UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONÓMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE...
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1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONÓMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CENTRO MÉDICO NACIONAL “LA RAZA” UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD HOSPITAL DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA No. 3 EFECTO DE DEXAMETASONA SOBRE LA CUENTA PLAQUETARIA ACORDE A LA DOSIS RECOMENDADA A NIVEL INTERNACIONAL (10 mg INTRAVENOSOS CADA 12 HORAS) EN PACIENTES EMBARAZADAS PREECLÁMPTICAS COMPLICADAS CON SÍNDROME DE HELLP. TESIS Registro: R-2012-3504-23 Que para obtener el título de Médico especialista en Ginecología y Obstetricia Presenta Dr. Carlos Alberto Servín Hernández Asesor Dr. Juan Gustavo Vázquez Rodríguez MEXICO, DF. AGOSTO DEL 2013
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONÓMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CENTRO MÉDICO NACIONAL “LA RAZA”
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD HOSPITAL DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA No. 3
EFECTO DE DEXAMETASONA SOBRE LA CUENTA PLAQUETARIA ACORDE A LA DOSIS RECOMENDADA A NIVEL INTERNACIONAL (10 mg INTRAVENOSOS CADA 12 HORAS) EN PACIENTES EMBARAZADAS PREECLÁMPTICAS COMPLICADAS CON SÍNDROME DE HELLP.
TESIS
Registro: R-2012-3504-23
Que para obtener el título de Médico especialista en Ginecología y Obstetricia
Presenta
Dr. Carlos Alberto Servín Hernández
Asesor
Dr. Juan Gustavo Vázquez Rodríguez MEXICO, DF. AGOSTO DEL 2013
UNAM – Dirección General de Bibliotecas
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2
Alumno de tesis: Dr. Carlos Alberto Servín Hernández.
Residente del tercer año de la especialidad de Ginecología y Obstetricia.
Dirección: Monte Albán 223. Colonia Benito Juárez. Toluca, Estado de México.
Teléfono: 7222 67 09 41. Correo electrónico: [email protected]
Tutor de la tesis: Dr. Juan Gustavo Vázquez Rodríguez.
Médico Internista-Nefrólogo.
Médico de base adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos de la
UMAE Hospital de Ginecología y Obstetricia No. 3 del Centro Médico Nacional “La
Raza” IMSS.
Dirección: Allende 116-13 Colonia Centro. Texcoco, Estado de México. CP 56100.
Teléfono: 01 595 95 4 99 44.
Correo electrónico: [email protected]
Lugar de la investigación:
Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos de la Unidad Médica de Alta
Especialidad. Hospital Ginecología y Obstetricia # 3 del Centro Médico Nacional
“La Raza”. Instituto Mexicano del Seguro Social. México, DF.
Dirección: Calzada Vallejo 266 y 270 Delegación Azcapotzalco México Distrito
Federal. CP 02990 Teléfono 57245900 Ext. 23667.
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FIRMAS DE AUTORIZACION
___________________________________
Dr. Juan Gustavo Vázquez Rodríguez Asesor de la tesis
___________________________________
Dra. María Guadalupe Veloz Martínez Jefe de la División de Investigación en Salud
UMAE HGO No. 3 CMN “La Raza” IMSS
__________________________________
Dr. Juan Carlos Hinojosa Cruz Jefe de la División de Enseñanza e Investigación en Salud
UMAE HGO No. 3 CMN “La Raza” IMSS
___________________________________
Dr. Gilberto Tena Alavez Director general
UMAE HGO No. 3 CMN “La Raza” IMSS
4
DEDICATORIA
A mi padre Alfredo quien ha servido como un ejemplo a seguir por su liderazgo,
fortaleza, su capacidad para planificar cada cosa y la forma en la que con trabajo
duro la logra.
A mi madre Martha ya que con sus cuidados y cariño hacia mi persona han
servido de base para llegar a ser la persona que soy.
A mi hermano Alfredo quien por ser sobrio y ecuánime muestra a una persona
firme en quien confiar.
A mi hermanito Javier quien con su carácter alegre, cortés y jocoso hacen que
cualquier sitio se transforme en un lugar agradable en el que todos quisieran estar.
5
AGRADECIMIENTOS
A todos y cada una de las personas que participaron en mi formación quienes con
su compañía y enseñanzas han hecho de mí la persona que soy.
Al Dr. Juan Gustavo Vázquez Rodríguez, mi asesor de tesis, quien con su espíritu
de investigador contagia su alrededor para encontrar el mejor manejo terapéutico
en las diversas áreas en las que se desempeña, lo que considero es la base de la
medicina. Ya que por su dedicación y su apasionante visión en este tema facilitó e
interesó a todos los que participaron.
A Talina quien con su jovial compañía, y versatilidad lograron que se disfrute la
estancia durante el ultimo año de especialización en el Hospital.
A todo el personal de la Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos de la UMAE
HGO No. 3 del CMN “La Raza” IMSS quienes permitieron se llevara a cabo este
estudio sin tantos obstáculos como se pensó en un principio.
6
ÍNDICE
APARTADOS PÁGINA
Resumen 7
Abstract 9
Marco teórico 11
Planteamiento del problema 22
Pregunta de investigación 23
Justificación 24
Objetivo 25
Hipótesis 26
Tipo y diseño del estudio 27
Criterios de selección 28
Variables del estudio 30
Descripción operacional de las variables 31
Población, muestra y método de muestreo 33
Material y métodos 37
Análisis estadístico 39
Consideraciones éticas 40
Resultados 42
Discusión 64
Conclusiones 69
Recomendaciones 70
Bibliografía 71
Anexos 74
7
RESUMEN
Introducción: La administración preparto de la dexametasona puede mejorar la
cuenta plaquetaria en pacientes preeclámpticas con el síndrome de HELLP.
Objetivo: Conocer el efecto de dexametasona sobre la cuenta plaquetaria acorde
a la dosis internacional (10 mg intravenosos cada 12 horas) en mujeres
embarazadas preeclámpticas con el síndrome de HELLP.
Material y métodos: Quasiexperimento que incluyó 77 pacientes embarazadas
preeclámpticas con el síndrome de HELLP sin comorbilidades que afectaran la
cuenta plaquetaria o el funcionamiento hepático y que no recibieron algún agente
corticoesteroide previamente. Todas se manejaron en la unidad de cuidados
intensivos donde, además del tratamiento establecido por la normatividad
institucional, recibieron dexametasona a la dosis de 10 mg intravenosos cada 12
horas a partir de su ingreso hasta el tercer día posparto. Se comparó la cuenta
plaquetaria del ingreso (preparto) con el valor reportado del día 1 al 7° día del
puerperio.
Análisis estadístico: estadística descriptiva (media, mediana, rango, desviación
estándar) e inferencial (prueba t de Student). Se tomó como significativo el valor p
≤ 0.05.
Resultados: La media de la cuenta plaquetaria preparto fué 110.2597 ± 29.66
plaquetas/µL (rango 23 a 150). Los cambios resultaron significativos a partir del
8
día 3 (p= 0.005), día 4 (p=0.000001), día 5 (p=0.000000), día 6 (p=0.000001) y el
día 7 (p=0.000016), del puerperio.
Conclusión: El uso de dexametasona a dosis internacional mejora la cuenta
plaquetaria a partir del tercer día del puerperio.
Palabras clave: síndrome de HELLP, dexametasona, trombocitopenia,
preeclampsia-eclampsia, embarazo de alto riesgo, cuidados intensivos en
obstetricia.
9
ABSTRACT
Introduction: Antepartum administration of dexamethasone can improve platelet
count in preeclamptic patients with HELLP syndrome.
Objective: To determine the effect of dexamethasone on platelet count according
to the international dose (10 mg intravenously every 12 hours) in pregnant women
with preeclampsia complicated by HELLP syndrome.
Material and Methods: We carried out a quasi-experimental study that included
77 pregnant preeclamptic patients with HELLP syndrome without comorbidities
affecting platelet count or liver function and who had not previously received any
corticosteroids. All patients were managed in the intensive care unit where, in
addition to the treatment prescribed according to the institutional protocol, received
a 10-mg dose of dexamethasone intravenously every 12 hours from admission
until the third day postpartum. Platelet count upon admission (antepartum) was
compared with the value reported from days 1-7 of the puerperium.
Statistical analysis: Descriptive and inferential statistics were used (mean,
median, range, standard deviation and Student t test); p ≤ 0.05 was accepted as
significant.
Results: Mean antepartum platelet count was 110.2597 ± 29.66 platelets/µL
(range: 23-150). The changes were significant from day 3 (p = 0.005), day 4 (p =
0.000001), day 5 (p = 0.000000), Day 6 (p = 0.000001) and day 7 (p = 0.000016),
postpartum.
10
Conclusion: The use of international dose dexamethasone improves platelet
count after the third day of the puerperium.
Key words: HELLP syndrome, dexamethasone, thrombocytopenia, preeclampsia-
eclampsia, high-risk pregnancy, obstetric intensive care.
11
MARCO TEÓRICO
El síndrome de HELLP (acrónimo compuesto por las siglas en inglés para
Hemolysis, Elevated Liver Enzymes and Low Platelets) es una alteración propia
del embarazo caracterizada por anemia hemolítica microangiopática, aumento del
nivel sérico de las enzimas hepáticas y trombocitopenia y se considera como una
variante grave de presentación de la preeclampsia-eclampsia (P-E).
El mérito de la introducción del acrónimo “HELLP” se atribuye a Louis Weinstein
quien en 1982 lo utilizó para describir una serie de características especiales en
un grupo de 29 pacientes embarazadas con P-E. Estas pacientes tenían datos
sugestivos de anemia hemolítica microangiopática con moderada a severa
trombocitopenia, esquistocitos en el frotis de su sangre periférica y una función
hepática anormal generalmente relacionados con dolor epigástrico, náuseas y
vómitos. También coexistían la hipertensión severa y la proteinuria. 1
En su momento Weinstein no definió con claridad los parámetros y su punto de
corte, no fué hasta el año de 1990 en que Sibai describió los criterios diagnósticos
y sus valores de referencia para diagnosticar el síndrome. (Cuadro 1)
Las anomalías observadas en el frotis de sangre periférica en pacientes
preeclámpticas con el síndrome de HELLP incluyen glóbulos rojos crenados y
deformes con proyecciones espinosas a lo largo de los bordes (“células en erizo”)
así como fragmentos pequeños de forma irregular llamados esquistocitos. 2 El
12
diagnóstico del síndrome de HELLP se establece cuando una paciente
embarazada con signos y síntomas de P-E presenta adicionalmente una tríada de
anormalidades de laboratorio; hemólisis que sugiere traumatismo de los glóbulos
rojos, disfunción y daño hepático y trombocitopenia.3
Cuadro 1.- Criterios de Sibai para el diagnóstico del síndrome de HELLP 3
Criterios Valor diagnóstico
Hemólisis Esquistocitos en el frotis de sangre
periférica
Bilirrubina total > 1.2 mg/dL
Deshidrogenasa láctica > 600 U/L
Elevación de las enzimas hepáticas Aspartato aminotransferasa > 70 U/L
Cuenta plaquetaria disminuida < 100 000 plaquetas/µL
13
Adicionalmente, Martin y cols. 4 de la Universidad de Mississippi en los Estados
Unidos de Norteamérica han propuesto a la cuenta plaquetaria en sangre
periférica con el punto de corte en 150,000 plaquetas/µL como el parámetro
estándar para clasificar al síndrome de HELLP en tres categorías. (Cuadro 2)
Cuadro 2.- Clasificación del síndrome de HELLP acorde a los criterios de
Martin y cols. (Universidad de Mississippi) 4
Clases del síndrome de
HELLP
Valor diagnóstico del
recuento plaquetario en sangre
periférica
Clase I < 50.000 plaquetas/µL
Clase II 50,000 a 100,000 plaquetas/µL
Clase III > 100,000 pero ≤ 150,000 plaquetas/µL
Más recientemente, Sibai y cols. 5 han propuesto la conocida como clasificación
14
de Tennessee en la que considera la posibilidad del síndrome de HELLP completo
e incompleto o parcial. De acuerdo con este sistema, se debe diagnosticar el
síndrome de HELLP completo cuando las pacientes presentan el nivel sanguíneo
de la enzima deshidrogenasa láctica (DHL) ≥ 600 U/L, recuento de plaquetas <
100,000 plaquetas/µL y la enzima aspartato aminotransferasa (AST) ≥ 70 U/L. El
síndrome de HELLP parcial o incompleto se debe diagnosticar cuando en los
hallazgos de laboratorio de las pacientes se reporta una o dos de las alteraciones
en la DHL, en la cuenta plaquetaria o en el nivel sérico de la AST. En el cuadro 3
se muestra comparativamente la clasificación de la Universidad de Mississippi y
la de la Universidad de Tennessee. 4, 5
15
Cuadro 3.- Comparación de la clasificación de la Universidad de
Mississippi y la de Tennessee para el diagnóstico del síndrome de HELLP.
Universidad de Mississippi Universidad de Tennessee
Trombocitopenia (recuento plaquetario) Síndrome de HELLP completo
Clase I: < 50.000 plaquetas/µL Trombocitopenia (recuento plaquetario)
< 100 mil plaquetas/µL
Clase II: 50,000 a 100,000 plaquetas/µL LDH ≥ 600 U/L
Clase III: > 100,000 pero ≤ 150,000
plaquetas/µL
AST ≥ 70 U/L
Hemólisis y disfunción hepática Bilirrubinas totales ≥ 1.2 mg/dL
LDH ≥ 600 U/L Síndrome de HELLP incompleto
AST ≥ 70 U/L Solo 1 ó 2 criterios presentes
El síndrome de HELLP ocurre en cerca de 0.5 al 0.9% de todos los embarazos y
en el 10 al 20% de los casos complicados con preeclampsia severa. El 70% se
desarrolla antes del parto, entre las semanas 27 y 37 de gestación, el 10 % ocurre
antes de la semana 27 y el 20% más allá de la semana 37. 6 La naturaleza sutil de
su presentación clínica puede hacer que el diagnóstico sea difícil dado que la
16
mayoría de las pacientes tiene síntomas inespecíficos o signos leves de
preeclampsia. Aproximadamente el 90 % de las enfermas presentan malestar
generalizado, 65 % refieren dolor epigástrico, 30 % náuseas y vómitos y el 31 %
cefalea. Debido a que el diagnóstico temprano del síndrome es fundamental,
cualquier mujer embarazada que presente un cuadro de malestar general o una
enfermedad del tipo viral durante el tercer trimestre gestacional se debe incluír en
un protocolo integral que incluye un hemograma y pruebas del funcionamiento
hepático.
El síndrome de HELLP puede presentarse con síntomas asociados a la
trombocitopenia tales como el sangrado de las mucosas, hematuria, petequias o
equimosis. Aunque del 82 al 88% de las pacientes tienen hipertensión, ésta es
leve en el 15 al 50% de ellas y el 87% tiene proteinuria que puede ser detectada
por una prueba con la tira reactiva. En un inicio el examen físico puede ser normal.
Sin embargo, la hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho del abdomen
está presente en hasta el 90 % de las pacientes afectadas. El edema no es un
marcador útil ya que se presenta en 30% de los embarazos normales y la
hipertensión y la proteinuria pueden estar ausentes o presentarse en un grado
leve. 7
El curso clínico se caracteriza por ser progresivo y a veces el deterioro de la
condición de la madre es repentino. Está claramente indicada la interrupción
gestacional si el síndrome de HELLP se presenta más allá de las 34 semanas o
17
antes si aparecen datos clínicos o de laboratorio de alguna falla orgánica,
coagulación intravascular diseminada, infarto o hemorragia hepática, insuficiencia
renal aguda, sospecha de un desprendimiento prematuro de la placenta o el
estado fetal es no confiable. En estas situaciones el tratamiento es la profilaxis
contra las convulsiones administrando sulfato de magnesio además del control de
la hipertensión grave, la estabilización de la condición materna y luego la
interrupción del embarazo. 8
Existe un desacuerdo en cuanto al tratamiento de las pacientes gestantes con
HELLP que cursan con un embarazo ≤ 34 semanas o cuando la condición
materna es estable a excepción de algunas anomalías leves o moderadas en los
resultados de los análisis de sangre pero con el reporte de un estado fetal
confiable. En estos casos, algunos autores recomiendan la administración de
corticosteroides para acelerar el proceso de la maduración pulmonar fetal seguido
de la interrupción del embarazo en las 48 horas posteriores. Otros expertos
recomiendan la administración de corticosteroides para obtener
intencionadamente el mayor beneficio fetal y materno. En cuanto a la
temporalidad, algunos autores recomiendan el uso de corticoesteroides antes del
parto, otros en el puerperio y otros en ambos periodos. La mayoría de los estudios
de la administración de corticosteroides en las pacientes con el síndrome de
HELLP reportan una mejoría ostensible de los valores de laboratorio. 9, 10
18
Tratamiento con corticoesteroides
Las propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras de los corticoesteroides
pueden ofrecer efectos benéficos sobre la trombocitopenia por consumo, la
anemia microangiopática trombótica y en la respuesta inflamatoria sistémica
materna que se presentan con el síndrome de HELLP. También se ha demostrado
su efecto favorable para corregir las anomalías que conllevan a la lesión y muerte
de las células del endotelio.
En cuanto a la activación de la adherencia y consumo de las plaquetas, como el
que ocurre en la púrpura trombocitopénica idiopática, se ha encontrado que los
corticosteroides disminuyen el secuestro y destrucción por el bazo, reducen la
producción de anticuerpos por las células de la médula ósea y aumentan la
producción de plaquetas por un mecanismo aún no conocido.
Los corticosteroides pueden inhibir la agregación plaquetaria inducida por el ácido
araquidónico, la adenosina monofosfato (ADP), colágeno y la trombina. Se ha
demostrado que inhiben la producción de citoquinas procedentes de las células
endoteliales, macrófagos, eosinófilos, linfocitos tipo T y de los mastocitos
induciendo con ello un efecto antiinflamatorio. También promueven una respuesta
más fisiológica en la modulación de los mecanismos inmunológicos. En
conclusión, el efecto estabilizador de los corticosteroides en las células
endoteliales activadas y las plaquetas así como sus propiedades antiinflamatorias
e inmunomoduladoras pueden explicar el beneficio clínico que se ha reportado en
19
las pacientes preeclámpticas complicadas con el síndrome de HELLP. 11
Los corticosteroides se usan clínicamente como medicamentos
inmunosupresores desde 1948 y desde hace 30 años Liggens y Howie
descubrieron que se podían administrar en la madre para inducir la maduración
pulmonar fetal cuando el parto prematuro es inminente. En los años posteriores se
observó que, en algunos casos, la administración de corticoesteroides para inducir
la maduración pulmonar fetal en pacientes embarazadas complicadas con el
síndrome de HELLP pero con productos prematuros también mejoraba las
alteraciones bioquímicas y los datos clínicos de la enfermedad en la madre. 11
Los beneficios maternos por el uso de corticoesteroides en el síndrome de HELLP
se reportaron por primera vez por Thiagarajah y cols. en 1984. 12 Los objetivos
del tratamiento con esteroides en éste tipo de pacientes son: (a) prevenir la
progresión del síndrome de HELLP clase I a partir de una clase II o III, (b)
minimizar la morbilidad materna, (c) prevenir la mortalidad materna, d) disminuir la
duración y severidad de la enfermedad y (e) minimizar la morbi-mortalidad
perinatal. 13
Los primeros ensayos incluyeron la administración de altas dosis de
dexametasona intravenosa. En un estudio en el que a un grupo de pacientes con
el síndrome de HELLP les fué administrada dexametasona comparado con otro
grupo sin el corticoesteroide se encontró una mayor estabilización clínica y una
mejor recuperación y normalización de la cuenta plaquetaria en las mujeres que
20
recibieron la dexametasona antes y después del parto. 14
En 1991 y 1992 un grupo de investigadores del Centro Médico de la Universidad
de Mississippi en los Estados Unidos de Norteamérica administraron
dexametasona a dosis de 10 mg intravenosos cada 12 horas, una cantidad del
fármaco que duplica la que se utiliza como el esquema de inducción de la
maduración pulmonar fetal. Se encontró que el fármaco puede acelerar la
madurez pulmonar del feto prematuro y favorecer la recuperación materna del
síndrome de HELLP en el postparto. 10
La literatura actual recomienda la aplicación de la dexametasona específicamente
porque su administración temprana se ha asociado con una recuperación clínica
más rápida y con mejoría de los parámetros de laboratorio como la
trombocitopenia, la hemólisis, la función hepática y renal además de facilitar el
control de la tensión arterial. Los esquemas varían en cuanto a la dosis, tiempo de
duración del tratamiento y la vía de administración pero se han reportado los
mejores resultados cuando se administra a dosis de 10 mg intravenosos cada 6
hasta cada 12 horas manteniendo su administración por 48 a 72 horas en el
puerperio. 15
Se han realizado numerosos estudios prospectivos y retrospectivos del beneficio
de la administración de los glucocorticoides en las pacientes con HELLP cuyas
características principales se muestran en el cuadro 4.
21
Cuadro 4.- Resultados de los principales estudios del uso de corticoides en
pacientes preeclámpticas con el síndrome de HELLP.
Autor (año) (cita)
Periodo del estudio
Número de pacientes que
recibieron esteroide
Duración promedio de la terapia
Dosis y esquema de administración
Resultados
Martin 1997 (19)
Posparto 43 esteroide vs 237 placebo
0 a 60 horas 10 mg de dexametasona seguido en algunos casos de 10 mg y 5 mg a las 24, 36, 48 o 60 horas
Recuperación clínica y bioquímica más rápida, menor morbilidad materna
Isler 2001 (16)
Anteparto 19 dexametasona vs. 21 betametasona
58 dexametasona vs. 66 Betametasona
10 mg dexametasona IV cada 12 horas vs. 12 mg betametasona cada 24 horas
Mejoría de la cuenta plaquetaria, aspartato aminotransferasa, tensión arterial media y uresis en el grupo con dexametasona
Martin 2003 (14)
Preparto y postparto
246 pacientes vs 228 pacientes
No se menciona en el articulo
5 mg IV cada 12 horas por 4 dosis vs. 10 mg IV cada 12 horas
Disminución de las cifras de tensión arterial, mejora de los parámetros bioquímicos y del tiempo de recuperación
Fonseca 2005 (13)
Anteparto y postparto
66 dexametasona vs 66 placebo
96 horas en ambos grupos
10 mg dexametasona IV cada 12 hrs anteparto, luego 3 dosis de dexametasona 10 mg IV c 12 hrs
Mejoría en la cuenta plaquetaria y menor tiempo de hospitalización.
Katz 2008 (18)
Postparto 56 dexametasona vs 49 placebo
96 horas en ambos grupos
10 mg dexametasona cada 12 horas vs. placebo
No encontraron diferencias significativas
Martin 2009 (17)
Anteparto y postparto
190 pacientes 66 HELLP clase 1 y 124 HELLP clase 2
No la mencionan en el articulo
10 mg dexametasona cada 12 horas
Mejoría bioquímica y disminución de progresión de la enfermedad. Menor tiempo de hospitalización
22
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En el síndrome de HELLP la trombocitopenia se ha asociado con mayor
severidad de la P-E y con complicaciones graves lo que resulta en un incremento
en la morbilidad y la mortalidad de las pacientes y por consiguiente con un
pronóstico fetal ominoso. Si bien la interrupción gestacional es la única medida
terapéutica efectiva reconocida internacionalmente el uso de los corticoesteroides
como la dexametasona ofrecen una alternativa importante para mejorar las
condiciones del binomio materno fetal. El esquema de dexametasona a la dosis
internacionalmente recomendada no se había utilizado en nuestras pacientes y
por lo tanto se desconocían los efectos sobre la cuenta plaquetaria y los
resultados clínicos.
23
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Cual es el efecto de dexametasona sobre la cuenta plaquetaria acorde a la dosis
recomendada a nivel internacional (10 mg intravenosos cada 12 horas) en
pacientes embarazadas preeclámpticas complicadas con el síndrome de HELLP
manejadas en la unidad de cuidados intensivos de nuestro hospital?
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JUSTIFICACIÓN
La dosis de dexametasona que la literatura internacional recomienda es de 10 mg
intravenosos cada 12 horas hasta lograr la recuperación de la cuenta plaquetaria
(≥ 100,000 plaquetas/µL) en la sangre venosa materna. En nuestra práctica clínica
cotidiana ningún médico tratante la utiliza ya que la dosis que se prescribe a las
pacientes consiste de 32 mg iniciales y luego 8 mg cada 8 horas vía intravenosa
hasta lograr una recuperación de la cuenta plaquetaria en los estudios control.
Este esquema ha sido utilizado rutinariamente a pesar de que no tiene sustento
científico.
La realización de la presente investigación se justificó porque, de manera
inverosímil, no se contaba con estudios realizados en el hospital en los que se
hubiera evaluado el efecto de la dexametasona a las dosis internacionalmente
recomendadas sobre la cuenta plaquetaria. Además de proporcionarnos
resultados propios, proporcionó los datos necesarios para compararlos con los de
la literatura médica lo que se puede traducir en una práctica clínica más racional y
basada en la evidencia, no así en la aplicación tradicionalista que nuestros
maestros nos han heredado.
25
OBJETIVOS
OBJETIVO PRINCIPAL
Conocer el efecto de dexametasona sobre la cuenta plaquetaria acorde a la dosis
recomendada a nivel internacional (10 mg intravenosos cada 12 horas) en
pacientes embarazadas preeclámpticas complicadas con el síndrome de HELLP
manejadas en la unidad de cuidados intensivos de nuestro hospital.
OBJETIVO SECUNDARIO
Comparar los resultados con los de publicaciones realizadas en otros lugares.
26
HIPÓTESIS DE TRABAJO
La administración de dexametasona a dosis de 10 mg intravenosos cada 12 horas
en pacientes preeclámpticas complicadas con el síndrome de HELLP incrementa
la cuenta plaquetaria en sangre periférica.
HIPÓTESIS ALTERNA
La administración de dexametasona a dosis de 10 mg intravenosos cada 12 horas
en pacientes preeclámpticas complicadas con el síndrome de HELLP no
incrementa la cuenta plaquetaria en sangre periférica.
27
TIPO DE ESTUDIO
Intervencionista, longitudinal-prospectivo.
DISEÑO
Quasiexperimento.
28
CRITERIOS DE SELECCIÓN
Criterios de inclusión:
1.- Mujeres con embarazo igual o mayor a las 20 semanas con diagnóstico de
preeclampsia-eclampsia complicado con el síndrome de HELLP.
2.- Que se manejaron en la unidad de cuidados intensivos de adultos de nuestro
hospital.
3.- Que aceptaron participar en el estudio mediante el consentimiento informado
escrito.
Criterios de no inclusión:
1.- Pacientes con comorbilidades que pueden alterar la cuenta plaquetaria en
sangre periférica (púrpura trombocitopénica autoinmune o idiopática, actividad de
lupus eritematoso sistémico, hiperesplenismo primario o secundario, etc.) o el
funcionamiento hepático (insuficiencia hepática por cirrosis secundaria o primaria,
hepatitis crónica activa o persistente, etc.).
2.- Enfermas que recibieron algún agente corticoesteroide al menos 72 horas
previas a su ingreso a la unidad de cuidados intensivos de adultos.
3.- Pacientes que no aceptaron participar en el estudio.
29
Criterios de eliminación:
1.- Casos en los que el tratamiento experimental no se administró adecuadamente
en tiempo y forma por cualquier causa.
2.- Pacientes con datos incompletos o inexistentes.
30
VARIABLES DE ESTUDIO
Variable independiente: Dosis de dexametasona.
Variable dependiente: Cuenta plaquetaria.
31
DEFINICION OPERACIONAL DE LAS VARIABLES
Variable independiente: Dosis de dexametasona.
Definición conceptual: Se trata de un fármaco del grupo de los glucocorticoides
con efectos del tipo de las hormonas esteroides con efectos principalmente
antiinflamatorios e inmunosupresores.
Definición operacional: Esquema administrado de dexametasona vía parenteral
(10 mg intravenosos cada 12 horas) a las pacientes con el síndrome de HELLP y
registrada en el expediente clínico.
Tipo de variable: Cualitativa
Nivel de medición: Nominal, dicotómica.
Unidad de medición: Si / no.
Variable dependiente: Cuenta plaquetaria.
Definición conceptual: Las plaquetas son fragmentos de aproximadamente 3
micrómetros de diámetro de los megacariocitos los cuales se forman en la médula
ósea roja. Tienen la función de adherirse y luego agregarse a la pared lesionada
de un vaso sanguíneo para iniciar la cascada de la coagulación y evitar el
sangrado.
Definición operacional: Número de plaquetas contenidas en un milímetro cúbico
de sangre periférica. El rango normal de las plaquetas sanguíneas oscila de
32
150,000 hasta 450,000 plaquetas/µL
Tipo de variable: Cuantitativa.
Nivel de medición: Discreta.
Unidad de medición: Escala numérica expresada en número de las plaquetas
contenidas en un milímetro cúbico de una muestra de sangre periférica.
33
POBLACIÓN, MUESTRA, MÉTODO DE MUESTREO Y CÁLCULO DEL
TAMAÑO DE LA MUESTRA.
Población:
Todas las pacientes con embarazo ≥ 20 semanas gestacionales con diagnóstico
de preeclampsia-eclampsia que se manejaron en la unidad de cuidados intensivos
del hospital.
Población muestreada:
Mismas pacientes que se complicaron con el síndrome de HELLP acorde a los
criterios de Sibai y cols. (Universidad de Mississippi).
Muestra:
Mismas pacientes que otorgaron su consentimiento informado firmado por escrito
aceptando participar en el estudio.
Método de muestreo:
No probabilístico, casos consecutivos seleccionados por conveniencia.
Cálculo del tamaño de la muestra:
Debido a que en nuestro hospital no se ha estudiado la magnitud del efecto de la
34
dexametasona intravenosa sobre la cuenta plaquetaria respecto a la dosis
investigada nuestro interés se centró en conocer el número de pacientes que se
requirieron para considerar como adecuadamente representativos los hallazgos
que pudieran ocurrir.
Así, el cálculo del tamaño de la muestra se realizó utilizando el tamaño de la
población de pacientes embarazadas con P-E atendidas en la unidad de cuidados
intensivos del hospital en un año (650 casos) así como la varianza de la población
(V²), varianza de la muestra (S²) y el error estándar (0.015).
Desarrollo:
Tamaño provisional de la muestra = Varianza de la muestra
Varianza de la población
n´= S2 =
V2
Se corrigió ajustándose si se conoce el tamaño de la población.
n = __n´____ donde:
1+ n´/ N
N = Tamaño de la población.
y = Valor promedio de una variable, es decir un caso por tratamiento.
Se = error estándar = 0.015
35
V² = Varianza de la población.
S² = Varianza de la muestra.
n´ = Tamaño de la muestra sin ajustar.
n = Tamaño de la muestra ajustada.
Por lo tanto:
N = 650 pacientes con P-E atendidas en la UCI en un año (población).
¯y = 1 caso por tratamiento.
Se = 0.015
V² = (0.15)² = 0.0225
S² = p (1-p) = 0.95 (1-0.95) = 0.0475
Finalmente:
n´= S2 = 0.95 (1-0.95) = 0.0475 = 17.27 casos calculado con N = 650
V2 (0.15)² 0.0225
n = __n´___ = 19 = 19 = 18.46 casos con N = 650
1+ n´/ N 1+ (19/650) 1.0292
Resultado:
n = 17.27 casos en cada grupo de estudio para una población total (N) de 650
pacientes ingresadas a la UCI en un año, n = 18.46 casos (cifra corregida) para
36
cada grupo de estudio. Debido a que el síndrome de HELLP tiene tres categorías
(clase I, II y III) acorde al grado de trombocitopenia se necesitaron de 17 a 19
casos por cada clase además de 10% de casos adicionales para reponer la
pérdida estimada a lo largo del estudio (18 casos x 3 categorías = 54 casos + 5.4
casos = 60 casos). Sin embargo, se decidió incrementar el número de casos en la
medida de la disponibilidad de la dexametasona para facilitar la aplicación de las
pruebas estadísticas.
37
MATERIAL Y MÉTODOS
Fueron sujetos de estudio todas las pacientes embarazadas con diagnóstico del
síndrome de HELLP acorde a los criterios de la Universidad de Mississippi que
ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos (UCIA) del hospital, que
cumplieron con los criterios de selección y que firmaron la hoja de consentimiento
informado.
De los expedientes clínicos se registraron los principales datos generales como la
edad materna, paridad, edad gestacional, comorbilidades, vía de resolución del
embarazo, sangrado estimado durante el parto, necesidad de trasfusión de
concentrados plaquetarios, hemorragia obstétrica, reintervenciones quirúrgicas y
el tiempo de estancia en la UCIA.
Todas las enfermas recibieron el tratamiento establecido por la norma institucional
para la preeclampsia-eclampsia a excepción del tratamiento corticoide el cual,
para fines de la investigación, consistió de la administración de dexametasona a la
dosis recomendada a nivel internacional (10 mg intravenosos cada 12 horas)
misma que se administró desde su ingreso hasta el tercer día posparto.
La recolección de los datos consistió del registro de la cuenta plaquetaria en
sangre venosa periférica (Cplaq) que reportó el laboratorio clínico desde el
momento del ingreso de las pacientes a la UCIA (valor basal) y diariamente hasta
el 7° día del puerperio. De igual manera se registraron las cifras de la tensión
38
arterial sistólica (TAS), diastólica (TAD) y media (TAM), aspartato
aminotransferasa (AST), alanino aminotransferasa (ALT), deshidrogenasa láctica
(DHL), bilirrubina total (BT) y la glucosa (Glu).
39
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se utilizaron medidas de estadística descriptiva: tendencia central (media y
mediana) y dispersión (rangos, desviación estándar) así como medidas de
estadística inferencial (chi cuadrada, prueba t de Student pareada). Se tomó como
significativo el valor p ≤ 0.05.
40
CONSIDERACIONES ÉTICAS
La investigación se apegó a los principios éticos para las investigaciones médicas
en seres humanos, contenida en la declaración de Helsinki de la Asociación
Médica Mundial en 1964, enmendada en Tokio, Japón en 1975 y ratificada en la
52ª asamblea general realizada en Edimburgo, Escocia en octubre del año 2000.
Corresponde al apartado II, investigación biomédica no terapéutica con humanos
(investigación biomédica no clínica).
Estuvo de acuerdo a base legal con fundamento en la Ley general de salud en
materia de investigación para la salud y considerando el título primero, capítulo
único, artículos 3º y 5º. título segundo, capítulo primero, artículos 13, 14,
(fracciones V, VI, VII), artículo 17, fracción 1: que al pie dice: Investigación sin
riesgo: son estudios que emplean técnicas y métodos de investigación documental
retrospectivo y aquellos en los que no se realiza ninguna intervención o
modificación intencionada en las variables fisiológicas, psicológicas y sociales de
los individuos que participan en el estudio, entre los que se consideran
cuestionarios, entrevistas, revisión de expedientes clínicos y otros, en los que no
se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta. Artículos 20, 21,
22 y 23. Capítulo tercero, artículo 72. Título sexto, capítulo único, artículos 113,
114, 115, 116 y 119.
41
Los datos se obtuvieron de los expedientes clínicos y de los reportes emitidos por
el laboratorio del Hospital sin mencionar nombres en los resultados. La
información se manejó con absoluta confidencialidad.
42
RESULTADOS
Se estudiaron 77 pacientes embarazadas preeclámpticas complicadas con el
síndrome de HELLP las cuales fueron atendidas en la UCIA del 01 de enero al 05
de julio del año 2013. Según la clasificación de Martin se encontró que el 3.90 %
(3 casos) pertenecieron a la clase I, 28.57% (22 casos) a la clase II y 67.53% (52
casos) a la clase III. (Figura 1)
Figura 1.- Distribución por clases de HELLP de las 77 pacientes estudiadas.
43
La media de la edad de las 77 pacientes estudiadas fué 30.34 ± 7.06 años (rango
17 a 42), la edad gestacional 33 ± 4 semanas (rango 22 a 40) y la mediana de la
paridad 2 (rango 1 a 6). Se encontraron comorbilidades en 59.74% (46 casos) las
cuales se muestran en el cuadro 5.
Cuadro 5.- Comorbilidades en los 77 casos estudiados
Comorbilidades Numero de casos
Diabetes gestacional 1
Hipertensión arterial
crónica 3
Hepatopatía 1
Hipotiroidismo primario 3
Lupus eritematoso 1
Litiasis renal 1
Obesidad grado I 24
Obesidad grado II 9
Obesidad grado III 3
44
Se atendió el parto practicando la operación cesárea en 88.32% (68 casos) y
mediante la vía vaginal en 11.68% (9 casos). La media del sangrado estimado
durante el evento obstétrico fué de 437.66 ± 188.16 ml. (rango 50 a 1200). Solo el
2.59% (2 casos) se complicó con hemorragia obstétrica (≥ 1000 ml), en todos los
casos fué resuelta con el tratamiento conservador por lo que ninguna paciente se
reintervino quirúrgicamente. Se transfundieron concentrados plaquetarios al 6.49%
(5 casos) de los cuales 3.89% (3 casos) correspondieron a la clase I y 2.59% (2
casos) a la clase II.
La media del tiempo desde el ingreso a la UCIA hasta la atención del parto de las
77 pacientes fué 12.38 ± 1.37 horas (rango 1 a 79) y la media de la estancia en la
UCIA fué 55 ± 41 horas (rango 10 a 216) equivalente a 2.29 ± 1.70 días (rango
0.41 a 9).
Se encontró que, por mejoría y alta de la UCIA, en el primer día del puerperio solo
el 98.70% (76 pacientes) permanecieron en la sala de cuidados intensivos
mientras que para el día 2 solo se asistió al 95.40% (75 pacientes), el día 3
96.10% (74 pacientes), el día 4 88.31% (68 pacientes), el día 5 59.74% (46
pacientes), el día 6 40.26% (31 pacientes) y el día 7 19.48% (15 pacientes).
(Figura 2)
45
Figura 2.- Días de estancia en la sala de cuidados intensivos.
La media de la TAS preparto fué 132 ± 18.50 mmHg (rango 90 a 180) la cual se
muestra en el cuadro 6 y en la figura 3 al igual que las medias de los días 1 al 7
del puerperio. Como se puede observar los cambios resultaron significativos en los
días 1 (p = 0.000136), día 2 (p = 0.002), día 3 (p = 0.000008), día 4 (p =
0.000034), día 5 (p = 0.000012) y día 6 (p = 0.024) del puerperio no así en el día
7 (p = 0.121).
46
Cuadro 6.- Valores de las medias de la tensión arterial sistólica.
Día del
estudio
No. casos
(%)
Tensión arterial
sistólica
(mmHg)
Valor p
(media preparto vs.
media del día)
Preparto 77 (100) 132 ± 18.50
(Rango 90 a 180)
-----
Día 1 76 (98.70) 124 ± 13.6
Rango 90 a 160
0.000136
Día 2 75 (95.40) 125 ± 13.9
Rango 105 a 177
0.002
Día 3 74 (96.10) 122 ± 15
Rango 90 a 170
0.000006
Día 4 68 (88.31) 123 ± 14.6
Rango 100 a 162
0.000034
Día 5 46 (59.74) 122 ± 12.6
Rango 100 a 160
0.000012
Día 6 31 (40.26) 127 ± 15.7
Rango 110 a 180
0.024
Día 7 15 (19.48) 126 ± 13.2
Rango 110 a 158
0.121
47
Figura 3.- Valores de la media de la tensión arterial sistólica preparto (mmHg)
y de los días 1 al 7 del puerperio.
La media de la TAD preparto fué 81.80 ± 11.04 mmHg (rango 60 a 104) la cual se
muestra en el cuadro 7 y en la figura 4 al igual que las medias de los días 1 al 7
del puerperio. Como se puede observar los cambios resultaron significativos los
días 1 (p = 0.000341), día 2 (p = 0.001), días 3 (p = 0.000085), día 4 (p = 0.001) y
día 5 (p = 0.000027) del puerperio no así en los días 6 (p = 0.114) y día 7 (p =
0.287).
48
Cuadro 7.- Valores de las medias de la tensión arterial diastólica.
Día del estudio No. casos
(%)
Tensión arterial
diastólica
(mmHg)
Valor p
(media preparto vs.
media del día)
Preparto 77 (100) 81.80 ± 11.04
(Rango 60 a 104)
-----
Día 1 76 (98.70) 76.2 ± 10
(Rango 40 a 100)
0.000341
Día 2 75 (95.40) 76.8 ± 8.16
(Rango 58 a 105)
0.001
Día 3 74 (96.10) 76.2 ± 8.55
(Rango 60 a 96)
0.000085
Día 4 68 (88.31) 76.6 ± 8.11
(Rango 60 a 102)
0.001
Día 5 46 (59.74) 75.9 ± 7.41
(Rango 60 a 100)
0.000027
Día 6 31 (40.26) 80.6 ± 10.4
(Rango 70 a 118)
0.114
Día 7 15 (19.48) 80.5 ± 8.68
(Rango 70 a 105)
0.287
49
Figura 4.- Valores de la media de la tensión arterial diastólica preparto
(mmHg) y de los días 1 al 7 del puerperio.
La media de la TAM preparto fué 98.70 ± 12.80 mmHg (rango 70 a 127) la cual se
muestra en el cuadro 8 y en la figura 5 al igual que las medias de los días 1 al 7
del puerperio. Como se puede observar los cambios resultaron significativos en
todos los días de seguimiento en el puerperio día 1 (p = 0.000046), día 2 (p =
0.001), día 3 (p = 0.000017), día 4 (p=0.000004), día 5 (p = 0.000000), día 6
(p=0.000000), y día 7 (p=0.000000).
50
Cuadro 8.- Valores de las medias de la tensión arterial media.
Día del estudio No. casos
(%)
Tensión arterial
media
(mmHg)
Valor p
(media preparto vs.
media del día)
Preparto 77 (100) 98.70 ± 12.80
(Rango 70 a 127)
-----
Día 1 76 (98.70) 92 ± 10.50
(Rango 56.7 a 120)
0.000046
Día 2 75 (95.40) 92.80 ± 9.13
(Rango 77 a 129)
0.001
Día 3 74 (96.10) 91.50 ± 9.86
(Rango 79 a 119)
0.000017
Día 4 68 (88.31) 92 ± 9.43
(Rango 73.3 a 120)
0.000004
Día 5 46 (59.74) 91.10 ± 8.42
(Rango 73.3 a 117)
0.000000
Día 6 31 (40.26) 96.2 ± 11.70
(Rango 83.30 a 139)
0.000000
Día 7 15 (19.48) 95.70 ± 8.92
(Rango 83.30 a 123)
0.000000
51
Figura 5.- Valores de la media de la tensión arterial media preparto (mmHg) y
de los días 1 al 7 del puerperio.
La media de la AST preparto fué 127 ± 216 U/L (rango 16 a 1700) la cual se
muestra en el cuadro 9 y figura 6 al igual que las medias de los días 1 al 7 del
puerperio. Como se puede observar los cambios resultaron significativos a partir
del día 2 (p = 0.001), día 3 (p = 0.000102), día 4 (p =0.000258), día 5 (p = 0.004),
día 6 (p = 0.028) y día 7 (p = 0.027), no así en el día 1 (p=0.084).
52
Cuadro 9.- Valores de las medias de la aspartato aminotransferasa.
Día del estudio No. casos
(%)
Aspartato
aminotransferasa
U/L
Valor p
(media preparto vs.
media del día)
Preparto 77 (100) 127 ± 216
(Rango 16 a 1700)
-----
Día 1 76 (98.70) 98.9 ± 138
(Rango 10 a 1030)
0.084
Día 2 75 (95.40) 58.5 ± 56.5
(Rango 13 a 319)
0.001
Día 3 74 (96.10) 51 ± 42.9
(Rango 1 a 250)
0.000102
Día 4 68 (88.31) 49.4 ± 39
(Rango 5 a 233)
0.000258
Día 5 46 (59.74) 48.4 ± 42.7
(Rango 15 a 216)
0.004
Día 6 31 (40.26) 48.7 ± 53.1
(Rango 7 a 224)
0.028
Día 7 15 (19.48) 45 ± 56.7
(Rango 13 a 232)
0.027
53
Figura 6.- Valores de la media de la aspartato aminotransferasa preparto
(U/L) y de los días 1 al 7 del puerperio.
La media de la ALT preparto fué 118 ± 145 U/L (rango 16 a 1700) la cual se
muestra en el cuadro 10 y figura 7 al igual que las medias de los días 1 al 7 del
puerperio. Como se puede observar los cambios resultaron significativos en los
días 2 (p = 0.007), día 3 (p = 0.002), día 4 (p = 0.004), día 5 (p = 0.023), no así en
los días 1 (p = 0.215), día 6 (p = 0.087) y día 7 (p = 0.116),
54
Cuadro 10.- Valores de las medias de la alanino aminotransferasa
.
Día del estudio No. casos
(%)
Alanino
aminotransferasa
U/L
Valor p
(media preparto vs.
media del día)
Preparto 77 (100) 118 ± 145
(Rango 10 a 990)
-----
Día 1 76 (98.70) 103 ± 97
(Rango 10 a 455)
0.215
Día 2 75 (95.40) 79.3 ± 61.7
(Rango 10 a 242)
0.007
Día 3 74 (96.10) 71.8 ± 52.1
(Rango 10 a 237
0.002
Día 4 68 (88.31) 69.4 ± 52.9
(Rango 12 a 291)
0.004
Día 5 46 (59.74) 70.09 ± 46.27
(Rango 15 a 218)
0.023
Día 6 31 (40.26) 72.1 ± 54.3
(Rango 12 a 256)
0.087
Día 7 15 (19.48) 46.5 ± 24.2
(Rango 15 a 98)
0.116
55
Figura 7.- Valores de la media de la alanino aminotransferasa preparto (U/L) y
de los días 1 al 7 del puerperio.
La media de la DHL preparto fué 640 ± 546 U/L (rango 215 a 546) la cual se
muestra en el cuadro 11 y figura 8 al igual que las medias de los días 1 al 7 del
puerperio. Como se puede observar los cambios resultaron significativos los días
1 (p = 0.05) y día 2 (p=0.40), no así en los días 3 (p = 0.154), día 4 (p = 0.273),
día 5 (p = 0.907), día 6 (p = 0.692), día 7 (p = 0.424) del puerperio.
56
Cuadro 11.- Valores de las medias de la deshidrogenasa láctica.
Día del estudio No. casos
(%)
Deshidrogenasa
láctica
U/L
Valor p
(media preparto vs.
media del día)
Preparto 77 (100) 640 ± 546
(Rango 215 a 4036)
-----
Día 1 76 (98.70) 508 ± 250
(Rango 102 a 1997)
0.112
Día 2 75 (95.40) 79.3 ± 61.7
(Rango 10 a 242)
0.040
Día 3 74 (96.10) 571 ± 569
(Rango 160 a 4673)
0.154
Día 4 68 (88.31) 69.4 ± 52.90
(Rango 12 a 291)
0.273
Día 5 46 (59.74) 576 ± 371
(Rango 295 a 2450)
0.907
Día 6 31 (40.26) 641 ± 512
(Rango 358 a 2890)
0.691
Día 7 15 (19.48) 645 ± 423)
(Rango 328 a 1995)
0.424
57
Figura 8.- Valores de la media de la deshidrogenasa láctica preparto (U/L) y
de los días 1 al 7 del puerperio.
La media de la BT preparto fué 0.76 ± 0.96 mg/dL (rango 0.1 a 5.2) la cual se
muestra en el cuadro 12 y figura 9 al igual que las medias de los días 1 al 7 del
puerperio. Como se puede observar los cambios resultaron significativos solo en
los días 2 (p = 0.000032), día 3 (p = 0.000249), día 4 p = 0.000214), día 5 (p =
0.001) y día 6 (p=0.009), del puerperio no así en los días 1 (p = 0.075) y día 7 (p =
0.745).
58
Cuadro 12.- Valores de las medias de la bilirrubina total.
Día del estudio No. casos
(%)
Bilirrubina total
mg/dL
Valor p
(media preparto vs.
media del día)
Preparto 77 (100) 0.76 ± 0.96
(Rango 0.1 a 5.2)
-----
Día 1 76 (98.70) 0.63 ± 1.29
(Rango 0.1 a 10.5)
0.075
Día 2 75 (95.40) 0.41 a ± 0.57
(Rango 0.1 a 4.7)
0.000032
Día 3 74 (96.10) 0.37 ± 0.41
(Rango 0.1 a 3.2)
0.000249
Día 4 68 (88.31) 0.439 ± 0.52
(Rango 0.09 a 4)
0.000214
Día 5 46 (59.74) 0.42 ± 0.55
(Rango 0.1 a 3.61)
0.001
Día 6 31 (40.26) 0.55 ± 0.65
(Rango 0.1 a 3.3)
0.009
Día 7 15 (19.48) 0.99 ± 1.99
(Rango 0.1 a 7.7)
0.745
59
Figura 9.- Valores de la media de la bilirrubina total preparto (mg/dL) y de los
días 1 al 7 del puerperio.
La media de la glucosa en sangre preparto fué 97.20 ± 25.70 mg/dL (rango 54 a
184) la cual se muestra en el cuadro 13 y figura 10 al igual que las medias de los
días 1 al 7 del puerperio. Como se puede observar los cambios resultaron
significativos solo en los días 2 (p = 0.001), día 3 (p = 0.000063), día 4 1 (p =
0.000081), día 6 (p = 0.008), no así los días 1 (p = 0.542), día 5 (p = 0.068) y día 7
(p = 0.762) del puerperio.
60
Cuadro 13.- Valores de las medias de la glucosa en sangre.
Día del estudio No. casos
(%)
Glucosa
mg/dL
Valor p
(media preparto vs.
media del día)
Preparto 77 (100) 97.20 ± 25.70
(Rango 54 a 184)
-----
Día 1 76 (98.70) 94.9 ± 26.4
(Rango 41 a 174)
0.542
Día 2 75 (95.40) 84 ± 21.4
(Rango 55 a 155)
0.001
Día 3 74 (96.10) 79.41 ± 20.27
(Rango 46 a 160)
0.000063
Día 4 68 (88.31) 80.70 ± 16.70
(Rango 58 a 163)
0.000081
Día 5 46 (59.74) 86 ± 31.90
(Rango 50 a 236)
0.068
Día 6 31 (40.26) 80 ± 13.40
(Rango 52 a 112)
0.008
Día 7 15 (19.48) 96 ± 41.90
(Rango 55 a 238)
0.762
61
Figura 10.- Valores de la media de la glucosa en sangre preparto (mg/dL) y
de los días 1 al 7 del puerperio.
La media de la cuenta plaquetaria preparto fué 110.2597 ± 29.66 plaquetas/µL
(rango 23,000 a 150,000) la cual se muestra en el cuadro 14 y figura 11 al igual
que las medias de los días 1 al 7 del puerperio. Como se puede observar se
presentaron cambios significativos a partir del día 3 (p= 0.005), día 4
(p=0.000001), día 5 (p=0.000000), día 6 (p=0.000001) y el día 7 (p=0.000016), no
62
así en los días 1 (p=0.418) y día 2 (p= 0.310) del puerperio.
Cuadro 14.- Valores de las medias de la cuenta plaquetaria.
Día del
estudio
No. casos
(%)
Cuenta plaquetaria
plaquetas/µL
Valor p
(media preparto vs.
media del día)
Preparto 77 (100) 110,2597 ± 29,660
(Rango 23,000 a 150,000)
-----
Día 1 76 (98.70) 110,000 ± 37,000
(Rango 33,000 a 198,000)
0.418
Día 2 75 (95.40) 119,000 ± 44,600
(Rango 29,000 a 275,000)
0.310
Día 3 74 (96.10) 130,000 ± 45,200
(Rango 25,000 a 263,000)
0.005
Día 4 68 (88.31) 153,000 ± 54,400
(Rango 44,000 a 308,000)
0.000001
Día 5 46 (59.74) 174,000 ± 56,800
(Rango 50,000 a 321,000)
0.000000
Día 6 31 (40.26) 194,000 ± 70,200
(Rango 36,000 a 371.000)
0.000001
Día 7 15 (19.48) 217,000 ± 72,800
(Rango 45,000 a 335,000)
0.000016
63
Figura 11.- Valores de la media de la cuenta plaquetaria preparto
(plaquetas/µL) y de los días 1 al 7 del puerperio.
64
DISCUSION
Se ha reportado en diversas publicaciones que el manejo con esteroides de las
pacientes embarazadas preeclámpticas complicadas con el síndrome de HELLP
favorece la recuperación temprana tanto clínica como de los parámetros
bioquímicos.
La dexametasona es un medicamento de uso común en obstetricia como inductor
de madurez pulmonar fetal pero también como adyuvante en el manejo de las
pacientes preeclámpticas con el síndrome de HELLP. Cuando no se administra el
corticoide del 85 al 90% de las pacientes que presentan el síndrome alcanzan una
cuenta > 100,000 plaquetas/µ/L hasta los 6 a 8 días posparto y se ha observado
que dicha mejoría inicia en las primeras 72 a 96 horas del puerperio.
En este estudio se incluyeron 77 pacientes embarazadas preeclámpticas
complicadas con síndrome de HELLP manejadas en la sala de cuidados
intensivos a las que se administró el esquema de dexametasona a dosis de 10
mg intravenosos cada 12 horas, acorde a las recomendaciones internacionales. El
objetivo de la investigación fué conocer el efecto de la dexametasona sobre la
cuenta plaquetaria aplicando éste esquema.
La edad de las pacientes estudiadas estuvo dentro del rango de los 17 a los 42
años con una media de 30 ± 7.06 años y con una paridad de 2 con un rango de 1
a 6 gestaciones. Estos datos no concuerdan con los factores de riesgo para
65
desarrollar el síndrome de HELLP tales como la edad menor a los 18 años o
mayor de 35 años y el primer embarazo. Los factores que sí coincidieron fueron la
obesidad, diabetes mellitus, lupus eritematoso sistémico, hipertensión arterial
crónica y el antecedente de preeclampsia. Se encontró que la clase III del
síndrome de HELLP acorde a la clasificación de la Universidad de Mississippi fué
la categorías más frecuente.
La edad gestacional promedio fué 33 semanas por lo que los productos se
consideraron como recién nacidos pretérmino que potencialmente se beneficiaron
con el uso de la dexametasona para inducir la maduración pulmonar fetal. La vía
de la interrupción del embarazo más frecuente fué la operación cesárea esto
debido principalmente a las condiciones obstétricas que presentaron las pacientes,
pero también a que la mayoría de ellas tenían productos pretérmino que cursaban
con deterioro todo ello aunado a la prontitud con la que se debió llevar a cabo la
interrupción gestacional.
Destaca que las cifras preparto de la TAS, TAD y TAM fueron menores a las
cifras de referencia para diagnosticar un cuadro de preeclampsia severa (presión
sanguínea > 160/110 mmHg) pero se catalogaron así porque tenían datos
maternos, fetales y/o placentarios de severidad. Se encontraron cambios
significativos en las cifras de la TAS en los días 1, 2, 3, 4, 5 y 6, del puerperio, la
TAD mostró cambios significativos en los días 1, 2, 3, 4 y 5 y la TAM solo mostró
cambios significativos en todos los días del puerperio. Estos hallazgos sugieren
66
que la administración de dexametasona pudo haber influído en una evolución
materna favorable traducida en un control satisfactorio de la presión sanguínea. El
control de la tensión arterial no se atribuye al uso de dexametasona, si no al uso
de antihipertensivos en algunos casos únicos o múltiples sin embargo esta
variable no se estudió, esto es comparable a lo publicado por Martin y cols. 14
quienes han publicado que el uso de la dexametasona disminuye el grado de
hipertensión con lo que el control de la misma puede llevarse a cabo de una mejor
forma.
La media del tiempo del ingreso a la sala de cuidados intensivos hasta la atención
del parto fué 12.38 ± 1.37 horas interpretado como el tiempo necesario para lograr
la estabilización hemodinámica y metabólica de las enfermas lo cual merece un
crédito de éxito ya que siempre se debe tomar en cuenta que la mayoría de las
pacientes que son atendidas en la sala de cuidados intensivos de nuestro hospital
son referidas de otras unidades en condiciones adversas. Respecto a la media del
tiempo de estancia en la sala de cuidados intensivos se encontró que fué menor
que la publicada por Fonseca y cols. 13 (2.29 ± 1.70 vs. 6.5 días).
En relación a las enzimas hepáticas, se encontró que la AST mostró cambios
significativos los días 2, 3, 4, 5, 6 y 7 del seguimiento, la ALT mostró cambios en
los días 2, 3, 4 y 5, la DHL mostro cambios significativos solo en el día 2, la BT
cambió solo en los días 2, 3, 4, 5 y 6. La administración del esteroide generó
cambios significativos en las cifras de glucemia los días 2, 3, 4, 5 y 6. Así, se
67
encontró que solo AST, ALT, BT y la glucemia redujeron sus niveles del día 2 del
puerperio en adelante, no así la DHL.
En cuanto a la cuenta plaquetaria se encontró diferencia significativa a partir del
tercer día hasta el día 7 del puerperio. No fué posible comparar los resultados
obtenidos en este estudio debido a que en los reportes previos no se ha descrito
la cuenta plaquetaria día con día como se realizó en la presente investigación.
Comparamos nuestros hallazgos con los publicados por Fonseca y cols. 13
Cuadro 15. Encontramos similitud en la media de las semanas de gestación y en
la paridad, no así en la severidad de la preeclampsia y HELLP en los casos
reportados por Fonseca y cols.13 parecen ser más severos, sin embargo el
resultado final concuerda con mejoría en la cuenta plaquetaria y menor tiempo de
hospitalización.
68
Cuadro 15.- Comparación de los resultados con los de Fonseca y cols. 13
Parámetro
Fonseca 13
Servín-Vázquez
Numero de pacientes 66 77
Edad materna (años) 24.5 ± 7.00 30.34 ± 7.06
Semanas de gestación 33.8 ± 4.50 33 ± 4
Paridad (mediana) 1.2 ± 1.25 2
Cuenta plaquetaria 61,171 ± 18,912 110,259 ± 29,66
Aspartato
aminotransferasa (U/L)
573 ± 621
127 ± 216
Alanino
aminotransferasa (U/L)
281 ± 300
118 ± 145
Deshidrogenasa
láctica (U/L)
2,124 ± 1,849
640 ± 54.6
Bilirrubina total (mg/dL) 3.3 ± 3.20 0.76 ± 0.96
Tensión arterial
sistólica (mmHg)
145 ± 21.00
132 ± 18.50
Tensión arterial
diastólica (mmHg)
93 ± 12.61
81.80 ± 11.04
Estancia en cuidados
intensivos (días)
6.5
2.29 ± 1.70
69
CONCLUSIONES
Se encontró un efecto favorable con el uso de dexametasona sobre la cuenta
plaquetaria con la dosis recomendada internacionalmente (10 mg IV c 12 hrs), en
pacientes preeclámpticas complicadas con síndrome de HELLP, tal y como esta
reportado en publicaciones previas. Se mostró beneficio sobre la normalización de
las enzimas hepáticas a partir del segundo del puerperio sin efectos adversos
sobre la presión sanguínea o el nivel sanguíneo de la glucosa.
70
RECOMENDACIONES
A partir de nuestros hallazgos recomendamos la administración parenteral de la
dexametasona con la dosis internacional en pacientes preeclámpticas con
síndrome de HELLP como una medida terapéutica útil y segura.
71
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74
ANEXOS
Anexo 1.- Carta de consentimiento informado para la participación de
pacientes en un proyecto de investigación.
México, DF a _________ de ___________ del año 20__.
Con el objetivo de conocer el “Efecto de dexametasona sobre la cuenta
plaquetaria acorde a la dosis recomendada a nivel internacional (10 mg
intravenosos cada 12 horas) en pacientes embarazadas preeclámpticas con
el síndrome de HELLP” se me ha explicado que mi participación consistirá en
permitir la administración del tratamiento dado por los médicos del servicio.
Declaro que se me ha informado ampliamente sobre los posibles riesgos,
molestias y beneficios derivados de mi participación en el estudio, que son los
siguientes: Hipersensibilidad a medicamentos, choque, anafilaxia.
El investigador responsable se ha comprometido a darme información oportuna
sobre cualquier procedimiento alternativo adecuado que pudiera ser ventajoso
para mi tratamiento, así como a responder cualquier pregunta y aclarar cualquier
duda que le plantee acerca de los procedimientos que se llevarán a cabo, los
riesgos, beneficios o cualquier otro asunto relacionado con la investigación o con
mi tratamiento.
Entiendo que conservo el derecho de retirarme del estudio en cualquier momento
en que lo considere conveniente, sin que ello afecte la atención médica que
recibo en el instituto.
El Investigador responsable me ha dado seguridades de que no se me identificará
en las presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y de que los
datos relacionados con mi privacidad serán manejados en forma confidencial.
75
También se ha comprometido a proporcionarme la información actualizada que se
obtenga durante el estudio, aunque esta pudiera cambiar de parecer respecto a mi
permanencia en el mismo.
-------------------------------------------------------------------
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN AUTORIZA
---------------------------------------------------- --------------------------------------------------
NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO
76
Anexo 2.- Instrumento de recolección de datos.
Nombre Afiliación
Diagnóstico
Edad Paridad Comorbilidades
Semanas de gestación Vía de interrupción del embarazo
Sangrado estimado durante el parto
Transfusión de concentrados plaquetarios
Hemorragia obstétrica Si ( ) No ( ) Reintervenciones Si ( ) No ( )
Cuenta plaquetaria
Preparto Posparto Día 1 Día 2 Día 3 Día 4
Día 5 Día 6 Día 7
Parámetros hemodinámicos y de laboratorio clínico
Parámetro Preparto Posparto Día 1 al 7
Tensión arterial sistólica (mmHg)
Tensión arterial diastólica (mmHg)
Tensión arterial media (mmHg)
Aspartato aminotransferasa (U/l)
Alanino aminotransferasa (U/l)
Deshidrogenasa láctica (U/l)
Bilirrubinas totales (mg/dl)
Bilirrubina indirecta (mg/dl)
Bilirrubina directa (mg/dl)
Glucosa (mg/dl)
77
Anexo 3.- Cronograma de actividades 2012-2013.
Actividad
Sept
Oct
Nov-Jul
Agos
Sept
Investigación bibliográfica *****
Elaboración del proyecto *****
Presentación al comité
local de investigación
*****
Recolección de datos *****
Análisis
de los resultados
****
Reporte final ****
Entrega de la tesis ****
Envío para publicación ****
