VALORACIN DE ENFERMERA DEL PACIENTE CON ALTERACIONES MDICO-QUIRRGICASMETODOLOGA

Para un buen desarrollo de la valoracin inicial del paciente debemos de tener en cuenta los siguientes aspectos:

1. Preservar la intimidad.2. Crear un clima de calidez y aceptacin: Saludar de forma clida y adecuada. Utilizar el nombre del paciente. Llamar al paciente de usted. Usar el tono de voz clido y tranquilo.3. Indicar al paciente nuestro nombre y el papel que desempeamos en el equipo.4. Explicar el objetivo del procedimiento.5. Usar una actitud de escucha activa y comunicacin no verbal apropiada.6. Utilizar terminologa que el paciente comprenda.7. Mantener una actitud de tranquilidad, sin prisas.8. No prejuzgar.9. Prestar atencin a sus sentimientos y emociones

Todas estas observaciones estarn encaminadas a conseguir una buena empata con el paciente y su familia.

I. VALORACION DE ENFERMERIA

La valoracin de enfermera del paciente crtico la realizaremos basados en la taxonoma de la NANDA (2003-2004), la cual reagrupa los 13 dominios anteriores en 4 DOMINIOS PRINCIPALES: 1. Funcional, 2. Fisiolgico, 3. Psicosocial y 4. Ambiental. Complementndola con los siguientes escalas: Autonoma para las actividades de la vida diaria-ndice de Barthel, escala de Braden o escala de riesgo de lceras por presin, ndice de barthel o escala de riesgo de cadas mltiples, escala de coma de Glasgow, escala de sedacin de Ramsay y RASS.

1. Datos Generales- Nombre:___________________________________________________- Fecha y hora del ingreso:______________________________________2. Datos Relativos al Ingreso- Procedencia:_______________________________- Causa de ingreso:______________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Antecedentes Alergias: ________________________________________________ Antecedentes mdicos y quirrgicos:__________________________________________ Observaciones en la dieta____________________________________________________ Prtesis: SI NO Medicacin actual:____________________________________________________________________________________________________________________________________

Infusiones o goteos:____________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Hallazgos positivos al examen fsico. Neurolgico: ______________________________________________________________ Cabeza:__________________________________________________________________ Cuello:___________________________________________________________________ Cardiopulmonar:___________________________________________________________ Abdomen y GI:____________________________________________________________ Genitourinario:_____________________________________________________________ Extremidades (perfusin distal):_______________________________________________ Monitora: Invasiva____ No invasiva____ Sondas, drenes, catteres:_______________________________________________________________________________________________________________________________ Piel: ____________________________________________________________________

4. Exmenes de laboratorio:

ParmetroValorParmetroValorParmetroValor

Fecha:Fecha: Fecha:

HbpHGlicemia

HctoPaCO2BUN

LeucocitosPaO2Creatinina

NeutrfilosSao2

PlaquetasHCO3

BandasEB

NaPaFi

KSvO2

ClLactato

CaPT

MgPTT

FsforoINR

5. Problemas encontrados en el paciente: _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________

II. DIAGNSTICOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERA

1. DOMINIO: FISIOLGICOFuncionamiento cardiaco, eliminacin, lquidos y elecrolitos, neurocognicin, funcin farmacolgica, funcin respiratoria, sensacin/percepcin, integridad tisular, valores/creencias.2. DOMINIO: FUNCIONALNutricin, actividad/ejercicio, confort, autocuidado, sexualidad, reposo/sueo.3. DOMINIO: PSICOSOCIALConducta, comunicacin, afrontamiento emocional, roles/relaciones, autopercepcin, conocimientos. 4. DOMINIO: AMBIENTALSistemas de cuidados de la salud, poblaciones y manejo de riesgos.

III. Realice 3 diagnsticos de enfermera prioritarios en el paciente, segn su valoracin:

Tipo de DiagnsticoDiagnsticoIntervenciones

1.

2.

3.

IV. FORMATO PARA LA NOTA DE ENFERMERA

La nota de enfermera debe contener los siguientes aspectos: Fecha y hora de realizacin Descripcin de cmo se recibe el paciente Valoracin de enfermera: examen fsico (datos positivos), otros hallazgos importantes. Problemas encontrados e intervenciones realizadas para resolverlos Procedimientos realizados al paciente durante el turno Descripcin de cmo se entrega el paciente. Nombre de quien realiza la nota de enfermera.

ALGUNOS DIAGNSTICOS FRECUENTES EN PACIENTES DE CUIDADO CRTICO:

UNIVERSIDAD DEL CAUCA - FACULTAD DE SALUDPROGRAMA DE ENFERMERAV SEMESTRE REGIONALIZACIN: Prctica ClnicaDocente: Enf. Adriana Castro Maunga Ansiedad. Temor. Sndrome de estrs del traslado. Mantenimiento inefectivo de la salud. Dficit autocuidados: Bao/higiene, vestido/arreglo, uso del WC. ndice de Barthel (anexo 1). Deterioro de la integridad cutnea de la integridad de la piel: lceras por presin, con n de lesiones. Escala de Braden (anexo 2). Dficit de autocuidados: alimentacin. Deterioro de la deglucin: sonda nasogstrica, ostomas, etc. Desequilibrio de la nutricin. Desequilibrio del volumen de lquidos. Desequilibrio hidroelectroltico Deterioro del intercambio gaseoso. Patrn respiratorio ineficaz. Limpieza ineficaz de las vas areas. Alteracin de la perfusin tisular: cardiopulmonar, cerebral, perifrica, gastrointestinal o renal. Deterioro de eliminacin: urinaria o intestinal. Hipertermia. Hipotermia. Intolerancia a la movilidad. Deterioro de la movilidad fsica. Riesgo de desacondicionamiento fsico. Riesgo de lesin. Riesgo de cadas. Escala de riesgo de cadas mltiples (anexo 3). Riesgo de infeccin. Riesgo de broncoaspiracin. Riesgo de intoxicacin. Dolor agudo/Dolor crnico Deterioro del patrn del sueo: insomnio, somnolencia diurna. Nivel de conciencia alterado: Escala de Glasgow (anexo 4). Dficit neurolgico Trastorno de la percepcin sensorial. Deterioro de comunicacin verbal. Trastorno de los procesos del pensamiento. Deterioro de la interaccin social. Manejo inefectivo del rgimen teraputico. Incumplimiento teraputico.

Anexo 1. Autonoma para las actividades de la vida diaria ndice de Barthel-

Comer:10 Independiente.5 Necesita ayuda.0 Dependiente.Vestirse:10 Independiente.5 Necesita ayuda.0 Dependiente.Deposicin:10 Continente.5Accidente ocasional.0 Incontinente.Miccin:Valorar la situacin en la semana previa:10 Continente.5 Accidente ocasional.0 Incontinente.

Ir al bao:10 Independiente.5 Necesita ayuda.0 Dependiente.Trasladarse silln-cama:15 Independiente.10 Mnima ayuda.5 Gran ayuda.0 Dependiente.Arreglarse:5 Independiente.0 Dependiente.

Lavarse-baarse:5 Independiente.0 Dependiente.

Deambulacin:15 Independiente.10 Necesita ayuda.5 Independiente en silla de ruedas.0 Dependiente.Subir y bajar escaleras:10 Independiente.5 Necesita ayuda.0 Dependiente.

El rango de posibles valores del ndice de Barthel est entre 0 y 100. La interpretacin sugerida sobre la puntuacin del ndice es: 0-20 dependencia total. 21-60 dependencia severa. 61-90 dependencia moderada. 91-99 dependencia escasa. 100 Independencia.