Universidad Nacional del Universidad Nacional del

NordesteNordeste

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Cátedra De Microbiología, Inmunología Cátedra De Microbiología, Inmunología ParasitologíaParasitología

Facultad de MedicinaFacultad de Medicina

Infecciones del Tracto Gastrointestinal

� Son las enfermedades infecciosas más frecuentes,

sólo las superan las infecciones del tracto respiratorio.

� Las manifestaciones clínicas más importantes de las

gastroenteritis son: fiebre, vómitos, dolor abdominal,gastroenteritis son: fiebre, vómitos, dolor abdominal,

diarrea. La mayoría de los casos son autolimitados.

� Son una de las causas más importantes de

morbilidad y mortalidad entre los lactantes y los niños.

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CASOS DE DIARREAS AGUDAS(Boletín integrado de Vigilancia- 9/05/2014)

N° 257 – SE 18 - 2015 |

2013: 353.800 casos

2014: 373.307 casos

3

2014: 373.307 casos

2014: 306.002 casos

* Datos hasta la semana epidemiológica 13

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AGENTES CAUSALES DE GASTROENTERITIS

BACTERIAS PROTOZOOS VIRUS

Agentes causales de

enteritis en la

población general

Salmonella entérica,

Campylobacter

jejuni, Shigella,

ECEH,

Yersinia

enterocolítica

Giardia lamblia,

Criptosporidium

parvum

Rotavirus.

Calicivirus

Adenovirus.

Astrovirus

enterocolítica

Pacientes con SIDA

(CD4<100/µl)

Campylobacter

jejuni, Salmonella

entérica, Shigella,

Yersinia

enterocolítica

Giardia lamblia,

Criptosporidium

parvum.

Microsporidios,

Isospora, Cyclospora

Rotavirus.

Calicivirus

Adenovirus.

Viajeros ECEP, ECET,

ECEAg, ECEI,

Shigella, Vibrio

cholerae 01,O139

Entamoeba

histolytica

6

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Los microorganismos enteropatógenos actúan por invasión de

la mucosa intestinal (mecanismo invasor) o por producción de

enterotoxinas (mecanismo toxigénico).

Diarrea acuosa o secretora: es la más frecuente.

Relacionada a la presencia de bacterias productoras de

enterotoxinas: Vibrio cholerae, Escherichia coli

enterotoxigénica.enterotoxigénica.

Diarrea invasiva o disentería, causada por bacterias

invasoras como Shigella, Salmonella, Escherichia coli

enteroinvasiva. La materia fecal puede presentar sangre,

moco y leucocitos.

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Ante la sospecha de caso de gastroenteritis se debe

tener en cuenta:

� Datos epidemiológicos: edad, historia de viajes, aparición

esporádica o como parte de un brote, período de

incubación, tipo de alimento implicado.

� Existencia de factores predisponentes: inmunosupresión.� Existencia de factores predisponentes: inmunosupresión.

� La clínica: fiebre, dolor abdominal, náuseas, vómitos.

� Tipo de diarrea: acuosa o invasiva.

� Pruebas de laboratorio.9

Bacilos Bacilos GramnegativosGramnegativos

ObjetivoObjetivo

Conocer las principales características

biológicas de los bacilos gramnegativos, su

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biológicas de los bacilos gramnegativos, su

capacidad para producir infecciones, las

posibilidades diagnósticas y las medidas

profilácticas

FamiliaEnterobacteriaceae

Géneros EspeciesEscherichia E. coli

Shigella S. flexneri, S. sonnei, S. boydii, S. dysenteriae

Salmonella S. enterica, S. bongori

TaxonomíaTaxonomía

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Salmonella S. enterica, S. bongori

Klebsiella K. pneumoniae, K. oxytoca

Enterobacter E. cloacae, E. aerogenes, E. agglomerans

Serratia S. marcescens, S. odorifera, S. fonticola

Citrobacter C. freundii, C. diversus

Proteus P. vulgaris, P. mirabilis

Yersinia Y. enterocolítica, Y. pestis

y 20 más

Familia Enterobacteriaceae

• Bacilos gramnegativos

• Anaerobios facultativos

• No esporulados

• Catalasa positiva

• Fermentadores de glucosa

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• Fermentadores de glucosa

• Oxidasa negativa

• Reductores de nitratos a nitritos

• Móviles, las que lo son, mediante flagelos peritricos.

• Se los encuentra en el suelo, el agua, animales y plantas.

• Pueden formar parte de la flora normal y ser patógenos.

Enterobacterias - Determinantes antigénicos

Antígeno O (somático): se encuentra en la pared bacteriana. Permite

clasificarlas en serotipos O. Son polisacáridos.

Antígeno H (flagelar): sólo presente en especies móviles. Permite clasificarlas en serotipos H. Son proteínas.

Antígeno K (capsular): sólo presente en especies capsuladas. Permite

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Antígeno K (capsular): sólo presente en especies capsuladas. Permite clasificarlas en serotipos K. Son polisacáridos.

Antígeno F (fimbrial): presente en algunas bacterias fimbriadas. Son proteínas.

Antígeno Vi (superficie): presente en algunas especies.

Su conocimiento tiene aplicación en la tipificación con fines diagnósticos (identificación serológica) y epidemiológicos.

Enterobacterias - Factores de patogenicidad

Cápsula: es adhesina y es antifagocitaria.

Fimbrias: permiten la adherencia a la célula huésped.

Exoenzimas: ureasa, gelatinasa, lipasa, desoxirribonucleasa.

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Exoenzimas: ureasa, gelatinasa, lipasa, desoxirribonucleasa.

Aerobactinas: permiten la captación de hierro desde el medio.

Endotoxina: LPS de pared, se libera al destruirse la bacteria.

Exotoxinas: no todas las especies las producen. Sólo son producidas por las patógenas obligadas.

Flagelos

Pili NucleoideRibosomas

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Membrana Pared cápsulaplasmática celular

• Géneros: Escherichia, Klebsiella, Serratia, Enterobacter,

Citrobacter, Proteus, Morganella, Providencia, etc.

• Forman parte de la flora normal del hombre y los animales, están

presentes en el suelo, el agua y las plantas.

Enterobacterias - Patógenos oportunistas

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• Producen infección cuando salen de su hábitat o hay alteraciones

de las defensas locales.

• Producen infecciones extraintestinales como ser infecciones

urinarias, sepsis, meningitis, abscesos, neumonías, otitis, sinusitis,

etc.

Enterobacterias oportunistas

Diagnóstico de laboratorio

Orina, sangre, punción de heridas y abscesos, esputos, etc.

Examen en fresco y Coloración de Gram

Siembra en Agar E.M.B. o Mac Conkey y Agar sangre

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Siembra en Agar E.M.B. o Mac Conkey y Agar sangre

Incubar 24 hs a 37ºC

Coloración de Gram

Pruebas bioquímicas

Antibiograma

Enterobacterias oportunistas

Diagnóstico de laboratorio

Género Lactosa Movilidad Urea Citrato SH2

Escherichia + + - - -Klebsiella + - + + -Proteus - + + - +

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- + + - +Citrobacter + + - + +Serratia + + - + -Enterobacter + + +/- + -

Otras pruebas: producción de indol, descarboxilasas, rojo de metilo, DNAsa,

Voges-Proskauer, fermentación de azúcares, etc.

• Géneros: Escherichia, Shigella, Salmonella, Yersinia

• No forman parte de la flora normal y su presencia en la muestra es

indicativa de infección.

• Se transmiten de hombre a hombre por vía ano-mano-boca o se

Enterobacterias Patógenos Obligados

19

• Se transmiten de hombre a hombre por vía ano-mano-boca o se

adquieren a partir de aguas y alimentos contaminados.

• Producen infecciones intestinales excepto Salmonella que puede

producir sepsis, neumonías, etc.

• Son la primer causa de muerte de etiología infecciosa en niños de

países subdesarrollados.

Produce destrucción del ribete en cepillo disminuyendo la superficie de

absorción de agua con diarrea acuosa.

E. coli entropatógena (ECEP)

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Produce dos exotoxinas (TL y TS) plasmídicas que aumentan la secreción

y disminuyen la absorción de agua y electrolitos. Producen diarrea

acuosa (coleriforme).

E. coli enterotoxigénica (ECET)

H2O

H2OH2O

H2OH2O

21

2

H2O

H2O

H2O

H2O

H2O

H2O

H2O

H2O

H2O

H2O

H2O

Invade la mucosa por endocitosis y produce lesión en el epitelio con

sangre, moco y pus en la heces (disenteriforme).

E. coli enteroinvasiva (ECEI)

22

Produce Verotoxina con daño capilar. La diarrea es sanguinolenta.

E. coli enterohemorrágica (ECEH)

23

S.U.H.

El Síndrome Urémico Hemolítico (SUH) es una enfermedad

endémica en nuestro país. La incidencia en Argentina es la más

alta del mundo; se registran entre 300 y 350 casos nuevos por

año.

24

Afecta a niños pequeños: es más frecuente entre los 5 y los 30

meses, aunque se ha registrado en niños mayores.

Son varias las causas pero la más frecuente (90% de los casos) es

la infección provocada por una bacteria, Escherichia coli,

productora de una toxina denominada Shiga: STEC

El SUH es una enfermedad de comienzo agudo con anemiahemolítica microangiopática, trombocitopenia y daño renal quese presenta generalmente a continuación de un episodio dediarrea con o sin sangre

En Argentina, el agente etiológicomás comúnmente asociado al SUH esun patógeno zoonótico transmitido

Recientemente se reportó la casi exclusiva circulación de cepas de E. coli O157 del

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por los alimentos y el agua

El tratamiento con antibióticos está contraindicado en casosde sospecha o confirmación de infecciones con STECentéricos ya que se ha asociado con el desarrollo de SUH

cepas de E. coli O157 del clado 8:

HIPERVIRULENTO

Argentina presenta la mayor tasa de incidencia mundial de

26

Argentina presenta la mayor tasa de incidencia mundial deSUH en niños menores a 5 años de edad, constituyendo unproblema crítico para la salud pública.

El SUH es la principal causa pediátrica de insuficiencia renalaguda y la segunda de insuficiencia renal crónica, siendoademás responsable del 20% de los transplantes de riñón enniños y adolescentes en Argentina

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28

29

30

31

Shigella

• 4 especies pertenecientes a 4 grupos serológicos O:

A S. dysenteriae B S. flexneri

C S. boydii D S. sonnei

• Las especies más frecuentes en nuestro país son S. flexneri (85%)

y S. sonnei (15%)

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• Son todas inmóviles

• Producen diarrea relacionada con la ingestión de agua contami-

nada con materia fecal.

• Son invasivas, secretan toxina Shiga, destruyen el epitelio, y por

ello las heces presentan sangre, moco y pus (disentería).

• Brote alimentario en Rosario: 197 casos notificados (marzo/15-

S.flexneri)

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Salmonella

• 2 especies: S. bongori y S. enterica

• 6 subespecies de S. enterica: S. enterica, S. salamae, S. arizonae,

S. houtenae, S. diarizonae, S. indica

• Más de 2000 serotipos según sus antígenos O, H y Vi. Los serotipos más

frecuentes en nuestro país son S. Enteritidis, S. Typhimurium, S. Infantis y

S. Agona

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S. Agona

• La mayoría de las especies son móviles

• Producen diarrea relacionada con la ingestión de alimentos contaminados

con materia fecal, pudiendo dar complicaciones como sepsis, neumonías,

abscesos, etc. Salmonella Typhi produce fiebre tifoidea.

Salmonella - Patogenia

Son invasivas, destruyen el epitelio, y por ello las heces presentan

moco y pus .

Además pueden atravesar lámina propia y diseminarse por vía

linfática

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36

CRITERIOS PARA LA TOMA DE MUESTRAS DE INFECCIONES GASTROINTESTINALES

�La información clínica del paciente es fundamental para la

selección de los medios de cultivo a inocular y su posterior

incubación.

�La muestra debe etiquetarse con el nombre del paciente, el

37

�La muestra debe etiquetarse con el nombre del paciente, el

servicio solicitante, el tipo de muestra y la fecha de recogida.

En determinados casos será importante precisar la hora de

recogida.

�Criterios de rechazo de muestras: muestra deficientemente

identificada, muestras derramadas, transporte/conservación

inadecuados

Infecciones gastrointestinales bacterianas

Coprocultivo: detección e identificación del

agente bacteriano causal.

Frascos estériles o con medio de transporte.

También se pueden detectar sus antígenos,

38

También se pueden detectar sus antígenos,

toxinas o genes que codifican la producción

de toxinas mediante técnicas moleculares o

de aglutinación.

REFRIGERADAS

Infecciones gastrointestinales víricas

�Las muestras a analizar: heces (2 a 4 g) recogidas en un recipiente

limpio y seco, preferentemente de plástico y boca ancha.

�No se requiere el empleo de medio de transporte de virus. Se

pueden recoger las heces directamente del pañal en el caso de

lactantes con diarrea.

39

�Refrigeradas

MÉTODOS DE DETECCIÓN DE ANTÍGENOS VÍRICOSTécnicas de EIA, inmunocromatografía (ICG) o aglutinación con

látex.

MÉTODOS DE DETECCIÓN DE ÁCIDOS NUCLEICOS DE VIRUS ENTÉRICOS

Infecciones gastrointestinales parasitarias

�Como norma general se recomienda hacer el estudio

parasitológico en tres muestras seriadas de heces.

�Refrigeradas.

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�Preferentemente se añade alguna sustancia que conserve los

parásitos en condiciones idóneas para su identificación: SAF, o

formol diluido en agua (al 5 ó 10%) o MIF.

�Examen microscópico.

Enterobacterias diarreogénicasDiagnóstico de laboratorio

Materia fecal

Examen en fresco y Coloración de Gram

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Siembra en Agar E.M.B. o Mac Conkey y Agar SS

Incubar 24 hs a 37ºC

Pruebas bioquímicas

Identificación serológica

Antibiograma

Enterobacterias diarreogénicas

Diagnóstico de laboratorio

Género Lactosa Movilidad Urea Citrato SH2

Escherichia + + - - -Shigella - - - - -Salmonella - + - + +

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Salmonella - + - + +Yersinia - - + - -

Otras pruebas: producción de indol, descarboxilasas, rojo de metilo, acetato,

Voges-Proskauer, fermentación de azúcares, etc.

Enterobacterias - Diagnóstico de laboratorio

Ox Ox

43

SH2UreaCitratoAgar Mac Conkey

Ox

OxidasaTriple azúcar hierro (TSI)

Fiebre tifoidea

Diagnóstico de laboratorio

• 1er semana: hemocultivo

• 2da semana: hemocultivo y coprocultivo

• 3er semana: urocultivo y mielocultivo

• Reacción de Widal

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• Reacción de Widal

– Reacción de aglutinación directa con cepas de S. Typhi y S.

Paratyphi A y S. Paratyphi B

– Detecta anticuerpos contra los antígenos O y antígenos H

– Debe hacerse en la primer semana y repetir una semana después para

ver variaciones de título.

• Anti O > 1/80 = infección actual

Trabajo práctico grupal

¿POR QUÉ SE PRODUCEN LAS

¿CÓMO SE PUEDEN PRODUCEN LAS

DIARREAS?

CAUSAS

PUEDEN PREVENIR?

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46

47

La Organización Mundial de la Salud (OMS), hadefinido a las ETA como “una enfermedad decarácter infeccioso o tóxico que es causada, o quese cree que es causada, por el consumo dealimentos o de agua contaminada”.

¿Qué dice la OMS sobre las ETA?

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alimentos o de agua contaminada”.

Cada año mueren 1 millón de niños menores de 5años en países en vías de desarrollo, lo queimplica 2.700 decesos por día.

40 % en el ámbito doméstico y sólo un 9 % enpuestos callejeros y restaurantes.

¿Cómo se contaminan los alimentos?

Diez enemigos para un alimento sano:

1. Enfriamiento inadecuado.2. Preparación con demasiada anticipación al consumo.3. Almacenamiento inadecuado.

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3. Almacenamiento inadecuado.4. Conservación a temperatura ambiente.5. Cocción insuficiente. (temperaturas inadecuadas de cocción)

6. Descongelación inadecuada de los alimentos7. Higiene personal insuficiente.8. Contaminación cruzada.9. Ingredientes de origen dudoso.10. Contacto de alimentos con animales y/o sus excrementos.

Prevención de las diarreas

• Uso de agua potable para beber

• Provisión de agua para higiene

• Higiene personal

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• Higiene personal

• Higiene de los alimentos

• Adecuada disposición de excretas

• Adecuada conservación de los alimentos

Medidas de control

� calentar el alimento hasta alcanzar temperatura suficiente para eliminar a las bacterias, de 65 a 74°C

� conservar el alimento a temperaturas menores de 5°C

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5°C

� prevenir la contaminación cruzada después del tratamiento térmico y

� evitar que las personas con síntomas de gastroenteritis o portadores, manipulen alimentos.

Recordar:¡En unas pocas horas, los gérmenes se pueden multiplicar en

millones!

52

millones!