UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN...

UNIVERSIDAD NACIONALMAYOR DE SAN MARCOS

(DECANA DE AMERICA)

FACULTAD DE MEDICINA

SAN FERNANDO

UNIDAD DE POSTGRADO

“EFICACIA DE CODEINA SUBCUTANEA EN ELTRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO”

TESIS

Presentada por:Ernesto Ramirez Rodriguez

Para optar el Título en la Especialidad de:

Anestesia Analgesia y Reanimación

Lima - Perú

2002

Dedicatoria

Este trabajo está dedicado a miscolegas y amigos de la especialidadque durante tres largos y sacrificadosaños, juntos hemos logrado, al finalhaber concluido satisfactoriamente.

También dedico este trabajo alCentro Quirúrgico del Hospital de laPolicía, a sus jefes de servicio yasistentes; junto a los cuales hemospasado noche tras noche de guardia,muy gratos momentos.

A mi familia: mi esposa Nancy, mihija Diana, mis padres y hermanos; aquienes agradezco su infinitacomprensión por los momentos deausencia.

A Dios, el eterno dador de la vida ypara quien no hay secretos.

Agradecimientos

Debo agradecer el logro de estetrabajo a LaboratoriosFarmindustria, por facilitarme elproducto fosfato de codeína, alServicio de Centro Quirúrgico delHospital del Policía donde sedesarrollo el trabajo, con susasistentes y tutores. Al Dr.Castañeda Alarcón, ex Jefe deCentro Quirúrgico, al Dr. AronesCastro Asesor de mi Tesis.

A mi esposa e Hija por sucolaboración en darme latranquilidad necesaria para ellogro de mis objetivos.

18, de Julio del 2002.

CONTENIDO

RESUMEN

INTRODUCCIÓN

METODOLOGIA

RESULTADOS

CONCLUSIONES

DISCUSIONES

BIBLIOGRAFIAOTROS ARTICULOS REVISADOS

ANEXOS

Eficacia de codeina subcutánea en el tratamiento del dolor postoperatorio. RamirezRodriguez, Ernesto.

Tesis UNMSM

Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.

Resumen.

El objetivo del presente estudio fue evaluar laeficacia de la codeína subcutánea en el tratamientodel dolor postoperatorio en la Unidad deRecuperación del Hospital Central de la Policía, deabril a mayo del año 2002. Se obtuvo un 100% deeficacia (sin dolor 86%, dolor leve 14%) en eltratamiento del dolor usando 30 mg de codeína(0,5mg/Kg), en cuanto a los efectos colateralessólo se presentó una incidencia del 4% denauseas y 2% de vómitos. En los pacientes condolor leve (EVA de 1 a 3), no requirieronanalgésicos complementarios; estos mismos noestuvieron asociados ni con el tipo de operación, nitécnica anestésica utilizada, ni uso de ketoprofenoIV en el postoperatorio, evaluado mediante laprueba de chi cuadrado (p menor de 0.05). Seconcluye que codeína subcutánea (30 mg/kg), esuna alternativa eficaz por 4 horas para eltratamiento del dolor postoperatorio.

Palabras clave:opiáceos – codeína vía subcutánea – dolorpostoperatorio.


Tesis UNMSM


Introducción

El dolor es la interacción de mecanismosneurofisiológicos, psicológicos, de comportamiento yculturales; siendo que cada paciente presenta sudolor. La nocicepción comprende cuatro procesosneurofisiológicos conocidos como a) Transducción:el estímulos nocivo es convertido en actividadeléctrica nivel de las terminaciones nerviosassensoriales de los receptores específicos, b) Transmisión: propagación del impulso a través delsistema nervioso, c) Modulación: la transmisiónnociceptiva es modificada a través de diversasinfluencias neurales, a distintos niveles del neuroeje,d) Percepción; Proceso por el que los tresanteriores interactúan con la psique del individuo,para crear la experiencia emocional y como tal,subjetiva que se percibe como dolor (1).

El dolor postoperatorio conlleva la necesidad deladecuado tratamiento hoy plenamenteaceptado(2,3). Sin embargo, continúan lasdiscusiones sobre cuál es el mejor fármaco para serutilizado para el tratamiento del dolor moderado-severo. Para la Evaluación del dolor postoperatorio,y la determinación de la eficacia analgésica, el dolorse evalúa mediante una escala visual análoga (EVA)de 0 a 10. Definiéndose una categorización deldolor leve (EVA 1 a 3), moderado (EVA 4 a 6) ysevero (EVA 7 a 10) (4).

El término «opiáceo» se emplea de forma genéricapara todas las sustancias naturales o sintéticas que


Tesis UNMSM


se unen a los receptores opiáceos específicos delSNC, produciendo aquí una acción agonista. Losanalgésicos opiáceos son muy útiles en eltratamiento del dolor agudo grave, incluido el dolorposquirúrgico, y del dolor crónico, incluido elcanceroso. Son infrautilizados frecuentemente,generando un dolor y un sufrimiento innecesarios;esto se debe a que las dosis requeridas sesubestiman, la duración de la acción y el riesgo deefectos secundarios se sobre valoran y el personalmédico suele tener una preocupación injustificadapor el desarrollo de adicción, prácticamenteinexistente en el uso postoperatorio.(5)

Los opiáceos proporcionan analgesia al unirse areceptores tanto dentro como fuera del sistemanerviosos central, existiendo tipos y subtipos dereceptores: mu1, mu2, delta1, delta2, kappa1,kappa2, kappa3; los mismos que actúan inhibiendola liberación de neurotransmisores excitadoresproduciendo analgesia; los efectos estimulantespueden ser debido ala apertura de los canales de K,de ingreso de Ca y formación de AMPc. La acciónanalgésica de los opiáceos, por intermedio de losreceptores mu, se asocia a sedación, dependenciafísica, hipnosis, depresión respiratoria, miosis,euforia e inhibición del peristaltismo gastrointestinal;los receptores delta en cambio se asocian a disforia,diuresis y sedación. Dentro del grupo de loscompuestos opiáceos la morfina es el más conocido.

Los opiáceos Se clasifican en Agonistas puros(morfina, codeína, fentanilo, meperidina,


Tesis UNMSM


sufentanilo, alfentanilo, remifentanilo), agonistasparciales, agonistas-antagonistas, antagonistas(naloxona).

Entre los efectos colaterales más notables tenemos:Depresión respiratoria(normal SO2 100-95%, leveSO2 95-90%, moderada SO2 90-85%, severa SO285-80) 2. nauseas y vómitos, 3. Hipotensión ybradicardia (descenso leve hasta 20% basal,moderado 20-50% basal, severa más de 50%basal), 4. Retención urinaria, 5. Estreñimiento, 6.Prurito facial (escozor en cara y cuello), 7.Neurotoxicidad (disfunción cognitiva, sedación,delirio, mioclonus, gran mal), 8. Tórax leñoso,debido a una inyección rápida del opiáceo, 9.Dependencia, es difícil que se presente con el usode 2 o 3 días, como es el caso del tratamiento deldolor postoperatorio(6). Los efectos adversos de losopiáceos dependen de la dosis. (7)

La codeína es un derivado natural de los alcaloidesdel opio recomendado como fármaco de referenciaen el segundo peldaño de la escala analgésica de laescala del dolor de la OMS, en relación a eficacia,seguridad y preferencia de los pacientes.(8-9)La codeína (metil morfina; C18H21NO3.H2O) es unmedicamento de administración oral y parenteral,derivado opiáceo con acción analgésica; estácontraindicado en asma, disfunción respiratoria,abuso de drogas, abdomen agudo, alergia codeína,arritmia cardiaca, aumento de presión intracraneana, insuficiencia hepática o renal. El efectoanalgésico se produce por unión al receptor mu, del


Tesis UNMSM


sistema nervioso central, atenuando el proceso queafecta la percepción del dolor, y la respuestaemocional a éste.Se absorbe luego de su administración oral oparenteral. El inicio de su acción por víaintramuscular (IM) o subcutánea (SC) ocurre dentrode los 10 a 30 minutos, siendo su efecto máximo alos 30 a 60 minutos de su administración por vía IM;el efecto analgésico luego de su administraciónparenteral dura 4 a 6 horas. Codeína cruza laplacenta y se encuentra en la leche materna. La vidamedia es de 2,5 a 4 horas, siendo la unión aproteínas reducida. El metabolismo es hepático pordesmetilación y conjugación parcial con ácidoglucorónico, excretándose como norcodeina ymorfina libre y conjugada por la orina. La dosis decodeína SC varía entre 15 a 60 mg (generalmente30mg). cada 4 a 6 horas según sea necesario (10).

Metodología

Es un estudio experimental, prospectivo,aleatorizado; se completó una muestra al azarconstituida por cincuenta pacientes programados asala de operaciones (de un total deaproximadamente 400 operaciones por mes),durante el 20 de abril al 20 de mayo del 2002, dediferentes servicios y diagnósticos. Los criterios deinclusión fueron: 1. peso entre 55 y 65 Kg., 2.mayor de 18 años, 3. ASA I, II y III, 4. anestesiaprogramada el día anterior, 5. ausencia clínica y/o


Tesis UNMSM


por exámenes auxiliares de patología hepática,renal, respiratoria y cardiaca, 6. ausencia deembarazo.Se administró codeína subcutánea 30 mg.(0.5mg/kg) a nivel del tercio medio externo delbrazo, unos 15 a 20 minutos antes de terminar laoperación, con jeringa de 3 ml y aguja 25 G x 5/8.En algunos casos el asistente a cargo de la anestesiacolocó ketoprofeno IV 200 mg, además de fentanilo(en todos los casos), al inicio de la anestesia(inducción o analgesia previa a la técnica epidural).Se monitorizó las funciones vitales y los parámetrosconsignados en la ficha de recolección de datoscada 30 minutos (bradicardia, hipotensión,depresión respiratoria, prurito facial, escalofríos,nauseas y vómitos), de cada paciente durante 4horas por lo menos; luego de lo cual se procedió ala analgesia habitual (con ketoprofeno 200 mg. IV) ydados de alta de recuperación post anestésica.Se evaluó el dolor mediante la escala visual análoga(EVA), preguntándose sobre la presencia de dolor enuna escala del 0 al 10, correspondiendo 0 a laausencia de dolor; se estimó también la evidenciaclínica, manifiesta y objetiva del dolor. Se procedió ala tabulación de los datos y con ayuda del programaexcel, se realizó los cálculos de las frecuencias,promedios y desviaciones estandar para el análisisestadístico descriptivo.El análisis estadístico inferencial se realizómanualmente mediante la prueba de Chi Cuadradopara la determinación de asociación entre lapresencia de dolor leve (evaluación de dolor


Tesis UNMSM


mediante escala visual análoga de 1 a 3), en lospacientes tratados con codeína y otras variables deestudio como son: tipo de anestesia, tipo de cirugía,analgésicos adicionales.


Tesis UNMSM


ResultadosSe estudiaron 50 pacientes de diferentes edades(50.24 +/-16), con un peso promedio de 60.8 +/-3.7, de sexos masculino (58%) y femenino (42%),evaluados con un ASA I (56%), ASA II (42%) y ASAIII (2%); los servicios de origen fueron: cirugíageneral (82%), ginecobstetricia (8%), traumatología(6%), otorrinolaringología (2%) y cirugía plástica(2%); los tipos de anestesia realizados a estospacientes fue epidural (32%) y generalinhalatoria/endovenosa (68%).(Tabla 1)

TABLA 1CARACTERÍSTICAS DE LOS SUJETOS

-----------------------------------------------------EDAD 50.2 +/- 16.7(años)PESO 60.8 +/- 3.7(Kg)SEXO

Masculino 58%Femenino 42%

ASAI 56%II 42%III 2%

SERVICIOCirugía Genera 82%Ginecobstetricia 8%Traumatología 6%Otorrinolaringología 2%Cirugía Plástica 2%

TIPO DE ANESTESIAGeneral 68%Epidural 32%

(n) = 50-----------------------------------------------------


Tesis UNMSM


Fuente: Fichas de recolección de datos abril-mayo 2002.

Los resultados que se obtuvieron fueron: eficacia de100%, es decir EVA menor de 3, siendo sin dolor el86% (EVA = 0) y con dolor leve el 14% (EVA entre1 a 3); además a los pacientes que consignarondolor leve (caracterizado por: hincadas, algo raro,ardor, etc.), se les preguntó si era soportable y/orequerían algún analgésico adicional, a lo quecontestaron que era soportable y no requeríanningún analgésico adicional.(Tabla 2)

TA B L A 2

EFICACIA ANALGÉSICA

--------------------------------------------Escala Visual AnálogaSin dolor 86%

0 86%dolor leve 14%

1 4%2 8%3 2%

dolor moderado 0%4 a 6

severo 0%7 a 10

(n) = 50--------------------------------------------Fuente:Fichas de recolección de datos abril-mayo 2002.


Tesis UNMSM


Entre los efectos colaterales evaluados se determinóausencia de depresión respiratoria, hipotensión,bradicardia, prurito facial, y escalofríos en el 100%de los casos. Se determinó nauseas (4%) y vómitos(2%), como efectos colaterales.(Tabla 3)

TABLA 3

EFECTOS COLATERALES

------------------------------------------Nausea 4%Vómitos 2%Depresión respiratoria 0%Hipotensión 0%Bradicardia 0%Prurito Facial 0%Escalofríos 0%

(n) = 50-------------------------------------------Fuente:Fichas de recolección de datos abril-mayo 2002.

Se realizó la prueba de Chi cuadrado para ladeterminar asociación entre variables: uso deketoprofeno 200 mg IV en el intraoperatorio (IOP),tipo de cirugía y tipo de anestesia, y la presencia dedolor leve (EVA 1 a 3).


Tesis UNMSM


Se concluyó que no existe evidenciaestadísticamente significativa para afirmar que eluso adicionado de ketoprofeno IOP al fentanilo, seasocie a la ausencia de dolor leve en los pacientestratados con codeína subcutáneo en el dolorpostoperatorio ( p menor de 0.05).(Cuadro 1)

CUADRO 1

Distribución de pacientes tratados con codeína SCen PO según evaluación del dolor y uso de analgesia

intraoperatoria.

Analgesia IOP Sin dolor Dolor leve TotalFentanil 34 7 41Fentanil +ketoprofeno

9 0 9

Total 43 7 50Chi cuadrado= 1.78 (ns p< 0.05)

Fuente:Fichas de recolección de datos abril-mayo 2002.

Tampoco se encontró evidencia estadísticamentesignificativa entre cirugía traumatológica asociada ala presencia de dolor leve en pacientes tratados concodeína subcutánea para el dolor postoperatorio (pmenor de 0.05).(Cuadro 2)


Tesis UNMSM


CUADRO 2

Distribución de pacientes tratados con codeína SCen PO, según evaluación del dolor (EVA) y tipo de

cirugía.

Tipo de cirugía Sin dolor Dolor leve TotalTraumatología 2 1 3Otros servicios 41 6 47Total 43 7 50

Chi cuadrado= 0.997 (ns p< 0.05)Fuente: Fichas de recolección de datos abril-mayo 2002.

Del mismo modo no se encontró evidenciaestadísticamente significativa entre el tipo deanestesia epidural Y/o general y la presencia oausencia de dolor leve en el postoperatorio de lospacientes tratados con codeína subcutánea (pmenor de 0.05).(Cuadro 3)

CUADRO 3

Distribución de pacientes tratados con codeína SCen PO, según evaluación del dolor (EVA) y tipo de

anestesia.

Sin dolor Dolor leve TotalEpidural 14 2 41General 29 5 9Total 43 7 50 Chi cuadrado= 0.0439 (ns p< 0.05)Fuente:Fichas de recolección de datos abril-mayo 2002.


Tesis UNMSM


Conclusiones

a. El dolor como interacción de mecanismos internosy externos al paciente, es una experienciaindividual; el dolor postoperatorio debe sertratado adecuadamente.

b. Los opiáceos, ya sea naturales, sintéticos osemisintéticos, actúan a través de receptoresespecíficos del SNC; son muy útiles en eltratamiento del dolor agudo grave (incluido eldolor postquirurgico), y el dolor crónico (incluidoel canceroso). La adicción para el caso deltratamiento del dolor postoperatorio no esposible.

c. Dentro del grupo de los compuestos opiáceos, lamorfina es el más conocido. Entre los efectoscolaterales más notables tenemos: Depresiónrespiratoria, nauseas y vómitos, Hipotensión ybradicardia, Retención urinaria, estreñimiento,Prurito facial, Nefrotoxicidad, Tórax leñoso,Dependencia. Los efectos adversos de losopiáceos dependen de la dosis y prolongación desu uso.

d. La codeína es considerado un opiáceo débilrecomendado para el dolor leve a moderado; suadministración puede ser oral o parenteral, conun inicio de acción por vía intramuscular (IM) o


Tesis UNMSM


subcutánea (SC) dentro de los 10 a 30 minutos, yuna duración de efecto analgésico de 4 a 6 horas.

e. El estudio realizado abarcó una muestra de 50pacientes demostrando eficacia de la codeínasubcutánea (0.5 mg/kg) en el tratamiento deldolor agudo postoperatorio por un periodo de porlo menos 4 horas.

f. Codeína subcutánea demostró eficacia que no sevió estadísticemente modificada por: a. La adiciónde ketoprofeno 200 mg endovenoso, b. El tipo deoperación o, c. El tipo de anestesia utilizada.

g. En la muestra analizada, codeína subcutáneademostró ausencia de efectos colaterales como:depresión respiratoria, hipotensión, bradicardia yde prurito facial, ya sea severos, moderados oleves.

h. En el estudio si se evidenció presencia de nauseas(4%) y vómitos (2%). Los vómitos posiblementeestén relacionados a dosis adicionales de opiáceosen el intraoperatorio.


Tesis UNMSM


Discusión

No hay duda que la cirugía produce lesión tisularcon liberación de sustancias algésicas, que generaestímulos que son traducidos por los nociceptores yluego transmitidos al neuroeje y centros superiores.La respuesta al estímulo quirúrgico es muycompleja, lográndose finalmente la integración ypercepción del dolor, de modo que la aprehensión yla ansiedad pueden estar presentes(11).

Sabemos que el dolor postoperatorio es el másfrecuente de los dolores agudos que debe tratar elanestesiólogo, siendo muchas veces los protocolosdel dolor agudo condicionantes de complicacionesgraves por no considerar el estado general delpaciente, lo que podría alterar la farmacocinética delas drogas (12); por lo que un control eficaz ycontinuo del tratamiento del dolor es esencial comoparte de una atención calidad de los pacientesquirúrgicos en las unidades de recuperación (11).

A pesar de todo esto, el dolor postoperatorio no esadecuadamente tratado; y siendo que los opiáceosson la piedra angular en el tratamiento del doloragudo moderado a severo, las conclusiones precisanalgunas explicaciones en los casos de falla delmanejo del dolor agudo con opiáceos, las cualesson:• Falta de conocimientos farmacológicos de estos

medicamentos por parte de médicos yenfermeras.


Tesis UNMSM


• Subtratamiento del dolor del paciente por miedoa sus efectos colaterales.

• Falta de parámetros y protocolos establecidospara valorar sistemáticamente el dolor delpaciente.

Entre los métodos para tratar el dolor postoperatoriolos opiáceos sistémicos se administran a dosiseficaces por vía oral, rectal, transdermica osublingual; o mediante inyección subcutánea,intramuscular o perfusión intravenosa. Los opiáceosintramusculares han sido el tratamiento de elecciónmás frecuente para los pacientes después de lacirugía (11), no existiendo una correlaciónsignificativa entre el sexo y la necesidadanalgésica(14).

La administración intermitente intramuscular demorfina o meperidina ha sido el tratamientoestándar durante décadas en el control del dolorpostoperatorio; siendo un método eficaz enpacientes que experimentan dolor severo (15).

Sin embargo, algunos consideran que la víaintramuscular parece ser un sistema deadministración impredecible, y no permite ajustar lasdosis ni la frecuencia de administración para haceróptima la atención individual. Así consideran que lavía intramuscular parece ser una instrumentación aciegas, depositando el fármaco en tejidos de los quepuede estar dificultada o retardada su absorción,con lo que la incorporación del analgésico al torrente


Tesis UNMSM


circulatorio y su distribución puede resultar irregulary descontrolada (12,13).

De esta forma se ha propuesto que la perfusiónintravenosa de opiáceos puede suprimir las ampliasoscilaciones de la concentración del fármacopermitiendo su ajuste inmediato a las necesidadesde cada paciente, de lo contrario existiría riesgo deacumulación al utilizar fármacos que tengan vidamedia intermedia o larga, haciendo esta vía deadministración posible la evaluación constante parael ajuste de las dosis satisfactorias.

A pesar de estos comentarios autorizados, se haestudiado 50 pacientes de diferentes edades yambos sexos, sin mayor patología (ASA I, II);provenientes además de diferentes tipos dediagnósticos y servicios, a quienes se sometió aanestesia ya sea general o epidural.

Consideramos que la eficacia obtenida con laaplicación de codeína subcutánea constituye unlogro en el tratamiento del dolor postoperatorio, yuna alternativa en beneficio del paciente cuyo costobeneficio podría evaluarse posteriormente.

No hemos encontrado bibliografía de estudios quedemuestren o den indicios de alteracionesfarmacocinéticas (absorción, distribución) detratamientos con codeína en el dolor postoperatorio,sin embargo, los comentarios sobre lo impredeciblede la vía intramuscular lo consideramos prudente


Tesis UNMSM


extrapolar, por lo que la monitorización de lospacientes tratados con opiáceos nos parece de vitalimportancia.

Consideramos que toda estrategia de tratamientodel dolor conlleva riesgos y beneficios, y que el usode otras estrategias, como las que analizaremos másadelante, también las presenta.El uso de la ruta subcutánea provee algunas de lasventajas de la vía intravenosa sin la necesidad demantener un catéter endovenoso. Esta ruta ha sidomanejada en el dolor por cáncer. En México, Roa yCols. (18) realizaron un estudio en 50 pacientes enel periodo postquirurgico a los cuales lesadministraron buprenorfina subcutánea, a dosis de 2ug/kg., como dosis única y la compararon conbuprenorfina peridural a dosis de 3 ug/kg.,concluyendo que el inicio de la analgesia es másrápido con buprenorfina espinal, pero es másprolongada con la droga administradasubcutáneamente. No encontraron diferencias deefectos secundarios. Son necesarios más estudiosclínicos utilizando esta y otras drogas para ubicar elpapel que juega esta vía en el manejo del dolorpostquirurgico.

En el caso de codeína para el dolor postoperatorioha sido objeto de muchos estudios, sola o encombinación con AINES, describiéndose el uso eficazde 650 mg de aspirina con 60 mg de codeína por víaoral como un analgésico efectivo en el dolorpostquirurgico. El uso adicional de un AINE, tiene


Tesis UNMSM


por objeto reducir la dosis de opiáceos, y al mismotiempo reducir la incidencia de los efectoscolaterales de los mismos. En este estudio dondeambos analgésicos se administraron por vía oral, laeficacia alcanzó el alivio de por lo menos un 50% deldolor en 4 a 6 horas, en pacientes con dolormoderado a severo, comparado con placebo. (16)

Hay que recordar que en un paciente postoperadono siempre es posible la ingesta oral, así losopiáceos orales administrados a dosis adecuadaspodrían ser usados en reemplazo de los fármacosparenterales siempre y cuando la ingesta oral seaposible.Los resultados obtenidos en nuestro casocomprueban la eficacia de codeína subcutánea,teniendo en cuenta que las dosis administradas de30 mg equivale a 90 mg administrada por vía oral,obteniéndose un alivio del dolor en el 100% de lospacientes (EVA menor de 3).Los efectos adversos reportados en el tratamientodel dolor postoperatorio, en otros estudios son levesy transitorios, dados principalmente pornauseas(10%) y somnolencia (1%), en los casosreportados por la bibliografía. (17)

En nuestro estudio se han presentado incidencia denausea (4%) y vómitos(2%), lo cual son frecuenciasesperadas para los opiáceos. No se ha reportadosomnolencia en nuestro estudio dado que no seplaneó su estudio desde un inicio. Por otro lado nohemos encontrado depresión respiratoria,


Tesis UNMSM


hipotensión, bradicardia, prurito facial, ni escalofríos,quizá por la presencia de pacientes de ASA I y II ennuestro estudio lo cual puede ayudar a explicar labaja incidencia de estos efectos colaterales, sobretodo la hipotensión y bradicardia. Cabe resaltartambién que las dosis analgésicas utilizadas han sidode 0.5 mg/kg., es decir la dosis mínima analgésicarecomendada por la bibliografía, con el objeto deayudar a disminuir los efectos colaterales, puestoque los mismos son función de la concentración dela dosis. (7)

En cuanto a los efectos colaterales en un estudioque analiza 44 pacientes con 48.8 +/-15.5 mg ev decodeina cada 6 horas, se encuentran nauseas yvómitos en un 51% de los casos; cabe destacar queeste estudio se realiza en pacientes oncológicos y lostratamientos son prolongados. Como vemos lasdosis utilizadas, así como el periodo de tiempo deuso parecen influir en la mayor incidencia de estosefectos colaterales (nauseas y vómitos), debido a unefecto de acumulación de la droga en los tejidos,dada por su liposolubilidad y vida media intermedia.(4)

Sin embargo, en nuestro caso debemos mencionarque el paciente que presentó vómitos sólo presentóun evento a la media hora de aplicado la codeina,teniéndose el antecedente de dosis repetidas deopiáceos (100 ug en tres oportunidades), comoparte del manejo del dolor y sedación en unaanestesia de cirugía plástica reconstructiva de mama


Tesis UNMSM


con anestesia epidural; este hecho quizá puedaexplicar la presencia de nauseas y vómitos en estepaciente. En cuanto al otro paciente que presentósolamente náuseas, este fue un evento que sepresentó a la hora de aplicada la codeínasubcutánea, y de duración de minutos,manifestándose como una molestia abdominal enuna operación de cirugía laparoscópica de vesículabiliar.

Otras vías de administración estudiadas es la quedemuestra la eficacia de fentanilo transdérmicodespués de la cirugía, lo cual evita la molestia de lasinyecciones y ofrece una alternativa útil a lospacientes que no pueden ingerir fármacos por víaoral.


Tesis UNMSM


Bibliografia

1. Torres R. Actualidades en el manejo de narcóticospara el control del dolor postoperatorio. Manejo denarcóticos en el control del dolor P_O. htm.Anestesiología Latina.

2. Bonica JJ. Importance of effective pain control. ActaAnesthesiol Scand 1987; 31(Supl.85): 1-16.

3. Miralles Pardo F. Dolor postoperatorio: Problemática ytratamiento. Act anest Reanim 1992; 2: 163-164

4. Rico MA, Cura H, Harbst A, Palominos M, Figueroaand Kramer V. Evaluación de tramadol como unopioide alternativo a la codeína en el segundo peldañode la escalera analgésica de la oms. Rev Soc espDolor 2000; 7: 345-353 .

5. Bugedo G, Muñoz H, Torregrosa S, Dagnino J.Infusión de morfina para el manjeo del dolorpostoperatorio en pacientes sometidos a cirugíaabdominal alta. Rev Med Chile 1994; 122:517-524.

6. Sivanto M, Rosenfeld N, Tratamiento del dolor. RevSoc de Med Int de Buenos Aires.

7. MSD, Publicaciones, Manual Merck; capitulo167/dolor.htm

8. World Health Organization. Cancer Pain Relief.Geneva: WHO 1986, Series 804.

9. Takeda F. Results of field testing in Japan of the WHOmethod for cancer pain relief. Cancer 1987;59: 851-856.


Tesis UNMSM


10. Información del producto (Codifarma) LaboratoriosFarmindustria.

11. Miller RD: Anesthesia. New York, ChurchilLivingston, 1994 pg 2263 – 2276.

12. Fiscella LF, Bazet EP: Aspectos genrales del dolorpostoperatorio Rev Arg anest 1990; 48, 3:129-187.

13. Paladino MA et al: farmacología clínica paraanestesiólogos. Aranguren editores; 1997, pg 215-235.

14. Belville JW, Forrest WH, Miller E, Brown: Influenceof age on pain relief from analgesics. JAMA 217:1835-1971.

15. Karanicola Mswarm RA. Perioperaive Medicine:Current trends in perioperative pain management,Aneste Clin North Am, 18;3(2000).

16. Edwards JE, Oldman AD, Smith LA, Wiffen PJ,Carroll, D, McQuay HJ, Moore RA. Oral aspirin inpostoperative pain: a quantitative systematic review.Pain 81(1999)289.97.

17. Moore RA, McQuay HJ, Single-patient data meta-analysis of 3453 postoperative patients: Oral tramadolversus placebo, codeine and combination analgesics.Pain 1997; 287-294.

18. Roa L, Guevara U, De Lille R.; Los agonistasparciales en el dolor postoperatorio inmediato. AnestMex. 1994; 45:217-218.


Tesis UNMSM


Anexos

Ficha de recolección de datos

Nombre:N° de Historia Clínica:Edad: (años) Sexo: M( ) F( )

Peso: en Kg ASA: I ( ) II( ) III ( )Tipo de anestesia: epidural ( ) general ( )Analgésicos administrados durante la operación:

1. ....................................../ hora/ dosis2. ......................................../hora/ dosis3. ......................................./Hora/ dosis

Hora de administración de 30mg de codeína

Hora Signos Vitales Dolor Efectos colaterales (presencia)

PA FC SO2 EVA Nauseas vómitos prurito Escalofríos

Medida MmHg Xmin % 0-10 Evento Evento Evento Evento

00:0000:1500:3001:0001:3002:0002:3003:0003:3004:00Resultado

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN...

Documents

Transcript of UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN...