Valoración del metabolismo fosfocálcico a través de la...

Valoración del metabolismo fosfocálcico a través de la orina

Casos prácticos

CURSO PRECONGRESO

ESTUDIO BIOQUÍMICO DE LA ORINA

COMISION DE FUNCION RENAL Y URIANALISIS SEQC

Juan Miguel de Lamo Muñoz

Servicio de Análisis Clínicos

Sección de Urianálisis y Fluidos BiológicosCONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

Congreso Nacional de Laboratorio Clínico 2016

Índice

1. Introducción: El calcio y fosforo en el organismo.

2. Metabolismo y fisiopatología del calcio.

3. Calcio urinario.

4. Alteraciones del calcio urinario: Hipocalciuria e Hipercalciuria.

5. Medición de la calciuria.

6. Recogida de las muestras de orina para determinar calciuria.

7. Metabolismo y fisiopatología del fósforo.

8. Fosforo urinario.

9. Alteraciones del fósforo urinario: Hipofosfaturia e Hiperfosfaturia.

10. Medición de la fosfaturia.

11. Recogida de las muestras de orina para determinar fosfaturia.

12. Casos Clínicos.

13. Conclusiones.

14. Bibliografía recomendada.


Introducción: El calcio en el organismo

El Calcio (Ca) es el 5º elemento orgánico más común y el catión mas prevalente. Se trata de un catión divalente de PA 40 y del que el cuerpo humano contiene una

media de 1 Kg (25 mol), lo que supone un 1.9% del peso corporal. El 99% del calcio se encuentra en el hueso en forma parecida a la hidroxiapatita

(Ca10(PO4)6(OH)2. Siendo por tanto el principal reservorio de calcio. El restante 1% se encuentra distribuido en los dientes (0.6%), Tejidos blandos (0.6%),

plasma (0.03%) y líquido extravascular (0.06%). El calcio extracelular es el principal sustrato para la mineralización de cartílago y

huesos, actúa como cofactor para algunas enzimas extracelulares y es fuente deiones calcio que funcionan como moléculas de señalización en una gran variedad deprocesos celulares y en la excitabilidad de la membrana celular.

El calcio intracelular juega un papel importante en la contracción muscular,secreción hormonal, metabolismo del glucógeno y división celular.

En sangre, prácticamente todo el calcio se encuentra en el plasma, con unaconcentración media de 8.5 - 10.5 mg/dL (2.2 - 2.6 mmol/L), en tres estadosfisicoquímicos diferentes: 50% Libre (ionizado). Es la forma biológicamente activa 40% Unido a proteínas, principalmente albúminas y globulinas 10% Formando complejos con pequeños aniones (oxalato, fosfato, bicarbonato)


Introducción: El fósforo en el organismo

El fósforo (P) es un mineral esencial para el organismo donde se encuentrahabitualmente en combinación con el oxígeno en forma de un anión, el fosfato(orgánico e inorgánico).

El fosfato se presenta en diferentes estados de ionización:H3PO4 ↔ H2PO4- + H+ H2PO4- ↔ HPO4

-2 + H+ HPO4-2 ↔ PO4

-3 + H+

El 85% del fosfato se encuentra formando parte del hueso, combinado con el calcioen los cristales de hidroxiapatita que mineralizan la matriz celular.

El restante 15% se encuentra distribuido sobre todo en las células (14%), ya queforma parte del ATP, de los fosfolípidos de las membranas celulares y del ADN / ARN.El 1% restante se encuentra en el espacio extracelular, principalmente en forma decomplejos con sodio, calcio y magnesio, una pequeña proporción en forma ionizaday el resto unido a proteínas.

En el suero la concentración es mayor en los niños en crecimiento (4.5 - 7 mg/dL)que en los adultos (2.5 - 4.5 mg/dL). Además los niveles de fosfato varíanligeramente a lo largo del día y se ven influenciados por la dieta y el ejercicio. Elfosfato inorgánico lo encontramos en dos formas aniónicas: Divalente (HPO4

-2) Monovalente (H2PO4-) El cociente H2PO4- / HPO4

-2 es pH dependiente y varía de 1:1 en la acidosis, a1:4 a pH 7.4 y a 1:9 en la alcalosis


Metabolismo del cálcio I: Absorcion y transporte

El Calcio es absorbido en la pared del intestino y almacenado como cristales dehidoxiapatita en la matriz ósea y en orgánulos intracelulares. Es continuamenteliberado y almacenado en el hueso, como consecuencia del proceso de remodeladoóseo en el que intervienen los osteoclastos y los osteoblastos

La homeostasis de los niveles de calcio es mantenida dentro de estrechos márgenestanto en LEC ( 1.1 - 1.3 mmol/L) como en LIC (50 - 100 nmol/L).

El calcio es filtrado en el glomérulo renal y prácticamente reabsorbido en los túbulosde la nefrona sin existir secreción en los mismos.

El trasporte de calcio a través de las superficies epiteliales tanto de intestino comode riñón se realiza a través de procesos análogos que involucran proteínassemejantes. En ambos casos se emplean mecanismos activos celulares y pasivosparacelulares para mover el calcio desde el lumen (intestinal o tubular renal) hacia elespacio extracelular.

Las concentraciones y balances de calcio se mantienen dentro de estrechos límitesmediante potentes mecanismos homeostáticos interactivos: La hormona paratiroidea (PTH) y la 1,25 dihidroxivitamina D3 (calcitriol) regulan

los niveles de calcio Los niveles de calcio regulan la producción y liberación de PTH y calcitriol PTH y calcitriol a su vez se regulan entre si


Metabolismo del cálcio II: Absorcion y transporteCongreso Nacional de Laboratorio Clínico 2016

Metabolismo del cálcio III: Regulación hormonal

Hormona paratiroidea (PTH)

Péptido secretado por las células principales de la glándula paratiroides. La secreción de PTH se estimula en respuesta a niveles bajos de calcio circulante y

también en respuesta a elevados niveles de fosfato circulantes. La PTH estimula la alpha1-hidroxilasa renal en el túbulo proximal para transformar

la vitamina D2 en D3 (calcitriol). En el túbulo proximal actúa tambiéndisminuyendo la expresión de los sodio-potasio cotransportadores, lo queconduce a la inhibición de la reabsorción de fosfato.

También a nivel renal, la PTH aumenta la reabsorción del calcio filtrado en elglomérulo, en el túbulo contorneado distal.

La PTH actúa a nivel intestinal incrementando la absorción de calcio y fosfato. A nivel del hueso la PTH es agonista directo de la actividad osteoclástica

provocando la resorción ósea y la salida de calcio al compartimento extracelular.


Metabolismo del cálcio IV: Regulación hormonal

1,25 dihidroxivitamina D3 (calcitriol)

Hormona esteroidea crítica para la regulación del metabolismo fosfocálcico. Existen dos formasde vitamina D: El colecalciferol ó vitamina D3 de origen animal, y el ergocalciferol ó vitamina D2de origen vegetal. La vitamina D3 se sintetiza en la piel por la acción de la luz ultavioleta sobreel precursor 7-dehidrocolesterol. También puede obtenerse a partir de la dieta.

La vitamina D sufre dos hidroxilaciones : Primero en el hígado en el C-25 trasformándose en 25OHD y después en el túbulo contorneado proximal de la nefrona, esta última mediante la 1-α-hidroxilasa renal dando lugar al calcitriol- 1,25 OH2 D3.

El calcitriol tiene su acción principal a nivel intestinal donde aumenta la absorción de calcio yfósforo de la dieta y de forma indirecta facilita la mineralización del hueso.

La acción del calcitriol sobre el hueso es menos conocida. Sobre los osteoblastos promueve laproducción de colágeno, osteocalcina y fosfatasa alcalina. También actúa sobre el eje RANK-RANKL-Osteoprotegerina y de esta manera activa la formación de osteoclastos a través de losprecursores favoreciendo la osteoclastogénesis. Por ello, es capaz de regular la formación y laresorción de hueso.

Induce la formación de calbindina D en las células a lo largo de todo el organismo. La calbindinaD comprende a un grupo de proteínas relacionadas con el transporte transmembrana de calcioa nivel intestinal y del túbulo proximal en el riñón.

Actúa en conjunto con la PTH en el hueso y túbulo renal siendo regulada por la propia PTH y losniveles séricos de calcio con un efecto final sobre el metabolismo del calcio incrementando ladisponibilidad de calcio ionizado en el espacio extracelular.


Metabolismo del cálcio V: Regulación hormonal

Calcitonina

Hormona peptídica sintetizada por las células C parafoliculares deltiroides.

Su liberación se ve estimulada por la presencia de niveles elevados decalcio circulante.

Su principal efecto es inhibir la resorción ósea osteoclástica. Tiende adisminuir la calcemia, lo cual se pone claramente de manifiesto enpresencia de hipercalcemia; sin embargo cuando la calcemia es normal eldescenso que produce es mínimo. Es más una hormonaantihipercalcémica que hipocalcemiante.


Metabolismo del cálcio VI: Regulación hormonalCongreso Nacional de Laboratorio Clínico 2016

Fisiopatología del cálcio I: Hipercalcemia

Los mecanismos que pueden causar hipercalcemias son: el aumento de laresorción ósea, de la absorción intestinal de calcio y de la reabsorción renal delcalcio. En general interviene más de uno de ellos, ya que de ser sólo por unmecanismo, el organismo puede compensarlo. El principal mecanismocompensador es la eliminación renal del calcio, por lo que si dicho mecanismo noactúa (insuficiencia renal) el desarrollo de hipercalcemia se ve facilitado.

Definida por cifras superiores a 10,5 mg/dl, siendo valores críticos los superiores a16 mg/dl. Cuando nos encontremos en esta situación, hay que diferenciar de laseudohipercalcemia.

Seudohipercalcemia: la elevación del calcio sérico se debe a un incremento de lasproteínas transportadoras de calcio. Hiperalbuminemia: por hemoconcentración, en las deshidrataciones graves. Paraproteinemia notable, que se puede producir en algunos casos de

mieloma múltiple. Con la corrección del calcio en función de las proteínas o albúmina se obtieneel valor real de Ca2+:Calcio total corregido = calcio total observado - [0.5 x (proteinas totales-7.5)]Calcio total corregido = calcio total observado + [0.8 x (4 - albúmina)]Calcio: mg/dL Proteinas: g/dL Albúmina:g/dL


Fisiopatología del cálcio II: Hipercalcemia verdadera

Aumento de la resorción ósea. Hiperparatiroidismo primario o secundario (la causa más frecuente es por insuficiencia renal, que en

casos graves termina generando una hiperplasia de paratiroides con desarrollo de hipercalcemia). Neoplasias: la causa más frecuente de hipercalcemia hospitalaria. Puede generarse por tres

mecanismos: metástasis osteolíticas con liberación local de citocinas; liberación por el tumor de laproteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTH); producción de calcitriol por el tumor.

Hipertiroidismo en el 20% de casos. Inmovilización prolongada. Otros: hipervitaminosis A o su derivado ácido retinoico. Tratamiento con estrógenos y tamoxifeno para

el carcinoma de mama.

Aumento de la absorción intestinal. Por ingesta de calcio elevada y excreción disminuida: insuficiencia renal cuando se utilizan cantidades

elevadas de aportes cálcicos, como quelantes orales de fósforo; síndrome de leche y alcalinos, en elque el aporte cálcico de la leche se asocia a alcalosis metabólica por ingesta de alcalinos del tipo delcarbonato cálcico, lo que estimula la reabsorción tubular renal del calcio.

Hipervitaminosis D: administración de derivados de la vitamina D; sarcoidosis y otras granulomatosis(coccidioidomicosis, histoplasmosis, tuberculosis, beriliosis y granulomas inducidos por silicona). Enestos casos, la hipercalcemia se produce por síntesis de calcitriol en los macrófagos de los granulomas.

Mixta. Fármacos: litio, tiazidas y teofilina. Insuficiencia renal por rabdomiólisis. Insuficiencia suprarrenal aguda. Feocromocitoma. Hipercalcemia hipocalciúrica familiar. Hiperparatiroidismo grave neonatal. Condrodisplasia metafisaria. Deficiencia congénita de lactasa. Hipofosfatasia. Procesos que cursan con hipoxemia. VIPomas (tumores secretores del péptido intestinal vasoactivo).


Fisiopatología del cálcio I: Hipocalcemia

La Hipocalcemia puede ser debida a una reducción del calcio unido a proteínas,una reducción del calcio iónico o a ambas causas conjuntamente.

Definida por cifras inferiores a 8,5 mg/dl, siendo valores críticos los inferiores a6 mg/dl. También en este caso hay que diferenciar de la seudohipocalcemia.

Seudohipocalcemia: la causa mas común es la hipoalbuminemia. Normalmente1 g/dL de albúmina transporta 0.8 mg/dL de calcio. Con la corrección del calcio en función de las proteínas o albúmina se

obtiene el valor real de Ca2+:

Hay que tener en cuenta que la utilización de estas ecuaciones puede serinvalidada en situaciones que alteren la unión de calcio a otras moléculas:pH, concentraciones alteradas de albúmina y globulinas, proteínasanormales, aniones, temperatura, etc.

Siempre que sea posible se debe recurrir a la determinación del calcio libre-calcio iónico- extraído en condiciones preanalíticas adecuadas y medidopor ISE.


Fisiopatología del cálcio II: Hipocalcemia verdadera

Deficiente aporte de calcio desde el hueso: Hipoparatiroidismo. Quirúrgico o por irradiación. Tras cirugía o tratamiento con yodo radiactivo en diversas enfermedades tiroideas. Por infiltración (hemocromatosis, amiloidosis, neoplasias). Idiopático: en este caso puede aparecer en el contexto de un síndrome poliglandular autoinmune. Genético: hipoparatiroidismo familiar aislado. Enfermos críticos: politraumatismos y grandes quemados. Resistencia ósea a la PTH: seudohipoparatiroidismo, hipomagnesemia intensa, insuficiencia renal en ocasiones,

intoxicación por flúor.

Deficiencia de vitamina D. Dieta e insolación insuficientes. Síndromes malabsortivos. Cirugía del tracto digestivo superior. Enfermedad hepatobiliar, especialmente con colestasis. Insuficiencia renal. Síndrome nefrótico. Anticonvulsivos (difenilhidantoína y barbitúricos). Raquitismo dependiente de la vitamina D: trastornos congénitos con transmisión autosómica recesiva.

Tipo I: caracterizado por mutaciones que afectan a la 1α-hidroxilasa renal, enzima responsable de la hidroxilación renal de la25(OH)D3 con producción de concentraciones circulantes de 1,25(OH)2D3 (calcitriol) bajas o indetectables.

Tipo II: denominado también resistencia hereditaria a la 1,25(OH)2D3, se debe a una mutación de la estructura y función delreceptor del calcitriol. Clínicamente, además de los síntomas de raquitismo de inicio precoz, asocia alopecia, que puededesarrollarse en los primeros meses de vida, quistes epidérmicos, etc.

Precipitación de calcio en el hueso o tejidos, o unión a quelantes del calcio en elcompartimento intravascular.

Hiperfosforemia. Pancreatitis aguda. Tras paratiroidectomía en el hiperparatiroidismo primario o en el secundario a insuficiencia renal o tras el trasplante renal. Metástasis osteoblásticas (neoplasias de próstata y mama). Quelantes o ligantes de calcio:

Ácido etilendiaminotetraacético (EDTA), usado en la intoxicación por metales. Citratos, politransfusiones de sangre o plasma. Lactato y acidosis láctica.. Tratamiento con foscarnet.


Cálcio urinario I: Utilidad

Las mediciones urinarias de calcio, fosfato y magnesio son necesarias en eldiagnóstico diferencial y monitorización de los cálculos renales, así como en laevaluación de la excreción renal en aquellas situaciones en que dichos analitostienen niveles anómalos en sangre.

La cantidad de calcio excretada en la orina refleja la ingesta, la absorciónintestinal de calcio, la resorción ósea y la filtración y reabsorción tubular renal.

Bajo condiciones de ayuno, el componente intestinal y renal son relativamentefijos, y la excreción urinaria de calcio en ayunas se emplea para valorar elcomponente óseo.

La medición de la calciuria se emplea para.

Evaluación de pacientes con trastornos del metabolismo cálcico,enfermedad ósea y litiasis renal.

Seguimiento de pacientes en tratamiento por osteopenia. Es el mejor test para diagnóstico de la hipercalcemia hipocalciúrica

familiar benigna (HHF).


Cálcio urinario II: Valores de referencia

A pesar del hecho de que una excesiva excreción urinaria de calcio ha estadoimplicada como un factor etiológico en algunos trastornos, la definición precisa dehipercalciuria es complicada por ambigüedades en metodología e interpretación.La mayoría de autores coinciden en los siguientes valores urinarios de calcio:

Orina de 24 h. EUCa 24 Hombres: 100-300 mg/día Mujeres: 100-250 mg/día

Orina de 24 h mg/Kg/día Adultos: 2.4 ± 0.8 Niños: 2.38 ± 0.7

Orina de una micción al azar Cociente Ca/Cr Hombres: 12-244 mg/g Mujeres: 9-328 mg/g

Normalmente, hipercalciuria se considera a una excreción > 4mg/Kg/día (> 10mmol/ día) de calcio urinario con una ingesta de 1 g diario de calcio. Este valorumbral también es empleado cuando se evalúan niños con hematuria onefrolitiasis.


Cálcio urinario III: Valores en pediatría

En niños, los valores de normalidad van disminuyendo con la edad, siendo hastatres veces superiores en niños de 7 meses a los obtenidos a los dos años de edaddonde los valores son parecidos a los del adulto. Independientemente, hay unagran variabilidad al expresar la calciuria como Ca/Crea dependiendo de la edad,sexo, etnia, área geográfica, dieta, etc. Por lo que los valores de referencia losdebería establecer cada laboratorio en particular.

La hipercalciuria es un importante problema en la infancia que se asocia a cálculosrenales y hematuria. Se diagnostica mediante el ratio calcio/creatinina, a menudoen orina reciente y preferiblemente en ayunas. Sin embargo, estos ratios no estánbien establecidos en la infancia dada la dificultad que supone obtener valores dereferencia en niños, de modo que a menudo los laboratorios adoptan losintervalos publicados.

Definición de hipercalciuria en niños según la excreción de calcio en orina de una micción en ayunas expresado como Ca/Crea (mg/mg)

0-6 meses 7-12 meses12-24 meses

2-5 años 6-10 años 11-18 años ≥ 19 años

> 0.8 > 0.6 > 0.5 >0.35 >0.30 > 0.26 > 0.22


Cálcio urinario IV: Factores que afectan a la excreción

La concentración de calcio en la orina depende de factores como la ingesta, tipo dedieta, malnutrición, procesos de absorción y eliminación, enfermedad renal,funcionamiento de las glándulas tiroides y paratiroides, metabolismo óseo, estrés,hiperaldosteronismo, fármacos y ciertas enfermedades (por ejemplo diabetes,hipocortisolismo, alcoholismo, osteoporosis, cáncer óseo). Se han observadodiferencias en los niveles urinarios de calcio en sujetos sanos consumiendo dietasdiferentes.

Actividad física: La excreción de calcio urinario es muy sensible a la inmovilización de largaduración incrementándose notablemente.

Con el ejercicio hay una ligera elevación que puede persistir varios días tras el cese del mismo. Dieta: El ayuno total produce una disminución de la calciuria, sin embargo, un día después del

cese del ayuno la calciuria se incrementa por encima de los valores previos al ayuno. Una alta ingesta proteica conduce a un incremento de la calciuria. Dietas bajas en sodio tienden a disminuir la calciuria y viceversa ya que la excreción de calcio y

sodio van ligadas. Ritmo circadiano: la excreción de calcio en orina está relacionada con la hora del día ( mínima

entre las 4.00 y 8.00 p.m. y máxima alrededor de la 1.00 p.m. Embarazo: La excreción urinaria de calcio se ve incrementada durante el embarazo normal. Pérdidas preanalíticas: pueden producirse precipitaciones de sales cálcicas durante la

recolección de la orina, transporte y retraso en el análisis si las condiciones ácido base de laorina lo permiten.


Alteraciones del cálcio urinario: Hipocalciuria

En general, los trastornos que cursan con hipocalcemia presentan una disminuciónde los niveles de calcio urinario:Hipoparatiroidismo, seudohipoparatiroidismo, raquitismo, hipotiroidismo.

Esteatorrea, enfermedad celiaca. Tratamiento con diuréticos tiazídicos, estrógenos. Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF) también conocida como hipercalcemia

familiar benigna. Se trata de una anomalía en el receptor sensible al calcio (RCa),normalmente debido a mutaciones del gen que codifica para esta proteína. Seproduce una falta de respuesta a fluctuaciones del calcio circulante lo que conllevauna producción de PTH con hipercalcemia y secuestro sérico del calcio queconduce a hipocalciuria. Debe hacerse el diagnóstico diferencial con elhiperparatiroidismo primario para evitar una cirugía innecesaria.

Embarazo normal avanzado. Se ha observado que embarazadas hipertensas y conriesgo de preeclampsia presentan valores más bajos que embarazadasnormotensas (87 mg/24 h frente a 303 mg/24 h. en la semana 40 de embarazo).

Seudohipocalciuria: Recogida incompleta de la orina de 24 h., precipitación decalcio en la orina formando sales con aniones, en condiciones de pH adecuadas.


Alteraciones del cálcio urinario: Hipercalciuria I

Con hipercalcemiaHiperparatiroidismo, hipercalcemia tumoral, exceso de Vitamina D,

sarcoidosis, lesiones osteolíticas, mieloma, osteoporosis.

Con calcemia normalAlgunas tubulopatías de origen genético que suelen cursar con

alteraciones acido-base (Síndrome de Fanconi, etc.).Acidosis tubular renal distal.Hipercalciuria idiopática que se define como hipercalciuria sin

hipercalcemia y sin acidosis metabólica y que a su vez, puede ser de trestipos:Absortiva: mayor absorción intestinal de calcio con hipercalcemia

postprandial transitoria con descenso de PTH e hipercalciuria.Hiperfosfatúrica: Perdida renal de fosfato con estimulación de

producción de vitamina D con hipercalcemia e hipercalciuriaPor pérdida renal de calcio: déficit en el túbulo renal para

reabsorber el calcio filtrado, con hiperparatiroidismo secundarioque activa la vitamina D y aumento de la absorción intestinal decalcio, mayor resorción ósea e hipercalciuria.


Alteraciones del cálcio urinario: Hipercalciuria II

La hipercalciuria idiopática está relacionada directamente conlitiasis tanto en niños como adultos (alrededor del 40% de loscasos de litiasis en niños y del 60% en adultos) y es una de lasanomalías metabólicas más frecuentes en el ser humano, contasas de prevalencia en población sana de entre 2.9 y 6.5%,según los países. Es mas frecuente en lugares con altaconsanguinidad, como ocurre en algunas islas.

La hipercalciuria y la hipofosfaturia son características de laparálisis periódica tirotóxica, y el ratio calcio/fosfato de 1.7mg/mg tiene una sensibilidad y especificidad del 100% y 96%respectivamente.

La hipercalciuria se relaciona con litiasis mientras que lahipocalciuria se relaciona con protección frente a pérdida mineralósea.


Algoritmo diagnostico de las hipercalciuriasCongreso Nacional de Laboratorio Clínico 2016

Medición de la calciuria I: Algunas preguntas

La mejor medida de la excreción urinaria de calcio es la orina de 24 horas,Sin embargo, como la recogida de orina de 24 h. es difícil de hacercorrectamente, sobre todo en personas mayores y niños (frecuentespérdidas de partes de la orina, falta de comprensión de las indicaciones derecogida, consume mucho tiempo, puede alterar la jornada laboral, etc.)numerosos investigadores han utilizado el cociente Ca/Cr (cocientecalcio/creatinina) en orina de una micción como alternativa a la orina de24 h.

Las preguntas que a continuación podemos hacernos son varias: ¿Correlaciona bien el cociente Ca/Crea con la EUCa/24 (excreción urinaria de

calcio en 24 horas)? ¿Nos indica lo mismo? Incluso si las recolecciones de orina se obtienen correctamente, ¿las normas

obtenidas a partir de una población dada son de aplicación universal, o, existenvariaciones según raza, sexo, edad, localización geográfica, factores dietéticos?

¿Cómo debería definirse la hipercalciuria? ¿Debería definirse basándose enobservaciones estadísticas, medias y desviaciones estándar, percentiles, etc., odebería basarse en resultados clínicos, es decir hay un umbral de referenciarelacionado con un aumento del riesgo de complicaciones?

Cuando evaluamos una hipercalciuria, el umbral de decisión clínica ¿debería,por ejemplo, ser el mismo en la evaluación del paciente litiásico que en laevaluación del paciente con osteoporosis?


Medición de la calciuria II: Tipos de especimen

Orina de 24 horas

Aunque la orina de 24 h. permanece como el método gold estándar para laevaluación metabólica y puede detectar la anomalía en aproximadamente el 70%de pacientes formadores de cálculos urinarios si está recogida adecuadamente, estáinfluida por varios factores, incluyendo el estacional, la variación día a día, elejercicio, los cambios dietarios, y los niveles de actividad. Una recogida incorrecta,sin embargo, puede causar errores significativos en los datos de excreción y serinsuficiente para evaluar al paciente litiásico antes del inicio del tratamiento.

Se debería cuantificar creatinina en orina de 24 h. para comprobar que larecogida es correcta: si el valor de creatinina se encuentra entre el limite ideal ±30% (límite ideal: 22.1 mg/Kg en hombres y 17.2 mg/Kg en mujeres) se debesuponer que la muestra corresponde a 24 horas.

Es el método gold estándar para estudio de pacientes litiásicos. Sin embargo debidoa las dificultades en la recogida en al menos 1/3 de las muestras hacen que, aúnsiendo la muestra recomendada, siempre se valore la posibilidad del empleo demuestras de una micción para estimación de la eliminación urinaria de calcio.

Otra forma de expresar la excreción urinaria de calcio es como cantidad excretadapor peso corporal y día (mg/Kg/día). Es la forma mas adecuada en niños ya que laexcreción varía mucho con la edad y con el sexo. Al expresarla como mg/Kg/díadesaparecen estas variaciones.


Medición de la calciuria III: Tipos de especimen

Cociente Calcio/Creatinina en orina de una micción

La normalización de elementos frente a Creatinina es común para todos losparámetros medidos en orina. La creatinina se forma como resultado delmetabolismo muscular y, en individuos con función renal normal, la creatininaurinaria se relaciona directamente con la masa muscular y es bastante constantedentro de cada individuo. Puesto que la excreción urinaria de creatinina esdependiente de la masa corporal y masa muscular, expresando los resultadosde los distintos metabolitos relacionados con la creatinina excretada nos danuna corrección cuando comparamos individuos de diferentes masascorporales. No hay evidencias de variaciones diurnas en la excreción decreatinina urinaria en hombres ni en mujeres.

La muestra de primera hora de la mañana recogida tras una noche de ayunorefleja las pérdidas de calcio y, bajo condiciones fisiológicas normales permanecebastante constante. Aunque no en todos los casos esta muestra puede sustituir lamedida en 24 horas.

Sin embargo existe una necesidad de establecer nuevos valores de referencia. Aunque el cociente Ca/Crea no guarda una concordancia adecuada con la EUCa

en 24 h. tiene utilidad clínica, dado que valores de este cociente inferiores a 0.15mg/mg aseguran casi en un 100% la existencia de normocalciuria.


Medición de la calciuria IV: Tipos de especimen

Otras formas de medir la excreción urinaria de calcio

En la hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF) es importante la diferenciación delhiperparatiroidismo primario (HPP) ya que el pronóstico y tratamiento sondiferentes. Aunque la confirmación la enfermedad solo puede hacerse por técnicasgenéticas hay una prueba no muy complicada para hacer el diagnóstico diferencialen el laboratorio. Se trata de valorar el cociente aclaramiento de calcio/aclaramientode creatinina (CCCR) en orina de 24 horas.

CCCR = Ca orina x Crea plasma / Ca plasma x Crea orina Un valor de corte ampliamente admitido es un valor de CCCR <0.0115, valores por

debajo sugieren HHF mientras que valores iguales o superiores sugieren HPP.En casos de deficiencia de vitamina D (25 nmol/L) se empeora la hipersecreción de PTH en casosde HPP, por tanto se altera la excreción de calcio en orina y se reduce la sensibilidad de lamedida de CCCR con respecto a la detección de HPP. En estos casos un valor de CCCR 0.010puede corresponder a casos de HPP y no a HHF. La deficiencia de vitamina D es endémica enEspaña.

Cociente Na/Ca. Muy buena correlación en primera orina de la mañana comparandocon 24h. La conexión entre excreción urinaria de sodio y de calcio está claramenteestablecida. Alta excreción urinaria de sodio (que refleja la ingesta de Na) disminuyela reabsorción renal de calcio resultando en una mayor excreción de calcio.


Medición de la calciuria V: Ventajas e inconvenientes

TIPO DE ESPECIMEN VENTAJAS INCONVENIENTES

ORINA DE 24 HORAS

• Tiene la ventaja de afectarse menos por ladieta al tener en cuenta que su recogida seextiende durante un periodo largo.

• Se afecta menos por la alta variabilidad intra-día de la concentración de calcio plasmático.

• Es la muestra recomendada en niños ya queexiste una alta variabilidad debida a edad ysexo. En este caso, lo ideal es expresar elresultado como mg/Kg/día.

• Es la única muestra normalizada para valorar lahipocalciuria en el diagnóstico diferencial entreel HPP y la HHF

• Tiene el inconveniente de la recogida de lamuestra que muchas veces es incompleta debidoa causas variables y sobre todo en niños de cortaedad y personas mayores si además padecen deincontinencia urinaria.

• Al tratarse de un proceso largo puede haberpérdidas de calcio mensurable en la orina porprecipitación del mismo sobre todo en forma desales cálcicas que precipitan lo cual tambiénpuede inducir al empleo de conservantes quepueden tener también algún efecto negativosobre todo en aquellas muestras en quevaloraremos distintos metabolitos.

PRIMERA ORINADE LA MAÑANA

• La orina de una micción tiene la ventaja de lafacilidad y rapidez de recogida de la muestra.

• Muchos estudios han observado una buenacorrelación del Ca/Crea con la EUCa 24 h,aunque ciertos autores apuntan que unabuena correlación no significa una buenaconcordancia y por lo tanto el mismosignificado clínico. Algunos autores hablan derepetir la determinación en muestras repetidasde orina para corregir el efecto de lavariabilidad y eliminar posibles hipercalciuriasintermitentes.

• Se ve mas influida por la ingesta de calcio en ladieta excepto si se hace en ayunas y por otroselementos dietarios como sodio, proteínasanimales, fósforo, potasio y glucosa; de ahí quela determinación debiera hacerse bajocondiciones dietarias controladas.

• También se ve influida por otros factores comoseria el ejercicio,

• Ambos especímenes necesitan ser recogidosbajo condiciones estandarizadas consensuadas.


Recogida de muestras para determinar calciúria I

El calcio es soluble en ácido. Debido a las controversias sobre el uso deconservantes en la recogida de muestras de orina se ha investigado muchosobre la influencia del pH en la exactitud de la medida de calcio, oxalato,ácido úrico, magnesio, fosfato y creatinina en la orina.

En concreto, para el calcio numerosos estudios han puesto de relieve queno hay diferencias significativas en las medias entre las muestrasacidificadas y las no tratadas, disminuyendo sus valores con el tiempo enlas muestras no tratadas pero no en las acidificadas, y confirmando suspropiedades de solubilidad mostrando que el calcio precipita a altasconcentraciones o con pH elevados de la muestra.

Se sugiere que la mayor incidencia de valores erróneos se observan enpacientes litiásicos con altas concentraciones urinarias de Ca.

Especialmente para el Ca en orina, tradicionalmente se recomienda que laorina sea recogida en un recipiente que contenga HCl como conservante,para prevenir la precipitación de sales cálcicas y magnésicas con fosfatos.


Recogida de muestras para determinar calciúria II

Sin embargo cuando el ácido es añadido al recipiente previamente a larecolección, esta muestra no resulta adecuada para otras determinaciones.De esta manera podríamos necesitar hasta tres muestras de orina paraestudiar varios metabolitos urinarios. Para prevenir los inconvenientes deesta recogida múltiple de muestras se han recomendado otrosprocedimientos: recoger las muestras sin adición de aditivos y alicuotar alrecibir en el laboratorio preparando distintos tipos de muestrasacidificando, alcalinizando o sin aditivos según la necesidad.

En mediciones de calciuria en orina de 24 h. en pacientes estudiados parametabolismo óseo, no se ha observado diferencia entre el calcio medido enuna muestra sin acidificar y muestras acidificadas con diferentesconcentraciones de HCl, tampoco se han observado diferencias significativasentre muestras no acidificadas y acidificadas medidas en el mismo día derecogida.

Como conclusión, decir que no es recomendable acidificar si las muestras seanalizan en el mismo día. Si hay que almacenar adicionar 100 µL de HCl 5 N.


Metabolismo del fósforo I: Absorción

La concentración plasmática de fosfato está condicionada a la absorción

intestinal, su excreción urinaria (filtración y reabsorción) y su movimiento

transcelular.

Absorción intestinal

El aporte habitual de fosfato en la dieta es de 800-1800 mg/día, de los

que el 60-80% se absorbe en el intestino, especialmente en el yeyuno. La

cantidad de fosfato absorbido es directamente proporcional al ingerido.

La absorción es principalmente pasiva pero también se produce absorción

activa mediante el cotransportador sodio-fosfato tipo II b cuya

transcripción proteica se ve incrementada por la vitamina D.

Cabe destacar que el fosfato orgánico y el inorgánico presentan diferentescaracterísticas en su absorción.


Metabolismo del fósforo II: Diferencias en la absorción

Fosfato orgánico Fosfato inorgánico

Baja tasa de absorción Absorción rápida

Generalmente menos

biodisponible

Elevada biodisponibilidad

Biodisponible tras digestión o

degradación enzimática

Disociación rápida ante la acidez

intestinal

No degradación enzimática


Metabolismo del fosforo III: Excreción

Excreción renal de fosfato

Normalmente el 90% del fosfato plasmático es filtrado en elglomérulo renal, del cual el 15% es excretado en la orina (si la ingestaes normal).

Aproximadamente el 90% del fosfato filtrado es reabsorbido en eltúbulo proximal mediante un sistema cotransportador electrogénicosodio-fosfato tipo II a (NaPi-2a) el cual transporta 3 sodios al interiorde la célula del túbulo proximal por cada ión fosfato y untransportador electroneutro sodio-fosfato tipo II c (NaPi-2c) quetransporta dos iones sodio por cada ión fosfato. La fuerza motriz parael transporte de fosfato es el bajo nivel de sodio intracelular mediadopor la Na+/K+ATPasa basolateral.

El fosfato sale de la célula a través de la membrana basolateralmediante un transportador aún no estudiado.

Ambos transportadores, NaPi-2a y NaPi-2c, están reguladossimultáneamente y aumentan su presencia en la membrana apicalcon la privación de fosfato en la dieta y disminuyen ante una dieta ricaen fosfato.


Metabolismo del fósforo IV: Regulación

La regulación del fosfato está mediada por:

Concentración plasmática de fosfato. El aumento de fosfatemia disminuye la

actividad del transportador NaPi-2a, por lo que disminuye su reabsorción

aumentando la excreción urinaria de fosfato. Así mismo, una disminución de la

fosfatemia produce un aumento en su reabsorción lo que se traduce en una

disminución de su excreción urinaria.

Aporte de fosfato en la dieta. Como ya hemos comentado un aumento del aporte

de fosfato disminuirá su reabsorción en el riñón y una disminución del aporte

aumentará su reabsorción.

Hormona paratiroidea (PTH). Actúa en el hueso favoreciendo la reabsorción de

fosfato y en el riñón reduce la cantidad de transportadores NaPi-2a de forma que se

produce un menor transporte de fosfato y, como consecuencia, fosfaturia. Estas

acciones provocan un incremento de la síntesis por el riñón de forma activa de la

vitamina D 1,25-(OH)2-D.

Vitamina D. Incrementa la absorción intestinal de fosfato (y calcio) a través del

calcitriol (CTR) ó 1,25 dihidroxivitamina D: esta ejerce su acción uniéndose al

receptor de la vitamina D (VDR).


El VDR se encuentra en muchos tejidos, los implicados en la homeostasis

del metabolismo fosfocálcico son:

El intestino donde el CTR estimula la absorción de Ca y P.

El riñón donde aumenta la absorción tubular de Ca y P.

El hueso donde favorece la resorción ósea, aumentando las concentraciones

plasmáticas de Ca y P.

Las glándulas paratiroideas donde, como se ha explicado antes, el CTR actúa

sobre el VDR disminuyendo la síntesis de PTH.

Fosfatoninas. Hormonas específicas de la regulación del fosfato que

producen una disminución del fósforo plasmático aumentando la fracción

de excreción del fosfato, entre las más conocidas se encuentra el factor de

crecimiento fibroblástico 23 (FGF-23), fosfoglicoproteínas de matriz

extracelular (MEPE), factor de crecimiento fibroblástico 7 (FGF7) y la

proteína de matriz de dentina 1 (DMP1) (3,5). El mecanismo de acción se

encuentra todavía en estudio.

Metabolismo del fosforo V: RegulaciónCongreso Nacional de Laboratorio Clínico 2016

Metabolismo del fosforo VI: RegulaciónCongreso Nacional de Laboratorio Clínico 2016

Fisiopatología del fosforo I: Hipofosfatemia

La hipofosfatemia se define como la concentración de fosfato inorgánico menor

que el intervalo de referencia, generalmente 2.5 mg/dl.

Para estudiar el origen de la hipofosfatemia debemos determinar la excreción

fraccional de fosfato, la PTH y la calcemia.

Causas de hipofosfatemia:

Hiperparatiroidismo primario (HPTP). Debido a un aumento de la PTH encontraremos

la excreción fraccional de fosfato elevada (hipofosfatemia) junto a hipercalcemia.

Hiperparatiroidismo secundario. Se produce un aumento de PTH, con una excreción

fraccional de fosfato elevada (hipofosfatemia) pero con calcemia normal-baja. La

causa más frecuente de hiperparatiroidismo secundario es un déficit de vitamina D,

en este caso la hipofosfatemia se ve agravada por una disminución de la absorción

intestinal de fosfato (debido a la ausencia de la acción de la vitamina D).

Déficit de vitamina D. Cursa con hipocalcemia acompañante, puede provocar

raquitismo en niños y osteomalacia en adultos.

Trastornos tubulares. Observamos un aumento de la excreción fraccional de fosfato

con una PTH normal.


Fisiopatología del fósforo II: Hipofosfatemia

Otras causas de hipofosfatemia:

Síndrome de Fanconi. observamos otros signos de tubulopatía proximal

(aminoaciduria, glucosuria o hipouricemia).

Tubulopatías hipofosfatémicas hereditarias. Suelen aparecer en la edad infantil ya

que están asociadas a raquitismo hereditario. Entre estas patologías se

encuentran: raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X (XLH), raquitismo

hipofosfatémico autosómico dominante (ADHR) y el raquitismo hipofosfatémico

autosómico recesivo con hipercalciuria.

Osteomalacia oncogénica. Presencia de tumores que expresan receptores para la

somatostatina. Son más frecuentes en la infancia.

Falta de aporte de fosfato en la dieta. La hipofosfatemia por una dieta pobre en

fosfato es poco frecuente. Pero no debemos olvidar como posibles causas el uso

de antiácidos (quelantes intestinales del fosfato) que impiden su absorción o el

alcoholismo, ya que además de la falta de aporte en la comida el alcohol “per se” y

la hipomagnesemia disminuyen la resorción tubular de fosfato.

La presencia de hipofosfatemia en enfermos se asocia a mayor mortalidad tanto en

hospitalizados como en pacientes en diálisis.


Fisiopatología del fósforo III: Hiperfosfatemia

La hiperfosfatemia consiste en un trastorno electrolítico con una elevación anormal

de los niveles de Fosfato en sangre. Se considera un valor elevado por encima de

4.5 mg/dl en adultos y de 7 mg/dl en niños. La principal causa es el fallo renal que

provoca la incapacidad para la excreción renal.

En primer lugar ante un paciente con hiperfosfatemia debemos determinar la

concentración de creatinina en plasma y calcular el filtrado glomerular estimado

para evaluar la función renal. En pacientes con enfermedad renal, que presentan

fallo tubular, la excreción de fosfato se ve inhibida debido a la ausencia de

respuesta de los túbulos a la hormona paratiroidea (PTH); de forma que los niveles

de fosfato se elevan, mientras los de calcio disminuyen.

Es necesario destacar que la homeostasis del calcio se encuentra estrechamente

relacionada con la del fosfato mediante la PTH. Como hemos comentado la PTH

disminuye la reabsorción de fosfato aumentando su excreción, sin embargo, sobre

el calcio presenta el efecto contrario incrementando su concentración plasmática.

Por lo tanto, en la mayoría de ocasiones, ante un caso de hiperfosfatemia debemos

determinar calcio plasmático y PTH.


Fisiopatología del fósforo IV: Hiperfosfatemia

Otras causas de hiperfosfatemia:

Hipoparatiroidismo: Debido al déficit de PTH se producirá hiperfosfatemia junto

a hipocalcemia.

Pseudohipoparatiroidismo: Observamos hiperfosfatemia, hipocalcemia junto a

PTH elevada y función renal conservada. En este caso debemos valorar la

excreción fraccional de fosfato. Si observamos una excreción fraccional de

fosfato < 5% esto nos indica que se está reteniendo fosfato por el túbulo renal.

Esta patología es muy infrecuente.

Intoxicación por vitamina D: Hiperfosfatemia junto a hipercalcemia, ya que la

vitamina D favorece la absorción intestinal de calcio y fosfato.

Si observamos hiperfosfatemia con normocalcemia debemos estudiar el

equilibrio ácido-base para descartar una acidosis metabólica y la creatin-kinasa

(CK) para descartar hiperfosfatemia debida a la salida de fosfato del interior de

las células (por ejemplo, en casos de rabdomiólis).

No debemos olvidar que existe una pseudohiperfosfatemia debida a la hemólisis

“in vitro”, y que también la hiperlipemia, la hiperbilirrubinemia pueden interferir

con la medición del fosfato originando valores falsamente elevados.


Fósforo urinario I

La eliminación promedio de fosfato en orina suele ser de 1 g en

24 h, y puede variar en condiciones normales según la dieta de

0,5 a 3 g/día.

El fosfato en orina se presenta en forma de fosfato bicálcico,

tricálcico o amonio-magnésico. En condiciones de alcalinización

urinaria, puede producirse precipitación de fosfatos en orina sin

aumento de su excreción y causar litiasis renal.


Fósforo urinario II: Hipofosfaturia

El fosfato en orina disminuye en:

Osteomalacia.

Hipoparatiroidismo o posparatiroidectomía.

Dieta rica en calcio y magnesio.

Consumo de preparados de hierro y aluminio

(disminuyen la absorción).

Osteodistrofia renal.

Vómito y aspiración nasogástrica.


Fósforo urinario III: Hiperfosfaturia

El fosfato en orina aumenta aumenta en:

Hiperparatiroidismo primario.

Mieloma y neoplasias óseas metastásicas.

Dieta rica en fósforo y pobre en calcio.

Síndrome de Fanconi (insuficiencia tubular).

Intoxicación por vitamina D.

Enfermedad de Paget.


La recogida de orina de 24 horas es un procedimiento no

cruento pero que suele resultar complicado de realizar para el

paciente y a menudo se realiza de forma incorrecta perdiendo

parte de la orina.

A pesar de ello, a día de hoy es la muestra recomendada en la

mayor parte de la bibliografía para la determinación de analitos

urinarios, incluyendo el fosfato. Esto es debido a la falta de

consenso en cuanto a la validez de otros tiempos de recogida

de la orina y a la ausencia de valores de referencia

consensuados del fosfato urinario para los diferentes tiempos.

Medición de la fosfatúria ICongreso Nacional de Laboratorio Clínico 2016

Medición de la fosfatúria II

Mediante el uso de cocientes o índices urinarios se intenta expresar de forma más

precisa la eliminación del fosfato que con la simple medición del fosfato excretado

en 24 horas:

Fosfato/creatinina (PO4/Cr)

Cálculo que se basa en la constante eliminación de creatinina (en ausencia de

insuficiencia renal).

Índice de excreción del fosfato (PO4orina x creatinina suero/creatinina orina)

Excreción fraccional de fosfato (EFPO4):

PO4 orina x creatinina suero / PO4 suero x creatinina orinaTambién puede ser expresado en porcentaje.Este parámetro nos relaciona la concentración urinaria de fosfato con su concentraciónplasmática, es decir, el aclaramiento de fosfato con el de creatinina. Nos permite valorarla reabsorción de solutos en el túbulo renal, de forma que si el cociente es <5% indica quela hiper/hipofosfatemia tiene origen renal mientras que si es >5% señala una alteraciónextrarrenal. El aclaramiento del fosfato disminuye en los pacientes con insuficiencia renal,pero la EFPO4 se mantiene estable de forma que no presentan hiperfosfatemia hasta unfiltrado glomerular < 20 ml/min.


Hasta la fecha algunos estudios han intentado demostrar que el ratio

PO4/Cr en muestras de orina puntual, como la primera orina de la

mañana, correlacionan con la medición del fosfato en la orina de 24

horas. No obstante, los resultados de estos estudios son discrepantes.

Debemos recordar que sabiendo sólo que existe correlación entre dos

variables y si no existe concordancia entre ellas, no podemos afirmar

que una muestra pueda ser sustituida por otra ni que nos aporte la

misma información.

No obstante, algunos estudios han intentado establecer valores de

referencia para ciertos analitos urinarios en muestra de orina aislada,

por lo que existen rangos de referencia del ratio PO4/Cr en la primera

orina de la mañana.

Debemos tener en cuenta que estos valores de referencia no pueden

utilizarse en personas cuya excreción de creatinina sea atípica, como

en pacientes con dietas especiales, pacientes con incremento o

reducción de la masa muscular). En estos pacientes, siempre

deberemos realizar la determinación de fosfato en orina de 24 horas.

Recogida de muestras para determinar fosfatúria ICongreso Nacional de Laboratorio Clínico 2016

Recogida de muestras para determinar fosfatúria II

En la muestra de orina reciente hay que tener en cuenta el momento

de la obtención, así como ciertas condiciones previas del paciente, ya

que tanto la dieta como el ejercicio físico producen cambios en la

excreción de fosfato. En ayuno la eliminación de fosfato se verá

disminuida ya que este proviene de la dieta. Sin embargo, el ejercicio

físico puede incrementar su excreción al aumentar el filtrado

glomerular como resultado del aumento de la presión sanguínea.

En lo que respecta a la población infantil, diferentes estudios hacen

referencia a la posibilidad de establecer valores de referencia en orina

puntual, orina obtenida tras 6 horas de recogida y orina obtenida tras

12 horas para predecir la deficiencia de calcio y fosfato, evitándonos

así las dificultades de la recogida de orina de 24 horas en los niños.

Respecto al fosfato obtenido tras la determinación en orina de 6

horas recomiendan mediciones a intervalos regulares (dos veces por

semana) para asegurar la identificación de los niños con deficiencias

minerales.


Casos Clínicos I: Presentación

Mujer de 51 años tras dos episodios de cólico ureteral que se demostró se debían a

cálculos con contenido de calcio.

También refiere estreñimiento, aunque anteriormente sus movimientos intestinales

eran normales. Por lo demás presenta buen estado general y el examen físico no

revela ninguna anomalía.

Analítica:

Calcio corregido en suero: 2.95 mmol/L (intervalo referencia 2.2-2.6 mmol/L)

Fosfato: 0.70 mmol/L (intervalo referencia 0.7-1.4 mmol/L)

PTH: 18 pmol/L (intervalo referencia 2-7 pmol/L)

Calcio en orina de 24 horas: 10.8 mmol (intervalo referencia 2.5-6.25 mmol)

Creatinina, Albúmina y fosfatasa alcalinas dentro de los valores de referencia


El hiperparatiroidismo se presenta de muchas maneras, incluso con cólicos renales o

ureterales, ya que los cálculos mismos son el resultado de la hipercalciuria.

Solo alrededor del 10% de los pacientes tiene evidencias clínicas de osteopatía en el momento

de su presentación si bien las evidencias bioquímicas o radiológicas están en más del 20%.

Muchos pacientes con hiperparatiroidismo tienen pocos o ningún síntoma y se les detecta en

el curso de una exploración bioquímica. No hay dudas de que el hiperparatiroidismo es, de

lejos, la causa mas común de hipercalcemia asintomática.

Casi siempre la concentración plasmática de calcio esta elevada. Hay excepciones a esto si

existe una nefropatía concomitante, una insuficiencia de vitamina D o hipotiroidismo. La acción

fosfatúrica de la PTH causa hipofosfatemia pero esto no sucede en todos los casos.

La fosfatasa alcalina del plasma esta elevada en solo el 20-30% de los casos.

La hipercalciuria es un reflejo de la hipercalcemia. Sin embargo una excreción superior a 9

mmol/24h es un factor de riesgo de nefrolitiasis.

Generalmente la concentración plasmática de PTH está elevada, pero también puede estar

normal. Las determinaciones de PTH se deben interpretar en relación a la concentración de

calcio en plasma. Si el calcio esta elevado por mecanismos no relacionados con la PTH, la

concentración de esta será muy baja al estar suprimida su actividad.

Casos Clínicos I: ComentariosCongreso Nacional de Laboratorio Clínico 2016

Casos Clínicos II: Presentación

Hombre de 38 años que comienza con poliuria y sed mientras esta de vacaciones. No tiene ningún

otro síntoma. Cuando regresa a su actividad habitual consulta a su médico de familia. El análisis de

los anormales en tira de orina no detecta glucosuria. Se realiza análisis de sangre.

Analítica:

Calcio corregido en suero: 3.24 mmol/L (intervalo referencia 2.2-2.6 mmol/L)

Fosfato: 1.20 mmol/L (intervalo referencia 0.7-1.4 mmol/L)

PTH: <1 pmol/L (intervalo referencia 2-7 pmol/L)

Fosfatasa alcalina: 90 U/L (intervalo referencia 40-190 U/L)

Urea: 10 mmol/L (intervalo referencia 1.7-6.7 mmol/L)

Creatinina: 150 mmol/L (FGE 48 mL/min/1.73m2) (intervalo referencia ≥ 90 mL/min/1.73m2)

El paciente es ingresado y anteriormente no había tenido problemas a excepción de algún dolor

articular y una urticaria dolorosa en las piernas que se resolvieron espontáneamente. La

radiografia de torax muestra cierto aumento de las sombras hiliares siendo el resto normal. Está

ligeramente deshidratado y se le administra infusión intravenosa de solución salina. La diuresis es

buena pero el calcio sérico permanece elevado. Se le administran 40 mg de hidrocortisona tres

veces al día y una semana después el calcio ha bajado a 2.80 mmol/L.


Casos Clínicos II: Comentarios

El paciente presenta una hipercalcemia sintomática aguda. El diagnóstico podría ser

hiperparatiroidismo, un tumor oculto u otra patología. En vista de su ligera

insuficiencia renal, el fosfato sérico no sirve de ayuda.

La PTH es indetectable lo que implica que la inhibición en su secreción se debe a una

hipercalcemia. La rápida respuesta a la hidrocortisona es otra baza en contra del

hiperparatiroidismo.

La respuesta a los esteroides de la hipercalcemia por tumor es impredecible. La clave

del diagnóstico la proporcionan la radiografía de tórax y el historial anterior del

paciente, indicativos de sarcoidosis.

En esta enfermedad la hipercalcemia tiene la característica de ser sensible a los

esteroides y suele agravarse en verano debido al aumento de síntesis de vitamina D

por acción de los rayos ultravioleta sobre la piel.

El diagnóstico de sarcoidosis se confirma por el hallazgo de una elevada actividad

sérica de la enzima convertidora de angiotensina.


Conclusiones

La determinación de la calciuria y fosfaturia tienen un importante interéspara el clínico a la hora de la valoración del paciente con alteraciones delmetabolismo del cálcico y fosforo, tanto para el diagnóstico como para elseguimiento del tratamiento.

El calcio en orina puede ayudar en el diagnóstico diferencial delhiperparatiroidismo primario y, aunque no es predictivo de la formación decálculos urinarios, la calciuria se encuentra a veces elevada en pacienteslitiásicos.

Aunque se recomienda el empleo de orina de 24 horas para una mas correctamedida de la calciuria y fosfaturia, debido a las dificultades y problemas quelleva consigo la recogida de este tipo de espécimen, también se harecomendado el empleo de orina de una micción y expresando el resultadocomo cociente Ca o PO4/Crea como sustituto de la orina de 24 horas y,entendiendo bien las posibles limitaciones que tiene este tipo de muestra.

En general, si las muestras se van a analizar en el mismo día no es necesarioacidificar la muestra.

Mediante el cálculo de la EFPO4 (Excreción fraccional de fosfato) podemosvalorar la reabsorción de fosfato en el túbulo renal, estableciendo un valor decorte que diferenciaría la hiper/hipofosfatemia de origen renal de laextrarrenal.


Bibliografía Recomendada

Barba Serrano E, Macias Blanco C: Fosfato en orina. Capitulo dentro de la Monografía:Bioquímica de Orina, elaborada por la Comisión de Función Renal de la SEQC. En fasede revisión definitiva y pendiente de publicación. 2016.Este texto junto con el siguiente es el que se ha seguido fundamentalmente en la elaboración de esta presentacióny cuando sea publicado representará la posición de la Comisión de Función Renal y Urianálisis de la SEQC sobre elestudio de este metabolito.

Jimenez García J A, Martinez Lopez R: Calcio en orina. Capitulo dentro de la Monografía:Bioquímica de Orina, elaborada por la Comisión de Función Renal de la SEQC. En fasede revisión definitiva y pendiente de publicación. 2016.Este texto junto con el anterior es el que se ha seguido fundamentalmente en la elaboración de esta presentación ycuando sea publicado representará la posición de la Comisión de Función Renal y Urianálisis de la SEQC sobre elestudio de este metabolito.

Marshall W J, Bangert SK, Lapsley M: Biquímica Clínica. 7 Ed. Elsevier Mosby. Barcelona2013. ISBN: 978-84-9022-115-0.

Prieto Valtueña J M, Yuste Ara, J R: Balcells. La clínica y el laboratorio Interpretación deanálisis y pruebas funcionales. Exploración de los síndromes. Cuadro biológico de lasenfermedades. 22 Ed. Elsevier Masson. Barcelona 2015. ISBN 978-84-4582-585-3.

Williamson M A, Snyder L M (Editors): Wallach´s Interpretation of Diagnostic Test.Pathways to arriving at a Clinical Diagnosis. 10 Ed. Wolters Kluwer. Philadelphia 2015.ISBN 978-1-4511-9176-9.


Los hombres nacen suaves y blandos;muertos, son rígidos y duros.Las plantas nacen flexibles y tiernas;muertas, son quebradizas y secas.

Así, quien sea rígido e inflexiblees un discípulo de la muerte.Quien sea suave y adaptablees un discípulo de la vida.

Lo duro y rígido se quebrará.Lo suave y flexible prevalecerá

Lao TseTao Te Ching

Los hombres nacen suaves y blandos;muertos, son rígidos y duros.Las plantas nacen flexibles y tiernas;muertas, son quebradizas y secas.

Así, quien sea rígido e inflexiblees un discípulo de la muerte.Quien sea suave y adaptablees un discípulo de la vida.

Lo duro y rígido se quebrará.Lo suave y flexible prevalecerá

Lao TseTao Te Ching COMISION DE FUNCION RENAL Y URIANALISIS SEQC


Valoración del metabolismo fosfocálcico a través de la...

Documents

Transcript of Valoración del metabolismo fosfocálcico a través de la...