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I UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS TITULO: COMPLICACIONES MATERNAS ASOCIADAS A GESTACION MULTIPLE, CASOS DESCRITOS EN LA MATERNIDAD ENRIQUE C. SOTOMAYOR EN EL AÑO 2013 TRABAJO DE TITULACIÓN QUE SE PRESENTA COMO REQUISITO PREVIO A OPTAR EL GRADO DE MEDICO GENERAL NOMBRE DEL ESTUDIANTE: GEOVANNY MANUEL PRIETO ARREAGA. NOMBRE DEL TUTOR: DR. GUILLERMO MARURI AROCA. GUAYAQUIL, JUNIO 2015
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I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
TITULO: COMPLICACIONES MATERNAS ASOCIADAS A GESTACION
MULTIPLE, CASOS DESCRITOS EN LA MATERNIDAD ENRIQUE C.
SOTOMAYOR EN EL AÑO 2013
TRABAJO DE TITULACIÓN QUE SE PRESENTA COMO REQUISITO PREVIO A
OPTAR EL GRADO DE MEDICO GENERAL
NOMBRE DEL ESTUDIANTE:
GEOVANNY MANUEL PRIETO ARREAGA.
NOMBRE DEL TUTOR:
DR. GUILLERMO MARURI AROCA.
GUAYAQUIL, JUNIO 2015
II
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: COMPLICACIONES MATERNAS ASOCIADAS A GESTACION MULTIPLE, CASOS DESCRITOS EN LA MATERNIDAD ENRIQUE C. SOTOMAYOR EN EL AÑO 2013
AUTOR/ ES: Geovanny Prieto Arreaga REVISORES:Dra. Bravo
Dr. Guillermo Maruri
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Ciencias Médicas
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACION:18/06/2015 Nª DE PÁGS: 46
ÁREAS TEMÁTICAS: Ginecología-Obstetricia
PALABRAS CLAVE: Embarazo Múltiple, Complicaciones
RESUMEN: El embarazo múltiple es una de las entidades patológicas con menor prevalencia, pero con un aumento en su tasa de diagnóstico hasta la actualidad. Ahora las altas tasas de infertilidad han logrado ser combatidas, mediante la aplicación de protocolos terapéuticos dirigidos a reducir el las complicaciones en la mujer o en el hombre que impiden lograr la concepción. Entre las principales complicaciones asociadas al embarazo múltiple se encuentra a la cabeza la Amenaza de Parto Pretérmino, el Retardo en el Crecimiento Intrauterino. Con el fin de determinar las principales complicaciones y los beneficios relacionados con el control y seguimiento de dichos embarazos, se realizó un estudio observacional transversal, retrospectivo en un período de enero a diciembre de 2013 en el hospital Gineco-Obstetrico Enrique C. Sotomayor.
Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI x NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 0999337985 E-mail: [email protected]
CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN: Nombre: Universidad de Guayaquil - Escuela de Medicina
Teléfono:
III
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Esta Tesis cuya autoría corresponde al Sr. GEOVANNY MANUEL PRIETO
ARREAGA ha sido aprobada, luego de su defensa pública, en la forma
presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de
MEDICINA como requisito parcial para optar por el titulo de MEDICO.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
SECRETARIA ESCUELA DE MEDICINA
IV
CARTA DE APROBACIÓN DEL TUTOR
Guayaquil, 18 de Junio del 2015
Yo DR. GUILLERMO MARURI AROCA, en calidad de tutor del trabajo de
investigación sobre el tema “Complicaciones maternas asociadas a gestación multiple,
casos descritos en la maternidad Enrique C. Sotomayor en el año 2013.” presentado por el
alumno Geovanny Manel Prieto Arreaga, egresado de la carrera de Medicina.
Certifico que el trabajo ha sido revisado de acuerdo a los lineamientos establecidos
y reúnen los criterios científicos y técnicos de un trabajo de investigación científica, así
como los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la evaluación del jurado
examinador designado por el H. Consejo de Facultad de Ciencias Médica, de la
Universidad de Guayaquil.
__________________________
DR. GUILLERMO MARURI AROCA
Reg. Médico #
V
DEDICATORIA
Dedico este trabajo principalmente a Dios, por haberme dado la vida y permitirme
el haber llegado hasta este momento tan importante en mi formación profesional.
A mi madre por ser el pilar más importante, por demostrarme su cariño y apoyo
incondicional sin importar nuestras diferencias de opiniones.
A mi padre, a pesar de estar lejos, siento que siempre estás conmigo apoyándome,
aconsejándome e impulsándome hacia adelante, sé que este momento están especial para ti
como para mí.
A mi esposa, mi compañera de vida, por su apoyo incondicional, sin ella no hubiera
logrado realizar este trabajo.
A mis hijos, Damián y Emiliano, son la razón por la que me levanto cada día a
esforzarme por el presente y el mañana, son mi principal motivación.
VI
AGRADECIMIENTO
A la Universidad de Guayaquil por haberme preparado por seis años.
Al Hospital Gineco - Obstétrico Enrique C. Sotomayor, por permitirme realizar mi
trabajo de investigación.
A mi tutor, excelente profesional que me adiestro para la realización de este trabajo
de investigación.
VII
RESUMEN
El embarazo múltiple es una de las entidades patológicas con menor prevalencia,
pero con un aumento en su tasa de diagnóstico a lo largo de los años hasta la actualidad,
debido a la asociación existente entre esta con el desarrollo de técnicas hormonales y
procedimientos de laboratorio para llevar adelante la fertilización de embriones como
terapias de reproducción asistida. En la actualidad las altas tasas de infertilidad han logrado
ser combatidas, mediante la aplicación de protocolos terapéuticos dirigidos a reducir el las
complicaciones en la mujer o en el hombre que impiden lograr la concepción. Entre las
principales complicaciones asociadas al embarazo múltiple se encuentra a la cabeza la
Amenaza de Parto Pretérmino, el cual tiene altas de mortalidad en neonatos prematuros;
otra de las complicaciones que ponen en riesgo el desarrollo del neonato es el Retardo en el
Crecimiento Intrauterino, también asociada con altas tasas de mortalidad. Con el fin de
determinar las principales complicaciones y los beneficios relacionados con el control y
seguimiento de dichos embarazos, se realizó un estudio observacional, transversal,
retrospectivo en un período de enero de 2013 a diciembre de 2013 en el hospital Gineco-
Obstetrico Enrique C. Sotomayor. Para la recopilación de los datos se hizo uso de la base de
datos de las historias clínicas y el análisis probabilístico mediante software SPSS v. 18.
Para tal motivo se seleccionaron 197 pacientes de acuerdo a criterios de inclusión y
exclusión en las que se encontró que el 20% de casos se presentaban en mujeres en edades
entre 14 a 41 años, pero con múltiples otras patologías, por lo cual se excluyeron 48
pacientes. Como principal etiología se presentó en un 51,3% de casos Amenaza de Parto
Pretérmino. Las infecciones de vías urinarias, el número de gestas, la hipertensión arterial
y diabetes gestacional son los principales factores relacionados con aumento de casos de
prematuridad. Se plantea educar de mejor manera a las gestantes sobre los riesgos
relacionados con la presencia de ivus, manteniendo control permanente y saber comentar y
buscar el correcto tratamiento con el ginecólogo de cabecera y se realicen medidas
pertinentes para el diagnóstico oportuno de la dificultades para la concepción y así
disminuir la incidencia de complicaciones asociadas al embarazo múltiple.
VIII
ABSTRACT
Multiple pregnancy is one of the pathologies with lower prevalence but with an
increased rate of diagnosis over the years to the present, because the association between
the development of this hormone laboratory techniques and procedures for carry out the
fertilization of embryos as assisted reproductive therapies. At present high rates of
infertility have managed to be combated through the application of therapeutic protocols
aimed at reducing complications in the woman or man that prevent achieving conception.
Among the major complications associated with multiple pregnancy is the head preterm
labor, which has high mortality in preterm infants; other complications that threaten the
development of the newborn is the Intrauterine Growth Retardation, also associated with
high mortality rates. In order to identify major complications and benefits related to the
control and monitoring of these pregnancies, an observational, transversal, retrospective
study was performed in a period from January 2013 to December 2013 in the Obstetric-
Gynecologic Hospital Enrique C. Sotomayor. For data collection it was done using the
database of medical records and probabilistic analysis using SPSS software v. 18.
For this reason, 245 patients according to criteria of inclusion and exclusion in
which it was found that 20% of cases presented in women aged 14-41 years, but with many
other diseases were selected, so we excluded 48 patients. As the main etiology was
presented in 51.3% of cases of Preterm threat. Urinary tract infections, the number of feats,
high blood pressure and gestational diabetes are the main factors associated with increased
incidence of prematurity. It is planned to educate better for pregnant about the risks related
to the presence of IVUS, keeping permanent control and know comment and seek proper
treatment to the gynecologist header and appropriate measures for the timely diagnosis of
difficulties to conceive are made and thus reduce the incidence of complications associated
with multiple pregnancy.
IX
INDICE
CARTA DE APROBACIÓN DEL TUTOR .................................................................. IV
DEDICATORIA.............................................................................................................. V
AGRADECIMIENTO ................................................................................................... VI
RESUMEN ................................................................................................................... VII
ABSTRACT ................................................................................................................ VIII
INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... X
CAPITULO I.................................................................................................................... 3
Planteamiento del problema: ....................................................................................... 3
Justificación .................................................................................................................. 3
Determinación del problema ........................................................................................ 4
Formulación del problema: .......................................................................................... 6
Objetivos: ...................................................................................................................... 8
Objetivo General ....................................................................................................... 8
Objetivos específicos ................................................................................................. 8
CAPITULO II .................................................................................................................. 9
MARCO TEORICO ..................................................................................................... 9
Complicaciones maternas asociadas a gestación múltiple, casos descritos en la
maternidad Enrique Sotomayor durante el año 2013. ............................................ 9
Complicaciones asociadas al feto: ......................................................................... 14
Preguntas de investigación ..................................................................................... 16
Hipótesis .................................................................................................................. 17
Variables ................................................................................................................. 17
CAPÍTULO III............................................................................................................... 18
METODOLOGIA ...................................................................................................... 18
Población y Muestra ............................................................................................... 18
Criterios de inclusión: ............................................................................................. 19
Criterios de exclusión: ............................................................................................ 19
X
Operacionalización de las variables. ...................................................................... 20
Instrumentos de recolección de datos. .................................................................... 21
Técnicas de investigación y pasos a utilizar. .......................................................... 21
CAPITULO IV ............................................................................................................... 23
RESULTADOS ........................................................................................................... 23
CAPITULO V ................................................................................................................ 32
CONCLUSION ........................................................................................................... 32
CAPITULO VI ............................................................................................................... 33
RECOMENDACIONES ............................................................................................ 33
Bibliografía ..................................................................................................................... 34
1
INTRODUCCION
La infertilidad constituye uno de los grandes retos a disminuir en busca del aumento
de muertes maternas e infantiles, pero son las complicaciones del embarazo múltiple las
principales variables que aumentan o disminuyen en si el grado de aumento de mortalidad.
Los diversos cambios anatómicos y hormonales suscitados en las embarazadas
durante las terapias de reproducción, conllevan a un riesgo elevado de múltiple gestación,
contribuyendo al aumento del riesgo de desarrollar variadas complicaciones maternas y
neonatales. Otros factores que están relacionados con el desarrollo de embarazos múltiples
son la herencia, el aumento de la edad para la concepción, así como la el antecedente de
multiparidad asociado a la edad materna de concepción.
La prevalencia también se incrementa notablemente si las mujeres presentan ciertos
factores tales como situación social, herencia familiar y multiparidad.
El perfil endocrinológico y farmacológico de los corticoides es bien conocido y el
uso mediante ciclo único o en ciclos múltiples, actualmente es un tema que connota mucha
atención, ya que los corticoides forman parte del esquema base de tratamiento de un
hospital gineco-obstétrico.
El embarazo múltiple conlleva un riesgo natural para el recién nacido, a más de eso
las edades gestacionales más tempranas se asocian con mayores índices de mortalidad
neonatal y materna. Es por eso importante comprender que mientras más prematuro es el
recién nacido, más peligros están conectados a su desarrollo.
Aunque aún genera cierta controversia con respecto a los beneficios reales sobre
los costos y el riesgo natural de utilizar un número mayor de veces dosis altas de hormonas
para el tratamiento de la infertilidad. El target principal de reducir la aparición o desarrollo
del Embarazo Múltiple y las demás complicaciones que se pueden presentar, conlleva
tomar riesgos como presentar complicaciones posteriores al embarazo múltiple.
Este estudio busca determinar lincidencia real de las complicaciones que se
presentan en los casos de partos múltiples, así como las complicaciones asociadas o
presentes en grupo de neonatos recibidos. Además brindar ciertas recomendaciones y
2
proponer mejoras a esta problemática.
La población y muestra está constituida por las pacientes que ingresaron al área de
hospitalización del hospital Gineco-Obstetrico Enrique Sotomayor, seleccionadas de
acuerdo a criterios previamente determinados durante los meses de enero a diciembre del
2013.
3
CAPITULO I
Planteamiento del problema:
El presente estudio se centra en determinar cuáles son las complicaciones maternas
asociadas a gestación múltiple, su incidencia y/o prevalencia, caracterización de los casos
descritos en el Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor durante el año 2013.
Justificación:
Esta es una investigación que trata de delinear la epidemiología, factores
predisponentes y las resultantes complicaciones materno-perinatales de la gestación
múltiple; las complicaciones maternas e incluso neonatales son de alto riesgo, por lo que es
un problema que demanda nuestra atención.
En el año 2006 en el Ecuador se registraron según datos del INEC 1,397 partos
múltiples1, Por medio de un trabajo de estudio comparativo con una ficha recolectora de
datos con la cual procederé a recopilar información de los expedientes de la maternidad
para analizar las historias clínicas de todos los casos de embarazos dobles suscitados en
gestaciones de más de 20 semanas durante el 2013
Como se ha mencionado antes el embarazo múltiple representa un estado de alto
riesgo que depende tanto de la características del embarazo en si, como el tiempo de
gestación, además de la estrecha relación que existe entre ciertas complicaciones y ciertas
enfermedades asociadas, tales como diabetes, que genera un trastorno de circulación, la
hipertensión arterial que puede incluso llegar a ocasionar complicaciones como sufrimiento
fetal
1 (INEC, 2006)
4
Realizando una revisión del estado del arte, buscaré artículos al respecto con
estadísticas, cifras y datos a nivel mundial, regional y local, con el fin de hacer un análisis
comparativo entre los resultados obtenidos y la literatura internacional, definiendo si existe
relación o si la incidencia y prevalencia de las complicaciones maternas en embarazo
múltiple es independiente según la región, el país, creo que si encontraré diferencias, las
mismas que quizá puedan obedecer a la popularidad de técnicas de fertilización asistidas, a
comportamientos culturales, tales, como el retraso en la concepción en la sociedad europea2
Con los resultados de este estudio se espera colaborar con las autoridades sanitarias
del Hospital, nuestra ciudad y del país, teniendo así un mayor conocimiento sobre cuáles
son las principales complicaciones que presentan las maternas , logrando una adecuada
capacitación de los profesionales de la salud que trabajan en los centros asistenciales y
logren identificar de manera rápida y oportuna cuales son estas complicaciones,
abriéndonos el paso para diseñar estrategias que nos permitan hacer frente a esta situación y
lograr una disminución significativa de las estadísticas.
Asegurar una atención adecuada que pueda garantizar la salud de nuestros pacientes,
tanto la madre como el o los neonatos, ese es el motivo principal que genera nuestra
preocupación por este tema.
Determinación del problema:
En el embarazo múltiple, cuando el útero grávido aloja 2 o más fetos en su interior,
este evento es conocido en la práctica médica como: Embarazo Gemelar (E.G=2) o
Embarazo Múltiple (E.M>2). En este caso, encontramos que el órgano reproductor
femenino excede su capacidad para alojar su contenido, aumentando las probabilidades de
expulsión del mismo, de esta manera se incrementa el riesgo de morbilidad y mortalidad
feto-neonatal y materna.
2 (PÉREZ-BARCO, 2014)
5
Considerando el alto riesgo que genera esta entidad y sobre todo que pone en
peligro la vida tanto del o los fetos como de la madre, decidí abordar el tema teniendo en
cuenta que la OMS considera que el 99% de los casos de mortalidad materna a nivel
mundial corresponden a países en vías de desarrollo lo cual es un índice demasiado alto e
inaceptable3, es por eso que abordará el embarazo múltiple teniendo en cuenta que esta es
una de las condiciones que eleva exponencialmente el riesgo para la madre, pudiendo
observarse en varios casos que muchas de las complicaciones e incluso algunas muertes
pudiesen haberse evitado, si se identifican adecuadamente todos los riesgos con la
información adecuada al respecto, es por esto que resulta importante determinar
claramente cuáles son los factores de riesgo más importantes y a partir de los hallazgos
desarrollar estrategias que nos conduzca a un adecuado control y minimizar el impacto que
de por sí solo genera un embarazo múltiple.
Una vez entendido que el embarazo múltiple además de patológico es de alto riesgo,
con una incidencia que ha incrementado en las últimas décadas. Actuales estadísticas
mundiales demuestran las siguientes tasas: 11 por 1,000 nacidos vivos en Europa y
Norteamérica, 6.7 por 1,000 partos en Japón y 40 por 1,000 partos en Nigeria.
Se asocian las técnicas de fertilización asistida al aumento de la incidencia de
gestación múltiple, afortunadamente, la medicina ha avanzado a pasos agigantados en este
sentido: en Europa, en el año 2009, se realizaron 399.000 ciclos de fertilización asistida y
se obtuvo un 32% de embarazo global y de ellos el 80% fue único, el 19% de mellizos y
solo el 0,8% de trillizos.
Si bien en Latinoamérica históricamente había un porcentaje mayor de embarazos
múltiples, en la actualidad, éste ha disminuido siendo semejante al de los resultados
europeos. En Latinoamérica la gestación múltiple en la década de los 90 tenía una
prevalencia que no superaba el 2%, actualmente llega al 10%4
3 (organizacion Mundial de Salud, 2014) 4 (Aída Delgado-Becerra,* Deneb Algedi Morales-Barquet, 2013)
6
En un estudio reciente dentro del hospital gineco-obstetrico Enrique Sotomayor en
el año 2007 a 2008 donde hubo una incidencia de 11.8 por 1,000 nacidos vivos, si bien no
es una alta incidencia, la misma se habla que va en ascenso, por lo que definir las causas
que predisponen a las complicaciones, determinar cuáles son estas; permitirán optimizar la
respuesta conjunta del servicio de ginecología, ya que un 74% de los casos presentaron
algún tipo de complicación en el embarazo, distribuyéndose el 32% como complicaciones
preparto, el 61% como intraparto y el 6% postparto. Entre las más frecuentes estuvieron: el
trabajo de parto pretérmino con 30%, la amenaza de parto pretérmino con 24%, el síndrome
hipertensivo del embarazo 14% y la ruptura prematura de membranas con 13%5
Evaluar cómo se ha mantenido este problema a través del tiempo, determinar si la
incidencia ha ido en aumento, Por tanto, el objetivo de este estudio fue delinear la
epidemiología, factores predisponentes y la resultante materno-perinatal de la gestación
múltiple.
Formulación del problema:
El embarazo múltiple hace cientos de años hizo que nos cuestionáramos por qué
ocurre, con el paso del tiempo y el desarrollo de la ciencia pudimos no solo identificar sino
que también llegamos a comprender las diversas razones por las cuales se producían, al
igual que aprendimos a relacionar que de acuerdo al número de fetos que lleva dentro la
madre también va en aumento el riesgo que puede presentar el embarazo no solo para la
ella sino para el o los fetos.
Actualmente se habla de un aumento en el número de embarazos múltiples, en
especial en países desarrollados, donde la incidencia en las últimas décadas se ha disparado
drásticamente, tanto así que van desde 1 por cada 70 embarazos6, hasta 1 por cada 100
embarazos, estimándose de esta manera un incremento de aproximadamente el 40% del
5 (Dra. María de Lourdes Leimberg, Dra. María A. Martínez, Dra. Marcela Mendoza • Facultad de Medicina, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. Dr. Luis Hidalgo, Dr. Peter Chedraui • Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor., 2009) 6 (AMERICAN SOCIETY FOR REPRODUCTIVE MEDICINE, 2013)
7
total de los casos de embarazos gemelares y aumento de 3 a 4 veces el número de casos en
embarazos múltiples de alto orden (más de dos fetos creciendo).7
La facilidad de acceso a técnicas de reproducción asistida y la utilización de las
mismas por parte de los ciudadanos de los países desarrollados, el uso de estas depende de
diversas razones, ya sea por problemas de infertilidad propios de la pareja, pero en las
últimas décadas se ha podido determinar que las mujeres deciden quedar en embarazo cada
vez más tarde8 (es decir disminuye el embarazo en mujeres jóvenes y aumenta en mujeres
un poco mayores y/o maduras), ya que existe una estrecha relación directamente
proporcional entre la edad materna y la cantidad de gestaciones múltiples conseguidas de
manera espontánea.
A pesar que el embarazo múltiple solo se presenta en el 3% del total de nacimientos
aproximadamente, pero si comparamos la morbilidad y la mortalidad perinatal de la
gestación múltiple contra las complicaciones presentadas durante la gestación única,
podremos observar una mayor incidencia de las mismas durante el embarazo múltiple; las
complicaciones no son únicamente para el o los fetos, sino que representan un factor de
morbimortalidad maternas bastante altas, en las cuales nos basaremos para este estudio.
Durante el desarrollo del embarazo múltiple vemos una estrecha relación entre el
número de fetos y el aumento del riesgo que ello implica, es por eso que en estos casos
cuando se presentan embarazos múltiples que posiblemente pongan en riesgo el desarrollo
del embarazo y que no solo amenacen con la llegada a término del mismo, sino que
también representa un riesgo considerablemente alto para la integridad de la madre, se
recomienda como medida terapéutica correctiva la reducción selectiva de embriones
Actualmente las complicaciones y muertes a causa de complicaciones del embarazo
múltiple son bastante altas y alarmantes debido a que no solo está en riesgo la vida de la
madre sino de la vida que lleva en su interior; el propósito de este estudio es poder
7 (Secretaria de Salud, Mexico, 2013) 8 (PÉREZ-BARCO, 2014)
8
identificar los principales factores de riesgo que pueden poner en riesgo el desarrollo del
embarazo, una vez identificados, nos facilitaría la comprensión del problema y de pautas a
considerar para abordar estos casos, esperando sirva de guía que sirvan para tomar medidas
necesarias para disminuir el riesgo de complicaciones maternas.
Objetivos:
Objetivo General
Determinar la real incidencia de las principales complicaciones maternas asociadas
a la gestación múltiple, y establecer relaciones de cada una de estas con diferencias en las
edades, el tratamiento definitivo y los días de estadía intrahospitalaria.
Objetivos específicos
1. Identificar el principal grupo etario epidemiológico del grupo de gestantes múltiples,
y establecer su relación con las principales complicaciones determinadas en el
grupo de gestantes múltiples.
2. Identificar la incidencia de cesárea y/o parto vaginal dentro del grupo de gestantes
múltiples, y su relación de incidencia con las complicaciones maternas identificadas.
3. Establecer una estadística relacionada con los días de estadía intrahospitalaria y la
relación existente entre los días de estadía intrahospitalaria y las complicaciones
determinadas en el grupo de gestantes múltiples.
9
CAPITULO II
MARCO TEORICO
Complicaciones maternas asociadas a gestación múltiple, casos descritos en la maternidad
Enrique Sotomayor durante el año 2013.
En condiciones normales encontramos un comportamiento menos acelerado en la
tasa de embarazos múltiples observando que: 1 por cada 250 embarazos son mellizos, 1 por
cada 700000 embarazos son cuatrillizos, pero estas cifras han venido en aumento durante
las últimas décadas dejando en evidencia un aumento vertiginoso de los embarazos
múltiples y por consiguiente todos los riesgos que este conlleva.
Trabajo de parto
pretérmino
Ruptura prematura
de membranas
Preenclampsia
Hemorragia
posparto
Enclampsia
MUERTE
COMPLICACIONES NE
ONATALES
Malfromaciones
congénitas
Transfusión feto-
fetal
Retardo de
crecimiento
Prematuridad
Complicaciones maternas
GESTACION MULTIPLE
FACTORES PREDISPONENTES
EDAD MAYOR DE 35 AÑOS
RAZA NEGRA Y ASIATICA
MULTIPARIDAD
HISTORIA FAMILIAR
INDUCCION DE OVULACION
10
Empezaremos por analizar los factores de riesgo del embarazo de riesgo para luego
abordar las complicaciones propias del embarazo múltiple que afecten a la madre,
consideremos como factores de riesgo:
La tasa general de mellizos para todas las razas en Estados Unidos es de alrededor
33 por cada 1000 embarazos9. En las mujeres afroamericanas y blancas no hispanas tienen
tasas similares de embarazo múltiple (particularmente las más altas), mientras que en las
mujeres hispanas manejan números menores, por otro lado las mujeres asiáticas tienen los
índices más bajos.
Los antecedentes familiares de la madre pueden ser más importantes que los del
padre (el gameto femenino es mucho dominante en este caso, teniendo en cuenta que las
mujeres mellizas dan a luz a mellizos 1 por cada 60 Nacidos Vivos, mientras que por el
contrario los hombres mellizos tienen hijos mellizos 1 por cada 125 Nacidos Vivos.
La frecuencia de embarazo múltiple aumenta con la edad materna y dependiendo si
es multípara. Las mujeres entre 35 y 40 años de edad con cuatro hijos o más tienen tres
veces más probabilidades de tener un embarazo múltiple que una mujer menor de 20 años
sin hijos.
El embarazo múltiple se observa con más frecuencias en mujeres altas y de tallas
grandes, que en mujeres pequeñas. Pero también puede estar más asociado a la nutrición y
la calidad de los alimentos en la dieta que únicamente por el tamaño y masa del cuerpo
(Durante la segunda guerra mundial hubo una disminución considerable de embarazos
múltiples en Europa donde la comida era difícil de conseguir y de la que disponían no
representaba una gran valor nutritivo en la mayoría de los casos.
El uso de técnicas de reproducción asistida aumenta considerablemente el riesgo de
embarazo múltiple. El embarazo múltiple es considerado una patología y su manejo es de
alto riesgo; pero ha dejado de ser un problema casi único de los países en vía de desarrollo
9 (AMERICAN SOCIETY FOR REPRODUCTIVE MEDICINE (US), 2013)
11
que son conocidos por presentar fallas de control de natalidad, pero también ha ido
incrementando con el paso del tiempo en los países desarrollados, los cuales
tradicionalmente presentaban una baja tasa de natalidad en comparación con el resto de
países y los casos de embarazos múltiples eran escasos por no decir que extraños, pero todo
esto ha cambiado y se debe a la tendencia entre las mujeres que gracias a los profundos
cambios de las últimas décadas dentro de la sociedad han logrado tomar un papel muy
importante dentro de la misma, consiguiendo tomar sus propias decisiones y organizar sus
prioridades.
En la actualidad podemos apreciar que se encuentran priorizando alcanzar algunas
metas primero, enfocándose a nivel profesional, académico, entre otras (dejando en un
segundo plano la necesidad reproductiva a comparación de décadas pasadas donde lo
habitual era concebir a una edad temprana porque era el común denominador en la sociedad
y la mujer ocasionalmente no era tenida en cuenta con mucha importancia).
Cada vez está dejando para una edad más maduras el embarazo, posicionándose la
edad media reproductiva entre los 35 años (recordemos que aun cuando no existen datos
concluyentes, se presume que el mejor material genético reproductivo femenino se
encuentra disponible en las etapas iniciales de la edad reproductiva, situándolos entre los 19
años hasta los 30 años aproximadamente (embriología Langman), dejando de esta forma
rezagados los óvulos quizá menos aptos a comparación de los que podemos encontrar en
etapas tempranas, lo que nos representa un aumento en los riesgos perinatales además de
problemas de fertilidad, razón por la cual recurren a técnicas de reproducción asistida y
dada la facilidad de acceso a las mismas de la que disponen las mujeres, eso ha conllevado
que cada vez más mujeres opten por esta medida.
Para seguir abordando el estudio procederemos a observar el comportamiento de la
tasa mundial de embarazos múltiples la cual nos muestra: 11 por cada 1000 embarazos en
Europa, 33 por cada 1000 en Estados Unidos10 6,7 por cada 1000 embarazos en Japón y 40
por cada 1000 embarazos en Nigeria, observando de esta manera que la muestra del
10 (AMERICAN SOCIETY FOR REPRODUCTIVE MEDICINE (US), 2013)
12
continente Africano es la que presenta nivel más alto de embarazos múltiples con 4% de
casos del total de embarazos, mientras que los Estados Unidos lo ubicamos en un nivel
medio-alto. El continente Europeo lo posicionamos en un nivel medio y el nivel más bajo
de embarazos múltiples lo presenta Japón (Tengamos que por herencia no tienen índices
muy altos de embarazos múltiples, además de ser una sociedad bastante tradicionalista y
por eso a pesar de la facilidad de acceso a la tecnología de técnicas de reproducción asistida
no optan por ellas de la misma manera en contraste a los otros países igualmente
desarrollados.
Teniendo claro las posibles causas o factores de riesgo que pueden incrementar el
riesgo de embarazos múltiples podemos abordar directamente las complicaciones en la
madre asociadas al embarazo múltiple: Nos encontramos que las más frecuentes son:
preclamsia, eclampsia, hemorragia posparto, rotura uterina y en muchas ocasiones ansiedad
Es una enfermedad de origen desconocido y multifactorial que tiene como única
opción terapéutica el parto, además de afectar gravemente no solo a la madre sino también
al o los fetos. Este trastorno hipertensivo sistémico está presente aproximadamente en el 10%
de los embarazos, mientras que en los embarazos múltiples ocurre con una frecuencia dos a
cinco veces mayor, con una tasa un poco más alta en los países en vía de desarrollo
(relacionado posiblemente al estrés) la madre puede tener convulsiones, ACV 11 y
adicionalmente representa una de las principales causas de muerte materna asociadas al
embarazo además de causar una alta morbo-mortalidad fetal. Por lo cual además es motivo
de hospitalizaciones prolongadas y repercusiones económicas para la familia y el sistema
de salud.
Se define a la eclampsia como la presencia de convulsiones tónico-clónicas focales
o generalizadas, ocurren la mayoría de las veces en el momento del parto o el puerperio
inmediato, complicando de 2000 a 3000 por cada 10000 embarazos, teniendo una tasa
demasiado alta de mortalidad, a pesar de los estudios aun no existen datos concluyentes
respecto a la causa de esta alteración y por eso los métodos de prevención no son muy
11 (AMERICAN SOCIETY FOR REPRODUCTIVE MEDICINE (US), 2013)
13
eficaces.12
Constituye la principal causa de muerte materna en todo el mundo, presentar cierto
nivel de sangrado luego del trabajo de parto es normal, pero si la pérdida es mayo a 500 ml
normalmente es considerada HPP, lo cual es altamente peligroso y representa un riesgo
severo para la vida, la OMS estima que 150000 mujeres mueren por esta causa. En los
países desarrollados observamos que representa el 25% de las causas de muertes maternas,
en los países en vía de desarrollo esta cifra puede alcanzar un inaceptable 60%.
Aunque las causas de HPP son diversas la mayoría de las veces ocurre porque el
útero es incapaz de contraerse adecuadamente luego del parto, aunque existen otras causas
como los desgarros vaginales y de cuello uterino, problemas de coagulación y
complicaciones con la placenta, estos casos deben ser atendido de manera urgente porque
por lo general la mayoría de las madres fallece en las primeras 2 horas13
Es la presencia de cualquier desgarro del útero, no se consideran como tales la
perforación tras legrado, la ruptura por embarazo intersticial o la prolongación de la
incisión en el momento de la cesárea, es la complicación más grave al momento del
nacimiento y el riesgo de sufrirla aumenta con los embarazos múltiples debido a que se ha
excedido por lo general el límite de contención del útero; definiéndose como la completa
separación del miometrio con o sin expulsión de las partes fetales en la cavidad uterina
peritoneal y requiere de una cesárea de emergencia o una laparotomía, aunque es poco
frecuente que se presente si amenaza con poner en riesgo la vida de la madre y el feto, el
signo comúnmente asociado a este fenómeno son las alteraciones en la frecuencia cardiaca
fetal (podríamos determinarlo por el sufrimiento fetal)14
12 (http://med.unne.edu.ar/revista/revista165/5_165.pdf?q=preeclampsia-eclampsia, 2007) 13 (http://gynuity.org/downloads/factsht_challengesafemotherhood_sp.pdf) 14 (Consejo de salubridad, Mexico, 2008)
14
Complicaciones asociadas al feto:
Las complicaciones que afectan al feto y al recién nacido son poco frecuentes en los
partos de mellizos, alrededor del 20% de los embarazos de trillizos resultarán en el parto de
por lo menos un hijo con una importante discapacidad a largo plazo. 15
Parto prematuro:
El parto prematuro coloca a un bebé en mayor riesgo de sufrir complicaciones serias
e incluso pudiendo llevar a la muerte prematura, y es esta misma prematuridad la que
condiciona el desarrollo adecuado de estructuras orgánicas de vital importancia tales como
los pulmones, el cerebro, el sistema circulatorio, el sistema intestinal y los ojos del bebé
que pueden llegar a ser demasiado inmaduros.
De los bebés prematuros que fallecen, el 50% sucumben al síndrome de dificultad
respiratoria, causada por pulmones inmaduros. El daño cerebral es responsable de casi el 10%
de las muertes de los nacidos prematuramente. La prematuridad también puede resultar en
deficiencia visual o ceguera.
Los defectos de nacimiento y las muertes fetales son causantes de alrededor del 30%
de las muertes en embarazos de mellizos y bebés múltiples. Muchas veces un cuarto de los
mellizos y tres cuartos de los trillizos deben ser admitidos en la unidad neonatal de
cuidados intensivos, por el alto riesgo de mortalidad asociada. A pesar de estos números, es
importante tener en cuenta que la gran mayoría de los bebés nacidos de embarazos
múltiples sí sobreviven. Se produce muerte fetal en aproximadamente el 1.6% de los
mellizos y el 2.7% de los trillizos.16
Además, en comparación con los embarazos únicos del mismo peso al nacer, no hay
un aumento significativo en la incidencia de enfermedad pulmonar crónica ni problemas
15 (AMERICAN SOCIETY FOR REPRODUCTIVE MEDICINE, 2013) 16 (AMERICAN SOCIETY FOR REPRODUCTIVE MEDICINE, 2013)
15
cerebrales, gastrointestinales o de la vista en los bebés de partos múltiples.
Bajo peso al nacer:
El bajo peso al nacer menor a 2.5 kg (5.5 lb) se produce en más de la mitad de los
mellizos. El peso promedio al nacer es de aproximadamente 1,660 g (4 lb) para los trillizos
y 1,300 g (3 lb) para los cuatrillizos. Como resultado de la prematuridad, el riesgo de sufrir
parálisis cerebral es cuatro veces mayor en los mellizos. Las tasas son aún mayores en los
trillizos y un mayor número de bebés. La tasa global de supervivencia es del 85% para los
recién nacidos de más de 1,000 g (2 lb, 3 oz), pero es menor al 40% para aquellos de menos
de 1,000 g (2 lb, 3 oz).
El peso al nacer también se corresponde estrechamente con la gravedad de la
discapacidad durante los años de la infancia. Se produce una discapacidad en casi el 25%
de los niños con un peso al nacer menor de 907 g (2 lb). Como se señaló anteriormente, el
peso promedio al nacer, incluso para los cuatrillizos, está muy por encima de este número.17
Distocia funicular:
Se considera distocia funicular a toda situación que anatómica y/o posicional que
conlleva grandes y serios riesgos de riesgo sanguíneo de los vasos umbilicales, lo cual
incluye alteraciones del tamaño, prolapso, procúbito, lateroincidencia, nudos falsos y
verdaderos.
La distocia funicular puede interrumpir total o parcialmente la circulación
sanguínea del cordón umbilical, las compresiones repetidas del cordón umbilical que se
observan durante el trabajo de parto complicado con oligohidramnios o después de la
ruptura de las membranas puedes causar desaceleraciones variables e incluso DIPs 2, lo que
puede comprometer el equilibrio acido- base y finalmente causar sufrimiento fetal.18
17 (OMS, 2000) 18 (Zurita, 2002)
16
Transfusión feto placentaria:
El síndrome de transfusión feto fetal (TFF) es una complicación grave que ocurre en
el 10% a 15% de las gestaciones gemelares monocoriales (gemelos idénticos que
comparten una placenta), por tanto en 1 de cada 2000 embarazos. Su evolución natural
implica una alta mortalidad in utero o neonatal en la mayoría de los casos. El diagnóstico
temprano y un tratamiento en el momento adecuado son esenciales para mejorar el
pronóstico.
Esta enfermedad consiste en que uno de los fetos pasa sangre al otro, a través de
comunicaciones vasculares anormales (anastomosis) que tienen en su placenta compartida.
Estas anastomosis existen en casi todos los gemelos monocoriales, pero sólo en una
proporción de ellos, por razones desconocidas, se genera la TFF. Por lo tanto, los fetos son
normales y el problema está en la placenta.
En los casos graves, el feto que entrega su sangre (donante) desarrolla una anemia
severa y el feto transfundido (receptor) recibe tanta sangre que su corazón necesita trabajar
por encima de su capacidad normal y finalmente cae en fallo cardíaco. Además, el receptor
produce líquido amniótico en exceso habiendo un riesgo alto de rotura prematura de
membranas y de parto prematuro por la distensión uterina.
En caso de no ser tratada la enfermedad, el pronóstico para ambos fetos es
extremadamente malo. La mortalidad es de 80% a 100% y un 40% de los supervivientes
presenta severas complicaciones post parto y secuelas a largo plazo.
Preguntas de investigación
1. ¿Cuáles son las complicaciones maternas y su incidencia que se presentan en
embarazos múltiples?
2. ¿Cuáles son los factores de riesgo que predisponen a complicaciones por gestación
17
múltiple?
3. ¿Cuáles son las características epidemiológicas del grupo de estudio?
4. ¿Cuáles son las complicaciones perinatales asociadas a gestación?
Hipótesis
El incremento de incidencia de complicaciones maternas asociadas a los partos
múltiples en nuestro país, está directamente relacionada con el aumento en las tasas de
prevalencia e incidencia de los embarazos múltiples, debido al mayor acceso y uso de
terapias hormonales y/o procedimientos in vitro, los cuales tienen un alto grado de
probabilidad de presentar como embarazo múltiple.
Variables
Variable Independiente
Embarazo Múltiple:
Variables Dependientes:
Distocia de presentación
Ruptura Prematura de Membranas
Anemia
Hipertensión Gestacional
Oligohidramnios
Retardo Crecimiento Intrauterino
Placenta Previa
Obito Fetal
Trabajo de Parto Complicado
Parto Prematuro
18
CAPÍTULO III
METODOLOGIA
El presente trabajo es un estudio descriptivo, observacional, transversal, no
experimental porque determina la incidencia de complicaciones maternas en los embarazos
gemelares, en el grupo de pacientes que fueron recibidas por el servicio de ginecología del
Hospital Enrique Sotomayor de la ciudad de Guayaquil, durante los meses de enero a
diciembre del 2013.
La estrategia de investigación de este estudio es de método hipotético deductivo, es
decir que a partir de reportes previos de embarazo gemelar, se relacionó la incidencia de
complicaciones maternas, y a su vez con complicaciones perinatales, se planteó el problema
de que no se conoce la incidencia de esta complicaciones que modifican dramáticamente el
desarrollo normal de la gestación gemelar.
El estudio fue de tipo seccional porque los datos fueron tomados en una sola
ocasión. Se lo realizo de esta manera, dado que cada paciente al ingreso ya quedaba
registrado en la base de datos y si llegara a tener varios ingresos ya estarían contabilizados
en su misma historia clínica. Para la investigación se utilizó un enfoque mixto, ya que tiene
características tanto del enfoque cuantitativo, como del enfoque cualitativo.
Población y Muestra
Dentro de la población se definieron 4 ámbitos.
Alcance: Hospital Enrique Sotomayor de la ciudad de Guayaquil
Tiempo: Enero del 2013 a Diciembre del 2013
Elementos: Todos los pacientes que ingresaron al área de tocoquirúrgico del
Hospital Enrique Sotomayor con diagnóstico embarazo gemelar.
19
Unidades de muestreo: Todos los pacientes que ingresaron al área de tocoquirúrgico
del Hospital Enrique Sotomayor con diagnóstico embarazo gemelar
Para el marco muestral la fuente de donde se obtuvo la información de los pacientes,
fue directamente las carpetas que contienen las historias clínicas y los reportes de exámenes
de las pacientes atendidas en el Hospital Enrique Sotomayor de Guayaquil, por lo que la
muestra es no probabilística, y fueron incluidos todos los casos de gestantes con embarazo
gemelar que cumplían los siguientes criterios:
Criterios de inclusión:
Pacientes entre 14 a 41 años de edad.
Historia clínica ingresada en la base de datos del Hospital Enrique Sotomayor entre
enero y diciembre del 2013.
Embarazo gemelar evidenciado mediante ultrasonido.
Embarazo de más de 32 semanas hasta 40 semanas de gestación.
Sangrado vaginal reciente con mucosidad más dolor abdominal tipo cólico.
Criterios de exclusión:
Pacientes menores de 14 años.
Pacientes mayores de 41 años
Pacientes con trauma abdominal.
Pacientes con oligohidramnios moderado a severo.
Pacientes con TORCH positivo
Pacientes con VIH positivo
Pacientes con anemia severa.
Pacientes con cáncer de algún tipo.
Pacientes que reciban corticoesteroides por enfermedades autoinmunes.
Pacientes con cardiopatías previamente diagnosticadas.
Pacientes con diagnóstico de Insuficiencia Renal Crónica
20
Operacionalización de las variables.
VARIABLES EXPLICACIÓN MEDICIÓN TIPO
VARIABLE INDEPENDIENTE EMBARAZO
GEMELAR
CONSISTE EN VERIFICAR LA PRESENCIA DE PARAMETROS COMPATIBLES CON EL DIAGNOSTICO DE EMBARAZO GEMELAR
SEMANA DE GESTACIÓN POR ECOGRAFÍA EDAD DE PACIENTE EN CEDULA DE IDENTIDAD
CUANTITATIVO CUALITATIVO
VARIABLES
DEPENDIENTES
DISTOCIA DE PRESENTACIÓN
CONSISTE EN VERIFICAR LA PRESENCIA DE PARAMETROS COMPATIBLES CON EL DIAGNOSTICO DE DISTOCIA DE PRESENTACIÓN
TACTO VAGINAL MANIOBRA DE LEOPOLD
CUALITATIVO
PLACENTA PREVIA
CONSISTE EN VERIFICAR LA PRESENCIA DE PARAMETROS COMPATIBLES CON EL DIAGNOSTICO PLACENTA PREVIA
POSICIÓN DE PLACENTA POR ULTRASONIDO VAGINAL CUALITATIVO
RETARDO CRECIMIENTO INTRAUTERINO
CONSISTE EN VERIFICAR LA PRESENCIA DE PARAMETROS COMPATIBLES CON EL DIAGNOSTICO DE RETARDO CRECIMIENTO INTRAUTERINO
LONGITUD FEMORAL PERIMETRO BIPARIETAL CUANTITATIVO
HIPERTENSIÓN GESTACIONAL
CONSISTE EN VERIFICAR LA PRESENCIA DE PARAMETROS COMPATIBLES CON EL DIAGNOSTICO DE HIPERTENSIÓN GESTACIONAL
PRESIÓN ARTERIAL PROTEINURIA CUANTITATIVO
PARTO PREMATURO
CONSISTE EN VERIFICAR LA PRESENCIA DE PARAMETROS COMPATIBLES CON EL DIAGNOSTICO DE PARTO PREMATURO
ULTRASONIDO VAGINAL ANTES DE 20 SG F.U.M.
CUALITATIVO CUANTITATIVO
TRABAJO DE PARTO COMPLICADO
CONSISTE EN VERIFICAR LA PRESENCIA DE PARAMETROS COMPATIBLES CON EL DIAGNOSTICO DE TRABAJO DE PARTO COMPLICADO
TACTO VAGINAL MONITOREO FETAL
CUANTITATIVO CUALITATIVO
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
CONSISTE EN VERIFICAR LA PRESENCIA DE PARAMETROS COMPATIBLES CON EL DIAGNOSTICO DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
TACTO VAGINAL
CUALITATIVO
ANEMIA
CONSISTE EN VERIFICAR LA PRESENCIA DE PARAMETROS COMPATIBLES CON EL DIAGNOSTICO DE ANEMIA
HB: < 10 mg/dl HTO: < 30 %
CUANTITATIVO
OBITO FETAL
CONSISTE EN VERIFICAR LA PRESENCIA DE PARAMETROS COMPATIBLES CON EL DIAGNOSTICO DE OBITO FETAL
MONITOREO FETAL LCF (LATIDO CARDIACO FETAL)
CUALITATIVO CUANTITATIVO
OLIGOHIDRAMNIOS
CONSISTE EN VERIFICAR LA PRESENCIA DE PARAMETROS COMPATIBLES CON EL DIAGNOSTICO DE OLIGOHIDRAMNIOS
ULTRASONIDO VAGINAL PARA VALORACIÓN LÍQUIDO AMNIÓTICO
CUANTITATIVO
21
Instrumentos de recolección de datos.
Las fuentes de recolección de datos fueron el análisis de la base de datos de historias
clínicas de pacientes egresadas que fueron recibidas en el Hospital Enrique Sotomayor,
donde se tomaron datos directos de las historias clínicas y ecografías, como fuentes
primarias.
Como fuentes secundarias se utilizaron; artículos de revistas que aporten valor de
conocimiento sobre el tema y sus asociaciones, libros de textos que nos permitan analizar el
conocimiento que se tiene a disposición actualmente para la formación académica.
Técnicas de investigación y pasos a utilizar.
La metodología impartida para el desarrollo de esta investigación fue por medio del
análisis de datos desde enero del 2013 hasta diciembre del 2013, es decir un estudio
retrospectivo de todos los casos de embarazo gemelar en gestantes entre 14 a 41 años de
edad, que fueron ingresados al área de tocoquirúrgico del Hospital Enrique Sotomayor de la
ciudad de Guayaquil.
Los pasos a seguir dentro de la metodología para el desarrollo de la investigación
fueron:
1. Obtener el permiso pertinente del departamento de docencia del Hospital
Enrique Sotomayor, por lo que se presentó la respectiva solicitud ante este
departamento para que tenga conocimiento y apruebe la utilización de sus bases
de datos,
2. Se realizó un escrutinio de las historias clínicas reportadas con diagnóstico de
embarazo gemelar más trabajo de parto y que tengan entre 14 a 41 años de edad
al momento del alumbramiento.
22
3. Se estableció de acuerdo a las historias clínicas, la causa de ingreso hospitalario
de cada paciente.
4. Se estableció de acuerdo a la ecografía de emergencia la semana de gestación al
momento del ingreso.
5. Se estableció de acuerdo a los datos personales, de gestaciones de la paciente.
6. Se establecieron relaciones entre los diferentes factores de riesgo y las
complicaciones presentadas, para determinar la real incidencia de los mismos, y
así extrapolar cifras para evitar las mismas complicaciones en futuros casos.
7. Se determinó el tipo de tratamiento elegido para resolución de la gestación
gemelar con complicación.
8. Determinar los días de permanencia intrahospitalaria, cuáles fueron las
principales complicaciones asociadas con mayor estancia intrahospitalaria y
cuántos de ellos necesitaron ingreso a cuidados intensivos o requirieron alguna
otra terapéutica.
9. Se ingresaron los datos en el programa de análisis estadístico SPSS versión 18.
En base a la recolección de datos realizada, se encontró una tasa alta de población
de pacientes gestantes con embarazos gemelares con edades entre 14 a 41 años, a pesar de
esto, los datos estadísticos arrojados son altamente valiosos para determinar una incidencia
desconocida actualmente en nuestra población e identificar los factores asociados a este
incremento de tasas y valorar el mejor esquema profiláctico y preventivo posible.
El análisis estadístico y el procesamiento de los resultados se lo realizo mediante el
ingreso de datos e información pertinente en el programa estadístico SPSS versión 18.
23
CAPITULO IV
RESULTADOS
En el presente trabajo de titulación se ingresaron un total de 197 pacientes, todas
mujeres, con diagnóstico de embarazo múltiple; embarazos que fueron atendidos y
reportados durante los meses de enero a diciembre de 2013. De un total de 245 embarazos
múltiples, 197 historias clínicas de pacientes fueron escogidas, ya que cumplían todos los
requisitos de inclusión, además 48 pacientes embarazadas fueron excluidas, ya que
cumplían al menos de los criterios de exclusión.
De las 197 pacientes ingresadas al estudio, tan solo 2 pacientes tenían > de 40 años
de edad, además de que el grupo etario con mayor número de casos fue el grupo de
pacientes con edades entre 20 a 29 años de edad, quienes representan un 53,8%. El grupo
de pacientes con embarazo multiple adolescente representó un 18,3% y el grupo de 30 a 39
años, represento a 26,9% de pacientes entre 30 a 39 años
24
EDAD
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válidos 14-19 36 18,3 18,3 18,3
20-29 106 53,8 53,8 72,1
30-39 53 26,9 26,9 99,0
40-41 2 1,0 1,0 100,0
Total 197 100,0 100,0
Además en el presente estudio acorde a lo manifestado en la hipótesis planteada
previamente, identificamos las principales complicaciones maternas asociadas al embarazo
múltiple. De las 197 pacientes ingresadas al estudio, 101 pacientes (51,3%) ingresadas
presentaron una amenaza de parto pretérmino, la segunda complicación más asociada con
el embarazo múltiple fue el retardo en el crecimiento intrauterino (RCIU), que se evidenció
en un total de 54 pacientes (27,4%) del total de pacientes. Únicamente entre estas dos
complicaciones se acumula unos 78,7% de pacientes u complicaciones asociados a
embarazo múltiple, el 21,3% restante de pacientes presentaron distocia de presentación, un
trabajo de parto complicado, una ruptura prematura de membranas, y otras complicaciones
más como placenta previa hemorragia postparto, óbito fetal, oligohidramnios e hipertensión
gestacional.
COMPLICACIONES
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válidos DISTOCIA 4 2,0 2,0 2,0
TRABAJO PARTO
COMPLICADO
8 4,1 4,1 6,1
RCIU 54 27,4 27,4 33,5
RPM 6 3,0 3,0 36,5
HEMORRAGIA
POSTPARTO
6 3,0 3,0 39,6
PLACENTA PREVIA 3 1,5 1,5 41,1
OBITO FETAL 4 2,0 2,0 43,1
25
APP 101 51,3 51,3 94,4
OLIGOHIDRAMNIOS 4 2,0 2,0 96,4
HIPERTENSIÓN
GESTACIONAL
7 3,6 3,6 100,0
Total 197 100,0 100,0
La complejidad y complicación del trabajo de parto, guarda íntima relación con el
tratamiento a entablarse para el alumbramiento del producto, el cual puede ser un parto
eutócico o un parto quirúrgico instrumentado, depende del tipo de complicación que se
presente. De acuerdo a esto en un 56,9% de pacientes de los 197 pacientes ingresados al
estudio, se les realizó una cesárea segmentaria, pero en total la cesárea o parto quirúrgico se
realizó en 167 pacientes, quienes por diferentes motivos fueron sometidas a dicha
intervención. Tan solo 30 pacientes pudieron tener su alumbramiento o parto eutócico de
las 197 pacientes registradas, representando un 15,2% del total de pacientes.
26
TRATAMIENTO
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válidos PARTO EUTÓCICO 30 15,2 15,2 15,2
CESÁREA+SALPINGECTO
MÍA
48 24,4 24,4 39,6
CESÁREA CORPORAL 7 3,6 3,6 43,1
CESÁREA SEGMENTARIA 112 56,9 56,9 100,0
Total 197 100,0 100,0
Las altas tasas de incidencia de complicaciones en las 197 pacientes con embarazo
múltiple, guarda íntima relación con un mayor tiempo de recuperación y estadía
intrahospitalaria, es así que un máximo de 15 días fue el tiempo máximo de estadía de 1
27
paciente de las 197. Además la mayoría de casos tuvieron una estadía de hasta 3 días,
representando un 40,1 % del 100% de pacientes.
ESTADIA
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válidos 1 DÍA 10 5,1 5,1 5,1
2 DÍAS 54 27,4 27,4 32,5
3 DÍAS 79 40,1 40,1 72,6
4 DÍAS 28 14,2 14,2 86,8
5 DÍAS 7 3,6 3,6 90,4
6 DÍAS 4 2,0 2,0 92,4
7 DÍAS 5 2,5 2,5 94,9
8 DÍAS 4 2,0 2,0 97,0
9 DÍAS 1 ,5 ,5 97,5
10 DÍAS 1 ,5 ,5 98,0
11 DÍAS 1 ,5 ,5 98,5
13 DÍAS 2 1,0 1,0 99,5
15 DÍAS 1 ,5 ,5 100,0
Total 197 100,0 100,0
28
Se pudo establecer y demostrar que además de una temprana edad (mujeres entre 12
a 19 años), el parámetro de la edad es un parámetro modificable en sí de entre 20 a 29 años
es mucho más La complejidad del establecer dicha relación está dada por la presencia de un
mayor número de casos de embarazos múltiples en pacientes con edades entre 20 a 29 años,
quienes forman parte de la población económicamente activa, siendo que el stress y muchas
veces la pésima alimentación lleva a que ambos productos sufren diversas complicaciones.
De acuerdo a esto, 50 pacientes de entre 20 a 29 años de edad se presentaron con una
amenaza de parto pretérmino, además de 27 pacientes con edades entre 14 a 19 años.
Resulto que el retardo del crecimiento intrauterino como complicación del parto múltiple,
tiene una tendencia a aumentar de incidencia a medida que se gana edad, por lo cual hacia
el grupo de pacientes con edades 30 a 39 semanas de gestación, aumentan los casos
reportados de retardo de crecimiento intrauterino y amenaza de parto pretérmino.
29
Tabla de contingencia COMPLICACIONES * EDAD
Recuento
EDAD
Total 14-19 20-29 30-39 40-41
COMPLICACIONES DISTOCIA 0 3 1 0 4
TRABAJO PARTO
COMPLICADO
0 4 4 0 8
RCIU 4 34 15 1 54
RPM 1 4 1 0 6
HEMORRAGIA
POSTPARTO
2 3 1 0 6
PLACENTA PREVIA 0 2 1 0 3
OBITO FETAL 1 2 1 0 4
APP 27 50 23 1 101
OLIGOHIDRAMNIOS 1 1 2 0 4
HIPERTENSIÓN
GESTACIONAL
0 3 4 0 7
Total 36 106 53 2 197
La principal complicación en el grupo de pacientes de 14 a 19 años, fue el amenaza
de parto prematuro. De igual manera en el grupo de 20 a 29 años de edad, se evidenció que
la principal complicación es la amenaza de parto pretérmino.
30
Pudimos obtener que a pesar de cursar con amenaza de parto prematuro
principalmente y retardo en el crecimiento intrauterino, más del 70% de las pacientes
egresaron dentro de las primeras72 horas postparto..
31
Pudimos obtener que la relación de incidencia de cesáreas con el tratamiento
elegido, es por eso que la mayoría de casos de retard en el crecimiento intrauterine y la
amenaza de parto pretérmino fueron sometidas a cesarean, siendo principalmente utilizado
la cesarean segmentaria.
Tabla de contingencia COMPLICACIONES * TRATAMIENTO
Recuento
TRATAMIENTO
Total
PARTO
EUTÓCICO
CESÁREA+SAL
PINGECTOMÍA
CESÁREA
CORPORAL
CESÁREA
SEGMENTARIA
COMPLICACIONES DISTOCIA 1 0 0 3 4
TRABAJO PARTO
COMPLICADO
1 1 0 6 8
RCIU 5 18 4 27 54
RPM 0 2 0 4 6
HEMORRAGIA
POSTPARTO
2 1 0 3 6
PLACENTA PREVIA 0 0 1 2 3
OBITO FETAL 3 0 0 1 4
APP 13 22 2 64 101
OLIGOHIDRAMNIOS 0 2 0 2 4
HIPERTENSIÓN
GESTACIONAL
5 2 0 0 7
Total 30 48 7 112 197
32
CAPITULO V
CONCLUSION
En varios estudios relacionados sobre las complicaciones asociadas al embarazo
múltiple y sus complicaciones maternas y perinatales, se han valorado de sobremanera la
relación que tiene este con las altas tasas de partos quirúrgicos debido a las complicaciones
gestacionales asociadas al embarazo múltiple.
De acuerdo a nuestro estudio del grupo de pacientes seleccionados, se ha podido
obtener datos importantes sobre las dos principales complicaciones asociadas en el grupo
de gestantes múltiples, se identificó a la amenaza da de parto pretérmino y al retardo en el
crecimiento intrauterino como las dos principales complicaciones asociadas al mismo.
Se logró determinar que la cesárea es el principal método de tratamiento, en vista a
las consideraciones expuestas previamente para definir cuándo realizar una cesárea sobre
un parto eutócico. A pesar de los diferentes esfuerzos la alta incidencia de complicaciones
va de la mano con la baja tasa de partos eutócicos.
Otro de los principales resultados obtenidos, fue que pude relacionar directamente a
la edad con una mayor incidencia de complicaciones maternas, ya que predominantemente
en el grupo de pacientes entre 20 a 29 años, que por su actividades diarias están expuestas a
un ambiente cargado de stress, y la vida sexual con su pareja las predispone a presentar con
amenaza de parto pretérmino.
Se identificó que las mujeres entre 30 a 39, también tienen una relación directa
primordialmente con el retardo en el crecimiento intrauterino.
Finalmente se pudo establecer la relación existente entre la edad, el tipo de
complicación asociada, con el día de estadía intrahospitalaria, siendo esto directamente
proporcional a la edad como al tipo de complicación presente.
33
CAPITULO VI
RECOMENDACIONES
La presente investigación estuvo muy limitada, en cuanto a poder establecer otros
factores socio-económicos y culturales ligados a la incidencia actual de complicaciones en
el embarazo múltiple, es por esto que recomiendo se desarrollen políticas y planeaciones
estructuradas y normalizadas para desarrollar una intervención directa sobre la raíz del
problema, capacitando de mejor manera a las obstétrices y a los profesionales ginecólogos,
para poder prestar mejor atención principalmente a los grupos etarios más sensibles. .
Podemos ver que muchos de estos casos se dan en familias de escasos recursos, con
un acceso pobre y muy limitado a educación, situación en la cual en muchos casos se prima
el ingreso económico que se requiere, y donde ante la poca o nula educación el machismo
hace de las mujeres cursen con un embarazo múltiple, privado de nutrientes y una correcta
alimentación y preparación para su embarazo.
Es prioritario el poder contar con un nutricionista que valore la dieta y planifique
conjuntamente con la gestante una dieta correcta en base a los requerimientos calóricos y
nutricionales de la gestante de embarazo múltiple.
Recomiendo que se deben realizar otros estudios con un mayor grupo poblacional, y
en el que se incluya la elaboración de una ficha nutricional y que nos permita medir la
situación económica del núcleo familiar donde se desarrolla la paciente y además llenar una
ficha de un perfil sicológico de la paciente, en busca de una posible intervención correctiva
y además de poder elaborar nuevas políticas de prevención.
34
Bibliografía
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