UNIVERSIDAD SAN PABLO CEU FACULTAD DE MEDICINA
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UNIVERSIDAD SAN PABLO CEU
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Odontología
ESTUDIO CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO DE LA PATOLOGÍA QUÍSTICA
MANDIBULAR EN ÁMBITO HOSPITALARIO
TESIS DOCTORAL
Presentada por Javier Alejandro Álvarez
Berenguer para optar al título de Doctor por la
Universidad San Pablo CEU de Madrid
DIRECTOR
Manuel Fernández Domínguez
CODIRECTOR
José Felipe Varona Arche
AÑO 2017
2
D. Manuel Fernández Domínguez, Doctor en Medicina y Cirugía por la
Universidad Autónoma de Madrid
Y adscrito como profesor en el Departamento de Odontología en la
Universidad San Pablo CEU, acepta dirigirle la Tesis Doctoral titulada “Estudio
clínico – epidemiológico de la patología quística mandibular en ámbito
hospitalario” al doctorando D. Javier Alejandro Álvarez Berenguer.
Y para que así conste, y a los efectos oportunos, firma la presente:
Fdo. D. Manuel Fernández Domínguez
3
D. Jose Felipe Varona Arche, Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad
Complutense de Madrid
Y adscrito como profesor en el Departamento de Medicina en la Universidad
San Pablo CEU, acepta dirigirle la Tesis Doctoral titulada “Estudio clínico –
epidemiológico de la patología quística mandibular en ámbito hospitalario” al
doctorando D. Javier Alejandro Álvarez Berenguer.
Y para que así conste, y a los efectos oportunos, firma la presente:
Fdo. D. Jose Felipe Varona Arche
4
AGRADECIMIENTOS Las primeras palabras de esta tesis son mis más sinceros agradecimientos a
todas esas personas que de una forma u otra han colaborado para que este
trabajo pudiera realizarse.
Al Profesor y Doctor Manuel Fernández que me ofreció la posibilidad
de realizar esta tesis, a quien agradezco profundamente su profesionalidad
siempre, de quien he aprendido su incansable dedicación a sus alumnos y
con quien tan a gusto me siento trabajando. Y más allá de lo laboral, le
agradezco sus muestras de apoyo, cariño y su amistad.
Al Doctor José Felipe Varona que, aparte de codirigir la tesis, no ha
dudado en ningún momento en brindarme su ayuda y apoyo en todo lo que
he necesitado.
Al Profesor José María Cárdenas por sus orientaciones, paciencia y
buen hacer en el campo de la Estadística.
Al personal sanitario, auxiliar y administrativo de los hospital
Monteprincipe y Sanchinarro del grupo HM, por las facilidades dadas para la
localización de las historias clínicas y radiografías, especialmente a la Doctora
Ruth Sánchez, por su colaboración desinteresada sin la cual no hubiera sido
posible esta investigación.
A mi familia y a Lourdes por motivarme y apoyarme desde antes de
confirmarles que me embarcaba en este duro viaje. En todo momento,
encontré en ellos la estabilidad donde apoyarme, el aliento que me faltaba y
las palabras que no encontraba, han sido mis pilares para poder construir,
desarrollar y concluir este proyecto personal.
No puedo dejar sin mencionar a mis compañeros, amigos y profesores
del Máster de Cirugía Oral Avanzada, en especial a la Doctora Aitana
Loughney y al Doctor Pedro Fernández, a todos ellos gracias por todo lo
enseñado y compartido a lo largo de los años. Y a mis alumnos, por desarrollar
en mí, la inquietud por formarme más, no dejar de aprender e intentar mejorar
como profesional.
Y por último, a todos los pacientes que han hecho posible la realización de
este trabajo, mi más profundo agradecimiento.
5
A mi familia en especial a Mima y Pipo
"Los hombres son como los astros, que unos dan luz de sí y otros brillan con la que reciben"
José Martí
6
ÍNDICE 1.- INTRODUCCIÓN ……………………………………………………………... 8
1.1.- Datos epidemiológicos ……………………………………………... 9
1.2.- Definición ……………………………………………………………. 9
1.3.- Clasificación de la patología quística …………………………… 12
1.4.- Descripción de los principales tipos de quiste ………….....…… 16
1.5.- Diagnóstico ............................................................................... 44
1.6.- Tratamiento de las lesiones quísticas ………………………….. 54
1.7.- Complicaciones pre operatorias y post quirúrgicas
de la patología quística mandibular …………………………….. 58
2.- JUSTIFICACIÓN ……………………………………...………………..…... 63
3.- HIPÓTESIS ………………………………………………………………….. 66
4.- OBJETIVOS …………………………………………………………………. 68
4.- MATERIAL Y MÉTODO ……………………………………………………. 70
4.1.- Diseño del estudio ..……………………………...…...…...……... 71
4.2.- Población incluida ..…………………………………………….…. 72
4.3.- Metodología y criterios de evaluación empleados …………….. 73
4.4.- Elaboración del cuadro de recogida de datos informatizado … 78
4.5.- Análisis estadístico ………………………………………………... 79
4.6.- Aspectos éticos ………………………………………………….... 80
5.- RESULTADOS ……………………………………………………………… 82
5.1.- Frecuencia de cada tipo histológico de quiste …………………. 83
5.2.- Diente afectado en función del tipo histológico de quiste …..... 84
5.3.- Tipo histológico de quiste y su localización mandibular ………. 87
5.4.- Edad del paciente afectado por patología quística ……………. 92
5.5.- Sexo del paciente afectado por patología quística ……………. 97
5.6.- Pruebas complementarias ……………………………………… 101
5.7.- Morbilidad neurosensorial ………….…………………………... 103
5.8.- Recidiva quística ………………………………………………….107
7
6.- DISCUSIÓN ………………………………………………………………… 111
6.1.- En relación a la frecuencia tipo histológico de quiste ……….. 112
6.2.- En relación al diente afectado por patología quística
y su localización mandibular ……..…………………………….. 120
6.3.- En relación a la edad del paciente ….…………...……….……. 125
6.4.- En relación al sexo del paciente ………………………..…….... 130
6.5.- En relación a la morbilidad neurosensorial
y la disponibilidad de pruebas radiológicas ……..…………... 133
6.6.- En relación a la recidiva quística ………………….…………… 135
7.- CONCLUSIONES ………………………………….……………………… 137
8.- BIBLIOGRAFÍA ……………………………………………………………. 139
9.- ANEXO ……………………………………………………………………… 154
8
1. INTRODUCCIÓN
9
El tratamiento de la patología quística representa junto con la exodoncia de
dientes infectados o retenidos, la mayor actividad quirúrgica del cirujano bucal
y del cirujano maxilofacial.
1.1.- Datos epidemiológicos:
En España, Berrazueta(1)
realizó un estudio de 16.425 pacientes encontrando
un porcentaje del 4,5% de quistes maxilares. García Peñin(2)
, en su revisión
de 4.427 pacientes, obtuvo un porcentaje del 6,25% de lesiones
radiotransparentes comprobadas histológicamente como quistes.
Donado(3)
en un estudio sobre radiografías panorámicas correspondientes a
1460 pacientes, encuentra una tasa del 6,5% de quistes. Baca, en una revisión
sobre 7.332 pacientes, encuentra hasta un 11,6% de quistes maxilares,
mientras que Sada en una revisión sobre 14.498 sujetos, refiere un porcentaje
del 9,63% de quistes.
Otros estudios como los de Dermikol(4)
, con una muestra de 407 casos,
encontró 149 quistes (148 quistes odontogénicos y 1 de origen no
odontogénico).
1.2.- Definición:
La palabra quiste procede del griego Kistis (Vejiga), clásicamente Killey y
Kay(5)
(1966) lo definían como una bolsa, tapizada de epitelio en la cara que
mira a la luz del quiste y de tejido conjuntivo en la externa, con un contenido
líquido o semilíquido en su interior y su pared tendrá vascularización propia.
10
Desde el punto de vista histológico, puede ser:
- Plano.
- Estratificado.
- Queratinizado.
- No queratinizado.
- Seudoestratificado.
- Cilíndrico.
Esta definición deja sin encuadrar ciertos tipos de quistes odontógenos y
fisurales, así como, los quistes óseos y pseudoquistes que no poseen cápsula
epitelial. Por este motivo, Kelly y Kay(5)
incluyeron mas tarde como quistes
ciertas formaciones patológicas caracterizadas por tener una cavidad o
espacio hueco en el hueso o en las partes blandas, rellenas con sustancias
líquidas, semilíquidas o gaseosas y que en ocasiones, se encuentran
encapsuladas y recubiertas por epitelio.
En 1974, Kramer(6)
definió el quiste como una cavidad patológica con un
contenido líquido, semilíquido o gaseoso, que no ha sido originada por la
acumulación de pus y que suele estar aunque no obligatoriamente, revestida
por epitelio.
Con esta definición se descartan los abscesos por acumulación de pus y se
engloba las lesiones quísticas ya sean epiteliales o no y la de los tejidos
blandos.
11
Tabla1. Evolución histórica(7)
:
Peter van
Forest
1522-
1597
Describió las inflamaciones y tumores extensos en los
maxilares.
Pierre
Fouchard 1728
En su libro “El cirujano dentista” primero en relacionar
los quistes maxilares con los dientes.
Blas de
Beaumont 1739
En su obra “El Bien del hombre, buscado y hallado en
él mismo”. Habla de flemones y quistes.
Paget 1863 Término “Quiste dentígero”: aquellos quistes que
contienen dientes y se localizan en los maxilares.
Virchow 1864 Mencionó los quistes de los maxilares en su trabajo
sobre tumores y los relacionó con dientes retenidos
Broca 1869 Quistes foliculares: se originan de trastornos en el
desarrollo dentario
Magitot 1872
Reconoció que los quistes de los maxilares son de
origen dentario y distinguió los radiculares de los
foliculares.
Hertwing 1874
Describe la vaina epitelial, a la que da su nombre.
Junto a Braun, demostraron que estos restos epiteliales
no intervenían en ciertos tipos de quistes.
Malassez 1885
Describe por primera vez, la existencia de células
epiteliales en la membrana periodontal y su relación
con los quistes.
Partsch 1892
Comprobó que los quistes radiculares o periodontales
tienen su origen en estados inflamatorios crónicos de
los ápices dentarios a consecuencia de una necrosis
pulpar, este proceso inflamatorio, sucedería en los
restos epiteliales de Malassez.
Describe el método quirúrgico denominado Partsch I.
1910 Describe el método quirúrgico denominado Partsch II.
12
1.3.- Clasificación de la patología quística:
En 1945, Robinson, realiza la primera clasificación de quistes, en la cual se
dividen en: quistes odontogénicos y no odontogénicos. Posteriormente en
1962 Thoma y Goldman, aportan alguna variación a esta clasificación inicial.
Tambien Kruger, Seward y Lucas, en 1964 realizaron sus propias
clasificaciones, así como Gorlin en 1970.
En 1971, La Organización Mundial de la Salud (OMS) realiza una clasificación
histológica dirigida por Pindborg y Kramer(6)
. Esta clasificación se modificó en
1992 cuando la OMS propone una clasificación internacional desde el punto
de vista histológico de los tumores odontogénicos. Esta clasificación divide los
quiste en epiteliales del desarrollo odontogénicos o no odontogénicos y
quistes epiteliales inflamatorios.
Tabla 2. OMS Tipografía histológica de quistes maxilares y mandibulares.
Primera edición 1971(6)
:
Quistes epiteliales
Del desarrollo Inflamatorios
Odontogénicos No Odontogénicos
Quiste radicular
Quiste primordial
(Queratoquiste)
Quiste del conducto
nasopalatino (Canal
incisal)
Quiste gingival Quiste glóbulo maxilar
Quiste de erupción Quiste naso labial
(Naso alveolar) Quiste dentígero
(Folicular)
13
Tabla 3. OMS Tipografía histológica de quistes maxilares y mandibulares.
Segunda edición 1992(6):
Del desarrollo Inflamatorios
Odontogénicos No Odontogénicos
Quiste
radicular
Quiste paradental
(inflamatorio
colateral, quiste
bucal infectado)
Quiste gingival del
niño (Perlas de
Epstein) Quiste del
conducto naso
palatino (canal
incisal)
Queratoquiste
odontogénico
(Quiste primordial)
Quiste dentígero
(Folicular)
Quiste
apical y
lateral
radicular Quiste de erupción
Quiste periodontal
lateral
Quiste nasolabial
(nasoalveolar)
Quiste
residual
radicular
Quiste gingival del
adulto
Quiste
odontogénico
glandular o
sialoquiste
odontogénico
Esta clasificación se restructura en 2002 y 2005.
14
Tabla 4. Clasificación de quistes 2002(3)
:
Quistes epiteliales del desarrollo
Quistes
epiteliales
inflamatorios
Quistes no
epiteliales
(seudoquistes)
Odontogénicos
No
odontogénicos,
fisurados
Quistes
radiculares
Cavidad
idiopática de
Stafne
Quistes gingivales
del recién nacido Quiste
nasopalatino
Quiste apical y
radicular lateral Quiste primordial o
queratoquiste
odontogénico
Quiste folicular o
dentígero
Quiste
nasoalveolar o
nasolabial
Quiste residual
radicular Quiste óseo
solitario
(traumático o
hemorrágico)
Quiste de erupción
Quiste lateral
periodontal
Quiste
periodontal de
Craig
Quiste gingival
Quiste
globulomaxilar
Quiste yugal
mandibular
infectado
colateral
Quiste óseo
aneurismático
Quiste
odontogénico
glandular o
sialoquiste
odontogénico
15
Tabla 5. OMS Clasificación de quistes 2005(8,9)
:
Quistes Epiteliales Quistes No Epiteliales
Quistes odontogénicos
Quistes no
odontogénicos
Quiste óseo traumático
De desarrollo Inflamatorios
Quiste
nasolabial
Quiste
gingival del
recién nacido
Quiste
radicular
Quiste
primordial
Quiste
folicular
Quiste
residual
Quiste óseo
aneurismatico
Quiste de
erupción
Quiste
nasopalatino
Quiste lateral
periodontal
Quiste
gingival del
adulto Quiste
paradental
Cavidad idiopática de
Stafne Quiste
odontogénico
glandular
16
En esta última clasificación de 2005(9,16)
, se reasignó el queratoquiste (quiste
primordial queratinizado) dentro de la clasificación de tumores maxilares bajo
el termino “tumor odontogénico queratoquístico” definiéndolo como un tumor
intraóseo de origen odontogénico, benigno, uni o multiquístico, con un
revestimiento característico de epitelio escamoso estratificado y
comportamiento infiltrativo y potencialmente agresivo. Puede ser solitario o
múltiple, este último, es usualmente uno de los signos del síndrome
hereditario del carcinoma nevoide de células basales”.
1.4.- Descripción de los principales tipos de quistes:
Quistes epiteliales del desarrollo:
Quistes epiteliales del desarrollo odontogénicos
Son quistes que derivan de restos embrionarios, su etiología esta relacionada
con los componentes del tejido dentario o paradentario en su fase embrionaria
que perduran de la lámina dental o resto de Serres, epitelio reducido del
órgano del esmalte o los restos epiteliales de Malassez durante la
odontogénesis, no existiendo primariamente un proceso inflamatorio
responsable de la degeneración quística. Su formación se inicia a partir de los
restos odontogénicos epiteliales y prosigue con el crecimiento de la pared del
propio quiste, asociado al aumento de la presión intraquística que conlleva a
una reabsorción del hueso alrededor del quiste, alcanzando a veces un
tamaño considerable(3)
.
17
Quiste gingival del recién nacido
Tiene su origen en restos del epitelio de la lámina primaria. Aparecen como
pequeñas excrecencias gingivales multinodulares de color grisáceo o
blanquecino de unos 2 o 3 mm de diámetro. Fromm(10)
realiza una clasificación
de estos quistes como perlas de Epstein, nódulos de Bohn y quiste laminal
dental.
Si se localizan sobre el reborde alveolar se denominan perla de Epstein, en
cambio si se presenta en la línea media del paladar, se llamará nódulo de
Bohn.
La prevalencia de los quistes gingivales del recién nacido sobre el reborde
alveolar esta entre 25-53%(11)
, mientras que para los de paladar es de
aproximadamente 65%(12)
.
No presentan imagen radiológica patognomónica y en cuanto a su histología,
están incluidos en el corion y rodeadas de un revestimiento epitelial de tipo
escamoso estratificado que presenta, con frecuencia, calcificaciones
distróficas y cuerpos hialinos(13)
. La mayoría de estos quistes degeneran e
involucionan en la cavidad oral en un plazo de dos semanas a cinco meses
de vida postnatal(14,15)
.
Quiste primordial o queratoquiste odontogénico
Se originan fundamentalmente de restos de la lámina dentaria y no se
encuentran relacionados con la inflamación. Fue descrito por Philipsen(9)
en
1956.
Se caracterizan por la presencia de un contenido quístico espeso, cremoso
con aspecto blanco sucio. Este material esta constituido por queratina.
18
Su cápsula es extremadamente delgada y friable pero cuando ha sufrido
infección puede estar mas engrosada.
Los criterios histológicos para definir un queratoquiste son:
- Epitelio escamoso estratificado.
- Capa basal con células cilíndricas o cúbicas en empalizada, con
núcleos hipercromáticos y que tienden a polarizarse lejos de la
membrana basal.
- Queratinización, sobre todo de tipo paraqueratoquistica (90%) y a
veces de tipo ortoqueratoquistica (12%), estos últimos tienen una
menor agresividad y menor tendencia a recidiva(17)
.
- Ausencia de infiltrado inflamatorio.
Clasificación de los queratoquistes propuesta por Voorsmit, según su
presentación clínica y radiológica:
A- Queratoquiste de la rama ascendente de la mandíbula.
B- Queratoquiste en áreas dentales.
a. Primordial.
b. Dentígero (folicular).
c. Extrafolicular.
d. Periodontal lateral.
e. Radicular.
f. Residual.
g. Recurrente.
h. Múltiple.
i. Múltiple en asociación con el Síndrome Névico Basocelular
(SNB).
Se localiza sobre todo a nivel mandibular en una relación mandíbula/maxilar
de 2,2/1. Dentro de la mandíbula, predominan en la zona de cordales y rama
ascendente, le sigue el área del 1er y 2º molar, pudiendo aparecer también en
cualquier otra ubicación.
19
Presenta su máxima incidencia en pacientes de 20 a 40 años(18)
, también hay
autores que indican dos picos de presentación: uno de los 20 a los 30 años y
otro entre los 50 y los 60 años. Fundamentalmente aparecen en hombres en
una proporción hombre/mujer 2:1(19)
.
Su crecimiento es característico, se hacen largos y estrechos, pudiendo
alcanzar gran tamaño. Este crecimiento es debido al acúmulo constante de
células queratinizadas al interior del quiste.
Clínicamente suelen ser asintomáticos hasta que presentan una infección
sobreañadida. Los síntomas descritos son:
- Afectaciones nerviosas, parestesias y anestesias, de manera muy rara.
- Celulitis.
- Abscesos.
- Trismo.
- Perforación cortical, según Brannon, en el 25% de los casos.
- Fracturas patológicas, que se han descrito como la primera
manifestación de un queratoquiste, pese a no estar asociados con una
alta tasa de fracturas patológicas(124)
.
Radiográficamente aparecen como una imagen radiolúcida, uni o multilocular
con margen esclerótico y delgado, a menudo festoneado(20)
. Es característico
su crecimiento expansivo sin apenas deformidad de la cortical.
Según Acero(21)
, en un 40% se asocian a dientes incluidos. Fig. 1.
Su tratamiento es la enucleación o quistectomía (Partsch II). Fig. 2. Fig.3.
Un rasgo muy característico es su gran tendencia a la recidiva tras su
tratamiento quirúrgico(18)
.
Las altas tasas de recurrencia dependen principalmente de la modalidad de
tratamiento, ya que determinará la eliminación de quistes de forma completa
o incompleta(14)
. Debido a ello, se utilizan otros tratamientos coadyuvantes
como la crioterapia, osteotomía periférica con instrumento rotatorio, escisión
de la mucosa adherida, solución de Carnoy, marsupialización y la
descompresión con la escisión secundaria o la resección(23, 24)
.
20
La solución de Carnoy es un agente de cauterización que causa una fijación
local de forma rápida. La solución se puede utilizar en el interior del quiste
para facilitar la remoción completa de la membrana quística o directamente
sobre el lecho óseo después de la enucleación quística para detectar y
eliminar el epitelio restante del queratoquiste y así disminuir la probabilidad de
recidiva(25)
.
Fig. 1. Ortopantomografía donde se observa un
queratoquiste odontogénico en ángulo y rama
mandibular derecha.
Fig. 2. Queratoquiste tras el tratamiento de
enucleación.
21
Fig. 3. Ortopantomografía control tras tratamiento de
queratoquiste con quistectomía y enucleación junto
con exodoncia de 2do molar derecho.
Síndrome Névico Basocelular:
También conocido como Síndrome de Gorlin, fue descrito por primera vez en
1960 y su rango de incidencia de 1 entre 50.000 y 150.000(26)
. Fig. 4.
es un síndrome autosómico dominante raro, caracterizado por múltiples
carcinomas basocelulares, queratoquistes odontogénicos a nivel de los
huesos maxilares, anomalías vertebrales, calcificaciones intracraneales,
especialmente en la hoz del cerebro y distintas anormalidades faciales(27)
. La
genética molecular reveló que el síndrome de Gorlin es causado por una
mutación en el gen de PTCH localizado en el cromosoma 9q. Tiene una tasa
de recidiva del 40%.
Es más frecuente en mujeres y aparece en la primera o segunda época de
vida.
A este síndrome se le asocian numerosas alteraciones:
- Alteraciones cutáneas: Carcinomas basocelulares múltiples, quistes
epiteliales, tumores benignos cutáneos, queratosis palmoplantar y
calcinosis dérmica.
- Alteraciones óseas y dentales: Queratoquistes (sobre todo múltiples),
leve prognatismo mandibular, costillas bífidas, aplastadas y
sinostósicas, alteraciones metacarpianas, fusión vertebral y dentición
defectuosa.
22
- Alteraciones oftalmológicas: Hipertelorismo, distopia cantal, ceguera
congénita, estrabismo y cataratas.
- Alteraciones neurológicas: Retraso mental, alteraciones
electroencefalográficas inespecíficas, calcificaciones de la duramadre,
agenesia parcial del cuerpo calloso, hidrocefalia congénita y mayor
frecuencia de meduloblastomas.
- Alteraciones en tejidos blandos: Calcificaciones varias (más acusadas
en la hoz del cerebro), fibromas ováricos y fibrosis intersticial pulmonar.
Es importante un diagnóstico precoz de este síndrome para realizar el
tratamiento oportuno de los carcinomas cutáneos y de las lesiones quísticas.
Los pacientes que presentan múltiples queratoquistes odontogénicos siempre
deben ser examinados para descartar la presencia del síndrome de Gorlin,
incluso en ausencia de manifestaciones de la piel y la aparición tardía de
quistes(28, 29, 30)
.
Fig.4. Síndrome de Gorlin. Foto tomada del Centro Radiológico
y Tomográfico CDI.
23
Quiste folicular o dentígero
Son quistes de origen epitelial odontogénico del desarrollo y deriva de restos
del epitelio reducido del órgano del esmalte, después de haber concluido la
amelogénesis coronaria. Según Gorlin, este quiste podría tener su origen en
restos de la lámina dentaria.
Con respecto a su anatomía patológica están constituidos por una bolsa
conjuntivo-epitelial, su epitelio es pavimentoso estratificado muy fino, que se
reduce a 2-3 capas celulares, no queratinizado. La luz quística contiene un
líquido seroso o serohemático(31)
.
Se asocian a dientes retenidos fundamentalmente a los cordales del maxilar
inferior, seguidos de caninos superiores, terceros molares superiores,
segundos premolares inferiores y supernumerarios como los mesiodens.
Fig.5, Fig. 6.
Son más frecuentes en la mandíbula, representando para Bhaskar el 70%
frente al 30% en el maxilar(32)
.
Fig. 5. Quiste folicular o dentígero asociado a cordal
inferior izquierdo, se observa como afecta también al
segundo molar y raíz distal del primer molar.
Estos quistes pueden ser solitarios siendo los más frecuentes, o múltiples
asociados habitualmente a síndromes como la Disostosis Cleidocraneal y el
síndrome Névico Basocelular.
24
Predominan sobre todo en la adolescencia, entre la segunda y tercera década
de vida, siendo cuanto más joven el paciente, de mayor su crecimiento y
afecta con mayor frecuencia al sexo masculino en una relación 2:1(33)
.
Thoma realiza una clasificación de los quistes foliculares, basándose en su
situación con respecto al diente. Los divide en tres tipos:
- Central o coronario: Revistiendo la corona y provocando un
desplazamiento del diente en sentido radicular. Son los más habituales.
- Lateral: Adhiriéndose la cápsula a la unión amelocementaria y
cubriendo sólo en parte la corona dentaria
- Circunferencial o cervical: Aparecen en el cuello dentario, envolviendo
al diente como un flotador. El diente erupciona atravesando el
contenido quístico y desplazando la masa hacia apical. Son los más
raros.
Clínicamente suelen ser asintomáticos salvo cuando sobreviene la infección
secundaria. Usualmente se manifiestan con tumefacción, dolor y
desplazamiento dentario. En ocasiones puede perforar la cortical ósea y no
es habitual una rizólisis en los dientes adyacentes. La imagen radiográfica
muestra una imagen radiolúcida unilocular, redondeada, bien circunscrita, que
engloba normalmente la corona de un diente incluido dejando fuera las raíces.
Con la ayuda de la tomografía axial computerizada podemos excluir lesiones
sólidas y fibrosas y nos aporta información acerca del tamaño, origen,
contenido y relaciones anatómicas así como nos permite observar las
corticales.
Los quistes foliculares pueden llegar a desarrollar un ameloblastoma, según
la OMS en un 5% mientras que para otros autores llega al 17%. También
pueden tener una transformación maligna que aboca en un carcinoma in situ
escamoso o mucoepidermoide(34, 35)
.
El tratamiento de elección de estos quistes es la quistectomía (Partsch II),
siendo rara las recidivas. En los cordales y dientes retenidos y en posición
anómala, junto con la quistectomía se debe extirpar la cápsula y dicho diente.
25
En adolescentes con un quiste dentígero central o lateral en un diente
permanente, con un desarrollo casi completo de este y con una posición no
excesivamente anómala, se puede intentar la realización de la extirpación del
quiste manteniendo el diente, procurando su control para observar su proceso
eruptivo(36, 37, 38)
. Fig. 7, Fig. 8.
Fig. 6. Quiste folicular en relación con premolar
definitivo incluido.
Fig. 7. Quistectomía y enucleación de quiste folicular
junto con la exodoncia de cordal y segundo molar
izquierdo.
26
Fig. 8. Quiste folicular en relación con premolar
incluido, tras su enucleación junto con la exodoncia
del premolar, primer molar definitivo y segundo molar
deciduo.
Quiste de erupción
Son un tipo de quistes dentígeros, que se asocian a la retención de un diente
temporal (raras veces en dientes permanentes). Se trata de quistes
dentígeros, pero situados en los tejidos blandos gingivales, debido a que el
hueso subyacente ha desaparecido. Con respecto a la anatomía patológica,
están revestidos por un epitelio escamoso estratificado no queratinizado.
Cursan clínicamente como una tumoración fluctuante de color azulado y llena
de líquido sobre la cresta alveolar.
Se presenta en la 1ª y 2ª década de vida. son poco frecuentes, Bhaskar refiere
una incidencia del 0,54%. Aparecen en un 11% de los niños en la erupción de
los incisivos temporales y en un 30% durante la erupción de caninos de
molares deciduos. Puede ser uni o bilateral, único o múltiple y puede existir al
nacer el niño. Rajú, señala una mayor frecuencia en el sexo femenino.
Su resolución es espontánea con la erupción y no suele necesitar tratamiento
quirúrgico(39, 40)
.
27
Quiste lateral periodontal
Son quistes odontogénicos del desarrollo, no queratinizados ni
inflamatorios(6)
, que surgen del espacio periodontal lateral de un diente que se
encuentra erupcionado. Provienen de la proliferación de restos de la lámina
dentaria, aunque hay varias teorías sobre su patogenia. Para Soskolne y
Shear serían queratoquistes de dientes supernumerarios, por lo que implicaría
un quiste primordial derivado de la lámina dentaria. Otra teoría nos indica que
podría ser un quiste dentígero situado lateralmente a la corona del diente o
proliferación de restos epiteliales de Malassez.
Se relaciona con dientes vitales, sin predilección por la edad. Suelen
presentarse en la mandíbula con mayor frecuencia y es más común a nivel de
caninos y premolares. Fig. 9.
Con respecto a su anatomía patológica, está compuesto de un epitelio
delgado de células claras, no queratinizado y rico en glucógeno, en ocasiones
existen agregados de células epiteliales que se proyectan en la luz del
quiste(41)
.
No producen sintomatología y el diagnóstico es siempre radiológico.
Su imagen radiológica muestra lesiones bien definidas, de contorno nítido,
radiolúcidas y uniloculares, de menos de 1cm de diámetro, no habiendo
reabsorción de dientes vecinos. Tampoco suele haber afectación de las
corticales.
El tratamiento se basa en la quistectomía. Estas lesiones tienen una alta
tendencia a la recidiva(42, 43)
.
28
Fig. 9. Radiografía periapical de un quiste
lateral periapical. Foto tomada del Centro
Radiológico y Tomográfico CDI.
Quiste gingival
Afecta a niños, derivan de la lámina dentaria y aparecen como pequeñas
excrecencias grisáceas o blancuzcas que pueden presentarse como las
llamadas Perlas de Epstein del recién nacido en la mucosa alveolar y se
manifiestan como numerosas prominencias blancas de 2 a 3 mm de diámetro
o en la línea media del paladar, denominándose Nódulos de Bohn.
Estas pequeñas cavidades están incluidas en el corion y rodeadas de un
revestimiento epitelial de tipo escamoso que presenta con frecuencia
calcificaciones distróficas y cuerpos hialinos. Muchas veces están llenos de
capas concéntricas de queratina.
No precisan tratamiento debido a que se desprenden solos durante los
primeros meses.
En adultos, estos quistes proceden de remanentes epiteliales probablemente
de la lámina dental. Se desarrollan sobre la cresta y cara externa gingival,
como lesiones circunscritas generalmente a nivel bucal mandibular, entre el
incisivo lateral y el primer premolar.
29
Estos quistes pueden confundirse con una exteriorización de un quiste
periodontal lateral pero el quiste gingival no debe tener comunicación con el
ligamento periodontal.
No suelen exceder de 1 cm de diámetro, no entrañan pérdida de sustancia en
el reborde óseo alveolar y carecen de patrón radiológico característico(3, 44)
.
Quiste odontogénico glandular
También llamado sialoodontógeno, fue descrito y publicado por primera vez
por Padayachee y Van Wyk en 1987(45)
, es un quiste poco frecuente y
representa el 0,012-1,3% de todos los quistes de la mandíbula(46)
.
Economopoulou y Patrikiou(47)
en 1995 realizan una revisión de la literatura
con 19 casos publicados de los cuales obtienen las siguientes conclusiones;
la edad media de aparición es de 47 años de edad (entre 14 y 85 años), de
los 19 casos revisados, 11 de ellos eran hombres y 9 mujeres. La localización
más frecuente fue en la mandíbula, los principales signos y síntomas son la
inflamación y en menor numero de casos dolor y parestesia. Tienen un
crecimiento lento pero con un gran potencial de expansión y una alta
incidencia en la perforación de corticales.
Radiológicamente se caracterizan por una imagen multi o unilocular,
radiolúcida con expansión de corticales óseas y límites bien definidos, en
raras ocasiones aparece calcificación capsular.
Anatomopatológicamente, son crecimientos sólidos de quistes epiteliales
odontogénicos, se relacionan con la posibilidad de malignización de este
quiste y su asociación con el carcinoma mucoepidermoide. Tiene
características comunes con el quiste periodontal lateral poliquístico ya que
ambos derivan de la lámina dentaria.
30
Se caracterizan por un aspecto histológico glandular con un epitelio escamoso
estratificado, no queratinizado, con células cuboideas o columnares tanto en
la superficie como en los espacios quísticos que existen en el espesor del
epitelio, con presencia de mucina en los espacios intraepiteliales y en las
cavidades quísticas.
Su tratamiento es la enucleación o el curetaje del quiste, teniendo una tasa de
recidiva de un 27%(48)
.
Quistes epiteliales del desarrollo no odontogénicos, fisurarios
Son quistes que aparecen en los maxilares sin relación con los tejidos
dentarios, derivan del epitelio remanente de los huesos maxilares que
permanecen tras el desarrollo del macizo maxilofacial.
Quiste nasopalatino o del conducto incisivo
Es el más frecuente entre los quistes no odontogénicos(49)
, se desarrolla a
partir de restos epiteliales del conducto nasopalatino, bien en al parte superior
o inferior e incluso en el orificio incisivo inmediatamente por detrás de la papila
central gingival superior, estos últimos son los quistes de la papila palatina.
Fig. 10.
Se han propuesto diversos factores patogénicos como la aparición de estos
quistes inducidos por traumatismos (masticación, placas palatinas, golpes…),
por infecciones bacterianas a pesar de que algunos de ellos, sobre todo los
localizados en la parte alta del conducto no tienen infiltrado inflamatorio ni
cambios metaplásicos en el epitelio como los que aparecen en los quistes
radiculares. También se pueden originar por una derivación del órgano de
Jacobson, por bloqueo de los conductos glandulares o por factores raciales y
genéticos(50)
.
31
La edad media de aparición de este quiste oscila entre la cuarta y sexta
década de vida, con una incidencia de 3:1 a favor del sexo masculino.
Clínicamente discurren de forma asintomática. En los quistes de la papila
palatina, puede existir tumefacción en la parte anterior del paladar.
Rara vez causan reabsorción radicular y los incisivos adyacentes son siempre
vitales, situándose el quiste posterior a las raíces dentarias.
Radiográficamente se observa una imagen radiotrasparente característica,
circular u ovoide, unilocular y de límites bien definidos.
Su tratamiento es la quistectomía por vía vestibular, con conservación de los
dientes adyacentes. Si el quiste no desplaza el diente, el abordaje debe ser
palatino. Su recurrencia es rara(51)
.
Fig. 10. Tomografía Axial Computerizada
donde se observa quiste naso palatino.
32
Quiste nasoalveolar o nasolabial
Fue descrito por primera vez por Suckerkandl en 1882 y estudiado en
profundidad por Klestadt(52)
en 1921, que sugirió que estos quistes se derivan
del epitelio localizado en la línea de fusión entre el proceso lateral nasal y los
procesos maxilares. Actualmente se acepta la teoría de su desarrollo por
epitelio procedente de restos del conducto nasolagrimal.
Otros autores contemplan la posibilidad de que estos quistes aparezcan como
consecuencia de una infección o traumatismo que desencadene su desarrollo,
dado que estas causas pueden estimular el tejido epitelial latente para
convertirse en el quiste(53)
.
En realidad es un quiste de los tejidos blandos y se incluye en este grupo
porque en su evolución puede llegar a producir reabsorción de los maxilares,
puede deformar la cortical vestibular y extenderse hacia la cavidad nasal
Representan el 0,7% de todos los quistes maxilares y mandibulares,
ocurriendo en aproximadamente 1 de cada 20.000 pacientes(54)
. Su edad
media de aparición es entre los 30 y 45 años, con predominio en mujeres(55)
y
es más frecuente en la raza negra(56)
. Suelen ser unilaterales y entre un 10-
11% son bilaterales(57)
.
Clínicamente los pacientes presentan un lento crecimiento de los tejidos
blandos, provocando una tumefacción que eleva el ala de la nasal en su unión
con el labio superior distorsionando y borrando la región, la tumefacción es
generalmente indolora a menos que se asocie hemorragia o infección
secundaria(58)
.
En cuanto a la anatomía patológica, presentan un recubrimiento malpigiano o
cilíndrico pseudoestratificado, conteniendo a veces elementos ciliados y
células mucosas. El contenido quístico es de aspecto mucoso.
33
Pueden pasar inadvertidos en un examen radiológico, por lo que puede ser
necesario la inyección de una sustancia de contraste para poner de manifiesto
la cavidad quística, siendo muy útiles la TC y la RM(59)
.
Su tratamiento es generalmente la extirpación completa del quiste
(quistectomía) con un abordaje intraoral a través del surco gingivolabial en el
lado afectado. Su recurrencia es muy rara(60)
.
Quiste globulomaxilar
También denominado quiste premaxilar. Segun Bhaskar(61)
comprende el
17% de los quistes no odontogénicos y un 3% de los quistes maxilares. Su
origen es controvertido, durante mucho tiempo se consideraba a partir de
restos epiteliales atrapados en la región de la sutura incisiva(62)
. En la
actualidad, la evidencia muestra que este tipo de quiste se deriva muy
probablemente del epitelio odontógeno situado entre el incisivo lateral y
canino maxilar(63)
, relacionándose con un quiste dentígero lateral de canino
superior o un quiste primordial de un supernumerario(64)
.
Se localiza en el maxilar superior entre el incisivo lateral y el canino
desplazando sus raíces y pudiéndose detectar a la palpación en la zona
vestibular, aparece sobre todo en la segunda década de la vida,
encontrándose una mayor incidencia en mujeres que en hombres con una
relación 4:1(65)
.
Histológicamente la cavidad quística está revestida por un epitelio escamoso
estratificado o cilíndrico ciliado y la pared del quiste muestra infiltración de
plasmocitos y linfocitos. Radiográficamente se muestra un área radiolúcida
unilocular en forma de pera invertida entre las raíces del incisivo lateral y
canino, con divergencia en las raíces de estos dientes y cuya lámina dura es
continua y raras veces interrumpida(66)
.
34
Es asintomático y la vitalidad dental suele estar conservada. Su tratamiento
es la quistectomía, se debe preservar los dientes adyacentes(64)
.
Quistes epiteliales inflamatorios:
Son quistes verdaderos, debido a que están revestidos por un epitelio, en este
caso de tipo odontogénico, cuyo crecimiento o degeneración quística es
consecuente a un proceso inflamatorio. Los quistes odontogénicos derivan del
tejido epitelial asociado a la formación del diente, por lo cual suelen verse
dentro del hueso, siendo muy raros encontrarlos en tejidos blandos
adyacentes(40)
.
Quiste radicular
Son quistes de origen epitelial odontógeno y producidos por una causa
inflamatoria(67)
.
Es la patología periapical mas frecuente tras el granuloma apical en la
mandíbula, representando el 73% de los casos(68)
y llegan a ser del 52% al
68% de todos los quistes de la mandíbula. Se diagnostican en la tercera y
quinta década de vida y tiene mayor incidencia en el sexo masculino. El
maxilar esta implicado en el 60% de los casos frente a la mandíbula que lo
hace en el 40%(69)
.
Surge de los restos epiteliales (restos de Malassez) en el ligamento
periodontal, como consecuencia de la inflamación, por lo general después de
la necrosis de la pulpa dental(70)
. Esta transformación de los restos epiteliales
en quiste se produce cuando ante una necrosis pulpar (generalmente como
consecuencia de una caries dental, de restauraciones antiguas microfiltradas,
o de un trauma dental previo) se formará un granuloma como lesión defensiva,
hiperplásica, reactiva ante un estímulo inflamatorio, no intenso pero
persistente (inflamación periapical de larga duración) (71, 72)
.
35
Las células epiteliales que se encuentran en este granuloma sufren una
proliferación y una degeneración que la convierte en un quiste. El estímulo
para la proliferación de estos restos epiteliales de Malassez es la inflamación
crónica de este granuloma(3)
.
Histopatológicamente, el epitelio de revestimiento es de tipo escamoso
estratificado no queratinizado, puede mostrar exocitosis, hiperplasia o
espongiosis. La pared quística se compone de tejido conectivo denso fibroso,
por lo general con un infiltrado inflamatorio que contiene linfocitos mezclados
con neutrófilos, células plasmáticas, histiocitos y ocasionalmente mastocitos
y eosinófilos.
El contenido del quiste, está generalmente lleno de fluido y residuos
celulares(73)
.
Clínicamente puede ser asintomático o cursar con una sintomatología
dolorosa poco aparente. Cuando alcanzan suficiente tamaño, debido a su
expansión, puede producir deformidad facial, borramiento del vestíbulo bucal,
aumento de la temperatura, fistulización y tendencia a separar los dientes
adyacentes, aunque no suelen cruzar la línea media como hacen los quistes
fisurados. En los casos en los que se afecta la cortical exterior a causa de la
inflamación se vuelve correoso y fluctuante.
El crecimiento del quiste se produce por un aumento de la presión hidrostática
del liquido de la cavidad quística, por aumento de la presión osmótica del
contenido del quiste o por la degeneración del tejido conjuntivo del mismo que
forma un microabceso, que origina uno o varios focos del granuloma.
A partir de un absceso periapical se puede producir un trayecto fistuloso
tapizado por células epiteliales que comunica el granuloma con la cavidad
bucal, estableciendo un drenaje que al disminuir la presión minimiza la
sintomatología clínica(74)
.
En mandíbula los dientes mas afectados son los incisivos y se manifiestan con
abombamiento hacia el vestíbulo(75)
. Fig. 11. Fig. 12.
36
Fig. 11. Quiste radicular en la región anterior mandibular.
Fig. 12. Tomografía axial computerizada donde se observa el
anterior quiste radicular, se puede ver reabsorción de la cortical
vestibular y abombamiento de esta.
Radiográficamente aparece como una imagen radiolúcida unilocular bien
definida situada en la zona periapical de un diente, con la participación de
pulpa con la caries dental(76)
. El tamaño de estos quistes tiene que ser mayor
de 2 cm y esta rodeado por un borde esclerótico radio-opaco, que puede
perderse en los casos de infección secundaria(77)
. Fig. 13, Fig. 14.
Fig. 13. Quiste radicular en ángulo mandibular.
37
Fig. 14. Tomografía Axial del quiste radicular de la
figura anterior, donde se observa reabsorción de la
cortical lingual.
Es necesario realizar un diagnóstico diferencial en mandíbula con el agujero
mentoniano donde se valorará la presencia de caries en alguno de los dos
premolares inferiores y realizando un cambio de angulación de la proyección,
la imagen radiolúcida se alejara del diente, comprobando que tiene relación
con dicho agujero mentoniano. También se debe diferenciar de la cavidad
idiopática de Stafne que se observa como una zona radiolúcida, con bordes
bien delimitados y de varios centímetros de tamaño, que normalmente está
por debajo del conducto dentario inferior, por arriba del borde inferior de la
mandíbula y por delante del ángulo mandibular y con un quiste óseo
traumático que se da en jóvenes y preferiblemente en cuerpo y sínfisis
mandibular, es un área radiolúcida bien definida, no revestida por epitelio, de
etiología desconocida que dibuja las raíces de premolares y molares(77, 78, 79)
.
Hay varios tipos posibles de tratamiento para el quiste radicular; el tratamiento
de conductos (endodoncia), la apiceptomía, la extracción del diente, la
enucleación, y la marsupialización. La opción de tratamiento depende de
varios factores, como el tamaño y la localización del quiste, la integridad de la
pared, y la proximidad del quiste con estructuras anatómicas adyacentes(73)
.
38
Quiste apical y radicular lateral
Se localiza lateral a la raíz dental. Las hipótesis respecto a su origen son la
infección del ligamento periodontal, fracturas radiculares y la perforación
accidental de la raíz dental durante los tratamientos dentarios.
Son muy poco frecuentes y su tratamiento es similar a los quistes
radiculares(40)
.
Quiste residual radicular
Es la misma entidad clínica que el quiste periapical, pero se corresponde con
una zona del maxilar donde se extrajo un diente. Se produce por la existencia
de un quiste radicular extirpado de forma incompleta o porque existía un
granuloma que pasó inadvertido en la extracción. Suelen alcanzar un tamaño
mayor que los quistes radiculares y su tratamiento es la quistectomía(80)
.
Fig. 15.
Fig. 15. Quiste residual radicular.
39
Quiste Periodontal de Craig
Es una entidad rara, Descrita en 1970 por primera vez por Craig.
Craig describió 49 casos, todos los cuales tenían relación a terceros molares
con una historia clínica de pericoronaritis. La mayor parte de los pacientes
eran hombres (87%) y alrededor de 2/3 de ellos estaban en la tercera década
de la vida. Clínicamente, el quiste estaba localizado en la superficie distal en
19 casos, en los 4 restantes en la superficie mesial.
Se originaría del epitelio reducido del órgano del esmalte, a partir de los
estímulos inflamatorios propios de la pericoronaritis.
Histológicamente presenta un epitelio plano hiperplásico libre de
queratinización.
El tratamiento es la quistectomía y la exodoncia del tercer molar(81)
.
Quistes no epiteliales o seudoquistes:
Son quistes óseos de los maxilares que no poseen cápsula epitelial. A veces
pueden presentarse en otros huesos del organismo(40)
.
Cavidad idiopática de Stafne
Descrita por primera ver por Stafne en 1942, el cual realizó un estudio de 35
casos de pacientes con cavidades radiolúcidas asintomáticas, situadas de
manera unilateral en la región posterior de la mandíbula, entre el ángulo
mandibular y el tercer molar, por debajo del canal dentario inferior y
ligeramente por encima de la base mandibular. Normalmente, es unilateral,
apareciendo casos bilateralmente. También puede aparecer esta lesión en la
zona anterior de la mandíbula y en el cuello del cóndilo mandibular
40
Stafne sugirió que la cavidad podría ser el resultado de un fracaso en la
deposición ósea normal en la región anteriormente ocupada por el cartílago
de Meckel(82,85)
. Sin embargo, la causa más aceptada es que las cavidades se
desarrollan como resultado de un presión atrófica localizada de la superficie
lingual de la mandíbula adyacente a la glándula salival, Se produce un
atrapamiento del lóbulo superior de la glándula submaxilar en el borde inferior
de la superficie cortical mandibular durante el desarrollo de la glándula(83)
.
Muestran una prevalencia entre el 0,10% y el 0,48%. Aafectan a los hombres
generalmente en la quinta o séptima década de la vida(84)
.
Con respecto a su anatomía patológica, contiene tejido glandular salivar
asociado con tejido conectivo, vasos sanguíneos, nódulos linfáticos y fibras
musculares, en ocasiones las cavidades están vacías(85)
.
Radiográficamente se manifiesta como un área radiolúcida, ovoidea, de 1 a
3cm de diámetro. El contorno cortical del defecto óseo es más denso y más
grueso que el de los quistes odontogénicos(86)
.
No requieren tratamiento quirúrgico(85)
.
Quiste óseo solitario
Fue descrito por primera vez como una entidad por Luca y Blum en 1929(87)
.
Posteriormente, en 1946 Rushton lo calificó como un quiste simple, que no
tiene revestimiento epitelial, posee una pared ósea intacta, se llena de líquido
y no hay evidencia de inflamación aguda o crónica(88)
.
Se han sugerido diversos factores causantes. Para Bhaskar su origen es
traumático, aunque para Marx R, la hipótesis de traumatismo se ha
descartado como causa de cavidades óseas idiopáticas, ya que la incidencia
de estas lesiones en pacientes con trauma anterior es el mismo que el de la
población general(89)
.
41
Se han propuesto otras hipótesis como una infección de bajo grado,
alteraciones locales en el crecimiento óseo, obstrucción venosa, aumento de
la osteólisis, hemorragia intramedular, isquemia local, degeneración de un
tumor de hueso, metabolismo del calcio alterado, o una combinación de tales
factores. Con todo ello, la teoría mas extendida es la de que el quiste óseo
solitario estaría causado por una hemorragia intramedular traumática. De
acuerdo con esto, cualquier tipo de traumatismo, incluyendo la extracción
dental, podría dar lugar a un quiste de este tipo(90, 91)
.
Su localización mas común es en el cuerpo mandibular. Se suelen
diagnosticar con mayor frecuencia entre la segunda y tercera década de vida
del paciente con una media de edad de aproximadamente 20 años y no existe
preferencia por el sexo.
Su diagnóstico suele ser casual, en exámenes rutinarios debido a que tienden
a ser asintomáticos(91)
.
Histológicamente, la lesión aparece como una cavidad de hueso esponjoso
que puede estar vacía y sin revestimiento, o presentar una capa delgada de
tejido conectivo con un escaso contenido de líquido. En cualquier caso, la
ausencia de un revestimiento epitelial es una característica constante de estas
lesiones(90)
.
Radiológicamente, suelen aparecer como una imagen radiolúcida con
márgenes irregulares o festoneados, pero bien definida. El tamaño es
variable(92)
. La reabsorción radicular es poco común y puede causar la
desaparición de la lámina dentaria. Suei Y y cols. en un estudio sobre 53
pacientes en comparación con las características de TBC en los rayos X
convencionales y exploraciones de tomografía computarizada (TC),
mostraron la ausencia de niveles hidroaéreos en estos quistes, en la TC
comparada con las radiografías convenciones. Esta circunstancia fue
tradicionalmente aceptada como parte de las características radiográficas de
estas lesiones(93)
.
42
Su tratamiento de elección es el quirúrgico, sobre todo para confirmar el
diagnóstico y consiste en un legrado o curetaje simple de las paredes óseas
con la curación después de los 6-12 meses, recomendando un seguimiento
postquirúrgico. Las recidivas son infrecuentes(94)
.
Quiste óseo aneurismático
Fue descrito, en 1942, como entidad por Jaffe y Lichtenstein(95)
en huesos
largos y vértebras. Posteriormente, en 1959, Bernier y Bhaskar lo describen
por primera vez en el área craneofacial.
Es una entidad quística muy rara en territorio maxilofacial, predomina en la
mandíbula apareciendo por orden de frecuencia el cuerpo mandibular, la rama
y por último el ángulo mandibular, siendo muy inusual en cóndilo(96)
. Suele
afectar con mayor frecuencia a huesos largos, sobre todo en fémur y tibia, y
en la columna vertebral. Fig. 16.
Representan aproximadamente el 1,5% de todos los quistes no
odontogénicos y no epiteliales de las mandíbulas y el 0,5 de todos los tipos
de quistes mandibulares.
La edad media de aparición es de 13 años y el 80% de los pacientes tienen
menos de 20 años de edad(97)
.
En cuanto al sexo, no existe consenso, para unos predomina en varones a
razón de 1,2:1(98)
, mientras que para otros no hay predilección por el
género(99)
.
El quiste óseo aneurismático se considera una lesión pseudoquística. Es una
lesión ósea de rápido crecimiento y destructiva, que se caracteriza por el
reemplazo del hueso normal por espacios sinusoidales o cavernosos llenos
de sangre que contiene tejido osteofibroso(96)
.
43
Su etiología exacta es desconocida. Para algunos autores estaría provocado
por un traumatismo que causa una lesión en los vasos del periostio, iniciando
así su desarrollo(100)
. Sin embargo Tillman y cols. (101)
presentaron 95 casos
en los que no existía un traumatismo previo. Jaffe y Lichtenstein(95)
propusieron que este quiste representa un proceso reparador de un trastorno
vascular subyacente (hemangioma, ruptura de la artera nutricia periostal,
trombosis venosa o fístulas arteriovenosas), lo cual crearía una lesión
hemodinámicamente reactiva que mantiene una conexión circulatoria con el
vaso dañado. Otras teorías acerca de la etiología de esta lesión son, un
hematoma subperióstico intraósea(100)
y Struthers y Shear concluyeron que
el quiste óseo aneurismático de la mandíbula puede ser secundario a una
lesión pre-existente como el granuloma central de células gigantes(102)
.
Clínicamente pueden producir dolor o molestias a la palpación. Es de
consistencia firme, dura o elástica. Suele producir una ligera tumefacción,
causando una leve asimetría facial con una inflamación vascular en rápida
expansión que causa la destrucción ósea extensa e imitando las lesiones
malignas(103)
.
Radiográficamente se muestra una lesión expansiva con adelgazamiento de
la cortical y una imagen que se asemeja a un panal de abejas o pompas de
jabón(104)
. Fig. 17.
El tratamiento es quirúrgico mediante curetaje o legrado. Otros tratamientos
son la crioterapia, la cauterización o incluso la radioterapia. La tasa de recidiva
puede llegar ha ser del 50% cuando el tratamiento de este ha sido el
curetaje(101)
.
44
Fig. 16. Quiste óseo aneurismático.
Fig. 17. Tomografía Axial Computerizada de quiste óseo
aneurismático
1.5.- Diagnóstico:
Las pruebas radiológicas han sido fundamentales para el diagnóstico de
patologías en la cavidad oral así como para identificar y diferenciar regiones
anatómicas de suma importancia en el tratamiento de estas.
Para Pippi(105)
, la detección temprana, gracias a las pruebas radiográficas, es
de suma importancia para revelar esta serie de lesiones en los maxilares en
una fase inicial de su desarrollo, cuando los signos o síntomas clínicos todavía
no están presentes, debido a su pequeño tamaño inicial y a su
comportamiento benigno.
45
Los Rayos-X fueron descubiertos en 1895 por Wilhelm Roentgen y 14 días
después Friedrich Otto Walkhoff tomó la primera radiografía dental a si mismo,
con una placa de vidrio ordinaria envuelta en dique de goma y con una
exposición de 25 minutos. El pionero en la realización de radiografías dental
fue el Dr. Clarence Edmundo Kells que en julio de 1986 expuso su máquina
radiográfica en una reunión de la Southern Dental Association(106)
.
Los rayos X son una parte del espectro de radiaciones electromagnéticas. Su
origen parte de electrones acelerados a gran velocidad que chocan sobre un
cuerpo sólido que los hace frenar de forma repentina produciendo fotones. El
haz de rayos X, según se usa en radiología de diagnóstico, esta configurado
por millones de fotones individuales.
La longitud de onda es la distancia que hay entre las crestas de las ondas y
se representa por la letra lambda λ. Los rayos X tienen una longitud de onda
corta, medida en Angström Å. Un Angström corresponde a una diez mil
millonésima del metro.
Los rayos X debido a su elevada energía y su pequeña longitud de onda,
tienen un gran poder de penetración en la materia.
Se producen en un tubo de vidrio al vacío en el que dentro hay un filamento
de wolframio o tungsteno y dos electrodos, uno llamado cátodo que
corresponde al polo negativo y otro denominado ánodo o polo positivo(107)
.
Técnicas radiológicas:
Técnicas intrabucales: La película se coloca en el interior de la cavidad bucal.
Dentro de estas técnicas se encuentran las radiografías periapicales, las
radiografías de aletas de mordida y las radiografías oclusales.
Este tipo de radiografía es útil para el diagnóstico dentario, peridentario, así
como realizar un control del hueso periimplantario y localizar dientes retenidos
con la técnica de Clark (realización de tres proyecciones , una ortoradial, otra
mesoexcéntrica y una última distoexcéntrica que se basa en que todo objeto
46
que se desplaza en la misma dirección que el rayo, estará mas cerca del
sistema de registro).
La radiografía periapical, puede ser suficiente para el diagnóstico de un quiste
de tamaño inferior a un centímetro. Proporciona buena información respecto
a las relaciones del quiste con los dientes adyacentes.
Es importante señalar, que los quistes periapicales pequeños no pueden ser
distinguidos radiográficamente de los granulomas apicales, debido a que los
rayos X no revelan el epitelio ni el líquido, sino simplemente el defecto óseo.
Técnicas extraorales: Se usan fundamentalmente para el estudio del macizo
maxilofacial, los arcos dentarios, los senos faciales, las articulaciones
temporomandibuares y las glándulas salivares. Se dividen en laterales,
frontales y axiales.
- Proyección lateral: La lateral estricta superpone los dos lados y se utiliza
básicamente para estudios de ortodoncia.
Esta técnica tiene tres variantes:
Lateral de huesos nasales, donde el rayo incide perpendicularmente a la
placa, útil en la valoración de fractura de los huesos propios de la nariz, espina
nasal anterior y apófisis frontal del maxilar.
Lateral oblicua de la articulación temporomandibular (ATM) o transcraneal de
Schuller, el rayo incide con una angulación de 22º. Sirve para visualizar la
ATM.
Lateral desenfilada, el rayo incide de forma oblicua, permitiendo estudiar un
lado de la mandíbula, desproyectando el contralateral. Es posible valorar el
grado de desplazamiento en la fractura mandibular.
- Proyección frontal: Según la colocación de la placa y la entrada del haz de
rayos, pueden ser posteroanteriores o anteroposteriores. Pueden ser
unilaterales o bilaterales, en las cuales se ven las orbitas, fosas nasales y
senos maxilares. El procedimiento más usado es el de Waters, idóneo para
los senos maxilares. Para el estudio de la mandíbula existen procedimientos
oblicuos y ortogonales.
47
- Proyección axial: Útiles en el estudio de los senos y la ATM
Técnicas especiales:
Radiografía panorámica:
La radiografía panorámica es un procedimiento extraoral simplificado que
permite visualizar toda la región mandibular en una sola película. Desde su
introducción en la práctica general de la odontología, la radiografía
panorámica se ha convertido en una herramienta de diagnóstico popular y
valiosa. Se ha utilizado de forma rutinaria en el estudio de pacientes, ya que
permite el examen de toda la dentadura, hueso alveolar, articulaciones
temporomandibulares, y las estructuras adyacentes (108)
.
Es la prueba más solicitada para el estudio de patologías en los maxilares. El
Dr. Yrjô Veli Paatero, de la Universidad de Helsinki (Finlandia), es considerado
el padre de la radiografía panorámica. Su trabajo se inicia en el año 1946,
usando una película por lingual de los dientes en cada maxilar, tomando
radiografías separadas para cada uno de ellos, mientras el paciente se movía
mediante una silla giratoria. En 1949, coloca la película fuera de la cavidad
bucal y el chasis y el paciente giraban en un eje vertical. Paatero denominó a
esta técnica “Pantomografía” (combinación de las palabras panorámica y
tomografía).
La ortopantomografía fue el término que sugirió el doctor japonés Eiko
Sairenji a Paatero.
48
Sus ventajas son:
- Amplia cobertura anatómica, por lo que se puede obtener mucha
información en una sola prueba.
- Dosis de radiación relativamente baja para el paciente.
- Facilidad y velocidad del procedimiento.
También tiene una serie de inconvenientes como:
- Ampliación o magnificación de la imagen, especialmente en el eje
horizontal, que se debe tener en cuenta a la hora de realizar
mediciones.
- Numerosas imágenes artefactuales por superposición de
estructuras o producidas por defectos del revelado que pueden
aparecer como imágenes seudopatológicas.
- Imagen bidimensional por lo que no se puede valorar la anchura de
las estructuras circundantes ni representa la totalidad del proceso
patológico.
- No se muestran alteraciones en los tejidos blandos excepto con
técnicas especiales.
- Imágenes distorsionadas debido a las características de los rayo X
o por desplazamiento.
Se han desarrollado diferentes sistemas de radiografía panorámica basadas
en la utilización de placas de fósforo y sensores CCD, que disminuyen
considerablemente la radiación emitida y mejoran la resolución de la imagen.
En una radiografía panorámica se puede detectar imágenes radiopacas,
blancas de mayor densidad e imágenes oscuras radiotransparentes.
49
En la mandíbula se pueden identificar los siguientes accidentes anatómicos
de más medial a más distal:
- Sínfisis mentoniana: Zona de unión ósea.
- Apófisis geniana: Situada en la sínfisis, en la zona interna de la
mandíbula. Está formada por dos pares de apófisis, en las cuales se
insertan los músculos genioglosos (en las superiores) y los músculos
geniohiodeos (en las inferiores). En la radiografía panorámica, puede
conducir a error con una lesión residual o cálculo salival.
- Agujero mentoniano: Se observa como una imagen radiotransparente
entro los ápices de los premolares que si se superpone con ellos puede
parecer un quiste o un proceso infeccioso asociado a esos dientes.
- Conducto dentario: Canal que va desde el agujero mentoniano a la
espina de Spix.
- Fosa mandibular: Se encuentra en el cuerpo mandibular, en un área de
menor densidad ósea, se puede evidenciar una imagen radiolúcida que
se puede confundir con un quiste de tamaño considerable.
- Línea oblicua interna: Sirve para la inserción del músculo milohioideo.
- Línea oblicua externa: Sirve de inserción a la musculatura depresora
del labio y del ángulo bucal.
- Gonión: Es un punto antropométrico situado en la parte más inferior,
posterior y lateral del ángulo externo de la mandíbula.
- Apófisis coronoides: Tiene forma triangular y se puede proyectar en la
región molar superior confundiéndose con un resto radicular.
50
- Escotadura Sigmoidea: Entre la apófisis coronoides y el cóndilo
mandibular.
- Cóndilo: constituye junto con la cavidad glenoidea del hueso temporal,
la articulación temporomandibular.
- Conducto auditivo externo.
Tomografía convencional:
Iniciada por Bocage en 1922. Se fundamenta en la utilización del movimiento,
bien desplazando la película y el foco, bien haciéndolo el objeto mientras
permanecen fijos el chasis y el tubo. Consiste en realizar un corte radiográfico
en un plano profundo y determinado para obtener planos aislados
transversales sin que intervengan estructuras aisladas situadas por delante o
por detrás del plano seleccionado.
Su lectura es compleja y por ello es necesario complementarlos con una
radiografía simple.
Para conseguir un diagnóstico más preciso es necesario recurrir a la
Tomografía Axial Computerizada.
Los trabajos de matemático Radon, en 1917, acerca de la reconstrucción de
imágenes transversales a partir de medidas de transmisión y de Cormack,
sobre análisis matemático de las condiciones suficientes de adquisición de
datos en un sistema biológico, unidos a la aparición de los ordenadores
permitieron a Hounsfield, el desarrollo de la tomografía axial computarizada
en 1972, revolucionando el mundo del diagnóstico por imagen al atenuar el
haz de rayos cuando atraviesa el objeto y reconstruir una imagen con múltiples
cortes.
51
Esta técnica se basa en la medición que realiza un computador de la absorción
de los rayos X que atraviesan diferentes secciones del cuerpo humano en un
gran número de direcciones angulares(107)
.
El registro de la imagen no se produce en una película fotográfica, se
almacena mediante señales eléctricas que multiplican por 200 la sensibilidad
densiométrica obtenida en comparación con la tomografía convencional(3)
.
Su ventaja es que permite la realización de diversos cortes tomográficos en
los planos axial, coronal y sagital, así como en tres dimensiones, con lo que
se obtiene una información muy valiosa y precisa, visualizando las estructuras
anatómicas incluidas en una sección, desde la superficie al interior, sin
superposición de estas, con gran detalle y buenas discriminación entre las
diferentes densidades físicas.
Entre sus desventajas destaca su coste, muy superior al de las técnicas
convencionales.
Tomografía digital volumétrica o cone beam computed tomography
(CBCT):
Surge en los años 90, con ella se consigue generar imágenes
tridimensionales. El aparato de CBCT, a diferencia de TC, se basa en un haz
de rayos X divergente, de forma piramidal o cónica, como los que se utilizan
en un aparato de radiología convencional, que atravesando el objeto a
estudiar se dirige hacia un detector de área para rayos X situado en el lado
opuesto. Tanto el tubo como el detector giran solidariamente alrededor de la
parte sometida a examen. Esto produce un gran número de imágenes
consecutivas de tipo bidimensional, con estos datos se genera posteriormente
la reconstrucción de imágenes. A partir de múltiples proyecciones 2D de haz
cónico se reconstruyen imágenes de volumen(109)
.
52
Se deben señalar como ventajas del CBCT con relación al TC que la dosis de
exposición es relativamente menor, tiempos cortos de adquisición y mejor
resolución de la imagen, debido a que la información se almacena en voxels,
no en pixels. Como desventaja, tendríamos una calidad de imagen netamente
inferior, un incremento de la radiación dispersa, elevado coste del equipo y el
de los estudios de imagen, así como el mayor tiempo requerido para la
manipulación e interpretación de la imagen(109, 110)
.
Resonancia magnética:
Se desarrolla en 1980 y se basa en la emisión de una señal por parte de los
núcleos de hidrógeno del organismo sometidos previamente a ondas de radio,
bajo un potente campo magnético. Estas señales son reconstruidas en un
ordenador y dan una imagen con diferentes contrastes en función del tejido.
Es una eficaz herramienta para valorar imágenes de los tejidos blandos de la
cabeza y cuello.
Sus ventajas son que el paciente no recibe radiación ionizante, la imagen
obtenida parte de una estructura bioquímica que puede aportar información
sobre un proceso antes de que se manifieste anatómicamente y tienen una
excelente resolución espacial y capacidad de imagen multiplanar.
Tiene como desventaja, el tiempo prolongado de exposición y la imposibilidad
de moverse durante la prueba.
Es la modalidad de elección para la evaluación de neoplasias en las glándulas
salivales. La RM se considera mejor que la TC para detectar la lesión tumoral,
para determinar sus márgenes y la extensión de éste a los tejidos blandos, así
como para el diagnóstico precoz de la afección mandibular de la ATM(3, 40)
.
53
Biopsia:
Se recurre a ella en regiones radiolúcidas de gran tamaño, donde no se puede
realizar un correcto juicio diagnóstico pre operatorio y se duda de la naturaleza
de la lesión. Es necesario realizar una biopsia previa a la cirugía donde se
confirma la aproximación diagnóstica.
Esta biopsia es un recurso fundamental para determinar el tratamiento
indicado.
Una biopsia consiste en la toma y examen de una parte de la zona afectada.
Existen varios tipos de técnicas de biopsia:
- Biopsia quirúrgica incisional: Consiste en la remoción de una porción
representativa de la lesión.
- Punción – aspiración con aguja fina (PAAF): Consiste en introducir una
aguja de calibre 21 en la lesión y aspirar las células.
Permite realizar estudios citológicos en lesiones no superficiales sin
recurrir a la apertura quirúrgica y generalmente sin anestesia.
En un quiste, el líquido aspirado suele ser de color pajizo (amarillento)
y contiene cristales de colesterina.
Si el contenido es pus maloliente, puede tratarse de un quiste infectado.
Si se trata de sangre, puede tratarse de un quiste aneurismático,
angioma o un tumor.
Si no se aspira nada, puede tratarse de una lesión sólida o que por
error la aguja se haya obstruido al atravesar el hueso o la cápsula de
tejido blando(111)
.
54
1.6.- Tratamiento de las lesiones quísticas:
El tratamiento de las lesiones quísticas se determina de acuerdo al
comportamiento clínico y al compromiso anatómico de la lesión.
Endodoncia o tratamiento de conductos radiculares:
El objetivo del tratamiento endodóntico es la conservación de los dientes
afectados, eliminando los agentes infecciosos del conducto radicular y
previniendo una posible reinfección.
Esta opción terapéutica puede realizarse en el quiste radicular, dado que es
una entidad patológica de origen inflamatorio, que deriva de los restos
epiteliales de Malassez en el ligamento periodontal e implica las raíces del
diente no vital cariado o que ha sufrido un traumatismo.
La elección del tratamiento depende del tamaño, la localización de la lesión,
la integridad ósea de la pared quística y su proximidad a estructuras
anatómicas adyacentes.
El tratamiento endodóntico por sí solo no es eficaz en lesiones grandes y debe
estar acompañado por una correcta enucleación quística, marsupialización o
descompresión(112)
. Los estudios de Morse et cols. 1983, muestran una alta curación clínica y
radiológica de quistes principalmente radiculares, con el tratamiento de
conductos convencional, sin tener que recurrir a la cirugía(113)
.
Bhaskar(114)
propone la sobre instrumentación de 1mm mas allá del foramen
apical. Esto provoca una reacción inflamatoria que destruye la membrana
quística y convierte la lesión en un granuloma. Esta técnica también podría
facilitar la resolución de la patología, mediante el alivio de la presión intra
quística y una eliminación espontánea una vez eliminada la etiología.
55
Es obligatoria una revisión clínica y radiográfica del paciente cada tres meses,
donde se valorará la resolución de la lesión y si es preciso realizar un
tratamiento quirúrgico(115)
.
Cirugía periapical:
El objetivo de la apicectomía es limpiar la cavidad pulpar de materiales tóxicos
e infectados y sellarla de los tejidos periapicales, periodontales y de la cavidad
oral.
Esta indicado en el fracaso del tratamiento de conductos, en ápices curvos
que no permiten la endodoncia correcta o ante la presencia de instrumentos
fracturados dentro del conducto radicular. Fig. 18.
Las lesiones de un tamaño superior a 10mm y que afectan a varios dientes de
igual modo precisan tratamiento quirúrgico con una técnica de quistectomía.
Uno de los inconvenientes de la apiceptomía es que debido a que se acorta
la raíz, la proporción corona-raíz se hace menos favorable y por lo tanto
aumentan los efectos de trauma oclusal.
Esta técnica se realizará con instrumental rotatorio o ultrasonidos, para
conseguir la perforación ósea. Después de esto, se procede a limpiar la
cavidad y eliminar el ápice del diente. Posteriormente se realiza la obturación
apical retrógrada. Fig. 19.
El éxito obtenido con este tratamiento será mayor en el sector anterior,
llegando a tener un porcentaje de curación radiológica completa entre el 58%
y el 85%, disminuyendo a medida que nos acercamos a sectores posteriores.
Si la lesión es inferior a 5mm el pronóstico será mas favorable. El mayor
tamaño del quiste se asocia a una menor tasa de curación(121, 122)
.
56
Fig. 18. Radiografía de quiste radicular en segundo
premolar endodonciado, previa al tratamiento de
cirugía periapical.
Fig. 19. Tratamiento quirúrgico periapical para el
tratamiento de quiste radicular en premolar
endodonciado.
Marsupialización, descompresión quística, Partsch I o quistotomía:
Consiste en disminuir la presión hidrostática del quiste comunicándolo con la
cavidad nasal, el seno maxilar o la cavidad oral mediante un catéter. Los
materiales más habituales son stents acrílico, tubos de polietileno, cánula
nasal, jeringas Luer y tubos intravenosos de polietileno(116)
.
A través de este catéter, se irrigan sustancias antisépticas de forma periódica
con el objetivo de minimizar el tamaño de las lesiones quísticas mediante la
reducción de su presión osmótica, favoreciendo la formación de nuevo tejido
óseo(117)
, para proceder a una enucleación de la cápsula quística en una
segunda intervención.
57
La Marsupialización es un tratamiento eficaz, especialmente cuando el
tamaño de la lesión es grande, de manera que la eliminación completa puede
ser difícil, o cuando el quiste este próximo a estructuras importantes, tales
como el canal del conducto dentario, seno maxilar o la región basal de la
mandíbula(118)
.
Quistectomía, enucleación, Partsch II:
Con esta técnica se procede a la enucleación de la cápsula quística y posterior
legrado y limpieza de la cavidad ósea. Es, tradicionalmente, el tratamiento
estándar de los quistes mandibulares.
Puede ir acompañado del relleno del defecto con sustitutos óseos, aunque
esta comprobado que la curación del defecto quístico ocurre con la
regeneración ósea espontánea sin la necesidad de ningún tipo de injerto(119)
.
También se pueden introducir factores de crecimiento tales como plasma rico
en plaquetas (PRP) y plaquetas ricas en fibrina (PRF), que además de
promover la curación de heridas, el crecimiento y la maduración ósea, unido
a injerto de hueso tiene como ventaja la estabilización del injerto, el sellado
de heridas, la hemostasia y la mejora de las propiedades de manipulación(120)
.
Las complicaciones derivadas son la infección de la cavidad ósea, la recidiva
por no extirpar de forma íntegra el quiste, las lesiones nerviosas, la
hemorragia, la comunicación orosinusal y buconasal y las fracturas óseas.
El abordaje será vestibular en la mayoría de los casos.
58
1.7.- Complicaciones pre operatorias y post quirúrgicas de
la patología quística mandibular:
Infección:
Es la complicación más frecuente, sus características son idénticas a las de
cualquier infección odontogénica.
Fractura mandibular:
La fractura patológica se define generalmente como un tipo de fractura que es
causada por una lesión patológica subyacente. El proceso patológico debilita
el hueso y la fractura resulta de una función normal, un trauma inadecuado o
al realizar la extracción dentaria. Las fracturas óseas patológicas son poco
frecuentes en general y rara vez ocurren en los huesos faciales. Las fracturas
patológicas de la región maxilofacial resultan más frecuentemente de la
osteorradionecrosis mientras que los quistes, que son comunes en esta área,
rara vez causan fracturas(123)
.
Kaouhsoltani y cols. (124)
, en su revisión, encontraron que los quistes
radiculares y residuales son los tipos histológicos de quistes odontogénicos
más comunes asociados a fracturas patológicas (aproximadamente 33%).
Afirman que las fracturas patológicas relacionadas con los quistes residuales
fueron anormalmente elevadas en comparación con su prevalencia, lo cual
puede explicarse por el trauma durante la extracción dental o la atrofia de la
cresta alveolar debida a la pérdida de dientes. Los queratoquiste
odontogénicos, a pesar de la infiltración en la cavidad medular y tamaños
relativamente grandes, no están asociados con alta tasa de fracturas
patológicas. Mientras, los quistes dentígeros representaron aproximadamente
el 16,6% de los quistes odontogénicos asociados con fracturas patológicas.
59
Ameloblastoma:
Es una de las degeneraciones más frecuentes que se puede producir en los
quistes maxilares, si bien siempre es difícil saber si su origen es primario o
secundario.
Numerosos estudios implican el mecanismo inflamatorio como la etiología del
ameloblastoma, particularmente el tipo uniquístico que surge de la
transformación neoplásica de la membrana epitelial de los quistes
odontogénicos tales como quiste radicular, quiste dentígero y el queratoquiste
odontogénico(35,125)
.
Malignización quística:
Los quistes odontogénicos pueden dar lugar a lesiones neoplásicas como el
tumor adenomatoide odontogénico, el adenoma pleomórfico, el carcinoma
mucoepidermoide o el carcinoma de células escamosas(126)
.
A pesar de ello, los quistes mandibulares rara vez se convierten en malignos,
con una incidencia de entre el 0,3% y el 2%(127)
.
En la literatura se recogen datos de carcinoma en quistes dentígeros, quistes
radiculares, quistes laterales periodontales así como en queratoqusites
odontogénicos y quistes residuales(34)
.
Los factores responsables de la transformación maligna de la membrana
quística de los quistes odontogénicos siguen siendo poco claros. El factor más
común puede ser un estímulo inflamatorio crónico con o sin un cofactor
genético predisponente, que induce la transformación neoplásica(128)
.
Coussens y Werb
(129) propusieron en 1863 una posible asociación entre la
inflamación crónica y el desarrollo del cáncer.
Se han descrito casos de carcinoma intraóseo primario surgidos de quistes
odontogénicos. Es un carcinoma raro y poco común, que surge de la
60
transformación directa de los restos epiteliales odontogénicos en la
mandíbula, incluyendo el restos epiteliales que se encuentran en el hueso
alveolar y el ligamento periodontal, la lámina dental y el epitelio del esmalte
que rodea un diente impactado(130, 131)
.
Daño neurosensorial:
Es inusual que un quiste mandibular produzca un compromiso estructural del
nervio dentario inferior.
Daño pre operatorio:
La parestesia nerviosa suele estar relacionada con enfermedades graves
como neoplasias malignas y alteraciones neurológicas.
Se ha demostrado que los quistes odontogénicos benignos también pueden
producir daño neurosensorial.
La razón de este daño nervioso no está clara, puede ser que la parestesia sea
secundaria a la inflamación en la pared del quiste o que pueda ser causada
por compresión mecánica simple del quiste expandido. En este caso, la
extensión del quiste hacia estructuras neurovasculares adyacente, podría
causar su alteración funcional.
Tras la reabsorción del edema y hematoma del lecho quirúrgico, suele
producirse una recuperación de la sensibilidad del área inervada, a lo que
contribuye el uso de antiinflamatorios y complejo vitamínico B(132, 133, 134)
.
Macaluso y Galli(135)
reportan un caso de parestesia del nervio dentario
inferior, asociada a la presión isobárica diferencial producida en los
desplazamientos en aeronaves.
Concluyen que la causa era una lesión barotraumática provocada por un
quiste residual en el primer molar inferior izquierdo, que causaba una
compresión del nervio dentario, secundaria a la variación de presión
atmosférica.
61
Daño post quirúrgico:
No es habitual que tras el correcto tratamiento de un quiste mandibular se
produzcan alteraciones neurosensoriales completas y definitivas y pese a que
la membrana quística esté en íntima relación con el paquete vasculonervioso,
la disección y el tratamiento no suelen resultar dificultosas.
Sunderland(136)
clasifica estas lesiones postquirúrgicas en:
- Neuropraxia: Lesión neural mínima en la que únicamente se afecta la
vaina de mielina (interrupción funcional del nervio). La recuperación suele
producirse en pocos días y ser completa. Suele estar producida por un
mecanismo de compresión. Se corresponde con el grado I de la
clasificación de Sunderland.�
- Axonotmesis: Afectación del axón además de la vaina de mielina. Las
estructuras conectivas, especialmente perineuro y endoneuro están
conservadas (sección de los axones conservándose la continuidad del
nervio). Existe degeneración Walleriana, pero la regeneración es axón por
axón y por tanto, una restitución ad integrum. El mecanismo de producción
es la contusión o la elongación y se identifica con el grado II de
Sunderland.
- Neurotmesis: Existe afectación de todos los componentes estructurales
del nervio (axón, vaina de mielina y tejido conectivo) e implica su sección
anatómica. La neurotmesis puede subdividirse en tres grupos que se
corresponden con los grados III, IV y V de Sunderland.
- Grado III de Sunderland: Está lesionado el endoneuro, pero se
conservan el peri y el epineuro. Hay degeneración y regeneración
nerviosa espontáneas, siendo esta última de calidad aceptable.
- Grado IV de Sunderland: Hay rotura fascicular, por lesión del
perineuro, conservándose el epineuro. La regeneración nerviosa es
todavía posible pero es de peor calidad funcional.
62
- Grado V de Sunderland: Existe una sección macroscópica completa
del nervio, generalmente seguida de la retracción de los cabos. Es
consecuencia de heridas cortantes o por armas de fuego y la
regeneración espontánea, sin tratamiento quirúrgico, es altamente
improbable.
Tabla 6. Clasificación de las lesiones nerviosas(137)
.
Lesión Tipo de daño Pronóstico
Neuropraxia. Sin degeneración
axonal. Excelente.
Axonotmesis. Degeneración axonal.
Regeneración Favorable.
Neurotmesis. Separación neuronal.
Cicatrización. Pobre.
Como consecuencia de estas lesiones, los pacientes pueden presentar
síntomas que oscilan desde una hipoestesia leve a una anestesia completa,
o incluso una parestesia dolorosa, que se suele calificar como disestesia. El
daño neurosensorial puede implicar dolor y afectar la calidad de vida del
paciente(138)
.
Tabla 7. Tipos de alteración sensorial(137)
.
Hipoestesia. Disminución de la sensibilidad a la estimulación.
Hiperestesia. Aumento de la sensibilidad a la estimulación.
Parestesia. Sensación anormal, espontánea o evocada.
Sinestesia /
Disestesia.
Sensación anormal desagradable, espontánea o
evocada.
Anestesia. Perdida total de la sensibilidad.
63
2. JUSTIFICACIÓN
64
La patología quística se considera una entidad relativamente frecuente y su
tratamiento representa junto con la exodoncia de dientes infectados o
retenidos, la mayor actividad quirúrgica del cirujano bucal y maxilofacial.
La necesidad por parte de los profesionales que los tratan, de realizar un
diagnóstico correcto y precoz, es de suma importancia, debido a que algunos
de estos quistes poseen un alto potencial de crecimiento e incluso de
malignizar, favoreciendo también la posibilidad de comprometer regiones
anatómicas de suma importancia en los maxilares.
El diagnóstico exacto de un quiste odontogénico exige información relativa a
hallazgos clínicos, radiológicos e histológicos.
En ocasiones se descubre la presencia de un quiste maxilar o mandibular
como hallazgo casual en una ortopantomografía solicitada como parte de un
estudio de rutina o para completar un diagnóstico odontológico.
Diversos autores como Shear y Garcia Pola, elevan a un 35% el hallazgo
casual radiológico. En cambio para otros autores como Suarez Cunqueiro o
Harnisch, encuentran que la causa más frecuente de diagnóstico es la
infección del quiste, detectándose en el 61,29% y en el 44,20% de los casos
respectivamente.
También es necesaria la realización de otras técnicas radiológicas más
precisas como es la Tomografía Axial Computerizada (TAC), que aporta
imágenes en tres dimensiones, una mayor precisión y nos permite distinguir
mejor las estructuras anatómicas de los maxilares.
A pesar de la importancia de estos estudios radiológicos, solo se puede
realizar un diagnóstico definitivo de la patología quística por medio de un
estudio anatomopatológico.
65
Es importante que el dentista y el cirujano maxilofacial conozcan la frecuencia
de aparición, el sexo y los rangos de edad en las que se presentan esta
patología con más frecuencia. Esta información aportará al profesional los
conocimientos necesarios para tratar de manera adecuada a los pacientes
que presenten estas lesiones, así como poder realizar un correcto
seguimiento de su evaluación.
El tratamiento de esta patología, en la mayoría de los casos, debe realizarse
en un quirófano, en ámbito hospitalario, debido a la complejidad de la
intervención y dado el gran tamaño que pueden alcanzar estas lesiones,
pueden conllevar la posibilidad de ciertas complicaciones tanto
intraoperatorias como postoperatorias, entre las que se encuentran las
fracturas mandibulares o lesiones del nervio dentario.
El cirujano maxilofacial es el profesional que esta mas familiarizado con este
tipo de patología quística, pero gracias a los avances en formación continua,
los odontólogos están cada día mas capacitados para el abordaje de dichas
lesiones.
Por este motivo, consideramos justificado la realización de este estudio clínico
epidemiológico para establecer las relaciones existentes entre la edad, sexo
y localización anatómica de los diferentes tipos histológicos de quistes
mandibulares, así como analizar la importancia de la Tomografía
Computerizada como prueba diagnóstica y la frecuencia de recidiva,
comparándolos con los resultados estadísticos encontrados en la literatura
revisada.
66
3. HIPÓTESIS
67
Considerando la importancia de la patología quística mandibular y la
necesidad de realizar estudios clínicos epidemiológicos que ayuden a realizar
un diagnóstico y tratamiento correctos, el presente estudio planteó la siguiente
hipótesis de trabajo:
La caracterización detallada del estado actual (presentación clínica,
diagnóstico y tratamiento) de la patología quística mandibular en
nuestro medio, permitirá homogeneizar, optimizar y mejorar el
abordaje clínico tanto diagnóstico como terapéutico de esta
entidad.
68
4. OBJETIVOS
69
Los objetivos planteados en el presente estudio son:
1. Objetivar el tipo histológico de quiste mandibular más frecuente en la
muestra analizada.
2. Determinar la localización anatómica y el diente más involucrado en los
quistes mandibulares intervenidos quirúrgicamente.
3. Estudiar la relación entre el tipo histológico de quiste mandibular y la
edad en la que se produce el diagnóstico.
4. Calcular la distribución del tipo de quiste en función del sexo del
paciente.
5. Analizar si la disponibilidad de las pruebas radiológicas del tipo TAC
influye en una menor tasa de morbilidad del nervio dentario inferior en
los pacientes intervenidos quirúrgicamente.
6. Detectar la tasa de recidiva de los diferentes tipos histológicos de
patología quística alojados en la región mandibular.
70
5. MATERIAL Y MÉTODO
71
Se diseña un estudio retrospectivo de evaluación de las características
epidemiológicas, clínicas y quirúrgicas de los quistes mandibulares en 103
pacientes sometidos a cirugía oral en los hospitales HM Montepríncipe y
Sanchinarro en el periodo de 2010 a 2015.
4.1. Diseño del estudio
El estudio fue observacional y retrospectivo.
Estudio observacional, porque las variables no fueron controladas, ya que son
características de un grupo en estudio que no se pueden manipular, y sólo se
establecieron inferencias y conexiones entre las mismas.
Retrospectivo, ya que se realizó́ en un periodo de tiempo determinado,
posterior a los hechos ya sucedidos con una sola medición.
Los niveles del estudio fueron: exploratorio, descriptivo y analítico.
Exploratorio porque es un campo poco estudiado, que requiere de
investigaciones.
Descriptivo, con el propósito de obtener información precisa para describir e
interpretar sistemáticamente, un conjunto de hechos recopilados del
expediente clínico.
Analítico, porque también está encaminado a descubrir relaciones
significativas entre variables epidemiológicas y clínicas, estableciendo
información de los elementos que están presentes y se relacionan en la
prolongación de los mismos
72
4.2. Población incluida:
Pacientes diagnosticados e intervenidos quirúrgicamente de patología
quística mandibular en el grupo de de Hospitales de Madrid (Montepríncipe y
Sanchinarr) durante el periodo comprendido entre 1 de enero de 2010 y 31 de
diciembre de 2015, y en los que hay un diagnóstico de confirmación
histológica.
En este sentido, los quistes mandibulares de los pacientes intervenidos han
sido de gran tamaño o han presentado alguna particularidad anatómica, como
cercanía al nervio dentario inferior, o un riesgo de fractura, circunstancia que
han aconsejado su tratamiento en ámbito hospitalario.
El procedimiento quirúrgico fue realizado por el equipo de cirujanos orales y
maxilofaciales del grupo de Hospitales de Madrid.
El seguimiento del paciente tratado y operado fue de 1 año, con revisiones
periódicas.
A. Criterios de Inclusión:
- Pacientes con patología quística mandibular que acuden al servicio de
Cirugía Maxilofacial del grupo Hospitales de Madrid y son intervenidos
quirúrgicamente por el equipo médico de este hospital.
B. Criterios de exclusión:
- Patología quística localizada en maxilar.
- Lesiones compatibles con granulomas periapicales.
- Ausencia de ortopantomografía (OPG) o tomografía computarizada
(TAC) en el estudio preoperatorio.
- Pacientes con historia clínica incompleta.
73
4.3. Metodología y criterios de evaluación empleados:
Fuentes para la recogida de datos clínicos:
- Historia clínica del paciente.
- Pruebas radiológicas disponibles.
- Protocolo de intervención quirúrgica.
- Estudio histopatológico.
Los datos fueron obtenidos del programa informático de gestión de paciente
HOSMA y HOSMA 2.0, utilizado en los hospitales del grupo HM.
Se incluye el queratoquiste odontogénico en este estudio debido a que en la
literatura la gran mayoría de artículos consultados incorporan esta patología
como quiste odontogénico, a pesar de no estar encuadrada en la última
clasificación de quistes propuesta por la OMS en 2005.
A. Evaluación radiológica:
De forma rutinaria esta indicada la ortopantomografía para el estudio
diagnóstico a nivel mandibular. En quistes de un gran tamaño o ante la
sospecha de afectación del nervio dentario inferior, se solicita una Tomografía
Axial Computarizada, donde se puede apreciar de forma nítida la pérdida de
continuidad de la cortical, el riesgo de fractura mandibular y la proximidad del
quiste con las estructuras nerviosas relacionadas con la mandíbula como son
el nervio dentario inferior, el nervio lingual y el foramen mentoniano. El grosor
de los cortes tomográficos correspondía a 0,5mm y se realizaron cortes
coronales y axiales. En algunos casos además se realiza reconstrucción en
3D.
Como técnica diagnóstica complementaria de forma rutinaria se realizaron
radiografías periapicales
El equipo de ortopantomografía utilizado es de la marca comercial Gendex,
modelo Orthoralix STD2. Fig. 20.
74
El equipo de Tomografía Axial Computerizada empleado es de la marca
comercial Toshiba, modelo Prime Aquilion. Fig. 21.
Fig. 20. Equipo de ortopantomografía.
Fig. 21. Equipo de Tomografía Axial Computerizada.
B. Criterios quirúrgicos:
En quistes radiculares que están relacionados con un diente careado o que
han sufrido algún tipo de traumatismo, se debe realizar la exéresis del quiste
y por lo general, se realiza la exodoncia del diente implicado para minimizar
posibles recidivas.
75
Otra opción terapéutica es la exéresis quística junto con tratamiento de
conductos y apiceptomía. Esta técnica puede ser empleada siempre que la
lesión no sea mayor de 10mm.
El legrado de la cavidad deber ser exhaustivo con el objetico de eliminar todo
el tejido afecto para evitar la recidiva y por tanto los quistes residuales tras la
intervención de quistes radiculares.
Cuando el diente está erupcionado, la exodoncia y la quistectomía (Partsch II)
pueden dejar una cavidad abierta al medio oral. Los bordes de la herida
quedan separados y el cierre de la misma se da por segunda intención. Se
rellena el defecto desde el fondo hacia los lados y hacia arriba.
Los quistes foliculares se relacionan con la corona de un diente no
erupcionado, por lo que para su tratamiento es necesario realizar la exodoncia
quirúrgica del diente basada en la incisión y despegamiento mucoperióstico,
ostectomía, odontosección, extracción dentaria y cierre primario de la herida.
Figs. 22, 23
Fig.22. Despegamiento mucoperióstico para el
tratamiento de un quiste folicular
Fig. 23. Quistectomia quiste folicular.
76
C. Criterios anatomopatológios e histopatológicos:
Para realizar el diagnóstico anatomopatológico, se utiliza la tinción con
hematoxilina eosina. En primer lugar se procede al desparafinado con xiloles
alcoholes decrecientes.
Los cortes se sumergen en hematoxilina durante 4 minutos, para
seguidamente lavarlos con agua corriente. Se sumergen en carbonato de litio
del que se sacan rápidamente, y se vuelven a lavar con agua corriente. A
continuación se sumergen los cortes en eosina durante 2 minutos, y se
enjuaga de nuevo en agua corriente. Se pasan los cortes por una batería de
alcoholes crecientes empezando con alcohol de 50º, luego de 70º, a
continuación con uno de 80º para terminar con el de 100º. Seguidamente se
pasa por xileno, para terminar montándolos con Entellan Merck®. Figs. 24,
25, 26, 27, 28, 29, 30, 31.
El criterio diagnóstico manejado por el Servicio de Anatomía Patológica del
grupo de hospitales HM, define histológicamente el quiste radicular como un
quiste de pared fibrosa e inflamación intensa y revestimiento escamoso no
queratinizante, al igual que un quiste dentígero inflamado. Por el contrario, el
quiste folicular se define como un quiste de pared laxa con restos epiteliales
de Malassez y epitelio cuboideo, similar a la pulpa dentaria.
Fig. 24. Corte histológico de quiste radicular a 40
aumentos. Se observa epitelio engrosado sin
queratina
Fig. 25. Corte histológico de quiste radicular a 100
aumentos. Se observa hendidura de colesterol en la
pared quística.
77
Fig. 26. Corte histológico de quiste radicular a 200
aumentos. Se observa cristales de colesterol, lo cual
indica presencia de inflamación.
Fig.27. Coste histológico de quiste folicular a 40
aumentos. Se observa epitelio no inflamado.
Fig. 28. Corte histológico de quiste folicular a 100
aumentos. La pared del quiste esta formada por una
capa de tejido fibroso revestida por una delgada capa
de epitelio escamoso estratificado.
Fig. 29. Corte histológico de quiste folicular a 200
aumentos. Se observan los restos epiteliales de
Malassez
Fig. 30. Corte histológico de queratoquiste. Membrana
basal aplana, células basales alargadas, se disponen
en empalizada y superficie paraquerotósica
corrugada. Foto tomada de Cawson RA.
Fundamentos de Medicina y Patologia Oral.
Fig.31. Corte histológico de queratoqusite
odontogénico. Se observa contorno del quiste
plegado con un quiste satélite en la pared. El tejido
es delgado y no inflamado. Foto tomada de Cawson
RA. Fundamentos de Medicina y Patologia Oral.
78
4.4. Elaboración del cuaderno de recogida de datos (CRD)
informatizado:
Protocolo de recogida de datos:
Se obtuvieron los datos correspondientes a patología quística mandibular, de
acuerdo con las siguientes variables y sus códigos correspondientes:
Tabla 8. Recogida de datos (1).
Edad Sexo
Localización
mandibular del
quiste
Diente
afectado por
el quiste
Riesgo daño
nervio
dentario o
lingual
Riesgo de
fractura
mandibular
Pruebas
complementarias
1- Hombre
1- Cuerpo
mandibular derecho
0- Edéntulo
0- No riesgo
0- No 1- OPG
.
2- Ángulo y rama
mandibular derecha
1- Incisivos y
Caninos
1- Bajo
3- Cuerpo
mandibular
izquierdo
2- Premolares
4- Ángulo y rama
mandibular
izquierda
3- Molares
2- Medio
2- Mujer
5- Hemimandíbula
derecha
4- Cordales
3- Alto
1- Si 2- OPG + TAC
6- Hemimandíbula
izquierda
5- Incisivos y
caninos
deciduos
6- Molares
deciduos
4- Muy alto
79
Tabla 8. Recogida de datos (2).
4.5. Análisis estadístico:
Los datos se procesaron informáticamente con el programa IBM SPSS
Statistics v20.
Se realizó:
- Estadística descriptiva de las variables cuantitativas para la descripción de
la muestra.
- Estadística descriptiva de las variables cualitativas, con la obtención de
frecuencias y porcentajes de las categorías.
- Tablas de contingencia para la relación entre variables cualitativas. Prueba
de Chi-Cuadrado de Pearson para contrastar la independencia o influencia
entre dos variables cualitativas, con información en cada casilla de la tabla de
contingencia del porcentaje de la fila y los residuos corregidos no tipificados
para ayudar a descubrir las tramas en los datos que contribuyen a una
influencia significativa(139)
.
Abombamiento
de corticales
Afectación
nervio
dentario o
lingual
Fractura
mandibular
Tipo
histológico
de quiste
Tratamiento Complicaciones
post-quirúrgicas Recidiva
0- No
0- No
afectación
0- No
1- Quiste
Radicular 1- Exodoncia
+
Quistectomía
0- No 0- No 1- Afectación
temporal
nervio
dentario
2- Quiste
Folicular
1- Si
2- Afectación
permanente
nervio
dentario
1- Si
3-
Queratoquist
e
2-
Quistectomía
1- Si 1- SI 3- Afectación
temporal
nervio lingual
4- Quiste
Óseo
Solitario 3-
Apiceptomía 4- Afectación
permanente
nervio lingual
5- Quiste
Residual
Radicular
80
Para la comparación de variables cuantitativas en 2 grupos diferentes, se ha
utilizado la prueba T de Student, o su correspondiente no paramétrico U de
Mann-Whitney, usando la que fuera más correcta para cada estudio. En los
casos en los que tenemos más de dos grupos, se ha utilizado el Test de
ANOVA de 1 factor o su correspondiente test no paramétrico Kruskal Wallis.
Se han realizado tablas de contingencia para la relación entre variables
cualitativas, utilizando el test de Chi-cuadrado de Pearson, y en los casos que
no ha sido posible su utilización, se ha optado por el test de Fisher.
El valor de p menor o igual que 0,05 (nivel de confianza del 95%) indica que
existen diferencias significativas entre las variables estudiadas.
El valor de p menor o igual que 0,10 (nivel de confianza del 90%) indica que
existen diferencias poco significativas entre las variables estudiadas.
4.6. Aspectos éticos
A. Comité Ético de Investigación con medicamentes (CEIm)
El presente estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación con
medicamentos (CEIm) de HM Hospitales.
B. Datos personales de los pacientes
En el cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 del 13 de diciembre de
Protección de Datos de Carácter Personal, los datos personales que se han
obtenido han sido estrictamente necesarios para cubrir las finalidades del
presente estudio; los datos personales recogidos han sido: nombre y dos
apellidos, fecha de nacimiento y sexo.
81
En todo momento los pacientes han podido ejercer su derecho al acceso,
rectificación o cancelación de datos personales.
El investigador del presente estudio es la única persona que conoce la
identidad de los pacientes y es responsable de conservar dichos datos
personales mediante métodos informáticos, y de velar por su seguridad.
Para preservar el anonimato de los pacientes, pero a la vez poder identificarlos
y llevar a cabo está investigación, cada paciente fue designado mediante
un número. El número es un número correlativo entre 1-103.
En ningún apartado del estudio se revela la identidad de los pacientes, ni se
procederá a dicha revelación, salvo que hubiera un requerimiento legal.
C. Conflicto de intereses
Todo el proceso que ha requerido la culminación del presente estudio
(obtención de datos, revisión, estudio analítico y extracción de conclusiones) se
ha realizado de una manera absolutamente libre e independiente, por lo que, el
investigador del presente estudio declara no tener ningún conflicto de interés.
82
6. RESULTADOS
83
Quisteradicular
Qusitefolicular
Queratoquiste
Quisteóseosolitario
Quisteresidualradicular
El tamaño muestral del estudio es de 103 pacientes, de los cuales hay 66
varones (64,1%) y 37 mujeres (35,9%).
5.1. Frecuencia de cada tipo histológico de quiste:
El tipo histológico de quiste más frecuente en mandíbula es el radicular con
una incidencia de un 66%, seguido del folicular en un 22,3%, a continuación
el queratoquiste se encuentra en un porcentaje del 6,8%, el quiste óseo
solitario en un 2,9% y por último el quiste residual radicular en 1,9% del total
de casos estudiados.
Tabla 9. Tabla de frecuencia en relación al tipo histológico de quiste.
Tipo histológico de
quiste Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Quiste radicular 68 66,0 66,0 66,0
Quiste folicular 23 22,3 22,3 88,3
Queratoquiste 7 6,8 6,8 95,1
Quiste óseo solitario 3 2,9 2,9 98,1
Quiste residual
radicular 2 1,9 1,9 100,0
Total
103
100,0
100,0
Grafico 1. Gráfico de frecuencia en relación al tipo histológico de quiste.
84
5.2. Diente afectado en función del tipo histológico de
quiste:
Los dientes más afectados por la patología quística mandibular, son los
cordales, con un total de 42 pacientes y un porcentaje del 40,8%, seguido de
primeros y segundos molares inferiores con una frecuencia de 38 pacientes
y un porcentaje del 36,9%.
Los siguientes dientes en frecuencia son los premolares con 10 pacientes
afectados representando el 9,7%, a continuación, los incisivos y caninos con
5 sujetos y un 4,9%. Por último los molares deciduos con 4 pacientes y un
3,9%.
Se han registrado 4 pacientes edéntulos afectados por algún tipo histológico
de quiste mandibular, que representan un 3,9% del total.
Tabla 10. Tabla de contingencia en relación a quiste mandibular y
diente afectado.
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Edéntulo 4 3,9 3,9 3,9
Incisivos y caninos 5 4,9 4,9 8,7
Premolares 10 9,7 9,7 18,4
Molares 38 36,9 36,9 55,3
Cordales 42 40,8 40,8 96,1
Molares deciduos 4 3,9 3,9 100,0
Total
103
100,0
100,0
Gráfico 2. Gráfico de contingencia en relación a quiste mandibular y diente afectado.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Edéntulo
IncisivosyCaninos
Premolares
Molares
Cordales
Molaresdecíduos
85
Se indica en este análisis, el criterio diagnóstico manejado por el Servicio de
Anatomía Patológica del grupo de hospitales HM, que define histológicamente
el quiste radicular como un quiste de pared fibrosa e inflamación intensa y
revestimiento escamoso no queratinizante, al igual que un quiste dentígero
inflamado. Por el contrario, el quiste folicular se define como un quiste de
pared laxa con restos epiteliales de Malassez y epitelio cuboideo, similar a la
pulpa dentaria.
Esta consideración es importante porque, tras el análisis histológico de los
quistes remitidos desde el quirófano como probables quistes foliculares, se
pone de manifiesto que algunos de ellos, en concreto los quistes dentígeros
inflamados son caracterizados como quistes radiculares. Por ello del grupo de
quistes pericoronarios, fundamentalmente de los cordales 38 y 48, no todos
han sido etiquetados como quistes foliculares ya que la presencia de epitelio
inflamado ha permitido la caracterización de alguno de ellos como quiste
radicular.
Al realizar un estudio comparativo entre el tipo histológico de quiste en relación
con el diente implicado, se evidencia que el quiste radicular es más frecuente
en cordales en 32 de los casos con un 47%, seguido de los primeros y
segundos molares con 25 casos y un 36,7%.
El quiste folicular se ha diagnosticado en igual número de casos en cordales
y molares. Se indica que dentro de estos quistes foliculares 3 de ellos se han
diagnosticado en molares deciduos.
De los 7 queratoquiste hallados, 2 se encontraban en pacientes edéntulos, 1
en la región incisivo-canina, otro en zona de premolares, 2 en la región molar
y 1 en cordales.
El quiste óseo solitario apareció en una ocasión en premolares y otros 2
pacientes en molares.
El quiste residual en el 100% de los casos fue diagnosticado en pacientes
edéntulos.
86
Tabla 11. Tabla de contingencia entre tipo histológico de quiste y diente
afectado. Diente afectado Total
Tipo de Quiste Edéntulo Incisivos
y
caninos
Premolares Molares Cordales Molares
deciduos
Quiste radicular 0 3 7 25 32 1 68
Quiste folicular 0 1 1 9 9 3 23
Queratoquiste 2 1 1 2 1 0 7
Quiste óseo
solitario 0 0 1 2 0 0 3
Quiste residual
radicular 2 0 0 0 0 0 2
Total 4 5 10 38 42 4 103
0
5
10
15
20
25
30
35
Quisteradicular Quistefolicular Queratoquiste Quisteóseosolitario
Quisteresidualradicular
Edéntulo
IncisivosyCaninos
Premolares
Molares
Cordales
Molaresdeciudos
Gráfico 3. Gráfico de contingencia entre Tipos histológicos de quiste y el diente afectado.
87
Llama la atención el número de quistes foliculares presentes en molares,
comparado con la muestra detectada en cordales. Ello puede ser debido al
criterio del diagnóstico anatomopatológico y al hecho de que el Hospital sea
un centro de referencia de cirugía maxilofacial, lo que produce un sesgo
debido a que los odontólogos y ortodoncistas remiten este tipo de patología
de cierta complejidad.
Tabla 12. Pruebas de Chi-cuadrado
Con la prueba del Test de Fishser comprueba que hay una relación
estadísticamente significativa entre el tipo histológico de quiste y el diente
afectado con un P valor de 0,001. Siendo el quiste radicular más frecuente en
cordales en un 47% de los casos.
5.3. Tipo histológico de quiste y su localización
mandibular:
La localización de los quistes más frecuente en mandíbula es en ángulo y
rama mandibular, con 46 casos. El cuerpo mandibular aparece en 40 de los
pacientes analizados y el quiste afecta a la hemimandíbula en 18 de los casos.
Al hacer referencia a hemimandíbula estamos indicando quistes de gran
tamaño que afectan tanto al cuerpo como al ángulo y rama mandibular.
Valor gl
Sig.
asintótica
(bilateral)
Sig. exacta
(bilateral)
Sig. exacta
(unilateral)
Probabili
dad en el
punto
Chi-cuadrado de Pearson 78,547 20 ,000 . Razón de verosimilitudes 38,681 20 ,007 ,001 Estadístico exacto de
Fisher 38,146
,001
Asociación lineal por
lineal 14,009 1 ,000 ,000 ,000 ,000
N de casos válidos
103
88
0
5
10
15
20
25
30
Cuerpo mandibular derecho
Ángulo y rama mandibular derecha
Cuerpo mandibular izquierdo
Ángulo y rama mandibular izquierda
Hemimandíbula derecha
Hemimandíbula izquierda
Con respecto al cuadrante mandibular, en el cuarto cuadrante la frecuencia
de aparición es de 53 casos, mientras que el tercer cuadrante es de 47 casos.
Tabla 13. Tabla de frecuencia de los quistes según su localización
anatómica.
Localización Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Cuerpo mandibular
derecho 22 21,4 21,4 21,4
Ángulo y rama
mandibular derecha 21 20,4 20,4 41,7
Cuerpo mandibular
izquierdo 18 17,5 17,5 59,2
Ángulo y rama
mandibular izquierda 24 23,3 23,3 82,5
Hemimandíbula derecha 10 9,7 9,7 92,2
Hemimandíbula izquierda 8 7,8 7,8 100,0
Total 103 100,0 100,0
En cuanto al tipo histológico de quiste y su localización anatómica se observa
que el quiste radicular es hallado en igual número tanto en el ángulo y rama
mandibular derecha como en la izquierda y ligeramente superior en el cuerpo
mandibular derecho en comparación con el izquierdo.
Gráfico 4. Gráfico de frecuencia de los quistes según su localización anatómica.
89
El quiste folicular es diagnosticado en el ángulo y rama mandibular izquierda
en 6 ocasiones mientras que en la misma región anatómica pero en la zona
derecha, en 4 pacientes.
Aparecen 5 quistes foliculares que han ocupado la región hemimandibular
derecha y 2 la región hemimandibular izquierda.
El queratoquiste odontogénico se encuentra en una ocasión tanto en el cuerpo
mandibular derecho como en el ángulo y rama mandibular derecha.
No aparece ningún queratoquiste en el cuerpo mandibular izquierdo, mientras
que en el ángulo y rama izquierda se haya en dos ocasiones, también aparece
más en hemimandíbula derecha en comparación con la izquierda.
El quiste óseo solitario es hallado 2 veces en el cuerpo mandibular izquierdo
mientras que el quiste residual se encontró en una ocasión en el cuerpo
mandibular izquierdo y otra en la hemimandíbula derecha.
Tabla 14. Tabla de contingencia entre Tipo histológico de quiste y su localización.
Tipo de quiste
localización
Total
Cuerpo
mandibular
derecho
Ángulo y
rama
mandibular
derecha
Cuerpo
mandibular
izquierdo
Ángulo y
rama
mandibular
izquierda
Hemimandíbula
derecha
Hemimandíbula
izquierda
Quiste radicular 17 16 12 16 2 5 68
Quiste folicular 3 4 3 6 5 2 23
Queratoquiste 1 1 0 2 2 1 7
Quiste óseo
solitario 1 0 2 0 0 0 3
Quiste residual
radicular 0 0 1 0 1 0 2
Total
22
21
18
24
10
8
103
90
Gráfico 5. Gráfico de contingencia entre Tipo histológico de quiste y su
localización.
Tabla 15. Pruebas de Chi-cuadrado
Valor gl
Sig.
asintótica
(bilateral)
Sig. exacta
(bilateral)
Sig. exacta
(unilateral)
Probabilidad
en el punto
Chi-cuadrado de
Pearson 25,360 20 ,188 .
Razón de
verosimilitudes 25,502 20 ,183 .
Estadístico exacto de
Fisher . .
Asociación lineal por
lineal 3,042 1 ,081 ,086 ,045 ,006
N de casos válidos
103
Con la prueba Chi-cuadrado observamos que no hay diferencia significativa
entre el tipo histológico de quiste y su localización anatómica.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Cuerpomandibularderecho
Anguloyramamandibualrderecho
Cuerpomandibularizquierdo
Anguloyramamandibularizquierda
Hemimandíbuladerecha
Hemimandíbulaizquierda
Quisteradicular Quistefolicular Queratoquiste Quisteóseosolitario Quisteresidualradicualr
91
Si se divide la mandíbula en lado izquierda y derecho, se observa que 53
quistes fueron diagnosticados en el lado derecho y 50 en el izquierdo.
Gráfico 6. Gráfico de frecuencia en relación a la presencia de quiste y
lado izquierdo o derecho.
Las frecuencia de aparición de cada tipo histológico de quistes según el lado
derecho o izquierda mandibular es muy similar, con una ligera preferencia por
el lado derecho, de este modo, el quiste radicular aparece en 35 ocasiones en
el la derecho y en 33 en el izquierdo, el quiste folicular 12 veces en el derecho
y 11 en el izquierdo.
El queratoquiste fue diagnosticado en 4 ocasiones en la región derecha y 3
en la izquierda, el quiste óseo solitario por el contrario se localiza en 2
ocasiones en el lado izquierdo y solo una en el derecho. Por último el quiste
residual a parece 1 vez tanto en el lado derecho como en el izquierdo.
Derecha
Izquierda
Tabla 16. Tabla de contingencia Tipo de quiste
y lado izquierdo o derecho.
Tipo de quiste
lado
Total Derecha Izquierda
Quiste radicular 35 33 68
Quiste folicular 12 11 23
Queratoquiste 4 3 7
Quiste óseo solitario 1 2 3
Quiste residual radicular 1 1 2
Total 53 50 103
92
Tabla 17. Pruebas chi-cuadrado
Valor gl
Sig.
asintótica
(bilateral)
Sig. exacta
(bilateral)
Sig. exacta
(unilateral)
Probabilidad
en el punto
Chi-cuadrado de
Pearson ,492 4 ,974 ,989
Razón de
verosimilitudes ,498 4 ,974 ,989
Estadístico exacto de
Fisher ,890
,989
Asociación lineal por
lineal ,030 1 ,862 ,914 ,474 ,085
N de casos válidos
103
Según la prueba de Chi-cuadrado no hay diferencia significativa entre los
lados derecho e izquierdo en prevalencia de aparición de algún tipo histológico
de quiste.
5.4. Edad del paciente afectado por patología quística:
La edad media de pacientes afectados con algún tipo de quiste mandibular
es de 43,66 con una desviación típica de 20,079.
En relación con cada tipo histológico de quiste, la edad media de los pacientes
afectados por un quiste radicular es de 48,75 años, para el quiste folicular es
de 33,22 años, para el queratoquiste de 34,86 años, el quiste óseo solitario se
Tabla 18. Tabla de frecuencia de la edad media de pacientes
diagnosticados con algún tipo histológico quistes.
Válidos 103
Media 43,66
Desv. típ. 20,079
93
0
10
20
30
40
50
60
70
Quisteradicular Quistefolicular Queratoquiste Quisteóseosolitario
Quisteresidualradicular
presenta en una edad media de 14 años y el quiste residual radicular en una
edad media de de 66.
Tabla 19. Tabla descriptiva de promedios de edad según el tipo histológico de quiste.
N Media Desviación
típica
Error
típico
Intervalo de confianza
para la media al 95% Mínim
o
Máxim
o Límite
inferior
Límite
superior
Quiste radicular 68 48,75 18,067 2,191 44,38 53,12 6 82
Quiste folicular 23 33,22 19,419 4,049 24,82 41,61 7 65
Queratoquiste 7 34,86 17,199 6,501 18,95 50,76 9 55
Quiste óseo
solitario 3 14,00 2,000 1,155 9,03 18,97 12 16
Quiste residual
radicular 2 66,00 26,870 19,000 -175,42 307,42 47 85
Total
103
43,66
20,079
1,978
39,74
47,58
6
85
Gráfico 7. Gráfico descriptivo en relación a la edad media de cada tipo
histológico de quiste.
94
Tabla 20. Tabla de comparaciones múltiples entre los diferentes tipos
histológicos de quiste y su edad media
Variable dependiente: edad
Bonferroni
(I) Tipo de quiste (J) Tipo de quiste Diferencia
de medias
(I-J)
Error
típico
Sig. Intervalo de confianza al
95%
Límite
inferior
Límite
superior
Quiste radicular
Quiste folicular 15,533 4,404 ,006 2,88 28,18
Queratoquiste 13,893 7,248 ,582 -6,92 34,71
Quiste óseo
solitario 34,750 10,772 ,017 3,81 65,69
Quiste residual
radicular -17,250 13,099 1,000 -54,87 20,37
Quiste folicular
Quiste radicular -15,533 4,404 ,006 -28,18 -2,88
Queratoquiste -1,640 7,882 1,000 -24,28 21,00
Quiste óseo
solitario 19,217 11,208 ,896 -12,97 51,41
Quiste residual
radicular -32,783 13,461 ,167 -71,44 5,88
Queratoquiste
Quiste radicular -13,893 7,248 ,582 -34,71 6,92
Quiste folicular 1,640 7,882 1,000 -21,00 24,28
Quiste óseo
solitario 20,857 12,600 1,000 -15,33 57,04
Quiste residual
radicular -31,143 14,640 ,359 -73,19 10,90
Quiste óseo
solitario
Quiste radicular -34,750 10,772 ,017 -65,69 -3,81
Quiste folicular -19,217 11,208 ,896 -51,41 12,97
Queratoquiste -20,857 12,600 1,000 -57,04 15,33
Quiste residual
radicular -52,000 16,668 ,024 -99,87 -4,13
Quiste residual
radicular
Quiste radicular 17,250 13,099 1,000 -20,37 54,87
Quiste folicular 32,783 13,461 ,167 -5,88 71,44
Queratoquiste 31,143 14,640 ,359 -10,90 73,19
Quiste óseo
solitario 52,000 16,668 ,024 4,13 99,87
95
En un estudio comparativo dos a dos, entre los diferentes tipos de quiste y la
edad media de aparición, podemos comprobar que es estadísticamente
significativa la relación entre el quiste radicular y el quiste folicular, así como
entre el quiste radicular y el quiste óseo solitario, siendo de edad superior los
pacientes diagnosticados y tratados quirúrgicamente de quiste radicular frente
a los dos anteriores.
En una tabla comparativa entre la edad media y el sexo del paciente,
observamos que hay un total de 66 hombre con una edad media de 48 años
mientras que de las 37 mujeres, su edad media en inferior, 35,7.
Tabla 21. Tabla de promedio de edad según sexo.
Sexo N Media Desviación típ. Error típ. de la
media
Edad
Hombre
Mujer
66 48,08 19,911 2,451
37
35,78
18,082
2,973
Gráfico 8. Gráfico comparativo en relación a la edad media y el sexo del
paciente.
0
10
20
30
40
50
60
Hombre Mujer
96
Se observa que hay diferencia significativa entre el sexo y la edad de los
pacientes estudiados en una muestra para un P valor: 0,002.
Al analizar los pacientes en edad pediátrica con edades comprendidas entre
los 6 y 10 años, encontramos 4 de ellos en nuestros datos, de los cuales 3
presentaban quiste de tipo histológico folicular y 1 fue diagnosticado con
quiste radicular.
Gráfico 9. Gráfico de frecuencia de cada tipo histológico de quiste en
pacientes en edad pediátrica.
Quisteradicular
Quistefolicular
Tabla 22. Prueba de muestras independientes
Prueba de
Levene
para la
igualdad de
varianzas
Prueba T para la igualdad de medias
F Sig. t gl Sig.
(bilateral)
Diferencia
de medias
Error típ.
de la
diferencia
95% Intervalo de
confianza para la
diferencia
Inferior Superior
edad
Se han
asumido
varianzas
iguales
,072 ,789 3,105 101 ,002 12,292 3,959 4,438 20,146
No se han
asumido
varianzas
iguales
3,190 80,87
9 ,002 12,292 3,853 4,626 19,958
97
5.5. Sexo del paciente afectado por patología quística:
Con respecto al sexo, en varones el quiste que más frecuentemente aparece
es el radicular con 48 pacientes (72,7%) de un total de 66, le sigue el quiste
folicular con 12 pacientes (18,2%), el queratoquiste aparece en 4, con un
porcentaje del 6,1% y por último el quiste residual radicular en 2 casos (3%).
No se encuentra ningún paciente hombre con quiste óseo solitario en el
estudio.
En mujeres, al igual que en hombres por orden de frecuencia destaca el quiste
radicular con 20 pacientes (54,1%) de un total de 37, el quiste folicular aparece
en 11 mujeres con un porcentaje del 29,7% y por último el queratoquiste y el
quiste óseo solitario en 3 pacientes (8,1%) ambos. No se encuentra ningún
quiste residual radicular en mujeres.
Tabla 23. Tabla de frecuencia comparativa entre el sexo y el tipo de quiste.
Sexo Tipo histológico de
quiste
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Hombre
Quiste radicular 48 72,7 72,7 72,7
Quiste folicular 12 18,2 18,2 90,9
Queratoquiste
Quiste óseo solitario
4
0
6,1
0
6,1
0
97,0
0
Quiste residual radicular 2 3,0 3,0 100,0
Total 66 100,0 100,0
Mujer
Quiste radicular 20 54,1 54,1 54,1
Quiste folicular 11 29,7 29,7 83,8
Queratoquiste 3 8,1 8,1 91,9
Quiste óseo solitario
Quiste residual radicular
3
0
8,1
0
8,1
0
100,0
0
Total
37
100,0
100,0
98
Gráfico 10. Gráfico de frecuencia de cada tipo histológico de quistes en
mujeres.
Gráfico 11. Gráfico de frecuencia de cada tipo histológico de quiste en
hombres.
Gráfico 12. Gráfico de frecuencia de comparativa entre el sexo y el tipo
histológico de quiste.
0
10
20
30
40
50
60
Hombre Mujer
Quisteradicular
Quistefolicular
Queratoquiste
Qusiteóseosolitario
Quisteresidualradicular
Quiste radicular
Quiste folicular
Queratoquiste
Quiste óseo solitario
Quiste residual radicular
Quiste radicular
Quiste folicular
Queratoquiste
Qusite óseo solitario
Quiste residual radicular
99
Tabla 24. Pruebas de Chi-cuadrado.
Valor gl
Sig.
asintótica
(bilateral)
Sig. exacta
(bilateral)
Sig. exacta
(unilateral)
Probabilidad
en el punto
Chi-cuadrado de
Pearson 9,287 4 ,054 ,042
Razón de
verosimilitudes 10,721 4 ,030 ,044
Estadístico exacto de
Fisher 8,330
,049
Asociación lineal por
lineal 2,295 1 ,130 ,137 ,084 ,029
N de casos válidos
103
Prueba de chi-cuadrado donde vemos que hay una diferencia significativa
entre el sexo y el tipo histológico de quiste con P valor= 0,049. Siendo el quiste
radicular más frecuente en varones en un 72,7%.
En cuanto al sexo del paciente y el diente afectado, en varones los cordales
afectan a 27 pacientes (40,9%), seguido de los molares con 23 (34,8%),
premolares 7 (10,6%), edéntulos 4 (6,1%), incisivos y caninos 3 (4,5%) y
molares deciduos 2 (3%).
En mujeres la tasa de cordales y molares afectados es la misma con 15
pacientes y un 40,5% cada una, seguido de premolares con 3 (8,1%), incisivos
y caninos 2 (5,4%), al igual que molares deciduos también con 2 (5,4%). No
se encontró ningún quiste mandibular en mujeres edéntulas.
100
0 5 10 15 20 25 30
Hombres
Mujeres
Molaresdeciduos
Cordales
Molares
Premolares
Incisivosycaninos
Edéntulos
Tabla 25. Tabla de frecuencias comparativa entre el sexo y el diente
afectado por algún quiste mandibular.
sexo Diente afectado Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Hombre
Edéntulo
4
6,1
6,1
6,1
Incisivos y caninos 3 4,5 4,5 10,6
Premolares 7 10,6 10,6 21,2
Molares 23 34,8 34,8 56,1
Cordales 27 40,9 40,9 97,0
Molares deciduos 2 3,0 3,0 100,0
Total
66
100,0
100,0
Mujer
Edéntulo
Incisivos y caninos
0
2
0
5,4
0
5,4
0
5,4
Premolares 3 8,1 8,1 13,5
Molares 15 40,5 40,5 54,1
Cordales 15 40,5 40,5 94,6
Molares deciduos 2 5,4 5,4 100,0
Total
37
100,0
100,0
Gráfico 13. Gráfico de frecuencias comparativas entre el sexo y el
diente afectado por algún quiste mandibular.
101
5.6. Pruebas complementarias:
De 103 pacientes estudiados, se ha pedido únicamente ortopantomografía
como prueba radiológica complementaria a 26 pacientes, mientras que ha
sido necesaria tanto la ortopantomografía como la tomografía axial
computerizada en 77 de los casos.
Tabla 26. Tabla de frecuencia entre OPG y OPG
mas TC.
OPG OPG+TC Total
Pruebas
complementarias
26
77
103
Gráfico 14. Gráfico de frecuencia entre OPG y OPG mas TC.
OPG
OPG+TC
102
En relación al riesgo de daño del nervio dentario y la petición de las diferentes
pruebas radiológicas complementarias, en caso de riesgo nulo, se dispuso
únicamente de ortopantomografía para realizar el posterior tratamiento en un
mayor número de casos, mientras que en casos de alto o muy alto riesgo el
uso de la ortopantomografía unido a la tomografía axial computerizada, fue
altamente superior. Solo encontramos un único caso donde el riesgo fue muy
alto y solo se disponía de ortopantomografía como prueba diagnóstica.
Tabla 27. Tabla de contingencia entre Riesgo daño
neurosensorial y Pruebas complementarias.
Pruebas complementarias
Total OPG OPG+TC
Riesgo daño
NDI
No riesgo
17
10
27
Bajo 8 10 18
Medio 0 12 12
Alto 0 22 22
Muy alto 1 23 24
Total
26
77
103
Gráfico 15. Gráfico de frecuencias comparativas entre el riesgo de daño
neurosensorial y las pruebas radiológicas complementarias
disponibles.
0
5
10
15
20
25
Noriesgo Bajo Medio Alto Muyalto
OPG OPG+TC
103
Tabla 28. Pruebas de Chi-cuadrado
Valor gl
Sig.
asintótica
(bilateral)
Sig. exacta
(bilateral)
Sig. exacta
(unilateral)
Probabilidad
en el punto
Chi-cuadrado de
Pearson 41,004 4 ,000 ,000
Razón de
verosimilitudes 47,748 4 ,000 ,000
Estadístico exacto de
Fisher 40,963 ,000
Asociación lineal por
lineal 33,554 1 ,000 ,000 ,000 ,000
N de casos válidos
103
Prueba de Chi-cuadrao donde se observa que hay una diferencia significativa
entre el riesgo de daño y la petición de los diferentes tipos de pruebas
radiológicas complementarias con un P valor < 0,001. Dato que puede ser
interpretado como un índice de buena calidad diagóstica
5.7. Morbilidad neurosensorial:
La incidencia de daño neurosensorial tanto en el nervio dentario inferior como
en el nervio lingual, tras la intervención quirúrgica, es inexistente en 81 de los
casos, mientras que en 22 pacientes si existió algún tipo de lesión nerviosa.
En relación a la disponibilidad de pruebas radiológicas complementarias y
aparición de daño nervioso, se llega a la conclusión que solo en una ocasión,
ha existido daño de algún tipo de nervio y se ha dispuesto únicamente de
ortopantomografía.
104
Tabla 29. Tabla de contingencia daño nervioso y Pruebas
complementarias
Pruebas
complementarias Total
OPG OPG+
TC
No Daño
25
56
81
Daño 1 21 22
Total
26
77
103
Gráfico 16. Gráfico de contingencia Afectación nerviosa post quirúrgica
- Pruebas radiológicas complementarias
0 10 20 30 40 50 60
Daño
NoDaño
OPG+TC OPG
105
Pruebas de chi-cuadrado, donde se observa que si existe diferencia
estadísticamente significativa entre las pruebas radiológicas complementarias
disponibles y la aparición de algún tipo de daño post - quirúrgico en
terminaciones nerviosas con un P valor = 0,012.
En relación con el daño neurosensorial después de realizar la cirugía para el
tratamiento de los quistes, se observar que ha existido una afectación
temporal del nervio dentario inferior en 1 caso en el cual solo se disponía de
ortopantomografía. Mientras que en el resto de lesiones nerviosas siempre se
dispuso de ambas pruebas.
Tabla 30. Pruebas de Chi-cuadrado
Valor gl
Sig.
asintótica
(bilateral)
Sig. exacta
(bilateral)
Sig. exacta
(unilateral)
Probabilidad
en el punto
Chi-cuadrado de
Pearson 6,351 1 ,012 ,012 ,008
Corrección por
continuidad 5,032 1 ,025
Razón de
verosimilitudes 8,134 1 ,004 ,012 ,008
Estadístico exacto de
Fisher
,012 ,008
Asociación lineal por
lineal 6,289 1 ,012 ,012 ,008 ,007
N de casos válidos
103
106
Tabla 31. Tabla de contingencia Daño Nervio Dentario Inferior y pruebas
complementarias
Daño NDI Pruebas complementarias
Total
OPG OPG+TAC
No afectación
25
56
81
Afectación temporal
nervio dentario inferior 1 14 15
Afectación permanente
nervio dentario inferior 0 4 4
Afectación temporal
nervio lingual 0 1 1
Afectación permanente
nervio lingual 0 2 2
Total
26
77
103
Grafico 17. Gráfico de contingencia de Afectación nerviosa post
quirúrgica - Pruebas radiológicas complementarias.
0102030405060
Noafectación Afectacióntemporaldel
nerviodentarioinferior
Afectaciónpermanentedelnerviodentario
inferior
Afectacióntemporaldelnerviolingual
Afectaciónpermanenteldelnerviolingual
OPG OPG+TC
107
5.8. Recidiva quística:
En la muestra analizada, la tasa de recidiva a lo largo de un año de
seguimiento, ha sido del 4,9%. Solo 5 pacientes la han sufrido.
Tabla 32. Tabla de frecuencia de recidiva.
Recidiva Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
No
98
95,1
95,1
95,1
Si 5 4,9 4,9 100,0
Total
103
100,0
100,0
Grafico 18. Gráfico de frecuencia comparativa entre la existencia de
recidiva.
Norecidiva
Sirecidiva
108
Con respecto al tipo histológico, el quiste radicular ha sufrido recidiva en 2
ocasiones de un total de 66 casos, el folicular 1 de un total de 22 y el
queratoquiste en 2 ocasiones de 7 casos analizados.
Ni el quiste óseo solitario ni el quiste residual radicular han sufrido recidiva.
Tabla 33. Tabla de frecuencia de recidiva de cada tipo de quiste.
Tipo de quiste Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Quiste
radicular
No 66 97,1 97,1
Si 2 2,9 2,9
Total 68 100,0 100,0
Quiste folicular No 22 95,7 95,7
Si 1 4,3 4,3
Total 23 100,0 100,0
Queratoquiste No 5 71,4 71,4
Si 2 28,6 28,6
Total 7 100,0 100,0
Quiste óseo
solitario No 3 100,0 100,0
Quiste residual
radicular
No
2
100,0
100,0
Gráfico 19. Gráfico de frecuencia de recidiva de cada tipo histológico de
quiste.
0
10
20
30
40
50
60
70
Quisteradicular Quistefolicular Queratoquiste Quisteóseosolitario
Quisteresidualradicular
Norecidiva Sirecidiva
109
Al estudiar los datos analizando únicamente en el total de los quistes que han
sufrido recidiva, el queratoquiste es el tipo histológico de quiste que más
recidiva en un 79,8%, seguido del quiste folicular con un 12% y por último el
quiste radicular en un 8,1% del total.
Gráfico 20. Gráfico del porcentaje de quiste que han sufrido recidiva.
Teniendo en cuenta el tratamiento quirúrgico que se llevó a cabo y su relación
con la posterior aparición de recidiva, se puede comprobar que cuando se
efectuó exodoncia del diente afectado junto con quistectomía, hubo recidiva
en 4 de los quistes de un total de 93 casos. En los quistes que se trataron
únicamente con quistectomía sin realizar la extracción dentaria, no hubo
recidiva en ninguno de ellos y en los 5 pacientes en los que se realizó
apiceptomía, solo en 1 de ellos existió recidiva.
Tabla 34. Tabla de contingencia Tratamiento quirúrgico - Recidiva.
Tratamiento realizado recidiva Total
No Si
Exodoncia de diente
afectado más
quistectomía
89 4 93
Solo quistectomía 5 0 5
Apiceptomía 4 1 5
Total
98
5
103
Quisteradicular
Quistefolicular
Queratoqusite
110
Gráfico 21. Gráfico de contingencia Tratamiento quirúrgico – Recidiva.
Tabla 35. Pruebas de Chi-cuadrado
Se comprueba en este análisis, que no existe diferencia estadísticamente
significativa entre el tratamiento realizado y su posible recidiva.
0102030405060708090100
Exodonciadedienteafectado+quistectomía
Quistectomia Apiceptomía
Norecidiva Sirecidiva
Valor gl
Sig.
asintótica
(bilateral)
Sig. exacta
(bilateral)
Sig. exacta
(unilateral)
Probabilidad
en el punto
Chi-cuadrado de Pearson 2,800a 2 ,247 ,406
Razón de verosimilitudes 2,006 2 ,367 ,406
Estadístico exacto de
Fisher 2,940
,406
Asociación lineal por lineal 1,520b 1 ,218 ,240 ,240 ,182
N de casos válidos
103
a. 5 casillas (83,3%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,24.
b. El estadístico tipificado es 1,233.
111
6. DISCUSIÓN
112
Pese a la existencia de una extensa información en la literatura sobre los
quistes odontogénicos y no odontogénicos, la mayoría de estos trabajos se
basan en estudios clínico-patológicos y etiológicos, y las series que incluyen
datos epidemiológicos (incidencia y prevalencia) son cortas. Ante la escasez
de estudios que analizan la frecuencia de la patología quística mandibular en
la población, nuestra serie aporta datos relevantes de gran utilidad clínica en
nuestro medio.
Debido a que cierto número de lesiones quísticas mandibulares, comparten
características clínicas y radiográficas, el conocimiento de su incidencia , sus
principales localizaciones y su distribución por edad y sexo, pueden ayudar a
los profesionales a establecer un correcto diagnóstico clínico. Esto se debe
fundamentalmente al alto índice de recidiva y a la posible presentación
agresiva de ciertas lesiones quísticas.
Entre las limitaciones de nuestro estudio, se debe mencionar su carácter
retrospectivo, lo que conlleva falta de seguimiento postoperatorio después del
primer año y falta de datos clínicos que implican el diseño retrospectivo.
Se debe mencionar también como dato importante, los diferentes criterios
diagnósticos de los distintos Servicios de Anatomía Patológica, empleados por
cada autor en los estudios recopilados de la literatura científica y que en
ciertos casos, no son coincidentes con los criterios histopatológicos usados
en este trabajo.
Los principales hallazgos de nuestro estudio y su aportación respecto a los
trabajos previos se detallan en los siguientes epígrafes.
6.1 En relación al tipo histológico de quiste:
Tras el análisis, se refleja que el quiste radicular tiene una mayor incidencia
de aparición, con 68 pacientes diagnosticados, lo que equivale a un 66% del
total. El quiste dentígero, se encuentra en 23 ocasiones con un 22,3%, el
queratoquiste o quiste primordial en 7 de los pacientes analizados, lo que
113
supone un 6,8%. Con respecto al quiste óseo solitario, se encuentra en 3
sujetos, esto equivale a un 2,9% y por último el quiste residual radicular es
diagnosticado en 2 ocasiones con un 1,9%.
Se señala que no se ha encontrado ningún otro tipo histológico de quiste en
esta serie.
Al realizar un estudio comparativo entre los datos expuestos en el presente
estudio y los trabajos encontrados en la literatura, se observa que los datos
obtenidos son coincidentes en la mayoría de los casos.
De este modo, Nuñez-Urrutia y cols.(8)
, realizaron un trabajo publicado en
2010, sobre 257 quistes mandibulares, en la Universidad de Odontología de
Barcelona, en el cual se llego a la conclusión, que 92 de los quistes eran del
tipo histológico radicular (35,7%), datos bastante inferiores a los obtenidos en
nuestro estudios. El quiste folicular aparece 63 veces (24,5%), el quiste
paradental, es el segundo en frecuencia con 85 casos (33%), 9 casos de
quiste residual (3,5%) y tanto el quiste periodontal lateral como el quiste
primordial o queratoquiste se presenta en un total de 4 casos (1,55%) cada
uno.
Dato llamativo es que el quiste paradental supone el segundo tipo histológico
de quiste en frecuencia en mandíbula, esto podría explicarse dado el origen
de la muestra, que la mayoría de los sujetos estudiados acuden por problemas
relacionados con los terceros molares impactados y las diferencias entre los
criterios histopatológicos manejados por los distintos centros de anatomía
patológica.
En la misma línea con los resultados mostrados en el estudio presentado,
están los trabajos de Philipsen(16)
y cols. y Kramer y cols.(6)
que en sus
correspondientes análisis para la OMS dan cifras muy en consonancia con los
analizados en este trabajo.
Para Philipsen y cols. (16)
, el quiste radicular tiene un prevalencia del 69,6%, el
quiste dentígero del 21,3%, el residual del 4% y el queratoquiste del 3,9%.
114
Kramer y cols.(6)
cifran esta prevalencia del quiste radicular en un 72,5%, el
quiste dentígero en 22,2%, el quiste residual en un 4,2%, en cambio Krammer
no incluye en esta clasificación de quistes odontogénicos al queratoquiste.
Ochsenius y cols.(140)
en sus estudios publicados en 2007 sobre un total de
2944 quistes mandibulares registrados en el Instituto de Referencia de
Patología Oral (IREPO) de la Facultad de Odontología de Universidad de
Chile, observaron que el quiste mas frecuente es el radicular con un total de
1494 (50,74%), ligeramente inferior a los datos que se han recogido en el
presente trabajo, en los cuales, la frecuencia de quiste radicular ascendía al
66%.
El siguiente tipo histológico de quiste en frecuencia para Ochsenius y cols. es
el quiste folicular o dentígero con 546 casos (18,54%), el queratoquiste es
diagnosticado en 421 sujetos (14,3%), el quiste residual en 328 (11,14%), el
quiste paradentario en 113 (3,83%), el periodontal lateral en 17 casos (0,57%),
el quiste de erupción se diagnosticó en 5 ocasiones (0,16%), también el quiste
gingival del adulto apareció 5 veces (0,16%), mientras que el quiste gingival
del recién nacido en 1 ocasión (0,03%) al igual que el quiste sialo
odontogénico que también fue diagnosticado en una ocasión (0,03%).
Se debe señalar la alta frecuencia relativa del quiste residual en sus trabajos
comparado con los obtenidos en el presente estudio, el autor apunta la
necesidad de exámenes radiográficos previos a exodoncias y recomienda un
cuidadoso y prolijo curetaje en los casos donde se aprecie lesión apical.
En el presente análisis se disponían de pruebas radiológicas en el 100% de
los pacientes tratados y se realizó una correcta limpieza del lecho óseo tras la
exodoncia y quistectomía por parte del equipo de cirujanos maxilofaciales.
Esto podría explicar la baja frecuencia de quistes residuales hallada en el
presente trabajo en relación con los estudios de Ochsenius y cols.
El Gehani y cols.(141)
en su trabajo publicado de 2008 sobre 146 casos de
quistes odontogénicos diagnosticados histopatológicamente en el
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial y el Departamento de Patología
Oral y Microbiología en la Universidad de Ciencias Médicas Al Arab, Bengasi,
Libia, encontraron que 80 eran radiculares (54,79%) datos similares a los de
115
Ocsenius y cols. en Chile, ligeramente inferiores a los recopilados en el
presente estudio, pero muy por encima de los de Nuñez-Urrutia y cols. en
España.
El quiste folicular se diagnosticó en 30 ocasiones (20,54%), el queratoquiste
en 28 ocasiones (19,17%), el quiste lateral periodontal en un total de 4 sujetos
(2,73%) y tanto el quiste de erupción como el quiste sialo odontogénico 1 vez
(0,68%).
Son comparables los resultados que obtiene Jones y cols.(142)
en 2006, sobre
7.121 pacientes en el Departamento de Patología Oral de la Escuela de
Odontología Clínica de Sheffield, Inglaterra, en los cuales, el quiste radicular
volvía a ser el de mayor frecuencia con un 52,3%, seguido del quiste folicular
con el 18,1% y por último el queratoquiste representaba el 11,6%.
Tay AB.(143)
, realizó sus estudios en un Centro de Cirugía Oral en Singapur,
analizando biopsias remitidas de diversas patologías bucales tales como
carcinomas de células escamosas, ameloblastomas, quistes de tejidos
blandos, así como quistes odontogénicos y no odontogénicos.
El quiste radicular se coloca como el primero en frecuencia con un 50,7% de
todos los quistes odontogénicos, mientras que para este autor, el quiste
folicular con un 15,2% ocupa el tercer lugar, por detrás del queratoquiste. Esto
puede ser debido al origen de las muestras recibidas, dado que se solicita
estudio histológico con mayor frecuencia a los quistes de gran tamaño y con
un alto potencial de agresividad o de crecimiento.
Utsumi y cols. (144)
, en la Universidad de Meikai, Japón, analizaron 514
muestras de quiste en la cavidad oral, donde encontraron nuevamente que el
más frecuente era el radicular en un 58,6%.
Mosqueda y cols.(145)
en 2002, en la Universidad Autónoma Metropolitana-
Xochimilco (UAMX), México, de un total de 856 quistes, el 39,9% eran
radiculares, el 33% quistes dentígeros, 21,5% eran queratoquistes y el quiste
residual aparecía en un 2,2% del total.
116
El autor indica que, la mayor prevalencia del quiste radicular en comparación
a lo detectado en el servicio de práctica privada, puede ser explicado por el
bajo nivel socioeconómico de la población atendida en la UAMX, debido a
que los quistes radiculares son lesiones de origen inflamatorio que
invariablemente se encuentran asociadas a órganos dentarios desvitalizados
por las secuelas de las caries dentales o traumatismos y en relación a otros
estudios realizados en la población de la ciudad de México, que muestran que
los índices de caries son superiores en las personas con menores ingresos.
Este dato socioeconómico se contrapone con lo analizado en este trabajo,
dado que en el presente estudio al igual que en el de Mosqueda y cols. el
quiste radicular es el tipo histológico más frecuente, pero esta serie se basa
en datos recopilados en el Servicio de Cirugía Maxilofacial del grupo
Hospitales de Madrid, centro con carácter privado, lo cual implica que la
mayoría de pacientes que acuden a él poseen unas condiciones
socioeconómicas de clase media o alta.
También en México, Ledesma y cols. (146)
publicaron una serie de 304 quistes
odontogénicos, que correspondieron al 7,8% de 3.865 estudios
histopatológicos realizados en el Servicio de Patología Oral de la Facultad de
Odontología de la UNAM durante el período de 1986 a 1996. En su muestra
obtuvieron 6 variedades distintas de quistes odontogénicos, en la cual, el
quiste radicular suponía un 38,8%, el quiste dentígero un 35,5% y el
queratoquiste un 18,8% No hubo en su serie ningún caso de quiste
paradental, odontogénico glandular, gingival del adulto o del recién nacido.
La baja frecuencia de quistes radiculares y la alta proporción de quistes
dentígeros, en comparación con los análisis obtenidos en el presente trabajo,
podría explicarse debido a que Ledesma y cols. se basaron en estudios
histopatológicos de quistes remitidos de diferentes clínicas, por lo que los
profesionales no enviarían para su estudio todos los quistes radiculares
asociados con dientes careados.
117
Grossmann y cols.(147)
en 2007, determinaron el perfil demográfico de los
quistes odontogénicos y los quistes no odontogénicos durante un período de
51 años en la población brasileña. En sus datos recogidos del Servicio de
Patología de la Facultad de Odontología de la Universidad Federal de Minas
Gerais, Belo Horizonte, Brasil, de 19.064 biopsias orales, 2.905 (15,2%)
presentaron criterios histopatológicos compatibles con quistes odontogénicos
y no odontogénicos.
De éstos, 2.812 muestras (14,7%) fueron diagnosticados como quistes
odontogénicos y 93 (0,5%) representaron quistes no odontogénicos. Los tres
quistes odontogénicos más frecuentemente diagnosticados fueron quiste
radicular (61,0%), quiste dentígero (25,3%), y el queratoquiste odontogénico
(7,2%). Datos muy en consonancia con los hallados en el presente trabajo.
De Souza y cols.(148)
, de igual modo, realizaron un estudio publicado en 2010
de quistes odontogénicos remitidos al Servicio de Patología Oral de la
Universidad Federal de Rio Grande del Norte (UFRN) en Natal, Brasil. Se
diagnostican 428 quistes mandibulares de los cuales, 211 son radiculares
(49,2%), 108 son quistes dentígeros (25,2%), 52 queratoquistes (12,1%) y 18
quistes residuales (4,2%).
En este análisis remitido de diferentes centros sanitarios del noreste de Brasil,
se observa una mayor frecuencia de quiste odontogénicos del desarrollo en
pacientes atendidos en clínicas privadas y en cambio, una mayor proporción
de quistes odontogénicos inflamatorios en pacientes atendidos en hospitales
públicos del servicio de salud brasileño. Dato similar a lo expuesto en el
trabajo de Mosqueda y cols.(145)
pero no comparables a los presentados en
este estudio.
Avelar y cols.(149)
, en el Departamento de Patología Oral de la Escuela de
Odontología de Pernambuco, en la Universidad de Pernambuco, Brasil,
presentaron un estudio publicado en 2009 sobre 507 quistes odontogénicos
de los cuales 333 eran mandibulares. En consecuencia, el 40,8% pertenecían
a quistes radiculares, 27,6% a quistes dentígeros y el 5% a los quistes
residuales. Este autor se basa en la más reciente clasificación de OMS de
2005, por lo que no aparece el queratoquiste odontogénico en su trabajo ya
118
que se ha renombrado recientemente como tumor queratoquístico
odontogénico.
Tekkesin y cols.(150)
, en 2011, en el Departamento de Patología Tumoral del
Instituto de Oncología de la Universidad de Estambul, Turquía, realizaron un
análisis de 2387 casos en el cual determinaron la prevalencia de los quistes
odontogénicos y los no odontogénicos en mandíbula. De estos 2387 quistes,
2382 eran odontogénicos (99,7%), mientras que solo 5 eran no
odontogénicos(0,2%).
Dentro de los quistes odontogénicos, se diagnosticó con mayor frecuencia,
el quiste radicular con 1.093 casos (45,8%), seguido del queratoquiste con
652 casos (27,3%), a continuación en frecuencia encontró el quiste dentígero
o folicular con 345 casos (14,4%) y en último lugar, el quiste residual radicular
con 213 casos diagnosticados (8,9%).
Dentro de los quistes no odontogénicos analizados por Tekkesin y cols., solo
encontraron 5 quistes mandibulares medianos.
De igual modo Koseoglu y cols.(152)
, en el Departamento de Cirugía Oral de la
Facultad de Odontología de la Universidad de Estambul, realizaron un trabajo
con una muestra de 90 casos en total, en el cual se debe señalar que el
queratoquiste es el quiste que con mayor incidencia aparece, 19 casos de un
total de 46 quistes odontogénicos mandibulares (41,3%), seguido del quiste
radicular con 18 quistes diagnosticados (39,1%) y por último el quiste
dentígero, con 9 casos (19,5%). Estos datos obtenidos por Koseoglu y cols.,
se contraponen a los aportados en este estudio, dado la alta prevalencia del
queratoquiste odontogénico que aparece en el trabajo de este autor, pero
comparables al análisis de Tekkesin y cols.(150)
donde el queratoquiste era el
segundo tipo histológico de quiste en frecuencia. Estas altas tasas de
pacientes con queratoquistes encontrados en ambos estudios y que se
oponen, tanto a los datos expuestos en este trabajo como a los de la mayoría
de estudios analizados, sugieren que la población turca podría tener un mayor
riesgo de desarrollar quistes agresivos o al menos lo estudiado en esta dos
muestras.
119
Acikgöz y cols.(151)
, en el Departamento de Diagnóstico y Radiología Oral y
Cirugía Oral y Maxilofacial de la Facultad de Odontología en la Universidad
de Ondokuz Mayis en Samsun, Turquia, realizaron un trabajo publicado en
2012, sobre 232 quistes odontogénicos y no odontogénicos en mandíbula,
concluyendo que 103 eran quistes radiculares (44,3%), 88 eran quistes
dentígeros (37,9%), 29 quistes residuales (12,5%), 11 queratoquistes (4,74%)
y 1 quiste lateral periodontal (0,43%). No encontró en su muestra ningún
quiste no odontogénico en mandíbula.
Naeem y cols.(153)
, es sus estudios realizados en el Departamento de
Patología del Instituto de Ciencias Médicas en Islamabad, Pakistan en 2010,
sobre 37 casos de quistes odontogénicos mandibulares y apuntando como
criterio de exclusión los quistes no odontogénicos, encontraron que en
mandíbula, el quiste diagnosticado con mayor frecuencia, era el dentígero o
folicular en un 45,9%, seguido del quiste radicular con un 32,4%, por detrás
encuentra el queratoquiste con un 13,5% y por último el quiste de erupción
con un 8,10%.
En el análisis de Naeem y cols., se observa una alta proporción de quistes
foliculares en contraposición con los observados en este estudio, la
justificación de la posible causa de este dato, podría deberse al pequeño
número en la muestra estudiada.
Tortorici y cols.(154),
en su trabajo publicado en 2008, con pacientes atendidos
en la Clínica Odontológica de la Universidad de Palermo, Sicilia, analizaron
1310 quistes odontogénicos y no odontogénicos, de los cuales 622 se
encontraban en la mandíbula, 518 eran radiculares (83,2%) cifra muy superior
a los datos recabados en este estudio, 88 de los quistes estaban
diagnosticados como quistes dentígeros (14,1%) mientras que 16 eran
queratoquistes (2,5%). No se diagnosticó en este estudio ningún quiste no
odontogénico en mandíbula.
Tortorici y cols., investigan la prevalencia del quiste radicular durante un
periodo de 20 años y llegan a la conclusión de que ésta, disminuye a lo largo
del tiempo, de este modo, entre los años 1986 y 1995 era del 10,4% y entre
1996 al 2005 del 8% de la población total.
120
Estos datos los comparan con el porcentaje de fumadores en Sicilia y
comprueban que también decrece a lo largo de los años, por lo que afirman
que el tabaquismo es un importante factor para los procesos inflamatorios y y
la aparición de caries, patología que conlleva la formación de los quistes
radiculares.
También en Europa, Meningaud y cols.(155)
estudiaron en 2006 un total de 522
pacientes tratados por patología quística mandibular, en el Departamento de
de Cirugía Maxilofacial del Hospital Universitario Pitié-Salpêtrière, en Paris,
Francia.
En este análisis se observa nuevamente, que el quiste odontogénico radicular
aparece en mayor frecuencia con 257 casos y un 49,2%, seguido del quiste
dentígero con 135 casos, lo que equivale a un 25,8%, el queratoquiste con
111 pacientes diagnosticados y un 21,2%, el quiste residual se encuentra en
16 casos con un 3%.
Selvamani y cols.(156)
, analizan 2275 muestras de biopsias orales de los
archivos del Departamento de Patología Oral y Maxilofacial de la Facultad de
Ciencias Dentales de Davangere, India. Del total de muestras analizadas, 153
correspondían a lesiones tipificadas como quistes odontogénicos y no
odontogénicos, de los cuales 65 de ellos se localizan en la mandíbula.
De estos 65 quistes mandibulares, 44 pertenecen al tipo histológico de quiste
radiculares (67,6%), 10 quistes dentígeros (15,38%), 6 queratoquistes (9,2%),
4 quistes residuales (6,15%) y un quiste lateral periodontal (1,53%). Datos
muy en consonancia con los realizados en el presente estudio.
De igual modo, Ramachandra y cols.(157)
realizaron un estudio retrospectivo
publicado en 2011, llevado a cabo por el Departamento de Patología Oral y
Maxilofacial de la Facultad de Odontología de Dayananda Sagar en
Bangalore, India, sobre 91 quistes odontogénicos y no odontogénicos en la
mandíbula. De estos 91 quistes encontrados, 35 pertenecían al tipo
histológico radicular (37,2%), 34 eran queratoquistes (36,1%), mientras que el
quiste dentígero era diagnosticado en 25 de los casos (27,4%).
121
La alta prevalencia del queratoquiste es comparable a la obtenida en los
trabajos de Tekkesin y cols.(150)
y Koseoglu y cols.(152)
, esto podría deberse a
una peculiaridad intrínseca a la región geográfica.
Se debe señalar que a diferencia de trabajos como los de Ochsenius y cols.,
Ledesma y cols., De Souza y cols. o Selvamani y cols. entre otros, que están
basados en muestras referidas de diferentes centro clínicos enviadas a sus
respectivos Servicios de Anatomía Patológica para ser estudiadas
histopatológicamente, el presente trabajo se basa en paciente que acuden al
grupo Hospitales de Madrid y son diagnosticados de patología quística
mandibular por el Servicio de Anatomía Patológica del propio centro e
intervenidos quirúrgicamente por el Servicio de Cirugía Maxilofacial.
6.2. En relación al diente afectado por patología quística y
su localización mandibular:
Los dientes más afectados por quistes mandibulares según el presente
estudio son los cordales con un 40,8%, en una valoración global de todos los
tipos histológicos de quistes, seguido de los primeros y segundos molares con
un 36,9%.
Estos datos coinciden con Nuñez-Urrutia y cols.(8)
que en un análisis de 275
quistes, el tercer molar representaba el 59,9% y los molares el 21%.
En el presente estudio, el quiste radicular se encuentra en los cordales en un
47% de los casos, en molares en el 36,7%, en premolares en un 10,2%,
mientras que en incisivos y caninos en un 4,4%.
El quiste dentígero aparece en cordales en un 39%, en molares se encuentra
en un 39%, diagnosticándose en premolares y en incisivos-caninos en 4,3%
en ambos.
El queratoquiste se detecta en un 28,5% tanto en edéntulos como en molares,
en cambio en cordales, premolares e incisivos y caninos se encuentra cada
uno en un 14,2%.
122
El quiste óseo solitario aparece en la región molar en un 66,6% y en la región
premolar en un 33,3%.
Por último el 100% de quistes residuales aparecen en pacientes edéntulos en
la zona afectada.
Se indica en este análisis el criterio diagnóstico manejado por el Servicio de
Anatomía Patológica del grupo de hospitales HM, que define histológicamente
el quiste radicular como un quiste de pared fibrosa e inflamación intensa y
revestimiento escamoso no queratinizante, al igual que un quiste dentígero
inflamado. Por el contrario, el quiste folicular se define como un quiste de
pared laxa con restos epiteliales de Malassez y epitelio cuboideo, similar a la
pulpa dentaria.
Esta consideración es importante porque, tras el análisis histológico de los
quistes remitidos desde el quirófano como probables quistes foliculares, se
pone de manifiesto que algunos de ellos, en concreto los quistes dentígeros
inflamados son caracterizados como quistes radiculares. Por ello del grupo de
quistes pericoronarios, fundamentalmente de los cordales 38 y 48, no todos
han sido etiquetados como quistes foliculares ya que la presencia de epitelio
inflamado ha permitido la caracterización de alguno de ellos como quiste
radicular.
Este dato particular puede influir en éste estudio comparativo, dada la
complejidad de las diferentes clasificaciones de quistes y la dificultad por parte
de los diferentes laboratorios histopatológicos de encuadrarlo en un tipo
histológico específico.
Con respecto a la región anatómica que ocupa el quiste en la mandíbula, los
datos obtenidos en este trabajo, indican que la localización más frecuente de
aparición de patología quística, es el ángulo y rama mandibular, al igual que
el estudio de Spatafore y cols.(160)
en el cual el lugar más común de las
lesiones mandibulares fue en mandíbula posterior.
123
Para Ochsenius y cols.(140)
de 1191 quistes mandibulares, el 20,5% estaban
localizados en la zona de los molares, el 5,6% en la región premolar y el 6,8%
en la zona anterior.
Un 5,6% aparecía en 2 o más zonas contiguas y un 2% no tenían una
localización exacta. Al distribuirlo por tipos histológicos de quiste, el radicular
aparece con más frecuencia en la zona molar en un 37,1%, seguido de la zona
anterior con el 31,1% y el 16,3% en la región premolar. El quiste dentígero, de
igual modo, aparece en un mayor porcentaje en la zona molar con un 55,6%,
seguido de la región premolar con 21,6% y la región anterior con 10%. El
queratoquiste en la zona molar de la mandíbula, aparece en un 55,9%,
seguido de la región anterior mandibular con 9,1% y por último, el quiste
residual, aparece también en un mayor porcentaje en la zona molar en un
28,7% y a continuación se diagnostica en la región anterior en un 22,2%.
El Gehani y cols.(141)
, en 146 quistes estudiados, 51 se encontraba en la región
anterior mandibular y 95 en la zona posterior. Los quistes radiculares
aparecían en la región posterior en un 80% en comparación con la anterior, el
quiste dentígero en un 66,6% en la región posterior, mientras que el
queratoquiste es diagnosticado en la zona posterior mandibular en un 92,8%
de los casos.
Jones y cols.(142)
, muestran que en relación al quiste radicular en mandíbula,
la frecuencia de aparición tanto en la región anterior como en la región molar
es idéntica, siendo ligeramente menos frecuente en premolares. El quiste
residual aparece en mayor número en la región molar, seguido de premolar y
por último en la zona anterior mandibular.
El quiste dentígero se encuentra en un amplio porcentaje en la región molar
mandibular, seguido muy de lejos por la región premolar y por último en la
zona anterior.
Acikgöz y cols.(151)
concluyen, que en mandíbula la región mayoritariamente
afectada por algún tipo de quiste, es la molar, seguida de premolares, de este
modo, el quiste radicular aparece en 39 ocasiones en en la región molar
(37,8%), 32 en la región anterior (31%), 31 en la zona premolar (30%) y solo
124
se diagnosticó un quiste en la rama mandibular (0,9%). Con respecto al quiste
dentígero la gran mayoría se encuentran en la región molar mandibular (73,8),
seguido de la zona de premolares (15,9%). También el quiste residual aparece
mayoritariamente en la zona de molares (44,8%), en cambio el queratoquiste
se encuentra de manera más común en la rama mandibular en 7 de los 11
casos hallados (63,6%) y los 4 restantes en la región molar. Se debe señalar
que este autor no encontró diferencias estadísticamente significativas entre
los lados derecho e izquierdo, dato con el que se esta en consonancia en el
presente estudio, en el cual tampoco se encuentran diferencias significativas
sobre diferentes lados mandibulares.
También De Souza y cols.(148)
, en su estudio muestran una predilección por la
aparición de los diferentes quiste en al región mandibular posterior, de este
modo, el quiste radicular estaría en esta región posterior en un 82%, el quiste
dentígero o folicular también tendría una predilección por la región posterior
mandibular en un 87%, el queratoquiste también estaría en mayor proporción
en la zona posterior con un 76,9%, cabe destacar que este tipo histológico de
quistes aparecen en hemiarcada en un 13,4% y por último el quiste residual
se encuentra en esta región posterior en el 55,5% y en la región anterior en el
33,3%.
Selvamani y cols.(156)
en su estudio de 65 quistes mandibulares, llegaron a la
conclusión que el quiste mandibular es más frecuente en al región posterior
mandibular en un 79%, mientras que el quiste dentígero guarda una
correlación entre la región mandibular anterior y la posterior del 50%. En
cuanto al queratoquiste, de igual modo se encuentra en mayor proporción en
la región posterior mandibular, seguido de la hemiarcada y por último en la
región anterior en unos porcentajes 50%, 33,3% y 16,6% respectivamente.
Tortorici y cols.(154)
, de 622 quistes mandibulares, 237 (38,1%) se detectaron
en la región anterior mandibular, dato que no es comparable ni con nuestros
estudios ni con los del resto de autores que hemos investigado.
Diferenciándolo por tipo histológico de quiste, el quiste radicular aparece en
125
la región mandibular anterior en una amplia mayoría con un 41,5%, seguido
de la región molar con un 34,2% y la zona premolar con 24,3%.
El quiste dentígero en contraposición, se localiza en la región de premolares
en el 70,5%, seguido de la región anterior con un 25% y por último la zona de
molares en un 4,5%. Por último el queratoquiste es diagnosticado en el 100%
de los casos en la región molar mandibular.
Meningaud y cols.(155)
, con su trabajo de 522 quistes mandibulares, establecio
que el ángulo mandibular y por tanto la región de los cordales inferiores estaba
involucrado en la formación de quiste en un 36% de los casos, el cuerpo de la
mandíbula (región molar y premolar) en el 32%, la región parasinfisaria (región
de canino a canino) en un 18% de los casos, la rama mandibular en el 11,6%,
la apófisis coronoides en un 1,5% mientras que el cóndilo en un 0,9% del total.
Se debe señalar que se han encontrado 4 quistes en molares deciduos, de
los cuales 3 eran quistes dentígeros y 1 radicular, estos datos son
comparables con los de Mass y cols.(158)
que indican que los quistes
radiculares en la dentición primaria supone solo del 0,5 al 3,3% del total de
quistes radiculares.
Mientras Shear y cols.(74)
apuntan que los quistes dentígeros muestran una
predilección por la región molar mandibular en dentición primaria.
Ullopi y cols.(73)
, en un estudio sobre quistes radiculares en dientes deciduos,
en el Departamento de Odontopediatría de la Facultad de Odontología de
Vishnupur, India, reportaron 1 caso de quiste radicular asociado al segundo
molar temporal mandibular izquierdo, concluyendo que los dientes deciduos
más involucrados en quistes de tipo histológico radicular, son los molares
mandibulares con un 67% del total en toda la cavidad oral.
Ramakrishna y cols.(159)
realizan un estudio sobre los quistes radiculares en
dentición primaria y apuntan que el tipo histológico de quiste radicular es
considerado raro en dientes deciduos y que los molares mandibulares son los
más afectados, esto lo relacionan a las caries y a los dientes tratados
endodónticamente con materiales que contienen formocresol.
126
La razón de la baja incidencia de quiste radicular en dientes primarios en
comparación con la que presenta la dentición permanente, a pesar de que en
general los dientes en dentición primaria no tienen un correcto cuidado e
higiene oral, puede ser debida a la vida más corta de los dientes primarios en
la mandíbula y el fácil drenaje en los dientes deciduos debido a la presencia
de numerosos canales accesorios.
De igual modo, las lesiones tienden a resolverse por sí mismas después de la
extracción del diente asociado y generalmente no se someten a examen
histopatológico.
6.3. En relación a la edad del paciente:
La edad media de aparición de los quistes mandibulares según los datos
analizados en este estudio, es de 43,6 años, con un rango de 6 a 85,
coincidiendo con trabajos como los de Shear y cols.(74)
.
Varinauskas y cols.(161)
, en su estudio de 850 casos, muestran una media de
edad de incidencia quística en mandíbula de 35,8 años.
En el trabajo de Nuñez-Urrutia y cols.(8)
, la media de edad de los pacientes
con lesiones quísticas es de 42 años, con un rango de 7-83 años, datos muy
similares a los hallados en este trabajo.
En 2012 Lawal y cols.(162)
, analizaron 43 casos de quistes mandibulares en el
Departamento de Patología Oral del Hospital Universitario de Ibadam, Nigeria,
deduciendo que la edad media de aparición de los quistes fue de 27,99 años.
Este dato puede deberse a las condiciones demográficas socioeconómicas
particulares de la población nigeriana.
En el presente estudio, el quiste radicular presenta una media de edad de
48,75 años y una desviación típica 18,067, el quiste folicular, 33,22 años de
media con una desviación típica de 19,41, el queratoquiste aparece en una
edad media de 34,86 años con una desviación típica de 2,00 y el quiste
residual una media de 66 años y una desviación típica de 26,87.
127
Estos datos particulares donde se compara la edad media con el tipo
histológico de quiste, están muy en consonancia con los recientes trabajos
publicados en 2016 de Deepthi y cols.(163)
que de 1177 lesiones
odontogénicas recogidas de los archivos de Departamento de Patología Oral
y Microbiología de la Universidad de Kerala, India, se observo que la edad
media de aparición del quiste radicular es de 35,70 con una desviación típica
de 16,68. El quiste folicular 27,65 años y una desviación típica de 18,12, el
queratoquiste odontogénico se muestra con una edad media de 35,51 años y
una desviación típica de 16,84. Por último el quiste residual presenta una edad
media de 53,91 años y desviación típica de 11,67.
Con los datos recogidos en este estudio, y de acuerdo con trabajos anteriores
(140, 142, 146, 148, 151, 152, 154), se comprueba que el quiste residual aparece en
grupos de edad relativamente mayores, en torno a la quinta y sexta década
de vida. Esto puede explicarse dado que estas lesiones quísticas, no causan
síntomas clínicos tras la extracción dentaria y se detectan varios años más
tarde, como un hallazgo radiológico casual.
Manor y cols.(164)
, en 227 casos estudiados, encontraron que la edad media
de aparición del quiste radicular es de 42 años, el quiste folicular de 50 y el
queratoquiste 46.
De los 103 pacientes estudiados 4 de ellos estaban en edad pediátrica con
10, 9, 7 y 6 años. El quiste que fue identificado en un mayor porcentaje en
niños es el folicular o dentígero con 3 casos y el radicular solo con 1.
Los quistes radiculares que aparecen en dentición decidua son muy raros.
También este tipo de quiste que surge de los dientes permanentes son
infrecuentes en la edad pediátrica, debido a que el quiste radicular proviene
de los residuos epiteliales en el ligamento periodontal como resultado de la
inflamación que sigue a la necrosis de la pulpa dental. Los dientes
permanentes erupcionados recientemente, como ocurre en la edad pediátrica,
suelen estar intactos(165)
.
128
Para Benn y cols.(166)
, los quistes dentígeros son los quistes de desarrollo más
comunes, con una frecuencia de 1,44 por cada 100 dientes no erupcionados.
Por el contrario, Bodner(167)
afirma que, en el período de dentición primaria, el
quiste de erupción, es el que se observa mas comúnmente y no el quiste
dentígero.
Gomes Serra y cols.(168)
, en el Departamento de Patología del Hospital
Universitario, Presidente Dutra en San Luis, Brasil, realizan un estudio
epidemiológico publicado en 2012 de 30 pacientes con edades comprendidas
entre los 0 y los 18 años.
De este modo se observa que en pacientes pediátricos y adolescentes, el
quiste que aparece con mayor frecuencia es el dentígero con un 56,7%,
seguido del quiste radicular en un 20%. Esta frecuencia se explica gracias a
que la etiología de estos quistes se asocia con los terceros molares y caninos
incluidos que existen en gran número en pacientes adolescentes.
La diferencia en la distribución de los quistes odontogénicos entre los adultos,
los niños y los adolescentes, en particular en los quistes de desarrollo,
probablemente se deba al hecho de que el origen de estas lesiones ocurre
durante la infancia y se asocia con el crecimiento continuo y cambios
subsecuentes en dientes, llegando al final de la pubertad.
Para Caballero HA.(169)
la proporción de pacientes de 6 a 7 años con quiste
dentígero, es de solo 9,1%. Se encuentra asociado normalmente a la corona
de un diente permanente, impactado y no erupcionado y apunta que rara vez,
se presenta en dientes primarios.
También apunta que en pacientes mayores a esta edad, el quiste dentígero
se localiza, con mayor frecuencia, a nivel del tercer molar inferior.
Estos datos en pacientes pediátricos, también los podemos observar en los
estudios de Manor y cols.(164)
, que realizaron un análisis sobre 95 pacientes
en edad pediátrica (de 1 mes a los 16 años) en los que el quiste folicular
apareció en 42 de estos 95 pacientes que corresponde al 44% y el quiste
radicular en 16 pacientes (17%).
129
Para este autor, este dato estaría relacionado con el hecho de que en la edad
pediátrica, la mandíbula esta involucrada en profundos procesos de
desarrollo, como son, el crecimiento del esqueleto maxilofacial, y el desarrollo
de la dentición primaria y permanente, los cuales pueden estar asociados a la
formación de quistes.
Pina Godoy y cols.(170)
, en una revisión de 800 casos diagnosticados como
quistes odontogénicos del Programa de Post Grado en Patología Oral de la
Universidad Federal de Rio Grande do Norte, Brasil, el 12% tenían entre 0 y
14 años, con una media de 9,78 años, y el quiste de mayor incidencia fue el
quiste dentígero (57%), seguido del quiste radicular (31%).
Naeem y cols.(153)
, en su trabajo, proporcionan unos datos en los cuales, el
quiste radicular presenta una edad media de 37,5 años, el quiste dentígero
una edad media de 26 años, el queratoquiste 30,5 y el quiste de erupción 8
años.
Jones y cols.(142)
de 7121 casos de quiste odontogénicos, 553 (7,8%) fueron
diagnosticados en niños de 16 años o menos, mientras que los adultos con
más de 17 años aparecieron en un 89,6%.
En adultos, el quiste radicular corresponde una media de edad de 39 años,
ligeramente inferior a los datos obtenidos en este estudio, en el quiste
dentígero esta media se eleva a los 45,1 años, el queratoquiste aparece en
una media de 45,2 años, mientas que el quiste residual se encuentra en una
media de 50,9 años.
En la población pediátrica, en el análisis de Jones y cols.(142)
, el quiste
radicular es el más frecuente y aparece en una media de 13,5 años, el quiste
dentígero en una media de 11 años y el queratoquiste 13,4 años. Esto no
concuerda con los datos hallados en el presente análisis, donde el quiste
dentígero es el más frecuente en la población pediátrica. La razón de esta
diferencia puede ser explicada por las diferencias en el rango de edad
estudiado, la prevalencia de la caries, y el estado de salud oral, así como al
situación socioeconómica de las personas en el área de influencia del estudio.
130
Para De Souza y cols.(148)
, la media de edad del quiste radicular es de 31,5
años, menor a lo analizado en el presente trabajo.
El quiste folicular aparece en una media de 21,3 años, el queratoquiste a los
37,8 años y el residual a los 44,5 años.
Diferenciándolos exclusivamente en la población pediátrica, el quiste más
frecuente es el dentígero con una media de edad de 12,9 años, datos que se
corresponden a los hallados en este trabajo, a continuación se encuentra el
quiste radicular en una media de 12,8 años y el queratoquiste con solo 6 casos
con una media de 11,3 años.
Tortorici y cols.(154)
otorgan una media de edad de aparición de patología
quística, de 35,1 años, también inferior a la obtenida en este estudio. De este
modo, el quiste radicular se muestra en una media de edad de 35,6 años, el
quiste dentígero en una media de 31 años y el queratoquiste en 39,1 años de
media.
Selvamani y cols.(156)
llegan a la conclusión de que la edad media de aparición
de quistes es de 28 años en un rango de 6 a 84 años, un dato que se
contrapone muy por debajo de los recabados en este análisis.
Al diferenciarlo por tipo histológico de quiste, revela que el quiste radicular es
más frecuente entre la segunda y tercera década, el quiste dentígero en la
segunda década, mientras que el queratoquiste es el más frecuente en la
tercera década de vida.
Avelar y cols.(149)
, aportan que el pico de aparición del quiste radicular se
encuentra, entre la segunda y tercera década de vida, mientras para que el
folicular o dentígero estaría en la primera y segunda década.
Meningaud y cols.(155)
afirman que la media de edad de pacientes
diagnosticados con algún tipo histológico de quiste es de 41,8 años. El quiste
radicular aparece en una media de edad de 40,8 años, el quiste dentígero en
una media de 44,9 años, el queratoquiste ligeramente inferior con una media
de 38,4 años, mientras que el quiste residual la media ascendería hasta los
50,8 años.
131
Ramachandra y cols.(157)
sugieren que los quistes radiculares se producen
con mayor frecuencia entre la primera y segunda década de vida, mientras
que los quistes dentígeros se producen en un amplio rango de edad con un
pico de incidencia en la segunda y tercera décadas de la vida. El queratoquiste
posee una incidencia más alta, destacando en la tercera década.
6.4. En relación el sexo del paciente:
En función al sexo del paciente, de 103 individuos estudiados, 66 fueron
hombres (64,1%) y 37 mujeres (35,9%), en una relación 1,78:1.
Lo que estaría en concordancia con el análisis publicado por García-Pola(171)
y cols., donde se obtenía una relación de 1,7:1.
Los datos de la OMS(6)
también arrojan una mayor frecuencia en hombres que
en mujeres.
Ochsenius y cols.(140)
en un estudio de 1191 casos de quistes en mandíbula,
656 eran hombres (55%) y 535 mujeres (45%) con relación 1,2:1.
Al realizar una diferenciación entre el tipos histológicos de quistes y el sexo el
paciente afectado, en el presente estudio, tanto el radicular como el folicular
se diagnosticaron con más frecuencia en hombres, siendo el ratio hombre-
mujer 2,4:1 y 1,09:1 respectivamente.
Shear y cols.(74)
atribuyen esta relación hombres-mujeres en la que el sexo
masculino tiene una mayor frecuencia de diagnóstico de quiste por un mayor
cuidado dental que se le atribuye a las mujeres, así como una elevada
frecuencia de traumatismos dentales y deterioro dental por caries en los
varones.
Killy y Kay(5)
también proponen la misma hipótesis como la causa de mayor
frecuencia de hombres.
132
Ello difiere de los trabajos de Mosqueda y cols.(145)
sobre 856 casos donde los
quistes radiculares se observaban con más frecuencia en mujeres, mientras
que el folicular si estaría presente en mayor número en hombres.
Apuntan que la mayoría de pacientes atendidos en las clínicas
estomatológicas de la UAMX son de sexo femenino, lo que ayuda a explicar
la mayor frecuencia de quistes radiculares en este grupo.
Datos similares muestran los estudios de Ledesma-Montes y cols.(146)
De 304
casos, el total de quistes fue mayoritariamente en hombres pero el quiste
radicular particularmente, se encontró más en mujeres. De igual modo, la
razón de esta mayor prevalencia en el sexo femenino en quistes radiculares
la justifica el autor, dado que la población que solicita tratamiento dental en
los centros de estudio, es predominantemente femenina.
En el presente análisis se ha diagnosticado el queratoquiste en un mayor
porcentaje en hombres con un ratio 1,3:1. El quiste residual solo se encontró
en hombres, así como el quiste no odontogénico óseo solitario apareció en 3
mujeres únicamente.
Tekkesin y cols.(150)
, en su estudio de quistes odontogénicos y no
odontogénicos, también hallaron un mayor número de casos en hombres que
en mujeres con un ratio 1.36:1. De este modo, de todos los quiste analizados,
solo encontraron un mayor número en mujeres en el quiste residual y el el
quiste nasolabial.
Para Naeem y cols.(153)
, de 60 casos de quiste, 41 eran en hombres y solo 19
mujeres, siendo el ratio hombre mujer para el quiste radicular 1:1, para el
quiste dentígero 4:1, para el queratoquiste 2,1:1 y para quiste de erupción de
1:1.
133
Jones y cols.(142)
en su amplio estudio sobre 7121 quistes, concluyen, que el
quiste radicular es más frecuente en hombres con un ratio hombres-mujeres
1,06:1. El quiste folicular también es más frecuente en hombres en un ratio
1,86:1, el queratoquiste de igual modo es más frecuente en hombres con un
ratio 1,27-1 y por último el quiste residual que también aparece en mayor
medida en hombres que es mujeres en un ratio 1,46:1.
Acikgöz y cols.(151)
, también detectan más quistes en pacientes varones que
en mujeres con un ratio 1,1:1. Con respecto a cada tipo histológico de quistes,
todos son diagnosticados más en hombres que en mujeres excepto el
queratoquiste que aparece en un mayor número en mujeres, con un ratio
mujer-hombre 2:1.
Koseoglu y cols.(152)
aportan del mismo modo, que los hombres sufren más
esta patología quística en un ratio hombre-mujer 1,1:1, siendo el queratoquiste
en este caso más frecuente en mujeres en un ratio hombre-mujer 0,84-1.
Estos datos, se piensa que estén más relacionados con el tipo de poblaciones
estudiadas que con las características específicas de de los queratoquistes.
Por el contrario De Souza y cols.(148)
, en sus estudios demuestran una mayor
prevalencia de mujeres diagnosticadas con algún tipo de quiste, en un ratio
hombre-mujer 0,78:1.
Según el tipo histológico de quiste, el quiste radicular es diagnosticado con
mayor frecuencia en mujeres que en hombres en un ratio hombre-mujer
0,61:1, así como el queratoquiste que se encuentra en un ratio hombre-mujer
0,8:1. Este dato no es coincidente ni con los estudios presentados en el
presente trabajo, ni con la mayoría de los encontrados en la literatura, lo cual
podría explicarse dadas las características demográficas y socioeconómicas
peculiares de la población del noreste de Brasil.
Tortorici y cols.(154)
también otorgan una mayor frecuencia de aparición de
quistes en hombres que en mujeres en un ratio 1,18:1, siendo tanto el quiste
radicular, como el dentígero y el queratoquiste más frecuentes en hombres en
ratios 1,15:1, 1,57:1 y 1,12:1 respectivamente.
134
Selvamani y cols.(156)
del mismo modo establecen una prevalencia de
hombres diagnosticados con quistes odontogénicos mayor que en mujeres
con un ratio 1,2:1. En este caso, en sus estudios, el quiste radicular se
diagnosticó con mayor frecuencia en mujeres que en hombres en un ratio
hombre-mujer 0,8:1. Elloo coincide con los estudios de Mosqueda y cols.(145)
,
Ledesma-Montes y cols.(146)
y De Souza y cols.(148)
donde el quiste radicular
tiene predilección por el género femenino.
En cambio el quiste dentígero es más frecuente en hombres en un ratio 2,8:1,
al igual que el queratoquiste en un ratio 1,6:1.
Para Avelar y cols.(149)
, también la prevalencia de hombre-mujer es mayor
para sexo masculino en un ratio 1,3:1, siendo para el quiste radicular 2,6:1,
para el quiste residual 1,7:1 y solo es mayor esta frecuencia en mujeres en el
quiste residual con un ratio 0,76:1 y en el quiste de erupción 0,3:1.
Meningaud y cols.(155)
, aportan en relación a sus trabajos, que el ratio hombre-
mujer era de igual modo superior en el sexo masculino 1,86:1. Al compararlo
con cada tipo histológico de quiste de forma individual, los 4 quistes con mayor
número de casos en sus estudios tuvieron todos ellos mayor prevalencia en
hombres que en mujeres. Con respecto al quiste radicular, se encuentra en
un ratio hombre-mujer 1,69:1. El quiste folicular en un ratio 2,34:1, el
queratoquiste en un ratio 1,89: 1 y el quiste residual por último en un ratio
hombre-mujer 1,66:1.
Ramachandra y cols.(157)
citan que el quiste radicular tiene una prevalencia del
género masculino ligeramente mas alta 1,81:1, el quiste dentígero de igual
modo tendría predilección por el sexo masculino es este estudio en un ratio
de 1,14:1 y por último en el queratoquiste también se observo un predominio
moderado de los varones 1,62:1.
135
6.5. En relación a la morbilidad neurosensorial y la
disponibilidad de pruebas radiológicas:
La radiografía panorámica es la prueba radiológica más solicitada de forma
rutinaria en cirugía oral ante cualquier proceso quístico mandibular.
Se prescribe una Tomografía Axial Computeizada (TAC), como prueba
radiológica complementaria, en función del tamaño de la lesión y su relación
con las distintas estructuras anatómicas adyacentes, como puede ser el canal
del nervio dentario o el agujero mentoniano, estructuras que frecuentemente
se ven comprometidas a la hora de establecer un correcto tratamiento a las
lesiones quísticas. Por ello la Tomografía Axial Computerizada, se debería
solicitar con mayor frecuencia para establecer un diagnóstico definitivo y para
planificar un adecuado abordaje quirúrgico respetando las estructuras
anatómicas más importantes en la mandíbula y evitar en la mayor medida
posibles recidivas.
La Tomografia Computerizada ha demostrado ser útil en la evaluación de las
anomalías y patologías mandibulares(172)
.
En el presente análisis se dispuso de ortopantomografía junto con Tomografía
computerizada en el al 74,7% de los pacientes atendidos y se obtuvo
ortopantomografía, como única prueba radiológica, en un 25,2% de los casos.
Se debe señalar que el 21,3% de los pacientes tratados por quistes
mandibulares, padeció de algún tipo de lesión nerviosa, ya sea temporal o
permanente.
De los 103 pacientes analizados, en 27 no se observó riesgo alguno de daño
del nervio dentario. En cambio se detecto un alto riesgo en el 23,3%.
Este dato pone en relevancia el aportado en la tesis doctoral del Dr.
Zaragozá(173)
, donde expone que hubo un alto riesgo de daño del nervio
dentario y desplazamiento de éste por parte del quiste en 7 pacientes (36,8%)
de los casos con un alto riesgo de daño del conducto mandibular.
136
Meningaud y cols.(155)
, en su trabajo sobre 522 quistes mandibulares, apuntan
que el 100% de los pacientes operados disponían de ortopantomografía como
prueba radiológica principal, mientras que había sido necesario prescribir una
tomografía computerizada en el 43% de los casos y una resonancia magnética
en 3 de ellos. También afirman que la ortopantomografía es la principal prueba
diagnóstica para el hallazgo de quistes, concretando que, actualmente es
muy demandada la tomografía computerizada y dicha prueba diagnóstica se
considera la mejor para evaluar el tamaño del quiste y su posición relativa con
el nervio dentario y los ápices dentales.
Con respecto a la resonancia magnética, esta indicada en raras ocasiones,
como ante la sospecha de un tumor, donde esta prueba con o sin contraste
es capaces de proporcionar una información decisiva para el tratamiento y
diagnóstico.
Nuñez-Urrutia y cols.(8)
afirman que la radiografía panorámica, la tomografía
computerizada, las radiografías oclusales y laterales y las proyecciones de
Waters, permiten establecer con mayor precisión la extensión de las lesiones
así como minimizar el riesgo de complicaciones intraoperatorias.
De este modo, solicitan la ortopantomografía en 100% de los casos tratados.
En cambio solicitaron tomografía computerizada en el 24%, radiografías
oclusales en un 3%, proyecciones laterales en un 2% y proyecciones de
Waters en un 1%, con el propósito de evaluar la posible implicación de las
estructuras adyacentes.
En sus estudios, hubo alteraciones sensoriales secundarias al daño del nervio
dentario inferior en solo el 2,9% de los casos, de ellos el 83% remitieron los
síntomas completamente, mientras que 2 pacientes presentaron una leve
hipoestesia permanente.
137
6.6. En relación a la recidiva quística:
En éste trabajo, la tasa de recidiva alcanzo el 4,9%.
El quiste que porcentualmente sufrió una mayor recurrencia fue el
queratoquiste o quiste primordial con un 28,6%, el quiste dentígero tuvo un
porcentaje del 4,3% y el radicular de 2,9%. Estos datos están calculados
durante un periodo de seguimiento del paciente de un año.
Estos datos de recidiva para el queratoquiste son comparables con los
hallados por Zecha y cols.(174)
, en una serie de 68 paciente analizados, de los
cuales el 23,5% presentó recurrencia, con un periodo de seguimiento del
paciente de 65,1 meses.
El 20,7% de las recurrencias se dan lugar tras un tratamiento de enucleación,
mientras que tras una marsupialización la recurrencia fue del 40%.
Esta autora afirma que los pacientes preferían asumir el riesgo de una
recurrencia en lugar de tener que perder uno o mas dientes vitales y ello pudo
condicionar una enucleación óptima. Esto mismo se aplica con la preservación
del paquete vasculonervioso.
También son comparables los trabajos de Sánchez-Burgos y cols.(175)
publicados en 2014, en los que sobre 44 queratoquistes mandibulares,
tratados en el Hospital Universitario de La Paz, se obtuvo una tasa de recidiva
del 25% en un periodo de seguimiento de 5 años. Los casos tratados con
enucleación y curetaje u ostectomía periférica, mostraron una tasa
significativamente menor de recurrencia que los casos tratados con el mismo
tratamiento asociado con la apiceptomía o extracción de los dientes. Concluye
como el hecho de que los tejidos dentales estuviera implicado de forma
estrecha con el quiste parece ser un importante factor de riesgo para el
desarrollo de la recurrencia.
Estos datos pueden llegar a ser comparables con los analizados en el
presente estudio, dado que de los pacientes en los que solo se realizó como
tratamiento quirúrgico la quistectomía, no existió recidiva.
138
Estos datos elevados de recurrencia, hallados tanto para Zecha y cols.(174)
como para Sánchez-Burgos y cols.(175)
, pueden ser explicados dado el corto
periodo de seguimiento en el presente trabajo. Para Morgan y cols.(176)
, la
mayoría de las recurrencias aparecerán 5 años después del tratamiento
quirúrgico.
Como resumen final se debe destacar, que nuestros datos ayudan a mejorar
el conocimiento de la incidencia y la prevalencia de los quistes odontogénicos
y sus principales localizaciones, permitiendo así una mejor aproximación en
el diagnóstico clínico.
El conocimiento de las frecuencias relativas y sitios de presentación de los
quistes odontogénicos de diferentes orígenes étnico-geográficos es un paso
esencial en el diagnóstico precoz y el tratamiento de estas lesiones benignas
pero potencialmente destructivas.
139
7. CONCLUSIONES
140
1. El tipo histológico de quiste que afecta con mayor frecuencia a la mandíbula
es el quiste radicular (66%), seguido del quiste folicular (22,3%).
2. La localización anatómica más afectada en la patología quística del maxilar
inferior corresponde al ángulo y rama mandibular, siendo el cordal, seguido
del primer y del segundo molar, los dientes más involucrados.
3. La edad media de aparición de los quistes mandibulares es de 43,66 años.
El quiste radicular se presenta en una edad media de unos 48,75 años, el
quiste folicular a los 33,22 años de media, el queratoquiste a los 34,86 años,
el quiste óseo solitario a los 14 años y el quiste residual radicular a los 66
años.
4. Existe un predominio de incidencia del quiste radicular en el sexo masculino y
no se evidencia predilección por el sexo en el resto de entidades patológicas
5. Existe una relación estadísticamente significativa entre la disponibilidad de
pruebas radiológicas complementarias (TAC y OPG) y la menor morbilidad
neurosensorial postquirúrgicas de los quistes adyacentes al conducto
dentario, con un P valor = 0,012.
6. La tasa global de recidiva ha sido de un 4,9%. Correspondiendo para el
queratoquiste 28,6%, para el quiste dentígero 4,3% y para el quiste radicular
2,9%.
141
8. BIBLIOGRAFÍA
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Dent. 2014;6(3):e259-64.
176. Morgan TA, Burton CC, Qian F. A retrospective review of treatment of
the odontogenic keratocyst. J Oral Maxillofac Surg 2005;63:635–9.
156
9. ANEXOS
157
158
CEIm HM hospitales
INFORME DEL CEIm de HM hospitales
La Dra. Almudena Lage, Secretaria del Comité Ético de Investigación con medicamentos de HM hospitales
C E R T I F I C A
Que el Comité HM hospitales, ha evaluado en su reunión del 11 de enero de 2017, Acta Nº104, la propuesta de la Fundación de Investigación HM, para que se realice el proyecto de investigación titulado:
Estudio clínico-epidemiológico de la patología quística mandibular en ámbito hospitalario
Código CEIm HM hospitales: 16.12.1024-GHM
Y habiendo valorado el proyecto desde un punto de vista ético y metodológico, y la respuesta a las aclaraciones solicitadas, se emite INFORME FAVORABLE para que se realice el proyecto en el Servicio de Cirugia Maxilo-facial de los hospitales HM Universitario Montepríncipe y HM Universitario Sanchinarro, siendo el Investigador principal Javier Alejandro Álvarez Berenguer
El CEIm de HM Hospitales, tanto en su composición como en sus procedimientos, cumple con las normas de BPC (CPMP/ICH/135/95
Miembros que pertenecen al Comité: Dr. Alfonso Moreno González, especialista en Farmacología Clínica. Dr. Santiago Ruiz de Aguiar, especialista en Farmacología Clínica. Dra. Almudena Lage Moreda, Licenciada en Medicina y Cirugía Dª Raquel Alcántara Partido, Licenciada en Farmacia Dr. Iñigo Martínez-Gil, especialista en Medicina Intensiva Dra. María José Ferreiro, especialista en Neumología. Dr. Miguel Ángel Reina, especialista en Anestesiología y Reanimación. Dr. Gerardo Romera, especialista en Pediatría. Dr. Eduardo García Rico, especialista en Oncología Dr. José Felipe Varona, especialista en Medicina Interna Dra. Cristina López-Ibor Alcocer, especialista en medicina familiar y comunitaria D. Juan Carpio, Diplomado en Enfermería.Dra. Estela Vega, especialista en Oncología Médica.Dra. Sara García Duque, Especialista en NeurocirugíaDra. Beatriz Jiménez Munarriz, Especialista en Oncología MédicaDª Oihana Pascual, especialista en Farmacia HospitalariaDra. Ana Collazo, especialista en Oncología MédicaDra. Olwen Leaman, especialista en Oncología RadioterápicaDª Ofelia de Lorenzo, Licenciada en DerechoD. Ignacio García Gómez. Licenciado en DerechoDª María Teresa Espina Castrillo, Dto. Jurídico Hospital Madrid
Que en dicha reunión del Comité Ético de Investigación Clínica se cumplió el quórum preceptivo legalmente. Que en caso de evaluar algún proyecto en el que un miembro es investigador/colaborador, éste se ausenta de la reunión durante la discusión del mismo.
Lo que firmo en Madrid a 16 de enero de 2017 Dra. Almudena Lage Secretaría CEIm HM hospitales
159
Cuaderno de recogida de datos:
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INDICE
2. Código de paciente.
3. Edad del paciente.
4. Sexo: 1- hombre
2- mujer
5. Localización: 1- Cuerpo mandibular derecho
2- Ángulo y rama mandibular derecha
3- Cuerpo mandibular izquierdo
4- Ángulo y rama mandibular izquierda
5- Hemimandíbula derecha
6- Hemimandíbula izquierda
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6. Diente afectado: 0- edéntulo
1- incisivos y caninos
2- premolares
3- molares
4- cordales
5- incisivos y caninos deciduos
6- molares deciduos
7. Riesgo daño nervio dentario o lingual: 0- no riesgo
1- Bajo
2- Medio
3- Alto
4- Muy alto
8. Riesgo de fractura mandibular: 0- no
1- Si
9. Pruebas complementarias: 1- OPG
2- OPG + TAC
10. Abombamiento de corticales: 0- no
1- Si
11. Afectación nervio dentario o lingual: 0- No afectación
1- Afectación temporal nervio
dentario inferior
2- Afectación permanente nervio
dentario inferior
3- Afectación temporal nervio
lingual
4- Afectación permanente nervio
lingual
12. Fractura mandibular: 0- no
1- si
13. Tipo de quiste: 1- Quiste radicular
2- Quiste folicular
3- Queratoquiste
4- Quiste óseo solitario
5- Quiste residual radicular
14. Tratamiento: 1- Exodoncia de piezas afectadas más
quistectomía
2- Solo quistectomía
3- Apiceptomía
15. complicaciones post-quirúrgicas: 0- no
1- si
16. recidiva: 0- no
1- si
162
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA CIRUGÍA ORAL. Para satisfacción de los DERECHOS DEL PACIENTE, como instrumento favorecedor del correcto uso
de los Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos, y en cumplimiento de la Ley General de Sanidad
en relación con la Ley Orgánica 1/1982.
Yo, D/Doña. ..................................................................................................................... como paciente
(o D/Doña. ....................................................................................................................... como su
representante), en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, DECLARO que he sido
debidamente INFORMADO/A, por el Dr. ..........................................................., y en consecuencia,
AUTORIZO a......................................................... Para que me sea realizado el procedimiento
diagnóstico/terapéutico
denominado................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Me doy por enterado/a de los siguientes puntos relativos a dicho procedimiento:
La cirugía oral se realiza para resolver determinados problemas de la cavidad oral, tales como:
extracción de piezas dentarias o restos incluidos de raíces, apertura mucosa o tracción de dientes
retenidos, frenillos labiales, extirpación de quistes maxilares y de pequeños tumores de los mismos o
del resto de la cavidad oral. La intervención puede realizarse con anestesia general o local con
el riesgo inherente asociado a la misma, que serán informados por su anestesista, y los fármacos
utilizados pueden producir determinadas alteraciones del nivel de conciencia por lo que no podré realizar
determinadas actividades inmediatamente, tales como conducir un vehículo. Todos estos
procedimientos suponen un indudable beneficio, sin embargo no están exentos de complicaciones,
algunas de ellas inevitables, siendo las estadísticamente más frecuentes:
- Alergia al anestésico u otro medicamento utilizado, antes, durante o después de la cirugía.
- Hematoma e hinchazón de la región.
- Hemorragia postoperatoria.
- Apertura de los puntos de sutura.
- Daño a los dientes vecinos.
- Falta de sensibilidad parcial o total, temporal o permanente del nervio dentario inferior (sensibilidad del
labio inferior).
- Falta de sensibilidad parcial o total del nervio lingual, temporal o definitiva (de la lengua y del gusto).
- Falta de sensibilidad parcial o total del nervio infraorbitario (de la mejilla), temporal o definitiva.
- Infección de los tejidos o del hueso.
- Sinusitis.
- Comunicación entre la boca y la nariz o los senos maxilares.
- Fracturas óseas.
- Desplazamiento de dientes a estructuras vecinas.
- Tragado o aspiración de dientes o de alguna de sus partes.
- Rotura de instrumentos. Rotura de la aguja de anestesia.
- Infección de los puntos de sutura.
© SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CIRUGIA ORAL Y MAXILOFACIAL (SECOM)
Riesgos específicos en mi caso y otras complicaciones de mínima relevancia estadística…..
…………………………………………………………………………………………………………….
Recibida la anterior información, considero que he comprendido la naturaleza y propósitos del
procedimiento.................................................... .............................................................. Además en
entrevista personal con el Dr....................................................he sido informado/a, en términos que he
comprendido, del alcance de dicho tratamiento. En la entrevista he tenido la oportunidad de proponer y
resolver mis posibles dudas, y de obtener cuanta información complementaria he creído necesaria. Por
ello, me considero en condiciones de sopesar debidamente tanto sus posibles riesgos como la utilidad
y beneficios que de él puedo obtener.
163
Estoy satisfecho/a con la información que se me ha proporcionado y, por ello, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me practique..........................................................................
Este consentimiento puede ser revocado por mi, sin necesidad de justificación alguna, en
cualquier momento antes de realizar el procedimiento.
Observaciones...................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Y, para que así conste, firmo el presente original después de leído, por duplicado, cuya copia
se me proporciona.
En....................................a.........de............................de.........
Firma del paciente Firma del médico
(o su representante legal Nº de colegiado
en caso de incapacidad)
D.N.I.
En caso de REVOCACIÓN/DENEGACIÓN (táchese lo que no proceda) del consentimiento.
D/Dña.___________________________________________ después de ser informado/a de la
naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesto de forma libre y consciente mi
denegación/revocación (táchese lo que se proceda) para su realización, haciéndome responsable de
las consecuencias que puedan derivarse de esta decisión
En …………………………………………………, a ……………… de……………………… de 20……...
MÉDICO PACIENTE (O REPRESENTANTE LEGAL): TESTIGO: …………………………………………….. ……………………………………………….. ……………………………… Nº de Colegiado: D.N.I.: D.N.I.: Firma: Firma: Firma:
De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa que sus datos pueden ser almacenados en un fichero manual y/o automatizado propiedad del Hospital con la finalidad de prestación sanitaria, así como la gestión administrativa de los servicios. Todos los datos requeridos y que Vd. entrega voluntariamente son considerados necesarios para la prestación del servicio médico solicitado. Los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición podrán ser ejercitados en los términos reconocidos por la legislación vigente, a través del Servicio de atención al Paciente o mediante solicitud escrita dirigida al responsable del fichero – Hospital de Madrid, S.A., con domicilio social en plaza del Conde del Valle de Suchil 16, 28015 de Madrid
164
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA EXODONCIA QUIRÚRGICA DE TERCEROS MOLARES INCLUIDOS
Para satisfacción de los DERECHOS DEL PACIENTE, como instrumento favorecedor del correcto uso
de los Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos, y en cumplimiento de la Ley General de Sanidad
en relación con la Ley Orgánica 1/1982.
Yo, D/Doña. ..................................................................................................................... como paciente
(o D/Doña. ....................................................................................................................... como su
representante), en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, DECLARO que he sido
debidamente INFORMADO/A, por el Dr......FERNANDEZ DOMINGUEZ , y en consecuencia,
AUTORIZO a..EL MISMO Y EQUIPO Para que me sea realizado el procedimiento
diagnóstico/terapéutico denominado...EXODONCIA CORDALES INCLUIDOS Nº...............
o cualquier otro procedimiento que estime necesario para completar el tratamiento previsto.
Me doy por enterado/a de los siguientes puntos relativos a dicho procedimiento:
La cirugía oral se hace necesaria para el tratamiento de muy diversas problemas y patologías
de la cavidad oral. Entre dichas patologías se encuentran los terceros molares o muelas del juicio
incluidas superiores e inferiores así como quistes u otras entidades relacionadas. La causa más
frecuente de inclusión de estos dientes es la falta de espacio en la arcada y en casos más excepcionales
la presencia de patologías asociadas. La intervención puede realizarse con anestesia general o local
con el riesgo inherente asociado a la misma, que serán informados por su anestesista, y los fármacos
utilizados pueden producir determinadas alteraciones del nivel de conciencia por lo que no podré realizar
determinadas actividades inmediatamente, tales como conducir un vehículo.
Todos estos procedimientos tienen el fin de conseguir un indudable beneficio, sin embargo no
están exentos de complicaciones, algunas de ellas inevitables en casos excepcionales, siendo las
estadísticamente más frecuentes:
- Alergia al anestésico u otro medicamento utilizado, antes, durante o después de la cirugía.
- Hematoma e hinchazón de la región.
- Hemorragia postoperatoria.
- Apertura de los puntos de sutura.
- Daño a los dientes vecinos.
- Falta de sensibilidad parcial o total, temporal o permanente del nervio dentario inferior (sensibilidad
del labio inferior).
- Falta de sensibilidad parcial o total del nervio lingual, temporal o definitiva (de la lengua y del gusto).
- Falta de sensibilidad parcial o total del nervio infraorbitario (de la mejilla), temporal o definitiva.
- Infección de los tejidos o del hueso.
- Sinusitis.
- Comunicación entre la boca y la nariz o los senos maxilares.
- Fracturas óseas.
- Desplazamiento de dientes a estructuras vecinas.
- Tragado o aspiración de dientes o de alguna de sus partes.
- Rotura de instrumentos. Rotura de la aguja de anestesia.
- Infección de los puntos de sutura.
© SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CIRUGIA ORAL Y MAXILOFACIAL (SECOM)
Riesgos específicos en mi caso y otras complicaciones de mínima relevancia estadística…..
…………………………………………………………………………………………………………….
Recibida la anterior información, considero que he comprendido la naturaleza y propósitos del
procedimiento.................................................... .............................................................. Además en
entrevista personal con el Dr..FERNANDEZ DOMINGUEZ he sido informado/a, en términos que he
comprendido, del alcance de dicho tratamiento. En la entrevista he tenido la oportunidad de proponer y
resolver mis posibles dudas, y de obtener cuanta información complementaria he creído necesaria. Por
ello, me considero en condiciones de sopesar debidamente tanto sus posibles riesgos como la utilidad
y beneficios que de él puedo obtener.
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Estoy satisfecho/a con la información que se me ha proporcionado y, por ello, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me practique..........................................................................
.................................................................................................................... ................................
Este consentimiento puede ser revocado discrecionalmente por mi, sin necesidad de
justificación alguna, en cualquier momento antes de realizar el procedimiento.
Observaciones...................................................................................................................
......................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................... Y,
para que así conste, firmo el presente original después de leído, por duplicado, cuya copia se me
proporciona.
En....................................a.........de............................de.........
Firma del paciente Firma del médico
(o su representante legal Nº de colegiado
en caso de incapacidad)
D.N.I.
En caso de REVOCACIÓN/DENEGACIÓN (táchese lo que no proceda) del consentimiento.
D/Dña.___________________________________________ después de ser informado/a de la
naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesto de forma libre y consciente mi
denegación/revocación (táchese lo que se proceda) para su realización, haciéndome responsable de
las consecuencias que puedan derivarse de esta decisión
En …………………………………………………, a ……………… de……………………… de 20……...
MÉDICO PACIENTE (O REPRESENTANTE LEGAL): TESTIGO: …………………………………………….. ……………………………………………….. ……………………………… Nº de Colegiado: D.N.I.: D.N.I.: Firma: Firma: Firma: De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa que sus datos pueden ser almacenados en un fichero manual y/o automatizado propiedad del Hospital con la finalidad de prestación sanitaria, así como la gestión administrativa de los servicios. Todos los datos requeridos y que Vd. entrega voluntariamente son considerados necesarios para la prestación del servicio médico solicitado. Los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición podrán ser ejercitados en los términos reconocidos por la legislación vigente, a través del Servicio de atención al Paciente o mediante solicitud escrita dirigida al responsable del fichero – Hospital de Madrid, S.A., con domicilio social en plaza del Conde del Valle de Suchil 16, 28015 de Madrid