Ventilacion mecanica en el servicio de urgencias
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V E N T I L A C I Ó N M E C Á N I C A E N
U R G E N C I A SFELIPE SANTIAGO ZAPATA A.
RESIDENTE DE MEDICINA DE URGENCIAS UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
Ventilación mecánica
INTRODUCCIÓN• Sala de urgencias• Médico de urgencias: reconoce falla respiratoria• Aumento en el numero de visitas a los servicios• Aumento en la expectativa de vida.• Países subdesarrollados: Trauma y VIH.• La necesidad de intubar en urgencias es muy frecuente• Luego de asegurar la vía aérea: Ventilar• Traslado a quirófano o UCI no disponible
Mechanical Ventilation. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 849–862
Ventilación mecánica
INTRODUCCIÓN• Es necesario que el especialista en urgencias se
familiaricen con los ventiladores.• Amplia gama de patologías que requieren
ventilación.• Periodos prolongados de ventilación en urgencias.• No es posible aplicar una única estrategia
ventilatoria a todos los pacientes.• Complicaciones de la ventilación mecánica.Mechanical Ventilation.
Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 849–862
Ventilación mecánica
QUE QUISIERAMOS SABER• Tiene indicación de VM?• Que modo ventilatorio debo escoger?• El paciente respira espontáneamente?• Con que parámetros debo iniciar?• Cual es la meta de llevar el paciente a VM?• Que estrategia debo usar en esta condición clínica?
– Volumen o presión?
• Cuando debo usar PEEP?• Cuales son las complicaciones?• Como voy a suspender la VM?
Ventilación mecánica
• FR 14• VT 500ml• PEEP 5• FiO2 100%• CMV (S)
• Ventilación minuto: Depende del volumen tidal y la frecuencia respiratoria.
ORDEN ESTANDAR
Paul Marino. El libro de la UCI, 3ea edición. 2008.
Ventilación mecánica
CONTENIDOHistoria
Indicaciones y objetivos
Parámetros
Modos ventilatorios
VM en situaciones especificas
Complicaciones
Ventilación mecánica
HISTORIA“...Se debe practicar un orificio
en el tronco de la tráquea, en el cual se coloca como tubo una caña: se soplará en su interior, de modo que el pulmón pueda insuflarse de nuevo...El pulmón se insuflará hasta ocupar toda la cavidad torácica y el corazón se fortalecerá...”
Andreas Vesalius(1555)
Ventilación mecánica
HISTORIA• Siglo XVIII: Intentos por usar
fuelles, cánulas o cañas traqueales.• 1776: John Hunter• Sistema de doble vía
1864: Alfred JonesPrimer sistema de presión Negativa.
Ventilación mecánica
HISTORIA• 1876: Woillez• Espiroesfera( Pulmón Mecánico).
Ventilación mecánica
HISTORIA• 1928
Philip Dinker
Ventilación mecánica
HISTORIA
• II Guerra Mundial (1939-1945).• Mejor conocimiento de la fisiología
respiratoria.– Volar mas alto con menor presión
atmosférica.– Mascaras con flujo de aire continuo con
mayor presión. CPAP– Destape del secreto militar.
Ventilación mecánica
HISTORIA• 1952, Copenhague: Epidemia de Poliomielitis.• Dependencia ventilatoria.• Campo de experimentación y desarrollo del soporte
ventilatorio.• Bjorn Ibsen• Estudiantes de Medicina asistían enfermos.• Disminución de la mortalidad en la fase de parálisis
respiratoria. 87% vs 25%.• Ventajas del uso de presión positiva.
CUIDADOS INTENSIVOS
Ventilación mecánica
HISTORIA• 1953: Engstron• Primer ventilador capaz de liberar presión
positiva.– Embolo– Motor eléctrico.– Cámara.– Bolsa.
Ventilación mecánica
DEFINICION DE VENTILADOR• Equipo mecánico que asegura el intercambio de
gases respiratorios en los pulmones de un paciente que por sí solo es incapaz de satisfacer sus demandas.
• Proporciona la presión suficiente para sobrepasar las resistencias al flujo aéreo y vencer las propiedades elásticas tanto del pulmón como de la caja torácica
Ventilación mecánica
TIPOS DE VENTILADORES• VPN
– No requieren VA artificial.– Obstrucción paradójica al
flujo.– Insuficiencia cardiaca.– Presión subatmosférica
• VPP– Diferentes modos
ventilatorios.– Barotrauma– Volutrauma
Ventilación mecánica
INDICACIONES• Falla respiratoria hipoxémica• Falla respiratoria hipercapnica• Aumento en el trabajo respiratorio• Compromiso neuromuscular de la respiración• Choque refractario• Inestabilidad de la pared torácica• Aumento en la PIC.• Relajación muscular y sedación• Proteger vía aérea
Ventilación mecánica
COMO EVALUAR LA NECESIDAD DE VM• Clínica• FR• Saturación• Valores arbitrarios de PO2 y PCO2• PaFi < 200.• pH < 7.3• Reversibilidad de la enfermedad ?
No son definitivos o absolutos
Ventilación mecánica
INDICACIONES• No debe ser una decisión difícil.• Normas
– La indicación para IOT y VM es pensar en ello.– IOT no es un acto de debilidad.– Iniciar la VM no es el “beso de la muerte”.
• Paciente que no es capaz de mantener una ventilación adecuada
• Es necesario controlar su ventilación para impedir el colapso de otros órganos y funciones
Paul Marino. El libro de la UCI, 3ea edición. 2008.
Ventilación mecánica
OBJETIVOS DE LA VENTILACION MECANICA EN URGENCIAS
FISIOLÓGICOS• Mantener el intercambio
gaseoso• Incrementar el volumen
pulmonar• Reducir el trabajo
respiratorio
CLÍNICOS• Proteger la vía aérea• Reversar la hipoxemia o la acidosis
respiratoria• Aliviar la dificultad respiratoria• Prevenir o desaparecer atelectasias• Permitir la adecuada sedación y
bloqueo neuromuscular.• Estabilizar la pared torácica
Ventilación mecánica
INDICACIONES %
Falla respiratoria aguda
66
Coma 15
EPOC 13
Neuromuscular 5
FRA %Neumonía 16
Sepsis 16POP 15
Trauma 12SDRA 12Falla
cardiaca12
Ventilación mecánica
VENTILACIÓN MECÁNICASimula 4 etapas de la respiración:1. Inicio de la inspiración– Ventilador o paciente
2. Provee una respiración– Determinada por presión, volumen o flujo
3. Para la inspiración– VT, tiempo inspiratorio, Pva
4. Abre válvula espiratoria– Mecanismo pasivo
Ventilación mecánica
MODOS VENTILATORIOSTIPOS DE RESPIRACIÓN• Mandatoria:– Inicia, controla y termina el ventilador
• Asistida– Iniciada por el paciente, controlada por el ventilador
• Espontaneo– Controlado por el paciente, el VT depende del
esfuerzo inspiratorio.
Ventilación mecánica
TÉRMINOS Y PARÁMETROS• Objetivo: adecuada Vmin que cumpla demandas
metabólicas.Volumen tidal Aire proporcionada con cada
ventilaciónVentilación minuto Volumen tidal x FR.
Normal de 5-10 Presión inspiratoria pico: Presión máxima
PEEP Presión positiva al final de la espiración que impide el colapso alveolar
FiO2 Inicio 1.0, disminución gradual
Ventilación mecánica
Parámetros• Disparo:
– Determinado por el umbral de sensibilidad– Flujo: cambio de 2Lt– Presión: válvula censa presión negativa (-1 a -3 cmH2O)– Bajo: auto ciclado– Alto: paciente no asiste el ventilador
• Ciclado– Como cambia el ventilador de I:E– Volumen, flujo (presión) o tiempo.
Ventilación mecánica
Parámetros• Relación I:E– Determina el tiempo inspiratorio = VT/flujo– 1:2- 1:3
• Flujo: tasa de flujo– 60L/min– Su aumento permite administrar VT mas rápido
• Onda de flujo
Ventilación mecánica
MODOS VENTILATORIOS• CMV: Controled mechanical ventilation• ACV: Assist-control ventilation• SIMV: synchronized intermittent mandatory
ventilation• PSV: pressure support ventilation• NPPV: noninvasive positivie pressure ventilation
Ventilación mecánica
• Ignora los esfuerzos inspiratorios del paciente.• Soporte total.• Respiración mandatoria• Disparada y ciclada por tiempo.• Depende de la frecuencia programada.• Controlada por:
– Volumen– Presión
• Onda, radio I:E, flujo y modo de disparo.
Ventilación mecánica controlada (CMV)
Ventilación mecánica
ACV• Adaptación de CMV• Modo mas frecuentemente usado en la actualidad• Iniciado por el paciente o la maquina• Ciclado por volumen o presión• Clínico: VT y FR mínima, permite al paciente determinar la
FR• Requiere determinar sensibilidad• Menos sedación, no necesita relajación• Disminuye trabajo respiratorio
Ventilación mecánica
• Modo mas común. VT
• El ventilador se programa para cumplir una meta de volumen determinado sin importar la presión requerida.
• Volumen limita la inspiración, siendo constante en todos lo ciclos.
• No tiene presión soporte
ACV - VOLUMEN
Ventilación mecánica
• Programar:– VT– Frecuencia respiratoria– FiO2– PEEP– Flujo, onda y sensibilidad
• La presión en el pulmón depende de la distensibilidad y la resistencia en la vía aérea.
• Cada respiración adicional es soportada mecánicamente al volumen tidal seleccionado.
• Auto PEEP
ACV - VOLUMEN
Ventilación mecánica
INDICACIONES
• Pacientes sin impulso respiratorio.• Fatiga de músculos respiratorios.• Bajo gasto cardiaco para disminuir
el consumo de oxígeno.• Tórax inestable.• Patología de SNC.• Modo más frecuente de inicio
ventilatorio.
ACV-CMV - VOLUMEN
Ventilación mecánica
• Limitada por la presión alcanzada en la inspiración.• Volumen es una variable dependiente de:
– Distensibilidad y resistencia del pulmón.– Nivel de presión y el tiempo inspiratorio.
• Intenta proteger el pulmón de altas presiones generadas en pacientes con SDRA cuando se ventilan por volumen.
• Vigilancia de presiones.• Riesgo: Ventilación minuto variable, PIP baja no asegura
volumen tidal.
ACV - PRESION
Ventilación mecánica
• Programar:– Presión control– PEEP– Frecuencia respiratoria– I:E o tiempo inspiratorio– FiO2– Algunos ventiladores permiten programar la
velocidad del flujo o tiempo de ascenso inspiratorio
ACV - PRESION
Ventilación mecánica
SIMV – SIMV+PS• Permite ventilaciones espontaneas entre las mandatorias• No soportadas por la maquina• Menor alteración GC, menor presión media VA• Problema: Paciente se adapta mal• SIMV+PS: Reduce el trabajo respiratorio durante
respiraciones espontaneas.
Ventilación mecánica
RESPIRACIÓN ESPONTANEAPSV (pressure support ventilation)• Siempre disparado por el paciente• El ventilador da presión inspiratoria suplementaria a cada
respiración
• El volumen tidal depende de la presión soporte, del esfuerzo del paciente y de la distensibilidad pulmonar.
• Ventiladores modernos con alarma de apnea.
Clínico Paciente
FiO2 Flujo
PEEP FR
Ventilación mecánica
PRINCIPIOS GENERALES• Minimizar la presión plateau y VT para reducir la
lesión pulmonar• Optimizar PEEP para prevenir colapso alveolar• Reducir FiO2 a niveles no tóxicos (60%)• Minimizar riesgo de NAV
Ventilación mecánica
Parámetros generales– Asistido controlado– VT 6-8mL/kg– FR 12-20– Flujo 60L/min– FiO2 100% y titular hasta 60%– PEEP 5-10 cm H2O– Presión plateau menor 30 cm H2O
Ventilación mecánica
OTROS MODOS• ASV• APRV• Ventilacion alta frecuencia• Prono
SITUACIONES ESPECIFICAS
ASMA Y EPOC
SDRA
PACIENTE NEUROLÓGICO
Ventilación mecánica
ASMA• Mortalidad 1-8/100.000 año• Menos 5% hospitalizados requieren UCI– 50% requiere VMI
• Mal pronostico– Antecedente VM– Crisis severa a pesar de adherencia a tratamiento
Intubation and Mechanical Ventilation of the Asthmatic Patient in Respiratory Failure
Proc Am Thorac Soc Vol 6. pp 371–379, 2009
Ventilación mecánica
FISIOPATOLOGÍA• Aumento resistencia VA
– Inflamación del árbol bronquial – Hipeinsuflación pulmonar– Menor distensibilidad pulmonar y de la pared torácica– Aumento de la presión necesaria para vencer la resistencia pulmonar
• Espacio muerto fisiológico– Aumento trabajo respiratorio
• El uso de estrategias rígidas generales puede dar lugar a actitudes peligrosamente simplificadoras.
Ventilación mecánica invasiva en EPOC y asma. Med Intensiva. 2011;35(5):288—298
Ventilación mecánica
EPOC Y ASMA
Colapso de VA por destrucción del parénquima pulmonarPérdida de elasticidad pulmonarCompromiso periféricoMenor reversibilidad
Hipertrofia pared bronquial por inflamaciónDisminución en el calibre de la vía aérea sin colapsoBronquios principalesDistribución no uniformeObstrucción reversible
Ventilación mecánica invasiva en EPOC y asma. Med Intensiva. 2011;35(5):288—298
Ventilación mecánica
Ventilación mecánica
Ventilación mecánica
Ventilación mecánica
OBJETIVOS Y PARAMETROS• pH > 7.15 vs > 7.2• Titular FiO2 para SatO2 > 88% (ideal 25-40%)• PaO2 >60 mmHg• VT 5-8 ml/kg • V minuto bajo (< 115 ml/kg o < 10L/min)• Alto flujo inspiratorio 80-100 l/min• FR baja (6-10 vs 10-14), relación I:E - 1:4, 1:5• Pplat < 30mmHg• Trigger -1 a 2 cmH2O y 2 l/min• Flujo inspiratorio desacelerante
Ventilación mecánica
LESION PULMONAR AGUDA Y SDRA• Consenso americano – europeo• ARDS Network: Ventilación protectora– Intenta prevenir mas daño pulmonar– Evitar sobre distensión alveolar– Obteniendo adecuada ventilación minuto
Ventilación mecánica
Ventilación protectora• 80% de los pacientes requieren
VM lo cual empeora el daño pulmonar y aumenta la mortalidad.
• Ventilación protectora: – Balance entre la apertura y el
mantenimiento de la mayor cantidad de unidades alveolares posibles para mantener la oxigenación de la manera menos traumática posible que controle CO2 y pH.
1. Evitar sobre distensión, limitando volumen y presión
2. Evitar apertura y colapso repetitivos aplicando PEEP.
Mechanical Ventilation with Lung Protective Strategies: What Works?. Crit Care Clin 27 (2011) 469–486
Ventilación mecánica
Ventilación mecánica
Ventilación mecánica
Hipoxemia refractaria• Aumento FiO2• Aumento PEEP
• Prueba de reclutamiento– PEEP de 5 a 15 cm H2O– Evaluar distensibilidad y espacio muerto– Si responde bien usar tabla de PEEP alto
Ventilación mecánica
VM en el paciente neurológico
Compromiso neuromuscular
Centro respiratorio
Complicaciones pulmonares de
eventos neurológicos
• Progresión de enfermedad crónica• Exacerbación de una patologia fluctuante• Inicio agudo y fulminante
Catástrofes neurológicas que comprometen el SNC:• Lesiones del tallo cerebral• Lesiones extensas corticales
Guía Neurológica. Asociación colombiana de Neurología. Guía 6: UCI. Ventilación mecánica en el paciente neurológico.
www.acnweb.org
Ventilación mecánica
VM paciente con ECV• Poco frecuente (6-8%), mortalidad elevada (50-
90%), alta tasa de secuelas.• Alteración de múltiples funciones respiratorias.
– Convulsión, edema cerebral, edema pulmonar
• Inhabilidad para proteger VA: compromiso bulbar y del tallo.
• PEEP y aumento PIC– Seguro hasta 12 mmHg
Ventilación mecánica en el paciente critico. Capítulo 38. Paciente neurológico
Ventilación mecánica
TEC• Soporte ventilatorio oportuno disminuye
mortalidad por hipoxia e hipercapnia.• Falla respiratoria: 25% muertes, factor asociado
en 50% muertes.• Hiperventilación contraindicada• Corregir hipoxia con FiO2• Parámetros mínimos necesario para PaO2> 60.
Ventilación mecánica en el paciente critico. Capítulo 38. Paciente neurológico
Ventilación mecánica
COMPLICACIONES DE LA TRANSICIÓN• No espera agotar la reserva fisiológica para decidir
IOT.• Prepare equipo y personal de apoyo• Monitoreo continuo• Volumen intravascular
– Hipotensión 25%– Retorno venoso– Dilatación venosa Avoiding circulatory complications during endotracheal intubation
and initiation of positive pressure ventilation. The Journal of Emergency Medicine, Vol. 38, No. 5, pp. 622–631, 2010
Ventilación mecánica
COMPLICACIONES DE LA TRANSICIÓN• Cambios agudo en el estado acido-base
– Colapso circulatorio– Gases pre y pos– Cambios progresivos en la mecánica ventilatoria
• Evitar hiperventilación, volumen y presión manual alta– Tiempo espiratorio– Control hemodinámico– Vigilar neumotorax Avoiding circulatory complications during endotracheal intubation
and initiation of positive pressure ventilation. The Journal of Emergency Medicine, Vol. 38, No. 5, pp. 622–631, 2010
Ventilación mecánica
• Tiempo en VM– Barotrauma, volutrauma, atelectrauma– Infección nosocomial– Sangrado digestivo– Atelectasias– Miopatía– Arritmias
OTRAS COMPLICACIONES
Lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica. Med Intensiva. 2007;31(1):18-26
Ventilación mecánica
Este recurso terapéutico, como muchos otros de los que implementamos durante la atención a nuestros pacientes, ha sido diseñado para prolongar la vida de una manera digna y no para prolongar la agonía que lleve a morir sin dignidad.
Gracias …..