V o l.3 N ¼2 A o 2 0 0 7 - Sogacot – Sociedad …utilizar abordajes reducidos para implantar pr...

Vol.3 Nº2Año 2007

Pag. 31

Pag. 33

Pag. 35

Pag. 41

Pag. 45

Pag. 49

Pag. 53

Pag. 57

Pag. 61

SUMARIO

IN MEMORIAMDR. J.A. PERNAS PUENTE-PENASDR. M. RAMALLAL MOLINADr. Héctor Fraga García

EDITORIALCIRUGÍA MINIMAMENTE INVASIVA EN COLUMNA LUMBAR ¿ES VERDADERAMENTE SUPERIOR?Dr. Casal Moro, R.

ORIGINALESMANEJO QUIRÚRGICO DE LA DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA EN NIÑOS DEAMBULANTESQuintela-Martínez A., Souto-González N., González-Herranz P.

PLASTIA CON TENDÓN DEL CUÁDRICEPS PARA LAS ROTURAS INVETERADAS DEL TENDÓN DE AQUILESArriaza R.; Fernández- Rodríguez J.C.; Couceiro G.; Aizpurúa J.; Prego A.; Gómez-García S.

NOTAS CLÍNICASACROPATÍA ULCEROSA MUTILANTE SEUDOSIRINGOMIÉLICA DE LOS MIEMBROS INFERIORES(ACROPATÍA DE BUREAU-BARRIERE)Rozado-Castaño A., Fiaño-Aviles L.

INFECCIÓN TUBERCULOSA DE ALOINJERTO EN PACIENTE CON OSTEOSARCOMAGonzález-Bedia M., Cobelo-Romero E., de la Fuente C., Downey-Carmona J., González-Herranz P.

DOLOR Y DIFICULTAD PARA EL ASEO Y LA SEDESTACIÓN EN TETRAPARESIA ESPÁSTICASánchez-Gómez P., Tatay-Díaz A., Farrington-Rueda D.M.

LUXACIÓN TRAUMÁTICA DE CADERA EN UN NIÑO DE CUATRO AÑOSDomínguez-Dorado P., Caeiro-Rey J.R., Santos-Rodríguez A.

REVISIONESENFERMEDAD DE PERTHESGonzález-Herranz P., de la Fuente-González C., Castro-Torre M.

CRÉDITOS

SUMARIO

Pag. 31

Pag. 33

Pag. 35

Pag. 41

Pag. 45

Pag. 49

Pag. 53

Pag. 57

Pag. 61

SUMARIO

IN MEMORIAMDR. J.A. PERNAS PUENTE-PENASDR. M. RAMALLAL MOLINADr. Héctor Fraga García

EDITORIALCIRUGÍA MINIMAMENTE INVASIVA EN COLUMNA LUMBAR ¿ES VERDADERAMENTE SUPERIOR?Dr. Casal Moro, R.

ORIGINALESMANEJO QUIRÚRGICO DE LA DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA EN NIÑOS DEAMBULANTESQuintela-Martínez A., Souto-González N., González-Herranz P.

PLASTIA CON TENDÓN DEL CUÁDRICEPS PARA LAS ROTURAS INVETERADAS DEL TENDÓN DE AQUILESArriaza R.; Fernández- Rodríguez J.C.; Couceiro G.; Aizpurúa J.; Prego A.; Gómez-García S.

NOTAS CLÍNICASACROPATÍA ULCEROSA MUTILANTE SEUDOSIRINGOMIÉLICA DE LOS MIEMBROS INFERIORES(ACROPATÍA DE BUREAU-BARRIERE)Rozado-Castaño A., Fiaño-Aviles L.

INFECCIÓN TUBERCULOSA DE ALOINJERTO EN PACIENTE CON OSTEOSARCOMAGonzález-Bedia M., Cobelo-Romero E., de la Fuente C., Downey-Carmona J., González-Herranz P.

DOLOR Y DIFICULTAD PARA EL ASEO Y LA SEDESTACIÓN EN TETRAPARESIA ESPÁSTICASánchez-Gómez P., Tatay-Díaz A., Farrington-Rueda D.M.

LUXACIÓN TRAUMÁTICA DE CADERA EN UN NIÑO DE CUATRO AÑOSDomínguez-Dorado P., Caeiro-Rey J.R., Santos-Rodríguez A.

REVISIONESENFERMEDAD DE PERTHESGonzález-Herranz P., de la Fuente-González C., Castro-Torre M.

Vol. 3, Número 2, Diciembre 2007

Dr. J. A. Pernas Puente-Penas

Dr. M. Ramallal Molina

La proximidad en el tiempo de estos desenlaces luctuosos nos determina a esta evocación conjunta para dos

amigos, compañeros y miembros fundadores de nuestra Sociedad., bajo el triple imperativo de la amistad,

la entrañable contingencia de compartir la actividad profesional en el mismo Servicio hospitalario durante

más de un tercio de siglo y el hecho, circunstancial, de presidir la Sociedad Gallega de de Cirugía Ortopédica

y Traumatología.

Nos han abandonado dos personalidades en las que, al margen de otras individuales virtudes, concurre un

denominador común, digno de encomio y emulación para los que han de continuarlos: su infatigable entre-

ga profesional y su permanente afán de superación, que les ha llevado a las más altas cotas, plasmadas en

sus obras y en la consideración de su prestigio.

El Complejo Hospitalario Juan Canalejo y, muy especialmente, su Servicio de Traumatología, así como la

Sociedad Gallega de Cirugía Ortopédica, de los que formaban parte esencial en sus respectivos organigra-

mas, acusan profundamente tan sensible pérdida, por cuanto, a la gran aflicción que implica su ausencia, se

añade la sustracción de dos de sus más preclaros referentes.

El gran vacío que dejan, inesperado y prematuro, en el seno de sus familias, en el círculo de sus amista-

des, en el colectivo médico y en esa cuantiosa población representada por tantos beneficiados de su efi-

ciente actividad asistencial, convierten estos funestos acontecimientos en sendas tragedias de impondera-

ble magnitud.

Para todos, y muy especialmente para sus respectivas esposas, Amparo y Cristina, y sus hijos Antonio,

César y Jorge Pernas y Manuel, Gonzalo, Luís, Cristina y María Ramallal, nuestra más profunda y sincera

manifestación de pesar.

Para ellos, que pervivirán indefinidamente en nuestro recuerdo, paz y sosiego en el más allá.

Héctor Fraga García

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Complejo Hospitalario Juan Canalejo. A Coruña

Presidente de la SOGACOT

IN MEMORIAM

Acta Ortop. Gallega 2007; 3(2): 31-31

31

Quienes en uno u otro campo de la cirugía utilizamostécnicas mínimamente invasivas (MIS), podemos inten-tar defender su superioridad sobre las técnicas con-vencionales justificando así nuestra preferencia. Encirugía vertebral lumbar, siento decepcionar al lector:todavía no existen evidencias científicas que demues-tren su superioridad. El diseño y realización de estu-dios randomizados para comparar técnicas quirúrgicasentraña grandes dificultades. La medicina basada en laevidencia no llega a avalar, como desearíamos, todasnuestras decisiones quirúrgicas y con frecuenciahemos de tomarlas en base a buenos resultados publi-cados y al sentido común. Salvando las distancias,sirva como ejemplo anecdótico que el uso del paracaí-das no está todavía respaldado por estudios randomi-zados que lo comparen con el salto al vacío sin protec-ción, sin embargo se acepta su eficacia porque hademostrado buenos resultados y, por supuesto, porsentido común.

Las técnicas mínimamente invasivas experimentan unauge extraordinario desde los años ochenta con la lapa-roscopia, la artroscopia de rodilla y la cistoscopia entreotras. Después se popularizó la artroscopia de hombro,tobillo y muñeca. Más recientemente se comenzaron autilizar abordajes reducidos para implantar prótesis decadera y rodilla, aunque la publicación de determinadascomplicaciones están limitando su utilización. En cirugíavertebral también han surgido en los últimos años técni-cas mínimamente invasivas para tratar una gran diversi-dad de patologías1. Estas nuevas técnicas parecen muyprometedoras pero dado que aún no hay pruebas irrefu-tables de su superioridad conviene reformular la pregun-ta que da titulo al editorial:

¿Hay razones que justifiquen la progresiva aplica-ción de técnicas mínimamente invasivas en cirugíavertebral lumbar o se trata de una moda pasajera?

Antes de responder, revisemos la situación actual deesta cirugía, sus objetivos, las motivaciones de pacien-tes y cirujanos, las distintas técnicas, sus limitaciones ylos resultados publicados.

Objetivo de las técnicas MIS en columna vertebral

El objetivo primordial es reducir la morbilidad debida alabordaje consiguiendo las mismas metas que con lacirugía convencional. Se intenta ajustar el abordaje,no la técnica, para liberar estructuras neurales (en her-nias discales o estenosis), estabilizar un segmentovertebral o lograr la artrodesis. Las técnicas MIS pre-tenden reducir daño tisular, sangrado, dolor postope-ratorio y hospitalización sin añadir inestabilidad alraquis, respetando la musculatura y los ligamentosparavertebrales. Muchas publicaciones han relaciona-do la denervación y atrofia de la musculatura paraes-pinal con el síndrome de lumbalgia post cirugía verte-bral2,3 y han marcado una tendencia a reducir el tama-ño de los abordajes.

¿Qué desea el paciente y qué opina el cirujano?

Actualmente, nos encontramos frente a un “nuevopaciente” que ya no es un sujeto pasivo, sometido a latutela del médico. Este “nuevo paciente” es más activo,más independiente, más preocupado por su salud, másinformado y más exigente. Desea ser operado sufriendopoco dolor, pequeña cicatriz y un corto periodo de inca-pacidad. Confía en las nuevas tecnologías y da porsupuesto que conseguirán, los mismos o mejores resul-tados que las convencionales. Desde su punto de vista“una incisión grande es un lujo para el cirujano que pagael paciente”.

¿Y qué opina el cirujano? ¿Debe de plegarse a lasdemandas del paciente? ¿Puede conseguir los mismosobjetivos con menores abordajes? El cirujano valora lasnuevas técnicas pero también los resultados y la curvade aprendizaje. No desea añadir complejidad innecesa-ria a la cirugía y convertir la técnica MIS “MinimallyInvasive Surgery” en “Maximal Intraoperative Stress”. Esresponsabilidad del cirujano aplicar técnicas seguras yeficientes, su punto de vista podría resumirse así: “usteddecide si se opera y yo decido la técnica que se ha deemplear”.

No obstante, no podemos olvidar que la cirugía delraquis es con frecuencia electiva, dirigida a aliviar eldolor, y que es el paciente quien toma su decisiónponiendo en una balanza los síntomas que sufre frentea los inconvenientes de la cirugía que se le propone. Dela sensata valoración de ventajas e inconvenientes decada técnica surgirá la elección del procedimiento que,siendo menos agresivo, permita alcanzar las metas pro-puestas.

Tipos de técnicas MIS en cirugía de columna lumbar

En los años noventa, Destandau4 popularizó en Europaun dispositivo para cirugía endoscópica de la hernia dis-cal lumbar. En la misma época, Foley y Smith5 en USAdesarrollaron la discectomía microendoscópica con el sis-tema MetrX, que reduce aún más el abordaje dilatandolos músculos paravertebrales con un tubo de 18 mm dediámetro a través del que se obtiene una excelente visióne iluminación del campo quirúrgico con cámara endoscó-pica. Diversos autores6,7 comenzaron a utilizar el sistemaMetrX por su eficacia para realizar la liberación radicular,no sólo en hernias discales sino también en estenosis delreceso lateral, y en nuestro servicio lo hemos adoptadocomo técnica habitual en estas patologías.

En 2002, nuevamente Foley8 desarrolló un sistema parafijación pedicular lumbar con barras y tornillos percutá-neos, se denominó Sextant por su aspecto similar al sex-tante que usan los navegantes. Este fijador puede serimplantado de forma percutánea tanto para la artrodesisen patología degenerativa como para la fijación de frac-turas toracolumbares sin fusión, tal y como propugnandesde hace años diversos autores9.


CIRUGÍA MINIMAMENTE INVASIVA EN COLUMNA LUMBAR¿ES VERDADERAMENTE SUPERIOR?

EDITORIAL

33


34

El Sextant se puede complementar con una caja inter-somática transforaminal (TLIF) para realizar la artrodesisa través de una pequeña incisión, gracias a los nuevosseparadores con valvas adaptables y luz incorporadadiseñados por diversos fabricantes.

Limitaciones de las técnicas MIS

Es importante que el cirujano sea consciente de las limi-taciones de estas técnicas antes de utilizarlas de formageneralizada. Según nuestra experiencia, que coincidebásicamente con la de otros autores, los procedimientosMIS no son adecuados para la liberación en estenosiscentrales o congénitas o en reoperaciones con impor-tante fibrosis, así como en fijación vertebral de más dedos niveles y cuando se precisan grandes reduccionesen patología traumática o degenerativa.

Además, la curva de aprendizaje impone sus propioslímites. Para la cirugía microendoscópica de la herniadiscal con sistema MetrX nuestra curva de aprendizajefue de unos 30 procedimientos, coincidiendo con lopublicado por Nowitzke10. Durante este periodo el tiem-po quirúrgico se fue reduciendo hasta llegar a ser infe-rior a 50 minutos.

Para iniciarnos en la implantación del fijador vertebralpercutáneo y la caja intersomática, la realización deprácticas en cadáver nos permitió familiarizarnos con latécnica y con las referencias anatómicas.

Resultados publicados

En cirugía microendoscópica de la hernia discal, muchosautores como Perez-Cruet11 y Muramatsu12 han publica-do buenos resultados. Más recientemente Xiaotao13 pre-senta una serie de 873 pacientes frente a un grupo con-trol de 358. Todos los autores coinciden en la disminu-ción de morbilidad postoperatoria y la escasa incidenciade complicaciones. También coinciden en que los resul-tados a largo plazo y la tasa de reintervenciones no difie-ren de lo obtenido con técnicas convencionales.Rosen14 publica buenos resultados en pacientes ancia-nos que, en muchos casos, tienen además de la herniaun importante componente de estenosis degenerativa

del receso lateral. Rigehesso15 presenta un estudioprospectivo en dos grupos de 40 pacientes comparandola técnica microendoscópica y la abierta, con similaresresultados clínicos en ambos, aunque en el grupoendoscópico observó menor cicatriz y sangrado peromayor tiempo quirúrgico.

Para la fijación vertebral percutánea y la artrodesis inter-somática con técnica MIS diversos autores16,17,18 hanpublicado buenos resultados en estos tres últimos años.Recientemente, Scheufler19 compara un grupo de 43pacientes con TLIF percutáneo frente a una serie dereferencia de 67 pacientes y observa una disminucióndel dolor y sangrado en el grupo percutáneo, sin com-plicaciones relacionadas con la instrumentación, y obtie-ne similares resultados clínicos a medio plazo.Finalmente, Shen20 en un artículo de revisión publicadoen 2007 se muestra favorable a la utilización prudente

de estas técnicas.

En resumen, ya son muchas las publicaciones que indi-can que las técnicas mínimamente invasivas en colum-na lumbar pueden conseguir objetivos y resultados equi-parables a los de la cirugía convencional de forma repro-ducible y segura, y pueden reducir la morbilidad posto-peratoria y el periodo de recuperación sin producirmayores complicaciones. Las indicaciones de estas téc-nicas son similares a las de la cirugía abierta, la elecciónse realizará según la experiencia personal del cirujano yla patología específica del paciente. Por todo ello, sepuede afirmar que la cirugía mínimamente invasiva encolumna vertebral lumbar no es una moda pasajera yque, respetando los límites que impone la curva deaprendizaje y la propia técnica, está justificada su pro-gresiva utilización.

Casal Moro, R.Complejo Hospitalario Universitario de Vigo

Servicio de Cirugía Ortopédica yTraumatología (Meixoeiro)

BIBLIOGRAFÍA1.- Minimally Invasive Surgery. Neurosurgery 2002; 51 Suppl 2:1-181.2.- Sihvonen T, Herno A, Paljarva L, et al. Local denervation atrophy ofparaspinal muscles in postoperative failed back syndrome. Spine 1993;18:575-81. 3.- Dong-Yung K, Sang-Ho L, Sang Ki Ch, Ho-Yeon L. Comparison ofMultifidus Muscle Atrophy and Trunk Extension Muscle Strength.Percutaneus versus Open Pedicle Screw Fixation. Spine 2004; 30:123-129.4.- Destandau J. A special device for endoscopic surgery of lumbar discherniation. Neurol Res. 1999; 21:39-42.5.- Foley KT, Smith MM. Microendoscopic discectomy. Tech Neurosurg1997; 3:301-7.6.- Khoo LT, Fessler RG. Microendoscopic Decompressive Laminotomy forthe Treatment of Lumbar Stenosis. Neurosurgery 2002; 51 (5 suppl):146-54.7.- Palmer S, Turner R, Palmer RM. Bilateral Decompressive Surgery inLumbar Spinal Stenosis Associated with Spondylolisthesis: UnilateralApproach and Use of a Microscope and Tubular Retractor System.Neurosurg Focus. 2002 Jul 15;13(1):E4. 8.- Foley KT. Percutaneous pedicle screw fixation of the lumbar spine.Neurosurg Focus. 2001 Apr 15;10(4):E10. 9.- Sanderson PL, Fraser RD, Hall DJ, Cain CM, Osti OL, Potter GR. Shortsegment fixation of thoracolumbar burst fractures without fusion Eur SpineJ 1999; 8: 495-500. 10.- Nowitzke AM, Assessment of the Learning Curve for LumbarMicroendoscopic Discectomy. Neurosurg. 2005; 56, 4: 755-761.11.- Pérez-Cruet MJ, Foley KT, Isaacs RE, Rice-Wyllie L, Wellington R,Smith MM, Fessler RG. Microendoscopic Lumbar Discectomy: TechnicalNote. Neurosurgery 2002; 51(5Suppl):129-136.12.- Muramatsu K, Hachiya Y, Morita C. Postoperative MagneticResonance Imaging of Lumbar Disc Herniation: Comparison ofMicroendoscopic Discectomy and Love’s Method. Spine 2001; 26:1599-1605. 13.- Xiaotao W, Suyang Z, Zubin M, Hui Ch. Microendoscopic Discectomyfor Lumbar Disc Herniation. Spine 2006; 31, 23: 2689-2694.14.- Rosen D, O’Toole J, Eichholz K, Hrubes M, et al. Minimally InvasiveLumbar Spine Decompression in the Elderly: Outcomes of 50 patientsAged 75 Years and Older. Neurosurgery 2007; 60:503-510.15.- Rigehesso O, Falavigna A, Avanzi O. Comparison of OpenDiscectomy with Microendoscopic Discectomy in Lumbar Herniations.Results of a Randomized Controlled Trial. Neurosurgery 2007; 61:545-549.16.- Mummaneni P. The mini-open transforaminal lumbar interbody fusion.Neurosurg 2005;57(4 Suppl):256-61.17.- Schwender J, Holly L, Rouben D, Foley K. Minimally InvasiveTransforaminal Lumbar Interbody Fusion (TLIF). J Spinal Disord Tech2005; 18(suppl 1):S1-S6.18.- Park Y, Won J. Comparison of One-Level Posterior Lumbar InterbodyFusion Performed With a Mininimally Invasive Approach or a TraditionalOpen Approach. Spine 2007; 32:537-543.19.- Scheufler KM, Dohmen H, Vougioukas V. Percutaneus TransforaminalLumbar Interbody Fusion for the Treatment of Degenerative LumbarInstability. Neurosurgery 2007;(ONS Supl 2):203-213.20.- Shen F, Samartzis D, Kahnna A, Anderson D. Minimally InvasiveTechniques for Lumbar Interbody Fusions. Orthop Clin N Am 2007; 38:373-386.

EDITORIAL

RESUMEN

El tratamiento de la luxación de cadera en niñosdeambulantes sigue siendo un reto para los ciru-janos ortopédicos infantiles, pues si bien existeconsenso en el tratamiento de los niños reciénnacidos no ocurre así en los mayores de 18meses.

Hemos realizado el estudio retrospectivo de 5pacientes (7 caderas) con luxación congénita decadera tratados en la edad de la marcha median-te acetabuloplastia y osteotomía femoral varizan-te, desrotadora y de acortamiento, con un segui-miento mínimo de 18 meses. Preoperatoriamente3 caderas estaban en grado II y 4 en grado IV deTönnis. Postoperatoriamente el índice acetabular,el ángulo centro-borde de Wiberg, y el ángulo cér-vico diafisario medios se corrigieron en 13º, 83º y23º respectivamente. Según la clasificación clínicade McKay, 2 pacientes obtuvieron un resultadoexcelente, 1 un buen resultado y 2 un resultadosuficiente, coincidiendo estos pacientes con losque presentaron necrosis avascular (NAV) y conlos que habían recibido algún tratamiento pre-vio.

Por tanto, la osteotomía pélvica combinada conosteotomía femoral parece ofrecer unos resulta-dos satisfactorios para el tratamiento de este tipode pacientes.

PALABRAS CLAVEdisplasia del desarrollo de la cadera, deambulante,acetabuloplastia, osteotomía femoral varizante.

SURGICAL MANAGING OF THE DEVELOPMENTOF THE HIP DYSPLASIA IN HOMELESS CHILDREN

SUMMARY

The treatment of the hip dislocation in homelesschildren continues being a challenge for the infan-tile orthopaedic surgeons. Although a general con-sensus exists for the treatment in infants up to ageof 18 months, the recommendations for the treat-ment in older children is not widely accepted.because although it exists consensus in the treat-ment of the new-born children does not happenthus in the majors of 18 months.

We have realized the retrospective study of 5patients (7 hips) with congenital hip luxation treat-ed by acetabuloplasty and varus shortening dero-tational femoral osteotomy, with a minimal follow-up of 18 months. In the preoperatory 3 hips were indegree II and 4 in degree IV of Tönnis. In the post-operatory the acetabular index, the center-edgeWiberg's angle, and the cervicus-diaphisary anglemeans were corrected in 13º, 83º and 23º, respec-tively. According to the clinical classification ofMcKay, 2 patients obtained an excellent result, 1 agood result and 2 a enough result. These patientsalso presented avascular necrosis (NAV) or hadreceived any previous treatment.

Therefore, the pelvic osteotomy combined withfemoral osteotomy seems to offer satisfactoryresults for the treatment of this type of patients.

KEY WORDS

hip dysplasia, homeless, acetabuloplasty, varusfemoral osteotomy.

INTRODUCCIÓN

La incidencia de la Displasia del Desarrollo de la Cadera(DDC), en nuestro medio es de 1/1000 recién nacidos. Sudiagnóstico y tratamiento precoces, gracias al aumento delos exámenes físicos realizados al recién nacido y a laaparición de la ecografía, han proporcionado un índicemuy alto de buenos resultados, lo que ha hecho que enlas últimas décadas el tratamiento de esta patología enniños deambulantes sea excepcional. Aún así, se conti-

ORIGINALES


35

MANEJO QUIRÚRGICO DE LA DISPLASIADEL DESARROLLO DE LA CADERA EN NIÑOSDEAMBULANTES

Quintela-Martínez A., Souto-González N., González-Herranz P.Servicio de Traumatología y Ortopedia. Hospital Juan Canalejo.A Coruña.

Correspondencia:Dr. Pedro González HerránzServicio de Traumatología y OrtopediaHospital Juan CanalejoXubias de Arriba s/n, 15006 A CoruñaE- mail: [email protected]

núa viendo en niños mayores, en aquellos casos en losque se hace un diagnóstico tardío o erróneo a pesar deldespistaje o cuando falla el tratamiento conservador o qui-rúrgico inicial.

Si bien existe un consenso con respecto a la realizaciónde un tratamiento conservador inicial en niños menoresde 12 meses con DCC (reducción cerrada mantenida conarnés de Pavlik o yeso pelvipédico en posición humana enniños muy pequeños, o con tracción cutánea previa yartrografía en niños mayores para asegurar una correctareducción de la cadera); no existe un consenso tan esta-blecido en niños diagnosticados en la edad de la marcha,para los cuales el tratamiento de esta patología continuasiendo un tema controvertido. Se han propuesto variasalternativas de tratamiento (reducción cerrada, reduccióncerrada combinada con tracción preoperatoria o tenoto-mía de aductores, reducción abierta aislada o combinadacon osteotomía femoral, pélvica o ambas), al igual quediferentes opciones sobre la edad máxima a la que reali-zar la primera intervención sobre la cadera afectada, o laedad a la que es mejor rechazar el tratamiento quirúrgicoy aceptar un deterioro precoz de la articulación1,2,3. Engeneral, el objetivo final del tratamiento será lograr unareducción segura y estable de la cadera lo más anatómi-ca y funcional posible con el menor riesgo de complica-ciones: necrosis avascular (NAV) de la cabeza femoral,luxación recurrente o subluxación residual.

En el presente trabajo los autores realizan una revisiónretrospectiva de los pacientes con DDC diagnosticados ytratados en la edad de la marcha mediante reducción acielo abierto y osteotomías femoral y pélvica en un mismoacto quirúrgico.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se revisaron retrospectivamente todos los casos recogi-dos en nuestro hospital de pacientes deambulantes tra-tados por DDC con reducción abierta combinada conosteotomía pélvica y femoral varizante desrotadora y deacortamiento (Klissic-Janckovich)4,5. Se excluyeron a lospacientes con afectaciones neuromusculares.

La intervención quirúrgica se realizó siempre por mediode una doble vía. A través de un abordaje anterior de lacadera tipo Smith-Petersen se realizaba la reducciónabierta de la cadera actuando sobre las partes blandasque imposibilitan su reducción cerrada (grasa del pulvi-nar, ligamento transverso, ligamento redondo, músculopsoas ilíaco, recto anterior y capsulorrafia) y la osteoto-mía pélvica tipo Salter o Pemberton, que era sintetiza-da mediante dos agujas de Kirschner (AK), y medianteun abordaje lateral y proximal en el muslo se realizaba laosteotomía femoral desrotadora, de varización y deacortamiento, cuya finalidad era, respectivamente,corregir la anteversión y el valgo y disminuir las tensio-nes musculares para favorecer la reducción de la cade-ra. Se empleó como material de síntesis de la osteoto-mía la placa de Richards pediátrica. La intervención secomplementaba con tenotomía percutánea de los mús-culos adductores. Postoperatoriamente se inmovilizabaa los pacientes con un yeso pelvipédico durante 6-8semanas. Las 2 AK coxofemorales se retiraban a las 3semanas mediante una ventana en el yeso. Al cabo delas 8 semanas se permitía a los pacientes la deambula-ción en carga.

Los pacientes fueron evaluados clínica y radiográfica-mente. Se revisaron las radiografías preoperatorias,postoperatorias y las realizadas en la última revisión. Seevaluó el grado de luxación según la clasificación deTönnis6 (Figura 1) y se midieron el Índice Acetabular(IA), el ángulo centro-borde de Wiberg y el ángulo cérvi-co-diafisario (CDA), comparándose los valores con losde las radiografías postoperatorias, en las que ademásse analizó la presencia o no de NAV y su grado según laclasificación de Salter (Tabla 1)7. Clínicamente lospacientes se evaluaron conforme los criterios descritospor McKay (Tabla 2)8 que incluye la presencia o ausen-cia de factores como el dolor, evaluación de la marcha yrango de movilidad. El seguimiento mínimo de lospacientes fue de 18 meses.

ORIGINALES


36

Tabla 1: Evaluación clínica de la funcionalidad de la cadera de Mckay.

Tabla 2: Criterios de Salter para la evaluación de la necrosis avascu-lar (NAV) de la cabeza femoral.

Figura 1: Clasificación luxación-subluxación de Tönnis.

RESULTADOS

El estudio analiza 7 DCC en 5 pacientes, 3 de ellos inmi-grantes (3 niñas y 2 niños, 1 izquierda, 2 derechas y 2bilaterales). Dos de los casos fueron diagnosticados deDDC al nacimiento. Uno de ellos fue tratado conserva-doramente mediante arnés de Pavlik, tracción al cenit,reducción cerrada en quirófano previa artrografía einmovilización posterior mediante yeso pelvipédico,resultando el tratamiento insuficiente para mantener unacorrecta reducción de la cadera. El otro caso, cuya afec-tación era bilateral, fue tratado de forma quirúrgica a laedad de 3 años y 1 mes, mediante reducción abierta,osteotomía femoral y acetabuloplastia con resultadotambién insatisfactorio. La media de edad de la cirugíafue de 30 meses (10-38 meses), y la media de tiempo deseguimiento 23 meses (15-34 meses).

La evaluación de las radiografías preoperatorias mostróque 3 caderas estaban en grado II y 4 en grado IV de la

clasificación de Tönnis. El índice acetabular medio enlas radiografías preoperatorias era de 35º (30º-40º), dis-minuyendo a 22º (18º-28º) en las postoperatorias. Elángulo centro-borde de Wiberg medio preoperatorio erade -54º (-92º- -24º), siendo el postoperatorio medio de29º (21º-48º). El ángulo cérvico-diafisario preoperatoriomedio resultó ser de 148º (120º-164º) disminuyendopostoperatoriamente a 125º (115º-145º) (Tabla 3).

Se constató la presencia de NAV en los 2 pacientes enlos que había fracasado el tratamiento previo, uno deellos con un grado II y el otro como grado V de Salter.

En la última revisión realizada a estos pacientes, segui-miento medio de 18 meses, 2 obtuvieron un resultadoexcelente (Figura 2), 1 un buen resultado y 2 un resulta-do suficiente de acuerdo con los criterios de McKay,coincidiendo estos dos últimos con aquellos que pre-sentaban NAV después de haber recibido algún trata-miento previo de la DDC.

ORIGINALES


37

Tabla 3: Resumen de recogida de datos.

ORIGINALES


38

Figura 2: Caso 1.

1a, Rx simple de pelvis preoperatoria.

1c, Rx simple de pelvis postoperatoria inmediata.

1b, Rx axial de ambas caderas preoperatoria.

1d, Rx simple de pelvis a los 15 meses de la intervención.

Figura 2: Caso 2.

2a, Rx simple de pelvis preoperatoria.

2c, Rx simple de pelvis postoperatoria inmediata de la segunda intervención.

2b, Rx simple de pelvis postoperatoria, primera intervención.

2d, Rx simple de pelvis a los 18 meses de la última intervención.

DISCUSIÓN

Aunque el diagnóstico de DDC después de la edad de lamarcha es excepcional, siempre habrá niños que sediagnostiquen de esta patología, bien porque no ha exis-tido una correcta detección precoz o bien porque ha fra-casado el tratamiento conservador.

Morfológicamente existen una serie de cambios en lascaderas de los niños diagnosticados después de la edadde la marcha: la cabeza se encuentra desplazada deforma craneal y lateral con respecto al acetábulo y éstecarece del estímulo adecuado para su correcta forma-ción, y la cabeza femoral pierde su esfericidad y se con-vierte en más aplanada aumentando su anteversión.Además, la cabeza femoral ejerce una fuerza mecánicadeformante sobre el borde del acetábulo que altera elcrecimiento de éste y se vuelve menos profundo, al noencontrarse la cabeza en su interior, lo que determina lacreación de un acetábulo secundario de suelo más del-gado en la parte anterosuperior del techo del acetábuloverdadero.

Con respecto a los tejidos blandos el ligamento redondose hipertrofia, al igual que el labrum fibrocartilaginoso queademás crece invertido, el tejido graso del pulvinar crecedentro del acetábulo, la cápsula se elonga en su partesuperior y se retrae en su parte inferior junto con el liga-mento transverso, comprimiendo el tendón del psoas lacápsula a través de la cavidad acetabular. Todo esto actúacomo obstáculo y dificulta o impide una correcta reduc-ción de la cadera mediante métodos conservadores.

Los músculos que rodean la articulación se adaptan aestos cambios anatómicos causados por la luxación decadera, se acortan y se contracturan: los adductores, eliliopsoas, el recto anterior y los isquiotibiales. Los abduc-tores se debilitan, por alargamiento relativo, lo que provo-ca que el niño camine con una cojera típica. En casos deafectación unilateral, la cojera aumenta por la discrepan-cia de miembros lo que provoca una actitud escoliótica,con desviación lateral de la columna hacia el lado luxado,cuando la afectación es bilateral, el trocánter aparece másprominente y se acusa la hiperlordosis lumbar.

En los niños mayores de 12 meses no existe consensosobre qué alternativa de tratamiento es la más adecua-da. El principal objetivo del tratamiento, bien a través dela reducción cerrada o abierta combinada o no con oste-otomías, es conseguir una reducción concéntrica segurao estable, con el menor riesgo posible de complicacio-nes: reluxación o subluxación residual, NAV rigidez oanquilosis articular.

En este grupo de edad se deben evitar las traccionesque aumentan el riesgo de NAV y las reducciones cerra-das que tienen un mayor índice de reluxación. En unestudio realizado por Mardem-Bey y MacEwen9 el 66%de niños con DDC tratados de forma conservadoranecesitaron reducción abierta, mientras que sólo el 33%de los tratados con reducción abierta necesitaron unasegunda cirugía. Kahle y col.10 y Staheli y col.11 afirmanque las reducciones realizadas en niños mayores de unaño necesitan posteriormente con mucha frecuencia unaosteotomía femoral o acetabular debido a que el poten-cial remodelador de los niños mayores es más bajo. Porello, para muchos autores, cuanto más temprano sea eldiagnóstico y la reducción abierta, mejores serán los

resultados12. Por todo ello en la actualidad se prefiere lareducción abierta y en muchos casos la osteotomíaspara evitar la reluxación.

Las ventajas de la reducción abierta en este grupo deedad son muchas ya que permite confirmar visualmenteque la cadera está reducida con mínimo trauma para lacabeza femoral, permite cuantificar directamente elgrado de displasia del acetábulo, y se asocia a un menornúmero de NAV y a un menor índice de reluxaciones.

Para realizar la intervención, nosotros recomendamos elabordaje anterior de la cadera de Smith-Petersen queproporciona una buena visualización de las estructuras yminimiza el riesgo de complicaciones intraoperatorias.Se debe de conseguir una reducción de la cadera com-pleta, concéntrica y profunda con una capsulorrafiatensa para dar estabilidad a la articulación, requisitoimprescindible para la realización de cualquier osteoto-mía pélvica.

Cuando se realiza una reducción abierta, la elecciónentre realizar una osteotomía pélvica, femoral o ambasdepende de la experiencia del cirujano. Existen muchostarbajos dónde se comparan los diversos procedimien-tos. Berkeley y col.13 y Galpin y col.14 obtienen buenosresultados realizando reducción abierta y eligiendointraoperatoriamente entre osteotomía pélvica dePemberton u osteotomía femoral desrotadora. En nues-tro estudio hemos usado una osteotomía pélvica tipoSalter en la mayoría de los casos, y una osteotomíafemoral varizante, desrotadora y de acortamiento en latotalidad de los casos. La osteotomía de acortamientodisminuye la tensión de los tejidos blandos que rodeanla articulación, disminuye la presión sobre la cabezafemoral y favorecen la reducción. Para disminuir la pre-sión en la articulación de la cadera antes de los 2 añoses suficiente con la liberación muscular, pero a partir deesta edad parece ser necesario el acortamiento femoral.Schoenecker y Strecker15 compararon la osteotomía deacortamiento con la tracción blanda preoperatoria ydemostraron que la osteotomía de acortamiento eramejor como ayuda para la reducción de la luxación deestas caderas, y que además disminuía el riesgo de NAVy de reluxación.

En estudios similares al nuestro, como el de Olney ycol.2, que revisaron 13 niños con 18 caderas luxadas enedad de la deambulación y tratados mediante reducciónabierta y osteotomías pélvicas y femorales con un segui-miento medio de 43 meses, los resultados obtenidospreoperatoriamente y postoperatoriamente tanto radioló-gicos como clínicos son similares. En el seguimiento deese estudio tan sólo un caso presenta NAV, mientras queen el nuestro 3, pero 2 de ellos pertenecen a un mismopaciente que previamente había sido tratado de formaquirúrgica, pacientes que Olney y col. no incluían en suestudio.

Como conclusión creemos que una buena alternativapara el tratamiento de las luxaciones de cadera diag-nosticadas en la edad de la marcha es la reducciónabierta combinada con osteotomía pélvica y femoral deacortamiento, ya que aporta unos resultados plenamen-te satisfactorios si exceptuamos, al menos según losresultados de nuestra experiencia, a los pacientes quehabían sido intervenidos previamente de DCC, que sóloalcanzan un resultado satisfactorio en la escala de

ORIGINALES


39

McKay, si bien pudiendo caminar sin dolor y con unacadera estable.

BIBLIOGRAFÍA1. Ganger R., Radler C. Treatment options for developmental dislocationof the hip after walking age. J Pediat Orthop 2005; 14B: 139-50. 2. Olney B., Latz K. Treatment of hip dysplasia in older children with acombined one-stage procedure. Clin Orthop Relat Res 1998; 347: 215-23. 3. Shier-Chieg H. A comparative study of nonoperative versus operativetreatment of developmental of the hip in patients of walking age. J PediatOrthop 1997, 17(2): 181-88.4. Klisic P. Treatment of DDH with open reduction and femoral shorte-ning. Mapfre Medicina 1992; vol 3 (Supl. I): 112-14. 5. Klisic P, Jankovic Lj, Basara V. Long-Term Results of CombinesOperative Reduction of the Hip in Older Children. J Pediatr Orthop 1988;8: 532-534.6. Tönnis D. Nomenclature and classification of congenital hip disloca-tion. In Legal H., Graf R. (eds). Congenital dysplasia and dislocation ofthe hip in children and adults. Stuttgart, Ferdinand Enke Verlag 83, 1987.7. Salter RB, Kostuik J. Avascular necrosis of the femoral head as a com-plication of treatment for congenital dislocation of the hip in young chil-

dren. Can J Surg 1969; 12: 44-61.8. McKay Dw. A comparison of the innominate and the pericapsular oste-otomy in the treatment of congenital dislocation of the hip. Clin Orthop1974; 98: 124-132.9. Mardam-Bey Th, MacEwen Gd. Congenital dislocation after walkingage. J Pediatr Orthop 1982; 2: 478-86.10. Kahle WK, Anderson MB. The value of preliminary traction in the tre-atment of congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg 1990; 72:1043-7. 11. Staheli LT, Dion M. The effect of the inverted limbus on closed mana-gement of congenital of congenital hip dislocation. Clin Orthop 1978;137:163-6. 12. Dhar S, Taylor JF. Early open reduction for congenital dislocation ofthe hip. J Bone Joint Surg 1990; 72: 175-80. 13. Berkeley ME, Dickson JH. Surgical therapy for congenital dislocationof the hip in patients who are twelve to thirty-six months old. J Bone JointSurg 1984; 66: 412-20. 14. Galpin RD, Roach JW. One-stage treatment of congenital dislocationof the hip en older children, including femoral shortening. J Bone JointSurg 1989; 71:734-41.15. Schoenecker Pl, Strecker Wb. Congenital dislocation of the hip inchildren. Comparison of the effects of the of femoral shortening and ofskeletal traction in treatment. J Bone Joint Surg 1984; 66A: 21-27.

ORIGINALES


40

RESUMEN

Objetivos: Presentamos en este trabajo nuestraexperiencia con una modificación propia de latécnica de reparación de las roturas inveteradasdel tendón de Aquiles, utilizando una plastia detendón del cuadriceps con pastilla ósea fijada encalcáneo.

Material y Método: Hemos utilizado esta técnicaen 3 casos: 2 roturas inveteradas del tendón deAquiles y una necrosis extensa tras cirugía previapor tendinosis.

Resultados: El resultado funcional ha mejoradomarcadamente en todos ellos, con incrementosen las cotaciones en la escala AOFAS desde43, 75 y 75 puntos a 84, 92 y 97, respectiva-mente.

Conclusiones: La plastia con el tendón cuadri-cipital con pastilla ósea es una técnica sencillaque permite reconstruir defectos de gran tamañodel tendón de Aquiles, no sólo en casos de rotu-ras inveteradas, sino también en casos de com-plicaciones iatrogénicas o necrosis postquirúrgi-cas, sin debilitar las estructuras adyacentes niacortar significativamente la unidad miotendino-sa tricipital.

PALABRAS CLAVE

ROTURAS INVETERADAS TENDÓN DE AQUI-LES. RECONSTRUCCIÓN QUIRÚRGICA. PLAS-TIA CON TENDÓN DE CUADRICEPS.

QUADRICEPS TENDON PLASTY FOR SURGI-CAL REPAIR OF CHRONIC RUPTURES OF THEACHILLES TENDON

SUMMARY

Objectives: A modification of the technique to repair

chronic ruptures of the Achilles tendon is presented,

using a plasty with the quadriceps tendon including

a bone plug that is fixed to the calcaneus.

Material and Methods: We have used this technique

in 3 cases: 2 chronic and retracted Achilles tendon

ruptures and one extense necrosis alter a previous

surgery done to treat a tendinosis.

Results: Functional results improved markedly in all

the patients, increasing from 43, 75 and 75 points in

the AOFAS scale to 84, 92 and 97, respectively.

Conclusions: Achilles tendon plasty with quadriceps

tendon with a bone plug is a simple technique that

allows reconstruction of big size defects, not only in

chronic ruptures, but also in cases derived from iatro-

genic surgical complications (as infections or tendon

necrosis), without debilitating neighbour structures or

shortening the triceps muscle-tendon unit.

KEY WORDS

CHRONIC ACHILLES TENDON RUPTURES.SURGICAL RECONSTRUCTION. QUADRICEPSTENDON PLASTY.

INTRODUCCIÓN

Aunque las roturas del tendón de Aquiles son una pato-logía muy frecuente, con un cuadro clínico muy típico yunas maniobras de exploración física características,pueden pasar desapercibidas1,2 en primera instancia.Las roturas inveteradas representan un problema tera-péutico que en ocasiones es muy difícil de resolver, porla retracción de los cabos tendinosos (Fig. 1), y para lasque se han propuesto diversas soluciones. En 1954,Bosworth recomendó utilizar un lámina superficial de laporción proximal del tendón de Aquiles para puentear lareparación y reforzarla3. En 1975, Abraham y Pankovichpublicaron el uso de un colgajo proximal de la fascia

ORIGINALES


41

PLASTIA CON TENDÓN DEL CUÁDRICEPS PARA LASROTURAS INVETERADAS DEL TENDÓN DE AQUILES

Arriaza R; Fernández- Rodríguez JC; Couceiro G; Aizpurúa J; Prego A; Gómez-García S.Arriaza y Asociados. Hospital USP - Santa Teresa.A Coruña.

Correspondencia:Dr. Rafael ArriazaHospital USP - Santa TeresaC/ Londres 215008 A CoruñaFax: 981 219 803E-mail: [email protected]

gemelar en V-Y en cuatro pacientes con roturas invete-radas del tendón de Aquiles4. Otros autores han utiliza-do los tendones del flexor hallucis longus5 o del peroneolateral corto, modificando ligeramente la técnica dePérez Teuffer para aplicarla en roturas inveteradas6.Aunque la primera referencia que hemos encontradopublicada sobre el uso de plastias con tendón del cua-driceps se remonta a 19957, no es una técnica que hayaobtenido difusión.

Presentamos en este trabajo nuestra experiencia conuna modificación propia de la técnica de reparación delas roturas inveteradas del tendón de Aquiles, utilizandouna plastia de tendón del cuadriceps con pastilla óseafijada en calcáneo.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

El paciente se coloca en decúbito lateral, sobre el ladosano, ligeramente caído ventralmente. Mediante laabducción y rotación externa de la cadera se coloca larodilla mirando al cenit, y siguiendo una incisión de unos5 cm situada sobre la región distal y la inserción del ten-dón del cuadriceps, se realiza la extracción del injertotendinoso (que suele alcanzar unos 9 cm de longitud por1 cm de ancho) con una pastilla ósea del polo superiorde la rótula (de 1,5 x 1 cm). Tras cerrar la incisión de larodilla, se realiza la rotación interna del miembro inferior,lo que permite acceder con comodidad al tendón deAquiles. Tras desbridar el tejido necrótico o cicatricial,se labra una trinchera ósea en la cara posterior del cal-cáneo (Fig. 2), en la que se encastra a presión la pasti-lla ósea de la plastia del tendón cuadricipital . Se efectúala osteosíntesis con un tornillo de esponjosa de peque-ños fragmentos (Fig. 3). A continuación, se abren longi-tudinalmente los cabos proximal y distal del tendón deAquiles, suturando de manera latero-lateral éstos a laplastia para darle a la unidad miotendinosa la tensiónque se considere adecuada (nosotros buscamos realizarla sutura en un discreto equino, que pueda vencersefácilmente con la mano). En nuestros pacientes, recubri-mos la zona del injerto y la sutura con una lámina dePRFC (Fig. 4), y se efectúa el cierre por planos.

ORIGINALES


42

Figura 1: Gran defecto del tendón de Aquiles a los 8 meses de una rotu-ra no diagnosticada inicialmente.

Figura 2: Labrado de la trinchera en el calcáneo para encastrar el tacoóseo procedente de la rótula. El tendón de Aquiles ya se ha abierto lon-gitudinalmente, para medir la longitud de tendón necesaria para puente-ar el defecto.

Figura 3: Fijación de la pastilla ósea con un tornillo de pequeños frag-mentos.

Figura 4: Sutura de la plastia a los cabos del tendón e inyacción dePRFC en los márgenes.

RESULTADOS

Hemos utilizado esta técnica en 3 casos: 2 roturas inve-teradas del tendón de Aquiles (en dos pacientes varo-nes) y una necrosis extensa tras cirugía previa por ten-dinosis, en una mujer. La edad media era de 45 años, yel tiempo de evolución, superior a 6 meses en todos loscasos. En el preoperatorio, los pacientes tenían unavaloración, según la escala de retropié de la AOFAS8 de75, 75 y 43 puntos, respectivamente. El resultado fun-cional ha mejorado marcadamente en todos ellos, concotaciones en la escala AOFAS de 84, 92 y 97 (sobre100 puntos posibles). En todos los casos persiste unadiscreta atrofia del tríceps sural. Dos pacientes han reto-mado actividad deportiva ligera y ha sido necesarioextraer (bajo anestesia local) el tornillo de fijación delcalcáneo en 2 casos, por dolor persistente. Uno de lospacientes presentó dolor local, alrededor de la zona defijación de la pastilla ósea, que consolidó correctamente,y que se trató por medio de ondas de choque extracor-póreas, logrando su alivio.

DISCUSIÓN

La incidencia de roturas del tendón de Aquiles parecehaber aumentado en las dos últimas décadas (en algu-nas regiones, incluso multiplicando su incidencia cuatroveces), probablemente por el aumento del nivel de acti-vidad física de la población9. Una consecuencia secun-daria es el incremento del número de pacientes que nose diagnostican precozmente, así como del número decomplicaciones del tratamiento -tanto quirúrgico comoconservador-, en forma de re-roturas o de infeccionesque requieren cirugía para reconstruir las zonas dedefecto residual. Es posible que hasta un 5,6% de loscasos se produzca una re-rotura, y se han encontradotasas de infección postquirúrgica profunda del 2,2%, locual, sumado al porcentaje de pacientes en los que, pordiversos motivos, la rotura no se diagnostica hasta quetranscurre un tiempo lo suficientemente prolongadocomo para que la reparación no pueda realizarse por

medio de una sutura directa sin comprometer la dorsifle-xión del tobillo de manera marcada, hace que las técni-cas de reparación secundaria estén de nuevo en boga.En este sentido, la plastia con el tendón del cuadricepsparece una excelente opción aunque, sorprendentemen-te, ha recibido hasta ahora muy poca atención10.

La plastia con el tendón cuadricipital con pastilla ósea esuna técnica sencilla que permite reconstruir defectos degran tamaño del tendón de Aquiles, no sólo en casos deroturas inveteradas, sino también en casos de complica-ciones iatrogénicas, como infecciones o necrosis postqui-rúrgicas, sin debilitar las estructuras adyacentes ni acortarsignificativamente la unidad miotendinosa tricipital.

BIBLIOGRAFÍA1.- Inglis AE, Sculco TP. Surgical repair of ruptures of the tendo Achillis.Clin Orthop Relat Res 1981; 156: 160-1692.- Maffullli N. Rupture of the Achilles tendon. J Bone Joint Surg Am.1999; 81: 1019-363.- Bosworth DM. Repair of defects in the tendo achillis. J Bone JointSurg 1956; 38: 111-1144.- Abraham E, Pankovich AM. Neglected rupture of the Achilles tendon.Treatment by V-Y tendinous flap. J Bone Joint Surg Am 1975; 57-A: 253-555.- Mann RA, Holmes GB, Seale KS, Collins DN. Chronic rupture of theAchilles tendon: a new technique of repair. J Bone Joint Surg Am 1991;73-A: 214-2196.- Pintore E, Barra V, Pintore R, Maffulli N. Peroneus brevis tendontransfer in neglected tears of the Achilles tendon. J Trauma 2001; 50: 71-787.- Besse JL, Lerat JL, Moyen B, Vincent P, Brunet-Guedj E. Distalreconstruction of the Achilles tendon with a bone-tendon graft from exten-sor system of the knee. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1995;81(5): 453-4578.- Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, Nunley JA, Myerson MS,Sanders M. Clinical Rating Systems for the Ankle-Hindfoot, Midfoot,Hallux and Lesser Toes. Foot & Ankle Int. 1994; 15 (7): 349-353 9.- Pajala A, Kangas J, Ohtonen P, Leppilahti J. Rerupture and DeepInfection Following Treatment of Total Achilles Tendon Rupture. J. BoneJoint Surg. Am. 2002; 84-A: 2016-2021

10.- Moyen B, Besse JL, Lerat JL. Traitement des complications des ten-dinopathies d'insertion d'Achille par une greffe os-tendon. Journées dePrintemps de l'Association Française de Chirurgie du Pied. Lyon 7, 8Mayo 1999

ORIGINALES


43

RESUMEN

La acropatía úlceromutilante adquirida del adultode Bureau-Barriere es una osteartropatía neuro-génica muy poco frecuente, definida por la coe-xistencia de una polineuropatía sensitiva deextremidades inferiores, úlceras mutilantes indo-loras y osteolisis destructiva en pies. Su diag-nóstico se basa en la clínica, la radiología, laelectroneuromiografía y la biopsia muscular.Requiere un estricto diagnóstico diferencial. Eltratamiento es preventivo y sintomático.Presentamos dos casos diagnosticados y trata-dos en nuestro hospital en el año 2004, así comouna revisión de la escasa bibliografía existenteacerca de dicha patología.

PALABRAS CLAVE

Acropatía ulceromutilante, polineuropatía sensiti-va, úlcera, osteolisis.

PSEUDOSYRINGOMYELIC ULCERO-MUTILANT ACROPA-THY OF LRGS (BUREAU-BARRIERE´S ACROPATHY)

SUMMARY

Adult's acquired Bureau-Barriere's mutilant ulceracropathy is a very slightly frequent neurogenicosteoartropathy defined by the coexistence of asensitive polyneuropathy of low extremities, pain-less mutilant ulcers and destructive osteolisis infeet. Its diagnosis is based on the clinic, the radiol-ogy, the electroneuromiography and the muscularbiopsy. It needs a strict differential diagnosis. Thetreatment is preventive and symptomatic. We pres-ent two cases diagnosed and treated in our hospi-tal in the year 2004, as well as a review of the littleexisting literature on this pathology.

KEY WORDS

Bureau Barriere, mutilant ulcer acropathy, sensitivepolyneuropathy, osteolisis.

INTRODUCCIÓN

La acropatía úlceromutilante es una osteartropatía neu-rogénica rara, definida por la siguiente tríada: polineuro-patía sensitiva de extremidades inferiores, úlceras muti-lantes indoloras y osteolisis destructiva en pies1.

Existe una forma hereditaria (acropatía úlceromutilantede Thevenard), descrita en 1942, la cual se presenta enniños o adolescentes, predominantemente de sexo mas-culino, donde la acro-osteolisis se manifiesta principal-mente en falanges y metatarsianos; y otra forma adqui-rida (acropatía úlceromutilante adquirida del adulto deBureau-Barriere), descrita en1953 y publicada por pri-mera vez en 1957, que tiene una presentación esporádi-ca no familiar, en pacientes de edad más tardía conenfermedades carenciales y alcoholismo crónico2.

CASOS CLÍNICOS

CASO Nº 1

Varón de 49 años que acude al Servicio de Urgencias denuestro hospital por presentar múltiples úlceras en pieizquierdo.

Se trataba de un paciente no diabético, con habito enó-lico de años de evolución, fumador de 20 cigarrillos aldía, desnutrido, deshidratado, con bajo nivel socio-ecó-

NOTAS CLÍNICAS


45

ACROPATÍA ULCEROSA MUTILANTE SEUDOSIRINGOMIÉLICA DELOS MIEMBROS INFERIORES (ACROPATÍA DE BUREAU-BARRIERE)

Rozado-Castaño A, Fiaño-Aviles L.Complejo Hospitalario Xeral-Calde.Lugo

Correspondencia:Angela Rozado CastañoC/ Severo Ochoa, s/n27007, LugoTfno: 653 187 381e-mail: [email protected]

nomico. Había sido intervenido de necrosis avascular deambas cabezas femorales en los años 1997 y 1999, rea-lizándosele una artroplastia total de cadera bilateral.

Presentaba una clínica de 6 meses de evolución deparestesias en extremidades inferiores, asociadas a laaparición en el último mes de múltiples úlceras indolorasen pie izquierdo (úlcera en talón de 5x8 cm con exposi-ción ósea necrótica de calcáneo y fractura patológica delmismo, úlcera plantar hiperqueratósica de 4x6 cm en lazona de apoyo metatarsal y otra úlcera en cara dorsal de3º y 4º metatarsianos de 5x10 cm con exposición tendi-nosa y ósea de las falanges del 4º dedo) y una ulcera de2x2 cm, con bordes hiperqueratósicos, en maleolo inter-no de pie derecho (Fig. 1).

En la exploración se objetivaban: pulsos distales positi-vos y simétricos, arreflexia rotuliana y aquilea bilateralcon reflejo cutáneo plantar indiferente, atrofia musculargeneralizada en extremidades inferiores, alteraciones dela sensibilidad con anestesia vibratoria bilateral desdelos dedos de los pies hasta las crestas ilíacas e hiposte-sia táctil y algésica con distribución en calcetín.

Analíticamente se detectaron niveles elevados deInmunoglobulina A y transaminasas, y descenso de latranferrina. Los marcadores tumorales, marcadores dehepatitis, hemoglobina glicosilada, anticuerpos antinu-cleares y antiDNA fueron normales.

En las radiografias simples se objetivaba osteolisis delas falanges y metatarsianos en pie izquierdo. El estudiogammagráfico no fue concluyente.

La electroneurografía mostraba un potencial evocadomotor del nervio peroneo izquierdo con discreta pérdidade amplitud y velocidad de conducción normal. El nerviotibial posterior izquierdo mostraba amplitud y velocidadde conducción dentro de los límites de la normalidad.Existía ausencia de respuesta sensitiva a nivel del ner-vio sural izquierdo.

La electromiografía detectaba discretos datos de dener-vación activa en el músculo tibial anterior bilateral ypedio izquierdo.

En definitiva, la exploración electroneuromiográfica eracompatible con una neuropatía simétrica de predominiosensitivo de extremidades inferiores.

El paciente fue tratado con curas locales de las úlceras,desbridamiento de los bordes necróticos y descarga deextremidades inferiores. En los cultivos de las úlcerascrecía flora polimicrobiana por lo que se instauró anti-bioterapia endovenosa, pero durante el ingreso se des-encadenó una sepsis con hemocultivos positivos paraBacteroides fragilis y Enteroccocus faecalis, motivo porel cual se procedió a la amputación del miembro inferiorizquierdo a nivel de tercio proximal de tibia, siendo laevolución favorable hasta el momento.

CASO Nº 2

Varón de 47 años de bajo nivel socio-económico conimportante hábito enólico, resistente a varias terapias dedesintoxicación, fumador de más de 20 cigarrillos al díay con mal estado nutricional, que ingresa en el Serviciode Traumatología por presentar una gran úlcera no dolo-rosa en planta de pie izquierdo y pequeñas úlceras plan-tares tróficas bilaterales.

Diez años antes había sido tratado, por úlceras cutáne-as plantares en ambos pies, así como artritis séptica dearticulación metatarso-falángica de primer dedo de pieizquierdo con osteomelitis crónica asociada, mediantecuras, antibioterapia, desbridamiento y plastia de primerdedo con resección de la articulación metatarsofalángi-ca.

A la exploración los pulsos pedios y tibial posterior eranpositivos y simétricos; y los reflejos aquíleos estabanabolidos.

Las radiografías simples mostraban osteítis de falangesy cabezas de metatarsianos de ambos pies asociado asignos de osteomelitis. Existía también afectación de lasarticulaciones metatarso-falángicas del segundo y cuar-to dedos de mano dcha (Fig. 2).

La electromiografía revelaba una polineuropatía axonalsensitivo-motora, con claro predominio sensitivo, bilate-ral y de acusada intensidad en miembros inferiores.

El paciente fue tratado con descarga de la extremidad,curas locales, injertos cutáneos y antibioterapia endove-nosa. Dado el fracaso terapéutico se procedió a laamputación progresiva, primero a nivel de la articulaciónde Chopart y posteriormente a nivel de tercio medio-pro-ximal de tibia izquierda. El paciente fue dado de alta hos-

NOTAS CLÍNICAS


46

Figura 1: Imagen plantar y dorsal del pie con múltiples úlceras indoloras,exposición ósea necrótica del calcáneo y de la falange proxinal del 4ºdedo.

Figura 2: Imagen radiográfica de osteitis y osteomelitis de metatarsianosy falanges del pie.

pitalaria con antibioterapia oral. Fue seguido de formaambulatoria, pero su negativa al abandono del alcohol ysus precarias condiciones de vida, le llevaron a una malaevolución de la enfermedad. Finalmente falleció a los 48años de edad a causa de un infarto masivo agudo demiocardio.

DISCUSIÓN

La acropatía úlceromutilante adquirida del adulto deBureau-Barriere, también llamada enfermedad del vaga-bundo se presenta en pacientes, generalmente varones,de mediana edad con etilismo crónico y enfermedadescarenciales debidas a un bajo nivel socioeconómico,malnutrición y precarios hábitos de higiene.

A cerca de ésta patología fueron publicados numerososartículos en torno a los años 1960-1970, por su mayorincidencia en esa época, pero actualmente es unaenfermedad poco frecuente debido a la mejoría de lascondiciones socio-económicas de la población3.

La etiopatiogenía de esta enfermedad neurológicapodría estar en relación con alteraciones atróficas ydegenerativas de las células de los ganglios de las raí-ces posteriores con distribución hacia las extremidadesinferiores. Estas alteraciones son las responsables delas anomalías sensitivas y de la microvascularizacionque conllevan a las alteraciones cutáneas.

Es importante hacer el diagnostico diferencial con la poli-neuropatía etílica, donde las lesiones cutáneas se debena una microangiopatía inducida por el alcohol; y con laneuropatía diabética la cual se debe a los transtornosmetabólicos producidos por la diabetes y que da lugar a:neuropatías simétricas (sensitivas y vegetativas) o asi-métricas (afectación de pares craneales, polinuritis oradiculopatías), aterosclerosis y artropatía neurógenadel medio pie principalmente y menos frecuente de lasarticulaciones metatarsofalángicas.

El motivo de consulta de estos pacientes suelen ser lasúlceras plantares de años de evolución, las cuales sonindoloras, hiperqueratósicas, con bordes hiperpigmenta-dos y muy frecuentemente sobreinfectadas por flora poli-microbiana. Inicialmente suelen ser únicas y unilatera-les, pero con el tiempo acaban siendo múltiples y bilate-rales.

Se localizan en las zonas de carga del pie (sobre todocabezas de 1º y 5º metatarsiano y talón) y en las zonasde roce del zapato, como la cara externa del pie.

En nuestro caso nº 1 al estar el paciente encamado lamayor parte del día, la úlcera principal se encontraba enel talón.

La osteolisis produce deformidades dando lugar a pérdi-da de la alineación ósea, pie en forma cuboidea y per-dida de la bóveda plantar, lo cual modifica los puntos deapoyo agravando así las lesiones cutáneas.

Se producen también transtornos vasomotores dandolugar a un pie edematoso, con piel lisa, húmeda y decolor violáceo.

Los reflejos aquíleos están siempre abolidos mientrasque los reflejos cutáneo- plantares suelen ser normales.En las extremidades superiores los reflejos suelen sernormales pero existen frecuentemente discretos déficits

neurológicos a nivel de manos y muñecas ( como serefleja en el caso nº 2).

Existe hipo o anestesia bilateral de extremidades inferio-res con distribución en calcetín sin topografía radicular,así como una disminución o abolición de la sensibilidadtermoalgésica; mientras que la sensibilidad propioceptivasuele ser normal. Los pulsos distales están presentes.

Entre las pruebas complementarias que ayudan al diag-nóstico se encuentran las siguientes:

- La analítica muestra claros datos de etilismo cró-nico y de desnutrición (niveles elevados de trans-aminasas y volumen corpuscular medio; descensode albúmina y ácido fólico, etc). Es característico elaumento de los niveles de Inmunoglobulina A y eldescenso de la transferrina, lo cual da como resul-tado el aumento de la relación Inmunoglobulina A /transferrina.

- Radiológicamente las lesiones varían según elestadío de la enfermedad, desde signos de desmi-neralización hasta una osteolisis subcondral queevoluciona hacia una verdadera osteolisis e inclusoresorpción de las articulaciones distales del antepie(falanges distales y epífisis distales de los metatar-sianos, principalmente del primer dedo), extendién-dose posteriormente a los huesos del tarso.

Estas lesiones se pueden complicar con fracturaspatológicas u osteomelitis, lo cual ensombrece elpronóstico de la enfermedad.

Nuestros casos se complicaron ambos con osteo-melitis, y uno de ellos evolucionó a una verdaderanecrosis ósea y a una sepsis hematógena secunda-ria por Bacteroides fragilis y Enteroccocus faecalis.

- La gammagrafía ósea muestra hipercaptación enlas zonas donde existe lesión ósea aunque sea deforma muy incipiente, lo cual puede servir comoprueba predictiva en pacientes alcohólicos con poli-neuropatía en los que, aún no se han puesto demanifiesto las úlceras, ni la destrucción ósea.

- La electroneuromiografía (ENMG) es la pruebadiagnóstica fundamental ya que nos permite hacer eldiagnóstico diferencial con la diabetes mellitus y lospacientes alcohólicos sin acropatía úlcero-mutilante.

En la enfermedad de Bureau- Barriere se produceuna degeneración waleriana con afectación axonalpredominantemente, lo cual se traduce en una dis-minución de la amplitud de la respuesta, mientrasque la velocidad de conducción es prácticamentenormal.

En el alcoholismo crónico sin acropatía úlceromuti-lante el patrón electroneuromiográfico es similarpero con una menor degeneración waleriana y enla diabetes mellitus, por el contrario, la amplitud derespuesta está conservada y lo que disminuye es lavelocidad de conducción3.

- Por último, la biopsia muscular muestra datosdirectos e indirectos de degeneración walerianamediante el acúmulo de cuerpos densos dentro dela vaina de mielina. Dicha afectación es retrógraday afecta a axones de todos los calibres, especial-

NOTAS CLÍNICAS


47

mente a aquellos cuya distribrución es hacia lasextremidades inferiores. Muestra también atrofiamuscular por denervación crónica. No existe afec-tación vascular3.

El tratamiento de esta enfermedad consiste en el aban-dono absoluto del alcohol, medidas de higiene, curaslocales de las úlceras con desbridamiento del tejidonecrótico. La oxigenoterapia hiperbárica ha sido descri-ta en la literatura como tratamiento co-adyuvante2,3. Ladescarga es fundamental para liberar a las zonas deapoyo, y una vez iniciada la marcha deben utilizarseplantillas de descarga metatarsal, así como calzadocómodo.

En caso de existir osteomelitis o sepsis es preciso el usode antibioterapia endovenosa.

La amputación sólo esta indicada en caso de infeccióngrave, como fueron nuestros casos, en los que la impor-tante magnitud de las úlceras, con exposición y necrosisósea, así como la infección sistémica, llevó a la amputa-

ción progresiva en uno de ellos y definitiva en el otro.

En cualquier caso el tratamiento es largo y requiere lar-gos periodos de hospitalización ya que la evolución de laenfermedad es lenta y cursa con gran cantidad de reci-divas.

La negativa al abandono del alcohol y la mala adheren-cia terapéutica, unida al diagnóstico tardío y al mal esta-do general de estos pacientes, lleva a que la enferme-dad de Bureau-Barriere tenga un mal pronóstico con unaelevada morbimortalidad.

BIBLIOGRAFÍA1. Bilancini S, Lucchi M, Curri SB. Microcirculatory changes in Bureau-Barriere disease and alcoholic polyneurophaty. Preliminary note: correla-tions and pathogenic hypotheses. Phebologie. 1988 Jan-Mar; 41 (1):251-612. De Palma L, Carlini S, Rapali S, Ventura A. Acropathie ulcéromutilan-te sporadique du pied. Rev. Rhun Eng Ed.1999 Jun; 66 (6): 319-223. Dilhuydy MS, Mercié P, Doutre MS. Acropathie ulcéromutilante deBureau et Barriere. Rev Med Interne 1999; 20: 1126-31

NOTAS CLÍNICAS


48

RESUMEN

Introducción. La tendencia actual en el tratamien-to de los tumores óseos malignos de los miembroses hacia el tratamiento quirúrgico conservador dela extremidad, mediante resección tumoral yreconstrucción de la misma.

La utilización de aloinjertos estructurales masivosfacilita dicha reconstrucción .Las complicacionesque pueden derivar de su uso son reabsorción yfractura del aloinjerto, pseudoartrosis e infección.

Material y métodos. Varón de 14 años diagnosti-cado de osteosarcoma de tercio proximal-mediode húmero izquierdo, tratado mediante quimiotera-pia preoperatoria, cirugía de resección tumoral yreconstrucción con aloinjerto hemiarticular humeraly quimioterapia postoperatoria. Presentó comocomplicación una infección del aloinjerto por Mtuberculosis, requiriendo su retirada y colocaciónde espaciador de cemento, para posteriormenteiniciar tratamiento específico, para implantar unnuevo aloinjerto osteoarticular en un segundotiempo. Tres años después el paciente presentófractura del aloinjerto, tratándose mediante la colo-cación de prótesis tumoral

Resultados. Infección como complicación de lautilización de aloinjertos, en este caso por un ger-men no habitual.

Control del osteosarcoma tras un período deseguimiento de seis años.

Movilidad del hombro del 20% con función normaldel resto del miembro superior.

PALABRAS CLAVE

aloinjerto, osteosarcoma, TBC.

TUBERCULOUS INFECTION OF ALLOGRAFT INPATIENT WITH OSTEOSARCOMA

SUMMARY

Introduction. The current trend in the treatment ofbone malignant tumors of the members goestowards the surgical conservative treatment of theextremity, by means of tumour resection andreconstruction of the same one.

The use of structural massive allografts providesthe above mentioned reconstruction. The compli-cations that can derive from its use are reabsorp-tion and allograft fracture, pseudoarthrosis andinfection.

Material and methods. 14-years-old male diag-nosed of osteosarcoma of proximal third of lefthumerus, treated by preoperatory chemotherapy,tumour resection surgery and reconstruction withhemijoint humeral allograft and postoperatorychemotherapy. He presented a complication ofallograft infection due to M tuberculosis. Its retreatand placement of cement space-bar was required,later to initiate specific treatment in order to implanta new bone joint allograft. Three years later thepatient presented allograft fracture, treating itselfby the placement of tumour prothesis.

Results. Infection as a complication of using boneallografts. In this case due to a non-habitual germ.

Control of the osteosarcoma after a period of fol-low-up of six years.

Shoulder mobility of 20 % with normal function ofthe rest of the top member.

KEY WORDS

allograft, osteosarcoma, TBC.

INTRODUCCIÓN

La tendencia en el tratamiento actual de los tumoresóseos malignos es hacia el tratamiento quirúrgico con-servador, mediante la resección tumoral y reconstruc-ción. La utilización de aloinjertos estructurales masivosfacilita la reconstrucción tras resecciones importantes,convirtiéndose en una técnica habitual hoy día para la

NOTAS CLÍNICAS


49

INFECCIÓN TUBERCULOSA DE ALOINJERTO ENPACIENTE CON OSTEOSARCOMA

González-Bedia M*, Cobelo-Romero E*, de la Fuente C*, Downey-Carmona J.**,González-Herranz P*.* Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo, A Coruña** Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla

Correspondencia:Dr. Pedro González HerranzHospital Materno-Infantil “Teresa Herrrera”,Complexo Hospitalario Universitario Juan CanalejoC/ As Xubias s/n15179 A CoruñaE- mail: [email protected]

conservación de la extremidad y de su función en el tra-tamiento de tumores malignos de esta localización1-8.Las complicaciones que pueden surgir de su utilizaciónson la reabsorción y fractura del implante, la pseudoar-trosis y la infección4,9-12. Dentro de éstas últimas, losgérmenes más habituales implicados son el Staph.Aureus y Staph. Epidermidis cuando se emplean aloin-jertos. Los protocolos habituales incluyen estudio deHIV, hepatitis B y C, CMV, sífilis del receptor, así comocultivos de la pieza donada pero no incluyen estudio detuberculosis.

En el presente trabajo presentamos el caso de unpaciente diagnosticado de osteosarcoma de húmero quefue tratado mediante preservación del miembro, colo-cándole un aloinjerto que presentó como complicacióninfección por Mycobacterium Tuberculosis, no descritahasta el momento.

CASO CLÍNICO

Varón de 14 años que acude al servicio de urgencias denuestro hospital con dolor en hombro izquierdo, refirien-do traumatismo previo y sin otra sintomatología acom-pañante. A la exploración física presenta un aumento devolumen con respecto al lado contralateral y dolor a lapalpación de 1/3 proximal de brazo izquierdo, siendo laexploración neurovascular distal normal. En la radiogra-fía se observó una lesión de límites mal definidos en los2/3 proximales de húmero izquierdo, con zonas líticas yesclerosas y reacción perióstica en rayos de sol (Fig.1).El diagnóstico de sospecha es de osteosarcoma dehúmero izquierdo. Tras el estadiaje se realizó punción-biopsia de la lesión, confirmándose el diagnóstico deosteosarcoma de alto grado de malignidad. Según pro-tocolo oncológico de tratamiento, se inició poliquimiote-rapia preoperatoria con adriamicina, metrotrexate, ifos-famida, mesna y cisplatino a altas dosis durante tresmeses. En la semana 15 de tratamiento se realizó resec-ción tumoral en bloque con márgenes amplios y recons-trucción con aloinjerto hemiarticular de húmero sintetiza-do con clavo endomedular encerrojado (Fig. 2a). Secompletó el tratamiento con quimioterapia neoadyuvan-te postoperatoria hasta la semana 31. El informe anato-mo-patológico mostró una necrosis tumoral del 50%.

En la TC torácica de control realizada a los tres mesesde iniciar el tratamiento preoperatorio se detectó unaimagen nodular en base pulmonar izquierda para la quese recomendó control evolutivo y que en posteriores TCno se objetivó. A los ocho meses de la intervención elpaciente presentó una lesión supurativa en la zona dela biopsia antigua humeral. Se realizó cultivo, identifi-cándose un Staph epidermidis. Los estudios radiográfi-cos y gammagrafícos fueron inespecíficos y el trata-miento antibiótico oral (ciprofloxacino y rifampicina cua-tro semanas y clindamicina seis semanas) durante diezsemanas fue ineficaz, no cediendo la clínica de drenajesupurativo.

Ante la evolución tórpida del cuadro infeccioso, un añotras la primera cirugía se realiza la retirada del aloinjertoy colocación de espaciador de cemento con gentamicinasobre clavo endomedular enviando la pieza a estudiohistopatológico, siendo el resutado de granulomatosistuberculosa (osteomielitis tuberculosa) con necrosisósea, observandose BAAR.

Se inició tratamiento antibiótico específico durante seismeses. Tras este período se llevó a cabo un nuevo aloin-jerto..Los cultivos intraoperatorios y postoperatorios dela herida quirúrgica fueron negativos para aerobios,anaerobios y micobacterias.

Tras un período de seguimiento de 6 años el pacienteestá en remisión completa de la enfermedad, presentauna movilidad del hombro izquierdo del 20% a expen-sas de la articulación escapulotorácica, con función decodo y mano normal, y control radiográfico satisfactorio(Fig. 2b). A los 2 años de la última cirugía el pacienterealizó un esfuerzo sufriendo una fractura sobre elaloinjerto que requirió nuevo tratamiento quirúrgico,siendo sustituido por una prótesis tumoral tipoMUTARS. En el momento actual no existen signos clíni-cos ni radiológicos de infección activa.

DISCUSIÓN

El tratamiento actual de los tumores óseos malignos sebasa en la quimioterapia neo-adyuvante, preservaciónde la extremidad realizándose una resección con már-genes amplios y quimioterapia postoperatoria. Existendiferentes formas de reconstrucción para cubrir el defec-to óseo originado: empleo de prótesis tumorales, aloin-jertos, injertos vascularizados o más excepcionalmentela fijación externa. Los inconvenientes de los grandesaloinjertos son la alta tasa de infecciones y su difícil

NOTAS CLÍNICAS


50

Figura 1: a) Aspecto clínico de la región proximal del brazo izquierdo.b) Radiología del húmero izquierdo.

a b

Figura 2: a) Control radiológico tras la primera cirugía.b) Control radiográfico tras la tercera cirugía, reconstruyendose

de nuevocon aloinjertohumeral.

a b

incorporación originando frecuentes fracturas.

Las infecciones con el empleo de aloinjertos se han refe-rido que pueden afectar entre el 0-36% de los casos,siendo los gérmenes más frecuentemente implicados losStaph Aureus y Staph Epidermidis, siendo una compli-cación de difícil solución por la precariedad vascular.Esto hace que, con frecuencia, tras un período de trata-miento antibiótico infructuoso, se tenga que retirar elinjerto y proceder a la amputación o a una nueva recons-trucción tras un período de tratamiento antibiótico IV, ycolocación de un espaciador con cemento.

Cuando se emplean aloinjertos y acontece una infec-ción, una duda que siempre se plantea es si ha sido porcontaminación durante la cirugía o si el aloinjerto eraportador del gérmen. Es reseñable que, entre las prue-bas que se realizan en donantes óseos, no se realizancultivos específicos para TBC.

El caso expuesto anteriormente ha presentado una com-plicación infecciosa no descrita en la literatura hasta elmomento actual: infección por MycobateriumTuberculosis. En principio se atribuyó a que el pacienteestaba infectado antes de la implantación del aloinjerto,Además nuestro paciente en un estudio de TC presen-taba un nódulo en la base pulmonar izquierda y querecomendaba la estrecha vigilancia por si podría tratar-se de un nódulo metastásico. A posteriori, este nóduloha sido interpretado como TBC primaria, origen de lainfección ósea en un paciente inmunodeprimido.

La infección tuberculosa en pacientes inmunodeprimidossometidos a un programa de transplante renal, cardíacoo de médula ósea es frecuente13, sin embargo es unacomplicación no descrita hasta el momento en pacientescon sarcomas óseos a los que se les ha colocado ungran aloinjerto para reconstrucción del defecto óseo trasla realización de la cirugía de resección tumoral.Estudios epidemiológicos de los últimos años revelanuna incidencia en la región de Galicia del 47% frente al35% de España14,15, considerándose determinadasáreas de Galicia como endémicas para la tuberculosis.

Como conclusión, los Test de Tuberculosis deberían rea-

lizarse tanto en pacientes donantes como en los que vana recibir injertos.

BIBLIOGRAFÍA1. Buckley JD, Pendergrass TW, Buckley CM, Pritchard DJ, Nesbit ME,Provisor AJ, Robison LL. Epidemiology of osteosarcoma and Ewing'ssarcoma in childhood: a study of 305 cases by the Children's CancerGroup. Cancer 1998; 83:1440-8.2. Nagarajan R, Neglia J, Clohisy D.R. Limb salvage and amputation insurvivors of pediatric lower - extremity bone tumors : What are the long-term implications?. J Clin Oncol 2002;20:4493-4501.3. Vichard P, Gagneux E.Traitement chirurgical des tumeurs des os.Encycl Med Chir ( Editions Scientifiques el Medicales Elsevier SAS,Paris). Appareil locomoteur, 2001 ; 14701 :14.4. Tomford W.W, Thongphasuk J, Mankin H.J, Ferraro M.J. Frozen mus-culoskeletal allografts: A study of the clinical incidence and causes ofinfection associated with their use. J Bone Joint Surg Am.1990 ; 72 :1137-43.5. Alman B.A., Bari A., Krajbich J.I. Massive allografts in the treatment ofosteosarcoma and Ewing sarcoma in children and adolescents. J BoneJoint Surg. 1995 ; 77-A : 54-64.6. Babin S.R, Simon P, Babin-Boilletot A., Bellocq J.P, Marcellin L, DoschJ.CL. Ostéosarcome de haut grade de malignité du membre inférieur.Complications et résultats du traitement de 20 patients. Rev Chir Orthop,1996, 82,14-21.7. Cara JA., Gil J, Amillo S, Cañadell J. Utilización de aloinjertos masivosen la cirugía reconstructiva tumoral. Rev Ortop Traum 1992; 36: 8-16.8. Combalia A., García S, Fernández P, Gallart X, Suso S, Ramón R.Reconstrucción quirúrgica en los tumores malignos mediante el uso dehomoinjertos criopreservados. En: Ferrández-Portal L, Actualizacionesen tumores óseos malignos. Ed. Universidad de Salamanca, 247-52;1989.9. Ozaki T, Hillmann A., Bettin D, Wuisman P, Winkelmann W. High com-plication rates with pelvic allografts: Experience of 22 sarcoma resec-tions. Acta Orthop Scand 1996; 67 : 333-338.10. Hornicek F.J, Mnaymneh W, Lackman R.D, Exner G.U, Malinin T.I.Limb salvage with osteoarticular allografts after resection of proximal tibiabone tumors. Clin Orthop 352: 179-186. 1998.11. Donati D, Di Liddo M, Zavatta M, Manfrini M, Bacci G, Picci P,Capanna R, Mercuri M. Massive bone allograft reconstruction in high-grade osteosarcoma. Clin Orthop 377: 186-194. 2000.12. Cara JA., Laclériga A., Cañadell J. Intercalary bone allografts: 23tumor cases followed for 3 years. Acta Orthop Scand 1994; 65 : 42-46.13. Torre- Cisneros J, Caston JJ, Moreno J, Rivero A., Vidal E, Jurado R,Kindelán JM. Tuberculosis in the transplant candidate: importance ofearly diagnosis and treatment. Transplantation.2004;77:1376-80.14. Informe do programa galego de prevencion e control da Tuberculosis1996-2002. Xunta de Galicia. Conselleria de Sanidad.15. Rodríguez E, Hernández G, Díaz O. Casos de tuberculosis respira-toria y meningitis tuberculosa declarados a la Red Nacional de VigilanciaEpidemiológica. España, 2001-2002. Boletín Epidemiológico2003;11:313-24.

NOTAS CLÍNICAS


51

RESUMEN

Introducción. Parálisis cerebral es un términousado para describir un grupo de incapacidadesmotoras producidas por un daño en el cerebro delniño que pueden ocurrir en el período prenatal, peri-natal o postnatal.

Caso clínico. Varón de 11 años con de parálisiscerebral infantil que consulta por dolor al realizar laabducción pasiva de extremidades inferiores y con lasedestación, acompañado de irritabilidad, aumentodel tono muscular y dificultades cada vez mayorespara realizar el aseo perineal. El estudio radiológicosimple de pelvis y cadera izquierda reveló una coxavalga bilateral, con aumento de la anteversión femo-ral y displasia acetabular, con luxación y ascenso decadera izquierda, asociada a pérdida de la esferici-dad de la cabeza femoral y displasia acetabularsecundaria, estableciéndose el diagnóstico de luxa-ción neurológica inveterada de cadera izquierda yproponiéndose resección femoral proximal izquierdasegún técnica de Castle con tenotomía bilateral deadductores.

Discusión. Los problemas relacionados con la arti-culación coxo-femoral en pacientes no ambulatorioscon parálisis cerebral severa son frecuentes. En eltratamiento de una luxación crónica de cadera enestos pacientes las técnicas de reconstrucción arti-cular no suelen tener buenos resultados al tratarsede niños mayores con baja capacidad de remodela-ción, y por la alta tasa de recurrencia de la deformi-dad y la persistencia de los síntomas, determinadospor la destrucción del cartílago articular y la incon-gruencia articular. En este tipo de pacientes es nece-saria la resección de la cabeza femoral destruida.

PALABRAS CLAVE

Parálisis cerebral infantil, espasticidad, luxacióncadera, Castle.

PAIN AND DIFFICULTY FOR THE CLEANLINESSAND SEDESTATION IN SPASTIC TETRAPARESIS

SUMMARY

Introduction. Cerebral paralysis is a term used todescribe a group of motor disabilities produced bya damage in the brain of the child. It can happen inthe prenatal, perinatal or postnatal period.

Clinical case. Eleven-year-old man with infantilecerebral paralysis that consults by pain when real-ising the passive abduction of inferior extremities,and with the sedestation, accompanied by irritabili-ty, increase of the muscular tone and growing diffi-culties to realise the perineal cleanliness. The sim-ple radiological study of pelvis and left hip revealedbilateral coxa valga, with femoral anteversionincrease, and acetabular dysplasia, with luxationand ascent of left hip, associated to loss of thefemoral head sphericity and secondary acetabulardysplasia. All these, settle down the diagnosis ofinveterated neurological luxation of left hip and set-ting out proximal left femoral resection according toCastle technique with bilateral adductor tenotomy.

Discussion. The problems linked to the coxo-femoral joint are frequent in not ambulatorypatients with severe cerebral paralysis. Goodresults of joint reconstruction techniques in thetreatment of a chronic hip luxation in these patientsare not frequent. It is due to they are teenagerswith low remodelling capacity, and to the high rateof recurrence of the deformity and the persistenceof the symptoms, determined by the joint cartilagedestruction and joint incongruity. There is neces-sary the resection of the femoral destroyed head inthis type of patients.

KEY WORDS

Infantile cerebral paralysis, espasticity, hip luxation,Castle technique.

INTRODUCCIÓN

Parálisis cerebral es un término usado para describir ungrupo de incapacidades motoras producidas por undaño en el cerebro del niño que pueden ocurrir en elperíodo prenatal, perinatal o postnatal. El niño que pade-ce de este trastorno presenta afectaciones motrices que

NOTAS CLÍNICAS


53

DOLOR Y DIFICULTAD PARA EL ASEO Y LASEDESTACIÓN EN TETRAPARESIA ESPÁSTICA

Sánchez-Gómez P*, Tatay-Díaz A**, Farrington-Rueda DM*** MIR COT Hospital SVS Vega Baja Orihuela** Servicio de Ortoprdia Infantil HHUU Virgen del Rocio

Correspondencia:Dr. Plácido Sánchez GómezC/ República Dominicana, 4 bajo izquierda30530 Cieza, MurciaTfno.: 626 905 636E- mail: [email protected]

le impiden un desarrollo normal. La psicomotricidad seencuentra afectada en gran medida, estando la relaciónentre razonamiento y movimiento dañada, y por ende eldesarrollo de habilidades que se desprenden de esarelación. La parálisis cerebral es la primera causa deinvalidez en la infancia. A pesar del progreso en preveniry tratar ciertas causas de la parálisis cerebral, el núme-ro de niños y adultos afectados no ha cambiado o quizáshaya aumentado algo durante los últimos 30 años. Estoes en parte debido a que cada vez más recién nacidoscríticamente prematuros y débiles están sobreviviendopor las mejoras en el cuidado intensivo neonatal.Lamentablemente, muchos de estos RN sufren compli-caciones en el desarrollo del sistema nervioso con dañoneurológico. La investigación para mejorar el cuidado deestos niños está progresando, así como estudios paraaliviar los trastornos de la respiración y pruebas farma-cológicas para prevenir la hemorragia cerebral antes oinmediatamente después del parto.

CASO CLÍNICO

Se trata de un varón de 11 años con antecedentes per-sonales de parálisis cerebral infantil por encefalopatíahipóxico-isquémica perinatal y tetraparesia espásticaresidual asociada a retraso mental severo y crisis con-vulsivas frecuentes, que acude a nuestra consulta pordolor al realizar la abducción pasiva de extremidadesinferiores y con la sedestación, acompañado de irritabili-dad y aumento tono muscular. Sus cuidadores refierenademás, dificultades cada vez mayores para realizar elaseo perineal del niño por la actitud en adducción y fle-xión de caderas, y una tolerancia cada vez menor a lasedestación con tendencia a deslizarse en la sillita depaseo. No recuerdan antecedente traumático previo. Noexisten antecedentes familiares de interés.

En la exploración física destacan una temperatura,pulso, ritmo respiratorio y tensión arterial dentro de lanormalidad. Tipo constitucional asténico con delgadezextrema y bajo peso para su edad. Retraso mental seve-ro con lenguaje incomprensible y desconexión casi com-pleta del medio, disminución de la movilidad espontá-nea, disminución de la amplitud e imposibilidad para rea-lizar determinados tipos de movimientos de forma pasi-va. Hipertonía generalizada por espasticidad muscularcon hiper-reflexia, aumento del tono en reposo, res-puesta exagerada tras una elongación y aumento deltono cuando el niño está en tensión, en posición verticalo ante estímulos dolorosos. El paciente no deambulacon deformidad en flexión de codos y muñecas, y actitudde caderas en adducción, flexión y rotación interna, fun-damentalmente la izquierda. Ligero acortamiento demiembro inferior izquierdo con ascenso y abultamientode la región trocantérea izquierda y piel eritematosa porhiperpresión asociada. Rodillas en flexión con contractu-ra asociada de isquiotibiales. Báscula pélvica de tipomixto con escoliosis asociada.

La analítica reveló unos valores normales de hematíes yplaquetas, asociado a un recuento de leucocitos <1500células/cc y una proporción de albúmina en plasma demenos de 3,5 mg%, con el resto de valores bioquímicossanguíneos dentro de la normalidad.

El estudio radiológico simple de pelvis y cadera izquier-da reveló una coxa valga bilateral, con aumento de la

anteversión femoral y displasia acetabular, con luxacióny ascenso de cadera izquierda, asociada a pérdida de laesfericidad de la cabeza femoral y displasia acetabularsecundaria (Fig.1a).

Tras los estudios complementarios realizados se esta-blece el diagnóstico de luxación neurológica inveteradade cadera izquierda en paciente con tetraparesia espás-tica por parálisis cerebral infantil. Ante este diagnóstico,las características clínicas del paciente y los cambios encabeza femoral y acetábulo izquierdos en las imágenesradiológicas del paciente, se propuso resección femoralproximal izquierda según técnica de Castle con tenoto-mía bilateral de Adductores. Se informó a la familia de latécnica quirúrgica, los posibles riesgos y complicacio-nes, aceptando la intervención mediante la firma delcorrespondiente consentimiento informado.

El paciente fue valorado de forma preoperatoria por elServicio de Nutrición y Dietética para mejorar su estadonutricional basal consiguiendo un recuento de leucocitos>1500 células/cc y una proporción de albúmina en plas-ma mayor de 3,5 mg%, factores íntimamente relaciona-dos con la tasa de infecciones y la estancia hospitalariapostoperatorias; y por el Servicio de NeurologíaPediátrica que inició tratamiento con Baclofeno 10 mg.vía oral, comenzando con medio comprimido en el des-ayuno y uno en la cena, para control de su espasticidadbasal y el posible aumento tras la cirugía .

La intervención quirúrgica consistió en resección extra-perióstica femoral proximal unos 3 centímetros pordebajo del trocánter menor mediante un abordaje lateralde cadera izquierda con artroplastia de interposición contejidos blandos asociada, suturando la musculaturaabductora y el músculo iliopsoas a la cápsula articular,formando un flap capsular que recubría el acetábulo; ysuturando la musculatura cuadricipital sobre el extremofemoral proximal de osteotomía, con el fin de evitar elcontacto con la pelvis y alivio del dolor.

El fragmento de fémur proximal obtenido mostraba unacabeza femoral anesférica con zonas de osteocondritis odenudadas de cartílago articular con hueso subcondralexpuesto (Fig 1 b)

Tras la intervención quirúrgica se procedió a inmoviliza-ción con yeso tipo “Well-Leg Cast” durante 6 semanas y

NOTAS CLÍNICAS


54

Figura 1: a) Radiografía anteroposterior de palvis inicial. b) Imagen ope-ratoria de la porción proximal de femur resecado en la que se observa ladeformidad de la cabeza y las áreas denudadas de cartílago.

a b

tracción sobre él 7 días, evitando el uso de la traccióntransesquelética 90-90 durante 6 semanas propuesto ori-ginalmente en la técnica de Castle (Fig. 2). Como trata-miento coadyuvante se mantuvo al paciente durante 48horas con catéter epidural analgésico bajo control ysupervisión del Servicio de Anestesiología yReanimación; y se inició tratamiento con Indometacina30 mg/ 8 horas para evitar las osificaciones heterotópicas(frecuente complicación postoperatoria y causa de per-sistencia del dolor), Hierro oral 1,6 mg/ día y Baclofeno10 mg, 1 comprimido en desayuno y otro en cena.

El paciente evolucionó favorablemente durante la sema-na que permaneció hospitalizado con buena tolerancia ala técnica de inmovilización, disminuyendo la irritabilidady la espasticidad muscular.

Tras la retirada de la inmovilización, se instauró unafisioterapia intensiva en la unidad de parálisis cerebralinfantil para lograr una flexión de rodillas de al menos90º y readaptación a la silla de ruedas.

Actualmente el paciente permanece asintomático sinrecurrencia de la clínica dolorosa, aumentando la tole-rancia a la sedestación y mejorando las funciones deaseo perineal por parte de los cuidadores. Clínicamenteno existe una gran discrepancia de longitud entre ambosmiembros inferiores y en los últimos controles radiológi-cos no se observa un gran ascenso del fémur ni osifica-ciones heterotópicas importantes.

DISCUSIÓN

Los problemas relacionados con la articulación coxo-femoral en pacientes no ambulatorios con parálisis cere-bral severa son frecuentes1,2. Se han descrito tasas deaproximadamente el 100% de anormalidades radiológi-cas con cifras de 6.5 a 59% de luxaciones o subluxacio-nes en edades tempranas1,2.

Se debe de interrumpir y corregir de manera precoz laprogresión de esta deformidad con técnicas precoces deelongación de los adductores. Se deben realizar los pro-

cedimientos bilateralmente para reforzar la simetría yreducir el riesgo de una recidiva de la deformidad1. Enluxaciones establecidas recientes pueden asociarse aestas técnicas sobre partes blandas, osteotomías vari-zantes derotadoras femorales y pélvicas para aumentarla cobertura acetabular1.

La luxación inveterada lleva a cambios degenerativosen las superficies articulares con destrucción del cartí-lago articular y deformidad de la cabeza femoral aso-ciado a grados variables de displasia acetabular1-2.Estos cambios se asocian a dolor en un porcentaje ele-vado de pacientes, aumento de la irritabilidad, úlceraspor decúbito, dificultad para el aseo perineal por loscuidadores y disminución de la tolerancia a la sedesta-ción1-5.

En el tratamiento de una luxación crónica de cadera enestos pacientes las técnicas de reconstrucción articularno suelen tener buenos resultados al tratarse de niñosmayores con baja capacidad de remodelación, y por laalta tasa de recurrencia de la deformidad y la persisten-cia de los síntomas, determinados por la destrucción delcartílago articular y la incongruencia articular1-5. En estetipo de pacientes, para el cese de la sintomatología, esnecesaria la resección de la cabeza femoral destruida.El procedimiento descrito por Girdlestone, no obtienebueno resultados, por la migración proximal del fémur,más frecuente en estos pacientes por el aumento deltono muscular, y su introducción en el acetábulo, reapa-reciendo la clínica2. Para evitar la migración proximal sehan empleado diversos métodos: tracción cutánea otransesquelética3-4, interposición de partes blandas3-5 ysustitución protésica o artrodesis en pacientes deambu-lantes. Además son fundamentales tratamientos coad-yuvantes que eviten el dolor postoperatorio, controlen laespasticidad de base y eviten las osificaciones heterotó-picas.

En nuestra experiencia, la técnica de resección delfémur proximal descrita por Castle es una técnica satis-factoria y que ofrece buenos resultados. Esta técnicadebe reservarse para luxaciones de larga evolución concambios articulares importantes y en niños no reambu-lantes.

BIBLIOGRAFÍA1. Flynn JM, Miller F. Management of hip disorders in patients with cere-bral palsy. J Am Acad Orthop Surg 2002; 10-3:198-209.2. Widmann RF, Do TT, Doyle SM, Burke SW, Root L. Resection arthro-plasty of the hip for patients with cerebral palsy: an outcome study. JPediatr Orthop 1999; 19-6:805-810.3. Castle ME, Schneider C. Proximal femoral resection-interposition arth-roplasty. J Bone Joint Surg Am. 1978; 60:1051-1054.4. McCarthy RE, Simon S, Douglas B, et al. Proximal femoral resection toallow adults who have severe cerebral palsy to sit. J Bone Joint Surg Am.1988; 70:1011-1016.5. McHale KA, Bagg M, Nason SS. Treatment of the chronically disloca-ted hip in adolescents with cerebral palsy with femoral head resection andsubtrochanteric valgus osteotomy. J Pediatr Orthop. 1990; 10:504-509.

NOTAS CLÍNICAS


55

Figura 2: a) Leg-Well Cast. b) Radiografía anteroposterior de pelvis alfinal del periodo de seguimineto.

a b

RESUMEN

La luxación traumática de la cadera infantil es unaentidad poco frecuente. Se trata normalmente deluxaciones posteriores, que a diferencia de lo queocurre en adultos, pueden ser secundarias a trau-matismos de bajo grado. Su tratamiento es gene-ralmente la reducción cerrada, suponiendo unaverdadera urgencia ortopédica con el fin de evitarla aparición de futuras complicaciones. La necrosisavascular es la complicación más grave y frecuen-te, siendo el tiempo transcurrido hasta la reducciónel factor de riesgo más importante.

Se presenta el caso clínico de un niño de cuatroaños de edad con una luxación traumática de lacadera derecha de doce horas de evolución trasun traumatismo banal del miembro inferior. Serevisa la literatura referente al caso y se descri-ben las características clínicas, las estrategiasdiagnósticas y las alternativas terapéuticas dedicha entidad.

PALABRAS CLAVE

Luxación. Trauma. Cadera. Niños. Necrosis avas-cular.

TRAUMATIC LUXATION OF THE HIP IN A FOUR-YEARS-OLD CHILD

SUMMARY

The traumatic luxation of the infantile hip is a littlefrequent entity. Normally they are posterior luxa-tions, which unlike what it happens in adults, canbe secondary to traumatism of low degree. Itstreatment is generally the closed reduction, sup-posing a real orthopaedic urgency in order to avoidthe appearance of future complications. The avas-cular necrosis is the most serious and frequentcomplication, being the elapsed time until thereduction, the most important risk factor.

The clinical case of a four-years-old child with atraumatic luxation of the right hip of twelve hoursof evolution after a banal traumatism of the lowmember is presented. The literature relating tothis case is reviewed and the clinical characteris-tics, the diagnostic strategies and the therapeuticalternatives of the above mentioned entity aredescribed.

KEY WORDS

Luxation, trauma, hip, children, avascular necrosis.

INTRODUCCIÓN

La luxación traumática de la cadera infantil (LTCI) es unapatología infrecuente. Con una incidencia aproximadade 0.8 casos por millón de habitantes año1, supone el3% de todos los traumatismos del niño2.

Aparece con más frecuencia en varones (4:1)3, presen-tando en alguna serie una distribución similar en todoslos tramos etarios analizados (0-5, 6-10,11-16 años)4.De igual manera, no parecen existir diferencias signifi-cativas en cuanto al lado afecto1-4.

El mecanismo de lesión puede ser directo o indirecto,pudiendo ser secundarias tanto a traumatismos de altocomo de bajo grado2,5.

Desde el punto de vista anatomopatológico, existen cua-tro tipos de LTCI: la luxación posterior, la anterior, la cen-tral y la inferior, siendo la más frecuente de todas ellas laluxación posterior (80%)6.

El diagnóstico inicial suele ser clínico, confirmándose lalesión mediante técnicas de imagen4-8.

NOTAS CLÍNICAS


57

LUXACIÓN TRAUMÁTICA DE CADERA EN UNNIÑO DE CUATRO AÑOS

Domínguez-Dorado P, Caeiro-Rey JR, Santos-Rodríguez A.Servicio de Traumatología y Cirugía OrtopédicaHospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela

Correspondencia:Dra. Patricia Domínguez DoradoServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital Clínico Universitario de S. de CompostelaTravesía Choupana s/n15706, Santiago de Compostela. A Coruñ[email protected]

El tratamiento inicial de la LTCI es la reducción cerrada,que debe realizarse lo más pronto posible con el fin deevitar la aparición de futuras complicaciones4-8.

Entre las complicaciones de la LTCI se encuentran lanecrosis avascular, la artritis traumática, la deformidadsecundaria de la cabeza femoral, la epifisiolisis de lacabeza femoral, la fusión fisaria prematura, la lesión delnervio ciático, la miositis osificante, la luxación recidi-vante, el dolor residual, la disminución del arco de movi-lidad y la discrepancia de longitud de los miembros infe-riores, siendo la complicación más frecuente y grave lanecrosis avascular de la cadera9.

Además del retraso en la reducción o la reducción abier-ta, otros factores que influyen en un peor pronóstico dela LTCI son la severidad del traumatismo y la asociacióna otras fracturas a nivel de la articulación de la cadera10.

CASO CLÍNICO

Niño de cuatro años de edad remitido al servicio deurgencias por dolor y limitación funcional a nivel delmiembro inferior derecho (MID). Había sufrido una caídadesde su altura debido a un tropiezo el día anterior (12horas antes). No presentaba ningún antecedente deinterés y en la familia no existían antecedentes de dis-plasia de cadera.

A la exploración el niño presentaba en el momento delingreso un miembro inferior derecho acortado y en rota-ción interna (en posición de “bañista sorprendido”), conimposibilidad para la movilidad activa de la cadera pordolor. La flexoextensión de la rodilla y del tobillo erannormales. La función del nervio ciático y los pulsos dis-tales del miembro estaban conservados.

La radiografía (Figura 1) revelaba una luxación posteriorde la cadera derecha, sin evidencia de fracturas ni epifi-siolisis, en una articulación sin signos radiológicos dedisplasia.

Una vez confirmado el diagnóstico, y de manera inme-diata, se procedió a la reducción bajo anestesia generaly mediante técnica de Allis2 de la luxación de la cadera,comprobándose bajo escopia la correcta reducción y laestabilidad articular en distintas posiciones. Se inmovili-zó el MID con una tracción blanda con 1.5 Kg de pesodurante dos semanas, manteniéndose posteriormente elmiembro en descarga durante 1 mes.

En la radiografía de control posopertaorio se evaluó elespacio articular tanto de la cadera derecha como de laizquierda, existiendo el mismo espacio en ambas y sien-do éste menor de 3 mm (Figura 2).

DISCUSIÓN

La LTCI es una entidad muy poco frecuente1,2, debido alo cual posiblemente existan en la literatura pocas seriesy revisiones sobre esta patología, limitándose los traba-jos casi siempre a la exposición de casos clínicos con-cretos. La revisión más importante que hemos encontra-do es la de la Pennsylvania Orthopaedic Society, reali-zada entre los años 1959 y 19664.

La LTCI es más frecuente en varones3, con una distribu-ción por edad similar en los tres subgrupos de edadcomprendidos entre los 0 y los 16 años4.

Las luxaciones por traumatismos de baja energía gene-ralmente ocurren en niños pequeños debido a que elcartílago del acetábulo es todavía flexible, siendo fre-cuente la presencia de laxitud5. En niños mayores, sinembargo, se requieren traumatismos de más alta ener-gía debido a que existe una menor laxitud y una mayorosificación del acetábulo2,5. La severidad del traumatis-mo desencadenante va desde caídas banales a los acci-dentes de tráfico, siendo frecuente la LTCI en lesionesdeportivas. Los traumatismos más severos, como caí-das desde altura o accidentes de tráfico tienen más ries-go de complicaciones5.

En general, tal y como ocurre en este caso clínico, el tipoanatomopatológico más habitual es la luxación poste-rior6.

Si bien la exploración radiológica simple de la caderaafecta (anteroposterior, lateral y axial de la cadera) sueleser suficiente, a veces es necesario realizar una radio-grafía contralateral o una tomografía axial computariza-da (TAC) para confirmar el diagnóstico y determinar eltipo direccional de la LTCI7. La resonancia nuclear mag-nética (RNM) no se suele utilizar como método diagnós-tico inicial, si bien aporta información complementariasobre la presencia o no de lesiones asociadas articula-res (cartílaginosas u óseas) o de los tejidos blandos:hemartros, microfracturas trabeculares cefálicas o ace-tabulares, pequeñas fracturas de la cabeza o del acetá-bulo, defectos osteocondrales, cuerpos libres intraarticu-lares, atrapamiento de ligamento redondo, lesión del

NOTAS CLÍNICAS


58

Figura 1: LTCI en niño de 4 años.

Figura 2: Radiografía post-reducción del caso anterior.

ligamento iliofemoral o lesiones del labrum8.

En cuanto al tratamiento, parece existir unanimidad porparte de los autores en que ha de intentarse inicialmen-te siempre la reducción cerrada de la lesión, reserván-dose la reducción quirúrgica sólo para los casos de luxa-ción irreductible, inveterada o con lesiones asociadas2.La medición del espacio articular radiográfico posreduc-ción es importante por la posible interposición del labrumo la existencia de cuerpos libres intraarticulares queimpiden la correcta reducción de la misma4. Existe tam-bién controversia en cuanto al tipo de inmovilización y elperíodo de descarga. Las inmovilizaciones más frecuen-tes son con yeso o tracción blanda, siendo raro el uso detracción transesquelética. Aunque el período de descar-ga recomendado varía en la bibliografía entre 1 semanay 6 meses4-8, parece no tener repercusión significativadirecta en cuanto a la evolución final de la lesión9,10.

Si bien es relativamente frecuente que las LTCI puedanpasar desapercibidas en un primer momento4-8, si estaclaro que existe una correlación significativa entre lademora en la reducción y el pronóstico final de la lesión.En nuestro caso existe una demora de 12 horas desdeel traumatismo inicial hasta la reducción, lo que significaun factor de mal pronóstico en cuanto a la aparición futu-ra de complicaciones, sobre todo en lo inherente al des-arrollo de una necrosis avascular. Pudiera ser que en loscasos de LTCI la TAC sea más útil que la RNM en eldiagnóstico precoz de la necrosis avascular11. Una gam-magrafía ósea realizada de 2 a 3 semanas después deltraumatismo parece también aportar información acercadel estado de vascularización de la epífisis12.

La necrosis avascular es la complicación más frecuentede la LTCI, llegando al 15% en distintas series. Existemenor incidencia en el grupo de edad de 0 a 5 años4. Eltiempo transcurrido desde la lesión hasta la reducción dela luxación es el factor de riesgo más importante para laaparición de esta complicación, alcanzando una inciden-cia del 10-15% en las caderas reducidas en las primeras6-10 horas y una incidencia del 40-60% en las luxacio-nes reducidas después de las primeras 12 horas o enaquellas otras que precisaron una reducción abierta2.Por este motivo consideramos imprescindible en este

caso el seguimiento exhaustivo del paciente en la con-sulta mediante tomografías y resonancias seriadas parael despistaje precoz de una posible necrosis avascular.Otra complicación grave es la epifisiolisis de la cabezafemoral, que se evidencia normalmente en el momentode la reducción, lo que conlleva a una reducción abiertay fijación interna, con el consecuente peor pronósticofinal13. Al ser la cadera más fácilmente luxable y reduc-tible que la del adulto, los niños tienden a tener unamenor incidencia de fracturas asociadas y de cambiosdegenerativos postraumáticos9,10.

En general, en la LTCI los factores que parecen implicarun peor pronóstico son la severidad del traumatismo ini-cial, la asociación con fracturas de la cadera o el acetá-bulo, el retraso en la reducción y la necesidad de unareducción abierta9,10. Los factores que no son relevantesen cuanto al pronóstico final son la edad, el tipo de tra-tamiento post-reducción y el período de descarga9,10.

Por tanto, y a pesar de su relativa infrecuencia, la LTCIha de considerarse como una patología importante de lacadera del niño, por lo que ha de ser tenida siempre encuenta clínicamente, sobre todo en aquellos casos detraumatismo banal de MMII en niños pequeños por elriesgo que tiene de pasar desapercibida.

BIBLIOGRAFÍA1. Macnicol MF. The Scottish incidence of traumatic dislocation of the hipin childhood. J Pediatr Orthop B. 2000 Apr; 9 (2): 122-4.2. Bassini PO, Groiso JA. Luxación traumática de la cadera en niños.Medicina Infantil 1997; IV: 75-81.3. Petrie SG, Harris MB, Willis RB. Traumatic hip dislocation during child-hood. A case report and review of the literature. Am J Orthop. 1996 Sep;25(9): 645-9.4. The Scientific Research Committee of the Pennsylvania OrthopaedicSociety. Traumatic dislocation of the hip joint in children: Final report. JBone Joint Surg Am 1968; 50: 79-88.5. Kutty S, Thornes B, Curtin WA. Traumatic posterior dislocation of thehip in children. Pedriatr Emerg Care 2001 Feb; 17 (1): 32-5.6. Durakbasa O, Okan N, Canbora K. Factors affecting the results of tre-atment in traumatic dislocation of the hip. Acta Orthop Traumatol Turc2005; 39(2): 133-41.7. Brooks RA, Ribbans WJ. Diagnosis and imaging studies of traumatichip dislocations in the adult. Clin Orthop Relat Res 2000 Aug; 377: 15-23.8. Laorr A, Greespan A, Anderson MW et al. Traumatic hip dislocation:early MRI findings. Skeletal Radiol 1995 May; 24 (4): 239-45.9. Schlonsky J, Miller PR. Traumatic hip dislocations in children. J BoneJoint Surg Am 1973; 55: 1057-1063.

NOTAS CLÍNICAS


59

La enfermedad fue descrita simultáneamente alrededorde 1910, por Legg en Boston, Perthes en Alemania yCalvé en Francia como una enfermedad no tuberculosaque afectaba a la cadera de los niños. Un año antes,Waldenström se había referido a la misma enfermedadpero relacionándola con la tuberculosis. En 1921,Phemister mostró que los cambios radiológicos erandebidos a una necrosis avascular de la cabeza femoral,aunque estos hallazgos los atribuyó a fenómenos infla-matorios e infecciosos1.

Afecta por lo general a niños con edades entre los 3-12años, siendo más frecuente en los varones entre los 5-7años. La afectación puede ser bilateral en el 10-20% delos pacientes pudiendo aparecer de forma síncrona oasíncrona. Los varones lo padecen de 3 a 5 veces masfrecuentemente y en el 8-12% de los casos existe unahistoria familiar. Algunos autores han relacionado laenfermedad con bajo peso al nacer, con un retraso de 1a 3 años entre la edad cronológica y ósea o con trastor-nos de la coagulación del tipo de trombofilia, en concre-to la mutación del factor-V Leiden y anticuerpos anticar-diolipina, si bien no todos los autores que han analizadoeste último aspecto están de acuerdo2-3.

La enfermedad habitualmente se presenta con cojera ydolor inguinal o referido al muslo o rodilla. Aunque algu-nos padres refieren los síntomas a raíz de un traumatis-mo. A medida que progresa la enfermedad, es frecuentever una marcha tipo Trendelemburg que puede perpe-tuarse incluso después de la resolución de la necrosisavascular. El acortamiento de la extremidad, debido alos trastornos del crecimiento de la porción proximal,puede acentuar la cojera. La limitación de la abducciónde la cadera y de la rotación interna suelen estar pre-sentes casi siempre en las fases precoces de la enfer-medad.

ETIOLOGÍA

La causa de los cambios avasculares de la cabeza femo-ral del niño con enfermedad de Perthes permanece pococlara. Salter y Bell4 ocluyendo el aporte arterial de lacabeza femoral en cerdos jóvenes observaron cambiossimilares a los que suceden en la enfermedad dePerthes. Sin embargo, cuando la necrosis se establecetras una fractura de cuello de fémur o tras el empleo de

corticoides, los cambios radiológicos difieren sustancial-mente a los del Perthes. Además, en esta enfermedad,no ha podido demostrarse la existencia de una obstruc-ción mecánica de los vasos extra-óseos; habiéndosesugerido que la inflamación capsular junto a la sinovitistransitoria aguda pueden provocar una obstrucciónmecánica de los vasos retinaculares (vasos de la cápsu-la articular subsinoviales), pero este mecanismo no hapodido ser demostrado. La incidencia de sinovitis transi-toria aguda en pacientes que desarrollaron la enferme-dad de Perthes ha sido referida en la literatura entre el 1-20%, siendo al parecer el dato más aproximado el 1%5.

Estudios epidemiológicos apoyan la teoría de que laenfermedad de Perthes puede ser un reflejo de un tras-torno sistémico con una manifestación local predomi-nante a nivel de la cabeza femoral. Ponseti sugiere quepodría ser la manifestación transitoria de un trastornogeneralizado que afecta al cartílago epifisario, teoría quees apoyada por estudios epidemiológicos de niños conPerthes que presentan una talla más baja que la normaly signos de inmadurez esquelética6.

PATOGÉNESIS

Los cambios morfológicos e histológicos de la enferme-dad se han descrito basados en los trabajos deCatterall1 sobre 6 necropsias de niños con Perthes y losde Jonsäter7 tras la realización de biopsias de la cabezafemoral repetidas y artrografía.

En la fase inicial de avascularidad, existe notable necro-sis ósea con aplastamiento trabecular. El los espaciosmedulares se acumula una masa necrótica integrada pormédula desvitalizada y partículas de hueso muerto. Lacapa basal del cartílago articular puede mostrar cambiosdegenerativos en las zonas que contactan con áreas denecrosis ósea.

En la fase de reabsorción se advierte revitalización de lacabeza femoral por sustitución progresiva y aposiciónósea. Yemas vasculares van invadiendo el hueso necró-tico reabsorbiéndolo activamente por acción osteoclásti-ca y sustituyéndolo por hueso inmaduro recién formado.El aspecto de esta reparación varía en las diferenteszonas epifisarias, no es uniforme. La osificación encon-dral de las porciones viables de la cabeza femoral prosi-gue su curso normalmente.

Existen también alteraciones metafisarias que presentaáreas de fibrocartílago y osificación desorganizada.También el cartílago de crecimiento puede sufrir isque-mia presentando distorsión de sus columnas celulares yno se osifica normalmente apareciendo un exceso decartílago calcificado a nivel del hueso trabecular prima-rio de la metáfisis.

REVISIONES


61

ENFERMEDAD DE PERTHES

González-Herranz P., de la Fuente-González C., Castro-Torre M.Sección de Cirugía Ortopédica y Traumatología InfantilHospital Materno-Infantil Teresa Herrera, Complejo Hospitalario Universitario Juan CanalejoA Coruña

Correspondencia:Dr. Pedro González HerránzServicio de Traumatología y OrtopediaHospital Juan CanalejoXubias de Arriba s/n, 15006 A Coruñ[email protected]

DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN

1. Radiología simple en dos proyecciones: es la base delas clasificaciones para el estadiaje y pronóstico de laenfermedad, así como para valorar los resultados. Lacalidad de la radiología debe ser adecuada para podervisualizar la extensión de la fractura subcondral en rela-ción con el grado de afectación8. La fractura subcondralsuele verse mejor en la proyección axial.

2. Artrografía: se emplea no para el diagnóstico sinopara la planificación operatoria pues nos permite valorarel grado de subluxación, esfericidad de la cabeza y elgrado de varización necesaria para obtener una ade-cuada cobertura.

Se debe realizar bajo anestesia general, con el enfermorelajado, sin contracturas o espasmos musculares. Asísabremos si la dificultad para separar las caderas essecundaria a la sinovitis, por contractura o es mecánicadebido a la deformidad articular existente.

También nos va permitir demostrar lo que se denominael fenómeno de la cadera en bisagra, que consiste encomprobar que cuando abducimos la articulación, éstano gira o pivota sobre el centro de la cabeza, sino que seapoya en el borde acetabular y bascula. Obviamentecuando se constata esto, se descarta todo método decontención de la articulación, pues estaríamos aumen-tando la deformidad de forma iátrica.

3. Gammagrafia ósea: es útil en las fases precoces de laenfermedad, en las que se observa una zona fría (avas-cular) en la cabeza femoral. En fases posteriores seobserva aumento de captación, hallazgo este más ines-pecífico, debido a los fenómenos de revascularizaciónde la necrosis. Algunos autores utilizan la gammagrafiapara el seguimiento de la enfermedad pues les permitepredecir con tres meses de antelación las caderas deriesgo9.

4. Resonancia Magnética: es muy útil también en lasfases precoces y proporciona una imagen nítida de lasuperficie articular. Se han realizado clasificacionessegún el aspecto de la RM pero son de escasa utilidad10.

5. TAC: puede ser de utilidad para el diagnóstico de laosteocondritis disecante de la cabeza femoral, una raray tardía complicación de la enfermedad. También seemplea para la planificación quirúrgica de las secuelas,realizándose una reconstrucción 3D cuando se quiereplanificar cirugía de agrandamiento acetabular (Shelf oChiari) o acetabuloplastia (triple osteotomía o similares).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

- Afecciones Unilaterales:

1. Sinovitis transitoria de la cadera: difícil de distinguir dela enfermedad de Perthes en sus fases iniciales ya queclínica y radiología son superponibles. En estos casosde “cadera irritable persistente” puede ser de gran utili-dad la gammagrafia ósea con Tecnecio99 o la RMN5.

2. Artritis séptica / osteomielitis: además del hemogramacon VSG y PCR, requiere una punción aspiración delíquido articular para su diagnóstico.

3. Artritis reumatoide juvenil: la aparición de los síntomasno aparecen de forma aguda, sino de forma progresiva.

Puede haber afectación de otras articulaciones, primor-dialmente manos. Cursa con elevación de la VSG y otrosestudios reumáticos confirmarán el diagnóstico.

4. Tuberculosis: de difícil diagnóstico diferencial a princi-pio de siglo, cuando Waldenström describió la enferme-dad como Coxa Plana, como una forma benigna detuberculosis.

- Afecciones bilaterales:

1. Displasia de Meyer

2. Hipotiroidismo

3. Displasia epifisaria múltiple

4. Enfermedad de Gaucher

5. Anemia de células falciformes

CLASIFICACIÓN

La enfermedad de Perthes habitualmente se clasificasegún la fase cronológica en que se encuentre (sistemade Waldenström) o según el grado de extensión de laenfermedad (Catterall, Salter & Thompson, o másrecientemente Herring). No todas las clasificacionesgozan de la misma fiabilidad y entre unas y otras existendiferencias inter o intra observador, lo que hace necesa-rio su conocimiento11.

1. Clasificación según el estaíio de la enfermedad:

El sistema de Waldenström para el estadio radiográficose emplea para determinar en la fase cronológica de laenfermedad en que se encuentra el paciente.

a. Fase precoz avascular: Inicialmente los signos radio-lógicos son muy sutiles. La cabeza del lado afecto esdiscretamente más pequeña y el espacio cartilaginosoensanchado.

b. Fase de Revascularización: Comienza a los 6 mesesde la interrupción vascular, se observa un aumento de ladensidad de la cabeza, esclerosis. Durante toda estafase en niño se encuentra asintomático, pero una fractu-ra subcondral es la que va a provocar el comienzo deldolor, cojera,etc. motivo por el cual acuden a la consulta.

c. Fase de Colapso o fragmentación: el hueso alrededorde la fractura se reabsorbe y la cabeza se deforma.Cuanto mayor sea la fractura subcondral, mayor necro-sis y mayor deformidad.

d. Fase de reparación: el hueso comienza a sustituir lazona necrosada. Empieza a desaparecer el hueso escle-roso necrosado, y recupera su consistencia habitualpero sin la posibilidad de recuperar la forma previa, a noser que la cabeza esté bien “contenida” dentro del ace-tábulo.

e. Fase de trastorno del crecimiento: cuando el cartílagode crecimiento subcapital se lesiona y para de crecer,puede dar lugar a una coxa brevis. La fisis del trocántermayor al seguir creciendo provoca un sobrecrecimientorelativo del trocánter mayor. Esta fase no aparece entodos los casos, solo en los de mayor gravedad.

f. Fase de remodelación concéntrica de la cabeza: losresultados son evaluados según la redondez de la cabe-za tras la curación de la enfermedad. Este fenómenopuede durar 5 años y los resultados son graduados

REVISIONES


62

según la clasificación de Stulberg, que trataremos másadelante.

2. Clasificación de Catterall1:

La cadera afecta se clasifica en uno de los 4 grupossegún el grado de afectación (Figura 1):

- Grupo I: afecta aproximadamente al 25% de la cabeza,la región antero-central. No suele acompañarse de frac-tura subcondral, ni reacción metafisaria.

- Grupo II: afecta a casi el 50% de la cabeza, a nivel dela región antero-lateral.

- Grupo III: afecta al 75% de la extensión de la cabeza.

- Grupo IV: afectación completa de la cabeza, 100%.

Esta clasificación ampliamente aceptada en todo elmundo, tiene algunos detractores que opinan que es difí-cil diferenciar el grupo II del III. Por otro lado, cuando laclasificación se realiza antes de la fase de fragmentaciónel error en la asignación de grupo es del 40% o del 6%si se clasificaban después de dicha fase. Es decir queexiste una gran variabilidad intra e inter observador.Para evitar esto algunos recomiendan simplificar la cla-sificación en dos subgrupos12. Para algunos esta clasifi-cación carece de valor pronóstico en relación con elresultado final13.

3.Clasificación de Salter & Thompson: (Figura 2)

Se basa en la extensión de la fractura subcondral en la

proyección axial. Traduce la extensión de cabeza necro-sada, para algunos incluso mejor la RM10-14.

4. Clasificación del Pilar Externo de Herring:

Está basada en el grado de afectación del pilar externode la cabeza femoral en la radiografía PA. La cabezaestá dividida en 3 sectores: el pilar externo abarca el 15-30%, el pilar central el 50 %, y el medial 20-35%.Herring15 dividió las caderas afectas en 3 grupos (Figura3):

- Grupo A: radiográficamente no hay afectación del pilarexterno, no hay colapso o radiolucencia significativa.

- Grupo B: el pilar externo presenta cierta radiolucencia,manteniéndose la densidad ósea y la altura del pilar almenos en el 50%.

- Grupo C: mayor afectación del mencionado pilar, conuna mayor radiolucencia y la altura se ve afectada enmás del 50%.

Posiblemente es la clasificación más ampliamenteaceptada debido a que existe una buena correlacióncon el pronóstico sobre todo cuando tenemos en cuen-ta la edad del paciente16 y existe escasa variabilidadinter o intra observador17. No obstante el propioHerring encuentra dificultad para distinguir algunoscasos que están en la frontera de pertenecer al grupoB o C, añadiendo a la clasificación un nuevo grupo B-C definido como: 1. pilar externo muy estrecho (2-3mm de ancho) mayor del 50% de la altura original; 2.pilar externo con muy poca osificación pero con almenos el 50% de la altura original, o 3. pilar externocon exactamente un 50% de la altura original que se

REVISIONES


63

Figura 1: Clasificación de Catterall en 4 grupos según el grado de afec-tación. Los tipos I y II son de buen pronóstico.

Figura 2: Clasificación de Salter-Thompson según el grado de extensiónde la fractura subcondral en la proyección axial.

Figura 3: CClasificación del pilar externo de Herring en 3 grupos. GrupoA: conserva la altura el pilar externo. Grupo B: Conserva al menos el50% de la altura. Grupo C: perdida de mas del 50% de la altura.

Grupo A

Grupo B

encuentra deprimida relativamente con respecto alpilar central.

5 - Clasificación de Stulberg8 (Figura 4):

Se emplea para la valoración de los resultados finales, ala madurez esquelética, basándose en los círculos con-céntricos de Mose, tamaño de la cabeza femoral, longi-tud del cuello y grado de cobertura de la cabeza. Segúnel grado de deformidad de la cadera la evolución haciala coxartrosis será más o menos evidente. De esta formaclasifica los resultados en 5 grupos:

• Clase I: cabeza femoral normal. No desarrollaartrosis.

• Clase II: cabeza femoral esférica, pero hay evidenciade coxa magna o cuello corto o escalón acetabularanormal. Congruencia esférica. No desarrolla artrosisa los 30 años, y solamente un 18% a los 40 años.

• Clase III: cabeza femoral no esférica, ovoidea,pero no plana, tiene forma de champiñón.Congruencia anesférica. Desarrollan artrosis el 50%de los casos después de 30 años.

• Clase IV: cabeza plana, con repercusión en cuelloy acetábulo. Congruencia anesférica. Desarro-llanartrosis más del 80% de los casos.

• Clase V: cabeza plana. Cuello y acetábulo norma-les. Incongruencia anesférica. Desarrollan artrosisen la práctica totalidad de los casos.

Se ha correlacionado la clasificación del pilar externo deHerring con los resultados a largo plazo, desarrollo decoxartrosis según Stulberg que se muestran en la Tabla I,así como el resultado a largo plazo teniendo en cuenta laesfericidad (Tabla II).

FACTORES PRONÓSTICO

Aunque no hay un consenso unánime sobre los factorespronóstico de la enfermedad, si que puede decirse queexisten unos factores probados, clínicos o radiológicos,con carácter pronóstico que deben ser conocidos:

A. Clínicos:

1. Edad en el momento del diagnóstico: es el factor pro-nóstico más universalmente aceptado. La mayoría de losortopedas han observado que la recuperación es muchomejor cuando la enfermedad afecta a menores de 5-6años. Una posible explicación de esto podría ser que enestos niños más pequeños existirían más tiempo disponi-ble para la remodelación de cualquier deformidad de lacabeza femoral. Además, se ha comprobado que la remo-delación acetabular ocurre en los 8 primeros años de vida.Ippolito y col.19 mostraron con un seguimiento de 25 años,61 pacientes que habían presentado la enfermedad cuan-do tenían 5 años o menos, que todos presentaban unascaderas de Clase I y II según Stulberg. Cuando la enfer-medad afectaba a niños entre 5-9 años, 29 casos, no exis-tía correlación. Por el contrario, cuando la enfermedad sedesarrollaban en mayores de 9 años, 20 casos, todos ellosse clasificaron como clases III, IV ó V de Stulberg.

2. Pérdida persistente de la movilidad articular: en las fasesprecoces la pérdida de la movilidad es atribuible a la con-tractura de las partes blandas; pero avanzada la enferme-dad lo que traduce es deformidad de la cabeza articular.

3. Obesidad: el sobrepeso deformará con mayor facili-dad el área reblandecida de la cabeza femoral. Ademáslas férulas de descarga de la articulación se adaptan malen niños gorditos.

B. Radiológicos: (Figura 5)

1. Signo de Gage: defecto de osificación de la porciónlateral de la epífisis.

2. Calcificación lateral epifisaria.

3. Extrusión o subluxación de la cabeza.

4. Rarefacción metafisaria difusa.

5. Horizontalización de la fisis.

6. Grado de extensión: Catterall III-IV, Salter & Thomp-son B, o grupo C del pilar externo de Herring.

TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento de la Enfermedad dePerthes son la prevención de:

- deformidad de la cabeza

- alteraciones del crecimiento

- coxartrosis

REVISIONES


64

Figura 4: Clasificación de Stulberg según la esfericidad de la cabezafemoral y afectación acetabular. Las clases A y B presenta un excelentepronóstico, por el contrario las C, D y E evolucionan hacia la coxartrosis.

Tabla 1

Tabla 2

Los principios del tratamiento, independientemente delmétodo empleado son dos:

1. Restaurar la movilidad articular: la restricción de lamovilidad en estos pacientes es debido inicialmente a lasinovitis de la cadera que ocasiona contractura de losmúsculos adductores y psoas. Existen muchos métodospara mantener una buena movilidad articular como sonel reposo en cama, tracción cutánea o la fisioterapia. Siestas medidas, tras 10-15 días de instaurarse, no sonefectivas, ocasionalmente se pueden tratar las contrac-turas por medio de tenotomías.

Este concepto de restaurar la movilidad debe ser consi-derado como primordial, pues nos va a permitir sepa-rar/abducir las caderas y colocar la porción anterolateralde la cabeza femoral en el acetábulo, en posición decontención. Esto debe conseguirse ANTES de instaurarcualquier tratamiento, sea quirúrgico u ortopédico. Si noes así, estaremos provocando una deformidad en lacabeza femoral o una cadera "en bisagra" (ver artrogra-fía) cuando intentemos abducir la cadera

2. Mantener la cabeza femoral con una buena cobertura(Contención): no está claro cuando y como empezó aemplearse este concepto de "contención o contenimien-to”, pero pudieron ser Petrie y Bitenc en 1971 los prime-ros en aplicarlo cuando empleaban yesos que mantení-an las caderas en abducción y permitían la carga enpacientes con Perthes. El tratamiento actual de la enfer-medad se basa en la premisa de si conseguimos una

adecuada contención de la cabeza femoral en la cavidadacetabular cuándo esta es vulnerable a la deformidad ymientras dura el proceso de regeneración, proporciona-remos una cabeza femoral más esférica y congruente.

Para que el tratamiento sea efectivo debe iniciarse en lafase inicial o de fragmentación, que es cuando la cabe-za tiene aún capacidad plástica. El tratamiento no estáindicado en los niños que NO tengan signos clínicos oradiológicos de riesgo, es decir, en los tipos 1 ó 2 deCatterall, tipo A de Salter y Thompson, o tipo A del pilarexterno de Herring, si ya se ha iniciado la fase de reosi-ficación o si la enfermedad está en fase de secuelas.

- Tratamiento Conservador:

Un gran número de sistemas se han descrito en la lite-ratura, proclamando cada autor las virtudes del aparatoo férula. Básicamente los diferentes sistemas se puedendividir en los que:

- No permiten la deambulación: Yesos pelvipédicos,…

- Si permiten la deambulación: Yesos de Petrie, férula deToronto, férula de Newington, férula de Atlanta Scottish-Rite, férula de Tachdjian.

En 1971, Petrie y Bitenc, fueron los primeros en aplicarlos principios de Contención de la cadera empleandocalzas de yesos en abducción unidas distalmente por unpalo de escoba ("broomstick"). Este método demostróque la carga con la cadera contenida no era perjudicial.Este sistema permite, además de la carga, la movilidadde las caderas en posición de contención (abducción yrotación interna).

Estos yesos eran cambiados mensualmente para lamovilización de rodillas y tobillos por un fisioterapeutacon el niño hospitalizado, así como para evitar una com-plicación que era el aplanamiento de los cóndilos femo-rales en pacientes que han llevado broomstick, presumi-blemente por osteocondritis. Cuando la movilidad escompletamente restaurada se coloca un nuevo yeso dePetrie.

Por esto, se desarrollaron las férulas que proporcionancontención en abducción y rotación interna que permitenla limpieza diaria del niño, la deambulación y movilidadde las caderas, así como el control del resto de las arti-culaciones, no siendo preciso una hospitalización pro-longada.

El sistema más ampliamente difundido en USA es laférula de Atlanta que proporciona contención solamentepor abducción sin necesidad de rotación interna, perorecientes artículos han demostrado que este sistema noproporcionan la adecuada cobertura de la porción ante-rolateral de la cabeza14.

Cuando un niño está siendo tratado con un sistema decontención es necesario comprobar radiológicamentecada 3-4 meses que el sistema es efectivo. Si por el con-trario, la cadera no presenta una buena movilidad o esdolorosa, la férula se retira y se tratan las contracturasmediante los métodos clásicos de tracciones blandas,reposo en cama, fisioterapia, etc. Una vez restaurada lamovilidad se podrá colocar de nuevo la férula.

El tiempo de duración del tratamiento es muy variable,

REVISIONES


65

Figura 5: Signos radiológicos de mal pronóstico: 1. Signo de Gage. 2.Calcificación lateral epifisaria. 3.Extrusión de la cabeza. 4. rarefacciónmetafisaria. 5. Horizontalización de la fisis.

dependiendo de la edad del paciente y del estadio deevolución según Waldenström. Las férulas deben man-tenerse hasta que empieza a visualizarse en la radio-grafía hueso nuevo en el área de la placa de crecimien-to subcondral.

En la actualidad el tratamiento conservador se indica enlas casos que “a priori” tienen mejor pronóstico, es decir,menores de 9 años, Herring tipo A, en los casos con malpronóstico suelen ser candidatos a cirugía20.

Hoy en día estos métodos de tratamiento están en des-uso, ya que varios estudios han demostrado que no alte-ran favorablemente la evolución natural de la enferme-dad.

También se han descrito otros métodos de tratamientono fundamentados en la contención sino en la revitaliza-ción del hueso necrosado mediante campos electromag-néticos, pero su empleo en estudio realizado a dobleciego se ha mostrado ineficaz y por tanto no recomen-dable ya que no altera el curso de la enfermedad21.

Otros métodos como los yesos pelvipédicos, largosperiodos en sillas de ruedas o descarga de la extremidadtampoco no han podido demostrar que alteran favora-blemente la evolución natural.

- Tratamiento Quirúrgico:

Los métodos quirúrgicos que en la actualidad se emple-an están basados en el concepto de contención de lacabeza en el interior del acetábulo (Figura 6). La premi-sa es que la reorientación de la porción proximal delfémur o del acetábulo o de ambos permite que la vulne-rable cabeza femoral esté centrada más profundamenteen el acetábulo. Teóricamente la contención quirúrgicade la cabeza femoral es mantenida en una posición demejor concentridad y desarrollará una cabeza con unaforma más redondeada durante la fase de reosificación.Una vez que la osteotomía haya consolidado, entre la6ª-10ª semana, el niño podrá realizar una vida relativa-mente normal sin férulas, yesos, etc. Los que proponeneste tratamiento creen que como la cabeza está perma-nentemente colocada en posición óptima, es necesariauna menor cooperación por parte del niño.

Tanto la osteotomía femoral como la osteotomía deSalter consiguen dar cobertura a la cabeza femoral des-cubierta y vulnerable a la deformidad. Ambos métodosconsiguen unos resultados similares según la clasifica-ción de Stulberg, no obstante algunos estudios recientestienen sus preferencias por la osteotomía de Salter yaque altera en menor medida la anatomía de la articula-

ción, con vistas a una posible proteización, y la inciden-cia de cicatriz queloidea es mucho menor.

- Osteotomía femoral

La osteotomía varizante de la porción proximal del fémurcentra la cabeza femoral en la profundidad del acetábu-lo mientras mantiene el miembro alineado en posición decarga. Los pre-requisitos necesarios para realizar laosteotomía son la completa movilidad articular, buenacongruencia articular, y la comprobación de la correctacobertura en abducción y rotación interna para lo cualpuede ser de utilidad la artrografía.

Este método debe estar bien planificado y meticulosa-mente realizado durante la fase inicial o de fragmenta-ción. La corrección varizante recomendada debe estarentre 10º-30º con 10º-25º de rotación interna. Es peli-groso excederse en la varización, no debiendo ocasio-nar un ángulo cérvicodiafisario inferior a 110-115º, espe-cialmente en los niños mayores o con una lesión fisariasecundaria a la enfermedad, debido a que tendrán unamenor capacidad de remodelación, y por tanto menorposibilidad para que el ángulo cérvicodiafisario recuperesu normal angulación22. El trocánter mayor debe perma-necer distal a la altura de la cabeza femoral para evitarque aparezca una cojera debida a insuficiencia glútea,marcha en Trendelemburg23-24.

El método de síntesis más aconsejable es la fijacióninterna mediante placa AO de 90º o placa con tornillodeslizante tipo Richards15,25. El empleo de agujas deKirschner también se ha empleado pero no proporcionanla estabilidad suficiente y requeriría inmovilizar alpaciente hasta conseguir la consolidación de la osteoto-mía (8-10 semanas). La fijación externa como métodode síntesis es incómoda para el paciente y el hecho delas frecuentes infecciones alrededor de los tornillos des-aconseja el método. Guarniero26 presentó el empleo della fijación externa (artrocondrodiatasis) comparándolacon la osteotomía varizante en casos de Perthes gradosIII y IV de Catterall con unos resultados buenos en losdos grupos pero con una remodelación más rápida enlos pacientes tratados mediante fijación externa. La inci-dencia de cicatriz queloidea es elevada.

- Osteotomía innominada de Salter

Fue descrita en 1966 por Salter, recomendando fervien-temente que NO debe ser realizada si el paciente notiene una adecuada movilidad o si existe una articulaciónincongruente. Debe practicarse en niños mayores de 6años, con afectación mayor del 50% de la cabeza femo-ral (Catterall II-IV), así como subluxación de la cadera enposición de carga. Las contraindicaciones son precisa-mente el no guardar estos pre-requisitos. Debe realizar-se al igual que la osteotomía femoral, en estadios pre-coces o de fragmentación de la enfermedad. La técnicaquirúrgica no difiere de la que se emplea para la luxacióncongénita de la cadera.

Entre las desventajas del método hay que señalar querequiere una 2ª intervención para la retirada de las agu-jas de Kirschner y que la intervención se realiza en ellado sano de la articulación. Hay que recordar que loimportante es que la cabeza quede cubierta.

Salter27 obtuvo con esta técnica un 77% de buenos

REVISIONES


66

Figura 6: A. Enfermedad de Perthes con aplastamiento del pilar externoy extrusión. B y C. Opciones de contención quirúrgicas. B. OsteotomíaInnominada de Salter. B. Osteotomia varizante subtrocantérica.

A B C

resultados, cifra que otros autores no han podido repro-ducir en otros trabajos con el mismo procedimiento.Recientemente Kitakoji y cols han publicado un estudiocomparativo entre la osteotomía femoral y Salter obte-niendo ambos métodos iguales resultados según la cla-sificación de Stulberg, pero la osteotomia de Salter alte-ra menos la anatomía del fémur proximal y la cicatriz delabordaje no suele ser queloidea

- Osteotomía femoral más Salter

Esta asociación tiene en teoría, la ventaja de proporcio-nar la máxima cobertura posible evitando las complica-ciones derivadas de un solo método. La osteotomíafemoral dirige la cabeza en el interior del acetábulo redu-ciendo en teoría cualquier incremento de la presión arti-cular o rigidez que pudiera ocasionar la osteotomía deSalter. La cobertura que proporciona la osteotomía delilíaco nos permite reducir la varización necesaria en laosteotomía femoral.

Entre los inconvenientes de la técnica destacan el mayortiempo quirúrgico, la mayor pérdida de sangre, y que lacombinación de ambos procedimientos es técnicamentemás difícil.

- "Shelf" Artroplastia

Aunque formalmente está descrita como método de tra-tamiento de "salvamento" en los casos incongruentes,recientemente se realiza de forma primaria en niñosmayores de 8 años Catterall III-IV. Este procedimientopermite recubrir la porción más anterolateral de la cabe-za femoral previniendo la subluxación o el crecimientolateral de la epífisis. Otras indicaciones son la subluxa-ción lateral de la cabeza, inadecuada cobertura o lacadera en "bisagra" asociada a las formas severas.

- Opciones de tratamiento de caderas NO contenibles ypresentación tardía:

Son aquellos casos que se diagnostican o vienen paraque los tratemos en fase de reosificación, con una defor-midad de la cabeza no contenible o que han perdido lacontención tras tratamiento quirúrgico o conservador.Estos pacientes presentan habitualmente una cadera en"bisagra" demostrable por la artrografía, tienen dolor,acortamiento de la extremidad y contractura fija en flexoy adducto. Entre los posibles tratamientos a consideraren esta situación son: Osteotomía de Chiari, "Shelf"Artroplastia, Queilectomia y la osteotomía de extensióny abducción. Estos procedimientos deben ser considera-dos como de salvamento o paliativos para el alivio deldolor, corrección de la discrepancia de la longitud deextremidades, aumentar la cobertura de la cabeza,mejora de la movilidad o de la insuficiencia glútea.

- Osteotomía de Chiari: mejora la cobertura lateral de lacabeza deformada y/o aplastada, pero no reduce elrozamiento lateral a la abducción y puede incrementar lainsuficiencia glútea.

-Queilectomía: consiste en extirpar la porción anterolate-ral de la cabeza femoral y que provoca el rozamientoacetabular en abducción. Se indica exclusivamentecuando limita severamente la movilidad. Se debe reali-zar después del cierre fisario. Aunque la queilectomíapueda producir una significativa mejora de la movilidad,en algunos casos provoca mayor rigidez articular.

-Osteotomía abductora y extensora: se indica cuando laartrografía demuestra una mejoría de la congruenciaarticular en esta posición. Provoca una mejoría de la dis-metría, disminuye la cojera y mejoría de la función ymovilidad articular28. Si bien, para algunos, al ser unacirugía paliativa indicada en los casos de peor pronósti-co (Stulberg IV-V) optan por no hacer nada para no alte-rar la anatomía proximal femoral y poder colocar unaprótesis total más fácilmente cuando sea preciso.

- Tratamiento de la Osteocondritis Disecante:

Es una rara complicación que afecta al 3% de lospacientes con enfermedad de Perthes, generalmente encasos de gran afectación (Catterall III-IV) o edad avan-zada en los que los mecanismos de reparación o reosi-ficación son insuficientes. Pueden ocasionar dolor inter-mitente pudiendo requerir diversos métodos de trata-miento. Sintomático, a base de AINEs y descarga de laextremidad con vista a favorecer la curación o reincor-poración del fragmento.

Si el dolor es persistente, se puede intentar promover lavascularización del fragmento osteocondral por mediode perforaciones a través del cuello femoral y fijacióninterna por medio agujas o tornillos canulados tipoHerbert.

Si el fragmento se han desprendido de su lecho y nopuede ser repuesto se recomienda su extirpación.

- Tratamiento del hipercrecimiento relativo del tro-cánter mayor:

Este fenómeno aparece en los casos con afectaciónsevera de la cabeza femoral con lesión fisaria. Estospacientes pueden desarrollar una marcha deTrendelemburg y dolor por insuficiencia glútea, aunqueesto nunca ha sido un problema mayor en las seriesrevisadas a largo plazo.

Teóricamente dos procedimientos quirúrgicos puedenrealizarse:

- Epifisiodesis trocantérica: se realiza para evitar deforma preventiva el hipercrecimiento trocantérico, y porlo tanto debe realizarse en fases iniciales de la enferme-dad y no cuando la deformidad ya está establecida.

- Descenso y lateralización del trocánter mayor: estemétodo aunque proporciona la adecuada tensión a lamusculatura glútea, se ha demostrado poco efectivo ypocos cirujanos lo recomiendan.

BIBLIOGRAFÍA1. Catterall A. The natural History of Perthes`disease. J Bone Joint Surg1971; 53-B: 37-53.2. Glueck CJ, Crawford A, Roy D, Freiberg R, Glueck H, Stroop D.Association of antithrombotic factor defeiciencies and hypofibrinolysiswithLegg-Perthes disease. J Bone Joint Surg 1996; 78-A: 3-13. 3. Gallists S, Reitinger T, Linhart W, Muntean W . The role of inheritedThrombotic disorders in the etiology of Legg-Calvé-Perthes Disease JPO1999; 19: 82-83.4. Salter RB, Bell M. The pathogenesis of deformity in Legg-Perthes dise-ase: an experimental investigation. J Bone Joint Surg; 1968; 50-B: 436-42.5. Landin LA, Danielson LG, Wattsgard G. Transient synovitis of the hip:its incidence, epidemiology and relation to Perthe's disease. J Bone JointSurg 1987; 69-B: 238-42.6. González Herranz P, Rapariz JM. Enfermedad de Legg-Calvé -Perthes.En de Pablos J, González Herranz P. Apuntes de Ortopedia Infantil,Madrid: Editorial Ergon , 2002; 270-281.

REVISIONES


67

7. Jonsäter A. Coxa Plana , a histopathologic and arthrographic study.ActaOrthop Scand 1953; 12(Supl): 1-13. 8. Stulberg SD, Cooperman DR, Wallesten R. The natural history of Legg-Calve-Perthes disease. J Bone Joint Surg 1981; 63-A: 1095-1108.9. Tsao AK, Dias LS, Conway JJ, Straka P. The prognostic value and sig-nificance of serial bone scintigraphy in Legg-Calvé-Perthes disease. JPediatr Orthop 1997; 17: 230-239.10. Song HR, Lee SH, Na JB, Cho SH, Jeong ST, Ahn BW, Koo KH.Comparison of MRI with subchondral fracture in the evaluation of extentof epiphyseal necrosis in the early stage of Legg-Calvé-Perthes disease.J Pediatr Orthop 1999; 19: 70-75.11. Wiggs O, Terjesen T, Svenningsen S. Interobserver reliability of radio-graphic classifications and measurement in the assessment ofPerthes`disease. Acta Ortop Scand 2002; 73: 523-3012. Wenger DR, Ward WT, Herring JA. Legg-Calvé-Perthes disease:current concepts review. J Bone Joint Surg 1991; 73-A: 778-787.13. Gigante C, Frizziero P, Turra S. Prognostic value of Catterall andHerring classification in Legg-Calvé-Perthes disease. J Pediatr Ortop2002; 22: 345-9.14. Herring JA. The treatment of Legg-Calvé-Perthes Disease: a criticalreview of the literature. J Bone Joint Surg 1994; 76-A: 448-458.15. Herring JA, Neustadt JB, Williams JJ et al. The lateral pillar classifica-tion of Legg-Calvé-Perthes disease. J Pediatr Orthop 1992; 12: 143-150.16. Friedlander JK, Weiner DS. Radiographic results of proximal femo-ral varus osteotomy in Legg-Calvé-Perthes Disease. JPO 2000; 20:566-71.17. Lappin K, Kealey D, Cosgrove A. Herring Classification: How useful isthe initial radiograph ? J Pediatr Orthop 2002; 22: 479-482.18. Podeszwa DA, Stanitski CL, Stanitski BF, Woo R, Mendelow MJ. Theeffect of pediatric orthopaedic experience on interobserver and intraob-

server reliability of the Herring lateral pillar classification of Perthes disea-se. J Pediatr Orthop 2000; 20: 562-5. 19. Ippolito D, Tudisco C, Farsetti P. The long-term prognosis of the unila-teral Perthes' disease. J Bone Joint Surg 1987; 69-B: 243- 250. 20. Talkhani IS, Moore DP, Dowling FE, Fogarty EE. Neck-shaft angleremodeling after derotation varus osteotomy for severe Perthes disease.Acta Orthop Belg 2001; 67: 248-251.21. Harrison MHM, Bassett CAL. The result of a double-blind trial of pul-sed electromagnetic frequency in the treatment of Perthes`disease. JPO1997; 17: 264-5.22. Kitakoji T, Hattori T, Iwata H. Femoral varus osteotomy in legg-CalvéPerthes disesase: Points at operation to prevent residual problems. JPediatr Orthop 1999; 19: 76-81.23. Noonan KJ, Price ChT, Kupiszewski SJ, Pyevich M. Results of femo-ral varus osteotomy in children older than 9 years of age with Perthesdisease. J Pediatr Orthop 2001; 21: 198-204.24. Zenios M, Hutchinson C, Galasko CSB. Radiological evaluation of sur-gical treatment in Perthes' disease. Int Orthop 2001; 25: 305-307.25. Hau R, Dickens DRV, Natras GR, O`Sullivan M, Torode IP, GrahamHK. Wich implant for proximal femoral osteotomy in children? A compari-son of the AO (ASIF) 90º fixed-angle blade plate and the RichardsIntermediate Hip Screw. JPO 2000; 20: 336-43. 26. Guarniero R, Luzo C, Montenegro NB, Godoy RM . Legg-Calvé-Perthes disease: a comparative study between two types of treatment:femoral varus osteotomy and arthrodiatasis with an externa fixator. AAOS.Poster presentation. 13-17 Febrero, 2002.27. Salter RB The present status of surgical treatment for Legg-Perthesdisease. JBJS 1984; 66-A: 961-6. 28. Catterall A. Adolescent hip pain after Perthes' disease. Clin Orthop1986; 209: 65-69.

REVISIONES


68

V o l.3 N ¼2 A o 2 0 0 7 - Sogacot – Sociedad …utilizar abordajes reducidos para implantar pr...

Documents

Transcript of V o l.3 N ¼2 A o 2 0 0 7 - Sogacot – Sociedad …utilizar abordajes reducidos para implantar pr...