VENTILACION NEONATAL HOY: ¿A QUIENES Y COMO...
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VENTILACIÓN NEONATAL HOY:
¿A QUIÉNES Y CÓMO VENTILAMOS?
Dr. Fernando Domínguez Dieppa
Profesor Titular de Pediatría-Neonatología
Universidad de Ciencias Médicas de La Habana
Ventilar con la menor cantidad de presión y
oxígeno necesario para el adecuado intercambio
de gas y homeostasis
Evitar dañar más el pulmón
La ventilación es una espada con dos filos (bueno
y malo)
Permitir la recuperación del proceso de la
enfermedad
OBJETIVOS DE LA ASISTENCIA
RESPIRATORIA NEONATAL
CLASIFICACIÓN TEÓRICA DE LOS
TRASTORNOS PULMONARES
ATELECTÁSICOS
Etiología más frecuente
EMH y Neumonía
Disminución de:
Volumen Pulmonar
Compliance
C.R.F.
Constante de tiempo
Resistencia normal
OBSTRUCTIVOS
Etiología más frecuente
SAM
Aumento de:
Volumen Pulmonar
Resistencia
C.R.F.
Constante de tiempo
Compliance disminuida
CLASIFICACIÓN TEÓRICA DE LOS
TRASTORNOS PULMONARES
ATELECTÁSICOS
Prematuridad
Tiraje y retracción esternal
Ventilación precoz
con Presión Positiva
Corregir Hipoventilación
Neumotórax (15%)
HPPN (rara)
OBSTRUCTIVOS
RNT y Postérmino
Aumento del diámetro antero-posterior
Evitar ventilación con
Presión Positiva y sobredistensión
Neumotórax (40%)
HPPN (frecuente)
MODALIDADES DE VENTILACIÓN
Presión positiva continua de la vía aérea
Ventilación Mecánica Convencional
Ventilación activada por el paciente:
Ventilación mecánica intermitente sincronizada (SIMV)
Ventilación Asistida/controlada (A/C)
Ventilación con soporte de presión (PSV)
Ventilación de alta frecuencia
Ventilación controlada por volumen
Ventilación líquida (?)
Métodos de Presión Positiva Continua de la
vía Aérea (CPAP)
Máscara facial
Casco cefálico
Vía Intubación Endotraqueal
Por cánulas nasales
(nCPAP) el más usado
Ventilación Mandatoria Intermitente
Con VMI, el ventilador
dispara
independientemente del
ciclo del neonato
Las presiones pueden
coincidir
(la del neonato y la del
ventilador)
VMI
Asincronía: la respiración espontánea del neonato no coincide con los disparos mecánicos
Respiraciones del
neonato
Respiraciones del
ventilador mecánico
Asincronía: Efectos Indeseables
Intercambio de gas alterado, como cuando un
neonato exhala contra una respiración positiva o
inhala durante la fase de la exhalación
Atrapamiento de aire, neumotórax, enfisema
pulmonar intersticial
Mayor incidencia de hemorragia intracraneana
Objetivos de Ventilación Activada
por el Paciente
Optimizar sincronización entre paciente y ventilador
Prevenir a los pacientes luchar u "oponerse" al ventilador
Facilitar o reducir la duración de la ventilación
Evitar consecuencias respiratorias o cardiovasculares indeseables
Disminuir la necesidad de la sedación y la parálisis inducida
Modalidades de Ventilación Activada
por el Paciente
Ventilación Mandatoria Intermitente
Sincronizada (SIMV)
Modo Asistida/Controlada (A/C)
Ventilación con Soporte de Presión (PSV)
En fase de desconexión
Como tratamiento de HPPN, SAM, u otros
trastornos pulmonares en neonatos a término
Indicaciones de la SIMV
(Wiswell 2001)
Ventajas de la ventilación Asistida/Controlada
Acorta el periodo de desconexión
Puede disminuir incidencia de DBP
Puede disminuir la incidencia de hemorragia
intraventricular (HIV)
Disminuye el trabajo respiratorio Según Greenough A ( 2001)
Ventilación con Soporte de Presión (PSV)
Una presión positiva constante de la vía aérea ya
predeterminada es mantenida durante cada
inspiración espontánea del neonato
Indicaciones
En desconexión de pacientes > 1500g
Enfermedad pulmonar crónica, como
displasia broncopulmonar (DBP)
Trastornos con resistencia a la presión
inspiratoria elevada (como DBP)
¿Por qué necesitamos aún mejores
técnicas de ventilación?
Los recién nacidos todavía mueren por problemas
vinculados a la ventilación
Los neonatos desarrollan neumotórax
Los ventilados aún evolucionan a la DBP
INDICACIONES DE LA VOAF
(Keszler 2001)
Es preferible a la VMC en:
EPI, Fístula bronco pleural o T-E
Neumonía, HPPN (Enfermedad Pulmonar Severa uniforme)
SAM (Enfermedad Pulmonar no uniforme)
Hipoplasia Pulmonar con HDC
Restricción extrínseca (torácica o diafragmática)
RNT candidatos a ECMO
CONTRAINDICACIONES DE LA VOAF
De modo relativo está contraindicada en la
obstrucción pulmonar
Aspiración meconial
Displasia fibrosa broncopulmonar
Bronquiolitis (VSR)Si se decide indicar debe conocerse que existe riesgo de
sobre distensión
Éticamente está contraindicada en: Neonatos con HIV grado IV
Malformaciones letales no tratables
EXITO DE LA VOAF
Depende de la categoría diagnóstica:
Enfermedad Pulmonar Uniforme: 70-87%
Enfermedad Pulmonar no Uniforme:
50-79%
EPI y Fístulas B-P ó T-E: 63-80%
HPPN: 39-69%
HDC: 22-27%
Indicaciones clínicas
En neonatos a término o prematuros grandes con más de 1500 g afectos de:
HPPN (Hipertensión pulmonar persistente neonatal)
SAM (Síndrome de aspiración meconial)
Neumonía/Sepsis
Hernia diafragmática congénita
EMH (en prematuros)
Ventilación Volumen Controlado
Ventilación Volumen-Controlado
Otras indicaciones clínicas
• Neonatos ventilador dependiente con enfermedad cardiaca
• Displasia broncopulmonar (DBP)
• En desconexión de pacientes que se recuperan de enfermedad respiratoria
VENTILACIÓN LÍQUIDA
No se usa aún en la práctica clínica
Se emplea el PFC oxigenado, este mejora la
función pulmonar de modo significativo
Podría usarse también para administrar otros
medicamentos directamente al pulmón
Disminuiría considerablemente el volutrauma
y el barotrauma
Aumenta secreción de fosfolípidos en
neumocitos tipo II