UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE...
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UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE CIRUGÍA PLASTICA, RECONSTRUCTIVA Y MAXILOFACIAL SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO TÉCNICA DEL PEDICULO INFERIOR EN HIPERTROFIA MAMARIA SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. AÑO 2003. Tesis de grado para optar al titulo de Especialista en Cirugía Plástica Reconstructiva y Maxilofacial AUTOR: DANIEL VIVAS LANDINO MEDICO CIRUJANO ASESOR METODOLOGICO: MILAGROS SÁNCHEZ DE ROSALES DOCTORA EN CIENCIAS MEDICAS MARACAIBO, MARZO DE 2004
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UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE CIRUGÍA PLASTICA, RECONSTRUCTIVA Y
MAXILOFACIAL SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO
TÉCNICA DEL PEDICULO INFERIOR EN HIPERTROFIA MAMARIA
SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. AÑO 2003.
Tesis de grado para optar al titulo de Especialista en Cirugía Plástica
Reconstructiva y Maxilofacial
AUTOR: DANIEL VIVAS LANDINO MEDICO CIRUJANO ASESOR METODOLOGICO: MILAGROS SÁNCHEZ DE ROSALES DOCTORA EN CIENCIAS MEDICAS
MARACAIBO, MARZO DE 2004
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TÉCNICA DEL PEDICULO INFERIOR EN HIPERTROFIA MAMARIA
SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. AÑO 2003
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TÉCNICA DEL PEDICULO INFERIOR EN
HIPERTROFIA MAMARIA SERVICIO AUTONOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE
MARACAIBO. AÑO 2003
AUTOR: DANIEL VIVAS LANDINO MEDICO CIRUJANO C.I.: 4.794.492 ASESOR ACADEMICO: CESAR OLIVEROS CHAPARRO PROFESOR ASOCIADO DE LUZ ESPECIALISTA EN CIRUGIA PLASTICA C.I.: 5.966.191 ASESOR METODOLOGICO: MILAGROS SÁNCHEZ DE ROSALES DOCTORA EN CIENCIAS MEDICAS C.I.: 5.852.730
MARACAIBO, MARZO DE 2004
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DEDICATORIA
A mi Madre dedico hoy este trabajo de
Tesis Doctoral de Grado, por su amor
incondicional, abnegado.
Gracias a Dios por ser como eres, por
tener esa fuerza y presencia que me ha ayudado
a superar momentos difíciles.
Gracias a Dios por haberme dado, una
madre como Tú.
Tu Hijo:
Daniel
v
AGRADECIMIENTO
A mi Dios: Razón de todo lo existente.
A mis padres: por haberme dado amor.
A la Dra. Tul de Boscán: por su invaluable apoyo.
Al Dr. César Oliveros por su asesoría y orientación.
Al Dr. Luis Soto por su incondicional estimulo al trabajo.
A todos mi gratitud eterna.
vi
INDICE DE CONTENIDO
FRONTISPICIO ................................................................................................... iii
DEDICATORIA .................................................................................................... iv
AGRADECIMIENTO ............................................................................................ v
TABLA DE CONTENIDO ..................................................................................... vi
RESUMEN .......................................................................................................... vii
ABSTRACT ......................................................................................................... ix
INTRODUCCIÓN ................................................................................................ 01
CAPITULO I: EL PROBLEMA ............................................................................. 04
1.1.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................ 05
1.2.- OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION .............................................. 06
1.3.- JUSTIFICACION E IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACION ......... 07
1.4.- DELIMITACION DE LA INVESTIGACION ........................................ 08
CAPITULO II: MARCO TEORICO ..................................................................... 09
2.1.- RESEÑA HISTORICA ...................................................................... 10
2.2.- BASES TEORICAS .......................................................................... 15
2.3.- DEFINICION DE TERMINOS BASICOS .......................................... 28
2.4.- CONCEPTUALIZACION Y OPERACIONALIZACION DE LA
VARIABLE ......................................................................................... 29
CAPITULO III: MARCO METODOLOGICO ........................................................ 30
3.1.- TIPO DE INVESTIGACION ................................................................ 31
3.2.- DISEÑO DE LA INVESTIGACION ...................................................... 31
3.3.- POBLACION Y MUESTRA ................................................................. 31
vii
3.4.- CRITERIOS DE INCLUSION............................................................... 31
3.5.- TECNICAS DE RECOLECCION DE DATOS ...................................... 31
3.6.- TÉCNICA DE ANALISIS..................................................................... 31
3.7.- MATERIAL Y METODO...................................................................... 32
CAPITULO IV: INTERPRETACION Y ANALISIS DE LOS RESULTADOS ......... 42
4.1.- DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS ................................................ 43
CONCLUSIONES ............................................................................................... 45
BIBLIOGRAFIA ................................................................................................... 46
ANEXOS ............................................................................................................. 47
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VIVAS L. Daniel. Técnica de Pedículo Inferior en Hipertrofia Mamaria. Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo. Año 2003.
RESUMEN
El objetivo de ésta investigación es demostrar la eficacia de la Técnica de Pedículo Inferior en Hipertrofia mamaria se realizó la técnica en 9 pacientes con pequeñas, medianas y grandes Hipertrofias, con diversos volúmenes de resección desde 200 hasta 900 grms por cada mama. Dentro de los resultados obtenidos se evidenció que de las pacientes a los cuales se les practicó la técnica todas presentaron buena forma, tamaño y simetría, buena sensibilidad del Complejo Areola Pezón, ninguna presentó Necrosis y con escasas complicaciones post-operatorias. Tomando en cuenta estas razones la Técnica de Pedículo Inferior es una técnica versátil, de fácil planteamiento y ejecución y es modelo básico para otras técnicas actuales, resultando ser verdaderamente útil como arsenal quirúrgico para el Cirujano Plástico de Hoy.
ix
VIVAS L. Daniel. Technique of Inferior Pedículo in Mammary Hypertrophy. Service Autonomous University Hospital of Maracaibo. Year 2003.
ABSTRACT The objective of this investigation is to demonstrate the effectiveness of the Technique of Inferior Pedículo in mammary Hypertrophy he/she was carried out the technique in 9 patients with small, medium and big Hypertrophies, with diverse resection volumes from 200 up to 900 grms for each he/she suckles. Inside the obtained results it was evidenced that of the patients to which were practiced the technique all presented good form, size and symmetry, good sensibility of the Complex Areola Nipple, none presented Necrosis and with scarce post-operative complications. Taking into account these reasons the Technique of Inferior Pedículo is a versatile technique, of easy position and execution and it is model basic for other current techniques, turning out to be truly useful as surgical arsenal for Today's Plastic Surgeon.
INTRODUCCION
La glándula mamaria es una parte importante de la morfología femenina y su
desarrollo constituye una de las características más destacadas de la diferencia sexual.
A través de la historia, la mama femenina ha sido un constante motivo de
atracción que, en forma reiterada, aparece en los testimonios del arte como un
elemento cargado de significados religiosos, mágicos, antropológicos o estéticos.
Las mamas son, sin duda, uno de los elementos más importantes de la belleza
femenina, símbolo del sexo y de la sexualidad humanas, emblema de la maternidad y
zona erógena por excelencia. Constituyen, por tanto, una preocupación cardinal de la
silueta femenina el volumen y la forma de las mamas, máxime en el momento actual, en
el que la moda ha impuesto la proscripción del sostén, consciente como está la mujer
de que su conformación y turgencia constituye un atractivo sexual especial.
La valoración estética del tamaño y la forma de la mama femenina se halla
íntimamente vinculada a factores históricos, culturales y personales. En este sentido,
nos atendremos a la conceptuación estética de nuestra época y nuestro ámbito cultural.
La preferencia por una mama de opulencia barroca o de morfología reducida infantil, es
sólo una cuestión de gusto personal. Por esta razón, la plastía mamaria con objeto de
modificar la forma del órgano se basa en una indicación objetiva por parte del médico
en caso de carcinoma mamario.
La emancipación social de nuestro tiempo ha promovido una gran libertad sexual y
una consecutiva formalización del erotismo en las mamas de la mujer. El desnudo del
torso ha invadido la publicidad, el cine, la moda y, en general, todas las formas de
comunicación. Este “destape” nos revela que en el mundo contemporáneo las mamas
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tienen una connotación erótica, que ha desplazado y atenuado su sentido de
fecundidad y fertilidad materna. Sabido es que muchas mujeres reniegan o reprimen la
lactancia para cuidar la forma de sus mamas. Freud ha dicho: “Cuando el niño mama,
está poseído de instinto sexual”. En esta frase se expresa tal vez todo lo que la mama
de la mujer ha representado a través de la civilizaciones en su doble papel erótico y
materno.
En el extenso panorama antropológico destacan siempre como constantes
centralizadas en las mamas las dos funciones de la feminidad como elemento de
creación materna y como medio de seducción amorosa. Cada cultura pone el acento
en la valoración de una función con respecto a la otra; así las de Venus, la atracción
amorosa. Pero ambas configuran la imagen ideal de la feminidad que toda mujer lleva
impresa biológicamente al nacer, reforzada luego a través del crecimiento por la
influencia de numerosos antecedentes culturales.
El objetivo común de todas las mamoplastias estriba en una modificación del
aspecto externo del órgano para conformarlo a la sensibilidad estética del individuo, la
cual, según los casos, consiste en una reducción del tamaño, un cambio de la forma
sin disminución de sustancia o un agrandamiento del órgano. Las plastias mamarias
transmiten a la paciente un sentimiento de conformidad con el propio cuerpo y una
sensación de seguridad en las esferas social y erótica. El deseo de someterse a una
operación plastica obedece a factores personales variables según la situación
individual. Así, una mujer joven la solicitará impulsada por la decisión de mejorar sus
atractivos en el concurso sexual; en mujeres casadas o de cierta edad, el motivo básico
depende, en general, de consideraciones estéticas y de otras relacionadas con su
posición social o profesional, todo ello, como es natural, aparte la indicación obligada
en ciertas pacientes cuyas mamas hipertrofias les ocasionan molestias estéticas.
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La psicología profunda afirma que la idealización de un objeto se acompaña
siempre del temor de perderlo; cuanto mayor es la idealización, mayor es la ansiedad
persecutoria. Cuando la mujer afronta las amenazas de una enfermedad mamaria,
inmediatamente aflora en ella una fuerte ansiedad de pérdida, que se manifiesta en
fantasías de quedar sin mamas y, por lo tanto, los atributos de su identidad sexual.
Tales fantasías de pérdida no están sólo referidas a lo concreto y anatómico, sino
también en un plano simbólico a la posibilidad de pensar, crear ideas y sentirse
productiva en el trabajo, actividades éstas que la mujer desarrolla como manera de
sublimar sus impulsos vitales y de sentirse integrada en la sociedad.
Nuestro interés es el de realizar un prolijo y detallado estudio sobre este tema, en
el que abordaremos una de las operaciones más difíciles de la cirugía estética, por
cuanto requiere el máximo de habilidad, experiencia y conocimientos por parte del
cirujano.
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CAPITULO I
EL PROBLEMA
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TECNICA DE PEDICULO INFERIOR EN HIPERTROFIA MAMARIA
1.1.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En la vida moderna de la mujer, la corrección de los defectos del busto es de gran
importancia, y con suma frecuencia es solicitada la intervención del Cirujano Plástico
para remediarlos. Las mamas son sin duda uno de los elementos más importantes de la
belleza femenina, símbolo del sexo y sexualidad humana, emblema de la maternidad y
zona erógena por excelencia. Constituye, por lo tanto, una preocupación cardinal de la
silueta femenina, el volumen y la forma de las mamas, así mismo la cicatriz resultante,
consciente como esta la mujer de que su formación y turgencia constituyen un atractivo
sexual especial.
El objetivo común de todas las mamoplastias estriba en una modificación de todo
el órgano y del planteamiento quirúrgico para conformarlo a la estética de la mujer, la
cual, según los casos, consiste en una reducción del tamaño, cambio de la forma o
agrandamiento del órgano. Las plastias mamarias comunican a la paciente, un
sentimiento de conformidad con el propio cuerpo y una sensación de seguridad en las
esferas sociales y eróticas. Para intervenciones en cirugía plástica han provocado
mayor diversidad de ideas que los del tratamiento de la mama hipertrófica. Sin
embargo, a pesar de esta herencia, las modernas técnicas de mamoplastia de
reducción, consiste en gran parte en una acumulación cada vez mayor de aportes
personales, de las que deberán emerger un conjunto de principios.
En nuestro medio, la hipertrofia de las mamas es motivo de consulta frecuente en
al especialidad. La hipertrofia mamaria constituye un problema estético para la
paciente, debido a la perdida de la armonía corporal por otro lado también constituye
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un problema funcional debido a que el peso exagerado de las mamas ocasiona dolor y
deformidad de la columna vertebral, de los músculos cervicales y la espalda y puede
derivar en desviaciones de la postura corporal. Esta afección conlleva a un cúmulo de
consecuencias a corto y largo plazo, que incluye un mayor riesgo de padecer
enfermedades mamarias.
Por todas las razones antes expuestas se hace evidente que la mamoplastia de
reducción es una intervención quirúrgica esencial para resolver los problemas antes
expuestos.
La mamoplastia de reducción habitual implica la reposición en su lugar del
complejo areola pezón, la disminución del diámetro areolar, la resección parcial del
parénquima y la resección del contorno de piel redundante. La reducción del exceso de
envoltura cutánea es la parte de la mamoplastia que exige más dotes artísticos; así
pues, al menos a este respecto la mamoplastia de reducción ha sido un problema
sumamente difícil para el cirujano. El especialista esta obligado a concentrarse en el
contorno mamario, en el tamaño y características de las cicatrices, consideradas antes
como detalles frívolos.
El objetivo de la presente investigación es demostrar, la efectividad de la técnica
de pedículo inferior en la corrección de hipertrofias mamarias, sin alteración de la
sensibilidad del complejo areola pezón, además de reducir las complicaciones
postoperatorias.
1.2.- OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
2.1.- Objetivo General
Describir la eficacia de la Técnica de Pedículo inferior en Hipertrofia Mamaria.
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2.2.- Objetivos Específicos
2.2.1.- Identificar los cambios en la sensibilidad a nivel del complejo areola-pezón
luego de aplicar la técnica quirúrgica en estudio.
2.2.2.- Demostrar que en la Técnica de Pedículo inferior no se presenta necrosis
del complejo areola pezón.
2.2.3.- Demostrar que la Técnica de Pedículo Inferior proporciona buen tamaño,
buena forma y simetría.
2.2.4.- Describir otras variables relacionadas con la Técnica de Pedículo Inferior.
1.3.- JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIÓN
En la actualidad, el deseo permanente de resaltar la belleza femenina, ha llevado
a la práctica de la estructuración de técnicas capaces de modificar su aspecto externo,
en relación a su volumen y forma, que permitan lograr una simetría corporal ideal.
Dichos resultados proporcionan un sentimiento de conformidad con el propio cuerpo y
una sensación de seguridad en las esferas sociales y eróticas, lográndose gran
satisfacción.
A través de la historia se han empleado numerosas técnicas con el fin de lograr
reducir el volumen mamario, las cuales defieren en la configuración del pedículo
vascular, las resecciones cutáneo glandulares y de la forma y tamaño de la cicatriz
resultante.
No existe una técnica mamaria ideal por lo tanto múltiples controversias se han
presentado en tratar de lograr un consenso en relación al procedimiento quirúrgico que
sea más idóneo para tratar ésta patología.
Cada Especialista tiene su opinión particular de como manejar una hipertrofia
mamaria.
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Basándose en las consideraciones antes expuestas, se propone el estudio de la
técnica de pedículo inferior en el tratamiento de las hipertrofias mamarias como una
contribución para unificar criterios en la materia.
Allí radica la verdadera importancia de esta técnica y la labor del cirujano plástico
en el abordaje de la hipertrofia mamaria.
1.4.- DELIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
Este estudio retrospectivo se realizó durante el lapso de Julio a Diciembre de
2003, en pacientes con Hipertrofia mamaria que asistieron al Servicio de Cirugía
Plástica, Reconstructiva y Maxilofacial del Servicio Autónomo Universitario de
Maracaibo.
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CAPITULO II
MARCO TEORICO
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2.1.- RESEÑA HISTÓRICA
Michel y Powsson fueron los primeros en describir la extirpación de una cuña, del
tamaño de una porción de pastel, de la mitad superior de la mama de una mujer joven
con hipertrofia bilateral. Dichos autores emplearon dos incisiones en forma de media
luna en la porción anterosuperior de la mama, extirpando una gran cuña de tejido hasta
la aponeurosis del pectoral mayor. Informaron haber obtenido buenos resultados en los
casos en que emplearon esta técnica.
En 1898, Verchére describió la extirpación de una porción triangular de la parte
lateral y superior de la mama. Guinard acreditó en 1903 la operación de una paciente
con gran hipertrofia, a la cual de una incisión semicircular en el pliegue submamario.
Morestein describió en 1903 la extirpación de un pequeño tumor benigno de la mama a
través de una incisión en ojal en la región pilosa de la axila. Este autor, al igual que
Guinard, separó la piel del tejido celular subcutáneo alrededor de la mama y realizó la
extirpación hacia la cara posterior.
En estos casos, Morestein ya practicaba la transposición del pezón. Este mismo
autor describió en 1903 un caso de hipertrofia de mama con resección de una gran
porción discoide a través de una incisión submamaria. De conformidad con esto, y
debido a que la técnica de Guinard y la de Morestein se habían publicado en la misma
fecha, Joseph sugirió que el método de cirugía de mama con resección discoide podría
ser atribuido a estos dos cirujanos, y es conocido como el método Morestein-Guinard.
El método de Morestein fue más tarde desarrollado por Monard, el cual le añadió
la resección de una cuña inferior. El procedimiento de Maliniac fue similar.
Schwarzmann (1930) y Cloué también separaron la mama casi entera de la pared
torácica, pero arriesgaron el resultado por una elevación completa del colgajo
subcutáneo.
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Arie, siguiendo los primeros trabajos de Guinard, desarrolló un procedimiento de
dos colgajos, el cual fue modificado y propularizado por Pitanguy. Estos cirujanos,
siguiendo las indicaciones de Maliniac, transpusieron el pezón y lo localizaron en la
parte más prominente del cono.
En 1916, Kausch publicó un caso en el cual resecó tejido mamario hipertrofio a
través de una incisión en media luna alrededor de la aréola. Aunque la idea fue buena,
el resultado se dañó por la cicatrización. En Alemania, en 192, Kraske describió el
procedimiento quirúrgico utilizado por Lexer (1912) y por él. Estos autores hicieron una
incisión vertical de la aréola hacia abajo y obtuvieron dos colgajos de piel y tejido celular
subcutáneo y resecaron el cuadrante inferior del tejido mamario con transposición del
pezón. Este procedimiento fue ampliamente popularizado, a pesar de tener limitaciones
en cuanto al tamaño de la mama que podía ser reducido por esta vía.
La separación completa de la piel que cubre la mama sobre su superficie anterior
permitiendo el manejo del tejido mamario profundo se atribuyó a Axhausen, en 1926.
Este autor también utilizó la transposición del pezón.
Previamente, en 1925, Passot informó acerca de su incisión, en la actualidad bien
conocida, utilizando el principio de Thomas. Éste efectuó la transposición del pezón a
través del pezón en ojal en el colgajo de piel. Aunque esta técnica se atribuye a
Villandré, quien la utilizó en 1911, Aubert de Manila fue el primero en describir
formalmente dicha técnica en 1923.
En 1927, Dufourmentel informó sobre la utilización de la transposición del pezón,
aunque él ya la practicaba desde 1916, y se le considera al iniciador dicha técnica
(Dufourmentel y cols. 1965).
La reducción de mamas más grande por resección de los cuadrantes inferior y
lateral fue desarrollada por Thorek (1922), Passot, De Quervein, Claní, Nedkoff y
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Bamos (1948).
Lexer en 1912, Thorek en 1922 y Dartigues en 1925 fueron los primeros en
recomendar una resección radical de las mamas muy hipertroficas con un transplante
libre de pezón. Thorek tiene el mérito de haber presentado documentación de la
técnica, pero hay pruebas de que, antes que él, Dartigues ya practicaba el trasplante
libre de pezón, a pesar de que no publicó su trabajo hasta 1928. Sin embargo, Maliniac
en 1959 presentó a Lexer como el primero en practicar esta cirugía, en 1912. Dartigues
desarrolló un instrumento para la delineación y la incisión de la aréola al ser
transpuesta.
La técnica de Thorek era esencialmente una amputación mamaria parcial a través
de una incisión tipo Passot y mediante el pezón como injerto libre compuesto por la
aréola, músculo y tejido blando. Esta técnica ha llegado a ser la más aceptada para
aquellos casos en los que está indicado el trasplante libre del pezón y da resultados
satisfactorios en pacientes de mayor edad. Ha sido ampliamente adaptada en América
y defendida por Adams (1944), Conway en 1952, Marino (1958), Longacre en 1953 y
May en 1956.
Las cirugías de múltiples pasos fueron descritas por Joseph, Ragnell, Maliniac y
otros, quienes afrontaron el problema de mantener la irrigación sanguínea en senos
muy hipertrofiados. Joseph (1931) tiene el mérito de seguir una técnica de colgajo
pediculado en dos tiempos para preservar el fluido sanguíneo. La técnica de
Biesenberger fue publicada por él en 1928. Describió la extirpación de la porción lateral
de la glándula en una incisión en forma de S, la cual se extendía desde la parte inferior
de la axila hasta la parte media de la mama. El tejido mamario remanente se rotaba, se
fijaba el pezón y se formaba sobre todo en la arteria mamaria interna. Esta técnica fue
extensamente utilizada en el mundo, en aquellos casos en los que está indicada la
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transposición detallada de Biesenberger, para luego invertir el procedimiento, utilizando
la arteria torácica lateral, como fuente de irrigación sanguínea. Muchos autores han
utilizado esta técnica, pero dependiendo completamente del sujetador de piel.
Guinard, La Roe y Aufrich extirparon la cuña central superior del tejido entre las
posiciones de 10 y 2, confiando en las arterias mamarias interna y torácica lateral para
la irrigación arterial de la aréola. En combinación con la técnica de Lexer-Kraske,
Strombeck desarrolló un procedimiento que hasta ahora ha tenido amplia
popularización y satisfacción estética en manos de muchos cirujanos, a pesar de la
tendencia a la retracción del pezón. Movilizó la mama de la pared torácica en los
pedículos bilaterales para el mantenimiento de la irrigación sanguínea.
Muchos otros autores han contribuido a la literatura de esta materia describiendo
sus experiencias y variaciones en la técnica. Vale citar a Ragnell, quien en 1957
informó acerca de 500 casos personales de mamoplastia de reducción, Lotsch (1923),
Noel (1928), Tomesin (1955), Penn (1955), Wise (1956) y Rees (1958). McKissock
(1972) publicó su técnica de colgajo vertical bipediculado cuyas bases estaban con un
extremo en el tejido alrededor del pezón y el otro en el pliegue inframamario. Weiner
(1973) aseguró la vascularización del mamelón con un colgajo dérmico de pedículo
superior.
Denner se acreditó en 1908 como autor de la primera mastopexia, que consistió
en la extirpación de una sección semilunar de la parte superior de ambas mamas,
seguida de la sección de la fascia del pectoral y la fijación de la mama al periostio de la
tercera costilla. La denominada incisión mamara de Thomas fue descrita por Gallard
Thomas (1882), un cirujano de Nueva York, y fue utilizada originalmente para la
resección de tumores. Fue actualizada por Girald en 1910, quien en una mastopexia
utilizó una incisión submamaria, separó la glándula de la fascia pectoral y suspendió la
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mama por la fascia a la tercera costilla. Malignac en 1949 y Lewis en 1956
recomendaron una suspensión con fascia en forma de cabestrillo. Otras resecciones de
piel y tejido celular subcutáneo fueron empleadas para la elevación de la mama. Guillet
sugirió, en 1952, el uso de un sujetador interno de nilón. En 1948, Bames y, más tarde,
Guillet y Marino introdujeron modificaciones en la técnica de mastoplastia de
Bisenberger para elevar la mama y resecaron la mitad superior y la cubrieron por
rotación. Éste es un tipo de corrección que, asociado a la transposición del pezón y la
extirpación del exceso de piel del cuadrante inferior, produce una elevación aceptable
de las mamas ptóticas.
Determinar la localización exacta del pezón ha sido un gran problema para los
cirujanos que practican mastoplastias. Muchos se han contentado con hacerlo
visualmente y en forma empírica, y lo localizan ligeramente por fuera de la línea,
medioclavicular, equidistante de la clavícula y del olécranon. Otros han sido más
exactos, lo que ha dado lugar algunas veces a medidas confusas y complicadas.
Dartigues, Leydier y Lagarde, en los años 30, colocaron los pezones al nivel del
séptimo espacio intercostal, con una separación de unos 20 cm. Calué presentó en
1953 una medida complicada en la línea submamaria y el borde superior del músculo
pectoral; después trazaba una línea oblicua pectosternal y colocaba el pezón a una
distancia de 20 – 24 cm.
Gillies y cols, (1934) usaron dos compases con radios diferentes y, en el punto de
intersección, colocaron los pezones separados aproximadamente por 23 cm. El método
de Aufrich (1949) es el más complicado. Fundamentalmente este autor delineó los
colgajos que llevaban el pezón de acuerdo con la determinación del volumen y la
circunferencia de las mamas. Penn midió en 1955 una gran serie de mamas y concluyó
que la aréola podría estar a 21 cm de la horquilla esternal y separadas entre sí 21 cm.
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Bames y Pitanguy usaron medidas más o menos similares; calcularon que el pezón
estuviera ligeramente por encima de la línea submamaria. Wisse utilizó en 1956 un
anillo no muy diferente al de Ehrenfeld (1935); dibujó la aréola de 1,5 cm de diámetro y
un cono sobre la glándula misma para determinar la porción que se ha de resecar.
En 1975, Andrews comenzó a utilizar las incisiones periareolares y fue seguido por
autores como Bustos (1988).
En 1987, Robbins diseñó una mamoplastia de pedículo inferior para
gigantomastias. Peixoto (1980) innovó las mamoplastias disminuyendo las cicatrices
inframamarias y abogó por la acomodación de la piel a posteriori, sin utilizar moldes.
Marchas, en 1982, redujo la cicatriz horizontal, marcando la incisión por encima del
surco inframamario, en las pequeñas y medianas hipertrofias. Bozzola (1982)
sistematizó la mamoplastia en L. Basile, en 1985, practicó la resección de piel y
glándula con un trazado que permite cicatrices inframamarias pequeñas en las
gigantomastias.
Ribeiro (1975) diseñó la técnica de elipse para pacientes jóvenes con hipertrofia
moderada, que produce una sola cicatriz vertical.
2.- BASES TEÓRICAS
2.2.1.- Anatomía de la mama
Si consideramos la mama de frente, hemos de estudiar la base de implantación
mamaria y su perímetro, y la situación del mamelón y la aréola.
Las bases mamarias forman un ángulo de 130-150°, lo cual explica que las
mamas sean divergentes.
Aunque la base mamaria modifica su posición de acuerdo con la de la paciente, en
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decúbito dorsal sus límites son los siguientes: por arriba, el borde inferior de la segunda
costilla, por abajo el borde superior del sexto cartílago costal, por dentro el borde del
esternón y por fuera la línea axilar anterior. Estos limites no son exactos y con mucha
frecuencia la mama tiene prolongaciones hacia la clavícula, la porción media del
esternón y el borde anterior del pectoral mayor; es importante tener en cuenta este
hecho para el tratamiento del cáncer, ya que resulta casi imposible resecar la totalidad
del tejido mamario.
El perímetro de la base mamaria es de aproximadamente 35-50 cm, y la altura,
tomada desde el surco submamario hasta la implantación del ligamento de Cooper, es
de 12 a 15 cm, al igual que su anchura.
Se admite que el mamelón debe estar situado en el vértice del cono mamario,
ligeramente descentrado hacia el segmento externo e inferior, y que su altura debe
estar entre el cuarto y séptimo espacios intercostales.
Para la colocación del mamelón se han propuesto distancias ideales, que son:
Fosa suprasternal-mamelón: 17 – 18 cm.
Distancia intermamilar: 20 – 21 cm.
Distancia mamelón-ombligo: 24 – 25 cm.
Desgraciadamente, estas medidas no tienen en cuenta la movilidad de la mama ni
la estatura de la paciente.
Si consideramos la mama vista de perfil, la podemos dividir en cuatro segmentos:
Segmento 1. Desde el borde inferior de la clavícula hasta la primera cresta
mamaria.
Segmento 2. Desde la primera cresta mamaria hasta el borde del mamelón.
Representa los 2/3 de la altura total de la base mamaria. Puede presentar una ligera
convexidad o ser liso; una ligera concavidad es la manifestación de la tendencia a la
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ptosis. Entre los segmentos 2 y 3 está situado el pezón, orientado generalmente en un
plano hacia arriba.
Segmento 3. Desde el borde inferior de la aréola hasta el segmento submamario;
ocupa 1/3 de la altura de la base mamaria y es siempre convexo.
Segmento 4. Es el segmento torácico submamario. Sobre la mujer vista de perfil,
se pueden medir 3 elementos:
a) Proyección anterior de la mama, medida desde el esternón (a la altura de la
parte media del brazo) hasta una tangente que pase por la parte más prominente (sin el
relieve del pezón). En la mama normal es igual a 1/3 del diámetro de la base de
implantación mamaria.
b) Ángulo submamario, formado por una tangente que va desde el surco
submamario hasta el punto de mayor declive del segmento 3 y una vertical
correspondiente al segmento 4. En la mama normal este ángulo siempre debe ser
mayor de 90°.
c) Grado de ptosis. Se mide por la distancia entre un plano horizontal que pase
por el punto más declive del surco submamario y un plano horizontal tangente al punto
más declive del segmento 3; normalmente debe ser igual a 0.
Por medio de las tres medidas anteriores se puede definir una mama.
La mama es un órgano par, compuesto por la glándula mamaria, el tejido
subcutáneo y la piel que la recubre, situado en la pared anterior del tórax, entre la
tercera y la séptima costillas.
Tiene forma redondeada y en la superficie anterior se encuentra en su parte media
una elevación cónica de aproximadamente 1 cm de alto por 1 cm de diámetro: el pezón,
en cuyo extremo presenta 10-20 orificios, denominados poros galactóforos. El pezón se
encuentra rodeado por una zona de pigmentación de 4-5 cm de diámetro, la aréola:
18
ésta contiene algunas elevaciones, los tubérculos de Morgani, que no son otra cosa que
glándulas sebáceas.
La glándula mamaria tiene aproximadamente la forma de la mama; está cubierta
por una delgada lámina de tejido fibroso, mal llamada cápsula glandular.
La glándula se encuentra situada en el grosor del panículo adiposo, el cual forma
dos láminas: preglandular se encuentra dividida en pequeños compartimientos,
denominados fosas adiposas de Duret, y en tabiques fibrosos que parten desde la
glándula hasta la dermis profunda, conocidos como ligamentos de Cooper.
En esta lámina anterior se encuentra también una rica red arterial y venosa.
La capa retroglandular es más delgada que la anterior y sólo se encuentran
escasos tabiques fibrosos uniendo la glándula a la fascia superficial.
Además de los ya nombrados ligamentos de Cooper, los otros medios de fijación
de la mama son: a) la prolongación mamaria hacia la aponeurosis clavipectoroaxilar; b)
el espesamiento de la hoja anterior de la fascia superficial (ligamento suspensor de
Giraldes); c) la denominada cápsula de la mama, proveniente de la fascia superficial, y
d) los pedículos vasculares interno y externo.
Sin embargo, estos medios de fijación tiene escasa efectividad en la práctica.
Irrigación: Arterial. La parte interna de la glándula mamaria está irrigada por ramas
de la arteria mamaria interna, y la parte externa, por la mamaria externa, la
acromiotorácica y la torácica superior. Las ramas principales abordan la glándula por su
cara anterior; la vascularización de la cara posterior es de poca importancia; la arteria
más importante es la mamaria interna.
La vascularización de la mama se efectúa por medio de tres redes:
1.- Red subdérmica, que da irrigación a la piel. Es muy extensa y reticular y se
anastomosa con ramas cutáneas de las arterias acromiotorácica, suprascapular y
19
escapular inferior; pasa la línea media y de numerosas arteriolas perforantes que van
por los ligamentos de Cooper a anastomosarse con las ramas del plexo preglandular.
2.- Red preglandular. Proviene de dos fuentes principales:
a) Un pedículo superoexterno procedente de la mamaria externa que penetra por
la prolongación axilar a 4 cm de profundidad y se hace superficial hasta 1,5 cm de la
región periareolar, donde se divide en dos ramas que rodean la aréola para
anastomosarse con ramas homólogas de la arteria mamaria interna, formando un
círculo de aproximadamente 5 cm de diámetro, responsable de la principal irrigación de
la aréola. No es frecuente que las arterias mamarias sólo envíen ramas radiales a la
aréola y al pezón sin que se establezcan anastomosis apreciable (Marcus, 1934).
b) Un pedículo externo constituido por una gruesa rama de la mamaria interna,
que perfora el tercer o cuarto espacio intercostal, y las arterias perforantes anteriores
que se anastomosan con el plexo subdérmico. Termina en dos ramas que se
anastomosan perioreolarmente con las del lado opuesto.
3.- Red retroglandular. Procede de las perforante cutáneas de las intercostales III,
IV, V y VI; desempeña un escaso papel en la irrigación de la glándula.
Venosa. Hay una red venosa superficial que forma un anillo alrededor de la
aréola, denominado círculo venoso de Haller, y esta red es tributaria de las venas
superficiales vecinas. Hay otra red venosa profunda que drena en al vena mamaria
externa por fuera, la vena mamaria interna por dentro, las venas intercostales por detrás
y el plexo superficial por delante a través de los vasos del ligamento de Cooper.
Se encuentran tres plexos:
1.- Un plexo superficial dérmico, muy desarrollado, que drena la mayor parte de la
linfa.
2.- Un plexo glandular extralobular que drena a veces a la profundidad y a veces a
20
la superficie.
3.- Un plexo perigalactóforo que drena hacia la superficie en parte y hacia los
linfáticos satélites de la arteria mamaria interna.
Por medio de las anteriores vías linfáticas se establece el drenaje hacia tres
grupos ganglionares:
1.- Un grupo mamario externo que a su vez deriva hacia los ganglios axilares
profundos.
2.- Un grupo retropectoral y subclavicular.
3.- Un grupo mamario interno.
La mama es inervada por tres grupos de nervios que convergen hacia la placa
areolomamelonar:
1.- Grupo anterior. Comprende los ramos cutáneos que anteriores de los nervios
intercostales II, III, IV y V. salen a 1 cm por fuera del reborde externo acompañando las
arterias perforantes de la mamaria interna y avanzan por delante de la glándula.
2.- Grupo lateral. Más voluminoso que el anterior, proviene del IV y V nervios
intercostales y aborda la glándula por su parte posterior. Los nervios siguen un trayecto
paralelo a los conductos excretores.
3.- Un grupo superior proveniente del plexo cervical.
El complejo aréola-pezón es centro de estímulo eróticos y tiene un papel principal
en la lactancia, lo que nos da una idea de la complejidad e importancia de conservar su
inervación.
El ramo cutáneo lateral del IV nervio intercostal es el ramo más importante en la
inervación del complejo aréola-pezón (Farina y cols., 1980).
En IV nervio intercostal emerge en la cara posterior, sobre la línea axilar media, y
discurre próximo al músculo serrato anterior hasta alcanzar el borde del músculo
21
pectoral, al cual contornea para penetrar en la glándula mamaria, en la posición horaria
correspondiente a las 4 horas para la mama izquierda y a las 8 horas para la derecha.
El nervio se mantiene profundamente hasta la mitad de la distancia entre su
emergencia y el complejo, cuando se torna más superficial hasta alcanzarlo. Se divide
entonces en cinco fascículos: uno central para el pezón, dos superiores y dos inferiores.
Los ramos inferiores alcanzan la aréola en la posición horaria de las 5 horas para el
lado izquierdo y de las 7 horas para el lado derecho.
Basándose en un estudio anatómico, para la conservación de la sensibilidad se
debe realizar una desepitelización muy cuidadosa para evitar la lesión del nervio.
Las técnicas que actúan sobre el cuadrante lateral tendrían más probabilidades de
lesionar el nervio.
2.2.2.1.- HIPERTROFIAS MAMARIAS
La hipertrofia mamaria es un estado patológico caracterizado por un aumento de
volumen de la mama o de sus proporciones normales. Es muy difícil definir
objetivamente la mama “normal”, y aún más difícil fijar los límites de una mama
hipertrófica. Existen, en efecto, límites imprecisos entre la mama normal y la mama
hipertrófica. Es imposible fijar arbitrariamente dónde termina el primero y dónde
comienza el segundo.
La definición más exacta de este término, hipertrofia, corresponde a Foyed (1953)
así: “Un aumento de la glándula mamaria que está más allá de los límites fisiológicos,
aparte otras alteraciones bien definidas, como traumatismos, inflamaciones, tumores,
hemorragias, retención de secreción o estados fisiológicos de la gestación y la
lactancia”.
Otros factores intervienen igualmente para hacer más vaga la definición de
22
hipertrofia y la evaluación del tamaño de las mamas; esos son: raza, edad, estado
nutricional y número de embarazo.
Para fines prácticos se designa hipertrofia mamaria cuando existe un aumento de
más del 50% del volumen normal o ideal de la mama. Así:
Mama normal o ideal: 250-300 cm3.
Hipertrofia moderada: 300-500 cm3.
Hipertrofia menos importante: 500-700 cm3.
Hipertrofia importante: 700-1.000 cm3.
Hipertrofia muy importante: 1.000-1.500 cm3.
Gigantomastias: más de 1.500 cm3.
2.2.2.2.- Etiología de la Hipertrofia Mamaria
1.- Hiperplasia epitelial. Clásicamente se denomina hipertrofia “vaginal” cuando
existe aumento de conductos excretores y tejido fibroso periepitelial; los ácinos
glandulares son más numerosos y confieren un aspecto homogéneo sobre toda la
glándula.
2.- Desarrollo excesivo de tejido colágeno. Hay una hiperplasia de tejido glandular
que encierra elementos glandulares y tejido graso.
3.- Curso del ciclo menstrual. La estimulación secretora y la congestión vascular
predominan en la segunda parte del ciclo, acción producida por los estrógenos y la
progesterona circulantes.
4.- Aumento de tejido graso. Exageración del proceso fisiológico normal, con
invasión de la estructura glandular por el tejido adiposo que se debe probablemente a
alteraciones del metabolismo de los lípidos en la mujer adulta: la edad conduce a un
desequilibrio progresivo de los elementos constitutivos de la mama, el tejido colágeno
23
sufre una degeneración hialina y se vuelve generalmente esclerosó. La hipertrofia de la
mama a esta edad podrá producir una obesidad caracterizada por la sobrecarga grasa
de la trama conjuntiva mamaria atacada por esclerosis, que producirá una mama
grande, dura, poco elástica, de vascularización precaria; la esclerosis conduce a la piel
y a la glándula a formar un bloque, dando a la piel una rigidez exagerada. Más
frecuentemente, la grasa mamaria de la mujer a esta edad de la vida genital es debida
a un proceso patológico secundario o a una terapia hormonal, curativa o anticonceptiva.
En la menopausia. La hipertrofia en esta edad no es secuela de los estados
precedentes; por lo general, se debe a persistencia de obesidad, a involución del tejido
de sostén que se esclerosa y a vacuolización del tejido graso.
Factor hormonal en la hipertrofia. Numerosos son los argumentos en favor de una
intervención hormonal en la morfogénesis mamaria. En el nacimiento, la suspensión de
los estrógenos y la progesterona de origen materno es responsable de la crisis
mamarias del 35% de los recién nacidos. En la pubertad, la secreción ovárica se
manifiesta por un rápido desarrollo de la glándula; la grasa por el influjo hormonal
ocasiona un importante aumento de ella.
En los ácinos mamarios existen dos constituyentes bien característicos: los lípidos
y las proteínas; la presencia de estos constituyentes en la secreción láctea en animales
vírgenes permite afirmar que la célula mamaria es un receptor hormonal sensible. La
glándula mamaria presenta un desarrollo rápido en la pubertad, bajo los efectos de
factores hormonales, esencialmente los estrógenos, la progesterona y la prolactina.
Los estrógenos desempeñan el papel primordial; se originan principalmente del
ovario, y una pequeña parte proviene de la conversión de andrógenos circulantes en
estrógenos. Estas hormonas tienen por objeto estimular el crecimiento de los
galactóforos; activan el estradiol, que produce vasodilatación difusa de vasos de la
24
glándula mamaria; su mecanismo de acción a nivel celular es todavía impreciso.
El estradiol se fija a una proteína citoplasmática. Esta actividad hormonal se
produce gracias a receptores celulares en el tejido mamario normal.
La progesterona, secretada por el cuerpo amarillo, tiene una doble acción; se
opone a los estrógenos y limita su acción a los conductos galactóforos permitiendo el
desarrollo de los ácinos mamarios. La hormona es retenida en la glándula, donde sufre
una transformación por reducción.
La prolactina desempeña un papel importante en la euforia mamaria, provocando
un aumento del volumen; su producción es más acentuada en la segunda parte del
ciclo menstrual.
Otros factores hormonales facilitan la acción de estrógenos, progesterona y
prolactina; éstos son la insulina y la hidrocortisona. La insulina aumenta la síntesis del
ADN y el número de mitosis, efecto que se acentúa en presencia de hidrocortisona.
La hipertrofia mamaria puberal representa una hipersensibilidad del órgano a las
hormonas femeninas normales, aun cuando la correlación hormonal no podrá
establecer el origen de la hipertrofia. Se invocan sólo hipótesis. Aún existen muchas
dudas acerca de la regulación de los factores hormonales en las normogénesis
mamarias.
Factor neurovegetativo: Experimentalmente sabemos que cualquier lesión del
sistema neurovegetativo induce hipertrofias mamarias, cuando se produce destrucción
de ganglios simpáticos, parauterinos o en el diencéfalo.
A cualquier nivel que se seccione el sistema simpático, aparecerá
inequívocamente hipertrofia de tejido glandular mamario; este parénquima forma parte
de zonas sensibles, como demostró Shampy en 1922.
25
Esta hiperplasia se caracteriza por ser asimétrica, con mayor desarrollo de la
mama de un lado; es heterogénea de un lado, con áreas subnormales en el otro. Esto
permite tener en cuenta los hechos siguientes:
1.- El sistema neurovegetativo desempeña un papel en la génesis de la hipertrofia
mamaria, para que ésta evolucione en forma simétrica o asimétrica.
2.- El receptor mamario no reacciona de manera homogénea debido a las
variaciones locales de sensibilidad.
3.- El papel del eje encefalohipofisario parece determinante en el animal.
2.2.2.3.- Clínica
Debe efectuarse un examen de tipo morfológico de la hipertrofia; ésta puede tener
una forma esencialmente hemisférica o piriforme, con una proyección anterior algunas
veces exagerada, como sucede en la mujer joven. Es importante precisar la dirección
en que predomina la hipertrofia, hacia adelante, lateralmente o hacia abajo, ya que de
ello depende el área glandular que se va a resecar.
Calidad de piel mamaria. La piel aparece tónica en las mujeres jóvenes, no
obesas, con lagos venosos hacia el polo superior. Si la mujer es obesa, la piel está
cubierta por grietas longitudinales que predominan en el polo superior externo, dirigidas
hacia el pezón; esta orientación muestra la zona de mayor tensión y las líneas de fuerza
de la piel.
Conexiones cutaneoglandulares. Se busca la existencia de adhesión de la piel
sobre la glándula. Si hay movilidad amplia de la piel sobre el plano glandular, nos da
idea de dependencia cutaneoglandular y valor estático de los ligamentos de Kuper.
En estas circunstancias distinguimos dos posibilidades. En el primer caso, las
interconexiones glandulocutáneas están intactas; así el simple modelado de la piel
26
asegurará la estabilidad de la glándula reducida. Por el contrario, en el segundo caso
tendrá que recurrirse a artificios técnicos para suspender la glándula, doblando así la
eficacia de la simple plastia cutánea, y evitar que se produzca una ptosis secundaria.
Base de la implantación mamaria. En la descripción de la hipertrofia debe medirse
la base de implantación; se sabe que en la mayoría de los casos la plastia mamaria
reduce la circunferencia de la base; esta reducción implica una disminución del
volumen a menudo considerable, hecho importante para que la nueva proyección
anterior de la mama se adecue a las proporciones ya definidas.
Prolongación glandular axilar y cojinete adiposo preaxilar. La presencia de
remanente graso axilar por prolongación de la mama en su base hasta la región axilar
plantea problemas que tendrán que resolverse en el tiempo operatorio o, a veces, en un
segundo tiempo.
Surco intermamario. Este surco intermamario tiene múltiples variaciones; el
desarrollo de hipertrofia conduce en algunos casos a la aparición de una brida
intermamaria en la base de este surco, que en ocasiones forma un verdadero fondo de
saco de concavidad superior; esto condiciona la conducta operatoria, pues el
estrechamiento de la implantación mamaria lo acentúa aún más.
Consistencia de las glándulas mamarias (plásticas y no plásticas). Las primeras
son, de forma característica, homogéneas en toda su extensión, indoloras a la
palpación, firmes y admirablemente fáciles de modelar. Las segundas difieren en sus
formas de características rígidas que no se dejan modelar; con alguna frecuencia se
palpan formaciones irregulares más o menos limitadas o se encuentran ocupando toda
la glándula; constituyen, algunas veces, un bloque que no deja desplazar la piel sobre
la glándula. La placa areolomamilar, la glándula y la piel son indisociables, formando
una masa hística congelada.
27
Se buscará, de manera sistemática en toda hipertrofia, el cáncer mamario clínica y
paraclínicamente (funciones, mamografías, termografías o biopsias).
Posición de la placa areolomamilar. En la hipertrofia, los mamelones son
excéntricos por el descenso de la glándula y el desarrollo del segmento externo con la
prolongación axilar. Se tendrá presente este hecho para condicionar la cirugía con el
fin que éstos no converjan o diverjan exageradamente.
Sensibilidad de los pezones. En la hipertrofia simple sin ptosis, la sensibilidad
específica del pezón, por lo general, es normal. Se investigará clínicamente la
sensibilidad objetiva y erógena. Ciertas técnicas pueden alterar la sensibilidad
específica del pezón, en particular si se aísla sobre un pedículo dérmico.
Simetría de las mamas. Existen dos posibilidades: las mamas son asimétricas en
una forma inaparente y la asimetría es evidente cuando se presenta hipertrofia con una
mama de volumen normal del otro lado, o cuando existe hipertrofia en la mama opuesta
a la hipoplásica o aplásica.
Alteraciones locales. La hipertrofia produce maceración cutánea, debido al roce
permanente de la piel mamaria en los surcos submamarios e intermamario, así como
por acción de las glándulas sudoríparas, y es asiento frecuente de lesiones de piel,
bacterianas o parasitarias.
Alteraciones regionales. El peso de las mamas hace que los tirantes del sujetador
puedan producir ulceraciones en los hombros, análogos a las que aparecen en el surco
submamario, y que lleguen, en ocasiones, a provocar por presión periostosis clavicular.
En las mujeres jóvenes es frecuente la adopción de posiciones lordóticas de
columna, que tienden a disimular el tamaño de las mamas; por esto, dado el estado
vicioso de tales posiciones, se producen dolores en los hombros y en la espalda. La
posición adoptada por la paciente hacia delante no hace más que acelerar la ptosis
28
mamaria.
Comportamiento de la paciente. Los estados de hipertrofia llevan a la paciente a
limitarse en su comportamiento social. Sufre un complejo por la restricción en el uso de
ropas adecuadas, práctica de deportes o determinadas actividades.
2.3.- DEFINICIÓN DE TÉRMINOS BÁSICOS
2.3.1.- Técnica de Pedículo Inferior
Es un procedimiento quirúrgico basado en la confección y ascenso de un colgajo
dermoglandular vertical y pediculado. La resección glandular se practica sobre las
partes laterales medianas y superiores de la mama obteniéndose una cicatriz en forma
de T invertida.
2.3.2.- Hipertrofia Mamaria
Es una patología caracterizada por un aumento de volumen de las mamas y de
sus proporciones normales.
2.3.3.- Ptosis
Caída o prolapso de un órgano o parte de él.
2.3.4.- Pedículo
Porción estrecha de un colgajo que le sirve de base de implantación.
2.3.5.- Complejo Areola – Pezón
Es la asociación de la areola y el pezón, que se encuentra situado en el cono de la
mama.
29
3.6.- Cicatriz en T
Es la cicatriz que sigue una línea infraareolar y se continua a cada lado del Surco
Submamario.
2.4.- CONCEPTUALIZACIÓN Y OPERACIONALIZACIÓN DE LA VARIABLE
Conceptualización:
Se identifica una sola variable motivo de estudio definida Técnica de Pedículo
Inferior, la cual es un procedimiento quirúrgico para el tratamiento de la Hipertrofia
Mamaria basado en la confección y acceso de un colgajo dermoglandular vertical y
pendiculado. La resección glandular se practica sobre las partes laterales medianas y
superior de la mama obteniéndose una cicatriz en forma de T invertida.
Operacionalización:
Se estudiaron 9 casos con historia clínica de Hipertrofia Mamaria a quienes se les
practicó la Técnica de Pedículo Inferior y se relacionó con las complicaciones
postoperatorias y alteraciones de la sensibilidad areola pezón.
30
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
31
3.1.- TIPO DE INVESTIGACIÓN
Retrospectiva y Transversal
3.2.- DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Experimental
3.- POBLACIÓN Y MUESTRA
Pacientes con hipertrofia mamaria que ingresaron en el Servicio de Cirugía
Plástica, Reconstructiva y Maxilofacial del Servicio Autónomo Hospital Universitario de
Maracaibo en el año 2003, y a quienes se les practicó la Técnica de Pedículo Inferior.
3.4.- CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes con diagnostico de Hipertrofia Mamaria que ingresaron en el Servicio de
Cirugía Plástica, Reconstructiva y Maxilofacial del Servicio Autónomo Hospital
Universitario de Maracaibo en el año 2003.
3.5.- TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Se elaboró un plan de trabajo revisando las historias clínicas de pacientes con
diagnostico de hipertrofia mamaria, a quienes se les practicó mamoplastia reductiva a
través de la Técnica de Pedículo Inferior y se elaboró una minihistoria donde se
recogieron los datos correspondientes motivo de estudio.
3.6.- TÉCNICA DE ANÁLISIS
Se realizó un trabajo retrospectivo, analítico y descriptivo relacionando datos
estadísticos, los cuales se analizan en forma sistemática para establecer y determinar la
efectividad en cuanto a forma, simetría, resultado estético, disminución de
32
complicaciones postoperatorias, cuando se emplea la Técnica de Pedículo Inferior en
las mamas hipertróficas.
3.7.- MATERIAL Y MÉTODOS
Para la realización de la presente investigación centrada en la corrección de
Hipertrofia Mamaria con la técnica de pedículo inferior se utilizó el siguiente material:
- Un anillo de espuma para la cabeza para prevenir alopecia de presión.
- Una barra de metal.
- Vendaje elástico.
- Electrocoagulador.
- Suturas de Vicrill (3-0, 4-0).
- Suturas de nylon (3-0, 4-0, 5-0, 6-0).
- Drenajes de Penrose.
- Historias Clínicas para recolectar los datos de los pacientes con hipertrofia
mamaria a quienes se le realizó la técnica de pedículo inferior.
Para el desarrollo de la metodología aplicada en ésta investigación la muestra
utilizada estuvo constituida por todas las pacientes que acudieron a la Consulta del
Servicio de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética del Hospital Universitario de
Maracaibo, a quienes se les hizo el diagnóstico de hipertrofia mamaria y fueron
sometidos a intervención quirúrgica para su corrección en el lapso comprendido de
Enero a Noviembre de 2003.
Se seleccionó como muestra de esta población aquellos pacientes en quienes se
utilizó la técnica de pedículo inferior, nueve en total (9).
Se utilizó para cada caso una minihistoria donde se asentaron los siguientes
datos: edad, peso, grado de ptosis mamaria, forma de la mama, patología mamaria
33
asociada, preservación de la sensibilidad del complejo areola-pezón, volumen de
resección por cada mama, resultado en cuanto a forma, tamaño y simetría.
La técnica operatoria utilizada antes de la incisión fue realizada como a
continuación se describe:
En la sala de operación, la paciente es posicionada de un modo tal que permita
una altura segura para una evaluación de intervalos durante la cirugía. Como medida
de seguridad se incluye. Un cinturón de seguridad para prevenir cambios de posición,
una tabla para pies, y un cojín adecuado para proteger los puntos importantes.
Se procede a separar los brazos del tórax de la paciente y mantenerlos sujetos a
un soporte fijo, de igual manera se realiza vendaje de ambos miembros inferiores como
medida de prevención de tromboembolismo pulmonar.
El tipo de anestesia utilizada fué general endotraqueal y no se desarrollo éste
procedimiento bajo anestesia local.
Las mamografías y las fotografías pre-operatorias son colocadas donde pueden
ser perfectamente visibles.
Se utiliza un marcador indeleble para la marcación de la técnica.
La paciente es llevada a una posición sentada procediéndose a trazar el meridiano
de la mama a partir de 7 u 8 cmts desde el manubrio esternal hacia afuera de allí se
traza una línea que pasa por el complejo areolar pezón lo más céntrica posible hasta el
surco submamario el cual se dibuja un poco por encima de él con la finalidad de ocultar
la cicatriz.
El surco submamario llega hasta la región paraesternal a 3 cmts del xifoides y en
el lado externo hasta donde termina la mama.
A continuación se marca el punto donde se localizará el nuevo complejo areola
pezón que correspondería a la proyección digital que se hace del surco submamario
34
hacia arriba con la paciente en posición sentada (Fig. 1). Punto A el cual se sitúa de
17 a 19 cmts de la clavícula en la mama ideal y de 19 a 21 cmts de la horquilla
esternal. (Fig. 2). A partir de este punto se trazan líneas laterales que miden de 6 – 8
cmts aproximadamente. Puntos B y C respectivamente a partir de allí se establece una
línea que conectan los puntos D y E (Fig. 3).
Hay que tomar en cuenta que la distancia entre el punto B y D y C y E debería ser
igual o aproximado a la mitad de la distancia entre E y D en orden de establecer el
deseo de una mejor forma y proyección de la mama.
Finalmente se procede a marcar el pedículo vascular ubicado en el surco
submamario, en la unión de éste último con el meridiano de la mama; a partir de allí se
miden de 7 a 10 cmts que corresponde a la base del colgajo, dicha marcación se
extiende hacia el cono mamario bordeando el complejo areola pezón. Por último las
areolas son demarcadas con un areolotomo cuya circunferencia areolar debe ser de un
diámetro aproximado de 4 cmts de longitud y anchura.
Se inicia la desepitelización a partir del área que corresponde al pedículo vascular
el cual debe tener una anchura de 7 a 10 cmts y su base un grosor de 10 – 12 cmts
siendo bajo la areola de 5 cmts. La resección granular se hace en un solo bloque a
ambos lados del pedículo hasta la fascia del músculo pectoral luego se secciona el
colgajo superior tomando en cuenta que los colgajos cutáneos adiposos laterales y
mediales deben tener un grosor de 1-1,5 cmts (fig. 4 – 5).
Solo se conserva y se pliega el pedículo areolar inferior (Fig. 6-a) lo que permite
dar una longitud adecuada a dicho segmento (Fig. 6-b). Se limita la Resección
Supraareolar para guardar un contorno superior.
A continuación se efectúa el cierre llevando los colgajos laterales por encima del
pedículo areolar, después de haber fijado la areola en su sitio (Fig. 6-c)
35
FIG. 1
36
FIG. 2
Dimensiones ideales de una
mama.
37
FIG. 3
38
FIG. 4
39
FIG. 5
40
FIG. 6
Técnica de pedículo inferior: A. Resección glandular lateral y superior después de desepidermización del colgajo portador de areola.
B. Colocación areolar. C. Cierre cutáneo por delante del pedículo areolar inferior.
41
Hay que tener la precaución de que la vertical subareolar no sobrepase 5 cmts al
final de la operación pues ésta distancia aumenta durante el primer año del post-
operatorio de 6 a 7 cmts.
Se hace la sutura dérmica ajustando los bordes cutáneos con vicrill – 3-0 y 4-0 y
seguidamente una sutura intradérmica en T invertida con nylon de 3-0 y 4-0. La areola
se fija con nylon 5-0 y 6-0 respectivamente.
Finalmente se colocan drenas de Penrose en el lado externo de cada mama, los
cuales se retiran en 48 horas aproximadamente en la primera cura; salvo evidencia de
sangrado o algún tipo de secreción sospechosa que impida el retiro de los mismos.
42
CAPITULO IV
INTERPRETACION Y ANALISIS DE LOS RESULTADOS
43
4.1.- DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
La tabla y gráfico N° 1 muestra que de nueve pacientes a los que se le practicó la
técnica de pedículo inferior, ninguno presentó alteración de la sensibilidad areola pezón.
Para evaluar con precisión la sensibilidad del complejo areola pezón post-
operatoriamente se debe comparar ésta con la sensibilidad pre-operatoria puesto que
numerosas mamas hipertroficas poseen una sensibilidad reducida paradójicamente, en
algunos casos, la sensibilidad mejora después de la reducción. Sin embargo, en otros
casos se observa una reducción e incluso a veces la desaparición de la sensibilidad.
Esta complicación parece ocurrir con más frecuencia en las técnicas de pedículo
supero-interno asociado a grandes despegamientos.
Otro punto relacionado con la sensibilidad es que la misma se conserva gracias a
la preservación del nervio intercostobraquial quien penetra lateralmente a la mama y
además por el 3 – 4 – 5 y 6 nervios anterolaterales 2 – 3 – 4 y 5 nervios
anteromediales. En estudios efectuados por Davis y colaboradores se encontró que la
técnica del pedículo inferior, tenía el mayor porcentaje de pacientes sin pérdida o
disminución de la sensibilidad del complejo areola pezón. (75%).8
En la tabla y gráfico N° 2 se establece una relación de los casos a los que se le
practicó la técnica, sólo uno presentó complicaciones postoperatorias, asociada a un
hematoma el cual fue resuelto mediante drenaje adecuado lo que equivale a un
11,11%.
La complicación más frecuente en la mamoplastia de reducción incluyendo la
técnica de pedículo inferior es el hematoma. Este puede evitarse, en gran parte,
mediante una atención meticulosa a la hemostasia. Además creemos que debe dejarse
un sistema de drenaje. Cuando se reconoce, se debe abrir pronto la herida, evaluar el
coagulo y controlar la hemorragia. Después debe cerrarse con sutura y colocación de
44
un drenaje.
En la tabla y gráfico N° 3 muestra que de nueve pacientes a los que se le practicó
la Técnica de Pedículo Inferior, ninguno presentó necrosis del complejo areola pezón.
Esto es posible por la excelente irrigación que proporcionan las arterias
perforantes intercostales por su cara posterior e interior que no se desprende del plano
pectoral por lo tanto en raras ocasiones la necrosis del complejo areola pezón es
provocada por un aporte arterial insuficiente, sino que es sobre todo por una
comprensión venosa cuya manifestación clínica es una areola azulada y turgente.
En la tabla y gráfico N° 4 muestra que de 9 pacientes a las cuales se les practicó
la Técnica de Pedículo Inferior todas presentan buen tamaño, buena forma y buena
simetría.
Si bien es cierto que no existe una técnica ideal para la corrección de la hipertrofia
y de la ptosis mamaria, en la inmensa mayoría de los casos actualmente puede
aplicarse una técnica vertical que garantice buena estabilidad del resultado y unas
secuelas cicatrizales mínimas.
Resulta esencial que las técnicas mamarias, con sus ventajas y sus
inconvenientes, sean discutidas con la paciente antes de la operación. Con esta
condición, la corrección de la hipertrofia mamaria sigue siendo una operación que
satisface a muchas pacientes.
45
CONCLUSIONES
La técnica de pedículo inferior es un método fiable y seguro para reducir las
mamas hipertroficas.
La técnica de pedículo inferior preserva la sensibilidad del complejo areola
pezón.
La técnica de pedículo inferior permite resecar grandes volúmenes de tejido
mamario sin complicaciones.
La técnica de pedículo inferior ofrece buena proyección de la mama y
satisfacción psicológica a la paciente.
La técnica de pedículo inferior es más fiable en cuanto a la vascularización
areolar por lo que podría aplicarse para corregir todas las hipertrofias, incluso
las más importantes.
La técnica de pedículo inferior ofrece sensibilidad máxima buen tamaño, buena
forma y buena simetría.
46
BIBLIOGRAFIA
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Salvat Editores S.A., 2da. Edición, Tomo IV. Pp. 3281-3295.
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Coleman III. MD. FACS, Roberts C. Russell, MD. FACS, and Craiga. Bander Kolk MD.
Vol. 5. Págs. 415-425.
47
ANEXOS
48
OPERACIONALIZACION DE VARIABLE
Objetivo General Objetivo Específicos Variables Dimensiones Indicadores F. de Inf
Describir la Técnica Pedículo Inferior en el Tratamiento de la Hipertrofia Mamaria
Identificar los cambios de sensibilidad a nivel del complejo areola pezón luego de aplicar la técnica quirúrgica motivo de estudio. Describir las complicaciones postoperatorias que se presentan con el uso de la Técnica de Pedículo Inferior. Identificar los cambios vasculares que se presentan en el complejo areola pezón luego de aplicar la Técnica en estudio. Demostrar que en la Técnica Quirúrgica de Pedículo Inferior proporciona buena forma, tamaño y simetría.
Aplicación de la
Técnica de Pedículo Inferior
Complicaciones Postoperatorias
Sensibilidad Areola Pezón
Número de pacientes con alteraciones de la sensibilidad posterior a la cirugía. Número de pacientes que presentaron complicaciones post-operatorias. Número de pacientes que presentaron alteraciones vasculares del complejo areola pezón. Número de pacientes que presentaron alteraciones finales post-operatorias.
Historia Clínica
48
49
MINISTERIO N° 1
- Edad: 44 Años - Peso: 60 Kgs. - Grado de Ptosis: 1 - 2
- Forma de la Mama: redondeada Volumen de resección por cada mama: 300 gr.
- Patología mamaria asociada: Enfermedad Fibroquistica incipiente bilateral
- Complicaciones Postoperatorias: Ninguna
- Sensibilidad del Complejo Areola – Pezón: No se aprecio alteración
- Tamaño – Simetría – Forma: buena y conservada
MINISTERIO N° 2
- Edad: 38 Años - Peso: 65 Kg. - Grado de Ptosis: 3
- Forma de la Mama: redondeada Volumen de resección por cada mama: 400 gr.
- Patología mamaria asociada: Ninguna
- Complicaciones Postoperatorias: Ninguna
- Sensibilidad del Complejo Areola – Pezón: No se aprecio alteración
- Tamaño – Simetría – Forma: buena y conservada
MINISTERIO N° 3
- Edad: 25 Años - Peso: 75 Kg. - Grado de Ptosis: 3
- Forma de la Mama: tuberosa y asimétrica bilateral
- Volumen de resección por cada mama: 340 gr.
- Patología mamaria asociada: Adenoma mamario bilateral
- Complicaciones Postoperatorias: Ninguna
- Sensibilidad del Complejo Areola – Pezón: No se aprecio alteración
- Tamaño – Simetría – Forma: buena y conservada
50
MINISTERIO N° 4
- Edad: 41 Años - Peso: 75 Kg. - Grado de Ptosis: 3
- Forma de la Mama: redondeada
- Volumen de resección por cada mama: 900 gr.
- Patología mamaria asociada: Enfermedad Fibroquistica difusa mamaria bilateral
- Complicaciones Postoperatorias: Ninguna
- Sensibilidad del Complejo Areola – Pezón: No se aprecio alteración
- Tamaño – Simetría – Forma: buena y conservada
MINISTERIO N° 5
- Edad: 40 Años - Peso: 83 Kg. - Grado de Ptosis: 3
- Forma de la Mama: tuberosa y asimétrica
- Volumen de resección por cada mama: 400 gr.
- Patología mamaria asociada: Enfermedad Fibroquistica difusa mamaria bilateral (EFDMB)
- Complicaciones Postoperatorias: Ninguna
- Sensibilidad del Complejo Areola – Pezón: No se aprecio alteración
- Tamaño – Simetría – Forma: buena y conservada
51
MINISTERIO N° 6
- Edad: 30 Años - Peso: 70 Kg. - Grado de Ptosis: 3
- Forma de la Mama: redondeada
- Volumen de resección por cada mama: 400 gr.
- Patología mamaria asociada: Enfermedad Fibroquistica mamaria bilateral
- Complicaciones Postoperatorias: Ninguna
- Sensibilidad del Complejo Areola – Pezón: No se aprecio alteración
- Tamaño – Simetría – Forma: buena y conservada
MINISTERIO N° 7
- Edad: 52 Años - Peso: 90 Kg. - Grado de Ptosis: 3
- Forma de la Mama: redondeada
- Volumen de resección por cada mama: 400 gr.
- Patología mamaria asociada: Ninguna
- Complicaciones Postoperatorias: Ninguna
- Sensibilidad del Complejo Areola – Pezón: No se aprecio alteración
- Tamaño – Simetría – Forma: buena y conservada
52
MINISTERIO N° 8
- Edad: 38 Años - Peso: 98 Kg. - Grado de Ptosis: 3
- Forma de la Mama: redondeada
- Volumen de resección por cada mama: 900 gr.
- Patología mamaria asociada: Enfermedad Fibroquistica mamaria bilateral
- Complicaciones Postoperatorias: Hematoma, el cual se drenó en las primeras 24 horas de
la intervención.
- Sensibilidad del Complejo Areola – Pezón: No se aprecio alteración
- Tamaño – Simetría – Forma: buena y conservada
MINISTERIO N° 9
- Edad: 55 Años - Peso: 90 Kg. - Grado de Ptosis: 3
- Forma de la Mama: redondeada
- Volumen de resección por cada mama: 500 gr.
- Patología mamaria asociada: Enfermedad Fibroquistica mamaria bilateral
- Complicaciones Postoperatorias: Ninguna
- Sensibilidad del Complejo Areola – Pezón: No se aprecio alteración
- Tamaño – Simetría – Forma: buena y conservada
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CUADRO N° 1
ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD AREOLA-PEZÓN POST-OPERATORIA
N° %
SI
NO
0
9
0
100
Total 9 100
123456789
SiNo
54
CUADRO N° 2
COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS
N° %
SI
NO
1
8
11.11
88.89
Total 9 100
1
2
3
4
5
6
7
8
9
SiNo
55
CUADRO N° 3 VIABILIDAD DEL COMPLEJO AREOLA PEZON
N° %
SI
NO
9
0
100
0
Total 9 100
123456789
SiNo
56
CUADRO N° 4
TAMAÑO, FORMA Y SIMETRIA POST-OPERATORIA
N° %
SI
NO
9
0
100
0
Total 9 100
123456789
SiNo
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
