UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS...
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I UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA “DENGUE: FACTORES DE RIESGO, COMPLICACIONES Y LABORATORIO EN PACIENTES DE EDADES PEDIÁTRICAS. EN HOSPITAL LEON BECERRA DURANTE EL AÑO 2015” TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR EL TÍTULO DE MEDICO AUTOR: CARLOS EDUARDO GALLO BASTIDAS TUTOR DRA. THZUSKA PICO MAWYIN GUAYAQUIL-ECUADOR 2015 – 2016
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I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
“DENGUE: FACTORES DE RIESGO, COMPLICACIONES Y
LABORATORIO EN PACIENTES DE EDADES PEDIÁTRICAS. EN
HOSPITAL LEON BECERRA DURANTE EL AÑO 2015”
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OPTAR EL TÍTULO DE MEDICO
AUTOR: CARLOS EDUARDO GALLO BASTIDAS
TUTOR DRA. THZUSKA PICO MAWYIN
GUAYAQUIL-ECUADOR
2015 – 2016
II
Guayaquil – Ecuador
Año 2015
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al interno CARLOS EDUARDO
GALLO BASTIDAS ha sido aprobado, luego de su defensa publica, en la forma presente
por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como
requisito parcial para optar el Título de Médico de la República del Ecuador
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
III
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
CERTIFICADO DEL TUTOR
En mi calidad de tutor del trabajo de titulación para optar el título de médico de la facultad
de ciencias médicas.
Certifico que: he dirigido y revisado el trabajo de titulación de grado presentada por el sr
Carlos Eduardo Gallo Bastidas con CI: 0925803603 cuyo tema de trabajo de titulación es
“Dengue: factores de riesgo complicaciones y laboratorio en pacientes de edades
pediátricas.”
Revisada y corregida que fue el trabajo de titulación, se aprobó en su totalidad, lo
certifico:
________________________
Dra. Thzuska Pico Mawyin
Médico pediatra
IV
RESPONSABILIDAD DE AUTORIA
El Interno CARLOS EDUARDO GALLO BASTIDAS, autor del trabajo de titulación:
“DENGUE: FACTORES DE RIESGO COMPLICACIONES Y LABORATORIO EN
PACIENTES DE EDADES PEDIÁTRICAS.” declaramos bajo juramento que todo lo
escrito a lo largo del presente trabajo es de exclusiva responsabilidad de su autor.
Carlos Gallo Bastidas
CI: 0925803603
V
DEDICATORIA
En los cielos existe un solo Dios, y este trabajo de titulación es a su nombre en primer
lugar, por darme la sabiduría y entendimiento, es segunda instancia va dedicado a mi
madre la Sra. Gloria de Lourdes Bastidas Navarrete quien con su esfuerzo y
dedicación y sobre todo gracias al amor que nos brinda ha logrado que llegue donde
las metas son infinitas.
Dedicado a mi padre el Sr Galo Eduardo Gallo Herrera que ya no se encuentra entre
nosotros por sus sabias palabras que quedaron en mi corazón por sus bendiciones que
ahora son dichas en los cielos con mi nombre y el de mi hermana.
A mi hermana la Srta. Anggee Dianett Gallo Bastidas que, en conjunto a ella,
llegaremos a ser médicos del Ecuador con un solo fin, el servir al prójimo y brindar
salud y alegría a quienes más lo necesiten.
A mi tutora la Dra. Thzuska Pico Mawyin por su tiempo y su enseñanza que encamino
este trabajo de titulación por el mejor camino que hay.
Este trabajo también va dedicado a todo aquel que lo lea por su tiempo y por el afán
de conocimiento, a quien espero le sea de mucha ayuda para una mejor atención para
esa población ecuatoriana que al ser la más pequeña también es la más importante “el
futuro” nuestros niños.
VI
AGRADECIMIENTO
No cabe duda que mi agradecimiento será siempre a mi padre Dios y a mi familia: mi
madre padre hermana por su apoyo brindado, por su amor y por su basta sabiduría, gracias
por todos los buenos deseos y bendiciones que me han brindado para lograr llegar a estar
en este momento.
Agradezco a mi tutora por la dedicación aplicada, por su preocupación para que este
trabajo se encuentre bien direccionado y sobre todo por brindar enseñanza para que cada
estudiante de medicina se incentive a buscar ser mejor cada día.
Gracias a mi Universidad de Guayaquil por ser la cuna de mi aprendizaje por brindarme
la docencia más alta y de calidad donde se encuentran los grandes maestros que he tenido
por la oportunidad de poder realizar este trabajo de titulación.
Un agradecimiento para el Hospital León Becerra de Guayaquil quien me abrió sus
puertas de la manera más acogedora y así lograr formar esta investigación con arduo
trabajo benéfico por los niños del Ecuador
Gracias a todos por su tiempo, por leer este trabajo que fue hecho con fines educativos
para todo aquel que busque el conocimiento.
VII
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: DENGUE FACTORES DE RIESGO,
COMPLICACIONES Y LABORATORIO EN PACIENTES DE EDADES
PEDIATRICAS
AUTOR/ ES: CARLOS EDUARDO
GALLO BASTIDAS
REVISORES: Dr. Espinoza
TUTOR: DRA. THUZKA PICO
INSTITUCIÓN: Universidad de
Guayaquil
FACULTAD: Ciencias Médicas
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACIÓN: Nª DE PÁGS:
ÁREAS TEMÁTICAS:
PALABRAS CLAVE: DENGUE, TROMBOCITOPENIA, COMPLIACIONES
Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI X NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono:
0996600855
E-mail: [email protected]
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre:
Universidad de Guayaquil, Escuela de Medicina
Teléfono: 042288126
E-mail: www.ug.edu.ec
VIII
RESUMEN
El Dengue es una enfermedad de salud pública de etiología viral transmitida por el
mosquito hembra Aedes aegypti principal vector en Latinoamérica.
Este virus se caracteriza por presentarse como un cuadro febril acompañado de artralgias
y mialgias, cefaleas, alteración en el laboratorio, y en ocasiones con complicaciones como
la extravasación de líquidos, hemorragia masiva entre los más comunes o encefalitis,
miocarditis o hepatitis por virus dengue que son casos muy raros.
Cuya principal alteración es la trombocitopenia seguida por la hemoconcentración, datos
que fueron evaluados en esta investigación.
Se evaluó 213 niños del Hospital León Becerra de Guayaquil con las historias clínicas de
pacientes del año 2015 para esta investigación se escogieron 100 pacientes de los cuales
55% eran hombres y un 45% eran mujeres, mediante los criterios de inclusión y de
exclusión se evaluó sus factores de riesgo, su principal complicación y las alteraciones de
laboratorio, de las cuales resulto que el principal valor de laboratorio alterado son las
plaquetas con una predominancia de la trombocitopenia leve con un 27%. Además, se
pudo detectar un aumento en los casos de trombocitopenia por dengue en pacientes
pediátricos de mayor edad.
Además, se evaluó las complicaciones de las cuales la predominante es la deshidratación
seguida de la extravasación de líquidos en el cual también hay un aumento de casos
mediante aumenta la edad del paciente.
Se evaluó la relación trombocitopenia – complicación de las cuales determina que una
disminución en los niveles plaquetarios está relacionada con un aumento en la incidencia
de complicaciones.
Palabras claves: dengue, trombocitopenia, complicaciones, deshidratación.
IX
ABSTRAC
Dengue is a disease of viral etiology public health transmitted by the female Aedes
aegypti mosquito main vector in Latin America.
This virus is characterized by presented as a accompanied by arthralgia and myalgia
febrile illness, headache, altered in the laboratory, and sometimes with complications
such as extravasation of fluids, massive hemorrhage among the most common or
encephalitis, myocarditis or hepatitis by dengue virus are very rare cases.
Whose main alteration is thrombocytopenia followed by hemoconcentration, data were
evaluated in this research.
In the León Becerra Hospital of Guayaquil was evaluated 213 children the medical
records of patients from 2015 to this study 100 patients of whom 55% were male and
45% were women, were chosen by the criteria of inclusion and exclusion was assessed
their risk factors, the main complication and laboratory abnormalities, which it turned out
that the main value of altered laboratory are platelets with a predominance of mild
thrombocytopenia with 27%. In addition, it could detect an increase in cases of dengue
thrombocytopenia in pediatric patients older.
Furthermore, complications of which is predominant followed by dehydration
extravasation liquids in which there is also an increase in cases by increasing patient age
was evaluated.
Complication of which determines a decrease in platelet levels is associated with an
increased incidence of complications - thrombocytopenia relationship was evaluated.
Keywords : dengue , thrombocytopenia , complications, dehydration.
X
INDICE
Contenido INTRODUCCIÓN ....................................................................................................... - 1 -
CAPITULO I ................................................................................................................ - 3 -
EL PROBLEMA ...................................................................................................... - 3 -
JUSTIFICACIÓN ................................................................................................. - 4 -
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................. - 4 -
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................. - 5 -
OBJETIVOS ......................................................................................................... - 5 -
HIPOTESIS .......................................................................................................... - 6 -
CAPÍTULO II .............................................................................................................. - 7 -
MARCO TEÓRICO ................................................................................................. - 7 -
DEFINICIÓN........................................................................................................ - 7 -
ETIOLOGIA ......................................................................................................... - 7 -
EPIDEMIOLOGIA ............................................................................................... - 7 -
FISIOPATOLOGÍA.............................................................................................. - 9 -
FACTORES DE RIESGO .................................................................................. - 10 -
DEFINICIÓN DE CASOS ................................................................................. - 11 -
EL CURSO DE LA ENFERMEDAD DEL DENGUE Y SINTOMATOLOGÍA- 13
-
DIAGNOSTICO ................................................................................................. - 15 -
TRATAMIENTO................................................................................................ - 18 -
COMPLICACIONES ......................................................................................... - 22 -
PREVENCION ................................................................................................... - 24 -
CAPITULO III ........................................................................................................... - 25 -
MATERIALES Y METODOS .............................................................................. - 25 -
XI
METODOLOGIA ............................................................................................... - 25 -
CARACTERIZACIÒN DE LA ZONA .............................................................. - 25 -
PERIODO DE INVESTIGACION ..................................................................... - 25 -
UNIVERSO ........................................................................................................ - 25 -
MUESTRA ......................................................................................................... - 25 -
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN .......................................................................... - 26 -
TIPO DE INVESTIGACIÓN ............................................................................. - 26 -
DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................. - 26 -
VIABILIDAD ..................................................................................................... - 26 -
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES ......................................... - 27 -
OPERACIONALIZACION DE LOS INSTRUMENTOS DE INVESTIGACION .. -
28 -
CONSIDERACIONES BIOETICAS ................................................................. - 29 -
RECURSOS HUMANOS Y FISICOS ............................................................... - 29 -
INSTRUMENTOS DE EVALUACION ............................................................ - 29 -
METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE RESULTADOS ......................... - 30 -
CAPITULO IV ........................................................................................................... - 31 -
RESULTADOS Y DISCUSION ............................................................................ - 31 -
RESULTADOS .................................................................................................. - 31 -
Bibliografía ................................................................................................................ - 43 -
- 1 -
INTRODUCCIÓN
Dengue es una enfermedad infecciosa producida por un Flavivirus que incluye cuatro
serotipos DEN, DEN 2, DEN 3 y DEN 4 trasmitido por el mosquito hembra Aedes
Aegypti que es el principal vector en Sudamérica.
En Ecuador el Dengue es un creciente problema de salud pública que se encuentra en
íntima relación con las condiciones socioeconómicas y ambientales.
Según (MSP, BOLETIN EPIDEMIOLOGICO No39 DE LA SITUACION DEL
DENGUE EN ECUADOR, 2013) existen 11.662 casos confirmados de Dengue con un
73% en la región Costa, un 16% en región amazónica y un 11% en región Sierra.
La sintomatología de esta patología se caracteriza por alza térmica, cefalea retro-orbitaria,
mialgias y artralgias que son características de esta enfermedad en la mayoría de los casos.
Mediante la sintomatología el (AIEPI, 2012) clasifico al paciente con Dengue en:
Caso probable de dengue
Caso probable de dengue con signos de alarma
Caso probable de dengue grave
Caso confirmado de dengue
Caso probable de muerte por dengue
Comorbilidad
Para analizar esta problemática es necesario primero mencionar sus causas, nuestro
problema es determinar los factores responsables para estar más propenso a padecer
Dengue ya sean factores ambientales o socioeconómicos, factores nutricionales y también
se determinará el diagnostico nutricional siendo la muestra de esta investigación los
pacientes que han padecido Dengue en el periodo de enero del 2015 a enero del 2016
fecha que se realiza este estudio retrospectivo.
En esta investigación correlacionaremos el laboratorio con la clínica en específico los
niveles de plaquetas con la sintomatología, para poder determinar si niveles de plaquetas
- 2 -
bajos, consideraríamos, como un motivo de ingreso hospitalario sin necesidad de expresar
sintomatología clínica.
La investigación de esta problemática de salud se realizó con el interés de que en muchos
pacientes pediátricos la sintomatología clínica no indica Dengue con signos de alarma sin
embargo se encuentran con niveles plaquetarios muy bajos o se encuentran con
desnutrición favoreciendo las complicaciones en esta enfermedad que serán descrita. Esta
investigación estudiara este tema, tan importante que debe ser tomado en cuenta por parte
del personal médico en el momento de decisión de ingreso hospitalario o tratamiento
ambulatorio.
Se llevará a cabo la correlación laboratorio – sintomatología obteniendo datos clínicos y
de laboratorio de niños en el periodo de tiempo ya descrito, se tabulará y se realizará
gráficos comparativos para determinar su estado nutricional, sus factores de riesgo y
complicaciones en estos pacientes.
Con el fin de mejorar escudriñar esta patología y lograr un tratamiento oportuno y
preventivo de esta enfermedad de salud pública.
- 3 -
CAPITULO I
EL PROBLEMA
El Dengue es una infección producida por un tipo de arbovirus que pertenece al género
de los Flavivirus que causa sintomatología clínica como: mialgias, artralgias cefalea retro
ocular, fiebre.
Siendo un problema de salud para la mayoría de los países tropicales donde se encuentra
el mosquito hembra Aedes aegypti que es el principal vector de esta enfermedad.
Tan solo en ecuador se han reportado ya en el boletín epidemiológico de la situación del
Dengue en el Ecuador existen 11.662 casos confirmados de Dengue con un 73% en la
región Costa, un 16% en región amazónica y un 11% en región Sierra. Según (MSP,
BOLETIN EPIDEMIOLOGICO No39 DE LA SITUACION DEL DENGUE EN
ECUADOR, 2013).
En Latinoamérica está en una enfermedad endémica excepto en Chile y Uruguay. Los
casos de Dengue en el 2011 llegaron hasta 1.04 millones de casos y las defunciones a 719
pacientes. (PAN AMERICAN HEALTH ORANIZATION, 2012)
En el dengue se han definido cuatro categorías para la ayuda de toma de decisiones y
manejo: 1.- Dengue asintomático 2.- Fiebre indiferenciada 3.- Dengue no grave 4.- Sin
signos de alarma 5.- Dengue con signos de alarma (MSP, PROTOCOLO DE DENGUE,
2014)
El problema de esta investigación consiste en la determinación de los factores de riesgo,
los datos de laboratorio correlacionados con las manifestaciones clínicas y las
complicaciones que pueden presentarse en un paciente de edad pediátrica con Dengue
(A90)
Se realizará mediante la observación de historias clínicas en el Hospital León Becerra en
el periodo de 2015 -2016.
- 4 -
JUSTIFICACIÓN
La investigación de esta problemática de salud se realizó con el interés de comprobar que,
la gravedad de un cuadro de dengue en pacientes pediátricos es dependiente de los
factores que predisponen a una enfermedad más grave entre ellos la desnutrición y nivel
de plaquetas bajos, factores sociales y ambientales.
El personal de salud debe evaluar al paciente pediátrico como un todo, desde su estado
nutricional, su entorno para poder dirigir mejor el tratamiento y prevención de esta
enfermedad y disminuir los casos de complicaciones en estos pacientes.
En esta investigación se describirá los más importantes factores de riesgo, las más
comunes complicaciones, correlacionándolo con los niveles plaquetarios de pacientes que
hayan sido ingresados en el Hospital León Becerra en el año 2015-2016.
Con el fin de conocer los determinantes ambientales y sociales que influyen en la
gravedad de los pacientes. En evaluar la correlación de un laboratorio alterado con la
gravedad de estos niños y así poder prevenir los casos de complicaciones.
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Naturaleza: Descriptivo
Campo: Salud, prevención
Área: Emergencia y hospitalización del Hospital León Becerra de Guayaquil
Aspecto: Prevención, investigación
Tema: Dengue: factores de riesgo complicaciones y laboratorio en pacientes de edades
pediátricas
Lugar: Hospital León Becerra
Periodo: 2015-2016
- 5 -
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuáles son los factores que inciden en la presentación de complicaciones clínicas en
pacientes pediátricos con dengue?
OBJETIVOS
Generales
1. Definir los factores de riesgo, complicaciones y el laboratorio en pacientes de
edades pediátricas en el Hospital León Becerra durante el año 2015
Específicos
1. Detallar los factores de riesgo de pacientes con dengue en edades pediátricas.
2. Identificar las complicaciones del dengue en pacientes de edades pediátricas.
3. Analizar los valores de laboratorio en pacientes de edades pediátricas con dengue.
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HIPOTESIS
Hipótesis central
Los factores de riesgo y el laboratorio son buenos indicadores de futuras complicaciones
en pacientes pediátricos con dengue.
Hipótesis particulares
1. La edad un factor de riesgo para pacientes con Dengue.
2. La deshidratación es la complicación más frecuente en pacientes con Dengue.
3. La alteración del laboratorio es predominante en pacientes con dengue en edades
pediátricas es la trombocitopenia.
- 7 -
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
DEFINICIÓN
El dengue es una enfermedad febril infecciosa, de etiología viral sistémica (virus Den-1,
Den-2, Den-3 y Den-4), transmitida por mosquitos del género Aedes sp, de presentación
clínica variable, evolución poco predecible, autolimitada y temporalmente incapacitante.
Puede abarcar desde una infección asintomática, cuadro febril indiferenciado, fiebre por
dengue, hasta las formas graves, que pueden clasificarse en dengue no grave, dengue no
grave con signos de alarma, y dengue grave con presencia de choque y daño orgánico y
riesgo elevado de muerte. (MSP, PROTOCOLO DE DENGUE, 2014)
ETIOLOGIA
Existen cuatro serotipos virales diferenciados Dengue 1, 2, 3, 4 similares en estructura y
patogenia por lo que cualquiera de estos puede causar la forma grave de la enfermedad
pero se han asociado con mayor incidencia los serotipos 2 y 3. Estos son virus formados
por partículas esféricas de 40 a 50 nm de diámetro que constan de las proteínas
estructurales de la envoltura, membrana y cápside, así como un genoma de ácido
ribonucleico (ARN), También tienen otras proteínas no estructurales (NS): NS1, NS2A,
NS2B, NS3, NS4A, NS4B y NS5-3. Los virus del dengue pertenecen al género Flavivirus
de la familia Flaviviridae. (TORRES, 2008).
EPIDEMIOLOGIA
El virus del Dengue es transmitido por vectores cuyo principal vector es el Aedes aegypti
siendo este el principal vector en Sudamérica, también encontramos: El Aedes albopictus
es el vector del dengue en el sudeste de Asia, el Aedes scutellaris se localiza
zoogeográficamente en Ambon, Aru, Ceram y Nueva Guinea. (WIKIPEDIA, 2010)
El Aedes africanus su área de ocurrencia se localiza en Angola, Burkina Faso, Camerún,
República Centroafricana, R.D. Congo, Costa de Marfil, Guinea, Etiopía, Gabón, Kenia,
Liberia, Mozambique, Nigeria, Santo Tomé y Príncipe, Senegal, Sudán, Uganda y
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Zambia. El Aedes luteocephalus se encuentra en Angola, Benin, Burkina Faso, Camerún,
República Centroafricana, R.D. Congo, Costa de Marfil, Guinea, Etiopía, Ghana, Liberia,
Nigeria, Senegal, Sierra Leona, Sudáfrica, Sudán, Tanzania, Zambia y Zimbabue.
(WIKIPEDIA, 2010)
Existen 50 – 100 millones de casos anuales de fiebre del dengue y 250000 a 50000 de
fiebre hemorrágica por dengue (FHD). En Asia es endémica la FHD y el síndrome de
shock por dengue. En Alemania, durante el 2013 hubo 870 casos importados de dengue.
En América se notificaron 3 millones de casos entre el 2001 y 2005, de los cuales 65000
correspondieron al hemorrágico y se produjeron 789 muertes. (Ortega, 2015).
En Latinoamérica está en una enfermedad endémica excepto en Chile y Uruguay. Los
casos de Dengue en el 2011 llegaron hasta 1.04 millones de casos y las defunciones a 719
pacientes. (PAN AMERICAN HEALTH ORANIZATION, 2012)
La primera gran epidemia de dengue en Ecuador comenzó en Guayaquil, en marzo de
1988, en adelante, todas las provincias del litoral, de la amazonia y valles subtropicales
de la sierra han sido afectado por brotes epidémicos de diversa magnitud. (MSP/SNEM,
2010)
En ecuador se ha reportado en el boletín epidemiológico de la situación del Dengue en el
Ecuador existen 11.662 casos confirmados de Dengue con un 73% en la región Costa, un
16% en región amazónica y un 11% en región Sierra. Según (MSP, BOLETIN
EPIDEMIOLOGICO No39 DE LA SITUACION DEL DENGUE EN ECUADOR,
2013).
El dengue grave (conocido anteriormente como dengue hemorrágico) fue identificado por
vez primera en los años cincuenta del siglo pasado durante una epidemia de la enfermedad
en Filipinas y Tailandia. Hoy en día, afecta a la mayor parte de los países de Asia y
América Latina y se ha convertido en una de las causas principales de hospitalización y
muerte en los niños de dichas regiones. (WIKIPEDIA, 2010).
- 9 -
FISIOPATOLOGÍA
Se afirma que la introducción de un serotipo del virus del dengue da inmunidad contra un
virus del mismo serotipo. Estos anticuerpos facilitan la acción de los otros serotipos, por
lo que la enfermedad se comporta de forma agresiva. Esta vía es por medio de la unión
de los anticuerpos heterólogos y forma inmunocomplejos virus anticuerpos capaces de
entrar a los monocitos a través de la unión del fragmento cristalizable de la
inmunoglobulina y el receptor Fc celular. (Ortega, 2015)
Otra presentación es en ausencia de anticuerpos contra otros serotipos. Las interleucinas
y los mediadores químicos producidos por los linfocitos T y los monocitos infectados
podrían causar la extravasación de líquido. Se ha planteado que los linfocitos T de
memoria pueden activarse y conducir a una liberación de citoquinas y mediadores
químicos que contribuyen al síndrome de fuga capilar, la lisis de células infectadas,
problemas en la coagulación de la sangre y hemorragias, con salida de plasma y shock.
(Ortega, 2015).
Transmisión del virus del dengue.
El ser humano es el principal huésped amplificador del virus. El virus del dengue que
circula en la sangre de humanos con viremia es ingerido por los mosquitos hembra
durante la alimentación. Entonces, el virus infecta el intestino medio del mosquito y,
posteriormente, hay propagación sistémica durante un período de 8 a 12 días. Después de
este período de incubación extrínseco, el virus se puede transmitir a otros seres humanos
durante la picadura y alimentación subsiguiente del mosquito. (TDR/OMS, 2009)
El período de incubación extrínseco está en parte influenciado por las condiciones
ambientales, especialmente la temperatura ambiental. Después de eso, el mosquito
permanece infeccioso durante el resto de su vida. El Ae. aegypti es uno de los vectores
más eficientes para los arbovirus, debido a que es muy antropofílico, frecuentemente pica
varias veces antes de completar la oogénesis y prolifera en estrecha proximidad a los seres
humanos. La transmisión vertical (transmisión transovárica) del virus del dengue se ha
demostrado en el laboratorio, pero casi nunca en el campo. La importancia de la
transmisión vertical para el mantenimiento del virus no está bien entendida. En algunas
- 10 -
partes de África y Asia, las cepas silvestres del dengue también pueden conducir a
infección humana y causar enfermedad leve. (TDR/OMS, 2009).
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo son determinantes que aumenta la probabilidad de ocurrencia de
un caso de dengue según (MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA, 2008) estos
son los principales:
Macrofactores determinantes en la transmisión del dengue:
Ambientales (la presencia de grandes reservorios para la reproducción del vector
principal en este caso el Aedes aegypti).
Sociales (la falta de información y aplicación de las medidas preventivas para
disminuir la presencia del vector en zonas urbanas y rurales).
Microfactores determinantes en la transmisión del dengue:
Factores de riesgo del huésped:
o Sexo
o Edad
o Estado inmunitario (infecciones previas). El antecedente de dengue
clásico.
o Aumenta la probabilidad de dengue hemorrágico.
o Condiciones de salud específica (asma, diabetes, alérgicos, embarazo
o anemia).
Factores de riesgo del agente (virus de dengue):
o Nivel de viremia
o Serotipo
Factores de los vectores (Aedes aegypti).
Factores emergentes del dengue.
- 11 -
DEFINICIÓN DE CASOS
Según el protocolo de (MSP, PROTOCOLO DE DENGUE, 2014) y (AIEPI, 2012)
Las definiciones de caso son:
Caso confirmado de dengue por nexo epidemiológico:
Todo caso probable de dengue con o sin signos de alarma de quien no se dispone de un
resultado de laboratorio y que procede de área endémica o no endémica, en una situación
de brote.
Casos probables de dengue sin signos de alarma:
Toda persona con fiebre reciente de hasta 7 días de evolución que estuvo dentro de los
últimos 14 días en área con transmisión de dengueo se encuentre infestada por Aedes
aegypti y que además presenta por lo menos dos de los siguientes criterios:
Artralgia
Mialgia
Cefalea
Dolor ocular o retro-ocular
Dolor lumbar
Erupción cutánea (rash) y no se evidencia ningún signo de alarma
Caso confirmado de dengue por laboratorio:
Todo caso probable de dengue que tenga resultado positivo a una o más de las siguientes
pruebas:
Aislamiento de virus dengue
RT-PCR positivo
- 12 -
Antígeno NS1.
Detección de anticuerpos Ig M para dengue
Caso probable de dengue con signos de alarma:
Criterios anteriores más cualquier signo de alarma dolor abdominal intenso y continuo,
vómito persistente, diarrea, somnolencia y/o irritabilidad, hipotensión postural,
hepatomegalia dolorosa >2 cm, disminución de la diuresis, caída de la temperatura,
hemorragias en mucosas, leucopenia (<4.000), trombocitopenia (<100.000).
Caso probable de dengue grave:
Fiebre y una de las siguientes manifestaciones:
Extravasación severa de plasma
Hemorragias severas
Daño grave de órganos
Caso descartado de dengue:
Todo caso probable de dengue (dengue con o sin signos de alarma o dengue grave) que
tenga los siguientes resultados: negativo a alguna de las pruebas serológicas de laboratorio
confirmatoria para dengue, tales como:
Resultado Negativo de IgM e IgG, en una sola muestra con tiempo de enfermedad
mayor a 10 días.
Resultado Negativo IgM e IgG, en muestras pareadas, la segunda muestra tomada
con un tiempo de enfermedad mayor a 10 días.
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EL CURSO DE LA ENFERMEDAD DEL DENGUE Y SINTOMATOLOGÍA
Fase febril Es típico que los pacientes desarrollen fiebre alta de forma abrupta. La fase
febril aguda dura de 2 a 7 días y a menudo está acompañada de rubor facial, eritema de
la piel, dolor corporal generalizado, mialgias, artralgias y cefalea. Algunos pacientes
pueden tener dolor de garganta, faringe inyectada e inyección conjuntival. También son
comunes la anorexia, las náuseas y el vómito. (TDR/OMS, 2009)
Si la prueba del torniquete resulta positiva en esta fase aumenta las probabilidades de que
sea dengue. Se pueden observar manifestaciones hemorrágicas leves, como petequias y
sangrado de mucosas (por ejemplo, nasal y de las encías). El sangrado vaginal masivo (en
mujeres en edad fértil) y el sangrado gastrointestinal pueden ocurrir en esta fase, pero no
es lo común. El hígado a menudo está aumentado de tamaño y blando después de algunos
días de fiebre. La anormalidad más temprana en el cuadro hemático es una reducción
progresiva del número total de glóbulos blancos, lo cual debe alertar al médico de una
alta probabilidad de dengue. (TDR/OMS, 2009)
En la fase crítica se presenta alrededor del momento de la disminución de la fiebre,
cuando la temperatura cae a 37,5ºC o 38ºC o menos y permanece por debajo de este valor,
usualmente en los días 3 a 7 de la enfermedad, se puede presentar un aumento en la
permeabilidad capilar junto con mayores valores del hematocrito. Esto marca el inicio de
la fase crítica. El período de extravasación de plasma dura generalmente entre 24 y 48
horas. La leucopenia progresiva seguida de una rápida disminución del número de
plaquetas precede usualmente la extravasación de plasma. (TDR/OMS, 2009)
En este momento, los pacientes que no presentan aumento de la permeabilidad capilar
mejoran, mientras que los que tienen un aumento de la permeabilidad capilar pueden
empeorar como resultado de la pérdida del volumen plasmático. El grado de
extravasación varía. El derrame pleural y la ascitis se pueden detectar clínicamente
dependiendo del grado de extravasación de plasma y del volumen de reemplazo de
líquidos. Un aumento superior al valor de referencia del hematocrito a menudo refleja la
gravedad de la extravasación de plasma. El choque se presenta cuando hay una perdida
crítica del volumen plasmático debida a la extravasación. A menudo está precedido por
- 14 -
signos de alerta. La temperatura corporal puede estar por debajo de lo normal cuando
ocurre el choque. (TDR/OMS, 2009).
Con un choque prolongado, la hipoperfusión que se presenta resulta en deterioro orgánico
progresivo, acidosis metabólica y coagulación intravascular diseminada. Esto, a su vez,
lleva a una hemorragia seria que hace que el hematocrito disminuya en el choque grave.
En lugar de la leucopenia que se observa generalmente durante esta fase del dengue, el
número total de glóbulos blancos puede aumentar en los pacientes con sangrado grave.
Algunos pacientes progresan a la fase crítica de extravasación de plasma sin que haya
disminución de la temperatura y, en estos pacientes, se deben usar los cambios en el
cuadro hemático completo para determinar la aparición de la fase crítica y la
extravasación de plasma. (TDR/OMS, 2009).
Y en la fase de recuperación en 72 horas tiene lugar una reabsorción gradual de los
líquidos del compartimiento extravascular. Mejora el bienestar general, regresa el apetito,
disminuyen los síntomas gastrointestinales, se estabiliza el estado hemodinámico y se
presenta diuresis. Algunos pacientes pueden tener una erupción parecida a “islas blancas
en un mar rojo”. Algunos pueden presentar prurito generalizado. Son comunes en esta
etapa la bradicardia y los cambios en el electrocardiograma. El hematocrito se estabiliza
o puede ser menor debido al efecto de dilución de los líquidos reabsorbidos. El conteo de
leucocitos generalmente comienza a subir inmediatamente después de la disminución de
la fiebre, aunque la recuperación del número de plaquetas generalmente es posterior al
del número de leucocitos. (TDR/OMS, 2009).
- 15 -
DIAGNOSTICO
Examen físico del paciente con sospecha de dengue:
Según (AIEPI, 2012) La prueba de torniquete, permite evaluar la fragilidad capilar y
orienta al diagnóstico, pero no define su severidad. No es tan útil en niños. La prueba de
torniquete debe hacerse a todo paciente con sospecha de dengue, NO hace diagnóstico de
dengue grave y si es negativa no descarta la probabilidad de dengue.
Técnica:
Dibujar un cuadro de 2,5 cm X 2,5 cm en el antebrazo del paciente y verificar la
presión arterial
Calcular presión arterial media
Insuflar nuevamente el manguito hasta el valor medio y mantener por tres minutos
en niños (Cinco minutos en adultos) o hasta que aparezcan petequias y equimosis
Contar el número de petequias en el cuadrado. La prueba será positiva cuando se
cuentan 10 petequias o más en los niños (20 en los adultos).
Exámenes de laboratorio
El hematocrito y el recuento de plaquetas son los exámenes de laboratorio clínico
indispensables. El resto de los exámenes complementarios deben realizarse de acuerdo al
cuadro clínico del paciente: coagulograma, proteínas totales, albúmina, ionograma,
gasometría, urea, creatinina y transaminasas. (Ministerio de Salud de la Nación
ANGERTINA, 2009).
Los valores normales de hemoglobina en niños son según (OMS, 2011):
De 6 a 59 meses 11mg/dl
De 5 a 11 años 11.5 mg/dl
De 12 a 14 años 12 mg/dl
Mujeres mayores de 15 12mg/dl
Hombres mayores de 15 13 mg/dl
Unas de las alteraciones predominantes en el laboratorio está en las plaquetas que pueden
descender progresivamente desde la etapa febril, pero este descenso se hace más intenso
en la etapa crítica. No se ha demostrado que, en el dengue, exista una estricta correlación
- 16 -
entre la trombocitopenia y el sangrado. No obstante, esta disminución progresiva de las
plaquetas constituye una indicación para un control repetido y estricto del paciente,
porque puede ser un marcador de progresión de enfermedad. La plaquetopenia o
trombocitopenia en esta enfermedad no es debida a un déficit de producción sino a la
destrucción masiva periférica, por un mecanismo inmunomediado (anticuerpos
antivirales con reacción cruzada contra las plaquetas), de carácter transitorio, por lo cual
van a iniciar su recuperación de manera espontánea, después de un breve período. Cuando
las plaquetas comienzan a elevarse, indican que el paciente ha iniciado su mejoría.
(Ministerio de Salud de la Nación ANGERTINA, 2009)
Recuento de plaquetas (PLT) Se expresan en PTL x 109/L. Los valores normales oscilan
entre 150-400 x 109/L, siendo normales cifras hasta 500 x 109/L en niños. La vida media
es de 8 a 11 días. Un número de plaquetas inferior a 100 x 109/L se denomina trombopenia
y un valor superior a 400 x 109/L trombocitosis. (Servicio de Oncohematología
Pediátrica. Hospital de Sabadel, 2012)
De acuerdo con el Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos, para evaluar la
toxicidad de los tratamientos contra el cáncer, se describen cuatro grados de
trombocitopenia a saber: grado I, de 75.000 a 150.000 plaquetas por μL; grado II, de
50.000 a menos de 75.000 plaquetas por μL; grado III, de 25.000 a menos de 50.000
plaquetas por μL; y grado IV, por debajo de 25.000 plaquetas. (Maya, 2007)
Los estudios por imágenes (radiografía de tórax, ecografía), son útiles para evaluar la
presencia de líquido libre en la cavidad abdominal o en las serosas (pericardio, pleura),
antes de que sean clínicamente evidentes. La ecocardiografía puede ser de utilidad para
evaluar el derrame pericárdico, pero, además, permite evaluar la contractilidad
miocárdica y medir la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, ante la sospecha de
miocarditis. (Ministerio de Salud de la Nación ANGERTINA, 2009)
La inmunoglobulina M es el primer marcador de respuesta inmunitaria, suele tener títulos
bajos en la primera semana de la enfermedad, pero hacia el quinto día, un 80% de los
casos ya presentan elevación de la IgM y hacia los días 6 a 10, un 93 – 99% de los casos
tienen IgM específica detectable. La IgM puede persistir hasta por tres meses después del
cuadro agudo. (AIEPI, 2012)
- 17 -
La IgG específica aparece con títulos bajos hacia el final de la primera semana y se
incrementa lentamente. En cambio, durante las infecciones secundarias (una nueva
infección con otro serotipo del virus), los anticuerpos específicos de tipo IgG se
incrementan rápidamente (desde la primera semana) y pueden dar reacciones serológicas
cruzadas con otros miembros virales de la familia Flaviviridae. (AIEPI, 2012).
Además del IgM e IgG para dengue, una alternativa en formato de ELISA más fácil,
rápida y oportuna para aplicar en los primeros 5 días de inicio de la fiebre es NS1. Esta
técnica se basa en la identificación de la proteína no estructural NS1 del virus dengue,
implicada en los procesos de replicación viral. Esta prueba tiene reportada una
sensibilidad entre el 80-100% dependiendo del serotipo que haya sido el infectante y una
especificidad de 100%, que junto con las técnicas comerciales ya existentes tanto para
determinación de IgM y IgG serán las pruebas consideradas como básicas en la
confirmación de dengue. (MSP, PROTOCOLO DE DENGUE, 2014)
Nuevos estudios publicados en Journal indican la disponibilidad de la capacidad de hacer
el diagnóstico rápido de enfermedades infecciosas ampliamente disponibles en un
formato portátil y de bajo costo que marcaría un gran paso adelante en la salud mundial.
Muchos ensayos de diagnóstico molecular se desarrollan con base en el uso de
termocicladores para llevar a cabo la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la
transcripción inversa PCR para la amplificación de ADN y ARN y detección,
respectivamente. Por desgracia, la mayoría de termocicladores comerciales son caros y
necesitan fuente de alimentación eléctrica continua, por lo que no son adecuados para
usos en entornos de bajos recursos. (KAMFAI C, 2016).
Hemos informado anteriormente de un bajo costo y enfoque simple para amplificar el
ADN utilizando termos aislados al vacío de acero inoxidable latas de alimentos, que
hemos denominado termo que termociclador o TTC. l TTC tuvo éxito en la demostración
de alta velocidad y detección sensible de dianas de ADN o ARN de enfermedades de
transmisión sexual, / SIDA, la fiebre hemorrágica del Ébola, y el VIH dengue fiebre.
Nuestro innovador TTC cuesta menos de $ 200 a la construcción y tiene una capacidad
de al menos ocho tubos. En términos de velocidad, el rendimiento del TTC superó a la de
termocicladores comerciales probados. Cuando se combina con las tecnologías de
detección de punto final a bajo costo, tales como el ensayo de flujo lateral de ácido
- 18 -
nucleico o un detector de fluorescencia basada en el teléfono celular, el TTC aumentará
la disponibilidad de diagnóstico molecular in situ en entornos de bajos recursos.
(KAMFAI C, 2016)
Según la (OPS, 2010) nos indica;
Cuadro hemático completo inicial:
El hematocrito determinado en la fase febril temprana representa el valor basal
del paciente.
Un descenso en el número de leucocitos hace más probable el diagnóstico de
dengue.
Una disminución rápida en el número de plaquetas, concurrente con un
hematocrito que aumenta en relación con el basal, es sugestiva de progresión a la
fase crítica de extravasación plasmática.
Pueden considerarse estudios adicionales:
Pruebas de funcionamiento hepático
Glucemia
Albúmina
Electrolitos séricos
Urea y creatinina séricos
Bicarbonato o lactato séricos
Enzimas cardiacas
Examen parcial de orina o, en su defecto, densidad urinaria.
TRATAMIENTO
Dengue grave.
El niño con dengue grave requiere tratamiento de emergencia y cuidados intensivos. El
tratamiento está enfocado al manejo del choque mediante resucitación con aporte IV de
cristaloides, preferiblemente Lactato Ringer en bolo de 20 ml/kg, el cual debe repetirse
- 19 -
dependiendo la situación clínica hasta 2 bolos más o aplicar coloides, si el paciente
evidencia una mejoría clínica se hace una reducción progresiva de los líquidos así:
De 5 a 7 ml/kg/h por dos horas y revaluar, 3 a 5 ml/kg/h en las siguientes cuatro horas y
revaluar y 2 cc/kg/h por dos horas, logrando una estabilización completa en ocho horas.
Si el hematocrito desciende y el paciente mantiene estado de choque, hay que pensar en
que se ha producido una hemorragia, casi siempre digestiva, por lo que se indica
transfusión de glóbulos rojos. Si con el manejo anterior el paciente no está estable se
sugiere iniciar soporte inotrópico por posible disfunción miocárdica o miocarditis por
dengue. Si el paciente evoluciona satisfactoriamente, continuar con líquidos de
mantenimiento. Estos pacientes requieren seguimiento estricto y monitorización de los
signos de alarma hasta que pase la fase crítica, con estricto balance de líquidos. Controlar
cada hora los signos vitales (TA, FC, FR y TAM), perfusión periférica, gasto urinario
cada cuatro horas, hematocrito cada 12 horas y función de órganos a necesidad. (AIEPI,
2012)
Se debe realizar IgM para dengue o aislamiento viral obligatorio a todos los pacientes con
dengue grave. Realizar hematocrito, hemoglobina, plaquetas, leucograma y de acuerdo a
necesidad, gases arteriales, electrolitos, transaminasas, albumina, radiografía de tórax,
ecografía abdominal, EKG, ecocardiograma, pruebas de función renal, en pacientes con
sospecha de encefalitis, convulsiones o signos de focalización se debe tomar TAC de
cráneo simple. (AIEPI, 2012).
Dengue con signos de alarma
Iniciar reposición de líquidos por vía intravenosa utilizando soluciones cristaloides, como
solución salina isotónica al 0,9% o Hartman, comenzando por 10 ml/kg/hora y
posteriormente mantener la dosis o disminuirla de acuerdo a la respuesta clínica del
paciente. (AIEPI, 2012)
Tomar muestra para hematocrito antes de iniciar la reposición de líquidos y luego repetir
periódicamente el hematocrito. Administrar la cantidad necesaria de líquidos para
mantener una adecuada perfusión y una diuresis mínima de 0,5 ml/kg/hora.
- 20 -
Habitualmente se requiere continuar la administración de líquidos IV durante 48 horas.
Si hay empeoramiento clínico o elevación del hematocrito, aumentar las dosis de
cristaloides a 10 ml/kg/ hora hasta la estabilización del paciente o su traslado a Cuidado
Intensivo. (AIEPI, 2012)
Debe monitorizarse la temperatura, el balance de ingresos y perdidas de líquidos, la
diuresis y los signos vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria),
elevación progresiva del hematocrito asociada a la disminución progresiva del recuento
plaquetario en tiempo relativamente corto. El niño requiere monitorización continua cada
una a cuatro horas y hematocrito cada 12 horas. Debe realizarse cuadro hemático
completo con el fin de evaluar leucopenia, trombocitopenia, hemoglobina, hematocrito,
transaminasas, tiempos de coagulación (PT, PTT) e IgM dengue. (AIEPI, 2012)
Tratamiento con niño con probable dengue
Recuerde siempre que el dengue es una enfermedad dinámica y el paciente podría cambiar
de un estadio a otro rápidamente. El tratamiento adecuado depende del reconocimiento
precoz de los signos de alarma, la monitorización continua y el inicio oportuno de la
reposición hídrica. Recuerde que los signos de alarma y el empeoramiento del cuadro
clínico ocurren en la fase de remisión de la fiebre o fase de defervescencia. (AIEPI, 2012)
El niño se puede manejar en casa, siempre y cuando no exista un riesgo social y sea
posible el regreso al servicio de salud diario o antes, si empeora. Se recomienda reposo
en cama, ingesta abundante de líquidos, puede ser leche, sopas o jugos de frutas no
cítricas. El agua sola no es suficiente para reponer las pérdidas de electrolitos asociadas
a la sudoración, vómitos u otras perdidas. Inicialmente debe administrarse 50 ml/kg
durante cuatro a seis horas y luego 80 – 100 ml/kg para 24 horas. Para manejar la fiebre
y aliviar los síntomas generales (mialgias, artralgias, cefalea, etcétera) se debe administrar
Acetaminofén a dosis de 15 mg/kg/dosis cada cuatro a seis horas, máximo 60 mg/kg/día.
(AIEPI, 2012)
Están contraindicados los salicilatos (aspirina) y otros antinflamatorios (AINES). No se
debe utilizar ningún medicamento por vía intramuscular. Continuar una vigilancia
estrecha durante dos a tres días después de la remisión, porque las complicaciones que
pueden amenazar la vida ocurren a menudo durante estos días. (AIEPI, 2012)
- 21 -
Recuerde advertir a los padres sobre los signos generales de peligro para regresar de
inmediato y agregar los signos de alarma importantes en dengue:
• Vomito frecuente
• Dolor abdominal continúo e intenso
• Hemorragias
• Descenso brusco de la temperatura
• Somnolencia o irritabilidad
• Decaimiento excesivo
• Palidez exagerada
Se realiza control cada 24 horas a los menores de cinco años, porque son pacientes con
mayor riesgo. El mayor de cinco años y el adulto se deben controlar cada 48 horas,
recordando controlar obligatoriamente el dio que cede la fiebre. Debe hospitalizarse ante
la aparición de cualquier signo de alarma, pero si no presenta ninguna evidencia de
complicaciones, ha estado afebril por más de dos a tres días y se observa en buen estado,
no necesita más observación. Debe utilizarse toldillo durante la enfermedad y ensenar a
los padres y la familia todas las medidas preventivas específicas. (AIEPI, 2012).}
En un estudio realizado en el Hospital Materno Infantil Boliviano Japonés del cual 79
paciente ingresaron al estudio, 62% de sexo masculino, con una edad promedio de 8.55
años. 23 pacientes recibieron dipirona y 56 pacientes recibieron paracetamol como
tratamiento para la fiebre, no hubo diferencias estadísticas entre grupos en cuanto a sexo,
días de internación ni días de medicación. Clínicamente 2 pacientes presentaron
gingivorragia con distribución igual entre grupos y 1 paciente presentó epistaxis, en
ambos casos leves sin repercusión hemodinámica. En el laboratorio fue llamativo el
descenso del recuento de total de granulocitos neutrófilos en el grupo dipirona pero no
hubo diferencia estadística significativa con recuperación posterior, así mismo las
transaminasas en el grupo dipirona se elevaron en mayor rango respecto del grupo
paracetamol pero no hubo diferencia estadística significativa, ni síntomas acompañantes.
En los demás parámetros de laboratorios no hubo alteraciones de importancia. Llegando
a la conclusión de que la dipirona es una alternativa razonablemente segura
de tratamiento de la fiebre en pacientes con dengue con efectos
adversos menores sin repercusión clínica de importancia. (Lesczinsky,
2015)
- 22 -
COMPLICACIONES
El choque es la principal causa de muerte o se asocia con complicaciones como
hemorragia masiva, coagulación intravascular diseminada, edema pulmonar no
cardiogénico, falla múltiple de órganos, que pueden llevar a la muerte. Prevenir el choque
o tratarlo precoz y efectivamente significa prevenir las demás complicaciones del dengue
y evitar la muerte. (AIEPI, 2012)
El paciente con dengue, puede presentar en cualquier momento de su enfermedad signos
y síntomas de afectación particular de algún órgano o sistema: encefalitis, miocarditis o
hepatitis por dengue, así como insuficiencia renal. Estas se consideran formas clínicas
graves de dengue. (Ministerio de Salud de la Nación ANGERTINA, 2009).
En un estudio realizado por la universidad de Santander en el departamento de pediatría
se encontraron 168 pacientes que presentaron manifestaciones inusuales, con predominio
del sexo masculino, edad escolar y grados III y IV de dengue hemorrágico. Las
manifestaciones más frecuentes fueron hepáticas, 53 (27%), y neurológicas, 49 (25%),
además de renales, 14 (7%); cardíacas, 15 (8%); pulmonares, 18 (9%); colecistitis
alitiásica, 18 (9%); síndrome hemofagocítico, 5 (2,5%); pancreatitis, 2 (1%), y 21 casos
de abdomen agudo (11%). Fallecieron 10 pacientes. (Ángela Méndez, 2009)
Se analizan los resultados y se comparan con otros países endemoepidémicos de dengue;
se discute el significado e importancia de las manifestaciones clínicas inusuales, su difícil
diagnóstico, casi siempre en forma retrospectiva, y se destaca la frecuencia de las
manifestaciones hepáticas y neurológicas que pueden aumentar la morbimortalidad, ante
las cuales deben estar alertas los médicos que trabajan en zonas endémicas para
reconocerlas. (Ángela Méndez, 2009).
Otra investigación de Manifestaciones clínicas inusuales en pacientes con Dengue
ingresados en el Hospital Escuela evalúa el expediente de todos los pacientes
hospitalizados en el Hospital Escuela con diagnóstico de dengue. Para la recolección de
los datos se hizo la revisión del expediente clínico mediante la utilización de un
- 23 -
instrumento, que incluía las variables sociodemográficas, criterios de falla orgánica y
evolución de la enfermedad. (Quiroz, 2014)
Donde se estudiaron 250 pacientes con Dengue de los cuales 22 (8.8%) tenían
manifestaciones inusuales. En orden de frecuencia son: cardiacas 10 (4%), renal 8 (3.2%),
hepática 4 (1.6%). Dando como conclusión las manifestaciones inusuales de dengue son
un criterio de gravedad. En el periodo se presentaron 8.8% de pacientes con dichas
manifestaciones siendo las cardiacas las más frecuentes. (Quiroz, 2014)
La universidad El Bosque de Bogotá realizo un estudio donde se evaluaba la infección
con virus dengue induce apoptosis en células de neuroblastoma humano SH-SY5Y donde
La infección indujo efecto citopático en la línea de neuroblastoma caracterizado por
un proceso de muerte apoptótica, aumentando la proporción de células Anexina V y
TUNEL positivas. Se encontró una regulación positiva de TNF-alpha, y el tratamiento
con un anticuerpo anti-TNF-alfa aumentó ligeramente la supervivencia celular de las
células infectadas. La adición de TNF-alfa exógeno a los cultivos infectados, potenció
la muerte celular. (Jaime E. Castellanos, 2016)
Estos resultados en su conjunto, sugieren que la regulación positiva de TNF-alfa
podría hacer parte del proceso que induce daño y muerte celular durante los casos
de encefalitis por dengue. (Jaime E. Castellanos, 2016).
- 24 -
PREVENCION
Como no hay medicamentos que cure el dengue, ni vacuna que lo prevenga, las familias
deben tomar medidas para evitar o eliminar criaderos de mosquitos que trasmiten el
dengue.
Mantener bien ajustadas las tapas de sus tanques, cisternas, etc.: para evitar que
los mosquitos entren y pongan sus huevos
Recoger y echar al recolector de basura todos los recipientes inservibles de los
patios
Refregar y lavar bien sus tanques, baldes, etc. por lo menos una vez por semana.
Observar todos los días los recipientes. Si hay larvas, podría cernir agua poniendo
una tela en la boca de un tanque vacío.
Si en casa tiene agua de llave, pero tiene tanques que ya no usa, ponga boca abajo
los tanques para que no se llene de agua
Si hay solares inundados, zanjas, pozas, etc., invite a los vecinos para hacer correr
el agua y limpiarlos. Si el problema es muy grande, llame a las autoridades
correspondientes.
También se debe de usar toldos para dormir y para reposar durante el día. Si hay enfermos
con dengue en su casa, protéjalos con toldo para que no piquen los mosquitos y pases el
dengue al resto de la familia. (MSP/SNEM, 2010).
- 25 -
CAPITULO III
MATERIALES Y METODOS
METODOLOGIA
La presente investigación es de enfoque cualitativo, de diseño no experimental,
transversal, siguiendo un método observacional y correlacional.
CARACTERIZACIÒN DE LA ZONA
Áreas de hospitalización y observación en el Hospital León Becerra de Guayaquil ubicado
en Eloy Alfaro, 2402 en la ciudad de Guayaquil provincia del Guayas
PERIODO DE INVESTIGACION
01 de enero del 2015 hasta el 31 de diciembre del 2015
UNIVERSO
Todos los pacientes de edades pediátricas que hayan sido ingresados en el Hospital León
Becerra en el año 2015 con diagnóstico de Dengue.
MUESTRA
La muestra será de acuerdo al Universo
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes de RN-14 años de edad.
Pacientes con diagnóstico de Dengue.
Cualquier sexo.
Que cuenten con biometría hemática completa.
Historia clínica completa.
- 26 -
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Todos los que no cumplan los criterios de inclusión.
TIPO DE INVESTIGACIÓN
Se trata de un estudio retrospectivo, descriptivo, correlacional.
DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
No experimental, prospectivo, indirecto, corte transversal.
VIABILIDAD
La presente investigación es viable porque cursa con el apoyo de las autoridades y el
departamento de docencia de la institución, el permiso correspondiente de la universidad
y los recursos económicos del investigador.
- 27 -
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
VARIABLE DEFINICIÓN DE LAS
VARIABLES
INDICADORES FUENTES
V,
Independientes:
Factores de riesgo
Laboratorio
complicaciones
Factores de riesgo:
Son determinantes que
aumenta la probabilidad
de ocurrencia de un caso
de dengue.
Laboratorio:
Son exámenes
complementarios de
apoyo para diagnóstico
y seguimiento de la
enfermedad.
Complicaciones:
Situación que agrava y
alarga el curso de una
enfermedad y que no es
propio de ella.
Edad.
Trombocitopenia.
Hemoconcentración.
Anemias.
Extravasación severa
de plasma.
Hemorragias severas.
Daño grave de
órganos.
Deshidratación.
Historia clínica
Historia clínica
Historia clínica
- 28 -
V, dependiente.
Dengue
Enfermedad infecciosa
viral ocasionada por un
arbovirus transmitida
por el mosquito hembra
Aedes aegypti que causa
un grave problema de
salud pública.
Indicadores clínicos:
Alza térmica
Cefalea y dolor retro
orbitaria.
Mialgias.
Artralgias.
Rash.
Petequias.
Dolor abdominal.
Epistaxis.
Indicadores de
laboratorio:
Leucopenia.
Hemoconcentración.
Trombocitopenia.
Alteración de
aminotransferasas
Ecografía torácica
abdominopelvica.
Rx de tórax y
abdomen.
TAC.
Historia clínica
OPERACIONALIZACION DE LOS INSTRUMENTOS DE INVESTIGACION
Para el siguiente trabajo los instrumentos a utilizar serán las historias clínicas de los
pacientes, se hizo uso de una ficha recolectora de datos que consta de sexo, edad, anemias
y hemoconcentración además de niveles plaquetarios y complicaciones información que
se analizara posteriormente para correlacionar las variables en estudio.
- 29 -
CONSIDERACIONES BIOETICAS
La realización de este trabajo está acorde a las normas rectoras de investigación clínica a
nivel internacional emanadas en la declaración de Helsinki y nacional de acuerdo a la
resolución 1480 (2011).
No habrá manipulación ni contacto directo con pacientes.
Se respetará la confidencialidad.
Se considera un estudio sin riesgo por ser de tipo retrospectivo, observacional
indirecto.
RECURSOS HUMANOS Y FISICOS
Recursos humanos
Estudiante de medicina
Tutor
Secretaría de estadística
Recursos físicos
Computadora
Papel bond
Bolígrafos
Programa estadístico
Revistas medicas
Páginas web
Libros
INSTRUMENTOS DE EVALUACION
Para el siguiente trabajo el instrumento utilizado son las historias clínicas de los pacientes,
se hizo uso de una ficha recolectora de datos que consta de sexo, edad, anemias y
hemoconcentración además de niveles plaquetarios y complicaciones información que se
analizara posteriormente para correlacionar las variables en estudio.
- 30 -
Los datos fueron procesados en una computadora Pentium IV con ambiente Windows 10.
Los textos y tablas se procesaron en Microsoft Word y Excel 2010. Los resultados fueron
presentados a través de números absolutos, por cientos en cuadros estadísticos para el
mejor entendimiento del lector de este trabajo.
El control del sesgo se realizó por parte del propio investigador la toma de información.
METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE RESULTADOS
Sirviéndome del método aleatorio probabilístico con un enfoque cualitativo y
cuantitativo; recolecte la información a través de una ficha para la anotación y recolección
de datos. Esta investigación implemento un tipo de estudio observacional y transversal.
La recolección de datos para la investigación consta de variables estructuradas desde
información general hasta información específica para el esclarecimiento de la hipótesis.
La investigación se basará en resultados sobre los cuales se plantea el esclarecimiento de
la hipótesis y el problema por ello, los resultados cuantitativos de la investigación se
realizan en Microsoft Excel 2010, y la digitación de los datos cualitativos y descriptivos
se realiza en Microsoft Word 2010 y Open Office 4.
- 31 -
CAPITULO IV
RESULTADOS Y DISCUSION
RESULTADOS
Se expone el análisis e interpretación de los resultados obtenidos para determinar los
objetivos específicos en relación con las variables estudiadas por si solas o entre sí,
resaltándose los aspectos de mayor importancia los cuales fueron registrados en cuadros
y gráficos.
El Hospital León Becerra de Guayaquil en base a la información obtenida desde el
departamento de estadística, - hubo 214 pacientes ingresados con el diagnostico de
Dengue (A90) durante el año 2015. De este universo de pacientes se tomó una muestra
de 100 pacientes que cumplan los criterios de inclusión, sobre los cuales se realizó la
investigación.
Se observó sexo, grupo etario, alteraciones en los exámenes de laboratorio y
complicaciones los cuales están detallados a continuación.
- 32 -
Distribución de los pacientes por grupo etario.
Tabla 1. Distribución de los pacientes por grupo etario.
Infantes de un año o menores 17
Preescolares de 2 hasta 4 años 23
Escolares de 5 a 11 años 37
Adolescentes de 12 a 14 años 23
Total 100
Grafico No 1 Distribución de los pacientes por grupo etario.
Tabla 1 y Gráfico 1
Fuente: Historias clínicas del Hospital León Becerra
Elaborado: Carlos Eduardo Gallo Bastidas
En la tabla 1 y grafico 1 se muestra la distribución de los pacientes por grupo etario. El
cual revela un mayor número casos en pacientes Escolares 37%, seguido de preescolares
23% y adolescentes 23% con respecto a los infantes 17%.
17%
23%
37%
23%
GRUPO ETARIO
INFANTES DE UN AÑO O MENORES
PREESCOLARES DE 2 HASTA 4AÑOS
ESCOLARES DE 5 A 11 AÑOS
ADOLESCENTES DE 12 A 14 AÑOS
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Distribución de los pacientes por el sexo
Tabla No 2 Distribución de los pacientes por el sexo
Distribución de los pacientes por el sexo
Masculino 55
Femenino 45
suma 100
Grafico No 2 distribución de los pacientes por el sexo
Tabla 2 y Gráfico 2
Fuente: Historias clínicas del Hospital León Becerra
Elaborado: Carlos Eduardo Gallo Bastidas
En la tabla 2 y grafico 2 se observa que la muestra a estudio es de un 55% de pacientes
masculinos y un 45% de pacientes femeninos.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
MASCULINO FEMENINO
55 45
SEXO
SEXO
- 34 -
Pacientes con biometría hemática(BHC) dentro de rangos normales
Tabla No 3 pacientes con biometría hemática(BHC) dentro de rangos normales
Grafico No 3 pacientes con biometría hemática(BHC) dentro de rangos normales
Tabla 3 y Gráfico 3
Fuente: Historias clínicas del Hospital León Becerra
Elaborado: Carlos Eduardo Gallo Bastidas
En la tabla y grafico No 3 observamos una clara prevalencia en la alteracion de los valores
de laboratorio con un 85% y con un 15% de valores dentro del rango normal en pacientes
pediatricos que fueron diagnosticados con Dengue en el Hospital Leon Becerra.
15%
85%
BHC
NORMAL ALTERADA
Normal 15
Alterada 85
Total 100
- 35 -
Niveles plaquetarios en pacientes con dengue ingresados en el Hospital León Becerra
Tabla No 4 Niveles plaquetario en pacientes con dengue ingresados en el Hospital León
Becerra
Niveles plaquetarios
Normal 52
Trombocitopenia leve 27
Trombocitopenia moderada 20
Trombocitopenia grave 1
Total 100
Grafico No 4 Niveles plaquetario en pacientes con dengue ingresados en el Hospital león
Becerra
Tabla 4 y Gráfico 4
Fuente: Historias clínicas del Hospital León Becerra
Elaborado: Carlos Eduardo Gallo Bastidas
En la tabla y grafico No 4 Encontramos que el 52% de los pacientes estudiados tenian sus
niveles plaquetarios normales, pero si se encontro con mayor numero casos de
52
27
20
1
0 10 20 30 40 50 60
NORMAL
TROBOCITOPENIA LEVE
TROMOBCITOPENIA MODERADA
TOMBROCITOPENIA GRAVE
TROMBOCITOPENIA
TROMOBCITOPENIA
- 36 -
trombocitopenia leve en un 27% de los pacientes y un 20 % de moderada y casi no se
observa pacientes con trombocitopenia grave con tan solo 1%.
Relación edad / trombocitopenia
Tabla No 5 Relación edad / trombocitopenia
Edad Trombocitopenia
Infantes de un año o
menores
17 5
Preescolares de 2 hasta 4
años
23 8
Escolares de 5 a 11 años 37 17
Adolescentes de 12 a 14
años
23 18
Grafico No 5 Relación edad / trombocitopenia
Tabla 5 y Gráfico 5
Fuente: Historias clínicas del Hospital León Becerra
Elaborado: Carlos Eduardo Gallo Bastidas
17
23
37
23
5 8
17 18
INFANTES DE 1 AÑO O MENOR
PREESCOLARES DE 2 A 4 AÑOS
ESCOLARES DE 5 A 11 AÑOS
ADOLESCENTES DE 12 A 14 AÑOS
RELACION EDAD/TROMBOCITOPENIA
Series1 Series2
- 37 -
En la tabla y grafico No 5 encontramos que dentro de la division de grupos etareos vamos
a observar un aumento de casos de trombocitopenia en los pacientes adolescentes con un
18% seguido de un 17 / en los pacientes escolares y terminando con un 8 y 7% para los
pacientes preescolares y infantes respectivamente.
Complicaciones en los pacientes que hayan sido ingresados al Hospital León Becerra
Tabla No 6 Complicaciones en los pacientes que hayan sido ingresados al Hospital León
Becerra
COMPLICACIONES
NINGUNA 60
DESHIDRATACION 28
EXTRAVASACION DE LIQUIDOS 12
TOTAL 100
Grafico No 6 complicaciones en los pacientes que hayan sido ingresados al Hospital León
Becerra
Tabla 6 y Gráfico 6
Fuente: Historias clínicas del Hospital León Becerra
Elaborado: Carlos Eduardo Gallo Bastidas
60
28
12
NINGUNA
DESHIDRATACION
EXTRAVASACION DE LIQUIDOS
COMPLICACION
COMPLICACION
- 38 -
En la tabla y grafico No 6 observamos que la complicacion mas frecuentes en los
pacientes ingresados en el Hopsital Leon Becerra es la deshidratacion con un 28% seguida
de la extravasacion de liquido con un 12%.
Y tambien encontramos que el 60% de la muestra estudiada no presento compliccion
alguna,
Relación edad/complicaciones
Tabla No 7 relación edad/complicaciones
EDAD COMPLICACION
INFANTES DE 1 AÑO O MENOR 17 5
PREESCOLARES DE 2 A 4 AÑOS 23 8
ESCOLARES DE 5 A 11 AÑOS 37 15
ADOLESCENTES DE 12 A 14 AÑOS 23 12
100 40
- 39 -
Grafico No 7 relación edad/complicaciones
Tabla 7 y Gráfico 7
Fuente: Historias clínicas del Hospital León Becerra
Elaborado: Carlos Eduardo Gallo Bastidas
En la tabla y grafico No 7 observamos que la complicacion mas frecuentes en los
pacientes ingresados en el Hospital Leon Becerra es la deshidratación con un 28% seguida
de la extravasación de liquido con un 12%.
Y tambien encontramos que el 60% de la muestra estudiada no presento complicación
alguna.
INFANTES DE 1 AÑOO MENOR
PREESCOLARES DE 2A 4 AÑOS
ESCOLARES DE 5 A11 AÑOS
ADOLESCENTES DE12 A 14 AÑOS
17
23
37
23
58
1512
RELACION EDAD/COMPLICACIONES
EDAD COMPLICACIONES
- 40 -
Relación entre la trombocitopenia y las complicaciones
Tabla 8 Relación entre la trombocitopenia y las complicaciones
TROMOBCITOPENIA/COMPLICACIONES EXTRAVASACION DESHIDRATACION
Trombocitopenia leve 27 3 8
Trombocitopenia moderada 20 7 10
Trombocitopenia grave 1 1 0
Grafico 8 Relación entre la trombocitopenia y las complicaciones
Tabla 8 y Gráfico 8
Fuente: Historias clínicas del Hospital León Becerra
Elaborado: Carlos Eduardo Gallo Bastidas
TROMOCITOPENIA
EXTRAVASACION DE LIQUIDOS
DESHIDRATACION
Trombocitopenialeve
Trombocitopeniamoderada
Trombocitopeniagrave
27
20
1
3
7
1
8
10
0
RELACION TROMBOCITOPENIA/ COMPLICACIONES
TROMOCITOPENIA EXTRAVASACION DE LIQUIDOS DESHIDRATACION
- 41 -
En la tabla y grafico No 8 encontramos que los pacientes con una disminucion de los
niveles plaquetarios presenta en mayor cantidad conplicaciones de su cuadro clinico
siendo la trombocitopenia moderada de con un 20aqueya que presenta mayor
complicaciones con la extravasacion de liquidos en un 7% y la deshidratacion con un
10%.
Ademas observamos que los pacientes con tromobcitopenia leve con un 27% de los casos
presenta un 3% de extravasacion de liquidos y un 8% de deshidratacion.
Y en la tromobcitopenia grave con 1 % se oservo un cuadro de extravasacion de liquidos
con 1%.
- 42 -
CAPITULO V
CONCLUSIONES
Los factores de riesgo como sexo y edad se relación con la trombocitopenia y las
complicaciones, que presenta su cuadro clínico, se encontró que a mayor edad en los niños
son más vulnerables a presentar trombocitopenia y complicaciones principalmente la
deshidratación y a su vez mientras mayor sea la trombocitopenia se encontró más
complicaciones especialmente la extravasación de líquidos.
CAPITULO VI
RECOMENDACIONES
Una mayor valoración de los factores de riesgo en los pacientes pediátricos
La solicitud de un examen de laboratorio de control ante la presencia de un signo
de alarma y de presentar alteración un seguimiento de este con el fin de prevenir
futuras complicaciones.
Realizar una radiografía o ecografía ante la presencia de sintomatología de
complicaciones o al encontrar trombocitopenia moderada o grave.
Ante la presencia de un paciente pediátrico con dengue y signos de alarma realizar
el ingreso hospitalario para obtener una buena hidratación con un buen balance
hídrico y realizarse exámenes complementarios.
Ante un paciente pediátrico escolar tener en cuenta su relación con mayores
alteraciones en su cuadro clínico.
- 43 -
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- 45 -
ANEXOS
Anexo 1 niveles normales de hemoglobina en niños a nivel del mar
Fuente: Concentraciones de hemoglobina para diagnosticar la anemia y evaluar su
gravedad (OMS, 2011).
