UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE OBSTETRICIA

TEMA

“MEDICIÓN DE LA HISTERORRAFIA COMO MEDIO DIAGNÓSTICO PARA

DETERMINACIÓN DE LA VÍA DE PARTO, EN PACIENTES CON CICATRIZ UTERINA

PREVIA, ATENDIDAS EN CENTRO OBSTÉTRICO DEL HOSPITAL GENERAL DOCENTE

DE CALDERON DURANTE EL PERIODO ENERO 2017- ENERO 2018”

TRABAJO DE TITULACIÓN (PROYECTO DE INVESTIGACIÓN) PREVIO A LA

OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE OBSTETRIZ

AUTORES

Dayana Alicia Rosero Morán

Grace Jazmín Ruiz Chulde

TUTORES

Obst. Jeny Patricia Valencia Coloma

Dra. Paulina Belén Ríos Quituizaca

Quito, 2018

ii

DERECHOS DE AUTOR

Nosotras, DAYANA ALICIA ROSERO MORÁN con CI. 0401438924, GRACE JAZMÍN RUIZ

CHULDE con CI. 1715849285 en calidad de autoras y titulares de los derechos morales y

patrimoniales del trabajo de titulación “MEDICIÓN DE LA HISTERORRAFIA COMO MEDIO

DIAGNÓSTICO PARA DETERMINACIÓN DE LA VÍA DE PARTO, EN PACIENTES CON

CICATRIZ UTERINA PREVIA, ATENDIDAS EN CENTRO OBSTETRICO DEL HOSPITAL

GENERAL DOCENTE DE CALDERÓN DURANTE EL PERIODO ENERO 2017-ENERO

2018”, de conformidad con el Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL

DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN, concedemos a favor de la

Universidad Central del Ecuador una licencia gratuita, intransferible, y no exclusiva para el uso

no comercial de la obra, con fines estrictamente académicos. Conservamos a nuestro favor

todos los derechos de autor sobre la obra, establecidos en la normativa citada.

Así mismo autorizamos a la Universidad Central del Ecuador para que realice la digitalización y

publicación de este trabajo de titulación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto

en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.

Las autoras declaran que la obra objeto de la presente autorización es original en su forma de

expresión y no infringe el derecho de autor de terceros, asumiendo la responsabilidad por

cualquier reclamación que pudiera presentarse por esta causa y liberando a la Universidad de

toda responsabilidad.

Firma: ………………………….. Firma: …………………………..

Rosero Morán Dayana Alicia Grace Jazmín Ruiz Chulde

C.I 0401438924 C.I 1715849285

dayisrosero.1994@hotmail.com grace-20ruiz@hotmail.com

iii

APROBACIÓN DEL TUTOR/A

En mi calidad de Tutora del Trabajo de Titulación, presentado por DAYANA ALICIA

ROSERO MORÁN con CI. 0401438924, GRACE JAZMÍN RUIZ CHULDE con CI.

1715849285, para optar por el grado de Obstetriz; cuyo título es: “MEDICIÓN DE LA

HISTERORRAFIA COMO MEDIO DIAGNÓSTICO PARA DETERMINACIÓN DE LA

VÍA DE PARTO, EN PACIENTES CON CICATRIZ UTERINA PREVIA, ATENDIDAS

EN CENTRO OBSTETRICO DEL HOSPITAL GENERAL DOCENTE DE CALDERÓN

DURANTE EL PERIODO ENERO 2017-ENERO 2018”, considero que dicho trabajo

reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y

evaluación por parte del tribunal examinador que se designe.

En la ciudad de Quito, a los 11 días del mes de Mayo de 2018

…………………………...

Obst. Jeny Patricia Valencia Coloma DOCENTE- TUTORA C.I 1708089188

iv

DEDICATORIA

La presente tesis le dedico a Dios que con su amor y bondad infinita, día a día me

brinda la oportunidad de levantarme con el firme propósito de enfrentar nuevos retos, y

superar los obstáculos que se presentan en la vida; gracias por darme tu mano para

hacer realidad mis sueños.

A mis padres Antonio y Alicia, por ser el motor fundamental en mi vida, infinitas gracias

por inculcarme valores que han hecho de mi la persona que soy , por ser mi fortaleza y

apoyo incondicional; queridos padres son mi motivación para seguir adelante.

A mis hermanos William, Jairo, Martha, Mayra y Cristina, por ser mi ejemplo a seguir,

ustedes fomentaron en mí el deseo de superación, mil gracias por darme palabras de

aliento en momentos difíciles; a pesar de la distancia, su apoyo estuvo presente

siempre.

A mi Amado Fernando, por ser esa persona incondicional, que con su amor,

comprensión y apoyo absoluto, estuvo junto a mí de una u otra forma durante el

proceso de mi carrera.

A mis amigos y amigas, con quienes comparto los mismos ideales de superación y

servicio a la sociedad.

Dayana Rosero M.

v

DEDICATORIA

La presente investigación quiero dedicarla al universo que con su infinita sabiduría me

ha llevado a los más alto del éxito dándome cada día abundancia, salud y armonía para

cruzar obstáculos que han hecho de mí una persona más fuerte y decidida en cada una

de las metas que he logrado y tengo por lograr.

A mi padre el Sr. Ruiz Ernesto el mejor padre del mundo agradecerle por esforzarse

cada día por hacer de sus hijos unas personas con calidad humana, gracias padre por

ser el apoyo incondicional en cada obstáculo que la vida me ha puesto. Te amo papá.

A mi hermano Mateo por alegrar los días más difíciles que se han presentado en el

recorrido por alcanzar esta meta, eres un gran hermano.

A mi incondicional POLI. Herrera Yuri por apoyarme en este sueño que un día

emprendí y que ahora es una hermosa realidad, por enseñarme a ser fuerte y por qué a

pesar de la distancia siempre han estado sus palabras de apoyo. Te amo amor mío.

Grace Ruiz.

vi

AGRADECIMIENTO

Agradecemos a Dios y a la vida por ser nuestra guía siempre y durante la realización

de este proyecto, a nuestros Padres por su apoyo incondicional, por ser vuestro

aliciente en momentos difíciles.

A toda nuestra familia, que son lo mejor y más valioso que tenemos.

A todos quienes conforman el Hospital General Docente de Calderón, por la

oportunidad que nos brindó de adquirir nuevas experiencias y conocimientos, que nos

ayudan a crecer como personas y profesionales, en especial al área de Ginecología y

Obstetricia, al departamento de Estadística y Archivo, por facilitarnos el material

necesario para la realización de este proyecto.

A nuestras amigas y amigos, con quienes compartimos momentos de alegría, tristeza,

preocupación y miedos durante toda nuestra formación académica.

Sin duda alguna un agradecimiento especial a nuestra estimada Tutora Jeny Valencia,

por guiarnos durante la realización de este proyecto, por su disponibilidad de tiempo y

por impartir sus conocimientos en beneficio de nuestra formación

Dayana Rosero M.

Grace Ruiz Ch

TABLA DE CONTENIDOS

RESUMEN.............................................................................................................................................. ix

INTRODUCCIÓN ....................................................................................................................................... 1

CAPÍTULO I ................................................................................................................................................ 3

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ..................................................................................... 3

1.2 OBJETIVOS ..................................................................................................................................... 6

1.2.1 OBJETIVO GENERAL ............................................................................................................. 6

1.2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................................................. 6

1.3 JUSTIFICACIÓN .............................................................................................................................. 7

1.4 HIPÓTESIS....................................................................................................................................... 9

CAPITULO II ............................................................................................................................................. 10

MARCO TEÓRICO .............................................................................................................................. 10

2.1 HISTERORRAFIA ................................................................................................................ 10

2.1.1 DEFINICIÓN ........................................................................................................................... 10

2.1.2 MEDICIÓN DE LA HISTERORRAFIA ................................................................................ 10

2.1.3 TÉCNICA PARA LA MEDICIÓN DE LA HISTERORRAFIA ............................................ 11

2.1.3.1 CARACTERISTICAS DE LA HISTERORRAFIA ............................................................ 12

2.2 FACTORES RELACIONACIONADOS CON LA MEDICIÓN DE HISTERORRAFIA ...... 13

2.2.1 ESPACIO INTERGENÉSICO ............................................................................................... 13

2.2.2 EDAD GESTACIONAL .......................................................................................................... 13

2.3 COMPLICACIONES .................................................................................................................. 14

2.3.1 ROTURA UTERINA ............................................................................................................... 14

2.4 CESÁREA ................................................................................................................................... 16

2.4.1 RESEÑA HISTÓRICA DE LA CESÁREA........................................................................... 17

2.4.2 INCISIONES UTERINAS ...................................................................................................... 17

2.4.3 TIPOS DE CESÁREA ...................................................................................................... 18

2.4.4 INDICACIONES DE CESÁREA ..................................................................................... 19

2.5 PARTO NORMAL ...................................................................................................................... 21

2.6 PARTO VAGINAL POSTERIOR A UNA CESÁREA ............................................................ 22

2.6.1 PACIENTES CANDIDATAS PARA PARTO VAGINAL DESPUÉS DE CESAREA ..... 23

2.6.2 PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO DESPUES DE UNA CESAREA .................... 23

viii

2.6.3 PREFERENCIA DE PARTO CEFALOVAGINAL POSTERIOR A CESÁREA ........ 24

CAPITULO III ............................................................................................................................................ 25

METODOLOGÍA ................................................................................................................................... 25

3.1 DISEÑO DEL ESTUDIO ...................................................................................................... 25

3.2 INSTRUMENTO Y ESTANDARIZACIÓN......................................................................... 26

3.3 MUESTRA, POBLACIÓN Y UNIVERSO .......................................................................... 26

CRITERIOS DE INCLUSIÓN ......................................................................................................... 26

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ........................................................................................................ 26

3.4 VARIABLES .......................................................................................................................... 27

3.5 OPERALIZACIÓN DE VARIABLES ........................................................................................ 28

CAPITULO IV ............................................................................................................................................ 30

ANALISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS ........................................................................ 30

DISCUSIÓN ...................................................................................................................................... 38

CAPITULO V ............................................................................................................................................. 42

5.1 CONCLUSIONES ...................................................................................................................... 42

5.2 RECOMENDACIONES ....................................................................................................... 44

5.3 MARCO ADMINISTRATIVO ....................................................................................................... 45

5.3.1 RECURSOS HUMANOS .................................................................................................... 45

5.3.3 RECURSOS TECNICOS ................................................................................................ 45

5.4 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ......................................................................................... 46

5.5 Bibliografía .......................................................................................................................................... 47

5.6 ANEXOS ............................................................................................................................................. 51

TÍTULO: Medición de la histerorrafia como medio diagnóstico para determinación de la

vía de parto, en pacientes con cicatriz uterina previa, atendidas en centro obstétrico del

Hospital General Docente de Calderón durante el periodo enero 2017- enero 2018.

AUTORES

Dayana Alicia Rosero Morán

Grace Jazmín Ruiz Chulde

TUTORES

Obst. Jeny Patricia Valencia Coloma

Dra. Paulina Belén Ríos Quituizaca

RESUMEN

En la actualidad se brinda la posibilidad de tener un parto cefalovaginal, en mujeres

que han tenido una cesárea previa.

Uno de los parámetros para evaluación de pacientes con cesárea previa, es la

medición de la histerorrafia mediante ecografía; Estudios realizados por S. Sen, S.

Malik, S. Salhan y el realizado en el Hospital General San Juan de Dios de la Ciudad

de Guatemala proponen que las medidas de la histerorrafia deben ser mínimo de 2.5

mm y 3.5 mm respectivamente. (4) (2).

El estudio Transversal- Descriptivo realizado en el Hospital General Docente Calderón,

en el periodo enero 2017- enero 2018; cuyos resultados obtenidos se basan en la

información de 231 Historias Clínicas de embarazadas ; de las cuales se realizó

medición de histerorrafia a 71, que corresponde al 31% del total de pacientes ; a 160

(69%) ,no se realizó medición; es importante destacar que en el grupo de 71 pacientes

x

con cicatriz uterina previa y con medición de histerorrafia , 29 (41%) pacientes

terminaron en parto cefalovaginal, 41 ( 58%) en cesárea, y 1 paciente no termino su

embarazo dentro del establecimiento de Salud.´

De 29 pacientes que terminaron en parto cefalovaginal, 26 tenían medición adecuada

de histerorrafia, y los 3 restantes a pesar de tener un valor menor, terminaron por parto

cefalovaginal.

De 41 pacientes que terminaron por cesárea, 24 tenían medición de 2,5 o más de

histerorrafia, sin embargo, por presencia de otros factores terminaron en cesárea, y las

17 según su medición correspondían al criterio de cesárea.

De los resultados de la encuesta aplicada a 21 especialistas se pudo obtener la

información que ,14 (67%) prefieren ecografía abdominal y 7 (33%) prefieren

transvaginal para medición de histerorrafia.

Los resultados obtenidos, nos permiten concluir que la medición de la histerorrafia en

este hospital, no es un medio diagnóstico para establecer la vía de terminación del

parto en pacientes con cicatriz uterina previa.

Palabras claves: histerorrafia, cesárea, parto cefalovaginal

xi

TITLE: Hysterorrhaphy measurement a diagnostic mean to determine the delivery method in patients with

previous uterine scar, cared for at the obstetric center of the General Teaching Hospital of Calderon

during the period january 2017- january 2018

AUTHORS

Dayana Alicia Rosero Moran

Grace Jazmin Ruiz Chulde

DISSERTATION ADVISORS:

Obst. Jeny Patricia Valencia Coloma

Dr. Paulina Belén Ríos Quituizaca

ABSTRACT

Currently, there is the possibility of having a vaginal delivery, in women who have had a previous a

previous cesarean delivery.

One of the parameters for the evaluation of patients with a previous caesarean delivery is the

measurement of hysterorrhaphy by ultrasound. Studies carried out by S. Sen, S. Malik, S. Salhan in the

San Juan de Dios General Hospital of Guatemala City propose that hysterorrhaphy measurements

should be at least 2.5 mm and 3.5 mm respectively. (4) (2).

The Transversal-Descriptive study carried out at the Calderón General Teaching Hospital, from January

2017 to January 2018; the results are based on the information obtained from 231 clinical histories of

pregnant women; 71 had a hysterorrhaphy measurement, which corresponds to 31% of the total number

of patients; and 160 (69%) patients who were not measured. It is important to point out that in the group

of 71 patients with previous uterine scar and with hysterorrhaphy measurement, 29 (41%) patients ended

up having a vaginal delivery, 41 (58%) in caesarean delivery, and 1 patient did not delivered in the health

establishment.

Out of the 29 patients who ended up having a vaginal delivery, 26 had an adequate hysterorrhaphy

measurement while the remaining 3, despite having a lower value, ended having a vaginal delivery.

Out of the 41 patients who had a caesarean delivery, 24 had a measurement of 2.5 or more of

hysterorrhea. Nonetheless, due to the presence of other factors, these pregnancies ended up in

caesarean delivery, and the remaining 17, based on their measurement, fitted into the criteria of a

cesarean delivery.

From the results of the survey applied to 21 specialists, it was possible to obtain the information that 14

(67%) of the specialists prefer to do an abdominal ultrasound and 7 (33%) prefer to do a transvaginal

ultrasound to do the hysterorrhaphy measurement.

The results obtained allowed us to conclude that the hysterorrhaphy measurement, in this hospital, is not

a diagnostic option in order to establish the route of termination of labor in patients with a previous uterine

scar.

Keywords: hysterorrhaphy, cesarean delivery, vaginal delivery

I certify that the above and foregoing is a true and correct translation of the original document in Spanish.

Sonia Chavez Torres Certified Translator Qualification No. 1841185

INTRODUCCIÓN

Hace muchos años atrás la realización de una primera cesárea era indicación para que

en próximas gestaciones la terminación del embarazo sea por vía alta. En la actualidad

se brinda la posibilidad de tener un parto cefalovaginal, en mujeres que han tenido una

cesárea previa, teniendo en cuenta las ventajas, desventajas y posibles factores de

riesgo que implica este procedimiento, para ello es fundamental utilizar diversos medios

diagnósticos que permitan proteger la vida materna y fetal.

Uno de los principales temores al someter a una paciente al trabajo de parto por vía

vaginal posterior a una cesárea es la rotura uterina, la agrupación ginecológica

Española en el 2017 indica que la Rotura Uterina es una complicación obstétrica poco

frecuente de la cual se registran menos del 1% de los casos, si llegase a suceder esta

complicación sería extremadamente peligroso para la madre y el feto. (1)

En los últimos años se han propuesto diferentes parámetros para evaluación de

pacientes con cesárea previa, dentro de éstos la medición de la histerorrafia mediante

ecografía. La medición adecuada y oportuna del grosor de una histerorrafia previa,

podría prevenir el riesgo de roturas uterinas y confirmar o descartar de manera

confiable la realización de un parto cefalovaginal posterior a una cicatriz uterina previa.

Estudios realizados por S. Sen, S. Malik, S. Salhan o el realizado en el Hospital

General San Juan de Dios de la Ciudad de Guatemala proponen que las medidas de la

histerorrafia deben ser mínimo de 2.5 mm y 3.5 mm respectivamente, mismas que

proporcionan mayor certeza y seguridad al someter a una prueba de parto

cefalovaginal a pacientes con antecedente de cesárea previa. (4) (2)

2

Este trabajo de investigación nace del interés de conocer si la medición de histerorrafia

podría ser utilizada como tamizaje en pacientes con antecedente de cesárea para

ofrecer la posibilidad de realizar un parto vaginal con mayor seguridad al binomio

madre – hijo, así como al profesional involucrado en la atención obstétrica. Este estudio

se trata de un diseño transversal – descriptivo y analítico mismo que se realizara

mediante los datos obtenidos de las historias clínicas de las pacientes que fueron

atendidas en el Hospital General Docente de Calderón y de una encuesta aplicada a

los profesionales de la salud especialistas en Ginecología y Obstetricia que laboran en

la misma casa de salud.

Se estudiarán pacientes con antecedentes de cicatriz uterina previa específicamente

por cesárea descartando aquellas pacientes que presenten una cicatriz uterina por

razones ginecológicas como por ejemplo una miomectomia; el estudio se basara en la

medición de histerorrafia, el tipo de ecografía utilizada para la misma y el desenlace del

embarazo. Con ello esperamos realizar un importante aporte al campo obstétrico

definiendo si la medición de histerorrafia es un medio diagnostico valido que contribuya

a la mejora de la atención obstétrica en nuestro país y disminuyendo el número de

cesáreas innecesarias cumpliendo con los estándares propuestos por la Organización

Mundial de la Salud.

3

CAPÍTULO I

1.2 FORMULACION DEL PROBLEMA

¿La medición de histerorrafia es un medio diagnóstico concluyente, para determinar

vía de parto en pacientes con antecedente de cicatriz uterina previa?

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En 1916, Cragin señala: "una vez hecha una cesárea, siempre debe hacerse otra".

Esta frase se convirtió en uno de los dichos más frecuentemente citados y dogmas

seguidos desde entonces. (3)

En la actualidad se ofrece a pacientes con antecedente de cesárea anterior la

posibilidad de realizar la prueba para un parto vaginal, dicho suceso se inició una vez

que se produjo la introducción de la incisión transversa baja por Kerr, en 1926, quien

argumentaba que la mayor solidez de la incisión uterina inferior una vez cicatrizada,

permitía un trabajo de parto seguro en embarazos posteriores. (3)

Desde 1985, la comunidad internacional ha considerado que la "tasa ideal" para las

cesáreas debe oscilar entre 10% y 15%. (4) Se estima que, a nivel mundial, la tasa de

cesárea supera el ideal. En las Américas, es del 38,9% en promedio, según los últimos

datos disponibles de 25 países. Esta cifra, sin embargo, podría ser mayor ya que en

muchos casos no se tiene en cuenta las cesáreas que se realizan en el sector privado.

(5)

4

Según el INEC en la publicación estadística del 2015 reporta que, en el tema de la

salud materna, los partos por cesárea se incrementaron en el Ecuador en alrededor del

60% en un promedio de 8 años. A nivel rural es donde más creció esta práctica al

pasar del 16,1% (1999-2004) al 31,5% (2007-2012). En el área urbana el porcentaje de

cesáreas fue del 44,8%. En relación al número total de partos por cesárea atendidos en

cada provincia, Los Ríos, Manabí y El Oro es donde más se registra esta práctica. Lo

contrario ocurre en Zamora Chinchipe, Carchi y Morona Santiago. (6)

Varios son los factores que intervienen en el incremento de cesáreas, factores como

aquellos que comprometan la vida tanto materno - fetal, son parámetros válidos para la

terminación de un embarazo mediante vía alta. También existen factores no relevantes

como: mujeres que rehúyen al dolor, médicos que acomodan sus horarios. La cantidad

de cesáreas injustificadas van en aumento sin ninguna razón médica, poniendo en

riesgo innecesario a miles de vidas materno- fetales.

Sin embargo, en la actualidad existen estudios que apoyan la disminución de cesárea

haciendo parto normal en pacientes con cicatriz uterina previa. Según un estudio

realizado en el 2016 donde se incluyeron 1856 mujeres, de las cuales 1849 (99%)

tenían datos completos de seguimiento. El grosor del segmento uterino inferior fue <2.0

mm en 194 mujeres (11%), 2.0 - 2.4 mm en 217 mujeres (12%) y ≥2.5 mm en 1438

mujeres (78%). La tasa de prueba del parto fue del 9%, 42% y 61% en las 3 categorías,

respectivamente (p<0,0001). De 984 ensayos de trabajo de parto, no

hubo roturas uterinas sintomáticas, que es una tasa inferior a la tasa esperada del

0,8%. Por lo cual se concluyó que “la inclusión de la medición del grosor

5

del segmento uterino inferior en la decisión de la vía de parto permite un bajo riesgo

de rotura uterina durante el ensayo del parto después del parto por cesárea.” (7)

El estudio realizado en Babahoyo- Ecuador durante el periodo septiembre 2011 a julio

2012 donde se obtuvo como resultados a 230 pacientes atendidas en parto vaginal

posterior a cesárea, mismas que no presentaron complicaciones. Se hace énfasis en la

ausencia de rotura uterina y dehiscencias de cicatriz anterior además el estudio

también demuestra que los recién nacidos destinados al parto vaginal posterior a

cesárea, no tuvieron complicaciones.

Mujeres con Cicatriz Uterina previa, tienen mayor posibilidad de terminación de su

segundo embarazo por cesárea, sin embargo en la actualidad la terminación por parto

cefalovaginal es muy probable mediante métodos diagnósticos que prevalezcan por

sobretodo la vida materno fetal, un método es la medición de histerorrafia mediante

ecografía, para valorar adecuadamente el grosor de la cicatriz uterina previa, y de esta

manera prevenir posibles complicaciones y roturas uterinas durante el trabajo de parto,

ya que el mismo que implica un esfuerzo de pujo, que en una cicatriz uterina

demasiado delgada puede ocasionar serias complicaciones poniendo en riesgo la vida

de la madre y del futuro recién nacido.

6

1.2 OBJETIVOS

1.2.1 OBJETIVO GENERAL

Definir la medición de la Histerorrafia como prueba de tamizaje para elegir la vía de

terminación del embarazo en pacientes con Cicatriz Uterina Previa atendidas en Centro

Obstétrico del Hospital General Docente de Calderón durante el periodo Enero 2017 -

Enero 2018

1.2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Conocer la frecuencia con la que se realiza la medición de la histerorrafia.

2. Describir los criterios que utilizan los profesionales de salud en el HGDC, para

realizar la medición de histerorrafia.

3. Identificar el tipo de ecografía utilizada para la medición de histerorrafia.

4. Analizar la vía de terminación del embarazo vs el grosor del segmento uterino.

5. Determinar la frecuencia de rotura uterina como complicación en parto

cefalovaginal posterior a cesárea.

7

1.3 JUSTIFICACIÓN

Este tema de investigación se justifica, por el elevado porcentaje de cesáreas, que se

ha presentado en los últimos años en nuestro país, tanto en el sector público como en

el privado, lo que conlleva al aumento de mujeres con cicatriz uterina previa en su

segundo embarazo, causa por la cual se aumenta significativamente, la terminación del

embarazo por cesárea. Se consideraba hace algún tiempo como indicación de cesárea

absoluta el tener una cesárea anterior, sin embargo, las mujeres que han sido

sometidas a una cesárea en su primer embarazo por diversas causas, quisieran

intentar en su segundo embarazo un parto cefalovaginal que hoy en la actualidad si es

posible.

Después de la realización de una cesárea, la cicatriz en el útero debe ser estudiada

para disminuir los riesgos de sufrir rotura uterina, durante el proceso del parto

cefalovaginal.

Es por ello que la medición del grosor del segmento inferior uterino por ecografía

transvaginal durante el tercer trimestre de embarazo, es una herramienta fundamental

para identificar pacientes con riesgo elevado y de esta manera reducir los casos de

rotura uterina en gestantes con cesárea anterior, que contemplan el parto vaginal como

vía de finalización de la gestación en pacientes que acuden al Centro Obstétrico del

Hospital General Docente de Calderón en el periodo Enero 2017- Diciembre 2018.

Muchos profesionales de la salud especializados en la rama de Gineco-Obstetricia

temen someter a una paciente con cicatriz uterina previa en su segundo embarazo a un

parto cefalovaginal, debido a que la complicación más severa podría ser una rotura

8

uterina que puede poner en riesgo la vida de la gestante y su hijo, debido a ello hemos

decido someter a investigación la incidencia de partos vaginales posterior a una

cesárea y conocer si la medición de la histerorrafia podría establecerse como un medio

diagnóstico para determinar la vía de parto y cuan seguro seria este medio de tamizaje.

9

1.4 HIPÓTESIS

¿Es útil realizar la medición de la histerorrafia como prueba de tamizaje en todas las

pacientes con cicatriz uterina previa?

10

CAPITULO II

MARCO TEÓRICO

2.1 HISTERORRAFIA

2.1.1 DEFINICIÓN

Durante el proceso de una cesárea se realiza una apertura en el útero para poder

extraer al feto, placenta y membranas, una vez finalizado este proceso se da paso a la

revisión de la cavidad endometrial para así dar inicio a la reparación de la herida

quirúrgica mediante la sutura o también conocida como histerorrafia.

Los autores J. Aller, J. Moreno I, J. Moreno R, exponen que se habla de histerorrafia

siempre que mencionemos una reparación de herida por sutura que se encuentra en el

útero, la misma puede ser provocada por cesárea, perforación, rotura o dehiscencia de

una cicatriz anterior. (8) (9)

2.1.2 MEDICIÓN DE LA HISTERORRAFIA

Hace varios años se creía que una mujer que había terminado su primer embarazo por

vía alta es decir mediante cesárea, en sus siguientes gestaciones debían ser

terminados por la misma vía, actualmente se da la posibilidad de que una mujer con

una cicatriz uterina previa pueda terminar su siguiente gestación por vía vaginal.

Para determinar el riesgo que se pueda presentar al intentar un parto vaginal posterior

a una cesárea, se está utilizando como medio diagnostico la medición de la

histerorrafia por ecografía.

S. Sen, S. Malik, S. Salhan demostraron que la dehiscencia de la cicatriz, está

directamente relacionada con la medición ultrasonográfíca del segmento uterino inferior

11

entre las semanas 37 a 40. (10). Mediante su estudio también establecieron que el

valor de corte crítico para el grosor seguro del segmento inferior, fue de 2,5 mm. Sin

embargo en el estudio realizado por (2) en el Hospital General San Juan de Dios de la

Ciudad de Guatemala, concluyeron que se puede ofrecer una prueba de parto vaginal

posterior a una cesárea a todas las pacientes con una medida de histerorrafia menor

de 3.5 mm pero con un control materno fetal estricto.

El antecedente de un parto vaginal después de una cesárea, no garantiza la seguridad

de un nuevo parto por vía vaginal. Años atrás se estudiaba la cicatriz uterina mediante

la historia de la paciente, pero este estudio solo se realizaba a mujeres que no estaba

embarazadas el mismo no garantizaba un parto vía vaginal seguro, los estudios

radiológicos tampoco brindaban la información necesaria. Con la llegada de la

ultrasonografía, la evaluación de la cicatriz uterina es más efectiva teniendo la certeza

de un estudio adecuado de la misma.

2.1.3 TÉCNICA PARA LA MEDICIÓN DE LA HISTERORRAFIA

La medición de una cicatriz uterina previa utilizando la ultrasonografía en embarazos a

término nos permite identificar a aquellas pacientes con riesgo alto y con ello evitar

rotura uterina cuando no se cumpla con los rangos recomendados para terminar un

embarazo por vía baja. Los diferentes estudios establecen los 3,5 y los 2,3 mm, como

límite de seguridad. (11)

La medición de la histerorrafia realizada mediante el uso de ecografía se puede realizar

por dos vías, que pueden ser vía abdominal o por vía transvaginal. El estudio llevado a

cabo por (12) demostró que la medición de la histerorrafia vía transvaginal es más

12

efectiva que aquella que se realiza por vía abdominal ya que les permitió una

diferenciación precisa del miometrio isquémico de la pared de la vejiga urinaria y, por lo

tanto, las mediciones del grosor de la cicatriz; tuvo una buena correlación con las

observaciones intraoperatorias. En conclusión, la visualización de las capas y la

facilidad para la medición son mejores por vía vaginal que la vía abdominal. (2)

En el Hospital General Docente de Calderón se cuenta con equipos ecográficos, en el

área de emergencia con un ecógrafo Mindray DC-3 y en centro obstétrico con un

ecógrafo Mindray DC-8. La técnica de medición de histerorrafia utilizada por los

especialistas gineco-obstetras “no es un técnica establecida” como lo manifiesta el Dr.

Hernán Gómez (Médico especialista en Gineco-Obstetricia del Hospital General

Docente de Calderón). La medición de histerorrafia puede ser realizada mediante dos

vías: vía abdominal utilizando una sonda convex abdominal, y vía vaginal mediante una

sonda transvaginal, para lo cual se usa una frecuencia de 3 MHz.

2.1.3.1 CARACTERISTICAS DE LA HISTERORRAFIA

El segmento uterino inferior o cicatriz uterina vista por ultrasonografía incluye dos

líneas: una línea más ecogénica, la misma que corresponde a la pared vesical, y otra

hipoecogénica, que corresponde al miometrio. La medición de la histerorrafia es posible

realizar por dos vías si la misma se ejecuta por vía transabdominal es importante que el

estudio se lleve a cabo con vejiga llena o por vía transvaginal, en planos longitudinal y

transversal, para localizar la zona de menor grosor, y con el marcador perpendicular a

la pared. (13)

Se debe considerar tanto el adelgazamiento en conjunto de todo el segmento inferior

como únicamente la disminución del grosor miometrial, pues este último tiene un

13

importante papel en la contención uterina. Se ha descrito que la capa miometrial

participa en mayor medida de la integridad funcional del segmento que el peritoneo y

que la cara posterior de la vejiga, por lo que su adelgazamiento es un factor

determinante en la rotura uterina. (13)

2.2 FACTORES RELACIONACIONADOS CON LA MEDICIÓN DE HISTERORRAFIA

2.2.1 ESPACIO INTERGENÉSICO

Se define como el periodo de tiempo entre dos acontecimientos obstétricos que tiene

un efecto directo en la morbilidad materna y fetal. Una paciente con un periodo

intergenésico menor de dos años no tiene una adecuada vascularidad útero-

placentaria, debido a la poca adaptabilidad vascular y, en caso de antecedente de

cesárea, se verá directamente reflejado en las propiedades de extensibilidad y

contractilidad uterina, por las pérdidas importantes de fibras musculares e

hipoperfusión uteroplacentaria, por lo que cuanto más corto es el periodo, más débil

será la cicatriz.

En periodos menores de 18 meses se incrementa tres veces más el riesgo de roturas y

dehiscencias uterinas, y en periodos menores de 2 años aumenta el riesgo de

nacimiento pretérmino. (14)

2.2.2 EDAD GESTACIONAL

La medición de la histerorrafia puede hacerse durante el segundo y tercer trimestre de

gestación. Es de vital importancia realizar el estudio en el tercer trimestre para

descartar, posible dehiscencia uterina que desencadenaría parto prematuro y la única

alternativa en este caso es la indicación absoluta de cesárea. (13)

14

La medición de la histerorrafia en pacientes con cicatriz uterina previa, puede hacerse

inclusive cuando la paciente se encuentra en trabajo inicial de parto, o en trabajo de

parto, para definir la vía de terminación del embarazo.

La medición de una cicatriz uterina, por ecografía durante el tercer trimestre es una

herramienta para identificar las pacientes con riesgo elevado y de esta manera reducir

los casos de rotura uterina en embarazadas con cesárea anterior que contemplan el

parto vaginal como vía de finalización del embarazo. El riesgo absoluto de esta

complicación varía entre el 0,5 y el 4%. (13)

2.3 COMPLICACIONES

2.3.1 ROTURA UTERINA

La rotura uterina se define como el desgarro de la porción supravaginal del cuello, del

segmento inferior o del cuerpo del útero.

La rotura uterina puede ser:

Rotura uterina completa: comprende la rotura de todas las capas que

componen el útero incluyendo la serosa por lo que existe un contacto con

la cavidad abdominal

Rotura uterina incompleta: en este caso no existe comunicación con la

cavidad abdominal debido a que la serosa permanece intacta. (15)

La rotura uterina es el temor principal de los equipos de salud al intentar someter a una

paciente a un parto cefalovaginal, por lo cual es importante tomar en cuenta los signos

y síntomas que nos puedan indicar que estamos ante un riesgo de la misma.

1. Inicio de anormalidades en el registro cardiotocográfico

15

2. Dolor abdominal severo, especialmente si persiste entre las contracciones

3. Sensibilidad severa en la región de la cicatriz uterina

4. Sangrado vaginal anormal o hematuria

5. Cese de la actividad uterina de manera brusca

6. Taquicardia materna, hipotensión y shock

7. Ascenso de la presentación en la exploración vaginal (16)

La técnica más utilizada como predictor de rotura uterina en mujeres en las que se

quiere intentar un parto vaginal posterior a una cesárea es la ecografía. Se mide el

grosor del segmento uterino inferior, así como la anchura, profundidad y longitud de la

sombra acústica situada en el lugar de la cicatriz uterina.

Para el manejo ante un posible caso de riesgo de rotura uterina no se debe pretender

el parto por vía vaginal, pues esto podría poner en riesgo la vida del binomio materno-

fetal. En los casos en los que se realice un parto vaginal en pacientes con antecedente

de cesárea previa se debe realizar una revisión manual del segmento uterino para

confirmar su continuidad, en el caso de que sea detectada rotura uterina, se debe

realizar una laparotomía para identificar las características de la lesión y proceder al

tratamiento adecuado. Si se trata de una dehiscencia, no está indicada la laparotomía

exploradora mientras no haya sangrado o alteración del estado hemodinámico de la

paciente, pero es importante indicar a la paciente el alto riesgo que corre si se intenta

un nuevo embarazo. (15)

REVISIÓN DIGITAL UTERINA PARA DESCARTAR DEHISCENCIA DE CICATRIZ

UTERINA POSTERIOR A PARTO VAGINAL DESPUÉS DE CESÁREA.

16

El artículo de la revista de Ginecología y Obstetricia de México manifiesta que la

revisión uterina sistemática en ausencia de signos de alarma, parece no ser ventajoso

en el diagnóstico de rotura uterina completa. Ninguna revisión sistemática ha sido útil

para establecer el diagnóstico y todas las rupturas completas son sintomáticas

encontrando alteración de la frecuencia cardíaca fetal y de la actividad uterina,

hemorragia y dolor abdominal severo. Por el contrario, la dehiscencia, que suele ser

asintomática y que se puede detectar en la revisión sistemática, no requiere ningún

tratamiento inmediato ni posterior. Por lo que se refiere a los riesgos, se ha podido

demostrar que la revisión uterina tiene una morbilidad específica. Los riesgos son de

tres tipos:

• Infecciosos: como en los casos de endometritis.

• Traumáticos: puede provocar una lesión uterina si se hace con violencia. Además, si

el médico no es un experto puede pasar por alto el diagnóstico o incluso agravar la

situación.

• La anestesia: necesaria para la revisión aunque tiene sus propios riesgos.

Se concluye que la revisión uterina debe reservarse para las pacientes sintomáticas o

con algún factor de riesgo suplementario como trabajo de parto prolongado, periodo

expulsivo prolongado o extracción instrumental difícil. (17)

2.4 CESÁREA

Cesárea se define como una intervención quirúrgica cuyo objetivo principal es la

extracción fetal, del útero materno, cuando por diversas circunstancias no es posible la

terminación del embarazo por vía vaginal o dicho procedimiento pone en riesgo el

17

bienestar materno fetal, también se decide terminar el embarazo por cesárea de

emergencia por una obstrucción del canal de parto, enfermedad hipertensiva o por

enfermedades cardiacas. (18)

2.4.1 RESEÑA HISTÓRICA DE LA CESÁREA

Giulio Cesari Aranzio en el año de 1589, fue quien realizó la primera cesárea en una

paciente viva, en la que se obtuvo como resultados un recién nacido vivo, sin embargo

la madre falleció al mes de la realización de la cirugía; antes de esta práctica todas las

cesáreas eran practicadas postmortem. En Francia, Lebas en el año de 1769 es quien

sutura por primera vez la herida del útero realizada en las cesáreas (histerorrafia) con

la finalidad de que la paciente se recupere de manera rápida y efectiva, sin embargo

diversos cirujanos de la época tales como (Pelosi and Pelosi, 1997), criticaron este

procedimiento; y es hasta el año de 1882 donde Max Sanger acredita la técnica de

sutura uterina. (19)

2.4.2 INCISIONES UTERINAS

La realización de parto por cesárea consiste en un procedimiento quirúrgico, en el que

se realizan diversos tipos de incisiones, los profesionales de la salud encargados de

esta cirugía son quienes conocen el tipo de incisión adecuada que debe realizarse.

Existen diversas incisiones tales como:

1 Incisión segmentaria transversal baja: Este tipo de incisión tiene algunas ventajas

tales como: está asociada a menor hemorragia, la cicatrización es mucho más

rápida, existe menor incidencia de infecciones y riesgo de rotura uterina en

18

embarazos posteriores. Así como también las desventajas consisten en el riesgo de

lesionar los vasos uterinos en caso de prolongación de los ángulos de la incisión.

2 Incisión corporal vertical o clásica: esta incisión aumenta el riesgo existir un episodio

de hemorragia, sepsis y de rotura uterina en embarazos posteriores.

Sin embargo puede ser de gran utilidad esta incisión en los siguientes casos:

- Parto pretérmino (<26 semanas) sin estar formado el segmento uterino inferior.

- Situación transversa con dorso fetal inferior sin segmento uterino inferior

formado.

- Miomas cervicales de gran volumen.

- Adherencias importantes en el segmento uterino inferior.

- Cesárea postmortem.

- Placenta previa con grandes vasos dilatados en el segmento uterino inferior.

(20)

2.4.3 TIPOS DE CESÁREA

Para la realización de partos por cesárea existen diferentes casos que se menciona a

continuación:

Cesárea electiva: este tipo de cesárea es realizada en pacientes que presentan algún

tipo de patología materna o fetal, que ponga en riesgo el binomio madre hijo, en la que

este contraindicado el parto cefalovaginal, es por ello que esta cirugía es considerada

como una intervención previamente programada por parte de los profesionales de

salud especialistas.

19

Cesárea en curso de parto o recurso: es aquella cirugía que se realiza por diversas

complicaciones que se presentan durante el trabajo de parto y parto tales como:

desproporción cefalo-pélvica factor fetal, inducción del parto fallida, distocia de

dilatación o descenso y parto prolongado. Cabe recalcar que no hay riesgo inminente

para la madre ni para el feto. (21)

Cesárea urgente: se realiza como consecuencia de la aparición de algún tipo de

patología aguda grave presente en la madre o feto, que ponga en riesgo la vida

materno-fetal o a su vez el pronóstico neurológico fetal, lo que hace indispensable la

finalización del embarazo de forma inmediata por vía alta. (21)

2.4.4 INDICACIONES DE CESÁREA

El ministerio de salud pública del Ecuador ha establecido indicaciones para llevar a

cabo una cesárea justificada, entre ellas describe: (22)

Indicaciones absolutas:

1. Situación transversa del feto

2. Distocia de presentación pélvica

3. Antecedente de cirugía uterina

4. Cardiopatía grado III Y IV

5. Estado fetal inestable

6. Hidrocefalia fetal

7. Malformaciones fetales que no permitan el parto cefalovaginal

8. Primer gemelo pélvico

9. Tumor que obstruya el canal de parto

20

10. Cerclaje vía abdominal

11. Desprendimiento de la placenta normoinserta

12. Implicación para futuros embarazos y natalidad, después de una o más cesáreas

13. Prueba de trabajo de parto fracasada

14. Inducción fracasada prolapso de cordón umbilical

15. Sufrimiento fetal agudo con condiciones obstétricas desfavorables para parto

vaginal

16. Infección ovular con malas condiciones para parto oportuno (antes de 6 horas)

17. Condilomatosis profusa (hepatitis C)

18. Enfermedad o condición materna que desaconseje el trabajo de parto, como

desprendimiento de retina y otras

19. Antecedente de plastia vaginal

20. Tumor de canal de parto de tamaño significativo

21. Embarazo múltiple en el cual el primer feto no está en posición cefálico.

22. Embarazo gemelar mono amniótico

23. Doble cesárea anterior o cicatriz uterina por otra cirugía

24. Una Cesárea anterior más distocia asociada que desaconseje la prueba de parto

25. Placenta previa oclusiva

26. Placenta acreta

27. Rotura uterina previa

28. Riesgo de transmisión vertical (Madres portadoras de VIH, Herpes genital activo,

Condilomatosis profusa, Hepatitis C)

Indicaciones relativas:

21

1. Pre-eclampsia, eclampsia

2. Diabetes gestacional o pre-gestacional descompensada

3. Corioamnionitis

4. Malformación fetal

5. Falta de progreso en el trabajo de parto durante su fase activa (dilatación

estacionaria)

6. Oligohidramnios marcado

7. Meconio espeso anteparto

8. Macrosomia fetal

La SEGO indica que pacientes con dos cesáreas incisiones segmentarias

transversas previas sin complicaciones, con una gestación a término no complicada

y sin contraindicaciones para el parto por vía vaginal, puede considerarse candidata

al parto vaginal, sin embargo está asociado con un riesgo de rotura uterina más

elevado. (23)

2.5 PARTO NORMAL

El parto normal es definido por la OMS en 1996 como “aquel de comienzo espontáneo,

de bajo riesgo desde el comienzo del trabajo de parto, hasta la finalización del

nacimiento. El niño nace en forma espontánea, en presentación cefálica, entre las 37 y

41 semanas completas de edad gestacional. Luego, tanto la madre como el niño están

en buenas condiciones”.

22

2.6 PARTO VAGINAL POSTERIOR A UNA CESÁREA

La realización de un parto vaginal, en pacientes que presentan como antecedente

cesárea anterior, es un tema que ha sido debatido durante varios años, por el conflicto

de realizar nuevamente una cesárea que implica mayor riesgo materno fetal o el intento

de un parto cefalovaginal.

En la actualidad se han realizado algunas investigaciones en pacientes con cicatriz

uterina previa, para contemplar la posibilidad de parto cefalovaginal en su segunda

gesta, como una alternativa segura que no incremente el índice de morbimortalidad

materno- fetal, así como también evitando o excluyendo a ciertas pacientes en las que

este contraindicado el parto vaginal, antiguamente se contemplaba la idea de que

después de una cesárea en sus posteriores embarazos, también se realizaría el mismo

procedimiento; hoy en la actualidad es posible intentar parto cefalovaginal en pacientes

con cicatriz uterina previa, siempre y cuando la causa de su primer cesárea no esté

presente en el embarazo actual.

La cesárea previa implica que la paciente tenga una cicatriz en el útero, por lo que al

intentar un parto normal o vaginal el riesgo de rotura uterina aumenta

significativamente. Es por esta razón que el parto debe intervenirse lo mínimo posible,

es importante evitar inducciones, favorecer la libertad de tiempo y movimiento en

dilatación y expulsivo, con el objetivo de evitar posibles complicaciones. (24)

Los profesionales de la salud deben conocer a la paciente, indagar su historial clínico,

en especial conocer los antecedentes de la cesárea anterior y asegurarse que cumpla

con los requisitos para intentar un parto cefalovaginal, para poder ser sometida a Test

de Tolerancia a Contracciones (TTC). (25)

23

2.6.1 PACIENTES CANDIDATAS PARA PARTO VAGINAL DESPUÉS DE CESAREA

En general las pacientes que son candidatas a realización de parto vaginal después de

una cesárea son mujeres con gestación única en presentación cefálica de más de 37

semanas, con o sin antecedente de parto vaginal previo, que puedan tener su parto en

un Hospital, atendidas por médicos especialistas, que actúen inmediatamente en caso

de que el parto se complique y sea necesario la realización de cesárea intraparto y/o

emergente, además de la intervención neonatológica por parte de especialistas en

reanimación neonatal. Se recomienda durante el trabajo de parto la monitorización fetal

electrónica continua, el incremento controlado de la infusión de oxitocina para evitar

posible rotura uterina, y de esta manera garantizar el bienestar materno- fetal. (26)

El control prenatal en pacientes con cicatriz uterina previa debe ser el mismo que la de

una gestante normal, excepto si en dicho embarazo presenta algún tipo de patología o

complicación que requiera de un tratamiento específico, el médico tratante debe tener

en cuenta que es de gran importancia plantear con anticipación la vía del parto. Así

como también medición de histerorrafia anterior para prevenir posible rotura uterina.

2.6.2 PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO DESPUES DE UNA CESAREA

Aunque los intentos de un ensayo de parto después de un parto por cesárea (TOLAC)

se han convertido en una práctica aceptada, la tasa de parto vaginal exitoso después

de parto por cesárea (VBAC), así como la tasa de intentos de PVDC, ha disminuido

durante los últimos 10 años. Mientras que el 40-50% de las mujeres intentaron PVDC

en 1996, tan solo el 20% de las pacientes con cesárea previa intentó una prueba de

trabajo de parto en 2002. Esta cifra está descendiendo hacia la marca del 10% con

menos del 10% de mujeres logrando un PVDC exitoso en 2005. (27)

24

2.6.3 PREFERENCIA DE PARTO CEFALOVAGINAL POSTERIOR A CESÁREA

Son muchas las mujeres que desean experimentar en su segundo o tercer embarazo la

posibilidad de un parto cefalovaginal, esto se debe a diferentes causas percibidas por

las pacientes tales como: la cesárea es una intervención quirúrgica que requiere mayor

tiempo de recuperación postoperatoria, además estéticamente pacientes en las que se

realizó cesárea prefieren en sus posteriores embarazos experimentar parto

cefalovaginal para evitar que la cicatriz aumente de tamaño; así como también madres

opinan que la Cesárea impidió realizar el apego precoz madre e hijo privándoles de un

momento maravilloso en el nacimiento de sus hijos; entre otras desventajas la cesárea,

como toda intervención quirúrgica existen riesgos a causa de la anestesia, se pierde

mayor cantidad de sangre por lo que puede aumentar el riesgo de presentar

hemorragias que ponga en peligro el bienestar materno-fetal, así como también

infecciones o sepsis.

25

CAPITULO III

METODOLOGÍA

3.1 DISEÑO DEL ESTUDIO

Diseño Transversal – Descriptivo y Analítico

El estudio que se va a realizar es transversal, puesto que medirá la prevalencia de la

medición de histerorrafia en pacientes que tienen como antecedente cicatriz uterina

previa como población definida, con la finalidad de poder determinar mediante este

marcador, el número de mujeres que terminan su segundo embarazo mediante parto

cefalovaginal o cesárea, teniendo en cuenta, criterios de inclusión y exclusión, durante

un tiempo determinado. Los estudios transversales pueden ser descriptivos o

analíticos, en el caso de esta investigación se realizará un estudio transversal

descriptivo y analítico, en el que se recolectará la información necesaria, durante un

tiempo determinado, los mismos que serán descritos en una base de datos,

posteriormente se expone y resume la información de manera cuidadosa para luego

analizar minuciosamente los resultados, a fin de extraer generalizaciones significativas

que contribuyan al conocimiento y al desarrollo.

La población de estudio, son mujeres embarazadas que acuden a Centro Obstétrico del

Hospital General Docente de Calderón, durante el periodo Enero 2017- Enero 2018;

que tengan como antecedente gineco- obstétrico una cicatriz uterina previa, teniendo

en cuenta criterios de inclusión y exclusión.

26

3.2 INSTRUMENTO Y ESTANDARIZACIÓN

Los datos para la realización de este estudio se obtendrán mediante:

Datos obtenidos mediante la Encuesta dirigida a médicos Especialistas

en Gineco-Obstetricia del Hospital General Docente de Calderón.

La recolección de datos que se obtendrán de la Historia Clínica única,

donde se registran solicitudes y resultados de exámenes

complementarios tales como ecografía de cada paciente.

3.3 MUESTRA, POBLACIÓN Y UNIVERSO

Para la realización de este proyecto de investigación, se tomó como universo a

pacientes que tengan una cicatriz uterina previa como antecedente, sin embargo, el

universo antes mencionado es demasiado pequeño, por lo que se decidió tomar como

universo a todas las pacientes que tengan cicatriz uterina previa, siendo nuestra

muestra todos los casos encontrados en la recolección de datos.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Pacientes con cicatriz uterina previa

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Cirugía uterina previa (miomectomía, correcciones)

Patología materna o fetal que contraindicara un trabajo de parto

27

3.4 VARIABLES

VARIABLE INDEPENDIENTE

Medición de histerorrafia

VARIABLES DEPENDIENTES

Vía de terminación del embarazo posterior a una cesárea

Dolor en Cicatriz Uterina Previa

Ecografía para medición de Histerorrafia

Espacio Intergenésico

Número de cesáreas anteriores

VARIABLES DE CONTROL

Rotura Uterina

VARIABLES INTERVINIENTE

Edad materna

Instrucción

28

3.5 OPERALIZACIÓN DE VARIABLES

Variable Definición Escala Indicador

Vía de terminación del embarazo

posterior a una cesárea.

Es la vía de culminación de un embarazo a término que puede ser por vía alta o por vía baja dependiendo de las condiciones tanto maternas como fetales para la toma de decisiones.

Parto céfalo-vaginal

Parto por cesárea

SI

NO

Medición de la histerorrafia

Se trata de la medición del grosor del segmento uterino inferior, así como la anchura, profundidad y longitud de la sombra acústica situada en el lugar de la cicatriz uterina. (28)

Menor a 2.5 mm

Mayor a 2.5 mm

Menor a 2.5 mm =

cesárea Mayor a 2.5 mm =

parto

Dolor en cicatriz uterina

El dolor es una señal del sistema nervioso de que algo no anda bien. Es una sensación desagradable, como un pinchazo, hormigueo, picadura, ardor o molestia. El dolor puede ser agudo o sordo. Puede ser intermitente o ser constante. (29) El dolor de cicatriz uterina se presenta a nivel del segmento inferior donde se encuentra la histerorrafia de una cesárea anterior.

NINGUNO

LEVE MODERADO

SEVERO

SI

NO

Ecografía pare medición de histerorrafia

La ecografía o ultrasonido es un tipo de imagen. Utiliza ondas sonoras de alta frecuencia para observar órganos y estructuras al interior del cuerpo. Los profesionales de la salud los usan para ver el corazón, los vasos sanguíneos, los riñones, el hígado y otros órganos. Durante el embarazo, los médicos usan las pruebas con ultrasonido para observar al feto. (30)

ABDOMINAL TRANSVAGINAL

SI NO

29

Espacio Intergénesico

El periodo Intergénesico es el lapso de tiempo entre la culminación de un embarazo y la concepción del siguiente. Un adecuado periodo intergenésico es considerado un factor positivo para la salud física y mental de la madre y el producto. La asociación panamericana de la salud ha establecido como adecuado un periodo Intergénesico de al menos 24 meses. (31)

1 año 2 años

Mayor a 2 años

Intergenésico corto

Intergénesico adecuado

Rotura Uterina

Solución de continuidad patológica de la pared uterina, situada con mayor frecuencia en el segmento inferior. La rotura uterina completa o catastrófica se considera la complicación obstétrica más grave debido a su alta morbimortalidad materna y fetal, aunque el diagnóstico y tratamiento precoces junto con las medidas de soporte han reducido de forma importante la mortalidad materna. Debe distinguirse de la dehiscencia de una cicatriz previa que no penetra en la serosa o no produce complicaciones.

SI

NO

Número de cesáreas anteriores

Numero de cicatrices uterinas previas por motivo de cesárea que tiene una paciente dentro de sus antecedentes gineco – obstétricos.

1 2 3

30

CAPITULO IV

ANALISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS GRAFICO 1

MEDICION DE HISTERORRAFIA

MEDICION DE HISTERORRAFIA

SI 71 31%

NO 160 69%

TOTAL 231 100%

FUENTE: Grace Ruiz; Dayana Rosero

Análisis

Del universo de 231 pacientes atendidas en el Hospital General Docente de Calderón

con antecedente de cicatriz uterina previa 1 y 2 se realizó medición de histerorrafia a 71

pacientes que representan el 31% y no se realizó medición de histerorrafia a 160

pacientes que representan el 69% del total de pacientes.

SI 31%

NO 69%

MEDICION DE HISTERORRAFIA

31

GRAFICO 2

CRITERIOS PARA MEDICION DE HISTERORRAFIA POR PROFESIONALES DE

GINECO-OBSTETRICIA DEL HGDC

FUENTE: Grace Ruiz; Dayana Rosero

Análisis

De 21 encuestas realizadas a los profesionales gineco-obstetras del Hospital General

Docente de Calderón se obtuvieron los siguientes resultados: 15 profesionales que

representan al 71% del total respondieron que el primer criterio para solicitar medición

de histerorrafia es la presencia de dolor en cicatriz uterina previa; 4 profesionales que

corresponde al 19% del total consideran que el espacio Intergénesico corto es el

segundo criterio para medición de histerorrafia; 2 profesionales que representan el 10%

del total respondieron que el criterio para solicitar medición de histerorrafia es tener

cicatriz uterina previa.

CRITERIOS DE HISTERORRAFIA

PROFESIONALES PORCENTAJE

1. Dolor en cup 15 71,4%

2. Intergenésico corto 4 19,0%

3. Cicatriz uterina previa 2 9,5%

TOTAL 21 100,0%

71%

19%

10%

CRITERIOS PARA MEDICION DE

HISTERORRAFIA

1. Dolor en cup

2. intergenesicocorto

3. cicatriz uterinaprevia

32

26

51

%

3

15

%

24

47

%

17

85

%

1

2%

0

0%

S I P O R C E N T A J E N O P O R C E N T A J E

HISTERORRAFIA MAYOR A 2,5

PARTO CEFALOVAGINAL

CESAREA

PCTE NO TERMINA EMBARAZO EN HGDC

GRAFICO 3

COMPARACION DEL GROSOR DE LA HISTERORRAFIA VS VIA DE TERMINACION

DEL EMBARAZO

COMPROBACION DEL CHI CUADRADO

CHI CUADRADO

CALCULADO

CHI CUADRADO

REFERENCIAL

GRADOS DE

LIBERTAD

MARGEN DE

ERROR

8.1 3.84 1 0.05

FUENTE: Grace Ruiz; Dayana Rosero

Análisis

La comparación del grosor de la histerorrafia vs la vía de terminación del embarazo

calculado con la prueba estadística de chi cuadrado nos indica un valor de 3,84 con

grado de libertad 1 y usando un margen de error de 0,05 que nos permite rechazar la

hipótesis nula dándonos como resultado que la medición de histerorrafia no se

relaciona con determinación de la vía del parto.

HISTERORAFIA MAYOR

2,5

TIPO DE PARTO MEDCION DE HISTERORRAFIA PORCENTAJE SI PORCENTAJE NO PORCENTAJE

CEFALOVAGINAL 29 41% 26 51% 3 15%

CESAREA 41 58% 24 47% 17 85%

PCTE NO TERMINA EMBARAZO EN HGDC 1 1% 1 2% 0 0%

TOTAL 71 100% 51 100% 20 100%

33

GRAFICO 4

TIPO DE ECOGRAFIA PARA MEDICION DE HISTERORRAFIA

ENCUESTA PORCENTAJE

ABDOMINAL 14 67%

TRANSVAGINAL 7 33%

TOTAL 21 100%

FUENTE: Grace Ruiz; Dayana Rosero

Análisis

Para conocer el tipo de ecografía que se realiza para la medición de histerorrafia en el

HGDC, se realizó mediante dos formas: el estudio de historias clínicas que indica que

de 71 pacientes a las cuales se les realizo medición de histerorrafia a 53 pacientes que

corresponden al 75% se efectuó ecografía abdominal y a 18 pacientes que

corresponde al 25% se ejecutó ecografía transvaginal.

La segunda fuente por la cual se obtuvo información fue mediante la aplicación de

encuesta dirigida a profesionales gineco-obstetras del HGDC que indica que 14

profesionales que corresponde al 67% prefieren realizar la medición de histerorrafia por

ecografía abdominal, mientras que 7 que corresponden al 33% optan por la realización

de ecografía transvaginal.

HCL PORCENTAJE

ABDOMINAL 53 75%

TRANSVAGINAL 18 25%

TOTAL 71 100%

ABDOMINAL 67%

TRANSVAGINAL

33%

ECOGRAFIA SEGUN PROFESIONALES DE

HGDC

ABDOMINAL 75%

TRANSVAGINAL

25%

ECOGRAFIA SEGUN DATOS DE HCL

34

GRAFICO 5

FRECUENCIA DE ROTURA UTERINA EN PACIENTES CON CICATRIZ UTERINA

PREVIA

ROTURA UTERINA

SI 1 1%

NO 69 97%

PCT NO TERMINA EMBARAZO EN HGDC 1

1%

TOTAL 71 100%

FUENTE: Grace Ruiz; Dayana Rosero

Análisis

De 71 pacientes con antecedente de cicatriz uterina previa quienes fueron medidas la

histerorrafia 1 paciente que corresponden al 1% presento como complicación rotura

uterina.

2%

97%

1%

Título del gráfico

SI

NO

PACTE NO TERMINAEMBARAZO EN HGDC

35

5% 9%

86%

ESPACIO INTERGENESICO

Menor a 1 año

Menor a 2 años

mayor a 2 años

GRAFICO 6

ESPACIO INTERGENESICO PARA CONSIDERAR PRUEBA DE PARTO

CEFALOVAGINAL EN PACIENTES CON CICATRIZ UTERINA PREVIA

ESPACIO INTERGENESICO PROFESIONALES PORCENTAJE

MENOR A 1 AÑO 1 5%

MENOR A 2 AÑOS 2 10%

MAYOR A 2 AÑOS 18 86%

TOTAL 21 100%

FUENTE: Grace Ruiz; Dayana Rosero

Análisis

De acuerdo a los resultados obtenidos de las encuestas realizadas a los profesionales

de salud el 86% que corresponde a 18 gineco – obstetras indican que un espacio

Intergénesico mayor a 2 años es adecuado para intentar parto céfalo vaginal y también

son consideradas para la medición de histerorrafia.

36

4%

86%

10% 0%

EDAD MATERNA

Madre adolescente Edad adecuada

Madre añosa PCTE NO TERMINA EMBARAZO EN HGDC

GRAFICO 7

EDAD MATERNA DE PACIENTES CON CICATRIZ UTERINA PREVIA

EDAD MATERNA NUMERO DE PACIENTES PORCENTAJE

Madre adolescente 9 4%

Edad adecuada 198 86%

Madre añosa 23 10%

TOTAL 231 100%

FUENTE: Grace Ruiz; Dayana Rosero

Análisis

De acuerdo a los resultados obtenidos se observa que 198 pacientes que corresponde

al 86% se encuentra dentro de una edad materna adecuada; el 10% de pacientes

correspondiente a 23 pacientes fueron madres añosas y 9 pacientes que representan el

4% eran madres adolescentes.

37

14%

11%

14% 43%

17% 1%

INSTRUCCIÓN

Basica elemental Basica media

Basica superior Bachillerato

Superior PCTE NO TERMINA EMBARAZO EN HGDC

GRAFICO 8

INSTRUCCIÓN MATERNA DE PACIENTES CON CICATRIZ UTERINA PREVIA

FUENTE: Grace Ruiz; Dayana Rosero

Análisis

De acuerdo a los datos obtenidos se observa que el mayor porcentaje de pacientes

siendo un 42% que corresponde a 98 pacientes fueron bachilleres y una minoría siendo

26 pacientes que representa 11% tenían un grado de instrucción básico medio.

INSTRUCCIÓN NUMERO DE PACIENTES PORCENTAJE

Basica elemental 33 14%

Básica media 26 11%

Básica superior 33 14%

Bachillerato 98 42%

Superior 40 17%

TOTAL 231 100%

38

DISCUSIÓN

En la actualidad se brinda la posibilidad de tener un parto cefalovaginal, en mujeres

que han tenido una cesárea previa, teniendo en cuenta las ventajas, desventajas y

posibles factores de riesgo que implica este procedimiento, para ello es fundamental

utilizar diversos medios diagnósticos que permitan proteger la vida materna y fetal.

Estudios realizados por S. Sen, S. Malik, S. Salhan o el realizado en el Hospital

General San Juan de Dios de la Ciudad de Guatemala proponen que las medidas de la

histerorrafia deben ser mínimo de 2.5 mm y 3.5 mm respectivamente, mismas que

proporcionan mayor certeza y seguridad al someter a una prueba de parto

cefalovaginal a pacientes con antecedente de cesárea previa. (4) (2) En nuestro

estudio el resultado de la encuesta realizada a los especialistas del Hospital General

Docente de Calderón el 100% de los profesionales concuerdan con el mismo criterio de

los estudios mencionados.

La medición de la histerorrafia realizada mediante el uso de ecografía se puede realizar

por dos vías, que pueden ser vía abdominal o por vía transvaginal. El estudio realizado

en Estados Unidos por Hebisch G 1 , Kirkinen P , Haldemann R , Pääkköö E , Huch

A , Huch R . Demostró que la medición de la histerorrafia vía transvaginal es más

efectiva que aquella que se realiza por vía abdominal ya que les permitió una

diferenciación precisa del miometrio isquémico de la pared de la vejiga urinaria y, por lo

tanto, las mediciones del grosor de la cicatriz; tuvo una buena correlación con las

observaciones intraoperatorias. (12). Este estudio no coincide con los resultados

39

obtenidos en nuestra casa de salud, demuestra que el 67% de profesionales prefiere

realizar la ecografía vía abdominal para la medición de histerorrafia y solo el 33%

prefiere la ecografía transvaginal. Esta información esta corroborada con los datos

obtenidos de la revisión de las historias clínicas en donde el reporte de la ecografía

realizada indica que el 75% fue vía abdominal. No se conocen otros estudios que den

sustento a esta información.

Es importante recalcar que no existen estudios sobre las indicaciones para realizar la

medición de la histerorrafia en pacientes con cicatriz uterina previa, sin embargo en

nuestro estudio mediante la aplicación de encuesta a profesionales pudimos obtener

los siguiente resultados: el 71% considera a la presencia de dolor en cicatriz uterina

previa como factor relevante para realizar la medición de la histerorrafia , el 19% del

total consideran que el espacio Intergénesico corto es el segundo criterio para medición

de histerorrafia y el 10% respondieron que el criterio para solicitar medición es tener

cicatriz uterina previa.

Según Carlos Quesnel García-Benítez, Miguel de Jesús López-Rioja, Diana Elena

Monzalbo-Núñez en una publicación realizada en la revista de ginecología y obstetricia

de México en el año 2015 indica que el parto después de cesárea reveló ser un método

seguro, que debe ofrecerse a todas las mujeres con una incisión transversal baja,

periodo Intergénesico mayor de 18 meses, y que estén cursando un embarazo único,

en presentación cefálica, con adecuado peso fetal y sin complicaciones obstétricas que

impidan el parto. En nuestro estudio el 86% de profesionales manifiestan mediante la

encuesta que el espacio Intergénesico adecuado para intentar un parto cefalovaginal

en paciente con antecedente de cesárea previa debe ser mayor a 2 años, estas

40

pacientes con espacio intergenesico corto también son consideradas para realizar la

medición de histerorrafia, que coincide con el estudio realizado en México donde

incluso consideran un espacio Intergénesico menor (18 meses).

En el estudio realizado en 2016 por Jastrow N, Demers S, Chaillet N, Girard M,

Gauthier RJ, Pasquier JC, Abdous B, Vachon-Marceau C, Marcoux S , Irion O ,

Brassard N, Boulvain M, Bujold E (7). en el que se reclutaron 1856 mujeres, de las

cuales 1849 (99%) tenían datos completos de seguimiento. El grosor del segmento

uterino inferior fue <2.0 mm en 194 mujeres (11%), 2.0-2.4 mm en 217 mujeres (12%) y

≥2.5 mm en 1438 mujeres (78%). La tasa de prueba del parto fue del 9%, 42% y 61%

en las 3 categorías, respectivamente. En nuestro estudio realizado en el Hospital

General Docente de Calderón en el grupo de 71 pacientes a las que se les realizo la

medición de histerorrafia el rango de medición fue de 0, 26 a 38 mm con un promedio

de 2 mm, de las cuales 29 pacientes terminaron su embarazo por vía vaginal de ellas

26 tenían medición adecuada de histerorrafia, y los 3 restantes a pesar de tener un

valor menor, terminaron por parto cefalovaginal; 41 pacientes terminaron su embarazo

por cesárea posterior a una cicatriz anterior, 24 de ellas tenían medición de 2,5 o más

de histerorrafia, sin embargo, por presencia de otros factores terminaron en cesárea, y

las 17 restantes según su medición correspondían al criterio de cesárea. Podemos

determinar que no se considera la medición de la histerorrafia como una condición

absoluta para la vía de terminación del parto contradiciendo con lo que indica el estudio

antes mencionado.

Uno de los principales temores al someter a una paciente al trabajo de parto por vía

vaginal posterior a una cesárea es la rotura uterina, la agrupación ginecológica

41

Española en el 2017 indica que la Rotura Uterina es una complicación obstétrica poco

frecuente de la cual se registran menos del 1% de los casos, si llegase a suceder esta

complicación sería extremadamente peligroso para la madre y el feto. (1) En el estudio

del realizado en el Hospital General Docente de Calderón de 71 pacientes con

antecedente de cicatriz uterina previa quienes fueron medidas la histerorrafia 1

paciente que corresponde al 1% presento como complicación rotura uterina. Lo que

coincide con el estudio mencionado.

42

CAPITULO V

5.1 CONCLUSIONES

En el Hospital General Docente de Calderón no se realiza medición de

histerorrafia como tamizaje, ya que de 231 pacientes con cicatriz uterina

previa solo se realizó la medición a 71 pacientes que corresponde al 31%.

El estudio realizado en el Hospital General Docente de Calderón no

concuerda con estudios científicos internacionales que indican que hay

mayor especificidad en la ecografía transvaginal que en la abdominal para la

medición de histerorrafia; ya que según la encuesta aplicada y datos de

historias clínicas estudiadas el 75% de ecografías son realizadas vía

abdominal.

No existe una definición precisa sobre indicaciones para realizar medición de

histerorrafia en pacientes con cicatriz uterina previa, sin embargo, en el

estudio realizado profesionales de salud gineco – obstetras consideran que la

condición principal para indicación de histerorrafia es la presencia del dolor

en cicatriz uterina previa.

Se concluye que según estudios el espacio Intergénesico corto (menor a 18

meses) es un factor de riesgo para la posibilidad de un parto cefalovaginal

posterior a cesárea, mas no como una indicación para la medición de

histerorrafia.

Para la decisión de terminación de vía de parto en pacientes con cesárea

anterior, no es definitivo el criterio de medición de histerorrafia.

43

Después de analizar el proceso de investigación realizado en el Hospital

General Docente de Calderón, no existen protocolos establecidos que nos

permitan considerar la medición de histerorrafia como medio diagnóstico para

definir la vía de terminación del embarazo en pacientes con cicatriz uterina

previa.

La información obtenida en los registros de historia clínica del Hospital

General Docente de Calderón es incompleta y no tiene concordancia, como

por ejemplo en la medición de histerorrafia se encontró diferentes unidades

de medida (cm – mm) lo que impide realizar un análisis con mayor

profundidad.

44

5.2 RECOMENDACIONES

Según los estudios mencionados en este proceso de investigación se

considera que a todas las pacientes realizar medición de histerorrafia con

cicatriz uterina previa dando así la posibilidad de tener un parto cefalovaginal

después de una cesárea.

Tomar en cuenta los estudios científicos que indican la mayor especificidad

de una ecografía transvaginal en relación a una ecografía abdominal para la

medición de histerorrafia para garantizar la precisión de la medida y por ende

la decisión de la vía de terminación de un parto.

Se recomienda a los profesionales de salud especialistas en ginecología y

obstetricia llegar a un consenso para establecer parámetros que indiquen a

que grupo de pacientes se considera prioridad para realizar medición de

histerorrafia, unificando así el criterio profesional.

Se sugiere realizar un adecuado llenado de la historia clínica con datos

precisos y claros que permitan realizar un seguimiento y evaluación de estos

casos para la toma de decisiones adecuadas en busca del bienestar materno

– fetal.

Nos parece de gran interés el tema estudiado por lo que se recomienda dar

continuidad a este estudio con información que aporte al conocimiento

científico.

45

5.3 MARCO ADMINISTRATIVO

5.3.1 RECURSOS HUMANOS

Tutor de tesis

Autoras

5.3.2 RECURSOS MATERIALES

Historias clínicas

Encuestas

Internet

Libros

Medio de transporte

Libreta de apuntes

Esferos

5.3.3 RECURSOS TECNICOS

Computadora

Flash memory

Impresora

Celular

46

5.4 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

ACTIVIDADES SEPTIEMBRE 15 – 20

OCTUBRE 19 - 21

NOVIEMBRE 25- 30

DICIEMBRE 10-25

ENERO 3-25

FEBRERO 10-25

MARZO 2-26

ABRIL 1-25

MAYO

ELABORACIÓN DEL MARCO TEORICO

x

ELABORACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS

X

PRUEBA DE LOS INSTRUMENTOS

x x X

RECOLECCIÓN DE DATOS

X x x

PROCESAMIENTO DE DATOS

x x

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS

x

REDACCIÓN DEL BORRADOR

X

REVISIÓN Y CORRECION DEL BORRADOR

x x x x

PRESENTACIÓN X

47

5.5 Bibliografía

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51

5.6 ANEXOS

Universidad Central del Ecuador

Facultad de Ciencias Médicas

Carrera de Obstetricia

Instrucciones

Esta encuesta es anónima por lo tanto puede responder con libertad.

Procure llenar todas las preguntas de forma completa.

Escoja la o las opciones que usted crea necesarias.

Esta encuesta está dirigida al equipo médico especialista en ginecología y obstetricia

¨MEDICIÓN DE LA HISTERORRAFIA COMO MEDIO DIAGNÓSTICO PARA

DETERMINACIÓN DE LA VÍA DE PARTO, EN PACIENTES CON CICATRIZ UTERINA

PREVIA, ATENDIDAS EN CENTRO OBSTÉTRICO DEL HGDC DURANTE EL PERIODO

MARZO 2016- DICIEMBRE 2017¨

1. ¿En pacientes en las que está indicada la realización de una Cesárea, que tipo de incisión

realiza?

CORPORAL

SEGMENTARIA

2. ¿A qué pacientes usted realiza medición de la histerorrafia para realizar prueba de parto

cefalovaginal?

ESPACIO INTERGENÉSICO MENOR A UN AÑO

ESPACIO INTERGENÉSICO MENOR A 2 AÑOS

ESPACIO INTERGENÉSICO MAS DE 2 AÑOS

Código

52

3. A su criterio: ¿Es importante realizar la medición de la histerorrafia a todas las pacientes

que presenten como antecedente una cicatriz uterina previa?

A VECES SIEMPRE NUNCA

4. ¿Cuál es vía ecográfica adecuada, que usted utiliza para realizar la medición de la

histerorrafia?

ABDOMINAL

VAGINAL

5. ¿Cuál es la medición mínima que debe tener el grosor de la histerorrafia para poder

considerar un parto vaginal?

2.0 mm

2.5 mm

3.0 mm

3.5 mm

6. A su criterio: ¿Qué edad gestacional es la indicada para realizar la medición de la

histerorrafia, para considérala como un medio diagnóstico para elegir la vía de parto

DE 30 A 35 SEMANAS

DE 35 A 37 SEMANAS

DE 37 A 41 SEMANAS

7. ¿Considera usted que se puede atender un parto vaginal, en pacientes con una cicatriz

uterina previa?

A VECES

SI

53

NO

8. Según su criterio ¿Cuáles son los riesgos más frecuentes que la madre presenta en un

parto cefalovaginal, posterior a una Cesárea?

HEMORRARIA POST PARTO

RETENCION PLACENTARIA

ROTURA UTERINA

9. ¿Qué criterios usted toma en cuenta para solicitar medición de histerorrafia?

DOLOR EN CICATRIZ UTERINA PREVIA

ESPACIO INTERGENÉSICO CORTO

CICATRIZ UTERINA

¡GRACIAS POR SU COLABORACIÓN!

54

55

56