Ventajas y Desventajas de la Cirugía Laparoscópica

Los avances médicos encaminados a mejorar el tratamiento de los pacientes y su calidad

de vida han impulsado el desarrollo de las técnicas laparoscópicas.

En muchas operaciones ya ha sido aceptada la cirugía laparoscópica como primera

opción. En otras, está en desarrollo por no haber mostrado claras ventajas respecto a la

cirugía convencional

Al ser las incisiones tan pequeñas el dolor postoperatorio es menor. En consecuencia, la

recuperación es mucho más rápida, mejorando la movilización precoz, estado general y

de ánimo del paciente. La posibilidad de complicaciones en las heridas (infección o

eventraciones, hernias en la herida operatoria), se reducen a porcentajes muy bajos en la

cirugía laparoscópica.

También la menor manipulación de los tejidos e intestino (se realiza con pinzas más

finas) hace que el riesgo de adherencias entre los tejidos disminuya y que el intestino

recupere su movilidad antes, por lo que la ingesta se inicia antes.

Todo ello influye en una menor estancia hospitalaria con una rápida incorporación a la

vida laboral y social. Los resultados estéticos también son excelentes.

En resumen, el paciente tendrá entre otros beneficios:

Menos dolor postoperatorio

Recuperación más rápida con estancia en el hospital más corta

Retorno más rápido a su actividad habitual, laboral y física

Mejor resultado estético

Otras ventajas derivadas de la técnica son:

Dada la delicada y reducida manipulación de los tejidos el edema de los mismos,

tras la cirugía, y las pérdidas de sangre son menores. Ello también influye en que

la recuperación del funcionamiento del intestino (peristaltismo) es más rápida.

Menor incidencia de complicaciones de las heridas (infecciones, hematomas,

eventraciones...)

Se alteran menos los mecanismos de defensa (inmunidad) del paciente.

Entre las desventajas que esta técnica nos ofrece en comparación con la cirugía

convencional tenemos principalmente:

Los equipos, la tecnología en general es cara y precisa reposición cada poco

tiempo

Preparación y entrenamiento de los profesionales. Como toda técnica nueva , es

necesario su aprendizaje. Esto requiere tiempo y esfuerzo

Además se pueden dar complicaciones intraoperatorias tales como falla en la

hemostasia, daño de otras estructuras o imposibilidad de la exéresis completa.

Indicaciones de Cirugía Laparoscópica

Los procedimientos en los que más se utiliza actualmente la cirugía laparoscópica

incluyen:

1. Cirugía O.R.L : cirugía de senos paranasales

2. Cirugía torácica : videotoracoscopía

3. Cirugía de aparato digestivo : Toma de biopsias, drenaje de abscesos,

Colecistectomía, Apendicectomías, Herniorrafias, Acalasias, Resecciones de

intestino, Cirugía Bariatrica, Ulcera gástrica perforada, Vagotomías,

Esplenectomías.

4. Cirugía Traumatológica : Artroscopía de rodilla, Codo y muñeca, Tobillo,

Cadera, Reconstrucción de ligamentos

5. Cirugía Ginecología y Obstétrica : La ligadura de trompas, Extirpación de

quistes de ovario, Resolución de los embarazos ectópicos, Estudio y tratamiento

de la endometriosis, Histerectomías

6. Cirugía Urológica : Resección Transuretral, Nefrectomías, Extirpación de

quistes renales, Linfadenectomías, Varicocelectomía, Cirugía vesical de la

incontinencia urinaria

Contraindicaciones de la Cirugía Laparoscópica

Entre las contraindicaciones tenemos:

• Pacientes con múltiples cirugías previas

• El tamaño de la pieza a extirpar puede ser un factor limitante en la cirugía

• Ileo con distensión de asas

• Embarazo

• Patología cardíaca

• En general las contraindicaciones vienen dadas por el paciente de alto riesgo,

cuyo problema principal lo constituye el neumoperitoneo

El paciente de alto riesgo es como una "bomba" cuyo detonador lo constituye el

neumoperitoneo, pues provoca una serie de alteraciones hemodinámicas.

Cardiocirculatorias. Se favorecen las arritmias (edad, insuflación brusca),

disminución del retorno venoso (si se trabaja con presiones > 10 mm Hg,

territorio de vena cava inferior y vena porta), aumento de embolias gaseosas

(paso de gas a las "boquillas" abiertas durante la intervención o absorción rápida

del gas intraperitoneal).

Respiratorias. Se favorece el aumento de la presión diafragmática e hipercapnia.

A los 8- 10 minutos de la insuflación aumenta el Co2 en sangre que se estabiliza

a los 30 minutos. Los anestesistas están obligados a modificar los parámetros de

sus respiradores para disminuir el exceso de Co2.

Hidroeléctricas. El aumento de PCo2 produce disminución del pH venoso, con

disminución del cloro en orina y eliminación de la misma (por efecto del

neumoperitoneo sobre el riñón) conllevando un aumento de la tensión arterial.

Hemostáticas. El aumento de la presión intraabdominal coapta pequeñas

"boquillas" venosas, disminuyendo el sangrado, disminuyendo la velocidad

sanguínea, favoreciendo el estasis y el trombogénesis.

Estas modificaciones hemodinámicas se empiezan a observar a la hora de iniciar el

neumoperitoneo, siendo imperceptibles trabajando a presiones de 8 - 10 mmHg. Luego,

para reducir los efectos negativos del neumoperitoneo, se recomienda: reducir la presión

intraabdominal y reducir el tiempo quirúrgico.

Equipos e Instrumental Laparoscópico

Equipamiento del Quirófano

1. Tecnología de la imagen (cámaras y videos) : La composición del equipo de

transmisión de la imagen en la cirugía endoscópica se representa

esquemáticamente así

La fuente de luz proporciona la iluminación del campo quirúrgico. La luz

generada se transmite a través de un cable semiflexible de fibras de vidrio

recubiertas por una funda protectora (luz fría). La temperatura de la luz en la

fuente, medida en grados Kelvin, depende del tipo de bombilla y es importante

porque a mayor temperatura mayor semejanza con la luz solar (luz más blanca).

La intensidad lumínica que se requiere para una visualización adecuada del

campo depende de éste: de su amplitud y de sus componentes, así un campo

pequeño y poco profundo necesitará menos intensidad lumínica que un campo

amplio y profundo. Además hay que tener en cuenta que los colores vivos

absorben luz (como el rojo de la sangre). La mayoría de los equipos adaptan

automáticamente la intensidad de la luz según la sensibilidad de la cámara.

Existen dos grandes grupos de instrumentos ópticos que se utilizan en cirugía

mínimamente invasiva:

Rígidos : incluye los laparoscopios y los artroscopios, pueden incorporar

lentes y cilindros de cristal

Flexibles : se encuentran instrumentos como el broncoscopio, el

coledocoscopio y el gastroscopio, son de fibra óptica.

Los diseños de todos los instrumentos ópticos facilitan su acceso por incisiones

estrechas o por los orificios naturales del cuerpo. Su diámetro varía de 0,1 a 2

cm. y su longitud desde 10 cm. hasta alrededor de un metro, dependiendo de la

aplicación a que se destinen.

Los laparoscopios que se manejan habitualmente son de 10 mm. de diámetro,

aunque también se dispone de diámetros inferiores (5 y 2 mm.). La visión puede

ser plana (0º) o estar angulada dependiendo de la posición del prisma de la

óptica (30º o 45º). Las diferentes angulaciones permiten una visión más ajustada

al encuadre del monitor y un manejo más cómodo del instrumental.

Existen endoscopios semirrígidos (con el extremo distal flexible) y también

endoscopios con canal de trabajo para poder introducir instrumental

(fundamentalmente para toma de biopsias).

La cámara del equipo es una microcámara con un cabezal adaptable al ocular de

la óptica. Su función es capturar, procesar y transmitir la imagen al monitor.

Debe reunir tres características fundamentales que son :

1.- Tener alta resolución.

2.- Ser pequeña y liviana

3.- Fácil de esterilizar.

Existen dos grandes sistemas de presentación de la imagen (monitores): el

monitor de TV habitual y el monitor digital.

El registro de las imágenes de la cirugía endoscópica es importante con fines

científicos y docentes, y también para utilizarlas como elemento de análisis de la

intervención. La grabación en soporte no digital (VHS, S-VHS…) presenta

como inconveniente la pérdida de calidad de la imagen al reproducirla y con el

paso del tiempo. La grabación digital supone un avance sustancial ya que la

imagen fija o en movimiento puede ser capturada y almacenada en CD o DVD

sin deterioro de su calidad y además puede ser manipulada posteriormente en un

ordenador.

2. Campo quirúrgico- insufladores y retractores de pared : La cirugía endoscópica

requiere de la utilización de mecanismos artificiales que permitan transformar

espacios virtuales en espacios reales donde efectuar la intervención.

Habitualmente esto se consigue mediante la insuflación de un fluido (gas o

líquido) en la cavidad de trabajo, pero existen mecanismos alternativos

(retractores de pared) y también la posibilidad de combinar ambas opciones

La unidad de insuflación consta de los siguientes elementos:

1. Gas a alta presión (que suele tratarse de una bombona de CO2)

2. Un sistema de tubuladuras que llevan el gas al insuflador

3. Un sistema de manorreductores entre la bombona y el insuflador

4. Insuflador

5. Un tubo que conduce el gas desde el insuflador al trócar colocado en el

paciente.

El procedimiento más extendido es la insuflación de CO2, para lo que se

emplean equipos que regulan la entrada del gas en el interior de la cavidad

Existen diversos modelos de insufladores pero básicamente todos ellos controlan

dos parámetros:

- Flujo (litros/minuto). Velocidad de entrada del CO2.

- Presión (mmHg). Ejercida por el gas en la cavidad.

El flujo inicial debe ser lento (2-3 l/m) y la presión de trabajo debe ser la mínima

necesaria para tener una adecuada presentación del campo quirúrgico

(habitualmente entre 10 y 15 mmHg). Los equipos suelen disponer de alarmas de

hiperpresión y en algunos casos de un sistema valvular de salida de gas en tales

circunstancias.

La pantalla del insuflador suele mostrar información sobre flujo y presión

preestablecidos, flujo y presión actuales y volumen de gas utilizado.

A pesar de todas las precauciones, el empleo de CO2 en la cirugía laparoscópica

ha demostrado no ser inocuo, sobre todo después de generalizarse la misma a

pacientes de todo tipo. Este hecho ha propiciado la búsqueda de métodos

alternativos como la utilización de otros gases (óxido nitroso, gases inertes…) y

también el empleo de procedimientos de retracción mecánica de la pared

abdominal que permitan llevar a cabo la “cirugía laparoscópica sin gas”

Pueden clasificarse según el tipo de retracción que originan en tres grandes

grupos:

a) Retracción Puntual: requiere durante su uso de la aplicación simultánea de

neumoperitoneo de baja presión.

b) Retracción Lineal: requiere neumoperitoneo inicial para colocarlos.

Traccionan de la pared desde dos puntos elevándolos.

c) Retracción Plana: ejercen una tracción plana de la pared mediante diversos

procedimientos, en ocasiones son de acero inoxidable, por tanto reutilizables, y

en otras ocasiones se componen de elementos reutilizables y elementos

desechables.

Las ventajas que se atribuyen a la cirugía laparoscópica sin gas son:

Evita las posibles complicaciones del neumoperitoneo con CO2

Permite utilizar instrumental de laparoscopia y también instrumental

convencional

Simplifica el diseño de los trócares de acceso, ya que no son necesarios los

sistemas valvulares que evitan la pérdida de gas

Permite la utilización de lavado-aspiración sin restricciones

La ausencia de presión positiva en la cavidad durante la intervención hace

que las posibles pérdidas sanguíneas sean más evidentes que en presencia de

neumoperitoneo, y por tanto, aunque ello obliga a mantener una hemostasia

muy cuidadosa durante la intervención, ello redunda posteriormente en

beneficio del paciente.

Entre los inconvenientes que se han atribuido a este procedimiento, que han

limitado su difusión, se encuentra el costo del material, la incomodidad asociada

a la necesidad de incorporar un elemento más a la mesa del quirófano, el dolor

postoperatorio que algunos consideran superior al que se produce tras el empleo

de neumoperitoneo, y sobre todo la imposibilidad, en algunos casos, de

conseguir un campo quirúrgico adecuado, lo que implica para muchos autores

alargamiento del tiempo de intervención.

El abordaje retroperitoneal

Muchos procedimientos laparoscópicos pueden realizarse mediante el abordaje

directo del espacio extraperitoneal, respetando la cavidad peritoneal y su

contenido (lo que evita en gran medida el íleo paralítico postoperatorio). Entre

ellos se encuentran la reparación de la hernia inguinal, la nefrectomía, la

adrenalectomía, la linfadenectomía, la cirugía ureteral y la cirugía de la columna

lumbosacra.

3. El quirófano de cirugía minimamente invasiva : La gran mayoría de los

quirófanos en que se realiza hoy en día cirugía laparoscópica fueron diseñados

para realizar cirugía convencional. Sin embargo, la complejidad creciente del

equipamiento necesario para CMI tiene un impacto directo en la configuración

del quirófano, sobre todo debido a la introducción de las columnas de

laparoscopia móviles

Una columna standard para procedimientos laparoscópicos básicos incluye la

unidad de control de la cámara, la fuente de luz, el insuflador con la bombona de

CO2, un videograbador (no indispensable) y el monitor de TV. Generalmente

estos elementos se sitúan en un carro con ruedas que permite su desplazamiento

dentro del quirófano y de un quirófano a otro.

Instrumental de Laparoscopía

1. Instrumental de acceso a la cavidad : Los elementos empleados para facilitar el

acceso a la cavidad al instrumental quirúrgico en cirugía laparoscópica se

pueden clasificar en:

a) Instrumental para realizar el neumoperitoneo

b) Instrumental de acceso a la cavidad

Instrumental para realizar el neumoperitoneo

Existen dos procedimientos empleados habitualmente para iniciar la insuflación

de CO2: la “técnica cerrada” requiere la punción del abdomen con una aguja a

través de la cual se inicia la insuflación, y posteriormente la introducción ciega

de un trócar de 10 mm, para continuar la insuflación e introducir el laparoscopio

El otro procedimiento, más seguro, es la “técnica abierta”, en la que el abordaje

se efectúa a través de una mini-laparotomía infraumbilical por la que se

introduce un trócar de Hasson. Estos trócares se diferencian por dos

características: 1. Son romos, para que su entrada sea inocua, y 2. Incorporan en

su vaina un elemento de fijación a la pared, que puede ser un globo, un cono con

“salientes” laterales donde enrollar los puntos, o en ocasiones un cilindro de

gomaespuma.

Instrumental de acceso a la cavidad

La óptica y el instrumental de trabajo se introducen en la cavidad a través de

vainas cilíndricas que se colocan en la pared mediante trócares punzantes que

van introducidos en su interior. Al conjunto de vaina y trócar también se le llama

“trócar” por extensión.

Estos elementos han evolucionado de forma importante en el relativamente poco

tiempo que tiene de desarrollo la laparoscopia terapéutica, y hoy en día se puede

encontrar una gran variedad en el mercado.

Los trócares que se emplean para laparoscopia con neumoperitoneo incorporan

sistemas valvulares que impiden la salida del gas. En ocasiones, para introducir

instrumentos de menor calibre que el diámetro del trócar se requiere además de

la colocación previa de elementos reductores de diámetro, también para evitar

fugas de gas.

El diámetro de los trócares varía entre 3 mm (mini-laparoscopia) y 3 cm

dependiendo de sus diversas aplicaciones. En cirugía abdominal se suelen

emplear trócares de 5, 10 y 12 mm, con posibilidad de introducir instrumental de

5 mm también por los trócares de diámetro superior. Su longitud es también

variable, ya que además del tamaño estándar (20-22 cm) existen trócares más

cortos (cirugía pediátrica, toracoscopia…) y también más largos (cirugía

laparoscópica en pacientes obesos).

Además de los trócares metálicos o reutilizables y los desechables o de plástico,

existen en la actualidad trócares mixtos, con partes desechables y partes

reutilizables. Se pretende así aprovechar las ventajas del material desechable

abaratando su coste.

2. Instrumental de Trabajo: En general, el instrumental de cirugía laparoscópica

tiene 5 o 10 mm de diámetro (en el caso de la mini-laparoscopia, 3 mm) y una

longitud de 330 mm. Si se utiliza óptica con canal de trabajo la longitud es 50

mm mayor.

La mayoría de los instrumentos están recubiertos de material aislante para

proteger los tejidos en caso de conexión a fuente de diatermia. Además suelen

estar dotados de sistemas de rotación de 360º en el mango, para poder maniobrar

con el instrumento sin modificar la posición de la mano. En su diseño cada vez

se tiene más en cuenta la calidad y ergonomía del material , y es muy importante

que permita una limpieza y una esterilización adecuadas.

Del mismo modo que para los trócares, hay en el mercado instrumental

reutilizable, desechable y mixto (empuñaduras reutilizables y varillas o

terminales desechables) y además existen numerosas marcas que poseen

instrumental modular, en el que pueden aplicarse diferentes tipos de terminales a

la misma empuñadura

a) Instrumental de separación y retracción : En el abordaje quirúrgico

endoscópico, la exposición del campo se logra en gran medida gracias a la

adecuada posición del paciente en la mesa (Trendelenburg, anti-

Trendelenburg, decúbitos laterales…) pero además es preciso disponer de

instrumentos que separen y/o retraigan las estructuras vecinas para presentar

adecuadamente la zona de trabajo.

b) Instrumental de disección y tracción : el instrumental de tracción (pinzas de

agarre traumáticas o atraumáticas, con dientes más o menos evidentes, o “de

cocodrilo”, pinzas de Babcock, pinzas de “pico de pato”…) como el de

disección y corte (disectores de diferentes ángulos y tamaños, tijeras curvas

y rectas de palas más o menos largas, diferentes tipos de ganchos de bisturí

monopolar…)

En principio el empleo de todo este

instrumental es equivalente al que se

hace de él en cirugía abierta, pero a este respecto hay que hacer varias

consideraciones:

Los cambios de instrumental en cirugía laparoscópica consumen más

tiempo que en cirugía abierta, y además tienden a romper la secuencia del

procedimiento y la concentración del cirujano. Por estas razones se tiende

a aumentar la versatilidad de ciertos instrumentos aplicándolos para

maniobras para las que en principio no han sido diseñados. Esto ocurre

con frecuencia con disectores y tijeras.

Cada vez que un instrumento entra o sale del campo debe ser

controlado visualizándolo con la óptica, y es conveniente revisar cada

cierto tiempo la posición de los instrumentos que no están a la vista en la

pantalla del monitor. Un gran número de lesiones inadvertidas se

producen debido a gestos incontrolados.

La disección con el gancho del bisturí monopolar es una incorporación

de la cirugía laparoscópica. Ha sido ampliamente utilizado sobre todo por

los principiantes por su gran versatilidad: el gancho que corta y coagula

permite disecar tejidos, rodear estructuras tubulares, hacer hemostasia en

superficies etc. y tiene la ventaja de permitir una cierta separación de los

tejidos adyacentes (en “tienda de campaña”) antes de aplicar la diatermia.

Su uso combinado con terminales de lavado-aspiración ahorra un gran

número de cambios de instrumental manteniendo el campo con buena

visibilidad.

c) Lavado – aspiración : Se trata de un tubo con varios orificios en un

extremo y un sistema de llave o de pistones de trompeta en el otro

extremo. A este extremo proximal se le conectan dos tubos de goma, uno

conectado a la aspiración y otro a un envase con suero fisiológico.

Cuando se trabaja con neumoperitoneo (la gran mayoría de las veces), el

aspirador debe utilizarse con cuidado de no aspirar el CO2, porque en

pocos segundos puede desaparecer el campo del monitor. En ocasiones es

necesario aumentar momentáneamente el flujo de CO2 del insuflador

durante su empleo

d) Disección y hemostasia : todos los vasos de pequeño calibre cuya presión

es inferior a 12-15 mmHg se mantienen colapsados durante la cirugía

debido al neumoperitoneo. Al retirar este, puede producirse cierto grado de

hemorragia que lógicamente será mayor si la hemostasia durante el

procedimiento no ha sido cuidadosa

La electrocirugía (monopolar o bipolar) es el procedimiento más

frecuentemente empleado para el corte y la coagulación, tanto en cirugía

abierta como en cirugía laparoscópica. La corriente monopolar se puede

aplicar a diversos instrumentos (gancho de bisturí, tijeras, disectores…),

mientras que la bipolar se aplica siempre a una pinza (que puede tener

diversos diseños) porque la corriente se establece entre los dos electrodos,

que están próximos.

e) Instrumental de sutura : Existen en el mercado multitud de artilugios que

se utilizan para llevar a cabo los diferentes métodos de síntesis

(aproximación de tejidos, fijación de estructuras, realización de suturas)

cuando se interviene por vía laparoscópica. Entre los más comunes están :

Portaclips y aplicadores de grapas

Las ligaduras clásicas de la cirugía abierta han sido sustituidas casi

completamente en la cirugía laparoscópica por los “endoclips”, que son finas

láminas metálicas que se aplican dobladas sobre sí mismas con el fin de ocluir

estructuras tubulares. Pueden ser de diferentes tamaños (“medium” o

standard, “small” y “large”) y se aplican con pinzas llamadas “portaclips”,

que existen en múltiples versiones: inventariables (metálicas) con cargadores

de clips que se cargan de uno en uno (prácticamente ya no se utilizan),

inventariables con carga desechable , que suelen tener cargas de ocho clips y

el último es de un color diferente para identificarlo, y desechables, que se

tiran después de su uso y suelen tener veinte clips. Existen portaclips

desechables de 5 y de 10 mm de diámetro y también existen dos modalidades

de aplicación del clip: frontal, con dos ramas en forma de “V” o de “U” que

se cierran sobre la estructura apretando el clip, y lateral, con una sola rama en

forma de “C” que rodea la estructura por detrás antes de apretar el clip sobre

ella.

Lazos

Se trata de lazadas preformadas, estériles y listas para su introducción y

colocación en la estructura correspondiente: son varillas de material plástico

de 5 mm de diámetro que contienen en su interior un hilo reabsorbible o

irreabsorbible del número 0 o 00, con la lazada en el extremo. Una vez pasada

esta en torno a la estructura (por ejemplo, la base apendicular), la varilla se

corta por una ranura que tiene en el extremo proximal y se tensa el hilo,

deslizando el nudo preformado con la propia varilla que actúa como

“empujanudos”.

Portaagujas y elementos auxiliares

Los portaagujas de laparoscopia tienen el extremo distal (el que sujeta la

aguja) igual que los que se utilizan en cirugía abierta, pero son largos y se

manejan desde el otro extremo con un mecanismo que suele ser “de

cremallera”. No existen portaagujas desechables. No suelen incorporar

mecanismos de giro de la punta y pueden ser de 5 o de 10 mm de diámetro.

En la mano contraria a la que maneja el portaagujas se requiere una pinza que

pueda sujetar la aguja temporalmente y ayudar a pasar el punto y anudar. Esto

se consigue fácilmente con un disector o una pinza de agarre, pero es más

cómodo disponer de otro portaagujas

Suturas mecánicas

Las diferentes grapadoras mecánicas que se utilizan en cirugía abierta se

aplican también a las técnicas laparoscópicas. Algunas máquinas se han

diseñado en “versión endoscópica” para poder ser introducidas por trócares

de 12 mm

Laparoscopia “mano- asistida”

El concepto de “mano-asistencia” implica la introducción de una mano del cirujano

(generalmente la no dominante) en el interior de la cavidad abdominal a través de una

mini-laparotomía (de unos 7 cm.) sin perder neumoperitoneo, para ayudar a presentar el

campo mientras el instrumental es manipulado por la mano dominante.

Se ha aplicado esta variante de cirugía laparoscópica a un gran número de

procedimientos (cirugía del colon, esplenectomías, nefrectomías, cirugía de la obesidad

mórbida…) y la mayoría de los autores coinciden en que es un método simple, eficaz,

que ahorra trócares y que resulta especialmente beneficioso para cirujanos no

experimentados en cirugía laparoscópica avanzada.