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Ventilación Mecánica en Prono
Dr. Rodrigo Cornejo R.Profesor Asociado
Jefe Unidad de Pacientes Críticos
Hospital Clínico Universidad de Chile
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Objetivos
• Efectos del prono sobre el reclutamiento
• Efectos del prono sobre la heterogeneidad
• Efectos del prono sobre los fenómenos cíclicos
• Evidencia clínica a favor del rol protector del prono
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Cornejo R, Diaz JC, Tobar E, Bruhn A, et al. . Am J Resp Crit Care Med 2013; 188(4): 440
Potencial reclutamiento:18.3±11% en supino14.9±8% en prono
24 pacientes SDRAP/F 149±44mmHg
CT Pattern:-14 Patchy-6 Diffuse-4 Lobar
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Cornejo R, Diaz JC, Tobar E, Bruhn A, et al. . Am J Resp Crit Care Med 2013; 188(4): 440
Potencial reclutamiento:18.3±11% en supino14.9±8% en prono
0
200
400
600
800
1000Supine
Prone
PEEP 5 PEEP 15
p < 0,05
NS
No
n a
era
ted
tiss
ue
(g
)
0
100
200
300
400
500Supine
Prone
PEEP 5 PEEP 15
NS
p < 0,05
No
n a
era
ted
tiss
ue
(g
)
Alto potencial de reclutamiento Bajo potencial de reclutamiento
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SUPINE 5 SUPINE 15 PRONE 5
total lung volume [ml] 2140 ± 643 3271 ± 900 2240 ± 614
total lung weight [g] 1201 ± 307 1282 ± 316 1216 ± 341
volume of non-aerated compartment [ml] 503 ± 201 324 ± 133* 431 ± 193‡
weight of non-aerated tissue [g] 501 ± 201 322 ± 132* 431 ± 192‡
volume of poorly-aerated compartment [ml] 623 ± 210 753 ± 314 657 ± 207
weight of poorly-aerated tissue [g] 446 ± 149 517 ± 216 467 ± 157
volume of well-aerated compartment [ml] 872 ± 406 1767 ± 661* 1027 ± 456‡
weight of well-aerated tissue [g] 254 ± 103 485 ± 148* 324 ± 148‡
volume of hyperinflated compartment [ml] 144 ± 160 434 ± 318* 125 ± 105
weight of hyperinflated tissue [g] 5,6 ± 6 19 ± 15* 4,4 ± 4
Cornejo R, Diaz JC, Tobar E, Bruhn A. et al. Am J Respir Crit Care Med 2013 Jan 24
*P<0.05, between supine 5 and supine 15 cmH2O; †P<0.05, between prone 5 and prone 15 cmH2O‡ P<0.05, between supine 5 and prone 5 cmH2O; § P<0.05, between supine 15 and prone 15 cmH2O
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Cornejo R, Diaz JC, Tobar E, Bruhn A, et al. .
Am J Resp Crit Care Med 2013; 188(4): 440
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Efectos del prono sobre la heterogeneidadSup
ino
Pro
no
Henderson, J Appl Physiol 115: 313–324, 2013
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Gradientes de presión pleural en supino y prono
Tawhai et al. J. Appl Physiol 107: 912–920, 2009
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Perfusión
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Strain cíclico en supino vs prono
supino prono
Perchiazzi et al. J. Appl Physiol 110:1374-1383, 2011
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Prono y reclutamiento cíclico
Alto potencial de
reclutamiento
(n=14)
Bajo potencial de
reclutamiento
(n=10)
Pacientes con SDRA
Grupo total (n=24)
Cornejo R, Diaz JC, Tobar E, Bruhn A, et al. . Am J Resp Crit Care Med 2013; 188(4): 440
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Prono e hiperinflación cíclica
Cornejo R, Diaz JC, Tobar E, Bruhn A, et al. . Am J Resp Crit Care Med 2013; 188(4): 440
Pacientes con SDRA
Grupo total (n=24)
Alto potencial de
reclutamiento
(n=14)
Bajo potencial de
reclutamiento
(n=10)
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Alto potencial de reclutamiento
PEEP 15 cmH2O
prono
PEEP 15 cmH2O
supino
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Alto potencial de reclutamiento
PEEP 5 cm H2O
prono
PEEP 15 cmH2O
prono
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Alto potencial de reclutamiento
PEEP 5 cm H2O prono
PEEP 15 cmH2O prono
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Efecto de prono en modelo de VILI
Broccard; Critical Care Medicine. 28(2):295-303, February 2000
Prono Supino
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Mentzelopoulos et al Eur Respir J 2005
Galiatsou et al Am J Respir Crit Care Med 2006
Valenza et al CCM 2005
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J Crit Care. 2009 Mar;24(1):81-8. Epub 2008 May 14
Minerva Anestesiol. 2011 May; 77(5): 510-21.
Rev Medicina Intensiva 2011 vol 26 (1): 17-26
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Pacientes incluidos: 466 (229 supino – 237 prono)P/F < 150 FiO2 ≥ 60PEEP ≥ 5 cmH2OPosición prono por al menos 16 horas/día
Guerin, et al. Proseva Group. N Engl J Med 2013
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MensajesVentilación en posición prono (VPP):
• La VPP afecta favorablemente los fenómenos cíclicos (R/D-TH-strain) y genera una VM más homogénea
• La VPP produce mayor reclutamiento sin generar mayor sobredistensión a igual nivel de PEEP
• La VPP produce una distribución más homogénea de la presión transpulmonar y reduce el stress y strain en SDRA.
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• En VPP mejora la ventilación de las zonas bien perfundidas, dismunyendo el shunt
• La VPP es un procedimiento factible, relativamente seguro y de bajo costo
• Cuando se lleva a cabo por un equipo entrenado es relativamente fácil de realizar
• Las complicaciones en general son menores y rápidamente reversibles
Aumenta la incidencia de úlceras por presión y la obstrucción del TOT (no su desplazamiento) y parece reducir la incidencia de NAVM
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¿Cómo definimos la VPP ?Según la experiencia acumulada
• ¿A quiénes?
SDRA severo
• Timing – ¿Cuándo?
SDRA fase precoz
• Dosis – ¿Por cuánto?
Al menos 48 hs. o hasta IOx ≤ 10 (nuestro grupo)
• Capacitación continua del personal involucrado
Incluida en un Algoritmo de manejo