol se derivó de los
instrumentos que constituían la aleación, níquel y titanio, y “nol” se derivó de
Naval Ordnance Laboratory. La marca registrada Nitinol® se refiere
específicamente al primer alambre de níquel y titanio comercializado para
Ortodoncia.
En 1975, Civjan et al3 realizaron 6 experimentos con los cuales pudieron
sugerir posibles aplicaciones de las aleaciones de níquel-titanio en
Odontología y Medicina. Debido a las características que presentaban las
aleaciones con contenido 60% de níquel por peso (60-Nitinol) sugirieron que
podrían utilizarse para la fabricación de instrumentos de corte manuales o
rotatorios resistentes a la corrosión o limas para Operatoria Dental, Cirugía,
Periodoncia y Endodoncia.
Donde la flexibilidad es un inconveniente (como en los instrumentos
manuales) y los diseños podrían tener un mango de mayor diámetro o puntas
de trabajo que se unan a los mangos convencionales de metales más
rígidos. Los bordes de los ángulos de corte tendrían que ser mayores y las
hojas reducidas o de mayor grosor. Por otro lado, de acuerdo a lo observado
en los experimentos con aleaciones con contenido de 55% de níquel por
peso (55-Nitinol), sugirieron su posible aplicación en Odontología para:
ganchos de alambre flexible que puedan resistir la deformación accidental
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fuera de la boca, y sin embargo recuperarse en la boca; grapas de fijación
quirúrgica (en tensión) y placas que se contraerán o doblaran ligeramente a
temperatura corporal, con lo que los fragmentos óseos se aproximarán o
sufrirán una ligera compresión; pernos de fijación e implantes endoóseos;
dispositivos colapsables para colocación dentro de defectos (cavidad
quística, paladar hendido, etc.); materiales pre-estirados como alambres,
bandas, cuñas para la separación de dientes; bandas matriz circulares auto-
adaptables continuas o interrumpidas que no requieren retenedor; brackets
que puedan ser cementados a los dientes y se sujeten firmemente al
alambre, aparatos de Ortodoncia para el movimiento simultáneo de varios
dientes o como elásticos que podrían actuar a larga distancia con una fuerza
constante leve; y aparatos de prótesis fija o removible, aparatos de precisión
para retención. Y por último se sugirió que el 55-Nitinol o el 60-Nitinol podían
utilizarse para la manufactura de puntas para conductos radiculares
resistentes a la corrosión que reemplazaran a las puntas de plata.
Sin embargo, no fue sino hasta 1988 cuando Wali et al2, 4 establecieron la
viabilidad de producir limas endodóncicas de níquel-titanio. Se demostró que
limas del número 15 fabricadas a partir de la aleación de níquel-titanio tenían
dos o tres veces la flexibilidad elástica en la flexión y en la torsión, así como
mayor resistencia a las fracturas por torsión, comparadas con las limas de
acero inoxidable del número 15 fabricadas mediante el mismo proceso. Los
resultados sugirieron que las limas de NiTi podrían ser prometedoras para la
instrumentación de conductos curvos.
En 1992, un grupo de colaboración decidió analizar y estudiar la posibilidad
de producir instrumentos de níquel-titanio. Siguió la revolución del níquel-
titanio en Endodoncia, y en mayo de 1992, Serene presentó estas nuevas
limas a estudiantes en el College of Dental Medicine de la Medical University
of South Carolina. Más tarde, la profesión en general tuvo a su disposición
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ésta y otras limas similares.
4.2 Aleación de Níquel-Titanio
El avance tecnológico y la asociación de la metalurgia con la Endodoncia
permitieron la fabricación de instrumentos manuales y rotatorios
endodóncicos con aleación de níquel-titanio. La aleación de níquel-titanio
utilizada en Endodoncia presenta porcentajes atómicos entre 50-55% de
Níquel y 45-50% de Titanio.
4.3 Propiedades Generales
La aleación de níquel-titanio posee una combinación de propiedades única,
que no se encuentran en otros materiales, lo que la hace particularmente
interesante para aplicaciones médicas. Estas propiedades son:
Efecto de memoria de forma
Súper elasticidad (se expande considerablemente sin sufrir
deformación permanente)
Bajo módulo elástico (deformación grande aplicando poca fuerza)
Fuerza constante sobre un amplio rango de tensión
Ductilidad.
Resistencia a la corrosión.
Biocompatibilidad.
Radiopacidad.
Los instrumentos endodóncicos fabricados con aleaciones de níquel-titanio
poseen buenas propiedades físicas cuando se comparan con los de acero
inoxidable: gran flexibilidad, resistencia a la deformación plástica y a la
fractura por torsión, buena capacidad de corte con un diseño adecuado del
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instrumento, efecto de memoria de forma y súper elasticidad.
El efecto de memoria de forma es la capacidad que poseen ciertas
aleaciones metálicas para deformarse ante una fuerza y recuperar su forma
original al retirar dicha fuerza, por lo que los instrumentos de níquel-titanio no
se pueden pre curvar. Si la fuerza ejercida sobrepasa el límite elástico, la
deformación será irreversible.
Las aleaciones de níquel-titanio, cuando se someten a una deformación de
hasta10%, pueden revertirse completamente y retornar a su forma original,
siendo, por lo tanto, recuperables; mientras que las limas de acero inoxidable
solamente retornan a su estado inicial cuando la deformación no es superior
al 1%.
La súper elasticidad de la aleación de níquel-titanio hace que el instrumento
Endodóncico sea más flexible que el instrumento de acero inoxidable, sin
exceder su límite de elasticidad, permitiendo así una mejor instrumentación
de los conductos radiculares curvos, así como también se minimiza la
transportación apical.
Por otro lado, la deformación plástica de una aleación se caracteriza por su
capacidad de sufrir deformaciones permanentes, sin alcanzar la ruptura. Esta
propiedad permite evaluar la capacidad de trabajo mecánico que el material
podría soportar, conservando, no obstante, su integridad física.
4.4 Estructura Cristalina de la Aleación NiTi
El efecto de memoria de forma de la aleación de níquel-titanio puede existir
gracias a dos estructuras cristalográficas o fases dependientes de
temperatura: martensita (baja temperatura) y austenita (alta temperatura) o
también llamada fase progenitora.
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Las aleaciones con memoria de forma se caracterizan por una
transformación martensítica termoelástica. La transformación es reversible,
acompañada de una histéresis, y puede inducirse mediante la variación ya
sea de temperatura o de “stress”.
En el caso de temperatura, cuando la aleación de níquel-titanio se encuentra
en fase de martensita, al aplicarle calor, empieza a transformarse en
austenita. La temperatura a la que este fenómeno se inicia se denomina
temperatura de inicio de austenita, la temperatura a la que este fenómeno se
completa se denomina temperatura final de austenita. Cuando se enfría la
aleación de níquel titanio en fase de austenita, empieza a transformarse en
martensita. La temperatura a la que este fenómeno inicia se denomina
temperatura de inicio de martensita.
Estos cambios de fase implican la reorganización de la posición de las
partículas dentro de la estructura cristalina de los sólidos. La composición y
el tratamiento metalúrgico tienen un impacto dramático en la transición de
temperaturas. Desde el punto de vista de aplicación práctica, la aleación de
níquel-titanio puede tener tres formas diferentes: martensita, martensita
inducida por “stress” (súper elástico), y austenita. Cuando la aleación se
encuentra en su forma de martensita, esta es suave y dúctil y puede
deformarse fácilmente. La aleación de níquel-titanio súper elástica es
altamente elástica, mientras que la aleación de níquel-titanio austenítica es
muy fuerte y dura. Las aleaciones de níquel-titanio tienen éstas propiedades,
y su expresión específica va en función de la temperatura a la que es
sometida.
En el caso de la transformación martensítica inducida por “stress”, el proceso
está impulsado por súper elasticidad; este efecto está relacionado con
16
cambios estructurales a determinadas temperaturas. La austenita se
transforma en martensita durante una carga y vuelve a austenita cuando se
suspende la carga. Al inicio de la deformación la aleación es completamente
austenítica, ante un “stress” en particular dependiente de temperatura, se
observa la transformación martensítica (martensita es estable con “stress”).
Cuando una lima fabricada con níquel-titanio, está en reposo, ésta se
encuentra en la fase de austenita, y cuando está en movimiento rotatorio, se
transforma en martensita.
Al iniciarse la transformación, el instrumento se vuelve frágil, y se puede
romper con facilidad. Por este motivo, cuando se trabaja con instrumentos de
níquel-titanio, no se debe ejercer presión, ni hacer que giren durante mucho
tiempo en el mismo punto (fatiga cíclica) cuando se accionan de modo
mecánico, ni modificar bruscamente la velocidad o el sentido del giro.
4.5 Preparación biomecánica de los conductos radiculares.
La palabra “biomecánica” se introdujo en la terminología odontológica
durante la II Convención Internacional de Endodoncia en la Universidad de
Pensilvania Filadelfia (E.U.A.), en 1953, para designar el conjunto de
intervenciones técnicas que permiten preparar la cavidad pulpar para su
posterior preparación.
Los objetivos biológicos de la limpieza son la eliminación de desechos y
desinfectar el conducto radicular, esto incluye la remoción de bacterias,
irritantes locales y cualquier material orgánico que este en el conducto y
puedan servir de sustrato para que las bacterias se queden y produzcan
inflamación peri-radicular. La limpieza y el modelado retira la dentina
infectada mientras que el espacio es útil para colocar los agentes
antibacterianos, como las soluciones irrigantes. Las nuevas técnicas de
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preparación pueden preparar los conductos muy rápido, sin embargo se
siguen usando los instrumentos manuales en los casos de conductos
anatómicos muy complejos. El remodelado debe de ser hecho de acuerdo a
cada conducto en particular; dependiendo de su anatomía interna y externa;
de su longitud; de su curvatura, de su diámetro transversal y finalmente de su
perfil.
4.6 Obturación.
4.6.1 Antecedentes históricos.
-S XIX. El oro era el único material empleado para rellenar el canal radicular.
Posteriormente diversos metales como el oxicloruro de zinc, la parafina y las
amalgamas, brindaron diversos grados de éxito y satisfacción.
-1847. Fue desarrollado el «empaste de Hill» por Hill, primera gutapercha
usada para rellenar el canal radicular, consistía en gutapercha blanqueada,
carbonato de cal y cuarzo.
-1848. El «empaste de Hill» fue patentado y la profesión dental lo adoptó.
-1867. La gutapercha fue empleada por Bowman por primera vez para la
obturación de un primer molar extraído.
-1883. Perry uso un alambre de oro con punta, envuelto en gutapercha
blanda, utilizó también la gutapercha enrollada en puntas y empaquetada en
el conducto.
-1887. Las primeras puntas de gutapercha fueron fabricadas por la S.S:
White Company.
18
-1893. Rollins añadió bermellón a la gutapercha, dicha técnica fue criticada
ampliamente debido a la toxicidad del óxido de mercurio.
-1895. La introducción de los rayos x, sirvió para evaluar las obturaciones del
conducto radicular, lo que dejo claro que el conducto no era cilíndrico y que
era necesario rellenar los espacios material adicional para rellenar los
huecos observados. Se emplearon cementos que endurecían al fraguar que
no fueron satisfactorios. Se emplearon fenol y formalina para brindar acción
antiséptica.
-1914. El reblandecimiento y disolución de la gutapercha fue introducido por
Callahan para usarla como cemento.
-1929. Trisbitsch y Jasper introdujeron los conos de plata, los cuales fueron
utilizados en las décadas de 1950 y1960 como material primario de
obturación. Cuando algunos estudios demostraron su falta de adaptación a
las paredes del conducto radicular, entre otras desventajas, las puntas de
plata perdieron su aceptación y actualmente se encuentran en desuso.
-Durante los últimos 70-80 años, la comunidad odontológica ha presenciado
intentos de mejorar la calidad de la obturación del conducto radicular con
esos cementos y con modificaciones de la aplicación de la gutapercha en el
conducto radicular.
4.6.2 Definición de Obturación.
Es la etapa final del tratamiento endodóntico, consiste en el sellado del
foramen apical a nivel de la unión cemento-dentinaria con un material inerte y
antiséptico.
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La obturación de un conducto radicular significa llenarlo en toda su extensión
sellándolo permanentemente de manera hermética, sin interferir y
preferentemente estimulando el proceso de reparación apical y periapical
que debe ocurrir después del tratamiento endodóntico.
La American Association of Endodontists (AAE) define la obturación del
conducto radicular como: “El relleno tridimensional de todo el conducto
radicular, lo más cerca posible de la unión cemento-dentinaria”.
Según Maisto, la obturación de conductos radiculares consiste
esencialmente en reemplazar el contenido natural o patológico de los
conductos por materiales inertes y antisépticos bien tolerados por los tejidos
periapicales.
Grossman dice que la función de la obturación es el sellado hermético del
conducto y con esto, la eliminación de toda puerta de acceso a los tejidos
periapicales. Para Sommer, el sellado hermético de un conducto implica la
obliteración perfecta y absoluta de todo el espacio interior del diente en todo
su volumen y longitud.
4.6.3 Objetivos de la Obturación.
Es importante destacar el mantenimiento de la desinfección como un objetivo
importante de la obturación. La desinfección correcta es de suma importancia
para el éxito del tratamiento, debido a que la permanencia de
microorganismos puede favorecer el desarrollo de una nueva infección y
como resultado, una patología periapical.
En procesos infecciosos de larga duración como granulomas y quistes, el
desarrollo bacteriano en el interior de los conductos es intenso, abarcando la
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luz del conducto y los canalículos dentinarios, laterales, colaterales,
secundarios, accesorios y deltas apicales, debido a esto, debe considerarse
que a pesar de tener una perfecta preparación biomecánica , una rigurosa
desinfección con agentes antimicrobianos, existe siempre la posibilidad de la
permanencia de microorganismos en los túbulos dentinarios y ramificaciones
del conducto principal.
Por esto sellar éstos canalículos, ramificaciones y la unión cemento-dentina-
conducto, es una de las finalidades más importantes de la obturación con el
fin de impedir el paso de dichos microorganismos que pudieran abundar e
irritar de nuevo la región periapical.
Un sellado hermético entre los medios, externo e interno es otro objetivo de
la obturación, éste sellado evitará la permanencia de espacios vacíos, cuya
presencia compromete el éxito de la terapia endodóntica.
Un espacio vacío, según Grossman, podría comprometer los buenos
resultados que se esperan del tratamiento. Esto es debido a que éstos
espacios permiten la penetración y fijación de los exudados cuya rica
composición proteica crea adecuadas condiciones para la proliferación
bacteriana y la liberación de restos necróticos y de sustancias tóxicas que
comprometen al periodonto a través del foramen apical, esto llevará a un
cuadro inflamatorio mayor y de difícil tratamiento, formando un círculo vicioso
de inflamación.
Soler y Shocron opinan que en caso de lesión periapical, cuando los
conductos radiculares no están obturados en su totalidad, puede haber
invaginación del tejido de granulación hacia el interior. La porción vacía
sustenta una diferencia de presión en los tejidos originando un proceso
inflamatorio.
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En exhaustivos estudios sobre fracasos endodónticos, Ingle encontró que la
causa más común es la incorrecta obturación de los conductos radiculares y
destaca que “la inflamación periapical persiste, por lo común, no debido a la
irritación bacteriana sino a los productos tóxicos del espacio muerto”.
Son innumerables las investigaciones realizadas con el propósito de aclarar
las alteraciones que tienen lugar en los tejidos ante un espacio vacío que
queda en una obturación parcial. Los trabajos realizados para determinar las
causas de los fracasos de los tratamientos endodónticos nos llevan siempre
a una constante, los fracasos están estrechamente relacionados con
conductos mal obturados.
4.6.4 Límite Apical de Obturación.
El conducto radicular fue divido en dos partes perfectamente diferenciadas:
la porción destinaria y la porción cementaría. El conducto destinario es
gradualmente cónico y su diámetro mayor está localizado en su unión con la
cámara pulpar y el diámetro menor se localiza en el punto donde se une con
la porción cementaría. El conducto cementario tiene forma cónica pero
invertida, localizándose su base en el foramen y su vértice en su unión con la
parte estrecha y terminal de la porción dentinaria.
La unión de esas dos conformaciones cónicas, ocurre en el lugar de su
estrechamiento, este punto de encuentro se denomina unión cemento
dentina-conducto (CDC).
Dicha unión es de gran importancia para los procedimientos endodónticos,
pues en ese nivel, termina la pulpa y se inician las estructuras periodontales.
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Por lo tanto, es de gran importancia la determinación del punto en el que se
encuentra la unión CDC. Debido a que es imposible observarlo
radiográficamente, se debe recurrir a los trabajos de investigación de algunos
autores para orientarse en cuanto a su localización.
Probablemente uno de los trabajos más importantes es el de Kuttler que,
después de realizar un estudio en microscópico de la porción apical de 436
conductos radiculares, aconseja la instrumentación y la obturación 0,5 mm
antes del ápice radiográfico en pacientes jóvenes y a 3/4 en personas de
edad avanzada.
4.6.5 Obturación Tridimensional.
La obturación tridimensional del conducto radicular es de suma importancia.
Sin embargo la posibilidad de conseguir este objetivo depende sobre todo de
la calidad de la limpieza y el remodelado previo del conducto y de la
capacidad del clínico. Sin embargo otros factores como materiales
empleados, modo de empleo e interpretación radiográfica del proceso y su
resultado, ayudan a determinar el éxito o fracaso en cada caso. Debe
elegirse un tratamiento que brinde la mejor limpieza y el mejor remodelado
posibles del conducto radicular, y usar una técnica de obturación que se
acerque más a un sellado tridimensional en los sentidos apical, lateral y
coronal, dentro de los confines del conducto radicular.
4.6.6 Momento de la obturación.
El cierre de seguridad de la secuencia operatoria de la técnica endodóntica
es la obturación del conducto radicular, por esto debe ser lo más hermética
posible, no debe causar irritación a los tejidos apicales y periapicales, debe
alcanzar un límite adecuado y también debe realizarse en el momento
oportuno.
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Para determinar el momento ideal de la obturación es importante tener en
cuenta el hecho de que el tratamiento se realice en un diente con vitalidad
pulpar o no.
En lo que es refiere a las condiciones pulpares es necesario destacar que el
principal agente irritante es la presencia de contaminación, por esto cuanto
antes se sella el sistema de conductos radiculares mejor.
En las biopulpectomías, la obturación debe ser realizada inmediatamente
después de la preparación, puesto que el tratamiento en dos o más sesiones
posibilita el riesgo de infección cruzada, hecho que complicaría el pronóstico.
Esto se basa en investigaciones y observaciones realizadas por Kronfeld,
Seltzer, Leonardo y Holland que demuestran que al extirpar una pulpa,
dentro de condiciones normales, se produce un cuadro inflamatorio en los
tejidos apicales y periapicales que se normalizan aproximadamente 48 horas
después del acto operatorio. En caso de intervenir en el conducto por
segunda ocasión, los procedimientos podrían desencadenar una nueva
respuesta inflamatoria sobre los tejidos que ya están en reposo y preparados
para los procesos de reparación.
Respecto a esto Maisto afirma “la obturación inmediata a la biopulpectomía y
preparación biomecánica del conducto, disminuye el riego de contaminación
cruzada, en las en las necropulpectomías, en los procesos infecciosos de
larga duración (granulomas y quistes) existe una fuerte proliferación
microbiana que se propaga además de a la luz del conducto, a los
canalículos dentinarios, conductos laterales, accesorios, deltas y
ramificaciones en general.
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La neutralización y la eliminación de todos los productos tóxicos de la
descomposición pulpar, así como la destrucción bacteriana son el objetivo
básico del tratamiento endódontico en estas situaciones. Se consigue una
desinfección considerable de la luz del conducto por medio del
ensanchamiento y limado, ayudados por la irrigación con sustancias
químicas, bactericidas y oxidantes. Sin embargo, los microorganismos
infiltrados en la masa dentinaria y ramificaciones deben recibir todavía la
acción de sustancias bactericidas, como curación temporal. Esto nos lleva a
indicar el tratamiento de estos dientes en dos sesiones como mínimo.
Después de la permanencia en el conducto de una curación temporal de
hidróxido de calcio durante un período de 72 horas como mínimo y 7 días
como máximo, el conducto radicular estaría en condiciones de ser obturado
en una segunda sesión. Pero también sería necesario que se cumplan
algunos requisitos fundamentales.
1) El conducto radicular debe estar “biomecanizado”, de tal modo que su
diámetro permita la realización de una correcta técnica de obturación.
2) El conducto radicular debe estar seco, no debe existir drenaje de exudado
periapical, ya que este es consecuencia de una reacción inflamatoria de
aquellos tejidos, frente a agresiones bacterianas, físicas y químicas,
probabilidades de contaminación y de traumatismo prolongado.
3) Ausencia de sensibilidad dolorosa: El conducto debe estar libre de
sintomatología dolorosa para ser obturado en la segunda sesión.
25
4.7 Materiales de obturación
Una obturación lo más hermética posible dentro de un límite adecuado es un
factor relevante para el éxito en Endodoncia. Para obtener una obturación
con dichas características, son necesarias técnicas depuradas y también
buenos materiales selladores que colocados dentro del conducto radicular en
el momento de la obturación, cumplan sus verdaderas finalidades de sellado
y de respeto por los tejidos apicales y periapicales. Por esto existe una gran
necesidad de que los productos utilizados con ese fin tengan una serie de
propiedades que pueden ser divididas en biológicas y fisicoquímicas.
4.7.1 Propiedades de un Material de Obturación.
a) Propiedades biológicas.
Buena tolerancia tisular.
Ser reabsorbido en el periápice, en casos de extravasamientos
accidentales.
Estimular o permitir el depósito de tejido mineralizado a nivel del ápice.
Tener acción antimicrobiana.
b) Propiedades fisicoquímicas.
Facilidad de inserción.
Ser plástica en el momento de la inserción, tornándose sólida
posteriormente.
Poseer buen tiempo de trabajo.
Propiciar un buen sellado en todos los sentidos.
No debe sufrir contracciones.
No debe ser permeable.
Poseer buen escurrimiento.
26
Poseer buena viscosidad y adherencia.
No ser solubilizado dentro del conducto radicular.
Poseer un pH próximo al neutro.
Ser radio opaco.
No manchar las estructuras dentarias.
Ser estéril o pasible de esterilización.
De fácil eliminación.
A través de la historia de la Endodoncia se han utilizado diferentes materiales
de obturación cuyo empleo ha ido cayendo en des-uso debido a su
incapacidad de adaptarse a las propiedades ya mencionadas.
Por lo general, se emplea un material central, denso, que constituye el
núcleo de la obturación, y un cemento sellador, que es un material de mayor
plasticidad, para ocupar el espacio entre el material del núcleo y las
irregularidades de las paredes del conducto.
La gutapercha es la sustancia de elección para el relleno exitoso del
conducto, desde la porción coronal hasta la apical. A pesar de no ser un
material de relleno óptimo, satisface la mayoría de los principios sobre el
relleno radicular ideal. Con la gutapercha debe emplearse un
cemento/sellador. Por tanto, el material de elección actual es la gutapercha
en conjunción con un cemento/sellador.
Es importante resaltar que ningún material empleado y ninguna técnica
descrita tendrá éxito si la limpieza y remodelado no son correctos. De igual
manera, los materiales y técnicas descritas no proporcionan un sellado
impermeable; todos los conductos presentan filtraciones. Por esto es
necesario dominar múltiples técnicas de obturación y adquirir competencia
en el uso de varios cementos selladores para enfrentarnos con éxito a las
27
variables anatomías encontradas.
4.7.2 Clasificación de los Materiales de Obturación.
Maisto y Lasala clasifican los materiales de obturación en dos grupos:
Materiales en estado sólido.
Materiales en estado plástico.
4.7.3. Materiales en estado sólido.
A) Conos de Gutapercha.
La gutapercha como material de obturación de conductos radiculares se
introdujo en endodoncia en 1867 por Bowman. A principios de este siglo
surgieron los conos fabricados con ese material. Hasta hoy es la sustancia
preferida como material de relleno central sólido para la obturación del
conducto.
La gutapercha es una sustancia vegetal que se extrae en la forma de látex
de árboles de la familia de las sapotáceas (Mimusops balata y Mimusops
huberi).
La gutapercha químicamente pura existe en dos formas cristalinas diferentes,
Alfa y Beta. Dependiendo de la temperatura del material, son
intercambiables. Los nuevos productos en el comercio se fabrican con la
estructura cristalina, para fines de compatibilidad con el ablandado térmico
del material durante la obturación. Esto se debe a que el calentamiento de la
fase 2 (37 °C) hace que la estructura cristalina cambie a la fase (42 a 44 °C).
28
Posteriormente, la gutapercha experimenta una retracción significativa
durante la fase de vuelta al estado 2, lo que hace necesaria una
compactación concienzuda durante el enfriamiento. Si la gutapercha es
fabricada con la fase 3, presenta menos encogimiento, y las presiones y
técnicas de compactación pueden compensar mejor cualquier retracción que
pueda presentar1. Después de su purificación, se agregan sustancias como
óxido de zinc, carbonato de calcio, sulfato de bario, sulfato de estroncio,
catgut pulverizado, ceras, resinas, ácido tánico, colorantes, esencia de clavo
y otros elementos para mejorar sus propiedades fisicoquímicas, destacando
dureza, radiopacidad, flexibilidad y estabilidad dimensional facilitando su
empleo en la obturación de los conductos radiculares.
Composición de los conos de gutapercha comerciales1.taje Función
Gutapercha 18-22 Matriz
Óxido de cinc 59-76 Relleno
Ceras/Resinas 1-4 Plastificación
Sulfatos de metal 1-18 Radiopacidad
La gutapercha posee excelentes propiedades para la obturación de los
conductos radiculares. Presenta una excelente incompatibilidad, siendo
inerte a los tejidos periapicales y no susceptible al crecimiento y a la
proliferación bacteriana, además de ser de fácil descontaminación.
Aunque las puntas no pueden esterilizarse con calor, un estudio reciente
encontró que deben ser esterilizadas antes de su uso colocando los conos
en NaCl al 5,25% durante 1 minuto.
Los trabajos de investigación señalan a la gutapercha como un material bien
tolerado por los tejidos, a pesar de esto es importante destacar que debe
localizarse en el interior del conducto radicular, pues cuando extravasa hacia
29
los tejidos periapicales, no experimenta reabsorción. Cuando el cono de
gutapercha sobrepasa hacia los tejidos periapicales, generalmente se
observa la formación de una cápsula fibrosa a su alrededor.
Existen conos de gutapercha estandarizados, estos tienen las mismas
dimensiones que los instrumentos manuales, van del calibre 15 al 140 que se
usan como el material central de la obturación y conos accesorios, no
estandarizados cuya característica es una mayor conicidad desde la punta
hasta la parte superior, y suelen designarse como: extrafino, fino-fino, medio-
fino, medio, medio-grande, grande y extra grande.
Actualmente existen conos con diferentes índices de conicidad, que
acompañan a los instrumentos rotatorios. De esta forma, además de seguir la
serie ISO (15 a 40 y 45 a 80) en su punta, estos también poseen la conicidad
0,04 y 0,06, lo que facilita la obturación requiriendo menor cantidad, y hasta
prescindiendo del cono secundario. Para la serie de instrumentos ProTaper
existen conos de gutapercha con el diámetro correspondiente a los
instrumentos F1, F2, F3, F4, F5 y que también pueden ser utilizados de
acuerdo con la técnica apropiada.
El objetivo primordial de la terapia endodóntica consiste en la limpieza,
desinfección y conformación del sistema de conductos radiculares, a fin de
permitir una obturación tridimensional que garantice la ausencia de filtración
del conducto a la zona perirradicular y viceversa 1,2. Durante la
instrumentación e irrigación, se pretende eliminar la mayor cantidad de tejido
orgánico, detritus y bacterias del conducto radicular; en tanto, en las
maniobras de conformación, se busca darle al conducto instrumentado una
forma apropiada para recibir el material obturador endodóntico. Para facilitar
ese objetivo, es necesario que exista una relación de forma y tamaño entre
los conos de obturación y los instrumentos empleados en la preparación
30
quirúrgica, especialmente si se utiliza una técnica de obturación con cono
único.
Desde que se fundamentaron los requisitos de la estandarización en
endodoncia3, diferentes publicaciones destacaron la falta de relación de
forma y calibre de los instrumentos y conos de obturación4-10. Goldberg y
Soares11 evaluaron en forma microscópica la correspondencia entre conos
de gutapercha de 10 diferentes marcas, observando gran variabilidad entre
los de la misma marca y entre los de diferente procedencia.
En la actualidad se ha universalizado el uso de las técnicas de
instrumentación mecanizada rotatorias, reciprocantes y otras de movimientos
diversos. Estos sistemas poseen instrumentos especiales, generalmente de
niquel titanio, de variado diseño y conicidad, que se corresponden con conos
de gutapercha o similares a los efectos de establecer una relación estrecha
entre conducto preparado y cono de obturación, con la menor interposición
de sellador endodóntico12, 13. Con la aparición en el mercado odontológico de
los sistemas mecanizados de instrumentación y con ellos de los instrumentos
de conicidad incrementada y variable, el panorama de la forma, tamaño y
calibre de los conos de gutapercha amplió considerablemente su espectro y
la correspondencia con los instrumentos equivalentes se hizo más
complicada14,15.
Dentro de los sistemas mecanizados rotatorios más empleados en
endodoncia se encuentran el ProTaper Universal (Dentsply Maillefer,
Ballaigues, Switzerland) y el Mtwo (VDW, Munich, Germany).
El sistema Protaper Universal (Dentsply Maillefer) consiste en 6 instrumentos
con conicidades variables y progresivas; 3 conformadores: SX, S1 y S2
(19/0.35,18/0.02, 20/0.04) y 5 de acabado: F1, F2, F3, F4 y F5 (20/0.07,
31
25/0.08, 30/0.09, 40/0.06, 50/0.05) y conos de gutapercha correspondientes
a los instrumentos F1, F2, F3, F4 y F5, de los cuales los más utilizados en
conductos curvos son del F1 al F3.
El sistema Mtwo (VDW) presenta 7 instrumentos del #10 al #40 (#10/0.04,
15/0.05, 20/0.06, 25/0.06, 30/0.05, 35/0.04 y 40/0.04) y conos de gutapercha
correspondientes a los instrumentos, de los cuales los más empleados para
la conformación apical son 30/0.05, 35/0.04, y 40/0.0416
En el 2008, Yared17 introdujo el movimiento recíproco como una nueva
perspectiva para el empleo de los instrumentos de níquel titanio.
Recientemente, esas mismas empresas comercializaron en el mercado
odontológico dos sistemas mecanizados de movimientos reciprocantes, el
WaveOne (Dentsply Maillefer) 18,19 y el Reciproc (VDW) 19. Ambos sistemas
preconizan el uso de una lima única que se selecciona de acuerdo al calibre
original del conducto a tratar y se combina, en una de las modalidades de
obturación, con el empleo de un cono único de calibre y forma similar que
representa, junto al sellador endodóntico, la totalidad de la masa obturadora.
El sistema WaveOne (Dentsply Maillefer) se compone de 3 limas de níquel
titanio M-Wire: Small (21/0.06) para conductos estrechos, Primary (25/0.08)
para la mayoría de conductos y Large (40/0.08) para conductos amplios.
El Reciproc (VDW) es un sistema de instrumentos de níquel titanio, también
de naturaleza M-Wire, que utiliza tres limas: R25 (25/0.08), R40 (40/0.06) y
R50 (50/0.05). Ambos sistemas poseen conos de gutapercha que deben
corresponderse en forma, calibre y conicidad con los instrumentos
mencionados.
32
El propósito del presente estudio fue evaluar, en conductos simulados
curvos, la capacidad de ajuste y adaptación de los conos de gutapercha de
cuatro diferentes sistemas de instrumentación y obturación.
4.8 Sistema Protaper
Investigaciones científicas efectuadas durante los últimos diez años, han
demostrado que los instrumentos rotatorios Protaper usados con la técnica
Crown Down facilitan la limpieza y conformación del conducto radicular.
La conicidad de estos instrumentos convierte a este sistema en una opción
ideal para llevar a cabo la conformación de conductos curvos,
proporcionando grandes ventajas sobre la instrumentación digital, facilitando
la permeabilidad de los conductos radiculares, dando por resultado un
mínimo de separación durante su uso.
Este sistema está basado en la instrumentación mecánica por rotación
horaria continua, fue desarrollada por Pierre Machtou, Clifford Ruddle y John
west, fue introducido en el mercado en Mayo del 2001.
Los instrumentos de ProTaper son una innovación tecnológica de los
sistemas de NiTi ya que presentan variaciones en forma cónica a lo largo de
la longitud activa del instrumento, permitiendo así la creación de dos
instrumentos en uno, presentando las formas cónicas que se extienden a
partir del 2% hasta el 19% en el mismo instrumento.
La serie está conformada por 8 instrumentos (SX, S1, S2, F1, F2, F3, F4, F5)
los tres primeros son de conformación del tercio coronal y tercio medio y los
cinco siguientes son de conformación en la zona apical.
33
Disponibles en longitudes de 21 mm, 25 mm, y 31 mm, cada instrumento
presenta conicidades variables y progresivas, las cuales son muy diferentes
a las limas de NiTi empleadas en otros sistemas rotatorios.
Figura 1: Sistema ProTaper utilizado, F1, F2 Y F3.
Figura 2: ProTaper con F1, F2, F3, F4 Y F5.
34
4.9 Diseño de los instrumentos Protaper
Conicidad: Los instrumentos ProTaper presentan conicidad progresiva y esta
es una de sus características más sobresalientes, pues la conicidad de los
instrumentos varía progresivamente a lo largo de su parte activa. En los
instrumentos ProTaper la conicidad varía dentro de un mismo instrumento,
con aumentos progresivos de conicidad que van del 2% al 19% lo que hace
posible la conformación en zonas determinadas del conducto con un solo
instrumento.
Punta Guía: Estos instrumentos poseen una punta inactiva o parciamente
activa modificada, que guía de mejor manera el instrumento a través del
conducto. También varían los diámetros de las puntas de los instrumentos,
que permite una acción de corte específico en áreas definidas del conducto,
sin provocar estrés del instrumento en otras zonas.
Diámetro de la punta: Es variable, para acomodarse a la anatomía apical.
Así: El shaper 1 (S1) tiene un diámetro en la punta de 0.17 mm; 0.20mm el
S2 y 0.19 mm el SX. Los instrumentos F1, F2, F3, F4 Y F5 tienen diámetros
en la punta de 0.20mm, 0.25 mm, 0.30mm, 0.40 y 0.50 mm, respectivamente.
Sección Transversal: Los instrumentos ProTaper poseen una sección
transversal triangular redondeada, con bordes convexos. Este diseño permite
reducir el área de contacto del instrumento con las paredes del conducto, lo
que se traduce en una mayor eficacia en la acción de corte y permite reducir
la fatiga torsional así como la presión necesaria para ampliar el conducto,
con lo que se reduce el riesgo de fractura torsional. Los instrumentos
ProTaper trabajan con un movimiento de corte activo, los instrumentos
finales F3, F4 Y F5 presentan una depresión en los lados convexos del
triángulo para retirar masa al instrumento y conservar su flexibilidad.
35
Angulo Helicoidal y Plano de inclinación de las estrías: Otras de las
particularidades de este sistema es el ángulo helicoidal variable del
instrumento, con las estrías más separadas unas de las otras a medida que
se avanza hacia el mango del instrumento, lo que optimiza la acción de corte,
permite una mejor remoción de detritos y previene el “atornillamiento “del
instrumento dentro del conducto. En la punta presenta estrías tipo lima K y
hacia el mango como ensanchador.
4.10 Sistema Mtwo
Los instrumentos Mtwo de NiTi, a diferencia de los demás sistemas en el
mercado, conforman continuamente las paredes enteras a medida que
progresa en el conducto “conformación simultánea”
4.11 Diseño
Sección Transversal: Posee dos filos de corte que se reivindican para cortar
dentina eficazmente, gracias a su forma en “S” en sección transversal.
Taper: La serie básica de Mtwo está compuesta por ocho instrumentos con
conicidades que oscilan entre 0.04 y 0.07 mm/mm y tamaños de 10 a 40.
Angulo Helicoidal: Un ángulo helicoidal largo y constante incrementa la
estabilidad del instrumento.
Paso de Rosca: La distancia entre las hojas de corte aumenta desde la punta
hacia el vástago proporcionando un gran espacio para la remoción de la
dentina.
Este diseño supuestamente tiene dos funciones: 1.- Eliminar el roscado y
atascamiento en rotación continua, 2.- Para reducir el transporte de los
desechos hacia el ápice.
36
Diseño de la punta: Poseen una punta no cortante.
Angulo de Corte: Los instrumentos Mtwo son particularmente flexibles y
eficientes; Se caracterizan por un ángulo de incidencia positivo con dos filos
de corte.
Figura 3: Sistema Mtwo, Secuencia básica
Figura 4: Instrumentos para la conformación apical
37
4.12 Características especiales
Están disponibles con diferentes longitudes de área de trabajo. En la
secuencia básica, hay instrumentos con área de trabajo de 16 mm y 21 mm.
Los instrumentos de 21 mm en su área de trabajo preparan el conducto y
remueven obstrucciones de la cámara pulpar sin debilitamiento innecesario
del diente.
Este diseño innovador reduce al mínimo el efecto de enroscado adverso. Y
sus dos únicas cuchillas son extremadamente útiles cortando dentina y
produciendo poca fricción. Esto hace de los instrumentos Mtwo muy
resistentes a la fractura.
Los instrumentos Mtwo con tamaños ISO y conicidades mayores tienen una
sección transversal reducida. Este diseño asegura la flexibilidad del
instrumento y facilita el mantenimiento de la curvatura radicular natural,
incluso para las preparaciones apicales más grandes, por ejemplo 35/.06.
Instrucciones de uso
Revoluciones por minuto y Torque
El fabricante recomienda una velocidad de 250-350 rpm y un torque
controlado entre 1.2 hasta 3 N.cm según el instrumento.
38
5. HIPÓTESIS
Los sistemas de instrumentación rotatoria cuentan con sus conos
específicos de obturación, los cuales nos favorecen el trabajo, debido a
su fácil ajuste y adaptación con su respectivo sistema, dentro del
conducto.
39
6. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
6.1 General
Evaluar en conductos simulados curvos, la capacidad de ajuste y adaptación
de los conos de gutapercha de dos diferentes sistemas de instrumentación y
obturación.
6.2 Específicos
6.2.1 Evaluar en conductos simulados curvos, la capacidad de ajuste de los
conos de gutapercha de dos sistemas de instrumentación y obturación.
6.2.2 Evaluar en conductos simulados curvos, la capacidad de adaptación de
los conos de gutapercha de dos sistemas de instrumentación y obturación.
40
7. METODOLOGÍA
Se emplearon en esta experiencia 2 Endo Training-Blocs (Dentsply Maillefer),
uno para cada sistema a evaluar, con conductos simulados curvos de
conicidad 0.02. Los conductos se patentizaron con limas tipo K #10 y #15
(Dentsply Maillefer), previa irrigación con agua y agujas Navitip (Ultradent
Products, Inc., South Jordan, UT) calibre 21. A continuación se introdujo en
cada Endo Training-bloc a emplear, una lima tipo K #10 (Dentsply Maillefer)
hasta observarla en el orificio de salida o foramen del conducto simulado.
Para esta maniobra se utilizó una lupa de aumento X 2.5. El tope de silicona
del instrumento fue ajustado en la entrada coronaria del conducto y esa
medida fue considerada como longitud de trabajo para cada procedimiento,
correspondiendo en los 2 Endo Training-Blocs utilizados a 16 mm. Luego se
procedió al secado de los conductos con conos de papel absorbente y se
realizaron los siguientes protocolos de instrumentación:
ProTaper Universal (Dentsply Maillefer): se instrumentaron los conductos
simulados del primer Endo Training-Bloc hasta la longitud de trabajo
establecida siguiendo las especificaciones del fabricante. Finalizada la
instrumentación con la lima F1, los conductos se irrigaron con agua y agujas
Navitip (Ultradent Products) calibre 21 y se secaron con puntas de papel
absorbente F1 (Dentsply Maillefer), para luego introducir 10 conos de
gutapercha F1 (Dentsply Maillefer, Petrópolis, Brasil). Posteriormente se
instrumentó el mismo Endo Training-Bloc con limas F2 y F3 y de idéntica
forma se evaluaron los 10 conos de gutapercha F2 Y F3 respectivamente
(Dentsply Maillefer).
Mtwo (VDW): Se utilizó para la instrumentación del segundo Endo Training-
Bloc las limas 30 /.05, 35/.04 y 40/.04 del sistema hasta la longitud de
trabajo, siguiendo las indicaciones del fabricante. Los conductos fueron
irrigados de igual manera que en el grupo anterior y secados con conos de
41
papel absorbente del sistema. A continuación se evaluaron en forma
alternada los 10 conos de gutapercha (VDW) correspondientes, de acuerdo
con las preparaciones de cada uno de los instrumentos utilizados.
Los conos de gutapercha analizados fueron seleccionados al azar y
enumerados previamente, a los efectos de su posterior identificación. La
evaluación de los conos de gutapercha para cada grupo fue repetida por 2
operadores especializados en la materia, con los mismos Endo Training-
Blocs y los mismos conos de gutapercha en cada sistema estudiado.
Preparados los conductos simulados en cada Endo Training-Bloc, se
insertaron alternadamente los 10 conos de gutapercha correspondientes al
sistema y al calibre del instrumento empleado, de modo de alcanzar el tope
apical establecido. Posteriormente los conos fueron removidos con una pinza
porta conos con cremallera y medidos con una misma regla endodóntica
milimetrada (Dentsply Maillefer). En las 2 técnicas analizadas se evaluaron
los conos de gutapercha en su respectivo Endo Training-Bloc de acuerdo al
siguiente score:
0: El cono de gutapercha llegaba y ajustaba a la longitud de trabajo.
1: El cono de gutapercha llegaba a la longitud de trabajo pero no ajustaba.
2: El cono de gutapercha no llegaba a la longitud de trabajo.
3: El cono de gutapercha sobrepasaba la longitud de trabajo.
Se consideró que el cono de gutapercha ajustaba adecuadamente cuando
insertado en el conducto simulado del Endo Training-Bloc, éste podía ser
elevado a 15 cm de altura sin desprenderse. Los operadores fueron
entrenados por el coordinador científico, con el objeto de unificar las
evaluaciones. Cada operador volcó en una planilla especial su consideración
de los conos de los respectivos sistemas y posteriormente, se confeccionó
42
una planilla única para cada sistema evaluado, a fin de integrar todos los
resultados (Tablas 1 y 2). En caso de falta de concordancia entre los
operadores se reunían y reevaluaban el espécimen a fin de obtener un único
resultado. Los resultados obtenidos fueron sometidos al cálculo del intervalo
de confianza (95%) por medio del paquete estadístico Epidat 3.1 y basado en
la distribución binomial.
7.1. Tipo y diseño general del estudio
Descriptivo, Transversal, Analítico.
43
7.2. Variables
7.2.1 Operacionalización.
VARIABLE DEFINICIÓN
CONCEPTUAL DEFINICIÓN OPERACIONAL
ESCALA DE
MEDICIÓN CATEGORÍAS
Adaptación
del cono
Capacidad del cono de
gutapercha para recorrer
toda la longitud de trabajo
Capacidad del cono de
gutapercha de llegar hasta la
porción apical del endotraining
block conservando siempre la
forma del conducto
Cualitativa
Nominal
Politómica
0= llega y ajusta
1=llega y no
ajusta
2=no llega
3=sobrepasa
Ajuste del
cono
Acoplamiento del cono de
gutapercha con una
superficie
Acoplamiento del cono de
gutapercha en la porción apical
con todas las paredes del
endotraining block
Cualitativa
Nominal
Politómica
0=llega y ajusta
1=llega pero no
ajusta
2=no llega
3= sobrepasa
Longitud de
trabajo
Medida que establece el
parámetro para realizar la
instrumentación del
sistema de conductos y
respetar los límites
biológicos
Distancia determinada para cada
endotrining block
Cualitativa
Ordinal
1= mayor de 16
mm
2= 16 mm
3= menor de 16
mm
44
7.3 Universo de estudio
30 conos de gutapercha del sistema Protaper
30 conos de gutapercha del sistema Mtwo
7.4 Selección y tamaño de muestra
60 conos de gutapercha
7.5 Unidad de análisis y observación
Endotraining blocks
7.6 Procedimiento para la recolección de información
Se registraron en una matriz de datos del programa Excel
7.7 Instrumentos utilizados
Matriz de datos del programa Excel
45
8. PLAN DE ANÁLISIS DE LOS DATOS
8.1 Métodos y programas a utilizar para el análisis de los datos
Estadística descriptiva a través del Programa Sigma Plot.
46
9. RESULTADOS
La relación conducto instrumentado y cono único de gutapercha para cada
sistema evaluado se expresa en las Tablas 1 y 2. En todos los protocolos
analizados se observaron variables intra-sistemas de ajuste y adaptación
entre los conductos instrumentados y los correspondientes conos de
gutapercha.
Tabla 1. Número y porcentaje de ajuste y adaptación de los conos de gutapercha en
conductos instrumentados con ProTaper de acuerdo al score de evaluación.
Se obtuvo del sistema ProTaper datos que nos indican que ninguno de los
conos F1 cumplen con el resultado ideal del score 0, el 100 % de los conos
no llegaron a la longitud de trabajo.
F2 Solo el 10 % de los conos cumplió con las expectativas de llegar a
longitud de trabajo y ajustar, y nuevamente el 90 % no llegó a longitud de
trabajo.
F3, el 40 % de los conos de gutapercha llegaron a la longitud de trabajo y
ajustaron, el 30 % no llegaron a su longitud de trabajo y el otro 30 %
sobrepasó la longitud de trabajo.
Conos 0 1 2 3 Totales
F1 0 (0%) 0 (0%) 10(100%) 0 (0%) 10 (100%)
F2 1 (10%) 0 (0%) 9(90%) 0 (0%) 10 (100%)
F3 4 (40%) 0 (0%) 3 (30%) 3 (30%) 10 (100%)
47
Como resultado del número total de conos PRO TAPER solo el 16.6 %
llegaron a la longitud de trabajo y ajustaron, el 73.3 % del total de conos no
llegó a la longitud de trabajo y el 10 % de conos sobrepasaron la longitud.
Gráfica 1. Porcentaje de ajuste y adaptación del cono F1.
Se observa que el 100 % corresponde a que los conos no llegaron a la
longitud de trabajo.
48
Grafica 2: Porcentaje de ajuste y adaptación del cono F2.
Se observa que el 90 % corresponde a los conos que no llegaron a la
longitud de trabajo, y el 10 % llegaron a la longitud de trabajo pero no
ajustaron.
49
Grafica 3: Porcentaje de ajuste y adaptación del cono F3.
Se observa que el 40 % corresponde a los conos que llegaron a la longitud
de trabajo y ajustaron, el 30 % no llegaron a la longitud de trabajo y el otro
30% los conos que sobrepasaron la longitud de trabajo.
50
Gráfica 4: Porcentaje de efectividad en el ajuste y adaptación de los conos del sistema
PROTAPER.
Se observa que el 17 % corresponde a los conos que llegaron a la longitud
de trabajo y ajustaron, el 73 % corresponde a los conos que no llegaron a la
longitud de trabajo, y el 10 % a los conos que sobrepasaron la longitud de
trabajo.
51
Tabla 2. Número y porcentaje de ajuste y adaptación de los conos de evaluación.
En el sistema Mtwo del total de conos 30-.05 el 30 % llego a la longitud de
trabajo y ajustó, y el 70% no llegó a la longitud de trabajo.
Los conos 35-.04 el 30 % del total de conos llegó a la longitud de trabajo y
ajusto y el 70 % no llegaron a la longitud.
Los conos 40-.04 el 100 % sobrepasaron la longitud de trabajo.
Del total de conos del sistema Mtwo solo el 20 % de los conos llegaron a la
longitud de trabajo y ajustaron, el 46.6 % no llegaron a la longitud de trabajo
y el 33.3 % sobrepasaron la longitud de trabajo.
Conos 0 1 2 3 Totales
30- .05 3 (30%) 0 (0%) 7 (70%) 0 (0%) 10(100%)
35- .04 3(30%) 0(0%) 7(70%) 0 (0%) 10(100%)
40- .04 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 10(100%) 10(100%)
52
Grafica 5: Porcentaje de ajuste y adaptación del cono 30-.05
Se observa que el 70 % corresponde a los conos que no llegaron a la
longitud de trabajo, el 30 % a los conos que llegaron a la longitud de trabajo y
ajustaron.
53
Grafica 6: Porcentaje de ajuste y adaptación del cono 35-.04
Se observa que el 70 % corresponde a los conos que no llegaron a la
longitud de trabajo, el 30 % a los conos que llegaron a la longitud de trabajo y
ajustaron.
35-.04
54
Grafica 7: Porcentaje de ajuste y adaptación del cono 40-.04
Se observa que el 100 % corresponde a los conos que sobrepasaron la
longitud de trabajo.
55
Gráfica 8: Porcentaje de efectividad en el ajuste y adaptación de los conos del sistema
MTWO.
20 % corresponde a los conos que llegaron a la longitud de trabajo y
ajustaron, el 46.6 % no llegaron a la longitud de trabajo y el 33.3 %
sobrepasaron la longitud de trabajo.
56
10. DISCUSIÓN
En el transcurso de los años, numerosos estudios fueron publicados
resaltando la falta de uniformidad entre instrumentos endodónticos entre sí,
entre estos y sus respectivos conos de obturación, y aún entre los propios
conos de la misma procedencia. En la actualidad, con la aparición de nuevos
sistemas y materiales de instrumentación y obturación, la brecha de
incompatibilidad entre instrumentos y conos se ha incrementado
considerablemente. Cuando Ingle y Levine3 propusieron las bases de la
estandarización, recomendaron un sistema único y uniforme para la
fabricación de instrumentos y conos de obturación. Hoy día, el problema se
ha complicado con la comercialización de instrumentos y conos de variada
forma y conicidad. La correspondencia entre instrumentos y conos de
gutapercha tiene por finalidad alcanzar un ajuste y sellado correcto entre el
material obturador y la pared dentinaria del conducto radicular, con un
mínimo de espesor de cemento endodóntico, de modo de evitar la filtración
de bacterias y fluidos en sentido corono-apical y ápico-coronario. Esta
premisa tiene especial interés cuando se utiliza como obturación la técnica
del cono único. En ese aspecto, Manfre y Goldberg22 evaluaron el grado de
adaptación de los conos ProTaper Universal F1, F2 y F3 en conductos
radiculares instrumentados con el mismo sistema y destacan que la técnica
del cono único no fue eficiente para garantizar un sellado tridimensional
adecuado. Si bien la adaptación del cono de gutapercha fue en ciertos casos
aceptable en el tercio apical, en el tercio medio y cervical la desadaptación
fue grande. Monticelli y cols. 23 también señalan la presencia de un sellado
cervical deficiente cuando se empleó la técnica del cono único. Por el
contrario, Gordon y cols.24 Manifiestan que la instrumentación con sistemas
rotatorios permite realizar preparaciones aptas para ser obturadas con la
técnica del cono único de gutapercha de conicidad incrementada,
especialmente en conductos estrechos y ligeramente curvos. Un factor
57
influyente en el grado de adaptación entre conducto preparado y cono de
gutapercha es la variabilidad de la anatomía endodóntica. El sistema de
conductos radiculares presenta modificaciones anatómicas tridimensionales
en sus diferentes tercios que lo hacen imprevisible. Es por esa razón que en
la presente experimentación se emplearon Endo Training-Blocs con
conductos simulados curvos de conicidad 0.02, los cuales presentan una
morfología anatómica estandarizada que permite una evaluación con
menores variables25. De todas maneras, también debemos considerar que la
menor dureza del material del Endo Training-Bloc con respecto a la dentina
es un factor que atenta contra la morfología del conducto preparado a
medida que se incrementa el calibre de los instrumentos.
Los resultados del presente estudio mostraron la existencia de variables
intra-sistemas de ajuste y adaptación entre los conductos preparados y los
correspondientes conos de obturación.
En el caso del ProTaper Universal F1 y F3 es importante destacar que en un
100 % y en un 30 % respectivamente, los conos no alcanzaron el límite
apical de la preparación. Estos hallazgos son coincidentes con los resultados
de Chesler y cols.15 quienes observaron que en general las limas ProTaper
Universal tenían menor conicidad que los respectivos conos de gutapercha y
también puntualizan que en esas circunstancias los conos no alcanzarían
dicho límite apical.
Se hace importante resaltar la necesidad de poner suficiente atención y
dedicación para la elección del cono de gutapercha, de modo de controlar y
mejorar su ajuste. Así mismo, el uso de técnicas complementarias de
condensación lateral o de sistemas de gutapercha termoplastificada deben
ser consideradas a fin de mejorar la tridimensionalidad de la obturación
endodóntica.
58
Dadas las diferencias mencionadas entre los Endo Training-Blocs y la
morfología y estructura dentaria, los resultados obtenidos en el presente
estudio deben ser cuidadosamente extrapolados a la práctica clínica.
59
11. CONCLUSIONES
De acuerdo a los diferentes sistemas evaluados, el empleo de un cono único
de gutapercha para la obturación endodóntica no garantizó una adaptación y
ajuste aceptable al conducto radicular preparado.
Actualmente existen en el mercado una gran variedad de sistemas de
instrumentación rotatoria que a su vez ya cuentan con sus sistemas de
obturación y esto nos facilita el trabajo, pero debemos tener en cuenta que
es solo eso, un sistema que nos puede ayudar con el trabajo, al final,
nosotros somos los operadores y tenemos que utilizar nuestro criterio para
determinar cuándo podemos emplear un sistema y cómo podríamos obturar
nuestros conductos.
En esta experiencia se demostró la efectividad del ajuste y adaptación de los
conos de gutapercha de los sistemas ProTaper y Mtwo y aunque el
porcentaje de ajuste y adaptación es menor en relación a los conos que no
llegaron a la longitud de trabajo respectivamente, debemos tomar en cuenta
que nosotros tenemos nuestro propio criterio sobre el uso de estos sistemas
de instrumentación y obturación y que es lo que mejor funciona en nuestras
manos.
Así mismo es importante saber que cada caso es diferente y que debemos
de respetar y llevar a cabo siempre los protocolos ya establecidos en el
manejo endodóntico con los pacientes, evitando poner en manos de estos
sistemas nuestro propio éxito o fracaso de cada tratamiento.
60
12. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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