Valoracion soplo cardiaco en pediatria
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Mesa Redonda: Como enfocar los problemas cardiológicos en la consulta Nº Programa: 366 Autor: Dr. Juan Ignacio Zabala Argüelles Sección de Cardiología Pediátrica Hospital Materno Infantil Carlos Haya Málaga
VALORACIÓN DEL SOPLO CARDIACO EN PEDIATRÍA
El soplo cardiaco es la primera causa de consulta en las consultas de
cardiología pediátrica en nuestro medio. La mayor parte de los soplos son inocentes
o funcionales y son extremadamente frecuentes en la práctica clínica diaria. Su
incidencia es variable y depende de los grupos de edad (1,2). Entre un 50% y 90%
de los lactantes y escolares y hasta el 44% de los adolescentes van a presentar un
soplo inocente. Por el contrario la incidencia de cardiopatías congénitas, aún siendo
la malformación congénita más frecuente, es mucho menor del 0.5% al 0.9%. En
nuestro país un reciente estudio realizado en Navarra la incidencia fue del 0.89% (3).
No obstante la mayor parte de los diagnósticos de cardiopatía se realizan en el
primer año de vida y solo 1 o 2 por mil de las cardiopatías congénitas se
diagnostican en la edad escolar (4).
Por tanto cuando nos encontramos un niño con un soplo en la consulta nos
enfrentamos a un problema frecuente pero que sólo en raras ocasiones representará
un problema cardiológico significativo. Nuestro primer objetivo debe ser detectar,
mediante una adecuada exploración física, aquellos niños que tengan una
cardiopatía congénita para poder aplicar el tratamiento adecuado (5). Por otra parte
cuando en una familia uno de sus hijos presenta un soplo se produce un importante
estado de ansiedad debido al impacto social que han adquirido las enfermedades
cardiovasculares.
¿Cuales son por tanto los niños que debemos derivar al cardiólogo infantil?
Es evidente que es el especialista adecuado para estudiar las afectaciones
cardiovasculares en la infancia pero su disponibilidad es limitada. La mayor parte de
los estudios han determinado que la edad es un factor pronóstico en cuanto a la
presencia o no de cardiopatía cuando un niño presenta un soplo. Los recién nacido
con soplos presentan un probabilidad de cardiopatía estructural que oscila entre el
54% y el 84% (6). Se ha estimado que la auscultación de un soplo en un lactante
menor de 6 meses tiene una probabilidad de cardiopatía congénita de 1:7 mientras
que si es mayor de 12 meses la probabilidad es de sólo 1:50. Cuando el soplo se
detecta al nacimiento y persiste al año de vida la probabilidades de 3:5 (7). Por tanto
parece prudente que todos los menores de un año, y probablemente los menores de
24 meses, deben ser remitidos al cardiólogo pediátrico cuando presentan un soplo.
Es en los pacientes mayores de dos años en el que el papel del pediatra es
fundamental para conseguir una utilización racional y eficaz de los recursos.
McCrindle (8) ha establecido una serie de signos que han demostrado ser
predictores independientes de la presencia de una cardiopatía estructural (Tabla 1).
Habría que añadir los soplos diastólicos que también implican cardiopatía
estructural. Lo anterior parece sencillo, y una manera ideal de ahorrar una
importante cantidad de recursos, pero desafortunadamente las habilidades
semiológicas de las nuevas generaciones es más limitada que las de sus maestros.
Numerosos estudios han demostrado que las habilidades auscultatorias de los
residentes y especialistas jóvenes son inadecuadas para la detección de soplos
inocentes o de otros tipos de cardiopatías frecuentes (9, 10, 11). Si pretendemos
utilizar de forma racional los recursos es necesario modificar los programas de
formación de lo residentes de pediatría para dotarles de mayores habilidades
clínicas. Al igual que se han diseñado cursos de reanimación cardiopulmonar
deberían realizarse cursos de auscultación y exploración cardiovascular en pediatría.
Técnica auscultatoria El fonendoscopio es la mejor herramienta diagnóstica del médico. Es barato,
dura mucho, no consume recursos y se puede usar para explorar distintos órganos y
sistemas. La auscultación en el niño requiere unas condiciones mínimas para que
sea eficaz. El lugar donde se realiza la exploración debe ser cómodo y silencioso. El
fonendoscopio debe ser siempre el mismo, contar con campana y membrana y
tener tubuladuras menores de 35 cm. Se debe disponer de algo cada vez menos
abundante en nuestra profesión: tiempo. Y por último es indispensable la
colaboración del paciente.
La exploración debe ser rutinaria, en primer lugar los tonos cardiacos 1º y 2º.
El segundo tono es fundamental en la exploración pediátrica y siempre se desdobla
en inspiración en los niños. Posteriormente nos concentraremos en el 3º tono que es
frecuente en pediatría y que no tiene significación patológica. El 4º tono, por el
contrario, siempre es patológico. A continuación nos detendremos por separado en
el periodo sistólico y diastólico. Para finalizar realizaremos una serie de maniobras
que modifican el gasto cardiaco y por tanto la intensidad del soplo. La más útil es la
maniobra de Valsalva que consiste en realizar una espiración forzada durante unos
10 segundos. El aumento de la presión intratorácica provoca un disminución del
llenado del ventrículo derecho y de la presión pulmonar. Simultáneamente la
expresión del árbol pulmonar provoca un aumento del llenado ventricular izquierdo.
Al finalizar la prueba se produce lo contrario aumentando el retorno venoso en el
lado derecho y disminuyendo el gasto en el ventrículo izquierdo. La principal utilidad
de esta prueba es el diagnóstico de la miocardiopatía hipertrófica, al disminuir el
tamaño del ventrículo izquierdo aumenta el grado de obstrucción y la intensidad del
soplo. Otra maniobra útil es el cambio brusco de supino a sedestación que provoca
una disminución del gasto cardiaco y un aumento de las resistencias sistémicas. En
el caso de los soplos inocente la intensidad disminuye, mientras que como en el
caso de la maniobra de Valsalva aumenta la intensidad en miocardiopatía
hipertrófica. Lo mismo ocurre con el prolapso de la válvula mitral donde el clic
mesosistólico aumenta incluso aparece en sedestación.
Por último es útil colocar al niño en decúbito lateral izquierdo. Esta maniobra acerca
las cavidades izquierdas a la pared del tórax aumentando la intensidad del soplo en
la insuficiencia mitral y en las comunicaciones interventriculares.
La intensidad del soplo depende de la frecuencia de vibración y se relaciona
con el volumen de la corriente sanguínea y con el gradiente de presión. Se han
descrito seis grados. Grado I: soplo suave que se oye con dificultad. Grado II: suave
que se escucha fácilmente. Grado III: intenso. Grado IV: intenso con frémito. Grado
V: intenso con frémito que se percibe con el borde del fonendoscopio. Grado VI: muy
intenso, audible sin aplicar el fonendoscopio. Es importante recordar que el grado de
intensidad no se relaciona con la severidad de la afectación hemodinámica.
Soplos Inocentes Existen cinco regiones anatómicas en el tórax (figura 1) fáciles de recordar donde se
pueden originar soplos inocentes, debido a la aceleración de la sangre a través del
corazón o los grandes vasos (12-13):
1. La conexión de la vena yugular, innominada y subclavia con la vena cava
superior.
2. La conexión del ventrículo derecho con la arteria pulmonar.
3. La conexión del tronco de la arteria pulmonar con la rama pulmonar derecha e
izquierda.
4. La conexión del ventrículo izquierdo con la aorta
5. La conexión del arco aórtico con los troncos braquiocefálicos
Según lo anterior podemos reconocer al menos cinco tipos diferentes de soplos
inocentes fácilmente identificables:
1. Zumbido venoso. Se produce por el flujo de la sangre en las venas del cuello
y se ausculta con más facilidad en el lado derecho. Es continuo, se extiende
a lo largo de todo el ciclo cardiaco y es máximo en mesodiástole, cuando
ocurre el llenado ventricular rápido y la velocidad sanguínea en los venas del
cuello es máxima. Disminuye con la maniobra de Valsalva y girando el cuello.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con el soplo continuo del ductus
arterioso. A diferencia del zumbido venoso el soplo del ductus no se modifica
con los movimientos del cuello, la intensidad es máxima en sístole y esta no
varia con la maniobra de Valsalva.
2. Soplo pulmonar o de Fogel. Es el soplo inocente por excelencia. Puede
llegar a auscultarse casi en al 100% de los niños en algún momento antes de
lo 14 años. Se produce por el paso de la sangre a través del tracto de salida
del ventrículo derecho y de la válvula pulmonar. La auscultación es máxima
en el 2º espacio intercostal izquierdo. Siempre tiene una intensidad menor de
III, tiene una forma típica crescendo-descrecendo y disminuye en
sedestación. El diagnóstico diferencial debe realizarse con la estenosis
pulmonar valvular ligera y con el soplo de sobrecarga de cavidades derechas
de la comunicación interauricular. En la estenosis pulmonar el soplo es de
mayo frecuencia, son mesositólicos o pansistólicos, pueden presentar frémito
dependiendo de la severidad y, a veces, existe un clic eyectivo. En la
comunicación interauricular el desdoblamiento fijo del 2º tono es la clave
diagnóstica.
3. Soplo de la estenosis pulmonar periférica. Es muy frecuente en los
menores de seis meses. Se ausculta mejor cerca de la axila, se irradia a la
espalda y desaparece al año de vida. 4. Soplo vibratorio precordial de Still. Es debido al paso de la sangre por el
tracto de salida del VI y de la válvula aórtica. Se ausculta mejor en el ápex y
es musical o vibratorio. Se detecta casi en el 50% de los niños y desaparece
en la adolescencia. Varia con el ciclo respiratorio, disminuye en sedestación y
aumenta con el ejercicio. 5. Soplo sistólico supraclavicular o braquiocefálico. Se produce por el paso
de la sangre a través de los troncos supraaórticos. Se ausculta en la región
de la clavícula y se irradia al cuello. Su morfología es crescendo-
descresendo, es de comienzo brusco protomesosistólico, se ausculta tanto
sentado como en decúbito y cambia con los movimientos de los hombros.
VALORACION CLINICA El estudio de un soplo cardiaco debe iniciarse con una correcta anamnesis y
nuestro principal objetivo debe ser asegurar la ausencia de una cardiopatía
estructural. Siempre debe preguntarse por la alimentación, ganancia ponderal,
síntomas respiratorios y cianosis. En los niños mayores se debe interrogar
antecedentes de dolor torácico, sincope, tolerancia al ejercicio e historia familiar de
muerte súbita. La exploración, además de la auscultación, debe incluir la palpación
precordial, para buscar frémitos o impulso ventricular derecho aumentado, y la
exploración sistemática de los pulsos periféricos, especialmente los femorales. Por
ultimo se debe realizar una toma de la tensión arterial en el brazo derecho.
Existen diferentes opiniones sobre si los pacientes con características típicas
de un soplo inocente deben ser siempre derivados al cardiólogo infantil para su
valoración. En la actualidad debido a las cada vez menores habilidades
auscultatorias de los médicos, como se mostró arriba, esta parece la postura más
coherente. Además las primeras recomendaciones para realizar una buena técnica
auscultatoria es un lugar tranquilo, que el paciente colabore y disponer de el tiempo
necesario, hechos que no ocurren en nuestras consultas.
Una cuestión probablemente más importante, debido a los recursos
disponibles, es que pacientes deben ser prioritarios. Esta claro que la valoración de
un niño con soplo inocente difiere en función de la edad. En los recién nacidos y
lactantes, aunque el soplo más frecuente es el originado por la estenosis de las
ramas pulmonares, la probabilidad de parecer una cardiopatía es mucho mayor que
en el resto de la edad pediátrica. Especialmente los neonatos en los primeros días
de vida, donde normalmente se cierra el ductus y caen las resistencias pulmonares,
son pacientes de alto riesgo. Se deben disponer vías de derivación claras y ágiles
para la valoración por el especialista en cardiología pediátrica de los menores de un
mes de vida. Otros signos y síntomas que deben alertarnos y originar una derivación
preferente se muestran en la tabla 2.
Cuando el paciente es derivado al Cardiólogo infantil surgen, de nuevo,
preguntas aún no resueltas. ¿Qué pruebas son necesarias para etiquetar con
seguridad un soplo como inocente? ¿Es necesaria la realización de una
ecocardiografía en todos los pacientes?
Numerosos estudios han determinado que la capacidad para etiquetar un
soplo como inocente frente a una cardiopatía es mayor por el cardiólogo infantil que
por el pediatra o por el medico de familia. La realización de una radiografía de tórax
y de un ECG no ha demostrado mejorar el nivel de eficacia en el diagnóstico de
soplo inocente. También existen factores limitantes, para el cardiólogo, como
reconoce la Americam Heart Association en la elaboración de algoritmos clínicos
para el soplo en niños asintomáticos (14). La falta de colaboración durante la
exploración por parte de los lactantes, niños menores de 2 años y la incapacidad de
realizar las maniobras anteriormente descritas, como la de Valsalva, antes de los
cuatro años pueden hacer necesaria la realización de una ecocardiografía.
Pese a la alta sensibilidad y especificad del cardiólogo en el diagnostico del
soplo funcional esta no alcanza el 100%. Esto provoca que un número pequeño de
cardiopatías pero con significación social, personal y también legal, pase
desapercibido. Estudios realizados con cardiólogos determinan que
aproximadamente un 2% de los niños pueden presentar patología y no un soplo
funcional. Cardiopatías como son las estenosis ligeras de las válvulas semilunares,
válvula aórtica bicuspide, CIV muscular pequeña, CIA tipo II o seno venoso, ductus
arterioso pequeño, prolapso de la válvula mitral o maiocardiopatía hipertrófica
pueden pasar desapercibidas al cardiólogo infantil, cuando no realiza una
ecocardiografía. Curiosamente esta es la patología congénita que con más
frecuencia se diagnostica en la edad adulta.
Por último es necesario señalar que cuando un niño es etiquetado de un soplo
inocente o funcional los padres quieren tener la total seguridad de que este no es
patológico y que no existen limitaciones en la actividad y desarrollo del niño. La
posibilidad de informar de que el soplo es probablemente inocente, y que la
confirmación definitiva se realizará en nuevas revisiones, origina en la familia lo que
se ha denominado morbilidad de la no enfermedad cardiaca (15).
En conclusión es necesario mejorar las habilidades diagnósticas de los
pediatras generales y médicos de familia en cuanto a la detección del soplo
inocente. Esto debe realizase haciendo mayor incidencia en la formación de los
residentes y con cursos específicamente diseñados de forma similar a los impartidos
en reanimación cardiopulmonar. Es el cardiólogo infantil con su juicio clínico, y los
medios disponibles, el que debe determinar si es necesario realizar una
ecocardiografía para confirmar el diagnóstico de soplo inocente.
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TABLA 1: Signos clínicos asociados a la presencia de cardiopatía estructural en
niños con soplo cardiaco
-. Intensidad > o igual a grado III
-. Máxima auscultación en el borde esternal superior izquierdo.
-. Tono rudo
-. Soplo pansistólico
-. Clic sistólico
-. 2º tono anormal
FIGURA 1: Localización de los soplos mas frecuentes en el tórax
1. Conexión vena yugular interna con la vena cava superior: zumbido venoso. 2.
Conexión ventrículo derecho con la arteria pulmonar: soplo pulmonar.
3. Conexión arteria pulmonar con la arteria pulmonar izquierda y derecha: soplo de
la estenosis pulmonar periférica del neonato. 4. Conexión del ventrículo izquierdo
con la aorta: soplo vibratorio de Still. 5. Conexión de la aorta con troncos
braquiocefálicos: soplo sistólico supraclavicular.
1
2
3
4
55
TABLA 2: Factores que incrementan la probabilidad de cardiopatía en un niño con
soplo inocente.
-. Síntomas como el dolor torácico.
-. Historia familiar:
Síndrome de Marfan.
Muerte súbita.
-. Alteración cromosómica o síndrome malformativo:
Síndrome de Down.
Síndrome de Willians.
Otros.
-. Incremento de la actividad precordial.
-. Disminución de pulsos femorales.
-. Segundo tono anormal.
-. Clicks.
-. Soplos de característica ruda.
-. Soplos diastólicos.
-. Incremento en la intensidad del soplo.