VALORACIÓN DEL ANILLO AÓRTICO CON TCMD … · vÁlvula aÓrtica transcatÉter (tavi): lo que el...
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VALORACIÓN DEL ANILLO AÓRTICO CON TCMD PREVIO A IMPLANTACIÓN DE VÁLVULA AÓRTICA TRANSCATÉTER (TAVI): LO QUE EL RADIÓLOGO DEBE CONOCER Y LO QUE EL CARDIÓLOGO NECESITA Alarcón Rodríguez JJ, Sánchez Alegre ML, Álava Echevarría N, de la Torre Fernández J, de la Rosa Porras DJ. Sección de Radiología Torácica. Sº de Radiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid INDICACIONES DE LA TAVI • Estenosis aórtica severa sobre válvula tricúspide en pacientes no candidatos a cirugía por comorbilidades o alto riesgo quirúrgico. Las válvulas bicúspides son contraindicación relativa. RAÍZ AÓRTICA: ANATOMÍA Continuación directa del tracto de salida del VI (TSVI). Se extiende desde la inserción basal de las cúspides de las valvas aórticas en el VI, hasta la unión sinotubular (UST). Funciona como una unidad hemodinámica. NO ES NECESARIAMENTE CIRCULAR VI AI ANILLO VALVAS SENOS UST INSERCIONES DE LAS TRES VALVAS SEMILUNARES UNIÓN ANATÓMICA AORTOVENTRICULAR UNIÓN SINOTUBULAR HAZ DE HIS Triángulos intervalvares (*) Salida de arterias coronarias (flecha) Continuidad fibrosa mitro-aórtica (flecha discontínua) ANILLO VIRTUAL (inserción basal de los velos) VÁLVULAS TRANSCATÉTER EDWARDS SAPIEN XT (1): EXPANDIBLE CON BALÓN. • 23, 26 Y 29 mm. • Tres valvas de pericardio bovino cosidas a un stent tubular de acero inoxidable. • Una vez expandida, no puede colapsarse. COREVALVE (2): AUTOEXPANDIBLE. • Tres valvas de pericardio porcino montadas en una estructura autoexpandible de nitinol. • 23, 26, 29 y 31 mm. • Mucho más larga (53-55 mm), llega a la aorta ascendente. • Puede recolocarse una vez abierta. (1) (2) BIBLIOGRAFÍA • Blanke et al. Radiology 2013; 269:650-669 • Piazza et al. Cir Cardiovasc Intervent 2008; 1:74-81 • Holmes et al. JACC 2012; 59:1200-1254 • Kasel et al. JACC Cardiovasc Imaging 2013; 6:249-262 • Bloomfield et al. JACC Cardiovasc Imaging 2012; 5:441-454 • Gurtvich et al. JACC. Cardiovasc Interventions 2010; 11:1157-1165 • Binder et al. Circ Cardiovasc Interv 2012; 247-252 • Ng et al. Circ Cardiovasc Imaging. 2010;3:94-102 • Achenbach et al. J Am Coll Cardiol Img 2013; 6:275–278 • Korosoglou et al. Catheter Cardiovasc Interven 2013; 81:148-159 • Schultzet al. Eur Heart J 2010: 31;849-856 MEDIDAS REQUERIDAS Anillo: diámetros mayor y menor, perímetro y área. TSVI a 4-6 mm de anillo: diámetros mayor y menor, perímetro y área. Segmento sinusal: diámetros mayor y menor. Unión sinotubular. Aorta ascendente a 40 mm del anillo. Distancia del anillo al ostium de TCI y de CD. Distancia del anillo a la unión sinotubular. Ángulo del anillo aórtico. Proyección óptima de trabajo (las tres cúspides alineadas). Grado de calcificación de la válvula y del TSVI. Accesos vasculares y aorta: calcificación, trombosis, angulaciones o tortuosidad. Diámetros menores del eje iliofemoral bilateral o subclavia izquierda. POSTPROCESO MANUAL: Doble oblicuidad en el plano axial hasta conseguir localizar las tres cúspides. En ese plano realizar las medidas oportunas. MÉTODOS DE IMAGEN ECOCARDIOGRAFÍA transtorácica (ETT) y transesofágica (ETE) TC MULTIDETECTOR (TCMD) ANGIOGRAFÍA RESONANCIA MAGNÉTICA (RM) Ventajas de TCMD (técnica 3D) frente a técnicas 2D (ETT, ETE y angiografía): • Medidas del anillo y TSVI: las técnicas 2D solo proporcionan una medida, asumiendo una forma circular, cuando realmente es oval (1). • Distancia ostia coronarios-anillo. • Angulación del anillo ( ≤ 70º para acceso femoral). • Proyección hemodinámica óptima de trabajo, en la cual las tres cúspides están alineadas. • Accesos vasculares: tortuosidad, calcificación vascular y medida del la luz del vaso. • Otras ventajas TCMD: distribución del calcio anular. Escasa variabilidad intra e interobservador. • Proporciona un sobredimensionado controlado que es fundamental para anclar una prótesis no suturada. TCMD: TÉCNICA QUE PROPORCIONA TODA LA INFORMACIÓN NECESARIA DE FORMA MÁS FIABLE ETE (1) PROTOCOLOS DE ADQUISICIÓN. SOLO ANILLO: Cuantificación de calcio (Agatston) del anillo. Estudio retrospectivo, desde vértices pulmonares a diafragma. Valoración del anillo en telesístole (fase del 30 o 40% del ciclo cardíaco). CIV: 1 ml/Kg peso + 5 ml a 4 ml/sg (370 mg Iodo/ml) + 20 ml suero fisiológico (SF). ANILLO + ACCESOS VASCULARES: Cuantificación de calcio (Agatston) del anillo. Estudio retrospectivo, desde vértices pulmonares a diafragma. Valoración del anillo en telesístole. Aorta y ejes iliofemorales: a los 30 sg. CIV: 120 ml a 4 ml/sg (370 mg Iodo/ml) + 20 ml SF. Distancia anillo-TCI TSVI a 4-6 mm POSTPROCESO SEMIAUTOMÁTICO: Software dedicado que proporciona todas las medidas, con excelente correlación entre observadores. Disminuye el riego de insuficiencia paravalvular. COMPLICACIONES: POR INFRADIMENSIONADO: • Regurgitación paravalvular (RPV): factor independiente de mortalidad a corto-medio plazo. Con medidas obtenidas por TCMD, menor proporción de RPV que con medidas del ETE. • Embolización valvular. POR SOBREDIMENSIONADO: • Infraexpansión de la prótesis. • Alteraciones de la conducción por lesión del haz de His (25-40% requieren marcapasos definitivo). OTRAS: obstrucción coronaria, lesión de accesos vasculares, insuficiencia mitral, taponamiento cardiaco. Obtención de las referencias anatómicas Validación de ref. anatómicas Validación de planos y contornos Tabla de medidas Proyección hemodinámica óptima CONCLUSIONES: De elección en estenosis aórtica severa no quirúrgica. El éxito técnico depende de la elección apropiada de la prótesis, que se basa en las medidas obtenidas. TCMD única técnica que proporciona toda la información necesaria, con baja variablidad intra e interobservador. Software dedicado disminuye el tiempo de postproceso con excelente correlación. Anillo
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VALORACIÓN DEL ANILLO AÓRTICO CON TCMD PREVIO A IMPLANTACIÓN DE
VÁLVULA AÓRTICA TRANSCATÉTER (TAVI): LO QUE EL RADIÓLOGO DEBE
CONOCER Y LO QUE EL CARDIÓLOGO NECESITA Alarcón Rodríguez JJ, Sánchez Alegre ML, Álava Echevarría N, de la Torre Fernández J, de la Rosa Porras DJ.
Sección de Radiología Torácica. Sº de Radiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
INDICACIONES DE LA TAVI
• Estenosis aórtica severa sobre válvula tricúspide en pacientes no candidatos a cirugía por comorbilidades o alto riesgo quirúrgico. Las válvulas bicúspides son contraindicación relativa.
RAÍZ AÓRTICA: ANATOMÍA
Continuación directa del tracto de salida del VI
(TSVI).
Se extiende desde la inserción basal de las
cúspides de las valvas aórticas en el VI, hasta la
unión sinotubular (UST).
Funciona como una unidad hemodinámica.
NO ES NECESARIAMENTE CIRCULAR
VI AI
ANILLO VALVAS
SENOS UST
INSERCIONES DE LAS TRES VALVAS SEMILUNARES
UNIÓN ANATÓMICA AORTOVENTRICULAR
UNIÓN SINOTUBULAR
HAZ DE HIS
Triángulos intervalvares (*)
Salida de arterias coronarias (flecha)
Continuidad fibrosa mitro-aórtica (flecha discontínua)
ANILLO VIRTUAL (inserción basal de los velos)
VÁLVULAS TRANSCATÉTER
EDWARDS SAPIEN XT (1): EXPANDIBLE CON
BALÓN.
• 23, 26 Y 29 mm.
• Tres valvas de pericardio bovino cosidas a un
stent tubular de acero inoxidable.
• Una vez expandida, no puede colapsarse.
COREVALVE (2): AUTOEXPANDIBLE.
• Tres valvas de pericardio porcino montadas en
una estructura autoexpandible de nitinol.
• 23, 26, 29 y 31 mm.
• Mucho más larga (53-55 mm), llega a la aorta
ascendente.
• Puede recolocarse una vez abierta.
(1) (2)
BIBLIOGRAFÍA • Blanke et al. Radiology 2013; 269:650-669
• Piazza et al. Cir Cardiovasc Intervent 2008; 1:74-81
• Holmes et al. JACC 2012; 59:1200-1254
• Kasel et al. JACC Cardiovasc Imaging 2013; 6:249-262
• Bloomfield et al. JACC Cardiovasc Imaging 2012; 5:441-454
• Gurtvich et al. JACC. Cardiovasc Interventions 2010; 11:1157-1165
• Binder et al. Circ Cardiovasc Interv 2012; 247-252
• Ng et al. Circ Cardiovasc Imaging. 2010;3:94-102
• Achenbach et al. J Am Coll Cardiol Img 2013; 6:275–278
• Korosoglou et al. Catheter Cardiovasc Interven 2013; 81:148-159
• Schultzet al. Eur Heart J 2010: 31;849-856
MEDIDAS REQUERIDAS
Anillo: diámetros mayor y menor, perímetro y área.
TSVI a 4-6 mm de anillo: diámetros mayor y menor,
perímetro y área.
Segmento sinusal: diámetros mayor y menor.
Unión sinotubular.
Aorta ascendente a 40 mm del anillo.
Distancia del anillo al ostium de TCI y de CD.
Distancia del anillo a la unión sinotubular.
Ángulo del anillo aórtico.
Proyección óptima de trabajo (las tres cúspides
alineadas).
Grado de calcificación de la válvula y del TSVI.
Accesos vasculares y aorta: calcificación, trombosis,
angulaciones o tortuosidad. Diámetros menores del eje
iliofemoral bilateral o subclavia izquierda.
POSTPROCESO MANUAL:
Doble oblicuidad en el plano axial hasta conseguir
localizar las tres cúspides.
En ese plano realizar las medidas oportunas.
MÉTODOS DE IMAGEN
ECOCARDIOGRAFÍA transtorácica (ETT) y
transesofágica (ETE)
TC MULTIDETECTOR (TCMD)
ANGIOGRAFÍA
RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)
Ventajas de TCMD (técnica 3D) frente a técnicas 2D
(ETT, ETE y angiografía):
• Medidas del anillo y TSVI: las técnicas 2D solo
proporcionan una medida, asumiendo una forma
circular, cuando realmente es oval (1).
• Distancia ostia coronarios-anillo.
• Angulación del anillo ( ≤ 70º para acceso femoral).
• Proyección hemodinámica óptima de trabajo, en la
cual las tres cúspides están alineadas.
• Accesos vasculares: tortuosidad, calcificación
vascular y medida del la luz del vaso.
• Otras ventajas TCMD: distribución del calcio anular.
Escasa variabilidad intra e interobservador.
• Proporciona un sobredimensionado controlado que es
fundamental para anclar una prótesis no suturada.
TCMD: TÉCNICA QUE PROPORCIONA TODA LA
INFORMACIÓN NECESARIA DE FORMA MÁS FIABLE
ETE
(1)
PROTOCOLOS DE ADQUISICIÓN. SOLO ANILLO:
Cuantificación de calcio (Agatston) del anillo.
Estudio retrospectivo, desde vértices pulmonares a
diafragma. Valoración del anillo en telesístole (fase del
30 o 40% del ciclo cardíaco).
CIV: 1 ml/Kg peso + 5 ml a 4 ml/sg (370 mg Iodo/ml) +
20 ml suero fisiológico (SF).
ANILLO + ACCESOS VASCULARES:
Cuantificación de calcio (Agatston) del anillo.
Estudio retrospectivo, desde vértices pulmonares a
diafragma. Valoración del anillo en telesístole.
Aorta y ejes iliofemorales: a los 30 sg.
CIV: 120 ml a 4 ml/sg (370 mg Iodo/ml) + 20 ml SF.
Distancia anillo-TCI TSVI a 4-6 mm
POSTPROCESO SEMIAUTOMÁTICO:
Software dedicado que proporciona todas las medidas,
con excelente correlación entre observadores.
Disminuye el riego de insuficiencia paravalvular.
COMPLICACIONES:
POR INFRADIMENSIONADO:
• Regurgitación paravalvular (RPV): factor
independiente de mortalidad a corto-medio plazo. Con
medidas obtenidas por TCMD, menor proporción de
RPV que con medidas del ETE.
• Embolización valvular.
POR SOBREDIMENSIONADO:
• Infraexpansión de la prótesis.
• Alteraciones de la conducción por lesión del haz de
His (25-40% requieren marcapasos definitivo).
OTRAS: obstrucción coronaria, lesión de accesos
vasculares, insuficiencia mitral, taponamiento cardiaco.
Obtención de las referencias anatómicas
Validación de ref. anatómicas Validación de planos y contornos
Tabla de medidas Proyección hemodinámica óptima
CONCLUSIONES:
De elección en estenosis aórtica severa no quirúrgica.
El éxito técnico depende de la elección apropiada de la
prótesis, que se basa en las medidas obtenidas.
TCMD única técnica que proporciona toda la información
necesaria, con baja variablidad intra e interobservador.
Software dedicado disminuye el tiempo de postproceso
con excelente correlación.
Anillo
