Varón de 37 años con diagnóstico de HTA
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CASO CLÍNICO: VARÓN DE 37 AÑOS CON
DIAGNÓSTICO DE HTA
Juan Miguel Campos Domínguez
R1 Medicina Familiar y Comunitaria.
ANAMNESIS
• Varón de 37 años sin antecedentes personales ni familiares de interés.
• Desde hace 6-7 meses presenta episodios de cefalea, CARACTERÍSTICAS:
• Frontal
• Se acompaña de náuseas y vómitos.
• Impide descanso nocturno.
• No responde a analgesia habitual.
• No sonofobia ni fotofobia. No aura.
• No focalidad neurológica. No crisis comicial.
• En último episodio se detecta cifra tensional elevada (180/115 mmHg).
CRITERIOS DE ALARMA DE CEFALEA
- Cefalea brusca y máxima.
- Empeoramiento de cefalea crónica. Resistencia a tratamiento.
- Cefaleas de frecuencia o intensidad crecientes
- Cefalea unilateral, excepto: cefalea en racimos, hemicránea paroxística, neuralgia trigeminal, hemicránea continua
- Con manifestaciones acompañantes: alteración psíquica, crisis comiciales, focalidad neurológica, papiledema, etc
- Precipitada por esfuerzo, tos o cambio postural
- Cefalea en edades extremas
- Nocturna, salvo cefalea en racimos
- Cefalea en pacientes oncológicos o inmunodeprimidos
Se deriva a Urgencias
• TA 200/120 mmHg. Pulsos presentes y simétricos. No se describen soplos (carotídeos, cardíacos ni abdominales).
• No dolor torácico. No disnea. No focalidad neurológica. Fondo Ojo normal.
• Resto de exploración sin hallazgos.
• ECG, Rx tórax, analítica básica y orina normales.
• TAC craneal sin hallazgos.
• NO AFECTACIÓN DE ÓRGANO (NEUROLÓGICO/CARDIACO/RENAL)
Urgencia HTA vs emergencia HTA
• Urgencia hipertensiva: elevación brusca de la presión arterial
(PA), en relación a las cifras tensionales habituales del paciente
o cuando la PA ≥210/120 mmHg (≥180 mmHg según autores),
pero sin síntomas específicos ni daño de órganos diana
• Emergencia hipertensiva: Elevación brusca de PA con riesgo
potencial de daño de órganos diana. Requiere una reducción
inmediata de la PA (en menos de 1 hora desde el diagnóstico).
HTA secundaria. ¿cuándo sospecharla?
• HTA que aparece antes de los 30 años o después de 55 años
• Signos o síntomas de ateroesclerosis en otros territorios vasculares, especialmente en pacientes que fuman o tienen dislipemia o diabetes.
• Empeoramiento súbito de HTA sin causa evidente
• HTA resistente (no control con 3 fármacos, uno de ellos diurético)
• HTA maligna (HTA grado 2-3 con lesión de órgano diana)
• Deterioro función renal con IECA/ARA-II
• Desmesurada respuesta hipotensora a IECA/ARA-II
• Episodios frecuentes de ICC o EAP, con aumento PA, especialmente si FE conservada
• Hallazgo de soplo abdominal
CAUSAS• Renales:
• parenquimatosas primarias (glomerulonefritis, etc)
• Sistemicas: DM, autoinmunes (LES, vasculitis), etc
• Vasculorrenales: fibrodisplasia, ateroesclerosis, arteritis grandes vasos, aneurisma arterias renales
• Endocrinas: suprarrenal, tiroides, paratiroides, tumor productor renina
• Embarazo
• Neurogénicas: Apnea durante el sueño, incremento presión intracraneal, Sd Guillain-barre
• Secundarias a la ingesta de fármacos
Estudio de la HTA
• No datos de vasculitis: Autoanticuerpos negativos.
Reactantes inflamatorios normales. No síntomas sistémicos.
• Estudio endocrino: Cortisol, aldosterona, metanefrinas y
metabolitos dentro de parámetros normales
• No roncador (No SAHS)
• No consumidor de regaliz ni fármacos
¿QUE PRUEBA PEDIR?
Ecografía doppler renal
• Riñón derecho normal.
• Riñón izquierdo:
• Adelgazamiento cortical polo superior.
• Aumento velocidad picosistólica (230 cm/s)* con índice reno-aórtico de 1:3 en relación con estenosis de alto grado arteria renal principal cercana al hilio.
• Hipovascularización polo superior.
• Flujo alterado postestenótico a nivel arteria interpolar (tardus-parvus).
• Flujo polo inferior riñón izquierdo sin alteraciones.
*>200 cm/s = signo directo estenosis significativa (>50%)
INFORME RADIOLÓGICO
• Engrosamiento circunferencial pared arteria renal izquierda con remodelación positiva en su porción distal afectando a un segmento de aprox 1,2 cm y que condiciona una estenosis de aprox 84% de la luz.
• Además se objetivan estenosis segmentarias prácticamente puntiformes así como dilataciones aneurismáticas de arteria segmentaria anterosuperior e interlobares dependientes de la misma.
• riñon izquierdo con hipocaptación cortical triangular a nivel polo superior y región interpolar que sugieren infartos. Atrofia con reducción espesor cortical a nivel polo superior.
• Arteria renal izquierda accesoria polar superior de pequeño calibre.
Diagnóstico diferencial estenosis arteria renal
• Ateroesclerosis arterias renales
• Displasia fibromuscular
• Hallazgos sugestivos de DISPLASIA FIBROMUSCULAR ARTERIA RENAL IZQUIERDA
• Infartos isquémicos regiones polar superior e interpolar del riñón izquierdo.
• No afectación DFM a otros niveles:
• Doppler TSA y vertebral sin alteraciones.
• AngioTC abdominal normal salvo arteria renal
izquierda.
JUICIO CLÍNICO
• Displasia fibromuscular arteria renal izquierda que condiciona estenosis severa e HTA vasculorrenal secundaria
EVOLUCIÓN
• Favorable consiguiendo control TA con tratamiento combinado con losartán 100 + hidroclorotiazaida 25 + amlodipino 10 + atenolol 50 mg al día.
• Discreto deterioro filtrado glomerular tras iniciar ARA-II que no obliga a suspender medicación (Cr 1,18 mg/dl al alta, FG 69,4 ml/min).
REVISIÓN TRAS EL ALTA
• Asintomático desde el punto de vista de cefalea.
• Tendencia a cifras tensionales bajas con síntomas sugestivos de hipotensión ocasionales. TA en consulta 108/75 mmHg en MSD y 100/68 mmHg en MSI.
• Exploración sin hallazgos. No soplo abdominal. Pulsos periféricos presentes y simétricos.
• Se comienza a retirar medicación hipotensora dejando ARA-II más tiazida únicamente, manteniendo TA en torno a 110/70 mmHg.
RENOGRAMA POSTIECA
• Estudio basal:
• TA 138/93 mmHg.
• Defecto de captación mitad superior riñón izquierdo sin otros hallazgos.
• Test de captación relativo 56,5% riñón derecho y 43,5% riñón izquierdo.
• Estudio tras captopril:
• TA 120/90mmHg
• Sin cambios en la función relativa: Baja probabilidad de HTA vasculorrenal. (no disminuye más del 10%)
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
• Se continua retirando medicación hipotensora por persistencia de cifras tensionales bajas pudiendo suspenderse finalmente manteniendo tensiones en torno a 120-130 mmHg y 75-85 mmHg.
JUICIO CLÍNICO
• Displasia fibromuscular arteria renal izquierda sin repercusión funcional actual.
• HTA vasculorrenal en este contexto actualmente resuelta.
• Polo renal inferior normofuncionante y con vascularización no alterada de forma significativa a pesar de estenosis arteria renal principal.
• Infarto polar superior e interpolar riñón izquierdo que posiblemente fuesen regiones hipoperfundidas/funcionalmente hiperproductoras de renina que han quedado anuladas tras infarto.
TRATAMIENTO FIBRODISPLASIA
• Indicado el tratamiento de la HTA: • IECA/ARA-II controvertido por posibilidad de deterioro
renal.
• Indicaciones revascularización: • Estenosis significativas (>60%) bilaterales
• HTA maligna/acelerada o escasa respuesta a tratamiento.
• ¿Angioplastia o cirugía? De elección angioplastia• Indice de curación mayor que en ateromatosis, pero <50%
• 23% reestenosis en 2 años
• Cirugía: lesiones complejas, aneurismas con riesgo de perforación.
CONCLUSIÓN
• UN INFARTO NO SIEMPRE TIENE POR QUÉ SER UN EPISODIO MALO.
• EN NUESTRO CASO, FUE LA CURACIÓN DEL EPISODIO.