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UNIVERSIDAD PRIVADA ABIERTA LATINOAMERICANA UPAL CIRUGIA PRE PROTESICA GENERALIDADES ALVEOLOPLASTIAS Dr. Javier M. Villalta Aguirre. Especialista en Ciruga bucal e Implantologia

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CLASE CIRUGIA PRE PROTESICA

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INTRODUCCIN Una de las areas mas conocidas de la odontologa es la rehabilitacin, la reconstruccin de la estructura dentaria daada por caries, desgaste o traumatismo, con diferentes materiales y tcnicas, hace posible devolver al paciente su funcin. En algunas ocasiones no es posible debido principalmente a una deficiente cantidad de estructura dentaria, de tejido seo o una combinacin de ambos. La ciruga periodontal, as como la ciruga oral y la maxilofacial, juegan un papel muy importante en la atencin multidisciplinaria de estos pacientes. Al conjunto de esto se conoce como Ciruga Preprotsica

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EXTRACCIN MLTIPLES, ALVEOLOPLASTIA PROTESIS INMEDIATA La Ciruga Bucal y Prostodoncia esta en intima relacin, ya que en un futro mas o menos prximo, se asentara una prtesis en la zona en que se ha trabajado. Entendemos como prtesis inmediata aquella que se coloca inmediatamente despus de las exodoncias. Alteraciones de las funciones intermaxilares EvitaModificacin de la apariencia del paciente Formacin de hbitos musculares durante la masticacin y la fonacin

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Conservan integridad del hueso alveolar Aceleran reabsorcin de los procesos alveolares

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CONTRAINDICACIONES Trastornos emocionales Estado Medico. Trastornos Cardiacos, Diabticos, Discrasias Pacientessanguneas Factores locales. Sobre mordida vertical profunda, relaciones anormales de los procesos alveolares *

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Hemostasia mas correctaReabsorcin sea menor Mantiene el tono muscular apropiado Mantiene la Dimension vertical Mejora la, fonacin, deglucin y respiracin

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CIRUGIA PREPROTESICA REQUISITOS REBORDE ALVEOLAR (Segn Goodsell) 1.- Soporte seo adecuado para la prtesis. 2.- Hueso cubierto con tejido blando adecuado. 3.- Ausencias de socavados o protuberancias sobresalientes. 4.- Ausencia de rebordes agudos. 5.- Surcos vestibular y lingual adecuados.

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CIRUGIA PREPROTESICA REQUISITOS REBORDE ALVEOLAR (Segn Goodsell) 6.- Ausencia de bandas cicatriciales que impidan el asentamiento normal de la prtesis en su periferia. 7.- Ausencia de fibras musculares o frenillos que movilicen la periferia de las prtesis. 8.- Relacin satisfactoria de los rebordes alveolares superior e inferior. 9.- Ausencia de tejidos blandos, redundancias o hipertrofias en los rebordes o en los surcos. 10.- Ausencia de enfermedades neoplsicas.

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CIRUGIA PREPROTESICA PRINCIPIOS DE CIRUGIA PLASTICA BUCAL MANIPULACIN SUAVE DE LOS TEJIDOS BLANDOS PRESERVACION DE LA IRRIGACION INCISONES LINEALES Y NITIDAS COLGAJO MUCOPEROSTICO BUENA SINTESIS DE LOS TEJIDOS BLANDOS SUTURAS NO A TENSION PREVENSION DE LAS INFECCIONES

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CIRUGIA PREPROTESICA COMPLICACIONES Las posibles complicaciones pueden ser: lesin de estructuras anatmicas (vasos, nervios, cavidades), hematomas, edemas, neuralgias, hemorragias, infecciones, formacin de tejidos cicatriciales o desgarros mucosos, problemas en la retencin, recidiva.

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CIRUGIA PREPROTESICA TEJIDOS BLANDOS 1.- FRENILLOS 2.- BRIDAS CICATRIZALES 3.- HIPERPLASIAS - del surco vestibular - del mucoperiostio - de la tuberosidad - papilares 4.- INSERCIONES MUSCULARES

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CIRUGIA PREPROTESICA TEJIDOS DUROS 1.- EXODONCIA Y ALVEOLOPLASTIA 2.-PROTUBERANCIAS Y CRESTAS AGUDAS 3.-TORUS PALATINO Y MANDIBULAR 4.- TUBEROSIDAD MAXILAR 5.- APOFISIS GENIANA Y CRESTA MILOHIOIDEA 6.- PROFUNDIZACION NERVIO MENTONIANO 7.- RAICES DIENTES INCLUIDOS Y QUISTES RESIDUALES 8.- PLASTIAS DE AUMENTO 9.- OSTEOTOMIAS CORRECTORAS 10.-IMPLANTES ALOPLASTICOS DENTALES

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CIRUGIA PREPROTESICA PREPARACION DE REBORDES PARA PROTESIS TEJ BLANDO - PREPARACIONES INICIALES TEJ DURO - PREPARACIONES SECUNDARIAS

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CIRUGIA PREPROTESICA PREP. INICIALES TEJIDOS BLANDOS - FRENILLOS HIPERTROFICOS - HEMANGIOMAS - FIBROMAS TRAUMATICO - CICATRICES - INSERCIONES MUSCULARES ALTAS - HIPERPLSIA FIBROSA TUBEROSIDAD

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CIRUGIA PREPROTESICA PREP. INICIALES TEJIDOS DUROS - ALVEOLOPLASTIA - ALVEOLECTOMIA - RESECCION TORUS ( PALATINO, MANDIBULAR) - RESECCION REBORDES AGUDOS - REDUCCION ESCALONES ( ESCALON LINGUAL) ( LINEA OBLICUA EXTERNA)

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CIRUGIA PREPROTESICA PREP. INICIALES TEJIDOS DUROS Y BLANDOS -TUBEROPLASTIA

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ALVEOLOPLASTIA OBJETIVOS LOGRAR UN REBORDE ALVEOLAR LISO, ANCHO Y REDONDEADO

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ALVEOLOPLASTIA PRECAUCIONES RESECAR LA MENOR CANTIDAD DE HUESO CONSERVAR HUESO CORTICAL DIFERIR PLASTIA

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ALVEOLOPLASTIA TECNICAS 1.- COMPRESION ALVEOLAR 2.- ALVEOLOPLASTIA SIMPLE 3.- ALVEOLOPLASTIA CORTICAL VESTIBULAR 4.- ALVEOLOPLASTIA INTRASEPTAL O DE DEAN DE DEAN 5.- ALVEOLOPLASTIA DE OBWEGESER

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ALVEOLOPLASTIA Intervenciones quirrgicas encaminadas a modificar la estructura alveolar. Se pretende lograr una remodelacin del procesos alveolar con el fin de colocar una prtesis, de forma que la insercin de la misma no se vea dificultada por la normal prominencia que el hueso alveolar adopta en los cuellos de los dientes extrados. La eliminacin sea debe ser mnima y limitarse a las excrecencia seas agudas, las irregularidades que no se puedan utilizar o alteran la va de alteracin protsica

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Patrn tpico de insercin de la reabsorcin del todo el maxilar superior y en la parte anterior de la mandbula. Reabsorcin sea mas o menos ocurre por igual en las corticales vestibular y lingual. Se pierde mas hueso sobre la superficie lingual Zona de premolares inferiores Molares inferiores

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ALVEOLECTOMIA Es la reduccin (Exeresis) de las corticales alveolares con la finalidad protsica con un mnimo colgajo gingival y expensas normalmente de la cortical externa. Se puede acompaar de los tabiques interdentarios o interradiculares Eliminacin de porciones especificas de hueso alveolar que faciliten el abordaje. Ejemplo: Races incluidas y quistes INDICACIONES Pacientes que tiene el hueso alveolar denso o trastorno intraoseos, y quienes no se puede efectuar la extraccin dentaria con forceps

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PROCEDIMIENTOS 1. Anestesia. 2. Incisin. Siguiendo los cuello dentarios y las papilas interdentarias con el fin de separar la enca adherida de lado vestibular y lingual/ palatino.

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3. Despegamiento del colgajo mucoperiostico: Debe exponer el hueso que cubre los cuellos dentarios, pero sin llegar ala mucosa libre. 4. Ostectomia: Alveoloplastia propiamente dicha.

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Se realizan exodoncias es aconsajable realizar primero las inferiores, ya que hay menos sangrado en el campo operatorio. Y debemos extreaer lo posteriores primero para usar los anteriores para su luxacion y una mejor visibilidad.

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Se cortan con cuidados los bordes oseos agudos y se alisan con lima de hueso, con fresa de acero (18-21) o pinzas gubia

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Una complicacin es cuando los dientes tiene un anillo seo, o exostosis alrededor de sus cuello; debe eliminarse el hueso del tercio gingival de la cortical vestibular. Distintos tipos de ostectomia del hueso alveolar

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SUTURA 1. La primera sutura se realiza en la lnea media. 2. Se suturan los vrtices de los colgajos en la zona de descarga de cado lado 3. Luego entre lo puntos medios de las suturas. * Debe tener un punto de apoyo sobre el tabique Tambin puede utilizarse puntos de colchonero o tcnicas de sutura continua.

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ALVEOLOTOMIA INTERSEPTAL Consiste reducir el alveolo seo al girar la cortical vestibular fracturada con su mucoperiostio insertado hacia la pared palatina o lingual de los alveolos despus de escindir los tabiques interdentarios. Ventaja PASO 1 Conserva el hueso compacto (cortical) con hueso sanguneo inalterado con que se obtiene un proceso alveolar mejor y mas ancho que en la alveolectomia Incisin

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PASO 2: Levantamiento del colgajo mucoperiostico vestibular y se hace la extraccin dentaria con forceps. (primero el canino, laterales y centrales) conservando integra la cortical vestibular

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PASO 3: Con las pinzas gubia se provoca una fractura horizontal en tallo verde del hueso cortical vestibular, y se eliminan todos los tabiques seos intedentarios e interradiculares al cortar con la gubia por su lado vestibular y palatino/ lingual.

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PASO 4: Con todo lo anterior la cortical vestibular queda hacia afuera unida solo con su mucoperiostio: luego se la da forma con la compresin aplicada entre los dedos ndice y pulgar del cirujano.

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La alveolotomia interseptal es una tcnica sencilla y rpida que sirve para reducir los alveolos de los dientes anterosuperiores. Para Waite existen ciertos inconvenientes: Origina fractura del hueso alveolar Se sacrifica hueso medular, que contribuira a la cicatrizacin Puede formar un borde agudo en la cresta alveolar Las corticales estn comprimida por lo tanto puede ocasionar reabsorcin.

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Fue descrito por Dean en 1941 y modificado por Obwegeser en 1968. En esta modificacin se fracturan ambas corticales.

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ALVEOLOPLASTIA RADICAL En casos muy especiales podra estar indicado el contorneado radical del reborde alveolar debido a la protrusin sea con una gran discrepancia horizontal entre ambos maxilares. Kruger describe que despus de las exodoncias, puede llegar a eliminarse el hueso que se considere necesario hasta lograr la altura labial y oclusal deseada. Se recorta el tejido gingival y se sutura sobre los tabique dentarios.

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FIN DE LA PRIMERA PARTE. GRACIAS POR SU ATENCION. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA COSME GAY SCODA TOMO1 CIRUGIA BUCAL Pagina 293-300

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Vestibuloplastia CIRUGA PREPROTESICA AVANZADA

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CONCEPTO Procedimiento dirigido a conseguir un aumento relativo de la cresta alveolar dedicada al soporte de prtesis. El mecanismo es la profundizacin del surco vestibular con alguna de las tcnicas presentes.

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VESTIBULOPLASTIA SUBMUCOSA Concepto. Procedimiento que conduce al aumento de la profundidad del surco vestibular mediante la tunelizacion y suspensin de los tejidos blandos de la cresta alveolar. Esta indicado cuando la altura sea es correcta, pero las inserciones mucosas o musculares estn muy prximas a la cresta alveolar

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Tcnica: Se realiza una incisin mucosa horizontal en la lnea media del maxilar y se lleva acabo una diseccin supra periostica con tijeras. Tras la completa liberacin de los tejidos sub mucosos, la mucosa se fija en una posicin vestibular alta, inmovilizndola con prtesis y suspensiones almbricas

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COLGAJO DE TRANSPOSICION LABIAL Vestibuloplastia con colgajo transposicion (lip-switch) El colgajo labial no produce tan buenos resultados como el injerto de piel, y solo es aplicable en el sector mas anterior de la cresta. Tcnica. Incisin paralela a la cresta alveolar a 3-4cm de distancia, en la mucosa labial. El tejido pediculado se separa del tejido subyacente. Se efecta tambin una diseccin supraperiostica en el sector anterior de la mandbula. El colgajo de la mucosa labial se sutura al fondo del vestbulo. Se deja que el tejido labial expuesto cierre por segunda intencin.

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INJERTOS DE PIEL Concepto. Empleo de injertos de piel parcial para evitar los problemas de fibrosis y contraccin cicatrizal, asociados a los procedimientos que recurren a la epitelizacion secundaria

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Tcnica. La primera etapa es la preparacin de una frula de contencin postquirrgica. La intervencin comienza con la toma de un injerto de piel parcial, generalmente de la parte lateral del muslo (evitar zonas con pelos). Cuanto menos es el grosor del injerto, menor es la contraccin que sufre. El injerto de conserva envuelto en una gasa en suero fisiolgico. Se efecta una incisin mucosa en toda la cresta alveolar y se elevan los colgajos supraperiosticos. Se desinsertan los msculos milohioideo y geniogloso. Se determina la nueva posicin de los vestbulos lingual y labial. Se fija el injerto de piel, inmovilizndolo durante 7-10 das con la frula preformada y con cerclajes perimandibulares

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INJERTO DE MUCOSA PALATINA Concepto. Tienen la misma funcin que los injertos de piel parcial. Sus principales ventajas son: A) Mejor reproduccin del tejido del rea receptora. B) Toma de injerto mas simple, por lo que puede ser una indicacin en pacientes con compromiso medico o cuando la cantidad de tejido necesaria sea menor.

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Tcnica. Anestesia local infiltrativa que permite una fcil diseccin de fibromucosa, el injerto se puede tomar manualmente o con un mucotomo motorizado. Este ultimo instrumento solo permite tomar injertos de una anchura y un grosor determinados. El injerto se debe tomar a 3-4 mm del margen gingival, evitando los pliegues y las arterias palatinas. No es necesario suturar la herida donante. La hemostasia con electrocoagulacion y el empleo de cementos quirrgicos son las nicas medidas necesarias.

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TORUS Los torus pueden presentarse tanto en la mandbula (torus lingual) como en el maxilar (torus palatino) son crecimientos de hueso con caractersticas normales, en el primer caso se ubican por la cara lingual del hueso alveolar a nivel de premolares y caninos, mientras el segundo se presenta en la parte mas alta de la bveda palatina, bajo condiciones normales no presentan problemas al paciente. La razn de su eliminacin radica en la interferencia que estos pueden representar una vez que se pretende rehabilitar mediante una prtesis removible de apoyo mucoso.

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TECNICA QUIRURGICA Torus palatino. La eliminacin del torus palatino por su localizacin anatmica representa adems de un mayor grado de dificultad, mayor grado de posibles complicaciones como el desgarro de los colgajos, hemorragia pos operatoria, o formacin de hematomas, las causas de ellos son principalmente: Difcil acceso quirrgico Cercana de fosas nasales Superficie de hueso esponjoso sangrante Exceso de tejidos blandos sin soporte Inestabilidad de los colgajos

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Primero se debe tomar una impresin del paciente y correrla en yeso pars para despus en un modelo, eliminar toda la porcin del torus que sobresalga mas all del contorno del resto del paladar hasta obtener el contorno que se pretende. Una vez echo esto, se fabrica una frula de acrlico transparente o de acetato, la cual debe estar perfectamente adaptada al modelo con sus nuevas caractersticas, tanto en la parte palatina, como en la porcin vestibular. Esta frula se utiliza para dar soporte a los tejidos una vez que se haya eliminado el torus, por lo que debe estar perfectamente pulida, sin bordes agudos, y esterilizarse en una solucin apropiada para usarse al momento de la ciruga.

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Al momento de la ciruga se anestesia localmente infiltrando alrededor de la lesin, o bien, bloqueando regionalmente ambos palatinos anteriores, y si por su localizacin fuera necesario tambin el nasopalatino. Se hace una incisin en Y o en doble Y, se elevan los colgajos laterales y se estabilizan con sutura hacia ambos lados. Para eliminar la lesin se toma una fresa tronco conica (702) y se hacen osteotomias de tal manera que se divida la lesin en cuadros mas pequeos, estos cuadros se pueden remover con un cincel curvo o incluso haciendo una leve presin lateral con la legra.

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TORUS MANDIBULAR Las prtesis removibles inferiores cuentan con menor estabilidad que las superiores debido principalmente a que no hay un apoyo central, si se aade a esto, la presencia de protuberancias oseas irregulares la complejidad para obtener una estabilidad aumenta considerablemente. El bloqueo anestsico debe incluir a los nervios dentario y lingual, de forma bilateral, asi como un refuerzo por vestibular a nivel de fondo de saco del sitio de la lesion, en el caso de un reborde alveolar totalmente edentulo, la incisin se coloca justo en la parte media del mismo, en ambos casos la diseccin se debe llevar acabo subperiostica, con sumo cuidado, y de manera lenta, ya que la mucosa que cubre a estas lesiones es muy delgada y aunado a la forma irregular que los torus puedan tener, el desgarro del colgajo se puede presentar con mayor facilidad.

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Una vez que se ha expuesto la lesin, se realiza una osteotomia, con una fresa tronco conica delgada que divida el proceso alveolar de la lesin, esta osteotomia se debe llevar acabo en forma paralela a la cortical mandibular lingual, y lo mas profunda posible, para que despus con un cincel se pueda completar la fractura. Una vez que se haya retirado la lesin se regularizan los bordes seos ya sea con instrumentos como la lima para hueso o giratorios, a continuacin se irriga abundantemente y se reposiciona el colgajo.

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Escoda, C. G. (2004). Tratado de Cirugia bucal tomo 1. Madrid: Ergon. Raspall, G. (2006). Cirugia oral e Implantologia. Espaa: Medica panamericana, S.A. Trevio, J. A. (2009). Cirugia oral y maxilofacial. Mexico: Manual moderno.