VALORACION DEL NIO CON PROBLEMAS NEUROMOTORES

VALORACION NEUROLOGICAEl neurlogo determina:Nio sano o con riesgo biolgicoTrastorno del desarrollo o problema neurolgicoPara valorar el retraso motor existen varios test de desarrollo como:Test de desarrollo Brunnet-LezineTest de DenverTabla de desarrollo psicomotor basada en el estudio de Llevant, etc.En todas las valoraciones se tiene en cuenta la motricidad fina, motricidad gruesa y postural, reas personal-social, cognitiva y del lenguaje.

Signos de alertaMacrocefalia, microcefalia o estancamiento del permetro ceflico.Movimientos oculares anmalos: nistagmo, ojos en sol poniente.Posturas anmalas: hiperextensin ceflica, movimientos de la cabeza repetitivos, posturas distnicas. Dismorfias ceflicas.Arreflexia osteotendinosa generalizada o hiperreflexia osteotendinosa segmentaria.Irritabilidad permanente, pulgar en aduccin y asimetra de actividad de las manos a partir de los 3 meses.

Signos de alerta, contPasividad excesiva, hipertona de los aductores de caderas a partir de los 4-6 meses.Conductas repetitivas como persistencia de la mirada a la mano o agitar las manos a partir de los 6-8 meses.Ausencia de desplazamiento autnomo en forma de volteo, arrastre o gateo a partir de los 9 meses.Persistencia del babeo o de llevarse todo a la boca a partir de los 12-14 meses.Incapacidad para mantener la atencin o prestar inters por algo con componente de hiperactividad a partir de los 16 meses. Incapacidad para desarrollar un juego simblico o estereotipias verbales o manuales a partir de los 24 meses.

El nueropediatra debe identificarUn retraso en la maduracin global o en reas especificas del desarrollo.Trastorno de relacin-ambiental.Posibles enfermedades sistmicas.Hipoacusia, dficit visual.Trastornos motores por enfermedad de la unidad neuromuscular.Posible patologa del sistema nervioso central.

Exmenes complementariosTcnicas de neuroimagen: Ecografa, TC, Resonancia magntica. Son tiles para ver alteraciones estructurales (morfolgicas) importantes desde el punto de vista macroscpico, no as desde el punto de vista microscpico (alteraciones de la organizacin neuronal o en la sinaptognesis), por lo que pueden ser negativas en nios con problemas del desarrollo an en trastornos graves.

Exmenes complementariosElectroencefalograma (EEG): Para el estudio del nio epilptico, se aplica a nios con encefalopata para evitar que pase inadvertida una epilepsia, la cual puede justificar un retraso psicomotor por si sola.Estudios genticos: Cariotipo convencional: excluye las anomalas cromosmicas numricas y las estructurales, valor limitado sobre todo cuando por cuadro clnico o fenotipo no se sospechan estas alteraciones.

Exmenes complementariosDeterminaciones bioqumicas: Para excluir casos de hipotiroidismo, fenilcetonuria y otras enfermedades metablicas o errores congnitos del metabolismo, si no se sospechan estas entidades no se indican.

VALORACIN FISIATRICALa observacin es de crucial importancia para determinar las caractersticas funcionales del nio, as como, la calidad del movimiento, lo cual nos permite diferenciar los problemas primarios de aquellos secundarios; en todo juega un papel importante el conocimiento previo de cmo el nio desarrolla las habilidades para el control postural y el equilibrio, la habilidad del movimiento, como responde frente a la gravedad y como enfrenta los estmulos del entorno.

El examen del nio debe realizarse en una habitacin calida, con la presencia de los padres, se debe desnudar casi completamente, a menos que sea un inconveniente, preferiblemente 2 horas despus de las comidas y teniendo en cuenta el efecto de algunos medicamentos antiepilpticos o relajantes musculares, es muy difcil examinar un nio hambriento, agitado o con sueo.

Si es un lactante: dificultades de la madre para tenerlo en brazos, si lleva las manos a la lnea media o juega con un juguete, lateralizacin de la cabeza y tronco de forma permanente hacia un lado, presencia de posturas en flexin o extensin, colocacin de las extremidades y alineamiento de los diferentes segmentos corporales, presencia de equinismo u otra deformidad o postura anmala de cualquier segmento del cuerpo.

Si est en silla de ruedas: observamos si la silla ofrece soporte postural adecuado a la mayora de los segmentos del cuerpo y cual parte de este puede moverse libremente, alineamiento del tronco, pelvis y extremidades, presencia de posturas simtricas o asimtricas y si esta confortable en la silla.

Nio un poco mayor en silla de ruedas: alineamiento y movilidad del cuerpo en la silla, transferencias de peso, propulsin de la silla, transferencias desde la silla, grado de colaboracin y si presenta trastornos asociados

Nio con disfunciones menos graves: Si el nio anda con o sin ayuda (bastones, andador), patrn de marcha y seguridad con el mismo, cuando se valoren los parmetros temporales (longitud del paso, equilibrio y tipo de soporte) podremos observar si el patrn es simtrico o asimtrico, actitudes compensadoras del tronco, descarga de peso sobre una o ambas piernas, si el taln del pie se mantiene en contacto con el suelo durante la marcha, si es capaz de mover una pelota con el pie.

Si alto nivel de habilidades: se valoran actividades como subir y bajar escaleras y rampas, mantenerse sobre un pie, correr, saltar, salvar obstculos, etc.

VALORACIN DE LOS REFLEJOSLa valoracin de los reflejos puede ser indicadora de dficit motor pero no informa sobre la calidad del control y habilidad del movimiento, el desarrollo implica mucho ms que la maduracin de reflejos dentro del SNC , sino tambin, cambios en mltiples subsistemas como el msculo-esqueltico, sistemas sensoriales, etc

REACCIONES NEUROMOTRICEStiles para valorar como el nio usa y adapta la informacin sensorial; la capacidad de adaptar su posicin en el espacio y con relacin a los diferentes segmentos de su cuerpo, a travs de cambios posturales impuestos por el examinador (motricidad dirigida).

tiles para valorar:Respuestas posturales que demuestran la calidad del control postural que el nio va desarrollando.Regulacin temporoespacial que se demuestra con la fuerza generada, la duracin de la respuesta y las adaptaciones a las adiciones de carga.Las adaptaciones en funcin de la velocidad introducida en la maniobra y los encadenamientos de una postura a otra.Posibles interferencias del control postural voluntario.

SuspensinSuspensin dorsal: respuesta simtrica de la cabeza y las extremidades para contrarrestar la gravedad (flexin).Suspensin ventral: control postural de la cabeza que se desarrolla durante el primer ao de vida, en el primer trimestre la cabeza esta por debajo del plano horizontal, posteriormente alcanza extensin por encima del plano horizontal al mismo tiempo que se extienden caderas y extremidades inferiores.Suspensin lateral: cabeza tronco y extremidades intentan generar fuerza contra la gravedad, se desarrolla en el primer ao de vida, el nio llega a intentar incluso el alineamiento de los diferentes segmentos del cuerpo.

Suspensin, cont.Suspensin vertical: el nio asegura el mantenimiento de su propio cuerpo a travs del examinador que le sostiene a nivel del tronco, manteniendo simetra de todos los segmentos, los miembros inferiores tienden al pedaleo, en nio hipertnico o espstico permanecen rgidos o estirados.Giro completo en suspensin: el cuerpo reacciona contra la gravedad y en todos los grados de rotacin en el espacio. Los nios sanos son capaces de adaptarse a la postura impuesta por el giro en suspensin en funcin de la velocidad introducida en la maniobra y con una secuencia encadenada de los diferentes segmentos del cuerpo.

Sedestacin: Apoyo sobre una nalga: En posicin de sentado el examinador hace pivotar ligeramente el tronco, a travs de los hombros, sobre la nalga de soporte. La valoracin se informa positiva (normal) cuando el miembro opuesto al soporte se eleva en balanceo. Muestra la capacidad innata para responder al desequilibrio impuesto externamente, se puede ver en bebs de pocos das de nacido.Rotacin del eje corporal en sedestacin: Girando pasivamente la cabeza, el tronco girar en forma helicoidal, los miembros inferiores (las rodillas) giran hacia el mismo sentido. La maniobra es negativa (anormal) cuando las rodillas no siguen el giro de la cabeza.

Desplazamiento lateral en cuclillas: manteniendo el nio en cuclillas y asegurando que los pies estn apoyados en forma estable y simtrica, se provoca un desplazamiento lateral en esta posicin, los msculos de los pies se contraen automticamente, adaptndose a la direccin impuesta, el pie sobre el que se realiza el desplazamiento hace soporte sobre el borde externo y gira activamente en inversin, el pie contrario gira en eversin con soporte en el borde interno (normal)

Desplazamiento posterior en cuclillas: (normal) los pies reaccionan con flexin dorsal, en los primeros meses de vida flexionan tambin los dedos, tambin puede observarse contracciones en flexin de las rodillas y el tronco (muestra la sensibilidad a los cambios de postura desencadenados en la base de soporte. Es anormal cuando los pies se quedan anclados en el suelo

Pull tu sit: Permite valorar la calidad del control ceflico y como contribuyen a ello los miembros inferiores, traccin a la posicin de sentado, la cabeza y los pies se flexionan y colaboran con la maniobra Enderezamiento de decbito supino a sedestacin: se ayuda al nio a pasar a sedestacin dejando que apoye lateralmente un brazo en la superficie de soporte, al principio el codo debe hacer de base de soporte el miembro inferior se separa del eje del cuerpo y en eversin.

En un nio con trastorno neuromotor encontramos: Duracin exagerada de las contracciones de algunos grupos musculares, adoptando un aspecto anormal de postura y de movimientos desencadenados.Esquemas anormales con respuestas insuficientes del eje corporal, contrastando con la rigidez de los miembros.Asimetra de las respuestas.Las respuestas no se transmiten hacia las extremidades.Respuestas exageradas o insuficientes en los miembros y desproporcionadas a los estmulos recibidos.Es imposible o difcil pasar de un esquema neuromotor a otro.Lentificacin de las respuestas.

VALORACION DEL DESARROLLO POSTURAL Y DEL MOVIMIETNO Observar no solo que movimientos puede realizar el nio, sino tambin la posicin que adopta y como se mueve.Movilidad espontnea en decbito Movilidad espontnea en sedestacin Valoracin de los cambios activos de posicin (4 puntos)Valoracin de la posicin bpeda

Movilidad espontnea en decbito La rotacin del eje corporal en decbito normalmente precede al rastreo o al gateo, antes de los nueve meses el beb debe girar de decbito supino a prono, la incapacidad para lograrlo puede deberse a la interferencia de hipotona, hipertona o incapacidad de un hemicuerpo, cuando gira solo por un lado.

Signos que nos pueden denotar anomala en decbito supino:Piernas en extensin y aduccin con pies en flexin plantar, pedaleo en extensin y aduccinAsimetra persistente de la postura. Un recin nacido normal aunque yace en forma asimtrica, puede mover la cabeza de un lado a otro.Incapacidad para asir con las manos de forma simtrica, a partir de los 6-7 meses.Movimientos de un brazo o pierna ms evidente en un hemicuerpo.Dificultad para tener las manos abiertas con o sin aduccin del pulgar.

Signos que nos pueden denotar anomala en decbito supino, cont:

Movimientos estereotipados. Solamente en el recin nacido se observa una falta de variedad en los movimientos. Hiperextensin de la cabeza y el tronco con o sin opisttonos.Intentos de asir con el brazo en rotacin interna y extensin.Hipomovilidad de la cabeza ante estmulos sensitivos y sensoriales.Clono sostenido e el tobillo.

Signos que nos pueden denotar anomala en decbito prono:Falta de giro protector de la cabeza.No puede enderezar y alinear la cabeza con respecto al tronco y al espacio, sumado a la falta de motivacin o por dficit visual.Manos cerradas con o sin pronacin de antebrazos.Brazos mantenidos en posicin de candelabros sin posibilidad de extenderlos.Flexin persistente de caderasDificultad para sacar los brazos debajo del cuerpo.Imposibilidad para sentarse a partir de los 10 meses.

Movilidad espontnea en sedestacinMuchos nios antes de bipedestar se desplazan en sedestacin culeando (shuffling), es decir, propulsando el cuerpo hace adelante con las piernas, usando una o ambas manos de apoyo, es anormal solo si persiste despus del periodo en que el nio debera adquirir la bipedestacin con soporte

Dficit posturales en sedestacin:Control ceflico insuficiente, asimetra ceflica.Retraccin de la cabeza y el tronco cuando se le sostiene sentado. Tendencia a la flexin o a la extensin. Perdida del equilibrio en sedestacin si libera las manos para jugar.Piernas en excesiva flexin o aduccin persistente. Pies en flexin plantar.Sedestacin asimtrica, con el tronco y la pelvis inclinados hacia un lado. Inclinacin posterior de la pelvis compensada con actitud ciftica. Incapacidad para cambiar a otra postura.

Valoracin de los cambios activos de posicin (4 puntos)Dficit de movimiento en cuatro puntos:Dificultades en la transicin desde decbito o sedestacin a 4 puntos.Dificultad para liberar una mano para jugar.Dificultad para transferir peso entre un hemicuerpo a otro (hipotona o hipertona) Paso a bipedestacin sin adelantar una pierna, con soporte simtrico en ambas piernas y traccin de los brazos para levantarse.

Valoracin de la posicin bpeda.Bipedestacin con rotacin externa exagerada de las piernas: normal cuando el nio inicia la marcha, cuando hay debilidad muscular o laxitud del tejido conjuntivo, se adopta para estabilizar la rodilla en extensin o estabilizacin del la alineacin del tobilloMas frecuente en espina bfida Bipedestacin con rotacin interna exagerada de las piernas: puede ser normal entre 1-3 aos de forma transitoria, se considera anormal cuando se trata adems de un nio con un desequilibrio del tono muscular, se puede producir luxacin o subluxacin de las caderas, se asocia a parlisis espstica.

Valoracin del pasoEn un nio sano el patrn del paso en fase precoz de adquisicin de la marcha suele caracterizarse por:Longitud desigual del paso.Excesiva flexin de la cadera y las rodillas en la fase de balanceoInmovilidad de la pelvis sin rotacin ni inclinacin de la misma.Abduccin y rotacin externas de las caderas en fase de balanceo.Base de soporte ancha segn las dimensiones laterales del tronco. Pronacin de los pies como consecuencia de la amplitud de la base, contacto con el suelo con el pie plano.Extensin de las rodillas en bipedestacin.Extremidades superiores en posicin de vanguardia alta, media o baja.

Paso en genus varus: puede ser normal hasta los 2 anos de edad mientras haya correccin espontnea.Paso en genus valgum: El ngulo mximo del valgo tibial es hasta los 3 aos aproximadamente, luego se reduce hasta los 6 aos, es anormal cuando va unida a hipotona y el nio muestra excesiva pronacin de los pies, o cuando hay espasticidad como la dipleja espastica. Paso en calcneo: puede deberse a parlisis flcida o ausencia de sensibilidad.Paso en trendelemburg