Uso de Agentes Biológicos:Balance entre Riesgos Y Beneficios

C. Daniel Agüero VelásquezResidente Medicina Interna

2015

Esquema

• Riesgos:– EII bajo control inadecuado– Con tratamiento Biológico

• Beneficios:– Impacto de Biológicos en la Hstoria Natural de EII

• Que peso dar a Riesgos y Beneficios

Opciones para el Tratamiento EII:

Anticuerpos Terapéuticos Usados Actualmente en EII:

Adapted from www.accessdata.fda.gov/script/cder/drugsatfda/

No todos Pacientes Necesitan Biológicos para manejar su EII

• Indicaciones:– Paciente con Crohn Perianal– Paciente con >1 tratamiento corticoides dentro de un año– Paciente sigue corticodependiente después de 4 meses de

AZA/6MP• Se deberían evitar en pacientes con:

– Infección Activa, ICC III-IV, Enfermedades Desmielinizantes ( EM, Neuritis óptica)

• Antes de iniciar Biológico todo paciente debe recibir:– Screening TBC (PPD/Quantiferon), Profilaxis/Tratamiento si

procede– Serologias (HVB)

Riesgos Asociados con EII Bajo Control Inadecuado:

Historia Natural de la EII (EC y CU)

• Enfermedades Crónicas, Incurables.• Períodos de Actividad y Remisión.• Impacto en la Calidad de Vida.• Altos Costos Directos e Indirectos.• Mayor Morbilidad.• Mayor Mortalidad.

Evolución Natural de Enf. Crohn:

Cosnes J, et al. Inflamm Bowel Dis. 2002;8:244-250

Mekhjian et al, Gastroenterology 1979;77:907 (National Crohn’s disease Cooperative Study)

McLeod et al, Gastroenterology 1997;113:1823

• 50% Requiere Por lomenos 1 Cirugía en losPrimeros 5 años.• Aprox. 1/3 pacientes Requieren >1 Cirugía en los primeros 15 años.

Munkholm P, et al. Gastroenterology. 2003;105:1716

Historia Natural CU:

Langholz E et al. Scand J Gastroenterol. 1996;31:260-266

Langholz E et al. Gastroenterology 1994;107:3-11

Ingle SB et al UEGW 2007 and ACG 2007 abstracts.Samuel S et al. Submitted 2011.

Riesgos Asociados Tratamientos con Biológicos:

Efectos Adversos:

Infecciones:

• Infecciones Serias– Sepsis, abscesos, etc

• Infecciones Oportunistas– Causada por virus, bacteria, hongo o protozoo que

habitualmente no causa patologías en personas con un sistema inmune normal• Infecciones Latentes (TBC, Hepatitis B)

Biológicos y Riesgo de Infección

• Infección Seria: NO ELEVADA– TREAT OR= 1.0, 95% CI 06 – 1.5

• Infección Oportunista: ELEVADA– Mayo Clinic (100 pacientes con IO vs 200 sin)– OR=4.4(95% CI 1.2 – 17.1)

• Reportes de Reactivación de TBC• Reportes de Hepatitis Fulminante en pacientes

con Hepatitis B (no en Hepatitis C)

Lichtenstein et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:621-30Toruner M et al. DDW 2006

Combinación de Anti-TNF con Corticoides Aumenta el Riesgo de Infecciones Oportunistas

Marehbian et al AJG 2009;104:2524

Linfomas:

Riesgo Relativo de Linfoma es Elevado con Biológicos

SIR 95%CIHodgkin 0.7 0.01 – 3.92No-Hodgkin 2.33 1.38 – 3.68

Cohorte CESAME

SIR 95%CIAnti TNF vs SEER 3.2 1.5 – 6.9Anti TNF vs IM alone 1.7 0.5 – 7.1From Kandiel

Kandiel A et al. GUT. 2005;54:1121-25

Beaugerie I et. Al. Lancet 2009; 374:1617Siegel C et. Al. Clin Gastro and Hepatol 2009;7:874

Linfoma Hepatoesplénico de Células T en EII

• 100+ casos reportado (todas enfermedades)• 36 casos en EII desde 1996– 26 (72%) en CD– 20 con anti-TNF (todos uso anterior de Tiopurina); 16

Tiopurina solo– Promedio de dosis de IFX(3, Rango 1-24);todos usaron

Tiopurina >2 años– Muertes: 16/20 TNF y 11/16 sin TNF– 29/31 casos eran Hombres– 27/30 menos de 35 años de Edad

Kotlyar et al. Clin Gastro 2010; epub.

Beneficios Tratamiento Biológico:

Hanauer SB et al. Lancet 2002;359:1541-1549 (ACCENT 1)Colombel J-F et. Al. Gastroenterology 2007;132:52-65 (CHARM)Schreiber S et al. N. Engl. J. Med 2007;357:239-250 (PRECISE 2)Sandborn WJ et al. N. Engl J Med. 2005;353:1912-1925 (ENACT 2)

Placebo 5mg/kg 10mg/kg Placebo 5mg/kg 10mg/kg

100

80

60

40

20

0

100

80

60

40

20

0

Nº Nº

Clinical Response Clinical Remission

Infliximab en CU: ACT 1 y 2 ; Resultados en 8 semanas

Rutgeerts P. N Engl J Med. 2005;353:2462-2476

Eficacia de Adalimumab para inducir Remisión en CU

Reinisch W, et al. Gut. 2011;60:780-787

Golimumab en CU Moderada-Severa

Sandborn WJ et al Gastroenterology 2013

Biológicos y Hospitalizaciones

Infliximab Reduce Incidencia Hospitalizaciones 50% en CU

ACTI/II

Sandborn et al. Gastroenterology 2009;137:1250-60

Adalimumab Reduce Incidencia Hospitalizaciones 50% en EC

Estudio CHARM

Colombel J-F et. Al. Gastroenterology 2007;132:52-65

Biológicos y Colectomía

Infliximab Reduce Tasa de Colectomías en CU

Estudio ACT I/II

Sandborn et al. Gastroenterology 2009;137:1250-60

¿Qué comunicar al Paciente?

Importante: Comunicar Riesgos en Números Absolutos si es posible.Riesgo Absoulto de LINFOMA por año de uso.

Siegel CA Comprehensive approach to patient risk. 2007

Pacientes y Disposición ante Riesgos:

Riesgo de Linfoma 6/10000

Johnson et al. Gastroenterology 2007

Conclusiones:

• EII es una enfermedad Mórbida que afecta personas en sus años más productivos.

• No todos los pacientes requieren Tto. Biológico.• Es importante saber en que paciente el uso de biológicos está

indicado y contraindicado • Biológicos tienen Impacto en la Evolución Natural de EII en

pacientes con indicación para su uso.• Hay Efectos Adversos con Biológicos pero los riesgos Absolutos

son bajo en la mayoria de pacientes sin contraindicaciones para su uso

• Incluir al paciente en discusión de Riesgos/Beneficios.• Comunicar riesgos al paciente en Riesgos absolutos.

Uso de Agentes Biológicos:Balance entre Riesgos Y Beneficios

C. Daniel Agüero VelásquezResidente Medicina Interna

2015