UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR POSGRADO EN MEDICINA …
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UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR FACULTAD DE MEDICINA POSGRADO EN MEDICINA PEDIÁTRICA PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE NIÑOS DIAGNOSTICADOS CON MUERTE CEREBRAL ATENDIDOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE ENERO DEL 2011 A JUNIO DEL 2014 EN EL HOSPITAL DE NIÑOS BENJAMÍN BLOOM. Presentado por: Dra. Sandra Axa Vedy Escobar Santos. Para optar al título de especialista en Medicina Pediatrica. Asesor de tema: Dra. Mirna Pérez Carvajal. San Salvador, El Salvador, Junio del 2,018.
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UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD DE MEDICINA
POSGRADO EN MEDICINA PEDIÁTRICA
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE NIÑOS DIAGNOSTICADOS CON MUERTE CEREBRAL
ATENDIDOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE ENERO DEL 2011 A JUNIO DEL
2014 EN EL HOSPITAL DE NIÑOS BENJAMÍN BLOOM.
Presentado por:
Dra. Sandra Axa Vedy Escobar Santos.
Para optar al título de especialista en Medicina Pediatrica.
Asesor de tema:
Dra. Mirna Pérez Carvajal.
San Salvador, El Salvador, Junio del 2,018.
INDICE
PAGINA
Resumen……………………………………………………………………… 01
Introducción…………………………………………………………………. 02
Planteamiento del problema…………………………………………………. 03
Objetivos de la investigación…………………………………………………. 06
Fundamento teórico…………………………………………………………… 07
Marco teórico…………………………………………………………………. 08
Pregunta de la investigación………………………………………………….. 26
Aplicabilidad y utilidad de los resultados…………………………………….. 27
Diseño y métodos……………………………………………………………... 28
Operacionalizacion de las variables………………………………………….. 30
Consideraciones éticas………………………………………………………… 40
Organización del estudio……………………………………………………… 42
Resultados del estudio………………………………………………………… 43
Discusión……………………………………………………………………… 60
Conclusiones ………………………………………………………………….. 63
Recomendaciones……………………………………………………………… 64
Referencias bibliográficas……………………………………………………. 65
Anexos …………………………………………………………………………67
1
RESUMEN:
Introducción: En nuestro país no existen estudios sobre la prevalencia de muerte cerebral
en niños, razón que motivo a realizar la investigación que describe las características
epidemiológicas de los pacientes, causas más frecuentes que conllevan al diagnostico,
así como los criterios clínicos y tecnológicos tomados en cuenta para realizar el
diagnostico.
Objetivo: Describir el perfil epidemiológico de niños que han sido diagnosticados con
muerte cerebral en la unidad de cuidados intensivos del hospital de Niños Benjamin
Bloom desde Enero del 2011 a Junio del 2014.
Metodología: se realizo a través de un estudio de carácter transversal y descriptivo a
través de la revisión de expedientes de niños diagnosticados como muerte cerebral que
fueron ingresados en quienes se aplica escala cuantitativa de Morlan se debe de cumplir
con por lo menos 12 puntos según la escala para confirmar el diagnostico, las pruebas
tecnológicas suman 2 puntos y las evaluaciones se deben de repetir entre las 24 a 48
horas después de la primera, esta información se descargo en base de datos electrónica
en Microsoft Excel para su análisis.
Resultados: A través del estudio se obtuvo la descripción de características
epidemiológicas mas frecuentemente: grupo de edad más afectado fueron los lactantes
menores, sexo masculino, lugar de procedencia urbana y de la zona central, prevalencia
fue mayormente observada durante el 2011 y causa principal que llevo a la sospecha de
muerte cerebral durante el periodo estudiado fueron las lesiones hipoxico isquémicas; la
pruebas diagnostica más utilizada fue la tomografía axial computarizada y solo 29% de
todos los niños evaluados como muerte cerebral cumplen criterios según escala de
Morlan de muerte cerebral.
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PERFIL EPIDEMIOLOGICO DE NIÑOS DIAGNOSTICADOS CON MUERTE
CEREBRAL ATENDIDOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE
ENERO DEL 2011 A JUNIO DEL 2014 EN EL HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS
BENJAMIN BLOOM.
INTRODUCCION:
El presente trabajo de investigación tiene por finalidad dar a conocer las características
epidemiológicas y prevalencia que existe en la Unidad de Cuidados Intensivos del
Hospital de Niños Benjamin Bloom sobre muerte cerebral infantil, las causas principales
y criterios diagnósticos que han sido tomados en cuenta para determinar el diagnostico
en niños que fueron ingresados entre Enero del 2011 a Junio del 2014. De igual forma se
pretende establecer un punto de inicio para nuevas investigaciones relacionadas con los
objetivos del presente trabajo
El diagnostico de muerte cerebral puede realizarse de forma clínica, esto puede resultar
difícil para el personal médico que no esté familiarizado con diagnostico
neurológico;(1) muerte cerebral, es un término que se relaciona con el cese de las dos
principales funciones del sistema nervioso central: la corteza cerebral (función de
vigilia y estado de conciencia) y tallo encefálico (función respiratoria), sin haber
administrado drogas depresoras del sistema nervioso central, sin relajantes motores,
hipotermia provocada, hipoglucemia , choque o acidosis (2). El requisito básico para
determinar muerte cerebral es la pérdida irreversible de actividades corticales y del
tronco cerebral manifestado clínicamente por apnea y coma, es decir muerte sin retorno.
(3)
El Hospital de Niños Benjamin Bloom es el único centro especializado de tercer nivel
para la atención pediátrica, siendo así el lugar de referencia a nivel nacional;
convirtiéndolo en una fuente importante de información y estudio para la investigación
nacional
3
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
En El Salvador, el Hospital de Niños Benjamin Bloom es el único centro de tercer nivel
de atención pediatrica, por lo tanto la base de recepción de hospitales de segundo nivel,
por ende atiende todo tipo de patologías médico- quirúrgicas además de traumatismos;
dentro de toda la población atendida se diagnostican casos de muerte cerebral, sin
embargo no se conoce su prevalencia hospitalaria
Es importante hacer notar que muerte cerebral no es un diagnóstico contemplado en
CIE-10, por lo tanto es difícil el registro y estudio del tema, razón por la cual en las
estadísticas sanitarias mundiales de la Organización Mundial de la Salud en el 2014
(Anexo 2) no hay datos específicos de la prevalencia de muerte cerebral a nivel mundial.
Es particularmente difícil estimar la mortalidad por causas específicas en países en
desarrollo en los que los sistemas para contabilizar las defunciones y registrar con
exactitud sus causas son deficientes o no existen. Las consiguientes limitaciones en lo
que se refiere a disponibilidad, calidad y puntualidad de los datos determinan que
muchos de los indicadores mostrados se asocien a una incertidumbre significativa, los
datos que pueden orientar sobre mortalidad en niños en diversos países puede
observarse en Anexo 2. (5)
Actualmente se desconoce la prevalencia de esta entidad clínica y cuáles son las
causas principales que llevan al diagnostico de muerte cerebral infantil en El Salvador.
Durante un informe brindado por la OMS en Diciembre del 2008 se informó que
entre 1000 y 2000 niños a nivel mundial sufren lesiones no intencionales que en
menores de 5 años conllevan a lesiones cerebrales y se observó que cada día mueren
cerca de 1000 infantes a consecuencia de estos accidentes, la mayor tasa de
mortalidad por lesiones no intencionales corresponde a África, donde, según el
informe, es 10 veces mayor que en los países de ingresos altos de Europa y del
Pacífico Occidental, como Australia, los Países Bajos, Nueva Zelandia, Suecia o el
Reino Unido, que presentan las menores tasas de lesiones en niños. No obstante, y a
4
pesar de que muchos países de ingresos altos han conseguido reducir la mortalidad de
los niños por lesiones en un 50% o más a lo largo de los últimos 30 años, las lesiones
no intencionales siguen constituyendo un problema, pues representan un 40% de las
muertes de niños en esos países.
Según el informe, las cinco causas principales de muerte por lesiones son:
1. Los accidentes de tráfico: En los que mueren 260,000 niños al año y sufren lesiones
cerca de 10 millones. Son la principal causa de muerte en el grupo de 10 a 19 años y
una de las principales causas de discapacidad en los niños, no hay datos en menores a
10 años.
2. El ahogamiento: Mueren más de 175,000 niños al año y al que sobreviven unos 3
millones. Las lesiones cerebrales que deja en algunos supervivientes hace que el
ahogamiento no mortal sea el tipo de lesión con mayor impacto sanitario y económico
para toda la vida.
3. Las quemaduras causadas por el fuego: Son la causa de muerte de cerca de 96,000
niños al año, y cuya tasa de mortalidad es 11 veces mayor en los países de ingresos
bajos y medianos en comparación con los de ingresos altos.
4. Las caídas: Mueren cerca de 47,000 niños al año y causan otras lesiones no mortales
a cientos de miles.
5. Las intoxicaciones no intencionales: Mueren más de 45,000 niños al año.
«Se pueden conseguir mejoras en todos los países», ha dicho el Dr. Etienne Krug,
Director del Departamento Organización Mundial de la Salud de Prevención de la
Violencia y los Traumatismos y Discapacidad. «Cuando un niño queda desfigurado
por una quemadura o paralítico por una caída o cuando sufre una lesión cerebral por
ahogamiento o un traumatismo emocional por algún incidente grave de este tipo, los
efectos pueden persistir durante toda la vida. Todas esas tragedias son evitables»
Se calcula que anualmente ocurren cerca de 1.7 millones de muertes, hospitalizaciones
y visitas a salas de emergencia relacionadas con las lesiones cerebrales traumáticas en
los Estados Unidos. Cerca del 80% de estas personas son tratadas y dadas de alta en
5
salas de emergencias. La lesiones traumáticas cerebrales son un factor que contribuye
a un tercio (30.5%) de todas las muertes relacionadas con lesione en los Estados
Unidos lo que equivale a 52,000 muertes anuales. (4)
Las tasas de lesiones traumáticas cerebrales varían según la edad y el sexo. Los
niños de 0 a 4 años, los adolescentes de 15 a 19 años y los adultos mayores de 65 años
tienen más probabilidades de sufrirlas. Anualmente, los niños de 0 a 14 años realizan
casi medio millón (473,947) de visitas a salas de emergencias a causa de una lesión
traumática cerebral. La tasa de visitas a salas de emergencias desde el período 1995-
2001 hasta el período 2002-2006 en niños de 0 a 14 años aumentó un 6.8% en los
Estados Unidos. La tasa de visitas a salas de emergencias desde el período 1995-2001
hasta el período 2002-2006 en niños de 0 a 14 años aumentó un 6.8%. En todos los
grupos etarios, las tasas de lesiones traumáticas cerebrales son más altas entre los
hombres que entre las mujeres. Más específicamente, los varones de 0 a 4 años tienen
las tasas combinadas más altas de visitas a salas de emergencias, hospitalizaciones y
mortalidad relacionadas con las lesiones cerebrales.
En diferentes países se cuenta con protocolos y guías para el manejo de pacientes
diagnosticados con muerte cerebral(6), los cuales han sido adaptados a las diferentes
necesidades y recursos con que cuenta cada país; se ha hecho necesario establecer
normas para definir con absoluta precisión esta situación, determinándose el primer
grupo de criterios en 1968 (criterios de Harvard), posteriormente fueron publicadas las
dos normas sobre el diagnóstico de muerte que cuentan con mayor aceptación universal
en el presente, que son: el Código del Reino Unido para el Diagnóstico de Muerte
Encefálica (1976) y las Guías de la Comisión Presidencial de los Estados Unidos. Para el
Diagnóstico de Muerte (1981) (7). En El Salvador, el Ministerio de Salud no cuenta con
toda la tecnología o recursos para respaldar y llevar a cabo todas las pruebas
tecnológicas contempladas en los criterios diagnósticos internacionales, tampoco se
cuenta con protocolos de manejo y diagnóstico nacional para el manejo de muerte
cerebral en niños.
6
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL DE LA INVESTIGACION.
Describir el perfil epidemiológico de niños con diagnostico muerte cerebral en la Unidad
de Cuidados Intensivos del Hospital de Niños Benjamin Bloom desde Enero del 2011
hasta Junio del 2014.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1- Describir las características epidemiológicas más importantes (edad, género,
procedencia) de los pacientes con diagnóstico muerte cerebral y que
estuvieron ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos de Enero del 2011
a Junio del 2014.
2- Identificar la prevalencia anual de muerte cerebral en niños que estuvieron
ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Niños
Benjamin Bloom.
3- Identificar las causas clínicas más frecuentes con las que se relaciono la muerte
cerebral en niños que estuvieron ingresados en Unidad de Cuidados Intensivos
del Hospital Bloom
4- Mostrar los criterios diagnósticos utilizados en los niños que fueron
diagnosticados con muerte cerebral en la Unidad de Cuidados Intensivos del
Hospital Bloom.
7
FUNDAMENTO TEORICO:
Duda, desconocimiento y temor son aspectos centrales en la matriz sociocultural
relacionada con la muerte encefálica. Para el médico que debe evaluar pacientes y
certificar el diagnóstico de muerte encefálica es crucial contar con una sólida
comprensión de la fisiopatología, los criterios diagnósticos y de los exámenes
complementarios. (8) El conocimiento de la existencia de un marco legal coherente y
completo para el diagnóstico de muerte encefálica, independiente de la potencial
donación de órganos, es ciertamente crucial para el médico.
En los centros hospitalarios de El Salvador los registros epidemiológicos son llevados a
cabo en base a la clasificación de enfermedades del CIE 10, es interesante que el
diagnóstico de “Muerte Cerebral” no está contemplado en dicha clasificación, por lo
tanto no hay registros exactos de cuántos niños han sido diagnosticados con muerte
cerebral, se desconoce cuáles son las principales causas, así como el perfil
epidemiológico de estos niños.
Internacionalmente los protocolos de manejo y criterios diagnósticos de muerte cerebral
son adaptados a los recursos con que cuenta cada país. En el Hospital de Niños
Benjamin Bloom no se cuenta con todos los recursos tecnológicos para realizar cada
una de las pruebas complementarias, este trabajo busca describir cuales son los criterios
diagnósticos clínicos y pruebas complementarias que fueron tomados en cuenta para
establecer el diagnóstico de muerte cerebral.
En El Salvador se cuenta con la ley de trasplante de órganos, la cual fue dada a conocer
a través del Diario Oficial de El Salvador tomo, 404 el 30 de Septiembre del 2014, en
acuerdo 703; en la cual se describe el concepto de muerte cerebral y la posibilidad de
donación de órganos en personas que previamente autorizaron el trasplante de órganos o
que sus familiares así lo autorizasen siempre y cuando se compruebe la muerte cerebral.
Estos programas se han retrasado por la falta de recursos, tampoco se ha desarrollado un
protocolo para el diagnóstico y manejo de muerte cerebral en niños
8
MARCO TEORICO:
CONCEPTO DE MUERTE CEREBRAL:
Muerte cerebral es el cese irreversible de las funciones del sistema nervioso central, las
encargadas por la corteza cerebral que son la conciencia vigíl y de las funciones
mentales superiores; y de las que se encarga el tallo encefálico que controla funciones
automáticas como la frecuencia cardíaca, presión arterial y la respiración es una lesión
devastadora y extendida del encéfalo, clínicamente se traduce como un estado de coma
irreversible, con funciones cardiorespiratorias extendidas y mantenidas por ventilación
asistida, oxigeno y glucosa. (9)
Muerte cerebral también se define como un daño irreversible del encéfalo que produce
un estado de incapacidad para el mantenimiento de la homeostasis del organismo
conllevado por la lesión de ambos hemisferios cerebrales y tallo encefálico; el sustrato
patológico de muerte cerebral consiste en necrosis y edema generalizado del encéfalo sin
reacción inflamatoria aguda, además de herniación transtentorial y tonsilar, el edema
cerebral difuso provoca hipertensión intracerebral que impide finalmente el flujo
sanguíneo cerebral.(10)
Por lo que para poder hablar de muerte cerebral, deben de haberse perdido
irreversiblemente todas las funciones de la corteza y tallo cerebral; diferente a la
situación que se produce en el coma en el que de una forma súbita o brusca se reducen
todas las funciones cerebrales y muy selectivamente la función de conciencia vigil que
fundamentan la relación del individuo con el medio que le rodea (11).
Para comprender mejor como puede definirse las diferentes escalas de coma se
representa a continuación en grafico 1 La escala de coma “Muerte Cerebral de la
Universidad de Lliure Cataluya.
9
Grafico 1 Esquema del coma:
1-Perdida de la
respiración espontanea.
2-Colapso progresivo.
3- Hipotermia progresiva
4-Midriasis
5- Registro isoeléctrico
de actividad cerebral
CO
NC
IEN
CIA
VIG
IL.
FUNCIONES
CEREBRALES
PER
CEP
TIB
ILID
AD
R
EA
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AD
Motriz
Vegetati-
va
MU
ERTE
A B C D E
A- Conciencia.
B- Coma superficial
C- Coma simple
D- Coma profundo
E- Inconsciencia o
coma sobrepasado
F- Muerte
Esquema del coma:
Existen criterios señalados para definir la a conciencia o coma sobrepasado.
Cuando se cumplen puede suspenderse la asistencia, aunque probablemente
la muerte real hace tiempo que sucedió.
Grafica de artículo Tema: Escala del coma. “Muerte Cerebral “Universidad de Lliure Cataluya. Jordy Ceballos.
Sociedad alemana de Neuroanatomía y neuropatología, HINARI, Dialnet, latines, HELA, CLASE.
10
La conciencia vigil comprende las: funciones ejecutadas por la corteza de los
hemisferios cerebrales y adquiridos a lo largo del aprendizaje.
En segundo lugar las reactividades, funciones integradas por debajo de la corteza
cerebral a nivel del tronco encefálico: por ejemplo ante un ruido, se abre los ojos y se
giran hacia el lugar de donde proviene el ruido. Frente al dolor la reactividad motriz, las
muecas, gemir, abrir los ojos, retirar la parte estimulada; así como la respuesta
vegetativa como la dilatación de la pupila, modificación del ritmo respiratorio.
Coma superficial es el que se define como aquel en el que persisten algunas
receptividades más elementales permaneciendo algunas reacciones como la reactividad
motriz para el dolor. Y coma profundo sin otra reactividad al dolor más que la
vegetativa. Sumando a la inconsciencia de los pacientes es imprescindible que se le
sumen las condiciones de pérdida de función del tallo cerebral: (11)
1. La pérdida de la respiración espontánea, por lo tanto la necesidad de respiración
asistida.
2. Colapso progresivo de la tensión arterial.
3. Disfunción de la termorregulación, de la capacidad de mantener la temperatura
en el cuerpo, presentando hipotermia espontánea.
4. Pérdida de reflejos córneos, y de la respuesta de contracción pupilar
permaneciendo intermedias y fijas.
También pérdida de la función de la corteza cerebral.
1. Desaparición de ondas bioeléctricas en el registro del electroencefalograma, que
resulta plano, isoeléctrico en todas sus derivaciones.
2. Perdida de las funciones cerebrales superiores.
3. Perdida de iniciación de movimientos voluntarios.
11
.FISIOPATOLOGIA DE MUERTE CEREBRAL
La condición fundamental de la fisiopatología de la muerte encefálica es el hecho
anatómico de que el encéfalo se encuentra alojado en un espacio rígido e inextensible
dado por el cráneo y la duramadre. Esta condición determina una limitada capacidad
para permitir aumentos en el volumen de los componentes habituales (cerebro, líquido
céfalo raquídeo y sangre) o de masas patológicas.
Ya sea que aumente el volumen del cerebro por edema, aumente el volumen de líquido
cefalorraquídeo por una hidrocefalia o se agregue bruscamente una masa patológica
como una hemorragia cerebral o un tumor, la cavidad craneana podrá acomodar el
volumen adicional a expensas del desplazamiento de alguno o varios de sus
componentes. (12) Pero esta capacidad de ajuste no supera el 10% del volumen
intracraneal si esto ocurre en forma brusca o rápida. Más allá de este volumen se
produce un incremento de presión que determina una hipertensión intracraneal. La
presión intracraneal se define como la medida en el interior de la cavidad craneal que es
el resultado de la interacción entre el cráneo y su contenido encéfalo, líquido céfalo
raquídeo y sangre, cuyos valores normales en infantes a término es de 1.5 a 6 mmHg; en
niños menores de 5 años de 3 a 7 mmHg y en adultos de 10 a 15 mmHg. En condiciones
no patológicas la presión intracraneal es controlada por: el volumen de producción de
líquido céfalo raquídeo, la resistencia del sistema de Rout, la presión venosa del espacio
intracraneal representada por la presión del seno longitudinal superior.
La presión de perfusión cerebral resulta de la simple resta aritmética de las presiones de
entrada y la presión de salida de este sistema. En términos clínicos esta resta
corresponde a la presión arterial media (PAM) menos la presión intracraneal (PIC).
Cuando una catástrofe neurológica determina un incremento de la PIC de magnitud tal
que iguala a la presión arterial (TA), la presión de perfusión cerebral (PPC) se reduce a
cero (PAM - PIC = 0). (4) Esto significa que ocurre un paro circulatorio cerebral. No
resulta difícil entender que en tales circunstancias el encéfalo deja de ser viable, se
12
produce un infarto masivo y con el devenir de los días la licuefacción de todo el tejido
cerebral, lo que constituye la neuropatología clásica de la muerte encefálica. (12)
La condición anatómica fundamental de una caja craneal rígida e inextensible no se
cumple en algunas importantes situaciones: en los menores de 1 año y en pacientes
sometidos a craniectomía des compresiva.
En los menores de un año las suturas craneales pueden no haber completado su fusión,
por lo que la cavidad craneal en su conjunto conserva un cierto grado de distensibilidad,
esto determina un margen de adaptabilidad frente a fenómenos de hipertensión
intracráneana masiva y es por ello que en la valoración clínica de la muerte encefálica en
este grupo etario se contemplan habitualmente al menos 2 exploraciones separadas por
un intervalo de tiempo y el uso de métodos de diagnóstico complementarios. La
craniectomía descompresiva, por su parte, se realiza justamente para impedir que una
masa patológica genere una hipertensión intracraneana masiva.
Si la intervención es tardía o la injuria primaria es muy extensa (como en un trauma
cráneo encefálico severo), el tejido cerebral que se “salvará” será apenas el suficiente
para no alcanzar la condición de muerte encefálica, abriendo paso a desenlaces como un
estado vegetativo.
Sólo excepcionalmente el mecanismo que lleva a la muerte encefálica clínica es distinto:
ello ocurre cuando la lesión no es tisular sino estrictamente celular neuronal. Las
neuronas requieren para su viabilidad del aporte constante de glucosa y oxígeno a través
de un flujo sanguíneo continuo. En ocasiones se produce una disminución extrema de
alguno de estos aportes por tiempo prolongado. Una hipoglucemia severa, una hipoxia
extrema, una intoxicación por monóxido de carbono o una hipoxia-isquemia cerebral
severa por un paro cardio-respiratorio (PCR) pueden dañar selectivamente las neuronas
al punto que se pierde globalmente toda función encefálica, sin que ocurra un paro
circulatorio cerebral en el sentido antes descrito. Al afectar la noxa tan selectivamente a
los elementos neuronales las imágenes eventualmente no mostrarán ningún daño tisular,
pudiendo ser incluso normales. Pero ciertamente estos casos son excepcionales. En la
13
gran mayoría de los casos en que estas mismas noxas derivan en una muerte encefálica
lo hacen producto de un edema cerebral difuso con hipertensión intracráneana y un paro
circulatorio cerebral como consecuencia última de este. Cuando no ocurre este edema
cerebral masivo, lo más frecuente es que el daño selectivo neuronal no sea tan extremo y
se conserve la actividad neuronal de la mayoría de las estructuras subcorticales que
suelen ser más resistentes. En estos casos el cuadro clínico característico es un coma con
reflejos tronco-encefálicos conservados, que deriva en las semanas y meses siguientes en
un estado vegetativo. Un examen clínico riguroso no da lugar a confusión entre estos
cuadros y la muerte cerebral propiamente como tal. (13).
Grafico 2. Fisiopatología de muerte cerebral.
Grafica de acta medica peruana: Tema: Fisiopatología de muerte cerebral 2002: 32, Muerte cerebral en
pediatría, Eduardo Morales Landeo.
La muerte cerebral se caracteriza por la falla de energía celular, donde los leucotrienos y
la extravasación de proteínas séricas y otras moléculas al espacio extracelular producen
el edema vasogénico, la disminución del ATP, fosfocreatina, oxidación fosforilativa que
va con acidosis tisular que inhibe la fosforilación mitocondrial, compromete la micro
14
circulación, desnaturaliza las proteínas y el ácido nucleído, incrementa los radicales
libres y aumenta el acido láctico, lactatos que a su vez generan el edema citotóxico,
alterándose la homeostasis de los canales y disminuyendo el calcio del citosol celular, es
secuestrado por células del sistema reticuloendotelial, el edema vasogénico y citotóxico
incrementan los osmoles idiogénicos que incrementan la osmolaridad tisular con falla de
la barrera hematoencefálica y severa disminución de neurotransmisores.(13)
CAUSAS DE MUERTE CEREBRAL
La muerte cerebral implica siempre la lesión estructural del encéfalo que en gran parte
de los casos suele ser primaria, inicialmente localizada y supratentorial, por ejemplo:
hemorragia intracerebral espontánea, traumatismo cerebral, infarto cerebral, hemorragia
subaracnoidea y tumores cerebrales. Menos del 15% de las lesiones encefálicas son glo-
bales, supratentoriales e infratentoriales, casi siempre secundarias a un paro cardiaco o
respiratorio que provoca anoxia encefálica, y con menor frecuencia debidas a infección
del sistema nervioso central y edema celular ocasionado por tóxicos o trastornos
hidroelectrolíticos (14). El diagnóstico de muerte cerebral exige una certeza absoluta,
por lo cual debe seguirse un protocolo sistemático, estricto y riguroso para los cuales el
examen o diagnóstico debe de realizarse basado en tres pilares que son:
a) Conocer la causa de la lesión encefálica.
b) Descartar los trastornos que pudieran simular la muerte encefálica (condiciones
hemodinámicas, metabólicas, farmacológicas y tóxicas actuales o relativamente
recientes).
c) Efectuar una exploración neurológica rigurosa de los reflejos tronco encefálicos,
respuesta del reflejo pupilar, reflejo cornéal, reflejo oculoencefálico, oculovestibular,
tusígeno; posturas, respuesta auditiva entre otros, además de pruebas de apnea positiva.
El conocimiento de la lesión estructural es el requisito sine qua non para iniciar el
protocolo diagnóstico de la muerte. La lesión cerebral se evidencia mediante técnicas de
neuroimágen. La más usada es la tomografía computarizada, que puede revelar
15
herniación encefálica, masas, hemorragias, edema. La anoxia encefálica en etapas
avanzadas suelen ser características las múltiples imágenes hipodensas de forma
redondeada y tamaños diferentes, así como el edema. (14)
CONSIDERACIONES CLÍNICAS
El diagnóstico de muerte encefálica es un diagnóstico eminentemente clínico, según las
escuelas medicas francesas. Esto puede parecer chocante para quienes no están
familiarizados con los diagnósticos neurológicos, pero para quién tenga un mínimo de
competencia en la semiología neurológica resulta obvio que los signos clínicos son
insustituibles para el diagnóstico de una gran variedad de condiciones patológicas.
Afortunadamente los elementos clínicos, específicamente la ausencia de ciertas
funciones y ciertos reflejos, son extraordinariamente robustos en términos de su
interpretación clínica si se han descartado algunas situaciones potencialmente
contundentes (15). Estas se refieren a condiciones que por sí solas podrían llegar a
abolir estos signos y reflejos: hipotermia, trastornos metabólicos o endocrinos severos,
intoxicación por neurodepresores o bloqueo neuromuscular; estos factores deberán
descartarse o estar ausentes al realizar la evaluación neurológica de muerte cerebral.
Enfrentado a alguna de estas condiciones la pregunta clínica es muy precisa: ¿la
magnitud en que se encuentra presente la condición podría abolir los reflejos al punto de
determinar un cuadro clínico falsamente positivo? Dosis terapéuticas de fenobarbital o
una hiponatremia crónica, por ejemplo, no son capaces de deprimir reflejos de tronco
encefálico y no deben considerarse factores relevantes.
La ausencia de reactividad a todo estímulo interno y externo configura el diagnóstico de
coma. Es importante explorar siempre la reactividad a estímulos nociceptivos profundos
como ocurre con la maniobra de Foix (presión intensa sobre la rama mandibular).
Toda actividad motora que se origine en estructuras corticales o subcorticales descarta
de inmediato el diagnóstico de muerte encefálica. Las crisis convulsivas se originan en
16
la corteza hemisférica y las sinergias de decorticación o descerebración se originan en
estructuras subcorticales y son incompatibles con el diagnóstico de muerte encefálica.
Dado que la fisiopatología de la muerte encefálica no involucra a la médula espinal, la
actividad que se integra en la médula como los reflejos de estiramiento, el reflejo plantar
y las respuestas de triple flexión son plenamente compatibles con el diagnóstico. Otros
fenómenos motores más complejos de origen espinal, también compatibles con el
diagnóstico, como el llamado signo de Lázaro son infrecuentes si no concurre una
hipoxemia o hipotensión sistémicas. (15)
Los reflejos tronco encefálicos son fáciles de explorar y dada la localización anatómica
de sus centros de integración permiten evaluar cada porción del tronco individualmente.
El reflejo pupilar o fotomotor se integra en el mesencéfalo. Los reflejos cornéales,
oculovestibulares y oculocefálicos se integran en la protuberancia. El reflejo traqueal y
el reflejo respiratorio se integran en el bulbo raquídeo. Solo la ausencia de todos y cada
uno de ellos configura parte del diagnóstico de muerte cerebral.
Esto comprende, sin duda alguna al reflejo respiratorio. Por ende, la realización de un
test de apnea para certificar la ausencia de reflejo respiratorio es insoslayable.
A pesar de que la apnea es un elemento cardinal del examen, frecuentemente es mal
explorada. La mera suspensión del ventilador para observar la actividad respiratoria por
algunos minutos no es garantía de ausencia del reflejo respiratorio, dado que no es la
hipoxemia el estímulo más poderoso para gatillar la ventilación, sino la hipercapnia.
Basado en datos de experimentación animal y observación clínica se ha consensuado
que el nivel de hipercapnia suficiente para constituirse en un poderoso estímulo es de 60
mmHg. La sola excepción la constituyen los pacientes con enfermedad respiratoria
crónica con retención crónica de dióxido de carbono. Es importante considerar que
muchos pacientes con enfermedades neurológicas en ventilación mecánica se encuentran
al menos moderadamente hiperventilados, vale decir en hipocapnia. En condiciones de
apnea la Presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2) asciende aproximadamente 3
mm Hg por minutos, por lo que es conveniente ajustar el nivel de Pa CO2 basa a niveles
17
cercanos a los 40 mmHg a fin de asegurar que se alcanzará el nivel meta de 60 mmHg al
cabo del período de apnea. Un test de apnea apropiado debe permitir al médico observar
la presencia o ausencia de esfuerzo respiratorio en esta condición de hipercapnia sin caer
en hipoxemia. La técnica más usada para ello consiste en una pre oxigenación con
fracción inspirada de oxígeno (Fi O2) = 1 (O2 al 100 %) por 30 minutos, lo que en
ausencia de patología pulmonar aguda eleva la Pa O2 a niveles entre 300 y 400 mmHg.
Durante la desconexión del ventilador se mantiene una oxigenación pasiva a través de
una cánula dispuesta a nivel de la Carina con aporte de O2 al 100 % a 8 litros por
minuto. Con esta maniobra la Pa O2 no descenderá por debajo de 200 mm Hg antes de 7
minutos y si se realiza el adecuado ajuste previo de la Pa CO2 a niveles de 40 mmHg
superiores, el test de apnea podrá completarse sin riesgo de hipoxemia. En estas
condiciones la ausencia de todo esfuerzo ventilatorio espontáneo comprueba ausencia de
reflejo respiratorio, según la descripción de Dolores Escudero sobre el diagnóstico de
muerte cerebral en una revisión realizada en servicio de medicina intensiva en el
Hospital Universitario de Asturias, España en el año de 1996(15).
Cuando existen factores que impidan una interpretación unívoca del examen clínico
tiene plena cabida la utilización de técnicas de laboratorio para establecer el diagnóstico
de muerte encefálica, como la electroencefalografía, angiografía convencional y
gammagrafía de perfusión encefálica.
Ciertamente la elección de la técnica a utilizar depende de las circunstancias que
obliguen a su uso. En esencia ésta es también una decisión clínica. Por ejemplo, si se
debe recurrir a una técnica de laboratorio porque el paciente está bajo efectos de una
intoxicación por barbitúricos, no tiene sentido realizar un electroencefalograma (EEG),
puesto que éste también estará alterado por el efecto farmacológico.
El electroencéfalograma es el estudio complementario más clásico, pero ciertamente no
el mejor. Tiene una especificidad de 90%, es frecuente registrar actividad eléctrica
residual después de documentarse la muerte encefálica por otros métodos; (16) en un
estudio de 56 pacientes que cumplían los criterios clínicos de muerte encefálica, un 20%
18
de los casos presentó actividad electroencefalográfica residual que se prolongó hasta 168
horas. Un factor adicional que limita la utilidad del electroencéfalograma es la dificultad
técnica de obtener un EEG libre de artefactos en un ambiente de Unidad de Cuidados
Intensivos.
Tanto la angiografía convencional como la angiografía isotópica son técnicas que se
basan en establecer la ausencia de flujo intracraneal efectivo, vale decir, permiten
establecer el paro circulatorio cerebral. Por ello son las técnicas de elección en la
mayoría de los casos en que existen factores tóxicos (ej. coma barbitúrico) o metabólicos
(ej. hiponatremia severa) que impiden un diagnóstico clínico confiable. El inconveniente
de ambas técnicas es que obligan a trasladar al paciente fuera del servicio de Cuidados
Intensivos lo cual suele ser riesgoso dada la intensidad del apoyo médico que estos
pacientes suelen estar recibiendo al momento de plantearse la sospecha de muerte
encefálica.(17)
El doppler transcraneal es una técnica extraordinariamente útil como estudio
complementario ya que, al igual que los estudios angiográficos, permite establecer la
ausencia de flujo efectivo intracraneal. (18) Sin embargo, el doppler transcraneal tiene la
enorme ventaja de permitir la realización del examen sin necesidad de movilizar al
paciente fuera del ambiente de la Unidad de Cuidados Intensivos y que puede ser
repetido secuencialmente tantas veces como se considere.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE MUERTE CEREBRAL.
En 1987 Black cita a un grupo de trabajo para la estandarización de criterios
diagnósticos de muerte cerebral en niños que hasta ese momento eran los mismos que
los tomados en cuenta en los adultos, de este trabajo se establecieron los criterios
diagnósticos que hasta la fecha se toman en cuenta tanto en niños y en neonatos (19)
Es importante la detección de desórdenes tóxicos o metabólicos, medicamentos,
hipotermia, hipotensión y cuadros quirúrgicos remediables. Así como determinar la
19
probable etiología que ha llevado al niño al coma para asegurar la reversibilidad o no del
cuadro. (20)
Para realizar la evaluación del estado de conciencia en niños se ha utilizado la escala de
coma Glasgow que permite establecer la respuesta neurológica de los pacientes
pediátricos. Esta escala ha sido adaptada a los diferentes estados de crecimiento de los
niños y a su respuesta a la evaluación neurológica. (21)
Se toma en cuenta la respuesta que presenta el niño en los diferentes estadios de su
niñez.
Grafico 3. Escala de Glasgow pediatrica Modificada de Morlan.
Grafica de Escala de Glasgow modificada de Guía de muerte cerebral. Acta médica peruana 2002: 30 Vol.
19 N°4,2002.
20
Los criterios diagnósticos clínicos de muerte cerebral son la apnea, falta de respuesta del
tronco encefálico, coma, hipotermia, hipotensión, hipotonía, ausencia de movimientos
espontáneos (22)
1- La prueba de la apnea que se suele realizar al final de la exploración neurológica
consiste en ventilar con oxigeno al 100% por 10 minutos, para mantener presión
parcial de dióxido de carbono (pCO2) entre 37 y 40 mmHg con hiperoxia, luego
desconectar el ventilador, después de la ventilación mecánica mantener el
oxígeno al 100% se administra una cánula por el tubo endotraqueal, continuar la
apnea por 5 a 10 minutos hasta la hipoxia o arritmia ventricular, verifica gases en
sangre arterial donde se encuentra una PCO2 mayor de 60 mmHg.
2- Ausencia de reflejos del tronco encefálico en muerte cerebral son:
- Ausencia del reflejo pupilar donde se observa pupilas fijas con midriasis
paralítica y en la línea media.
- Reflejo corneal ausente consiste en tocar la cornea con un algodón húmedo,
el movimiento de cierre palpebral excluye el diagnóstico.
- Reflejo oculoencefálico: la cabeza en 30° se gira de izquierda a derecha y
tendrá movimientos en ojo de muñeca refleja lesión a nivel del mesencéfalo,
protuberancia, bulbo.
- Movimientos oculares espontáneos ausentes.
- Reflejo oculovestíbular o test calórico se inicia con exploración con
otoscopio para comprobar que no existan tapones de cerumen ni perforación
timpánica realiza instilando 10 cc. de agua helada lentamente en conducto
auditivo externo izquierdo y se observa si aparece nistagmos horizontal que
desplazara los ojos al lado irrigado. Se da cuando hay lesión a nivel de la
protuberancia y bulbo.
- Reflejo tusígeno: ausente se realiza estimulando el árbol bronquial, pasando
una cánula o tubo de irrigación endotraqueal, el movimiento o la tos excluyen
el diagnóstico, la lesión se encuentra en la región del bulbo.
21
- Reflejo faríngeo ausente: se realiza con una sonda o un baja lengua
estimulando la faringe, si se mueve la úvula o si se produce la nausea se
descarta el diagnóstico.
- Reflejo de succión o búsqueda ausente se da en lesión en el bulbo o
protuberancia.
- Respuesta auditiva al palmoteo ausente se da en lesión.
3- Postura de descerebración ausente se da en lesiones del núcleo navicular del
mesencéfalo.
- Postura flexura de miembros inferiores ausentes se da en lesión de la
protuberancia.
- Postura de opistotono ausente.
Existen escalas cuantitativas para el diagnóstico de muerte cerebral como la escala
cuantitativa de Morlan en lactantes y niños menores de siete años, que pueden ser
aplicadas y que facilitan el diagnóstico de muerte cerebral en lugares en los que no se
cuenta con métodos tecnológicos suplementarios, en las últimas evaluaciones realizadas
a criterios diagnósticos de muerte cerebral se le da mayor importancia a realizarlo a
través de la evaluación clínica y solo apoyado por estudios de imagen complementario,
pues no siempre se cuenta con los otros recursos tecnológicos. (21)
Tabla 1. ESCALA CUANTITATIVA DE MORLAN
PUNTAJE PARAMETROS EVALUADOS
1 Coma
1 Prueba de la apnea positiva
1 Reflejo pupilar ausente.
1 Ausencia del reflejo de succión, búsqueda o besuqueo.
1 No respuesta auditiva al palmoteo.
1 Reflejo oculomotor ausente
22
1 No respuesta calórica
1 Tono flácido sin movimiento espontáneo o inducido
2 No reflejo tusígeno
1 No reflejo nauseoso
1 Hipotermia mantenida
1 Test de atropina negativo en el que se administra 1 mg de atropina sin
incrementar la frecuencia cardíaca
Escala cuantitativa de muerte cerebral, de Guía de muerte cerebral. Acta medica peruana 2002: 30 Vol. 19
N°4,2002
Según la sumatoria del puntaje de los criterios evaluados se diagnostica muerte cerebral
con puntaje de 12 o más. En casos de puntaje inferior sumar los puntajes obtenidos y
sumar exámenes suplementarios que valen dos puntos cada uno.
Se repite el test a las 72 horas en el prematuro, a las 48 horas en el neonato, 24 horas en
el escolar.
MUERTE CEREBRAL Y AMBITO LEGISLATIVO EN EL SALVADOR.
En nuestro país la ley que se encarga de velar por los derechos del niño es la Ley de
Protección Integral de la Niñez y Adolescencia (LEPINA) la cual expresa (23)
Artículo 1.- Finalidad
La presente Ley tiene por finalidad garantizar el ejercicio y disfrute pleno de los
derechos y facilitar el cumplimiento de los deberes de toda niña, niño y adolescente en
El Salvador, contenidos en la presente Ley, independientemente de su nacionalidad, para
cuyo efecto se crea un Sistema Nacional de Protección Integral de la Niñez y
Adolescencia con la participación de la familia, el Estado y la sociedad, fundamentado
en la Constitución de la República y en los Tratados Internacionales sobre Derechos
Humanos vigentes en El Salvador, especialmente en la Convención sobre los Derechos
del Niño.
23
Artículo 3.- Definición de niña, niño y adolescente
Los derechos y garantías otorgados en la presente Ley serán reconocidos a toda persona
desde el instante de la concepción hasta los dieciocho años de edad.
Para los efectos de esta Ley, niña o niño es toda persona desde el instante mismo de la
concepción hasta los doce años cumplidos, y adolescente es la comprendida desde los
doce años cumplidos hasta que cumpla los dieciocho años de edad.
Artículo 7.- Sujetos obligados
Las madres y padres, en condición de equidad, los representantes o responsables de las
niñas, niños o adolescentes, funcionarios, empleados e instituciones públicas,
organizaciones privadas y la sociedad en general, están obligados a cumplir y hacer
cumplir las disposiciones de esta Ley
Artículo 14.- Principio de prioridad absoluta
El Estado debe garantizar de forma prioritaria todos los derechos de la niñez y de la
adolescencia mediante su preferente consideración en las políticas públicas, la
asignación de recursos, el acceso a los servicios públicos, la prestación de auxilio y
atención en situaciones de vulnerabilidad y en cualquier otro tipo de atención que
requieran.
Capítulo I
Derecho a la Vida
Artículo 16.- Derecho a la vida
Se reconoce el derecho a la vida desde el instante de la concepción. La familia, el
Estado y la sociedad tienen la obligación de asegurar a la niña, niño y adolescente su
supervivencia, crecimiento óptimo y desarrollo integral en los ámbitos físico, mental,
espiritual, psicológico y social en una forma compatible con la dignidad humana.
El Estado deberá crear políticas públicas y programas para la adecuada cobertura y
atención prenatal, perinatal, neonatal y posnatal, así como realizar intervenciones que
permitan reducir la morbilidad y mortalidad materna infantil y de la niñez.
24
Toda persona tiene derecho a nacer en condiciones familiares, ambientales y de
cualquier otra índole, que le permitan obtener su completo y normal desarrollo bio-
psico-social.
Artículo 19.- Prohibición de experimentación y prácticas que atenten contra la vida
Se prohíbe cualquier tipo de actividad que atente contra la vida, dignidad o integridad
física, psíquica o moral de las niñas, niños y adolescentes, tales como:
a) Experimentación médica;
b) Experimentación genética; y,
c) Prácticas étnicas, culturales o sociales.
Cualquier persona que tenga conocimiento de la experimentación o prácticas a que hace
referencia el inciso anterior, estará obligada a denunciarla conforme a la normativa
penal.
Artículo 37.- Derecho a la integridad personal
Las niñas, niños y adolescentes tienen derecho a que se respete su integridad personal,
la cual comprende la integridad física, psicológica, cultural, moral, emocional y sexual.
En consecuencia, no podrán someterse a ninguna modalidad de violencia, tales como el
abuso, explotación, maltrato, tortura, penas o tratos inhumanos, crueles y degradantes.
La familia, el Estado y la sociedad deben proteger a las niñas, niños y adolescentes de
cualquier forma de explotación, maltrato, tortura, abuso o negligencia que afecte su
derecho a la integridad personal.
REFORMAS AL CÓDIGO DE SALUD, emitido a través del Decreto Legislativo
No.955, de fecha 28 de abril de 1988, publicado en el Diario Oficial No. 86, Tomo 299,
del 11 de mayo del mismo año.(24)
ART. 1.- Modificase el nombre de la Sección Diecinueve, Capítulo II del Título II del
Código de Salud de la manera siguiente: Art. 128-C.- Para los efectos del presente
Código se entenderá por:
BANCO DE ÓRGANOS Y TEJIDOS
25
Depósito de materiales o tejidos humanos para su uso futuro por otros individuos o para
investigación científica
DONANTE VIVO Es aquella persona que efectúa la donación en vida de órganos o
partes de los mismos, cuya extracción es compatible con la vida y cuya función puede
ser compensada por el organismo del donante en forma adecuada y suficiente segura.
MUERTE
Es la cesación irreversible de las funciones cardiorespiratorias, o bien, cuando se
demuestre la pérdida completa e irreversible de las funciones encefálicas y del tronco
cerebral.
MUERTE CEREBRAL
Es la pérdida completa e irreversible de las funciones encefálicas y del tronco cerebral.
Art. 128-D.- La obtención de órganos o tejidos para trasplante, podrá ser a partir de
personas vivas o muertas, que en vida hayan expresado, su voluntad de donar de la
manera que se establece en el siguiente artículo.
En el caso de personas muertas, la autorización también la podrá otorgar cualquiera de
los parientes que le subsistan, en el orden siguiente: padres, cónyuges, hijos, hermanos o
abuelos.
Art.- 128-F.- El diagnóstico y certificación de la muerte de una persona, se basará en el
cese irreversible de las funciones cardiorespiratorias o bien cuando se demuestre la
pérdida de las funciones encefálicas y del tronco cerebral, conforme el respectivo
protocolo.
Art.- 128-O.- Todo procedimiento relativo a trasplante de órganos o tejidos, deberá
realizarse conforme a lo que prescribe el reglamento y los protocolos médicos
correspondientes; éstos últimos serán autorizados y actualizados por el Ministerio.
26
PREGUNTA DE LA INVESTIGACION:
¿Cómo se describe el perfil epidemiológico de niños a quienes se diagnosticó con
muerte cerebral en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Niños Benjamin
Bloom desde Enero del 2011 hasta Junio del 2014?
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
POBLACION INTERVENCIÓN COMPARACION
RESULTADO
Pacientes ingresados con
diagnóstico de sospecha
de muerte cerebral en la
Unidad de Cuidados
Intensivos del Hospital
de Niños Benjamín
Bloom
Revisión de
expedientes
clínicos
Ninguna
Conocer el perfil
epidemiológico
de niños con
muerte cerebral
ingresan a la
Unidad de
Cuidados
Intensivos del
Hospital
Benjamín Bloom
27
APLICABILIDAD Y UTILIDAD DE LOS RESULTADOS
El presente trabajo es un precedente de conocimientos sobre muerte cerebral para que el
personal de salud se familiarice con los criterios diagnósticos que internacionalmente se
reconocen para establecer esta entidad clínica, que permita hacer uso de ellos y dar las
medidas de soporte necesarias a estos niños, reconocer cuales son las causas principales
que han llevado al diagnóstico de muerte cerebral y cuál es la prevalencia en la unidad
de cuidados intensivos del Hospital Nacional de Niños Benjamin Bloom.
Previo al presente trabajo no existían registros epidemiológicos de este diagnóstico; se
realizo un estudio retrospectivo de los expedientes de pacientes que fallecieron en la
Unidad de Cuidados Intensivos y se clasificó a aquellos pacientes en los que se
diagnóstico muerte cerebral, se evaluaran los criterios diagnósticos clínicos que fueron
utilizados para establecer esta entidad clínica y fueron comparados con escala
cuantitativa de criterios clínicos de muerte cerebral de Morlan para observar el puntaje al
que estos niños presentaban y si el diagnostico de muerte cerebral se realizaba con
fundamento científico que evite casos con implicación legal por casos de mala praxis o
se realice por signos y síntomas al azar según criterio de evaluador.
El estudio permite poder revisar los criterios diagnósticos clínicos y el uso de recursos
o tecnología con la que cuenta el centro hospitalario, y en un futuro permitir capacitar al
personal clínico encargado de la atención de estos pacientes para un óptimo manejo de
los pacientes diagnosticados con muerte cerebral y la posterior creación de protocolos
que permitan manejar la información y hacer la evaluación de forma estandarizada que
permita hacer diagnósticos certeros y facilitar la aplicación de los mismos a todo el
personal de salud.
28
DISEÑO Y METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION
El estudio realizado es de carácter transversal, retrospectivo y descriptivo, porque da a
conocer el perfil epidemiológico de niños diagnosticados con muerte cerebral; para ello
se analizaron 282 expedientes de pacientes que fallecieron y estuvieron ingresados en
la Unidad de Cuidados Intensivos en el periodo de tiempo entre Enero del 2011 a Junio
2014, encontrando 48 niños diagnosticados como sospecha de muerte cerebral.
Se tomó como población al total de pacientes que se diagnosticó con sospecha muerte
cerebral en la Unidad de Cuidados Intensivos durante el período de Enero del 2011 a
Junio del 2014.
Criterios de inclusión utilizados:
- Pacientes ingresados en Unidad de Cuidados Intensivos donde se les haya
diagnosticado con muerte cerebral, ya sea por neurólogo o medico Staff
intensivista.
- Edades entre 1 mes y 12 años de edad.
- Que hayan permanecido ingresados en Unidad de Cuidados Intensivos del
Hospital de Niños Benjamin Bloom
- Pacientes a quienes se les haya evaluado y descrito criterios clínicos de muerte
cerebral.
- Pacientes con sospecha de muerte cerebral a quienes se les haya realizado
pruebas tecnológicas como electroencefalograma, tomografía axial
computarizada, angiotac, doppler transcraneal o resonancia magnética.
Criterios de exclusión:
- Pacientes fallecidos en Unidad de cuidados Intensivos por otras patologías que
no cumplen con criterios clínicos de muerte cerebral.
29
Método de recolección de datos: Debido a que no existe registro de diagnóstico de
muerte cerebral se identificaron los casos de niños fallecidos en la Unidad de Cuidados
Intensivos en el período de Enero del 2011 a Junio del 2014 utilizando de la base de
datos del Hospital Benjamin Bloom SIMOWW. Se revisaron los expedientes clínicos y
se lleno un instrumento elaborado especialmente para la investigación que recopiló
todas las variables a estudiar y se aplicó escala cuantitativa de criterios clínicos de
MORLAN para el diagnóstico de muerte cerebral Luego de recolectar los datos de cada
expediente clínico, se colocaron en una base de datos electrónica en Microsoft Excel y
posteriormente se analizaron y describieron los resultados de acuerdo a los objetivos
planteados.
Se describieron los criterios diagnósticos que hasta este momento han sido tomados en
cuenta para muerte cerebral, se comparó con criterios diagnósticos realizados en otros
países, tomando en cuenta escala cuantitativa de MORLAN y aplicando a los casos
estudiados (25).
Se investigó el perfil epidemiológico de niños con muerte cerebral, la prevalencia anual
de este diagnóstico en Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Nacional de Niños
Benjamin Bloom.
Es importante para el diagnóstico temprano de muerte cerebral el apoyo teórico y
tecnológico con el que cuenta el personal de salud para establecerlo, dando el apoyo
necesario a las familias y al paciente mismo para dar un adecuado manejo, tratamiento e
información sobre pronóstico del mismo.
30
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES:
VARIABLE SUB
VARIABLE
DEFINICION
OPERACIONAL INDICADOR VALOR
Factores
epidemioló
gicos
Edad
Número de días, meses o
años al momento del
ingreso a Unidad de
Cuidados Intensivos
Edad en la que
se diagnosticó
la muerte
cerebral.
Lactante menor (De 1 mes a 12 meses).
Lactante mayor (De 12 meses a 24
meses).
Preescolar (De 2 a 5 años).
Escolar (De 5 a 10 años).
Adolescente ( De 10 a 12 años)
Sexo
Género al que pertenece el
individuo
Sexo de niños
diagnosticados
como muerte
cerebral
Femenino o masculino.
31
VARIABLE SUB
VARIABLE
DEFINICION
OPERACIONAL INDICADOR VALOR
Factores
epidemioló
gicos
Lugar de
procedencia
Área geográfica de
residencia
Área de
procedencia de
niños
diagnosticados
con muerte
cerebral
Rural o Urbano
Lugar de
Procedencia
Zona regional de
procedencia
Zona regional
geográfica de
niños
diagnosticados
con muerte
cerebral
Zona central del país.
Zona oriental del país.
Zona occidental del país.
32
VARIABLE SUB
VARIABLE
DEFINICION
OPERACIONAL INDICADOR VALOR
Prevalencia
anual de
muerte
cerebral en
Unidad de
Cuidados
Intensivos
Niños
diagnostica
dos con
muerte
cerebral
Pacientes que fallecieron
en Unidad de Cuidados
Intensivos a quienes se les
diagnostican como
sospecha de muerte
cerebral según el año en
que se atendieron.
Prevalencia de
muerte
cerebral en
Unidad de
Cuidados
Intensivos
durante el
periodo
estudiado entre
el número total
de fallecidos
en el mismo
año.
Porcentaje de niños diagnosticados con
muerte cerebral durante el 2011, 2012,
2013 y 2014.
33
VARIABLE SUB
VARIABLE
DEFINICION
OPERACIONAL INDICADOR VALOR
Causas de
ingreso a
Unidad de
Cuidados
Intensivos
de niños
que
presentaron
muerte
cerebral
Patología de
ingreso
Patología de ingreso a
Unidad de Cuidados
Intensivos en niños que
posteriormente presentan
muerte cerebral.
Tipo de
patología que
presentan los
niños con
muerte
cerebral al
ingresar a
Unidad de
Cuidados
Intensivos
Traumas, Patología neurológica,
patología cardiovascular, patología
pulmonar, Complicaciones quirúrgicas,
infecciones, patología gastrointestinal,
patología renal, Cuerpo extraño en la vía
aérea, ahorcamiento, patología
hematológica.
34
VARIABLE SUB
VARIABLE
DEFINICION
OPERACIONAL INDICADOR VALOR
Causas que
llevaron al
diagnóstico
de Muerte
Cerebral
Origen de:
Evento
Hipóxico,
Hemorragia
Traumas,
Masas,
Infecciones.
Que evento llevo al
paciente a la muerte
cerebral.
Tipo de evento
que lleva a
muerte
cerebral
Evento hipóxico, hemorragia cerebral,
trauma, masas, infecciones u otras causas
Causas que
llevaron a
eventos
hipóxicos
en pacientes
con muerte
cerebral
Pacientes con muerte
cerebral secundario a
eventos hipóxicos
Tipo de evento
que produjo
hipoxia en
niños con
muerte
cerebral
Paros cardiorespiratorios prolongados,
ahorcamientos, ahogamientos, cuerpo
extraño en vía aérea.
35
VARIABLE SUB
VARIABLE
DEFINICION
OPERACIONAL INDICADOR VALOR
Niños con
muerte
cerebral por
traumas
craneoence-
fálicos,
Evento que dio origen a
trauma craneoencefálico
que lleva a muerte cerebral
Origen del
trauma
Atropellamiento, Caídas o al encontrarse
dentro de vehículo automotor en
accidente de tránsito.
Tipo de
trauma
craneoence-
fálico.
Tipo de trauma cráneo
encefálico si es abierto o
cerrado
Tipo de trauma
según lesión
craneal
Abierto o cerrado.
Lesiones
cerebrales
en niños
con muerte
cerebral
Lesiones cerebrales en
niños con muerte cerebral
y si su manejo fue
quirúrgico o conservador
Tipo de lesión
cerebral
Hemorragia intracerebral, hematoma
cerebral.
Manejo quirúrgico o conservador.
36
VARIABLE SUB
VARIABLE
DEFINICION
OPERACIONAL INDICADOR VALOR
Niños con
hemorragia
cerebral que
presentaron
muerte
cerebral
Evento que dio origen a
hemorragia cerebral que
llevo a muerte cerebral
Origen de
hemorragia
cerebral
Trauma craneoencefálico,
malformaciones arteriovenosas,
discrasias sanguíneas.
Niños con
eventos
infecciosos
cerebrales
que llevan a
muerte
cerebral
Origen de eventos
infecciosos en cerebro que
dan origen a muerte
cerebral
Tipo de
infección
cerebral que
lleva a muerte
Meningitis, encefalitis
37
VARIABLE SUB
VARIABLE
DEFINICION
OPERACIONAL INDICADOR VALOR
Otras
causas de
muerte
cerebral
Origen de otros eventos
que llevaron llevan a
paciente a muerte cerebral
Otras causas
que reportan
muerte
cerebral
Masas tumorales, infiltraciones a sistema
nervioso central, otras
Criterios
clínicos
diagnóstico
s de muerte
cerebral.
Criterios
clínicos
Signos clínicos evaluados
como prueba de apnea,
hipotermia, hipotensión,
arreflexia, hipotonicidad,
ausencia de movimientos
espontáneos, ausencia de
reflejo pupilar, ausencia de
reflejo cornéal, ausencia
de reflejo oculomotor,
ausencia de movimientos
oculares espontáneos,
Principales
signos físicos
y neurológicas
evaluados
Presente, Ausente o no evaluado
38
ausencia de reflejo
oculovestibular, ausencia
de reflejo tusígeno
VARIABLE SUB
VARIABLE
DEFINICION
OPERACIONAL INDICADOR VALOR
Pruebas
tecnológicas
suplementa-
rías.
Estudios tecnológicos
(Electroencefalograma,
Tomografía Axial
Computarizada, Doppler
cerebral, Angiotac
cerebral, otras)
Pruebas
tecnológicas
realizadas para
establecer el
diagnostico de
muerte
cerebral
Número de pacientes a quienes se les
realiza electroencefalograma, Tomografía
axial Computarizada cerebral, doppler
transcraneal, Angiotac cerebral u otro
tipo de prueba tecnológica.
Criterios
clínicos
Aplicación de escala
cuantitativa de muerte
cerebral de MORLAN
Puntaje según
escala
cuantitativa de
signos clínicos
evaluados.
0 a 5 puntos no hay muerte cerebral, de 6
a 11 puntos no hay muerte cerebral pero
se deberá evaluar posteriormente; de 12 o
más puntos se cataloga como muerte
cerebral
39
VARIABLE SUB
VARIABLE
DEFINICION
OPERACIONAL INDICADOR VALOR
Reevaluació
n
neurológica
de niños
con muerte
cerebral
2° evaluación neurológica
a niños a quienes se les
diagnostico con muerte
cerebral en la Unidad de
Cuidados Intensivos
Se repite la
evaluación
neurológica
Si o No
Reevaluació
n con
pruebas
tecnológicas
Se repitieron las pruebas
tecnológicas posterior a
primera evaluación
neurológica y al cuanto
tiempo.
Se repite la
prueba
tecnológica.
No, Si.
Si se repiten se realiza a las 24 horas, de
1 a 3 días, de 4 a 7 días
40
Consideraciones éticas
De acuerdo con los principios establecidos en Reporte de Belmont y en cumplimiento
con los principios éticos de respeto a las personas, beneficencia y justicia, este estudio se
desarrolló y estuvo sujeto a las consideraciones que el Comité de Ética en Investigación
Clínica del Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom sugirió respetando sobretodo
la integridad y veracidad de la información vertida; desarrollándose en base a los
siguientes criterios:
Respeto
El proyecto de investigación mantuvo la confidencialidad respetando la información
obtenida de los pacientes, conservando en anonimato en todo momento la identidad de
la población de estudio, se respeto sobretodo la dignidad e identidad de los pacientes
estudiados.
La información obtenida en el trabajo de investigación y la revisión de expedientes se
realizó de forma responsable, describiendo los criterios clínicos utilizados para el
diagnostico de muerte cerebral, la prevalencia de muerte cerebral durante los años
estudiados, la información fue manejada de forma discreta y confidencial. Dentro de la
recolección de los datos, no se tomó en cuenta el nombre del /la paciente, cada ficha se
identifico con código para llevar un control de cada caso revisado; la información
recopilada en cada ficha se almaceno en un lugar seguro; al verter la información para la
formación de las bases de datos, estas fueron aseguradas con claves de acceso para
proteger la información.
Los resultados obtenidos se dieron a conocer al finalizar la investigación y fueron dados
a conocer con las personas interesadas
Beneficencia:
El trabajo de investigación permitió la descripción del perfil epidemiológico así como la
prevalencia de niños con muerte cerebral teniendo presente las consideraciones éticas
por los intereses de los sujetos estudiados deben prevalecer sobre los intereses de la
41
ciencia y la sociedad y que no es objetivo del trabajo el decidir si las acciones tomadas o
realizadas fueron buenas o no, sino establecer una base de conocimiento de estos niños
siendo uno de los principios éticos más importantes a la hora de desarrollar la
investigación y que con los resultados vertidos permitirá un manejo ético y adecuado de
los niños con muerte cerebral respetando el valor fundamental de la dignidad e
integridad de los mismos
Justicia:
Aunque los niños estudiados no se verán beneficiados directamente pues ya fallecieron.
Los resultados de la investigación si permiten describir las características
epidemiológicas de muerte cerebral en niños al igual que su prevalencia en la Unidad de
Cuidados Intensivos del único hospital de tercer nivel pediátrico del país, al no existir
estos registros, no hay otra forma de adquirir estos conocimientos que no sea a través del
estudio de los expedientes clínicos, por lo que se solicitó la aprobación de comité de
ética de Hospital de Niños Benjamin Bloom para que los resultados obtenidos pueden
ser aplicados y adaptados para el manejo integral y ético de niños diagnosticados con
muerte cerebral en un futuro.
42
ORGANIZACIÓN DEL ESTUDIO.
Recursos Humanos:
Se conto con medico egresado de Medicina Pediátrica.
Recursos Físicos:
Se tomo en cuenta el área física del archivo del hospital y el área de estadísticas.
Recursos Técnicos:
Cuadernos para la anotación de datos del expediente clínico y computadora portátil.
Luego de obtener la aprobación del estudio por el Comité de Ética en Investigación
Clínica del Hospital Benjamín Bloom, se inicio el proceso de la recolección de datos, se
solicitó información de muertes registradas en servicio de Unidad de Cuidados
Intensivos por parte de ESDOMED utilizando base de datos de SIMOWW, los cuales
fueron 282 expedientes de niños fallecidos en el período estudiado.
Posteriormente se solicitó los expedientes clínicos al servicio de archivo del hospital y
se revisó uno a uno todos los expedientes de los niños que se incluyeron en el estudio
para obtener los datos contribuyentes a la investigación los cuales fueron 48 casos. Por
último, se graficaron los resultados y consecuentemente se realizo el análisis y discusión
de los mismos para proceder a realizar el informe final, las conclusiones y
recomendaciones de la investigación.
43
RESULTADOS DE LA INVESTIGACION.
En total durante el tiempo estudiado en el presente trabajo se estudian 48 casos de niños
a quienes se les diagnostica como muerte cerebral y se obtuvieron los siguientes
resultados de las variables de la investigación:
DE LOS DATOS EPIDEMIOLOGICOS:
Grafica 1.1 Grupos etarios de niños diagnosticados con muerte cerebral
Fuente de datos: Base informática del investigador
Con respecto a la edad en que se diagnostico más casos de muerte cerebral son los
lactantes menores (menores de 1 año) con un total de 12 niños representando 25% del
total de casos estudiados; se observa 11 casos en lactantes mayores (de 1 a 2 años)
representando 23% de los niños diagnosticados; se reportan 8 casos de preescolares ( de
2 a 5 años) representando 17% de los casos de muerte cerebral; igual proporción en
escolares con 8 casos representando 17% de los casos estudiados y se observa 9 casos en
adolescentes (10 a 12 años) representando 18% del total de casos de muerte cerebral.
25%23%
18%17% 17%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
N: 48
Lactante menor Lactante mayor Adolescente Escolares Preescolares
1211
9 88
44
Grafica1. 2 Sexo de niños diagnosticados con muerte cerebral
Fuente de datos: Base informática del investigador
El género que se ve afectado con mayor recurrencia con muerte cerebral es el masculino
con un total de 28 casos que representa 58% del total de casos diagnosticados, el género
femenino presenta 20 casos representando 42% de los casos de muerte cerebral.
Grafica 1.3 Procedencia de niños con muerte cerebral
Fuente de datos: Base informática del investigador
58%
42%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
N:48
masculino femenino
28
20
56%44%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
N: 48
Urbana Rural
27
21
45
Según el lugar de procedencia en el que se ve mayormente afectados es el área urbana
con 27 casos que representan 56% de los niños afectados, de área rural se reporta un
total de 21 niños que representan 44% de los casos estudiados.
Grafica 1.4 Zona geográfica de la procedencia de los niños diagnosticados con muerte
cerebral
Fuente de datos: Base informática del investigador
La zona geográfica en la que se observa mayor número de casos es la zona central con
un total de 31 de los niños diagnosticados como muerte cerebral representando 65% del
total de los casos, seguido de la zona de occidente con un total de 10 niños que
representan 20% del total de los casos; por último lugar la región oriental con un total de
7 casos que representan 15% de los casos de muerte cerebral.
65%
20%15%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
N:48
Zona central Zona occidental Zona oriental
31
107
46
SOBRE LA PREVALENCIA DE MUERTE CEREBRAL ENCONTRADA:
Grafica 2 Mortalidad en UCI por año
Fuente de datos: Base informática del investigador
Tabla 2 Mortalidad en Unidad de Cuidados Intensivos por año
Fuente de datos del investigador.
Se solicito información de muertes registradas en Unidad de Cuidados fallecidos en el
2011 de los cuales se encuentra registro de 42 niños fallecidos durante el año, durante la
26% 18% 14% 13%
74% 82% 86% 87%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
2011 2012 2013 2014
Fallecidos con muerte cerebral Fallecidos por otras causas sin muerte cerebral
Fallecidos
2011
Muerte
Cerebral
2011
Fallecidos
2012
Muerte
Cerebral
2012
Fallecidos
2013
Muerte
Cerebral
2013
Fallecidos
2014
Muerte
Cerebral
2014
42 niños 11 niños 93 niños 17
niños
56 niños 8 niños 91 niños 12 niños
47
revisión de expedientes se encuentra que 11 niños fueron diagnosticados con muerte
cerebral representando 26% de las muertes del servicio.
Durante el 2012 se encuentra registro de 93 niños fallecidos en unidad de cuidados
intensivos dentro de los cuales se registran 17 casos de muerte cerebral representando
18% del total de las muertes registradas en los fallecidos en Unidad de cuidados
intensivos para ese año.
Durante el 2013 se registran 56 fallecidos en unidad de cuidados intensivos de estos se
registraron 8 niños como muerte cerebral representando 14% de las muertes para el año.
De Enero a Junio del 2014 se reportan 91 niños fallecidos en unidad de cuidados
intensivos y se registran 12 niños diagnosticados como muerte cerebral representando
13% de los niños fallecidos en el servicio.
CAUSAS CLINICAS CON LAS QUE SE RELACIONA MUERTE CEREBRAL
GRAFICA 3 Causa de ingreso en pacientes diagnosticados con muerte cerebral.
Fuente de datos del investigador.
27% 25%
13%8% 8% 6% 4% 2% 2% 2% 2%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
N:48
Traumas Patologia neurologica Patologia cardiovascular
Patologia pulmonar Complicaciones quirurgicas Infecciones
Patologia Gastrointestinal Patologia renal Cuerpo extraño via aerea
Ahorcamiento Patologia hematologica
48
Las causas de ingreso que se presentan en niños con muerte cerebral son con mayor
frecuencia los traumas con un total de 13 niños que representan 27% de los
diagnosticados con muerte cerebral; seguidos por 12 niños cuya causa de ingreso fueron
trastornos neurológicos representando 25% de los niños estudiados; 6 de los niños son
ingresados por problemas cardio vasculares representando 12.5% de los niños; 4 de los
niños fueron ingresados por problemas pulmonares representando 8% de los niños con
muerte cerebral; 3 de los niños se ingresan por proceso infeccioso al igual que por
complicaciones quirúrgicas representando 8% respectivamente del total de casos; 2
niños se ingresan por problemas oncológicos al igual que por problemas
gastrointestinales representando 4% de los niños estudiados respectivamente; y se
reporta solo un caso un problema renal, 1 niño con cuerpo extraño en vía aérea, un
ahorcamiento y trastorno hematológico representando 2% respectivamente.
Grafica 3.1 Causas de muerte cerebral en niños fallecidos en UCI
Fuente de datos: Base informática del investigador
38%
27%
21%
8%6%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
N:48
Eventos de hipoxia Traumas craneoencefalicos severos
Hemorragias intracraneales Causas infecciosas
Otras causas
18
1310
4 3
4 3
49
Sobre las causas que llevaron a los niños a muerte cerebral tenemos 13 niños fueron
secundarias a traumas representando el 27% del total de los casos; 10 de los niños
presentaron hemorragias intracraneales por otras causas diferente a trauma
representando 21% de los casos; 18 de los niños presentaron muerte cerebral secundario
a eventos hipóxicos representando 38% de los casos; 4 de los niños presentaron muerte
cerebral secundario a patologías infecciosas representando 8% del total de los casos y 3
de los niños la causa de muerte cerebral fueron por otras causas representando 6% del
total de los casos.
Grafica 3.3 Causas secundarias a Eventos hipoxicos cerebrales
Fuente de datos: Base informática del investigador
De los 48 niños que fueron diagnosticados con muerte cerebral 18 fueron secundarios a
eventos hipóxicos representando 38% del total de niños que se diagnosticaron con
muerte cerebral; estas causas se desglosan de la siguiente manera: 14 posterior a paros
cardio respiratorios representando 77% del total de eventos hipoxicos; 3 presentan
77%
5%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
N: 48
Paro cardio respiratorio infarto cerebral Ahorcamiento
14
3
18%
50
infarto cerebral representando 17% de los eventos hipoxicos ( una por cuerpo extraño en
vía aérea y 2 secundario a etnoprácticas) y 1 secundario a ahorcamiento representando
5% de los eventos hipóxicos.
Grafica 3.4 Origen de trauma en niños con muerte cerebral en UCI
Fuente de datos: Base informática del investigador
De los 13 niños que fueron ingresados por traumas cráneo encefálico y que presentaron
posteriormente muerte cerebral 5 fueron atropellados representando 38% del origen de
trauma en niños fallecidos con muerte cerebral; 4 de los niños sufrieron caídas
representando 31% de las causas de trauma cráneo encefálico y se observa igual número
de niños que son víctimas de trauma cráneo encefálico al encontrarse dentro de
vehículos que sufren accidentes de tránsito representando 31% de las causas del trauma.
Grafica 3.5 Tipo de trauma de niños con muerte cerebral
Fuente de datos: Base informática del investigador
38% 31% 31%
0%
20%
40%
N:13
Atropellado Caida Accidente de transito
54 4
54%
46%
40%
45%
50%
55%
N:13
TCE cerrado TCE abierto
7
6
51
De los trece niños que sufrieron trauma cráneo encefálico y que posteriormente
presentan muerte cerebral 7 de los niños presentaron trauma craneoencefálico cerrado
representando 54% de los traumas y 6 de los niños presentaron traumas cráneo
encefálico abierto.
Grafica 3.6 Lesiones cerebrales en niños con trauma craneoencefálico manejo quirúrgico
Fuente de datos: Base informática del investigador
Al evaluar a pacientes que presentan lesiones cerebrales secundarios a traumas
encontraron que 4 de los niños que sufrieron trauma craneoencefálico presentan
hematomas cerebrales representando a 30% de los niños que presentaron trauma
craneoencefálico y 9 de los niños presentaron hemorragias intracerebrales
representando 70% de los niños con trauma craneoencefálico que posteriormente
presentan muerte cerebral.
El manejo quirúrgico solo se brindo en 4 de los niños y a 9 se les indica manejo
conservador.
30%
0
70%
0
30%
70%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Lesiones cerebrales con TCE Manejo de lesion cerebral
Hematoma Hemorragia intracerebral Manejo quirurgico Manejo conservador
9
4
9
4
52
Grafico 3.7 Causas de hemorragias intracerebrales de niños diagnosticados con muerte
cerebral en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Fuente de datos base del investigador.
Durante el estudio también se evidencio en los niños que fueron diagnosticados con
muerte cerebral un total de 19 niños con hemorragias intracerebrales de los cuales como
anteriormente se menciono 9 fueron secundarias a trauma cráneo encefálico
representando 47% de los que presentan hemorragia intracerebral; 6 de los niños
presentaron hemorragia intracerebral secundario a malformaciones arteriovenosas
representando 31.5% de los que presentaron hemorragias intracerebrales; 2 de los niños
presentaron hemorragia cerebral secundario a trastornos hematológicos y 2 niños la
presentaron posterior a realizarles etnoprácticas representando 4% de las hemorragias
intracerebrales. De estas lesiones cerebrales 7 son de manejo quirúrgico representando
30% del total de casos de lesiones cerebrales y 16 fueron de manejo conservador
representando 70% de los casos evaluados.
47%
31%
4% 4%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Hemorragias intracraneales
Causas de hemorragias intracerebrales en niños con muerte cerebral
Secundarias a traumas
Secundarias a malformaciones arteriovenosas
Secundarias a discracias sanguineas
Secundarias a etnopracticas
53
Grafica 3.8 Causas infecciosas que llevan a muerte cerebral.
Fuente de datos: Base de datos del investigador
De los 48 niños que se diagnosticaron como muerte cerebral 4 son por causas
infecciosas representando 8% de los fallecidos y los cuatro son secundarios a meningitis.
Tabla 3.8 Otras causas que conllevan a muerte cerebral
Patologías oncológicas Porcentaje
3 6%
Fuente de datos: Base de datos del investigador
De los 48 niños con murete cerebral 3 fueron secundarios a problemas oncológicos
representando 6% de los niños con muerte cerebral.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE MUERTE CEREBRAL.
Tabla 4- Criterios diagnósticos tomados en cuenta en expedientes para establecer
muerte cerebral
Criterio evaluado Presente % No
presente %
No
evaluado %
Sin sedación
medicamentosa 47 98% 0 0 1 2%
Prueba de apnea no
reactivo 11 23% 0 0 37 77%
4
00
2
4
6
N: 48
Meningitis encefalitis
8%
54
Hipotermia 44 92% 4 8% 0 0
Hipotensión 45 90% 3 6% 0 0
Arreflexia 48 100% 0 0 0 0
Hipo tonicidad 48 100% 0 0 0 0
Ausencia de
movimientos
esporádicos
48 100% 0 0 0 0
Ausencia de reflejo
pupilar 48 100% 0 0 0 0
Ausencia de reflejo
cornéal 45 94% 0 0 3 6%
Ausencia de reflejo
oculomotor 35 73% 0 0 13 27%
Ausencia de
movimientos
espontáneos oculares
48 100% 0 0 0 0
Ausencia de reflejo
óculovestibular 23 48% 0 0 25 52%
Ausencia de reflejo
tusígeno 25 52% 0 0 23 48%
Fuente de datos: Base de datos del investigador
De los criterios clínicos diagnósticos evaluados con mayor frecuencia por el personal de
salud fueron: 47 de los casos fueron evaluados sin efecto de medicamento sedante
representando 98% de los casos; a 11 de los niños se les realizo prueba de apnea
representando 23% de los casos; 44 de los niños que fueron evaluados presentaron
temperatura debajo de 36° C representando 92% de los casos estudiados; 100% de los
Casos se reporta hipotónicos, arrefléxico, no presentan movimientos esporádicos ni
movimientos oculares espontáneos, tampoco hay reflejo pupilar presente. 45 De los
niños se describe reflejo cornéal ausente representando 94% de los casos; 35 de los
niños presentan ausencia de reflejo oculomotor representando 73% de los casos; se
evalúa ausencia de reflejo tusígeno en 25 de los niños representando 52% de los casos
55
de muerte cerebral y solo se evalúa ausencia de reflejo óculovestibular en 23 de los
niños evaluados representando 48% del total de niños con muerte cerebral.
De los 48 niños diagnosticados con muerte cerebral se le realiza el diagnostico
únicamente con hallazgos clínicos a 5 de los niños representando 10% de los niños con
muerte cerebral; a 43 de los niños se les realiza pruebas tecnológicas representando 90%
de los niños diagnosticados con muerte cerebral
Grafica.4.1 Pruebas tecnológicas complementarias para el diagnostico de muerte
cerebral usados en niños de UCI
Fuente de datos: Base de datos del investigador
Las pruebas tecnológicas que complementaron el diagnostico que se realizaron fueron 3
electroencefalogramas que representan 6% de los niños que fueron diagnosticados con
muerte cerebral debido a que para tomarlos se tenía que trasladar al paciente de la
unidad de cuidados intensivos hasta el edificio de consulta externa pues los aparatos no
pueden ser trasladados ni desplazarlos hasta donde se encuentra el paciente, pues no es
un equipo portátil; a 43 de los niños se les realizo Tomografía axial computarizada
90%
0%0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
N: 48
TAC EEG Angiotac Dopler transcraneal
43
3 3
5% 5%
56
representando 90% de los niños con diagnostico de muerte cerebral siendo el más
utilizado porque es con lo que contaba el hospital, en esas fechas no se contaba con
resonancia magnética; no se realizaron doppler transcraneal; se realizan 3 Angiotac
representando 5% de las pruebas que se realizan con niños con muerte cerebral.
43 de las pruebas tecnológicas complementarias se realizan con recursos del Hospital de
Niños Benjamin Bloom representando 100% de las pruebas realizadas
Grafica 4.2 Puntajes obtenidos en escala cuantitativa MORLAN para establecer
diagnostico de muerte cerebral aplicada a niños fallecidos en Unidad de Cuidados
Intensivos.
De los 48 niños a quienes se les diagnostico muerte cerebral durante el periodo
estudiado se le aplico escala cuantitativa de MORLAN en la cual se establecen criterios
diagnostico y se les asigna puntaje a cada signo evaluado y se suma 2 puntos por cada
evaluación complementaria con pruebas tecnológicas, el puntaje mínimo necesario para
poder diagnosticar con certeza muerte cerebral es de 12 o más puntos; posterior a
aplicar escala se encontró que 2 de los niños presentaban puntaje menor a 5 puntos
representando 4% de los niños evaluados, 32 de los niños obtuvieron puntaje de 6 a 11
4%
67%
29%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
N: 48
0 a 5 puntos 6 a 11 puntos mas de 12 puntos
2
32
14
57
puntos representando 67% del total de los niños diagnosticados con muerte cerebral y
solo 14 de los niños evaluados en unidad de cuidados intensivos tenían puntaje de 12 o
más puntos representando solo 29% del total de niños diagnosticados con muerte
cerebral que realmente cumplen con puntuación para realizar diagnostico, haciendo
notar que las evaluaciones neurológicas de los niños no fueron estandarizadas y se
evaluaron signos diferentes para cada caso según el criterio subjetivo del evaluador.
De los 48 expedientes realizados el diagnostico de muerte cerebral fue realizado 23
diagnósticos por neurólogo representando en un 48% del total de los casos; 12
diagnósticos de muerte cerebral fueron realizados por intensivista representando 25% de
los niños con muerte cerebral; 9 de los diagnósticos fueron realizados por neurocirujano
representando 19% de los diagnósticos; 4 de los diagnósticos fueron realizados por
residente representando 8% de los diagnósticos.
Grafica 4.3 Reevaluación con pruebas tecnológicas complementarias a niños con
muerte cerebral.
Fuente de datos: Base de datos del investigador
A 13 niños de los diagnosticados con muerte cerebral se les repitió las pruebas
tecnológicas representando 27% de los niños con muerte cerebral.
73%
27%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
N:13
No se repiten pruebas Se repitieron pruebas
35
13
58
Grafica 4.4 Intervalo de tiempo en que se repitieron pruebas tecnológicas.
Fuente de datos: Base de datos del investigador
De las 13 pruebas que son reevaluadas se repitió a uno solo a las 24 horas posterior a
primer estudio tecnológico representando 8% de los niños a quienes se repite las pruebas
tecnológicas; a 7 de los niños la prueba se le repite entre los 1 y 3 días posterior a
primera prueba representando 14.5% de los niños y a 5 se les repite la prueba entre los 4
a 7 días posterior a primera evaluación tecnológica representando 10. % de los niños a
quienes se repite la prueba.
Grafica 4.5 Reevaluación clínica neurológica a niños diagnosticados con muerte cerebral
Fuente de datos: Base de datos del investigador
8%
54%38%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
N:48
en 24 hora de 1 a 3 dias de 4 a 7 dias
1
7
5
1
60%
40%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
N: 48
No se reevalua Si se reevalua
2919
59
La evaluación neurológica se repitió solamente en 19 de los niños con muerte cerebral
representando 40% de todos los casos, el resto de niños fallece antes de segunda
evaluación. De la segunda evaluación neurológica es realizada a las 24 horas posterior a
la primera en 8 niños representando 42% de los niños evaluados una segunda vez por
neurología; a 5 de los niños se evalúan 48 horas después del primer diagnostico
representando 10% de los niños; y a 6 de los niños se evalúa una semana después
posterior a primera evaluación neurológica representando 12% de los niños evaluados
una segunda vez, siendo lo sugerido según criterios internacionales entre las 48 y 72
horas posterior a primera evaluación neurológica cumpliendo con lo establecido solo un
52% de los pacientes.
60
DISCUSION:
Esta investigación se describe el perfil epidemiológico de niños diagnosticados con
muerte cerebral de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Niños Benjamin
Bloom desde Enero del 2011 a Junio del 2014. Sobre todo, se examinaron los eventos
que más causan muerte cerebral en el grupo estudiado, los criterios diagnósticos
utilizados en este grupo. A continuación, se estarán discutiendo los principales
hallazgos de este estudio.
De los resultados obtenidos en esta investigación, se puede decir que al no existir
trabajos de investigación previos en Hospital de Niños Benjamin Bloom se evaluó un
total de 48 casos de niños diagnosticados con muerte cerebral durante el periodo de
tiempo estudiado, de los cuales se observa mayor incidencia en lactantes menores con
un 25% de los casos con relación a los demás grupos etarios; el género que se observa
con mayor frecuencia es el masculino con un 58% de los casos; se observa que la
procedencia mayor es la urbana con un 56% de los casos y la zona geográfica en la que
se presentan más niños con muerte cerebral es la zona central del país con 62% de los
casos. El año en el que más casos se diagnosticaron niños con muerte cerebral fue el
2012 con un 35% de todos los casos.
En un estudio realizado en el 2001 por William Xipipucott (26) en donde se estudio una
muestra de 219 niños con muerte cerebral describe mayor prevalencia en lactantes
mayores con 32% de su muestra, en segundo lugar lactantes menores con un 27%,
afectando con mayor frecuencia a niños varones.
Según la Encuesta Nacional en Salud Mexicana del 2012 describe que (27) la mayor
causa de lesiones cerebrales que conlleva a muerte cerebral son observadas con mayor
frecuencia en lactantes y escolares, masculinos, de la región urbana.
61
La causa de ingreso de niños con muerte cerebral a la Unidad de Cuidados Intensivos
del Hospital de Niños Benjamin Bloom son los traumas con un 27% de los casos, sin
embargo no es la mayor causa directa de muerte cerebral; son las secuelas posteriores a
eventos hipoxicos con un 38% de todos los niños con muerte cerebral estudiados,
siendo la muerte cerebral posterior a paros cardiorespíratorios en su gran mayoría a
diferencia de lo que se proyecta en informe del 2014 de OMS sobre lesiones no
intencionales que conllevan a lesiones cerebrales en las cuales se observo mayor
incidencia en niños que sufren traumas por accidentes de tráfico.
Siendo solo una prevalencia del 15% de todos los niños que sufren muerte cerebral
posterior a paros cardiorespiratorios prolongados según el mismo informe de OMS.
Izquierdo Pretell, (28) reportaron en el 2000, su estudio descriptivo sobre muerte
encefálica en dos hospitales de tercer nivel de Perú. En el transcurso de 4 años
identificaron 36 casos de muerte cerebral que cumplieron sus criterios de inclusión, en
función de un total de 1,750 ingresos a Unidad de Cuidados Intensivos los hombres
representaron el 63.89% de sus pacientes y las mujeres sólo el 36.11%. La causa de ME
más frecuente en este estudio fue la traumática en 44.44% de las ocasiones, ocupando la
enfermedad vascular cerebral el segundo lugar con 22.22% y síndrome pos-reanimación
cardiopulmonar el tercero con 22.22%.
La segunda causa con mayor frecuencia que lleva a muerte cerebral en Hospital de
Niños Benjamin Bloom fueron los traumas y del total de niños que sufrieron traumas se
observa que la mayor causa de estos trauma craneoencefálicos son secundarios a ser
atropellados por vehículo automotor con una incidencia de 38%, de estos traumas la
mayor parte de ellos son cerrados con un 54% del total de niños que sufrieron trauma
siendo la lesión cerebral mas observada la hemorragia intracerebral.
.Los criterios diagnósticos que se evalúan con mayor frecuencia para establecer la
muerte cerebral son falta de movimientos musculares y oculares espontáneos, falta de
62
reflejo pupilar, cornéal, hipotónicos, arrefléxicos, hipotérmicos. Los criterios clínicos
menos utilizados para establecer el diagnostico de muerte cerebral son la prueba de
apnea, ausencia de reflejo oculovestibular, ausencia de reflejo túsigeno. Al aplicar
escala cuantitativa de MORLAN solo 29% de los 48 casos de sospecha de muerte
cerebral cumplía con criterios para establecer el diagnostico, haciendo evidente que
diagnósticos se hacen de forma subjetiva según criterios de evaluador pero la mayoría no
tienen suficiente evidencia clínica para establecer el diagnostico, a pesar que un 48% de
las evaluaciones son realizadas por neurólogo.
La mayor parte de diagnósticos de muerte cerebral se realizaron con apoyo de pruebas
diagnosticas (90%) y la mayormente utilizada es la tomografía axial computarizada del
cerebro que se realiza en un 90% de los niños diagnosticados con muerte cerebral, las
pruebas son realizadas en 98% con recursos del Hospital Bloom y la prueba tecnológica
complementaria se repite en solo 27% de los niños, el resto de los niños fallecen antes de
realizar una segunda prueba. El intervalo de tiempo entre la primera y la segunda prueba
tecnológica se realizo entre los 3 y 7 días.
63
CONCLUSIONES:
- La mayor incidencia de niños con muerte cerebral se observa en lactantes
menores, masculinos, que proceden en su mayoría de la zona central del país y
de procedencia urbana.
- La mayor parte de causas de ingreso en niños que posteriormente se les
diagnostica muerte cerebral son en su mayoría traumas y trastornos neurológicos
como estatus epilépticos.
- La mayor causa de muerte cerebral en el periodo estudiado es secundario a
secuelas de eventos hipoxicos que se desarrollan posterior a paros cardio
respiratorios que en su mayoría son prolongado, como segundo lugar de causas
de muerte cerebral se encuentran los traumas craneoencefálicos severos.
- La mayor parte de criterios diagnósticos de muerte cerebral se hacen acompañar
de respaldo de pruebas tecnológicas, sin embargo se realiza con mayor
frecuencia la tomografía axial cerebral que no es el más adecuado para realizar el
diagnostico pero es con el que el hospital cuenta las 24 horas del día y es más
fácil de realizar; sin embargo también puede realizarse Angiotac cerebral que
también es un recurso tecnológico con el que cuenta Hospital de Niños Benjamín
Bloom.
- Los criterios clínicos que se evalúan son en su mayoría subjetivos y se realizan
según criterio del evaluador, pues no hay lista de chequeo o protocolo que
ayuden a realizar de forma estructurada y ordenada el diagnóstico y la mayoría
de ocasiones no cumplen con evaluación mínima requerida para establecer
diagnóstico de muerte cerebral, haciendo diagnósticos sin tener suficiente
evidencia científica o sin reflejarlo como evidencia escrita en expedientes.
- La mayor parte de los niños no se reevalúa neurológicamente pues fallece antes
de la segunda evaluación, no cumpliendo con criterios clínicos estandarizados
internacionalmente para muerte cerebral.
64
RECOMENDACIONES:
- Crear guías clínicas o protocolos adaptados a la realidad nacional para el manejo
de niños con diagnóstico de muerte cerebral que le permitan al personal de salud
realizar evaluaciones más documentados y estandarizados para el manejo y
estudio de estos pacientes.
- Realizar con mayor frecuencia prueba de apnea en niños con sospecha de muerte
cerebral, implementar prueba de atropina y documentar en expedientes.
- Repetir evaluación neurológica posterior a primera evaluación en un lapso de
tiempo de 72 horas en el niño prematuro, 48 horas en el neonato y lactante 24
horas en el preescolar, escolar y adolescente.
- El diagnóstico de Muerte Cerebral siempre debe de ser realizado por Staff de
Neurología o Intensivista Pediátrico.
- Incentivar a médicos residentes sobre cómo evaluar los criterios clínicos para
realizar junto a Staff Intensivista o Neurólogo el diagnóstico de muerte cerebral.
- Apoyo integral a los familiares al dar la noticia de una muerte cerebral infantil.
- Educar a personal de salud y promover la cultura sobre la donación de órganos
para trasplante de los mismos en un futuro.
- Establecer protocolos en relación al trasplante de tejidos y órganos.
65
Referencias bibliográficas:
1. Lynch J. Brain Death Criteria Currently; its meaning and Ethical Implication. Ann,
Intern, Med, 112:949-54, 1990.
2. Bernal JD. Brain Death, Neurobase, 1999.
3.Huges R. Neurologic diseases and determination of brain death: The importance of
the diagnosis. Crit. Care Med; 25:1923-4. 1999.
4. Faul M, Xu L, Wald MM, Coronado VG. Lesiones cerebrales traumáticas en los EE.
UU.: Visitas a los departamentos de emergencias, hospitalizaciones y muertes entre
2002 y 2006. Atlanta (GA): Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades,
Centro Nacional para la Prevención y el Control de Lesiones; 2010.
5. OMS. Estadísticas sanitarias Mundiales. 4: 71-79. 2014.
6. D. Escudero, R Matesanz/ consejo Iberoamericano de Donación y trasplante. Muerte
encefálica en Iberoamerica. El Sevier Dogma. Med. Intensive; 415-21; 2009
7. Guidelines for the determination of brain death. Report of the medical consultants on
the diagnosis of Death to the President's Commission for the study of Ethical Problems
in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. JAMA 1981; 246:246:2184-
2186.
8. García D. Determinación del momento de la Muerte. Consecuencias éticas. Ética de
los Confines de la Vida Ética y Vida: Estudios de Bioética 3 Editorial El Búho, 1998.
9. Belkin GS. Brain death and the historical understanding of bioethics. J Hist Med
Allied Sci. 2003; 58:325-61
66
10. Muerte encefálica bioética y trasplante de órganos. Grupo de Estudios sobre Muerte
Encefálica, de las Sociedades Chilenas de Nefrología y de Trasplante. Rev. Méd Chile
2004; 132: 109-118.
11. Hoppe A. Muerte Encefálica. En Tratado de Neurología Clínica. Eds. Nogales
Gaete J, Donoso A, Verdugo R. Sociedad de Neurología Psiquiatría y Neurocirugía
Editorial Universitaria, 2005. Pp 57-65.
12. Brain blood flow in the neurological determination of death: Canadian expert report.
Canadian Journal of Neurological Sciences. 35(2):140-5, 2008 May.
13. Leestma J. Neuropathology of Brain Death. Pp 45 - 60 In Brain Death: a clinical
guide Ed Delco Wijdicks. Lippincott Williams & Wilkins, 2001.
14 Mejia RE, Pollack MM. Variability in brain death determination practices in children.
JAMA 1995; 274:550-3.
15. Derringer MN, Wijdicks EFM. Brain death in historial perspective. In Wijdicks
EFM, ed. Brain Death. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001:5-27.
16. Ducrocq X, Braun M, Debouverie M, Junges C, Hummer M, Vespignani H. Brain
death and transcranial Doppler: experience in 130 cases of brain dead patients. J
Neurological Sci 1998; 160:41-6.
17. Goudreau JL, Wijdicks EF, and Emery SF. Complications during apnea testing in
the determination of brain death: predisposing factors. Neurology 2000; 55:1045-8.
18. Fishman MA: Validity of Brain Death Criteria in Infants. Pediatrics 1995.
19. Gert B: A complete definition of death, 1996.
20. Guttmann DH, Marino PL: An Alternative Apnea Test for the Evaluation of Brain
Death. Ann Neurol, 30(6):852
67
21. Morales Landeo, Eduardo. Guía Muerte cerebral en pediatría, escala Morlan
cuantitativa para el diagnostico de muerte cerebral. Acta medica peruana 2002: 30 Vol
19 N° 4, 2002.
22. Nakagawa, Thomas. Clinical report Guidelines for determination of brain death in
infants and children: Ann update of the 1987. Task force recommendations. Rev.
Pediatrics. 2011-1511.
23. Gobierno de El Salvador, Ley de protección integral de la niñez y adolescencia de la
República de El Salvador, pág. 5-11, 13,17,
24. Reformas al código de salud, emitido a través del Decreto Legislativo No.955, de
fecha 28 de abril de 1988, publicado en el Diario Oficial No. 86, Tomo 299, del 11 de
mayo del mismo año.
25. Escalante JL, Escudero D. Introducción. Muerte encefálica en UCI, 2000; 24
26. Xipiwcott William y Witkins. Clinical Diagnosis and confirmatory test of brain
deathin children: In Widick EFM editor clinical guide to brain death, New York 2001.
Rev Pediatrics 2003- 1105.
27 Secretaría de Salud. Prevalencia de Lesiones a partir de ENSA y ENSANUT. En:
Ávila-Burgos L, Ventura-Alfaro C, Barroso-Quiab, Aracena-Genao B, Cahuana-Hurtado
L, Serván Mori E, et al., editores. Lesiones por causa externa en México. Lecciones
aprendidas y desafíos para el Sistema Nacional de Salud. Ciudad de
México/Cuernavaca: Instituto Nacional de Salud Pública; 2010. p. 47-57.
28. Izquierdo Pretell G, Gastelo Velásquez G, Reto Otero N. Muerte encefálica:
incidencia, causas y manejo en Trujillo. Bol Soc Peru Med Interna 2000;13(2):70-2
68
ANEXOS N° 1
INSTRUMENTO PARA LA RECOLECCION DE DATOS DE PACIENTES A
QUIENES SE LES DIAGNOSTICO MUERTE CEREBRAL QUE
PERMANECIERON INGRESADOS EN EL SERVICIO DE UCI DESDE ENERO
DEL 2,011 A JUNIO 2014.
Investigador principal: Dra. Sandra Axa Vedy Escobar Santos
1- Datos Epidemiológicos:
Edad:
Años
Meses
Sexo:
Femenino
Masculino
Residencia
:
Rural
Urbana
N° de identificación.
Fecha de ingreso:
Diagnostico al ingreso: Año
2- Probables causas de muerte cerebral: Marque con X en caso de ser positivo.
Origen trauma
Craneoencefálico:
Trauma
Abierto:
Trauma
Cerrado:
Hematoma: Hemorragia: Quirúrgico
:
No
quirúrgic
o
Lesión hipoxico
isquémica:
Paro cardio
respiratorio:
Infarto cerebral: Otras:
Infecciosos: Meningitis: Encefalitis: Otras:
3- Prevalencia de Muerte cerebral por año
3.1- Se diagnostico al paciente con muerte cerebral
en algún servicio diferente a UCI.
Si: No: Cual:
3.2- El paciente fue evaluado por neurología Si: No: Otro:
4- Criterios diagnósticos de muerte cerebral
4.1- El paciente no se encontraba bajo los efectos de
ninguna droga depresora del sistema nervioso
Si: No: Cual:
69
central, bloqueador muscular.
4.2- Se le realiza prueba de apnea persistente al
paciente:
Si: No: Se repitió prueba:
4-3- El paciente al momento de la evaluación se
encuentra normo térmico
Si: No: No hay datos:
4.4- Paciente responde a estímulos externos Si: No: No se evalúa:
4.5- El paciente presenta presión arterial: Baja: Normal
:
Alta:
4.6- El paciente tiene el tono muscular: Baja: Normal
:
Alta:
4.7- El paciente presenta movimientos musculares
esporádicos:
Si: No: Cuales:
4.8- El paciente presenta ausencia de reflejo pupilar Si: No: No evaluado:
4.9- El paciente presenta Reflejo cornéal Si: No: No evaluado:
4.10- Se encuentra reflejo oculomotor Si: No: No evaluado:
4.11- Se observaron movimientos oculares
espontaneo
Si: No: No evaluado:
4.12- Se encuentra reflejo oculovestibular Si: No: No evaluado:
4.13- Se encuentra reflejo tusígeno ausente Si: No: No evaluado:
4.14- Se repitió evaluación neurológica Si: No: Al cuanto tiempo:
4.15- El estudio tecnológico complementario se
realiza con recursos de:
HNNB
B
ISSS Privado:
4.16- Que estudio tecnológico complementario se
realizo al paciente
EEG TAC Doppler
transcrane
al
Angiotac
4.17- Se repitió prueba tecnológica Si NO Al cuanto tiempo:
Observaciones:
70
Anexo N° 2
Causas de morbimortalidad por causas específicas publicadas por OPS en el 2014
71
Anexo 3
Tablas de resultados de datos obtenidos
Tabla 1.1 Edades de niños diagnosticados con muerte cerebral.
Grupo Etario Frecuencia de casos Porcentaje
Lactante menor 12 25%
Lactante mayor 11 23%
Preescolares 8 17%
Escolares 8 17%
Adolescente 9 19%
Fuente de datos: Base de datos del investigador
Tabla 1.3 Procedencia de niños con muerte cerebral.
Rural Porcentaje Urbana Porcentaje
21 44% 27 56%
Fuente de datos: Base informática del investigador
Tabla 1.4 Zona geográfica de la que proceden los niños con muerte cerebral.
Zona central porcentaje Zona
oriental porcentaje
Zona
occidental Porcentaje
31 65% 7 15% 10 21%
Fuente de datos: Base informática del investigador
Tabla 2 Prevalencia de muerte cerebral por año.
2011 % 2012 % 2013 % 2014 %
11 26% 17 18% 8 14% 12 13%
Fuente de datos: Base informática del investigador
Tabla 3 Causas de ingreso en niños a quienes posteriormente se diagnostica muerte
cerebral.
Causa Total de ingresos Porcentaje
Traumas 13 27%
72
Patología neurológica 12 25%
Patologías cardiovasculares 6 13 %
Patologías pulmonares 4 8%
Complicaciones
quirúrgicas 4 8%
Infecciones 3 6%
Patología gastrointestinal 2 4%
Patología renal 1 2%
Cuerpo extraño en vía
aérea 1 2%
Ahorcamiento 1 2%
Patología hematológica 1 2%
Fuente de datos: Base informática del investigador
Tabla 3.2 Causas de muerte cerebral en niños
Causas de MC Total de casos Porcentaje
Traumas 13 27%
Hemorragias intracraneales 10 21%
Lesiones hipoxico
isquémicas
18 38%
Causas infecciosas 4 8%
Causas oncológicas 3 6%
Fuente de datos: Base informática del investigador
Tabla 2.5 Causas de lesiones hipoxico isquémicas que conllevaron a muerte cerebral
Causas de lesión hipoxico
isquémica Total de casos Porcentaje de casos
Paro cardio vascular 14 77%
Infarto cerebral 3 17%
Ahorcamiento 1 5%
Fuente de datos: Base informática del investigador
Tabla3.4 Origen de trauma en niños con muerte cerebral
Causas del trauma Total de casos Porcentaje
Atropellado por vehículo
automotor 5 38%
Caída 4 31%
Accidente de transito 4 31%
73
Fuente de datos: Base informática del investigador
Tabla 3.5 Tipo de trauma
TCE abierto Porcentaje TCE cerrado Porcentaje
6 46% 7 54%
Fuente de datos: Base informática del investigador
Tabla 3.6 Lesiones cerebrales en niños con muerte cerebral
Hematoma % Hemorragia
intracerebral %
Manejo
quirúrgico %
Manejo
conservador %
4 30% 19 69
% 7
30
% 16
70
%
Tabla 3.7 Causas infecciosas que conllevan a muerte cerebral
Meningitis porcentaje Encefalitis Porcentaje
4 100% 0 0
Fuente de datos: Base de datos del investigador
Tabla 3.8 Personal de salud que realiza diagnostico de muerte cerebral
Neurólogo % Intensivista % Neurocirujano % Otro %
23 48% 12 25% 9 19% 4 8%
Fuente de datos: Base de datos del investigador
Tabla 3.9 Tiempo de estancia intrahospitalaria al diagnosticarse muerte cerebral.
Menos
de 1 día %
De 1 a 7
días %
De 2 a 4
semanas %
1 mes o
mas %
7 14.5% 24 50% 14 29% 3 6%
Fuente de datos: Base de datos del investigador
El diagnostico de muerte cerebral se realiza en 7 niños que presentaron menos de 24
horas de estancia intrahospitalaria representando 14.5% del total de niños
diagnosticados; 24 de los niños tienen menos de una semana de estancia intrahospitalaria
al momento de diagnosticarlos con muerte cerebral representando el 50% de los niños
con muerte encefálica; 14 de los niños fueron diagnosticados durante la segunda y cuarta
semana de estancia intrahospitalaria representando 29% de los diagnósticos y solo 3 de
74
los niños fueron diagnosticados después de un mes de estancia intrahospitalaria
representando 6% del total de casos.
Tabla 3.10 Tiempo intrahospitalario desde diagnostico de muerte cerebral hasta deceso
de los niños.
Menos
de 1 día %
De 1 a 7
días %
De 2 a 4
semanas %
Más de
1 mes %
7 14.5% 37 77% 4 8% 0 0
Fuente de datos: Base de datos del investigador
Los niños estudiados posterior a realizar el diagnostico de muerte cerebral presentan
estancia intrahospitaria hasta el momento de su defunción de: menos de 1 día 7 niños
representando 14.5% de los niños; 37 fallecen en menos de 1 semana posterior al
diagnostico representando 77% de los niños con muerte cerebral; 4 de los niños fallecen
entre la segunda semana y el mes después a realizar diagnostico de muerte cerebral
representando 8% del total de niños con muerte cerebral.
Tabla 4.3 Reevaluación con pruebas tecnológicas complementarias en niños con muerte
cerebral
Niños a quienes se repiten pruebas
tecnológicas %
Niños a quienes no se repiten
pruebas tecnológicas %
13 27% 35 56%
Fuente de datos: Base de datos del investigador
Tabla 4.4 Intervalo de tiempo en que se repiten pruebas tecnológicas
24 horas % De 1 a 3 días % De 3 a 7 días %
1 8% 7 54% 5 38%
Fuente de datos: Base de datos del investigador
Tabla 4.5 Reevaluación neurológica de niños con diagnostico de muerte cerebral.
Pacientes a quien se reevalúa
neurológicamente %
Pacientes a quienes no se les
realiza reevaluación neurológica %
19 40% 29 60%
Fuente de datos: Base de datos del investigador
