Varicela en adulto. Complicaciones Revisión del tema

Mariana Rodríguez Tolosa\d Graciano^, Javier Anaya^ y Graciela Pizzariello"

RESUMEN: La varicela es una enfermedad infecto-contagiosa aguda y autolimitada frecuente en la infancia. Sin embargo, en adultos puede presentar complicaciones serias cutáneas y/o sistémicas.

Se presentan 6 casos de varicela en pacientes adultos (3 masculinos y 3 femeninos) que desarrollaron complicaciones. Se revisa el tema.

Palabras clave: varicela - adulto - complicaciones.

ABSTRACT: Varicella is a viral infectlous disease caused by Varicella-zoster virus. Although it is usually a mild self-limited illness in childhood, varicella in adults can occasionally result in significant morbidity. We present 6 cases in adult with complications and review the pertinent literature.

Key words: Varicella - adult - complications.

Arch. Argent. Dermatol. 55:183-187, 2005

INTRODUCCION

La varicela es una enfermedad infecto-contagiosa aguda y habitualmente benigna, caracter izada por un exantema vesicular de distribución centrípeta rápidamen­te evolutivo, acompañado de prurito y s íntomas genera­les leves.

El agente etiológico es el virus varicela-zoster (VZV) y la primoinfección da lugar a la varicela.

De distribución mundial y endémica, afecta por igual a ambos sexos y a todas las razas, especialmente hacia fines del invierno y comienzos de la p r imave ra l

Aunque es una enfermedad autol imitada y modera­da en niños inmunocompetentes, en ciertos casos pue­de ocasionar morbil idad significativa.

En adultos, la infección es más severa con mayor compromiso cutáneo, fiebre prolongada y síntomas cons­titucionales importantes.

CASOS CLINICOS

Caso 1: Paciente de sexo masculino; 27 años.

Antecedentes personales: \\\\o con varicela. Enfermedadactual:\ies\cu\a.s, erosiones y costras genera-

^ Médica de 3° año de la carrera de especialista en Dermatología (UBA). = Médica de 3° año de la carrera de especialista en Dermatología (UBA) y Jefa de Residentes. ^ Médico Dermopatólogo.

Jefa de Unidad de Dermatología. Unidad de Dermatología Hospital F. J. Muñiz. Uspallata 2272. Bue­nos Aires.

lizadas a predominio de cara, tronco y miembros de 5 días de evolución. Además hipertermia, tos con expectoración

FIg. 1: Compromiso ocular

Recibido: 3-6-2005. Aceptado para publicación: 10-6-2005. 183

Mariana Rodríguez Tolosa y colaboradores

hemoptoica y afectación ocular (Figs. 1, 2 y 3). Exámenescomplementarios:V>MK\x\a:. leve aunnento de TGP; IgM VZV: positiva; HIV: no reactivo. Rx tórax: infiltrado reti-culonodulillar en base pulmonar derecha. Interconsulta con Oftalmología: hemorragia subconjuntival en ojo izquierdo, ///s/to/op'/á.-queratinocitos multinucleados de aspecto sinci-cial, vinculables a infección por VZV y numerosos neutrófi-los por la sobreinfección de las lesiones (Fig. 4). Diagnóst/co:vance\a con compromiso sistémico (pulmonar y ocular) y sobreinfección secundaria. Tratamiento: &C\C\QV\X 2 g/día vía endovenosa y cefalotina durante 10 días. Evolución favorable.

Caso 2: Paciente de sexo femenino, 21 años.

Antecedentespersonaies. embarazo de 32 semanas. Con­tacto con niño con varicela.

Enfermedadactuai:\ies'\cu\as y costras melicéricas en cara, cuero cabelludo, abdomen y miembros acompañadas de intenso prurito de 7 días de evolución. Exámenes compiementarios:H\iX\r\a: anemia vinculable al embarazo; hepatitis A, B y C: no reactiva; HIV: no reactivo; VDRL no reactiva. Rx tórax: s/p. Interconsulta con Obste­tricia: tratamiento específico por 7 días. Diagnóstico: varicela en embarazada con sobreinfección secundaria.

Fig. 2: Lesiones en espalda.

184

Tratamiento:ac\c\ov\x 2 g/día vía endovenosa y cefalotina. Evolución favorable y control ambulatorio de su embarazo.

Caso 3: Paciente de sexo masculino, 29 años.

Antecedentes personaies: sin particularidades. Antecedentes de ia enfermedad actuai: refiere haber co­menzado 2 semanas previas a la consulta con una erup­ción vesiculosa generalizada por la que recibió aciclovir v ía oral durante 7 días.

Enfermedad actuai: ems\ones cubiertas por costras meli­céricas y máculas hiperpigmentadas residuales en cara, tronco y miembros; excoriaciones por rascado e intenso prurito. Compromiso de mucosa genital. Exámenes compiementarios: Rutina: elevación de TGO y TGP; VDRL: no reactiva; HIV: no reactivo; hepatitis B y C: no reactiva. Interconsulta con Oftalmología por molestia ocular: sin particularidades.

Diagnóstico:\iax\cQ\a con sobreinfección secundaria. 77-5/5/77/e/7/'acefalexina vía oral durante 10 días. Evolución

favorable.

Caso 4: Paciente de sexo femenino, 34 años.

Antecedentes personaies. sin particularidades. Antecedentes déla enfermedadactual:\a erupción comien-

Fig. 3: Lesiones en brazo.

Arch. Argent. Dermatol.

Varicela en adulto. Complicaciones

Fig. 4: Histopatología: queratinocitos multinucleados de aspecto sincicial.

za 6 días previos a la consulta, diagnosticándose varicela en otro nosocomio. Recibe aciclovir vía oral e ibuprofeno, evoluciona con eritema generalizado, disnea y prurito que se interpreta como un cuadro de tiipersensibilidad al AINE. Realiza una aplicación de betametasona (como dipropio-nato 10 mg y como fosfato disódico 4 mg) vía IM y antihis-tamínicos con escasa respuesta y es derivada a nuestro fiospital.

Enfermedadactual:\iQ%\c\x\a% cubiertas por costras hemá-ticas sobre una base eritematosa en cuero cabelludo, cara y labios y en forma aislada sobre tronco y miembros. Ade­más múltiples pústulas a nivel del cuello. Cabe destacar la presencia de máculas y placas eritemato-edematosas, al­gunas centradas por vesículas en tronco y con componen­te purpúrico en las piernas. Se acompaña de intenso prurito. Exámenes complementarios: Rutina: VDRL: no reactivo; HIV: no reactivo. Rx de tórax: sin particularidades. Diagnóstico:wa.x\ce\a con sobreinfección secundaria y far-macodermia.

Tratamiento: ce\a\ey(\r\a y antihistamínicos. Dada la apari­ción de nuevas lesiones eritematopurpúricas en 4 miem­bros, se suspende el antibiótico y se indica dexametasona vía endovenosa a dosis equivalente de 60 mg/día e hidroxi-cina. Evoluciona favorablemente y se otorga alta con des­censo gradual del corticoide.

Caso 5: Paciente de sexo masculino, 32 años.

Antecedentes personales: liijo con varicela. Antecedentes de la enfermedad actual: comenza 48 horas previas a la consulta con vesículas en cuero cabelludo y epigastralgia; en 24 horas la erupción se disemina en sen­tido céfalocaudal, sumándose al cuadro hipertermia, esca­lofríos y tos con expectoración mucopurulenta, motivo por el que consulta en otro hospital. Allí se constata elevación de enzimas hepáticas y Rx de tórax patológica. Se realiza diagnóstico de varicela con hepatitis y neumonitis y es de­rivado a nuestro hospital.

Enfermedadactuaf: mú\\x(Ae% erosiones cubiertas de cos­

tras hemáticas que alternan con vesículas, algu­nas de contenido purulento en polo cefálico, tron­co y miembros. Cabe destacar el compromiso oral y genital donde se observan erosiones. Refiere intensa odinofagia.

Exámenescomplementarlos:Y\\)X\x\a: elevación de TGO y TGP; HIV: no reactivo; hepatitis A: IgG reac­tivo; hepatitis B y C: no reactivo. Rx de tórax: infil­trado intersticial difuso bilateral. Interconsulta con Oftalmología: s/p. Ecografía abdominal: s/p. Diagnóstico: varicela con compromiso sistémico (pulmonar y hepático).

Tratamiento:ac\c\o\i\x v ía endovenosa y cefalotina por 7 días. Evolución favorable.

Caso 6: Paciente de sexo femenino, 29 años. Antecedentes personales: exvibaxazo de 28 semanas. Co­mienza 4 días previos a la consulta con vesículas en tórax que luego se generalizan y fiebre. Enfermedadactual:\ies\cu\as de contenido seroso en cara, tronco y extremidades. Presenta además erosiones en mucosa oral.

Exámenes complementarios: Rutina: anemia ferropénica, hipercolesterolemia; IgG VZV: reactivo; IgM VZV: reactivo título > 1/10; IgG rubéola: reactivo e IgM: no reactivo; Hb-sAg: no reactivo; HIV: no reactivo; VDRL: no reactivo; cito-diagnóstico de Tzanck: células gigantes multinucleadas. In­terconsulta con Obstetricia: tratamiento específico por 14 días. Interconsulta con Ginecología: solicita ecografía obs­tétrica: sin particularidades. Diagnóstico: yax\ce\a en embarazada. Tratamiento:\x\\c\a aciclovir 2 gr/día vía endovenosa por 14

días más hierro y ácido folleo por la anemia. Evolución fa­vorable.

COMENTARIOS

La varicela es una enfermedad de la población infan­

til; el 5 0 % de los casos ocurre en menores de 5 años y

más del 9 0 % en menores de 15 años.

Alrededor del 1 0 % de las personas mayores de 15

años son susceptibles a ia infección, siendo la mortal i­

dad del 1 5 - 2 0 % 8 .

El cuadro clínico clásico es más severo a mayor edad

del paciente.

En niños pequeños la enfermedad comienza abrup­

tamente con fiebre ligera y malestar, mientras que en los

niños mayores y adultos los pródromos son más impor­

tantes: cefalea, mialgias, anorexia, náuseas y vómitos^.

Las compl icaciones son poco frecuentes, pero cuan­

do se presentan pueden ser graves, especialmente en

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Mariana Rodríguez Tolosa y colaboradores

poblaciones de riesgo: pacientes que reciben tratamien­

to inmunosupresor o quimioterapia oncológica, inmuno-

deficiencias primarias y secundarias (HIV), exposición

laboral, embarazadas y neonatos^.

En inmunocompetentes, las complicaciones más fre­

cuentes son las infecciones de piel y tejidos blandos, los

trastornos del SNC y la neumonía^ 2 . Lo más común son las infecciones bacterianas agre­

gadas con las subsiguientes cicatrices. Se destacan el

impétigo, forúnculos, celulitis, erisipela, abscesos, fas-

ceítis necrotizante y el s índrome de la piel escaldada

por estafilococo^'^.

Los agentes etiológicos son el Streptococcus (3 he-

molítico grupo A causante de infección en el 7 0 % de los

casos y el Staphyiococcus aureus. Las infecciones bac­

terianas son facilitadas por la disrupción de la barrera

cutánea y alteraciones transitorias en la función inmu-

nológica inducidas por el virusa

La complicación extracutánea más frecuente es el

compromiso del SNC que incluye: s índrome de Reye

(encefalopatía aguda con degeneración grasa del h íga­

do, su etiopatogenia estaría relacionada con ia infección

viral e ingestión de aspirina), encefalit is, meningoence-

falitis, polirradiculitis y s índrome de Guil lain-Barré.

La neumonía por varicela es frecuente en adultos y

se observa en 1/400 casos. La tasa de mortal idad es

alta, siendo del 10% en los inmunocompetentes y del

30% en inmunocomprometidos.

Menos f recuentes: miocardi t is , g lomerulonefr i t is ,

apendicitis, pancreatitis, hepatitis, púrpura de Schonlein-

Henoch, orquitis, artritis, neuritis óptica, queratitis e iri­

t i s ' 2 "

Complicaciones sistémicas: sepsis con o sin foco in­

feccioso, síndrome de shock tóxico^.

En inmunocomprometidos, tanto adultos como niños,

la varicela se asocia con significativa morbimortal idad.

Puede cursar con viremia persistente, fiebre prolonga­

da, mayor extensión del rash con lesiones hemorrági-

cas y purpúricas y es más probable el compromiso de

pulmones, hígado o SNG^.

La varicela persistente, tanto vesicular como verru­

gosa, se ha descrito en inmunocompromet idos. La in­

fección persistente o crónica se define como la presen­

cia continua de lesiones por más de un mes después

del comienzo de la enfermedad^.

En ocasiones, la varicela puede diseminarse con com­

promiso multiorgánico. La población con mayor riesgo

de diseminación son los pacientes con leucemia aguda,

terapia corticoesteroidea, quimioterapia o con transplante

de médula ósea^.

La varicela suele dejar inmunidad duradera, aunque

es posible su recurrencia, hecho asociado a la altera­

ción de la inmunidad celular. La infección recurrente se

refiere a la aparición de lesiones símil varicela al menos

un mes después de la completa resolución de la infec­

ción primaria''. Se ha informado e n niños con VIH o cán­

cer y excepcionalmente en adultos jóvenes. La ausen­

cia de síntomas generales, el t iempo de evolución pro­

longado, la edad de los pacientes, las lesiones escasas,

de diámetro más grande y en la misma fase de desarro­

llo, la quimioterapia para hemopat ías y particularmente

la seroiogía ( lgG+, IgM -) la dist inguen de la varicela

p r i m a r i a ' 2 ' l

Una forma de presentación atípica es la varicela mo-

nomorfa, que se asocia a inmunodepresión, dermatosis

preexistentes, exposición solar o injuria cutánea. Se ca­

racteriza por f iebre y una erupción vesicular de más de

500 elementos con monomorf ismo local y general y com­

promiso palmo-plantar ' ^.

Merece destacarse la infección en la mujer en edad

fértil.

Varicela en el embarazo. Según el momento en que

se produzca la infección, pueden darse tres posibles ma­

nifestaciones clínicas en el recién nacido: 1) s índrome

de varicela congéni ta en el primer tr imestre, 2) varicela

neonatal desde 5 días antes y hasta 2 días después del

parto, y 3) si la infección se da en cualquier otro momen­

to de la gestación, un herpes zoster generalmente antes

de los 2 años de edad ^ ' O " .

El s índrome de varicela congénita es raro, la inci­

dencia se est ima en 1,6 en 100.000 nacimientos. Pro­

duce desde latencia asintomática a severos defectos

congénitos y aún muerte fetal.

Las complicaciones fetales incluyen parto prematu­

ro, bajo peso al nacer, cicatrices cutáneas lineales, pa­

resia de miembros, hidrocefalia y atrofia cortical, con­

vulsiones o retraso psicomotor, hipoplasia de extremi­

dades superiores o inferiores, dedos rudimentarios, co-

ñorretinitis, cataratas, nistagmus, reflujo gastroesofági-

co, estenosis duodenal e hidronefrosis o hidrouréter^".

Después de la vigésima semana de gestación el ries­

go de malformaciones se reduce al 2%^.

En la varicela neonatal el recién nacido presenta una

infección diseminada grave con neumonía, hepatitis o

meningoencefali t is, con una mortalidad del 3 0 % ^

Dado que el curso de la varicela en niños inmuno-

competentes es benigno, en general no se indica trata­

miento específ ico.

Por todo lo anteriormente expuesto, el Comité de En­

fermedades Infecciosas de la Academia de Pediatría re­

comienda el uso selectivo de aciclovir oral en mayores

de 12 años, por la mayor sintomatología y la posibil idad

de complicaciones que presenta la varicela en adoles­

centes y adultos' ^.

En embarazadas, algunos autores realizan tratamien­

to según la severidad de la infección materna y otros

prefieren tratar tempranamente para evitar un cuadro se­

vero.

En cuanto a la varicela en neonatos, éstos deben

recibir gammaglobul ina especí f ica contra VVZ al nacer

186 Arch. Argent. Dermatol.

Varicela en adulto. Complicaciones

y aciclovir EV en caso de desarrollar varicela.

Inmunosuprimidos: tratamiento endovenoso con aci­clovir durante 7 a 10 días.

Las inmunoglobulinas endovenosas específ icas para VVZ se usan como inmunización pasiva en poblaciones de riesgo ( inmunocomprometidos, neonatos, embaraza­das)'^.

La vacuna a virus vivos atenuados (cepa OKA) es altamente eficaz y segura, con efectos colaterales le­ves. En menores de 13 años se aplica una única dosis, que otorga inmunidad en el 9 5 % de los casos, mientras que en mayores de 13 años se realizan 2 aplicaciones separadas por 4 a 8 semanas, confir iendo protección en el 70 a 90% de los casóse

Las mujeres en edad fértil que reciban la vacuna de­berán esperar 3 meses para poder embarazarse.

CONCLUSIONES

• Es una enfermedad benigna de la infancia, sin em­bargo en adultos ocasiona morbil idad significativa.

• La varicela en el adulto no es tan frecuente, el curso es más severo y las complicaciones sistémicas se dan preferentemente en pulmones e hígado.

• Los cuadros incluyen desde infección secundaria de las lesiones hasta neumonía, compromiso del SNC y sepsis con una mortalidad global que l lega al 20 %.

• En pacientes con alteración del estado inmunitario la varicela puede tener evolución at ípica y ser persistente, diseminada, recurrente o monomorfa.

• Se recomienda el tratamiento con aciclovir en mayo­res de 12 años^^. También en casos secundarios de con­tagio interfamiliar, ya que muchos adultos adquieren la infección de los niños a su cuidado.

• Dado que las complicaciones son más severas en los pacientes inmunosuprimidos, éstos deben recibir tra­tamiento específico por v ía endovenosa.

• Se recomienda la vacunación de adultos y niños. Los individuos vacunados presentan cuadros clínicos atenua­dos.

• Adquiere importancia la prevención de la infección durante embarazo, mediante la vacunación de las muje­res en edad fértil que no tengan anticuerpos específ i­cos.

• Se destaca la varicela en la mujer embarazada da­

das las consecuencias que tiene la infección en el feto y el recién nacido.

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