Valoración HC Amb y Hosp O Romero 150921

7/23/2019 Valoracin HC Amb y Hosp O Romero 150921

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Dr. Oswaldo Romero Romero27 de Abril 2015

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

CURSO: AUDITORA MDICA


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OBJETIVOS DE LA VALORACIN PARA LA AUDITORA MDICAOBJETIVOS DE LA VALORACIN PARA LA AUDITORA MDICA

Evaluar calidad de regi!r" # calidad de a!e$ci%$

Evaluar el cu&'li&ie$!" de 'r"!"c"l" " gu(a e!a)lecida C"$grue$cia del diag$%!ic" # !ra!a&ie$!" U" raci"$al de la)"ra!"ri" # e*+&e$e de a#uda diag$%!ica Evaluar el u" raci"$al de &edica&e$!" Adecuad" !ie&'" de 'er&a$e$cia e$ l" ervici" de alud I&'le&e$!ar audi!"r(a de c"!"

December 1, 2015 Dr Oswaldo Romero Romero 2


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,UENTES DE IN,ORMACIN PARA LA VALORACIN,UENTES DE IN,ORMACIN PARA LA VALORACIN

-i!"ria Cl($ica .u(a de diag$%!ic"

.u(a de !ra!a&ie$!" Pr"!"c"l" de e*+&e$e de a#uda diag$%!ica Medici$a )aada e$ evide$cia N"r&a legale


VALORACIN CUANTITATIVA Y CUALITATIVAVALORACIN CUANTITATIVA Y CUALITATIVADE LA HISTORIA CLNICA DE LA HISTORIA CLNICA


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Datos

Informa!"n Cono!m!#nto

D#!s!"n

E$#%!"nIm&ato

E' m()!o * #' !'o)# 'a !nforma!"n


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Neceari" e!a)lecer 'u$!" de &edida a'r"*i&ad"e$ cada ac!ividad de la -C

Ide$!i/icar ac!ividade " 'r"ce" de &a#"ri&'"r!a$cia ai!e$cial0 &a#"r a!i/acci%$0 c"!" ei&'"r!a$cia1

N"r&a ee$cial2 dearr"llar i!e&a e$ el )ue$cuidad" de la -C # el 'acie$!e1




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Evaluaci%$ de la calidad de regi!r"2

i!e&a de i$/"r&aci%$ Evaluaci%$ de la calidad de a!e$ci%$2

re3uii!"0 e'eci/icaci"$e

e!+$dare0 i$dicad"re0

$"r&a !4c$ica




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3.1.1 Calidad Grado en el que un conjunto de caractersticas inherentes

cumple con los requisitos

3.1.2 Re3uii!" Necesidad o expectativa establecida, generalmente implcita uobligatoria

3.2.10 C"$!r"l de la Calidad arte de la gesti!n de la calidad orientada al cumplimiento de

los requisitos de la calidad. 3.2.12 Me5"ra de la calidad arte de la gesti!n de la calidad orientada a aumentar la

capacidad de cumplir con los requisitos .




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3.".1 C"$/"r&idad

#umplimiento de un requisito

3.".2 N" C"$/"r&idad $ncumplimiento de un requisito 3.".3 Acci%$ Preve$!iva

%cci!n tomada para eliminar las causas de una nocon&ormidad potencial o potencialmente indeseable

3.".' Acci%$ C"rrec!iva %cci!n tomada para eliminar la causa de una no con&ormidad

detectada u otra situaci!n indeseable




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Lugar # /ec6a E3ui'" audi!"r 7 Audi!"r l(der Servici" audi!ad" 7 Re'"$a)le O)5e!iv" # alca$ce Reu&e$ del ca" -alla8g" cua$!i!a!iv" -alla8g" cuali!a!iv"2 N" C"$/"r&idade

Sugere$cia de acci"$e c"rrec!iva9'reve$!iva A$e*"




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Sugerid" '"r el audi!"r e$ )ae a l" 6alla8g" de la N"

C"$/"r&idade

E re'"$a)ilidad de e5ecu!ar la SAC '"r 'ar!e del 5e/ere'ec!iv"0 ac"rdad" e$ la reu$i%$ del cierre

Re'"$a)ilidad alca$8a e$ l($ea a la di/ere$!e 5e/a!ura

De!er&i$ar la /ec6a e$ la 3ue e cu&'lir+0 la declaraci%$

de)e er /ir&ada



VALORACIN CUANTITATIVA Y CUALITATIVAVALORACIN CUANTITATIVA Y CUALITATIVA


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Esta+'#!m!#ntoEst,n)ar#s

M#)!!"n

Com&arar onEst,n)ar#s

I)#nt!f!ar

O&ort%n!)a)#s)# m#$ora

P'an#ar Cam+!os

Im&'#m#ntarCam+!os

E-a'%ar 'osCam+!os

R#-!s!"n )#Est,n)ar#s

Planear

EjecutarControlar

Corregir



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A'reciaci%$ del e3ui'" audi!"r ")re el grad" de c"$/"r&idad del

audi!ad" c"$ la N"r&a a'lica)le # la d"cu&e$!aci%$ relaci"$ada1

Cada $"!a de N" C"$/"r&idad0 de)e i$cluir2

D%$de e e$c"$!r% la N" C"$/"r&idad1 La ac!ividad )a5" dicui%$1

El $:&er" # $ivel de e&ii%$ de cual3uier d"cu&e$!" i$v"lucrad"1

De!alle c"$ci" de la N" C"$/"r&idad1

La cl+uula c"rre'"$die$!e de la $"r&a0 'r"cedi&ie$!" " i$!rucci%$1 La /ir&a del Audi!"r # del re'ree$!a$!e del ec!"r1




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Re/ere$cia2 La $"!a de N" C"$/"r&idad c"$!ie$e$re/ere$cia de2

Cl+uula de la $"r&a1 Lugar 9 ac!ividad audi!ada1 La $a!urale8a de la $" c"$/"r&idad1 La evide$cia ")5e!iva 3ue "'"r!e la $" c"$/"r&idad1 La ecala del 'r")le&a0 'ara a'"#ar la ca!eg"ri8aci%$1




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De'u42 Relea la SAC # di'%$gae a e*'licar al audi!ad"1 La redacci%$ SAC de)e er2

O)5e!iva # 'recia1

Ca'a8 de er e5ecu!ada # eguida1

Re/ere$ciada de /"r&a a'r"'iada1

De)ida&e$!e ca!eg"ri8ada1

La redacci%$ SAC $" de)e er2 A&)igua1

Trivial1

Err%$ea1




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(atos generales $nstituci!n auditada) #lnica rivada.

*ervicio auditado) Gastroenterologa

%uditoria de consulta externa No 002+200

-iembros del comit auditor) -dico %uditor.%sunto) %uditora de historia clnica.

/echa) 03 julio 200

*e us! /icha de auditora de la calidad de

consulta externa de N 02+-$N*%(G*+.01


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4studio #lnico) " 23/iliaci!n) 2 4st5ndar

%ntecedentes) 0 No existen

%ntecedentes ocupacionales) 0 No existen

4n&ermedad %ctual) 6 $ncompleta4xamen clnico) 0 No existe

(iagn!sticos) 1" 22 7 N% 12resuntivo) 6 incompleto

(e&initivo) N% 8129:so del #!digo #$4 10) 0 No


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Notas de evoluci!n, ex5menes complementarios einterconsultas) 20 20 7 1" N% Notas de controles) N% 4x5menes de laboratorio) 6 4st5ndar 4x5menes radiol!gicos) 6 N% $nterconsultas) 6 N%

ratamiento) 10 4st5ndar 4voluci!n ; complicaciones. 1< 1< N% 1< %tributos de la historia clnica) 16 7 N% 0

ulcritud) 3 est5ndar =egistro de la hora de atenci!n) 0 No existe

=egistro del mdico tratante) 3 4st5ndar >etra legible) 0 Nunca. *ello ; &irma del mdico) 3 4st5ndar


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#ali&icaci!n)


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#ali&icaci!n) or mejorar #onclusiones de auditoria

4l registro de in&ormaci!n es de&iciente.

No se realiAa la evaluaci!n completa del paciente.

=ecomendaciones)4stablecimiento de un plan de mejora en el registro

de la in&ormaci!n.

4stablecimiento de un sistema de incentivos ;

sanciones. /echa lmite para recepci!n de pro;ecto) 3

meses


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,ILIACION2 BPNJ


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= &ar =>> 16)12 hs) *e hospitaliAa en &orma programada con diagn!stico de

hernia umbilical ; supra+umbilical.2 mar 200

10)00 hs operaci!n) =eparaci!n quir@rgica de hernia umbilical ;epig5strica con malla pre+peritoneal. #olocan dren laminar.

2 mar 200 E1 %p!sito de herida h@medo con secreci!n sanguinolenta.

30 mar 200 E2 %sintom5tica ; ap!sitos secreci!n sero+hem5tica, retiran dren

laminar. %lta.


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FICHA DE AUDITORA DE LA CALIDAD DE ATENCION DE HOSPITALIZACION

I./ DATOS GENERALES DE LA AUDITOR0A:

SERVICIO AUDITADO: CIRUGIA GENERAL HOSPITAL NIVEL II - 1

AUDITORA DE HOSPITALIZACIN

MIEMBROS DEL COMIT AUDITOR: OSWALDO ROMERO ROMERO

ASUNTO: Audit!i" #"$

%ECHA: &' d( ")$t &''*

II./ DATOS DE LA AUDITOR0A:

ULTIMA %ECHA DE CONSULTA: +1 d( ," &''* H$.it"/i0"#i23

CODI%ICACIN DE LA H ISTORIA CLNICA: +*4+564

CODI%ICACIN DEL PERSONAL TRATANTE: MEDICOS ASISTENTES CIRUGIA

DIAGNSTICO: HERNIA UMBILICAL 7 SUPRAUMBILICAL3 GRANULOMA POR CUERPO E8TRA9O


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III./ O1SERVACIONES:

A2 ESTUDIO CL0NICO:

NOTA: EN CASO DE 3UE EL DATO NO SEA APLICA1LE4 SE COLOCAR5 EL PUNTA6E MAYOR4 COLOCANDO UN ASTERISCO SO1RE EL DATO

" %i/i"#i;2: E$t/( & I2#,./(t$ 1 N (@i$t( '

# A2t(#(d(2t($ .(!$2"/($ ."t/;)i#$ E$t/( & I2#,./(t$ 1 N (@i$t( '

( A2t(#(d(2t($ #u."#i2"/($ E$t/(,"$ I2#,./(t"$ + t( #2 (/=/$ .!>/(,"$ d( & N (@i$t( '

d( i2)!($ i2)!($

) E@",(2 C/2i# C,./(t" #2#!d"2- I2#,./(t$ 2 #2#!d"2-

t( #2 /" (2?(!,(d"d 4 I2#,./(t + t( #2 /" (2?(!,(d"d "#tu"/ & N (@i$t( '

"#tu"/

Nt" d( i2)!($ C,./(t" & I2#,./(t"$ 1 N (@i$t( '

i P/"2 d( T!">" C,./(t & I2#,./(t 1 N (@i$t( '

SUB TOTAL A 1*


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12 DIAGN7STICOS:

" P!($u2tiF=$: E$t/( * I2#,./(t$ I2#,./(t$ & N (@i$t( '

2 .!tu2$

# U$ d(/ C;di) CIE @ E$t!"t!i E$t"/"2#( d!i# C,./(t"$ & I2#,./(t"$ 1 N (@i$t( '

SUB TOTAL D 4


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E2 TRATAMIENTO:

" D( $.!t( $i2t,/( 1' I2$u?i#i(2t( (@#($iF$ + N (@i$t( '

SUB TOTAL E 14 1492 EVOLUCI7N Y COMPLICACIONES

" EF/u#i;2: E$t2d"!=N "./i#">/( D($?"F!">/( & D($?"F!">/( 2 '

($.(!"d" ($.(!"d"

> C,./i#"#i2($: E$t2d"!=N "./i#">/( I,.!(d(#i>/($ & EFit">/($ '

# E$t"2#i" Ad(#u"d" + I2$u?i#i(2t( 1 P!/2)"d" '

d A/t": E$t2d"!=N "./i#">/( & N .!tu2" 1 N (@i$t( '

d E$.(#i?i#" i2di#"#i2($ d(/ A/t" E$t2d"!=N "./i#">/( & I2#,./(t"$ 1 N (@i$t( '

SUB TOTAL % 16 6G2 ATRI1UTOS DE LA HISTORIA CLINICA

" R()i$t!" C2$(2ti,i(2t i2?!,"d Si 1 N '

> Pu/#!itud E$t2d"!=N "./i#">/( 1 N '

# R()i$t! d( /" !" d( At(2#i;2 E$t2d"!=N "./i#">/( 1 N '

d L(t!" /()i>/( E$t2d"!=N "./i#">/( 1 I!!()u/"! ' Nu2#" '

( !()i$t!" M(di# T!"t"2t( E$t2d"!=N "./i#">/( 1 N '

? S(// ?i!," d(/ ,(di# E$t2d"!=N "./i#">/( + S/ "/)u2 1 N (@i$t( 'SUB TOTAL G *3 3TOTAL 1'+3 653

CALI9ICACI7N:ACEPTABLE: ; " MAS

POR MEJORAR: MENOR DE ;


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>e; General de *alud N 2"62. =eglamento de los establecimientos de salud

; servicios mdicos de apo;o. (* N 013+200"+*%.

N.. N 022+-$N*%(G*+.02. HNormatcnica de la Fistoria #lnica de los4stablecimientos del *ector *aludI

N.. N 02+-$N*%(G*+.01. HNormatcnica de %uditoria de la #alidad de %tenci!nen *aludI


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$ncumplimiento de la N.. N 022+-$N*%(G*+.02. HNormatcnica de la Fistoria #lnica de los 4stablecimientos del *ector*aludI

4videncia Ebjetiva) /alta &irma ;o sello del mdico tratante. &olios 01, 0, 3, 60, 61,

66.

/alta sellos en evoluci!n de en&ermera, &olios 06,0',21, 3" ;3< :so no adecuado del c!digo #$4 10 en la consignaci!n de

diagn!stico. /olio 1< =egistro no adecuado en la epicrisis del tratamiento recibido.

/olio 16 =egistro incompleto en gr5&ica de &unciones vitales. /olios 1',23 ;

6 No registran signos vitales en examen &sico. /olios 11, 26, 6< 4voluciones incompletas o inadecuadas. /olios 03 ; 63.


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1.+*eg@n la %uditoria de calidad de atenci!n, esuna Fistoria #lnica por mejorar.

2.+No se cumplieron normas establecidas en laelaboraci!n de la presente historia clnica.

3. No se cumplieron normas en lo re&erente a laatenci!n de la paciente.


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4stablecer un sistema de veri&icaci!n para elcumplimiento del a N.. N 022+-$N*%(G*+.02.HNorma tcnica de la Fistoria #lnica de los4stablecimientos del *ector *aludI, en lo que serelaciona a la 4structura de la Fistoria #lnica.

=esponsables) (irector del Fospital Je&e del (epartamento -dico quir@rgico. #oordinador de #iruga General.

laAo) 03 meses Je&es de *ervicio.


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01/12/15Dr. Oswaldo Romero 35

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