Catalina Echaniz - Ma Eugenia Howard - Alejandra Muñoz

VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA Y NO INVASIVA EN NIÑOSModulo de integración VI

Carrera De Enfermería Movilidad UCSH-UDM.

Docente: E.U Carolina Quezada

VENTILACIÓN MECÁNICA Es un tratamiento de soporte vital. Estrategia terapéutica que consiste en reemplazar o asistir mecánicamente la ventilación pulmonar espontanea cuando esta es insuficiente o inexistente a través de un equipo externo conectado directamente al paciente

OBJETIVO CLÍNICO

Mantener el intercambio gaseoso.

Reducir o sustituir el trabajo respiratorio.

Disminuir el consumo de oxigeno sistémico y/o miocárdico.

Conseguir expansión pulmonar.

Permitir la sedación, anestesia y relajación muscular.

Estabilizar la pared torácica.

INDICACIÓN DE VENTILACIÓN MECÁNICA

Indicaciones generales :

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA• IR clínica con o sin hipoxemia• Apneas • Hipercapnia: pa CO2 >65 – 70mmhg• Hipoxemia: pa CO2 < 60mmhg con

FIO2> 0,6

ALTERACIONES NEUROLOGICAS• Coma • Hipertensión Endocraneana• Status epiléptico refractario

ALTERACIONES CIRCULATORIAS• Paro cardiorespiratorio• Shock• Insuficiencia cardiaca severa

OTRAS• Posoperatorio de

cirugía mayor• Necesidad de

sedación profunda• Procedimientos

invasivos

ANATOMÍA DEL APARATO RESPIRATORIO Consta de las siguientes

partes:

Aparato respiratorio superior: constituido por Nariz, Faringe y estructuras accesorias.

Aparato respiratorio inferior: constituido por Laringe, tráquea, pulmones, bronquios y bronquiolos.

MECÁNICA PULMONAREn inspiración el aire entra a los pulmones, se contrae y desciende el diafragma.

En expiración el aire sale de los pulmones convertido en anhídrido carbónico, donde el diafragma se relaja y se eleva.

INTUBACIÓN Técnica que consiste en introducir un tubo a través de la nariz o la boca del

paciente hasta llegar a la tráquea, con el fin de mantener la vía aérea abierta y poder asistirle en el proceso de ventilación.

Se utiliza en pacientes con insuficiencia respiratoria de diversa etiología, obstrucción de la vía aérea o depresión respiratoria.

Los niños intubados precisan una serie de cuidados durante y después de la intubación con el fin de lograr una adecuada ventilación, evitar extubaciones accidentales y lesiones en la vía aérea. Existen dos clases:

Naso traqueal: a través de las fosas nasales. Suele utilizarse en intubaciones programadas (anestesia, dificultad respiratoria en aumento...)

Orotraqueal: a través de la boca. Por lo general se utiliza en intubaciones dificultosas o de urgencia (reanimación cardiopulmonar (R.C.P.)), ya que es la más rápida.

FISIOLOGÍA DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

Esta ejerce una presión positiva en el árbol respiratorio para entregar durante la inspiración un volumen de aire determinado. Esto significa que las presiones intratoracicas se invierten, la presión que produzca la maquina debe vencer la resistencia que ofrecen las estructuras respiratorias.

EFECTOS FISIOLÓGICOS •Respiratorio: El gas es introducido al interior del pulmón por presión positiva a la vía aérea, esto provoca un aumento durante la espiración de la presión pleural, alveolar y de la vía aérea.

•Cardiovasculares: La presión elevada reduce el retorno venoso a través de la vana cava hacia el corazón y a su vez impide el completo llenado ventricular, esto se traduce en una disminución del gasto cardiaco con la consecuente hipotensión arterial y taquicardia que en casos agudos implica recurrir a administración de fluidos y drogas vaso activas.

•Neurológicos: La presión se transmite hacia la circulación cerebral

•Renales: La presión positiva intratoracicas unida a la presión intraabdominal y a la disminución del gasto cardiaco puede provocar descenso en el flujo sanguíneo renal, con reducción de sodio, por otra parte estimula la liberación de hormona anti diurética incrementando la reabsorción de agua libre. La retención de agua y sodio unido a la dificultad del retorno venoso al espacio intersticial que explicaría la anasarca que presentan estos pacientes.

•Digestivos: Por consecuencia de la disminución del flujo sanguíneo abdominal asociado a la Ventilación Mecánica se pueden desarrollar o potenciar diversas alteraciones de la fisiopatología gastrointestinal

•Psicológicos: En algunos casos los problemas de comunicación, las alteraciones del ritmo biológico, la dependencia del paciente a las maquinas y al personal sanitario, pueden acarrear problemas psicológicos graves.

•Sobre la piel y mucosas: Provoca una disminución de la función de humidificación y protección de la vía aérea superior, con consecuencias como ulceraciones, estenosis, infecciones y sangrado.

PARÁMETROS DEL VENTILADOR MECÁNICO PIP(presión inspiratoria pico):

Determina la gradiente de presión entre el inicio y el fin de la inspiración, asi afecta la ventilación alveolar.

PEEP(presión positiva al final de la espiración):

Previene el colapso alveolar, mantiene volumen pulmonar al final de la espiración y mejora la V/P.

Frecuencia: los cambios en la frecuencia altera la ventilación alveolar y la Pa CO2.

Relación I/E: principal efecto en la oxigenación.

FIO2:fracción inspirada de O2, al haber cambios altera la tensión alveolar de oxigeno.

Flujo: afecta en forma mínima los gases arteriales.

VENTILACIÓN MECÁNICA EN NIÑOS

Es poder sustituir la función respiratoria con aparatos mecánicos; se requiere la generación de una fuerza que supla la fase activa del ciclo respiratorio. Una vez generada la fuerza necesaria, para que la inspiración se lleve a cabo, debe establecerse el mecanismo de ciclado que permita realizar cada una de las fases del ciclo ventilatorio.

MODALIDADES VENTILATORIAS Respiradores ciclados por presión: Son aquellos en los cuales se dispone de un control en el que se regula la cantidad de presión que una vez alcanzada va a dar inicio a la fase espiratoria.

Respiradores ciclados por tiempo: En este tipo de ventiladores el paso de la inspiración a la espiración está determinado por el mando que regula la duración del tiempo inspiratorio. El funcionamiento de éste es independiente, de la presión o volumen alcanzado y su manejo se lleva a cabo conjuntamente con los controles de flujo y límite de la presión inspiratoria.

Ventiladores ciclados por volumen: (Son los respiradores utilizados en la ventilación domiciliaria). En estos equipos el factor determinante del paso de inspiración a espiración es el volumen prefijado.

Su elección depende del tipo de patología, situación y mecánica ventilatoria del paciente.

Los factores a tener en cuenta son: Objetivo preferente de la ventilación mecánica Causa y tipo de la Insuficiencia respiratoria aguda Carácter agudo de la insuficiencia respiratoria aguda Grado de adaptación a la maquina Estado cardiovascular Patrón respiratorio del enfermo (espontaneo o controlado)

Según la forma de terminar la entrega de gas o ciclado, ya sea porque se alcance una determinada presión o un volumen pauteado.

El soporte ventilatorio comprende las siguientes modalidades: Ventilación controlada por volumen (VC) Ventilación controlada por presión (P/C) Ventilación con dos niveles de presión (BIPAP)

Las ventajas del soporte ventilatorio parcial son: Mayor sincronización del paciente – maquina Reduce la necesidad de sedación Reduce la atrofia muscular por desuso Mejor tolerancia hemodinámica Facilita la desconexión a la maquina o destete

El soporte ventilatorio mixto incluye las modalidades que pueden ser consideradas como controladas o espontaneas, según intervenga el paciente o no y estas son: Ventilación sincronizada mandatoria intermitente o SIMV Ventilación controlada por presión (P/C) Ventilación con dos niveles de presión BIPAP

Según cuál sea la modalidad a utilizar nos podemos encontrar con tres tipos de respiraciones: Controladas: son todas las respiraciones cicladas por el ventilador Espontaneas: son todas las respiraciones realizadas por el paciente Asistidas: son las respiraciones iniciadas por el paciente pero apoyadas por la Ventilación mecánica.

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE En el manejo del paciente crítico es necesario conocer el conjunto de técnicas

especificas del entorno de UCI.

La vigilancia de los pacientes críticos es una de las funciones más importantes de la Enfermería, porque la prevención, la detección precoz de problemas y la acción pronta van a estar estrechamente ligada a la evolución del paciente.

CSV

Control hemodinámia

Control de adaptación del paciente

cubrir necesidades de seguridad

Prevenir e identificar complicaciones

Detectar cambios fisiológicos en el estado del paciente

Valorar la respuesta a varias actuaciones sobre el paciente o el ventilador

Comprobar eficacia la eficacia de la Ventilación mecánica

Vigilar F.R

Toma de exámenes.

Existen numerosas características que hacen al paciente sometido a ventilación mecánica diferente de otros enfermos, entre otras están:

El estrés que conlleva cualquier enfermedad grave. Las medidas terapéuticas a la que es sometido. El aislamiento físico al que es habitualmente sometido. La incapacidad para comunicarse. La falta de movilidad. La aparatosidad de los aparatos que le rodean. Las luces y ruidos que le rodean. Y sobre todo la dependencia del equipo sanitario y de una máquina.

FARMACOLOGÍA Antes de iniciar la intubación, habrá que comprobar la existencia de una catéter venoso permeable, y de no ser así, habrá que canalizar una vía venosa por la que infundiremos los fármacos.

Los fármacos utilizados en la intubación se pueden clasificar en tres grupos principales.

SIM, estos serían:

1º Atropina: se utiliza para riesgo de bradicardia refleja

2º Anestesia-sedación-analgesia: se utilizan para disminuir la agitación y la sensación de intranquilidad producida por la técnica. Encontramos benzodiacepinas, barbitúricos, anestésicos.

3º Relajación: relajantes musculares para la musculatura respiratoria y poder facilitar la ventilación mecánica o manual con ambu. Encontramos dos grupo despolarizantes y los no despolarizantes.

Siempre deberemos estar atentos a las contraindicaciones o efectos secundarios.

VENTILACIÓN NO INVASIVALa VNI se puede aplicar tanto en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) como crónica (IRC).

Los objetivos generales en la VNI de IRA son:

Mejorar los síntomas del paciente, mejorando su intercambio gaseoso

Reducir el trabajo de los músculos respiratorios

Mejorar la oxigenación arterial

Disminuir la presión arterial,

Aumentar la capacidad residual funcional.

Criterios clínicos

Sus signos y síntomas

Estado gasométricos: PaCO2 > 45 mmHg y pH < 7,35

Indicaciones en insuficiencia respiratoria aguda

EPOC agudizado

Edema agudo pulmonar

Crisis asmática grave

Neumonía

Bronquiolitis

Parálisis frénica post-quirúrgica

Enfermedad intersticial aguda pulmonar

Síndrome de Guilláin Barre

Contraindicaciones :

Falta de cooperación del paciente.

Vomito. PCR. Coma. Shock o alteración

hemodinámica grave.

Los objetivos de la VNI en la IRC son:

Aliviar los síntomas de hipoventilación alveolar del paciente Apoyando el trabajo de los músculos respiratorios para mejorar el intercambio gaseoso

Prevenir las atelectasias, Manteniendo permeable la vía aérea superior

Indicaciones mejor aceptadas de VNI

Larga duración es la insuficiencia respiratoria global diurna que es indicativa de

Hipoventilación alveolar crónica

Los síntomas clínicos nocturno como sueño fraccionado, hipersomnolencia diurna, fatiga excesiva y cefalea matinal.

Ventajas

Fácil de colocar y retirar

Reduce necesidad de colocar sondas nasogástricas

Evita la atrofia muscular

Disminuye el riesgo de complicaciones

Disminuye la estancia hospitalaria

Permite el habla y la deglución

Complicaciones

Algunas de las Complicaciones generales de la VNI en pediatría suelen ser más graves debido a la inmadurez y difícil monitorización.

Pueden ocurrir con la interface como son las lesiones cutáneas por presión en la elección de una mascarilla inadecuada

En la humidificación puede ocurrir sequedad nasal y orofaringeo.

Fuga por respiración bucal, Odinifagia, Intolerancia de la practica

Por la ventilación puede haber distensión gástrica, Hipercapnia, Desincronia

Existen distintos tipos de ventiladores

Los ventiladores de volumen que se utilizan en niños que tengan > 10 kg, incrementar ventilación aumentando FR y VT, para incrementar oxigenación aumentando (el FiO2,VT,PEEP)

Ventiladores de presión utilizados generalmente en niños < 10 kg, para incrementar ventilación aumentando (FR, Ti, PIP y disminuir PEEP), para incrementar oxigenación aumentando FiO2, PMVA

Ventiladores de alta frecuencia para incrementar ventilación aumentado su amplitud, para incrementar oxigenación aumentando FIO2,PMVA

CUIDADOS DE ENFERMERÍA Los cuidados de Enfermería Tienen dos aspectos fundamentales que son:

1.asegurar el éxito de la técnica

2.evitar las complicaciones asociadas.

La enfermera debe informar tanto al niño como a los padres los procedimientos realizados, para disminuir la ansiedad y finalizar con éxito dicho procedimiento.

Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas aspirando y humidificando las secreciones tantas veces sea necesario, supervisar y mantener el correcto funcionamiento del ventilador con sus implementos.

Se debe ajustar frecuentemente la mascarilla en el menor, para evitar o corregir las fugas excesivas, la cual es una de las principales causas de fracaso en una VNI

Control y registros de los signos vitales (frecuencia respiratoria, cardiaca, saturación de O2, tensión arterial y temperatura

Revisar permanentemente las zonas de roce y de presión del niño, para evitar la aparición de ulceras ya que su piel es muy delicada.

Controlar el efecto sobre los ojos de las fugas de la interfase para prevención de conjuntivitis.

Mantener y corregir postura del paciente fowler

Evitar contaminación del sistema mediante cambios cada 24 horas de los filtros antibacterianos

Prevenir distención gástrica mediante auscultación de borborigmos en epigastrio

Prevenir aparición de otitis mediante hidratación periódica de las fosas nasales

Evitar la aparición de dolor mediante la analgesia preventiva adecuada.

Administrar al niño una higiene corporal adecuada, utilizando productos específicos

Proporcionar una alimentación adaptada a cada caso concreto

Integrar al paciente y hacerlo participar en los cuidados que le administramos.

Proporcionar el mayor confort posible al paciente.

VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA EN NIÑOS

• Cuando se toma la decisión de intubar y ventilar mecánicamente a un paciente, es importante tener en cuenta diversos aspectos éticos y posibles contraindicaciones. La ventilación invasiva estaría contraindicada cuando el soporte ventilatorio se considera una terapia fútil por no mejorar de forma significativa las expectativas de recuperación o la calidad de vida del paciente.

Basándose en los objetivos fisiológicos, las indicaciones mas frecuentes:

Apnea o parada respiratoria inminenteExacerbación aguda de enfermedad pulmonar obstructiva crónica que

curse con acidosis respiratoria aguda y presente alguna contraindicación para la ventilación no invasiva

Insuficiencia ventilatoria aguda secundaria a enfermedad neuromuscular, acompañada de acidosis respiratoria aguda, disminución progresiva de la capacidad vital o reducción creciente de la capacidad ventilatoria

Insuficiencia respiratoria aguda con hipoxemia que no respondeShock cardiogéncio.Depresión del nivel de conciencia: inquietud, agitación, confusión, comaTrabajo respiratorio excesivo: disnea taquipnea, uso de la musculatura

respiratoria accesoriaFatiga muscular: asincronia toracoabdominal, respiración paradójicaSignos de hipoxemia o hipercapnia: taquicardia, hipertensión arterial,

cianosis sudoración profusa.

Parámetros Fisiológicos que orientan el inicio de la ventilación mecánica

EL inicio de la ventilación mecánica se asocia a un deterioro hemodinámico de grado variable, ya que la presión intratoracica media cambia de negativa a positiva y la mejoría de la ventilación y de la oxigenación puede producir una reducción del tono autonómico, a menudo potenciada por la sedación utilizada durante la intubación. Estos factores, junto con una volemia inadecuada, llevarán al desarrollo de hipotensión arterial

¿CUÁNDO SE INDICA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL?Las cuatro indicaciones tradicionales de intubación endotraqueal son:

Proporcionar soporte ventilatorio. Favorecer la eliminación de secreciones traqueobronquiales. Aliviar la obstrucción de la vía aérea superior. Proteger la vía aérea para evitar la aspiración de contenido gástrico.

¿CÓMO SELECCIONAR EL VENTILADOR? Las capacidades fundamentales que debe tener cualquier ventilador

mecánico para que resulte útil es cubrir una amplia variedad de afecciones del niño.

A menudo la familiaridad del personal con una determinada marca o equipo concreto será el factor determinante para su elección.

PROGRAMACIÓN Los objetivos principales de la ventilación mecánica es el suministro de la

ventilación minuto necesaria para satisfacer los requerimientos de oxigenación y ventilación que el paciente con insuficiencia respiratoria.

Este objetivo se logra mediante la programación apropiada de los parámetros ventilatorios, los cuales dependerán del grado de interacción del paciente con el ventilador, de la fisiopatología de la enfermedad subyacente y de las características de la mecánica pulmonar.

ELECCIÓN DE LA MODALIDAD VENTILATORIAEl consenso general es que durante las fases iniciales de la ventilación mecánica debe proporcionarse sustitución total de la ventilación, de forma que la demanda ventilatoria del paciente quede completamente satisfecha.

Ventilación controlada por volumen frente a ventilación controlada por presión.

Sensibilidad (trigger).

PARÁMETROS VENTILATORIOS INICIALES ESTÁNDAR… UN POCO DE HISTORIA Amadeo Meier, experto constructor de ventiladores que vivió en Ginebra la epidemia de poliomielitis, explicaba que la población civil voluntaria hacía turnos para ventilar a mano a los niños enfermos, y conseguía aprender en pocos minutos una forma sencilla de ventilación. El método consistía en hacer cantar a los voluntarios en voz alta «chum-ta-ta, chum-ta-ta, chum-ta-ta, chum-ta-ta».

Con el «chum, chum, chum» determinaban la frecuencia, y con el «chum-ta-ta» la relación inspiración-espiración. Así se establecían los aspectos básicos del inicio de la ventilación artificial.

LAS ALARMAS DE UN VENTILADOR

La American Association for Respiratory Care ha clasificado las alarmas en tres niveles de prioridad, según la gravedad de la situación

NIVELES DE PRIORIDAD DE LAS ALARMAS DE UN VENTILADOR

DECÁLOGO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

VAFOLa VAFO constituye el modo de ventilación más seguro y eficaz en el tratamiento de pacientes pediátricos con insuficiencia respiratoria refractaria a la ventilación mecánica convencional, optimizada, con mejores resultados cuando se inicia precozmente. Por otro lado, el uso electivo de VAFO requiere mas estudios que precisen sus beneficios sobre los modos convencionales de VM y que justifiquen su uso habitual como tratamiento de primera línea.

VENTAJAS DE LA VAFO FRENTE A OTRAS MODALIDADES DE VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA Espiración activa. La diferencia principal con otras modalidades de alta frecuencia subyace en el mecanismo de espiración activa, que permite una eliminación de carbónico regulable, segura y efectiva, y disminuye los riesgos derivados del atrapamiento de aire.

Posibilidad de ventilación de cualquier paciente

CASO CLÍNICO CASO CLINICO

Recién nacido pre término con

oligoamnios y distres respiratorio inmediato al nacimiento

Antecedentes Personales:

Madre de 29 años, multípara y multigesta, grupo sanguíneo 0(+).Fumadora. Embarazo controlado. Serologías prenatales negativas, Amniorrexis en la semana 18, Oligoamnios. Administración prenatal de corticoides. Parto espontaneo en semana 30. Finaliza vaginal eutócico, presentación cefálico, .Apgar 2 / 3 / 6, reanimación tipo IV. PH en sangre de cordón. Exploración al Ingreso:

Peso: 1450 gm.

PC: 28 cm.

Longitud: 42 cm.

Distres Respiratorio severo, con restos de exploración por órganos y sistemas sin hallazgos reseñables.

Evolución y Tratamiento:

A su ingreso se conecta a Ventilador Mecánico, se administra primera dosis de Surfactante a 200mg / kg. Se repite a las 8 horas, inotrópicos a dosis altas, Dopamina, Adrenalina y milrinona y expansores plasmáticos por situación de shock. La Rx de Tórax es compatible con Hipoplasia Pulmonar ante la presencia de Hipoxemia e Hipercapnia progresiva.

Se inicia ventilación de Alta Frecuencia: el gradiente de saturación transcutanea de Oxigeno pre-posductal es del 10% y presenta signos ecocardiograficos de hipertensión pulmonar persistente (HTPP), por lo que se administra Oxido Nitrico inhalado a 20ppm. En las siguientes 96 horas se produce una clara mejoría, permitiendo la extubaciona los 8 días, pasando a CPAP nasal, que se retira definitivamente al mes. Pese a la presencia de parámetros biológicos de Hipoxia elevados, la ecografía cerebral y la evolución neurológica son normales.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

Patrón Respiratorio ineficaz relacionado con prematurez gestacional manifestado por distres respiratorio inmediato al nacimiento

Objetivo:

Restablecer patrón respiratorio normal a través de Ventilación Mecánica, no mayor a 10 días.

Intervenciones:

Control de Signos vitales, temperatura, Saturación, Frecuencia respiratoria, Frecuencia Cardiaca, Presión Arterial, Control de CO2.

Exámenes de Laboratorio: Gases Arteriales

Vigilar la eficacia de la ventilación mecánica, Auscultar sonidos pulmonares bilaterales,

Vigilar coloración de la piel y mucosas

Mantener humidificación 100% gas / aire insuflado.

Comunicar procedimientos a familia

Evaluación:

Se restablecerán valores normales de ventilación, con énfasis en parámetros ventilatorios para PaCO2 entre 35-45 mmHg y PaO2 > 60 mmHg,

BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFIA

Libro de anatomía NETTER-

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gracias