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Vanessa Roldán
Universidad de Murcia
ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DE LOS ANTICOAGULANTES
ORALES DIRECTOS
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Si no actuas como piensas, vas a terminarpensando como actúas
Blaise Pascal, 1623-1662
40% 43%
26%22%
17%
7%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Trim 1 Trim 2 Trim 3 Trim 4 Trim 5 Trim 6 Trim 7 Trim 8 Trim 9 Trim10
Trim11
Trim12
Trim13
Trim14
Bélgica (07/12)
Alemania(09/11)
Francia (05/12)
Italia (06/13)
España(11/11)
Reino Unido(09/11)
Penetración de los ACODs por país desde lanzamiento
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FACTORES EXTERNOS
FACTORES INTERNOS
ALGO NO SE USA POR…..
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FACTORES EXTERNOS
FACTORES INTERNOS
ALGO NO SE USA POR…..
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Connolly, NEJM 2009 Patel , NEJM 2011
Granger , NEJM 2011 Connolly, NEJM 2011
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EFICACIA SEGURIDAD
ENSAYOS PIVOTALES. RESULTADOS
Ruff , Lancet 2014
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FACTORES EXTERNOS
FACTORES INTERNOS
ALGO NO SE USA POR…..
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El riesgo de hemorragia se incrementa 3 veces en caso de criterios de exclusión
Factores de riesgo para sangrado: edad avanzada, diabetes, HTA incontrolada, insuficiencia renal, hepatopatía, historia previa de sangrado
ENSAYOVIDA REAL
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HR (IC del 95 %)
Ictus isquémico
0,70 (0,57-0,85)
0,88 (0,60-1,27)
Mortalidad
0,76 (0,67-0,86)
0,95 (0,78-1,16)
Hemorragia GI grave
1,51 (1,32-1,73)
1,01 (0,78-1,31)
Hemorragia intracraneal
0,30 (0,21-0,42)
0,46 (0,26-0,81)
A favor de la warfarina
0,1 2,01,0
A favor del dabigatrán
Dabigatrán, 150 mg, BID (n = 56 576)
Dabigatrán, 75 mg, BID (n = 10 522)
Dabigatrán frente a warfarina
Graham, Circulation 2015
• >134 000 nuevos usuarios(tratamiento anticoagulante oral naïve) de dabigatrán o warfarina
• Todos con diagnóstico reciente de FANV
• Todos de edad ≥ 65 años. ≈30% CHADS2≥3
• 37 500 personas-años de seguimiento
• Se hicieron ajustes para lasvariables de confusión
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0
1
2
3
4
5
Ictus isquémico Hemorragiaintracraneal
Sangrado mayor Sangrado GI IAM Mortalidad
Tasa
de c
asos
(% p
or
año)
Warfarin
Dabigatran 150 mg BID
RR: 0,88P=0,05
RR: 1,48P=0,001 RR: 1,27
P=0,12HR: 0,76P=0,03
RR: 0,41P<0,001
RR: 0,94P=0,41
RE-
LY®
0
1
2
3
4
5
Ta
sa
de
in
cid
en
cia
po
r1
00
pe
rso
na
s-a
ño
s
Warfarin
Dabigatran 150 mg & 75 mg BIDcombined
HR: 0,86P=0,006HR: 1,28
P<0,001
HR: 0,80P=0,02
HR: 0,92P=0,29HR: 0,34
P<0,001
HR: 0,97P=0,50
Me
dic
are
DATOS VIDA REAL (MEDICARE) VS DATOS PIVOTAL (RE-LY)
Connolly, NEJM 2009Graham, Circulation 2015
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• Estudio observacional de cohorte única
• Estudio de seguridad post-autorización
Puntuación CHADS2 = 2,0 ± 1,3 Puntuación CHA2DS2-VASc= 3,4 ± 1,7
Camm, EHJ 2015
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CHADS2
ROCKET AF 3.5
XANTUS 2.0
Patel, NEJM 2011Camm, EHJ 2015
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Real world comparison of major bleeding risk among non-valvular atrial fibrillation patients newly initiated on
apixaban, dabigatran, rivaroxaban or warfarin
Lip, ESC 2015
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FACTORES EXTERNOS
FACTORES INTERNOS
ALGO NO SE USA POR…..
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2015
LANCET
JACC
EUROPACE
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Heidbuchel, Europace 2015
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Intervenciones que no requieren habitualmente suspender el tratamiento anticoagulante
Intervenciones dentales
Extracción de 1-3 piezas
Cirugía periodontal
Implantes
Incisión de abcesos
Cataratas con anestesia tópica
Endoscopia sin intervención
Cirugías superficiales (fundamentalmente dermatológicas)
Intervenciones de bajo/moderado riesgo hemorrágico
Endoscopia con biopsia
Biopsia de próstata o de vejiga
Estudio electrofisiológico o ablación por radiofrecuencia
Angiografía
Implantación marcapasos u otros dispositivos cardiacos
Intervenciones de alto riesgo hemorrágico
Anestesia epidural, espinal o punción lumbar
Cirugía torácica o abdominal
Cirugía traumatológica mayor
Biopsia de hígado o de riñón
Resección transureteral de próstataHeidbuchel, Europace 2013
Realizar entre las 18-24 de la ultima toma del fármacoEvitar siempre 6 h post-ingesta del mismoReiniciar 6-8 horas después
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Adaptado de Weitz, T&H 2015, cortesía Dra. Santamaría
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Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban
Reducción absorción: carbón activado
Retirada circulación:hemodiálisis
Aumento excreción:fluidos/diuréticos Puede ser útil Puede ser útil Puede ser útil
Inactivación del fármaco: antídoto
Idarucizumab Andexanet alfa
Aumento diana: PCC/aPCC Larga experiencia con AVK. Se ha reportado utilidad en ACODS
Generación trombina: rFVIIa NO SE RECOMIENDA
ESTRATEGIAS DE REVERSIÓN
Crowther, ATVB 2015
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• Parar el tratamiento anticoagulante
• Hora última dosis
• Revisar la presencia de otros fármacos que puedan incrementar el efecto anticoagulante
• Comorbilidades
• Analítica
• Mantener hemodinamia/transfundir
• Identificar origen sangrado
• Lavado gástrico
• Carbón activo
• Hemodiálisis
• Cirugía
• Endoscopia
• Complejo protrombínico
• Idarucizumab
• Transfusion de plaquetas (si tratamientoantiagregante concomitante
Paso 1REVISAR
Paso 2RETIRAR
Paso 3REPARAR
Paso 4REVERTIR Kovacs, JACC 2015
4”R”
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Idarucizumab es un fragmento Fab humanizado. El residuo Benzamidina de dabigatrán se inserta en una cavidad formada entre la cadena pesada y ligera del fragmento Fab
Dicha interacción es similar al bloqueo de la trombina por parte de dabigatrán, pero su afinindad es 350 veces mayor que la de dabigatran porla trombina
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Farmaco Objetivo clínico
Excluir la presencia de concentración clínicamenterelevante
Determinar si hay presencia del fármaco o acúmulo
Test Interpretación Test Interpretación
Dabigatran
TTLa normalidad excluyeniveles clinicamenterelevantes
TTPANormal excluye acúmulopero no ausencia de fármaco
TTdECT
RivaroxabanEdoxaban
Apixaban
-La normalidad de TP y TTPA no excluye nivelesclinicamente relevantes
PTNormal excluye acúmulopero no ausencia de fármaco
Anti-Xa Anti-Xa
Cuker, J Thromb Trombolysis 2016
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OTRAS SITUACIONES….
Verheught & Granger, The Lancet 2015
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FACTORES EXTERNOS
FACTORES INTERNOS
ALGO NO SE USA POR…..
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• Pacientes con hipersensibilidad conocida o con contraindicación específica al uso acenocumarol o warfarina;
• Pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal
• Pacientes con ictus isquémico que presenten criterios clínicos y de neuroimagen de alto riesgo de HIC
• Pacientes en tratamiento con AVK que sufren episodios tromboembólicosarteriales graves a pesar de un buen control de INR
• Pacientes que han iniciado tratamiento con AVK en los que no es posible mantener un control de INR dentro de rango (2-3) a pesar de un buen cumplimiento terapéutico
• Imposibilidad de acceso al control de INR convencional
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¿Podemos predecir una deficiente anticoagulación?¿Debemos esperar a confirmar la presencia de un TTR bajo?
Prof. Gregory YH Lip
S Sex (female) 1
A Age (less than 60 years) 1
Me
Medical history1 1
T Treatment (rhythm control strategy) 1
T Tobacco use (within 2 years) 2
R Race (Non caucasian) 2
1Defined as more than 2 of the following: hypertension, diabetes, coronary artery disease/myocardial infarction, peripheral arterial disease, congestive heart failure, previous stroke, pulmonary disease, hepatic or renal disease
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0
20
40
60
80
100
<2 ≥2
67±18 61±16
p<0.001
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UNIDADES DE TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO
• Multidisciplinares y deben incluir primaria. Se organizan alrededor de las clínicas de anticoagulación – Depositaria de la base de datos
– Centro de referencia para el paciente
• Integrar los nuevos fármacos– Registro en el programa de control
• Posibilidad de ser consultado por todo el hospital
• Formación del resto especialidades relacionadas con el tratamiento antitrombótico
• Creación de protocolos comunes
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CONCLUSIONES
• La anticoagulación oral ha demostrado beneficio clínico en la mayoría de los pacientes.
• Se están usando de forma insuficiente los ACODs
• La utilización de los ACODs en el mundo real confirma las ventajas de estos fármacos
• Se deben dar una serie de pasos para la mejor utilización del anticoagulante ideal en cada caso