UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS...

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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

“MORTALIDAD POR SEPSIS EN PACIENTES CON SIDA”

TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR

EL TÍTULO DE MÉDICO

AUTOR: CAROLINA MISHELLE

CABRERA ALBARRACIN

TUTOR: ANTONIO ENRIQUE MARCILLO VALLEJO

GUAYAQUIL- Abril

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FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINA

UNIDAD DE TITULACIÓN

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN

TÍTULO Y SUBTÍTULO: MORTALIDAD POR SEPSIS EN PACIENTES CON SIDA

AUTOR(ES) (apellidos/nombres): CABRERA ALBARRACIN CAROLINA MISHELLE

REVISOR(ES)/TUTOR(ES)

(apellidos/nombres):

MELGAR CELLERI JHONNY/ MARCILLO VALLEJO ANTONIO ENRIQUE

INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

UNIDAD/FACULTAD: FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: MEDICINA

GRADO OBTENIDO: MÉDICO

FECHA DE PUBLICACIÓN: 2019

NO. DE PÁGINAS:

ÁREAS TEMÁTICAS: INFECTOLOGÍA

PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS:

SEPSIS, CHOQUE SÉPTICO, VIH, SIDA, INMUNODEPRESIÓN,

RESUMEN/ABSTRACT (150-250 palabras): La sepsis es una afectación medica grave causada por una respuesta inflamatoria fulminante a una infección causa una reacción sistémica que incluye fiebre, escalofríos, aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria y posiblemente choque. Hay muchos tipos de microorganismos que pueden causar sepsis, incluyendo bacterias, virus y hongos y en la mayoría de los casos los médicos no pueden identificar la fuente de infección. Es muy probable que ocurra en pacientes inmunodeprimidos como en pacientes con SIDA/ VIH que son las personas con mayor riesgo. Cada año se observa un sorprendente aumento en la incidencia, prevalencia y mortalidad producida por sepsis, septicemia, y shock séptico en pacientes con diagnóstico de VIH/ sida. En el estudio realizado en Ecuador en el Hospital Dr. José Daniel Rodríguez Maridueña la mortalidad por sepsis en pacientes con SIDA oscila entre el 60% no obstante hay una mayor predisposición en hombres que en mujeres y así concluimos que el mayor riesgo para contraer sepsis es la inmunodepresión. Esta cifra ha variado muy poco en las últimas décadas a pesar de los evidentes progresos en el conocimiento de la ciencia médica en el descubrimiento de mejores tratamientos, incluyendo el uso de la tecnología de punta para el diagnóstico precoz y de las nuevas terapias como en el caso de los pacientes con sida con el tratamiento antirretroviral.

ADJUNTO PDF: SI X NO

CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 0994439835-2435351 E-mail: [email protected]

CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:

Nombre: Universidad de Guayaquil – Facultad de Ciencias Médicas

Teléfono: 0422390311

E-mail: http://www.ug.edu.ec

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ESCUELA DE MEDICINA


CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR

Habiendo sido nombrado DR. JHONNY IVAN MELGAR CELLERI, tutor del trabajo

de titulación “MORTALIDAD POR SEPSIS EN PACIENTES CON SIDA” certifico

que el presente trabajo de titulación, elaborado por CAROLINA MISHELLE CABRERA

ALBARRACIN con C.I. No 0929674984, con mi respectiva supervisión como

requerimiento parcial para la obtención del título de MÉDICO, en la Carrera DE

MEDICINA, ha sido REVISADO Y APROBADO en todas sus partes, encontrándose apto

para su sustentación.

________________________________________

DR. JHONNY IVAN MELGAR CELLERI

C.I. No. 0916665128

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ESCUELA DE MEDICINA


Guayaquil, 29 de marzo del 2019

Señor Doctor

Walter Salgado Salguero,

MSc

DIRECTOR (A) DE LA ESCUELA DE MEDICINA

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

Ciudad. -

De mis consideraciones:

Envío a Ud. el Informe correspondiente a l a REVISIÓN FINAL del Trabajo de

Titulación “MORTALIDAD POR SEPSIS EN PACIENTES CON SIDA” del estudiante. Las

gestiones realizadas me permiten indicar que el trabajo fue revisado considerando todos los parámetros establecidos en las normativas vigentes, en el cumplimento de los siguientes aspectos: Cumplimiento de requisitos de forma:

El título tiene un máximo de 7 palabras.

La memoria escrita se ajusta a la estructura establecida.

El documento se ajusta a las normas de escritura científica seleccionadas por la Facultad.

La investigación es pertinente con la línea y sublíneas de investigación de la carrera.

Los soportes teóricos son de máximo 5 años.

La propuesta presentada es pertinente. Cumplimiento con el Reglamento de Régimen Académico:

El trabajo es el resultado de una investigación.

El estudiante demuestra conocimiento profesional integral.

El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento.

El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento. Adicionalmente, se indica que fue revisado, el certificado de porcentaje de similitud, la valoración del tutor, así como de las páginas preliminares solicitadas, lo cual indica el que el trabajo de investigación cumple con los requisitos exigidos. Una vez concluida esta revisión, considero que el estudiante CABRERA ALBARRACIN CAROLINA MISHELLE está apto para continuar el proceso de titulación. Particular que

comunicamos a usted para los fines pertinentes. Atentamente, ________________________________ JHONNY IVAN MELGAR CELLERI C.I. No. 0916665128

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ESCUELA DE MEDICINA


LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA

PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO

ACADÉMICOS

Yo, CAROLINA MISHELLE CABRERA ALBARRACIN con C.I. No.0929674984,

certifico que los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es

“MORTALIDAD POR SEPSIS EN PACIENTES CON SIDA” son de mi absoluta

propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA

ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E

INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva

para el uso no comercial de la presente obra con fines no académicos, en favor de la

Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente

CAROLINA MISHELLE CABRERA ALBARRACIN

C.I. No 0929674984

Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros

académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos

patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no

exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.

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ESCUELA DE MEDICINA


CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD

Habiendo sido nombrado DR. ANTONIO ENRIQUE MARCILLO VALLEJO tutor del

trabajo de titulación certifico que el presente trabajo de titulación ha sido elaborado por

CAROLINA MISHELLE CABRERA ALBARRACIN CI. 0929674984, con mi respectiva

supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de MEDICO.

Se informa que el trabajo de titulación: “MORTALIDAD POR SEPSIS EN

PACIENTES CON SIDA”, ha sido orientado durante todo el periodo de ejecución

en el programa antiplagio (urkund) quedando el 2% de coincidencia.

https://secure.urkund.com/view/48232325-466733-973722#q1bKLVayijYy0zEy1zGy0DGy1DE20DE21DE2itVRKs5Mz8tMy0xOzEtOVbIy0DMwNDA1NrU0ANImBqYWRubGtQA=

__________________________________________

DR. ANTONIO ENRIQUE MARCILLO VALLEJO, MSc

C.I. 0600864151




vii


ESCUELA DE MEDICINA


Guayaquil, 20 de marzo del 2019 Walter Salgado Salguero, MSc DIRECTOR (A) DE LA ESCUELA DE MEDICINA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

Ciudad. - De mis consideraciones: Envío a Ud. el Informe correspondiente a la tutoría realizada al Trabajo de Titulación: “MORTALIDAD POR SEPSIS EN PACIENTES CON SIDA” del (los)estudiante (s)

CABRERA ALBARRACIN CAROLINA MISHELLE, indicando que ha (n) cumplido con todos los parámetros establecidos en la normativa vigente: El trabajo es el resultado de una investigación. El estudiante demuestra conocimiento profesional integral. El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento. El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento. Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y la valoración del trabajo de titulación con la respectiva calificación. Dando por concluida esta tutoría de trabajo de titulación, CERTIFICO, para los fines

pertinentes, que el (los) estudiante (s) está (n) apto (s) para continuar con el proceso de revisión final. Atentamente, _____________________________________________ DR. ANTONIO ENRIQUE MARCILLO VALLEJO, MSc C.I. 0600864151

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DEDICATORIA

Con toda mi gratitud y amor se la dedico a Dios como señal única y especial

de entrega total de mi profesión. Porque él siempre me daba las fuerzas necesarias

para seguir. Sin él nada tuviera sentido en mi vida. Él ha sido mi fortaleza en los

momentos más difíciles. Ahora estoy muy segura de que ser médico es su propósito

para mi vida, su sueño.

Con todo el amor y esfuerzo se lo dedico también a mis padres Barbarita

Albarracín y Michel Cabrera que son lo más importante que tengo en mi vida,

porque ellos se lo merecen todo, todo. Gracias mamita por darme tanto, con su

ejemplo me enseñó el amor, la bondad, la perseverancia y que con mucho esfuerzo

y trabajo los sueños si se pueden cumplir. Gracias papá porque me inculcaste a

amar la lectura desde niña y por ser mi mayor mentor, por darme la confianza de

creer en mí misma y de hacerme creer que todo lo que yo quisiera sería capaz de

lograr… cuando no me creía capaz y dudaba sus palabras siempre hacían eco en

mi corazón. Gracias por ser mi inspiración, lo mejor de cada día y la razón principal

por la cual nos embarcamos en esta aventura de ser médico en primer lugar. Son

ustedes los que siempre me daban la confianza para seguir soñando ¡Quiero

honrarlos!

Y especialmente a la hermosa paciente que una noche de guardia conocí y

me ensenó a ser médico; a sentir, a valorar la vida y a luchar por ella, esta tesis es

por ti. Marcaste mi vida para siempre. Muchas Gracias

ix

AGRADECIMIENTO

A Dios por ser mi todo, mi guía, mi camino y fortaleza en todo momento.

A mi mamita Barbarita y a mi papito Michel por no parar de luchar nunca y

enseñarme no tan solo con palabras sino con ejemplo y a educarme con amor, por

ser mi apoyo incondicional y enseñarme a volar alto. A mi ñaña María de los

Ángeles por ser mi mejor amiga y mi compañera de toda la vida. Y a Mia Valentina

la princesita más bella que he conocido en la vida, por hacerme ver la belleza en

su inocencia y dar alegrías a mi corazón. Todo esto es por ustedes.

A mi novio Sergio por recordarme el significado del verdadero amor y de la

risa. Tú estuviste junto a mí en todo este proceso y cuando te dije hace muchos

años atrás que me debías esperar como Jacob lo aceptaste y me esperaste por

mucho más. Te amo mucho más por eso corazón.

A mi gran amigo Vicente que siempre me ayudó cuando más lo necesitaba.

Al hospital de infectología Dr. José Daniel Rodríguez Maridueña el lugar que

inspiró esta tesis, al personal, a los médicos, y especialmente a la guardia 2 (2018-

2019) de la que aprendí tanto, siempre estarán en mi corazón. Y a mis hermanos

de guardia Yamel, Martha y Gustavo ustedes me dieron los últimos mejores

momentos de la carrera, han sido más de lo que yo pensé. Gracias por soportarme

y no dejarme caminar sola.

A mis maestros que me impartieron sus conocimientos y experiencia por

enseñarme todas aquellas cosas que desconocía y por ayudarme a cumplir mi

sueño de ser un buen médico. He aprendido tanto de ustedes, Gracias.

A la Universidad de Guayaquil Facultad de Ciencias Médicas “Escuela de

Medicina” y al Dr. Antonio Enrique Marcillo Vallejo por su dedicación,

asesoramiento, por el conocimiento que ha compartido conmigo y por su

colaboración incondicional en la realización de esta investigación.

x

“Dos caminos se bifurcaban en un bosque, y yo tomé el menos transitado, y eso

hizo toda la diferencia”

ROBERT FROST

xi

INDICE GENERAL

HOJAS PRELIMINARES

PORTADA.............................................................................................................. I

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA ................................ II

CERTIFICADO DEL REVISOR ANEXO 11………………………..……………….....III

INFORME DEL REVISOR AL DIRECTOR ANEXO 7…………………...……..…….IV

LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO

COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICO.................................. V

CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD……………………………….….…..VI

INFORME DEL TUTOR AL DIRECTOR DE ESCUELA………………………........VII

DEDICATORIA ....................................................................................................VIII

AGRADECIMIENTO ..............................................................................................IV

FRASE DE TESIS………………………………………………………………………...X

HOJAS PRELIMINARES……………………………………………………………….XI

INDICE DE CONTENIDOS………………………………………………………….…XII

INDICE DE TABLAS………………………………..………………………...……….. XV

INDICE DE GRAFICOS…………………………………………………………...……XV

RESUMEN...........................................................................................................XVII

ABSTRACT .......................................................................................................XVIII

INTRODUCCION……………………………………………………………………..XIX

xii

Contenido

CAPITULO 1 ................................................................................................ 1

EL PROBLEMA ............................................................................................ 1

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA................................................. 1

1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ........................................................ 3

1.3 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS .................................... 3

Objetivos generales .............................................................................. 3

Objetivos específicos ............................................................................ 3

1.4 JUSTIFICACIÓN ................................................................................ 3

1.5 DELIMITACION .................................................................................. 4

1.6 VARIABLES ........................................................................................ 5

VARIABLES DEPENDIENTES ............................................................. 5

VARIABLES INDEPENDIENTES .......................................................... 5

VARIABLES INTERVINIENTES ........................................................... 5

Tabla #1 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ........................... 6

1.7 HIPOTESIS. ....................................................................................... 7

CAPITULO II ................................................................................................ 8

2. MARCO TEORICO .................................................................................. 8

xiii

2.2 CAMPO DE INVESTIGACION ............................................................... 9

Historia natural de la enfermedad ......................................................... 9

Epidemiología de la sepsis ................................................................. 11

FISIOPATOLOGIA .............................................................................. 12

Manifestaciones clínicas ..................................................................... 13

Disfunción de órganos: ....................................................................... 14

Score SOFA ........................................................................................ 14

Uso de procalcitonina y proteína Creativa como marcadores de sepsis

....................................................................................................................... 16

Tratamiento de la sepsis. .................................................................... 17

Virus de inmunodeficiencia humana ....................................................... 17

Historia natural de le enfermedad ....................................................... 18

Epidemiología ......................................................................................... 18

Factores Modificadores de la Enfermedad ............................................. 19

2.3 REFERENTES INVESTIGATIVOS ................................................... 19

2.4 MARCO LEGAL ................................................................................ 20

Código orgánico de la salud................................................................ 20

CAPITULO III ............................................................................................. 21

3. MATERIALES Y METODOS .............................................................. 21

xiv

3.1 Diseño 21

3.2 Universo y muestra ........................................................................... 21

3.3 Viabilidad .......................................................................................... 22

3.4 Cálculo muestral ............................................................................... 22

3.5 Criterios de inclusión ........................................................................ 23

3.6 Criterios de exclusión ....................................................................... 23

3.9 Consideraciones éticas..................................................................... 24

CAPÍTULO IV ............................................................................................. 25

4. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS .......................................................... 25

4.1 Recursos necesarios: ....................................................................... 25

4.1.1 Recursos Humanos: ...................................................................... 25

4.1.2 Recursos físicos: ........................................................................ 25

4.2 Recursos materiales: ........................................................................ 25

4.3 Presupuesto del proyecto: ................................................................ 25

CAPITULO V .............................................................................................. 27

ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS ................................ 27

CAPITULO VI ............................................................................................. 31

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................. 31

xv

CAPITULO VII ............................................................................................ 31

PROPUESTA ............................................................................................. 31

Bibliografía ................................................................................................. 32

ANEXOS .................................................................................................... 35

35

PERFIL EPIDEMIOLOGICO................................................................... 36

INDICADORES DE SALUD .................................................................... 36

INDICADORES SEGÚN SU INTERPRETACIÓN MATEMÁTICA Y

EPIDEMIOLÓGICA ........................................................................................ 36

INDICADORES BASADOS EN EVENTOS INCIDENTES .................. 36

TASA DE INCIDENCIA ....................................................................... 37

INDICADORES BASADOS EN EVENTOS PREVALENTES .............. 38

TASA DE PREVALENCIA................................................................... 38

RELACIÓN ENTRE LA TASA DE INCIDENCIA Y LA TASA DE

PREVALENCIA.............................................................................................. 39

USOS DE LOS INDICADORES DE PREVALENCIA E INCIDENCIA . 40

Estudios descriptivos .............................................................................. 40

Estudios de incidencia ........................................................................ 40

Mortalidad 41

xvi

INDICE DE TABLAS

TABLA #1 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES…………………………..5

TABLA #2 PRESUPUESTO DEL PROYECTO ……………………………..………26

TABLA #3 MORTALIDAD POR SEPSIS EN PACIENTES CON SIDA

2017/2018……………………………………………………………………………..…30

TABLA #4 VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LOS ESTUDIOS DE INCIDENCIA

…………………………………………………………………..……….………………..41

INDICE DE GRÁFICOS

GRÁFICO #1 MORTALIDAD ANUAL EN PACIENTES CON VIH/SIDA:

CLASIFICACIÓN POR GRUPO ETARIO……………………………………………..28

GRÁFICO # 2 MORTALIDAD ANUAL EN PACIENTES CON VIH/SIDA POR

SEPSIS DIVIDIDOS POR GRUPO ETARIO 2018……………………………...……29

GRÁFICO # 3 MORTALIDAD POR SEPSIS EN PACIENTES CON SIDA EN EL

AÑO 2017 Y 2018………………………………………………………………………..29

GRÁFICO # 4 TASA DE MORTALIDAD DE SEPSIS EN PACIENTES CON SIDA

………………………………………………………………………………………….…30

GRÁFICO # 5 FISIOPATOLOGÍA DE SEPSIS………………………………….……35

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ESCUELA DE MEDICINA


“MORTALIDAD POR SEPSIS EN PACIENTES CON SIDA”

Autor: Carolina Mishelle Cabrera Albarracin

Tutor: Antonio Enrique Marcillo Vallejo

Resumen

La sepsis es una afectación medica grave causada por una respuesta

inflamatoria fulminante a una infección causa una reacción sistémica que incluye

fiebre, escalofríos, aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria y posiblemente

choque. Hay muchos tipos de microorganismos que pueden causar sepsis,

incluyendo bacterias, virus y hongos y en la mayoría de los casos los médicos no

pueden identificar la fuente de infección. Es muy probable que ocurra en pacientes

inmunodeprimidos como en pacientes con SIDA/ VIH que son las personas con

mayor riesgo. Cada año se observa un sorprendente aumento en la incidencia,

prevalencia y mortalidad producida por sepsis, septicemia, y shock séptico en

pacientes con diagnóstico de VIH/ sida. En el estudio realizado en Ecuador en el

Hospital Dr. José Daniel Rodríguez Maridueña la mortalidad por sepsis en

pacientes con SIDA oscila entre el 60% no obstante hay una mayor predisposición

en hombres que en mujeres y así concluimos que el mayor riesgo para contraer

sepsis es la inmunodepresión. Esta cifra ha variado muy poco en las últimas

décadas a pesar de los evidentes progresos en el conocimiento de la ciencia

médica en el descubrimiento de mejores tratamientos, incluyendo el uso de la

tecnología de punta para el diagnóstico precoz y de las nuevas terapias como en el

caso de los pacientes con sida con el tratamiento antirretroviral.

Palabras Claves: SEPSIS, CHOQUE SEPTICO, VIH, SIDA,

INMUNODEPRESIÓN.

xviii


ESCUELA DE MEDICINA


"MORTALITY FOR SEPSIS IN PATIENTS WITH AIDS"

Author:Carolina Mishelle Cabrera Albarracin

Advisor: Antonio Enrique Marcillo Vallejo

Abstract

Sepsis is a serious medical condition caused by a fulminant inflammatory

response to an infection that causes a systemic reaction that includes fever, chills,

increased heart rate and breathing, and possibly shock. There are many types of

microorganisms that can cause sepsis, including bacteria, viruses, and fungi, and in

most cases doctors can not identify the source of infection. It is very likely to occur

in immunosuppressed patients as in patients with AIDS / HIV who are the most at

risk. Every year there is a surprising increase in the incidence, prevalence and

mortality caused by sepsis, septicemia, and septic shock in patients diagnosed with

HIV / AIDS. In the study carried out in Ecuador at the Dr. José Daniel Rodríguez

Maridueña Hospital, mortality from sepsis in patients with AIDS ranges from 60%,

although there is a greater predisposition in men than in women, and thus we

conclude that the greatest risk for contracting sepsis is immunosuppression. This

figure has changed very little in recent decades despite the evident progress in the

knowledge of medical science in the discovery of better treatments, including the

use of state-of-the-art technology for early diagnosis and new therapies such as

case of patients with AIDS with antiretroviral treatment.

Key Words: SEPSIS, SEQUENTIAL SHOCK, HIV, AIDS,

IMMUNODEPRESSION.

xix

INTRODUCCIÓN

Cada año se observa un sorprendente aumento en la incidencia, prevalencia

y mortalidad producida por sepsis, septicemia, y shock séptico en pacientes con

diagnóstico de VIH/ sida. La mortalidad por sepsis oscila entre el 35-80 % y ha

variado muy poco en las últimas décadas a pesar de los evidentes progresos en el

conocimiento de la ciencia médica en el descubrimiento de mejores tratamientos,

incluyendo el uso de la tecnología de punta para el diagnóstico precoz y de las

nuevas terapias como es en el caso de los pacientes con sida con el tratamiento

antirretroviral. (1)

En 1992 el termino sepsis fue definida por una conferencia de consenso

como el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica SRIS asociada a una

infección que produce disfunción aguda de órganos, hipoperfusión o hipotensión.

(1) El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) se ha utilizado para

definir la sepsis, no obstante, se ha cuestionado su utilidad. (7)

En el año 2016 un grupo de científicos expertos en el tema de sepsis

definieron la sepsis como una disfunción orgánica que es producida por el huésped

como respuesta anómala a la infección, ocasionando así una seria amenaza para

la supervivencia. (1) Se estima que la incidencia de sepsis sobre todo en pacientes

inmunodeprimidos como es el caso de los pacientes con síndrome de

inmunodeficiencia adquirida se incrementará en 1,5 % cada año y se calcula que

para el 2020 afectará a 111000 habitantes por año. (1)

La sepsis severa se presenta como una condición común con alta mortalidad

reportada, pero la mayoría de los estudios se han limitado a poblaciones de

unidades de cuidados intensivos UCI. (7) Los pacientes que desarrollaron sepsis o

sepsis grave tuvieron mayor mortalidad bruta y duración de la estancia que los que

no lo hicieron. (6)

xx

No obstante, también se puede decir que son producidas por la prevalencia

de enfermedades crónicas que comprometen la inmunidad como es el sida, y

también a factores de riesgo que acompañan a estos pacientes como es la

tecnología invasiva y la resistencia de terapias antibióticas tradicionales.

Representando así un serio y gran problema para la salud pública mundial y

nacional.

Los pacientes con sida padecen de enfermedades oportunistas ya que el

sistema inmunológico de ellos está comprometido y están propensos de adquirir

infecciones respiratorias, bacterianas, de torrente sanguíneo y urinario produciendo

así una susceptibilidad para llevarlo a la sepsis. (1) Todo esto es debido a que la

sepsis continúa siendo es una de principales causas de morbi-mortalidad a nivel

mundial y nacional y así mismo la primera causa de admisión en unidades de

cuidados intensivos.

A nivel mundial la enfermedad por VIH/SIDA afecta aproximadamente a 40

millones de personas y en Latinoamérica se reporta 1,4 millones afectados por el

virus de inmunodeficiencia adquirida. En Ecuador existen casos de pacientes con

VIH reactivo que padecen de múltiples infecciones oportunistas, llevando a una

inmunodepresión y siendo una de las principales causas para sepsis.

1

CAPITULO 1

EL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La sepsis es una de las principales causas de morbimortalidad en pacientes

con sida a nivel mundial. Nos preguntamos todavía como en el siglo 21 donde está

el auge de la tecnología y la medicina y el uso de tratamiento antirretroviral en

pacientes con VIH ¿Cómo estos pacientes siguen falleciendo por sepsis y por qué

se ha visto una predisposición en la población adulta joven a nivel mundial? Al

nombrar sepsis encontramos que hay una estrecha relación con la

inmunodepresión y en este estudio con la enfermedad por VIH.

La sepsis es un problema mundial de salud pública y se ha podido demostrar

que tiene una estrecha relación con enfermedades como la diabetes mellitus, la

cardiopatía isquémica y el cáncer y principalmente con el sida. Por eso

consideramos que la mayoría de estos pacientes inmunodeprimidos padecen

variedades de enfermedades infecciosas oportunistas siendo susceptibles así para

la sepsis y shock séptico.

La mortalidad en pacientes con sida por sepsis es inaceptablemente alta,

principalmente porque estos pacientes son afectados por enfermedades

oportunistas. El alto costo en el tratamiento derivado de estos pacientes se estima

entre 7,6 billones de euro en la comunidad económica europea y17, 5 billones

anuales en la comunidad estadounidense. La inmunodepresión es uno de los

principales factores de riesgo que los pacientes con sida presentan para producir

sepsis, por lo cual los pacientes con el virus de inmunodeficiencia humana VIH,

pueden presentar mayor predisposición a dicha complicación.

La sepsis es la principal causa de morbimortalidad en unidades de cuidados

intensivos en el mundo. Alrededor del 35 a 80% de los pacientes que sufren este

2

síndrome fallecen y esta cifra puede aumentar a partir del 50% cuando el paciente

esta con choque séptico. Las infecciones que producen sepsis a nivel mundial son

las respiratorias, bacterianas y urinarias las cuales representan el 70% de las

infecciones relacionadas con sepsis, sobre todo en la población norteamericana.

Una alta proporción de pacientes admitidos en unidades de cuidados

intensivos mueren y se estima que la sepsis grave y choque séptico conlleva una

mortalidad de 50%. Se demostró asociación entre la infección por gérmenes gran

negativos y niveles elevados de proteína C reactiva con diagnóstico de sepsis grave

y evolución desfavorable.

El aumento de supervivencia de los pacientes VIH debido al tratamiento

antirretroviral. Demostraron la predisposición a microorganismos

multidrogorresistentes y como afectaban más a esta población. En América latina

se observaron tasas de mortalidad más altas que en los países desarrollados y

mayor frecuencia en la población menor de 50 años lo que está relacionado con

enfermedades infectocontagiosas como es el síndrome de inmunodeficiencia

adquirida. (2)

En la actualidad en Ecuador existen casos de pacientes con sida que han

padecido infecciones que los han llevado a sepsis, y choque séptico

respectivamente debido a las infecciones por enfermedades oportunistas en

pacientes con terapia antirretroviral o sin ella, y es altamente activa debido a esta

condición de inmunodepresión. Y en Ecuador se replica la tendencia mundial.

3

1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Cuál es el universo para investigar?

¿Cuántos pacientes fallecen cada año por sida?

¿Cuántos pacientes con sida fallecen al año por sepsis en el hospital de

infectología Dr. Daniel Rodríguez Maridueña?

¿Cuáles son los factores de riesgo que afectan a estos pacientes con sida

que fallecen por sepsis?

1.3 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS

Objetivos generales

Establecer la incidencia de mortalidad por sepsis en pacientes con sida en

el hospital de infectología Dr. Daniel Rodríguez Maridueña en el año 2017 y 2018.

Objetivos específicos

Identificar los factores desencadenantes de la incidencia de sepsis en

pacientes con sida.

1.4 JUSTIFICACIÓN

Este trabajo se justifica porque a nivel mundial existe una cifra alta que

fallece por sepsis y Ecuador no es la excepción. Sucede en pacientes adultos

jóvenes tanto mujeres como hombres que están cursando la enfermedad por VIH,

aquellos fallecen con mucha frecuencia y repentinamente dentro del área

hospitalaria, dejando al médico incapaz de tomar medidas rápidas y efectivas para

evitar esta alta tasa de mortalidad.

4

En la realización de esta investigación es importante establecer y determinar

la incidencia de mortalidad por sepsis en pacientes con sida y cuáles son los

factores que establecen esta incidencia por lo tanto se ha establecido como un

problema de salud médica. Con dicho trabajo queremos contribuir a la disminución

de la morbilidad y morbimortalidad por sepsis en pacientes con sida., mediante la

prestación de atención integral y multidisciplinaria.

1.5 DELIMITACION

La siguiente investigación se realizó en el hospital de infectología Dr. José

Rodríguez Maridueña, el cual es un hospital especializado de tercer nivel ubicado

en la ciudad de Guayaquil, Ecuador que proporciona atención médica a nivel

regional con enfermedades infectocontagiosas especializado en el diagnóstico y

tratamiento del paciente con sida. El hospital cuenta con el área de emergencia,

hospitalización y consulta externa, así como las principales especialidades

médicas.

El propósito de este trabajo es lograr objetivos que permitan disminuir la

incidencia de mortalidad por sepsis en pacientes con sida. La metodología aplicada

es estadística de tipo transversal y corte prospectivo realizado en los pacientes que

han fallecido con sida en el año 2017-2018. El periodo de tiempo durante el cual se

realiza la investigación es en el año 2017 y 2018 en pacientes que han fallecido con

diagnóstico de SIDA por sepsis.

5

1.6 VARIABLES

VARIABLES DEPENDIENTES

Mortalidad por sepsis

Pacientes con Sida

VARIABLES INDEPENDIENTES

Comorbilidades

Factores de riesgo

VARIABLES INTERVINIENTES

Edad: Corresponde a la edad de cada paciente. En cuanto a la edad tenemos

como promedio edades desde los 19 hasta los 45 años y más.

Sexo: Tanto masculino como femenino.

6

Tabla #1 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

VARIABLE INTERVINIENTE

VARIABLE

DEFINICIÓN

INDICADOR ESCALA

VALORATIVA

TIPO DE

VARIABLE

FUENTE

Son todas

aquellas variables

que son

inherentes a los

pacientes y que

de una u otra

forma influyen en

la génesis de una

enfermedad.

Tiempo en años

desde el

nacimiento hasta

la muerte.

EDAD

19-25 AÑOS

26-35 AÑOS

35-45 AÑOS

CUANTITATIV

A DE

INTERVALO

HISTORIA

CLINICA

Características

fenotípicas que

definen a un

hombre a

diferencia de una

mujer

SEXO

Mujer

Hombre

CUALITATIVA

HISTORIA

CLINICA

VARIABLE DEPENDIENTE

Son todas

aquellas

variables que

están presentes

en la

manifestación

del problema

Es una

disfunción

orgánica grave

que se origina

por una

respuesta

inadecuada del

hospedador

ocasionando la

MORTALIDAD

POR SEPSIS

DIAGNOSTICO

DE EGRESO

SI/NO

Sepsis

Septicemia

Choque séptico

CUANTITATIV

A

HISTORIA

CLINICA

7

muerte del

paciente

Es la

enfermedad de

base con la que

el paciente

muere

PACIENTES CON

SIDA

DIAGNOSTICO

DE EGRESO

SIDA

CUANTITATIV

A

HISTORIA

CLINICA

VARIABLE INDEPENDIENTE

Son todas

aquellas variables

cuyo valor no

depende de

ninguna variable

Factores de riesgo

CD4

CARGA

VIRAL CUANTITATIVA

HISTORIA

CLINICA

Patología

diagnosticada

en la persona

Comorbilidades

asociadas

Neumonía

Tuberculosis

Peritonitis CUALITATIVA

HISTORIA

CLINICA

ELABORADO: Por Carolina Cabrera

FUENTE: Estadísticas del Hospital de Infectología José Daniel Rodríguez M. 2017 Y 2018.

1.7 HIPOTESIS.

¿Cuál es la incidencia de mortalidad por sepsis en pacientes con Sida?

8

CAPITULO II

2. MARCO TEORICO

2.1 OBJETO DE ESTUDIO.

La sepsis. - Es la respuesta inflamatoria sistémica a la infección una vez que

es desencadenada la activación de la inmunidad innata que pueden ser

ocasionadas por bacterias, virus, hongos y parásitos, respectivamente al momento

que se inicia la respuesta inflamatoria y de acuerdo con sus características

genéticas únicas puede evolucionar a sepsis grave y choque séptico. (3)

Fisiológicamente se caracteriza por una alteración en los mecanismos

reguladores de la inmunidad, inflamación y coagulación que en conjunto podrían

inducir por medio de mediadores celulares y humorales a una disfunción

multiorgánica. (3) La sepsis no es sinónimo de infección sino la respuesta

inmunológica de esta.

La sepsis es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los

Estados Unidos y hasta hace poco, había mucha variación y confusión en la

definición y descripciones de sepsis. (3) En nuestro país y alrededor del mundo el

término sepsis es confundido y por lo tanto infradiagnosticado debido a que no se

piensa en ella y se piensa que es sinónimo de infección. Sin embargo, hay

desconocimiento en su fisiopatología y posteriormente diagnóstico. Hay mucha

confusión con los términos sepsis, septicemia y choque séptico por lo cual he aquí

la importancia del conocimiento de cada uno de ellos.

El mayor error se encuentra en los reportes de enfermedad y en el mal

llenado de la epicrisis y certificados de defunción, con criterios diagnósticos

empleados internacionalmente como son: respuesta inflamatoria sistémica, sepsis,

sepsis grave y choque séptico y disfunción orgánica múltiple. Utilizando un ejemplo

en mi estudio si un paciente con sida que tiene un cd4 bajo por cuestiones de

9

inmunidad cursa con neumonía y se complica con sepsis grave y posteriormente

choque séptico y disfunción orgánica múltiple y fallece, en el certificado de

defunción donde eventualmente se anota la causa primaria de enfermedad que

será enfermedad por sida y como secundario la neumonía y no la sepsis, choque

séptico y disfunción orgánica múltiple, que fueron las verdaderas causas de muerte.

(3) El choque séptico debe definirse como un subconjunto de sepsis en donde las

anormalidades circulatorias, metabólicas y celulares están asociadas con una

mayor mortalidad que con la sepsis sola, es decir es como el siguiente paso que da

la sepsis. Septicemia es un término demasiado estrecho y es la inflamación a la

respuesta del huésped a la infección. Es la infección generalizada ante la presencia

de bacterias en la sangre por una infección grave. En los estudios este término esta

desusado y su utilización es por confusiones con el código internacional cie 10 es

un uso redundante como síndrome de sepsis, ambos sinónimos de sepsis.

2.2 CAMPO DE INVESTIGACION

Historia natural de la enfermedad

El termino sepsis en el siglo IV fue introducido por Hipócrates conocido por

el cómo un proceso en el cual la carne se descompone y la herida se infecta. Sin

embrago ante una inexistencia de conceptos y criterios diagnósticos concretos. “En

1992, el Colegio Americano de Médicos de Pecho (ACCP) y la Sociedad de

Medicina de Cuidados Críticos (SCCM, por sus siglas en inglés) convocaron una

"Conferencia de consenso", cuyos objetivos eran "proporcionar un marco

conceptual y práctico para definir la respuesta inflamatoria sistémica". (4)

Sepsis se definió como un proceso dañino progresivo bajo el término

generalizado de sepsis que incluye la disfunción orgánica asociada también”. (4)

“También en ese consenso se ofrecieron definiciones de sepsis grave, shock

séptico, hipotensión y síndrome de disfunción orgánica múltiple.” (5)

10

El uso de métodos de puntuación de gravedad para el tratamiento de

pacientes sépticos es una herramienta complementaria para evaluar la mortalidad.

“Se recomendaron métodos y aplicaciones apropiados para el uso y prueba de

nuevas terapias” (5) Según el tercer consenso internacional se definió a sepsis

como “un síndrome caracterizado por anormalidades, funcionales, patológicas y

bioquímicas causados por una infección. En este consenso también se definió

sepsis grave “como aquella a la que se añadía disfunción orgánica, hipotensión e

hipoperfusión” (5)

Esta patología es una disfunción orgánica que amenaza seriamente la vida

debido a que produce una respuesta desregulada del huésped a la infección" (5)

Aunque estos conceptos crearon controversia en el momento que fueron

presentados su objetivo era definir conceptos e ideas y poder así lograr una mejor

sospecha diagnostica. (6)

Debido a la alta sensibilidad y baja especificidad, Sepsis 1 fue reemplazada

por Sepsis 2 en el 2001. No obstante, esta definición de Sepsis 2 no mostró

superioridad sobre Sepsis 1 en el diagnóstico de sepsis. (7) En 2015, un estudio de

SIRS en pacientes con sepsis grave reveló completamente los defectos de los

criterios SIRS, lo que provocó una revisión adicional de la definición de sepsis. En

2016, la Tercera Conferencia de Consenso Internacional estableció una nueva

definición de sepsis 3. (7)

En Sepsis 3, los criterios de Evaluación de Fallo de Órganos Secuenciales

(relacionados con Sepsis) (SOFA), en lugar de los criterios SIRS, se utilizan como

base para las definiciones de sepsis y shock séptico. (7) Desde la aplicación de los

criterios de SIRS muchos clínicos durante las últimas dos décadas, se han

arraigado al pensar que la condición fisiopatológica progresa se SIRS a sepsis y

choque séptico, y luego a una falla orgánica múltiple. No obstante, la sepsis es un

síndrome de infección grave con una patogénesis complicada que esta fuera del

alcance de nuestro total conocimiento. (7)

11

Muchos expertos y especialistas han logrado utilizar los criterios clínicos de

SIRS para describir el proceso fisiopatológico y la naturaleza de los síndromes

inflamatorios causados por una infección grave, pero los resultados no han sido

satisfactorios. Una nueva definición de sepsis derivada de una base de datos de

países desarrollados ha sido validada para su uso en estos países desarrollados.

Sin embargo, es necesario validarse más para el concepto de si se puede

generalizar a los países en desarrollo. Ciertamente, algunos estudios que evaluaron

el SEPSIS 3 en países en desarrollo han llamado nuestra atención. En el presente

estudio, utilizamos datos de países en desarrollo como teoría para definir sepsis en

este estudio y poder observar un alto riesgo de muerte hospitalaria entre pacientes

en estado crítico con sepsis según la nueva definición. (7)

Epidemiología de la sepsis

En 1972 Lewis comentó” que la respuesta en el sistema frente a los

microorganismos por una infección puede ser tan fuerte, que es nocivo para

nosotros mismos” (8) La mortalidad por enfermedades infecciosas ha disminuido

en parte gracias a la llegada de los antibióticos en medicina. Las nuevas terapias

que se modifican y mejoran la vida humana conllevo a una inflexión y cambio en el

control de las enfermedades infecciosas conllevando a un aumento de la

supervivencia. Sin embargo, la sepsis aún sigue sumando grandes cifras de

mortalidad hospitalarias, constituyendo un reto para el grupo medico

multidisciplinario.

En Latinoamérica, encontramos en la información una gran deficiencia en los

registros de esta patología. En 1990 a 2004 en una revisión de la literatura realizada

por James incluyó 20 estudios metodológicamente heterogéneos evidenciando

diferencias en la definición de sepsis en los trabajos que a nivel mundial impide una

mejor estimación sobre la magnitud de esta enfermedad y problemática que afecta

a una población mundial, afectando con la mortalidad, principalmente en

inmunodeprimidos. La mortalidad por sepsis impacta de mayor manera en la salud

12

pública que en países desarrollados. Ruiz y Castell en el 2016 opinan que hay una

falta de conocimiento sobre los protocolos de actuación sobre este tema de salud

por parte de los profesionales de salud.

FISIOPATOLOGIA

“A pesar del conocimiento de sepsis de la fitopatología de sepsis sigue

siendo una de las principales causas de muerte a nivel mundial. (8)Las bacterias

gram negativas son las que están asociadas con mayor frecuencia a la sepsis y son

causantes de la respuesta exagerada por sus endotoxinas que se caracteriza de

estimular de forma significativa los receptores TLRs presentes en los leucocitos que

son los que reconocen las bacterias. Al activarse estos dos componentes se induce

a una casca proinflamatoria por secreción TNFa (factor de necrosis tumoral alfa) e

interleuquinas como IL1b e IL 6 los cuales producen la respuesta inflamatoria

sistémica (SIRS) por eso la importancia en el uso de biomarcadores como la PCR

y procalcitonina para el respectivo diagnóstico. No obstante, en los últimos años la

sepsis también ha sido asociada con microorganismos gram positivos. (8) El

lipopolisacárido es el componente mayoritario en la pared celular en las bacterias

gram negativas. En cambio, en las bacterias gram positivas es el peptidoglicano.

(8)

“El reconocimiento inicial de los patógenos puede ser llevado a cabo, entre

otros, por los macrófagos y mastocitos residentes en los tejidos, los cuales liberan

diversos mediadores inflamatorios tales como quimiocinas, citocinas, aminas

vasoactivas, eicosanoides y productos de cascadas proteolíticas8. Cabe destacar

que las citocinas proinflamatorias TNF-α, IL-1β, e IL-6 inducen la respuesta de fase

aguda, así como la activación del endotelio y de otros leucocitos” (8)

“El daño causado a los tejidos por todos esos mediadores inflamatorios

liberados induce, a su vez, la liberación de moléculas endógenas que también

pueden activar el sistema inmune” (8)

13

La proteína HMGB1 es una proteína no histona que modifica el plegamiento

del ADN; esta puede ser liberada pasivamente al medio extracelular por células

necróticas o de manera activa por los monocitos y los macrófagos activados. ” (8)

Al momento se conoce solamente sobre la cascada proinflamatoria sino de

una antiinflamatoria, que se activa en respuesta a la primera. Se ha comprobado

que ocasionan inmunosupresión e incremento en la infección de microorganismos

secundarios que empeoran dicho cuadro, ya con mal pronóstico. De acuerdo con

lo dicho anteriormente se han definido dos fases en el proceso séptico: 1) Primera

fase: donde surge el SIRS y el predominio de la cascada proinflamatoria donde se

puede resolver antes de llegar a la fase.

2) Segunda fase: en ella proviene un cuadro de inmunosupresión

acompañado de disfunción orgánica y se lo denomina SRAC (síndrome de

respuesta antiinflamatoria compensatoria). Se ha logrado identificar otros

microorganismos como bacterias gram positivas, bacterias anaerobias, hongos y

protozoarios las cuales también desencadenan un proceso séptico.

Manifestaciones clínicas

Se diagnostica la sepsis con uno o más criterios del SIRS que es el síndrome

de respuesta inflamatoria en presencia de un foco infeccioso confirmado en

exámenes de laboratorio como un hemocultivo y consiste en signos clínicos

caracterizados por:

Temperatura de 38°C o hipotermia 36°C.

Frecuencia cardiaca 90 latidos por minutos (taquicardia) o bradicardia

También se puede producir hipotensión inducida por sepsis: PAS <

90 mmHg, o PAM 40 mmHg de la presión arterial habitual en ausencia

de otras causas de hipotensión.

Frecuencia respiratoria ≥ 20 por minuto

Leucocitosis ≥12 000 mm3 o <4000 mm3 o >10%.

14

Disfunción de órganos:

La sepsis afecta principalmente a estos órganos cuando avanza a choque

séptico con daño y falla multiorgánica:

1. Renal: Diuresis < 0,5 ml/Kg/h durante más de dos horas a pesar de

adecuado aporte de fluidos. Creatinina plasmática >2,0 mg/dl

2. Pulmonar: PaO2/FiO2 < 250 en ausencia de neumonía PaO2/FiO2 <

200 en presencia de neumonía.

3. Circulatorio: Hipotensión inducida por sepsis que persiste durante

más de una hora, pese a la reposición de volumen.

4. Necesidad de vasopresores.

5. SvcO2< 70%. Hiperlactacidemia

6. Coagulación: Plaquetas < 100.000 coagulopatía (INR > 1,5 o TTP >

60 segundos) Hepático: Bilirrubina plasmática > 2 mg/dl

7. Intestinal: Íleo

8. Neurológico: Alteración de conciencia

Score SOFA

El consenso de sepsis 3 acordó la utilización de SOFA para determinar

disfunción orgánica de los pacientes con sepsis con puntuaciones, en los cuales

los pacientes sin disfunción orgánica obtienen una puntuación de 0. Puntos

mayores o igual a 2 puntos puede ser identificada como disfunción orgánica que

expresa un pronóstico clínicamente malo porque se relaciona con mayor mortalidad

hospitalaria. Este score es ampliamente utilizado en unidades de cuidados

intensivos siendo un buen score para evaluar la gravedad y que se asocia con una

mortalidad intrahospitalaria mayor al 10%.

Los criterios hospitalizados en el SOFA son:

Relación PaO2/FiO2 que evalúa la función pulmonar.

15

Plaquetas, que evalúa los trastornos de la coagulación.

Bilirrubina, evalúa la función del Hígado.

Presión arterial, que evalúa función cardiovascular.

Escala de Glasgow, que evalúa función neurológica.

Creatinina o volumen urinario, que nos ayuda a evaluar la función

renal.

La Falla multiorgánica se define como la presencia de 2 o más órganos o

sistemas que se ven afectados por alteraciones hemodinámicas. En el año 1998,

Vicent y colaboradores plantearon una escala conocida como (SOFA) que nos

ayuda a describir de forma cuantitativa y objetiva la falla multiorgánica que debe ser

evaluada a través de parámetros de forma rutinaria en unidades de cuidados

intensivos. Aquello nos permite conocer la efectividad terapéutica.

La escala SOFA posee 6 dimensiones que evalúan un órgano en específico

(aparato respiratorio, coagulación, hígado, cardiovascular, sistema nervioso central

y renal), con una puntuación entre 0 y 4. Cuanto mayor sea la puntuación mayor

será el riesgo de mortalidad. El uso de esta escala pronóstica ha demostrado una

mayor capacidad predictiva que la utilización del SRIS, para de esta manera

clasificar clínicamente al paciente.

La escala Quick SOFA (qSOFA) es un análisis multivariante que utiliza los

tres de los siguientes criterios:

Alteración del estado de conciencia o Glasgow <13

Presión arterial sistólica <100 mmHg

Frecuencia respiratoria ≥22 por minuto

Posee una capacidad similar de predicción que el SOFA principalmente en

pacientes que no están ingresados en la UCI. Esta escala nos ayuda a identificar a

pacientes con sospecha de infección que tienen un mayor riesgo de presentar

complicaciones o que poseen un mal pronóstico, que nos ayuden a tomar

16

conductas adecuadas y a tiempo para iniciar tratamiento y modificar el cuadro o

referir a UCI.

Uso de procalcitonina y proteína Creativa como marcadores de sepsis

En los últimos años se ha intentado se ha intentado crear un esquema que

nos facilite el diagnostico que nos ayude a diferenciar la respuesta inflamatoria

sistémica originada por sepsis para utilizar el uso adecuado de antibióticos para el

tratamiento. (9) En el año 2004 un estudio decía que si se combinan las pruebas el

rendimiento diagnostico aumenta, si un paciente presenta procalcitonina y PCR

elevadas se podría decir que la posibilidad que tenga un proceso infeccioso es de

85%. (9)

“La proteína C reactiva es un pentámero que tiene actividades

antiinflamatorias de síntesis hepática; además tiene función de opsonizar bacterias,

parásitos y hongos”. (9) Una vez que se presentado el estímulo, se inicia la síntesis

en aproximadamente 4-6 h, doblando su valor aproximadamente cada 8 h, y

alcanza su máximo en alrededor de 46-50 h. Una vez suspendido el estímulo, sus

cifras descienden con una vida media de aproximadamente 19 h. No obstante, la

especificidad de la PCR para detectar un proceso infeccioso alcanza en el mejor de

los casos el 50%, aunque la sensibilidad llega hasta el 91% en algunas series. Esto

la hace una prueba con la cual es posible descartar un proceso infeccioso. Tal vez

su utilidad sea más de seguimiento del proceso infeccioso, en este caso es posible

comprobar varias situaciones.” (9)

La procalcitonina es una proteína glucosilada que se produce a nivel

hepático, los macrófagos son la que la producen principalmente, el estímulo

principal de producción son el factor de necrosis tumoral, pero sobre todo a la

presencia de endotoxinas. (9) Cuando se produce el estímulo se inicia su síntesis

aproximadamente a las 4 horas con un pico a las 6 horas y una vida media de 25-

30 horas, que se incrementa en los casos de falla renal. (9) Al momento la

procalcitonina es el principal biomarcador para diagnosticar sepsis al presenta una

17

mejor biocinética caracterizándose por las rápidas elevaciones ante la presencia de

sepsis y disminuyendo rápidamente cuando esta es controlada. En estos últimos

años la procalcitonina se ha definido como un biomarcador de alta especificidad y

sensibilidad llegando con un valor predictivo de hasta 75% y con valor negativo

predictivo del 98% en comparación con los hemocultivos. (10)

La evidencia ha comprobado el apoyo en el uso de PCT para mejorar el

diagnóstico de sepsis y mejor guía en la terapia con antimicrobianos y también en

el pronóstico de la enfermedad. (10) La PCT ha demostrado que tiene un valor

pronóstico que se relaciona con la gravedad mortalidad de la enfermedad. (10)

Tratamiento de la sepsis.

El tratamiento de la sepsis, sepsis severa y shock séptico puede dividirse en

tres etapas delineadas en las recomendaciones de la campaña de supervivencia a

la sepsis. (12) En las primeras 3 horas en esta etapa es requerida la medición

sérica de LDH que es el lactato deshidrogenasa y la obtención de los cultivos es

muy importante recogerlos previo a la terapia con antimicrobianos siempre y

cuando no atrase el inicio de la terapia que debe ser hasta 45 minutos, debido a

que los antimicrobianos son necesarios en etapas tempranas en conjunto con

fluidoterapia de rescate de 30 ml/kg de soluciones cristaloides en presencia de

hipotensión o lactato > 4mmol/L. Se requiere en esta patología que los antibióticos

sean de amplio espectro y penetren de manera adecuada en los tejidos

sospechosos del foco de origen, se debe evaluar diariamente con biomarcadores y

tomarlos de referencia para su descontinuación. Esta terapia empírica no debería

ser mantenida por más de 3 a 5 días. (11)

Virus de inmunodeficiencia humana

La enfermedad por el virus de inmunodeficiencia humana es una afectación

crónica transmisible de tipo viral y progresivo cuya patología condiciona a una

18

inmunosupresión y por lo tanto la aparición de procesos oportunistas o tumores

raros.

Historia natural de le enfermedad

M. S Gotliet describió los primeros casos acerca de 5 hombres jóvenes

homosexuales entre mayo de 1980 y junio de 1981, que fueron estudiados en tres

hospitales diferentes en los ángeles california, EE. UU. Que presentaban neumonía

por un germen oportunista conocido en ese tiempo como neumocystis carinii

actualmente nombrado como neumocystis jirovesi que es un protozoo oportunista

que frecuentemente afecta a estos pacientes. Y en junio del mismo año se dio a

conocer otra patología que ocurre con mucha frecuencia en VIH conocido como

sarcoma de Kaposi. Así comenzó la historia de esta enfermedad que se convirtió

en una epidemia a nivel mundial y la cual hasta ahora no hemos podido disminuir.

Epidemiología

El VIH a nivel mundial cada año encontramos una mayor incidencia en

mortalidad y constituye un problema de salud pública mundial. Según la OMS se

calcula que ha llegado a ocasionar la muerte de aproximadamente más de 35

millones de vidas. El advenimiento del tratamiento antirretroviral de gran actividad

TARGA ha disminuido esta mortalidad. (13) Lo más curioso era que todas estas

infecciones estaban asociadas a una gran inmunodeficiencia que es el sida.

A finales de 1982 los casos de sida eran alarmantes y los estudios

epidemiológicos indicaban que el sida se transmitía por vía sexual y sanguínea. En

1982 esta enfermedad fue definida como sida (síndrome de inmunodeficiencia

adquirida)

A lo largo de los años se ha logrado avanzar en prevención, diagnóstico y

tratamiento es por ello que las características epidemiológicas son de vital

importancia para poder enfrentar la magnitud de esta enfermedad.

19

Factores Modificadores de la Enfermedad

El cuadro fisiopatológico de sepsis es afectado por las diferentes condiciones

del hospedador que están caracterizadas por la edad, sexo, raza o comorbilidades

y la patogenicidad del germen responsable. Los factores que también alteran el

curso y pronóstico de la enfermedad el diagnóstico y las terapias utilizadas. La

incidencia de sepsis es mucho mayor en pacientes ancianos, siendo un predictor

independiente de mortalidad. En relación con el género, la mayoría de la evidencia

epidemiológica describe el mismo riesgo para ambos sexos, no obstante, se ha

descrito que las mujeres con sepsis tienen un peor pronóstico con mayor

mortalidad, aunque es controversial. El riesgo de mortalidad en sepsis aumenta con

la presencia de comorbilidades como el sida.

2.3 REFERENTES INVESTIGATIVOS

La sepsis es una afectación medica grave causada por una respuesta

inflamatoria fulminante a una infección. Causa una reacción sistémica que incluye

fiebre, escalofríos, aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria y posiblemente

choque. Es muy probable que ocurra en pacientes inmunodeprimidos como en

pacientes con SIDA/ VIH. Hay muchos tipos de microorganismos que pueden

causar sepsis, incluyendo bacterias, virus y hongos. Y en la mayoría de los casos

los médicos no pueden identificar la fuente de infección. La sepsis le puede dar a

cualquier persona, pero las personas con mayor riesgo son los pacientes con

SIDA/VIH. A pesar del advenimiento del antirretroviral de gran actividad TARGA los

ingresos de los pacientes con infección de VIH a la uci siguen ocurriendo e incluso

aumentando y en la mayoría de los casos es por infecciones de microorganismos

multirresistentes que llevan a la sepsis. Todas las bacterias, virus y hongos podrían

llegar a la sepsis, por eso la importancia, pero en un paciente con VIH es de vital

importancia ya que su vida está en riesgo.

20

2.4 MARCO LEGAL

El presente trabajo se basa en la Constitución del Ecuador que entró en

vigencia el 24 de julio del 2008: Art. 23 Numeral. 20 y Art. 42. Así como en la Ley

Orgánica De Salud 2016 en sus artículos (14,15):

Art. 1 La presente Ley tiene como finalidad regular las acciones que permitan

efectivizar el derecho universal a la salud consagrado en la Constitución Política de

la República y la ley. Se rige por los principios de equidad, integralidad, solidaridad,

universalidad, irrenunciabilidad, indivisibilidad, participación, pluralidad, calidad y

eficiencia; con enfoque de derechos, intercultural, de género, generacional y

bioético (15).

Art. 3 La salud es el completo estado de bienestar físico, mental y social y

no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Es un derecho humano

inalienable, indivisible, irrenunciable e intransigible, cuya protección y garantía es

responsabilidad primordial del Estado; y, el resultado de un proceso colectivo de

interacción donde Estado, sociedad, familia e individuos convergen para la

construcción de ambientes, entornos y estilos de vida saludables (15).

Código orgánico de la salud

Art.4.- La salud es un derecho que garantiza el Estado. El ejercicio pleno del

Derecho a la salud consiste en el acceso en igualdad de oportunidades a una

atención integral, mediante servicios de salud que respondan de manera

oportuna y con calidad a las necesidades y demandas de la población en los

diferentes niveles del sistema de salud, así como de acciones en otros ámbitos

del área social que protejan la salud colectiva. El Estado garantizará este

derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas y

ambientales (15).

21

CAPITULO III

3. MATERIALES Y METODOS

3.1 Diseño

El presente es un estudio de tipo descriptivo, corte transversal, método

estadístico, realizado en el Hospital de Infectología José Daniel Rodríguez

Maridueña en el año 2017 y 2018, de la ciudad de Guayaquil, provincia de Guayas,

el mismo que brinda atención a los pacientes que padecen de enfermedades

infectocontagiosas.

Nacional: Ecuador Zonal: Costa Provincial: Guayas Cantonal: Guayaquil

Local: Hospital de Infectología. Al norte de la ciudad

Dirección: Julián coronel

3.2 Universo y muestra

La población de esta investigación correspondió a todos los pacientes tanto

de sexo masculino y femenino, adultos con edades a partir de 18 años que

fallecieron con diagnóstico de sida en el área intrahospitalaria en el Hospital de

infectología Dr. Daniel Rodríguez Maridueña en el año 2017 y 2018. Este universo

está representado por todos los pacientes adultos con VIH sida que fallecieron en

el año 2017 a 2018 en el hospital Dr. Daniel Rodríguez Maridueña que es el centro

de referencia regional de tercer nivel en Guayaquil para pacientes con sida Se

buscó en el servicio de estadística de la presente institución, el número de pacientes

fallecidos con diagnóstico de egreso de sida/VIH para así obtener el universo de

este estudio.

22

3.3 Viabilidad

El presente estudio es viable porque es de vital importancia para los

especialistas de la salud y del selecto grupo de médicos que trabajan en el Hospital

de Infectología, por presentarse como caso que tiene eventos en los recintos

hospitalarios, y su importancia por aportar y proveer conocimientos sobre la

incidencia de mortalidad por sepsis en pacientes con sida ingresados en el Hospital

de Infectología Dr. José Daniel Rodríguez Maridueña.

3.4 Cálculo muestral

Para la selección del tamaño muestral, se realizará un muestreo aleatorio

para determinar una muestra representativa, utilizándose la siguiente formula:

Donde:

“N” representa el universo del estudio.

“k” representa la constante de nivel de confianza 95%, igual a 1,96.

“p” Es la proporción asumida de individuos que poseen en la población la

característica en estudio (Mal pronóstico), siendo del 50%=0,50 debido al

desconocimiento previo en nuestro hospital.

“q” es la proporción asumida de individuos que no poseen esta característica,

siendo del 50%=0,50.

- “e” siendo el error muestral estableciéndose en un 5%.

Luego de determinar el tamaño de la muestra, se seleccionaron los casos

de pacientes que fallecieron con diagnóstico de egreso con sida/VIH por sepsis,

septicemia y shock séptico durante el año 2017 y 2018 consultando las historias

clínicas (epicrisis) disponibles en el servicio de estadística del Hospital de

infectología Dr. Daniel Rodríguez Maridueña en el año 2017 y 2018.

23

3.5 Criterios de inclusión

Pacientes adultos, mayor o igual a 18 años, de sexo masculino y femenino,

con diagnóstico de sida/ VIH.

Pacientes que en ese periodo de tiempo fallecieron con diagnóstico de

egreso por sepsis.

3.6 Criterios de exclusión

Pacientes con edades menores de 18 años.

Pacientes con diagnóstico de sida y sepsis que no fallecieron en el año 2017

y 2018

Datos incompletos o no legibles en las historias clínicas.

3.7 Técnicas e instrumentos

Las historias clínicas seleccionadas fueron revisadas exhaustivamente,

pasando los datos obtenidos a una hoja de recolección de datos del programa

estadístico Excel, en donde se recolectaron la edad del paciente, sexo, los

diagnósticos de egreso que produjeron la muerte del paciente.

3.8 Análisis estadísticos de los datos

Luego de obtener los datos a través del formulario específico, se tabularon

en el programa estadístico Excel, en donde se realizó su análisis.

Las variables cuantitativas se presentarán como medianas y rango Inter

cuartil (p25-p75). Se utilizará la prueba U de Mann Whitney para evaluar diferencias

significativas entre variables de distribución no normal. Las variables cualitativas

fueron representadas en frecuencias absolutas y relativas (porcentajes), en donde

se utilizará la prueba de Chi cuadrado para evaluar la asociación entre dos variables

24

cualitativas. Para evaluar la correlación entre variables se calculó el coeficiente de

correlación de Pearson. Se consideró como estadísticamente significativo cuando

p<0,05.

3.9 Consideraciones éticas

Este estudio se realizó a través de fuentes secundarias, específicamente por

medio de la revisión exhaustiva de las historias clínicas (epicrisis) de los pacientes

que cumplían con los criterios de selección y exclusión, no obstante, los pacientes

seleccionados no recibieron ninguna intervención médica que puso en peligro su

integridad física, mental y social.

Este protocolo fue estudiado y aprobado por las autoridades respectivas,

solicitándose permiso a los Departamentos Médicos y Administrativos

correspondientes para el acceso a la información contenida en las historias clínicas.

En todas las fases de la investigación se mantuvo el anonimato de los pacientes

seleccionados, de esta manera se mantendrá la confidencialidad de la información

registrada en las historias clínicas. Los resultados, discusión y recomendaciones

obtenidas estarán dirigidas al beneficio de las partes involucradas. No se realizó el

consentimiento informado de los pacientes, debido al diseño retrospectivo del

estudio, en el cual se buscan los datos provenientes de fuentes secundarias como

las historias clínicas, por ende, no se tiene contacto directo son los sujetos

seleccionados.

25

CAPÍTULO IV

4. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS

4.1 Recursos necesarios:

4.1.1 Recursos Humanos:

Estuvieron comprendidos por la autora de la investigación que se encargó

de los permisos necesarios con la institución para la recolección de datos, así como

fue responsable de la tabulación, análisis y presentación de los resultados. Así

mismo se contó con la propiedad intelectual del director de tesis Dr. Antonio

Marcillo, quien asistió colaboró en todos los procesos relacionados con el diseño y

realización de la tesis.

4.1.2 Recursos físicos:

El recurso físico utilizado fue las instalaciones del servicio de estadística del

hospital de infectología quien previo otorgamiento de los respectivos permisos,

prestó las historias clínicas de los casos a evaluar brindando toda la información

necesaria sobre la mortalidad en pacientes con sida.

4.2 Recursos materiales:

Los recursos materiales que se utilizaron fueron material de oficina como 1

resma de papel bond tamaño carta y bolígrafos, así como 1 impresora requerida

para la reproducción de las hojas de recolección de datos y los informes finales, 1

computadora requerida para la transcripción de la información y el programa

estadístico Excel requerido para el análisis estadístico.

4.3 Presupuesto del proyecto:

26

Tabla #2 Presupuesto del proyecto

Recursos humanos

Costo

Cantidad

Total

Gastos en viáticos

1

1

Recursos materiales

1

1

Resma de papel bond

1

Caja de bolígrafos

1

Computadora

1

Impresora

1

Imprevistos (10% del

presupuesto)

1


4.4 Financiamiento del proyecto

Los recursos económicos necesarios para la realización de este proyecto

fueron por el autofinanciamiento del investigador.

27

CAPITULO V

ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

Mediante la tabulación de información de cuadros estadísticos anuales del

departamento de estadística del hospital de infectología Dr. Daniel Rodríguez

Maridueña. Desarrollamos el tema utilizando las herramientas en formato Excel y

se complementará con cuadros estadísticos.

GRÁFICO 1. MORTALIDAD ANUAL EN PACIENTES CON VIH/SIDA

ELABORADA: Por Carolina Cabrera

FUENTE: Estadísticas del Hospital de Infectología José Daniel Rodríguez M.

2017.

ANALISIS:

Gráfico nº 1. Determinamos el universo de pacientes con sida registrados

por el hospital de infectología que fallecieron en el año 2017. El universo es de 188

pacientes que fallecieron en el 2017 divididos por grupo etario y edad con

enfermedad de base SIDA.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0

10

20

30

40

50

60

70

80

EDAD DE 19 A 25 AÑOS EDAD DE 26 A 35 AÑOS EDAD DE 36 A 45 AÑOS

CLASIFICACIÓN POR GRUPO ETARIO

MORTALIDAD ANUAL EN PACIENTES CON VIH/SIDA

MUJERES VARONES TOTAL

2017

28

En el 2017de todos los que fallecieron con diagnóstico de egreso de sepsis

fueron 139 pacientes cuyo predominio de sexo fue masculino. Exactamente de139

pacientes 106 fueron de sexo masculino y 33 mujeres.

GRÁFICO 2 MORTALIDAD ANUAL EN PACIENTES CON VIH/SIDA POR SEPSIS

DIVIDIDOS POR GRUPO ETARIO 2018



2018.

ANALISIS:

Gráfico nº 2. Determinamos el universo de pacientes con sida registrados

por el hospital de infectología que fallecieron en el año 2018 con diagnóstico de

egreso de sepsis. En el 2018 nuestro universo de fallecidos fue de 221 que

fallecieron con enfermedad de base sida. En ese mismo año 139 pacientes fallecen

por sepsis cuyo predominio fue en pacientes hombres llegando a una cifra de 110

y las mujeres a 29 casos.

29

GRÁFICO 3. MORTALIDAD POR SEPSIS EN PACIENTES CON SIDA EN EL AÑO 2017

Y 2018



2017 Y 2018.

ANALISIS:

Gráfico nº 3. Acogiéndonos al número total de pacientes registrados por el

Hospital dentro del periodo de estudio, el número de pacientes que fallecieron en

el año 2017 y 2018 fue un numero de 409 casos.

TABLA # 3 Mortalidad por sepsis en pacientes con sida 2017 y 2018



2017 Y 2018.

VARIABLE NUMERO DE CASOS PORCENTAJE

UNIVERSO 409 100%

MORTALIDAD POR SEPSIS 278 60%

30

ANALISIS:

Tabla nº 3. Acogiéndonos al número total de pacientes registrados por el Hospital

dentro del periodo de estudio, el número de pacientes que fallecieron en el año

2017 y 2018 fue un numero de 409 casos.

GRÁFICO 4 TASA DE MORTALIDAD DE SEPSIS EN PACIENTES CON SIDA



2017 Y 2018.

ANÁLISIS:

Gráfico nº 4. Entre el año 2017 y 2018 fallecieron 278 pacientes por sepsis

de 409 pacientes con diagnóstico de egreso sida definiendo como una gran cifra de

mortalidad que sobrepasa al 50 % de la población que padece sida.

31

CAPITULO VI

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Determinamos, concluido el trabajo realizado que el universo total de

pacientes registrados por el Hospital que fallecieron con diagnóstico de base sida

(nuestro universo) tenemos el total de 409 casos de los cuales 278 fallecieron por

sepsis. El número de casos es equivalente al 60% de la población que fallece con

diagnóstico sida por sepsis. Que exactamente hay una predisposición mayor en

hombres que en mujeres y que el mayor riesgo para contraer sepsis es la

inmunodepresión.

Recomendaciones

Capacitación del personal de equipo de salud en las medidas de control y

prevención de infecciones que produzcan sepsis.

Llevar a cabo programas de vigilancia epidemiológica de las infecciones

intrahospitalarias, especialmente en las áreas de cuidados intensivos.

CAPITULO VII

PROPUESTA

Reforzar la información sobre incidencia de sepsis en pacientes con sida

Seguimiento exhaustivo en el tratamiento que se les proporciona, para evitar

el fracaso del fármaco en pacientes con sida por ser la inmunosupresión una de las

principales causas de producir sepsis.

32

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Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí". [Online].; 2018 [cited 2019 Marzo

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Cerra M.D. R. Phillip Dellinger M.D., FCCP Alan M. Fein M.D., FCCP William

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14 Ley Orgánica de Salud. Del derecho a la salud y su protección. Quito; Última

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15 Código Orgánico de la Salud. Principios, derechos y deberes de la salud. In

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ANEXOS

21 Dr. Jesús Duarte Mote,* Dr. Rogelio F Espinosa López,†. Síndrome de

respuesta inflamatoria sistémica. Aspectos fisiopatológicos. [Online].; 2009 [cited

2019 Marzo 13. Available from: http://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti-

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23. Kleimbaum D, Kupper I, Morgenstern H. Epidemiologic Research. Belmont:

Lifetime Learning Publications; 1982.



35

ANEXOS

Gráfico 6 Fisiopatología de sepsis

Hipótesis

infecciosa

Infección Toxinas microbianas (endotoxinas, exotoxinas)

Proinflamatorio Antiinflamatorio

Citoquinas

SRIS SRAC

Choque séptico

Disfunción

orgánica múltiple

MUERTE

36

Fisiopatología de sepsis (21)

PERFIL EPIDEMIOLOGICO

La epidemiología es el estudio de la dinámica de ocurrencia, distribución y

determinantes de eventos que suceden en la población específica, en dicho caso

asociadas a la salud. La epidemiologia estudia la relación de una enfermedad con

la población en riesgo e involucra la determinación, análisis e interpretación de

tasas. (22,23)

La epidemiología es el estudio de la distribución y los determinantes de

estados o eventos (en particular de enfermedades) relacionados con la salud y la

aplicación de esos estudios al control de enfermedades y otros problemas de salud.

Hay diversos métodos para llevar a cabo investigaciones epidemiológicas: la

vigilancia y los estudios descriptivos se pueden utilizar para analizar la distribución,

y los estudios analíticos permiten analizar los factores determinantes. (22,23)

INDICADORES DE SALUD

INDICADORES SEGÚN SU INTERPRETACIÓN MATEMÁTICA Y

EPIDEMIOLÓGICA

Los indicadores de salud pueden tener interpretaciones bastante distintas

según la situación epidemiológica y el tipo de evento que se observa en el

numerador. En este sentido, conviene hablar de indicadores basados en la

proporción de eventos incidentes y la proporción de eventos prevalentes. Las tasas

resultantes constituyen las dos tasas más usadas para describir enfermedades en

el campo de la salud pública.

INDICADORES BASADOS EN EVENTOS INCIDENTES

37

Un evento incidente se define como un evento o caso nuevo de una

enfermedad (o la muerte u otra situación de salud) que ocurre en determinado

período de observación. A partir de esos eventos incidentes pueden crearse varios

indicadores de mediciones relativas. Las mediciones relativas que pueden

calcularse con base en eventos incidentes en salud pública son la incidencia

acumulada o proporción de incidencia, junto con la tasa de incidencia o densidad

de incidencia. A continuación, se presenta la definición e interpretación de tasa de

incidencia. (22,23)

En este documento se analiza solo la incidencia acumulada (proporción de

incidencia), que será denominada tasa de incidencia, ya que es la terminología que

suele utilizarse en el campo de la salud pública. Lo mismo se aplicará a las

proporciones de prevalencia con respecto al uso del término tasa de prevalencia.

Por lo tanto, en este documento se adopta el uso lato sensu del término "tasa",

como sinónimo de "proporción".

TASA DE INCIDENCIA

Concepto: La tasa de incidencia se define como el número de casos nuevos

de una enfermedad u otra condición de salud dividido por la población en riesgo de

la enfermedad (población expuesta) en un lugar específico y durante un período

especifico.

Interpretación matemática: La tasa de incidencia es la probabilidad de que

un individuo perteneciente a la población en riesgo se vea afectado por la

enfermedad de interés en un período específico.

Interpretación epidemiológica: Esta tasa permite calcular la probabilidad de

que haya un cambio de estado (por ejemplo, de no tener la enfermedad a

enfermarse, de vivo a muerto, sin un evento dado y con evento adverso, entre otros)

en un intervalo determinado. En términos epidemiológicos, esto se denomina

"riesgo". El riesgo es, entonces, la probabilidad de cambio de estado (enfermedad,

38

muerte, efecto adverso) en una población de interés y en un intervalo dado (3). En

el caso del ejemplo citado en el punto 2.1.2 sobre las probabilidades de desarrollar

una alergia entre el momento del nacimiento y los 10 años, podemos decir que la

medición de la incidencia (proporción) en diez años calcula el riesgo de que un niño

nacido vivo en esa población base desarrolle una alergia antes de cumplir los 10

años.

Método de cálculo: La tasa de incidencia se calcula de la siguiente manera:

INCIDENCIA = Número de casos nuevos ocurridos en un lugar X en un

período dado * 10n

Total, de personas de la población base (en riesgo) en el lugar X y en el

período dado.

INDICADORES BASADOS EN EVENTOS PREVALENTES

Un evento (o caso) prevalente se define como un evento o caso existente de

una enfermedad (u otra condición) en un momento dado. Al igual que con los

eventos incidentes, a partir de esos eventos prevalentes (medición absoluta)

pueden crearse indicadores de salud basados en mediciones relativas. En

epidemiología, la medición relativa más importante calculada con base en eventos

prevalentes es la proporción o tasa de prevalencia. Existen otras mediciones de

eventos prevalentes (como la prevalencia de período), pero son poco usuales, por

lo que no se tratarán en este documento.

TASA DE PREVALENCIA

Concepto: La tasa de prevalencia se define como el número de casos

existentes de una enfermedad u otro evento de salud dividido por el número de

personas de una población en un período específico. Cada individuo es observado

en una única oportunidad, cuando se constata su situación en cuanto al evento de

interés.

39

Interpretación matemática: La tasa de prevalencia es la probabilidad de que

un individuo perteneciente a la población base sea afectado por el evento

(enfermedad) de interés en un momento dado.

Interpretación epidemiológica: La tasa prevalencia se refiere a una

probabilidad estática de una condición dada (estar enfermo) en determinado

momento en el tiempo. Sin embargo, no calcula el riesgo de contraer la enfermedad.

En el caso del ejemplo citado en 2.1.2, en el cual 10% de una población dada

padece de hipertensión, lo que se mide es la tasa de prevalencia de hipertensión.

Es posible entonces calcular que, si se selecciona al azar a un sujeto de esa

población, la probabilidad (estimada por el coeficiente de prevalencia) de que esa

persona sea hipertensa es de 10%. Sin embargo, con estos datos, no es posible

afirmar cuál es el riesgo de que un individuo llegue a sufrir de hipertensión en esa

población.

Método de cálculo: La tasa de prevalencia se calcula de la siguiente manera:

TASA DE PREVALENCIA = Número de casos existentes en el lugar X y

momento en el tiempo * 10n

Número total de personas de la población en el mismo lugar y tiempo.

RELACIÓN ENTRE LA TASA DE INCIDENCIA Y LA TASA DE

PREVALENCIA

La tasa de prevalencia de una enfermedad (u otro trastorno) es directamente

proporcional al producto de su tasa de incidencia por la duración media de la

enfermedad, según la fórmula siguiente Prevalencia = Incidencia * t (duración media

de la enfermedad)

Si una enfermedad tiene una prevalencia alta en una población, ello podría

indicar una incidencia elevada o el hecho de que la enfermedad o trastorno tiene

una larga duración, como las enfermedades que se hacen crónicas y son

incurables, aunque no tienen una letalidad alta. Por el contrario, si una enfermedad

40

tiene una prevalencia baja, ello podría indicar una incidencia baja o un proceso de

desaparición rápida de la persona con la enfermedad o condición, ya sea porque

en poco tiempo se cura o se muere. Considerando esta relación, vale la pena

mencionar que cualquiera que sea la incidencia, si el evento es tan agudo que su

duración media tiende a cero, la prevalencia de ese evento se inclinará también

hacia cero. Son ejemplos de esto la rabia humana o la muerte por cualquier causa.

USOS DE LOS INDICADORES DE PREVALENCIA E INCIDENCIA

La incidencia es esencial para analizar la ocurrencia de eventos nuevos en

las poblaciones y sus factores asociados. La prevalencia es esencial para planificar

y organizar los servicios y recursos existentes y obtener apoyo adicional, cuando

sea necesario. Por lo general, se usa la prevalencia y la incidencia para

enfermedades crónicas transmisibles, como la lepra y la tuberculosis, así como

para las enfermedades crónicas no transmisibles, como la diabetes. Se usa la

incidencia para enfermedades agudas de corta duración que son curables o

terminan con la muerte, como la rabia humana, el sarampión, la fiebre chikunguña

y el dengue, entre otras. Se prefiere la tasa de incidencia cuando el interés es

calcular el riesgo (probabilidad individual de que ocurra el evento nuevo en

determinado intervalo) y, por lo tanto, determinar factores de riesgo individuales.

Estudios descriptivos

Estudios de incidencia

Los estudios de incidencia son estudios descriptivos longitudinales y

prospectivos. Estos estudios tienen como objetivo estimar la incidencia de una

enfermedad en una población determinada.

La incidencia se define como el número de casos nuevos de una enfermedad

que se desarrollan en una población a riesgo durante un período de tiempo

determinados (habitualmente un año).

41

La incidencia y la prevalencia son medidas estrechamente relacionadas. La

prevalencia depende de la incidencia y la duración de la enfermedad. Para la

estimación de la incidencia se utilizan dos tipos de medidas: la incidencia

acumulada y la densidad de incidencia: La incidencia acumulada es la proporción

de sujetos sanos que a lo largo de un período de tiempo determinado desarrolla la

enfermedad. Mide el riesgo de un individuo a contraer la enfermedad en un período

de tiempo específico.

En general los períodos de seguimiento de cada individuo son diferentes en

duración y no se dan en el mismo momento en el tiempo. Para tener en cuenta

estas diferencias en cuanto al tiempo de seguimiento se calcula la densidad de

incidencia. Se trata de una medida de la aparición de una enfermedad en un punto

en el tiempo. * Suma de los periodos de riesgo de cada uno de los sujetos expuestos

durante el período de tiempo especificado.

Tabla 4. Ventajas y limitaciones de los estudios de incidencia

VENTAJAS LIMITACIONES

Contienen información adquirida a

lo largo del tiempo y permiten el cálculo

directo de tasa de incidencia.

Útiles para el estudio de

enfermedades agudas y letales.

Útiles para generar hipótesis.

Carecen de grupo control por lo

que no permiten evaluar relaciones

causales.

Posibilidad de pérdidas de

individuos durante el seguimiento.

No son útiles para el estudio de

enfermedades poco frecuentes o con

largos períodos de latencia.

Mortalidad

42

Según la OMS Los datos de mortalidad indican el número de defunciones

por lugar, intervalo de tiempo y causa. Los datos de mortalidad de la OMS reflejan

las defunciones recogidas en los sistemas nacionales de registro civil, con las

causas básicas de defunción codificadas por las autoridades nacionales.

La causa básica de defunción se define como "la enfermedad o lesión que

desencadenó la sucesión de eventos patológicos que condujeron directamente a la

muerte, o las circunstancias del accidente o acto de violencia que produjeron la

lesión mortal", según lo expuesto en la Clasificación Internacional de

Enfermedades.

La mortalidad en el ámbito demográfico es la relación que existe entre el

número de defunciones ocurridas durante un tiempo determinado, por lo general un

(1) año, y la población total de una entidad geográfica cualquiera. El fenómeno de

la mortalidad se expresa a través de la tasa o índice de mortalidad, la cual puede

definirse como el número de muertos por cada mil habitantes en relación con la

población total a lo largo de un periodo establecido. Se suele expresar en tanto por

ciento o tanto por mil.

La tasa de mortalidad general es la proporción de personas que fallecen

respecto al total de la población en un período de tiempo (usualmente expresada

en tanto por 100 por año, %), la tasa de mortalidad particular se refiere a la

proporción de personas con una característica particular que mueren respecto al

total de personas que tienen esa característica (la tasa de mortalidad por edad, o

la tasa de mortalidad por grupo social son ejemplos de tasas particulares). Ambas

tasas de mortalidad se expresan por fórmulas de la forma:

donde:

: tasa de mortalidad (dentro del grupo X, si es general X = G) (con M no varía).

: número de fallecimientos dentro de un conjunto X en el período de tiempo

considerado.

: número total de personas en el conjunto X.

43

La denominada tasa de mortalidad específica, por último, es una proporción

que señala cuántos sujetos fallecen por un motivo concreto durante un lapso

específico de tiempo. La intensidad de la mortalidad hace que la tasa pueda

expresarse por 1.000, por 10 mil o hasta por 100 mil ciudadanos. Se denomina tasa

de letalidad al porcentaje de individuos que pierden la vida por una determinada

dolencia entre quienes la padecen en un momento y una región específicos. Se

suele considerar que una tasa de mortalidad es alta cuando se ubica por arriba del

30%; moderada si oscila entre el 15% y el 30%; y baja si no supera el 15%. (22,23)

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