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Universidad de los Andes
Facultad de Ciencias Sociales
Departamento de Psicología
REHABILITACIÓN NEUROPSICOLOGICA EN PACIENTES ADULTOS
JÓVENES CON TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO
Trabajo de grado para optar al titulo de
PSICOLOGA
Maria Angélica Castiblanco Urbina
Bajo la dirección de Patricia J. Pitta
Y la lectoría de Margarita Benito
Bogota D.C. 2005.
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE ii
Las abajo firmantes Directora y Lectora aprueban la tesis
presentada por:
Maria Angélica Castiblanco Urbina
_________________________________________________
DIRECTORA
_________________________________________________
LECTORA
_________________________________________________
COORDINADOR DE TRABAJO DE GRADO
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE iii
Tabla de Contenido
Introducción 1
Revisión teórica 2
Aproximación histórica a la neuropsicología 2
Rehabilitación neuropsicológica 7
Desarrollo histórico 7
Modelos 14
Factores a tener en cuenta durante la rehabilitación 19
Metodología para evaluar la eficacia de los programas de
rehabilitación 23
Elaboración de programas de rehabilitación 28
Avances tecnológicos y rehabilitación 30
Trauma Craneoencefálico 32
Clasificación 33
Epidemiología 36
Fisiopatología 38
Neuropsicología del TCE 47
Plasticidad Cerebral 79
Recuperación de funciones 91
Objetivos 96
Método 97
Categorías de Análisis 98
Resultados 99
Discusión 105
Referencias 109
Anexo 1 Registro estudios Experimentales 119
Anexo 2 Registro estudios Teóricos 120
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE iv
Lista de tablas
Tabla 1. Total de fuentes 100
Tabla 2. Tipo de artículo 100
Tabla 3. Descripción de las fuentes experimentales consultadas 101
Tabla 4. Rehabilitación dirigida a procesos neuropsicológicos en pacientes
con otras lesiones cerebrales 101
Tabla 5. Procesos objeto de rehabilitación en personas víctimas de TCE 102
Tabla 6. Población objeto de rehabilitación neuropsicológica en personas
con TCE 102
Tabla 7. Consideración de Aspectos Premórbidos que Influyen en el
Proceso de Rehabilitación 103
Tabla 8. Modelo o mecanismo empleado 103
Tabla 9. Medición sobre la efectividad del programa 104
Tabla 10. Implementos utilizados en la rehabilitación neuropsicológica 104
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE v
Resumen
El presente trabajo tiene como objetivo principal responder a la pregunta
¿Cuál es el Estado del Arte de la literatura científica publicada entre 1999 y el
2004 acerca de la rehabilitación neuropsicológica de trauma craneoencefálico en
adultos jóvenes?
Para el desarrollo de esta se incluyeron aspectos tales como aproximación
histórica a la neuropsicología y a la rehabilitación, así mismo se indagó acerca de
cada uno de los componentes de la rehabilitación entre los que se encuentran:
modelos, factores que influyen en los procesos de rehabilitación como se evalúan
y elaboran estos programas, adicionalmente como se ha implementado la
tecnología a este campo disciplinario. Posteriormente una revisión acerca del
trauma craneoencefálico donde se profundizó en su clasificación, epidemiología,
fisiopatología y alteraciones neuropsicológicas. Se consideraron también los
factores neurofisiológicos que se encuentran ala base de la rehabilitación, es
decir, la plasticidad cerebral.
Finalmente, se realizó un análisis de la literatura revisada por medio de
diferentes categorías de análisis planteadas, que permitieron la cuantificación de
la información.
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
1
Introducción
El presente documento constituye el proyecto de grado realizado durante el
2004, el cual consiste en una revisión teórica acerca de la rehabilitación
neuropsicológica en adultos jóvenes con trauma craneoencefálico -TCE-.
El estudio se lleva a cabo bajo los parámetros de una investigación tipo
Estado del Arte, la cual consiste en realizar un análisis crítico con miras a la
producción de nueva información, permitiendo la apertura de nuevos interrogantes
que lleven al planteamiento de nuevas alternativas científicas que faciliten la
comprensión y explicación del fenómeno de interés.
El trabajo tiene como eje temático la rehabilitación neuropsicológica, los
procesos fisiológicos que la subyacen y la intervención neuropsicológica con
pacientes adultos jóvenes con trauma craneoencefálico. La importancia de realizar
una investigación como la presente, parte del hecho que son muy escasas las
investigaciones en está área, por lo tanto son muy pocos lo programas
implementados en Colombia y desconocidos los beneficios que este proceso trae
en nuestro contexto.
Teniendo en cuenta la alta incidencia del TCE en el país, es importante
realizar un trabajo que le permita a las personas víctimas de está patología
reinsertarse a su vida social, siendo el papel del neuropsicólogo, trabajar con el fin
de mejorar la calidad de vida de este tipo de pacientes. Cabe afirmar que es
importante abordar el paciente de manera interdisciplinaria, permitiéndole tener
una mejor readaptación en el mundo social.
A raíz de esta problemática y con el fin de tener una mayor conocimiento de
está temática el trabajo va a ser encaminado a responder la siguiente pregunta:
¿Cuál es el Estado del Arte de la literatura científica publicada entre 1999 y
el 2004 acerca de la rehabilitación neuropsicológica de trauma craneoencefálico
en adultos jóvenes?
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
2
Revisión Teórica
A continuación se presenta una revisión teórica que pretende poner en
contexto al lector, considerando desde los aspectos históricos, hasta los más
recientes avances en el campo de la rehabilitación neuropsicológica. Por otro lado
se enfatiza en el trauma craneoencefálico, objeto del presente trabajo, para más
adelante realizar un análisis de la información presentada.
Aproximación Histórica a la Neuropsicología
La historia de la neuropsicología ha venido de la mano con la historia
científica y en especial con la de la psicología, ya que siempre ha existido un gran
interés del hombre por encontrar el lugar que daba origen a las conductas, tal
motivo llevó a realizar investigaciones que tuvieran un fin útil para la humanidad,
las primeras estaban ligadas al desarrollo de instrumentos que permitieran medir y
evaluar el comportamiento humano.
Son varios autores los precursores de está área, entre estos se encuentra
Platón, (420 – 347 a de C) quien desarrolló el concepto de un alma tripartita,
situando la parte racional en el cerebro, ya que ésta era la parte del cuerpo más
cercana al cielo; posteriormente y de acuerdo con las afirmaciones de Platón,
Alcmeón (500 a de C) localizó los procesos mentales en el encéfalo y fue
Pitágoras quien identificó al cerebro como el centro de la razón humana (Golden,
1981). En el siglo V a.C., Hipócrates y Crotón, afirmaron que el encéfalo era la
base del intelecto humano, así como el responsable de la regulación de
determinadas funciones, adicionalmente afirmaban que era este órgano el más
importante, ya que era el interprete de la conciencia (León Carrión, 1995; Kolb y
Whishaw 1986).
Sin embargo, anteriormente, autores como Galeno en el siglo II a. C., ya se
referían al encéfalo como el órgano en el cual se ubicaban los procesos mentales,
afirmando que la cognición se encontraba en áreas corticales y subcorticales y los
procesos psicológicos en los ventrículos cerebrales, por tal razón fue el precursor
mas importante para lo que mas adelante se denominará localizacionismo. (León
Carrión, 1995; Kolb y Whishaw 1986).
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
3
Por otro lado, existían una serie de autores como Aristóteles (384 – 322 a
de C) y Empédocles (490 -430 a. de C) quienes aseguraban que los procesos
mentales se ubicaban en el corazón, lo describían como un órgano caliente y
activo, mientras que el cerebro era el encargado de enfriar la sangre (Kolb y
Whishaw 1986). Zabarella en el siglo XVI quien siguió la corriente de Aristóteles,
reconoció que era el cerebro el centro de la cognición y el movimiento, pero que
esto no seria posible sin la existencia del corazón, el cual mandaba impulsos
vitales al cerebro (León Carrión, 1995).
Tales hipótesis fueron debatidas por años, los primeros en sentar posición
fueron los neuroanatomistas, quienes refutaron la idea de Aristóteles señalando
que los nervios llegaban al cerebro y no al corazón. Asimismo, empezaron con la
experimentación para comprobar sus hipótesis. Uno de estos experimentos
consistió en comparar los efectos de la presión sobre el corazón y el cerebro,
descubriendo que la presión sobre el cerebro provocaba alteraciones en el
movimiento e incluso podía provocar la muerte, mientas que en el corazón
provocaba dolor sin afectar el movimiento voluntario (Kolb y Whishaw 1986; Feld,
2004).
Descartes en el siglo XVII fue también un personaje importante que influyó
en el desarrollo de la neuropsicología, este dirigió sus estudios a la relación
existente entre el cuerpo y la mente dando pie al debate. Adicionalmente afirmó
que el alma puede funcionar sin ayuda del cerebro; tal discusión llevó a Whytt
(1714 – 1766) a realizar experimentos que le permitieran tomar una posición frente
al debate, el aporte que este autor dió, no radica del todo en la posición que tomó,
sino en la metodología que empleó, ya que ésta fue importante para el avance y
desarrollo de la investigación neuropsicológica, sus estudios tenían a la base tanto
la observación, como la estimulación de la medula y nervios espinales, y la
neurocirugía (León Carrión, 1995, Golden, 1981).
La neurocirugía empezó a ser empleada con fines investigativos, siendo
uno de los avances mas significativos, por tal razón Penfield y Jasper (citados por
Kolb y Whishaw 1986) realizaron un acercamiento a este aspecto, concluyendo
que en pueblos prehistóricos (periodo neolítico en Europa y los primeros incas del
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
4
Perú) se realizaban cirugías; esto lo pudieron determinar debido a que los cráneos
encontrados tenían marcas post-operatorias.
Más adelante, la neurocirugía se empleo también en la investigación con
animales; la técnica de extirpación se convirtió en una de las más usadas, ya que
era la que proporcionaba la información mas relevante para determinar las
relaciones existentes entre el cerebro y el comportamiento, así como localizar
áreas del cerebro encargadas de ciertas funciones (Kolb y Whishaw 1986; León
Carrión, 1995).
Años después surgió la noción de localizacionismo, la cual expresa que
algunos comportamientos son controlados por determinadas áreas del cerebro; así
aspectos como el amor, la voluntad o el deseo, estarían ubicados en una parte
especifica del cerebro. El argumento a favor de dicho concepto empezó con la
teoría frenológica de Franz Josef Gall (1758 – 1828), médico y neuroanatomista
alemán, cuyos estudios le permitieron otorgar al cerebro un papel esencial en el
funcionamiento mental, proponiendo una estructura compuesta por varias
facultades mentales situadas en las diferentes áreas en las que dividió el encéfalo
(Kolb y Whishaw 1986). Gall sustentó su teoría en base a sus conocimientos
anatómicos y a los experimentos que realizó utilizando métodos naturales, clínicos
y observacionales post mortem.
Entre otros aportes importantes, Gall fue quien diferenció la sustancia
blanca de la sustancia gris, ubicando en esta última los órganos vitales del ser
humano; adicionalmente aseguró que el volumen del cerebro era decisivo para el
adecuado funcionamiento de la corteza cerebral. Así mismo fue quien dio
importancia al lóbulo frontal mostrándolo como una de las características
fundamentales del ser humano. Finalmente, da una explicación a los pliegues
cerebrales afirmando que es así por la necesidad de ganar espacio dentro del
cráneo (León Carrión, 1995)
Las tesis anteriormente mencionadas fueron defendidas también por Jean
Baptiste Bouillaud (1796 – 1881) quien continuó las labores de Gall respecto a la
función del lenguaje y su localización en el lóbulo frontal. También afirmó que el
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
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hemisferio izquierdo era la parte del cerebro que controlaba aspectos tales como
la escritura y el dibujo. De esta manera, dio una nueva dirección a la teoría de la
localización (Kolb y Whishaw 1986; Feld, 2004).
Posteriormente, las ideas de Gall fueron sometidas a un análisis
experimental por el francés Pierre Flourens al final de la década de 1820 (citado
por Kandel, 1999). Flourens intentó determinar la contribución de las diferentes
partes del sistema nervioso al comportamiento, realizando estudios en animales
extirpándoles estructuras cerebrales. Los experimentos realizados le permitieron
observar que los reflejos se conservaban aún después de la extirpación y que
cuando se destruían diferentes áreas, después de un tiempo, el comportamiento
aparecía de nuevo afirmando que el cerebro actúa como un todo y no por partes
como se pensaba. A esto presidió una propuesta, la cual afirmaba que cualquier
parte del hemisferio cerebral podía desempeñar todas las funciones del hemisferio
lesionado (Kandel 1999, Lannes, 2004, León Carrión, 1995).
Tras los estudios realizados, Pierre Paul Broca (1824 – 1880) en 1861
presentó ante la sociedad antropológica de Paris el caso de su paciente Leborgne,
más conocido como “tan tan” (debido a que esta era la única silaba que podía
pronunciar) quien presentaba un problema lingüístico, que le imposibilitaba la
producción de lenguaje comprensivo, a pesar de entenderlo. El estudio post
mortem le permitió evidenciar una lesión en el tercio posterior de la circunvolución
frontal del hemisferio izquierdo; zona que se denominó como área de Broca (León
Carrión, 1995). A este personaje se le atribuyen cuatro contribuciones al estudio
de la función cortical: la descripción de un síndrome del comportamiento que
consiste en la incapacidad de hablar teniendo los mecanismos vocales perfectos,
la palabra afasia para describir este síndrome, la relación de la afasia con lo que
hoy se conoce como el área de Broca y la elaboración del concepto de
Dominancia cerebral, esto porque el lenguaje está en el hemisferio izquierdo (Kolb
y Whishaw 1986). Adicionalmente Broca también fue quien propuso una diferencia
funcional entre los hemisferios cerebrales debida a la influencia que tiene el
ambiente y la educación sobre el encéfalo.
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
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Los trabajos de Broca, incitaron a otros autores como Carl Wernicke (1848
– 1904) quien describió un nuevo tipo de afasia que se diferenciaba a la de Broca
en los siguientes aspectos: Lesión en el tercio posterior de la circunvolución
temporal superior del hemisferio izquierdo (hoy área de Wernicke); no hemiplejia
contra lateral o parálisis; los pacientes podían hablar con fluidez pero lo hacían de
manera confusa y sin mucho sentido y, aunque eran capaces de oír, no podían
comprender o repetir, esta se denomino afasia sensorial (perdida de la
comprensión del habla) (León Carrión, 1995).
El trabajo de Broca y de Wernicke permitió concluir que diferentes partes
del cerebro tienen a cargo diferentes funciones y que la comunicación entre dos
zonas se da a través de vías neuronales específicas (Kandel 1999; Kolb y
Whishaw 1986; Feld 2004).
Es importante mencionar que la neurología ha sido de las ramas de la
medicina que mas ha influido en el desarrollo de la neuropsicología, teniendo en
cuenta esto, Hughlings Jackson (1835 -1911) fue de los primeros neurólogos
observacionales que influyó en el desarrollo de esta disciplina, Jackson afirmaba
que una lesión focal no llevaba a la desaparición de la función sino a una
desorganización de la misma. Por otro lado su aporte radicó principalmente en la
jerarquía funcional del sistema nervioso central que propuso, en la cual cada nivel
controlaba aspectos más complejos del comportamiento. El primer nivel, la medula
espinal; el segundo los ganglios básales y el tercero la corteza motora. Al mismo
tiempo sugirió que las enfermedades o lesiones podrían afectar dichos niveles
produciendo una disolución, es decir, un paso hacia atrás en la evolución. Por otro
lado, Jackson formuló que la función del hemisferio izquierdo radicaba en revivir
imágenes, mientras que la del hemisferio derecho hacía referencia al recuerdo y el
reconocimiento voluntario de estas (Feld, 2004; Kolb y Whishaw 1986, León
Carrión, 1995).
Después de Jackson vino el trabajo del neuropsicólogo ruso A. R. Luria
(1960 – 1973), el cual empezó a trabajar sobre los trabajos realizados por
Vigotsky, partiendo del hecho de que cada área en el cerebro está ligada a
funciones básicas, siendo la primera la unidad vertical la responsable de activar
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otras unidades en respuesta a estímulos internos o externos; la segunda la unidad
cerebral posterior, que es la encargada de responder a estímulos externos y que
se caracteriza por la modularidad, especificad, lateralidad y jerarquización; y la
tercera la unidad cerebral anterior la encargada del inicio, regulación, integración y
verificación de la conducta. Lo anterior sentó bases para pensar que el
comportamiento requiere de la interacción de dichas funciones básicas. Éste es el
resultado del trabajo de todo el cerebro al mismo tiempo, en donde cada área
juega un papel específico en cada comportamiento (Golden, 1981; Moreno, 2000).
En 1940 se comenzó a desarrollar una corriente nueva dentro del campo de
la neuropsicología, basada en las ciencias cognoscitivas. Dentro de dicha
corriente se hallan los planteamientos de Kart Lashey (citado por Feld, 2004)
quien asevera la noción de representación mental, del concepto de anticipación y
representación. Lo cual sentó bases para el comienzo de una oposición al
conductismo que había venido dominando el campo de la psicología (León
Carrión, 1995)
Es indudable que el desarrollo de la neuropsicología se ha visto
influenciado por los avances tecnológicos, ya que permite tener un conocimiento
más amplio del sistema nervioso. La aparición de la electricidad desarrollo el
terreno científico propiciando el estudio de la histología cerebral desde el punto de
vista evolutivo. La estructura interna de las neuronas ha podido visualizarse, su
actividad eléctrica registrarse y su actividad bioquímica analizarse y modificarse.
Al mismo tiempo ha permitido ampliar la perspectiva de vida, detectar las
enfermedades en etapas iniciales, permitiendo un mejor pronóstico para la
persona (Feld, 2004; Kolb y Whishaw 1986). Adicionalmente permitiendo que
autores como Sechenov (citado por, León Carrión, 1995) se dedicaran al estudio
de los fenómenos psíquicos desde un punto de vista fisiológico dando a la
metodología neuropsicológica una perspectiva más cualitativa que cuantitativa.
Rehabilitación Neuropsicológica
Aproximación Histórica.
En sus inicios, la neuropsicología se dedicó primordialmente a la evaluación
de las funciones mentales superiores con el fin de determinar las alteraciones
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presentes en el sistema nervioso central. A medida que pasan los años, el campo
de acción de la neuropsicología se ha ido ampliando incluyendo la rehabilitación
de esas funciones alteradas. Analizando el termino ”rehabilitación” el prefijo “re”
indica que una función que ya se había desarrollado adecuadamente en algún
momento determinado se pierde, por lo tanto, el trabajo se orienta a recuperar lo
perdido (Ginarte, 2002).
Los primeros avances en rehabilitación neuropsicológica se hicieron en
Alemania e Inglaterra con los soldados de la primera y segunda guerra mundial,
en quienes fueron evidentes las grandes limitaciones funcionales consecuencia
directa de las lesiones cerebrales dificultando la reinserción de estos a sus
actividades cotidianas. En este tipo de pacientes se hacían evidentes dos tipos de
síntomas, así los denomino Goldstein en 1942 (Citado por Ginarte, 2002),
Síntomas directos, aquellos que son consecuencia directa de la lesión cerebral,
por ejemplo, perdida de la memoria o del lenguaje y Síntomas indirectos o
positivos, que se refieren a los cambios cognoscitivos o del comportamiento que
el paciente desarrolla ante la perdida de una habilidad o función, este tipo de
síntomas son influidos por las características premórbidas del paciente y el
contexto bajo en cual se desempeña. Estudios recientes demuestran que muchos
de los programas de rehabilitación se focalizan en los síntomas indirectos o
positivos, en especial la rehabilitación cognoscitiva (Ginarte, 2002; Roselli, 2001).
Los investigadores, tenían como objetivo principal, demostrar y dejar claro
que la recuperación no solo debe ser dirigida al aspecto físico sino también a los
procesos cognoscitivos, necesarios para desenvolverse adecuadamente en el
medio, reintegrarse a su ambiente familiar, social educativo y laboral (Mateer,
2003).
Uno de los primeros investigadores en enfatizar en el proceso de
recuperación de las funciones después de una lesión cerebral fue J.H. Jackson en
1898 (Citado por Roselli, 2001) quien habló de los mecanismos compensatorios
en la recuperación de las funciones motoras, haciendo alusión a que dicha
recuperación se debía al desarrollo de los mecanismos cerebrales
compensatorios. Así mismo afirmó que ante una lesión focal, no se hace evidente
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
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la desaparición total de la función, sino a una desorganización de la misma. (León
Carrión, 1995).
Años después el Alemán C. Monakov introdujo a este campo el termino
“Diasquisis” entendiéndose como el daño agudo del sistema nervioso que afecta
o priva a otras áreas diferentes del sitio de la lesión. Posteriormente el Americano
S. I. Franz en 1924 (citado por Roselli, 2001) desarrollo un método cuantitativo
que tenía como propósito evaluar programas de reeducacion dirigidos a pacientes
afásicos, de este proceso se pudo concluir que el aprendizaje después de una
lesión cerebral era más lento y que existían diferencias individuales en el tiempo
de adquisición del aprendizaje (Roselli, 2001).
En 1929 Kart Lashley Investigador importante en la primera mitad del siglo
XX quien realizó teorías basadas en la experimentación con encefalos acerca de
los procesos de aprendizaje, combinando métodos de extirpación con pruebas de
aprendizaje y de discriminación sensorial; intento hallar una relación entre la
lesión, el tamaño de ésta y los aprendizajes previos utilizando modelos de
animales. Demostró que para ciertos tipos de aprendizaje la alteración era
proporcional al tamaño de la lesión; sin embargo actualmente se ha demostrado
que existe una correlación negativa entre el tamaño de la lesión y la recuperación
de la función. Por otro lado este autor reconoció que la perdida de diferentes
habilidades y funciones se podía deber a múltiples factores, tales como, la
destrucción estructural, la desconexión temporal, diasquisis, alteraciones
metabólicas y que por lo tanto para recuperar una función se tenían que incluir
múltiples mecanismos. Lashley fue de los primeros autores que vio en la
motivación un factor clave para obtener resultados óptimos en el proceso de
rehabilitación. Adicionalmente, sus investigaciones y trabajos dieron lugar al
termino de equipontencialidad, entendida como la propiedad que tiene cualquier
parte intacta del encéfalo, relacionada con un área funcional, que asume con
eficacia las funciones que se pierden por la destrucción del área, en especial para
las funciones complejas (Roselli, 2001; León Carrión, 1995).
Posterior a los trabajos de Lashley, aparecieron los trabajos de Ramón y
Cajal. Su primer gran aporte fue establecer que el sistema nerviosos central
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
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estaba constituido por unas células que se encontraban separadas, pero que se
comunicaban entre si, sinapsis, afirmando que estas interacciones eran complejas
debido a su especificidad y a su estructura. Este trabajo lo hizo acreedor del
premio Nóbel en 1906. En base al aporte de Ramón y Cajal empieza a emerger la
neurociencia actual, la relación entre las diferentes partes del cerebro y el
concepto de función que desarrolló Alexander Romanovich Luria (León Carrión,
1995).
En Rusia, nace la neuropsicología, gracias a los estudios realizados por el
soviético A.R. Luria (1902 – 1977) quien estudia las funciones psicológicas
superiores del hombre. Se dedicó toda la vida a la neuropsicología elaborando
diferentes teorías acerca de la localización de dichas funciones psicológicas,
teoría que llamó: teoría de la localización sistémico – dinámica de las funciones;
esta teoría afirma que un área del cerebro puede estar implicada en el desarrollo
de distintas funciones y que una función involucra diferentes áreas cerebrales.
Alexander Romanovich Luria y sus colegas, en un hospital neuroquirúrgico
se enfocaron en dos aspectos, el primero era estudiar diferentes métodos para
diagnosticar las lesiones focales en el cerebro y sus consecuencias, y el segundo
desarrollar métodos científicos que permitieran rehabilitar los procesos afectados,
principalmente el lenguaje. En cuanto al primer aspecto, Luria afirmaba que el
estudio de esto era importante, ya que la evaluación neuropsicológica inicial era
indispensable para determinar que funciones cerebrales estaban alteradas y
cuales se conservaban, concluyendo que los procesos alterados deben
restaurarse y los que se conservan deben desarrollar técnicas compensatorias.
Con respecto al segundo aspecto, este autor durante los años 40 y 50 propuso las
bases conceptuales para la rehabilitación, se enfocó en los métodos que
facilitaban la restauración de una función después de la lesión cerebral. Dicha
restauración se lleva a cabo mediante un reentrenamiento de las actividades,
afirma que la repetición y la práctica son la principal técnica para desarrollar
nuevos aprendizajes. A.R. Luria es reconocido como uno de los primeros que se
enfocaron hacia la rehabilitación como algo viable, basándose en aquellas
funciones o sistemas que se conservan en buen estado (Lannes, 2004).
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
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Adicionalmente Luria hace referencia a la importancia de dar una
retroalimentación de la actividad al paciente, para que este pueda monitorear y
evaluar el cambio y progreso de sus acciones (Ginarte, 2002; Castillo, 2002,
Roselli, 2001; (León Carrión, 1995).
En conclusión se puede decir que los trabajos realizados por Luria,
permitieron un fuerte desarrollo de la neuropsicología, ya que de estos trabajos se
desprende la noción de diagnostico y tratamiento de las lesiones cerebrales, es
decir, detectar que funciones están alteradas en el paciente, determinar cuales
son las consecuencias directas de ésta y que área esta afectada, posterior a esta
evaluación habrá que elegir que vías se encuentran conservadas y como se debe
dar la reestructuración del sistema funcional y decidir que métodos son los
apropiados para que la rehabilitación de las funciones pueda realizarse y obtener
resultados óptimos (León Carrión, 1995).
Los planteamientos de Luria tuvieron un gran impacto sobre otros
investigadores como Ben – Yishay, Leornar Diller y Prigatano, quienes
desarrollaron programas de rehabilitación que mas adelante serán expuestos.
Luria afirmaba que cuando hay una lesión cerebral se da una inhibición temporal
de las áreas conservadas y esta tiene lugar a través del sistema colinergico y que
estas funciones inhibidas se pueden reactivar por medio de fármacos o por
intervención psicológica que ayuda a que esta desinhibición sea más rápida. Por
otro lado la lesión produce alteraciones funcionales consecuencia del daño del
tejido cerebral que en algunos casos dejan secuelas permanentes, pero en la
mayoría estos se pueden ser rehabilitados. Para Luria la rehabilitación es posible
solo cuando se crea un nuevo sistema funcional que tenga a la base los sistemas
que se encuentran intactos dando lugar a la reestructuración funcional
intrasistemica o intersistemica, entendiendo por la primera el entrenamiento del
sujeto para realizar tareas usando niveles básicos del mismo sistema y por el
segundo, entrenamiento de la persona para que utilice sistemas funcionales
diferentes (Junqué y Barroso, 1995).
A partir de los planteamientos de los autores ya mencionados, se
empezaron a formar diferentes corrientes que manejan la rehabilitación según su
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
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enfoque teórico. El más manejado actualmente es el de la rehabilitación
cognoscitiva.
La rehabilitación cognoscitiva esta dirigida al tratamiento de funciones
cognoscitivas alteradas, encaminadas a la modificación de conductas
desadaptativas originadas por lesiones cerebrales. Varios autores dan su propia
definición, por ejemplo, Wilson B. A. (citado por Ginarte, 2002) la define como “un
proceso por el cual una persona con lesión cerebral, trabaja con un profesional
para aliviar los déficit cognoscitivos que surgen a raíz de una afectación
neurológica”. Mientras que para, Sohlberg y Mateer (1989) es un proceso
terapéutico cuyo objetivo consiste en incrementar o mejorar la capacidad del
individuo para procesar y usar la información que entra, así como permitir un
funcionamiento adecuado en la vida cotidiana. Para Junqué y Barroso (1995) es la
actuación directa que se hace sobre la lesión cerebral interviniendo sobre las
funciones psicológicas. Por otro lado Restrepo-Arbeláez (citado por Ginarte, 2002)
la definen como “un proceso mediante el cual se pretende proveer a la persona
una serie de estrategias que contribuyan a mejorar o recuperar los déficit
producidos”. Para Lorenzo-Otero (citado por Ginarte, 2002) es “un conjunto de
procedimientos y técnicas que tienen como objetivo alcanzar los máximos
rendimientos intelectuales, mejorar la adaptación laboral y social” Para M .Roselli
(2001) es también “un conjunto de procedimientos terapéuticos que mejoran o
incrementan la capacidad para procesar y usar la información, permitiendo un
mejor funcionamiento del paciente con lesión cerebral, en su vida diaria”. Ginarte
(2002) se refiere a ésta como “aquella actividad que intenta enseñar o entrenar
actividades dirigidas a mejorar el funcionamiento de la persona tras una lesión o
enfermedad, ya sea un daño cerebral estructural o funcional”. Mateer (2003) hace
alusión a que la rehabilitación cognitiva es la aplicación de diferentes técnicas que
tienen como fin principal que la persona retorne a sus actividades cotidianas de
manera segura, independiente y productiva. Por último Ben – Yishay (1981) y
Prigatano (1986) (citado por Roselli, 2001) la describen como “una terapia
cognoscitiva la cual tiene como objetivo central mejorar el funcionamiento en las
actividades de la vida diaria, aminorando los defectos en la solución de problemas
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
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que pueden presentar los pacientes con lesión cerebral”. Estas definiciones
apuntan a ver la rehabilitación cognoscitiva, como un proceso dirigido a mejorar o
recuperar los déficit existentes, siendo la esencia de ésta, el entendimiento de la
naturaleza de las alteraciones después de una lesión en el sistema nervioso,
teniendo en cuenta la adaptación óptima del paciente (Filskov, 1981).
La rehabilitación cognoscitiva, se ha abordado desde cuatro enfoques
teóricos diferentes:
A. Enfoque conductual, teniendo como base el conductismo, que se centra en
estudiar los efectos del mundo exterior sobre la conducta, implica la identificación
de refuerzo o castigo y su aplicación para lograr los cambios deseados, se
caracteriza por estudiar el comportamiento humano y animal basándose en
observaciones cuantificables de la conducta. Sus modelos se basan en la relación
estímulo-respuesta, en alguna de sus formas. B. Enfoque cognoscitivo, este
enfoque surge en 1950 en Estados Unidos a raíz de la integración de los
resultados de diferentes estudios en los múltiples campos de la Psicología. Dentro
de éste se incluyen diferentes paradigmas, que se explican bajo el denominador
común del procesamiento de la información, reconociendo tres sistemas de
tratamiento de la información cerebral: input, performance y output C. Enfoque
Cognoscitivo-conductual, se combinan tanto los aspectos cognoscitivos como los
conductuales, denominándose como modelos de modificación cognoscitiva de la
conducta, integrando técnicas conductuales y estrategias cognoscitivas, teniendo
como objetivo modificar una conducta mediante la manipulación o cambio de los
procesos internos D. Enfoque Sociohistórico, desarrollado por Vigotsky en 1930
que tiene a la base un componente sociohistórico de los procesos psíquicos,
tomando la enseñanza y el aprendizaje como un proceso social y lingüístico
explicándolo a través de la teoría de la zona de desarrollo próximo. Dentro de este
enfoque se encuentra algo denominado la esfera psicosocial descrita por
Askenasy (1987) (citado por Ginarte, 2002) como aquella encargada de la
readaptación laboral y/o profesional y la reinserción social y familiar de un
paciente. La finalidad es mejorar el funcionamiento adaptativo y la calidad de vida
del individuo (Ginarte, 2002).
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
14
Modelos de Rehabilitación Neuropsicológica.
Todos los estudios en rehabilitación difieren en muchos aspectos, según el
modelo teórico del cual partan, sin embargo todos coinciden en que el punto inicial
es la evaluación neuropsicológica.
La evaluación neuropsicológica ayuda a determinar los diferentes tipos de
alteraciones que tiene una persona con una lesión cerebral y como estos, en la
mayoría de los casos, tienen un vínculo directo con alguna alteración
comportamental, con base a esto, deben ser jerarquizadas estas alteraciones o
dificultades de tal manera que se indiquen los principales problemas que limitan al
paciente, con el fin de poder desarrollar un programa de rehabilitación que le
permita suplir dichos déficits (Roselli, 2001). Por otro lado algunos autores que
afirman que el objetivo de la evaluación es otro, por ejemplo para Golden (1981) la
evaluación debe dar un diagnostico que permita conocer el pronostico funcional
detallado del paciente, con el propósito de reubicar funciones del área cerebral
lesionada y proveer habilidades alternativas que remplacen las funciones de la
sección lacerada.
Por otra parte, una evaluación con un enfoque cognoscitivo (Ginarte, 2002)
tiene como objetivo, conocer el pronóstico de la evolución y recuperación que es
útil para establecer patrones, los cuales posteriormente serán comparados para
determinar la evolución y éxito de la rehabilitación. Para Cuetos (1998) la
evaluación cognoscitiva se basa en hipótesis, que se forma el profesional desde la
entrevista inicial, estas le sirven como guía para la selección de pruebas con las
que va a empezar una indagación más detallada.
Después de tener los resultados arrojados por la evaluación
neuropsicológica, se lleva a cabo el programa de rehabilitación neuropsicológica.
Existen diferentes tipos según el autor y el mecanismo o modelo del que partan.
A continuación se expondrán los diferentes modelos o mecanismos de
rehabilitación expuestos por diversos autores.
A. Restauración: Es el mecanismo en el cual se estimulan y mejoran las funciones
cognoscitivas, actuando directamente sobre ellas. Esta es utilizada cuando la
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
15
pérdida es parcial, es decir, con disminución de las funciones elementales, pues
se puede reorganizar o reconstruir por entrenamiento. Este se denomina como
modelo de deficiencia, basándose en la idea de que la repetición y/o práctica
puede mejorar la ejecución de tareas. Este modelo o mecanismo de intervención
tiene como objetivo principal diseñar actividades que permitan mejorar los déficits
neuropsicológicos (Ginarte, 2002, Mateer, 2003). B. Compensación: Esta asume
que la función alterada no puede ser restaurada, por lo tanto, intenta emplear
mecanismos alternativos o habilidades preservadas. Para Goldstein y Zangwill
(citados por Junqué y Barroso, 1995) la compensación consiste en una
reorganización de las funciones psicológicas para minimizar al máximo un déficit,
que ocurre de manera espontánea y sin participación explicita de la persona. La
intervención estaría mediada por instrucciones directas. Mateer (2003) afirma que
las estrategias compensatorias son las más utilizadas, ya se ha observado que
son efectivas en el manejo de déficits cognoscitivos y en especial de la memoria.
Para implementar este tipo de ayudas se debe utilizar un aprendizaje sistemático
que permita internalizar en entrenamiento y que los cuidadores puedan evaluar
continuamente los resultados. Es importante que el o los terapeutas y la familia
analicen el tipo de ayudas que se le va a ofrecer y quien y como le van a ser
proporcionadas. C. Sustitución: Se basa en enseñarle al paciente diferentes
estrategias que ayudan a reducir los problemas de las disfunciones cognoscitivas.
Afirma que cuando hay pérdida total de una función se busca un sustituto que
reduzca el impacto de la alteración en el funcionamiento diario, se denomina
modelo de ausencia, que pretende proporcionar alternativas con estrategias de
ayudas externas o internas (Ginarte 2002). Para Goldstein y Zangwill (citado por
Junqué y Barroso, 1995) la sustitución hace referencia a un nuevo método de
respuesta que remplace los déficits generados por la lesión, y la intervención
tendría como objetivo principal enseñar y mostrar diferentes alternativas de
respuesta. D. Activación-Estimulación: Es empleado con el fin de liberar zonas
bloqueadas que han disminuido o suprimido su activación, estas se manifiestan
con bradipsiquia, fatiga o falta de motivación (Ginarte, 2002). E. Integración: Es
utilizada cuando hay una baja interacción entre los módulos funcionales o cuando
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
16
ésta interacción produce interferencia, por ésta razón se le denomina modelo de
interferencia, que tiene como fin eliminarla por medio del aislamiento o supresión
de actividades que interfieren en la meta. Estas interferencias pueden ser
combatidas con psicofármacos o entrenamiento específico (Ginarte, 2002). F.
Modificaciones Ambientales: hace referencia a los cambios que se realizan en el
entorno físico con el fin de reducir al máximo los déficits funcionales. En la fase
inicial o crónica, la modificación del ambiente debe estar dirigida a funciones
especificas, mas adelante esta modalidad se usa cuando se pretende incrementar
la aparición de conductas adaptativas (Mateer, 2003).
Los mecanismos mencionados anteriormente pueden ser desarrollados por
diferentes modalidades. La primera de ellas es la estimulación no dirigida o
práctica (entrenamiento inespecífico) esta modalidad, se basa en la idea, que el
funcionamiento cognoscitivo puede mejorar si se estimula todo el sistema de
forma general, por ejemplo, haciendo que el paciente se ejercite en una tarea, y
así reforzaría las otras tareas. Para llevar a cabo ésta intervención, se pueden
utilizar ejercicios de papel y lápiz, o con soporte informático (Ginarte, 2002).
El entrenamiento de procesos específicos, estimulación directa o dirigida es
la segunda modalidad, ésta se centra en procesos cognoscitivos específicos,
requiriendo de una evaluación inicial que arroje una descripción detallada de la
funciones o habilidades perdidas, de tal forma que los programas de rehabilitación
se puedan diseñar para que demanden al cerebro el uso de los procesos
interrumpidos (Ginarte, 2002).
La tercera modalidad, entrenamiento en estrategias, consiste en enseñar
estrategias cognoscitivas que se puedan aplicar en diferentes contextos; éstas
pueden ser de ayudas internas, como por ejemplo, estrategias para resolver
problemas, o técnicas visuales o verbales que mejoren el funcionamiento de la
memoria, o ayudas externas se incluyen objetos externos como agendas, relojes o
calendarios que facilitan el recuerdo (Ginarte, 2002).
La cuarta modalidad son los modelos quirúrgicos, que sustituyen
físicamente el tejido cerebral dañado. En la actualidad se aplica a pacientes con
enfermedades degenerativas (Ginarte, 2002).
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
17
Por último, la recuperación de la salud física, emocional y del
funcionamiento social, a diferencia de las anteriores, es el objetivo de ésta
modalidad, se centra en el estilo de vida del individuo. Se plantea que el hecho de
enseñar a manejar el estrés, mejorar hábitos de sueño y alimenticios, contribuyen
al proceso de recuperación de la función cognoscitiva. Estas variables afectan a la
disposición y preparación para la realización de tareas que median el
procesamiento de la información (Ginarte, 2002).
Cuetos (1998) propone otros tipos de rehabilitación haciendo referencia a
los trastornos del lenguaje, vale la pena afirmar que estos modelos también son
aplicables a otras patologías.
A. Facilitación: el objetivo es descubrir el camino por el cual el paciente pueda
acceder a información que tiene almacenada, pero que por su alteración ya no
puede acceder, para cumplir este objetivo se utilizan una serie de claves que
permiten que el paciente pueda recuperar esa información. B. Reorganización:
cuando el paciente se le dificulta el aprendizaje de información nueva, lo que se
busca con este tipo de terapia, es que se apoye en los procesos que no están
alterados, esta técnica se basa de la teoría de la reorganización funcional de Luria
que esta dirigida a la reorganización cerebral. Por ejemplo un paciente que como
consecuencia de una destrucción masiva del hemisferio izquierdo, pierde todas las
capacidades lingüísticas, pero sin embargo puede entonar diferentes canciones,
ya que el hemisferio derecho es el encargado de las aptitudes musicales, la
terapia se basa en procesar la música, haciendo que el paciente pronuncie en
contextos lingüísticos las palabras que es capaz de pronunciar en las canciones.
C. Adaptación: esta técnica es usada cuando el paciente esta incapacitado para
realizar nuevos aprendizajes o reorganizaciones, lo que se hace, es sustituir la
habilidad perdida. Por ejemplo pacientes con sordera verbal pura, se les enseña a
comunicarse por medio de la lectura de los labios con el fin que puedan
comunicarse. D. Re-aprendizaje: el objetivo es enseñar habilidades perdidas. Por
ejemplo un paciente que no puede volver a leer porque no dispone de las reglas
de conversión entre grafema y fonema, se le enseña de nuevo a leer mediante
algún tipo de ayudas.
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
18
Ahora bien, teniendo en cuenta que el aprendizaje hace parte fundamental
de los diferentes procesos y tipos de rehabilitación, existen diferentes técnicas de
aprendizaje que se han mostrado eficaces en la rehabilitación neuropsicológica
entre estas se encuentran: A. Técnica de Aprendizaje directo: la cual lleva a cabo
programas de rehabilitación que fortalecen y mantienen habilidades académicas
básicas, para esto es necesario: descomponer una habilidad en todos sus
elementos y enseñar cada uno de ellos por separado, relacionar con experiencias
previas los nuevos aprendizajes, implementar sesiones que estén orientadas por
el terapeuta en las cuales se de constante retroalimentación y finalmente realizar
una revisión de lo que se trabajo durante la sesión. B. Aprendizaje sin errores,
esta consiste en darle al paciente las respuestas correctas hasta que la persona
logre consolidar la información, tiene mucha acogida entre los pacientes con
alteraciones de memoria. Esta técnica se basa en la idea que al reducir el número
de errores, el estrés y la frustración de la persona, se potencializa el proceso. C.
Aprendizaje procedimental que se relaciona directamente con la memoria
procedimental, se genera mediante la repetición a través del tiempo de una tarea
(Mateer, 2003).
Por su Parte, Prigatano en 1990 (citado por Roselli, 2001) desarrollo un
modelo de rehabilitación holistica basado en las propuestas de Yishay y Diller,
este modelo incluye cinco componentes, el primero es el establecimiento de un
medio ambiente o comunidad terapéutica, el segundo la utilización de técnicas de
rehabilitación cognoscitiva, el tercero psicoterapia individual y en grupo, el curto la
participación de los familiares en terapias de grupo e integración laboral del
paciente en un trabajo supervisado. Este programa le exige al paciente que
ingrese por un tiempo a esta comunidad terapéutica, donde este no tenga contacto
con otras actividades. El objetivo es que el paciente desarrolle habilidades
cognoscitivas y sociales que le permitan tener independencia y ser productivo.
La elección de una modalidad u otra depende de cada caso en concreto, la
gravedad de la lesión y el tiempo transcurrido desde el accidente. Pero todas tiene
el mismo fin, reducir las limitaciones en la actividad y mejorar la calidad de vida del
paciente. La rehabilitación no puede darse de manera aislada, esta se debe llevar
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
19
a cabo de una manera global donde se busque la recuperación y la adaptación
funcional y considerando la compensación como última opción, por los efectos
negativos que esta trae sobre las expectativas y motivación del paciente hacia el
proceso de rehabilitación (Muños Céspedes y Melle, 2004).
Factores a Tener en Cuenta Durante la Rehabilitación Neuropsicológica.
Aparte de los aspectos básicos de la rehabilitación, existen una serie de
factores que pueden influir de manera positiva o negativa sobre el proceso de la
recuperación de las funciones perdidas y de la mejoría del paciente.
La eficacia de un programa depende de las técnicas empleadas y los
numerosos factores que influyen sobre el paciente, a continuación se expondrán
algunos factores que pueden incidir en este proceso.
El primer factor hace referencia a la edad del paciente, ha sido considerado
como un factor critico en el aprendizaje y re-aprendizaje de diferentes habilidades.
Las lesiones cerebrales en niños tienen un mejor pronóstico que las lesiones en
adultos y de estos que en ancianos. Levin en 1982 (citado por Roselli, 2001)
encontró que el desempeño en tareas de abstracción con traumatismo
craneoencefálico, estaba ligado con la edad del paciente. La recuperación de las
funciones tiene que ver con la plasticidad cerebral, en niños después de una
hemiferectomia, lo más probable es que el niño logre un desarrollo cognoscitivo
casi normal, mientras que en adultos, una cirugía como esta dejaría alteraciones
muy importantes (Roselli, 2001). Los sujetos mas jóvenes sufren menor alteración
conductual y tienden a recuperarse mas rápido (Miller, 1984; citado por Junqué y
Barroso, 1995) este efecto de la edad también suele denominarse “efecto
Kennard” ya que Margaret Kennard realizó una serie de experimentos sobre el
córtex motor y pre motor de primates de diferentes edades, evidenciando que los
primates de menor edad tenían un menor número de alteraciones así como una
mayor capacidad de recuperación, aspectos que no se evidenciaban con tanta
claridad en animales con mayor edad. Vale la pena aclarar, que este autor
asegura que a pesar de la buena recuperación de los individuos con menor edad,
nunca se les puede comparar con sujetos que no han sufrido ninguna alteración
cerebral y en la mayoría de los casos se presentan déficits residuales. Ahora bien,
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
20
en cuanto a estudios realizados en humanos, se han estudiado lesiones en el
hemisferio izquierdo y por lo tanto la alteración en el lenguaje, lo que se ha
evidenciado, es que lesiones que en adultos darían lugar a un síndrome afásico,
en niños se observa un desarrollo prácticamente normal.
Otro aspecto a tener en cuenta, con relación a la edad, se refiere a los
estudios realizados en niños, existen muchas estructuras que en esta etapa de la
vida no se encuentran del todo conformadas, por tal razón se dice que el efecto de
la edad es tiempo dependiente, es decir la alteraciones no aparecen hasta que la
maduración cerebral no este del todo conformada. A medida que el niño crece, la
maduración de los otros sistemas median la recuperación (Junqué y Barroso,
1995). La explicación que se da a este fenómeno de la edad tiene varias
explicaciones, la primera de ellas hace referencia a que el SNC es inmaduro y por
lo tanto tiene mayor capacidad de realizar cambios tanto fisiológicos como
anatómicos que llevan a la recuperación funcional, la segunda tiene que ver con la
capacidad de utilizar las partes conservadas del área lesionada dentro del sistema
lesionado (Stein, Finger y Hart, 1983, citado por Junqué y Barroso, 1995).
La extensión y etiología de la lesión, conforman otro de los factores
importantes; estudios realizados por Kértesz en 1.988 (citado por Junqué y
Barroso, 1.995) encontraron una correlación negativa entre el tamaño de la lesión
y la recuperación de las funciones lo cual demostraba que entre mas extensa sea
la lesión mas pocas van a ser las habilidades residuales que permitan
fundamentar la recuperación posterior. Es claro que la etiología de la lesión tiene
una valiosa importancia sobre la recuperación cognoscitiva. Las lesiones
progresivas y lentas muestran alteraciones mas graves y menor probabilidad de
recuperación y en las lesiones mas severas es decir, las que mayores
consecuencias funcionales trae, los déficits van a ser mayores y su recuperación
será mínima (Miller, 1984; citado por Junqué y Barroso, 1995).
Las características premórbidas de la personalidad, la lateralidad y el sexo
son factores que inciden en el proceso de recuperación, ya que se sabe que los
mejores resultados los obtienen las personas optimistas y que tienen facilidad para
hacer relaciones interpersonales, en cuanto a la lateralidad y el sexo las personas
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
21
zurdas y mujeres tienen una mejor recuperación del lenguaje, esto se puede deber
posiblemente a la incidencia de representación bilateral del lenguaje en estos dos
grupos (Cuetos, 1998; Roselli, 2001).
La educación sería otro de los factores influyentes, pero más que en el
proceso de rehabilitación influye en la evaluación, ya que se ha demostrado que
los pacientes que tienen un nivel educativo mayor puntúan más en las pruebas
neuropsicológicas. Estudios realizados en animales han demostrado, que la
estimulación ambiental tiene efectos positivos sobre el aprendizaje e incluso sobre
las estructuras y química cerebral. Hasta el momento no se ha podido demostrar
que entre mas alto sea el nivel educativo de una persona, mayor va a ser el
número de estrategias compensatorias con las que va a contar, lo que si afirman
algunos autores, es que entre más alto el nivel educativo, el tiempo de la
recuperación va a ser menor, las habilidades aprendidas previas a la lesión y en
especial aquellas que fueron sometidas a un mayor aprendizaje se encuentran
mas protegidas y presentan una mejor recuperación, por ejemplo, una personas
políglota o bilingüe con afasia, tiende a recuperar primero en idioma que mas
utilizó previamente, en este caso, este fenómeno se denomina “el principio de
Pitres” (Junqué y Barroso, 1995; Cuetos, 1998; Roselli, 2001).
En cuanto a los aspectos psicológicos, autores afirman que la inteligencia
es un aspecto que influye directamente sobre la recuperación, a mayor
inteligencia, mejor recuperación en menor tiempo. Esto se encuentra relacionado
con la experiencia previa así como el nivel educativo (Cuetos, 1998; Roselli, 2001)
Al mismo tiempo, la motivación del sujeto durante las tareas es una condición
fundamental para el desarrollo de un programa de rehabilitación cognoscitiva. Es
un aspecto de gran importancia, ya que si el paciente no se encuentra motivado es
difícil que colabore y por lo tanto los resultados no van a ser evidentes. El mismo
fenómeno se ve cuando la atención está comprometida, debido a que si el
paciente se le dificulta mantener la atención en las diferentes tareas, le es difícil
avanzar, es por esto que diferentes autores proponen que el primer proceso en
rehabilitar sea la atención (Cuetos, 1998; Ginarte, 2002, Mateer, 2003).
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
22
Una forma de optimizar los resultados del tratamiento, se refiere al refuerzo
que se le debe dar al paciente para que lleve a cabo las diferentes tareas,
haciendo que la persona se esfuerce para lograrlas, de esta manera se va a notar
una mejoría en su rendimiento, lo que lo va a motivar a seguir con el proceso, el
refuerzo positivo tiene mayor efecto cuando se están rehabilitando o modificando
conductas (Cuetos, 1998, Ojeda del Pozo, 2003).
En cuanto a la frecuencia con que se va a llevar a cabo el programa
depende del plan terapéutico y de las necesidades del paciente. Pero si el
programa no se aplica con el tiempo y la intensidad correspondiente no se van a
producir los cambios esperados (Cuetos, 1998; Ginarte2002).
La manipulación ambiental, es otro factor influyente en la recuperación. La
mayoría de estudios se han dado en contextos experimentales y por lo tanto en
estudios animales, básicamente se trabaja con dos grupos, uno de los cuales tiene
mayor estimulación ambiental, es decir, en este caso el animal comparte una jaula
grande con 10 animales o más en la que aparte de la comida cuentan con una
variedad de objetos que están en constante cambio; el otro grupo esta en
condiciones normales de laboratorio, es decir, una jaula pequeña compartida con
no mas de tres animales, agua y comida. En ocasiones se incluye un tercer grupo,
en el cual el animal esta solo en una jaula simple. Concluyéndose que los
animales con un ambiente rico en estímulos tenían un mejor desempeño en las
tareas, a nivel fisiológico se evidencia un aumento en el peso cortical, mayores
cuerpos celulares, incrementos en las arborizaciones y espinas dendríticas
(Junqué y Barroso, 1995, Gómez y Orstrosky, 2003).
También existen factores que aunque no están directamente relacionados
con la rehabilitación están muy cercanos a ella, es el caso del cuidado médico.
Las personas con lesión cerebral, requieren de este cuidado no solo durante la
fase activa, sino después de está. Un problema particular de la medicina es la
dificultad de seguimiento a largo plazo del tratamiento, los descuidos médicos
pueden interferir en el programa de rehabilitación, uno de los fines es prevenir y
reducir al máximo dichas complicaciones (Filskov, 1981).
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
23
Por otro lado, es importante tener en cuenta el contexto en el cual se esta
llevando a cabo el proceso, ya que este es determinante en el resultado. El
entorno puede ser clasificado en tres tipos. El primero es el ambiente físico (la
casa), el segundo el interpersonal (las relaciones con las personas que rodean al
individuo) y el tercero el social (aspectos laborales, legales y socioeconómicos)
(Filskov, 1981).
Un paciente con una lesión cerebral, normalmente tiene que recibir
múltiples terapias, adicionales a la intervención médica, hay que mostrarle al
paciente y a la familia que los únicos aspectos alterados no son los físicos, sino
también los referentes a las funciones mentales superiores y otras áreas para lo
que se recomienda la rehabilitación neuropsicológica, terapia ocupacional y
terapia de lenguaje, según sea el caso. Por tal razón es indispensable que se
presente un equipo interdisciplinario que tenga metas en común y que haya
coordinación entre el trabajo de dichos profesionales (Cuetos, 1998). Con el fin de
obtener resultados más satisfactorios, es necesario tener una comunicación fluida
con todos los profesionales que están trabajando en el caso, así como con los
familiares y personas cercanas al paciente.(Muñoz Céspedes y Melle, 2004).
Metodología para evaluar la eficacia de los programas de rehabilitación.
El principio metodológico mas usado se refiere al diseño del control de la
evolución y la evaluación de la intervención realizada, para esto es necesario
realizar registros sistemáticos que permitan ver la evolución del paciente y el
desarrollo del proceso rehabilitador. Esto se hace con el fin de conocer si los
métodos empleados conducen al resultado esperado o si deben ser modificados.
Peña-Casanova (1995) (citado por Ginarte, 2002) Afirman: “un tratamiento es
eficaz en la medida en que el paciente es capaz de incrementar sus actividades
cognoscitivas, reflejadas en las actividades de su vida diaria por más que avance
en condiciones de laboratorio; la efectividad de la terapia se debe plantear en su
situación como persona en la vida diaria”. Así mismo el autor refiere que éste es
uno de los mayores problemas en la rehabilitación, ya sea de manera
convencional o por computador. Otros problemas referidos por el autor en cuanto
a la evaluación de su eficacia son: los múltiples factores que pueden afectar al
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
24
paciente, el uso de protocolos y baterías no estandarizadas, la ausencia de datos
uniformes que determinen el éxito o fracaso de la intervención, la falta de
verificación de las ejecuciones y la ausencia del seguimiento a largo plazo
(Ginarte, 2002).
Autores como Ben- Yishay, Prigatano (1990) y Robey (1994) (citados por
Roselli, 2001) han evaluado la eficacia de estos programas por medio de estudios
longitudinales. Un estudio de rehabilitación sobre pacientes afásicos demostró que
la rehabilitación es efectiva solo si se inicia en el estado agudo de la lesión
cerebral. Cabe afirmar que en muchos de los casos donde la rehabilitación es
efectiva nunca se logra recuperar la función a los niveles premórbidos (Roselli,
2001).
Otro método para determinar la eficacia del programa, tiene que ver con el
control que se tenga sobre las diferentes variables que interfieren en el proceso.
Lo primero es registrar de manera fiable y objetiva todos los resultados del
paciente, durante y después de la terapia, entre mas detallado sea, mejor. Por otro
lado los registros deben hacerse de manera independiente sin importar que el
trabajo sea en grupo (Cuetos, 1998).
En los estudios grupales cuando se quiere medir la eficacia de un
programa, lo que se hace es dividir a este más grupos, a cada uno de ellos se les
asigna un tratamiento o se les compara con un grupo control, si el grupo que esta
que recibe el tratamiento mejora se concluye que si funciona. A esta metodología
se le atribuyen algunos problemas, el primero hace referencia a la homogeneidad
de los dos grupos, ya que si esto no es así los resultados no serán fiables, dentro
de la homogeneidad se deben tener en cuenta factores como: los síntomas
comunes, la edad, el sexo, la dominancia hemisférica, el nivel cultural, el apoyo
familiar, el tamaño de la lesión, el tiempo transcurrido desde la lesión etc. Cuando
los grupos no son totalmente homogéneos, puede que la terapia sea efectiva para
uno y para otros no, lo cual afecta la medida de los resultados. O por el contrario
se podría dar una recuperación espontánea, haciendo que se le atribuyan cosas al
tratamiento que quizá no sean así y por lo tanto los resultados se vean seriamente
afectados (Cuetos, 1998).
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
25
En caso que no se consigan grupos homogéneos, una manera de
comprobar si el programa es efectivo o no, es el diseño de caso único (Diseño
N=1). Este diseño trabaja con solo un paciente, en este no se compara con otro
sujeto control, sino con el rendimiento y desempeño que tiene antes de recibir el
tratamiento y después, otra forma de evaluar la eficacia en este diseño es
comparar las conductas de los sujetos que recibieron el tratamiento y las que no.
En este diseño existen diversas formas de controlar las variables. La más simple
de todas, es en la cual se realiza una evaluación inicial de la conducta que se va a
tratar, una vez aplicado el tratamiento se vuelve a evaluar y se comparan los
resultados con el fin de ver si el tratamiento fue efectivo, pero este proceso no es
del todo fiable ya que no tiene en cuenta que tanto esta incidiendo la recuperación
espontánea en los resultados. A consecuencia de esta falencia, este tipo de
diseño debe empezar por una fase denominada Línea Base, en la cual se realiza
un registro de la conducta del paciente sin llevar a cabo ningún tipo de
intervención, si esta comprende un número amplio de sesiones permite conocer la
estabilidad de la conducta.
Una vez se conoce la evolución de la conducta, se inicia el tratamiento,
dependiendo del número de tratamientos y de la forma en que se introducen hay
diferentes tipos de diseños experimentales.
Diseño AB (Siendo A= línea base y B= tratamiento). Este diseño es el más
simple, empieza con un periodo de recolección de datos, luego la aplicación de un
tratamiento, se compara la ejecución del paciente en el momento de la finalización
comparado con la línea base, con base a esto se sacan las conclusiones
pertinentes.
Diseño ABA es igual que el anterior, la diferencia radica en que al final del
tratamiento se vuelve a la línea base, con el fin de comprobar si la mejoría se dio
por el tratamiento. Este diseño tiene un problema. La mejoría puede continuar
después de finalizado el tratamiento, lo que lleva a pensar que el tratamiento pone
en marcha ciertas estrategias que el paciente continua aplicando. Otra razón que
se le da a este fenómeno es que el tratamiento consigue desbloquear ciertas
conductas y a partir de ese momento continua el proceso solo. Pero esto hace
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
26
que la duda de si la mejoría que se da es producto de la recuperación espontánea
o del tratamiento.
El Diseño de tratamiento múltiple es un diseño en el cual se busca poner a
prueba dos o mas tratamientos, este consiste en aplicar la línea base en medio de
cada tratamiento, es decir, se inicia con la línea base, después se aplica un
tratamiento, después se vuelve a aplicar la línea base y después un nuevo
tratamiento y así sucesivamente con cuantos tratamientos se desee. De esta
manera, afirma Cuetos (1998) se puede comprobar cual es el tratamiento mas
efectivo.
Diseño de la línea base múltiple: este diseño permite observar diferentes
conductas, pero solo se interviene sobre una de ellas. Antes de iniciar el
tratamiento se mide que actividades le causan más problema a la persona, sobre
estas se aplicara el tratamiento, las otras se dejaran como control. Si la habilidad
tratada mejora, con respecto a las otras se concluye que es eficaz.
Diseño de tratamientos alternativos : cuando son varias las conductas que
requieren de una intervención, se usa este diseño, en el cual se van alternando los
diferentes tratamientos, por ejemplo se aplica un tratamiento para una conducta
deficitaria, mientras que la otra conducta se deja quieta, después se inicia el
tratamiento con la conducta que estaba quieta y se suspende el tratamiento de la
conducta con que se inició. Mediante la comparación de los progresos en cada
conducta se conocen los efectos de cada tratamiento; y si además añadimos una
línea base previa al tratamiento, este diseño se vuelve más confiable. Este
procedimiento le permite al terapeuta intercambiar los tratamientos cuantas veces
sea necesario.
El proceso denominado “patient specific hypotesis testing” diseñado por
Ylvisaker y colegas (2002, citado por Mateer, 2003) para medir la eficacia de los
programas de rehabilitación, consiste en la recolección de datos de línea base y
hacer un seguimiento durante la intervención, observando si la persona ha tenido
o no avances y en que áreas específicamente, en las que no se evidencie un
progreso cambiar o modificar la intervención. Al finalizar se realizan medidas en
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
27
cuanto a la funcionalidad del paciente en su entorno y así decir si el programa es o
no efectivo.
La evaluación de la eficacia lleva consigo una serie de dificultades que
radican en la metodología empleada por cada uno de los autores, ya que no se
puede decir que un programa es eficaz si no se ha puesto en prueba con
diferentes tipos de pacientes, déficits, tiempos de aplicación lo que en la vida
practica es complicado y solo se puede afirmar la eficacia en ciertas circunstancias
(Junqué y Barroso, 1995)
El principal problema en cuanto a la evaluación de la eficacia hace
referencia a la homogeneidad de grupo al cual se le aplica el programa de
rehabilitación y la falta de control sobre la recuperación espontánea. Es necesario
realizar evaluaciones al iniciar el proceso y evaluaciones de seguimiento con el fin
de determinar si se mantiene en el tiempo, Esta evaluación también debe permitir
ver que aspectos del programa están siendo efectivos y cuales no y de esta
manera contar con otros procedimientos que permitan la eliminación de estos
componentes específicos que no dan resultado en el proceso de rehabilitación.
Adicionalmente evaluar la relación costo – beneficio con el fin de mostrar que el
programa de rehabilitación neuropsicológica ofrece ventajas que otros programas
no dan (Junqué y Barroso, 1995; Mataró et al, 2003).
Sin embargo, los programas de rehabilitación no siempre resultan del todo
eficaces, esto se puede deber a la estandarización de los programas de
rehabilitación, ya que estos se dan según la diversidad de contextos y
necesidades en el que se llevan a cabo las intervenciones, lo que hace
complicado la comparación entre los diferentes sujetos. Otro factor tiene que ver
con la diversidad de los instrumentos de medida empleados y la falta de
sensibilidad de algunas pruebas que evidencien los cambios que se han
presentado en el paciente. Por último la necesidad de que todas las personas que
rodean al paciente, otros profesionales, familiares y allegados, perciban la
recuperación (Muñoz Céspedes y Melle, 2004).
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
28
Elaboración de un programa de rehabilitación
Antes de diseñar un programa de rehabilitación hay que tener en cuenta los
procesos subyacentes a la lesión, nivel de conciencia del paciente, así como el
reconocimiento sobre la enfermedad, identificar fortalezas y debilidades, estilo de
vida premórbido, determinar demandas y apoyos en el contexto en el que se
mueve el paciente, capacidad de autorregulación de emociones y
comportamientos, estilo de afrontamiento, tolerancia a la frustración, capacidad de
aprendizaje, comprensión de la familia hacia la problemática, grado de afectación
de cada una de las funciones cognoscitivas y las expectativas de la familia frente
al tratamiento. Por otro lado, es importante aclarar que el trabajo del paciente, la
familia y los otros terapeutas, por tal motivo es necesario que la comunicación
entre las personas que rodean al paciente sea la mejor; posterior al análisis de los
aspectos anteriores, se plantean los objetivos de la rehabilitación (Mateer, 2003).
Junqué y Barroso (1995) proponen dos objetivos generales de la
rehabilitación neuropsicológica: el primero es favorecer la recuperación de la
función en si misma usando los mismos medios, capacidades o habilidades
utilizados previamente con el fin de alcanzar los objetivos planteados; el segundo
objetivo va dirigido a los objetivos finales, es decir que el paciente lo logre
independientemente de los medios que utilice.
Es importante establecer objetivos específicos a corto, medio y largo plazo,
dependiendo de las necesidades e intereses del paciente. Otro aspecto importante
para llevar a cabo una intervención es la jerarquización, ya que se debe intervenir
en todas las áreas afectadas, organizándolas desde aspectos inespecíficos a
específicos, es decir, se empieza por aquellas que exigen demandas mínimas,
avanzando en los diferentes niveles de dificultad, los cuales deben ajustarse al
sujeto, donde en cada sesión sea mayor el número de aciertos que de errores
(Ginarte, 2002). Por otro lado es importante que durante un proceso de
rehabilitación se realicen evaluaciones constantes, con el fin de determinar la
eficacia del tratamiento y de ser necesario hacer las correcciones necesarias para
alcanzar los objetivos planteados (Mateer, 2003).
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
29
Posteriormente se selecciona un plan de intervención que va de acuerdo a
las necesidades del paciente, a medida que las personas aumenten su nivel
conciencia, su motivación y su capacidad de autoiniciar y autorregularse la
intervención tendrá que irse modificando (Mateer, 2003).
La rehabilitación debe estar dirigida a metas en función de las capacidades
y habilidades del paciente, respecto a esto la Organización Mundial de Salud
(OMS) (citado por Mateer, 2003) define 4 niveles que se deben tener en cuenta
siempre que se vaya a empezar a desarrollar un proceso de rehabilitación
neuropsicológica, El primer nivel se denomina neuropatofisiologico el cual hace
referencia a la alteración en el funcionamiento físico (a nivel cerebral) producto de
una lesión cerebral; el segundo se designa alteraciones, es decir las perdidas que
se dan posterior al daño neuropatofisiologico, el tercer nivel son las limitaciones
funcionales, referidas a los cambios en las actividades cotidianas como
consecuencia de las alteraciones; el cuarto y último nivel se denomina la
participación, que hace alusión al impacto que tienen las limitaciones funcionales
para llevar acabo actividades sociales y laborales (Mateer, 2003).
Cabe afirmar que los aspectos emocionales y afectivos se ven alterados
tras un daño cerebral dando lugar a la depresión y ansiedad entre otros, por esta
razón deben ser considerados durante todo el proceso, ya que pueden sesgar los
resultados del proceso (Mateer, 2003).
Durante el tratamiento se debe proporcionar una retroalimentación sobre el
rendimiento, haciendo que el sujeto perciba el resultado de la intervención. Por
otro lado la relación entre el rehabilitador y el paciente debe ser adecuada, aún
cuando la rehabilitación se lleve a cabo por medio de un computador, este nunca
podrá sustituir al terapeuta. Algunos autores como Peña-Casanova y López-
Luengo (1995, 2001, citados por Ginarte, 2002) proponen otro elemento
importante en el proceso: el entrenamiento metacognoscitivo en el cual se le
explica al paciente en qué consiste el tratamiento, para lograr la asimilación del
mismo. Esto se debe conocer ya que el paciente debe saber la utilidad de lo que
se le enseña en el entrenamiento. Este factor lo proponen como el primer paso
fundamental en todo programa de rehabilitación cognoscitiva.
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
30
Por otro lado, los modelos de organización cerebral pueden servir como
guía para la elaboración de un tratamiento, existen teorías sobre cómo es la
representación de las funciones cerebrales determinando los procesos
diagnósticos y las estrategias terapéuticas. Existen dos modelos de organización
cerebral: A. modelos de representación local o modular: entendiéndose por éste la
existencia de conjuntos de neuronas en áreas cerebrales determinadas,
caracterizadas por unos sistemas de transmisión específicos que garantizan la
disponibilidad de funciones psicológicas. B. modelos multimodales u holísticos,
que propone evaluar al cerebro de una forma más completa y no por áreas
(Ginarte, 2002).
Para finalizar, es importante mencionar que los resultados esperables de la
rehabilitación indudablemente hacen referencia a la mejoría del paciente a tal
punto que el paciente logre adaptarse al medio de manera adecuada. (Junqué y
Barroso, 1995; Mateer, 2003).
Avances tecnológicos y rehabilitación
Los avances tecnológicos en la neuropsicología han surgido de la
combinación entre la psicología tradicional y la tecnología biomédica la cual
empieza con los instrumentos metálicos de viento que inicialmente eran
empleados para estudios psicométricos y estudios cognoscitivos, estos
instrumentos tenían como objetivo principal la medición de los tiempos de reacción
y la velocidad del procesamiento cognitivo (Martin et al, 2004). Los primeros
instrumentos eran dirigidos a la evaluación, sin embargo la rehabilitación ha
empezado a adoptar las diferentes herramientas que proporciona la tecnología
con el fin de optimizar el proceso y por ende el resultado del tratamiento (Chute,
2002).
El lápiz y papel ha sido la técnica de rehabilitación más empleada desde
hace algunos años, pero se ha venido viendo amenazada por los programas de
computador (Chute 2002, Martin et al, 2004).
Las aplicaciones iniciales del computador estaban dirigidas a la
presentación de estímulos ya que por medio de estos se podía registrar las
respuestas de milisegundos de los sujetos experimentales lo que permitía un
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
31
análisis mas exhaustivo del la persona que realizaba la tarea. Posteriormente las
tareas se fueron modificando, así como los datos que se registraban, haciendo
que las ciencias cognoscitivas prestaran atención a esta técnica. (Chute, 2002,
Falconer, 2000).
Durante los últimos años se ha venido implementando el uso de
computadores para la rehabilitación, el tener un soporte informático tiene múltiples
ventajas, entre las cuales se encuentran: Un proceso de aprendizaje dinámico,
proporciona un feedback inmediato, permite controlar con mayor precisión
variables como el tiempo, recoge los datos de manera confiable y precisa
facilitando el análisis, almacena los resultados, aumenta la motivación del sujeto,
proporciona refuerzo a través de palabras, música o gráficos, permite la
modificación de las diferentes variables acomodándose a cada paciente, sube el
autoestima y permite el trabajo individual y desde el hogar del paciente (Chute,
2002; Falconer, 2000; Ginarte, 2002).
Pero también tiene desventajas como: se puede caer en el error de aplicarlo
de manera rígida, en algunos casos puede generar ansiedad en el paciente por
poca familiaridad con este, es útil solo para la administración repetida de una serie
de ejercicios y no sirve para otras modalidades de intervención, los pacientes con
limitaciones motoras pueden tener dificultad para manejar el teclado o el Mouse y
si la intervención es por vía auditiva, los computadores son limitados en este
aspecto y no son del todo precisos (Ginarte, 2002). Adicionalmente es
indispensable manejarlo con precaución y que siempre este dirigido por un
profesional ya que este no sustituye el contacto humano (Chute, 2002; Falconer,
2000; Martin et al, 2004).
Por otro lado, el profesional debe estar en condiciones de saber que
personas pueden trabajar con esta técnica y cuales no, ya que los computadores
no son apropiados para todos los sujetos que tienen una lesión cerebral (Falconer,
2000, Martín y Aguado, 2004).
Ostrosky (2003) hace referencia al “Interactive Task Guidance System”, un
programa a computador el cual proporciona claves de manera secuencial para
actividades de la vida cotidiana tales como cocinar, limpiar etc. El computador, en
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
32
este caso, es una herramienta compensatoria ya que da las instrucciones paso a
paso.
Existe también otra técnica que se aplica a la rehabilitación
neuropsicológica, la Realidad Virtual, ha sido aplicada en varias áreas
relacionadas con la medicina, por ejemplo en el manejo de fobias. Actualmente se
esta viendo enfocada a las ciencias cognoscitivas. En cuanto a las ventajas, se le
atribuye que la rehabilitación se da en un contexto muy similar al real y la persona
que esta haciendo uso de esta técnica lo interpreta como una situación de la vida
cotidiana, lo cual hace que la rehabilitación se de sobre un proceso, más no sobre
una tarea especifica, que es lo que puede pasar con las otras técnicas de
rehabilitación, por otro lado esta técnica permite un manejo de todas las variables
posibles que pueden intervenir, adicionalmente ofrece las mismas ventajas que un
programa computarizado, ya que este también hace un registro detallado de la
información requerida (Schultheis, Himelstein, Rizzo; 2002). Al ser una técnica
manipulable, permite que los niveles de complejidad vayan aumentando de
manera progresiva según como responda el paciente. Esta técnica ha sido
aplicada a la rehabilitación de cuatro procesos neuropsicológicos, funciones
ejecutivas, atención, memoria y procesos visoespaciales, la rehabilitación la hacen
por medio de tareas muy simples como cocinar galletas o manejar, sin embargo
en el caso de la atención es muy empleada para niños con trastorno por déficit de
atención e hiperactividad, en el cual simulan una situación real dentro de un salón
de clases. Sin embargo sus costos son aún elevados. Vale la pena aclarar que
esta técnica no solo es aplicada para la rehabilitación, sino que también para la
evaluación (Martín y Aguado, 2004; Morganti et al, 2003).
Trauma Craneoencefálico (TCE)
El TCE es definido como el daño causado al tejido encefálico por fuerzas
mecánicas externas o movimientos, que dan como resultado un cambio en la
forma del cráneo en el punto del impacto. Asimismo esta es una lesión cerebral
adquirida, es decir, una lesión que se presenta en un individuo que hasta el
momento del trauma, se había desarrollado y crecido normalmente. Se incluyen
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
33
también las lesiones intrauterinas y del nacimiento, se excluyen las patologías
congénitas (Gutiérrez et al, 2004; Snell, 1999; Adams, 1996; Gonzáles et al, 2004)
Clasificación
Existen dos formas de clasificar un TCE la primera es la clásica (cerrado y
abierto)
En cuanto al TCE cerrado, es producido por una aceleración o
desaceleración rápida de la cabeza o cuando esta choca contra algún objeto. Las
sacudidas, estiramientos, torsiones y/o maceraciones violentas del tejido
encefálico que se pueden dar a causa de las fuerzas centrípetas, producen una
lesión cerebral, laceración de los nervios craneanos o un daño cerebral difuso que
causa diferentes tipos de alteraciones. (Gutiérrez et al, 2004; Morales e Isaza,
2004; Snell, 1999).
Las contusiones y laceraciones son lesiones focales debidas al impacto,
son catalogadas como lesiones primarias. Las contusiones son producto del golpe
teniendo un efecto a distancia producido por el contragolpe (el contragolpe se
debe al movimiento que tiene el encéfalo dentro del cráneo, el rebote directo de la
cabeza o de aceleración o desaceleración, afectando la hoz del cerebro y el
tentorio). En el caso de un accidente de tránsito se producen contusiones en los
polos de los lóbulos frontales y temporales, por lo general estas van acompañadas
de hemorragias, éstas suelen aumentar con el paso del tiempo ocupando los
espacios de las circunvoluciones. Las microhemorragias se asocian a edema
cerebral difuso (Kandel, 1999; Snell 1999). Por el contrario el lóbulo occipital no es
tan vulnerable de sufrir lesiones.
Estructuras tales como el cuerpo calloso son vulnerables a éste tipo de
traumatismo ya que por los factores rotacionales este se ve contusionada .Una de
las consecuencias de la contusión es la necrosis (muerte neuronal) que se
presenta aproximadamente a las 24 horas de sufrir el traumatismos, cabe afirmar
que este proceso puede durar hasta una semana, posteriormente se da la
fagocitosis y las cicatrices gliales que pueden ocasionar crisis epilépticas más
adelante.
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
34
En cuanto a las laceraciones cerebrales se diferencian de las contusiones
ya que estas presentan disrupciones de las leptomeninges y de la superficie
cerebral. Tanto en las contusiones como en las laceraciones hay una pérdida
significativa de sustancia gris (Morales e Isaza, 2004; Snell, 1999).
El segundo tipo de traumatismo craneoencefálico se denomina abierto o
penetrante, en este el cráneo presenta una fractura exponiendo las meninges.
Objetos pequeños pueden penetrar el cráneo y producir laceración del encéfalo, o
en el peor de los casos, el impacto puede ser tan fuerte que puede hacer que
pedazos del cráneo introduciéndose en el encéfalo esquirlas principalmente en el
sitio del impacto (Morales e Izasa, 2004). La fractura puede ser diferente
dependiendo de la edad del paciente, la intensidad del impacto y del área del
cráneo que recibe el traumatismo (Gutiérrez et al, 2004; Snell, 1999, Gonzalez,
2004).
Para Junqué y Barroso (1995) este tipo de trauma se presenta cuando el
cráneo tiene un impacto muy fuerte conduciendo a una fractura craneal. Existen
tres tipos de fracturas craneales; la primera es la basilar que se da en la base del
cráneo. Son poco comunes y difíciles de detectar. La presencia de éste tipo de
fractura se evidencia por la lesión de un nervio craneal o por disfunciones
hormonales. Por otro lado se pueden observar alteraciones sensitivas o motoras
producto de la lesión de los nervios óptico, oculomotor, olfatorio y gestatorio,
pueden ser unilaterales o bilaterales. La segunda es traumatismo craneal con
depresión del hueso, éste tipo de fractura se acompaña habitualmente de ruptura
de las meninges aumentando el riesgo de laceración del tejido cerebral y/o
infección. Asímismo la arteria meningea también se vé lesionada dando origen a
un hematoma extracerebral, intracerebral o epidural. El tercer tipo de fractura de
cráneo es de tipo lineal, que se divide en longitudinal y transversal, siendo los
huesos más afectados el pariental y temporal, normalmente éste tipo de fractura
va acompañada de pérdida de la audición, trastornos del equilibrio y vértigo,
además puede observarse un trastorno sensitivo.
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
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En los TCE abiertos las esquirlas óseas causadas por el impacto del
traumatismo afectan directamente al parénquima cerebral produciendo una lesión
cortical focal.
La mayoría de los TCE abiertos son causados por herida de bala
produciendo una perforación del cráneo y laceración del tejido cerebral, cuando
éste es de alta velocidad se produce el denominado fenómeno de cavitación, ya
que el proyectil genera una cavidad cónica con un diámetro 30 veces superior al
de la bala, desplazando la masa cerebral y por tanto aumentando la presión
intracraneal. Adicionalmente se produce la onda de choque, que es el mecanismo
por el cual se producen lesiones a distancia del proyectil.
Este tipo de trauma es más común en adultos que en niños Snell (1999)
describe al cráneo de un adulto como una cáscara de huevo, la cual posee una
elasticidad limitada, que cuando pasa dicho límite, se astilla. Por otro lado, el
mismo autor compara el cráneo de los niños con una pelota de ping pong, ya que
el impacto produce una depresión sin astillamiento, este tipo de lesión se
denomina fractura en “charco” (Snell, 1999).
Ahora bien, El segundo tipo de clasificación es la clínica (leve, moderado y
severo).
La pérdida de conciencia, la profundidad y duración del coma, el puntaje
obtenido en la Escala de coma Glasgow (escala de coma más utilizada, evalúa
aspectos como: apertura de los ojos, respuesta motora y respuesta verbal. La
puntuación global oscila entre 3 y 15 puntos) y la amnesia post traumática, son los
aspectos que determinan la gravedad del Traumatismo.
Leve: la persona tiene una perdida de conciencia menor a 20 minutos, el
coma tiene una duración entre 6 y 24 horas, el puntaje obtenido en la Escala de
coma Glasgow oscila entre 13 y 15 y presenta una amnesia postraumática menor
a 24 horas. El pronóstico de recuperación es bueno. (Adams, 1996; Junqué y
Barroso, 1995; Gonzáles Uribe, Gonzáles Giraldo, 2004).
Moderado: la persona tiene una perdida de conciencia entre 20 minutos y
36 horas, el coma tiene una duración mayor a 24 horas, el puntaje obtenido en la
Escala de coma Glasgow oscila entre 9 y 12 y presenta una amnesia
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
36
postraumática que oscila entre 1 y 7 días. El pronóstico de recuperación es
reservado adicionalmente se produce una disfunción transitoria de la
comunicación entre las neuronas, causada por el estiramiento axonal, lo que
produce la conmoción cerebral, la desconexión entre la corteza y el tallo dando
como resultado, pérdida de conciencia y amnesia postraumática. Cabe afirmar que
dicha conmoción y desconexión es reversible en este tipo de TCE (Adams, 1996;
Junqué y Barroso, 1995; Gonzáles Uribe, Gonzáles Giraldo, 2004).
Severo: la persona tiene una perdida de conciencia mayor a 36 horas, y
permanece en coma por mas de 24 horas, obtiene un puntaje inferior a en la
Escala de coma Glasgow y presenta una amnesia postraumática mayor a 7 días.
El pronóstico de recuperación es malo en el 85% de los casos. (Adams, 1996;
Junqué y Barroso, 1995; Gonzáles Uribe, Gonzáles Giraldo, 2004).
Epidemiología
La primera causa de Muerte en Colombia es la muerte violenta, representa
el 24. 6%, contrastando con el 3.3% de América latina y el 1.3% del mundo
(Franco 1997, citado por Gutiérrez et al, 2004). Medicina legal en 1997 investigó
37.567 muertes en Colombia, de las cuales el 64.3% fueron homicidios, de los
cuales el 83. 3% a causa de armas de fuego, el 83.9% estaban entre los 15 y 45
años la relación entre hombres y mujeres fue de 13:1. El 20.2% de las muertes
fueron por accidentes de transito, de los cuales el 50.8% fueron asociados al
consumo de alcohol (Gutiérrez et al, 2004, Gonzalez, 2004, Pradilla et al; 2002).
Una investigación en Medellín (Gómez, 1986, Citado por Gutiérrez) reportó
que de 322 pacientes con TCE el 40.5% lo adquirieron en accidentes de trafico, el
27% a causa de armas de fuego y el 11.8% por caídas. De este estudio también
se concluyó que el 1.3% fueron TCE leves, el 6.8% moderados y 60.3% severos.
De todos los pacientes que hicieron parte de la investigación, el 69.5% recibieron
tratamiento médico, el 29.5% quirúrgico. En cuanto a la actividad laboral de los
sujetos, el 1.6% profesionales, el 12.3% comerciantes y el 38.4% eran
trabajadores dependientes (Gutiérrez et al, 2004).
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
37
Estudios realizados en el 2002 confirman que el TCE sigue siendo una de
las principales causas que mas generan incapacidad y muerte en adultos jóvenes
(Pradilla, 2002, Gonzalez, 2004)
En cuanto a las estadísticas a nivel mundial la incidencia varía entre 132 y
430 casos por 100.000 habitantes al año. En Canadá la incidencia en 1986/7 fue
de 62.3 por 100.000 adultos, presentándose el mayor número de casos en
personas entre los 45 y 64 años, seguido de personas entre 15 y 24. En Estados
Unidos el TCE es la mayor causa de muerte en personas menores de 45 años,
llegando a 100.000 muertes al año, aproximadamente 500.000 personas son
atendidas por este diagnostico (Gutiérrez et al, 2004)
En cuanto a los Adultos jóvenes, la mayor causa de TCE esta relacionada
con los accidentes de tráfico en los cuales el alcohol está presente, un 75% de los
TCE se asocian a politraumatismos (Gonzales, 2004; Ladera fernandez, 2001;
Junqué, 1999; Garcia Peña y Snchez, 2004). Estudios como los de Krause (1984)
(citado por Gutiérrez et al, 2004) determinaron que entre las lesiones por armas de
fuego, caídas de altura, actividades deportivas y recreativas, las caídas tienen
mayor prevalencia en ancianos y niños (caídas en bicicleta); Por el contrario
Jennet y Frankowski (1990) (citado por Gutiérrez et al, 2004) aseguran que la
prevalencia del TCE depende del nivel socioeconómico, ya que en las áreas de
mas bajo nivel, predominan las lesiones producidas por armas de fuego y armas
blancas (Gutiérrez et al, 2004).
Por otro lado, en cuanto a los costos de la incapacidad, atención y
rehabilitación del TCE, estudios en Colombia han demostrado que es en los
adultos jóvenes donde más repercusiones se ven, ya que es en esta etapa donde
las personas son más productivas económicamente, enfrentando el primer
impacto la familia del paciente (Gonzales, 2004; Gutiérrez et al, 2004).
En cuanto a los costos en 1993 el ministerio de salud afirmó que el
promedio de la atención por paciente con TCE es de $ 600.000 y de $80.000
millones al año en todo el país. Con respecto a los costos de la rehabilitación de
estos pacientes, en Colombia no se encuentran cifras (Gutiérrez et al, 2004).
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
38
En países como Estados Unidos las leyes federales, cubren los servicios de
rehabilitación. Las personas con algún tipo de alteración, recurren a este servicio
considerándolo como un derecho y no como un privilegio. Desde 1918, existen
leyes que cubren los programas de rehabilitación. Durante 1973, 300.000
personas fueron rehabilitadas por este programa gubernamental. El grupo mas
grande de pacientes que requiere de rehabilitación, lo constituyen los pacientes
con lesión cerebral; estas alteraciones generan cambios a nivel familiar, laboral y
social. Un 31% de los pacientes que acceden a este tipo de programas son
pacientes que reportan trauma cráneo encefálico estimando un gasto de
aproximadamente de US $3.200 diarios en la fase aguda y de US$1.000 en la fase
de rehabilitación en pacientes adultos jóvenes; mientras que el costo en personas
mayores es de US $2.700 en la fase aguda y US $1.000 en la fase de
rehabilitación, dentro de estas aproximaciones se incluye la etapa de
hospitalización (33 días para adultos mayores y 24 días para pacientes entre 18 y
54 años) y el tiempo de rehabilitación (56 días en adultos mayores y 30 en los mas
jóvenes) (Filskov, 1981; Gutiérrez et al, 2004; Nacional Institutes of Healt, 1999).
Por otro lado, Malec y Basford realizaron un estudio en 2003 (citado por
Gutiérrez et al, 2004), en el cual concluyeron que si existen ventajas demostrables
de los costos y beneficios de la rehabilitación a personas con TCE, la
rehabilitación, aumenta la probabilidad de vivir una vida independiente y en la
mayoría de los casos de manera más temprana que tardía.
Fisiopatología
A continuación se explicaran los mecanismos neurofisiológicos de un TCE.
Para tener mayor comprensión de dicho fenómeno, se hará una división según la
clasificación -abierto/cerrado- ya que en cada uno de estos se evidencian
diferentes alteraciones y consecuencias. Se realizará una descripción mas
detallada de la fisiopatología del TCE cerrado, debido a las implicaciones
neuropsicológicas que este genera.
Ahora bien, se sabe que las fuerzas de aceleración, desaceleración y
movimientos como la rotación ocasionan un daño axonal, esta lesión axonal difusa
es más significativa que la lesión focal; ya que se produce por los movimientos y
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
39
fuerzas mencionadas anteriormente, es decir, el encéfalo en el cerebro se mueve
en diferentes direcciones y velocidades dentro del cráneo causando estiramiento y
rotura de los axones de la sustancia blanca incluyendo el cuerpo calloso, en
ocasiones también se presentan rupturas vasculares (Junqué y Barroso, 1995,
Bonne et al, 2003, Narbehaus et al, 2003 Rios- Lago et al, 2004).
La conmoción cerebral definida por Ommaya y Gennarlli (1974, citado por
Junqué y Barroso, 1995) como un conjunto de síndromes posteriores al
traumatismo, en los que la severidad de los trastornos de la conciencia son a
causa del componente mecánico que afectan al cerebro. Los componentes
rotacionales y acelerativos producen una progresión centrípeta causando
desconexión cortico-subcortical; por otro lado el componente trasnacional solo
causa lesiones focales, más adelante estos autores Ommaya y Gennarlli (1982,
citado por Junqué y Barroso,1995) utilizaron un modelo de aceleración y
desaceleración sobre la cabeza de 45 monos sin impacto controlando la velocidad
y las direcciones de la aceleración, pretendiendo ver las consecuencias sobre la
duración del coma y los hallazgos neuropatológicos, hallando como resultado un
coma prolongado similar al que se presenta en humanos; dependiendo del control
de las variables, el coma puede variar en cuanto a su profundidad o duración.
En cuanto a la fisiopatología de este experimento está depende de los
diferentes grados de aceleración que se aplicaron a los monos. Del grado 1 se
pudo concluir que los cambios se presentan en la sustancia blanca parasagital; en
el grado 2 se evidencia lo anterior y una degeneración del cuerpo calloso; y en el
grado 3 se observó lesión axonal difusa y hemorragias en el tallo, días mas tarde,
se observa agrupaciones de microglía y meses después hay una reducción de la
sustancia blanca y una degeneración de las fibras mas largas, por otro lado
también se hacen evidentes lesiones en el hipocampo (Junqué y Barroso, 1995).
Las denominadas lesiones secundarias, son aquellas que no son
directamente producidas por el impacto. Adams y cols, (1977) (citado por Junqué y
Barroso, 1995) afirman que en el 91% de los traumatismos se presentan lesiones
isquemicas y que en el 83% se observan lesiones secundarias por el aumento de
la presión intracraneal, este aumento puede producir necrosis en las
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
40
circunvoluciones parahipocampales, así como hemorragias, hernias o infartos en
el tronco cerebral que son causa de muerte. Por otro lado, se puede evidenciar un
edema cerebral el cual resulta por la acumulación de agua en el tejido cerebral,
alrededor de las zonas con daño vascular. Diferentes autores se refieren a este
también como hinchazón, aunque la diferencia radicaría en que, este implica un
aumento del volumen intravascular secundario a la vasodilatación postraumática.
La hinchazón puede convertirse en edema cerebral por la permeabilidad vascular.
El edema traumático inicialmente es vasogénico, este genera un aumento de la
presión intracraneal, reduciendo el flujo sanguíneo, aumentando el riesgo de
hipoxia, alterando el normal funcionamiento de las membranas de las células con
acumulación de agua e iones en las células gliales. En los TCE el edema puede
ser focal o difuso. El focal se presenta alrededor de la contusión, como un anillo
que rodea el foco hemorrágico; el difuso, se observa una alteración del sistema
ventricular (Junqué y Barroso, 1995).
Otro tipo de lesiones secundarias, se refiere a eventos hipóxicos, es decir,
una reducción del oxigeno y la glucosa generando una alteración en el
funcionamiento neuronal que puede dar cabida a crisis epilépticas o una
disminución de la actividad neuronal; en grados leves la sintomatología se
evidencia por visión borrosa y dificultades de visión en la oscuridad, en casos
moderados hay perdida de visión, nauseas, coma y amnesia, mientras que en
casos severo, es decir cuando el evento hipóxico es por tiempo prolongado, se
genera muerte neuronal, coma e incluso la muerte del paciente (Junqué y Barroso,
1995). En los TCE severos, en más del 50% de los casos se presenta hipoxia, de
los cuales el 80% son en el hipocampo, el 79% en los ganglios basales y el 46%
en la corteza cerebral (Junqué y Barroso, 1995).
Con respecto a la perdida de conciencia tras un TCE Junqué y Barroso
(1995) aseguran que se debe a lesiones en la formación reticular del tallo cerebral
y tálamo, vale la pena aclarar que en algunas ocasiones, la perdida de conciencia
es inducida por el dolor o el impacto emocional del evento. Por su parte, la
duración del coma es proporcional a la gravedad del impacto, siendo la corteza
cerebral y el sistema límbico las estructuras más vulnerables y el mesencéfalo la
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
41
más fuerte. En algunos casos el estado de conciencia es fluctuante entre estados
confusionales (alteraciones de pensamiento, dificultad en el seguimiento de
ordenes complejas, lenguaje reducido y desorientación en tiempo y espacio),
estupor (respuesta a estímulos intensos) y/o delirio (desorientado, irritable,
hiperactivo, trastornos perceptivos y en ocasiones alucinaciones visuales) (Junqué
y Barroso, 1995).
El síndrome confusional como ya se menciono anteriormente, es una
alteración mínima del estado de conciencia representa una puntuación de 14 en la
escala de coma Glasgow y se presenta en el 70% de los pacientes traumatizados
(Junqué y Barroso, 1995).
Otro síndrome presente, es el síndrome conmocional, este se divide en dos
tipos, leve y clásica. El síndrome conmocional leve no va acompañado de perdida
de memoria significativa, pero si de inconciencia. El síndrome conmocional clásico
se acompaña de una perdida breve de conciencia en el momento del impacto,
adicionalmente se presenta amnesia postraumática, cuando la duración es mayor
a seis horas se asume que la existencia de un daño axonal difuso. Los trastornos
asociados al síndrome conmocional desaparecen tres meses después del
impacto. A este síndrome lo acompañan características conductuales tales como:
disminución en la atención y concentración, hipersensibilidad a ruidos y luces, baja
tolerancia a la frustración, perdida de memoria y cambios de carácter, por ejemplo,
desinhibición (Junqué y Barroso, 1995).
La dilatación ventricular es la consecuencia mas común después de un
TCE, se presenta entre el 40% y 80% de los traumatismos, esta se puede hacer
evidente en los primeros días tras el TCE al igual que las hemorragias
intraventriculares o subaracnoideas, sin embargo cuando esta dilatación se
presenta mas tarde puede estar relacionada con la lesión axonal difusa o las
lesiones hipoxico-isquemicas y las secuelas neuropsicológicas serán mas
evidentes (Junqué y Barroso, 1995).
Respecto a este punto, las neuroimagenes, han sido una herramienta clave
en el estudio de las patologías neuropsicológicas, ya que en ellas se pueden
visualizar los cambios en las estructuras cerebrales que tienen una relación directa
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
42
con las alteraciones neuropsicológicas detectadas. La resonancia magnética (RM)
tiene una resolución superior que permite observar con mayor claridad las
estructuras cerebrales, a diferencia de la Tomografía axial computarizada (TAC),
en la primera se pueden identificar con mayor precisión las contusiones no
hemorrágicas, así como el daño axonal difuso y la atrofia del cuerpo calloso.
Adicionalmente, la RM permite identificar las lesiones de sustancia blanca que se
correlacionan con déficits neuropsicológicos, debidos a las desconexiones en la
fase inicial, después del impacto. La RM muestra lesiones en el 90% de los
pacientes que han sufrido un TCE (Junqué y Barroso, 1995).
Por otro lado en lo que se refiere a la fisiopatología TCE Abierto, se sabe
que la principal característica de este tipo de trauma es la lesión focal en el lugar
donde se da el impacto. Este tiende a producir una serie de fracturas lineales, que
se irradian a través de áreas lineales de hueso, las crestas occipitales y los
peñascos temporales. (Adams et al, 2003; Gutiérrez et al., 2004; Snell, 1999). En
la mayoría de los casos este tipo de trauma es causado por un arma de fuego, por
lo tanto, la particularidad de este depende de factores, como la distancia a la que
fue disparado, la velocidad y el calibre del proyectil. La complicación más común
presente en este tipo de traumatismo son las infecciones (Adams, 2003).
En cuanto a las alteraciones neuropsicológicas estudios como los Grafman
y Salazar (1987) (citado por Adams, 2003) evidenciaron un alto nivel de epilepsia
postraumática de los cuales el 53% con TCE abierto desarrollaron este síntoma
comparado con el 5% de los que presentaron TCE cerrado. Pero las alteraciones
más comunes son a nivel comportamental. (Adams, 2003)
Por su parte, teniendo en cuenta que en un TCE cerrado las fuerzas
traumáticas producen movimientos del encéfalo, se evidencia un desplazamiento o
distorsión de los tejidos neurales deformando su elongación, compresión y/o
aumento de la presión endocraneana, las lesiones se pueden observar en la
corteza cerebral, en la sustancia blanca o en los núcleos de sustancia gris y
tractos axonales (Gutiérrez, 2004, Snell, 1999).
Ahora bien, con el fin de tener una mayor comprensión de la fisiología de
este tipo de traumatismo, resulta importante mencionar los componentes que se
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
43
encuentran en el cráneo que son 3: el primero es el encefalo que ocupa el 80%,
seguido de un 10 % de líquido cefalorraquídeo y 10% de sangre (Gutiérrez, 2004).
El encéfalo flota en el liquido cefalorraquídeo del espacio subaracnoideo, teniendo
la posibilidad de moverse hasta cierto punto, este movimiento puede ser
anteroposterior y/o lateral, el primero está limitado por la inserción de las venas
cerebrales superiores en el seno sagital superior, en cuanto al movimiento lateral,
está limitado por la hoz y la tienda del cerebelo (Snell, 1999).
Con respecto a lo afirmado en el párrafo anterior, es evidente que la
presencia de cualquier otro elemento dentro de esta cavidad, va a generar una
serie de respuestas. Los mecanismos de compensación son los encargados de
mantener estable la presión intracraneana y evitar la isquemia y el daño del tejido
cerebral. Uno de ellos es la elastancia, que hace referencia a la capacidad que
tiene el contenido para compensar la presencia de una masa, por medio de la
disminución de liquido cefalorraquídeo y la disminución en el diámetro de las
arterias hasta en un 36%; otro mecanismo es la complianza, en el cual, el
contenido intracraneano logra adaptarse a una masa sin aumentar la presión
endocraneana. Pero en ocasiones estos mecanismos no son suficientes, la
presión intracraneana sube produciendo isquemia o muerte neuronal (Morales e
Isaza 2004).
Adicionalmente, en esta patología también se produce la lesión axonal
difusa, mencionada anteriormente, producto de la aceleración/desaceleración del
encéfalo, está va acompañada de la perdida de conciencia. Gutiérrez et al. (2004)
la define como “la destrucción de estructuras a lo largo del eje encefálico,
especialmente en axones y pequeños vasos, produciendo fallas del transporte
axonal causando edemas y en algunos casos Degeneración Waleriana. Afecta
principalmente la materia blanca, dependiendo del grado de severidad puede
llegar a producir una desconexión, degeneración y pérdida de la integridad
anatómica y funcional del cerebro. Clínicamente, este se puede clasificar según el
tiempo que el paciente dure inconsciente (Ferrera et al, 2001; Gutiérrez et al.,
2004; Morales e Isaza, 2004).
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
44
Asimismo, las lesiones son determinadas por el tipo de impacto y fuerza
que este tenga, la fuerza puede ser rotacional, por lo tanto puede afectar cualquier
área del encéfalo, mientras que la fuerza lineal causa la lesión en un punto exacto
–golpe– y en el punto contrario del impacto –contragolpe– alterando más de una
estructura (Adams, 2003). Con respecto a este fenómeno, Snell (1999) afirma, que
los golpes que se dan en la parte anterior y posterior de la cabeza llevan a un
desplazamiento del encéfalo con consecuencias grabes en las cuales se puede
ver involucrado el tallo cerebral. Por el contrario, afirma el autor, si el impacto se
da en un costado de la cabeza, el desplazamiento será menor y las consecuencias
van a ser menos graves, sin embargo cuando el impacto es fuerte la hoz del
cerebelo, que es una estructura rígida, puede conducir a una lesión considerable,
ya que afecta al tejido mas blando del encéfalo. En cuanto a los golpes oblicuos,
pueden causar una rotación considerable, en especial en las áreas donde hay
prominencias óseas, en las fosas craneanas anterior y media impiden y una mayor
rotación, es posible que se produzcan laceraciones encefálicas cuando este es
empujado de manera brusca contra los huesos dentro del cráneo (Snell, 1999).
Estudios realizados en 1993 por Adams, Alexander y Victor (citados por
Adams y Nixon, 2003) afirman que estas contusiones focales afectan con mayor
frecuencia a regiones orbitofrontales y áreas ubicadas en la parte anterior –
inferior de los lóbulos temporales.
Otras alteraciones presentes tiene que ver con el un impacto súbito dentro
del cráneo, puesto que la parte que se aleja de la pared del cráneo está sometida
a menor presión y el liquido no ha tenido tiempo de acomodarse, este hecho hace
que se presente una succión sobre la superficie encefálica, haciendo que los
vasos sanguíneos de la superficie se rompan (Gutiérrez et al, 2004; Snell, 1999).
Como se mencionó anteriormente los traumatismos causan ruptura de
vasos sanguíneos pero en muy pocos casos afecta las arterias cerebrales, ya que
estas se encuentran en la base del encéfalo. Pero la venas corticales de pared
delgada, que drenan los senos venosos son muy sensible a este tipo de lesión,
cuando estas se ven involucradas, se puede producir una hemorragia subdural o
subaracnoidea (Snell, 1999).
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
45
Otro tipo de hemorragias que pueden estar presentes en los traumatismos
craneoencefálicos son: Hemorragia intracraneana la cual se puede deber a un
movimiento, rotación o una lesión vascular que ejerce presión sobre el encéfalo.
Existen cuatro tipos de hemorragia intracraneana (Morales e Isaza, 2004; Snell,
1999). La primera es la hemorragia epidural, la cual se produce por lesiones en las
arterias o venas meníngeas, la más afectada es la arteria meníngea media, un
trauma penetrante en el costado de la cabeza que afecta la región anterioinferior
del hueso parietal, puede seccionar la arteria. Cuando la hemorragia ocurre, se
desprende la duramadre de la superficie interna del cráneo, por lo tanto la presión
aumenta y el coagulo que se forma también ejerce una presión local sobre la
circunvolución pre-central subyacente. Para poder detener la hemorragia es
necesario taponar la arteria que esta desgarrada. Clínicamente se encuentra
acompañada de vómito, cefalea e inconsciencia corta.
La segunda, es la hemorragia Subdural, se presenta cuando las venas
cerebrales superiores son desgarradas, en el punto donde ingresan al seno sagital
superior, lo que causa esta lesión es un golpe en la parte anterior o posterior de la
cabeza que produce un movimiento anteroposterior excesivo del encéfalo. Una
vez producida la lesión, la sangre empieza a acumulase entre la duramadre y la
aracnoides. En cuanto a los síntomas clínicos, dependen de la velocidad con que
se acumula el líquido, cuando es rápido, el paciente empieza a vomitar, la presión
venosa aumenta, el coágulo puede aumentar y producir síntomas agudos. Cuando
es lento, se da de forma crónica, es decir, por varios meses, el coágulo (pequeño)
atrae el liquido por ósmosis formando un quiste hemorrágico, el cual se va
expandiendo hasta producir síntomas de compresión. En ambos casos el coágulo
debe ser eliminado (Snell, 1999).
Un tercer tipo de Hemorragia es la subaracnoidea, se produce en el espacio
subaracnoideo entre las dos leptomeninges, la piamadre y la aracnoides se da por
la filtración o rotura de un aneurisma congénito del polígono de Willis o por una
malformación arteriovenosa. Frecuentemente ésta causa hidrocefalia o lesiones
isquémicas por vasoespasmo. Los síntomas pueden ser cefalea intensa, rigidez
del cuello, y pérdida de conocimiento. El diagnostico se puede hacer por medio de
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
46
una tomografía axial computarizada (TAC), resonancia magnética (RM) o punción
lumbar (Junqué y Barroso, 1995., Snell, 1999.)
La mas frecuente es la hemorragia intracerebral espontánea, está se debe
a la ruptura de la arteria cerebral lenticuloestriada de la pared delgada y una rama
de la arteria cerebral media. Esta hemorragia comprende fibras nerviosas
descendentes en la capsula interna, produciendo hemiplejia del contracuerpo, al
igual que la anterior el diagnostico es por medio de TAC o RM.
Por ultimo, la Hemorragia Intraventricular, produce muerte por compresión,
estados confusionales y alteraciones de memoria.
Respecto a Los hematomas se sabe que se presentan entre el 30 y 50%
de los TCE graves y en ocasiones se presentan también en los leves (Junqué y
Barroso, 1995). Al igual que las hemorragias, existen también varios tipos de
hematomas que se presentan en los TCE; el primero es el Hematoma Epidural ,se
presenta por la rutura de las ramificaciones anteriores y posteriores de la arteria
meningea, ya que ésta sufre laceraciones como consecuencia de una fractura
craneal dando lugar a un hematoma, este también puede ser de origen venoso
proviniendo la sangre de los senos durales. Las localizaciones más comunes son
la fosa temporal, la región subfrontal y el área occisito-suboccipital generalmente
estas son unilaterales y en algunos casos cuando la compresión es fuerte puede
llevar al coma. La prevalencia de los hematomas epidurales es de un 10% de los
TCE graves, ocasionando la muerte en un 20% de los casos. El segundo es el
Hematoma subdural, se sitúa debajo de la duramadre y la corteza, es producida
por la ruptura de venas que conectan los senos venosos, en algunos casos puede
tener un componente arterial por la desaceleración de las arteriolas corticales.
Cuando éste se da de una manera crónica es debido a traumatismos triviales en
los cuales la sintomatología aparece meses o semanas después del accidente
(Junqué y Barroso, 1995., Snell, 1999).
Los hematomas pueden afectar gravemente al paciente, debido a la
compresión que causan llevando a la pérdida de conciencia, dicha compresión
puede llegar hasta la base del cráneo afectando el tallo cerebral ocasionando la
muerte, los efectos de un hematoma son evidentes en un bajo puntaje en la escala
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
47
de coma de Glasgow ya que puede causar somnolencia, coma y semicoma,
adicionalmente se observa respiración irregular, hemiplejía, extensión de las
extremidades y paro cardíaco en algunos casos, estos son consecuencia de la
desconexión del tallo cerebral y los centros corticales (Junqué y Barroso, 1995).
En cuanto a las alteraciones neuropsicológicas, los hematomas y
hemorragias, se puede afirmar que, en el caso de los hematomas epidurales y
subdurales producen trastornos difusos entre los cuales se puede observar el
síndrome confusional; las alteraciones neuropsicológicas son reversibles, tras la
disminución de la compresión, por el contrario, los hematomas
intraparequimatosos tienen efectos neuropsicológicos significativos y pueden ser o
no reversibles dependiendo de su tamaño, localización e implicación de sustancia
gris. Respecto a la hemorragias intraventriculares, pueden causar cambio de
carácter y amnesia por la presión que se genera en el sistema límbico, (Junqué y
Barroso, 1995., Snell, 1999)
Neuropsicología del TCE
Siendo el TCE una patología de alta frecuencia, que en muchos casos no
resulta mortal, y por el contrario va acompañada de una larga esperanza de vida,
los sobrevivientes al trauma traen consigo una serie de alteraciones, tanto físicas
como mentales. Con respecto a las alteraciones neuropsicológicas es evidente un
deterioro de la atención, la memoria y aprendizaje, las funciones ejecutivas, las
capacidades preceptúales y el lenguaje así como cambios comportamentales,
afectando su vida social y ocupacional. Las quejas mas frecuentes son problemas
de memoria, irritabilidad, disminución en la velocidad del procesamiento de la
información, falta de concentración y fatiga (Junqué, 1999; Junqué y Barroso,
1995 y Muñoz Céspedes y Melle, 2004).
Dichas alteraciones neuropsicológicas que aparecen como consecuencia a
una lesión cerebral traumática (TCE cerrado) son explicados por el fenómeno de
golpe contra golpe debido a los mecanismos de aceleración y desaceleración,
siendo los lóbulos frontal y temporal las estructuras mas afectadas (hematomas y
contusiones), adicionalmente otras alteraciones son producidas por las lesiones
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
48
axonales difusas generando una serie de cambios que son característicos de cada
paciente. (Lezak 1995; Ladera Fernandez, 2001 y Junque, 1999).
Por esta razón es pertinente realizar una revisión de dichas estructuras con
el fin de tener un mayor entendimiento acerca de los déficits neuropsicológicos
evidentes en esta patología.
Desde hace muchos años los lóbulos frontales han sido objeto de diferentes
estudios, inicialmente en el siglo XIX Gall y Spurzhim sospecharon que estas
estructuras eran las responsables del habla y cálculo matemático. Posteriormente
en 1863 fue Broca quien describió varios casos de afasia ocasionados por una
lesión en el giro frontal inferior del lado izquierdo; más tarde el caso de Phineas
Gage quien sufrió una lesión bilateral en la región frontal causada por una barra de
hierro que atravesó sus lóbulos frontales evidenció alteraciones emocionales que
influían directamente sobre el control de sus conductas (Estevez, Garcia y
Barraquer, 2000).
Fueron los pacientes con lesiones frontales quienes permitieron conocer las
conductas y habilidades reguladas por esta estructura, por lo tanto es pertinente
iniciar con una breve aproximación a la neuroanatomía básica de los lóbulos
frontales. Dicha estructura comprende el tejido superior de la cisura de Silvio y la
parte anterior de la cisura de Rolando ocupando en los humanos una tercera parte
del cerebro. Diversos autores afirman que es necesario dividir la corteza frontal en
zonas funcionalmente especializadas, (la corteza motora, corteza promotora y la
corteza preforntal) (Junqué y Barroso 1995; Kolb y Whishaw, 2003 y Estévez
Gonzáles et al, 2000).
La corteza motora abarca el área 4 y se extiende a lo largo de la
circunvolusión precentral incluyendo partes del área 6 y regiones
somatosensoriales. Las proyecciones axonales de las regiones motoras forman la
vía piramidal la encargada de la motricidad voluntaria de las zonas distales y del
movimiento facial. Las áreas motoras primarias regulan la motricidad fina y gruesa
así como la coordinación. Adicionalmente ésta área contiene una representación
del hemicuerpo contralateral conocido como el homúnculo motor (Junqué y
Barrosos 1995; Kolb y Whishaw, 2003).
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
49
La segunda división es la corteza premotora, la cual incluye el área 6 y 8, el
área motora suplementaria y el área 44, es decir, el área de Broca en hemisferio
izquierdo. El área motora suplementaria se localiza en las caras mediales de los
hemisferios cerebrales limitando con el área motora primaria y el córtex cingulado
anterior. Esta región contiene una representación neuronal del cuerpo.
Adicionalmente modula y ejerce influencias en el control de impulsos. Por otro lado
está implicado en la programación de movimientos y secuencias complejas y en el
aprendizaje de nuevos programas motores.
En cuanto al área de Broca se sabe que interviene en la regulación de los
componentes motores del habla, conectándose a través del fascículo arqueado
con el área de Wernicke. Las áreas 46, 8 y 6 contienen la representación frontal
de la escritura, es decir, el área encargada de transformar las secuencias de
fonemas a secuencias de grafemas, una lesión aquí, podría producir agrafia a
pesar de tener conservada la capacidad de deletrear. Con respecto al área 8 y
parte de las áreas 9 y 6, también se relacionan con el campo frontal ocular que
reciben proyecciones de la corteza visual, auditiva y sesoriomotora. Está
relacionada con la focalización de la atención visual interviniendo también en la
coordinación oculo-manual y oculo-bucal; cuando esta área está lesionada se
evidencia un enlentecimiento en la búsqueda y rastreo visual, al igual que
síntomas de inatención, negligencia y localización errónea de sonidos.
Ahora bien, la tercera división del córtex frontal hace referencia a la corteza
prefrontal, asimismo esta se divide en 3, córtex preforntal dorsolateral, córtex
preforntal orbital y córtex paralimbico. El primero es un área de asociación
plurimodal, que integra información que proviene de las áreas de asociación
unimodal, hetromodal y paralimbicas. Según Mesulam (1985, citado por Junqué y
Barroso, 1995) las funciones de está zona tienen que ver con la interacción entre
la información sensorial procesada y el input limbico –paralimbico (explicando que
el humor y los impulsos modifican las impresiones sensoriales y el pensamiento y
las experiencias influyen en los mismos) y la relación entre la plantilla neural y las
asociaciones intermodales que son necesarias para procesar cognoscitivamente la
información. En lo que a la segunda se refiere (corteza orbital), se relaciona con
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
50
patrones de conducta, Kleist (citado por Junqué y Barroso, 1995) ha afirmado que
las lesiones bilaterales de esta región, producen euforia, irritabilidad, jocosidad
(con contenido sexual verbal), intolerancia, depresión súbita y alteración del juicio
social (falta de apreciación de reglas sociales). Por último, la corteza paralimbica
esta involucrada en tareas que requieren de atención y motivación dirigidas a la
acción, es el área que rodea el sistema límbico, esta se divide en dos grupos, el
primero es denominado el olfatocéntrico, que comprende la corteza orbitofrontal
caudal, la ínsula, y el polo temporal, el segundo es el hipocampocéntrico que
abarca el complejo cingular y el giro hipocámpico. Por otro lado, está corteza es
dividida en tres regiones: orbitofrontal caudal, paraolfatoria y cingular anterior, que
integran toda la información que proviene del sistema límbico. De las
anteriormente mencionadas, el cíngulo anterior es el área que mas conexiones
importantes tiene, ya que se conecta con la amígdala, hipocampo, septum,
hipotálamo anterior, núcleo caudado y putamen, núcleo dorsomedial del tálamo,
lóbulo parietal inferior y lóbulos frontales mediales, por lo tanto esta involucrado
con aspectos emocionales, motores cognoscitivos y procesos mnésicos. Cuando
esta región es lesionada se observan síntomas como mutismo, apatía, dificultad
para producir respuestas de evitación, estados hipocinéticos, ecopraxia,
indiferencia social y al medio, y si esta lesión es bilateral se ve una incapacidad de
controlar esfínteres, distractibilidad y confabulación, así como una dificultad para
diferenciar los hechos internos de los externos (Junqué y Barroso, 1995).
Dentro del córtex preforntal humano, se encuentran diferentes aspectos de
las funciones cognitivas (atención, memoria, funciones ejecutivas, lenguaje)
emocionales y del afecto. Vale la pena resaltar que el lóbulo frontal, juega un
papel importante en cuanto al almacenamiento de información referente a los
hechos recientes y a la consolidación de recuerdo por la conexión existente entre
el hipocampo y el lóbulo preforntal, por tal razón en un TCE con compromiso
frontal, se evidencia una dificultad en el almacenamiento y/o evocación de la
información, pero cuando se proporcionan claves, tiende a mejorar. Así mismo son
vulnerables a la interferencia y tienen problemas para organizar la información
temporalmente (Junqué y Barroso, 1995 y Ladera Fernandez, 2001).
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
51
En conclusión, las alteraciones neuropsicológicas más evidentes cuando el
impacto afecta la corteza frontal son: alteración significativa del comportamiento
social, desinhibición de la conducta, descuido en el aseo personal, poca capacidad
de autocrítica, falta de planificación, apatía, afasia de Broca, alteración en la
atención y concentración, pseudodepresión y pseudopsicopatía. (Junqué y
Barroso, 1995).
Teniendo en cuenta que el lóbulo temporal es otra de las estructuras mas
afectadas en esta patología, también se hará una breve revisión de ésta. Este
lobulo abarca el tejido que se encuentra por debajo de la cisura de Silvio y la zona
anterior de la corteza occipital, comprendiendo diferentes estructuras como la
corteza límbica, la amígdala y la formación hipocampal (Kolb y Whishaw, 2003).
Al igual que la corteza frontal, la temporal también se divide: corteza
primaria auditiva, corteza secundaria auditiva, corteza visual, corteza límbica,
amígdala e hipocampo. A la base de esta división anatómica de la corteza
temporal, se pueden identificar tres áreas básicas del funcionamiento sensorial de
la corteza temporal, la primera se encarga de procesar los inputs auditivos, la
segunda se dedica al reconocimiento de objetos y la última se asocia con
almacenamiento a largo plazo del los inputs sensoriales (memoria). El hipocampo
juega un papel importante en cuanto al reconocimiento de objetos y memoria de
estos, siendo el neocortex la estructura encargada de organizar esta información
en el espacio. Por otro lado la amígdala es la que da la emoción a la información
sensorial que llega y a la que ya se ha registrado (Kolb y Whishaw, 2003).
Una de las funciones del lóbulo temporal esta relacionado con la
categorización que se relaciona con los procesos sensoriales. La categorización
es necesaria tanto para la percepción como para la memoria y depende de la
corteza del surco temporal superior. Esta requiere de los procesos atencionales,
ya que cada estimulo tiene características diferentes que permiten comparar y
clasificar con respecto a otros. Otra de las funciones de este lóbulo, se relaciona
con las respuestas afectivas, que están mediadas por la amígdala, la asociación
de los inputs sensoriales y la emoción son necesarios para el aprendizaje, ya que
el estimulo se relaciona directamente con una consecuencia positiva, negativa o
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
52
neutra. Una de las funciones más importantes de esta estructura, esta relacionada
con la memoria. El lóbulo temporal izquierdo, esta relacionado con la memoria con
contenido verbal, mientras que el derecho con información o contenido no verbal
(Kolb y Whishaw, 2003).
Las lesiones en esta área del cerebro están relacionadas con la amnesia
post traumática (APT), déficit mnésicos residuales y no verbales dependiendo del
hemisferio afectado. Las alteraciones neuropsicológicas relacionadas con el
deterioro en la función mnésica, se relaciona con la hemorragia en sustancia
blanca y dilatación ventricular (Ladera Fernandez, 2001).
En resumen, con la lesión del lóbulo temporal se pueden encontrar
síntomas clínicos tales como, perdida de memoria reciente, dificultad en el
aprendizaje, afasia nominal o de Wernicke, amusia, trastornos visoperceptuales,
agnosia auditiva sordera central, alexia, agrafia y acalculia (Junqué y
Barroso,1995; Ladera Fernandez, 2001).
Aunque los dos lóbulos anteriormente expuestos sean los mas afectados en
esta patología, no significa que sean los únicos, cuando se presentan lesiones
parietales, se puede llegar a presentar una alteración en la orientación
visoespacial, desorganización topográfica, agnosia espacial o digital, afasia de
conducción o sensorial transcortical, apraxia del vestirse, alexia, agrafia y
acalculia. Por el contrario, si son los lóbulos occipitales los afectados se puede
evidenciar, afasia óptica, agnosia cromática, alexia agnósica y ceguera cortical
(Junqué y Barroso, 1995).
A continuación se expondrán los procesos neuropsicológicos más afectados
tras un TCE que frecuentemente son la causa de fracasos académicos,
profesionales, sociales y familiares (Junqué y Barroso, 1995).
Atención
La definición de este proceso esta ligada al concepto de “arousal” entendido
como la capacidad de estar despierto y alerta así como poder responder a los
diferentes estímulos presentados por el ambiente. Adicionalmente, implica la
capacidad que tiene un individuo de responder a dichos estímulos y/u ordenes.
(Adams, 2003; Junqué y Barroso, 1995; Mataró, Pueyo y Jurado, 2003).
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
53
Por otro lado, otros autores definen la atención como un constructo
multifacético que se refiere a un estado hipotético en el cual el cerebro determina
que estímulos o aspectos del estimulo pueden influenciar el comportamiento, este
proceso se lleva a cabo en una fracción de tiempo determinada, además son
necesarios mecanismos que puedan inhibir la intrusión de los estímulos
distractores (Arango – Lasprilla, 2003; Adams, 2003).
Cuando se habla de la atención es también necesario hablar de los déficits
atencionales, con respecto a esto, se sabe que existen dos fenómenos, el primero
es la negligencia, en la cual el paciente no parece reconocer un área de espacio a
pesar de que sus modalidades sensoriales se encuentren preservadas y la
segunda hace referencia a la habilidad de asimilar los aspectos relevantes del
contexto en el que se desempeña, de una manera rápida y eficaz. La negligencia
atencional no es muy común después de un TCE, por el contrario se evidencian
dificultades a la hora de determinar que aspectos del entorno son relevantes
(Gronwall, 1987; citado por Adams, 2003).
Las deficiencias en atención se pueden ver reflejadas en cuatro aspectos, la
primera es la atención sostenida, haciendo referencia a la capacidad de mantener
altos niveles de concentración y vigilancia por un periodo de tiempo prolongado; la
segunda es la atención focalizada, en la cual la persona puede mantener el foco
atencional en un estimulo en presencia de otros distractores, es decir, la
preferencia por algunos estímulos sobre otros; la tercera es la atención dividida o
atención simultanea, denominada así, ya que es posible enfocarla y dirigirla a
varios estímulos en el mismo periodo de tiempo y por último el control atencional o
atención alternante, donde se debe tener la capacidad de cambiar la atención
apropiadamente entre los diferentes estímulos presentados (Junqué, 1999.,
Sohlberg y Mateer, 1989).
Ahora bien, las alteraciones evidentes después de un TCE son debidas en
la mayoría de los casos, a la desconexión entre la formación reticular del tallo
cerebral y el cortex debido a la lesión axonal difusa (Junqué, 1999). Estudios como
los de Hicks y Birren, (1987) y Baddeley y Hitch (1974) (citados por Adams, 2003)
demostraron que la atención sostenida, selectiva y dividida se encuentran
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
54
comprometidas cuando la alteración se produce en el cortex cingulado anterior
(siendo evidente en primera instancia la alteración de la selectiva y sostenida
después de la amnesia postraumática), que también media respuestas
atencionales en las cuales se encuentra involucrada la motivación (Ladera
Fernandez, 2001). En la misma época Damasio y Hoesen en 1983, (citados por
Junque y Barroso, 1995) realizaron un estudio en el cual estimularon
eléctricamente esta estructura cerebral, produciendo respuestas como: reacciones
de alerta, postura facial y corporal de concentración.
Cabe afirmar que la estructura anteriormente mencionada no es la única
que influye y media los procesos atencionales. Teniendo en cuenta que en un TCE
las lesiones son frontales en la mayoría de los casos, son evidentes síntomas
como la distractibilidad, es decir, la incapacidad del paciente para inhibir
determinados estímulos que en situaciones normales serian suprimidos; esta
alteración al igual que la perseveración se presenta cuando el sistema atencional
supervisor (SAS), entendido como el sistema que activa o inhibe respuestas a
partir de factores atencionales y motivacionales, se encuentra muy activado; este
fenómeno se debe a lesiones en el lóbulo prefrontal a nivel orbitofrontal (Adams,
2003; Junqué y Barroso,1995) Dicha lesión también puede afectar la atención
intraevocada, ya que los propios pensamientos causan interferencia (Junque,
1999).
Existen diferentes pruebas que permiten evaluar la atención en sus
diferentes modalidades y aspectos, entre estas la mas conocida es el Stroop, la
cual consiste en denominar el color de la tinta con que esta escrito otro color
diferente, los errores que se presentan, el tiempo que se demora en dar la
respuesta y la presencia de errores, muestran una incapacidad en la atención
selectiva, ya que no tiene la habilidad para resistir la interferencia y no puede
mantener el curso de respuestas a pesar de la intrusión de nuevos estímulos
(Lezac , 1995).
Por otro lado, en lo referente a la rehabilitación, a finales de los años 70 se
empezaron a registrar los primeros ejercicios específicos (Mataró et al, 2003), la
modalidad mas utilizada en la rehabilitación de la atención es la restauración, la
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
55
que sigue es la compensatoria, esta suele ser mas efectiva cuando el nivel
educativo premórbido es bajo, Mataró et al (2003) afirma que para la rehabilitación
de la atención, es pertinente combinar diferentes estrategias y/o modalidades de
rehabilitación en diferentes momentos del proceso que se vayan ajustando a los
cambios durante el mismo.
Solberg y Mateer (1989) proponen cinco aspectos de la atención que son
susceptibles a la rehabilitación: la atención sostenida, atención selectiva, atención
dividida y atención alternante estos autores proponen un programa denominado
“Atention Process Training” (APT) el cual es actualmente muy empleado, a
continuación se expondrán algunos ejemplo de tareas incluidos en el (APT) para
rehabilitar cada tipo de atención.
Para la atención sostenida se proponen tareas verbales y visuales, como
por ejemplo tareas de cancelación (visual) o con la ayuda de casetes o CD la
persona debe estar pendiente a determinadas palabras o secuencias y oprimir un
timbre cada vez que las reconozca. Adicionalmente se trabaja también con
operaciones matemáticas donde se presentan números en desorden y el paciente
tiene que organizarlos de manera ascendente o descendente (Mataró et al, 2003).
Es importante aclarar que como todos los procesos de rehabilitación se trabaja
sobre un proceso en especial, pero es muy difícil aislarlo de los demás.
En cuanto a la atención selectiva, se preparan tareas donde se presentan
distractores auditivos o visuales (Solberg y Mateer, 1989; Mataró et al, 2003). Ben
– Yishay, Piasetsky y Rattok (1987, citados por Mataró, 2003) dieron a conocer la
Batería que planteaba tareas de atención selectiva llamada Orientation Remedial
Module en la cual se tenia que prestar atención y reaccionar a determinadas
claves del medio, teniendo en cuenta los tiempos de respuesta y la sincronización
de la misma según los cambios de claves.
En lo referente a la Atención alternante, las tareas consisten en prestar
atención a un tipo de palabra o secuencia concreta, presentadas por vía auditiva,
otra tarea es alternar letras y si se quiere complejizar, alternar sumas y restas. En
algunos casos se pueden modificar pruebas como el Stroop en la cual se alternan
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
56
colores o la posición de las palabras o el tamaño de las mimas (Sohlberg y Matter,
1989; Mataró et al, 2003).
Por último para la atención dividida se propone la lectura y comprensión de un
parágrafo atendiendo también a una palabra concreta. Adicionalmente se propone
que mientras se hace una tarea que implique atención sostenida se realizan
ejercicios de tiempo de reacción en un computador (Mataró et al, 2003).
Sturm y Cols (1997, citado por Mataró et al, 2003) afirman que para el
diseño de un programa de rehabilitación de la atención se debe tener en cuenta
que tipos de atención influyen en el rendimiento de los otros. Estos autores
afirman que la atención dividida solo mejora este tipo de atención, este mismo
fenómeno se presenta con la atención selectiva, a diferencia de la rehabilitación
de la atención sostenida que si mejora el rendimiento en los otros tipos de
atención.
Ahora bien, la atención es un proceso que se encuentra a la base de los
otros procesos cognoscitivos, al mejorar este es muy probable que ciertas
alteraciones de la memoria muestren una mejoría. Esto se comprobó con un
estudio, en el cual se le rehabilitó la atención a 4 sujetos y mostraron mejoría
también en tareas de memoria, sin embargo existen autores que plantean lo
contrario, y otros que proponen una rehabilitación denominada working attention
que actúa sobre la atención y la memoria (Mataró et al, 2003).
La mayoría de tareas para rehabilitar la atención son de papel y lápiz, sin
embargo, actualmente se están implementando tareas apoyadas en el uso de la
tecnología en especial de los computadores (Mataró et al, 2003).
Se propone que la atención sea el primer proceso trabajado, ya que éste
está relacionado con las otras áreas del funcionamiento cognoscitivo. Suponiendo
que el primer proceso en rehabilitar es la atención y el terapeuta realiza un
entrenamiento en este proceso con el fin de optimizar los beneficios, en primer
lugar se debe dar una retroalimentación y paralelamente un entrenamiento en la
generación de estrategias para mejorar la atención, en segundo lugar se
incrementan tareas que aumenten gradualmente su nivel de complejidad, por
ejemplo que no solo se este trabajando sobre atención sino que también la
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
57
memoria de trabajo este involucrada; en tercer lugar, se determina en que tareas
especificas adicionales el paciente tiene dificultad y se trabaja sobre estas; por
último, se establecen medidas de resultados basadas en las expectativas del
paciente y el terapeuta respecto a la rehabilitación (Mateer, 2003).
Mataro et al (2003) cita un meta-análisis que realizó Park en el 2001 acerca
de los estudios en rehabilitación de los procesos atencionales hasta el 2001,
teniendo en total 30 investigaciones con 359 participantes. Pudo concluir que el
promedio de tiempo dedicado a cada paciente fue de 31.2 horas; la mitad de los
estudios realizaron 5 tareas o mas, el 83% implementaban tareas que
aumentaban el nivel de complejidad y el 77% realizaban informes acerca del
desempeño del paciente durante la intervención
Memoria
La memoria es definida como la retención o el almacenamiento de
información. Tiene diferentes clasificaciones dependiendo del tipo de información
o del tiempo. En cuanto a la primera clasificación se habla de memoria explicita e
implícita, entendiéndose por la primera la codificación de la información acerca de
los acontecimientos autobiográficos, así como conocimientos de hechos, se
encuentran dentro de esta clasificación la memoria episódica y semántica. En
cuanto a la memoria implícita es de carácter automático o reflejo y su formación o
evocación no dependen por completo de la conciencia o de los procesos
cognoscitivos, este tipo de memoria se acumula lentamente por medio de la
repetición, se manifiesta básicamente por un aumento en el rendimiento y
normalmente no puede expresarse en palabras. Dentro de esta se encuentra la
memoria procedimental (Kandel, 1999 y Ostrosky, Solis y Lozano, 2003)
Ahora bien, Dentro de la segunda clasificación se encuentra la memoria
sensorial, la memoria a corto plazo y memoria a largo plazo. La memoria sensorial
es la primera etapa en el proceso de memorización y el reconocimiento de lo que
perciben los sentidos en milisegundos. La memoria corto plazo es de capacidad
limitada que codifica información principalmente verbal y conciente; es posible
mantener entre 6 o 7 unidades durante 6 o 7 segundos, claro que si se utilizan
técnicas que impliquen repetición la información puede durar horas o semanas,
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
58
dentro de esta clasificación se encuentra la memoria de trabajo la cual esta
conformada por tres componentes: ciclo fonológico, boceto viso espacial y
ejecutivo central, los dos primeros están especializados en el procesamiento y
manejo de cantidad de información limitada dentro de modalidades especificas,
mientras que el ejecutivo central, implica procesos atencionales y de coordinación
del flujo de la información. Finalmente se encuentra la memoria a largo plazo, la
cual almacena la información por periodos prolongados de tiempo que pueden ser
minutos o décadas y a diferencia de la Memoria a corto plazo esta es ilimitada y
codifica la información por significado (Ostrosky et al, 2003).
El proceso de memorización consta de tres etapas: la primera es el registro
o fijación, después la retención o almacenamiento de la información y
posteriormente se da la recuperación o evocación (Ostrosky et al, 2003).
Cuando la memoria presenta alguna alteración se pueden evidenciar
amnesias, es decir una pérdida parcial o total de la memoria. La amnesia
anterógrada, hace alusión a la incapacidad para retener nueva información; la
amnesia retrograda es una dificultad en la evocación de información ya registrada;
la amnesia especifica, en la cual la alteración se presenta dependiendo de la
naturaleza de la información que debe memorizarse y por ultimo la Amnesia
inespecífica la cual se presenta para toda la información sin importar su naturaleza
o modalidad, se puede presentar acompañada de confabulaciones (Ostrosky et al,
2003).
Siendo el TCE la patología objeto de dicho trabajo, cabe resaltar, que las
alteraciones en la memoria son frecuentes en pacientes que han sufrido TCE,
evidenciando dificultades en la fijación, evocación de información, déficit en el
aprendizaje y reducción del SPAN mnésico. Adicionalmente se puede evidenciar
amnesia anterógrada, retrograda y/o lacunar es importante mencionar que la
severidad y las deficiencias dependen del lugar de la lesión y la gravedad del
mismo. (Ladera Fernandez, 2001; Ostrosky et al, 2003 y Schimitter et al, 2004).
La alteración mas común en cuanto a la actividad mnésica, esta relacionada
con las alteraciones en la memoria a largo plazo, a si como la evocación inmediata
de información nueva y evocación diferida, esto ha sido corroborado con los
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
59
resultados obtenidos por los pacientes en la ejecución del span de dígitos,
observando que estos pacientes son vulnerables a la interferencia y a la dificultad
en mantener la atención por un periodo de tiempo (Narberhaus et al, 2003).
Sin embargo, con el fin de determinar que tipos de memoria o que aspectos
de la misma se encuentran alterados en TCE, es pertinente realizar una
evaluación neuropsicológica que explore tanto la memoria explicita como la
implícita, teniendo en cuenta el aspecto temporal de los recuerdos, y prestar
particular atención a tareas verbales y visuales. Adicionalmente, evaluar también
la memoria a corto y largo plazo así como el componente anterógrado y
retrógrado. (Ladera Fernández, 2001; Schimitter et al, 2004; Watt et al, 1999).
Ahora bien, la memoria es de las funciones mentales superiores más
vulnerable, ya que como se mencionó anteriormente, los lóbulos frontales y
temporales son los más afectados en este tipo de patología, y es en estos lóbulos
que se sitúan estructuras, donde se llevan a cabo los procesos de memoria y
aprendizaje entre otros (Wattet al, 1999). Cuando la lesión de hipocampo se da
bilateralmente, la evocación y el almacenamiento se van a ver afectados, por el
contrario si la lesión es temporal unilateral, el aprendizaje es quien se ve
comprometido. En cuanto a los diferentes tipos de memoria la alteración se va a
presentar en la memoria semántica y episódica, mas no en la memoria
procedimental (Junqué y Barroso, 1995; Ramírez et al, 2004.; Watt et al, 1999;
Vanderploeg et al, 2001).
Asimismo en los sujetos con TCE se evidencia un contraste entre la
capacidad relativamente conservada para recordar eventos y habilidades
aprendidas previas a la lesión y a la dificultad de retener y aprender nueva
información. En los TCE severos, los pacientes tienen también la dificultad para
evocar la secuencia temporal de la información (Ladera Fernández, 2001 Ramírez
et al, 2004 Watt et al, 1999).
La primera alteración de memoria después de un traumatismo es el
denominado Síndrome amnésico postraumático (APT) definido por Ladera –
Fernández (2001) como la alteración de la memoria permanente, estable y global
producto de un trastorno orgánico cerebral en ausencia a otras deficiencias
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
60
cognoscitivas. Junqué y Barroso (1995) la definen como el lapso de tiempo entre
el accidente y la recuperación de la conciencia y memoria. En este lapso se
pueden presentar síntomas tales como agitación motora, estado paranoide y
conducta agresiva entre otros.
La duración de la amnesia postraumática es considerada como un factor
para el pronostico del paciente, entre mayor sea, peor es el pronostico. La suma
de la amnesia retrograda mas la amnesia anterógrada se denomina laguna
amnésica (Junqué y Barroso, 1995).
El concepto de Amnesia postraumática fue mencionado por primera vez por
Symonds en 1940 (citado por Lareda-Fernandez, 2001) para referirse a una
alteración global del funcionamiento cerebral después que la persona recuperaba
la conciencia. Posteriormente dicha definición se fue modificando,
enfocándose más hacía la desorientación en las tres esferas y/o la dificultad o
incapacidad para recordar nuevas experiencias. Finalmente se concluyó que la
amnesia postraumática, hace referencia a la dificultad en la adquisición y
evocación de información. En TCE severos y moderados estas se deben a
lesiones en el hipocampo y estructuras adyacentes y a lesiones axonales difusas
(Perea – Bartolome et al, 2002).
Esta amnesia, junto a la escala de coma Glasgow determinan el grado de
severidad del trauma craneoencefálico (Gutiérrez, 2004; Gonzáles, 2004). En el
caso de la APT se determina por la duración de la misma, es decir, el periodo de
tiempo que sigue a la lesión cerebral durante el cual el paciente no es capaz de
recordar de forma coherente lo sucedido, esta puede ser desde el momento en el
que se produce la lesión hasta cuando la persona puede volver a almacenar y
evocar nueva información. Existen diferentes técnicas que cuantifican y estudian la
duración de esta alteración en los proceso mnésicos, pero a dichas técnicas se les
han encontrado diferentes limitaciones, entre las cuales se encuentran, la
exclusión de otros aspectos presentes como por ejemplo, la distractibilidad y los
cambios comportamentales que pueden incidir directamente sobre los resultados
(Schimitter et al, 2004).
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
61
Adicionalmente, la amnesia postraumática puede ir acompañada de otras
alteraciones, entre estas, la desorientación temporoespacial, (presentándose en
algunos casos en las tres esferas), amnesia retrograda y/o anterógrada,
confabulación, perseveración, alteraciones en el humor, agitación motora y
conducta desinhibida. Por otro lado el procesamiento de información también se
ve deteriorado, dependiendo de la severidad del traumatismo. Cabe afirmar que la
persona con APT puede presentar alucinaciones.
Como se mencionó en el párrafo anterior, La amnesia postraumática va
acompañada de diferentes síntomas que para muchos autores (Goldstein y Levin
1991; Gronwall, 1989; Forrester y Geffen, 1994; citados por Lareda-Fernadez,
2001), además de utilizarla para determinar la severidad del trauma, podría
también utilizarse como predictor de la situación cognoscitiva general del paciente,
por el contrario otros autores aseguran que no es del todo confiable dicha
predicción, por su poca fiabilidad y gran variabilidad entre los pacientes.
Existen diferentes teorías que pretenden explicar las deficiencias en los
procesos mnésicos, para Benson y Geschwind (1967 citados por Lareda-
Fernadez, 2001) la APT se caracteriza por un error en la consolidación de nueva
información dentro de la memoria a largo plazo. Mientras que para Richardson
(1990 citado por Lareda-Fernadez y Perea – Bartolome et al 2001) las alteraciones
de memoria en la APT son debidas a un problema en la evocación de la
información como resultado de una inadecuada codificación de la información.
Otra teoría afirma que durante la APT se presenta un fallo entre los mecanismos
que consolidan y evocan la información, ya que la organización es deficiente.
En algunos casos, en la amnesia postraumática, a parte de las alteraciones
para registrar nueva información, se presenta amnesia retrógrada, es decir, la
dificultad para evocar información almacenada previa a la lesión. Ésta puede
abarcar desde segundos o minutos antes del trauma (mostrando un fallo en la
consolidación en el momento del impacto y/o dificultando el paso de la memoria a
corto plazo a memoria a largo plazo) o por el contrario días meses o años (Wattet
al, 1999). Como ya se había mencionado la alteración se correlaciona con la
gravedad de la lesión, estando directamente relacionada con las lesiones en el
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
62
hipocampo y/o parahipocampo, dificultando la evocación de información ya
consolidada, asimismo por lesiones en sustancia blanca que alteran o interrumpen
las vías que conectan diferentes áreas cerebrales implicadas en el proceso
mnésico (diencéfalo y lóbulo frontal). Respecto a esto, Baddley y Wilson (citado
por Lareda-Fernadez, 2001) afirman que las lesiones en el lóbulo frontal dan lugar
a la amnesia retrograda debido a una alteración en la organización de la
información a la hora de la evocación. Vale la pena aclarar que las lesiones
frontales no son del todo las causantes de la amnesia retrograda. Estudios
realizados con neuroimagen, demuestran que en estos pacientes se evidencia una
hipoperfusión en áreas frontales y parietales derechas, lo que lleva a pensar que
una lesión en estas áreas especificas es necesaria, mas no suficiente para causar
amnesia retrógrada (Watt et al, 1999).
Posterior a la APT en algunos pacientes se presentan trastornos residuales
de memoria, estas alteraciones pueden ser globales o especificas. Los trastornos
residuales globales están ligados a la gravedad de la lesión y a la perdida de
conciencia. Entre más prolongada sea la perdida de conciencia, peor va a ser el
pronóstico y por lo tanto mas evidentes los déficit en las funciones mentales
superiores. En los TCE leves los problemas de memoria suelen desaparecer al
mes del traumatismo y la amnesia puede ser reversible (Lareda Fernandez y
Perea – Bartolome et al, 2001; Verger et al, 2001).
En ciertos pacientes se evidencia un Síndrome Amnésico Puro, que se
presenta por lesiones bilaterales del sistema límbico, diencéfalo, estructuras
cerebrales basales o lesiones difusas, se presenta con mayor frecuencia en los
TCE severo y moderados, donde la consecuencia mas grave y permanente son
los trastornos de aprendizaje y dificultades de evocación de nueva información.
Los problemas en el aprendizaje, las dificultades en la evocación de nueva
información y la reducción del span, pueden persistir durante años. En los TCE
leves, el desempeño en pruebas neuropsicológicas de memoria verbal se
encontraban por debajo de la media, aunque estos se iban a ver reducidos a los
tres meses de la lesión. En cuanto a los resultados obtenidos por pacientes con
TCE moderados y severos se observó una incapacidad de aprender y evocar
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
63
nueva información (Lareda Fernandez y Perea – Bartolome et al, 2001; Perea –
Bartolome et al, 2002).
Es pertinente afirmar que las alteraciones en la memoria no siempre son
por alteraciones en este proceso como tal, un TCE afecta también otros procesos
cognoscitivos, como la atención, el lenguaje y las funciones ejecutivas etc, que
van a influir en el desempeño de la actividad mnésica del paciente. Levin (1988,
citado por Lareda – Fernandez, 2001) afirma que aproximadamente uno de cada
cuatro pacientes con TCE presenta una alteración de memoria aislada
(Narberhaus et al, 2003).
Como se mencionó anteriormente, una de las alteraciones ligadas a las
deficiencias en la actividad mnésica se presentan en el aprendizaje, ya que
cuando la memoria se encuentra alterada, pueden verse dificultades en cuanto a
la adquisición de nueva información, así como un déficit en el almacenamiento y
consolidación de la información, que por ende lleva a dificultades en la evocación
y reconocimiento de la misma. Respecto a las alteraciones del aprendizaje,
mientras este se lleva a cabo, la información es almacenada de manera incorrecta
debido a la errónea utilización de estrategias o a su mala estructuración.
Adicionalmente, la evocación se ve alterada debido a las intrusiones. Leininger et
al (1990, citado por Lareda – Fernandez, 2001) evaluó pacientes con TCE leve a
los 7 meses de haber sufrido la lesión, encontrando un deterioro significativo en
tareas que implican un aprendizaje auditivo y verbal, lo que le permitió concluir
que dichos pacientes presentan una alteración en las estrategias utilizadas en el
aprendizaje y en la evocación. Al igual que en el estudio anterior, Millis y Ricker
(1994, citado por Lareda – Fernandez y Perea – Bartolomé, 2001) realizaron una
investigación, donde aplicaron California verbal learning test encontrando cuatro
tipos de ejecuciones en tareas de aprendizaje auditivo y verbal: A. Aprendizaje
activo: pacientes que evidencian un deterioro en la evocación, no obstante
encuentran estrategias de codificación activas permitiéndoles almacenar nueva
información. B. Aprendizaje desorganizado e incoherente: pacientes que aprenden
al azar, sin estrategias de codificación activas, pero logran almacenar de manera
casi intacta la información nueva. C. Aprendizaje pasivo: pacientes que usan
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
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estrategias, pero muestran un deterioro en la codificación y o consolidación de la
información. D. Aprendizaje deficitario: pacientes con un déficit en la adquisición y
codificación de la información.
Por otro lado, en lo que se refiere al aprendizaje procedimental, se
encuentra conservado, aunque en ocasiones se presentan dificultades en la
adquisición de nuevas habilidades o procedimientos, esto depende básicamente
de las lesiones en los ganglios basales (Vanderploeg et al, 2001; Ramírez et al,
2004; Schimitter et al, 2004; Watt et al, 1999).
Ahora bien, la memoria es de los procesos más alterados después de una
lesión cerebral, el 70% de las personas con TCE presentan dificultades en este
proceso durante el año siguiente al traumatismo (Sholberg y Mateer; 1989),
teniendo en cuenta que este hace parte de los procesos mas básicos para el diario
vivir, es necesario rehabilitarlo con el fin de que las metas propuestas por el
paciente no se vean truncadas. Clínicamente se han propuesto tres técnicas que
permiten rehabilitar la memoria (Ostrosky et al, 2003).
La primera es la restauración, la cual entrena la memoria por medio de
ejercicios repetitivos hacia una meta dirigida teniendo en cuanta la organización de
la información. (Ostrosky et al, 2003; Sholberg y Mateer; 1989). El segundo es la
reorganización, en la que se sustituye la habilidad alterada por una que se
encuentra conservada y de esta manera mejorar los problemas de memoria, las
estrategias mnemotécnicas son las más utilizadas. Finalmente la tercera
modalidad es la compensación, donde las claves ambientales juegan un papel
fundamental en este proceso, estas se refieren a ayudas externas o cambios en el
ambiente que permitan que el paciente se acuerde de algo.
Para mejorar el registro o fijación y la codificación de la información,
Ostrosky et al (2003) recomienda hacer una elección consiente de lo que se
quiere recordar, observarlo con frecuencia, dirigir toda la atención a eso que se
desea recordar, utilizar varias modalidades sensitivas, utilizar varias modalidades
sensitivas, comprender y dar sentido a eso que se quiere memorizar.
Cuando se pretende mejorar la retención o el almacenamiento de la
información es pertinente dar tiempo para que la consolidación de la información
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
65
se pueda dar, adicionalmente hacer una conexión entre lo que se esta
memorizando y el conocimiento que ya tienen el paciente y darse instrucciones
verbales sobre lo que se quiere recordar (Ostrosky et al, 2003)
En cuanto a las estrategias para implementar la evocación, se proponen
técnicas de relajamiento así como técnicas de mnemotecnia o la implementación
de fuentes externas como por ejemplo agendas o computadores con alarma que le
recuerdan a la persona que acción debe realizar (Ostrosky et al, 2003).
Funciones Ejecutivas
Las funciones ejecutivas se han definido como los procesos que se asocian
a ideas, movimientos y acciones simples, orientándolos hacia la resolución de
situaciones complejas, es decir, a funciones cognitivas implicadas en la resolución
de situaciones novedosas y/o imprevistas. Soprano (2003), afirma que las
funciones ejecutivas son el conjunto de operaciones cognitivas que permite
resolver problemas de manera eficaz y eficiente. Por otro lado, Lezak (1982, citada
por Muñoz Céspedes y Tirapu Ustarroz, 2004) las define como las capacidades
que tiene una persona para llevar a cabo una acción, que sea eficaz, socialmente
aceptada y creativa. Mientras que para Sholberg y Mateer (1989) las funciones
ejecutivas envuelven varios procesos cognoscitivos, entre los cuales se
encuentran, la planificación, la autorregulación, la selección de la conducta, la
elección de objetivos y la retroalimentación.
En consecuencia, dentro de estas operaciones se encuentran las
habilidades para planificar y ejecutar una tarea, estrategias para lograr los
objetivos y seleccionarlos apropiadamente, iniciar un plan y sostenerlo en la
mente, inhibir distracciones y modificar las estrategias; si se requiere autorregular
la propia acción, capacidad para formular metas y reconocimiento de logro/no
logro para poder generar nuevos planes de acción. De esta manera, los requisitos
necesarios para poder cumplir con estas tareas, son la planeación, inhibición,
memoria de trabajo, organización, anticipación y autorregulación (Soprano, 2003;
Muñoz Céspedes y Tirapu Ustarroz, 2004; Estyevez Gonzales, 2000).
Soprano (2003) propone una división más estrecha de este constructo, para
permitir su análisis. Siguiendo esta división, las funciones ejecutivas incluyen la
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
66
volición, planificación, acción intencional y la ejecución efectiva. La volición incluye
la motivación, la elección de un objetivo y la conciencia del sí mismo con respecto
al entorno. Por su parte, la planificación se refiere a la identificación y ordenación
de los pasos necesarios para lograr el objetivo, para ello se requiere la creatividad,
la inhibición de impulsos y el mantenimiento del plan y las alternativas en la
memoria de trabajo (Rath et al, 2001). Por otro lado, la acción intencional incluye
la iniciativa, la manutención, el cambio y la detención de la acción. Finalmente, la
ejecución efectiva depende del automonitoreo y la autocorreción de la conducta
(Soprano, 2003)
La agrupación de este conjunto de habilidades, parte de la observación de
casos de pacientes con lesiones frontales, en los cuales se hacen evidentes
alteraciones cognitivo-comportamentales relacionadas con déficit en las funciones
ejecutivas, se presenta un síndrome disejecutivo, este abarca aspectos como:
dificultad para centrarse en una tarea y finalizarla; presencia de un
comportamiento rígido, perseverante y en ocasiones conductas estereotipadas,
dificultad para generar nuevas estrategias, disminución de la creatividad, poca
flexibilidad de pensamiento, dificultad de abstracción y de anticipación de las
consecuencias de su comportamiento, dificultad para planear y ejecutar problemas
complejos. La alteración de las funciones ejecutivas, afectan la capacidad del
individuo para llevar una vida independiente, ya que le resulta difícil comprender e
interpretar su entorno social y laboral, llevándolo a un aislamiento social (Soprano,
2003; Muñoz Céspedes y Tirapu Ustarroz, 2004).
En los últimos años la neuropsicología ha incrementado las investigaciones
y estudios acerca de la evaluación y rehabilitación de las funciones ejecutivas, ya
que según autores como Muñoz Céspedes y Tirapu Ustarroz, (2004) este proceso
es la base para la rehabilitación de todos los procesos cognoscitivos. Los estudios
han demostrado que las personas que presentan graves alteraciones en el
funcionamiento ejecutivo, se les dificulta organizar y utilizar de forma eficiente y
adecuada las habilidades y capacidades conservadas, dificultando la
consolidación de los nuevos aprendizajes.
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
67
Una de las grandes limitaciones que se hace evidente a la hora de realizar
una rehabilitación de las funciones ejecutivas, hace referencia a que los pacientes
o los que conviven con ellos no reportan las alteraciones en este proceso
cognoscitivo, esto se debe a que los síntomas no son tan evidentes como lo
pueden llegar a ser los de una afasia de wernicke, es aquí donde el profesional
tiene que intervenir y evaluar de manera acertada, con el fin que los resultados de
la rehabilitación sean los esperados (Muñoz Céspedes y Tirapu Ustarroz, 2004).
Vale la pena aclarar que al iniciar un programa de rehabilitación deben
plantearse de manera adecuada los objetivos iniciando por aquellos que se
relacionan con el funcionamiento ejecutivo y con alteraciones concretas en la vida
cotidiana. La intervención sobre dichas funciones implica una mejor capacidad
para orientar las conductas hacia la consecución de los objetivos establecidos. La
modalidad mas recomendada por Muñoz Céspedes y Tirapu Ustarroz, (2004) es la
restauración así como la compensación que posteriormente llevará a la
rehabilitación de las mismas.
En lo que a restauración se refiere, es necesario incluir ejercicios que estén
previamente estructurados que brinden la oportunidad al paciente de dar inicio,
planificar y llevar a cabo una actividad para cumplir un objetivo especifico. Es
importante tener en cuenta ejercicios que fomenten el empleo de estrategias
internas para situaciones concretas, y como el paciente acude a estas para poder
anticipar problemas y su respectiva solución (Muñoz Céspedes y Tirapu Ustarroz,
2004).
Sholberg y Mateer (1989), han propuesto un programa de rehabilitación
para el síndrome disejecutivo, el cual tiene a la base tres grandes áreas: la
selección y ejecución de planes cognitivos, el control del tiempo y la
autorregulación conductual.
El proceso debe empezar por el conocimiento que el sujeto tiene acerca de
los pasos necesarios para seguir una actividad compleja, es decir, se le da al
paciente una actividad en la cual el tiene quien indicar los pasos para llevarla
acabo sin tener en cuenta el orden de estos. Posteriormente el paciente debe
establecer la secuencia de fases, en esta etapa, el paciente debe ordenar los
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
68
pasos anteriormente enumerados, a continuación se da inicio a la actividad que va
dirigida a un objetivo especifico, se le pide a la persona que enumere directamente
y en el orden correcto las pasos necesarios para llevar acabo las actividades
solicitadas. Después se realiza el mismo proceso, pero se le da al paciente un
listado de tareas como por ejemplo, conseguir folletos para las próximas
vacaciones, esta etapa es denominada, habilidades de organización de objetivos,
mas tarde se revisa el plan y se introducen mecanismos correctores, para llevar a
cabo esta fase se le pide al sujeto que planifique una actividad en grupo, por
último se observa la velocidad de la ejecución, se introducen nuevas dificultades
que obliguen al paciente a cambiar y modificar el plan inicial buscando soluciones
alternativas (Sholberg y Mateer 1989).
Lenguaje
En muchos casos, el lenguaje se va a ver afectado tras un TCE, la primera
alteración de lenguaje evidente se observa en el momento en el que el paciente
recupera la conciencia, ya que éste se presenta de manera incoherente. Pero es a
largo plazo donde se hacen evidentes las alteraciones en las habilidades
pragmáticas principalmente, que sin duda van a interferir con la calidad de vida del
paciente, afectando su reinserción social y laboral. (Junqué y Barroso, 1995.,
Muñoz Céspedes y Melle, 2004).
La pragmática, es el uso que se le da al lenguaje oral y gestual en un
contexto determinado. Snow y Ponsford (1995, citado por Muñoz Céspedes y
Melle, 2004) la definen como el conjunto de habilidades conversacionales y
habilidades interpersonales; mientras que Pen (1999, citado por Muñoz Céspedes
y Melle, 2004) considera que las habilidades y competencias pragmáticas la
constituyen tres componentes el primero, tres clases de conocimientos (lenguaje,
su estructura del mundo y conocimiento social, es decir, reglas que rigen la
conversación y conducta de un comunicador) que son prerrequisitos para poder
realizar una comunicación acorde con el contexto; segundo, la adaptación, es
decir, la integridad del organismo y la persona en un contexto y tercero, el
procesamiento de variables, entendido como los ajustes de la comunicación en
tiempo real mediante el constante procesamiento de la información en el contexto.
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
69
Esta ultima requiere de un adecuado y eficaz funcionamiento de la atención y las
funciones ejecutivas (Muñoz Céspedes y Melle, 2004).
Entrando en materia, la perdida de habilidades pragmáticas en pacientes
con TCE se manifiestan por medio de un discurso caracterizado por un lenguaje
prolijo, dificultades para iniciar mantener o cambiar de tema de conversación,
comentarios irrelevantes e indiscretos, duración excesiva del turno del habla,
reducida sensibilidad a los indicios contextuales y verbales, dificultad en la
adaptación del tono, problemas con la comprensión del lenguaje abstracto,
dificultad para ordenar el discurso de forma secuencial y lógica, expresiones
faciales y gestuales inadecuadas y problemas para manejar el espacio
interpersonal. Evidenciando así alteración tanto en la comprensión como la
expresión del lenguaje. Al igual que en los otros procesos, el nivel de alteración
depende de la extensión y ubicación de la lesión (Junqué y Barroso, 1995., Muñoz
Céspedes y Melle, 2004).
En los últimos años los investigadores han mostrado un gran interés en
determinar la implicación que tiene el hemisferio derecho, en las habilidades
pragmáticas después de una lesión cerebral. Respecto a esto, se han estudiado
pacientes con lesiones en el hemisferio derecho y se ha encontrado que el
discurso de estos pacientes es tangencial, no informativo, irrelevante, repetitivo,
confabulatorio o intrusivo, recargado, inapropiado y disgregado. Adicionalmente se
encuentran dificultades en la comprensión de la idea principal de una historia,
detección y comprensión del lenguaje metafórico, del sarcasmo y bromas, así
como la incapacidad de aprovechar la información afectiva presente en el contexto
(Cuetos,1998., Muñoz Céspedes y Melle, 2004).
La explicación que da Pen (1999, citado por Muñoz Céspedes y Melle,
2004) a estas alteraciones, se relaciona con los déficit atencionales o
visoespaciales, afirma el autor. Diferentes autores como Hartley (1995), Mc
Donald (1993) y Coelho et al (1995) (citados por Muñoz Céspedes y Melle, 2004)
complementan la explicación de Pen afirmando, que la memoria y las funciones
ejecutivas influyen en las habilidades comunicativas.
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
70
En lo que memoria se refiere, se ha encontrado que existe una relación
entre la memoria de trabajo y la comprensión. Se llegó a esta conclusión gracias a
la investigación realizada por Vander Linder - Poncelet (1998) y Tompkins y Barrer
(1994) (citados por Muñoz Céspedes y Melle, 2004) en la cual compararon tres
grupos, pacientes con lesión en el hemisferio derecho, lesión en el hemisferio
izquierdo y un grupo control. Dentro de estos grupos se encontraban pacientes
con TCE, de ellos exclusivamente se concluyó que la memoria de trabajo se
asocia a la capacidad de generar inferencias a partir de historias. Por otro lado, la
atención se relaciona con el lenguaje figurativo y en los pacientes con TCE con el
manejo del lenguaje expresivo y receptivo.
Pero son las funciones ejecutivas según Ylvisaker y Szekers (1989) (citados
por Muñoz Céspedes y Melle, 2004) las que mayor relación tienen con las
alteraciones pragmáticas. En pacientes que han sufrido un TCE se encontraban
problemas en el discurso atribuibles a alteraciones ejecutivas. Estos autores
elaboraron una lista de aspectos de las funciones ejecutivas que al ser alteradas,
serian las causantes de problemas en el discurso, dentro de esta lista se
encuentran aspectos como: establecimiento de objetivos y autoconciencia,
planificación, iniciativa, inhibición, monitorización, flexibilidad de pensamiento,
solución de problemas. De las anteriormente mencionadas las dificultades para
monitorizar y planificar son las más implicadas en la producción verbal a la hora de
realizar un discurso narrativo y procedimental. Coelho et al (1995) (citado por
Muñoz Céspedes y Melle, 2004) encontró una correlación entre las funciones
ejecutivas y la estructura de una historia narrada, ya que en pacientes con TCE se
les dificultaba elaborar secuencias de situaciones o acontecimientos en una
historia. McDonald (1993) también en un estudio que relacionaba pacientes con
TCE, funciones ejecutivas y habilidades pragmáticas, concluyó, que estos
pacientes tenían problemas a la hora de dar una explicación clara organizada y
efectiva a los oyentes y que estas alteraciones estaban directamente relacionadas
con las funciones ejecutivas alteradas tras el TCE. Por otro lado resulta evidente
que la perdida de la capacidad de abstracción va a influir en la interpretación y en
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
71
la capacidad de utilizar las inferencias conversacionales, por tal razón se les
dificulta la comprensión de lenguaje indirecto.
En cuanto a la evaluación de las habilidades pragmáticas y a la patología
objeto de este trabajo, es necesario iniciar, con una adecuada historia clínica que
incluya todos los datos del paciente (demográficos) así como toda la información
referente al momento del accidente, historia medica previa, nivel educativo y
ocupación anterior y actual. Particularmente para una evaluación del lenguaje,
Muñoz Céspedes et al (2004) recomienda el empleo de grabaciones con el fin de
analizar detalladamente la evaluación, que también sirve como referencia mas
adelante, para ver los avances del paciente después de la rehabilitación
(Cuetos,1998., Muñoz Céspedes y Melle, 2004., Perea et. al., 1999).
Existen baterías tradicionales, que tienen como objetivo evaluar la ejecución
de las diferentes habilidades lingüísticas aisladas, como por ejemplo la
denominación, la repetición etc. Adicionalmente existen pruebas que reflejan como
se ve el uso del lenguaje alterado en diferentes situaciones, a pesar que la
mayoría de baterías son referidas a una sola situación, para pacientes con TCE se
emplean pruebas como el protocolo pragmático o análisis del discurso clínico, que
se enfocan en medir las limitaciones en la actividad comunicativa de estos
pacientes, así como en determinar las necesidades y demandas comunicativas en
la vida cotidiana de éste (Cuetos,1998., Muñoz Céspedes y Melle, 2004). Para
poder llevar a cabo una evaluación completa del paciente en los diferentes
contextos, Muñoz Céspedes (2004) propone emplear técnicas de análisis
etnográficas como por ejemplo observación participante, donde el evaluador
acompaña al paciente en un contexto que para él sea relevante y donde haya
encontrado diferentes dificultades comunicativas, otras técnicas cualitativas,
serían la triangulación, los estudios fenomenológicos, etc. Pero tendiendo en
cuenta que estas técnicas no son tan asequibles dentro de la clínica, se recurren a
múltiples informantes, como por ejemplo, familiares, cuidadores, amigos y otros
profesionales que trabajan con el paciente, que le permitan al evaluador conocer
los contextos y dificultades especificas del paciente.
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
72
Otro aspecto a tener en cuenta, es la división de la evaluación lingüística, la
evaluación pragmática y la evaluación funcional. En cuanto a la primera se basa
en modelos teóricos multidimensionales que incluyen elementos lingüísticos y no
lingüísticos que estudian las conductas con el fin de explicar los cambios en la
comunicación dependiendo del contexto. Por otro lado la evaluación funcional,
hace referencia a las pruebas que miden el impacto de las alteraciones
pragmáticas en el ámbito social y laboral (Cuetos,1998., Muñoz Céspedes y Melle,
2004).
En cuanto al análisis de los resultados arrojados por la evaluación, Coelho
et al (1995) (citado por Muñoz Céspedes y Melle, 2004) afirma que el análisis
puede ser microlingüistico y macrolingüistico, entendiéndose por el primero como
el análisis en el que se incluyen aspectos como los fonológicos, de producción
léxica y sintáctica. Mientras que el segundo se refiere a la cohesión, estructuración
de historias y coherencia.
Teniendo en cuenta las modalidades de rehabilitación cognoscitiva las que
más se aplican en la rehabilitación del lenguaje son: reestablecimiento, sustitución
y compensación (Cuetos,1998).
Enfatizando en las habilidades requeridas para el adecuado uso del
lenguaje, los programas de rehabilitación se centran en aspectos relacionados con
la estructura verbal del discurso y con elementos de paralingüistica. El propósito
es hacer explícitos los componentes que diferencian los tipos de discurso, el
narrativo, procedimental y conversacional. Teniendo esto a la base, dichos
discursos se segmentan por elementos con el fin de que puedan ser trabajados de
manera más didáctica obteniendo el mayor beneficio. (Cuetos,1998., Muñoz
Céspedes y Melle, 2004).
Al inicio del proceso, se trabaja con una estructura definida, posteriormente
se introducen variaciones con el fin de abarcar los diferentes tipos de discurso
mas utilizados en la vida cotidiana. Se pueden realizar sesiones individuales o
grupales empleando técnicas como juego de roles, autoanálisis, retroalimentación
por parte de otros pacientes o del terapeuta, observándose ellos mismos en
videos, practicas en contextos reales etc. Otros tratamientos se valen de ayudas
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
73
externas como tarjetas en las cuales están escritas frases cortas que ayudan a
modular y resolver problemas con el discurso. (Moreno y blanco 2000., Muñoz
Céspedes y Melle, 2004).
Autores como Stein y Glenn (1979) (citado por Muñoz Céspedes y Melle,
2004), proponen rehabilitar el discurso narrativo por medio de la identificación de
los diferentes elementos que constituyen una narración, para esto, se utiliza un
sistema grafico de marcación que le permite al paciente estructurar mentalmente
su discurso, comprender y utilizar relaciones lógicas causales y secuenciales etc,
finalmente le permite conocer los elementos gramaticales y su relación para
aplicarlos de manera correcta.
Entre los programas más utilizados para la rehabilitación de las habilidades
lingüísticas, se encuentra el programa de entrenamiento de la competencia social,
el cual tiene como objetivo no solo las habilidades comunicativas, sino que
también el trabajo sobre los principios comunicativos, entendidos como las
diferentes conductas comunicativas que se manifiestan en diferentes ámbitos
sociales a través de un estilo de interacción que se adapta a estos. Lo anterior da
lugar a una flexibilidad comunicativa, es decir, la capacidad de reconocer lo que
demanda el medio y adaptar las conductas comunicativas en función de la
situación particular. Este programa tiene a la base el principio de que a mayor
comprensión de la comunicación y mayor flexibilidad comunicativa, mayor
capacidad del sujeto para establecer y sostener conversaciones en diferentes
contextos. Este programa se lleva a cabo en cinco fases: discusión grupal acerca
de que es la comunicación; cuestionario sobre habilidades de comunicación social;
objetivos comunicativos; actividades de simulación y generalización de objetivos
(Narberhaus et al, 2003., Muñoz Céspedes y Melle, 2004).
Turkstra y Flora (2002, citado por Muñoz Céspedes y Melle, 2004)
desarrollaron un programa de rehabilitación para pacientes con TCE que
contemplaba las alteraciones en funciones ejecutivas (organización de la
información, flexibilidad cognoscitiva, dificultades para diferenciar la información
relevante de la no relevante, resolver conflictos y planificación) y atención
(dividida). Los pacientes que entraron a este programa, eran personas que
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
74
después del trauma se les dificultaba la realización de entrevistas y redacción de
informes entre otros, lo cual afectaba su desempeño laboral y por lo tanto la
permanencia en este. El programa se llevó a cabo durante 21 sesiones cada una
de una hora durante diez semanas, donde a través de juego de roles se pusieron
en practica los protocolo diseñados para la realización de entrevistas, registro de
información y elaboración de informes. Las sesiones incluían conversación
espontánea, dictado (cada una durante cinco minutos) y elaboración de informes
durante cincuenta minutos. Los resultados obtenidos de todo el proceso
evidenciaron una mejoría en las funciones ejecutivas, potencializando las
habilidades comunicativas que le permitieron a los participantes del programa,
mantener su empleo.
Ahora bien, respecto a las sesiones como tal, en la rehabilitación del
lenguaje es importante llevar a cabo sesiones individuales y en grupo, ya que
estas son complementarias entre si. Las sesiones individuales permiten trabajar
las áreas mas alteradas, establecer una relación entre el terapeuta y el paciente,
así como plantear los objetivos en común. En cuanto a las sesiones en grupo, le
permiten al paciente poner en práctica las habilidades aprendidas, manejar un
mayor número de demandas cognoscitivas y comunicativas que en las sesiones
individuales, así como, aproximar al paciente a un contexto real en el cual las
variables que pueden incidir en su desempeño no están controladas. Una de las
características de estos programas de rehabilitación, es que los pacientes con
lesión cerebral utilizan sus capacidades y habilidades preservadas para y durante
la comunicación. (Sohlberg y Mateer, 1989., Narberhaus et al, 2003)
Cambios comportamentales
Conductas tales como, irritabilidad, agresividad, depresión ansiedad, entre
otros, se evidencian después de un TCE debido a las lesiones en la corteza
prefrontal – orbitofrontal- (National Institute of Health, 1999), estas se hacen mas
evidentes cuando estos pacientes se enfrentan de nuevo a su vida social y laboral,
se les dificulta establecer nuevas relaciones sociales y mantenerlas, asimismo la
permanencia en su empleo es muy corta y cambian constantemente de trabajo
(Junqué y Barroso, 1995, Ojeda del Pozo, 2003).
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
75
Las alteraciones conductuales varían en cada persona dependiendo de la
lesión cerebral, la personalidad premórbida y el contexto. Si las lesiones son en
regiones límbicas se pueden presentar trastornos afectivos o alteración en la
expresión de las emociones, por el contrario si las lesiones son frontales, como en
la mayoría de TCE, las alteraciones conductuales tienen cabida dentro del
“síndrome frontal” descrito anteriormente. En cuanto a la personalidad premórbida,
la historia psicológica y los antecedentes psiquiátricos deben estar claros con el fin
de determinar que aspectos conductuales eran premórbidos y cuales surgieron
después del traumatismo. Finalmente en lo referente a los factores contextuales,
varían dependiendo de la fase de la recuperación, cuando el paciente se
encuentra hospitalizado, es un ambiente estructurado y predecible que favorece la
intervención conductual, en la fase de tratamiento siguiente, el paciente ya se
encuentra en su casa y expuesto a un gran número de variables que pueden
favorecer o dificultar el tratamiento, adicionalmente el nivel de exigencia aumenta
(Ojeda del Pozo, 2003., Sholberg y Mateer, 1989).
Los cambios de personalidad y de conducta son las principales quejas de
los familiares que en muchos casos lleva ala separación o el divorcio, la dificultad
de reinsertarse a la vida social y laboral así como la dificultad para ejecutar el
programa de rehabilitación. En TCE se pueden evidenciar dos momentos para la
identificación y manejo, sin embargo la conducta puede aparecer a lo largo de
todo el proceso; el primer periodo se denomina la fase postaguda, es el momento
que sigue al coma en el, cual el paciente empieza a actuar con autonomía, es en
este momento cuando se presentan comportamientos disruptivos; el segundo
periodo se denomina Fase de recuperación y reinserción, ya cuando la mayoría de
déficits neuropsicológicos han mejorado y se integra de nuevo a su vida cotidiana,
se hacen evidentes cambios de personalidad y carácter como por ejemplo
agresividad, impulsividad, irritabilidad que se comparan con la falta de motivación
que en algunos casos también se hace evidente (Estyevez Gonzales,
2000.,Junqué y Barroso, 1995).
Como todos los procesos anteriormente mencionados, la conducta también
debe ser evaluada para saber sobre que aspectos específicos se va a trabajar, en
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
76
el caso de pacientes con TCE existen cuestionarios diseñados para la
identificación de los problemas mas comunes tras un TCE dentro de las cuales se
encuentran The Neurobehavioural Rating Scale y Head Injury behavior Scale
(Ojeda del Pozo, 2003).
Teniendo en cuenta las dificultades que presentan estos pacientes para
guiar y modular su conducta en las diferentes situaciones así como responder
adecuadamente a los estímulos presentados, adicional a este fenómeno las
alteraciones en la atención, memoria y funciones ejecutivas, inciden en este tipo
de comportamiento. Por tal razón el aprendizaje de secuencias conductuales es
una de las herramientas que se utilizan para moldear el comportamiento poco
acertado después de un traumatismo craneoencefálico. La modificación de la
conducta busca cambiar la frecuencia o intensidad de una conducta que esta
siendo disruptiva para la persona o para los que lo rodean; considera las
características personales y en base a esto se refuerza o castiga. En pacientes
con TCE el refuerzo debe ser casi inmediato ya que de no ser así la intervención
pierde eficacia, asimismo este debe ser aplicado por una persona que el paciente
respete y valore. Sin duda el conductismo y el origen de la psicología del
aprendizaje permiten la modificación de la conducta. La modificación de conducta
es una técnica de intervención que se convierte en una herramienta
complementaria empleada por todas las personas que rodean al paciente. (Ojeda
del Pozo, 2003 y Estyevez Gonzales, 2000).
Una vez se han identificado las conductas se implementa un programa de
modificación conductual, el cual debe tener en cuenta los siguientes aspectos:
Acordar dos o tres conductas disruptivas sobre las cuales se va a basar el
tratamiento, determinar objetivos realistas por escrito como un contrato
conductual, establecer un cronograma, en caso que la conducta sea compleja, se
recomienda dividirla en unidades y manejarlas de manera progresiva, se provee
feedback y refuerzo positivo y se hace una revisión constante de las dificultades
que surjan durante la intervención (Ojeda del Pozo, 2003).
Es claro que el aprendizaje es la base de la intervención que pretende
modificar la conducta, de las modalidades de aprendizaje anteriormente
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
77
expuestas, el aprendizaje sin error es el más eficaz y en especial cuando los
pacientes tienen alteraciones mnésicas y de funciones ejecutivas. Sin embargo en
ocasiones se usa el aprendizaje en tareas especificas con el fin de evitar la
interferencia que otras tareas puedan tener, aunque este no suele ser del todo el
mas efectivo y se puede dar la generalización, es decir aplican la conducta
aprendida en todos los contextos, por esto es importante no generar aprendizaje
en una sola modalidad y contexto (Ojeda del Pozo, 2003).
Por otro lado, es importante mencionar que las personas con alteraciones
severas frontales, no van a responder de manera efectiva a un tratamiento que
pretende modificar la conducta, es por esto que cada caso debe ser manejado
particularmente (Ojeda del Pozo, 2003., Estyevez Gonzales, 2000).
En lo que se refiere a la emoción y la motivación, al verse afectadas las
estructuras que median estos procesos, amígdala, el córtex frontal y temporal, los
cambios van a ser evidentes dando lugar a síntomas tales como, retraimiento
social, inadecuado manejo de las diferentes situaciones de la vida cotidiana,
agresividad, irritabilidad y depresión. (Junqué y Barroso, 1995) Las técnicas de
modificación de conducta también resultan eficaces para el manejo de
alteraciones emocionales tales como, ansiedad, depresión, irritabilidad aunque en
algunos casos esta no resulta suficiente (Ojeda del Pozo, 2003).
Ya expuestos los principales procesos neuropsicológicos afectados tras un
TCE y los déficts que estos conllevan, es pertinente mencionar otras alteraciones
posibles que se pueden encontrar en la patología objeto de este trabajo.
Se sabe que la velocidad de procesamiento, en los TCE severos, se
encuentra disminuida evidenciándose a través de los tiempos de reacción, esta
respuesta esta ligada a la perdida de sustancia blanca así como a las lesiones
focales en los ganglios basales (Junqué y Barroso, 1995).
Por otro lado es pertinente hablar sobre los efectos a largo plazo que dejan
los TCE. La muerte es uno de los efectos tardíos, cuando la puntuación de la
escala de coma Glasgow es de 8 tiene una mortalidad del 40% aproximadamente,
cuando la puntuación está entre 3 y 5 es del 60% y cuando el paciente dura en
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
78
coma mas de tres horas, la tasa de mortalidad aumenta, esto depende de la edad
del paciente (Junqué y Barroso, 1995, Narberhaus et al, 2003).
Otro de los efectos, esta relacionado con el coma durante meses o años,
este se denomina estado vegetativo crónico, en este estado los pacientes pueden
abrir los ojos por momentos, pero no recuperan la conciencia, mostrando ausencia
de funciones corticales, las lesiones se ubican en el tallo cerebral o en la sustancia
blanca subcortical de los dos hemisferios. Se pude presentar también el estado de
“locked in” el cual es causado por la interrupción en las vías motoras en la
protuberancia, por lo general es producida directamente por el impacto, en este
caso la respuesta motora no es evidente, sin embargo los procesos cognoscitivos
no se encuentran comprometidos. Es posible también encontrar casos de mutismo
acinético, es decir, cuando el paciente puede murmurara palabras sin ejecutar
ningún movimiento, se presenta un pensamiento sin acción y la lesión se presenta
en la parte alta del tallo cerebral (Junqué y Barroso, 1995).
La demencia postraumática, es muy frecuente cuando una persona ha
sufrido varios eventos traumáticos, se da una perdida significativa de masa cortical
evidenciando un deterioro de las funciones cognoscitivas; tal es le caso de los
boxeadores, en los cuales, las estructuras mas lesionadas son el cuerpo calloso,
septum, fornix, y sustancia negra, esta demencia es denominada demencia
pugilística (Junqué y Barroso, 1995, Narberhaus et al, 2003).
Por otro lado, la hidrocefalia postraumática, es otro de los efectos tardíos
del TCE, esta se puede presentar de tres formas, la primera es la ex vacuo, la
cual hace referencia a una dilatación ventricular causada por la perdida de
sustancia blanca periventricular, el segundo tipo de hidrocefalia se denomina
obstructiva la cual es producida por las dificultades de circulación del flujo del
liquido cefalorraquídeo a causa de la hemorragia subaracnoidea, ya que esta
ocupa los espacios aracnoideos. Un tercer tipo de hidrocefalia se denomina
Normotensiva comunicante, esta se evidencia por una alteración de la marcha,
una disminución en la memoria y perdida del control de esfínteres, estos se
presentan después que el paciente ha mostrado una mejoría (Junqué y Barroso,
1995).
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
79
En cuanto a la Epilepsia postraumática, es mas frecuente en los traumas
causados por armas de fuego, fracturas en las cuales la duramadre se encuentra
comprometida, se evidencia una laceración cerebral o presencia de hematomas
intracraneales. En cuanto al TCE cerrado la epilepsia es menos frecuente. Esta es
producida por las cicatrices gliales que generan una actividad anormal,
interrumpiendo las actividad neuronal de los tejidos que lo rodean, cabe afirmar
que no todas las cicatrices glioticas son epileptógeneas. Sin embargo cuando
estas se presentan en determinadas zonas tales como los lóbulos temporales
mediales y el polo anterior, son mas susceptibles a desarrollarla, así como
pacientes con hemiplejía, signos neurológicos focales, hematomas intracraneales,
fracturas de cráneo deprimidas y lesiones penetrantes (Narberhaus et al, 2003;
Junqué y Barroso, 1995).
Plasticidad Cerebral
Es necesario conocer el funcionamiento de los mecanismos neurales y los
cambios que se presentan tras una lesión cerebral, puesto que el sistema
nervioso, para muchos autores, tiene como función principal la sustentación de la
conducta. El Novel Roger Sperry hizo alusión durante su discurso a la importancia
de la plasticidad cerebral, a las aproximaciones y al análisis de la misma (Junqué y
Barroso, 1995).
Existen diferentes teorías que pretenden explicar la rehabilitación
neuropsicológica, muchas de éstas están basadas en el trabajo clínico y
experimental, Gainotti en 1993 (citado por Roselli, 2001) en su estudio, concluyó
que en muchos casos, cuando se evidencia una recuperación de las funciones
alteradas es debido a que las áreas homologas del hemisferio intacto son las
responsables de la recuperación. En 1999 Musso y sus colaboradores (citado por
Roselli, 2001) realizaron un estudio en el cual correlacionaron la mejoría en el
lenguaje con la activación cerebral por medio de una tomografía por emisión de
positrones (PET) en pacientes con afasia, los resultados mostraron una activación
hemisférica bilateral y la participación del lóbulo temporal derecho, en el momento
de realizarle a los pacientes pruebas de comprensión lingüística.
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
80
Experimentos en animales y humanos adultos demuestran que si se da un
grado de neurogenesis y que estas dependen de la experiencia y de los
programas de rehabilitación, lo que demuestra que existe un nivel de plasticidad
en adultos contrario a lo que se pensaba en años pasados (Gómez y Ostrosky,
2003).
Otras teorías plantean que la rehabilitación se da debido a la reorganización
del hemisferio afectado, el estudio de Minora en 1998 (citado por Roselli, 2001)
demostró que la recuperación del hemisferio izquierdo se da se da durante el
primer año de recuperación de la afasia, mientras que la del hemisferio derecho,
se da de manera mas demorada durante el proceso de la rehabilitación,
concluyendo que los pacientes que muestran una mayor mejoría tiene una mayor
activación del hemisferio derecho, comparada con pacientes que muestran una
recuperación limitada en cuanto a aspectos cognoscitivos.
Pero han sido estudios de plasticidad cerebral los que han permitido tener
un mayor comprensión de cómo se da la recuperación. En los años 50 se
descubrió que aunque las neuronas no se dividen, si crecen las dendritas
formando nuevas conexiones sinápticas, y que este fenómeno se da durante toda
la vida. Moreno (2000) define la plasticidad cerebral como la tendencia al cambio
que poseen las sinapsis como resultado de la actividad cerebral; las ramas
terminales de las arborescencias dendríticas se regeneran, la morfología y la
función de la glía, así como las interacciones neurona- glía, se modifican. El autor
afirma que estos cambios son importantes para la adaptación del organismo,
asimismo se encuentra mediado por aspectos como el aprendizaje, también afirma
que este fenómeno tiene una capacidad limitada en el SNC (Moreno 2000).
Estudios como los de Goldman- Rakic (citado por Castaño, 2002) en el
cual, a monos en gestación se les extirpo la corteza frontal dorsolateral y dos años
y medio mas tarde se sacrificaron, (con el fin de ver las consecuencias de la
extirpación) se encontró una alteración en la configuración externa del cerebro,
observando surcos ectópicos en regiones frontales, temporales y occipitales, por
el contrario las circunvoluciones prerolandicas no mostraron alteración. Otra
consecuencia que se evidenció en este estudio fue el reordenamiento de las
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
81
conexiones neurales en el tálamo cortical y corticoestrial, pero no se observó
perdida neuronal en el tálamo. Estudios como el anterior son significativos y con
una alta relevancia en el campo, ya que pone en evidencia los alcances de la
plasticidad neuronal y recuperación de funciones después de una lesión cerebral.
A continuación se explicaran los mecanismos fisiológicos por los cuales la
plasticidad cerebral es posible. Para esto, es necesario realizar una breve
descripción acerca del proceso del desarrollo del sistema nervioso.
Ahora bien, posterior a la formación del cigoto y la división del mismo, se
lleva a cabo el proceso de diferenciación celular, en el cual las células se
convierten ya sea en células musculares, en neurona o células glías. Después
cada una de estas debe dirigirse al lugar adecuado según su especialidad y
organizarse de manera adecuada con el fin de formar estructuras completas,
después éstas deben formar relaciones funcionales adecuadas con las otras
células (Pinel, 2001).
El proceso anteriormente descrito se realiza a lo largo de 5 fases, Pinel
(2001) los describe de la siguiente manera:
La primera es la formación de la placa neural, que se da en las tres
semanas después de la concepción, donde un pequeño tejido ectodérmico del
embrión forma la palca neural que mas adelante va a dar lugar al surco, tubo
neural y finalmente al sistema nervioso maduro.
La segunda fase es la proliferación neural, fase en la cual se da un aumento
rápido en el número de neuronas, que tiene lugar tras la formación del tubo neural,
vale la pena aclarar que la mayor parte de la división celular del tubo neural se
produce en la región adyacente al ventrículo, llamándose células precursoras, las
primeras células que se crean.
La tercera fase es la migración y agrupación, entendiéndose por la primera,
como el movimiento de las células desde el lugar donde se han formado, hasta su
ubicación en el sistema nervioso y por la segunda, el alineamiento de las células
durante el desarrollo con el fin de formar una estructura del organismo. Dentro de
la migración, también se incluyen las células que se desprenden de la cresta
neural, una estructura situada dorsalmente al tubo neural, dichas células mas
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
82
adelante van a conformar el sistema nervioso periférico. Los fenómenos de
migración y agrupación, están mediados por unas moléculas que se encuentran
en la superficie de las células, que tiene la capacidad de reconocer otras
moléculas de la superficie de otras células y unirse a ellas, denominadas,
moléculas de adhesión celular.
La cuarta fase es el crecimiento del axón y formación de sinapsis, ya
cuando las neuronas han migrado y se han agrupado, para que el sistema
nervioso funcione de manera adecuada, los axones y dendritas de las neuronas
empiezan a crecer. Estudios realizados por Harrison R.G en 1910 (citado por
Purves, 2001) hicieron evidente la capacidad que tienen los axones de
extenderse, gracias a las propiedades del cono de crecimiento, estructura del axón
localizada al final de este con la capacidad de extenderse, estos están
conformados por estructuras finas denominadas filopodios (Pinel, 2001; Purves,
2001). Para explicar este fenómeno se han propuesto tres hipótesis, la primera es
la hipótesis de la afinidad química, según la cual las superficies sinápticas del
sistema nerviosos liberan una sustancia química determinada a la que se ven
atraídos determinados axones en crecimiento durante el desarrollo, la segunda es
la hipótesis del sendero la cual hace referencia a que los axones en desarrollo
crecen hasta sus destinos correctos al seguir rutas químicas o mecánicas a través
del sistema nerviosos en desarrollo y por último la hipótesis del gradiente
topográfico, en la cual el crecimiento axónico está guiado por la posición relativa
de los cuerpos celulares en gradiente que se intersectan, en lugar reconexiones
neurales codificadas punto por punto (Pinel, 2001). Ramón y Cajal (citado por
Purves, 2001) propuso que los axones crecían por factores de atracción,
sustancias secretadas por diferentes tejidos hacia donde debía dirigirse el axón,
dedujo que estas señales podían influir selectivamente en el movimiento de los
conos de crecimiento y atraerlos, pero existen factores que dificultan el
conocimiento de la identidad de dichas señales, entre estos se encuentran, la
dificultad de distinguir las moléculas trópicas de las tróficas, entendiéndose por las
primeras aquellas moléculas que guían a los axones en crecimiento hacia una
fuente, y por las segundas, moléculas que trabajan por la supervivencia,
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
83
crecimiento y prolongaciones de las neuronas, pero existen también sustancias
inhibidoras como la proteína IN-1 y las sematrofinas que impiden el crecimiento
axónico, permitiendo explicar la falta de regeneración de los tractos de las fibras
del SNC después de un traumatismos o enfermedades (Purves, 2001).
La quinta fase hace referencia a la muerte neuronal y reordenación
sináptica. Hay tres hallazgos que afirman que las neuronas mueren por la
incapacidad de competir por las neurotrofinas, sustancias que promueven la
supervivencia de las neuronas, el primer hallazgo hace referencia, a que la
implementación de lugares de destino adicionales, hacen que exista menos
muerte neuronal, el segundo hallazgo, se refiere a la destrucción de algunas
neuronas que crecen hacia una zona antes de que tenga el periodo de muerte
celular, y por último el aumento de axones que inervan inicialmente un lugar de
destino, reduce la proporción de neuronas sobrevivientes. El factor de crecimiento
nervioso, fue el primer factor neurotrófico que se aisló, este factor hace referencia
a la neurotrofina que atrae a los axones del sistema nerviosos simpático que están
en crecimiento y promueve su supervivencia. En ausencia a neurotrofinas
adecuadas se da un proceso con bases genéticas que hacen que las neuronas se
suiciden, es te fenómeno se denomina muerte celular activa o Apoptosis, existe
otro tipo de muerte celular denominada necrosis, la cual hace referencia a una
muerte caracterizada por la inflamación, este tipo de muerte resulta peligrosa
debido a que estas derraman su contenido a liquido extracelular lo que da lugar a
una inflamación que puede resultar dolorosa. En cuanto a la reordenación
sináptica, después de la muerte neuronal, las neuronas que habían establecido
sinapsis incorrectas, también mueren, dejando espacios libres para que las que
sobreviven cubran estos espacios, aumentando la selectividad de la transmisión
(Pinel, 2001).
El desarrollo neural se debe a la interacción de las neuronas con su entorno
interno y externo, anteriormente se explicó el primero, a continuación se mostrara
como los diferentes factores externos pueden influir en el desarrollo del SN.
Es evidente que la experiencia es un aspecto importante durante el
desarrollo del sistema nervioso, Algunos estudios realizados sobre modelos
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
84
animales, demuestran que los conos de crecimiento cambian de velocidad y de
forma y se tornan menos aerodinámicos y mas complejos, todas estas
modificaciones están relacionadas con el medio ambiente que rodea al sujeto. Por
otro lado, también se ha demostrado que cuando se tiene un ambiente rico en
estímulos se evidencian mayor número de conexiones y contrario a lo que se
pensaba antes, las estructuras cerebrales se modifican. En cuanto a este aspecto,
Greenough (citado por Castaño, 2002) realizó un experimento en ratas, las cuales
fueron divididas en dos grupos, el primer grupo fue criado en un ambiente con
poca estimulación, mientras que el otro grupo en un ambiente rico en estimulación.
En cuanto a la corteza visual de estos grupos se evidenció un mayor número de
sinapsis. Por otro lado el autor hizo una diferenciación según el tipo de información
acumulada en el cerebro de estos animales. El primer tipo lo denominó Experience
expectant, el cual se refiere a los cambios producidos por aspectos comunes en
todos los miembros de una especie, por ejemplo a la luz. Al inicio es evidente una
sobreproducción de sinapsis, que con el tiempo se van perdiendo. El segundo es
Experience dependent, esta se refiere a la información característica de que cada
individuo según el ambiente en el que se halla desarrollado, en las ratas que
pertenecen a este grupo, se encuentra un mayor numero de sinapsis. (Castaño,
2002; Pinel, 2001; Purves, 2001).
Actualmente no están bien establecidos los mecanismos que producen este
fenómeno, sin embargo a continuación se mencionaran tres mecanismos
referentes a la experiencia que pueden afectar el desarrollo del SN. Uno de ellos,
se refiere a la actividad nerviosa, la experiencia puede hacer que se den cambios
en la adhesión celular, ya que dicha actividad regula la expresión de los genes que
dirigen la síntesis de moléculas de adhesión celular. Otro mecanismo, se refiere a
la regulación y liberación de neurotrofinas por parte de la actividad nerviosa, desde
las dendritas, si la experiencia influye en la actividad nerviosa, está puede
promover y dirigir el crecimiento de las neuronas y por lo tanto en su
supervivencia. En cuanto al último mecanismo, se refiere a los sistemas de
neurotrasmisión, dichos sistemas influyen en el desarrollo normal del encéfalo. Si
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
85
la experiencia puede influir en estos sistemas durante las primeras fases del
desarrollo, el encéfalo se va a ver afectado (Pinel, 2001).
En adultos la plasticidad cerebral se da bajo las bases neuronales del
aprendizaje y la memoria. El aprendizaje se define como la producción de cambios
neuronales relacionados con la conducta debido a la experiencia sensorial y la
memoria hace referencia al mantenimiento y expresión del cambio conductual
(Pinel, 2001).
Inicialmente el estudio de estos procesos se llevó a cabo en sistemas
simples como por ejemplo el de la Aplasya, un caracol marino cuyo reflejo de
retracción de la branquia puede darse por aprendizaje asociativo y no asociativo.
El primero de estos hace referencia a un cambio de la conducta como resultado de
una experiencia repetida de uno o varios estímulos que no tienen relación
temporal o espacial, las formas de aprendizaje no asociativo más estudiadas son
la habituación, definida por Pinel (2001) como la reducción gradual de la fuerza de
la reacción de una conducta ante un estimulo que se presenta de forma repetida y
la sensibilización como el aumento general en la respuesta de un animal a
estímulos, después de haber experimentado un estimulo nocivo. La principal
diferencia entre estas formas de aprendizaje, es que en la primera se relaciona
con un descenso del número de potenciales de acción y una reducción de la
cantidad de neurotransmisor liberado en respuesta a cada potencial de acción;
mientras que en la sensibilización, se da un aumento en la cantidad de
neurotransmisor liberado en respuesta a sus propios potenciales de acción, este
mecanismo es denominado facilitación presináptica. Pero este proceso no solo
trae cambios funcionales sino también estructurales en los terminales sinápticos,
en la habituación son menos y mas pequeñas las zonas activas de liberación de
neurotransmisores y menos vesículas sinápticas; mientras que en la
sensibilización son más y más grandes las zonas activas de liberación y un mayor
número de vesículas sinápticas. Por otro lado el aprendizaje asociativo esta muy
relacionado con el concepto de condicionamiento Pavloviano, donde el
aprendizaje se da por la relación entre el estimulo condicionado con el
incondicionado, evidenciándose también sensibilización. Tanto la habituación
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
86
como la sensibilización y sus cambios estructurales, están relacionados con
mecanismos de almacenamiento a largo plazo, es decir, con la transmisión
sináptica en la que están involucrados los segundos mensajeros. (Pinel, 2001).
Kandel (1999) propone tres etapas que se dan durante el desarrollo
sináptico, la primera hace referencia a la formación de nuevas sinapsis, que se
observan en las primeras etapas del desarrollo que están bajo el control de los
procesos genéticos y evolutivos mediando la interacción entre células; la segunda
etapa, es en la cual se da un ajuste del desarrollo de las nuevas sinapsis, que se
da durante periodos críticos del desarrollo, donde las neuronas necesitan un
patrón adecuado que puede estar influenciado por la estimulación ambiental. En
cuanto a la última etapa se refiere, la regulación de la efectividad de las sinapsis
transitorias y las de largo plazo, son determinadas por la experiencia de cada
individuo (Kandel, 1999).
Por otro lado, en cuanto a los estudios del aprendizaje y la memoria en
sistemas mas complejos, el fenómeno mas estudiado es la potenciación a largo
plazo (PLP), descrita por Pinel (2001) como la facilitación duradera de la
trasmisión sináptica que tiene lugar tras la activación de una sinapsis por una
estimulación intensa y repetitiva de las neuronas presinapticas. Diferentes
estudios han demostrado, que en muchas de las estructuras cerebrales se
produce la PLP, pero en la estructura sobre la cual se ha investigado más es el
hipocampo. Hebb D.O. en 1949 (citado por Pinel, 2001) afirmó que el mecanismo
que regía el aprendizaje y la memoria era la facilitación de la transmisión sináptica;
la PLP tiene dos características, las cuales influyen en los mecanismos del
aprendizaje y la memoria, la primera es que la potenciación sea prolongada
(varias semanas) debido a las repetidas estimulaciones, la segunda es la co-
ocurrencia, es decir, que los cambios facilitadotes de la sinapsis entre dos
neuronas, se produzcan solo cuando el disparo de la neurona presináptica, genere
el potencial en la neurona postsinaptica. (Pinel, 2001; Purves, 2001).
La PLP que más se ha estudiado, es en la cual se ven involucrados los
receptores de NMDA (N-metil-D-Aspartato), este es un receptor de glutamato, (el
principal neurotransmisor excitatorio) que se caracteriza por no producir una
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
87
respuesta a menos que el glutamato se una a este receptor y que la neurona
postsinaptica este parcialmente despolarizada. Estos requisitos hacen que entren
los iones de calcio a la neurona postsinaptica y potencialicen la transmisión, dando
lugar a la co-ocurrencia mencionada anteriormente y a la PLP. (Pinel, 2001;
Purves, 2001).
En cuanto a la persistencia y manifestación de la PLP no se sabe si es un
acontecimiento pre o post sináptico, pero se conocen tres mecanismos de
persistencia y manifestación, El primero hace referencia a que la especificidad de
la PLP se debe a las espinas dendríticas (parte de la dendrita, donde se
encuentran muchas sinapsis dendríticas, su función es limitar los efectos
sinápticos en la neurona postsinaptica a las inmediaciones sinápticas) el calcio
entra a estas, y ejerce sus efectos dentro de ella. La segunda hace referencia a la
persistencia, afirma Pinel (2001) para que está tenga una duración prolongada,
requiere de la síntesis de proteínas neuronales y por último, la existencia de una
señal entre las neuronas post y pre sinápticas, esta señal la da el óxido nítrico
(gas soluble – neurotransmisor) en respuesta a la entrada de calcio, que se
difunde hacia el botón presináptico (Pinel, 2001).
Teniendo ya un conocimiento del mecanismo por el cual se da la plasticidad
cerebral, vale la pena aclarar como es este proceso frente a las lesiones
cerebrales.
Cuando se presenta una lesión en la cual el resultado es la sección de los
axones (axotomía), se produce una degeneración neuronal, esta puede ser de dos
tipos, anterógrada, (degeneración de la parte distal de un axón seccionado) o
retrógrada (degeneración de la parte proximal de una axón seccionado). En el
caso de la anterógrada unas horas después, o de la retrograda dos o tres días
después, los cambios degenerativos, se evidencian, por una disminución del
tamaño, que terminará en la muerte de la neurona, mientras que la regeneración
se evidencia por un aumento de tamaño, que indica que se está realizando una
síntesis de proteínas que están sustituyendo el axón degenerado. Vale la pena
aclarar que esto no garantiza la supervivencia de la neurona. En algunas
ocasiones, las neuronas que se encuentran perturbadas afectan a las que no por
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
88
medio de la sinapsis este proceso se denomina degeneración transneural (Pinel,
2001; Purves, 2001).
Cuando se produce una lesión cerebral, se da la fagocitosis, es decir, la
absorción de los desechos celulares o extraños al organismo, producto de ésta, el
proceso es llevado a cabo por la astroglía, (células gliales) en el SNC y por las
células de Schwann en el SNP (Pinel, 2001).
Después de una lesión cerebral, se da la regeneración neuronal, definida
por Pinel (2001) como el nuevo crecimiento de las neuronas lesionadas. Este
proceso se da con mayor frecuencia en los invertebrados, mientras que en los
mamíferos adultos no es muy común, cuando se da en el SNP se evidencia a los
dos o tres días después de producida la lesión. En el SNC no se da esta
regeneración, al no ser que se trasplanten al SNP, básicamente la diferencia la
hacen las células responsables de la mielinizacion en los dos SN. En el periférico
las células de Schwann, son las responsables de promover la regeneración
produciendo factores neurotróficos como las moléculas de adhesión celular,
mientras que la oligodendroglia, no estimula ni guía la regeneración, por el
contrario la impide. En los vertebrados inferiores, este problema no se presenta,
Pinel (2001) afirma, que si se conocen lo mecanismos por los cuales la
regeneración es posible en el SNC en esta especie, quizá es posible aplicarlos a
los mamíferos adultos con el fin de fomentar la regeneración (Pinel, 2001; Purves,
2001).
La regeneración implica la reorganización neuronal y por lo tanto la
reorganización nerviosa, está involucra aspectos como la experiencia, el tipo de
lesión y el tiempo. Los dos primeros hacen referencia a la rapidez con la cual se
pueden dar los cambios reorganizativos, mientras que la última tiene impacto
sobre la magnitud de dichos cambios. Pinel (2001) propone dos mecanismos
explicativos de la reorganización: el primero es el fortalecimiento de las
conexiones existentes y establecimiento de nuevas conexiones mediante el
crecimiento de brotes colaterales (crecimiento de ramificaciones en los axones de
las neuronas maduras hacia lugares postsinápticos que dejaron libres las
neuronas degeneradas). El segundo hace referencia a la magnitud de la
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
89
reorganización a largo plazo, esta puede servir como explicación para los cambios
en las conexiones existentes. (Pinel, 2001).
El experimento de Kilgard y Merzenich en 1998 (citados por Pinel, 2001)
ayudó a la comprensión de los mecanismos de plasticidad cortical, el experimento
consistió en la presentación repetida de un tono (por varias semanas) a una rata,
los resultados arrojados, demostraron un aumento del área de la corteza auditiva
que se activaba con el tono y una reorganización de la totalidad de la corteza
auditiva.
Este experimento pone en evidencia, que factores externos pueden influir
en la reorganización cerebral. Actualmente se están llevando a cabo
investigaciones que permitan establecer nuevos enfoques terapéuticos en los
cuales la neuroplasticidad sea la base. Nudo en 2003 (citado por Pinel, 2001)
provocó a varios monos lesiones isquemicas en la corteza motora correspondiente
a la mano. Inició con ellos un proceso de ejercitación rehabilitadota con el fin que
estos recuperaran el miembro afectado, se evidenció una reducción en la
expansión de la perdida del área que representaba la mano en la corteza motora,
progresivamente mostraron recuperación en el uso de la mano. Otro caso es el de
el profesor P (citado por Pinel, 2001), el cual tenia un tumor cerebral razón por la
que fue sometido a una operación para la extracción del tumor, sus principales
déficits eran de lenguaje y expresión facial, él inspirado en el experimento de
Nudo, siguió con su vida laboral, es decir, se forzó a hablar y a sonreír mucho, a
este esfuerzo él atribuye parte de su recuperación (Pinel, 2001).
Teniendo en cuenta que las neurotrofinas tienen la capacidad de salvar de
la muerte células que están deterioradas así como dirigir y fomentar su
regeneración, es un punto clave para el tratamiento de lesiones cerebrales. Pinel
(2001) menciona dos soluciones; la primera, en la cual a las células precursoras
se les puede modificar su material genético, con el fin que cuando sean maduras
liberen una neurotrofina determinada, después se introduce dentro del encéfalo en
el área lesionada. La segunda solución también tiene que ver con el hecho de
introducir neurotrofinas en el encéfalo, en esta se introducen virus alterados
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
90
genéticamente que al tener contacto con el lugar de interés, transmite la
información genética, con el mismo fin que la anterior solución.
Otra técnica, se refiere al transplante nervioso. Estudios realizados con
ratas como los de Morris y Zhou en 1987 (citado por Pinel, 2001) demostraron que
cuando se realiza un transplante en organismos de la misma especie, estos tienen
una buena adaptación. Este tipo de técnica ha seguido dos estrategias: una de
ellas va dirigida a la regeneración y la otra va dirigida a la sustitución del tejido
lesionado. En cuanto a la primera Aguayo y sus colaboradores en 1987 (citado por
Pinel, 2001) desarrollaron una técnica, la cual consiste en transplantar tejidos
mielinizados del SNP al SNC, el objetivo de este transplante, tiene que ver con las
células de Schwann, los axones se mueren y quedan dichas células que estimulan
la regeneración de los axones del SNC. Mas adelante Cheng, Cao y Olson en
2003 (citado por Pinel, 2001) siguieron experimentado con esta estrategia,
obteniendo resultados importantes, sus estudios les permitieron concluir que este
tipo de trasplantes podía llevar a cabo una recuperación funcional que se puede
ver reflejada en un cambio conductual. Con respecto a la segunda estrategia, la
sustitución del tejido lesionado por un nuevo tejido, se ha experimentado en la
enfermedad de parkinson donde se implantan células liberadoras de dopamina en
el cuerpo estriado del receptor. Las investigaciones no han mostrado resultados,
por tal motivo es un área que sigue en investigación (Pinel, 2001).
Teniendo claro el mecanismo de la plasticidad cerebral, es pertinente
revisar que estudios experimentales se han realizado que sustenten lo expuesto
anteriormente.
Se han realizado estudios en los cuales se le proporciona a ratas un
ambiente enriquecido, es decir un lugar amplio con una gran numero de objetos
que son cambiados constantemente de posición y otro grupo con poca
iluminación, un espacio físico mas reducido, encontrándose que en las ratas con
ambientes enriquecidos tenían un mayor peso de la corteza visual así como un
aumento en la densidad de espinas dendríticas. A raíz de estos experimentos, se
ha podido concluir que la experiencia y la estimulación produce cambios
cerebrales, ya que el número de sinapsis y neuronas aumenta así como el
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
91
número de arborizaciones y espinas dendríticas, adicionalmente se incrementa el
peso de la corteza cerebral (Gómez y Ostrosky, 2003).
El aprendizaje es el proceso por el cual nosotros y otros animales
adquirimos conocimientos sobre el mundo. La mayoría de aspectos de la conducta
humana implican aprendizaje.
Recuperación de funciones
El estudio y la investigación en el tema de la recuperación de funciones se
han convertido en un área de gran importancia dentro del campo de las
neurociencias. La investigación en este campo se define como una actividad
multidisciplinar, multinacional y multimillonaria, cobrando especial valor tanto a
nivel teórico como práctico. En lo relacionado al campo teórico el interés radica en
comprender la relación existente entre el cerebro y la conducta y como el cerebro
se adapta a una lesión y recupera las funciones afectadas; en cuanto a la práctica,
la neuropsicología y en especial la rehabilitación han sido el campo que mayor
contribución ha dado a los problemas causados a las lesiones neurológicas,
adquiriendo mayor relevancia en la medida en que la calidad de vida de las
personas es cada vez mayor (Junqué y Barroso, 1995).
La recuperación de la lesión empieza momentos después de sufrirla, a
medida que pasa el tiempo el pronostico de recuperación es menor sobre todo el
los TCE severos. Sin embargo a pesar de la recuperación espontánea, son
notables los déficits que esta deja y la rehabilitación depende de cada caso en
particular (Muñoz Céspedes y Melle, 2004).
Es evidente que tras una lesión se encuentra una regeneración de los
axones, expansión del área dendrítica, aumento de la actividad de las células que
se conservan intactas (Kandel, 1999). La reorganización neuronal contribuye a la
recuperación de funciones, pero es muy poco lo que se sabe de la recuperación
de estas lesiones. Semanas después de la lesión se empiezan a evidenciar
cambios que se deben a la recuperación genuina de la lesión, por ejemplo,
cuando hay un edema cerebral, semanas después este disminuye y se da lugar a
la recuperación de la lesión como tal, la recuperación que se empiece a evidenciar
meses después, puede reflejar el aprendizaje de estrategias cognoscitivas y de
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
92
comportamiento, en lugar de la recuperación de las habilidades deterioradas. Kolb
y Whishaw en 1990 (citado por Pinel 2001) a partir de su investigación sacaron
tres conclusiones generales con respecto al estudio de la recuperación de
funciones, la primera es que la recuperación es menos habitual de los que se
piensa, la segunda hace referencia a la probabilidad que las lesiones pequeñas se
relacionan con la recuperación de las lesiones mas extensas y la tercera en la cual
es mayor la probabilidad de recuperación en pacientes jóvenes que en pacientes
mayores (Kandel, 1999; Pinel, 2001).
Kolb (1992, Citado por Junqué y Barroso, 1995) propuso diferentes
procesos o mecanismos a los cuales atribuye la responsabilidad sobre la
recuperación de funciones entre estos se encuentran la reacción glial, axonal y
dendrítica, así como la potenciación y modificación de las sinapsis existentes y las
adaptaciones neuroquimicas.
La glia juega un papel muy importante en la regeneración después de una
lesión, esta puede desempeñar un papel positivo o negativo según sea el caso.
Los astrositos, en especial, facilitan la supervivencia cerebral, el modelo propuesto
por Coleman y Flood (1988, citado por Junqué y Barroso, 1995) afirma que al
existir muerte neuronal, los astrositos producirían sustancias tróficas que ayudan
al crecimiento axonal y probablemente al dendrítico. En cuanto al efecto negativo
de esta reacción se puede presentar cuando se desarrolla una cavidad, la cual se
llena de líquido cefalorraquídeo y células gliales, rodeada de una cicatriz gliotica
formada por astrositos impidiendo la regeneración axonal (Junqué y Barroso,
1995).
Al presentase una lesión en los axones, se ha observado que hay un
crecimiento regenerativo de los mismos, sin embargo se considera que dentro de
la recuperación de funciones se encuentran los axones que se conservan intactos
y se inicia la gemación axónica (formación de nuevos brotes axónicos) en la cual
los brotes axónicos dan lugar al desarrollo de colaterales estableciendo nuevas
sinapsis (sinaptogenesis reactiva) (Junqué y Barroso, 1995).
Ante una lesión axonal también es posible evidenciar una reacción
dendrítica, uno de los principales componentes de la plasticidad neuronal, Kolb
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
93
(1992, citado por Junqué y Barroso, 1995) afirma que estas reacciones están
relacionadas con los resultados conductuales de la persona (Junqué y Barroso,
1995).
Por otro lado cuando se habla de Potenciación y modificación de sinapsis
existentes, se esta haciendo referencia al concepto de desenmascaramiento o
sinapsis silenciosas , el cual hace referencia a ese gran numero de sinapsis que en
ausencia de una lesión permanecen inactivas, pero en el momento que se afectan
las sinapsis dominantes, estas se activan y cumplen un papel determinante. La
hipótesis que este proceso tiene a la base, sugiere que las áreas que median una
función determinada son mas amplias que las que se presentan cuando el
funcionamiento se esta llevando normalmente. Lo que sustenta esta hipótesis son
estudios realizados en primates, en los cuales eliminan las sinapsis dominantes
del córtex somatosensorial, los resultados reflejan una nueva organización
somatotopica (Junqué y Barroso, 1995). Para Kaas (1991, citado por Junqué y
Barroso, 1995) la explicación de esta reorganización cerebral es la potenciación y
modificación de nuevas sinapsis existentes es decir, la desactivación de
conexiones inhibitorias, reducción de la inhibición como resultado de una
regulación de neurotransmisores y enzimas metabólicas y cambios en la forma,
número, tamaño y tipos de sinapsis. Cabe afirmar que estos cambios se dan en el
transcurso de semanas y meses.
Ahora bien, la recuperación de funciones, se entiende de dos maneras, la
primera recuperación de objetivos, la cual hace referencia a sí el objetivo se ha
logrado, la importancia radica en volver a alcanzar los objetivos determinados sin
importar el medio que se use; la segunda, recuperación de medios en la cual no
solo se pretende que los objetivos sean alcanzados sino que se lleguen a estos de
la misma manera que antes de la lesión. Para muchos autores la importancia
radica en si se alcanzan o no las metas propuestas (Junqué y Barroso, 1995).
Por último, las adaptaciones neuroquimicas , hacen referencia a las
modificaciones tanto en el incremento de la síntesis como en la liberación de
neurotransmisores. Dentro de estos se puede evidenciar la hipersensibilidad
postsinaptica o la supersensibilidad por denervación, siendo esta última la más
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
94
estudiada ya que es un mecanismo implicado en la recuperación. Es necesario
que la denervación no sea completa con el fin que haya neurotransmisor
disponible que pueda alcanzar el tejido denervado. Sin embargo no en todos los
casos su resultado es el mejor, ya que puede llegar a tener efectos perjudiciales y
se presentaría la supersensibilidad anómala, en la cual la súpersensibilizacion se
daría no solo en el área afectada, sino que también en áreas que se encuentran
intactas lo que llevaría a un desequilibrio entre el sistema afectado y el que se
encuentra conservado. (Junqué y Barroso, 1995, Purves, 2001).
Existen diferentes teorías que pretenden explicar la recuperación funcional,
dentro de estas se encuentran las teorías del artefacto, de redundancia y
funcionamiento vicario y adaptación funcional. (Junqué y Barroso, 1995).
En lo referente a la teoría del artefacto, se entiende por esta, aquella que
afirme que existen dos componentes en la etapa inicial de la lesión, los déficits
primarios y secundarios, entendiéndose por los primeros como una lesión que
destruye una parte del SNC ocasionando la pérdida de procesos o conductas
necesarios para un adecuado funcionamiento del área afectada y no se recuperan
y de ser así, esta teoría no los explicaría. En cuanto a los déficits secundarios, son
aquellos que se presentan de manera temporal en áreas no relacionadas con la
lesión y muestran una recuperación. Esta teoría tiene como objetivo explicar los
déficts secundarios proponiendo diferentes mecanismos responsables de estos.
Existen tres autores que enmarcan su propuestas dentro de las teorías del
artefacto. El primero es Von Monakow (1914, citado por Junqué y Barroso, 1995),
quien propuso el termino de Diasquisis, ya mencionado anteriormente, el cual
hace referencia a los efectos distales de la lesión, es decir hay una alteración en
zonas relacionadas con el área afectada produciendo una perdida de excitabilidad
en áreas no directamente afectadas. Esta afección se transmite por las vías de
conexión entre el área lesionada y las zonas secundariamente afectadas. Las
alteraciones que esta trae desaparecen con el tiempo a medida que los efectos de
la diasquisis desaparecen.
El segundo autor es A. Luria, quien propuso un efecto inhibitorio de la lesión
sobre áreas que se conservan intactas debido a unan alteración en la transmisión
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
95
colinergica, es decir, la lesión produciría un aumento en las concentraciones de
colinesterasa en áreas cercanas que formen parte del mismo sistema produciendo
asinapsia funcional. Esta propuesta a diferencia de la propuesta por Von Monakow
no se esclarecen las vías de propagación, sin embargo coinciden que al
desaparecer los efectos, ya sea de la diasquisis o de los efectos inhibitorios, sería
evidente una recuperación. La propuesta de Luria ha tenido gran impacto en el
ámbito terapéutico, ya que este autor y sus colegas mostraron los efectos
positivos en la recuperación de pacientes que usaron sustancias que bloqueaban
la acción de la colinesterasa, los efectos eran casi inmediatos y en ocasiones con
una única dosis (Junqué y Barroso, 1995).
T.E. LeVere (1988, citado por Junqué y Barroso, 1995), es quien realiza la
última propuesta que entra dentro de las teorías del artefacto, la cual tiene a la
base la investigación en animales, haciendo especial énfasis en las conductas
compensatorias que aparecen posterior a la lesión, debidas a las perdidas
neurológicas y al proceso de plasticidad cerebral. Dicha propuesta tiene dos
hipótesis que dan pie a la propuesta, la primera hace referencia a que los cambios
conductuales que se presentan posterior a la lesión los cuales muestran las
habilidades más eficaces de las personas para compensar el déficit; la segunda
afirma que una lesión siempre va a traer consigo una degradación en alguna
capacidad en especial. En base a lo anterior cabe afirmar que el paciente intentará
responder al medio utilizando los mejores sistemas neuronales con los que
cuenta, es decir, se presenta una compensación a través de las conductas
mediadas por sistemas conservados, estas conductas suelen ser adaptativas en
algunas situaciones, pero en aquellas que son muy especificas o dependientes del
sistema lesionado estas respuestas compensatorias no son suficientes. Años más
tarde T.E. LeVere (1988, citado por Junqué y Barroso, 1995) modificó su
propuesta proponiendo las diferencias existentes entre los efectos de lesiones
mínimas o subtotales (10% del área lesionada) y lesiones completas o extensas
(más del 10% del área lesionada), en esta última se evidenciaría un desequilibrio
ya que los sistemas neurales conservados, pasarán a dominar el control de la
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
96
conducta. Esta propuesta afirma que lo que se ve es un déficit funcional en lugar
de una patología de los mecanismos neurales directamente responsables.
La segunda teoría de la recuperación funcional se denomina Redundancia y
funcionamiento vicario, entendiendo por redundancia la ausencia de efectos
esperados tras una lesión o la pronta recuperación de dichos efectos. Los aportes
de H Jackson, dan inicio al concepto de redundancia, ya que él afirmaba que el
Sistema Nervioso Central se encontraba organizado jerárquicamente según las
funciones; en este caso una lesión en la corteza, haría que estructuras
subcorticales asumieran la función del área afectada (Junqué y Barroso, 1995).
Por otro lado, el funcionamiento vicario, afirma que una estructura puede
cumplir la función de otra en caso que sea lesionada. La propuesta la realizó
Herman Munk (1839 -1912, citado por Junqué y Barroso, 1995), sin embargo
esta propuesta ha sido altamente criticada debido a su ambigüedad y la falta de
mecanismos fisiológicos que la sustenten.
Finalmente la teoría de la adaptación funcional, se refiere a las estrategias
que usa una persona con lesión cerebral para resolver los diferentes problemas,
son también conocidas como estrategias compensatorias. Estas han sido
evidentes, sin embargo existe la duda de si es o no un proceso de recuperación de
funciones. Pero esto depende de donde se le mire, ya que finalmente los objetivos
son alcanzados sin importar el medio que use, es decir recuperación de objetivos
pero no recuperación de medios (Junqué y Barroso, 1995).
Objetivos General
Elaborar un análisis de la literatura científica existente acerca de la
rehabilitación neuropsicológica en trauma craneoencefálico, buscando
fundamentar teóricamente el campo de intervención neuropsicológica.
Específicos
a) Llevar a cabo una revisión a profundidad de la rehabilitación
neuropsicología su definición y sus modelos.
b) Realizar una búsqueda que permita identificar los aspectos relevantes del
trauma craneoencefálico.
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
97
c) Definir los fundamentos de la evaluación y rehabilitación neuropsicológica
de los procesos neuropsicológicos alterados tras un trauma
craneoencefálico.
d) Indagar acerca de la plasticidad cerebral y de su papel dentro de los
procesos de rehabilitación neuropsicológica.
Método
El presente trabajo es una investigación tipo estado del arte que se basa en
el análisis crítico y sistemático de la información registrada en un periodo de
tiempo acerca de una temática de interés. Hoyos (2000) (citado por Linares et al.,
2003) lo define como: la investigación que da cuenta de un saber acumulado en
un determinado momento histórico acerca de un área especifica del saber, al que
se accede a través de la revisión detallada y cuidadosa, que se hace de las
fuentes documentales que tratan dicho tema, las cuales constituyen las categorías
de análisis del trabajo investigativo.
Para la revisión detallada y cuidadosa han sido tenidos en cuenta diversos
compendios, recientes publicaciones e investigaciones, las cuales han llevado a la
construcción de categorías de análisis. Hacen parte de estas categorías de
análisis los artículos científicos publicados desde 1999 hasta el 2004, los textos
revisados y referenciados en el presente trabajo cumplen la función de
contextualizar al lector en la temática trabajada.
Para el proceso de registro, análisis y clasificación de los artículos, se contó
con dos fichas referenciales, las cuales incluyen aspectos relevantes dentro de la
investigación. (Ver anexo 1 y 2). Por otro lado se elaboró una matriz de cruce de
variables, la cual permite ubicar la información de manera rápida y eficaz.
Para la elaboración de un estado del arte se deben tener en cuenta las 4
fases propuestas por Hoyos (2000) (citado por Linares, 2003):
Fase preparatoria: Identifica y contextualiza el objeto de estudio, define las
áreas temáticas de búsqueda, las categorías de análisis y establece criterios de
búsqueda dentro de los que se encuentran la delimitación temporal, espacial e
idioma.
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
98
Fase descriptiva: Comprende el trabajo de búsqueda de las fuentes (Bases
de datos: Ovit, Pubmed, Science direct – Elsevier, Findarticles, Rev Neurol; Sala
virtual y Biblioteca de la Universidad de los Andes) y la lectura cuidadosa y
detallada de los documentos para iniciar el proceso de registro análisis y
clasificación de los artículos, por medio de los instrumentos ya mencionados.
Fase Interpretativa: Análisis temático e integración de los documentos
seleccionados, a partir del cual se desarrolla la pregunta de investigación
permitiendo la apertura de nuevos interrogantes que lleven al planteamiento de
nuevas alternativas científicas que faciliten la comprensión y explicación del
fenómeno de interés.
Fase de construcción teórica global: elaboración o construcción teórica final
conocida a través del documento final.
Categorías de Análisis
Para realizar el análisis de los artículos se proponen 5 categorías que
permiten destacar los aspectos relevantes en la rehabilitación neuropsicológica en
pacientes adultos jóvenes con trauma craneoencefálico, al igual que responder la
pregunta investigativa.
Tipo de artículo
En esta categoría se clasifican los artículos en dos grupos, teóricos o
experimentales. Con el fin de determinar como se ha llevado a cabo la
investigación en esta área.
Población
Con respecto a los artículos experimentales, se pretende ver con que
población se trabajó, y que factores se tuvieron en cuenta para la selección de la
muestra.
Consideración de los principales aspectos que influyen en los programas de
rehabilitación neuropsicológica.
Teniendo en cuenta la revisión teórica, es evidente que son múltiples los
factores que dificultan o favorecen los programas de rehabilitación, se pretende
mirar que aspectos fueron incluidos en las investigaciones, así como los procesos
neuropsicológicos objeto de rehabilitación neuropsicológica. Respecto a estos
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
99
atención, memoria, funciones ejecutivas y cambios comportamentales, son los
aspectos neuropsicológicos mas alterados en TCE, se profundizará en este
aspecto con el fin de tener una visión global que permita evidenciar cual de estos
aspectos ha sido sometido a estudio e investigación.
Accesorios o implementos utilizados en el proceso de rehabilitación
neuropsicológica.
A lo largo del desarrollo de la neuropsicología y de la rehabilitación
neuropsicológica se han evidenciado cambios en las técnicas e instrumentos
empleados, se pretende observar que accesorios o implementos han sido
utilizados y con que fin.
Modelo o mecanismo de rehabilitación neuropsicológica empleada.
Permite clasificar los modelos o mecanismo adoptados por los diferentes
investigadores.
Efectividad del programa
Hace referencia a los métodos empleados por los científicos para
comprobar la eficacia de los programas de rehabilitación.
Resultados
Teniendo en cuenta toda la información integrada en el apartado anterior,
se pretende realizar un análisis temático de la información presentada, para este
proceso se dio uso de las fichas referenciales las cuales incluyen los datos
bibliográficos y aspectos relevantes de cada una de las fuentes.
El análisis se realiza de manera cuantitativa en porcentajes, con el fin de
mostrar al lector la tendencia de los estudios en rehabilitación neuropsicológica
respecto a las categorías de análisis propuestas en el método, las cuales están
acorde con los objetivos del presente trabajo.
Sin embargo resulta necesario aclarar que el trabajo se realizó con 109
fuentes bibliográficas, de las cuales 24 fueron excluidas ya que pertenecían a
fuentes poco confiables, eran poco pertinentes con el tema objeto del presente
trabajo o su fecha de publicación era anterior a 5 años, y 16 adicionales las cuales
eran compendios que solo fueron utilizados para contextualizar al lector en la parte
inicial del estudio. En la siguiente tabla se exponen los porcentajes
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
100
correspondientes a las fuentes revisadas en total, cuantas de ellas fueron
excluidas y cuantas de ellas fueron sometidas a análisis.
Tabla 1
Total de Fuentes
Fuentes Porcentaje
Empleadas para el análisis 63%
No empleadas para el análisis 37%
Total 100%
Ahora bien, teniendo en cuenta las categorías de análisis y las cifras
expuestas anteriormente, a continuación se presentará una tabla en la cual se
exponen los porcentajes correspondientes al tipo de fuente, ya sea experimental o
teórica. Dentro de los estudios experimentales, se encuentran aquellas
investigaciones empíricas en las cuales se llevó a cabo un programa de
rehabilitación neuropsicológica; dentro de las fuentes teóricas, se incluyeron todos
aquellos artículos de revisión acerca del tema en cuestión.
Tabla 2
Tipo de Artículo
Tipo de Fuente Porcentaje
Experimental 26%
Teórico 74%
En cuanto a los artículos experimentales, todos iban dirigidos a programas
de rehabilitación neuropsicológica, por tal razón se dividieron en dos grandes
grupos, el primero de ellos hace referencia a las investigaciones sobre programas
dirigidos a procesos neuropsicológicos específicos y el segundo a los programas
dirigidos a pacientes con TCE.
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
101
Tabla 3
Descripción de las fuentes Experimentales Consultadas
Rehabilitación Neuropsicológica
dirigida a
Porcentaje
Procesos Neuropsicológicos
Específicos
38%
Pacientes con TCE 62%
Sin embargo, no todos los procesos neuropsicológicos son objeto de
rehabilitación, por esta razón, a continuación se expondrán el porcentaje de
estudios e investigaciones revisadas que hacen referencia a cada uno de los
procesos a los cuales está dirigido el programa; con el fin de determinar que
cuales de ellos son más trabajados en la actualidad. En la tabla 4 se mostrarán
los resultados de los estudios e investigaciones que trabajan sobre procesos
neuropsicológicos específicos en patologías diferentes al trauma craneoencefálico.
Tabla 4
Rehabilitación Dirigida a Procesos Neuropsicológicos en Pacientes con otras
Lesiones Cerebrales
Proceso Neuropsicológico Porcentaje
Atención 25%
Memoria 37%
Comportamental 38%
En la siguiente tabla se expondrán los resultados obtenidos respecto a los
procesos que fueron sometidos a rehabilitación en pacientes con TCE.
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
102
Tabla 5
Procesos Objeto de Rehabilitación en Personas Victimas de TCE
Proceso Porcentaje
Atención 14%
Memoria 21%
Funciones Ejecutivas 8 %
Habilidades sociales 29%
Comportamental 28%
Respecto a la segunda categoría de análisis, la cual se refiere a la
población a la cual esta dirigida el programa de rehabilitación, se tuvieron en
cuenta aquellos estudios en los que se implementaban programas de
rehabilitación neuropsicológica a sujetos con historia de trauma craneoencefálico.
Para el análisis de esta categoría se tuvo en cuenta la edad de los participantes
del programa. Se considera que adultos jóvenes se encuentran entre los 17 y 35
años de edad, adultos entre los 35 y 60 y los ancianos más de 60 años. Sin
embargo existen estudios que abarcan dos o más periodos.
Tabla 6
Población Objeto de Rehabilitación Neuropsicológica en personas con TCE
Periodos de Edad Abarcados en el
Estudio
Porcentaje
Adultos Jóvenes 43%
Adultos 35%
Ancianos 0%
Adultos Jóvenes y Adultos 22%
Adultos jóvenes, Adultos y Ancianos 0%
Según lo expuesto en la parte inicial del presente trabajo, se observó que
en el proceso de rehabilitación existen múltiples factores que pueden favorecer o
dificultar el proceso, y que estos son determinante tanto para el éxito de
tratamiento como para el manejo de expectativas con el paciente y la familia, por
tal motivo es pertinente revisar si los estudios experimentales contemplaron dichos
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
103
aspectos o no. A continuación se muestra que porcentaje de los estudios
incluyeron dentro de su estudio los factores premórbidos y cuantos no.
Tabla 7
Consideración de Aspectos Premórbidos que Influyen en el Proceso de
Rehabilitación
Inclusión Porcentaje
Si 32%
No 68%
Al igual que el punto anterior, en la revisión teórica también se expusieron
diferentes modelos o mecanismos de rehabilitación neuropsicológica que puede
adoptar el terapeuta según en caso lo requiera. La siguiente tabla pretende
mostrarle al lector si los autores de dichas investigaciones emplearon algún
modelo o mecanismo en especial haciendo referencia a estos de manera explicita.
Tabla 8
Modelo o Mecanismo Empleado
Modelo o Mecanismo Porcentaje
Restauración 16%
Compensación 22%
No Específicos 62%
La tabla anterior muestra que solo dos de los mecanismos enunciados en la
revisión teórica fueron empleados, sin embargo, es pertinente aclarar que los otros
estudios no realizaron referencia explicita sobre el modelo empleado, sin embargo
era evidente que se inclinaban por algún otro mecanismo, pero al no ser de
manera explicita podría caer en la subjetividad razón por la cual se decidió
agruparlos en la categoría de no específicos.
Por otro lado, otra de las categorías de análisis hace referencia a las
mediciones que realizan sobre su propio programa con el fin de verificar si el
tratamiento era o no efectivo. En este análisis se pretende observar cuales son las
mediciones mas empleadas por los autores para comprobar la eficacia de su
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
104
programa, es decir, si realizaron solo una evaluación previa, o si por el contrario
solo al final de tratamiento, o si optaron por una evaluación pre y post al
tratamiento y adicionalmente si realizaron un seguimiento de este, posterior a la
finalización del proceso de rehabilitación, la tabla 9 muestra los resultados
obtenidos.
Tabla 9
Medición sobre la efectividad del programa
Evaluación Porcentaje
Pre intervención 11%
Post intervención 6%
Pre y post intervención 63%
Pre y post y seguimiento después de
la intervención
20%
Otro aspecto incluido dentro de las categorías de análisis se refiere a los
implementos utilizados por los neuropsicólogos para la rehabilitación. En la
revisión teórica se ha visto que con el pasar de los años, se han venido
implementando nuevas herramientas para el desarrollo de esta intervención y la
tecnología a jugado un papel fundamental en este proceso, sin embargo este
hasta ahora se esta empezando a desarrollar. En la tabla que se presenta a
continuación se muestra si los diferentes autores optaron por la implementación de
ayudas tecnológicas avanzadas como por ejemplo software o realidad virtual o si
por el contrario empelaron lápiz y papel u otras herramientas diferentes por
ejemplo grabaciones.
Tabla 10
Implementos Utilizados en la Rehabilitación Neuropsicológica
Implementos Porcentaje
Tecnológicos 9%
Lápiz y papel 75%
Otros 16%
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
105
El análisis realizado anteriormente, a través de las categorías de análisis
permite evidenciar cuales han sido las tendencias durante los últimos 5 años
respecto a la rehabilitación neuropsicológica en las personas victimas de TCE,
adicionalmente, muestra la importancia que han cobrado las investigaciones
empíricas en el campo de las patologías cerebrales.
Discusión
Teniendo en cuenta la revisión teórica realizada y los resultados expuestos,
es evidente que la rehabilitación neuropsicológica cobra importancia para las
personas que se enfrentan a una lesión cerebral, puesto que en la mayoría de los
casos se observan secuelas neuropsicológicas que interfieren con su
funcionamiento cotidiano. Por tal motivo, el hecho de ingresar a un programa de
rehabilitación neuropsicológica les brinda la oportunidad de recuperar funciones y,
así, lograr reintegrarse a sus actividades cotidianas. Lo anterior adquiere un mayor
valor al observar las estadísticas, que demuestran un alto porcentaje de personas
victimas de un TCE en el país.
En cuanto los resultados arrojados se puede afirmar que existen muy pocas
investigaciones empíricas dirigidas al estudio la rehabilitación neuropsicológica en
TCE, a diferencia de un gran número de artículos teóricos, que en su mayoría son
revisiones o meta-análisis de este tema, que a pesar de que son relevantes, no
aportan a la comunidad científica el valor de la rehabilitación neuropsicológica.
Pero la explicación puede deberse a que los procesos de rehabilitación son muy
subjetivos, ya que son múltiples los factores que influyen en este y el control y
manejo de variables en la mayoría de casos es complicado, pero esto no significa
que sea imposible. Sin embargo, en los últimos años, este campo ha ido ganando
importancia y empezado cobrar relevancia dentro del área de la psicología y las
neurociencias.
Sin embargo de los artículos experimentales que se analizaron en el
presente trabajo, se pueden sacar conclusiones que permiten un acercamiento a
esta área. En lo referente a los procesos neuropsicológicos objeto de
rehabilitación es evidente que los mas trabajados son la memoria y los aspectos
comportamentales, debido al gran impacto que estos tienen en la vida cotidiana de
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
106
la persona, sin embargo la atención, las funciones ejecutivas, tienen también un
lugar importante, a pesar que estos procesos son los mas planteados por los
autores como básicos para el mejoramiento de los otros procesos, los resultados
dicen lo contrario. Un aspecto que llamó la atención fue la gran variedad de
programas dirigidos por neuropsicólogos a la recuperación de las habilidades
sociales, ya que es en este aspecto en donde los déficts se ven más marcados.
El hecho que las habilidades sociales ocupen un lugar importante en el
campo de la rehabilitación neuropsicológica, tiene que ver también con que los
adultos jóvenes sean la población más estudiada debido a que son ellos los que
muestran índices epidemiológicos mas grandes, así como una alteración evidente
en sus capacidades para mantener o establecer nuevas relaciones sociales y una
dificultad en lo referente a su campo laboral. Los resultados expuestos muestran
que son esta población la más estudiada y por la que los investigadores han
mostrado gran interés, seguido a estos se encuentran los adultos, y por último los
ancianos, en quienes parece que los investigadores en rehabilitación
neuropsicológica en TCE no ven relevancia, sin embargo algunos de los artículos
utilizados para la elaboración del presente trabajo, planteaban una relación entre
el TCE y las personas de edad avanzada, estudiando en esta población las
consecuencias a largo plazo.
Por otro lado, se evidenciaron incongruencias entre la teoría y la práctica,
ya que la mayoría de artículos de revisiones teóricas hacen especial énfasis sobre
los aspectos premórbidos y su importancia en cualquier proceso de rehabilitación,
sin embargo las cifras arrojadas por el análisis realizado muestran lo contrario, la
mayoría de estudios no tuvieron en consideración estos factores. Se presentó una
situación similar con la categoría referida a los modelos o mecanismos empleados
en la rehabilitación neuropsicológica, donde se encontró que la mayoría de
estudios no hacen referencia a modelos o mecanismos específicos, es decir,
pasan de un modelo a otro o no se identifican claramente en uno de ellos, sin
embargo puede ser este resultado una de las falencias de la presente
investigación.
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
107
Con respecto a la medición de la efectividad de los programas de
rehabilitación, la técnica mas empleada, es realizar una evaluación antes y
después de la intervención para finalmente contrastar los resultados, algunos
estudios consideran pertinente que esta medición se siga llevando a cabo tiempo
después de finalizada la intervención. Sin embargo, contrastando los resultados
con la revisión teórica, en la presente investigación no se encontró ningún artículo
que utilizara la técnica de neuroimagen como instrumento que determine la
eficacia del programa, quizá sea por los costos que este implique.
En cuanto a los instrumentos e implementos utilizados para realizar
rehabilitación neuropsicológica, se sigue viendo que el lápiz y el papel son los más
empleados por las investigaciones actuales, sin embargo la tecnología ha jugado
un papel importante en este aspecto, ya que son muchos los programas a
computador que están siendo utilizados, marcando un nuevo camino para esta
área y la investigación que en ella se contiene.
Es importante mencionar que las conclusiones a las que este estudio ha
llegado no son del todo radicales, ya que un estudio como este presenta grandes
limitaciones, entre las cuales se encuentran la cantidad de artículos que fueron
sometidos análisis, y otros aspectos importantes en la rehabilitación
neuropsicológica que no fueron contempladas. Esto sin tener en cuenta que a
pesar que las revisiones teóricas son importantes, los estudios experimentales son
los que causan un gran impacto en el medio investigativo y científico.
Por tal razón es pertinente realizar investigaciones empíricas que sean
rigurosas, ya que de esta manera la neuropsicología va seguir ocupando un lugar
importante en la psicología y en el campo de las neurociencias. Teniendo en
cuenta este aspecto, se propone continuar con un estudio experimental en el cual
se implemente un programa de rehabilitación a personas con TCE y de esta
manera aportar un grano de arena a esta temática.
La propuesta que a continuación se presenta, tiene a la base la
consideración (por parte de la autora) que las funciones ejecutivas son un gran
soporte para la rehabilitación de de los otros procesos neuropsicológicos. Así
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
108
mismo también se contempla la idea de realizar un programa que aproveche los
recursos proporcionados por al tecnología, en este caso, el uso de software.
La propuesta radica, en un programa a computador que proporcione tareas
graduales que vayan desde lo más simple hasta lo más complejo. Este consiste en
una cuadricula de tres por tres; cada cuadro contiene un estimulo diferente, la idea
es que la persona tenga que organizarlos de manera adecuada generando
estrategias para hacer movimientos eficaces en el menor tiempo posible según el
patrón que la persona abstraiga dependiendo de la presentación inicial de los
estímulos. Inicialmente se trabaja con estímulos preceptúales que gradualmente
van aumentando su complejidad hasta llegar a estímulos conceptuales.
Los instrumentos empleados, serían un computador con Windows 95
Pentium 1 y 32 megas de memoria ram como mínimo; los participantes serían
personas que hayan sufrido un TCE moderado y que no presenten alteraciones
gnósicas ni práxicas, en cuanto al diseño se realizaría una evaluación previa al
tratamiento, durante y después que permita verificar si el programa esta siendo
efectivo, adicionalmente el programa arroja una curva de rendimiento que serviría
para contrastar con los resultados de la evaluación. En cuanto al procedimiento, el
programa sería aplicado con el terapeuta al lado en sesiones de una hora.
Sin embargo esta propuesta da pie a otra investigación que corrobore si el
programa es efectivo o no y si las tareas que este contiene ayudan a la
estimulación y rehabilitación de las funciones ejecutivas. Por otro lado sería
pertinente llevar un control de los otros procesos neuropsicológicos, con el fin de
comprobar si las funciones ejecutivas juegan un papel importante en la
recuperación de las otras funciones.
Para finalizar, es importante invitar a los psicólogos y en especial a los
neuropsicólogos a realizar investigación empírica en este campo, que siga
evidenciando los alcances y beneficios que esta trae.
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
109
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Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
119
Anexo 1
Registro estúdios Experimentales
Titulo
Tipo de documento
Año de publicación
Lugar de publicación
Referencia
Experimental
Objetivos del estudio:
Método
Población y sus características
Instrumentos o técnicas
Problema de investigación
Resultados
Conclusiones
Si es un programa de rehabilitación
Modalidad:
Donde se llevo a cabo:
Duración:
Técnica empleada:
Tiempo de inicio del tratamiento:
Aspectos premórbidos:
Rehabilitación Neuropsicológica en TCE
120
Anexo 2
Registro estúdios Teóricos Titulo
Tipo de documento
Año de publicación
Lugar de publicación
Referencia
Teórico
Objetivos:
Análisis temático
Aspectos relevantes