VALENCIA 07 CÁNCER DE MAMA: CIRUGÍA PROFILÁCTICA Carlos A. Fuster Diana Unidad Funcional de Mama...
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VALENCIA 07
CÁNCER DE MAMA:CÁNCER DE MAMA:
CIRUGÍA PROFILÁCTICACIRUGÍA PROFILÁCTICA
Carlos A. Fuster Diana Unidad Funcional de Mama
Servicio de Cirugía General y Ap. DigestivoConsorcio Hospital General Universitario de Valencia
XII CURSO DE CIRUGÍA GENERALXII CURSO DE CIRUGÍA GENERAL
SOCIEDAD VALENCIANA DE CIRUGÍASOCIEDAD VALENCIANA DE CIRUGÍA
VALENCIA, FEBRERO 2007VALENCIA, FEBRERO 2007
EL CÁNCER DE MAMA CONSTITUYE UNEL CÁNCER DE MAMA CONSTITUYE UNPROBLEMA DE SALUD PÚBLICAPROBLEMA DE SALUD PÚBLICA
• Es el cáncer más frecuente en la Es el cáncer más frecuente en la mujermujer
• Una de cada 10 mujeres puede llegar Una de cada 10 mujeres puede llegar a desarrollarlo a lo largo de su vidaa desarrollarlo a lo largo de su vida
• Representa la primera causa de Representa la primera causa de muerte por cáncer en la mujer entre muerte por cáncer en la mujer entre los 25-45 años.los 25-45 años.
Esporádico >70%
Familiar15-20%Genes
conocidos5-10%
BRCA 120-40%
BRCA 210-30%
TP55 <1%
PTEN <1%
Genes Desconocidos 30-70%
Etiología cáncer de Etiología cáncer de mamamama
FACTORES DE RIESGO PARA C.M.FACTORES DE RIESGO PARA C.M.
GenéticosGenéticos
HormonalesHormonales
Enfermedades benignas de la Enfermedades benignas de la
mama que incrementan el mama que incrementan el
riesgo.riesgo.
AmbientalesAmbientales,, dietéticos y de dietéticos y de
estilo de vidaestilo de vida
Tasa de incidencia a lo largo de
la vida de un grupo expuesto a
un factor de riesgo, comparada
con un segundo grupo no
expuesto a dicho factor.
RIESGO RELATIVO
FACTORES DE RIESGO DE CA. MAMAFACTORES DE RIESGO DE CA. MAMAMODELO DE CLAUSMODELO DE CLAUS
Mujer 1
Obesidad 2
1 familiar 1º G con CM 1,2- 3
1 familiar 1º G con CM bilateral 4- 5,4
1 familiar 1º G con CM antes de los 43,25 a. 3,2
1 familiar 1º G con CM bilateral antes de los 45 a 8,5- 9
1 familiar con 2º G con CM 1,5
2 familiares 1º G con CM 14
FACTORES DE RIESGO DE CA. MAMAFACTORES DE RIESGO DE CA. MAMAMODELO DE GAILMODELO DE GAIL
Menarquia antes de los 12 a. 1,3
Menopausia despues de los 55 a. 1,5- 2
1º hijo despues de los 25 a 1,5
1º hijo despues de los 30 a. 1,9
1º hijo despues de los 35 a. 2- 3
Nulíparas 3
Biopsias previas de HE Típica 1,5- 2
Biopsias previas de HE Atípica 4- 5
Biopsias previas de CLI S 6,9- 12
Biopsias previas de CDNI 10
Smith RA, Saslow D, Sawyer KA et al. American Cancer Society guidelines Smith RA, Saslow D, Sawyer KA et al. American Cancer Society guidelines for breast cancer screening: Update 2003. Cancer J Clin 2003; 53: 141-for breast cancer screening: Update 2003. Cancer J Clin 2003; 53: 141-169169
FACTORES DE RIESGO DE CÁNCER DE MAMA HEREDITARIO
• Dos o más antecedentes con cáncer de mama u ovario
• Antecedentes con ambos cánceres, de mama y ovario
• Uno o más antecedentes con dos cánceres (mama u ovario) o dos cánceres de mama independientes
• Antecedentes varones con cáncer de mama
• Historia familiar de cáncer de mama y ovario (judíos ashkenazi).
Ser Mujer: Todas las Mujeres
tienen Riesgo
Edad
Historia Personal o Familiar
Historia de la Reproducción
Períodos Menstruales
RazaFactores
Genéticos
Factores de RiesgoFactores de Riesgoque que nono se pueden modificar se pueden modificar
Radiación
All women are
at risk
Obesity
Not having children
Todas lasmujeres
tienen riesgo
Dieta yObesidad
Lactancia natural
No Tener Hijos
AnticonceptivosAlcohol y tabaco
Terapia hormonal sustitutiva
Factores de RiesgoFactores de Riesgoque se pueden modificarque se pueden modificar
Ejercicio
SELECCIÓN DE PACIENTES DE RIESGO
MARCADORES DE RIESGO
Prevención Primaria Prevención Secundaria
Cirugía Profiláctica Quimioprofilaxis
Seguimiento
Detección Precoz
Riesgo de muerte por ca. mama
Incidencia de ca. Mama
Cambios estiloDe vida
ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LA INCIDENCIA ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LA INCIDENCIA DE CM: PREVENCIÓN PRIMARIADE CM: PREVENCIÓN PRIMARIA
• QUIMIOPREVENCIÓN:QUIMIOPREVENCIÓN:
– Tamoxifeno, raloxifeno…Tamoxifeno, raloxifeno…
• CIRUGÍA PROFILÁCTICA:CIRUGÍA PROFILÁCTICA:
– Mastectomia Mastectomia
– OoforectomiaOoforectomia
• CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA:CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA:
– Reducción en ingesta de grasas Reducción en ingesta de grasas
– Incremento del ejercicio físico Incremento del ejercicio físico
– Mantener peso ideal Mantener peso ideal
– Reducir la ingesta de alcohol…Reducir la ingesta de alcohol…
Schematic of the possible targets of novel breast cancer prevention agents. AA: Aracodonic acid, ER: Estrogen receptor, E2: Estrogen, EGF: Epidermal growth factor, HRG: Heregulin, JNKs: Jun kinase, MAPKs: MAP kinase, PGE2: Prostaglandin, E2 RAR: Retinoic acid receptor, RXR: Retinoid X receptor, SERMs: Selective estrogen receptor modulator
QUIMIOPREVENCIÓNQUIMIOPREVENCIÓN
Ensayos de quimioprevención con Ensayos de quimioprevención con TamoxifenoTamoxifeno
• NSABP-PINSABP-PI: : prophylactic tamoxifen with placebo (5 yr):prophylactic tamoxifen with placebo (5 yr):– Reduce the risk of cancer for all age groups Reduce the risk of cancer for all age groups (<50 (<50
yr: yr: 44%, 50~59 yr: 51%, >=60 yr: 55%).44%, 50~59 yr: 51%, >=60 yr: 55%).
• IBIS-IIBIS-I prophylactic tamoxifen trial: prophylactic tamoxifen trial: – Reduce cancer risk by Reduce cancer risk by 32% (p=0.013). SAE: VTE.32% (p=0.013). SAE: VTE.
• Royal Marsden HospitalRoyal Marsden Hospital tamoxifen prevention trial: tamoxifen prevention trial:– No significant difference No significant difference (p=0.8).(p=0.8).
• ItalianItalian tamoxifen prevention trial:tamoxifen prevention trial:– No significant difference No significant difference (p=0.2).(p=0.2).
• STAR STAR trial:trial: compare Tamoxifen with Raloxifenecompare Tamoxifen with Raloxifene..
RESULTADOS
asco 2006
NSABP-P2 STAR: RALOXIFENO VS NSABP-P2 STAR: RALOXIFENO VS TAMOXIFENO RESULTADOS ASCO 2006TAMOXIFENO RESULTADOS ASCO 2006
N = 19747 N = 19747 POSTMENOPAUSICAS POSTMENOPAUSICAS
ALTO RIESGOALTO RIESGO
RALOXIFENORALOXIFENO TAMOXIFENOTAMOXIFENO
REDUCCIÓN RIESGO REDUCCIÓN RIESGO CMCM
50%50% 50%50%
CÁNCER ÚTEROCÁNCER ÚTERO 23/471223/4712 36/473236/4732
TROMBOSIS VENOSASTROMBOSIS VENOSAS
TEPTEP65/974565/9745 87/972687/9726
ACVACV 52/974552/9745 53/972653/9726
CDIS/CLISCDIS/CLIS 81/974581/9745 57/972657/9726
Nelson, H. D. et. al. Ann Intern Med 2005;143:362-379
Relative risks for breast cancer in chemoprevention trials
IBIS-II:6000 MUJERES ALTO RIESGO POSTMENOPAUSICAS:
ANASTROZOL VS PLACEBO
QUIMIOPREVENCION INHIBIDORES AROMATASA
ESTUDIO MAP-3:ESTUDIO MAP-3:
5100 MUJERES DE ALTO RIESGO POSTMENOPAUSICAS5100 MUJERES DE ALTO RIESGO POSTMENOPAUSICAS
GAIL>1,66GAIL>1,66 CDNICDNI HDAHDA CLISCLIS
GEICAM (500 MUJERES)GEICAM (500 MUJERES)
•Los datos respecto a la reducción de riesgo se limitan a mujeres de 35años o mayores con Gail > 1,7
•Actualmente los datos son insuficientes respecto a la reducción de riesgo en portadoras de mutaciones BRCA1-2
•Para otras mujeres de alto riesgo premenopausicas, los datos respectoal riesgo/beneficio parecen favorables (categoria-I)
•Para las mujeres de alto riesgo postmenopáusicas los datos respecto a riesgo/beneficio parecen menos favorables y están influidos por la edadraza, presencia de útero y condiciones de comorbilidad (categoría-I)
•El uso de raloxifeno o IA para reducción de riesgo de CM es inapropiado a menos que forme parte de un ensayo clínico
National ComprehensiveCancer Network
CIRUGÍA PROFILÁCTICA
Pacientes de Alto Riesgo son aquellos que cumplen uno o más de los siguientes criterios:
1º- Dos o más antecedentes de 1er grado de cáncer de mama.
2º- Un antecedente de 1er grado o dos o más de 2º o 3er grado
con cáncer de mama.
3º- Un antecedente de 1er grado con cáncer de mama antes de los
45 años y otro antecedente de cáncer de mama.
4º- Un antecedente de 1er grado con cáncer de mama y un
antecente o más con cáncer de ovario.
5º- Dos antecedentes de 2º o 3er grado con cáncer de mama y un
antecente o más con cáncer de ovario.
6º- Un antecedente de 2º o 3er grado con cáncer de mama y dos
antecentes o más con cáncer de ovario.
7º- Tres antecedentes o más de 2º o 3er grado con cancer de de
mama.
8º- Un antecedente de 1er grado con cáncer de mama bilateral.
9º- Presencia de mutación BRCA1 or BRCA2 en pacientes con un
miembro de la familia con cáncer de mama y ovario.Medical Policy & Technology Assessment Committee (MPTAC)
annual reviewReviewed 03/23/2006
Pacientes de Moderado a Alto Riesgo son aquellos que cumplen
uno o más de los siguientes criterios:
1º-Presencia de lesiones asociadas a un incremento del cáncer de
mama. Estas lesiones incluyen hiperplasia atípica y carcinoma
lobulillar in situ.
2º-Individuos, con o sin factores adicionales de riesgo, que han
sido diagnósticada de cáncer de mama unilateral.
3º-Alteraciones mamográficas extensas (p.e. Calcificaciones) en
las que es imposible una biopsia adecuada.
Medical Policy & Technology Assessment Committee (MPTAC) annual reviewReviewed 03/23/2006
MASTECTOMIA PROFILÁCTICAMASTECTOMIA PROFILÁCTICA
• MASTECTOMIA SUBCUTÁNEA O ADENOMASTECTOMIAMASTECTOMIA SUBCUTÁNEA O ADENOMASTECTOMIA
• MASTECTOMIA AHORRADORA DE PIELMASTECTOMIA AHORRADORA DE PIEL
• MASTECTOMIA SIMPLE O TOTALMASTECTOMIA SIMPLE O TOTAL
¿A QUÉ PACIENTES SE PUEDE PLANTEAR LA ¿A QUÉ PACIENTES SE PUEDE PLANTEAR LA OPCIÓN?OPCIÓN?
• MASTECTOMIA PROFILÁCTICA BILATERALMASTECTOMIA PROFILÁCTICA BILATERAL
– MUJERES CON ALTO RIESGO ESPORÁDICOMUJERES CON ALTO RIESGO ESPORÁDICO
– MUJERES CON PREDISPOSICIÓN GENÉTICA CONOCIDAMUJERES CON PREDISPOSICIÓN GENÉTICA CONOCIDA
• MASTECTOMIA PROFILÁCTICA DE 2ª MAMAMASTECTOMIA PROFILÁCTICA DE 2ª MAMA
– PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE MAMAPACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE MAMA
Mastectomía subcutánea o Mastectomía subcutánea o adenomastectomíaadenomastectomía
• No es fácil cuando se efectúa con intención No es fácil cuando se efectúa con intención oncológica.oncológica.
• Es una técnica muy cirujano dependiente.Es una técnica muy cirujano dependiente.
• Disección del parénquima mamario de la piel Disección del parénquima mamario de la piel y del C.A.P. dejando alrededor del 5% de y del C.A.P. dejando alrededor del 5% de tejido mamario susceptible de tejido mamario susceptible de CANCERIZACIÓN.CANCERIZACIÓN.
Mastectomía subcutánea o Mastectomía subcutánea o adenomastectomíaadenomastectomía
• No ha sido estudiada mediante ensayos No ha sido estudiada mediante ensayos randomizados como una forma válida de randomizados como una forma válida de prevención o de tratamiento de ninguna prevención o de tratamiento de ninguna forma de cáncer de mama. forma de cáncer de mama.
• Consigue un resultado estético muy Consigue un resultado estético muy superior a la mastectomía con superior a la mastectomía con reconstrucción, inmediata o diferida.reconstrucción, inmediata o diferida.
INCISIONESINCISIONES
SUBMAMARIA
RADIAL EXTERNA
PERIAREOLAR
REDUCCIÓN (PEDÍCULO INFERIOR)
RECONSTRUCCIÓNRECONSTRUCCIÓN
PRÓTESIS
COLGAJOS MUSCULOCUTÁNEOS
•TRAM
•DORSAL
UBICACIÓNUBICACIÓN
RETROPECTORAL
SUBCUTANEA
TIPOTIPO
SUERO FISIOLOGICO
GEL SILICONA FLUIDO
GEL SILICONA COHESIVO
PRÓTESISPRÓTESIS
Rebbeck TR, Friebel T, Lynch HT, Neuhausen SL, Van t Veer L, Garber JE et allBilateral prophylactic mastectomy reduces breast cancer risk in BRCA1 and BRCA2
Mutation carriers: the prose study group. J Clin Oncol 2004; 22 (6): 1055-1062
Mastectomia profiláctica bilateral en BRCA 1-2. n = 483 Ptes.
105 BMP 378 CONTROL2 CM (1,9%) 184CM (48,7%)
Breast cancer incidence and mortality after risk-reduction mastectomy*
Moderate risk (n = 425) High risk (n = 214)Incidence Expected 37.4 30–53
Observed 4 3 Reduction 89.5% 90%–94.3% 95% CI 73% to 97% 70% to 99%Deaths Expected 10.4 19.4 Observed 0 2 Reduction 100% 89.7% 95% CI 70% to 100% 62.8% to 98.8%*Median follow-up = 14 years. CI = confidence interval.
Range based on three different statistical approaches.
Adjusted for ascertainment bias.
Hartmann LC, Sellers TA, Schaid DJ, Frank TS, Soderberg CL, Sitta DL et al Efficacy of Bilateral Prophylactic Mastectomy in BRCA1 and BRCA2 Gene Mutation Carriers
Journal of the National Cancer Institute, 2001; 93 (21),:1633-1637
La mastectomía profiláctica contralateral protege contra el
desarrollo del cáncer de segunda mama, y parece que se asocia con una disminución de la mortalidad
por cáncer de mama.
Herrinton LJ, Barlow WE, Yu O, Geiger AM, Elmore JG, Barton Mb et al.
Efficacy of Prophylactic Mastectomy in Women With Unilateral Breast Cancer: A Cancer
Research Network Project. J Clin Oncol 2005; 23:4275-4286.
SEGUIMIENTO
RESULTADO COSMETICO (inicial/tardio)
COMPLICACIONES: - Hemorragia
- Infección
- Extrusión
- Contractura capsular
- Necrosis
Lostumbo L, Carbine N, Wallace J, Ezzo J Prophylactic Lostumbo L, Carbine N, Wallace J, Ezzo J Prophylactic
mastectomy for the prevention of breast cancer (Cochrane mastectomy for the prevention of breast cancer (Cochrane
Review)Review)
From The Cochrane Library, Issue From The Cochrane Library, Issue 44, 2006, 2006
Revisados 23 estudios con más de 4000 pacientes
Estudios observacionales no randomizados. Limitación
metodológica
Disminuye incidencia y mortalidad por CM en
mastectomía profiláctica bilateral
Necesarios estudios prospectivos randomizados
No suficiente evidencia en cuanto a disminución de
mortalidad en mastectomía profiláctica contralateral
National ComprehensiveCancer NetworkReducción de riesgo con cirugía:
-La cirugía debe ser considerada solo en
Casos de mutaciones BRCA1- BRCA-2O en mujeres con diagnóstico de CLIS
-La evaluación debe incluir tanto la cirugía
como la reconstrucción.
-Se debe valorar la consulta con el psicólogo
-Valorar la reducción de riesgo de CM y CO mediante salpingo-ooforectomia
bilateral.
AdenomastectomíaAdenomastectomíaConclusionesConclusiones
• La adenomastectomía es una opción valida La adenomastectomía es una opción valida para las mujeres de “alto riesgo” de CM.para las mujeres de “alto riesgo” de CM.
• Las indicaciones no están bien establecidas y Las indicaciones no están bien establecidas y deben ser individualizadas.deben ser individualizadas.
• Es una técnica de cirugía mayor gravada Es una técnica de cirugía mayor gravada hasta con 20% de complicacioneshasta con 20% de complicaciones
• Nuevos estudios genéticos y biológicos Nuevos estudios genéticos y biológicos seleccionaran mejor a los grupos de alto seleccionaran mejor a los grupos de alto riesgo.riesgo.
• La paciente debe ser informada de su riesgo, La paciente debe ser informada de su riesgo, de las posibles complicaciones y firmar su de las posibles complicaciones y firmar su consentimiento.consentimiento.
Estudio multicéntrico para evaluar la Estudio multicéntrico para evaluar la eficacia de la mastectomía subcutánea eficacia de la mastectomía subcutánea
como tratamiento profiláctico de como tratamiento profiláctico de mujeres con alto riesgo de cáncer de mujeres con alto riesgo de cáncer de
mamamama
Geicam 2005/06
MUCHAS GRACIAS
POR SU ATENCIÓN