UNIVERSIDAD DE SANCARLOS DE GUATEMALA FACULTAD …cariño. A mi tía Amandi por haber sido nuestra...
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UNIVERSIDAD DE SANCARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS Y FARMACIA PROGRAMA DE FARMACOVIGILANCIA DIRIGIDA A PACIENTES DIAGNOSTICADOS CON CÁNCER DE COLON DE LA UNIDAD DE HEMATO-ONCOLOGÍA DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL ROOSEVELT Luis Miguel Sáenz Véliz Químico Farmacéutico Guatemala, Octubre de 2014
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UNIVERSIDAD DE SANCARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS Y FARMACIA
PROGRAMA DE FARMACOVIGILANCIA DIRIGIDA A PACIENTES DIAGNOSTICADOS CON CÁNCER DE COLON DE LA UNIDAD DE HEMATO-ONCOLOGÍA DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA
INTERNA DEL HOSPITAL ROOSEVELT
Luis Miguel Sáenz Véliz
Químico Farmacéutico
Guatemala, Octubre de 2014
UNIVERSIDAD DE SANCARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS Y FARMACIA
PROGRAMA DE FARMACOVIGILANCIA DIRIGIDA A PACIENTES DIAGNOSTICADOS CON CÁNCER DE COLON DE LA UNIDAD DE HEMATO-ONCOLOGÍA DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA
INTERNA DEL HOSPITAL ROOSEVELT
Informe de Tesis
Presentado por
Luis Miguel Sáenz Véliz
Para optar al título de
Químico Farmacéutico
Guatemala, Octubre de 2014
JUNTA DIRECTIVA
Oscar Manuel Cóbar Pinto, Ph. D. Decano
Lic. Pablo Ernesto Oliva Soto, M.A. Secretario
Licda. Liliana Vides de Urizar Vocal I
Dr. Sergio Alejandro Melgar Valladares Vocal II
Lic. Rodrigo José Vargas Rosales Vocal III
Br. Lourdes Virginia Nuñez Portales Vocal IV
Br. Julio Alberto Ramos Paz Vocal V
ACTO QUE DEDICO
A Dios: Por haberme dado la sabiduría, el discernimiento, por ser luz y guía en este largo
caminar, gracias mi Dios por la misericordia ante mi familia, mil gracias, Te amo.
A mis Padres: Ramón de Jesús Sáenz Morales y Dora María Véliz Márquez, Por su infinito
amor, gracias por ser ejemplo de lucha y superación inagotable, por mostrarme el camino
correcto, por ser mi espejo de superación y éxito, por haberme dado todo, gracias por ese
esfuerzo que solo el amor de padre puede dar, por inculcarme que Dios es la base de
nuestra vida que todo es posible con la ayuda de él, este logro no es solo mío sino también
de ustedes, es un regalo que Dios me ha permitido darles, Los amo.
A mi Hermana: Jaqueline, porque sé que en las buenas o malas me has apoyado, que
aunque no seas muy expresiva, gracias por tu cariño e inmenso amor.
A mi Hermano: Danilo, a la mitad de mi vida, mi alma gemela, mi mejor amigo, mi fiel
compañía desde el vientre de nuestra madre, mi fuente de inspiración, porque si bien la
meta era llegar juntos a este momento, solo Dios sabe porque nos separó en el camino,
gracias por ser mi inspiración en la recta final de la carrera, porque en esas madrugadas en
las que postrado en una cama y yo a tu lado, vos sufrías con tu dolor y luchabas por la vida
yo sufría viéndote y clamaba a Dios que terminara esa pesadilla, eras el motor que me
motivaba a seguir adelante y quería hacerte sentir orgulloso, gracias por ser mi mayor
ejemplo de lucha y perseverancia, que si bien habías vencido la muerte, yo tenía que ser
capaz de darte este regalo. Hoy te digo, Dios les da las batallas más difíciles a sus mejores
soldados, Te amo.
A mis Abuelitos (Q.E.P.D.): Que Dios los tenga gozando de este triunfo, se los dedico con
mucho amor.
A Mirna Castillo: Por su inmenso amor, gracias por estar en las buenas y en las malas, por
todos esos momentos inolvidables vividos, gracias por ser un ejemplo de lucha incansable.
A mis Tíos: A mi tía Arge por ser ejemplo de lucha y amor. A mi tía Chela por su don de
humidad y cariño. A mi tío Carlos y mi tía Flori (Q.E.P.D.), por su aprecio e inmensa alegría
que contagiaba a cada uno de nosotros. A mi tío Tito y tío Oscarito (Q.E.P.D.): he hijos Por
su amor y todos esos momentos felices compartidos. A mi tío Oscar, tía Amaby, hijas y
esposos, por su amor y apoyo incondicional un millón de gracias. A Zenaida por su amor y
cariño. A mi tío Lacho por todo su aprecio. A mi tía Esperancita he hijos por su inigualable
cariño. A mi tía Amandi por haber sido nuestra segunda mama y más que eso nuestra
amiga, gracias tía por su amor, por sus consejos y sobre todo por su paciencia, gracias por
haber dicho siempre que metía las manos al fuego por nosotros, gracias por confiar así de
ciegamente. A mi tía, Eva, tía Judith y Wilgen, por su amor y bendiciones. A mi Tía Otilia y
Vinicio por su afecto y soporte. A mis tíos, Guicho, Ana y Rosita por su apoyo y cariño.
A mis Primos y Primas: A todos gracias por su cariño y amor no puedo dejar de mencionar
a: Jaqueline, Mónica y hermanas, Yuli, Evelin, Tachi, Chochi y hermanas, Milly, Flor, chini y
Aye, en especial a Emerson, Carlos y Leonel por ser como nuestros hermanos. A Lacho por
su por su apoyo y fraternidad. A María Olga, en especial a Gabriel, que te nos adelantaste,
eras nuestro hermano trillizo de travesuras. A Carolina nuestra prima hermana de
travesuras y picardías en Mita. A Willy gracias pajarito por habernos tomado como tus
hermanos menores, también sos para nosotros nuestro hermano mayor, gracias por tu
amor incondicional y por los buenos momentos. A Dany por ser ejemplo de superación,
gracias por tu cariño y apoyo en esos momentos de incertidumbre, gracias por ser nuestro
otro hermano mayor.
A mis Sobrinos: Titi, Daniela, en especial a José Fernando, Por tu amor, confianza, y que
sigan todo ejemplo de superación.
A la Familia Castillo García: Gracias por su apoyo, por su inmenso cariño y muestras de
solidaridad.
A la Familia Casanova Rodríguez y Argueta Valdez: Mi agradecimiento por su aprecio y
solidaridad.
Al Hermano Oscar: Por ser una de las mayores bendiciones en nuestras vidas.
A mi Amigo y Catedrático: Teacher Chikis (Q.E.P.D.): Gracias por sus enseñanzas, por su
amor, ternura y cariño, ya está descansando en un mejor lugar, lo queremos y extrañamos.
A mis Amigos de infancia: A todos mis amigos del barrio el laberinto Asunción Mita, en
especial a Roberto y al Canche, Gracias por su sincera amistad.
A Lidia y Antony: Por su amistad y cariño en especial a Antony por ser el angelito y
compañía de mi hermano en los momentos más difíciles, te queremos mucho.
AGRADECIMIENTOS
Licda. Eleonora Gaitán: Gracias por su apoyo, tiempo, dedicación y asesoría que me
brindo para realizar este trabajo de investigación. Gracias por sus muestras de cariño
mostradas no solo en el trabajo de investigación si no durante el EDC hospitalario, gracias.
Dra. Amarillis Saravia: Por darme su apoyo incondicional en este trabajo de investigación,
también por sus enseñanzas, y sobre todo por abrirme su corazón en uno de los
momentos más difíciles de mi vida, el sufrimiento de mí hermano, gracias.
Dra. Silvana Torselli: Gracias por su apoyo y haberme dado su confianza, para poder
realizar este trabajo de investigación, y llegar a cumplir esta meta.
A mis amigos: Los chinches y José Fernando Rodríguez por su cariño, por todos esos
momentos de tristeza y alegría compartidos. A todos mis amigos que conocí durante la
carrera, y que he conocido en el camino de la vida gracias por su apoyo. A La Chiva (Ana
Silvia) por tu apoyo, cariño, consejos y palabras de aliento en esos momentos difíciles, A
mis amigas de estudio y parra en el último año y medio, Luisa y compañía, mil gracias por
adoptarme como un amigo más. A mis compañeros y amigos que fueron parte
fundamental y de gran ayuda en este trabajo de investigación, mil gracias a cada uno por
su nombre, saben quiénes son.
Son muchas las personas, que fueron pilar y parte importante en mi vida para llegar a
culminar esta meta, para todos ellos mi inmenso agradecimiento.
A la Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia: Por ser el cobijo de mis inquietudes y
superación.
Universidad de San Carlos de Guatemala: Pionera y vanguardia estudiantil, hoy soy
orgullo al haber egresado de sus magnas aulas, a quien con satisfacción hoy me muestro
como uno de sus frutos.
INDICE
Contenido Página
1. RESUMEN……….……………………………………………………………………………… 1
2. INTRODUCCION……………………………………………………………………………… 3
3. ANTECEDENTES……………………………………………………………………………… 4
4. JUSTIFICACION.……………………………………………………………………………… 58
5. OBJETIVOS……………………………………………………………………………………… 59
6. HIPOTESIS………………….…………………………………………………………………… 60
7. MATERIALES Y METODOS………………………………………………………………. 61
8. RESULTADOS………………………………………………………………………………….. 64
9. DISCUSIÓN DE RESULTADOS…………………………………………………………… 72
10. CONLCUSIONES……………………………………………………………………………… 78
11. RECOMENDACIONES……………………………………………………………………… 79
12. REFERENCIAS…………………………………………………………………………………. 80
13. ANEXOS…………………………………………………………………………………………. 84
1
1 RESUMEN
La Farmacovigilancia es una actividad, la cual se encarga de realizar actividades
relacionadas con la detección, evaluación, entendimiento y prevención de los eventos
adversos o cualquier otro problema relacionado con medicamentos, con el fin de
identificar nueva información sobre los riesgos y asumir medidas orientadas a su control y
prevención.
El objetivo principal de esta investigación fue realizar el seguimiento de los
medicamentos, y detectar las reacciones adversas manifestadas. Entre las reacciones
adversas detectadas a los 11 pacientes, se observó; Náusea 100%, Deshidratación 100%,
Dolor gástrico 90%, Vómitos 72%, Cefalea 72%, Dispepsia 63%, Diarrea 45%, Astenia 45%,
Dolor general 45%, Fiebre 36%, Depresión 36%, Vértigo 36%, Disnea 18%, Estreñimiento
9%, Insomnio 9%, Disuria 9%, Problemas visuales 9% y perdida sensorial en un 9%. Dichas
reacciones adversas se clasificaron como reacciones adversas de tipo gastrointestinal,
reacciones adversas y afecciones a diferentes sistemas y otras reacciones adversas. Estas
se clasificaron conforme al grado de severidad, que comprende grado de severidad I, II, III
y IV, aprobados internacionalmente por la administración de drogas y alimentos (FDA). En
donde la reacciones adversas de tipo gastrointestinal conforme al grado de severidad se
presentaron en un 31% en grado I, 25% en grado II, 6% en grado III y 0% en grado IV. Por
otra parte también se tomaron en cuenta las reacciones adversas generales conforme al
grado de severidad se presentaron en un 9% en grado I, 15% en grado II, 9% en grado III y
9% en grado IV. El grado I se califica como leve, en el cual no se interfiere con las
actividades normales, el grado II se califica como moderado, el cual interfiere con la
realización de ciertas actividades, pero responde a la terapia sintomática o al reposo.
Grado III se califica de severo, el cual limita significativamente la capacidad para las
actividades cotidianas o de la terapia y Grado IV es calificada de severa que se refiere a la
incapacidad del sujeto de la terapia sintomática y se requiere de hospitalización.
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El cáncer de colon es una enfermedad que se presenta en la población adulta, dicha
población fue confirmada en el presente trabajo de investigación, basándose en los
resultados nos indica que el 73% de los casos se presentaron en el rango de edades de 41
a 60 años, siendo el 45% del sexo femenino y 27% del sexo masculino. Mientras que el
27% de los casos se presentaron en pacientes con un rango de edad de 61 a 80 años,
siendo el 0% de los pacientes de sexo femenino, y 27% del sexo masculino.
Se utilizó el algoritmo de Karch Lasagna, para determinar el grado de causalidad de las
reacciones adversas, en donde nos indicó que todos los medicamentos utilizados, causan
tanto efectos adversos gastrointestinales como efectos adversos a diferentes sistemas.
Guiándose por medio de este algoritmo se concluyó, que el Oxaliplatino (Familia de los
análogos del platino) causa reacciones adversas de tipo gastrointestinal definidas no
serias. El Oxaliplatino también se encuentra involucrado en los efectos adversos a
diferentes sistemas, que conforme al mismo algoritmo se concluyó que estos efectos
adversos son probables no serios. Se comprobó que el 5-Fluorouracilo (Familia de los
antimetabolitos (fase S)), produce reacciones adversas gastrointestinales definidas no
serias, mientras que para los efectos adversos a sistemas específicos (Inmune,
genitourinario, ocular, etc.) son posibles serios. Los efectos adversos causados por el
Leucovorin que si bien no es un citostático es utilizado en sinergia en combinación con el
agente quimioterápico 5-fluorouracilo, tampoco destruye las células cancerosas de forma
activa por sí misma, produjo efectos adversos posibles no serios, mientras que los efectos
adversos causados a los diferentes sistemas son posibles serios. Como antihemético se
utilizó el Palonosetrón produciendo efectos adversos gastrointestinales posibles serios y
los efectos adversos causados a sistemas específicos mencionados con anterioridad son
probables no serios. Todos estos efectos adversos fueron reportados en la boleta amarilla
(Boleta de notificación espontánea de sospecha de reacción adversa y problemas
relacionados con medicamentos) al subcomité de Farmacovigilancia del Hospital
Roosevelt el cual posteriormente se entregó al Programa Nacional de Farmacovigilancia
del MSPAS (Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social).
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2 INTRODUCCION
El cáncer es un proceso de crecimiento y diseminación incontrolados de células. El tumor
suele invadir el tejido circundante y puede provocar metástasis en puntos distantes del
organismo. Muchos tipos de cáncer se podrían prevenir evitando la exposición a factores
de riesgo comunes como el humo de tabaco, hábitos alimenticios, enfermedades
asociadas (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa) y factores genéticos. Además, un
porcentaje importante de cánceres pueden curarse mediante cirugía, radioterapia o
quimioterapia, especialmente si se detectan en una fase temprana. El tratamiento del
cáncer requiere una cuidadosa selección de una o más modalidades terapéuticas, como la
cirugía, la radioterapia o la quimioterapia. El objetivo consiste en curar la enfermedad o
prolongar considerablemente la supervivencia y mejorar la calidad de vida del paciente.
Durante las diferentes etapas que conlleva el tratamiento es importante, realizar un
seguimiento farmacológico, así como darle a conocer al paciente, que tipo de efectos
adversos tiene un tratamiento quimioterápico, a través del programa de
Farmacovigilancia, el cual se encarga de realizar actividades relacionadas con la detección,
evaluación, entendimiento y prevención de los eventos adversos o cualquier otro
problema relacionado con medicamentos, con el fin de identificar nueva información
sobre los riesgos y asumir medidas orientadas a su control y prevención.
Para poder llevar a cabo el programa de Farmacovigilancia, es necesario hacer un
seguimiento farmacológico con cada uno de los pacientes, en la que se les da a conocer
los posibles efectos adversos que se presenten durante el protocolo de tratamiento de la
unidad de Hemato-oncología del Hospital Roosevelt. Así mismo reportar al programa
nacional de Farmacovigilancia cuáles son las reacciones adversas presentadas por los
pacientes y cuáles son los posibles medicamentos causantes de dichas reacciones
adversas, por medio de la boleta de notificación espontánea de sospecha de reacción
adversa y problemas relacionados con medicamentos (Hoja Amarilla).
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3 ANTECEDENTES
3.1. CANCER
El cáncer es un proceso de crecimiento y diseminación incontrolados de células.
Puede aparecer prácticamente en cualquier lugar del cuerpo. El tumor suele invadir el
tejido circundante y puede provocar metástasis en puntos distantes del organismo.
Muchos tipos de cáncer se podrían prevenir evitando la exposición a factores de riesgo
comunes como el humo de tabaco. Además, un porcentaje importante de cánceres
pueden curarse mediante cirugía, radioterapia o quimioterapia, especialmente si se
detectan en una fase temprana (OMS, 2013).
Cáncer es un término que se usa para enfermedades en las que células anormales se
dividen sin control y pueden invadir otros tejidos. Hay más de 100 diferentes tipos de
cáncer. La mayoría de los cánceres toman el nombre del órgano o de las células en donde
empiezan; por ejemplo, el cáncer que empieza en el colon se llama cáncer de colon; el
cáncer que empieza en las células basales de la piel se llama carcinoma de células basales.
El consumo de tabaco y alcohol, la dieta mal sana y la inactividad física son los principales
factores de riesgo de cáncer en todo el mundo. Las infecciones crónicas por VHB, VHC y
algunos tipos de PVH son factores de riesgo destacados en los países de ingresos bajos
(OMS, 2013).
El cáncer es la principal causa de muerte a escala mundial. Se le atribuyen 7,6 millones de
defunciones (aproximadamente el 13% del total) ocurridas en todo el mundo en 2008.
La mortalidad por cáncer se puede reducir si los casos se detectan y tratan a tiempo. El
diagnosticarlo a tiempo es una de las mayores razones por la cual el cáncer puede ser
altamente curable y consiste en conocer los signos y síntomas iniciales (como en el caso
de los cánceres del cuello uterino, la mama o la boca) para facilitar el diagnóstico y el
tratamiento antes de que la enfermedad alcance una fase avanzada. Los programas de
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diagnóstico temprano son particularmente importantes en entornos con pocos recursos
donde la mayoría de las neoplasias se diagnostican en fases muy avanzadas y donde no
hay programas de detección (OMS, 2013)
3.2. CANCER DE COLON:
Es el tumor maligno, también llamado cáncer ó neoplasia que procede de las células de la
mucosa intestino grueso y de sus glándulas. La mayoría de los cánceres colorrectales
aparecen sobre un pólipo existente en la mucosa del colon, que por diversas
circunstancias evoluciona a tumor maligno.
3.2.1. ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL COLON:
El colon es un conducto que se encuentra subdividido en: Colon ascendente; colon
transverso y colon descendente, que se disponen alrededor de la cavidad
abdominal como si se tratase de tres lados de un cuadrado, aunque las dos
porciones verticales se sitúan en el canal paravertebral, a cada lado y por ello, por
detrás del plano del colon transverso, que se hunde hacia la pelvis, más abajo. La
unión del colon transverso con las porciones verticales en un extremo se conoce
con el nombre de ángulo, el ángulo de la derecha cubierto por el hígado, y el
ángulo esplénico de la izquierda, relacionado con el bazo. Como consecuencia del
gran volumen que el hígado ocupa en el lado derecho, el ángulo hepático se
encuentra varios centímetros más abajo que el esplénico. El colon se distingue en
general por los siguientes elementos.
Tres bandas superficiales de músculo longitudinal que sobresalen
por encima de la capa serosa y atraviesan los intestinos de un
extremo a otro. La taenia coli (bandaletas del colon), que también
se sitúa alrededor de la circunferencia de la pared muscular.
Unos pólipos grasos que se proyectan como los apéndices
epiploicos en la superficie.
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Una segmentación en las saculaciones que recuerdan vagamente un
gusano de tierra.
La estructura interna, en general, se parece a la de los intestinos, pero la capa
serosa está incompleta en las zonas donde el colon solo está parcialmente
recubierto por el peritoneo y la mucosa es lisa y tenue.
El colon ascendente se sitúa sobre la pared abdominal posterior, principalmente
sobre el músculo cuadrado lumbar, y es relativamente inmóvil. La flexura hepática
se sitúa por delante del borde inferior del riñón derecho y sobresale por el lóbulo
derecho del hígado.
El colon transverso se arquea a través del abdomen, situándose por debajo del
estómago y oculto por el epiplón mayor. Es muy móvil, puesto que posee un
mesenterio, el mesocolon transverso, derivado de la duplicación posterior de las
capas del epiplón mayor que divergen para abarcar los intestinos y se reúnen para
formar su mesenterio cuando atraviesan la pared abdominal posterior.
El colon transverso se sitúa por delante de la mayoría de las estructuras a la altura
de la pared abdominal posterior, duodeno, páncreas, vasos mayores y porciones
de los riñones en cada lado, y la prominencia de la columna lumbar por detrás
arquea el colon hacia arriba. El ángulo esplénico se encuentra por delante del riñón
izquierdo, justo debajo del bazo, con el diafragma por detrás.
El colon descendente, al igual que el ascendente, no posee mesenterio y se pega a
la pared abdominal posterior por detrás del peritoneo. Discurre hacia abajo desde
el ángulo esplénico hasta el ala pélvica en el lado izquierdo, donde la fosa izquierda
superficial cede el paso a la pelvis verdadera, cruzando por delante del músculo
psoas izquierdo y la arteria y vena iliaca común izquierdas.
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El colon pélvico (colon sigmoide), continuación del colon descendente, se extiende
desde el ala pélvica hasta el inicio del recto, opuesto a la zona intermedia del sacro
en la parte profunda de la pelvis verdadera. Posee un gran mesenterio, el
mesocolon pélvico, suelto y móvil (Le Vay. 2004)
Grafica No. 1 Anatomía del colon
Fuente: http://graphicwitness.medicalillustration.com/generateexhibit.php?ID=25689
3.2.2 TIPOS DE CANCER DE COLON
La gran mayoría de los tumores malignos en el colon se desarrollan sobre lesiones
ya existentes en la mucosa, como pueden ser pólipos o enfermedades
inflamatorias. El cáncer que aparece en una mucosa sana es excepcional. El tipo de
cáncer de colon más frecuente es el adenocarcinoma. Aparece en el 90-95% de los
casos y se produce en la mucosa que recubre el interior del colon y recto (aecc,
2012).
Existen otros tipos de tumores que pueden localizarse en colon y recto, aunque
con una escasa frecuencia de aparición, como son:
3.2.2.1 Sarcomas: Tumores originados en la capa muscular del tubo
digestivo.
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3.2.2.2 Linfomas: Cáncer de las células de la defensa del estómago e
intestino.
3.2.2.3 Tumores carcinoides: Cáncer de las células productoras de
hormonas del aparato digestivo.
3.2.2.4 Melanomas: Se trata de un tumor generalmente cutáneo, pero
también del intestino y el ojo (melanoma uveal) y altamente
invasivo por su capacidad de generar metástasis.
El cáncer de colon o recto es el Adenocarcinoma. Los otros tipos de tumores que
pueden localizarse en el intestino grueso no se incluyen en este tipo de tumor.
Tienen una forma de comportarse muy diferente y un enfoque terapéutico
totalmente distinto.
3.2.3. FACTORES DE RIESGO DEL CÁNCER DE COLON
Si bien no sabemos exactamente qué causa el cáncer colorrectal, sí sabemos que
hay ciertos factores de riesgo que se asocian con esta enfermedad. Un factor de
riesgo es cualquier cosa que afecte las probabilidades de una persona de padecer
una enfermedad. Algunos factores de riesgo, como el fumar, pueden controlarse,
mientras que otros, como la edad de una persona, no se pueden cambiar.
Sin embargo, los factores de riesgo no lo indican todo. Si se tiene uno, o hasta
varios factores de riesgo, no necesariamente significa que se desarrollará la
enfermedad. Además, algunas personas que padecen cáncer colorrectal puede que
no hayan presentado ningún factor de riesgo conocido. Incluso si una persona con
cáncer colorrectal presenta un factor de riesgo, a menudo es muy difícil saber qué
papel de dicho factor de riesgo pudo haber desempeñado en el desarrollo de la
enfermedad (American Cancer Society, 2013).
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3.2.3.1 FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES
3.2.3.1.1 Edad: Las probabilidades de desarrollar cáncer de colon y recto
aumentan a partir de los 50 años. Se reporta que más de 9 de 10
personas con cáncer de colon y recto tienen al menos 50 años de
edad.
3.2.3.1.2 Haber tenido pólipos o cáncer de colon o recto antes.
3.2.3.1.3 Algunos tipos de pólipos aumentan el riesgo de cáncer,
especialmente si son grandes o si hay muchos de ellos. Si ha padecido
cáncer de colon o recto (aunque se le haya extirpado por completo),
tiene más probabilidades de padecer nuevos cánceres en otras áreas
del colon y recto. Las probabilidades de que esto suceda son mucho
mayores si usted padeció su primer cáncer de colon o recto siendo
joven.
3.2.3.1.4 Haber tenido antecedentes de enfermedad intestinal.
3.2.3.1.5 Las enfermedades inflamatorias intestinales, llamada
colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn aumentan el riesgo de
cáncer de colon. En estas enfermedades, el colon se encuentra
inflamado por un tiempo muy prolongado. Si tiene una de estas
enfermedades, es posible que su médico quiera que usted se haga
pruebas de detección del cáncer de colon o recto con más
frecuencia (estas enfermedades son distintas al síndrome del
intestino irritable, el cual no aumenta el riesgo de cáncer de colon o
recto).
3.2.3.1.6 Antecedentes familiares de cáncer de colon o recto.
3.2.3.1.7 Si tiene familiares cercanos (padre, madre, hermano(a) o hijo(a) que
han padecido de este cáncer, usted corre mayor riesgo. Esto aplica
especialmente si el familiar desarrolló el cáncer mientras era más
joven. Las personas con antecedentes familiares de cáncer de colon
10
o recto deben hablar con sus médicos sobre cuándo y con qué
frecuencia hacerse las pruebas de detección.
3.2.3.1.8 Los dos síndromes hereditarios más comunes asociados con los
cánceres de colon o recto son la poliposis familiar adenomatosa
(familial adenomatous polyposis, FAP) y cáncer de colon o recto
hereditario no asociado con poliposis (hereditary non-polyposis
colorectal cancer, HNPCC). Ambos son causados con más frecuencia
por un cambio genético heredado de uno de los padres.
3.2.3.1.9 Poliposis adenomatosa familiar (FAP): Las personas con FAP
típicamente presentan cientos o miles de pólipos en el colon y el
recto, con más frecuencia en la adolescencia o en la adultez
temprana. El cáncer a menudo surge en uno o más de estos pólipos
tan pronto como a la edad de 20 años. Al cumplir los 40 años, casi
todas las personas con este desorden tendrán cáncer si no se realiza
una cirugía para extirpar el colon). Aproximadamente 1% de todos
los cánceres colorrectales se debe a la poliposis adenomatosa
familiar.
2.2.3.4.10. Cáncer de colon hereditario no asociado con poliposis (HNPCC): El
HNPCC, también conocido como síndrome de Lynch, representa
alrededor del 3% al 5% de todos los cánceres de colon y recto. El
HNPCC puede ser causado por cambios hereditarios en un número
de genes diferentes que ayudan normalmente a reparar el daño al
ADN.
2.2.3.4.11 Antecedentes étnicos o raciales.
2.2.3.4.12 Algunos grupos raciales y étnicos como las personas de raza negra o
las personas de Europa del este de ascendencia judía (Asquenazí),
presentan un riesgo más alto de cáncer de colon o recto.
2.2.3.4.13 Diabetes tipo 2: Las personas con diabetes tipo 2 (con más
frecuencia no dependiente de insulina) tienen un riesgo aumentado
11
de padecer cáncer colon y recto. Tanto la diabetes tipo 2 como el
cáncer de colon y recto comparten algunos de los mismos factores
de riesgo (como el exceso de peso). Sin embargo, aun cuando se
toman estos factores en consideración, las personas con diabetes
tipo 2 todavía presentan un riesgo aumentado. Estas personas
también suelen tener un pronóstico menos favorable después del
diagnóstico (American Cancer Society, 2013).
3.2.3.2 FACTORES DE RIESGO, RELACIONADOS CON EL ESTILO DE VIDA
Algunos factores relacionados con el estilo de vida han sido asociados con el
cáncer de colon y recto. De hecho, la relación que hay entre la alimentación, el
peso y el ejercicio con el riesgo de cáncer de colon y recto es una de las más
fuertes para cualquiera de los tipos de cáncer.
3.2.3.2.1. Ciertos tipos de alimentos.
3.2.3.2.2. Una alimentación alta en carnes rojas (carne de res, de cordero e
Hígado), así como carnes procesadas o comida rápida, pueden
incrementar el riesgo de cáncer de colon o recto. Las carnes
cocinadas a temperaturas muy altas (fritas, asadas o a la parrilla)
pueden liberar químicos que podrían aumentar el riesgo de cáncer.
Una alimentación con un alto consumo de vegetales, verduras,
frutas y granos integrales ha sido asociada con un menor riesgo de
cáncer colorrectal, pero los suplementos de fibra no parecen ayudar
a reducir este riesgo.
3.2.3.2.3. Falta de ejercicio.
3.2.3.2.4. Tener mucho sobrepeso (o estar obeso) aumenta el riesgo de que
una persona desarrolle cáncer de colon o recto y muera a causa de
esta enfermedad.
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3.2.3.2.5. La mayoría de las personas saben que fumar causa cáncer de
pulmón, pero los fumadores de mucho tiempo son más propensos a
morir de cáncer de colon y recto que los no fumadores. Además,
fumar aumenta el riesgo de muchos otros cánceres.
3.2.3.2.6. El consumo excesivo de alcohol ha sido asociado con el cáncer
colorrectal. Los hombres deben limitar el consumo de alcohol a no
más de dos tragos al día y las mujeres a no más de un trago al día
(American Cancer Society, 2013).
3.2.4. SIGNOS Y SINTOMAS
El cáncer de colon produce una serie de síntomas que pueden variar en función
de su localización dentro del intestino grueso (Asociación española contra el
cáncer, 2012).
Sangre en las heces: Es uno de los síntomas más frecuentes del
cáncer de colon. Puede tratarse de sangre roja, más frecuente en
tumores de sigma y colon descendente, o de sangre negra, que se
mezcla con las heces dando lugar a deposiciones de color negro
llamadas melenas. Las melenas aparecen con más frecuencia
cuando el tumor está situado en el colon ascendente.
Tras cierto tiempo de sangrado y cuando la hemorragia no es
detectada o no se acude al médico para su diagnóstico y
tratamiento, suele aparecer una anemia que puede producir, en
mayor o menor medida, una serie de síntomas como la sensación de
falta de aire, cansancio, palpitaciones o mareo.
Cambio en el ritmo de las deposiciones: Aparece diarrea o
estreñimiento en personas con ritmo intestinal previo normal,
aunque, lo más frecuente es que se intercalen periodos de
estreñimiento con periodos de diarrea.
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Heces más estrechas: Generalmente esto se produce porque el
tumor está estrechando el intestino y no permite el paso normal de
las heces.
Tenesmo o sensación de evacuación incompleta: Suele aparecer en
tumores localizados en la parte más distal del colon.
Dolor abdominal: Suele ser un síntoma frecuente, aunque
generalmente, se trata de un dolor inespecífico. Cuando el tumor
cierra parcialmente el calibre del tubo intestinal se produce un
cuadro de dolor abdominal tipo cólico. Cuando el cierre es
completo se llama obstrucción intestinal: Es una situación clínica
grave que requiere asistencia médica urgente. Hay un estreñimiento
prolongado, náuseas, vómitos, dolor abdominal y malestar general.
El cansancio extremo o la pérdida de peso sin causa aparente: Son
síntomas generales e inespecíficos que ocurren con frecuencia en
determinadas enfermedades, entre las que se encuentran los
tumores de colon avanzados (Asociación española contra el cáncer,
2012).
3.2.5. DETERMINACION DEL ESTADIO
Las decisiones sobre el tratamiento se deben tomar con referencia a la
clasificación TNM, en lugar del esquema de Dukes antiguo o el esquema de
clasificación Modified Astler-Coller (Instituto Nacional del Cáncer, 2013) El
sistema de estadificación TNM clasifica los cánceres según las categorías
T,N,M:
La letra T describe la afectación de las distintas capas que componen la pared
del recto y del colon. Estas capas son las siguientes:
Mucosa o revestimiento.
Muscularis mucosa: Una capa delgada de tejido muscular situada debajo de la
mucosa.
14
Submucosa: Tejido conectivo situado debajo de esta capa muscular delgada.
Muscularis propia: Capa gruesa de tejido muscular que se contrae para
desplazar el contenido del intestino.
Subserosa: Capa delgada de tejido conectivo.
Serosa: Capa delgada que cubre la superficie externa de algunas partes del
intestino grueso.
La letra N x: No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N 0: no hay ningún ganglio afectado.
N 1: el número de ganglios invadidos escila entre 1 y 3.
N 2: hay células cancerosas en 4 o más ganglios linfáticos regionales.
T x: No es posible conocer la extensión del tumor porque no está
completamente formado.
T I: El cáncer está en su inicio y no se ha extendido más allá de la capa más
interna, la mucosa, del colon o del recto.
T I: El cáncer ha atravesado la mucosa y la siguiente capa, la muscularis
mucosa, y se extiende hacia la submucosa.
T II: Las capas de la mucosa, la muscularis mucosa y la submucosa están
afectadas y el cáncer se extiende hacia la muscularis propia.
T III: La muscularis propia está completamente afectada y comienza a estarlo la
subserosa.
T IV: El cáncer ya ha invadido los órganos o tejidos conjuntivos.
La letra M x: No se conoce la extensión del cáncer.
M 0: No hay extensión a otros órganos distantes.
M 1: Hay afectación a órganos distantes.
15
El que se suele emplear es la clasificación original de Dukes, ligeramente
modificada. Así tenemos los siguientes estadios:
A: El tumor está limitado a la mucosa y submucosa.
B 1: Hay invasión de la muscularis propia.
B 2: Hay afectación de la serosa.
C: Existen metástasis ganglionares.
C1: Están afectados los ganglios pero no la serosa.
C 2: Hay afectación de la serosa y de los ganglios.
D: Hay metástasis a distancia.
La supervivencia a cinco años se relaciona directamente con estas etapas. Así si
el paciente está en el estadio A tiene una probabilidad de supervivencia del
70%, en la B, del 45%, en la C, el 20% y en la D, es nula.
Se asigna el estadio del cáncer combinando las clasificaciones T, N y M.
2.2.5.1. Estadio 0: En el estadio 0, se encuentran células anormales en el
revestimiento más profundo del colon. Estas células anormales se
pueden volver cancerosas y diseminarse hasta el tejido cercano
normal. El estadio 0 también se llama carcinoma in situ.
3.2.5.2. Estadio I: En el estadio I, el cáncer se ha formado y diseminado más allá
de la capa de tejido más profunda de la pared del colon hasta las capas
intermedias del mismo. En algunas ocasiones, el cáncer del colon en el
estadio II se denomina cáncer del colon A de Dukes.
3.2.5.3. Estadio II: El cáncer en estadio II, se divide en estadios IIA y IIB.
Estadio IIA. El cáncer se ha diseminado más allá de la capa de tejido
más profunda del colon hasta las capas medias de la pared del colon
16
o se ha diseminado hasta tejidos cercanos alrededor del colon o
recto.
Estadio IIB. El cáncer se ha diseminado más allá de la pared del colon
hasta los órganos cercanos o a través del peritoneo.
En algunas ocasiones, el cáncer del colon en el estadio II se
denomina cáncer del colon B de Dukes.
3.2.5.4. Estadio III: El cáncer del colon se divide en estadios IIIA, IIIB y IIIC.
Estadio IIIA. El cáncer se ha diseminado desde la capa de tejido más
profunda de la pared del colon hasta las capas intermedias y se ha
diseminado hasta tres ganglios linfáticos.
Estadio IIIB. El cáncer se ha diseminado hasta tres ganglios linfáticos
cercanos y se ha diseminado hasta alguno de los siguientes sitios:
Más allá de las capas de tejido del colon o;
Los tejidos cercanos alrededor del colon o el recto; o
Más allá de la pared del colon hasta órganos cercanos o a través del
peritoneo.
Estadio IIIC. El cáncer se ha diseminado hasta cuatro o más ganglios
linfáticos circundantes y se ha diseminado hasta algunos de los
siguientes sitios:
Las capas de tejido de la pared del colon o más allá del mismo; o
Los tejidos cercanos alrededor del colon o el recto; o
Los órganos cercanos o a través del peritoneo.
En algunas ocasiones, el cáncer del colon en el estadio III se
denomina cáncer del colon C de Dukes.
17
3.2.5.5. Estadio IV: El cáncer de colon en estadio IV se divide en estadio IVA y
estadio IVB.
Estadio IVA: El cáncer se puede haber diseminado a través de la
pared del colon y se puede haber diseminado a órganos o ganglios
linfáticos cercanos. El cáncer se diseminó a un órgano que no está
cerca del colon, como el hígado, un pulmón o un ovario, o hasta un
ganglio linfático lejano.
Estadio IVB: El cáncer se puede haber diseminado a través de la
pared del colon y se puede haber diseminado
hasta órganos o ganglios linfáticos cercanos. El cáncer se diseminó a
más de un órgano que no está cerca del colon o hasta el
revestimiento de la pared abdominal.
M = Metástasis a distancia; N = Ganglios linfáticos regionales; T = Tumor primario.
cTNM es la clasificación clínica ypTNM es la clasificación patológica. El prefijo "y" se
usa para aquellos cánceres que se clasifican luego de un pre-tratamiento
neoadyuvante (por ejemplo, ypTNM). Los pacientes que tienen una respuesta
patológica completa (ypT0, N0,cM0) pueden ser similares al grupo en estadios 0 o
1. El prefijo "r" se deber usar en aquellos cuyos cánceres reaparecieron luego de
un intervalo sin enfermedad (rTNM).
Un nódulo peritumoral satélite en el tejido adiposo pericolorrectal de un
carcinoma primario sin prueba histológica de un ganglio linfático residual en el
nódulo puede representar una diseminación no continua, invasión venosa con
diseminación extravascular (V1/2) o un ganglio linfático totalmente remplazado
(N1/2). Los nódulos remplazados se deben contar de forma separada como
nódulos positivos en la categoría N, mientras que las diseminaciones no contiguas
o la invasión venosa se deben clasificar y contar en la categoría de factor de sitio
específico Depósitos tumorales.
18
Dukes B es una combinación de los mejores (T3, N0, M0) y los peores (T4, N0, M0)
grupos pronósticos, como el Dukes C (cualquier T, N1, M0 y cualquier T, N2, M0).
MAC es la clasificación modificada de Astler-Coller.
T incluye células cancerosas confinadas dentro de la membrana basal glandular
(intraepitelial) o la mucosa de la lámina propia (intramucosa) sin diseminación a
través de la mucosa muscular hacia la submucosa.
La invasión directa en T4 incluye invasión de otros órganos u otros segmentos
rectocolónicos como resultado de una diseminación directa a través de la serosa,
según se haya confirmado mediante examen microscópico (por ejemplo, invasión
del colon sigmoideo por un carcinoma del ciego) o por cánceres en un sitio
retroperitoneal o subperitoneal, invasión directa de otros órganos o estructuras a
causa de una diseminación más allá de la muscularis propia (es decir,
respectivamente, hasta un tumor en la pared posterior del colon descendente que
invade el riñón izquierdo o la pared abdominal lateral, o cáncer rectal mediano o
distal con invasión de la próstata, vesículas seminales, cuello uterino o vagina).
Tumor que se adhiere a otros órganos o estructuras, de forma macrocítica, se
clasifica como cT4b. Sin embargo, si no hay presencia tumoral microscópica en la
adhesión, la clasificación deberá ser pT1–4a dependiendo de la profundidad
anatómica de la invasión de la pared. Las clasificaciones V y L se deberán usar para
identificar la presencia o ausencia de invasión linfática o vascular mientras que el
factor específico PN se deberá usar para la invasión perineural (Instituto Nacional
del Cáncer, 2013).
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3.2.6. TRATAMIENTO
El tratamiento actual para cáncer de colon es multidisciplinario están
involucrados cirujanos, oncólogos médicos y radioterapeutas.
Terapia local y terapia sistémica: La terapia local tiene como objetivo tratar un
tumor en un sitio específico, sin afectar el resto del cuerpo. La cirugía y la
radioterapia son ejemplos de terapias locales. La terapia sistémica se refiere a
medicamentos que se administran por vía oral o directamente en el torrente
sanguíneo para llegar a las células cancerosas en cualquier lugar del cuerpo. La
quimioterapia y la terapia dirigida son terapias sistémicas.
Después de encontrar y clasificar el cáncer, el equipo que atiende su cáncer
hablará con usted sobre las opciones de tratamiento. Los tipos principales de
tratamiento que se puedan usar para el cáncer de colon y de recto son:
Cirugía.
Radioterapia.
Quimioterapia.
Terapia dirigida.
Dependiendo de la etapa del cáncer, se pueden combinar dos o más de estos
tipos de tratamiento, simultáneamente, o uno después del otro. Al seleccionar
un plan de tratamiento, uno de los factores más importantes es la etapa del
cáncer. Otros factores que hay que considerar incluyen su estado de salud en
general, los posibles efectos secundarios del tratamiento, y las probabilidades
de curación de la enfermedad, de prolongación de la vida o de alivio de los
síntomas.
20
2.2.6.1. CIRUGÍA:
Aproximadamente el 75% de los pacientes con cáncer de colon se presentan en un
estadio localizado en el que es posible la resección quirúrgica. Su objetivo es la
extirpación del segmento de colon o de recto que contiene el tumor primario, el
mesenterio adyacente y los ganglios linfáticos. El tipo de cirugía depende de la
localización anatómica del tumor. Los canceres de colon izquierdo y derecho se
tratan mediante hemicolectomia, mientras que los de sigma y recto alto, por
encima de 6 cm del margen anal, se resecan por vía anterior, extirpándose el
tumor con unos márgenes proximales y distales de 3 cm. No obstante también es
importante disponer de un borde radial adecuado. Los tumores del tercio distal del
recto se resecan mediante amputación abnominoperineal. Esta operación obliga a
dejar una colostomía permanente y a menudo causa disfunción urológica e
impotencia. Por ello se está estudiando la posibilidad de utilizar la quimioterapia y
radioterapia previa a la cirugía para reducir el tumor y realizar una cirugía
conservadora de esfínter. Los resultados preliminares son esperanzadores ya que
permiten evitar la amputación abdominoperineal en el 40-70% de los enfermos en
los que inicialmente estaba prevista su realización.
Por otro lado cuando existen metástasis hepáticas y/o pulmonares debe valorarse
su extirpación quirúrgica, ya que cuando esto se logra el paciente tiene un 25-30%
de posibilidades de curación.
En aquellos pacientes que en el momento del diagnóstico presentan metástasis no
resecables, también debe valorarse la extirpación del primario con el fin de evitar
el desarrollo de complicaciones, como obstrucción intestinal o sangrado. Otras
veces es posible aliviar estas complicaciones mediante la fotoablación por láser
(Gonzales, 2007).
21
2.2.6.2. RADIOTERAPIA:
La radioterapia utiliza rayos de alta energía (por ejemplo, rayos X) o partículas para
destruir las células cancerosas. Puede ser parte del tratamiento para el cáncer de
colon. La quimioterapia puede mejorar la eficacia de la radioterapia contra el
cáncer de colon. El uso de estos dos tratamientos juntos se conoce como
quimiorradiación o quimiorradioterapia.
Este tratamiento se usa principalmente en las personas con cáncer de colon
cuando el cáncer se ha adherido a un órgano interno o al revestimiento del
abdomen. Cuando esto ocurre, el cirujano no puede saber con seguridad si se ha
extirpado todo el cáncer, y la radioterapia se usa para tratar de destruir las células
cancerosas que puedan quedar después de la cirugía.
La radioterapia también se usa para tratar el cáncer de colon que se ha propagado,
con más frecuencia si la propagación es a los huesos o el cerebro.
2.2.6.3. QUIMIOTERAPIA:
2.2.6.3.1. Quimioterapia sistémica: La quimioterapia sistémica utiliza
medicamentos que se suministran por una vena o por vía oral. Estos
medicamentos entran al torrente sanguíneo y llegan a todas las áreas
del cuerpo. Este tratamiento es útil contra los cánceres que se han
propagado (metástasis) más allá del órgano en el cual se originaron.
2.2.6.3.2. Quimioterapia regional: En la quimioterapia regional, los
medicamentos se inyectan directamente en una arteria que llega hasta
la parte del cuerpo que contiene el tumor. Este método concentra la
dosis de quimioterapia alcanzando así las células cancerosas en esa
área. Además, reduce los efectos secundarios al limitar la cantidad que
alcanza el resto de cuerpo. La infusión arterial hepática, en donde la
22
quimioterapia se administra directamente en la arteria hepática, es un
ejemplo de quimioterapia regional que algunas veces se usa para tratar
un cáncer de colon que se haya propagado al hígado. Esto se usa con
menos frecuencia que la quimioterapia sistémica.
2.2.6.4. TIPOS DE QUIMIOTERAPIA
2.2.6.4.1. Quimioterapia adyuvante: A la quimioterapia que se usa después de
la cirugía para remover el cáncer se le conoce como quimioterapia
adyuvante. Este tratamiento puede ayudar a evitar que el cáncer
regrese y ha demostrado que ayuda a las personas con cáncer de colon
y recto en etapa II y III a vivir por más tiempo. Se administra después de
remover todo el cáncer visible para reducir la probabilidad de que
regrese. Este tratamiento funciona al destruir el pequeño número de
células cancerosas que haya podido quedar al momento de la cirugía,
ya que eran tan pequeñas que no se podían ver. La quimioterapia
adyuvante también tiene el objetivo de destruir las células cancerosas
que pudieran haber escapado del tumor primario y alojarse en otras
partes del cuerpo (pero que son tan pequeñas que no se pueden
observar en los estudios por imágenes).
2.2.6.4.2. Quimioterapia neoadyuvante: Para algunos cánceres, la
quimioterapia se administra (algunas veces con la radiación) antes de la
cirugía para tratar de reducir el tamaño del cáncer y así hacer más fácil
la cirugía. A esto se le conoce como tratamiento neoayuvante, y a
menudo se usa en el tratamiento del cáncer rectal.
2.2.6.4.3. Quimioterapia para los cánceres avanzados: La quimioterapia
también se puede usar para ayudar a encoger tumores y a aliviar los
síntomas de los cánceres que se han propagado a otros órganos, tal
23
como el hígado. Aunque resulta poco probable que cure el cáncer, a
menudo ayuda a las personas a vivir más tiempo.
2.2.7. TERAPIAS DIRIGIDAS PARA EL CÁNCER DE COLON
A medida que los investigadores aprenden más sobre los cambios en los genes y
en las proteínas de las células que causan cáncer, ellos han podido desarrollar
medicamentos más recientes diseñados para combatir estos cambios de
manera específica. Estos medicamentos dirigidos funcionan de distinta manera
que los que se usan comúnmente en la quimioterapia. Generalmente producen
diferentes efectos secundarios que suelen ser menos severos. Se pueden usar
junto con quimioterapia o por sí solos si la quimioterapia ya no es eficaz.
2.2.7.1. Medicamentos dirigidos VEGF
El bevacizumab (Avastin®) y el ziv-aflibercept (Zaltrap®) son
medicamentos usados para el cáncer de colon que atacan el factor de
crecimiento del endotelio vascular (VEGF). El VEGF es una proteína que
ayuda a los tumores a desarrollar nuevos vasos sanguíneos para
obtener nutrientes (un proceso conocido como angiogenesis).
El bevacizumab es una versión artificial de un tipo de proteína del
sistema inmunológico llamada anticuerpo monoclonal. A menudo se
combina con quimioterapia para tratar el cáncer de colon en etapa
avanzada.
El Ziv-aflibercept (Zaltrap®) es una clase diferente de proteína que ataca
el VEGF. También se puede combinar con quimioterapia para tratar el
cáncer de colon en etapa avanzada, aunque fue aprobado para ser
combinado solamente con cierta combinación de quimioterapia.
24
Ambos medicamentos se administran como infusión en una vena cada
2 o 3 semanas. Al combinarse con quimioterapia, estos medicamentos
pueden ayudar a los pacientes con cánceres de colon o recto en etapas
avanzadas a vivir por más tiempo, aunque causan algunos efectos
secundarios. Los efectos secundarios comunes incluyen alta presión
arterial, cansancio, sangrado, bajos recuentos de glóbulos blancos,
dolores de cabeza, llagas en la boca, pérdida de apetito, y diarrea.
Aunque se presentan pocas veces, los posibles efectos secundarios
incluyen coágulos sanguíneos, sangrado profuso, orificios en el colon
(perforaciones), problemas cardiacos y lenta curación de heridas. Si hay
un orificio en el colon, esto puede causar una grave infección que
puede requerir cirugía para corregir este problema.
2.2.7.2. Medicamentos dirigidos EGFR
El cetuximab (Erbitux®) y el panitumumab (Vectibix®) son anticuerpos
monoclonales que atacan específicamente al receptor del factor de
crecimiento epidérmico (EGFR), una molécula que a menudo aparece
en altas cantidades sobre la superficie de las células cancerosas y las
ayuda a crecer.
El cetuximab se usa en el cáncer colorrectal metastásico, ya sea como
parte del tratamiento de primera elección o después de haber tratado
otros tratamientos. Con más frecuencia, se puede usar con irinotecán o
por sí solo en los pacientes que no pueden tomar irinotecán o cuyo
cáncer ya no responde a éste. El panitumumab se usa en el cáncer
colorrectal metastásico, usualmente después de haber tratado otros
tratamientos.
25
Aproximadamente cuatro de cada 10 cánceres colorrectales tienen
mutaciones (defectos) en el gen KRAS, lo que hace que estos
medicamentos no sean eficaces. Los médicos ahora hacen
comúnmente una prueba al tumor para determinar si este cambio
genético está presente, y sólo usar estos medicamentos en las
personas que no tienen la mutación. Los médicos también pueden
hacer una prueba para determinar la presencia de una mutación en el
genBRAF, lo que también indicaría que estos medicamentos no serían
eficaces.
Ambos medicamentos se administran por infusión intravenosa, ya sea
una vez a la semana o cada dos semanas. Los efectos secundarios más
comunes son problemas en la piel, como un sarpullido parecido al acné
en el rostro y el pecho durante el tratamiento, lo que algunas veces
puede causar infecciones. Los problemas que el panitumumab causa en
la piel pueden ser más graves y ocasionar descamación de la piel. Otros
efectos secundarios incluyen dolor de cabeza, cansancio, fiebre y
diarrea.
Aunque poco común, el efecto secundario más grave de estos
medicamentos es una reacción alérgica durante la infusión, lo que
puede causar problemas con la respiración y bajar la presión arterial.
Para ayudar a prevenir esto se pueden administrar medicamentos
antes del tratamiento.
2.2.8. Tratamiento por etapas del cáncer de colon
La cirugía es usualmente el primer tratamiento o el tratamiento primario para
los cánceres de colon que no se han propagado a partes distantes. También se
26
puede usar la terapia adyuvante (adicional). En la mayoría de los casos, la
terapia adyuvante se administra por aproximadamente 6 meses.
2.2.8.1. Etapa 0: Puesto que estos cánceres no han crecido más allá del
revestimiento interno del colon, todo lo que se necesita es cirugía para
extirpar el cáncer. Esto se puede lograr en la mayoría de los casos con
una polipectomía (extirpación del pólipo) o escisión local a través de un
colonoscopio. Si el tumor es demasiado grande para poder extirparlo
mediante escisión local, es posible que ocasionalmente sea necesario
realizar una resección del colon (colectomía).
2.2.8.2. Etapa I: Estos cánceres han crecido a través de varias capas del colon,
pero no se han propagado fuera de la pared del colon en sí (ni hacia los
ganglios linfáticos adyacentes). La colectomía parcial (cirugía para
extirpar la sección del colon que contiene cáncer y los ganglios
linfáticos cercanos) es el tratamiento convencional. Usted no necesita
terapia adicional.
2.2.8.3. Etapa II: Muchos de estos cánceres han crecido a través de la pared
del colon y se puede extender hacia el tejido vecino. Todavía no se
han propagado a los ganglios linfáticos. Puede que la cirugía
(colectomía) sea el único tratamiento que se necesita. Sin embargo,
su médico puede recomendar quimioterapia adyuvante si su cáncer
tiene un mayor riesgo de regresar debido a ciertos factores, tal como
si:
El cáncer luce muy anormal cuando se observa con un microscopio
(es de alto grado).
El cáncer ha crecido hacia los órganos cercanos.
27
El cirujano no extirpó al menos 12 ganglios linfáticos.
Se encontró cáncer en o cerca del margen (borde) de la muestra
quirúrgica, lo que significa que algo de cáncer pudo haber quedado.
El cáncer ha bloqueado (obstruido) el colon.
El cáncer causó una perforación (orificio) en la pared del colon.
No todos los médicos concuerdan cuándo deben usar quimioterapia
para los cánceres de colon en etapa II. Resulta importante hablar
sobre las ventajas y las desventajas de la quimioterapia con su
médico, incluyendo qué tanto pudiera reducir su riesgo de
recurrencia y cuáles serán probablemente los efectos secundarios.
Las principales opciones de quimioterapia para esta etapa incluyen
5-FU y leucovorín (solo) o capecitabina, aunque también se pueden
usar otras combinaciones.
Si su cirujano no está seguro de haber podido extirpar todo el cáncer
debido a que ha crecido hacia otros tejidos, se puede recomendar
radioterapia para tratar de destruir cualquier célula cancerosa
remanente. Se puede administrar radioterapia al área de su
abdomen donde está creciendo el cáncer.
2.2.8.4. Etapa III: En esta etapa, el cáncer se ha propagado a los ganglios
linfáticos cercanos, pero todavía no se ha extendido a otras partes del
cuerpo. El tratamiento convencional para esta etapa consiste en
cirugía (colectomía parcial) seguida de quimioterapia adyuvante. El
régimen FOLFOX (5-FU, leucovorín, y oxaliplatino) o el régimen
CapeOx (capecitabina y oxaliplatino) se usan con más frecuencia,
aunque algunos pacientes pueden recibir 5-FU con leucovorín o
capecitabina sola según la edad y sus necesidades de salud.
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Su médico también puede recomendar la radioterapia si su cirujano
cree que pudieron haber quedado algunas células cancerosas después
de la cirugía. La radioterapia y/o la quimioterapia pueden ser
opciones para las personas que no están lo suficientemente
saludables como para someterse a cirugía.
2.2.8.5. Etapa IV
El cáncer se propagó desde el colon hasta órganos y tejidos distantes.
Con más frecuencia, el cáncer de colon se propaga al hígado, aunque
también se puede propagar a otros lugares, tal como a los pulmones,
el peritoneo (la membrana que recubre la cavidad abdominal) o a los
ganglios linfáticos distantes.
En la mayoría de los casos, es poco probable que la cirugía cure estos
cánceres. Sin embargo, si sólo hay presentes pocas y pequeñas áreas
de propagación (metástasis) en el hígado o los pulmones y se pueden
extirpar completamente junto con el cáncer de colon, la cirugía puede
ayudarle a vivir más y hasta podría llegar a curarle. Por lo general,
también se administra quimioterapia después y/o antes de la
operación. En algunos casos, se puede usar la infusión arterial
hepática si el cáncer se propagó al hígado.
Si las metástasis no se pueden extirpar quirúrgicamente debido a que
son muy grandes o hay demasiadas, se puede tratar primero
quimioterapia para reducir el tamaño de los tumores con el fin de
permitir la cirugía. Entonces, se puede administrar nuevamente
quimioterapia después de la cirugía. Otra opción sería destruir los
tumores en el hígado con criocirugía, ablación por radiofrecuencia, u
otros métodos no quirúrgicos.
29
Si el cáncer se ha propagado demasiado como para tratar de curarlo
con cirugía, puede que en algunos casos aún sea necesario realizar
operaciones, tales como una colectomía o una colostomía de
derivación (cortar el colon sobre el nivel del cáncer y se adhiere el
extremo a una abertura en la piel del abdomen para permitir que los
desechos salgan del cuerpo). Esto puede aliviar o prevenir el bloqueo
del colon, lo que puede evitar ciertos problemas. Algunas veces, se
puede evitar tal cirugía al insertar un “stent” (un tubo hueco de metal
o plástico) en el colon durante la colonoscopia con el fin de
mantenerlo abierto.
Si usted tiene cáncer en etapa IV y su médico recomienda cirugía,
resulta muy importante entender cuál es el objetivo de la cirugía: ya
sea tratar de curar el cáncer o prevenir o aliviar los síntomas de la
enfermedad.
La mayoría de los pacientes con cáncer en etapa IV recibirá
quimioterapia y/o terapias dirigidas para controlar el cáncer. Los
regímenes más comúnmente usados incluyen:
FOLFOX: leucovorín, 5-FU, y oxaliplatino (Eloxatin).
FOLFIRI: leucovorín, 5-FU, e irinotecán (Camptosar).
CapeOX: capecitabina (Xeloda) y oxaliplatino.
Cualquiera de las combinaciones anteriores más
bevacizumab (Avastin) o cetuximab (Eribitux) (pero no
ambos).
5-FU y leucovorín con o sin bevacizumab.
Capecitabina con o sin bevacizumab.
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FOLFOXIRI: leucovorín, 5-FU, oxaliplatino e irinotecán.
Irinotecán, con o sin cetuximab.
Cetuximab solo.
Panitumumab (Vectibix) solo.
Regorafenib (Stivarga) solo.
La selección de los regímenes puede depender de varios factores,
incluyendo cualquier tratamiento previo y su salud general. Si uno de
estos regímenes ya no surte efecto, se puede tratar otro.
Para los cánceres avanzados, la radioterapia también se puede usar
para ayudar a prevenir o aliviar síntomas, como el dolor. Aunque puede
reducir el tamaño de los tumores por un tiempo, es poco probable que
cure la enfermedad. Si su médico recomienda radioterapia, es
importante que usted entienda el objetivo del tratamiento.
2.2.8.6. TRATAMIENTO DE LA ENFERMADA METASTASICA
Aproximadamente el 30-40% de los pacientes con cáncer de colon o
recto presentan una neoplasia localmente avanzada o diseminada en
algún momento de su evolución. En esta situación la enfermedad se
considera incurable y el tratamiento es paliativo, por lo que resulta
esencial considerar el bienestar del paciente. Los estudios que han
comparado la administración de quimioterapia con el tratamiento
sintomático han demostrado que este consigue reducir el tamaño del
tumor en el 20-40% de los enfermos, prolonga la supervivencia en unos
cuatro a seis meses, alivia los síntomas en el 40% de los pacientes.
Además, estudios más recientes sugieren que con las nuevas
combinaciones de quimioterapia con oxaliplatino o irinotecan, así como
las terapias dirigidas (cetuximab y bevacizumab), es posible alcanzar
31
supervivencias de 20-24 meses. Por ello todo enfermo con cáncer de
colon diseminado y buen estado general (ECOG 0-2) debe proponérsele
la administración de quimioterapia.
Cabe destacar que en pacientes con ECOG 2, comorbilidades
importantes o ancianos frágiles en las que la poliquimioterapia puedan
suponer una toxicidad importante, la monoterapia con capecitabina o
con 5-fluoracilo-leucovorin puede suponer una alternativa. En ambos
esquemas la adición de bevacizumab podría mejorar los resultados
(Gonzales, 2007)
2.3 Cáncer recurrente del colon
El cáncer recurrente significa que su cáncer volvió a aparecer después del
tratamiento. La recurrencia puede ser local (cerca del área del tumor inicial)
o puede involucrar órganos distantes.
Si el cáncer regresa localmente, algunas veces la cirugía (a menudo seguida
por quimioterapia) puede ayudarle a vivir por más tiempo y puede hasta
curarle. Primero, se puede usar quimioterapia si el cáncer no se puede
remover mediante cirugía. Si se reduce lo suficiente el tamaño del tumor, la
cirugía podría ser una opción. Después de la operación, se administraría de
nuevo más quimioterapia.
Si el cáncer regresa en un área distante, es muy probable que aparezca
primero en el hígado. La cirugía puede ser una opción en algunos casos. De
no serlo, se puede tratar primero la quimioterapia para reducir el tumor o
tumores, seguida de cirugía. Si el cáncer se ha propagado muy ampliamente
como para ser tratado mediante cirugía, se puede usar quimioterapia y/o
terapias dirigidas. Los posibles regímenes son los mismos que se usan para la
32
enfermedad en etapa IV. Las opciones dependen de cuáles medicamentos de
quimioterapia recibió (si así fuera) antes de que el cáncer regresara y cuánto
tiempo hace que los recibió, así como el estado de su salud. En algún punto
puede que aún se requiera cirugía para aliviar o prevenir el bloqueo del colon
y para prevenir otras complicaciones locales. Además, la radioterapia puede
ser una opción para aliviar síntomas en algunos casos.
2.4 CLASIFICACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS
Los medicamentos citostáticos, según la European Pharmaceutical Marketing
Research Association, se pueden clasificar en varios grupos de acuerdo al
mecanismo de acción o estructura química (Berkow, 1994; Sociedad Española
de Farmacéuticos de Hospitales, 1994):
2.4.1. Agentes alquilantes:
Mostazas nitrogenadas: Ciclofosfamida, Clorambucilo, Estramustina,
Ifosfamida, Mecloretamina, Melfalán.
Etileniminas: Tiotepa
Alquilsulfonatos: Busulfano
Nitrosureas: Carmustina
Hidrazinas: Dacarbazina
2.4.2. Antimetabolitos
Antagonista de folatos: Metotrexato
Antagonistas de las pirimidinas: Citarabina, 5-Fluorouracilo
Antagonistas de las purinas: 6-Mercaptopurina
2.4.3. Productos naturales
Alcaloides de la vinca: Vinblastina, Vincristina, Vindesina
Derivados del podófilo: Etopósido, Tenipósido
Derivados del Taxus: Paclitaxel
Enzimas: Asparaginasa
33
2.4.4. Antibióticos citotóxicos
Cromomicinas: Mitomicina, Mitramicina
Naftacénicos: Amsacrina, Daunorrubicina, Doxorrubicina, Epirrubicina
Glucopeptídicos: Bleomicina
Cromopeptídicos: Dactinomicia
2.4.5. Hormonas
Tamoxifeno
Futamida
2.4.6. Otros citostáticos
Complejos de metales pesados: Carboplatino, Cisplatino
Derivados antraquinónicos: Mitoxantrona
Irinotecan
2.4.7. Medicamentos citoprotectores
Mesna
Leucovorina
Fludarabina
2.5. MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS MEDICAMENTOS
Los mecanismos de acción de muchos de los agentes antineoplásicos no son
totalmente conocidos. Lo más común es que afecten una o más fases del
crecimiento celular o replicación (Buenas Prácticas de Farmacovigilancia, 2000).
Algunos actúan en fases específicas del ciclo celular y sólo actúan contra las células
que se encuentran en proceso de división. A éstos se les denomina agentes
cicloespecíficos. La mayor parte de los medicamentos antineoplásicos actúan sobre
procesos como la síntesis de ADN, la transcripción y la función del huso mitótico.
Se les denomina agentes específicos de fase (Buenas Prácticas de
Farmacovigilancia, 2000).
34
2.5.1. EFECTOS ADVERSOS
Los agentes antineoplásicos pueden producir efectos adversos y toxicidad.
La toxicidad dependerá de diversos factores: la dosis, el protocolo de
administración, vía de administración y factores intrínsecos del paciente
(Sociedad Española de Farmacéuticos de Hospitales, 1994). Los efectos
adversos más frecuentes son: mielosupresión; náuseas y vómitos;
mucositis, estomatitis y alopecía (Berkow, 1994; Hunt, 1990; Sociedad
Española de Farmacéuticos de Hospitales, 1994).
Los medicamentos que producen toxicidad con más frecuencia son:- los
alcaloides de la vinca, producen neurotoxicidad; - Ciclofosfamida e
Ifosfamida, producen cistitis hemorrágica; las antraciclinas,
cardiomiopatías; Bleomicina, fibrosis pulmonar y la Asparaginasa,
reacciones alérgicas (Sociedad Española de Farmacéuticos de Hospitales,
1994).
2.6. ESTADISTICAS SOBRE CÁNCER
El cáncer es una de las principales causas de muerte en todo el mundo; en 2008
causó 7,6 millones de defunciones (aproximadamente un 13% del total).
Los principales tipos de cáncer son los siguientes:
Pulmonar (1.37 millones de defunciones);
Gástrico (736 000 defunciones);
Hepático (695 000 defunciones);
Colorrectal (608 000 defunciones);
Mamario (458 000);
Cervicouterino (275 000 defunciones).
35
Más del 70% de las defunciones por cáncer se registraron en países de ingresos
bajos y medianos. Se prevé que el número de defunciones por cáncer siga
aumentando en todo el mundo y supere los 13.1 millones en 2030 (OMS, 2012).
El cáncer es una de las principales causas de mortalidad en América. En el 2008,
causó 1.2 millones de muertes, un 45% de las cuales ocurrieron en América Latina
y el Caribe. Los tipos más frecuentes de cáncer en la región incluyen: los canceres
de próstata, pulmón, colorrectal y cervicouterino entre las mujeres. Además se
espera que la carga del cáncer aumente de forma significativa como consecuencia
del envejecimiento de la población y de la transición epidemiológica que está
registrado en América Latina y el Caribe (OPS, 2012).
El cáncer colorrectal (CCR) es un problema mundial, con una incidencia anual de
aproximadamente 1 millón de casos y una mortalidad anual de más de 500.000. El
número absoluto de casos aumentará en las próximas dos décadas como resultado
del envejecimiento y la expansión de las poblaciones, tanto en los países
desarrollados como en los países en desarrollo.
El cáncer de colon es muy frecuente. En los países occidentales ocupa el segundo
lugar en incidencia (= número de casos nuevos por 1000.000 habitantes/año),
detrás del cáncer de pulmón en el hombre y del cáncer de mama en la mujer. El
cáncer de colon supone, aproximadamente, el 10-15% de todos los cánceres.
Predomina en ancianos. La edad media de presentación es 69 años y la mayoría de
los pacientes tienen más de 50 años en el momento del diagnóstico, pero no hay
que olvidar que también puede aparecer en personas más jóvenes. Afecta a
hombres y mujeres casi por igual.
36
El CCR es la segunda causa en frecuencia de mortalidad por cáncer entre hombres
y mujeres. La mayoría de los CCR aparecen a partir de adenomas esporádicos, y
unos pocos a partir de síndromes genéticos de poliposis o enfermedad
inflamatoria intestinal (EII). El término “pólipo” se refiere a una masa discreta que
protruye en la luz intestinal. Según los datos de tamizaje utilizando colonoscopía,
la prevalencia descrita de los pólipos adenomatosos está en el rango de 18 a 36%.
2.7. FARMACOVIGILANCIA
2.7.1. HISTORIA: Entre los años 30 y 40, con la introducción terapéutica de las
sulfonamidas y la Penicilina se inició la “era de la terapéutica farmacológica”,
desde entonces, ya se conocía la posibilidad de que los medicamentos podían
producir efectos adversos. Ante la prevalencia incrementada de los problemas
derivados del uso de Medicamentos se estableció el concepto de Problema
Relacionado con Medicamentos. En 1998 se realizó un primer Consenso de
Granada sobre PRM en el que se definió este término y se estableció una
clasificación de seis categorías (Rodríguez, 2011).
La historia de la Farmacovigilancia comenzó hace más de treinta años, cuando
la vigésima Asamblea Mundial de la Salud acordó una resolución para iniciar
un proyecto de viabilidad de un sistema internacional de seguimiento de las
reacciones adversas a los medicamentos. Esta resolución fue la base del
Programa Internacional de Farmacovigilancia de la OMS-WHO (Programa
Nacional de Farmacovigilancia, 2002).
En 1968 se puso en marcha el programa OMS de vigilancia Farmacéutica
Internacional con la idea de reunir los datos existentes sobre las reacciones
adversas a los medicamentos. En un principio se trataba de un proyecto piloto
en 10 países. Hoy son 86 países que participan en el programa, coordinado por
la OMS y su centro colaborador de Uppsala.
37
La Farmacovigilancia es una actividad de salud pública que tiene por objetivo
la notificación, el registro y la evaluación sistemática de las reacciones
adversas a los medicamentos. Es también el conjunto de métodos,
observaciones y disciplinas que permiten, durante la etapa de comercialización
o uso extendidos de un medicamento, detectar reacciones adversas y efectos
farmacológicos o terapéuticos no previstos en las etapas previas de control y
evaluación de los productos ( Vasen W., l. Fiorentino, R., 2006).
2.7.2. DEFINICIÓN
De acuerdo a la OMS, la Farmacovigilancia es la ciencia y las actividades
relacionadas con la detección, evaluación, comprensión y la prevención de los
riesgos relacionados a los medicamentos o cualquier otro problema
relacionado con ellos (The Uppsala Monitoring Center, 2001).
La Farmacovigilancia es una actividad de fase IV que se ocupa de los efectos
indeseados o RAM producidos por los medicamentos principalmente, aunque
no exclusivamente, ya que sus incumbencias se han extendido a hierbas,
medicamentos complementarios, productos hemoderivados y bilógicos,
vacunas y dispositivos médicos, errores de medicación, falta de eficacia y otros
(Ministerio de Salud, 2009).
2.7.3. FUNCIONES DE LA FARMACOVIGILANCIA
Realizar actividades relacionadas con la detección, evaluación,
entendimiento y prevención de los eventos adversos o cualquier
otro problema relacionado con medicamentos, con el fin de
identificar nueva información sobre los riesgos y asumir medidas
orientadas a su control y prevención.
38
Contribuir al uso seguro y racional de los medicamentos, a través de
la detección precoz de las reacciones adversas y otros problemas
relacionados al uso de medicamentos.
Vigilar la acción de los medicamentos sobre la población y aportar
información validada que permita regular las políticas de uso
racional de los medicamentos, así como los criterios éticos de
Promoción.
Desarrollar Farmacovigilancia de los medicamentos a través de la
detección temprana, e identificación de las reacciones adversas,
interacciones desconocidas, y fallos terapéuticos hasta el momento.
Conocer la incidencia de las Reacciones adversas a medicamentos
comercializados en Guatemala.
Identificar los factores de riesgo y los posibles mecanismos
subyacentes de las reacciones adversas.
Estimar los aspectos cuantitativos de la relación beneficio/riesgo y
difundir la información necesaria para mejorar la regulación y
prescripción de medicamentos (Ministerio de Salud Pública, 2013)
El objetivo principal que establece la Farmacovigilancia es prevenir todo aquello
que pueda sobrevenir de forma contraproducente por la prescripción, distribución
o almacenaje no adecuado de los medicamentos. La prevención de riesgos se hace
efectiva con el Uso Racional de Medicamentos como del aseguramiento de la
calidad de los Medicamentos, la identificación de Reacciones Adversas el tercer
propósito y con ello la minimización de los riesgos (Velásquez, 2004).
Otro de los objetivos de la Farmacovigilancia es responder a las necesidades
sanitarias, permitiendo el desarrollo de las investigaciones multicéntricas, públicas
y privadas, que cumplan estándares internacionales en la experimentación con
humanos; donde se procura la protección de los sujetos de experimentación,
39
estableciendo un orden lógico y operativo del marco regulador en materia de
ensayos clínicos.
Que los ensayos clínicos en Humanos, realizados por el sector público y privado en
el país, cumplan los aspectos éticos de la investigación y las buenas prácticas
clínicas.
Asegurar y garantizar la solidez científica y ética de los ensayos
clínicos, que sean presentados por las entidades públicas y privadas.
Verificar la aplicación de la normativa correspondiente a la vigilancia
de las normas de buena práctica clínica.
Evaluar y autorizar los protocolos de los ensayos clínicos para su
realización, de acuerdo a la normativa vigente.
Velar por los derechos, la seguridad y el bienestar de los sujetos del
ensayo.
Proteger la confidencialidad de los sujetos, respetando las reglas de
privacidad y de confidencialidad de acuerdo con los requisititos
normativos aplicables.
Evaluar y acreditar los comités de ética en investigación, de las
entidades públicas y privadas.
Archivar y conservar toda la documentación relativa a los ensayos
clínicos de los productos en investigación (Ministerio de Salud
Pública, 2013).
La Farmacovigilancia complementa una actividad general cuyo objeto es conocer el
comportamiento de los medicamentos en las poblaciones; ambas actividades
vienen a constituir la Farmacoepidemiologia, la cual consiste en el estudio
descriptivo del uso de los recursos terapéuticos, farmacológicos, así como en el
análisis de sus efectos, en términos de beneficios, efectos indeseables y costo
(Rodriguez, 2010).
40
La Farmacovigilancia es necesaria debido a que una vez comercializado, el fármaco
deja atrás el seguro y resguardado medio científico en el que discurren los ensayos
clínicos para convertirse legalmente en un producto de consumo público. Lo más
frecuente es que en ese momento sólo se hayan comprobado la eficacia y
seguridad a corto plazo del medicamento en un pequeño número de personas
cuidadosamente seleccionadas. En ocasiones son apenas 500, y rara vez superan
los 5000, quienes han recibido el fármaco antes de su salida al mercado. Por tal
razón es fundamental controlar la eficacia y seguridad que presentan en
condiciones reales, una vez puestos a la venta, los tratamientos nuevos y todavía
poco contrastados desde el punto de vista médico. Por regla general se necesita
más información sobre el uso del fármaco en grupos de población concretos, en
especial los niños, las mujeres embarazadas y los ancianos, y sobre el nivel de
eficacia y seguridad que ofrece un producto tras largo tiempo de utilización
ininterrumpida, sobre todo combinado con otros medicamentos. La experiencia
demuestra que gran número de efectos adversos, interacciones (con alimentos u
otros fármacos) y factores de riesgo no salen a la luz hasta los años posteriores a la
comercialización de un medicamento (OMS, 2004).
Tabla No. 1: Ejemplos clásicos de reacciones adversas graves e inesperadas
MEDICAMENTO REACCIÓN ADVERSA
Aminofenazona (aminopirina) Agranulocitosis
Cloranfenicol Anemia aplástica
Clioquinol Neuropatía mieloóptica
Estolato de eritromicina Hepatitis colestática
Fluonato Hepatitis hepatocelular
Metildopa Anemia hemolítica
Anticonceptivos orales Tromboembolia
Practolol Peritonitis esclerosante
Reserpina Depresión
Estatinas Rabdomiolisis
Talidomida Malformaciones congénitas
41
2.7.4. REACCIONES ADVERSAS A LOS MEDICAMENTOS: EL EJEMPLO DE LA TALIDOMIDA
La Talidomida empezó a utilizarse en 1957 y a prescribirse con mucha
frecuencia por sus presuntas virtudes como remedio inocuo contra la náusea del
embarazo y las náuseas en general. Pero no pasó mucho tiempo sin que se
relacionara ese medicamento con una anomalía que causaba graves
malformaciones congénitas en los hijos de mujeres tratadas con él durante el
embarazo. Antes de 1965 la mayoría de los países habían retirado la Talidomida del
mercado. No obstante, siguió utilizándose para tratar la lepra, y en fechas más
recientes se agregaron muchas más dolencias a la lista de indicaciones, aunque su
empleo en tales casos está autorizado únicamente bajo estricta supervisión y por
recomendación de un especialista. A pesar de estas precauciones, entre 1969 y
1995, como parte del Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones
Congénitas, se describieron 34 casos de embriopatía causada por la Talidomida en
zonas de Sudamérica donde la lepra es endémica (OMS, 2004).
2.7.5. NOTIFICACIÓN ESPONTÁNEA DE RAM
Es el método recomendado por la OMS, en su programa internacional con
participación de 45 países, que deber ser utilizado por todos los profesionales
sanitarios: médicos, farmacéuticos, veterinarios, enfermeros, etc. Se desarrolla en
cuatro fases:
1) Recolección de la información enviada por los profesionales sanitarios.
2) Procesamiento de la información en intercambio con los diversos centros
de Farmacovigilancia.
3) Evaluación y valoración de la información obtenida.
4) Retroinformación a los notificadores. (Velásquez, 2004).
42
2.7.6. BOLETA AMARILLA
La boleta amarilla de notificación es un instrumento sencillo y fácil de llenar, que le
permite al profesional que notifica reportar fallos terapéuticos y reacciones
adversas de los medicamentos. La notificación para ser de utilidad debe contener
información completa que incluye:
2.7.6.1. Datos del paciente:
Apellidos, nombres.
Género.
Edad.
Historia clínica.
2.7.6.2. Información sobre los Medicamentos:
Nombre comercial.
Dosis diaria y vía de administración.
Fecha.
Motivo de prescripción.
2.7.6.3. Reacciones:
Fecha.
Desenlace.
2.7.6.4. Datos del notificador:
Notificador, (o servicio de salud, debido a que es muy importante
informarle el seguimiento dado a su notificación) (Programa Nacional de
Farmacovigilancia, 2002)
2.7.7. PARTICIPANTES EN LA FARMACOVIGILANCIA
Para hacer frente a los riesgos derivados del uso de medicamentos se requiere una
estrecha y eficaz colaboración entre las principales instancias que trabajan sobre el
tema. El éxito en esta empresa, al igual que el desarrollo y aunque futuros de la
43
disciplina, dependerán ante todo de que exista una voluntad permanente de
colaboración. Los responsables en este terreno deben trabajar concertadamente
para anticipar, describir y satisfacer las demandas y expectativas, que no dejan de
acrecentarse, del gran público y de los administradores sanitarios, planificadores,
políticos y profesionales de la salud. Sin embargo, hay pocas posibilidades de que
ello ocurra a falta de mecanismos sólidos e integrados que hagan posible
semejante colaboración. El principal obstáculo suele radicar en la falta de
formación, recursos, apoyo político y sobre todo infraestructura científica.
Entender y afrontar esos problemas es un requisito previo indispensable para el
desarrollo científico y práctico de la Farmacovigilancia en el futuro (OMS, 2004).
2.7.8. LA FARMACOVIGILANCIA EN LA POLÍTICA FARMACÉUTICA NACIONAL
Velar por el suministro de medicamentos seguros, eficaces y de calidad y
por su correcta utilización es competencia de los gobiernos nacionales, que para
cumplir adecuadamente esas funciones deben crear un organismo nacional de
reglamentación farmacéutica y designar un centro oficial para el estudio de las
reacciones adversas. La colaboración pluridisciplinar reviste gran importancia, y en
este sentido es especialmente necesario crear vínculos entre los diversos
departamentos del ministerio de salud y también con otros sectores interesados,
por ejemplo la industria farmacéutica, las universidades, las organizaciones no
gubernamentales (ONG) o los colegios profesionales que intervengan en labores de
formación sobre el uso racional de los medicamentos y el control de las
Farmacoterapias (OMS, 2004).
44
2.7.9. ELEMENTOS ESENCIALES DE FARMACOVIGILANCIA EN LA POLÍTICA
FARMACÉUTICA NACIONAL
2.7.9.1. Creación de sistemas nacionales de Farmacovigilancia encargados de
notificar los episodios de reacción adversa, que comprendan centros de
Farmacovigilancia de ámbito nacional y, cuando convenga, regional.
2.7.9.2. Elaboración de legislación y/o reglamentación sobre el control de los
medicamentos.
2.7.9.3. Formulación de una política nacional (que contemple costos y
presupuestos, así como mecanismos de financiación).
2.7.9.4. Formación continua del personal de salud sobre seguridad y eficacia de las
farmacoterapias.
2.7.9.5. Suministro de información actualizada a los profesionales y consumidores
acerca de las reacciones adversas.
2.7.9.5. Seguimiento de la incidencia de la Farmacovigilancia mediante indicadores
de funcionamiento y de resultados.
2.8. LA FARMACOVIGILANCIA EN LA REGLAMENTACIÓN FARMACÉUTICA
La existencia de un sólido entramado reglamentario sienta las bases de una
filosofía nacional en materia de seguridad farmacéutica y de la confianza que el
público deposita en los medicamentos. Para ser eficaces, los organismos de
reglamentación farmacéutica deben tener competencias que trasciendan la
aprobación de nuevos medicamentos para englobar un conjunto más amplio de
temas vinculados a la seguridad farmacéutica, a saber:
45
Los ensayos clínicos.
La seguridad de los medicamentos complementarios y tradicionales,
las vacunas y los medicamentos biológicos.
El establecimiento de canales de comunicación entre todas las
partes interesadas que permitan a éstas funcionar de manera eficaz
y ética, sobre todo en tiempos de crisis.
Para alcanzar sus fines respectivos, los programas de Farmacovigilancia y los
organismos de reglamentación farmacéutica deben apoyarse mutuamente. Por un
lado, los primeros tienen que mantener estrechos vínculos con los segundos para
asegurarse de que estén bien informados sobre cuestiones relativas a la seguridad
farmacéutica en la práctica clínica cotidiana, bien porque sean importantes para
futuras medidas reglamentarias o porque respondan a las preocupaciones que
puedan surgir en la opinión pública. Por otro lado, los organismos de
reglamentación deben entender la función capital y especializada que corresponde
a la Farmacovigilancia para garantizar en todo momento la seguridad de los
productos medicinales (OMS, 2004).
2.9. LA FARMACOVIGILANCIA EN ACCIÓN: EL EJEMPLO DE LA CERIVASTATINA
La Cerivastatina fue aprobada como agente regulador de los lípidos en 1997. Antes
de finales de 2000 se habían notificado al Centro Colaborador de la OMS para la
Vigilancia Farmacéutica Internacional de Uppsala (Suecia) un total de 549 casos de
Rabdomiolisis asociados a ese fármaco, razón por la cual se difundió un mensaje
que advertía de la posible relación entre la Cerivastatina, las miopatías y la
Rabdomiolisis. En noviembre de 1999 se modificó en los Estados Unidos la
información sobre prescripción de medicamentos para hacer constar en ella una
contraindicación del uso combinado de Cerivastatina y Gemfibrozilo, otro fármaco
utilizado como regulador de lípidos, y en marzo de 2000 se hizo lo propio en el
46
Canadá. En Australia se tomó una decisión parecida, en febrero de 2001, y se lanzó
un aviso para alertar a los prescriptores de la posibilidad de que se produjera
Rabdomiolisis con todas las Estatinas. En junio de 2001 se adoptaron medidas
reglamentarias de alcance paneuropeo para declarar contraindicado el uso
simultáneo de Cerivastatina y Gemfibrozilo. El 8 de agosto de 2001 el fabricante
retiró voluntariamente la Cerivastatina del mercado aduciendo que incrementaba
el riesgo de Rabdomiolisis, sobre todo combinada con Gemfibrozilo (OMS, 2004).
2.10. LA FARMACOVIGILANCIA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
El control de la seguridad de los medicamentos de uso corriente debería ser parte
integrante de la práctica clínica. La medida en que el personal clínico está
informado de los principios de la Farmacovigilancia y ejerce su labor de acuerdo
con ellos tiene gran incidencia en la calidad de la atención sanitaria. La formación
teórica y práctica del personal de salud sobre seguridad de los medicamentos; el
intercambio de información entre centros nacionales de Farmacovigilancia; la
coordinación de esos intercambios; y la existencia de vasos comunicantes entre la
experiencia clínica en este terreno y la investigación y la política sanitaria son otros
tantos elementos que redundan en una mejor atención al paciente. En este
sentido, la circulación y el intercambio sistemáticos de información colocan a los
programas nacionales de Farmacovigilancia en una posición idónea para descubrir
fisuras en nuestro conocimiento de las enfermedades inducidas por medicamentos
(OMS, 2004).
2.11. LA FARMACOVIGILANCIA EN LOS PROGRAMAS DE SALUD PÚBLICA DE CONTROL
DE ENFERMEDADES
Uno de los temas que preocupan es el control de la seguridad farmacéutica en
países carentes de un sistema reglamentario o de vigilancia en la materia, o en
zonas aisladas donde la inspección y las infraestructuras sanitarias sean deficientes
o simplemente no existan. Los problemas saltan a la vista especialmente en
47
situaciones que entrañan el uso de medicamentos en determinadas comunidades,
por ejemplo el tratamiento de enfermedades tropicales (como el paludismo, la
leishmaniasis o la esquistosomiasis), del VIH/SIDA o de la tuberculosis. En algunos
lugares se aplican simultáneamente varias iniciativas de control de enfermedades
que suponen administrar fármacos a grandes colectivos dentro de una misma
población, sin conocer o tener muy en cuenta las eventuales interacciones que
puedan darse entre esos diversos medicamentos. La Farmacovigilancia debería ser
una prioridad para todos los países que tengan en marcha un programa de salud
pública de control de enfermedades (OMS, 2004).
2.11.1. EL PALUDISMO: UN EJEMPLO DE FARMACOVIGILANCIA EN LA SALUD
PÚBLICA
En vista de la creciente resistencia a los medicamentos antipalúdicos
existentes, varios países han empezado a usar combinaciones de derivados
de la artemisina como tratamientos de primera y segunda línea contra la
enfermedad. El paso a terapias combinadas con artemisina ha resultado
providencial para instaurar un sistema de Farmacovigilancia en los países
que hasta la fecha no disponían de mecanismo alguno para controlar la
seguridad de los medicamentos. En 2003 se dispensó formación en
métodos básicos de control de la seguridad farmacéutica a personas de
cinco países africanos, con objeto de facilitar la implantación de un sistema
común de Farmacovigilancia de los nuevos tratamientos antipalúdicos.
Desde entonces, dos de esos países han creado oficialmente un centro de
Farmacovigilancia, y los demás también están progresando en el control de
dichos tratamientos (OMS, 2004).
2.12. COMUNICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA FARMACOVIGILANCIA
Desde el punto de vista de los expertos no basta con disponer de pruebas
satisfactorias del nivel de seguridad que ofrece un fármaco determinado. Igual de
48
importante resulta la idea que el público se forme de los peligros derivados de los
medicamentos. ¿Cuál es el nivel suficiente de seguridad? ¿Qué riesgos son
aceptables? Se trata de dos interrogantes fundamentales que todo proveedor de
medicamentos debe plantearse en sus relaciones con los pacientes y con el gran
público. La industria farmacéutica, los gobiernos y el personal que dispensa
atención de salud tienen el deber de cimentar la confianza pública dando a
conocer con eficacia los riesgos existentes, para lo cual es preciso haber estudiado
y entendido perfectamente la mentalidad del público. En la tabla 2 se relacionan
los métodos existentes para difundir mensajes sobre la seguridad de los
medicamentos. Las revistas médicas y los sitios web dependientes de organismos
nacionales ofrecen también otros canales de comunicación. El hecho de optar por
uno u otro método tiende a depender de la urgencia y gravedad del tema de que
se trate (OMS, 2004).
Tabla No. 2 La difusión de mensajes sobre la seguridad de un medicamento
CANAL POCEDENCIA
Cartas circulares a los medios Fabricantes farmacéuticos
Mensajes de alerta Autoridades sanitarias nacionales
Declaraciones a los medios Autoridades sanitarias/centros de
Farmacovigilancia nacionales
Prospectos informativos para los
pacientes
Autoridades sanitarias/centros de
Farmacovigilancia nacionales
Boletines Centros nacionales de Faramcovigilancia y
OMS
Comunicación personal a periodistas Centros nacionales de Faramcovigilancia
49
EL PROGRAMA OMS DE VIGILANCIA FARMACÉUTICA INTERNACIONAL
En 1968 se puso en marcha el Programa OMS de Vigilancia Farmacéutica
Internacional con la idea de aglutinar los datos existentes sobre las reacciones
adversas a los medicamentos. En un principio se trataba de un proyecto piloto
implantado en 10 países que disponían de un sistema de notificación de reacciones
adversas. Desde entonces la red se ha ampliado considerablemente, a medida que
países de todo el mundo se iban dotando de centros nacionales de
Farmacovigilancia para registrar las reacciones adversas a los medicamentos. Hoy
son 86 los países que participan en el programa, coordinado por la OMS y su
Centro Colaborador de Uppsala. Este último se ocupa del mantenimiento de
Vigibase, base de datos mundial sobre reacciones adversas a los medicamentos en
la que constan ya más de tres millones de notificaciones (figura 1). El Centro
Colaborador de la OMS analiza los informes contenidos en la base de datos con
objeto de:
Reconocer con prontitud señales que indiquen reacciones adversas de
gravedad a algún medicamento.
Evaluar los peligros.
Investigar los mecanismos de acción para contribuir a la elaboración de
medicamentos más seguros y eficaces.
Por mediación de un Comité Consultivo, la OMS ejerce un importante papel de
asesoramiento especializado sobre todos los temas relativos a la seguridad
farmacéutica. El Comité sirve también para favorecer políticas y actuaciones
coherentes entre los Estados Miembros y asesorar a los que puedan verse
afectados por medidas adoptadas en otro país (OMS, 2004).
50
FIGURA 1 COMPOSICIÓN EN 2004 DE LA RED DEL PROGRAMA OMS DE VIGILANCIA
FARMACÉUTICA INTERNACIONAL
FIGURA 2 NÚMERO ACUMULADO DE INFORMES RECIBIDOS POR LA OMS HASTA ABRIL
DE 2004
51
El éxito del Programa OMS de Vigilancia Farmacéutica Internacional depende por
completo de la aportación de los centros nacionales de Farmacovigilancia, cuyo
capital común de experiencia y competencia ha sido esencial para el continuo
avance del programa de la OMS y de la Farmacovigilancia en su conjunto. Lo ideal
sería que cada país contara con un centro de Farmacovigilancia.
2.13. PROGRAMA DE FARMACOVIGILANCIA A NIVEL INTERNACIONAL
El Programa Internacional de Farmacovigilancia de la OMS se estableció en
1968 como una consecuencia de la denominada tragedia de la Talidomida. En los
años 60 se descubrió que este medicamento, talidomida, podía causar
deformidades en las extremidades de los niños si sus madres lo habían ingerido
durante su embarazo. Este incidente llegó a significar el comienzo de una actividad
científica, orientada hacia los problemas que puede causar el uso de los
medicamentos en los pacientes. Esta actividad científica es conocida
habitualmente como Farmacovigilancia. La intención del Programa de la OMS fue
el de asegurar que pudieran ser identificados los primeros indicios de problemas
relacionados con los medicamentos, previamente desconocidos, y compartir la
información sobre ellos y poder actuar en todo el mundo de manera consecuente
(The Uppsala Monitoring Centre, 2010).
El Programa Internacional de Farmacovigilancia de la OMS se ha convertido en una
red global de centros de Farmacovigilancia, en más de 120 países en todo el
mundo. En cada país participante, su correspondiente Ministerio de Salud, o
equivalente, designa a un Centro Nacional de Farmacovigilancia responsable de
mantener los contactos con la OMS en las cuestiones relacionadas con la
seguridad de los medicamentos. La red de centros nacionales se coordina por un
Centro Colaborador de la OMS para la Farmacovigilancia Internacional ubicado en
Uppsala, en Suecia. Este centro se identifica habitualmente como el Uppsala
Monitoring Centre o el UMC. El UMC es una fundación creada por el Gobierno
52
sueco, en base a un acuerdo entre Suecia y la OMS. Según este acuerdo, la sede
central de la OMS es responsable de todas las cuestiones de política relacionada
con el Programa de la OMS (The Uppsala Monitoring Centre, 2010).
2.14. FARMACOVIGILANCIA EN CENTRO AMÉRICA Y REPÚBLICA DOMINICANA
Las Autoridades Sanitarias de los países de Centroamérica y República Dominicana,
conscientes que los medicamentos deben ser tratados como un bien público y que
debe garantizarse la seguridad, calidad y eficacia de los mismos, se encuentra
realizando esfuerzos para desarrollar los componentes de la Política Subregional
de Medicamentos, la cual fue aprobada en la XXIII Reunión del sector salud de
Centroamérica y República Dominicana (RESSCAD, 2008).
El quinto componente de la Política Subregional de medicamentos, hace referencia
al Uso Racional de Medicamentos, teniendo dentro de una de sus líneas
estratégicas la Farmacovigilancia. (INVIMA, 2006. Pag. 11) La Comisión Técnica
Subregional de Medicamentos estableció dentro de su plan de trabajo, elaborar un
Programa de Farmacovigilancia armonizado de acuerdo a los lineamientos de la
OMS, el cual debe contener los componentes que fortalezcan y desarrollen la
vigilancia de la seguridad de los medicamentos que se comercializan en la
subregión. (Gaitán E., Cerna L. 2008 Pág. 24)
2.15. FARMACOVIGILANCIA EN GUATEMALA
En el año de 1986 se estableció un programa de Farmacovigilancia terapéutica
computarizada en el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, con apoyo
técnico y financiero de OPS/OMS y AID. Este programa aborda principalmente el
aspecto de calidad de la Terapia Medicamentosa. El comité de terapéutica central
estableció que podía ser conformado de forma multidisciplinaria y con carácter
permanente. Más dicho comité sólo estaba formado por médicos y un
farmacéutico.
53
El Programa Nacional de Farmacovigilancia debe recoger información sobre la
seguridad de los medicamentos que se comercializan en el país, basándose en la
notificación espontánea de reacciones adversas, publicación de casos individuales,
así como de otros métodos de tipo descriptivo y analítico, en este sentido,
incorpora a los profesionales de la salud, establecimientos farmacéuticos y de
salud, instituciones y empresas del sector público y privado, que se relacionan con
el uso de medicamentos, en una red de comunicación que permita consolidar y
diseminar toda la información que se genere sobre reacciones adversas, en el
ámbito nacional (The Uppsala Monitoring Centre, 2001).
2.16. FARMACOVIGILANCIA A NIVEL HOSPITALARIO
A pesar de que la Farmacovigilancia pretende establecer la relación de diferentes
reacciones adversas con el uso de medicamentos, en Guatemala más del 95% de
las notificaciones corresponden a lo que se conoce como fallo terapéutico por lo
que a continuación describiremos cuales son los problemas que engloba este
término.
Este término está incorporado tanto en la Terminología de Reacciones Adversas de
la Organización Mundial de la Salud. Ocasionalmente, el reporte de inefectividad
terapéutica puede contribuir a identificar defectos de calidad de los
medicamentos. Sin embargo, debe evitarse que los problemas de calidad de los
medicamentos se conviertan en el objetivo principal de un Programa de
Farmacovigilancia, dado que no es el método más adecuado y eficiente para
hacerlo. Otros métodos como los sistemas de muestreo de medicamentos en el
mercado y la verificación permanente del cumplimiento de las buenas prácticas
pueden ser más pertinentes para establecer problemas de medicamentos
subestándar.
54
El Fallo Terapéutico se define como el fallo inesperado de un medicamento en
producir el efecto previsto como se determinó previamente en una investigación
científica. (Gaitán E., Cerna L., 2009. Pág. 10).
Las distorsiones derivadas del reporte de fallo terapéutico asociado
exclusivamente a problemas de calidad puede favorecer el uso inadecuado del
Programa Nacional de Farmacovigilancia. Cuando existe un fallo terapéutico, el
análisis debe considerar que este puede ocurrir secundario a:
Diferentes tipos de interacciones.
Uso inapropiado (inconsistencias con instrucciones de uso;
indicación errónea; periodos inadecuados; dosis inadecuadas,
ausencia de individualización por cambios en la evolución del
paciente, baja o nula adherencia y hábitos de consumo, entre otros).
Resistencia parcial, total, natural o adquirida.
Tolerancia y taquifilaxia.
Defectos farmacéuticos secundarios a problemas relacionados con
la calidad del medicamento. Así mismo, recordar que ningún
medicamento es 100% eficaz y que siempre existirá una proporción
de la población que no obtendrá beneficio con la medicación.
La aparición inesperada de inefectividad terapéutica es importante para un
Programa de Farmacovigilancia, en especial para conocer la magnitud y los
condicionantes de los problemas de efectividad. Particularmente, para identificar
aquellos factores asociados con el uso que pueden afectar la efectividad como los
conocimientos, creencias, actitudes y prácticas de los prescriptores, los
dispensadores y la población, elementos que pueden abordarse en estudios de
utilización de medicamentos diseñados a partir de los hallazgos de los programas
55
de Farmacovigilancia. En cualquier caso, es determinante priorizar el reporte
considerando aspectos clínicos o sospechas relevantes para evitar que se colapse
el Programa de Farmacovigilancia por exceso de reportes de fallos terapéuticos.
Interesan los reportes de fallo terapéutico cuando se sospeche problema de
calidad del medicamento habiendo descartado a conciencia las otras posibilidades.
(Gaitán E., Cerna L., 2009. Pag.11).
Tanto más completa y objetiva sea la información del reporte, más concluyente
podrá ser su análisis y cumplir con los objetivos de la Farmacovigilancia: establecer
el perfil de seguridad de los medicamentos y promover el uso adecuado de los
mismos.
Al analizar todos los aspectos que se incluyen dentro del estudio de la
Farmacovigilancia, se puede observar el papel protagónico que desempeña el
farmacéutico para el programa de Farmacovigilancia dentro de un hospital.
La identificación de las reacciones adversas y otros tipos de problemas
relacionados con la medicación, muchas veces se puede lograr mediante
actividades diarias del Químico Farmacéutico dentro del hospital. Entre ellas se
debe de mencionar el paso de visita clínica conjuntamente con otros profesionales
de la salud, la información brindada en el Centro de Información de Medicamentos
y de Tóxicos, dando servicio de atención farmacéutica a pacientes ambulatorio y
directamente al distribuir los medicamentos mediante la Unidosis por medio del
perfil farmacoterapéutico de los pacientes. (Gaitán E., Cerna L., 2009. Pag.13).
2.17. FARMACOVIGILANCIA EN EL HOSPITAL ROOSEVELT
Schlesinger A. (2013), como trabajo de tesis de Farmacovigilancia intensiva del
tratamiento quimioterápico de pacientes con cáncer de mama en el Instituto de
Cancerología y Hospital Dr. Bernardo del Valle S. –INCAN-, con el objetivo de
56
Contribuir al fortalecimiento de la Farmacovigilancia de medicamentos utilizados
en el tratamiento de quimioterapia de pacientes diagnosticadas con cáncer de
mama en dicho instituto. Así también se logro contribuir a la prevención de las
reacciones adversas a la medicación en el Área de Quimioterapia de INCAN, las
acciones se dirigieron hacia la capacitación del personal de enfermería y a proveer
de material bibliográfico de fácil consulta, sumado a la colaboración con el Comité
de Farmacovigilancia y la Educación Sanitaria a las pacientes con cáncer de mama.
Aroche R. (2012), como trabajo de tesis de Farmacovigilacia Programa de
Farmacovigilancia en la Unidad de Hemato-Oncología de Adultos, del
Departamento de Medicina Interna, dirigido a pacientes Hospitalizados con
diagnósticos de Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) y Leucemia Mieloide Aguda
(LMA) del Hospital Roosevelt, con el objetivo de detectar las reacciones adversas
más frecuentes en pacientes diagnosticados con Leucemia Linfoblástica Aguda y
Leucemia Mieloide Aguda con los esquemas y protocolos de tratamiento a las dosis
usualmente utilizadas para tratar estas enfermedades. Así también se logro tener
un registro sobre los efectos adversos que provocan los citostáticos en el
tratamiento de LLA y LMA, de acuerdo a las notificaciones realizadas en la Boleta
Amarilla que fueron reportadas al Subcomité de Farmacovigilancia del Hospital
Roosevelt.
El trabajo de investigación titulado: “IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA DE
FARMACOVIGALACIA EN EL SERVICIO DE CONSULTA FARMACOTERAPÉUTICA Y
TOXICOLÓGICA –SECOTT- EN EL HOSPITAL ROOSEVELT” realizado por las
Licenciadas Gaitán E. y Cerna L. (2009), como trabajo de tesis en la Maestría de
Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada, España-Universidad San
Carlos de Guatemala, tuvo como objetivo la implementación de un sistema de
Farmacovigilancia dentro del Hospital Roosevelt. Con esta investigación se logró el
establecimiento de un Subcomité de Farmacovigilancia dentro del Hospital
57
Roosevelt conformado por médicos, farmacéuticos y enfermeras representantes
de las diferentes especialidades, el cual realiza reuniones mensuales para la
evaluación de la notificación hechas al Servicio de Consulta Terapéutica y
Toxicológica –SECOTT-. Así también se logró un aumento significativo en las
notificaciones hechas por el personal médico y paramédico de dicho centro
hospitalario.
58
4 JUSTIFICACION
El efecto de los medicamentos durante un tratamiento, lleva consigo el riesgo de la
aparición de efectos indeseables que aunque sean utilizados de la manera adecuada y a
las dosis prescritas por el médico. Todo efecto el cual sea considerado un efecto no
deseado ponen e riesgo la salud de los pacientes, y causa la duda en el paciente si el
medicamento, está haciendo el efecto deseado. Por lo que el paciente procede a reducir
la dosis y/o la administración del medicamento o bien a suspender el tratamiento, así
provocando la falta de eficacia del mismo. En el caso específico del tratamiento contra el
cáncer, aumenta considerablemente la posibilidad que el paciente abandone dicho
tratamiento, esto se debe a los efectos adversos provocados por este grupo de
medicamentos.
La Farmacovigilancia es un programa diseñado para prevenir los riesgos de los
medicamentos en los pacientes; dicho programa está diseñado como medio de ayuda
exclusivamente para el paciente, explicando sobre las reacciones adversas que un
tratamiento con citostáticos pueda tener. Asimismo, los medicamentos citostáticos
constituyen un grupo particular de sustancias debido a su estrecho margen terapéutico, y
las consecuencias de la evolución del cáncer conducen a una aceptación importante del
riesgo, aunque el beneficio sea modesto. En oncología, la toxicidad de los medicamentos
es una noción bien conocida por los oncólogos.
Es de suma importancia que exista una relación directa entre paciente y el profesional
Químico Farmacéutico, para que el paciente tenga adherencia al tratamiento con agentes
quimioterápicos y que la eficacia del tratamiento con este tipo de medicamentos sean los
deseados. Es por ello que es importante contribuir a la implementación de un programa
de Farmacovigilancia.
59
5 OBJETIVOS
5.1 GENERAL
Contribuir con la unidad de Hemato-Oncología en el seguimiento del programa de
Farmacovigilancia, dirigido a pacientes internados dentro del Hospital Roosevelt,
diagnosticados con cáncer de colon.
5.2 ESPECIFICOS
5.2.1 Determinar las características demográficas de los pacientes hospitalizados
con diagnóstico de cáncer de colon.
5.2.2 Establecer los signos y síntomas más comunes de los pacientes
diagnosticados con cáncer de colon.
5.2.3 Ofrecer la orientación oportuna y adecuada para mejorar la calidad de vida
de los pacientes, a través de un programa de Farmacovigilancia.
5.2.4 Identificar los efectos adversos más comunes en pacientes diagnosticados
con cáncer de colon al utilizar los protocolos de tratamiento, contribuyendo
con la prevención de efectos adversos, de los agentes citostáticos.
5.2.5 Notificar las reacciones adversas, al Sub-comité de Farmacovigilancia del
Hospital Roosevelt.
5.2.6 Determinar de acuerdo al grado de causalidad, por medio del algoritmo de
naranjo; el medicamento responsable de la reacción adversa.
60
6 HIPOTESIS
Debido a que el estudio es de análisis descriptivo, no lleva hipótesis.
61
7 MATERIALES Y METODOS
7.1. UNIVERSO
Pacientes diagnosticados con cáncer de colon de la unidad de Hemato-Oncología que
se encontraban internados en los servicios clínicos del Departamento de Medicina
Interna del Hospital Roosevelt.
7.2 MATERIALES
Se utilizaron Hojas de recolección de datos.
Se utilizaron Lapiceros.
Se utilizó Computadora.
Se hizo uso de hojas especiales de Farmacovigilancia (Hojas amarillas) para
reportar las reacciones adversas de cada medicamento utilizado durante el
tratamiento.
Se utilizaron los expedientes de cada paciente, donde se obtuvo una mejor
percepción de la historia clínica.
Se utilizaron monografías de los medicamentos citostáticos.
7.3 METODOLOGIA
El enfoque metodológico fue determinado por el tipo de investigación, el cual tuvo un
muestreo por conveniencia, debido a la baja frecuencia de la patología descrita con
anterioridad, en el que el número de pacientes por año es de 17. El tiempo del
trabajo de campo fue de cinco meses.
Se realizó una revisión bibliográfica de todos los aspectos
relacionados con el cáncer de colon.
Se procedió a obtener la autorización para poder tener acceso a la
historia clínica de cada paciente.
Se identificaron las características demográficas de los pacientes a
través del llenado del perfil farmacológico.
62
Se realizaron pláticas dirigidas a cada paciente, para poder
explicarles detalladamente, la causa de los efectos adversos y
resolver dudas, sobre el tratamiento.
Se revisaron las historias clínicas para establecer los signos y
síntomas de cada paciente.
7.3.1 La recolección de datos se llevó a cabo de la siguiente manera:
Se procedió a llenar la hoja de base de datos de cada paciente.
Se identificaron las reacciones adversas más comunes de acuerdo al
protocolo de tratamiento utilizado con cada paciente para
determinar el medicamento responsable de causar el efecto adverso
(Ver anexo 1).
Depende del grado de severidad de las reacciones adversas de los
medicamentos así fueron clasificadas, según la administración de
drogas y alimentos (FDA).
Utilizando el algoritmo de causalidad se identificó el medicamento
responsable de la reacción adversa que el paciente presentó con los
protocolos de la unidad de Hemato-oncología.
Se llenó la boleta de notificación de reacción adversa al
medicamento (Boleta amarilla), del Programa Nacional de
Farmacovigilancia (Ver anexo No.4).
7.4 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
7.4.1 Muestra:
Se tomaron a todos los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión
(características) durante el periodo de investigación el cual se realizaron
durante cinco meses.
63
7.4.2 Análisis de resultados:
Se realizó un análisis descriptivo de las características generales y
sociodemográficas de la muestra en las tablas de frecuencia de (grupo
etario, procedencia, trabajo, género, escolaridad y edad). Las variables de
interés (signos, síntomas, información sobre medicamentos y reacciones
adversas), Se reportaron como frecuencias y porcentajes.
64
8 RESULTADOS
Luego de haber realizado el trabajo de campo, en las instalaciones del Hospital
Roosevelt, en las medicinas, A, y E que eran los servicios en donde se encontraban los
pacientes diagnosticados con cáncer de colon que corresponden a la Unidad de Hemato-
Oncología; se obtuvieron los siguientes resultados:
Tabla No. 1 “Total de pacientes con diagnósticos de Cáncer de Colon, y la relación de
casos nuevos durante el mes de Enero a Mayo del 2014”.
Patología No. Pacientes
No. De pacientes% Porcentaje
Casos nuevos
Casos nuevos % Porcentaje
fallecidos Fallecidos % Porcentaje
Cáncer de colón
11 100% 3 27% 1 9%
Fuente: Datos experimentales, Enero - Mayo del 2014
Grafica No. 1 “Total de pacientes con diagnósticos de Cáncer de Colon, y la relación de
casos nuevos durante el mes de Enero a Mayo del 2014”.
Fuente: Datos experimentales, Enero - Mayo del 2014
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
No. Pacientes Casos nuevos Fallecidos
Po
rce
nta
je d
e p
acie
nte
s
Datos generales
65
Tabla No. 2 “Rango de edades de pacientes diagnosticados con Cáncer de Colon, y la
relación de género, durante el mes de Enero a Mayo del 2014”.
Edad No.
Pacientes
Femeninas
% Porcentaje
Género
femenino
No.
Pacientes
Masculinos
% Porcentaje
Género
Masculino
TOTAL
41 - 60 5 45% 3 27% 73%
61 - 80 0 0% 3 27% 27%
Fuente: Datos experimentales, Enero - Mayo del 2014
Grafica No. 2 “Rango de edades de pacientes diagnosticados con Cáncer de Colon, y la
relación de género, durante el mes de Enero a Mayo del 2014”.
Fuente: Datos experimentales, Enero - Mayo del 2014
0.00%
5.00%
10.00%
15.00%
20.00%
25.00%
30.00%
35.00%
40.00%
45.00%
50.00%
41-60 años 61-80 años
Po
rce
nta
je d
e p
acie
nte
s
Rango de Edad
Mujeres
Hombres
66
Tabla No. 3 “Lugar de mayor procedencia y región de los pacientes de acuerdo al
diagnóstico de Cáncer de colon, que recibieron tratamiento en el periodo de Enero-Mayo
2014 en el Hospital Roosevelt”.
Fuente: Datos experimentales, Enero - Mayo del 2014
Grafica No. 3 “Lugar de mayor procedencia de los pacientes de acuerdo al diagnóstico de
Cáncer de colon, que recibieron tratamiento en el periodo de Enero-Mayo 2014 en el
Hospital Roosevelt”.
Fuente: Datos experimentales, Enero - Mayo del 2014
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
Guatemala San Marcos Quetzaltenango El ProgresoGuastatoya
Chimaltenango
Po
rce
nta
je d
e p
acie
nte
s
Lugar de procedencia
No. Regiones Departamento No. De pacientes Porcentaje %
I Metropolitana Guatemala 6 64%
III Nororiental El progreso (Guastatoya) 1 9%
V Central Chimaltenango 1 9%
VI Suroccidental Quetzaltenango 1 9%
VI Suroccidental San Marcos 2 18%
67
Tabla No. 4 “Porcentaje de pacientes que presentaron reacciones adversas
gastrointestinales de acuerdo al ciclo de tratamiento según protocolo establecido por la
unidad de Hemato-Oncología del Hospital Roosevelt”
Reacción
adversa
PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO SEXTO TOTAL
Dolor gástrico 18.18% 18.18% 9.09% 18.18% 18.18% 9.09% 91%
Diarrea 9.09% 18.18% 9.09% 9.09% 9.09% 0% 54%
Dispepsia 9.09% 18.18% 9.09% 18.18% 9.09% 0% 63%
Estreñimiento 9.09% 0% 0% 0% 0% 0% 9%
Nauseas 27.27% 18.18% 9.09% 18.18% 18.18% 9.09% 100%
Vómitos 18.18% 9.09% 9.09% 9.09% 9.09% 9.09% 63%
Pérdida de peso 9.09% 9.09% 9.09% 9.09% 9.09% 9.09% 54%
Fuente: Datos experimentales, Enero - Mayo del 2014
Grafica No. 4 “Porcentaje de pacientes que presentaron reacciones adversas
gastrointestinales de acuerdo al ciclo de tratamiento según protocolo establecido en la
unidad de Hemato-Oncología del Hospital Roosevelt”
Fuente: Datos experimentales, Enero - Mayo del 2014
0.00%
5.00%
10.00%
15.00%
20.00%
25.00%
30.00%
Po
rce
taje
de
pac
ien
tes
Ciclos
Dolor gastrico
Diarrea
Dispepsia
Estreñimiento
Nauseas
Vomitos
Perdida de peso
68
Tabla No. 5 “Porcentaje de pacientes que presentaron diferentes reacciones adversas, de
acuerdo al ciclo de tratamiento según protocolo establecido por la unidad de
Hemato-Oncología del Hospital Roosevelt”.
REACCIONES
ADVERSAS
PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO SEXTO TOTAL
Efectos sobre la función Mental y Neurotoxicidad
Pérdida sensorial 9.09% 0% 0% 0% 0% 0% 9%
Depresión 9.09% 0% 0% 0% 18.18% 0% 27%
Insomnio 9.09% 0% 0% 0% 0% 0% 9%
Fiebre 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Escalofríos 0% 9.09% 9.09% 9.09% 9.09% 0% 36%
Cefalea 18.18% 18.18% 9.09% 9.09% 9.09% 9.09% 73%
Astenia 9.09% 9.09% 0% 0% 18.18% 9.09% 45%
Dolor general 9.09% 9.09% 0% 9.09% 18.18% 0% 45%
Vértigo 9.09% 0% 0% 9.09% 9.09% 9.09% 36%
Efectos sobre el sistema óptico
Conjuntivitis 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Problemas
Visuales
0% 9.09% 0% 0% 0% 0% 9%
Efectos sobre mucosas
Deshidratación 27.27% 18.18% 9.09% 18.18% 18.18% 9.09% 100%
Efectos en la respuesta inmune
Hematuria 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Disuria 0% 0% 0% 0% 9.09% 0% 9%
Otras reacciones adversas
Tos 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Hipo 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Disnea 0% 9.09% 0% 0% 9.09% 0% 18%
Hemorragia 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Alopecia 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Fuente: Datos experimentales, Enero - Mayo del 2014
69
Grafica No. 5 “Porcentaje de pacientes que presentaron reacciones adversas en los
diferentes sistemas, de acuerdo al ciclo de tratamiento según protocolo establecido por
la unidad de Hemato-Oncología del Hospital Roosevelt”.
Fuente: Datos experimentales, Enero - Mayo del 2014
0.00% 5.00% 10.00% 15.00% 20.00% 25.00% 30.00%
PRIMERO
SEGUNDO
TERCERO
CUARTO
QUINTO
SEXTO
Alopecia
Vértigo
Tos
Hipo
Dolor general
Astenia
Pérdida sensorial
Deshidratación
Problemas Visuales
Conjuntivitis
Hemorragia
Hematuria
Disuria
Disnea
Insomnio
Depresión
Escalofríos
Fiebre
Cefalea
70
Tabla No. 6 “Reacción adversa presentada por los medicamentos, de acuerdo al grado de
causalidad, según el algoritmo de Karch - Lasagna (Ver anexo No. 2).
Posibles medicamentos implicados para
Cáncer de Colon que presentan los
efectos adversos
Efectos adversos presentados y su
conclusión
Oxaliplatino Gastrointestinales = Definida no seria
Generales = Probable no seria
5 – Fluoracilo Gastrointestinales =Definida no seria
Generales = Posible seria
Leucovorin Gastrointestinales = Posible seria
Generales = Posible seria
Palonosetrón Gastrointestinales = Posible seria
Generales = Probable no seria
Fuente: Datos experimentales, Enero - Mayo del 2014
Tabla No. 7 “Porcentaje de las reacciones adversas reportadas por los pacientes con
diagnóstico de Cáncer de Colon, luego de la quimioterapia y la clasificación de las mismas
según grado de severidad I, II, III y IV”.
REACCIONES ADVERSAS GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
GASTROINTESTINALES 31.17% 25.97% 6% 0%
GENERALES 9.79% 15.38% 9.79% 9%
Fuente: Datos experimentales, Enero - Mayo del 2014
71
Grafica No. 7 “Porcentaje de las reacciones adversas reportadas por los pacientes con
diagnóstico de Cáncer de Colon, luego de la quimioterapia y la clasificación de las mismas
según grado de severidad I, II, III y IV”.
Fuente: Datos experimentales, Enero - Mayo del 2014
0.00%
5.00%
10.00%
15.00%
20.00%
25.00%
30.00%
35.00%
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Po
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s
GRADOS
GASTROINTESTINALES
GENERALES
72
9 DISCUSION DE RESULTADOS
Los resultados obtenidos en el trabajo de campo fueron colectados en un periodo de 5
meses a partir del mes de Enero al mes de Mayo del año 2014. Los datos obtenidos se
tomaron de los once pacientes diagnosticados con cáncer de colon, los cuales fueron
tratados con el protocolo establecido (FOLFOX) por la unidad de Hemato-Oncología, del
Departamento de Medicina Interna del Hospital Roosevelt, dichos pacientes se
encontraban internados tanto en la medicina A (Hombres) como en la medicina E
(Mujeres) del Hospital Roosevelt. Para poder realizar el trabajo de campo se utilizó una
hoja de recolección de datos (ver Anexo No. 1), la cual sirvió, tanto para toma de datos
generales del paciente como para toma de datos específicos, tales como: Reacción
adversa conforme a grado de severidad, Diagnóstico, Ciclo y dosis.
De la muestra total, el 64% eran pacientes que ya se encontraban en tratamiento, el 27%
eran casos nuevos, y el 9% pacientes que habían fallecido (Ver grafica No. 1), por lo que se
logra evidenciar el alto índice de cáncer de colon en la población Guatemalteca. En
Estados unidos se pretende que cada 1 de 20 habitantes puede presentar cáncer de colon
en algún periodo de la vida, este número de pacientes nos indica que el 5% de la
población estadounidense es propensa a sufrir cáncer de colon, que comparado con la
población guatemalteca la incidencia es menor, entre las mayores causas del cáncer de
colon se encuentran: La edad y el estilo de vida, razones por las cuales la población
guatemalteca es menos propensa que la población estadounidense a sufrir este tipo de
enfermedad.
El estudio el cual duro 5 meses, también se identificó el rango de edades conforme a sexo,
que son dos factores muy importantes o de las posibles causas del cáncer de colon, en el
cual los resultados obtenidos fueron el 45% de las mujeres con dicha afección, y
comprendieron entre las edades de 41 a 60 años, mientras que el 0% correspondió al
rango de 61 a 80 años de edad. En cuanto al sexo masculino el 27% correspondió al rango
73
de 41 a 60 años, mientras que el otro 27% correspondió al rango comprendido entre los
61 y 80 años de edad (Ver tabla No. 2), por lo que uno de los factores que se puede
deducir a partir de estos resultados es que el género masculino abarca los dos rangos de
edades distintos, el cual se podría atribuir a la dieta, la falta de actividad física y el
sedentarismo, siendo estos algunos de los factores implicados directamente en el origen
de esta patología, por otra parte también se encuentra implicada la predisposición
hereditaria, en donde no queda mucho que hacer, mas que la realización de chequeos
requeridos por el médico tratante, comprendiendo que es una afección de tipo genético, y
se podrían activar en cualquier periodo de la vida.
La procedencia geográfica fue mayoritaria para el departamento de Guatemala con un
64%, seguido de San Marcos con un 18%, Quetzaltenango, el Progreso Guastatoya y
Chimaltenango con un 9% (ver grafica No. 3), los datos obtenidos en esta grafica podría
determinar varios factores del porque, el departamento de Guatemala tiene la mayor
procedencia geográfica y se podría dar por que los servicios de salud en un área
específica, como lo es el tratamiento de cáncer es de más fácil acceso, en comparación
con la población que habita en el interior, otro de los factores también se podrían atribuir
al tipo de vida que se maneja en el departamento de Guatemala con el tipo de vida de el
interior del país. Otro factor al que también se le atribuye a que en el interior existe un
mayor nivel de ignorancia en cuanto a temas de salud, y por último también existe el
factor económico que si bien el paciente puede tener el conocimiento en cuanto a signos
y síntomas pero no podría tener los medios económicos para poder trasladarse hacia la
capital y poder obtener el tratamiento deseado.
El cáncer de colon es una condición del intestino grueso que amenaza la vida de la
persona que lo padece. Sin embargo, si se detecta temprano, existe una gran posibilidad
que de cura. El cuerpo está compuesto de células muy pequeñas, normalmente las células
del cuerpo crecen y mueren de una manera controlada, pero a veces las células crecen y
se multiplican de una manera descontrolada, la cual origina un crecimiento anormal
74
llamado tumor. Se habla de un tumor benigno o no canceroso si este no invade los tejidos
u órganos vecinos. Por lo general los tumores benignos no amenazan la vida. Usualmente
los canceres como el cáncer de colon empiezan con un crecimiento excesivo de células
normales, llamado pólipo. Las células en los pólipos pueden continuar creciendo de
manera descontrolada y convertirse en células cancerosas. Si se detectan pólipos en el
colon estos se deben extraer cuanto antes para evitar que se desarrolle cáncer, y si hay
células cancerosas en el pólipo, sacarlo a tiempo aún es más importante, antes que el
cáncer se disemine a otras partes del intestino y el cuerpo.
Se habla de un tumor maligno o de cáncer, cuando hay invasión y destrucción de células
vecinas. En algunas ocasiones, los canceres pueden llegar a amenazar la vida del paciente.
Algunas veces las células cancerosas se diseminan a otras partes del cuerpo a través de los
vasos sanguíneos y ganglios linfáticos. La linfa es un líquido claro producido por el cuerpo
que viaja a través de tejidos especiales en donde su función es recoger los residuos de las
células.
Algunos pacientes los cuales tienen un estilo de vida aceptable también pueden llegar a
padecer de cáncer de colon y esto por factores hereditarios, esto ocurre como
consecuencia de cambios en los cromosomas, cuando los cromosomas de una célula se
convierten en anormales, esta puede perder la capacidad de controlar su propio
crecimiento. Por otra parte los estudios han demostrado que las personas que tienes una
dieta alta en fibra y baja en grasa tienen menos probabilidad de desarrollar cáncer de
colon que aquellas personas que comen mucha grasa y muy poca fibra.
Uno de los objetivos principales de la investigación y del Programa Nacional de
Farmacovigilancia, fue la detección de efectos adversos en pacientes detectados con
cáncer de colon, que se sometieron al protocolo de tratamiento (FOLFOX), establecido por
la Unidad de Hemato-Oncología, del Departamento de Medicina Interna, del Hospital
Roosevelt; el cual clasifica los efectos adversos en gastrointestinales y efectos adversos
75
producidos a los diferentes sistemas (efectos sobre la función mental y neurotoxicidad,
efectos sobre el sistema óptico, efectos sobre mucosas, efectos en la respuesta inmune y
otras reacciones adversas.), que se graficaron conforme a ciclo de tratamiento. Los
resultados muestran que en el 100% de los pacientes se detectó náuseas, en el 91% de los
pacientes reportó dolor gastrointestinal, seguidamente el 63% dispepsia y vómitos,
mientras que el 54% diarrea y el 9% estreñimiento. Los resultados que nos muestra esta
gráfica (ver gráfica No. 4), indica que las nauseas es el efecto adverso mas común, esto se
debe a que la mayoría de citostáticos son sumamente invasivos a nivel del Tracto
Gastrointestinal, sin embargo también el resto de efectos adversos gástricos no son causa
no solo de los citostáticos sino también de los diferentes agentes utilizados con la
quimioterapia como los antiheméticos y los medicamentos coadyuvantes (Cajaraville
2005).
Los efectos adversos clasificados por sistema o por afecciones específicas (sistema
inmune, sistema ocular, sistema renal, otras reacciones adversas, etc.) se reportaron de la
siguiente manera. De los efectos adversos que involucraron la función Mental y
Neurotoxicidad, cefalea es el más común con un 73%, este efecto adverso es causado por
el Oxaliplatino cuando es administrado como monoterapia, ya que no se le administra
algún otro medicamento que pueda reducir tal afección. La astenia y dolor general se
observaron en un 45%, vértigo y escalofríos en un 36% y en un 27% la depresión (Ver tabla
No. 5), Todos estos efectos fueron provocados por el mismo citostático mencionado con
anterioridad (Katzung 2010).
El Oxaliplatino también produce reacciones adversas sobre el sistema óptico, siendo la
conjuntivitis una de ellas, mas sin embargo no se observó en ninguno de los pacientes, a
diferencia de los problemas visuales, en un 9%. Entre los efectos adversos más comunes
se detecto la deshidratación, esto debido a la perdida excesiva de líquidos corporales,
causadas por los vómitos y diarrea, dicha deshidratación no solo se presenta como
resequedad a nivel estomatológico si no a nivel de todas las mucosas, dicho efecto se
76
reporto en el 100% de los pacientes, el cual es atribuido al Oxaliplatino. Este mismo
medicamento tuvo consecuencias sobre el sistema inmune, tomando como referencia que
algunos de los pacientes reportaron disuria, este signo es uno de los principales
parámetros que sirve para determinar si existe o no una infección urinaria, las cuales son
atribuidas a problemas de inmunosupresión, causa del tratamiento con citostáticos (ver
tabla No. 5).
Se utilizó el algoritmo de causalidad (Ver tabla No. 6), para determinar los medicamentos
causantes de los efectos adversos. El Oxaliplatino causa una reacción adversa
gastrointestinal definida no seria, lo que nos indicó que dicho medicamento es totalmente
causante de la reacción adversa a nivel gástrico siendo esta de tipo no seria, lo cual nos
indica que este medicamento es seguro para el paciente, por otro lado en las reacciones
adversas sobre los diferentes sistemas, es probable no seria, lo cual mostró que era
altamente probable que este medicamento estuviera causando efectos adversos en
sistemas específicos.
El segundo medicamento evaluado por el algoritmo de causalidad fue el 5-Fluorouracilo,
el cual ocasionó reacciones adversas gastrointestinales definidas no serias, no obteniendo
el mismo resultado para los efectos adversos en sistemas específicos, en donde se
determino que las reacciones adversas para estos, fueron posibles serias. Por medio del
mismo algoritmo se evaluó el Leucovorin, que si bien no es un citostático es utilizado en
sinergia con la combinación del agente quimioterápico 5-fluorouracilo, que causó efectos
gastrointestinales posibles serios al igual que los efectos adversos en sistemas específicos,
por lo que se puede clasificar como un medicamento no seguro para el paciente. El
Palonosetrón utilizado como antihemético causó efectos gastrointestinales posibles serios
mientras que los efectos en los diferentes sistemas fueron probables no serios.
También se clasificaron las reacciones adversas conforme al grado de severidad I, II, III y IV
(ver grafica No. 7), En cuanto a los efectos adversos gastrointestinales se reportó que el
77
31% de los pacientes se clasificaron como grado I, lo que quiere decir que no interfiere
con sus actividades normales, por otra parte el 26% de los pacientes se clasificaron como
grado II, que nos indica que es moderada y que interfiere con la realización de ciertas
actividades, pero responde a la terapia sintomática o al reposo, así mismo se reportó el
que el 6% de los pacientes manifestó un grado III, la cual limita significativamente la
capacidad para las actividades cotidianas o de la terapia, para el grado IV en reacciones
adversas gastrointestinales no se reportaron pacientes. En las reacciones adversas sobre
los diferentes sistemas en el grado I se reportó el 10% de los pacientes, que nos indica que
no interfiere con las actividades normales, el 15% de los pacientes fue reportado en el
grado II que si interfiere con la realización de ciertas actividades, pero responde a la
terapia sintomática o al reposo, para el grado III fue reportado el 10% de los pacientes,
este grado se refiere a la limitación significativa de la capacidad de la persona para realizar
actividades cotidianas, y por último el 9% fue clasificado en el grado IV que es muy severa,
en este grado existe una total incapacidad del individuo a pesar de la terapia sintomática y
requiere de hospitalización. Las reacciones adversas detectadas en los once pacientes,
fueron similares en los diferentes ciclos en los que el paciente se encontraba, por lo que
se concluyó que independientemente del ciclo en el que el paciente se encuentre las
reacciones adversas van a ser las mismas.
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10 CONCLUSIONES
10.1 Las reacciones adversas reportadas más frecuentes en pacientes diagnosticados
con cáncer de colon fueron: Náusea (100%), Deshidratación (100%), Dolor
Gastrointestinal (91%), Cefalea (73%), Dispepsia y Vómitos (63%) y Diarrea (54%).
10.2 El grado de severidad de los efectos adversos aprobados internacionalmente por la
Administración de Drogas y Alimentos (FDA) y los Centros para el Control y
Prevención de Enfermedades (CDC) fue en mayor porcentaje grado I para los
efectos gastrointestinales con un 31%, mientras que para las reacciones adversas
generales fue el 15% en grado II.
10.3 Lugar de mayor procedencia de los pacientes de acuerdo al diagnóstico de Cáncer
de colon, que recibieron tratamiento en el periodo de Enero-Mayo 2014 en el
Hospital Roosevelt fue el departamento de Guatemala con el 64% de los casos
atendidos, seguido por San Marcos con el 18%.
10.4 La edad de mayor incidencia conforme a género en el rango de 41 – 60 años para
el sexo femenino fue del 45%. Mientras que para el género masculino fue el 27%.
10.5 El Oxaliplatino que pertenece a la familia de los análogos del platino, es el
citostático que más reacciones adversas causó dentro de la población estudiada,
siendo el causante de reacciones adversas de tipo gastrointestinal como reacciones
adversas de tipo general.
10.6 Las reacciones adversas detectadas en los once pacientes, fueron similares en los
diferentes ciclos en los que el paciente se encontraba, por lo que se concluyó que
independientemente del ciclo en el que el paciente se encuentre las reacciones
adversas van a ser las mismas.
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11 RECOMENDACIONES
11.1 Que los profesionales Químicos Farmacéuticos dentro del área hospitalaria hagan
un seguimiento a la base de datos del Programa Nacional de Farmacovigilancia,
dándole prioridad a los citostáticos, que son los medicamentos que mayores
efectos adversos presentan.
11.2 Que el Químico Farmacéutico sea capacitado para hacer un buen uso de la boleta
amarilla, proporcionando todos los datos requeridos por la misma, para poder dar
una conclusión, suficientemente argumentada.
11.3 Realizar visitas al personal médico y de enfermería, para hacerles ver la
importancia del Químico Farmacéutico en el área hospitalaria, haciendo una
comparación del beneficio que han tenido los pacientes en los países desarrollados
con la asesoría del Químico Farmacéutico.
11.4 Concientizar a la población que asiste a los hospitales, sobre la importancia de
llevar un buen control de los medicamentos, y la importancia que tiene el reportar
las sospechas de posibles efectos adversos acudiendo al Médico o Químico
Farmacéutico.
11.5 Dar seguimiento a los estudios de Farmacovigilancia, en las unidades donde se
utilicen medicamentos con efectos adversos, que repercutan en la salud del
paciente.
11.6 Que el enfoque principal de la Farmacovigilancia no sea solo detectar si no
prevenir los efectos adversos, haciendo estudios profundos de las diferentes
alternativas de prevención, en beneficio del paciente.
80
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13 ANEXOS
Anexo No. 1
Universidad de San Carlos de Guatemala Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia Unidad de Hemato-oncologia Departamento de Medicina Interna Hospital Roosevelt “Ficha de Recolección de Datos” Ficha de Farmacovigilancia Fecha de toma de datos _______ /_______ /________
1. Datos Generales Nombre:____________________________Edad:____Género:___Etnia:______________ Dirección____________________________Grado de Escolaridad:___________________ Municipio:___________Departamento:_______________Ocupación:________________ Lugar de trabajo:_________________Peso:________No. Expediente:________________
2. Reacciones adversas Signos/Síntomas
Reacción Adversa
Fechas Grado
SI NO Comienzo Final I II III IV
Dolor Gastrointestinal
Diarrea
Dispepsia
Estreñimiento
Náusea
Vómitos
Anorexia
Pérdida de Peso
Aumento de Peso
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Reacción Adversa Fechas Grado
SI NO Comienzo Final I II III IV
Cefalea
Fiebre
Escalofríos
Depresión
Insomnio
Disnea
Disuria
Hematuria
Hiperglucemia
Hemorragia
Conjuntivitis
Problemas visuales
Deshidratación
Perdida sensorial
Astenia
Dolor general
Hipo
Tos
Vértigo
Alopecia
Observaciones: ____________________________________________________________ Grado de Severidad de las Reacciones Adversas Grado 1: Leve. No interfiere con las actividades normales. Grado 2: Moderada. Interfiere con la realización de ciertas actividades, pero responde a la terapia sintomática o al reposo. Grado 3: Severa. Limita significativamente la capacidad para las actividades cotidianas o de la terapia. Grado 4: Muy Severa. Incapacidad del sujeto a pesar de la terapia sintomática. Requiere hospitalización.
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1. Tratamiento Especifico
Protocolo de tratamiento
Dosis de Protocolo
Dosis Utilizada Inició Finaliza
Oxaliplatino 85 mg/ m2 IV
5-Fluorouracilo 1 bolus de 400 mg/m2 IV
5-Fluorouracilo (día 2)
600 mg/m2 Infusión
Ácido Folinico (Leucovorin)
200 mg/m2 IV
Palonocetron 0.05 mg/ml IV
2. Diagnóstico: _________________________________________________________
87
Anexo No. 2
Algoritmo de Karch - Lasagna
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Anexo No. 3
Pacientes bajo tratamiento quimioterápico de la unidad de Hemato-Oncología del
departamento de medicina interna del Hospital Roosevelt, del mes de Enero al mes de
Diciembre del año 2013.
89
Anexo No. 4
Boleta de notificación espontanea de sospecha de reacción adversa y problemas
relacionados con medicamentos (Hoja Amarilla).
