UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA …. RESEÑA HISTORICA La irrigación en la terapia...
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UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA FACULTAD DE ESTOMATOLOGÍA ROBERTO BELTRÁN “SOLUCIONES IRRIGANTES EN ENDODONCIA” INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA SANDRA VANESSA BOBBIO ABAD LIMA – PERÚ 2009
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UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
FACULTAD DE ESTOMATOLOGÍA
ROBERTO BELTRÁN
“SOLUCIONES IRRIGANTES EN ENDODONCIA”
INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE
CIRUJANO DENTISTA
SANDRA VANESSA BOBBIO ABAD
LIMA – PERÚ
2009
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JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTE: Dr. Oswaldo Huapaya Malcavilca SECRETARIO: Dr. Felipe Hernández Añaños ASESOR(A): Dra. Allison Chávez Alayo FECHA DE SUSTENTACION: 6 DE MARZO DEL 2009 CALIFICATIVO: APROBADO
3
A Dios. A mis padres.
A mis hermanas y a pelu.
4
AGRADECIMIENTO
A la Dra. Allison Chávez Alayo por su apoyo, enseñanzas, dedicación y por su linda amistad durante todos estos años.
5
RESUMEN
La irrigación de la cámara pulpar y de los conductos radiculares es una intervención
necesaria durante toda la preparación de conductos y como último paso antes del sellado
temporal u obturación definitiva. 1, 2, 3, 4,5.6
Consiste en el lavado y aspiración de todos los restos y sustancias que puedan estar
contenidos en la cámara o conductos pulpares y tienen como labor la limpieza o arrastre
físico de trozos de tejido pulpar, sangre líquida o coagulada, virutas de dentina, polvo de
cemento, plasma, exudados, restos alimenticios, medicación anterior; así como evitar la
acción inflamatoria. La irrigación por sí misma puede expulsar estos materiales y
minimizar o eliminar su efecto.1, 2, 3, 4,7
Entre los irrigantes más utilizados por sus buenas propiedades encontramos
principalmente al hipoclorito de sodio y al Gluconato de clorhexidina, entre otros. 1,2,3
La frecuencia de irrigación y el volumen de irrigante utilizado son factores importantes
en la eliminación de detritos. La frecuencia de irrigación debe incrementarse en la
medida en que los instrumentos se aproximan a la constricción apical. 1-3,7, 8
Palabras claves: Irrigación, Hipoclorito de sodio, Gluconato de clorhexidina.
6
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Página
Gráfico 1: Reacción de Saponificación 12
Gráfico 2: Reacción de Neutralización aminoácido 12
Gráfico 3: Reacción de Cloraminación 12
Gráfico 4: Fórmula de molécula de clorhexidina 18
Gráfico 5: Fórmula del NaOCl 22
7
ÍNDICE DE FIGURAS
Página
Figura 1: Irrigación – lavado y aspiración 2
Figura 2: Fotografía que muestra dos canales laterales y túbulos irrigados 16
con NaOCl libre de detritos.
Figura 3: Fotografía que muestra conductos irrigados con NaOCl caliente, 16
donde se observa mayor limpieza.
Figura 4: Fotografía que presenta remoción completa del barrillo dentinario 27
y túbulos dentinarios parcialmente abiertos luego de 1 min de EDTA al 17%
y NaOCl al 5%.
Figura 5: Fotografía que presenta erosión excesiva de la dentina intertubular 28
y peritubular luego de aplicación de EDTA al 17% por 10 min.
Figura 6: Conducto radicular que no ha sido tratado con ácido, donde se 33
observan los túbulos obstruidos con detritus
Figura 7: Conducto radicular tratado con ácido cítrico donde se observa 33
superficie libre de detritus. Tomada de Ingle J. Endodontics. 4ta edición, 1994.
Figura 8: Agujas utilizadas durante la terapia endodóntica. 35
Figura 9: Jeringas utilizadas durante la terapia endodóntica 36
Figura 10: cánulas de succión 37
Figura 11: Agujas – Endo Eze, ULTRADENT 37
Figura 12: Irrigador – Endo Eze, ULTRADENT 38
Figura 13: Esquema sobre la técnica de irrigación 39
Figura 14: Pasos de una correcta irrigación de conductos. 43
Figura 15: Pre y post tratamiento de conducto donde ocurrió extravasación de 45
hipoclorito de sodio.
Figura 16: PAD 47
8
ÍNDICE DE CONTENIDOS
Página
I. INTRODUCCIÓN 1
II. MARCO TEÓRICO
II.1. DEFINICIÓN 2
II.2. RESEÑA HISTÓRICA 3
II.3. OBJETIVOS DE LA IRRIGACIÓN 5
II.4. PROPIEDADES DE LAS SOLUCIONES IRRIGANTES. 6
II.5. CLASIFICACIÓN 7
II.6. MATERIAL E INSTRUMENTAL PARA LA 25
IRRIGACIÓN INTRACANAL
II.7. MECANISMO Y TÉCNICA DE IRRIGACIÓN 29
II.8. PROTOCOLO FARMACOLÓGICO FRENTE A 44
LA EXTRAVASACIÓN POR HIPLOCLORITO DE SODIO
II.9. NOVEDADES EN IRRIGACIÓN 46
III. CONCLUSIONES 48
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 50
1
I.INTRODUCCIÓN
A lo largo del tiempo se han desarrollado distintas técnicas de debridamiento químico
de la cámara y conductos pulpares por la presencia de microorganismos. Es importante
tener en cuenta que la acción mecánica de los instrumentos por sí sola no es capaz de
promover la limpieza correcta debido a la complejidad de la anatomía dental interna.
El objetivo final de la preparación químico-mecánica es proveer limpieza en el conducto
radicular, y paredes dentinales lisas a las cuales el material obturador pueda adherirse.
La morfología del sistema de conductos genera dificultades al profesional para lograr el
total debridamiento del contenido del conducto. Por tal razón, se ve obligado a utilizar
sustancias irrigantes que le permitan llegar a estas zonas con el fin de obtener una mejor
desinfección del conducto radicular. Para incrementar la acción que ejercen los
instrumentos durante la terapia endodóntica se han utilizado diversas soluciones de
irrigación, tales como, hipoclorito de sodio, clorhexidina, quelantes, agua oxigenada,
enzimas, antimicrobianos, solución salina, suero, anestesia, entre otros.
Siendo el propósito de la presente revisión bibliográfica tratar acerca de los diferentes
irrigantes de uso endodóntico, sus características, propiedades y mecanismos de acción,
con el fin de establecer cuál es el más apropiado, y el que proporciona mejor
desinfección durante la instrumentación del conducto radicular.
2
II. MARCO TEÓRICO
II.1 DEFINICIÓN.
La irrigación es aquel procedimiento que consiste en el lavado y aspiración de
todos los restos de sustancias que puedan estar contenidos en la cámara pulpar o
conductos radiculares, empleando una o más soluciones antisépticas.1-9
Figura 1: Irrigación – lavado y aspiración
Cortesía de la Dra. Allison Chávez
3
II.2. RESEÑA HISTORICA
La irrigación en la terapia endodóntica tiene como principal objetivo la reducción de
los microorganismos entre los cuales tenemos al Enterococcus faecalis,
Staphylococcus aureus, Candida albicans, la cual es considerada la especie más
resistente en la cavidad oral. 1,2,3
La irrigación es definida como la introducción de una o más soluciones en la cámara
pulpar y en los conductos radiculares y su posterior aspiración. 1- 9
La solución de hipoclorito de sodio fue introducida en la medicina en 1847 por
Semmelweis, para la desinfección de las manos.1 ,2 ,3
Schreier en 1893, retiró tejidos necróticos mediante la introducción de potasio o sodio
metálicos en los conductos radiculares, produciendo según el autor “fuegos
artificiales”.2,3
En 1914 el hipoclorito de sodio fue la primera solución antiséptica recomendada por
Henry Dakin, utilizada para curar a los soldados heridos durante la I guerra mundial; a
esta se le conoció como “Solución de Dakin” 1,2,3,4,5,6,7
En 1918, Carrel y De Helly, desarrollaron la técnica de irrigación con soluciones
cloradas, siendo usadas por Walker en 1936, sugerido por Blass y difundido por
Grossman. 2,3
En 1920, Crane describió el uso de la solución de Dakin, 0.5% NaOCl, en la terapia
endodóntica. 1, 2, 3,4,5,7,8,9
Desde 1930 hasta 1940 se utilizaron enzimas proteolíticas ya que se creía en su
capacidad para disolver tejido. 1,2,3
A partir de 1940, se introdujeron otras soluciones como el agua destilada, ácido
clorhídrico y sulfúrico, peróxido de hidrógeno, tanto solo como combinado con el
hipoclorito de sodio, para obtener una mejor limpieza del conducto.1,2,3
En 1941, Grossman y Meiman evaluaron varios agentes químicos utilizados durante la
preparación biomecánica de los conductos radiculares y comprobaron que la solución
de hipoclorito de sodio al 4-6% (soda clorada doblemente concentrada) fue el
disolvente más eficaz en el tejido pulpar.1,2,3
Estudios realizados por Marshall y col. en 1960 mostraron que los antisépticos acuosos
penetraban mejor en los túbulos dentinarios, comparado con los no acuosos.
En 1973, Spangberg L. y col. realizaron un estudio in vitro acerca de los efectos
tóxicos de antisépticos endodónticos, llegando a la conclusión que todas las soluciones
4
irrigantes usadas en endodoncia son irritantes para los tejidos dependiendo de la
concentración de estos.
En 1978, Harrison, J.W. et al, realizaron un análisis de la toxicidad de los irrigantes
endodónticos, llegando a la conclusión que el grado de toxicidad dependía de la
solución y su respectiva concentración.1,2,3,9
En 1979 y 1980 Thé y col, estudiaron las reacciones de tejido conjuntivo subcutáneo
de cerdos expuestos a una solución salina fisiológica estéril e hipoclorito de sodio al
0,9%, 2,1%, 4,1% y 8,4% con el objetivo de determinar cual de las concentraciones de
NaOCl debería de ser utilizada en procedimientos clínicos, llegando a la conclusión
que la concentración clínica ideal de NaOCl no debe ser determinada por el tipo de
respuesta inflamatoria del tejido conectivo, sino por la acción solvente del hipoclorito y
su efecto antimicrobiano.10
En 1985, Pashley y col, estudiaron los efectos citotóxicos del hipoclorito de sodio a
diferentes concentraciones en tejido vital, concluyendo que a medida que aumenta la
concentración del hipoclorito de sodio, mayores son los daños tisulares. 11
En 1989, Kaufman, estudió acerca de la hipersensibilidad del hipoclorito de sodio en
diferentes concentraciones, para al final concluir que este estaba en función directa a la
concentración del hipoclorito de sodio. En el mismo año Taoka y col., realizaron un
estudio in vitro a cerca de la toxicidad periapical que origina el hipoclorito de sodio en
diferentes concentraciones y en diferentes tiempos (24horas, 48horas, 7días,15 días y
30días) llegando a la conclusión que los daños periapicales que se producen son
mayores cuando aumenta su concentración en los 4 primeros intervalos de tiempo, pero
que en el último las diferencias entre uno y otro daño eran menores.2,3
Luego aparece la irrigación con ácidos, con EDTA, con EDTAC, la aplicación de
ultrasonido, etc., pero estos ya son irrigantes recientemente introducidos en la práctica
diaria. 1,2,12,13
El irrigante ideal en endodoncia debe tener una actividad antimicrobiana, ser capaz de
disolver material orgánico, desinfectar los conductos radiculares, debe ayudar en el
debridamiento mecánico, facilitar la instrumentación del conducto radicular
manteniendo las paredes del conducto hidratadas ejerciendo acción de lubricante,
también es importante que sea lo menos irritante posible para los tejidos, reduciendo su
toxicidad. 1-10,13,14,15
5
II. 3.OBJETIVOS DE LA IRRIGACIÓN: Según Medina A.K., estos objetivos son:
a.- Arrastre, retirando los restos de dentina para evitar el taponamiento del conducto radicular. 1-3
b.- Disolución, de agentes inorgánicos y orgánicos del conducto radicular; incluyendo la capa de desecho que se produce en la superficie de la dentina por la acción de los instrumentos la cual se compacta en el interior de los túbulos dentinarios. 1-3
c.- Acción antiséptica o desinfectante.1-3
d.- Lubricante, sirviendo de medio de lubricación para la instrumentación del conducto radicular. 1-3
e.- Acción blanqueadora, debido al oxígeno liberado. 1
6
II.4.PROPIEDADES DE LAS SOLUCIONES IRRIGANTES.
Los irrigantes deben cumplir ciertas propiedades para poder cumplir su determinada
función en la práctica clínica y por ende evitar cualquier tipo de complicación; se debe
tener en cuenta que no existe irrigante ideal por lo que muchas veces se decide
combinar soluciones para poder cumplir los objetivos necesarios.1-5
a.- Capacidad para disolver los tejidos pulpares vitales y necróticos, tanto en la luz de
los conductos principales como en todos los recovecos del sistema de conductos, y de
forma especial, en los conductos accesorios que se abren en el periodonto.
b.- Baja tensión superficial para facilitar el flujo de la solución y la humectación de las
paredes de la dentina.
c.- Escasa toxicidad para los tejidos vitales del periodonto, lo que entra en contradicción
con su capacidad disolvente de los restos pulpares y con su acción antibacteriana. Si
alcanza el periápice, puede interferir en los mecanismos inflamatorios implicados en la
reparación posterior al tratamiento. 6
d.- Capacidad para desinfectar las paredes de los conductos, destruyendo las bacterias,
sus componentes y cualquier sustancia de naturaleza antigénica.
e.- Lubricación para facilitar el deslizamiento de los instrumentos y mejorar su
capacidad de corte.
f.- Capacidad para disminuir la capa residual de las paredes instrumentadas del
conducto.
7
II.2 CLASIFICACIÓN
Las soluciones y sustancias usadas en endodoncia son: 2,3
A. Compuestos halógenos:
a. Solución de hipoclorito de sodio al 0.5% (solución de Dakin)
b. Solución de hipoclorito de sodio al 1% + Ácido bórico (solución de
Milton)
c. Solución de hipoclorito de sodio al 2.5 %(licor de Labarraque)
d. Solución de hipoclorito de sodio al 4-6,5%(soda clorada doblemente
concentrada)
e. Solución de hipoclorito de sodio al 5.25% (preparación oficial, USP)
f. Solución de Gluconato de Clorhexidina al 2%
B. Detergentes sintéticos
a. Duponol C – al 1 (alquil – sulfato de sodio )
b. .Zefirol – cloruro de alquildimetil – bencilamonio (cloruro de
Benzalconium)
c. Dehyquart – A (cloruro de cetiltrimetilamonio)
d. Tween – 80 ( Polisorbato 80)
C. Quelantes
a. Soluciones de acido etilenodiaminotetracetico – EDTA
b. Largal ultra (agente quelante comercial)
c. Redta (agente quelante comercial)
8
D. Asociaciones
a. RC Prep (Ácido etilenodiaminotetracetico + peróxido de ùrea + base
hidrosoluble e polietilenoglicol – Carbowax)
b. Endo – PTC (peróxido de urea + Tween 80 + Carbowax
c. Glyde File Prep
d. MTAD –(Asociación de una tetraciclina ismérica, acido cítrico y un
detergente–Tween 80)
e. Smear Clear
E. Otras soluciones de irrigación
a. Agua destilada esterilizada
b. Agua de hidróxido de calcio – 0.14 g%
c. Peróxido de hidrogeno – 10 vol.
d. Suero fisiológico
e. Solución de ácido cítrico
9
II.2.A. Compuestos Halogenados:
El cloro es una de los componentes germicidas más potentes, como el hipoclorito de
sodio, tanto es así que tienen buena aceptación por sus excelentes propiedades: 2
- Baja la tensión superficial penetrando en todas las concavidades
- Neutraliza parcialmente los productos tóxicos disminuyendo el contenido tóxico
del conducto radicular.
- Es bactericida ya que entra en contacto con los restos orgánicos, liberando
oxigeno y cloro los cuales son buenos antisépticos.
- pH alcalino el cual neutraliza la acidez del medio
- Disuelve el tejido pulpar eficazmente
- Deshidrata y solubiliza las sustancias protéicas
- Acción rápida por la interacción del irrigante con los restos orgánicos.
- Doble acción detergente ya que ejerce poder humectante y detergente
- No es irritante en condiciones de uso como muestra clínica
- Arrastre mecánico en donde la solución penetra y reacciona con los restos
necróticos y se deshace el cloro y el oxígeno, los cuales por ser volátiles buscan
la luz del canal y ocurre el arrastre mecánico
10
Hipoclorito de sodio:
El hipoclorito de sodio (NaOCl) ha sido usado como irrigante intraconducto para la
desinfección y limpieza por más de 70 años. Es un agente efectivo y de amplio espectro
contra microorganismos patógenos: gram positivos, gram negativos, hongos, esporas y
virus. 1,2
Hay discusión entre los autores sobre la mejor concentración del hipoclorito de sodio. A
mayor dilución, menor poder desinfectante pero también menor irritación. 1-3,15, 16
Jhonson y col. señalan que cuanto más concentrada sea la solución de hipoclorito de
sodio, mayor será su actividad de disolución tisular como también aumentará su
potencial de toxicidad sobre los tejidos vivos. El porcentaje y el grado de la disolución
están en función de la concentración del irrigante.14
La mayoría de los autores menciona que la solución del NaOCL al 0.5% (solución de
Dakin) no es muy utilizada por ser de vida corta y por su baja concentración. 2
El NaOCL al 1% (solución de Milton), tamponada, con 1% de cloro libre para cada 100
ml del producto es la más utilizada según la literatura, por las importantes propiedades
que brinda en la irrigación intracanal. 1,2,3
El hipoclorito de sodio en concentraciones inferiores a 2.5% actúa eficazmente
eliminando los microorganismos, pero a no ser que se utilice durante un tiempo
prolongado durante el tratamiento, no es bastante consistente para disolver los restos
pulpares. 1-3,17,18
El NaOCL al 2.5% y 5.25 % son soluciones más inestables, por ser más concentradas,
su método de almacenamiento es un factor importante ya que el producto puede verse
afectado ante la exposición a luz, el calor, al medio ambiente, la concentración de
cloro.3,18
El efecto antimicrobiano del NaOCl ha sido evaluado a diferentes concentraciones.
Algunos estudios no han encontrado diferencias significativas en el efecto antibacterial
entre el 0.5% y 5% de NaOCl, sin embargo se ha reportado que el efecto antibacterial
del NaOCl se reduce después de diluirlo. Al utilizar el NaOCl a bajas concentraciones
se va a reducir la infección endodóntica más no se disuelven todos los restos pulpares en
un tiempo razonable, además microorganismos como el Staphylococcus Aureus no son
eliminados, pero si es utilizado en concentraciones altas su efecto será lo
11
necesariamente eficaz para eliminar las bacterias que comúnmente están presentes en el
conducto radicular.1-4,17,18
Siqueira y col. en el año 2000 realizaron un estudio in vitro para observar la reducción
bacteriana de el E. faecalis con una instrumentación con soluciones de NaOCl al 1%,
2.5%, 5% y solución salina comparando estas en agar Mitis salivarius. Los resultados
de dicho estudio arrojaron que el hipoclorito de sodio fue más eficaz que la solución
salina; así como nos dice que el hipoclorito de sodio a mayor concentración disuelve
mejor el tejido pulpar.4,15
Grossman en 1943, propuso el uso del hipoclorito de sodio al 5% alternado con
peróxido de hidrógeno al 3%, método que sigue vigente, o según otros autores, con
EDTA, combinando de esta forma la acción de cada uno de estos elementos. La última
solución debe ser hipoclorito de sodio para evitar accidentes por las burbujas del
oxígeno generado. 2
Las soluciones de hipoclorito de sodio exhiben un equilibrio dinámico de acuerdo a la
siguiente ecuación: 1,2
NaOCl -------> <------- NaOH + HOCl + Cl2
El hidróxido de sodio es un potente solvente orgánico y de grasa formando jabón
(saponificación).
El ácido hipocloroso es, además de un solvente de tejido, un potente antimicrobiano
porque libera cloro naciente que se combina con el grupo amina de las proteínas
formando cloraminas. El ácido hipocloroso (HOCl) sufre una descomposición por
acción de la luz y del calor liberando cloro libre y secundariamente oxígeno naciente.1
Las acciones del ácido hipocloroso dependen de su pH.
Mecanismo de acción:
Según Estrela y cols. las acciones del hipoclorito de sodio operan mediante tres
mecanismos.16
a) Saponificación, donde actúa como un solvente orgánico que degrada los ácidos
grasos hacia sales ácidas grasosas (jabón) y glicerol (alcohol), reduce la tensión
superficial de la solución remanente.
b) Neutralización, donde el hipoclorito de sodio neutraliza aminoácidos formando agua
y sal.
12
c) Cloraminación. La reacción entre el cloro y el grupo amino forma cloraminas que
interfieren en el metabolismo celular. El cloro posee una acción antimicrobiana
inhibiendo enzimas esenciales de las bacterias por medio de oxidación.
Gráfico 1. Reacción de Saponificación
Gráfico 2. Reacción de Neutralización aminoácido
Gráfico 3. Reacción de Cloraminación
La acción bactericida y de disolución de tejidos del hipoclorito de sodio puede ser
modificada por tres factores: concentración, temperatura y pH de la solución.1-4,16-18
Se ha estudiado la efectividad de diferentes concentraciones de hipoclorito de sodio con
respecto a su acción solvente y bactericida. Varios investigadores están de acuerdo en
que las soluciones con una concentración más alta de hipoclorito de sodio son más
efectivas que las soluciones con concentraciones más bajas.1,4 Clegg y cols. afirman que
13
la única concentración capaz de remover físicamente la capa de biofilm y volver no
viables las bacterias es hipoclorito de sodio al 6%; por su parte17, Carson y cols.10
estudiaron, vitro, las zonas de inhibición bacteriana de varias soluciones y llegaron a la
conclusión de que la solución de hipoclorito de sodio al 6% es más efectiva que al 3%
se demostró que el NaOCl al 6% tenía mayor actividad antimicrobiana que el NaOCl al
3% para todos los organismos probados en tres medios; Spano y cols. encontraron que
la solución al 5% disuelve los tejidos pulpares necróticos más rápido que la solución al
2,5%. Sin embargo, Siquiera y cols 4,15encontraron que la concentración de la solución
de hipoclorito de sodio no es tan importante como el cambio constante de la solución y
su uso en cantidades significativas.
Carson y col realizaron un estudio concluyendo que en el caso de presentarse piezas
dentarias con reacción periapical crónica, con lesión radiográfica es recomendable
utilizar NaOCl al 5.25 %, para piezas con necrosis pulpar sin lesión radiográfica se
recomienda la solución de NaOCl al 2.5%. 10
La opción de la concentración es un tema de discusión; la eficacia antibacteriana de las
soluciones del hipoclorito es una función de su concentración, al igual que su capacidad
de la disolución del tejido y por una parte, su potencial cáustico. Se han divulgado los
incidentes serios cuando las soluciones concentradas del hipoclorito fueron forzadas
inadvertidamente en tejidos periodontales. 1-4, 9,15-18
Estudios han demostrado que las capacidades antibacterianas y disolventes de una
solución de hipoclorito de sodio al 5,25% disminuyen cuando la misma es diluida, al
mismo tiempo reducen sus efectos tóxicos; así una solución al 5% es fuertemente
bactericida, pero altamente tóxica y una solución al 0,5%, aunque menos irritante, sus
efectos antimicrobianos están disminuidos.10,15-20
Harrison y colaboradores evaluaron el efecto antimicrobiano del hipoclorito de sodio a
2,62% y 5,25% sobre las especies Enterococcus faecalis y Candida albicans, en
períodos variando de 15 a 120 segundos. Después de 45 segundos de exposición al
hipoclorito de sodio a 5,25% y de 60 segundos de exposición al hipoclorito de sodio al
2,62% no hubo crecimiento de Enterococcus faecalis. La especie Candida albicans fue
eliminada después de un período de 15 segundos de contacto con las soluciones.18
Spratt y colaboradores en el año 2001 evaluaron in vitro la eficacia antimicrobiana de
diferentes soluciones irrigantes en biofilms aislados de canales radiculares. Los agentes
14
antimicrobianos estudiados fueron: hipoclorito de sodio al 2,25%, clorhexidina al 0,2%
y 10% de iodopovidona y plata coloidal. Las soluciones de hipoclorito de sodio, yodo y
clorhexidina mostraron ser los agentes más efectivos, respectivamente. Entretanto, el
efecto de esos tres agentes difirió conforme a la muestra estudiada. El hipoclorito de
sodio fue el más efectivo contra el E. faecalis en todos los intervalos de tiempo. El yodo
y la clorhexidina fueron 100% eficientes a los 60 minutos y la plata coloidal fue
completamente ineficaz.19
Yesiloy y col. empleando tres diluciones de hipoclorito de sodio (0,5%; 2,5% y 5,25%),
Peridex, (clorhexidina al 0,12%) estudiaron, in vitro, el efecto antimicrobial sobre
cuatro diferentes microorganismos (Streptococcus mutans, Peptostreptococcus,
Prevotella intermedius y Porphyromonas gingivalis). Concluyeron que el hipoclorito de
sodio al 5,25% es un agente efectivo frente a todos los microorganismos estudiados y
cuando el hipoclorito de sodio fue diluido (2,5% y 0,5%) éstos fueron menos efectivos.
La clorhexidina al 0,12% indicó similar actividad frente a los microorganismos
estudiados.20
Algunos investigadores han reportado que el calentamiento de la solución de hipoclorito
de sodio produce una mayor disolución de los tejidos. 20
La eficacia de la disolución del hipoclorito de sodio se ve influenciada por la integridad
estructural de los componentes del tejido conjuntivo de la pulpa. Si la pulpa está
descompuesta, los restos de tejido blando se disuelven rápidamente. Si la pulpa es vital
y hay poca degradación estructural, el hipoclorito sódico necesita más tiempo para
disolver los restos, por lo que se debe dejar un tiempo para conseguir la disolución de
los tejidos situados dentro de los conductos accesorios. 21-24
La temperatura es un factor importante, ya, que si ésta aumenta, la acción del
hipoclorito de sodio se incrementa de manera significativa. Sirtes y cols. 18 encontraron
que el calentamiento del hipoclorito de sodio aumenta bastante la capacidad
antibacteriana y de disolución de tejidos, concluyeron que la solución de hipoclorito de
sodio al 1% a 45ºC es tan efectiva como la solución al 5,25% a 20ºC. 25
Una vez que se alcanza la temperatura del cuerpo, la solución irrigante mejora su
capacidad inmediata de disolución de tejido; por otra parte, el traspaso térmico puede
ocurrir durante el enjuague del canal de la raíz con las soluciones precalentadas a través
del esmalte dental y comprometer los tejidos periodontales adyacentes.25
15
Cunningham, comparo la capacidad de disolver colágeno de la solución irrigante a base
de Hipoclorito de Sodio a 21°C y a 37°C., este estudio demostró que la concentración
diluida cuando es calentada al 37°C es igual de efectiva para disolver tejido orgánico ya
sea a temperatura ambiente o a temperatura corporal, así como también demostró que un
alto porcentaje de colágeno fue disuelto en los tres periodos de tiempo, por ambas
concentraciones a 37°C. También se ha demostrado que el NaOCl a 37°C fue
igualmente eficaz en cuanto la eliminación de microorganismos a concentración del
5.25% o al 2.6%, sin embargo la solución al 2.6% a 21°C fue menos eficaz.26
Como también Abou – Rass y Oglesby demostraron que ocurría disolución tisular si el
NaOCl era calentado a 60 °C, a diferencia de lo que pasaba con otra solución a
temperatura ambiente. Se concluye que el NaOCl al 5.25% era mejor solvente tisular
que la solución al 2.6% independientemente del tipo de tejido o temperatura, pero el
calentamiento del irrigante puede incrementan su efecto bactericida con su debida
precaución. 27
El NaOCL ejerce su acción antibacteriana por medio del contacto directo con el
microorganismo o por vaporización, con un pH de aproximadamente.25-27
El hipoclorito de sodio comercial presenta un ph de 12 a 13, y un tiempo de vida corto
de 1 a 2 semanas, almacenándolo en un lugar fresco y oscuro.1,2,3,15,16,18,25
El hipoclorito de sodio es una solución alcalina que posee un pH de aproximadamente
11, 6; es importante conservar esta alcalinidad. Spano y cols. observaron que al
disminuir el pH del hipoclorito de sodio de 11,6 a 9, con el consecuente cambio en el
equilibrio químico con la formación de ácido hipocloroso, disminuyó la velocidad de
disolución de tejidos en un rango importante.21,28,29
En el estudio de Gambarini se indican botellas de hipoclorito a temperatura ambiente
(20°C ) las cuales se calentaban cada 12 horas durante 30 minutos a 50°C con el fin de
medir el contenido de cloro remanente, pH, y densidad a los 3, 7, 14, 21 y 30 días; se
encontró que no hubo efecto adverso en la estabilidad química de la solución después de
30 días ya que el pH se mantuvo con una disminución mínima, la densidad no aumentó
significativamente y la disminución de cloro en la solución fue baja. Estos hallazgos nos
demuestran que al calentar el NaOCl no se pierde la buena estabilidad química,
manteniendo las capacidades antimicrobianas y de disolución de tejido, debido a que al
16
aumentar la temperatura se logra una disminución en la tensión superficial de NaOCl
permitiendo que éste tenga mayor penetración en los tejidos.5
. Figura 2: Fotografía que muestra dos canales laterales y túbulos irrigados con
NaOCl libre de detritos. Tomada de Cohen S Vías de la pulpa. 8a edición.2002 1
Figura 3: Fotografía que muestra conductos irrigados con NaOCl caliente, donde se observa mayor limpieza. Tomada de Cohen S Vías de la pulpa. 8a edición.2002.1
Un factor importante a considerar relacionado con la utilización del hipoclorito de sodio
es que con el paso del tiempo se pierde la concentración de cloro dependiendo del tipo
de almacenamiento. Pécora y cols. encontraron que la solución pierde un 4,6% de cloro
17
cuando se almacena a temperatura ambiente durante 60 días y conforme aumenta el
tiempo de almacenamiento también aumenta la pérdida de cloro. 1,2,5,
El NaOCl también presenta propiedades negativas como corrosión del instrumental
endodóntico, inefectividad para algunos microorganismos cuando es utilizado a bajas
concentraciones, por si solo no remueve el barro dentinario ya que solo actúa sobre la
materia orgánica de la pulpa y de la predentina; además presenta el riesgo de sobrepaso
de NaOCl a los tejidos periapicales y es potencialmente alérgico y citotóxico. 1, 2, 3, 4, 5,
15,16,18,24,26,27,
Las investigaciones in vitro y en animales han demostrado efectos tóxicos del
hipoclorito de sodio en tejidos vitales. Estos efectos son hemólisis, ulceración cutánea,
daño celular severo en células endoteliales y fibroblastos e inhibición de la migración
neutrófila.18,19,24,26,27
La toxicidad del hipoclorito de sodio es directamente proporcional a su concentración1-
3,27
El hipoclorito de sodio es particularmente tóxico para nuestros tejidos.1, 2, 3 Esto es
consecuencia de la liberación de grupos hidroxilos, derivados del hidróxido de sodio, Si
el hipoclorito de sodio es ingerido, se absorve en forma de cloruro, el cual pasa a la
sangre y es excretado por el riñón. Aún así, su ingesta provoca efectos irritantes sobre el
tracto digestivo, especialmente si son soluciones concentradas como la soda clorada. Es
irritante para la piel y el tejido subcutáneo, en el cual provoca citotoxicidad en
fibroblastos y células endoteliales, y reacción a cuerpo extraño. 1-5
La inyección accidental del hipoclorito de sodio ha sido reportado causante de dolor,
edema y formación de hematomas. Otro reporte fue el de inyección cerca del dentario
inferior añadió a los síntomas trismus de dos semanas.18,20,26,27
Algunas de las complicaciones o reacciones adversas del sobrepase de la solución del
hipoclorito de sodio ha presentado casos de parestesia del nervio dentario inferior,
nervio infraorbitario, nervio facial.1, 2,18,26,27
El hipoclorito de sodio (NaOCl) es el irrigante más usado en la terapia endodóntica,
tiene muy buenas propiedades pero tiene un efecto citotóxico cuando está inyectado en
los tejidos periapicales, un olor y sabor desagradable, tendencia de blanquear la ropa, y
potencial corrosivo, y puede causar alergia.1,2,18,26,27
18
Gluconato de clorhexidina
Gráfico 4. Fórmula de molécula de clorhexidina
El gluconato de clorhexidina es una bisbiguanida cationica, compuesta de dos anillos
clorofenólicos, y dos grupos de biguanida conectados a un hexametileno, con cargas
positivas a los extremos 1, 2, 3, 31-33
La solución de Gluconato de clorhexidina se utilizó por primera vez en Gran Bretaña
en 1954, como antiséptico para heridas de piel, y en odontología en 1959 como
Gluconato de clorhexidina2; inicialmente se usó para la desinfección de la cavidad oral;
y a partir de 1970 gracias a los estudios realizados por Loe y Schiott, se popularizó el
uso de la clorhexidina como enjuague bucal capaz de inhibir la neoformación de placa y
el desarrollo de la gingivitis.2, 31
El uso de la clorhexidina fue aprobado en septiembre de 1986 en la Food and Drug
Administration (FDA) y el Council on Dental Terapéutica of American Dental
Association.
La clorhexidina se ha propuesto por varios autores como irrigante de conductos
radiculares por su acción bactericida, compatibilidad y por su liberación gradual
prolongada; así como medicamento intracanal1-3,16,28,34,37.
La Clorhexidina (CHX) es ampliamente utilizada en la prevención y el tratamiento de
las enfermedades periodontales y de la caries dental, y se ha sugerido como una
solución de irrigación intracanal en la terapia endodóntica1-3,16.
La solución de Clorhexidina presenta acción antimicrobiana y de amplio espectro,
relativamente no tóxica, sin embargo no disuelve el material orgánico.
19
Como irrigante endodóntico es utilizado al 0.12% o 2%, demostrando propiedades
antibacterianas como el hipoclorito de sodio, pero a diferencia de este, continua su
liberación por un periodo de 48 a 72 horas posterior a la instrumentación, tanto así que
puede servir como medicación intraconducto.2,3,16,21,37
Leonardo y col. (1999) irrigaron con clorhexidina al 2% durante la instrumentación de
22 conductos radiculares de incisivos y molares, confirmando la actividad
antimicrobiana de esta solución y sus efectos residuales 48 horas después de la
instrumentación.3
Morgana y col. realizaron un estudio in vitro, evaluaron la actividad antimicrobiana del
gluconato del clorhexidina de 0.2%, del 1%, y del 2% en formulaciones de gel y líquido
contra varios patógenos y compararon los resultados obtenidos con hipoclorito de sodio
al 0.5%, 1%, 2.5%, 4%, 5.25%.23
Los microorganismos anaerobios fueron eliminados en los 15 segundos con el NaOCl y
CHX gel y liquida en todas las concentraciones evaluadas.19
El E faecalis fue eliminado en 15 segundos con el hipoclorito de sodio al 5.25%, la
clorhexidina liquida al 1 y 2%, sin embargo el NaOCl al 2.5% tardo 10 min. en
eliminarlo y el gel de clorhexidina tardo entre 1 min y 2hrs según la concentración.19
Propiedades de la clorhexidina
Entre las principales propiedades para su aplicación en Endodoncia se destacan:
Efecto bactericida, en altas concentraciones la clorhexidina induce la
precipitación o coagulación del citoplasma celular. La actividad
antimicrobiana de la clorhexidina se debe a que es absorbida por la pared
celular causando rotura y pérdida de los componentes celulares.
(Yesilsoy y col., 1995).
Presenta un amplio espectro contra bacterias gram positivas y gram negativas, esporas
bacterianas, virus lipofilicos y dermatofitos. 21-24
Efecto bacteriostático: en bajas concentraciones, sustancias de bajo peso
molecular, como el potasio y el fósforo pueden disgregarse ejerciendo un
efecto bacteriostático. Este efecto ocurre debido a la lenta liberación de
20
la clorhexidina. Se ha dicho que el efecto bacteriostático de la
clorhexidina es de mayor importancia que el efecto bactericida (Fardal y
Turnbull, 1986).
Actividad antimicrobiana de amplio espectro. es activa contra un amplio
rango de organismos gram +, gram -, levaduras, hongos, anaerobios
facultativos, y aerobios. Fardal y Turnbull (1986) afirman que los
estafilococos, Estreptococos mutans, salivaris y la Escherichia coli son
altamente susceptibles a la clorhexidina; el Estreptococo sanguis posee
susceptibilidad intermedia y la klebsiella baja susceptibilidad. También
afirman que la clorhexidina tiene la capacidad de desnaturalizar los
Proteus y las Seudomonas. 16,21,28-37
Sustantividad (capacidad antimicrobiana a largo plazo). el gluconato de
clorhexidina es adsorbido por la hidroxiapatita de la superficie dental y
las proteínas salivales y es subsecuentemente liberado cuando disminuye
la cantidad del mismo en el medio bucal (Fardal y Turnbull, 1986).
Mecanismo de acción
Su acción es el resultado de la absorción de clorhexidina dentro de la pared celular de
los microorganismos produciendo filtración de los componentes intracelulares; también
daña las barreras de permeabilidad en la pared celular, originando trastornos
metabólicos de las bacterias. La cantidad de absorción de la clorhexidina depende de la
concentración utilizada; otra de sus acciones consiste en la precipitación protéica en el
citoplasma bacteriano, inactivando sus procesos reproductivos y vitales. 2, 16,21
Debido a las propiedades catiónicas de la clorhexidina, esta se une a la hidroxiapatita
del esmalte dental, a la película de la superficie de diente, a proteínas salivares, a
bacterias y a polisacáridos extracelulares de origen bacteriano. La clorhexidina
absorbida gradualmente es liberada durante más de 24 horas, por eso se cree que reduce
la colonización bacteriana en la superficie de los dientes.1-3,21
Weber y cols. encontraron en un estudio in vitro, que la clorhexidina posee un amplio
espectro antibacteriano residual hasta por 168 horas posteriores a su aplicación. 38
El gluconato de clorhexidina es una solución relativamente no tóxica, posee amplio
espectro antibacteriano y efecto antibacteriano residual, no afecta el comportamiento de
21
los cementos selladores a corto ni a largo plazo; sin embargo, a diferencia del
hipoclorito de sodio, no tiene la capacidad de disolver tejidos.1,2
La actividad antibacteriana de esta solución comprende un amplio espectro de
microorganismos incluyendo E. Faecalis y el C. Albicans sin embargo, para lograr el
efecto letal contra estos microorganismos la concentración debe ser cuando menos al
1% preferentemente al 2%.23,28
En 1994, Jeansonne comparó la eficacia antibacterial del NaOCl al 5,25% y el
gluconato de clorhexidina al 2,0%; realizando un estudio in vitro en dientes humanos
extraídos con patologías pulpares. Se demostró que la clorhexidina al 2.0% tuvo más
efectividad que el NaOCl al 5,25%, ya que hubo una reducción de los cultivos positivos
aunque la diferencia estadística no fue significativa.39
Ringel y col. En 1982 concluyen en su estudio que las solución de hipoclorito de sodio
al 2.5 % fue más eficaz que la CHX al 0.2 % cuando se utiliza en piezas con necrosis
pulpar.40
Aunque el hipoclorito de sodio, es un efectivo agente antimicrobiano, y un excelente
solvente de tejido, se sabe que es tóxico para el tejido periapical. Mientras que el
gluconato de clorhexidina es reconocido como un efectivo agente antimicrobiano, éste
posee una acción antimicrobiana de amplio espectro, y relativamente ausencia de
toxicidad, propiedades del irrigante ideal. Se ha postulado que el uso de hipoclorito de
sodio y gluconato de clorhexidina, combinados dentro del conducto, puede contribuir a
una acción antimicrobiana adicional, y una propiedad de disolución de tejido mejor que
con la obtenida con el gluconato de clorhexidina sola. 21,28,31,
Los resultados de investigaciones individuales del gluconato de clorhexidina e
hipoclorito de sodio indican que ellos son igualmente efectivos como agentes
antimicrobianos. De cualquier modo, cuando estas soluciones se unen dentro del
conducto, la acción antibacterial ha sido significativamente aumentada.
La razón de esto podría ser dada por la siguiente reacción:
La Clorhexidina es una base, ésta es capaz de formar sales con un número de ácidos
orgánicos 22,26,35,37
El hipoclorito de Sodio es un agente oxidante que es capaz de oxidar parte del
gluconato de clorhexidina en ácido glucorónico. Los grupos cloro pueden adherirse
al componente guanidin de la molécula de clorhexidina formando “cloruro de
clorhexidina” 26,35,37
22
Grafico 5: Formula del NaOCL.
Esto puede incrementar la capacidad de ionización de la molécula de clorhexidina y esta
solución puede inclinarse a un pH alcalino más elevado.
Además es conocido que las especies ionizadas ejercen mejor acción antibacterial que
las especies no ionizadas
Es importante disminuir el número de microorganismos. Un irrigante ideal debe tener
actividad antimicrobiana de gran alcance, disolver remanente orgánicos del tejido,
desinfectar el espacio del canal de raíz, eliminar el dentrito de los canales de raíz,
proporcionar la lubricación, y no tener ningún efecto citotóxico en los tejidos
perirradiculares, entre otras propiedades.30-37
23
Detergentes sintéticos
Los detergentes son sustancias químicas semejantes al jabón y que por lo tanto bajan la
tensión superficial de los líquidos. Desempeñan la acción de limpieza gracias a la baja
tensión superficial, penetran en todas las concavidades y se combinan con los residuos,
atrayéndolos hacia la superficie y manteniéndolos en suspensión; en los casos de
detergentes aniónicos.1, 2, 3
Para que ese proceso tenga lugar son necesarios los siguientes fenómenos de superficie
que nos son proporcionados por los detergentes.
a) Acción humectante, Mejorando el poder humectante del agua, las moléculas o iones
detergentes penetran rápidamente al “residuo” y entre sus intersticios. Por la
disminución de la adhesión entre aquél y el sustrato va a haber en consecuencia un
humedecimiento total del mismo por la solución detergente.
b) Acción emulsionante y dispersante remoción del “residuo” de la superficie y
mantenimiento en suspensión estable. Los detergentes no crean por sí mismo una
dispersión aunque reducen la energía necesaria para que se forme esa dispersión.
Se produce la solubilización no sólo del “residuo” polar (nivel de las interfases) sino
también de aquél situado en medio de las micelas del detergente; la formación de
espuma ayuda a la separación del residuo del sustrato, creando entre ambos una capa de
aire sustrato. La agitación mecánica es fundamental, dado que ella aumenta la superficie
de contacto entre la solución detergente y la impureza. El calor facilita la solubilidad de
los detergentes, disminuyendo por otra parte la viscosidad del residuo graso,
volviéndolo de ese modo más fácilmente dispersable.
Por no coagular la albúmina y gracias a la baja tensión superficial esas sustancias
penetran profundamente en todas las concavidades los canalículos y las
anfractuosidades del conducto radicular humedeciendo los restos orgánicos y los
microorganismos de su interior, manteniéndolos en suspensión después que son
removidos por una nueva irrigación y aspiración.1,2,3
24
Detergentes aniónicos:
Sulfato de sodio lauril. Es una mezcla de sulfato de sodio alquil teniendo como principal
constituyente al lauril de sulfato de sodio. Es bastante soluble en agua y sus propiedades
humectantes están unidas a su proceso de ionización.
Éter de lauril dietilenglicol en sulfato de sodio. Este detergente diluido en agua recibe el
nombre de Tergentol y ha sido ampliamente usado en endodoncia.1,2,3
Detergentes catiónicos:
Cloruro de benzalconio: tensoactivo muy conocido con diversos nombres comerciales
(Zephiran, Germitol, Benzal, etc.) Una solución al 0.1% tiene un alto poder
bacteriostático, bajo poder inflamatorio, con largo tiempo de vida útil y relativamente
inocuo.
Los estudios de Fidel y Rothier al comparar los detergentes aniónicos y catiónicos con
el líquido Dakin, N aOCL al 0.5% establecieron que no hay diferencia significativa.
25
II.2.C. Quelantes
Se denominan quelantes a las sustancias que tienen la propiedad de fijar los iones
metálicos de un determinado complejo molecular. El término quelar es derivado del
griego “Khele” que significa garra, así como de la palabra quelípodo pata de ciertas
especies de crustáceos que terminan en pinza o garra como el cangrejo y que sirven para
aprisionar a sus alimentos.1, 2,3
Los quelantes presentan en el extremo de sus moléculas radicales libres que se unen a
los iones metálicos. Esas sustancias roban los iones metálicos del complejo molecular al
cual se encuentran entrelazados fijándolos por una unión coordinante lo que se
denomina quelación.
La quelación es por lo tanto un fenómeno fisicoquímico por el cual ciertos iones
metálicos son secuestrados de los complejos de los que forman parte sin constituir una
unión química con la sustancia quelante aunque sí una combinación. Este proceso se
repite hasta agotar la acción quelante y por lo tanto no se efectúa por el clásico
mecanismo de la disolución.
Las soluciones quelantes están indicadas para la preparación biomecánica de los
conductos atrésicos o calcificados. Prácticamente inocuos para los tejidos apicales y
periapicales. A pesar de los excelentes resultados obtenidos con este producto en cuanto
a la limpieza de los conductos radiculares, no se indica sólo como solución irrigante,
sino también como un auxiliar para el ensanchamiento de los conductos atascados con
dentina, calcificados o ambas cosas.11,12
El EDTA (Sal disódica del ácido etilendiaminotetraacético):
Fue presentada por Nygaard-Ostby en 1957. Es una sustancia fluida con un pH neutro
de 7,3. Se emplea en una concentración del 10 al 17%. Con esta solución se logra
reducir a siete el grado de dureza Knoop de la dentina, que normalmente tiene una
dureza de cuarenta y dos cerca de la luz del conducto no tratado. Posee un pequeño
efecto antibacterial sobre ciertas especies bacterianas como Streptococcus alfa-
hemolíticos y Staphylococcus aureus, y tiene un alto efecto antimicótico. Produce una
reacción inflamatoria leve al contacto con tejido blando, al contacto con tejido óseo
reacciona en forma similar al de la dentina.11,12
26
Entre las soluciones quelantes utilizadas con mayor frecuencia para la irrigación se
incluyen EDTA, EDTAC y RC-Prep (en México recientemente se introdujo al mercado
Endo-Prep con la misma fórmula). Nygaard Ostby sugirió primero la utilización del
EDTA para la limpieza y ensanchamiento del conducto, posteriormente introdujo en
EDTAC con Cetrimide (éste último un bromuro cuaternario amoniado, para reducir la
tensión superficial y así favorecer la penetración.1,2
El barro dentinario asociado con la instrumentación durante la terapia endodóntica, se
considera una delgada capa que ocluye los orificios de los túbulos dentinarios y cubre
la dentina intertubular de la pared del conducto preparada. El barro dentinario puede ser
benéfico porque reduce la permeabilidad de la dentina y previene la penetración de
bacterias a los túbulos dentinales. Ha sido aceptado que el método más efectivo para
remover el barro dentinario es irrigar el conducto radicular con 10 ml de 17% EDTA
seguido de 10 ml de NaOCl al 5%.
Meryon y col. refieren que el barrillo dentinario es removido completamente con
EDTAC al 10% en 1 min, observándose un incremento en el diámetro de los túbulos
dentinarios.calt
El EDTA desmineraliza la dentina y remueve el tejido inorgánico del barro dentinario.
Estos agentes conocidos como quelantes, reaccionan con los iones calcio en los cristales
de hidroxiapatita, y forma quelatos metálicos. La remoción de iones calcio de la dentina
peritubular básicamente, incrementa el diámetro de los túbulos dentinales expuestos: de
2.5 a 4mm.11,12
La eficiencia de los agentes dependen de muchos factores, como el de longitud del canal
radicular, profundidad de penetración del material, dureza de la dentina, duración de la
aplicación, el pH y la concentración del material.
Cury y col, manifiestan que la eficiencia de las soluciones del EDTA en la
desmineralización de la dentina está influenciada por el ph, el cual puede se de 5.0 a
6.0.12
Perez y col, encontraron que cuando el EDTA se aplica en el conduto radicular presenta
una caída del pH.12
En el año 2002 Serper y Calt refieren que para reducir los efectos erosivos de las
soluciones de EDTA durante la limpieza y conformación prolongada de los canales
radiculares, es preferible utilizar bajas concentraciones y un pH .12
27
En preparaciones en las cuales los conductos fueron irrigados con EDTA seguido por
NaOCl, se observó que el barro dentinario fue removido completamente, principalmente
en el tercio medio.11,12
Calt y col. realizaron un estudio donde evaluaron los efectos del EDTA en la remoción
del barrillo dentinario y en la estructura de la dentina después de aplicaciones por 1 y 10
minutos. Se observó que la aplicación de EDTA al 17% causa erosión de la dentina
intertubular y peritubular.11
EDTA seguido de NaOCl remueve completamente el barrillo dentinario en 1 minuto.
Cuando el EDTA es aplicado durante 10 minutos se observa erosión de la dentina,por
lo tanto no sebe aplicar EDTA por más de 1min.
En 1983, Yamada y col. refieren que solo basta pocos segundos de aplicación de EDTA
para lograr los efectos deseados en la terapia endodóntica.12
Figura 4: Fotografía que presenta remoción completa del barrillo dentinario y túbulos dentinarios parcialmente abiertos luego de 1 min de EDTA al 17% y
NaOCl al 5%.
28
Figura 5: Fotografía que presenta erosión excesiva de la dentina intertubular
y peritubular luego de aplicación de EDTA al 17% por 10 min.
29
II.2.D. Asociaciones
El RC-Prep o Endo-Prep
Está formado por EDTA y peróxido de urea en una base de carbowax. Su popularidad
en combinación con el hipoclorito de sodio es favorecida por la interacción del peróxido
de urea de la solución que produce una acción efervescente la cual se piensa ayuda a
desalojar por flotación los residuos de dentina.52
Jeansonne y col. no encontraron ninguna diferencia significativa entre NaOCl al 5.2 5%
y CHX al 2% en unidades de la formación de colonias. Recientemente, presentaron un
desinfectante experimental (MTAD) que contenía una mezcla de un isómero de la
tetraciclina (doxycycline), un ácido (ácido cítrico), y un detergente (tween 80) para ser
un agente antimicrobiano superior a NaOCl al 5.2 5% en un modelo de la difusión en
gel agar. 39,52
GLY-OXIDE
Es peróxido de urea en glicerina neutra. Con el hipoclorito de sodio desprende finas
burbujas. Su uso es aconsejable en conductos finos y curvos, donde los quelantes al
debilitar la dentina podrían producir perforaciones en la pared radicular. Se emplea poco
por su baja actividad antimicrobiana y por no ser buen disolvente del tejido
necrótico.1,2,3
MTAD
El MTAD es un desinfectante antibacteriano del canal radicular, el cual contiene:
Doxiciclina: ATB sintético de amplio espectro.
Ácido cítrico: remplaza al EDTA
Polisorbato 80 (Tween 80): detergente surfactante.
Su presentación es de polvo/líquido (5ml.polvo/líquido), (20ml. Polvo/líquido) y puede
ser almacenado hasta 48 hrs.55-58
Parece ser un excelente irrigante, puede actuar mejor que el EDTA en bacterias y es
menos citotóxico que la mayoría de los irrigantes. Este irrigante nuevo puede ayudar a
30
aumentar el índice del éxito de la terapia del canal de la raíz en canales infectados de la
raíz.11,55-57
El protocolo para el uso clínico de MTAD es 20 minutos con 1.3% NaOCl seguido por
5 minutos de MTAD. Los efectos de solubilización de MTAD en la pulpa y el esmalte
dental son algo similares a los del EDTA.55
Beltz y col. refieren que la diferencia principal entre las acciones de estas soluciones es
una alta afinidad de la doxiciclina presente en MTAD por el esmalte dental.44
Torabinejad y col. realizaron un estudio donde compararon la capacidad de eliminar al
E. faecalis del NaOCl, EDTA y el,ewz MTAD y encontraron que el MTDA fue tan
eficaz como el NaOCl al 5.25 % y considerablemente más eficaz que el EDTA.
Además, el MTAD es considerablemente más eficaz en la eliminación del E. faecalis
que el NaOCl cuando se diluyen las soluciones. MTAD sigue siendo eficaz en el
E.faecalis en la disolución 200x, pero NaOCl deja de ser eficaz en la disolución 32x. El
EDTA no demostró ninguna actividad anti-bacteriana. 14
Shabahang y col. Compararon las capacidades de MTAD y de NaOCl en la
desinfección de los canales que habían sido contaminados con saliva. Veintitrés de
sesenta dientes tratados con NaOCl seguía infectado. Solamente uno de sesenta dientes
tratado con MTAD seguía infectado, así mismo concluyen que el MTAD como irrigante
final fue significativamente más efectivo contra el E. faecalis.55-57
En el año 2003, Zhang y col. evaluaron la toxicidad del MTAD comparándolo con los
irrigantes y medicamentos comúnmente usados, teniendo como resultados que el
MTAD es menos citotóxico que el eugenol, H2O2 al 3%, NaOCl al 5.25%, EDTA y más
citotóxico que el NaOCl al 2.63%, 1.31% y 0.66%.55-58
31
II.2.E. Otras soluciones de irrigación
Peróxido de hidrogeno
El peróxido de hidrógeno es un ácido débil, en endodoncia es usado al 3% (H2O2 al
3%) debido a sus propiedades desinfectantes y a su acción efervescente. La liberación
de oxígeno destruye los microorganismos anaerobios estrictos y el burbujeo de la
solución cuando entra en contacto con los tejidos y ciertas sustancias químicas, expulsa
restos tisulares fuera del conducto. La acción solvente del agua oxigenada en tejidos
orgánicos es mucho menor que el hipoclorito de sodio.1,2
La mezcla de las soluciones irrigadoras de H2O2 al 3% y de NaOCl al 5,25% propuesta
por Grossman en 1943, produce liberación de oxígeno libre, y una formación profusa de
espuma lo que facilita la eliminación de restos dentinales y restos de tejidos, por lo que
ha sido recomendada usarla durante el tratamiento para la irrigación de dientes que han
permanecido abiertos al medio bucal con el fin de favorecer la eliminación de partículas
de alimento, así como también, restos que puedan estar alojados en los conductos.
La última irrigación debe realizarse con NaOCl, ya que el peróxido de hidrógeno puede
seguir liberando oxígeno naciente después de cerrar la cavidad de acceso y elevar la
presión interna desencadenando dolor e inflamación. 1,2
Esta mezcla parece ser efectiva para la limpieza del sistema de conductos, sin embargo
no es superior al uso único del NaOCl, por lo que no es benéfica.
Solución salina.
Ha sido recomendada por algunos pocos investigadores, como un líquido irrigador que
minimiza la irritación y la inflamación de los tejidos. En concentración isotónica, la
solución salina no produce daños conocidos en el tejido y se ha demostrado que expele
los detritos de los conductos con tanta eficacia como el hipoclorito de sodio.3 Produce
gran debridamiento y lubricación. Esta solución es susceptible de contaminarse con
materiales biológicos extraños por una manipulación incorrecta antes, durante y después
de utilizarla. La irrigación con solución salina sacrifica la destrucción química de la
materia microbiológica y la disolución de los tejidos mecánicamente inaccesibles. La
solución salina isotónica es demasiado débil para limpiar los conductos. Algunos
autores concluyen que el volumen de irrigante es más importante, que el tipo de
32
irrigante, y recomiendan el uso de una solución compatible biológicamente tal como la
solución salina, pero ésta tiene poco o ningún efecto químico y depende solamente de su
acción mecánica, para remover materiales del conducto radicular. En general esta
sustancia es la más suave con el tejido dentro las soluciones de irrigación. El efecto
antibacteriano y su disolución de tejido es mínima si se compara con el peróxido de
hidrógeno, o el hipoclorito de sodio.9
Solución anestésica:
Se ha recomendado el uso de anestésico local como medio de irrigación para el
tratamiento de los conductos con restos de pulpa vital o con sangrado profuso por
pulpitis aguda, aunque no hay evidencias científicas que sustenten este medio. 2, 3,8,9,26
Alcoholes (Alcohol isopropílico o etílico):
Las soluciones concentradas de alcohol al 70 a 90% se utilizan como irrigantes finales
para secar el conducto y eliminar restos de otros químicos. Debido a su baja tensión
superficial presenta buena difusión. Su efecto principal radica en secar el conducto
radicular. Sólo se utiliza una cantidad pequeña de alcohol; 1 a 2 ml por conducto.1,2,3
Ácido cítrico:
Yamaguchi y cols. en 1996 propusieron al ácido cítrico como un irrigante sustituto del
EDTA. Ellos notaron que uno de los principales problemas de este agente irrigante es su
bajo pH, lo que lo hace más ácido y biológicamente menos aceptable, mientras que el
EDTA tiene un pH neutro. Ellos concluyeron que todas las concentraciones de ácido
cítrico (0,5, 1 y 2 M.) mostraron buenos efectos antibacterianos y ser buenos quelantes
(elimina la capa de desechos), y sugieren que el ácido cítrico puede ser usado como una
solución irrigante para los conductos alternándolo con hipoclorito de sodio.1,2,3,11,12,
Di Lenarda y cols. 16 en el 2000, llegan a la conclusión que la acción del ácido cítrico
es comparable a la acción del EDTA, y sugieren que este irrigante es conveniente
debido a su bajo costo, buena estabilidad química si es usado correctamente
alternándolo con NaOCl, y su efectividad aún con una aplicación corta de tiempo; 20
seg. 26
33
Figura 6: Conducto radicular que no ha sido tratado con ácido, donde se observan los túbulos obstruidos con detritus. Tomada del articulo de Krause T,Liewehr F. The antimicrobial effect of MTAD, sodium hypochlorite, doxycycline, and citric
acid on Enterococcus faecalis. J Endod 2007;37(1):28-30
• Figura 7: Conducto radicular tratado con ácido cítrico donde se observa superficie libre de detritus. Tomada del articulo de Krause T,Liewehr F.
The antimicrobial effect of MTAD, sodium hypochlorite, doxycycline, and citric acid on Enterococcus faecalis. J Endod 2007;37(1):28-30.
34
IRRIGACIÓN ULTRASÓNICA.
El ultrasonido fue introducido en el tratamiento endodóntico por Richman en el año
1957, y los dispositivos ultrasónicos se han desarrollado para la irrigación del canal de
raíz. Guerisoli y col. divulgaron que la capa de tejido fue quitada del tercero apical de
los canales así como de los tercios cervicales y medios de los canales por EDTAC y
NaOCl con una agitación ultrasónica e introdujo 1 milímetro del ápice anatómico. 2, 62
Cunningham y Martin, compararon las técnicas de irrigación convencional con un
sistema ultrasónico en el que se utilizó flujo constante del irrigante junto con una lima
ensanchadora. El estudio mostró que en la región 1, 3, 5 mm del ápice los conductos
que habían sido tratados con ultrasonido estaban significativamente más limpios. Al
parecer este sistema mejora la condición del irrigante.2,62
En todas las técnicas, la irrigación es de gran importancia durante y después de la
instrumentación. La esterilización final del conducto radicular depende de la
minuciosidad de la irrigación final. Sin embargo la columna de aire presente en todos
los conductos puede bloquear el avance de la solución e impedir que pueda llegar a la
región más distante de cada conducto. A menos que la irrigación se inicie en la
proximidad del ápice la columna de aire impedirá que la solución llegue a esta área.2
En el año 2008, Al-Jadaa y col. Realizaron un estudio en donde se observo la disolución
de tejido necrótico utilizando la irrigación ultrasónica, teniendo como resultado la buena
acción de este irrigante ya que se observo en el tercio coronal y medio de la piezas
dentarias gran eliminación de microorganismos , y así como menos dolor post terapia
endodóntico.62
35
II.3 MATERIAL E INSTRUMENTAL PARA LA IRRIGACIÓN
INTRACANAL
La irrigación intracanal se suministra mediante una serie de materiales especiales
como agujas de calibre fino en gran volumen y los restos se aspiran con un buen
dispositivo de succión.1,2
La irrigación debe ser abundante para producir un uso efectivo de las limas.2
En cuanto a las agujas, lo más importante es el calibre, que debe ser pequeño, se
prefiere una aguja calibre 27, que posee el potencial de penetrar con mayor
profundidad en el conducto, sin quedar ajustada dentro de las paredes de éste, debe
aplicarse un movimiento de bombeo reduciendo al mínimo el peligro de impulsar el
irrigante a los tejidos periapicales.
Las jeringas Luer y Luer Lock, con agujas 30/5 y 30/6 anguladas, en las que se debe
eliminar el bisel (con discos de carborundum) pueden usarse para irrigar conductos
radiculares amplios; para conductos radiculares atrésicos rectos y/o curvos, se
recomienda utilizar jeringa Cárpule, con los tubos anestésicos vacios esterilizados y
llenados con la solución irrigante indicada.2
Figura 8: Agujas utilizadas durante la terapia endodóntica.
Cortesía de la Dra. Allison Chávez
36
Figura 9: Jeringas utilizadas durante la terapia endodóntica
Cortesía de la Dra. Allison Chávez
Algunos de los instrumentos utilizados para la irrigación en el tratamiento
endodóntico son:
Jeringas Luer de 3cc
Jeringas Luer Lock de3cc
Agujas 30/6, 30/5 – preparadas para irrigar
Aguja 30/12 – preparada para succión
Agujas desechables
Jeringas FCF
Agujas y cánulas metálicas de succión
Jeringa Cárpule
Tubos anestésicos vacios preparados para recibir una solución irrigante.
La succión de la irrigación es un factor muy importante, ya que se evita la acumulación
de virutas de dentina a causa de la instrumentación.
37
Figura 10: cánulas de succión
Cortesía de la Dra. Allison Chávez
Ultradent tiene en sus presentaciones instrumentos para irrigación y aspiración.
ULTRADENT ofrece también el “Deliver Eze” para la irrigación y aspiración. Este
conjunto se compone de una jeringa, agujas de aspiración con diferentes longitudes (17,
21, 25, 27 mm)(blanca, amarilla,azul y verde) y una aguja ultra fina de color naranja y
azul; 31G y 30G (Endo Eze) y una punta de aspiración desechable.2
Figura 11: Agujas – Endo Eze
Fotografías del catalogo de ULTRADENT
38
Figura 12: Irrigador – Endo Eze
Fotografías del catálogo de ULTRADENT
Las agujas para la irrigación muchas veces son pre curvadas para que se introduzcan
adecuadamente al conducto radicular.
En cuanto las cánulas de succión se pueden usar de 30 – 10, 30 – 08 y poco a poco con
menos calibre cuando se presente un mayor ensanchamiento del conducto. 2
En la cinemática de uso de las agujas de irrigación luego que estas penetran en el
conducto se deben realizar movimientos de vaivén sin ejercer presión para luego retirar
la aguja. 2
La inundación del conducto durante la instrumentación facilitara la acción de las limas;
durante la irrigación hay que evitar quela solución se infiltre hacia la zona periapical y
para evitar aquello, no se debe ejercer una fuerte presión sobre embolo de la jeringa ya
que esta debe ser leve. 2
39
II.4 TÉCNICA DE IRRIGACIÓN
Figura 13 : esquema sobre la técnica de irrigación
El acto operatorio consiste en irrigar las paredes del conducto radicular con una
solución química la cual promoverá limpieza del espacio endodóntico. Cuando se
presentan dientes despulpados o infectados la irrigación que precede a la
instrumentación neutralizará parcialmente los productos tóxicos y restos orgánicos antes
de removerlos mecánicamente. En casos de piezas dentarias con vitalidad pulpar, se
debe irrigar la cámara pulpar con soluciones bactericidas que posibiliten una
penetración mecánica. 1,2,3,63
Durante la instrumentación se debe mantener las paredes del conducto humedecidas
para poder facilitar el procedimiento; así como también después de la instrumentación la
irrigación cumple un papel importante ya que ayuda a remover detritos orgánicos,
principalmente las virutas restantes producidas del ensanche y limado , para evitar
acumulo de estas. 63
Es a menudo difícil limpiar la porción apical del canal de raíz con métodos
convencionales de la irrigación, debido a su anatomía complicada. Aunque el uso
combinado de las soluciones del ácido (EDTA) etilendiaminotetracético y del
hipoclorito de sodio se haya recomendado para el retiro de tejido de la superficie de la
pared del canal de raíz, no se ha confirmado si los irrigantes afectan a la mitad apical del
canal.1,2,3,12,13,63
La frecuencia de irrigación y volumen del irrigante son factores importantes en la
remoción de detritos. La frecuencia de irrigación debe aumentar a medida que la
40
preparación se acerca a la constricción apical. Un volumen apropiado del irrigante es de
por lo menos, 1 a 2ml cada vez que el conducto se irriga, y se recomienda irrigar el
conducto cada vez que se acabe de trabajar con un grosor de lima. La aguja debe
penetrar hasta el tercio apical del conducto y luego retirarla 2mm, para poder lograr una
buena irrigación hacia el tercio coronal y evitar así una sobreirrigación.1, 2, 3,53
Idealmente durante la preparación del conducto, ésta debe realizarse en presencia de
humedad, esto evita un funcionamiento inadecuado del instrumento y el riesgo de crear
un tope dentinal apical.3
Una alternativa de la irrigación manual es la irrigación asistida por ultrasonido, evitando
que las limas contacten con las paredes, pues las rotaciones de las limas se pueden
bloquear y disminuir la efectividad de la irrigación. Por lo tanto la efectividad de la
irrigación con ultrasonido aumenta, al aumentar el tiempo de irrigación. 63
Es muy importante seguir los pasos de forma correcta durante un proceso de
preparación e irrigación, para obtener el mejor desempeño de la sustancia irrigante.
Teniendo en cuenta la revisión realizada, es muy importante conocer características y
propiedades de cada uno de los irrigantes que se usan con más frecuencia durante una
terapia endodóntica, para escoger el más apropiado: que tenga acción antimicrobiana,
lubricante, disolvente de tejido orgánico e inorgánico. Dentro de los irrigantes, el que
más se acerca a estas características es el hipoclorito de sodio, que en conjunto con
sustancias quelantes ofrecen una limpieza del conducto radicular de forma adecuada.
La efectividad de un agente irrigante, depende directamente de diversos factores como
manipulación, dilución, pH, temperatura, etc., por lo tanto es básico conocer su
adecuado manejo, almacenamiento, y características, para obtener el mejor resultado de
éste.3,63
Las soluciones más recomendadas son las químicamente activas, ya que las inactivas
sólo ejercen un beneficio de lavado, que no es suficiente para una adecuada limpieza de
un conducto radicular.
La irrigación debe ser tan frecuente e intensa según la proporción de contaminación del
conducto radicular. El volumen de la solución es más importante que la concentración
de la sustancia 3,63
41
En la fase inicial del tratamiento endodóntico puede rociarse la sustancia irrigante en la
cámara pulpar. En esta fase inicial se aconseja usar el ultrasonido, el cual brinda
ventajas para que el medio de irrigación fluya hacia el tercio apical a través del uso de
limas delgadas.63
Durante la instrumentación se aconseja utilizar NaOCl junto con un lubricante que
contenga algún agente quelante.1,3,11,12,,13,63
Se recomienda irrigar con volúmenes de (2.5ml por conducto) de liquido. Para la
irrigación final se recomienda un volumen de 10 ml de NaOCl por conducto, seguido de
una irrigación de EDTA de 2 a 3 min. , y finalmente 10 ml. mas de NaOCl para la
completa remoción de la capa de desecho.
Al finalizar la preparación del conducto y la irrigación profusa se hace el secado del
conducto con puntas de papel equivalentes a la lima principal apical 28,63
La irrigación se debe realizar en forma lenta y con baja presión, y se debe aspirar con un
succionador.
Al aplicar una fuerza digital sobre el émbolo de la jeringa que contiene la solución a
emplearse, se produce un flujo a través de la aguja irrigadora, es decir, un movimiento
ordenado del líquido. Este flujo, al impactar en las paredes dentinarias produce energía
cinética como consecuencia del movimiento mismo del irrigante. Dicho movimiento
también suscita una presión hidrodinámica dentro del canal radicular. La energía
cinética y la presión hidrodinámica dan origen a un movimiento desordenado llamado
turbulencia, El reflujo de la solución irrigadora, al desplazarse en sentido coronal dentro
del canal radicular, es el responsable de la remoción y limpieza del contenido del
espacio ocupado originalmente por la pulpa dentaria.53 Existe una importante relación
entre el diámetro de la aguja y la capacidad de reflujo de la solución: una aguja
irrigadora de mayor diámetro que el conducto o en todo caso una aguja ajustada al
conducto; ocasionará un menor reflujo y el líquido será incapaz de fluir, es presionado
hacia la región apical como consecuencia de una mayor presión hidrostática (presión
ejercida por un fluido que no circula). En cambio, con una aguja de diámetro menor se
produce un mayor reflujo y el líquido circulará libremente hacia la abertura cameral;
Como consecuencia, se origina una menor presión hidrostática previniendo de la
extrusión del irrigante la región apical.52
42
Para una buena irrigación se deben llevar las soluciones a la zona más apical del
conducto y al mismo tiempo, aspirar con una cánula de diámetro moderado para ejercer
el efecto de succión cerca de la entrada de los conductos.3-6
Las soluciones se introducen en jeringas de plástico. Las agujas se conectan a las
jeringas mediante un mecanismo de rosca para evitar que se puedan desprender al
presionar el émbolo. Se eligen agujas de calibre moderado, 27, 30 ó 31, siendo las dos
últimas las de elección en conductos curvos o estrechos. Las agujas se doblan para
facilitar su introducción en los conductos. En estos deben mantenerse de modo pasivo,
sin que su extremo quede aprisionado en las paredes del conducto. Esto es para permitir
el reflujo de la solución irrigante y que esta no sea forzada por presión hacia el
periápice, lo que podría causar complicaciones postoperatorias como reagudización de
una infección o enfisema facial.3,63
La efectividad de la irrigación depende del volumen de solución utilizado y de la
composición química de ésta. La aguja debe llevar la solución hasta la zona apical del
conducto, cuando estos son muy estrechos, son las limas las que facilitan su paso hasta
la constricción.
Los resultados de los estudios realizados por Abou-Ras sugieren que la proximidad de
la aguja al ápice, juega un papel importante en la remoción de restos. Los restos pueden
removerse cuando el tercio cervical y medio tienen una preparación cónica que permita
la colocación de la aguja hasta el 1/3 apical, por lo tanto, se debe seleccionar la aguja de
acuerdo al tamaño del conducto radicular.27
Una clave para mejorar la eficacia del irrigante en la porción apical, es el uso de la lima
de recapitulación antes de cada irrigación, ya que al recapitular se remueven los restos
de dentina y los restos compactados en la región apical, pudiendo ser eliminados. Se
pueden utilizar los conos de papel absorvente calibrados, humedecidos en el líquido
irrigante seleccionado. Al humedecer el cono de papel absorvente, aumenta de tamaño
en un 60 a 80%, ejerciendo una presión lateral que complementada con un movimiento
de vaivén engloba los restos y deja las paredes del conducto limpias en su totalidad.
Según Carlos Canalda Salhi, los sistemas ultrasónicos y sónicos, pueden facilitar la
eliminación de restos hísticos de la luz del conducto por el alto volumen de irrigación
que promueven. No obstante, la irrigación con agujas como las ya mencionadas
consiguen la misma limpieza y desinfección de las paredes de la dentina.51,52
43
Figura 14: Pasos de una correcta irrigación de conductos.
Tomada de Ingle J. Endodontics. 4ta edición, 1994.
44
III.5 PROTOCOLO FARMACOLÓGICO FRENTE INTOXICACIÓN POR
IRRIGACIÓN DE HIPOCLORITO DE SODIO EN LOS TEJIDOS
BLANDOS DURANTE UN PROCEDIMIENTO ENDODÓNTICO.24,25,35,65
1. Una vez que hay extravasación de NaOCl se logra apreciar un gran aumento de
la zona rápidamente, con presencia de dolor y generalmente con edema.
2. En seguida de identificar que ha ocurrido la infiltración de hipoclorito de sodio,
en primer lugar se debe lavar con abundante suero para lograr una dilución del
contenido causante de la inflamación.
3. Luego de lavar con abundante suero se cierra el conducto temporalmente.
4. Iniciar con corticoesteroides por vía parenteral como dosis inicial (dexametasona
8 mg im) o manejarlo con dosis horarias por 1 a 2 días (dexametasona 8 mg im
c/8 h).
5. Conjuntamente se debe administrar antibióticos beta - lactámicos a base de PNC
de gran espectro, (amoxicilina + ac. Clavulamico 625 mg c/8 h x 7 días), para
evitar un proceso infeccioso agudo frente a la necrosis tisular posiblemente
diseminada en pocos minutos.
6. Colocación de paños de agua tibia cada 8 horas con duraciones de 1 hora
intercaladamente, en los 3 primeros días sobre la zona afectada como ayuda
complementaria al aumento de la capilaridad vascular periférica y asimismo a la
mejor cobertura antibiótica de la zona.
7. Controles permanentes, diarios y verificar pérdida o limitaciones de las
funciones motoras y/o sensitivas causadas por la intoxicación de dicho irrigante.
8. Tener en consideración cambios de color de la piel, signos infecciosos
instaurados, tumefacción, etc.
9. Se espera una mejoría entre 1 a 2 semanas.
45
Figura 15: Pre y post tratamiento de conducto donde ocurrió extravasación de hipoclorito de sodio. Fotografia del articulo de Serper A, Calt S. Accidental sodium
hypochlorite – induced skin injury during endodontic treatment. J Endod 2004;30(3):180-83
46
II.6. NOVEDADES EN IRRIGACIÓN
En la actualidad se van desarrollando distintas investigaciones, surgiendo así novedades
en el mercado para un mejor y adecuado desarrollo de los distintos procedimientos a
tratar.
Ozono
El ozono (O3) es oxidante de gran alcance y se ha utilizado en la industria de agua
durante muchos años para eliminar bacterias. También se ha probado en medicina para
descontaminar los cuartos laterales del hospital, los cuartos contaminados con el
Estafilococo áureo (Bocci 1992). En campo dental el ozono se ha introducido para el
tratamiento de las infecciones, durante cirugía, para los casos de implante, caries dental
y proliferación hacia apical, el tratamientos de conductos y para su uso potencial en la
reducción de grupos bacterianos.66,67
El ozono es una oxidante selectiva y afecta solamente a ciertos compuestos pero cuando
disuelve en agua, llega a ser altamente inestable y se descompone rápidamente con una
serie compleja de reacciones en cadena. Consecuentemente, se generan los radicales del
hidróxido, que están entre la mayoría de especies oxidantes reactivas.66,67
El ozono reacciona con varios compuestos químicos en sistemas acuosos en dos modos
diferentes coexistentes. Ambos mecanismos se pueden implicar en la destrucción de
bacterias por el ozono, envolviendo directamente la reacción molecular del ozono y
mediante la reacción de radicales libres; sin embargo en el estudio de Dobladillos dentro
de sus limitaciones el NaOCl fue más específico por su efecto antibacteriano contra el
E. faecalis después de 240 segundos.66,67
Desinfección foto-activada
La desinfección foto-activada (PAD) ofrece como objetivo la destrucción de los restos
de microorganismos, luego del uso de los irrigantes convencionales en la terapia
endodóntica; tiene un efecto bactericida en los patógenos inoculados en canales
radiculares.68,69
47
El PAD es un método laser reciente, el cual se indica para el manejo de patógenos
orales produciéndose un fotosensibilización por la radiación de laser emitida de energías
bajas (100 mW)¸ con una longitud de onda de 635 nanómetro activando un tinte
(cloruro del tolonium) donde una luz es transferida emitiendo dicha radiación
uniforme y periférica. El líquido que es parte del sistema, consiste en un tinte (azul
de la toluidina, TBO).68
El PAD actúa sobre las paredes que alternadamente ejerce un efecto mortal sobre las
células particulares tales como bacterias. Ni el tinte de cloruro de tolonium, ni el
oxígeno reactivo producido de él son tóxicos para el paciente. Los usos clínicos
incluyen la desinfección de las lesiones cariosas profundas y tratamiento para bolsas
periodontales, terapia endodóntica.69
En conclusión la desinfección del PAD no es una alternativa segura pero si un
suplemento posible a los protocolos existentes para la desinfección del camal de la raíz,
pero no está científicamente demostrado su efectividad en estudios in vitro.68,69
Figura 16: PAD. Fotografía del artículo de Hems RS, Gulabivala K, Ng Y-L,
Ready D, Spratt DA. An. In vitro evaluation of the ability of ozone to kill a strain
of Enterococcus faecalis. Int. Endod J.2005; 38: 22–29.
48
III.CONCLUSIONES:
El objetivo de la irrigación es reducir los microorganismos existentes entre los
cuales tenemos al Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Candida
albicans.
La irrigación es el procedimiento que ayuda notablemente a la instrumentación
y preparación del conducto radicular para un posterior sellado.
Es importante conocer características y propiedades de cada uno de los irrigantes
que se usan con más frecuencia durante una terapia endodóntica, es así que el
irrigante ideal debe contar con una buena actividad antibacteriana, capacidad
para disolver tejido orgánico, desinfectar el conducto radicular, eliminar el
debris de los conductos instrumentados, debe tener acción lubricante y tener el
menor efecto citotóxico en los tejidos periradiculares.
La efectividad de un agente irrigante, depende directamente de diversos factores
como manipulación, dilución, pH, temperatura, etc., por lo tanto es básico
conocer su adecuado manejo, almacenamiento, y características, para obtener el
mejor resultado de éste
Entre las soluciones irrigantes más utilizadas se encuentran el hipoclorito de
sodio y el Gluconato de clorhexidina.
Las soluciones irrigantes endodónticas son fundamentales para la preparación
quirúrgica de los conductos radiculares. Su elección dependerá del caso clínico y
uno de los aspectos más importantes es el volumen empleado durante la PBM.
Para una buena preparación biomecánica se necesita una buena irrigación y
aspiración de los conductos para evitar acumulo de dentritos.
El NaOCl tiene capacidad antibacteriana y disuelve tejido orgánico.
El aumento de la temperatura del NaOCl disminuye su tensión superficial
permitiendo una mayor penetración en el conducto, mejorando sus propiedades.
El hipoclorito de sodio es una solución eficaz de la irrigación; sin embargo,
puede causar complicaciones serias después de uso inadvertido. La complicación
más común es inyección accidental en el tejido periapical.
Para remover el barrillo dentinal se requiere de una combinación de hipoclorito
de sodio (solvente orgánico) y substancias activas que actúen sobre el
componente inorgánico, incluyendo agentes quelantes o ácidos para remover
ambos componentes tanto orgánico como inorgánico.
49
El amplio espectro de acción de la clorhexidina (CHX) de carácter inespecífico,
su baja toxicidad sistemática y la duración prolongada hace que pueda actuar
como medicamento intraconducto.
El Gluconato de Clorhexidina en comparación con el Hipoclorito de Sodio
parece ser una alternativa efectiva y probablemente preferida con respecto a la
actividad antibacteriana.
El gluconato de clorhexidina posee un amplio carácter bactericida, mas no
disuelve tejido orgánico.
En el mercado existen una variedad de agujas, jeringas y cánulas de succión, las
cuales deben ser utilizadas según se acomoden mejor en cada caso que se
presente.
El irrigante que hasta el momento presenta más y mejores propiedades es el
NaOCl, por lo tanto sigue y seguirá siendo el irrigante de elección en el
tratamiento de conductos radiculares.
50
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