UNIVERSIDAD ESTATAL DEL SUR DE MANABI

Creada mediante Ley promulgada en el Registro Oficial No. 261 del 7 de Febrero del 2001UNIDAD DE ADMISIÓN Y NIVELACIÓN

FICHA SOCIOECONÓMICA DEL ESTUDIANTE DE NIVELACIÓN

SEGUNDO PERIODO 2017

Fecha de inscripción: Día____/Mes__________/Año____

Nivelación de carreraCarrera a Estudiar:

Jornada:Nota de Asignación:

1.- DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE

Apellidos: Nombres:Apellido Paterno:

Apellido Materno:

Primer Nombre:

Segundo Nombre:

No. Cédula o Pasaporte: Edad: Nacionalidad:

Fecha de Nacimiento:

Día Mes Año

Correo Electrónico:

FemeninoSexo: Masculino

Número de Integrantes de su grupo familiar:

Adultos Niños TotalEstado Civil:

Soltero Casado Separado Divorciado Union Libre Viudo

Condiciones de salud: Buena Regular Deficiente

2.- RESIDENCIA Y GRUPO FAMILIAR

Ubicación Geográfica

Urbano:

Rural:

Urbano marginal:

Actualmente vive:

Solo: Con sus padres:

Con amigos: Con parientes:

Dirección Domiciliaria:

De donde proviene:

Provincia Cantón Parroquia Calle Barrio

Lugar de residencia

:Tipo de vivienda en que habita:

Propia InvasiónArrendada Otro

Tipo de propiedad en que habita: Casa Condominio OtroEdificio Departamento

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3.- CONDICIONES DE VIVIENDA Y SERVICIOS BÁSICOSNº. de

dormitoriosNº de espacios físicos de la vivienda

incluyendo baños y cocina

Energía eléctricaSiNo

Agua potableSiNo

TeléfonoSiNo

InternetSiNo

T.V. por cableSiNo

4.- NIVEL EDUCATIVO DEL ESTUDIANTE Y PADRES TUTORESESTUDIANTE PADRE MADRE

Tipo de Unidad Educativa donde estudió:FiscalParticularMunicipalesOtros

Nivel de instrucción educativa: Educación primariaEducación bachilleratoTécnico BachilleratoSuperior no UniversitarioSuperior UniversitarioDoctor Ph.D.

Nivel de instrucción educativa: Educación primariaEducación bachilleratoTécnico BachilleratoSuperior no UniversitarioSuperior UniversitarioDoctor Ph.D.

Nombre de la Institución Educativa:

Profesión: Profesión:

Especialidad Bachillerato: Actividad actual:Servicio ActivoCesanteDesempleadoJubiladoIncapacitado

Actividad actual:Servicio ActivoCesanteDesempleadoJubiladoIncapacitado

5.- INGRESOS Y CONDICIÓN ECONÓMICA DEL GRUPO FAMILIAR¿El estudiante trabaja actualmente? Sí No¿El estudiante es el soporte económico de la familia? Sí No¿El estudiante depende económicamente de sus padres? Sí No¿Cuántas personas aportan en la economía de su grupo familiar?¿Cuál es el monto de ingreso aproximado de su padre?¿Cuál es el monto de ingreso aproximado de su madre?¿Quién cubre los gastos del estudiante?Padre y madre CónyugeSolo padre Recursos propiosSolo madre Otros familiares; especifique______________________

6.- INTERÉS ACADÉMICO¿La Carrera elegida es la de tu preferencia? Sí NoPiensas culminar tus estudios en esta Universidad; Por qué?

Sí NoFirma del Estudiante Firma Coordinador Unidad de Admisión y Nivelación

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Lcdo. Nicolás Cabezas Baque