Ventilación no invasiva

Protocolo VNI. UCIP Hospital Materno Infantil Carlos Haya. Málaga

1

VVVEEENNNTTTIII LLL AAACCCIII ÓÓÓNNN NNNOOO III NNNVVVAAASSSIII VVVAAA EEENNN UUUCCCIII PPP

Por ventilación no invasiva (VNI) entendemos la técnica de ventilación sin necesidad de introducir elementos extraños en el organismo como tubo endotraqueal, mascarilla laríngea, cánula de traqueotomía o marcapasos diafragmático. Existen 2 tipos de VNI, las que aplican presión positiva sobre la vía aérea y las que generan entrada de aire a través de presión negativa sobre el tórax y/o abdomen (pulmón de acero, poncho, coraza torácica, cama oscilante…). Estas últimas apenas se utilizan actualmente, y por tanto hablar de VNI es hablar de VNI de presión positiva. La VNI ha demostrado su validez como tratamiento del paciente con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) y crónica (IRC). Son muchos los mecanismos por los que la VNI estabiliza la situación del paciente en insuficiencia respiratoria: incrementa el volumen minuto, abre zonas atelectasiadas, mantiene la permeabilidad de la vía aérea, moviliza la caja torácica mejorando la distensiblidad, permite el descanso de músculos inspiratorios, etc. El desarrollo exponencial de la VNI en los últimos años se debe a una mejora del nivel de conocimientos teóricos, de las bases fisiopatológicas, de los conocimientos técnicos (mejores respiradores e interfases), de los aspectos organizativos, con programas de formación específicos y de control de calidad y por último por criterios de gestión clínica en busca de la mejor relación coste-beneficio en el tratamiento del paciente con IRA La utilización de la VNI es cada vez más frecuente, en gran parte, por buscar reducir las complicaciones de la ventilación invasiva (VI), reducir la estancia hospitalaria y morbilidad asociada y mejorar la comodidad del paciente. Un elemento clave para el éxito de la VNI es una adecuada selección de los pacientes. Una de las principales críticas de la VNI es el empeoramiento de algunos pacientes por intentar una VNI sin éxito retrasando el inicio de la VI. Las indicaciones de la VNI cada vez están más definidas y están basadas en los criterios de insuficiencia respiratoria (IRA) en niños. A nivel práctico se suelen clasificar en base a criterios fisiopatológicos en dos grupos:

� Insuficiencia respiratoria tipo I . Se caracteriza por un desequilibrio entre ventilación y la perfusión sin hipoventilación alveolar. Su primera manifestación es la hipoxemia sin aumento de la presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2). Se puede presentar con condensaciones en la radiografía de tórax.

� Insuficiencia respiratoria tipo II . La característica fundamental es la

hipoventilación alveolar. Se define por la presencia de hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) con gradiente alveolo-arterial de oxígeno (A-a O2) normal. Puede presentar también hipoxemia como consecuencia de la hipoventilación. En la radiografía de tórax no se apreciarán condensaciones excluyendo las atelectasias.

Algunas patologías pueden clasificarse dentro de los dos tipos de IRA en función de las características predominantes en el cuadro clínico. El ejemplo típico es la bronquiolitis.

INTRODUCCIÓN

INDICACIONES


2

Las contraindicaciones de VNI dependen en gran medida de la experiencia del centro donde se realiza la VNI. Lo que para algunos grupos que se inician es una contraindicación absoluta, para otros con mucha más experiencia pasa a ser relativa. Actualmente las que se consideran absolutas son las señaladas en negrita. Como norma general, si el paciente está muy grave, no es candidato a VNI.

CONTRAINDICACIONES


3

Se pueden clasificar según el mecanismo de acción y el generador de flujo de la siguiente forma: Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) Se mantiene una presión positiva continua durante todo el ciclo respiratorio permitiendo la respiración espontánea del paciente sin proporcionar soporte a la misma. Se puede aplicar a través de cualquier interfase. Se puede realizar con distintos sistemas y respiradores:

- Sistemas de CPAP. Consta de una fuente de flujo de aire y oxígeno con un mezclador. No se monitoriza el volumen y para medir la presión es necesario colocar un manómetro.

- Respiradores de VI de flujo continuo (neonatales). Mantienen la CPAP con un flujo continuo en la vía aérea y la válvula de PEEP.

- Respiradores de VI de flujo discontinuo (pediátricos). Consiguen una presión continua mediante la válvula de PEEP, pero no mantienen un flujo continuo en la vía aérea (el paciente tiene que disparar el trigger para que se abra la válvula y obtener aire)

- Respiradores de VNI específicos. Mantienen la presión con un flujo continuo en la vía aérea

Doble nivel de presión (BIPAP) con respirador de VNI El flujo continuo es generado por una turbina que administra dos niveles de presión (IPAP durante la inspiración y EPAP durante la espiración. En función de quién desencadene las respiraciones se puede programar en modo S (espontáneo; el paciente determina la frecuencia respiratoria (FR) y la duración de la inspiración), modo T (timed-programada: el respirador administra el número de respiraciones programadas independientemente de lo que haga el paciente) o modo S/T (espontánea-programada; si el paciente no hace un número de respiraciones mínimo, el aparato administra las respiraciones con un tiempo inspiratorio definido). Modalidades de VNI con respiradores de VI Están disponibles todas las modalidades que disponga el respirador, pero las más usadas para VNI son las modalidades de PRESION (compensan mejor las fugas, se toleran mejor y el flujo decelerante produce una mejor distribución del aire). Las dos modalidades más usadas son presión de soporte y presión control, ésta última al estar limitado el tiempo inspiratorio, evita el problema de fallo de ciclado por la existencia de fugas que ocurre a veces en la presión de soporte. Ventilación asistida proporcional Modalidad nueva de asistencia parcial. El respirador proporciona un flujo y una presión de soportes variables, ajustados al esfuerzo inspiratorio del paciente. Hay poca experiencia en pediatría

MODALIDADES DE VNI


4

En VNI se requieren además de los recursos humanos (médicos, enfermeros y auxiliares entrenados en esta técnica), una serie de recursos materiales, entre los que destacamos:

� Sistema generador de flujo (respirador de VI, respirador de VNI, etc.) � Interfase. Es el elemento que permite la adaptación entre la tubuladura del respirador

y el paciente. Existen muchos tipos y modelos, y es un elemento clave en el éxito de la VNI.

� Sistemas de fijación. � Tubuladuras y sistemas asociados.

Interfases. Excepto en el período neonatal y en lactante de bajo peso, las interfases más utilizadas son las mascarillas, fundamentalmente, nasales y buconasales. En el período neonatal se siguen utilizando las cánulas nasales (mono o binasal). Las mascarillas pueden ser nasales, buconasales y facial total. El elemento clave al elegir una mascarilla es identificar cual es el puerto exhalatorio, es decir, por donde, elimina el paciente el CO2. En función de si la mascarilla disponga o no de puerto exhalatorio, se habla de mascarillas vented o no vented. Hay que tener en cuenta que cuando usamos un respirador convencional de VI con 2 ramas, una inspiratoria y otra espiratoria, la exhalación se produce por la rama espiratoria, por lo que la mascarilla no debe tener puerto exhalatorio, es decir, debe ser no vented. No ocurre así con los respiradores de VNI con una sola tubuladura. En ese caso debemos identificar si la tubuladura, incluye un orificio espiratorio, como es el caso de la BiPAP Vision, y por tanto la mascarilla a usar será también, non vented. Si fuera otro respirador de VNI con tubuladura sin orificio espiratorio (respiradores de VNI domiciliarios), la mascarilla obligatoriamente debe ser vented. Mascarillas nasales y buconasales Como norma general, las mascarillas nasales son más cómodas para el paciente, menos claustrofóbicas, mejor toleradas en pacientes crónicos, con menos espacio muerto, y permite la comunicación del paciente, la alimentación oral, la capacidad de expectoración y tienen menos riesgo en caso de vómitos. Por el contrario, en casos de insuficiencia aguda moderada, en el que el paciente abre la boca en busca de más aire, sobretodo en menores de 6 años, las fugas que se producen por la boca son inadmisibles. En estos casos, es necesario el uso de mascarillas buconasales, que tienen un mejor sellado y minimizan las fugas. Las desventajas de las m. buconasales son todas las ventajas referidas anteriormente para las nasales. Las mascarillas suelen estar construidos con materiales blandos, flexibles y con la superficie de adaptación facial lisa y acolchada, con el objeto de buscar una mejor tolerancia. La silicona suele ser el componente principal de la misma. El gel de silicona tiene la ventaja de ser moldeable y permite un mejor acoplamiento al paciente. La fijación de la mascarilla debe de minimizar las fugas, por lo que las mascarillas deben adaptarse a la anatomía facial, sin ocluir los ojos, y en caso de buconasales, sellar desde la raíz nasal hasta el mentón. Algunas mascarillas tienen conectores para líneas de presión, tomas de O2 etc., que en caso de que no se usen, deben estar cerrados. Otra característica de las mascarillas buconasales, es que algunas disponen de una válvula antiasfixia, que en el caso de que falle el generador de flujo, permite al paciente, tomar aire del exterior. A veces esta válvula, si la EPAP es insuficiente, puede estar abriendo y cerrándose, ocasionando un ruido discontinuo, que se soluciona, aumentando la EPAP. Mascarilla facial total y Casco o Helmet. Sólo disponible para adultos. La ventaja de estas dos últimas, es que permiten, en casos de ulceras por presión cambiar los puntos de apoyos y continuar con la VNI. Hay comercializados Las mascarillas que disponemos actualmente en la unidad están en el anexo final.

MATERIAL NECESARIO


5

Sistemas de fijación El concepto fundamental es que los sistemas de sujeción deben favorecer un adecuado sellado de la interfase, evitando fugas excesivas, pero al mismo tiempo, hay que intentar no provocar lesiones por presión, por apretar demasiado la interfase. Hay que tener en cuenta, que las fugas, son características de la VNI, y que en pequeña cuantía, son perfectamente tolerables y compensables, sobretodo por respiradores específicos de VNI. No son tolerables fugas altas, en el que el respirador para compensar debe administrar flujos altos, con la consiguiente desadaptación del paciente. Como norma, hay que prevenir las lesiones por presión, y además de comprobar periódicamente que no está apretada en exceso la mascarilla (debe poder pasar al menos un dedo entre al arnés y la cara), debemos de utilizar de forma sistemática desde el inicio apósitos especiales, tipo hidrocoloides. Entre los diversos sistemas de fijación destacamos los gorros y las cinchas. El primero más fácil y rápido de colocar, pero es menos transpirable. Las últimas precisan de un entrenamiento para el ajuste adecuado, pero son más toleradas. A los niños mayores, se les debe explicar previamente la técnica y permitir que sea el mismo el que se adapte la mascarilla y posteriormente se coloque la sujeción. Tubuladuras y sistemas asociados. Circuito Son tubuladuras flexibles, de baja resistencia al flujo, lisa en su interior, anticolapsables y normalmente de un solo uso. Dependiendo del sistema de VNI elegido diferenciamos: - Respiradores de VI. Se usan las mimas tubuladuras que se usan en VI, es decir, de dos ramas. - Respiradores de VNI. Usan una sola rama.

- BiPAP Vision. Tiene una tubuladura específica, que incluye el orificio espiratorio. En el montaje hay que evitar que el orificio espiratorio esté dirigido hacia la cara del paciente para evitar molestias.

- Otros respiradores. No tienen orificio exhalatorio (usar mascarillas vented) Líneas de presión Habitualmente incluida en el montaje del circuito. La línea de presión se conecta por un lado a la salida de presión del respirador y por el otro al conector de la misma tubuladura o en el conector de presión que incluyen algunas mascarillas. Filtros - F. antibacteriano. Se coloca a la salida del flujo de la máquina. Serán de baja resistencia. - F. aire. Está colocado en la parte de atrás del aparato. Debe ser cambiado periódicamente. Dispositivos espiratorios, válvulas y conectores Válvulas espiratorias. Cuando se usan circuitos de una sola rama, el riesgo de reinhalación es alto, sobretodo si la EPAP es baja. En caso de que queramos minimizar la reinhalación, se pueden usar válvulas antireinhalación, tipo Plateau, que constan de un disco móvil, en continua circulación, que permite mayor paso de aire exhalado. Conectores de oxígeno. En caso de respiradores de VNI que no incluyan FIO2. En ese caso la administración de O2 se debe realizar mediante tomas de O2 en conectores en el circuito (preferible) o en conectores de la mascarilla (peor opción pues genera turbulencias y disconfort en el paciente).


6

Humidificadores y nebulizadores Humidificadores. Son imprescindibles niveles óptimos de humedad y temperatura para mantener un buen funcionamiento del epitelio respiratorio, evitando complicaciones infecciosas y obstrucciones de las vías respiratorias por sequedad y acumulo de secreciones. Son recomendables si la VNI se prolonga más de 24-48 horas. No se recomiendan los sistemas de humidificación pasiva (nariz artificial o intercambiador de calor-humedad), porque además de no ser tan efectivos (las fugas no pasan por la nariz), generan una resistencia al flujo y pueden inducir una falta de respuesta en el trigger inspiratorio. Se recomiendan los sistemas de humidificación activa con mecanismo de autocontrol que consiguen grados de humedad relativa de entre 33% (sistemas sin guía eléctrica) y el 100% (con guía eléctrica). Las desventajas son el coste mayor, mayor mantenimiento y que también pueden interferir con el funcionamiento de los sistemas de trigger y los volúmenes entregados por el respirador. El largo total de la tubuladura no debe superior los 4 metros de longitud. Nebulizadores. Se realiza insertando el sistema de nebulización que dispone de conexión en T, entre el circuito y la mascarilla, siempre detrás del orificio espiratorio (o válvula de Plateau). Pueden ser sistemas de nebulización por ultrasonidos, o más frecuentemente sistemas neumáticos o tipo Jet. 1. Indicaciones y contraindicaciones. El primer paso en la programación de una VNI es

saber si está indicada o por el contrario existen criterios de exclusión. El criterio de inicio de VNI puede establecerse igual que para la VI por criterios gasométricos (pCO2 ↑ y/o pO2↓) y por la valoración clínica, objetivada mediante escalas de dificultad respiratoria. Aunque no está validado en pediatría, el índice SatO2/FiO2 podría ser una alternativa interesante para ayudarnos a clasificar a los pacientes.

2. Clasificación de la IRA. Es útil intentar encuadrar a nuestro paciente en un tipo de

insuficiencia respiratoria, tipo I o tipo II. 3. Selección del material

3.1. Interfases. En niños mayores se podría intentar una mascarilla nasal por ser mejor toleradas, pero en casos de disnea importante, con respiración bucal, y sobretodo en niños pequeños, es aconsejable la buconasal. En lactantes podemos usar mascarillas nasales medianas como buconasal. Otra opción en niños mayores sería la mascarilla facial total.

3.2. Respirador. Como primera opción BiPAP Vision. Como segunda opción respiradores de invasiva con módulo de VNI (Evita 4, Evita XL).

4. Programación

4.1.1. IRA tipo I (Objetivo oxigenación)

4.1.1.1. BiPAP Vision Modalidad de inicio: CPAP: 4-8 cm H2O y FIO2: 0.5-1

Si no mejora: Modalidad S/T. IPAP 8 / EPAP 5 / FR ≈ 10 rpm inferior a la espontánea del paciente. Rampa: 0,05-0,1 seg Incremento IPAP 2 cm H2O cada 3-5 min Objetivo: IPAP 10-20 / EPAP: 6-10 / VC 8-10 ml/Kg

METODOLOGIA DE LA VNI EN PATOLOGIA AGUDA


7

4.1.1.2. Respirador Convencional Modalidad: De inicio CPAP. Si no mejora, Presión soporte o Presión control (Evita 4 con su opción de VNI incluye control de tiempo inspiratorio en la modalidad de PS, y por lo tanto soluciona el problema de esta modalidad que debido a las fugas no se produjera el ciclado por caída de flujo)

Parámetros: Inicial CPAP: EPAP: PEEP: 4-8. Si no mejora: PS 4 sobre PEEP / PEEP 5 / Rampa 0.05-0.1 seg / Incremento PS: 2 cmH2O cada 3-5 min, Objetivo: PS: 10-15 / PEEP: 6-10 / VC 8-10 ml/kg 4.1.2. IRA tipo II (Objetivo ventilación y oxigenación)

4.1.2.1. BiPAP Vision Modalidad S/T: IPAP: 8 / EPAP: 4 / FR: 2-5 rpm por debajo de la del paciente. FIO2: para SatO2 > 93% (no suele ser necesaria FIO2>5).Rampa 0.2-0.4 seg Incremento IPAP: 2 cmH2O cada 3-5 min Objetivo: IPAP 10-20 / EPAP 4-6 / VC: 8-10 ml/kg

4.1.2.2. Respirador Convencional Modalidad: PS: Parámetros inicial: PS 4 sobre PEEP / PEEP 4 / FR: 2-5 rpm por debajo de la del paciente. FIO2: para SatO2 > 93% (no suele ser necesaria FIO2>5) Rampa 0.2-0.4 seg Incremento PS: 2 cmH2O cada 3-5 min Objetivo: PS 10-15 / EPAP 4-6 / VC: 8-10 ml/kg

Como norma general, se tolera mejor la modalidad CPAP que la ST, por eso se suele iniciar en la IRA tipo I con CPAP, o si acaso con una IPAP o PS bajas, que sean bien toleradas. Nunca debemos empezar de golpe con los parámetros que pensamos van a ser necesarios. Hay que ir incrementándolos poco a poco, viendo como se va adaptando el paciente a la VNI. Si la primera hora es de oro, los primeros minutos de la VNI son de platino, y son momentos claves para el éxito de la VNI. 5. Conexión del paciente Seguiremos siempre la misma pauta. Una vez comprobado la disponibilidad de todo el material necesario, prepararemos al paciente, poniéndole en una posición adecuada (semincorporada), y cuidaremos la zona de contacto con hidratación y con la colocación de un apósito hidrocoloide. Obviamente el paciente estará adecuadamente monitorizado, pulsioximetría, EKG, TA no invasiva, y si es posible, medición de CO2 transcutánea. Frecuentemente se solicitará un EAB previo al inicio de la VNI para valorar respuesta gasométrica. En cuanto a la colocación, recordar si se trata de un paciente mayor de explicarle todo el procedimiento para intentar conseguir su colaboración. Primero pondremos el arnés o el gorro, seguidamente, y si el paciente es mayorcito, que lo haga el mismo, se colocará la interfase. Posteriormente conectar el ventilador. Y por último ajustar las cintas. 6. Control de la eficacia Una vez iniciada la VNI comprobaremos inicialmente el grado de la tolerancia de la misma del paciente. En los primeros minutos, sobretodo los más pequeños, suelen resistirse a la técnica, pero si todo funciona bien, mejorará poco a poco, y no la rechazará. A veces es útil una dosis baja de sedación. Posteriormente comprobaremos la eficacia de la técnica, con la mejoría en constantes, FC, FR, trabajo respiratorio (uso de musculatura accesoria), auscultación, SatO2, pCO2, etc. El grado de confort y de adaptación es fundamental.


8

Los criterios de fallo de VNI incluyen los siguientes: deterioro del estado del paciente, deterioro del nivel de consciencia, falta de mejoría en los controles gasométricos, fallo en aliviar los síntomas, aparición de complicaciones (neumotórax, retención de secreciones, erosiones cutáneas), deseo de retirada por parte del paciente. 7. Comprobar efectos secundarios y complicaciones. Al mismo tiempo que estamos comprobando la eficacia, comprobaremos que no haya problemas técnicos, existencia de efectos secundarios o problemas de desadaptación. Es necesario exploraciones frecuentes, y sobretodo en los primeros minutos y horas. Los cuidados de enfermería son claves para el éxito de la VNI. Debe de controlar la existencia de dolor y agitación. Vigilar la existencia de fugas, distensión abdominal, vómitos, expectoración etc. Tiene un papel fundamental en la educación y colaboración del paciente para realizar esfuerzos respiratorios eficaces, tos eficaz, etc., además de la realización de curas, aspiración de secreciones, hidratación, prevención de escaras y en la nutrición. Control de posibles efectos secundarios: conjuntivitis, escaras, distensión abdominal, otitis, neumotórax. 8. Retirada de la VNI La retirada de la VNI no ha sido estudiada de forma sistematizada. En la mayor parte de trabajos se recomienda mantenerla el máximo de horas posible durante las primeras 24 horas del tratamiento y empezar a valorar períodos de descanso (para comidas, fisioterapia, administración de fármacos, baño, etc.) en función de criterios clínicos. Algunos autores sugieren para adultos una frecuencia respiratoria inferior a 24 rpm, frecuencia cardiaca < 110/min, saturación Hb > 90% con FiO2 < 4 l/min y pH> 7,35. La VNI es en general una técnica segura y bien tolerada, si está correctamente indicada y se tienen en cuanto a los aspectos básicos de la metodología. La existencia de complicaciones graves (neumonía espirativa, neumotórax, hipotensión arterial sistémica) son poco frecuentes (<1%) y limitadas a casos con presiones altas. Las complicaciones leves si son más frecuentes y aumentan con la duración de la técnica. Podemos clasificarlas en 5 grupos:

1. Relacionadas con la interfase Fugas. Primera causa de intolerancia a la interfase y fracaso de la VNI. Es fundamental disponer de varios modelos de mascarillas y poder cambiarlas buscando la que mejor se ajuste al paciente para minimizar estas fugas. Conjuntivitis, dolor en senos paranasales y otalgia son consecuencias de estas fugas y el incremento de flujo para compensarlas.

Dermatitis irritativa . En zonas de apoyo. Tratamiento con esteroides tópicos. Necrosis cutánea en el puente nasal. Prevención con apósitos. Alternancia de mascarillas con distintos puntos de apoyo

Hipercapnia. Si la mascarilla tiene mucho espacio muerto. Cambiar por mascarillas con menos espacio muerto. ↑ EPAP hasta 8. Usar válvulas espiratorias. Hipoplasia maxilar. En uso domiciliario prolongado 2. Relacionadas con el mecanismo de fijación

Desconexión accidental. En caso de soportes importantes podría dar lugar a desreclutamiento y reaparición de hipoxemia. Trombosis vena axilar y Lesión isquémica basilar. Por la presión de las cintas.Raras.

COMPLICACIONES DE LA VNI


9

3. Relacionadas con la presión en la vía área Distensión gástrica. Frecuente si IPAP >25 aunque en pacientes neuromusculares por la debilidad del diafragma puede aparecer con IPAP < 20. El riesgo asociado de vómito hace que sea una complicación grave. Controversias en el uso de SNG. Aspiración alimentaria. En los pacientes que mantienen una ingesta oral o por sonda nasogástrica existe el riesgo de vómitos y aspiración alimentaria, sobre todo en aquellos portadores de interfase facial. El uso de sedación para adaptar al paciente puede aumentar el riesgo, por lo que deberán tomarse precauciones, como suspender temporalmente la nutrición enteral o minimizar el riesgo colocando una sonda transpilórica. Neumotórax Hiperinsuflación pulmonar. Efectos hemodinámicos: ↓ precarga e hipotensión arterial Bloqueo inspiratorio: Este fenómeno está relacionado con la presencia de un reflejo glótico de cierre de las cuerdas vocales cuando existe hipocapnia debido a una excesiva presión. El aumento de resistencias en la vía aérea suele condicionar la aparición de fugas y desincronía en el paciente. Es de vital importancia sospecharlo, pues el tratamiento adecuado es la disminución de los valores de IPAP.

4. Relacionadas con la humidificación Alteración de la mucosa nasal. Sequedad oral y nasal, rinitis, epistaxis.. Obstrucción de vía aérea por tapones de moco

5. Relacionadas con la indicación “Llegar tarde a la VI por una mala indicación de la VNI”. En adultos se ha observado una mayor mortalidad entre los pacientes en fallo respiratorio agudo que realizan una prueba de VNI y luego deben ser intubados, en comparación a aquellos que reciben inicialmente ventilación convencional. También en adultos, se observa una tasa mayor de infartos en pacientes que reciben VNI, para tratamiento de un edema agudo de pulmón cardiogénico frente a aquellos que sólo reciben soporte de CPAP.

1.1. Respirador de VI. Estos respiradores no están diseñados para trabajar con muchas fugas y su capacidad de compensación es menor que los respiradores de VNI. Entre los problemas que podemos encontrarnos destacamos:

- Desincronización. Puede ser debido a su vez a varios factores: - Problemas de trigger.

- Por defecto. El esfuerzo del paciente no desencadena una embolada. Hay que intentar poner el trigger lo más sensible posible, evitando el autodisparo. En caso de que exista autoPEEP, además del tratamiento con broncodilatadores para disminuir las resistencias aéreas, es necesario subir la EPAP para que el paciente pueda disparar el trigger. - Por exceso. La existencia de fugas generan caídas de flujo, que el respirador interpreta como esfuerzo del paciente y se produce el autociclado. Habría que disminuir la sensibilidad del trigger.

- Problemas con el flujo. Si el respirador no es capaz de administrar un flujo suficiente, el paciente se desadaptará. La calidad del generador de flujo determina la capacidad de presurización. La onda de presión debe mantenerse constante durante toda la inspiración, con una morfología de onda cuadrada limpia, sin oscilaciones en la meseta, con ascensos y descensos sin improntas ni “rebotes”. Hay que disminuir las fugas, aumentar la IPAP, variar la rampa o pendiente y disminuir la demanda ventilatoria (fiebre, ansiedad, dolor, etc.)

PROBLEMAS TECNICOS EN VNI


10

- Problemas con el ciclado. A su vez puede ser por:

- Ciclado precoz (la inspiración del paciente dura más que la insuflación del respirador). Hay que subir la IPAP y acomodar el patrón ventilatorio. Aumentar Ti. - Ciclado tardío (existen espiraciones activas, contracción prensa abdominal). Variar el trigger espiratorio si es posible. Acortar el Ti. Evitar fugas y disminuir las resistencias al flujo.

- Alarma de volumen espiratorio. Si hay muchas fugas, el retorno de gas por la rama espiratoria será mínimo, por lo cual los valores de alarma deben ser ajustados al mínimo, o incluso anulados. Si no se puede anular, se podría añadir un flujo de gas externo en la rama espiratoria, para “engañar” al respirador.

1.2. Respirador específico de VNI

A pesar de reducir los problemas asociados a las fugas y tener una mejor compensación de las mismas, todavía existen problemas técnicos (ver el apartado previo) - Desincronización.

- Exceso de flujo para compensar las fugas secundarias a un mal ajuste o tamaño inadecuado de la interfase. - Incapacidad del respirador de detectar los esfuerzos inspiratorios. Sobretodo en lactantes. En estos casos es mejor utilizar modalidades controladas (S/T) adecuando la FR pautada a la que está realizando el paciente. - Inadecuada rampa inspiratoria. Si es demasiado corta (0.05 seg.) puede molestarle el elevado flujo inicial, si es demasiado larga (0.4 seg.) puede referir sensación de falta de aire o lentitud del trigger inspiratorio.

- Oxigenoterapia. Algunos respiradores de VNI domiciliarios no disponen de mezclador de oxígeno ni válvula de entrada de oxígeno. Hay que administrarlo en la tubuladura o en algunos de los orificios de la interfase. La mezcla puede llegar como máximo a una FiO2 de 0.5. La colocación de una pieza en T de oxígeno a nivel proximal minimiza las turbulencias pero la mezcla será menos rica en oxígeno; por el contrario, la colocación cerca de la interfase nos ofrecerá una FiO2 mayor. Otros respiradores permiten la administración de O2 a través de una válvula y permiten conocer la FIO2 mediante una tabla de datos, pudiendo llegar ésta hasta 0.8. - Hipercapnia. Un problema de los respiradores con una sola tubuladura es que se facilita la reinhalación de CO2, sobretodo en pacientes muy taquipneicos. Es necesaria una EPAP mínima de 4 y a veces superior, para forzar la salida del aire exhalado. Otra opción es colocar una válvula espiratoria, tipo plateau. Algunos autores recomiendan añadir un flujo de O2 (4-6 lpm) en la interfase para disminuir la reinhalación. Otra opción sería cambiar la interfase a una con menor espacio muerto. Todas estas opciones deben considerarse teniendo en cuenta que se ha optimizado el volumen corriente administrado mediante la IPAP suficiente.


11

El respirador BiPAP Vision es el único respirador de VNI específico de cuidados intensivos. Posee una pantalla con posibilidad de visualizar 3 curvas al mismo tiempo, además de monitorizar variables de presión, flujo, volúmenes (corriente, de fugas), frecuencia respiratoria entre otros. Tiene varias modalidades de ventilación: CPAP, BIPAP (S, T y S/T) y PAV. En su parte trasera encontramos la manguera de toma de O2, el cable de alimentación eléctrica (no tiene batería), y el botón de encendido. No hay manguera de toma de aire. El aire lo toma directamente del ambiente, tras pasar por un filtro de aire. En la parte delantera: � Puerto para la conexión de de la tubuladura específica de este respirador (lleva un

orificio espiratorio al final). Poner un filtro antibacteriano de baja resistencia. � Puerto de presión. Donde se conecta la línea de presión. � Botones de silenciar y resetear alarmas. � Botón de control de ajustes. Realiza la modificación de los distintos parámetros. � Teclas de selección. A ambos lados de la pantalla existen teclas, que cambian de

función según la pantalla en la que nos encontremos. Al lado de cada tecla, en la pantalla, nos indicará para que sirve en ese momento esa tecla. Para cambiar cualquier parámetro, hay que tocar la tecla correspondiente, modificar el valor con el botón de control y después confirmar tocando de nuevo la tecla.

� Teclas de función (cambia las distintas pantallas) 1. Tecla de MONITORIZACION. Al pulsar se pone la pantalla de monitorización. En

ella tenemos información actual de curvas y valores medidos. 2. Tecla de PARAMETROS. Abre la pantalla de cambios de parámetros. En ella

podremos seleccionar los distintos parámetros y modificarlos. Es una pantalla muy interesante, porque además de ver los valores seleccionados que hemos fijado, se ven los valores que está midiendo en ese momento. Si alguno parpadea es porque se ha alcanzado algún límite de alarma.

3. Tecla de MODO. Permite cambiar entre las 3 modalidades: CPAP, BIPAP, PAV. 4. Tecla de ALARMAS. Permite ajustar las distintas alarmas y algunos ajustes del

respirador. � Tecla de congelar la imagen. � Tecla de cambio de visualización: Curvas / Gráficos de barra Parámetros y alarmas disponibles IPAP (4-40 cm H2O) Alarma Presión alta / Presión baja / EPAP (4-20 cm H2O ) Alarma retardo baja presión /Al. desconexión Frecuencia respiratoria (4-40 rpm) Alarma de FR alta/FR baja/Apnea Tiempo inspiratorio (0.5-3 seg) Alarma Volumen minuto bajo Rampa inspiratoria (0.05-0.4 seg) FiO2 (0.21-1) Trigger: ES AUTOMATICO tanto el inspiratorio como el espiratorio En los valores medidos tenemos: presión inspiratoria y espiratoria, volumen tidal, volumen minuto, frecuencia respiratoria, volumen de fugas (no debe ser superior al triple del VM del paciente), % respiraciones espontáneas, relación tiempo inspiratorio/tiempo total. En la pantalla de Alarmas hay una tecla “Capta flujo base”. Al pulsar el respirador realiza una autocalibrado y comprueba de nuevo las fugas por el orificio espiratorio y por consiguiente estima el volumen de fugas. Es necesario realizarlo de forma periódica. Otras opciones: brillo y contraste de la pantalla, pantalla día-noche, cambio a grafico de barras en vez de curvas, tecla de ayuda y el standby. Está última es muy útil cuando queremos hacer una desconexión temporal del paciente.

MODO DE EMPLEO DEL BiPAP V ISION


12

Silenciar alarma

Resetear alarma

Ventilador inopera

Comprobar ventil

Puerto línea presión

Conexión tubuladura

Botón de control de ajustes

Indicador encencido

Panel Frontal

Teclas Descripción de teclas

Monitorización

Modificar parámetros

Cambiar modo

Cambiar alarmas

Congelar pantalla

Gráficos

Encendido y calibración

1. Conectar tubuladura específica. Encender el apa rato

2. Presionar la tecla “test del orifico espiratorio ” y seguir las instrucciones de pantall

3. Cuando aparezca el mensaje “Test completado” pres ionar la tecla de monitorización

Parámetros de ventilación, modalidades y alarmas

1. Para modificar parámetros de la modalidad actual

b Seleccionar el parámetro deseado c. Ajustar con botón de control.

para confirmar

2 . Para cambiar modalidad

b Seleccionar modo deseado c. Confirmar “activar n ueva modalidad”

3. Para cambiar alarmas o ajustes

b Seleccionar tecla apropiada. Ajustar con botón de control.

para confirmar

Usar siempre tubuladura específica del respirador. En caso de necesidad de humidificación usar sistema correspond iente. Realizar periódicamente calibraciones con la tecla “Capta flujo base”.

Silenciar alarma

Resetear alarma

Ventilador inopera

Comprobar ventil

Puerto línea presión

Conexión tubuladura

Botón de control de ajustes

Indicador encencido

Panel Frontal

Teclas Descripción de teclas

Monitorización

Modificar parámetros

Cambiar modo

Cambiar alarmas

Congelar pantalla

Gráficos

Encendido y calibración

1. Conectar tubuladura específica. Encender el apa rato

2. Presionar la tecla “test del orifico espiratorio ” y seguir las instrucciones de pantall

3. Cuando aparezca el mensaje “Test completado” pres ionar la tecla de monitorización

Parámetros de ventilación, modalidades y alarmas

1. Para modificar parámetros de la modalidad actual

b Seleccionar el parámetro deseado c. Ajustar con botón de control.

para confirmar

2 . Para cambiar modalidad

b Seleccionar modo deseado c. Confirmar “activar n ueva modalidad”

3. Para cambiar alarmas o ajustes

b Seleccionar tecla apropiada. Ajustar con botón de control.

para confirmar

Usar siempre tubuladura específica del respirador. En caso de necesidad de humidificación usar sistema correspond iente. Realizar periódicamente calibraciones con la tecla “Capta flujo base”.

MODO DE EMPLEO DEL RESPIRADOR BIPAP VISION


13

METODOLOGIA DE LA VNI EN PATOLOGIA AGUDA


14

Los respiradores EVITA 4 y EVITA XL disponen de la opción de VNI. Para usarla, en la pantalla de inicio, seleccionaremos la opción MASCARA en vez de lo habitual que es TUBO. Al confirmar, la pantalla cambia del color azul (VI) al color verde (VNI) y el símbolo del tubo se cambia por la cara de un paciente con una mascarilla.

El funcionamiento del respirador es igual que cuando se usa para VI. Como ya hemos comentado las modalidades que usaremos serán Presión de Soporte y BIPAP. Hay que tener en cuenta que en VNI, la opción de PS dispone del control de tiempo inspiratorio para evitar que fugas altas impidan el ciclado. Es necesario ajustar al Ti al normal del paciente o algo menos. Ver metodología, complicaciones y problemas en el texto.

1. Medina A, Pons M, Esquinas A. Ventilación no invasiva em pediatría. Grupo Respiratorio de la SECIP. Ed Ergón. Madrid. 2004

2. García Teresa MA, Jiménez García, R, Alonso Ojembarrena A, Abad Pérez, E. Ventilación no invasiva. En Lopez Herce J, Calvo C, Baltodano A, Rodriguez A, Lorente M. Manual de cuidados intensivos pediátricos. 3ª ed. Ed. Madrid 2009. 810-7

3. Herrera M. Iniciación a la ventilación mecánica no invasiva. ED.Fundación IAVANTE. Málaga.

4. Esquinas A. Tratado de ventilación mecánica no invasiva. Ed. GRUPO Aula Médica. Madrid 2006

5. García J, Goldman L, Belda J. Ventilación no invasiva en el paciente quirúrgico pediátrico.Ed. Aymon Solutions Spain. Madrid.2008

Dr. José Manuel González Gómez Marzo 2009

Mascarilla Tamaño Edad Vented Reutilizable

Imagen

MASCARILLAS NASALES Contour de luxe Petit (P) 1-3 No No

Contour de luxe Small (S) 3 - 6 No No

Contour de luxe Medium (M) 6 - 12 No No MASCARILLAS BUCONASALES Confort full Small (S) 3-6 No Si Confort full Medium (M) 6-12 No Si

MODO DE EMPLEO DEL RESPIRADOR EVITA CON MODULO DE V NI

INTERFASES DISPONIBLES EN NUESTRA UNIDAD

BIBLIOGRAFIA

Ventilación no invasiva

Documents

Transcript of Ventilación no invasiva