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Alicia Hamui Sutton Lorenza Martínez Gallardo Prieto

Guest Editors

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O Médico de Familia e o Cuidado com o Idoso.O Médico de Familia e o Cuidado com o Idoso.

medicina familiar mexicana

© Alicia Hamui Sutton y Lorenza Martínez Gallardo Prieto Aristóteles No. 68. Colonia Polanco. C.P. 11760. México D.F. EDITORIAL MEDICINA FAMILIAR MEXICANA Calzada Vallejo 747 Colonia Nueva Vallejo Delegación Gustavo A. Madero México D.F. CP 07750 Este libro no puede ser reproducido sin autorización del editor.

1ª. Edición Digital. Editorial Medicina Familiar Mexicana 2006.

ISBN 968-7606-49-5 Impreso en México Printed in Mexico EDITORIAL MEDICINA FAMILIAR MEXICANA Miembro de la Cámara de la Industria Editorial No. 1812. Diseño de la portada y diseño del texto EDITORIAL MEDICINA FAMILIAR MEXICANA. archmedfam@hotmail.com

PPAANN--AAMMEERRIICCAANN AASSSSOOCCIIAATTIIOONN FFOORR AACCAADDEEMMIICC FFAAMMIILLYY MMEEDDIICCIINNEE AASSSSOOCCIIAAÇÇÃÃOO AACCAADDÊÊMMIICCAA PPAANNAAMMEERRIICCAANNAA DDEE MMEEDDIICCIINNAA DDEE FFAAMMÍÍLLIIAA AASSOOCCIIAACCIIÓÓNN AACCAADDÉÉMMIICCAA PPAANNAAMMEERRIICCAANNAA DDEE MMEEDDIICCIINNAA FFAAMMIILLIIAARR

Presidente – Marco Aurelio Janaudis (Brasil)

Secretária Geral – Graziela Moreto (Brasil) Vice Presidente - Javier Caballero Rendon (Bolivia) 10 Secretário Adjunto - Rafael Bustos Saldaña (México) 20 Secretário Adjunto - Javier Francisco Sevilla Martir (Honduras) Secretário de Divulgação - Roberto Ferreira Leoto (Brasil)

Rua das Camélias, 637- Mirandópolis CEP: 04048-060. Sao Paulo- SP. Brasil.

PPAANN--AAMMEERRIICCAANN FFAAMMIILLYY MMEEDDIICCIINNEE CCLLIINNIICCSS PPuubblliiccaattiioonn ooff PPaann AAmmeerriiccaann AAssssoocciiaattiioonn ffoorr AAccaaddeemmiicc FFaammiillyy MMeeddiicciinnee Editor in Chief: Pablo González Blasco. MD, PhD. Brazil, Brazilian Society of Family Medicine. Executive Editor Arnulfo Irigoyen Coria. MD. Mexico. Family Medicine Department. National Autonomous University of Mexico. Deputy Editor: Joshua Freeman. MD. United States of America. University of Kansas. Assistant Deputy Editor: Marco Aurelio Janaudis MD and Marcelo Levites MD. Brazil. Brazilian Society of Family Medicine. Associate Editors Educational Section Adriana Roncoletta. Brazil. Brazilian Society of Family Medicine. Rafael Bustos Saldaña.MD. Mexico. University of Guadalajara, Mexican Institute of Social Security. Javier Sevilla Martir. MD. Honduras. Indiana University School of Medicine. Eduardo Peña Dolhun. MD. United States of America. University of California. San Francisco. Francisco Javier Gómez Clavelina.MD Mexico. Family Medicine Department National Autonomous University of Mexico. Raúl Ponce Rosas. MD. Mexico. Family Medicine Department National Autonomous University of Mexico. Miguel Ángel Fernández Ortega. MD Mexico. Family Medicine Department, National Autonomous University of Mexico. Isaías Hernández Torres. MD. Mexico. Family Medicine Department National Autonomous University of Mexico. Patient-clinician relationship Section Graziela Moreto.MD. Brazil. Brazilian Society of Family Medicine. Issa Gil Alfaro.MD. Mexico. Institute Mexican of Social Security, Latin-American Association of Teachers of Family Medicine. Beatriz Ciuffolini.MD. Argentina. National University of Cordoba, Latin-American Association of Teachers of Family Medicine.

Ethics and Philosophy of Medicine Section Herlinda Morales López. MD. Mexico. Health Institute of the Federal District, Latin-American Association of Teachers of Family Medicine. Celerino Pérez Hernández.MD. Mexico. Mexican Institute of Social Security, Latin-American Association of Teachers of Family Medicine. Miguel Ángel Suárez Cuba.MD. Bolivia. Latin-American Teachers of Family Medicine Association. Sociology Section Alicia Hamui Sutton. PhD. Mexico. Family Medicine Department. School of Medicine. National Autonomous University of Mexico. Patient Oriented Evidence Section Maria Auxiliadora Craice de Benedetto. MD. Brazil. Brazilian Society of Family Medicine. Marcelo Levites. MD. Brazil. Brazilian Society of Family Medicine. Javier Caballero. MD Bolivia. Society of Family Medicine La Paz-Bolivia. Ismael Ramírez Villaseñor. MD .Mexico. Mexican Institute of Social Security. Contributing Editors Jim Tysinger. PhD. United States of America. University of Texas, Health Science Center at San Antonio. Stephen Bogdewic. PhD. United States of America.University of Indiana. Cynthia Haq.MD.United States of America.University of Madison, Wisconsin. Valerie J. Gilchrist. MD. United States of America. Proffessor and Chair Department of Family Medicine. Brody School of Medicine. East Carolina University. Mark K. Huntington. United States of America.University of Minessota. Johanna Shapiro, PhD. United States of America. University of Irvine, California. Patrick T. Dowling. PhD. United States of America. David Geffen School of Medicine at UCLA. University of California at Los Angeles.

Pan-American Family Medicine Clinics

El Médico Familiar y el Cuidado del Anciano

Editoras Invitadas: Dra. Alicia Hamui Sutton

Dra. Lorenza Martínez Gallardo

Agosto/2006.

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ÍNDICE Presentación de los editores Dr. Pablo González Blasco Dr. Joshua Freeman Dr. Arnulfo Irigoyen Coria Introducción: la importancia de la geriatría Dr. Carlos D’Hyver de las Deses

I. El Enfoque Humano en la Geriatría El anciano y su familia Dr. Arnulfo Irigoyen Dra. Herlinda Morales López O Médico de Família na Coordenação dos cuidados nas Casas de Repouso para Idosos: Uma experiência bem sucedida El médico familiar en la coordinación de los cuidados en las casas de reposo para ancianos: una experiencia con éxito Dra. Thais Raquel Silva Pavão Pinheiro Dr. Roberto Ferreira Leoto Dr. Marcelo Rozenfeld Levites Violencia doméstica y abuso en los adultos mayores Dra. Alicia Hamui Sutton Buscando las mejores evidencias para el cuidado del anciano: afinando el oído para bailar mejor Dr. Cauê Freitas Mônaco Dr. Marcelo Rozenfeld Levites Aprendiendo a oir historias de vida: el cuidado biográfico de los ancianos. Dra. Maria Auxiliadora C. De Benedetto Dra. Ariane G. de Castro

II. Síndromes Geriátricos Disminución de la visión en los ancianos Dra. Martha Margarita Partida Jaime Hipoacusia en el paciente anciano Dra. Roxana Contreras Herrera

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Caídas en la comunidad Dra. Renata del Rocío Avila Beltrán Úlceras por presión Dr. Jesús Alberto López Guzmán Polifarmácia no idoso: motivos e soluções com a centralização do cuidado Polifarmacia en el anciano: motivos y soluciones con la centralización del cuidado Dra. Elsi de Carvalho Dra. Adriana FT Roncoletta Dr. Ismael Ramírez Villaseñor Desnutrición en pacientes geriátricos Dra. Mariana Cumming Martínez Báez Dr. Leonardo García-Rojas Castillo Trastornos del sueño en el viejo Dr. Ricardo Rivera Pérez Depresión en el anciano, según el abordaje de la medicina de familia: sorpresas y vivencias prácticas de una residente de primer año Dra. Tatyana Lima M Pinto Dra. Graziela Moreto Dr. Marco Aurélio Janaudis La demencia en el anciano: ¿deberíamos utilizar los “nuevos medicamentos”?. Experiencias y reflexiones desde la práctica del médico de familia Dra. Ariane Gianfelice de Castro Dr. Marco Aurelio Janaudis Enfermedad de Parkinson en los adultos mayores Dra. Lorenza Martínez Gallardo Prieto

III. Temas Selectos de la Geriatría Vacunación en los Adultos Mayores Dr. José Halabe Cherem Dra. Alicia Hamui Sutton Patología tiroidea en el adulto mayor Dra. Julia Rábago Arredondo Diabetes mellitus en población geriátrica. Un enfoque de atención integral Dr. Oded Stempa Blumenfeld

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Enfermedad cardiovascular en el anciano Dra. Alejandra Méndez Pérez Hipertensión arterial sistémica en el anciano Dra. Suria Elizabeth Loza Jalil EPOC en el anciano Dra. Tania García Zenón Peculiaridades del reflujo gastro-esofágico en pacientes de edad avanzada Dr. Esteban de Icaza del Río QFB. Zélideh Dávila Saeb Infección del Sitio Quirúrgico en el Paciente Geriátrico Dr. José Asz Sigall Dr. Francisco Antonio Medina Vega Geriatría y cáncer Dr. LC García Fabela Dr. LA Albarrán Calderón Cáncer de piel en ancianos Dra. Sandra Maldonado Torre

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Presentación de los Editores

Tenemos que estar convencidos de la grandeza de nuestra especialidad. Amarla con pasión, sentirse privilegiados, e intercambiar estos sentimientos, junto con las experiencias y reflexiones entre nuestros pares. Ese es el modo, y no otro, de ir construyendo la mirada, el estilo, la forma, el guiso delicado de los mismos ingredientes que los otros especialistas también preparan, pero de modo diferente. Y para mejorar hay que aprender, y aprender de quien sabe, mira, siente y ve la vida con perspectiva equivalente: de los médicos de familia. Los congresos, jornadas y actividades científicas de los médicos familiares deben ser construidos con su propio saber, haciendo de esas ocasiones oportunidades de cambio de impresiones, de crecimiento, para mejorar la sabiduría que nos permite cuidar de personas, que es mucho más que cuidar de enfermedades.

Por todo ello, la presente iniciativa que la Dra. Alicia Hamui Sutton y la Dra. Lorenza Martínez Gallardo, del Centro Médico Nacional Siglo XXI, de México DF llevan a cabo, como Editoras Invitadas y Coordinadoras de este número especial del Pan American Family Medicine Clinics, merece todos nuestros elogios. Una visión de la atención al anciano, para médicos de familia, compuesta de colaboraciones variadas, muchas de ellas de médicos familiares. Un intento de construcción de conocimiento basado en evidencias, en experiencias, en historias de vida. Un afinar nuestra mirada para hacernos cada vez más adaptables a las necesidades de nuestros pacientes.

_______________ Temos de estar convencidos da grandeza da nossa especialidade. Amá-la com paixão, sentir-se privilegiados, e compartilhar estes sentimentos, e as experiências e reflexões, com os nossos pares, com os médicos de família. Esse é o caminho real para construir o olhar, o estilo, a forma, a culinária delicada dos mesmos ingredientes que outros especialistas também preparam, mas de modo diferente. E para melhorar é preciso aprender, e aprender de quem sabe, olha, sente e vê a vida com perspectiva equivalente: a dos médicos de família. Os Congressos, Jornadas e Atividades Científicas dos médicos de família têm de ser construídas com o seu próprio saber, fazendo dessas ocasiões oportunidades de troca de impressões, de crescimento, para melhorar a sabedoria que nos permite cuidar de pessoas, que é muito mais do que cuidar de doenças.

Assim, a presente iniciativa da Dra.Alicia Hamui Sutton y da Dra. Lorenza Martínez Gallardo, do Centro Médico Nacional Siglo XXI, México DF, como Editoras Convidadas e Coordenadoras do presente número especial do Pan American Family Medicine Clinics, merece todos nossos elogios. Uma visão da atenção ao idoso, para

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médicos de família, composta com variadas colaborações, muitas deles escritas por médicos de família. Uma tentativa de construção de conhecimento baseado em evidências, em experiências, em histórias de vida. Um sintonizar nosso olhar para fazer-nos cada vez mais adaptáveis às necessidades dos nossos pacientes. _______________

We need to be convinced of the largeness of our specialty. We need to love it with passion, feel privileged to practice it and share our feelings, experiences and reflections with our peers, other family doctors. That is the true path to build the style, the special way of seeing that family doctors have, the perspective in which they shape life, the very peculiar culinary art in how they cook the same ingredients as other doctors, but make a real difference. To improve this art we need to learn from those who know, see, feel and consider life with similar perspective: we need to learn from family doctors. Meetings, journeys, scientific activities must be constructed using the knowledge of family doctors, exchanging experiences, and improving the wisdom we need to take care of people which is much more than just take care of diseases.

We would like to celebrate Dr. Alicia Hamui Sutton and Dr. Lorenza Martínez Gallardo´s initiative, from Centro Médico Nacional Siglo XXI, México DF, as Guest Editors of this issue of Pan American Family Medicine Clinics. The whole issue is dedicated to family doctors caring for the elderly, and most of the collaborations are written by family doctors. This is a very valuable attempt of shared family practice knowledge, based on evidences, experiences and narratives. Surely it will help to adapt our vision and our practice to our patients´ needs.

Dr. Pablo González Blasco

Dr. Joshua Freeman Dr. Arnulfo Irigoyen Coria

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Importancia de la geriatría

Dr. Carlos d´Hyver de las Deses Jefe del servicio de Geriatría Hospital ABC carlosdhyver@yahoo.com La población en América Latina se encuentra en riesgo de volverse vieja, ya que habiendo superado la mortalidad materno infantil, los sobrevivientes tienen un alto porcentaje de posibilidades de alcanzar la esperanza de vida promedio de sus lugares étnicos. Lo que representa que el 75% de los que hoy habitamos ésta región del mundo seremos viejos con el pasar del tiempo; visto en cifras esto es impensable de manejar en el presente, donde las políticas y los servicios prioritarios son para los niños y los jóvenes. La disminución de la mortalidad materno infantil, la prevención primaria (educación, promoción de la salud y la aplicación de inmunizaciones) asociadas con el control de enfermedades transmisibles así como el manejo multidisciplinario que se da en la actualidad a las enfermedades llamadas crónico degenerativas han hecho que la esperanza de vida se incremente. De aquí se deriva la premisa de “más viejos por más tiempo”. El hecho de vivir más años no significa que la persona va a vivir en buenas condiciones, la aparición de enfermedades crónico degenerativas como la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, la osteoartropatía degenerativa entre otras merman con el pasar del tiempo la capacidad física y la posibilidad de valerse por si mismos para las actividades de la vida diaria (bañarse, vestirse, alimentarse, desplazarse, control de esfínteres). Lo anterior representa una población envejecida que en los últimos meses o años de su existencia será dependiente para completar sus actividades, se asociara frecuentemente con problemas demenciales, en un 20% de los casos, que provocará que la familia se vea involucrada en un cuidado arduo, difícil y frustrante. Tenemos el reto de atención integral al anciano que espera una calidad de vida al final de la existencia, así como un buen morir. El conocimiento del envejecimiento permite identificar cambios normales que sufre el organismo y no confundirlos con síntomas o signos de enfermedades susceptibles a ser tratadas médicamente. Es importante el conocimiento de la farmacología, ya que el viejo se comporta de forma diferente al joven y tenemos la desgracia de dar múltiples medicamentos para tratar las diversas patologías que presentan al mismo tiempo; las reacciones secundarias y las interacciones medicamentosas se observan con frecuencia y debemos estar atentos en su aparición para actuar rápida y oportunamente.

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El anciano se enfrenta a una serie de problemas físicos que se presentan con el tiempo; se le suman eventos que lo aíslan socialmente, mismos que empiezan con la jubilación, se les agrega la muerte de amigos y familiares contemporáneos y culmina con la migración de hijos y nietos en busca de oportunidades. En el aspecto económico, los ahorros se vuelven insuficientes para los años de vida y las pensiones se ven mermadas con el pasar de los años, la situación de vuelve crítica no solo para la persona envejecida si no también para los hijos y la sociedad en la que se encuentran. La atención correcta del anciano y su enfoque multidisciplinario se vuelven una meta lejana de alcanzar, un esfuerzo importante debemos hacer para rescatar la imagen del viejo, su respeto y dignidad. Todos estamos en el camino, la única forma de no envejecer es morir; los esfuerzos, la lucha, el aprendizaje y la atención que brindemos estará dando la pauta de cómo deseamos ser nosotros mismos atendidos en el futuro. Este gran esfuerzo donde se muestran temas de interés general pero dedicados a las personas ancianas, permite sembrar un pequeña semilla de lo que es la geriatría; como rama de la medicina interna que se encarga de la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de las enfermedades de las personas de edad avanzada. Sin embargo es importante considerar el aspecto gerontológico donde la interrelación que existe desde el estudio biológico, hasta la atención psicológica, el comportamiento social y la repercusión económica que juegan un papel importante en la vida del ser humano y la sociedad donde se encuentra.

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I. El Enfoque Humano en la Geriatría

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El anciano y su familia Dr. Arnulfo Irigoyen-Coria Profesor del departamento de medicina familiar. Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autónoma de México. coriaa@servidor.unam.mx Dra. Herlinda Morales-López Anestesióloga, subespecialista en Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos. Hospital General de Ticomán. Secretaría de Salud del Gobierno del Distrito Federal, México. RESUMEN El propósito de este artículo es presentar de manera breve una guía práctica para valorar los beneficios que la familia puede ofrecer como entidad cooperadora en el manejo integral de los enfermos con patologías crónico-degenerativas. Las relaciones satisfactorias: paciente-familiares y médico familiar- paciente-familia requieren de paciencia, compromiso y aceptación; sin estos factores la relación médico-paciente podría convertirse en una fuente de estrés y frustración anulando la posibilidad de realizar una ayuda efectiva al anciano enfermo. ABSTRACT The purpose of this article is to briefly present a practical guide to the evaluation of the benefits that the family as a cooperative entity can offer to the integral management of the patients with chronic diseases. The satisfactory relationships: patient-family and family-physician require patience, devotion, and acceptance. Without these factors the doctor-patient relationship could turn into a source of stress and frustration eliminating the possibility of providing effective aid to our elder patient. Introducción

El manejo integral de las patologías crónico-degenerativas (PCD) ha hecho más explícito el trabajo que deben realizar los médicos familiares. Cuando nació la medicina familiar en México hace más de 50 años, la mayor parte de los enfermos presentaban patologías infecciosas, en la actualidad la atención a los pacientes ancianos -que son precisamente quienes presentan las PCD- obliga a elaborar estrategias para otorgar una atención que incluya desde los aspectos preventivos hasta los de rehabilitación. La necesidad de ofertar una atención integral y humana a los ancianos es un problema muy complejo. Algunos factores que integran este fenómeno pueden resumirse en: aumento del grado de dependencia familiar; cuidado de los viudos sin hijos; fenómenos migratorios de los viejos que dan lugar a los denominados “enclaves gerontológicos” que pueden definirse como ciudades con un alto índice de envejecimiento y las familias

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multigeneracionales en la que los cuidadores de los muy ancianos son también ancianos (1). Los objetivos primordiales del cuidado a los ancianos en el ámbito de la medicina familiar son dos: aportar ayuda que predisponga a una larga vida de bienestar, y favorezca, en su momento, una muerte digna en el domicilio. Estos objetivos sólo pueden lograrse si están apoyados en actividades de promoción de la salud que prevengan el deterioro funcional, en la detección precoz de la incapacidad y en el ejercicio de los cuidados paliativos (2). Existen una serie de compromisos profesionales que los médicos familiares debe observar en cuanto al cuidado del paciente anciano; algunas de estas responsabilidades se encuentran descritas en las estrategias del Programa de Salud del Adulto y del Anciano (3): Capacitar al equipo de salud en la aplicación y desarrollo de los métodos más actuales para la detección, y manejo integral de PCD; incorporar un modelo que identifique y prevenga los factores de riesgo modificables que participan en el desarrollo de las PCD; difundir, aplicar y vigilar el cumplimiento de la NOM y guías técnicas respectivas. El propósito de este artículo es presentar de manera sucinta a los médicos familiares, una guía práctica para valorar las potencialidades que la familia puede ofrecer como entidad cooperadora en el manejo integral de los enfermos con PCD. Elementos que debe valorar el médico familiar antes de solicitar la ayuda de la familia

para el manejo del paciente anciano:

a) El médico familiar debe prestar especial cuidado a la información que ofrezca, la cual debe ser: clara, concisa y realista. Tres propósitos deben cubrirse con la información que se facilite: 1) conocer y comprender el proceso de la enfermedad, 2) explicar claramente el significado de los síntomas, 3) plantear cuáles son los objetivos del tratamiento y en su caso las acciones de rehabilitación.

b) Verificar qué se está haciendo a favor del paciente. Corroborar que no se le ha

abandonado emocional ni médicamente, y que en todo momento se ha procurado su mejor calidad de vida.

c) Estar en condiciones de ofrecer a la familia que su paciente contará con la

disponibilidad, comprensión y apoyo del equipo de salud, idealmente dirigido por el médico familiar.

d) Facilitar los procedimientos burocráticos a fin de que la familia cuente con el

tiempo suficiente para permanecer cerca del enfermo, en especial cuando se encuentre internado en una unidad hospitalaria.

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e) Ser sensible a la detección de la necesidad de intimidad para el contacto físico y emocional con el paciente anciano enfermo; esta necesidad generalmente es ignorada por los miembros del equipo de salud; no es extraordinario observar que en clínicas y hospitales, médicos y enfermeras ingresan a las habitaciones de los pacientes, interrumpiendo bruscamente los momentos de intimidad.

f) Ayudar a los miembros de la familia más cercanos al enfermo anciano, en

especial cuando se sienten desorientados y sobrecargados con múltiples necesidades. Las reacciones emocionales intensas, pueden entorpecer y dificultar las relaciones del paciente y alterar de manera esencial su calidad de vida.

g) Los beneficios que aporta el apoyo familiar, merece los mejores esfuerzos del

equipo de salud y especialmente del médico familiar, debido a que sus implicaciones rebasan los episodios exclusivamente relacionados con determinada enfermedad. El médico familiar puede prevenir de una manera eficaz las dificultades en la elaboración del duelo que necesariamente ocurre como parte del proceso natural de las PCD.

h) Identificar la estructura de la familia, en este caso es suficiente con utilizar la

clasificación más sintética (6,7): familia nuclear, extensa y extensa compuesta. Características de la familia nuclear con relación al manejo integral de los enfermos

ancianos:

Por lo general se trata de familias integradas por padre y madre ancianos con un hijo, regularmente el menor de edad. Recientemente se ha incrementado la proporción de las denominadas familia sin familia (8) constituidas por ancianos que viven solos y que pueden ser viudos, divorciados o separados con o sin hijos. Los hijos generalmente poseen poco entrenamiento en las tareas domésticas de cuidado a enfermos. Resulta difícil, compaginar durante un tiempo largo las responsabilidades del trabajo, las tareas del hogar y el cuidado de un familiar anciano enfermo (9). Es importante destacar que si uno de los miembros de la familia trabaja, le resultaría muy difícil coordinar durante un largo lapso las responsabilidades inherentes al trabajo, las tareas del hogar y el cuidado de un anciano enfermo (9). Características de la familia extensa con relación al manejo integral de los enfermos

ancianos:

Ha sido comprobado que las familias pertenecientes a grupos no nucleares (familias extensas y ampliadas o extensas compuestas) tienen más probabilidades de presentar un manejo integral satisfactorio, por ejemplo, en casos de diabetes mellitus tipo 2 (10). En cambio en las familias nucleares con miembros de la denominada tercera edad, les resulta más difícil establecer redes de apoyo para atender al anciano enfermo; en este tipo de familia no es raro observar que los familiares que asumen el rol de cuidadores sufran el síndrome de burnout.

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La experiencia de haber atendido a otros miembros enfermos, puede facilitar el consejo y servir de modelo para cuidar al paciente anciano. Se recomienda realizar una reunión con todos los miembros de la familia con el fin de ofrecerles la oportunidad de expresar sus puntos de vista sobre la enfermedad y los cuidados del anciano enfermo (9). Elementos que se deben valorar por parte de la propia familia en el manejo del

paciente anciano (9):

a) La familia deberá aceptar que los síntomas del paciente anciano, pueden generar progresiva debilidad y dependencia.

b) La familia debe reorganizarse (dependiendo de cada caso en particular) para

redistribuir las funciones familiares y asumir las tareas que el paciente ha dejado de efectuar.

c) Los miembros de la familia deberían repartirse lo más equitativamente posible las

responsabilidades del cuidado del paciente y las demás tareas del funcionamiento familiar.

d) La familia debería aceptar la posibilidad de que su familiar- anciano- enfermo

pueda necesitar de una persona ajena a la propia familia para su cuidado.

e) La familia debe aprender a aceptar las relaciones personales del paciente con el equipo de salud.

f) La familia deberá prepararse al abandono gradual de amigos y familiares lejanos,

que suelen volverse evasivos y distantes por la presencia de pacientes ancianos con enfermedades incapacitantes y terminales. Esta conducta suele ser consecuencia de la ansiedad (normal) que provocan las situaciones de dolor y en ocasiones la proximidad de la muerte, estos episodios pueden generan en algunas personas sentimientos de impotencia e inadecuación.

Conclusiones

En los casos en que el peso de la atención al anciano enfermo sea llevada a cabo por un miembro específico de la familia, cuidador principal, el médico familiar debe tener especial cuidado en verificar que el cuidador tenga posibilidades reales de cuidado (proximidad, condiciones físicas). Que tenga un nivel aceptable de relación afectiva con el paciente; que el cuidador inspire seguridad y confianza; que cuente con la suficiente capacidad intelectual (no deficitaria) y suficiente nivel cultural; que tenga sentido de responsabilidad y goce de salud mental; que haya dado muestras de actitudes para el apoyo, pero no sobreprotectoras ni paternalistas (5).

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El médico familiar y su equipo de salud deberían verificar que el enfermo anciano se encuentre en una habitación cómoda y con pocos ruidos, sábanas sin arrugas, secas y limpias. Cuando se encuentre en cama que la cabeza se localice más elevada que le cuerpo. Que se hayan realizado los cuidados mínimos como: limpieza de la boca, limpieza de la lengua y las encías con suavidad e hidratación de los labios con vaselina. Se deberá enseñar a la familia a detectar el sentido individual que tiene el confort para cada paciente (5). Cuando se llegue a la etapa final del enfermo anciano, podríamos ayudar a los pacientes y a sus familiares redefiniendo los objetivos, aumentando el número y duración de las visitas, intensificando los cuidados al enfermo, aplicando las medidas de urgencia en caso de hemorragias, vómito, agitación, etc; evitando crisis de claudicación emocional en la familia; teniendo siempre en cuenta que, aunque el enfermo esté obnubilado o en coma, puede tener percepciones, por lo que debemos ser muy cautos con lo que hablemos delante de él. Resulta necesario comprender la necesidad de considerar a la familia como parte del equipo multidisciplinario en el cuidado de estos enfermos (5). La familia es quien más tiempo está con el enfermo y por lo tanto es la que debe llevar a cabo los cuidados de la manera más integral posible, al realizar el baño, la alimentación, la administración de medicamentos, el apoyo, el contacto físico, etc. Las relaciones satisfactorias: paciente-familiares y médico familiar-paciente-familia requieren de paciencia, compromiso y aceptación; sin estos factores la relación médico-paciente podría convertirse en una fuente de estrés y frustración anulando la posibilidad de realizar una ayuda efectiva al anciano enfermo. REFERENCIAS 1. Benítez del Rosario MA. Atención de la salud del anciano. En: Zurro M, Cano PJ eds.

Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. 5ª. Ed. Madrid: Elsevier. 2003. p.1642-1670.

2. González JI, Salgado A. manejo del paciente en atención primaria. Líneas guía. Aten Primaria 1992;9(4):63-68.

3. Santos-Preciado I. Programa de salud del anciano y del adulto. En: De la Fuente JR, López-Bárcena J.(comp.). Federalismo y Salud en México. Primeros alcances de la reforma de 1995. 1ª. ed. México: Universidad Nacional Autónoma de México y Editorial Diana. 2001.p- 121-129.

4. García RE. Asistencia domiciliaria, la muerte en casa. Coordinación entre los distintos niveles asistenciales. En: Gómez-Sancho M. Cuidados paliativos e intervención psicosocial en enfermos terminales. Las Palmas de Gran Canaria: ICEPSS. 1994. p. 229-252.

5. Chacón RM, Grau AJ. La familia como parte del equipo: el cuidador principal. En: Gómez-Sancho M. Medicina paliativa en la cultura latina. Madrid: Ediciones Arán. 1999. p. 995-997.

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6. Irigoyen CA, Morales LH. Elementos para un análisis de la estructura familiar. En: Irigoyen CA. Nuevos fundamentos de medicina Familiar. 2ª. ed. México: Editorial Medicina familiar Mexicana. 2004. p.47-53.

7. Irigoyen CA, Morales LH. Nuevo diagnóstico familiar. 1ª. ed. México: Editorial Medicina familiar Mexicana. 2005.

8. Márquez CE, Gascón VJ, Domínguez BG, Gutiérrez MM, Garrido BC. Clasificación demográfica de la familia en la zona básica de salud la Orden de Huelva. Aten Primaria 1995;15(1):48-50.

9. Marrero MM, Bonjale OT,Navarro MM,Padrón SM. Atención a la familia. Claudicación familiar. En: Gómez-Sancho M. Ciudados paliativos e intervención psicosocial en enfermos terminales. Las Palmas de Gran Canaria: ICEPSS. 1994. p. 289-296.

10. Valadez FI, Aldrete RM, Alfaro AN. Influencia de la familia en el control metabólico del diabético tipo II. Salud Publica Mex 1993; 35:464-470.

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O médico de família na El médico familiar en la coordenação dos cuidados nas coordinación de los cuidados casas de repouso para idosos: en las casas de reposo para uma experiência bem sucedida ancianos: una experiencia con éxito Dra. Thais Raquel Silva Pavão Pinheiro Médica de Família, Residente de terceiro anos do Programa FITNESS da SOBRAMFA (Sociedade Brasileira de Medicina de Família- www.sobramfa.com.br Dr. Roberto Ferreira Leoto Médico Familiar. Egresado del Programa FITNESS. Fellow del Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de Indiana. Dr. Marcelo Rozenfeld Levites Médico Familiar. Director del Programa FITNESS de Residencia Médica en SOBRAMFA

RESUMO

O envelhecimento da população brasileira nas últimas décadas tem levado muitos familiares de idosos a optarem pela internação em casas de repouso. Instituições deste tipo compreendem uma variedade complexa de fatores para se gerenciar na qual o médico de família é treinado e sente-se confortável para lidar. Ele consegue obter eficácia de cuidados à medida que observa o idoso de uma perspectiva abrangente, estabelece profundidade nos relacionamentos com familiares e sinergismo com corpo de enfermagem. A experiência confirma o médico de família como uma ótima opção para coordenar cuidados numa casa de repouso.

O envelhecimento populacional vem se tornando uma realidade no Brasil nas ultimas décadas (1) (Figura 1). Os idosos deixam de ser economicamente ativos e

RESUMEN El envejecimiento de la población en las últimas décadas ha provocado que muchos familiares de ancianos opten por el internamiento en casas de reposo (asilos de ancianos). Estas instituciones incluyen una variedad compleja de factores que deben administrarse y son espacios donde el médico familiar es entrenado para manejarse con facilidad. Éste consigue eficacia en sus acciones en tanto cuida del anciano con una perspectiva y abordaje amplios, establece una relación profunda con la familia y trabaja en sinergismo con el cuerpo de enfermería. La experiencia que aquí se relata confirma que el médico familiar es un profesional excelente para coordinar los cuidados en las casas de reposo. ABSTRACT In recent decades, the aging population in Brazil is driving busy families to use nursing homes to care for their elderly.

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apresentam problemas crescentes de saúde necessitando de uma infraestrutura de cuidado mais complexa e abrangente, esses fatores levam os familiares a uma questão de difícil resposta: quem vai cuidar da vovó?

Figura 1 – População de 80 anos ou

mais de idade por sexo (1980 a 2050).

Neste ponto surgem conflitos familiares de ordem estrutural e operacional já que os filhos e netos geralmente têm sua própria família, trabalham por longos períodos e enfrentam uma dificuldade de compatibilizar os seus horários com os dos cuidados requeridos e atividades diárias do idoso.

Com freqüência cada vez maior estas famílias têm encontrado nas casas de repouso uma solução para este dilema. As instalações destas casas já contam com estrutura civil adequada às necessidades do idoso oferecendo amplos corredores, barras de apoio, ausência de escadas, além de profissionais da área da saúde (médicos,

Nursing homes create many complex factors that family physicians are trained and comfortable in addressing. They have efficacy of care as they approach the elderly with a comprehensive perspective; establish deep relationship with relatives and synergies with nurses. This experience confirms that family physicians are an excellent option for coordinating care in nursing homes.

Introducción

El envejecimiento poblacional viene tornándose en una realidad en las últimas décadas en Latinoamérica (Figura 1) (1), incluyendo Brasil (Figura 2) (9). Los ancianos dejan de ser económicamente activos y representan problemas crecientes de salud, por lo que necesitan de una infraestructura de cuidado más compleja y amplia, estos factores llevan a los familiares a una pregunta de difícil respuesta: ¿quien va a cuidar del abuelo?

Figura 1 – Población de 60 o más años de edad

en Latinoamérica y el Caribe (1975 a 2025).

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fisioterapeutas, auxiliares de enfermagem, enfermeiros) à disposição para avaliações periódicas. Outro detalhe positivo é que a rotina fixa dessas casas tranqüiliza os pacientes, principalmente os mais idosos ou com quadros demências.

Em muitos casos a fase inicial de afastamento do paciente deixa os familiares tensos e com grande sentimento de culpa, mas com o passar do tempo sentem-se mais confortáveis, pois sabem que o idoso estará com uma supervisão regular e estrutura que eles não poderiam oferecer.

Após está questão resolvida, outra preocupação emerge obrigatoriamente entre familiares e donos de casas de repouso: que tipo de médico teria o perfil para oferecer toda a complexidade de cuidados que os idosos exigem nas casas de repouso? A maioria dos especialistas nem sempre se dispõem a oferecer cuidados continuados fora do consultório e quando o fazem contemplam somente alguns dos muitos problemas pertinentes ao dia a dia do idoso e seu contexto. Os especialistas, que possuem competência inegável para questões de ordem específica, carecem na maior parte das vezes, da necessária visão de conjunto que o cuidado do idoso, com freqüentes comorbidades, exige.

Oportunamente ressurge então a figura do médico de família que busca através de um vínculo fortalecido, abordagem humanista e competência técnica e atualizada, gerenciar esta fase que transcende o paciente e envolve toda a família. O objetivo do médico de família é prover continuidade de cuidados numa perspectiva abrangente da pessoa em seu

Figura 2 – Población brasileña de 80 o más

años de edad por sexo (1980 a 2050).

En este punto surgen conflictos familiares de orden estructural y operacional ya que los hijos y nietos generalmente tienen su propia familia, trabajan durante largos períodos y enfrentan dificultades para hacer compatibles sus horarios con los de los cuidados requeridos en las actividades diarias del anciano.

Con frecuencia cada vez mayor, dichas familias han encontrado en los asilos de ancianos una solución para este dilema. Las instalaciones de los asilos de ancianos ya cuentan con la arquitectura adecuada a las necesidades del anciano, ya que ofrecen amplios corredores, barras de apoyo, ausencia de escaleras; además de tener profesionales del área de la salud (médicos, fisioterapeutas, auxiliares de enfermería, enfermeras) a la disposición para evaluaciones periódicas. Otro detalle positivo es que la rutina fija de esas casas tranquiliza a los pacientes, principalmente a los más añosos o que tienen cuadros

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ambiente peculiar de vivência, advogando pelos recursos mais adequados para promover e administrar sua saúde (2,3,4,5,6). Isso lhe permite atuar em diversos cenários, um dos quais as “Casas de Repouso”, que se multiplicam pelas cidades brasileiras.

Os pacientes destes locais apresentam numerosas e diversificadas patologias próprias da idade avançada (2). Demência e outras alterações mentais, infecções, artrose, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e o uso simultâneo de muitas medicações são parte do espectro de problemas que o médico de família deve gerenciar competentemente neste cenário (2,3,4,6).

No entanto, não é somente a parte clinica que torna o cenário ideal para a pratica da Medicina de Família, mas as histórias de vida dos pacientes e seus contextos familiares complexos. Não é raro que o médico se depare com situações de manejo difícil, onde a família tem que decidir pelo paciente que está mentalmente incapacitado. Nem sempre é possível fazer o que seria de melhor, mas o não fazer o ideal não pode inibir a criatividade em fazer o que realmente é possível. Nesse processo de juntar as forças de todos –família, enfermagem, profissionais de saúde, instituição em si- o médico de família tem um compromisso de liderança para fazer convergir a boa vontade e o empenho profissional em benefício do paciente. E deve garantir que a impossibilidade de fazer o melhor impeça de fazer o possível.

Houve quem comentou, em feliz metáfora, que as doenças provocam no paciente uma verdadeira divisão, como a que o prisma exerce sobre a luz branca: abre o espectro do arco-íris e no paciente,

demenciales.

En muchos casos, la fase inicial de alejamiento del paciente deja a los familiares tensos y con gran sentimiento de culpa. No obstante, con el pasar del tiempo se sienten más confortables, pues saben que el anciano estará supervisado con regularidad y disfrutando de una estructura que ellos no podrían ofrecer.

Tras esta cuestión resuelta, invariablemente emerge otra preocupación entre los familiares y los dueños de los asilos de ancianos: ¿qué tipo de médico tendría el perfil para ofrecer toda la complejidad de cuidados que los ancianos exigen en estas casas de reposo? La mayoría de los especialistas no siempre está dispuesta a ofrecer cuidados continuos fuera del consultorio; y la minoría que lo hace, sólo contempla algunos de los muchos problemas pertinentes del día a día del anciano y su contexto. Los especialistas, que poseen competencia innegable para cuestiones de orden específico, usualmente carecen de la visión de conjunto que el cuidado del anciano, con frecuentes comorbilidades, exige.

Oportunamente resurge entonces la figura del médico familiar que busca –a través de un vínculo fortalecido, abordaje humanista, competencia técnica y conocimiento actualizado– administrar esta fase que transciende al paciente y envuelve a toda la familia. El objetivo del médico familiar es dar continuidad a los cuidados en una perspectiva amplia de la persona y en su ambiente peculiar de vivencia, abogando por los recursos más adecuados para promover y administrar su salud (2,3,4,5,6). Esto le permite actuar en diversos escenarios, uno de los cuales es la

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as comorbidades aparecem. Requerem-se então, profissionais variados - nutricionista, fisioterapeuta, enfermagem, - que atuam nos diversos espectros de limitação causados pela enfermidade. Isso é, sem dúvida, importantíssimo. Mas também se necessita o profissional que a modo de segundo prisma, faça convergir o arco-íris dos cuidados em luz branca sobre o paciente, recuperando a unidade. O médico de família, é por natureza e por vocação, um segundo prisma, um coordenador nos esforços para cuidar.

Os pacientes requerem uma atenção total no momento que o médico está lá. Não apenas para decidir qual medicação alterar para controlar a pressão, mas para ouvir histórias como a do neto que mudou de país e virá visitá-lo no Natal. Pequenos detalhes se tornam aqui muito importantes, tanto relacionados às queixas dos pacientes como à forma de expressar a conduta ou opinião. Muitas vezes é necessária uma autorização formal do médico para que se possam fazer coisas naturais como tomar sol ou andar no quintal.

É fundamental aqui o contato com a família para saber como será realizado o cuidado do idoso, o que a família espera do “Médico da Casa de Repouso” e quanto eles estão ou não dispostos a colaborar. Existem filhos cuidadosos que querem saber até os mínimos detalhes; também há os que nem se conhecem pois raramente aparecem, não trazem as medicações solicitadas, e acabam gerando insegurança para os pacientes e dificuldades em conduzir o caso. Cada família, cada paciente e cada casa de repouso têm suas particularidades, o médico de família ajuda de acordo com a necessidade, sem julgamento, sabendo adaptar-se com flexibilidade, sempre em benefício do paciente.

“Casa de Reposo”; asilos de ancianos que se multiplican por las ciudades latinoamericanas.

Los pacientes de estos locales padecen numerosas y diversas patologías que característicamente se presentan en la edad avanzada (2). La demencia y otras alteraciones mentales, infecciones, artrosis, hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus y el uso simultáneo de muchos medicamentos son parte del espectro de problemas que el médico familiar debe administrar competentemente en este escenario (2,3,4,6).

Justamente, no es sólo la parte clínica la que torna el escenario ideal para la práctica de la Medicina Familiar, sino las historias de vida de los pacientes y sus contextos familiares complejos. No es raro que el médico se encuentre con situaciones de manejo difícil, donde la familia tiene que decidir por el paciente que está mentalmente incapacitado. No siempre es posible hacer lo que sería mejor, mas el no hacer lo ideal no debe inhibir la creatividad de sí hacer lo que realmente es posible. En ese proceso de juntar las fuerzas de todos –familia, enfermería, profesionales de la salud, instituciones en sí– el médico familiar tiene un compromiso de liderazgo para hacer confluir las voluntades y el empeño profesional en beneficio del paciente. También, el médico familiar debe garantizar que la imposibilidad de hacer lo mejor no impida hacer lo posible. Hubo quien comentó, en feliz metáfora, que las dolencias provocan en el paciente una verdadera división, como la que el prisma ejerce sobre la luz blanca: abre el espectro del arco iris y en el paciente, las comorbilidades aparecen. Se requieren entonces, varios profesionales –nutriólogos,

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Não basta conhecer geriatria, prevenção e clínica para cuidar com eficácia dos idosos internados nas casas de repouso. A teoria é uma, mas a prática dista bastante da realidade. Como diz o poeta português Fernando Pessoa (7) em um dos seus poemas mais conhecidos:

“A vida é terra é vivê-la é lodo,

Tudo é diferencia maneira ou modo.

Em tudo quanto faças sê só tu

Em tudo que faças se tu todo”

A terra torna-se lodo na prática, e cabe ao médico de família, que coordena os cuidados, fazer a diferença com seu modo, sua postura, seu bom humor, sua competência. É função do médico valorizar, ensinar e orientar os profissionais que exercem tarefas fundamentais no cotidiano de cada paciente. Muitas vezes estes funcionários encontram-se desgastados por estarem em contato diário com uma realidade freqüentemente chocante de pessoas debilitadas física ou mentalmente, e com as famílias, que nem sempre reconhecem o trabalho esforçado da equipe de enfermagem e suporte.

A perspectiva que o médico de família sempre busca e prioriza é o melhor cuidado do paciente. Nos casos em que este não possui suficiente capacidade crítica para decidir sobre o seu bem estar, o médico procura um consenso entre os que mais interagem como ele (família, amigos, funcionários da casa de repouso). Há ainda casos de abandono social que os médicos e assistentes são de fato os que mais interagem cabendo maior

fisioterapeutas, enfermería-- que actúen en los diversos espectros de limitación causados por la enfermedad. Eso es, sin duda, importantísimo. Sin embargo, también se necesita el profesional que a modo de segundo prisma, haga converger el arco iris de los cuidados en luz blanca sobre el paciente, recuperando la unidad. El médico familiar, es por naturaleza y por vocación, el segundo prisma; un coordinador de los esfuerzos para el cuidado íntegro del anciano. Los pacientes requieren de una atención total del médico que está ahí; no sólo para decidir cuál medicamento modificar para controlar la presión, sino para oír historias como la del nieto que se cambió de país y vendrá a visitarlo a su país natal. Los pequeños detalles se vuelven muy importantes: tanto los relacionados con las quejas de los pacientes, como los relacionados con la conducta o la forma de expresar las opiniones. Muchas veces es necesaria una autorización formal del médico para que se puedan hacer cosas naturales como tomar el sol o andar en el patio.

Es fundamental el contacto con la familia para comunicarse entre sí acerca de cómo se realizará el cuidado del anciano, para saber lo que la familia espera del “Médico de la Casa de Reposo” y cuanto ella misma está, o no, dispuesta a colaborar. Existen hijos cuidadosos que quieren saber hasta los mínimos detalles; también hay los que casi ni se aparecen, no traen los medicamentos solicitados, y acaban generando inseguridad para los pacientes y dificultades para conducir el caso. Cada familia, cada paciente y cada asilo tienen sus particularidades; el médico familiar ayuda de acuerdo con las necesidades de cada caso, sin juzgar, sabiendo adaptarse con flexibilidad y siempre en beneficio del

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responsabilidade em tais decisões. Esta perspectiva engloba bem mais do que um grupo de patologias e suas respectivas medicações que é, na maioria das vezes, o mais simples de se resolver. O que requer arte e perícia, competência médica afinal, e saber tomar decisões e posicionamentos, assim como dar orientações baseado em uma visão geral do cenário que nem sempre está locada na mesma perspectiva de um determinado familiar, que muitas vezes está ausente. Esta competência médica somente é possível se o médico sabe transitar e unir as forças de todos os envolvidos nos cuidados, e sabe fazer uma leitura do aspecto global daquele paciente (2,3,4,6,8). Esta função que, teoricamente poderia ser exercida por qualquer médico, cabe como luva ao médico de família, que está naturalmente capacitado para estas funções.

Não é raro o idoso de hoje ao entrar em contato com o médico de família lembrar do seu antigo clínico geral da pequena cidade em que nasceu, mencionando que cuidavam de tudo e da família inteira e que era o médico de sua confiança. O clínico geral era sempre o mesmo, todos sabiam onde ele morava quem era sua família e como acioná-lo, mesmo porque ainda não existiam intermediários para condicionar este acesso. Esta imagem, permeada de saudades, também favorece o conforto do paciente que se sente cuidado “como antigamente”.

Embora nos dias de hoje, o médico em uma cidade grande tem uma maior demanda de pacientes em locais nem sempre próximos, dispõe todavia de recursos que possibilitam coordenação sem sua presença física. Os maiores uso do telefone celular e bip tornaram o médico de família acessível para tomada de

paciente.

No basta saber de geriatría, prevención y clínica para cuidar con eficacia de los ancianos internados en las casas de reposo. La teoría es una, mas la práctica dista bastante de la realidad. Como dice el poeta portugués Fernando Pessoa (7) en uno de sus poemas más conocidos:

“La vida es tierra, es vivirla, es lodo,

Todo es diferencia, manera o modo.

En todo cuanto hagas sé sólo tú

En todo lo que hagas sé tu todo”

La tierra se vuelve lodo en la práctica y concierne al médico familiar, que coordina los cuidados, hacer la diferencia con su modo, su postura, su buen humor y su competencia. Es función del médico valorar, enseñar y orientar a los profesionales que ejercen tareas fundamentales en lo cotidiano de cada paciente. Muchas veces, estos funcionarios están desgastados por el contacto diario con una realidad desafortunada de personas debilitadas física o mentalmente; así como por el contacto con familiares, que no siempre reconocen el trabajo esforzado del equipo de enfermería y soporte.

El médico familiar siempre busca priorizar la perspectiva del mejor cuidado del paciente. En los casos en que este no posea suficiente capacidad crítica para decidir sobre su bien estar, el médico procura un consenso entre los que más interactúan con él (familia, amigos, funcionarios de la casa de reposo). Incluso hay casos de abandono social, en los que los médicos y asistentes son de hecho los que más interactúan, por lo que cabe en ellos

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decisões com relação aos seus pacientes. Quando os assistentes das casas de repouso acionam o médico de família, sentem-se seguros, pois sabem que quem está orientando, conhece o contexto clínico e familiar do paciente em questão.

Um comentário final, de caráter operacional. Numa cidade com 15 milhões de habitantes como São Paulo, com tráfego intenso de 30 minutos em média para locomoção entre dois locais da cidade; a experiência é que este conjunto de numerosas ações em diversos espectros exige uma equipe de médicos de família que trabalhe junto, compartilhe seus pacientes, sabia comunicar-se com rapidez e eficácia, permitindo a continuidade dos cuidados com qualidade.O médico de família estabelece assim uma rede de relacionamentos bem sucedida entre o paciente, sua família, os gerentes de saúde das casas de repouso e a equipe de médicos de família focando os cuidados no idoso, adequando a participação familiar nesta fase e mantendo a viabilidade comercial da casa de repouso (2,4,5,7).

mayor responsabilidad en tales decisiones. Esta perspectiva engloba mucho más de lo que engloba un grupo de patologías y sus respectivas medicaciones que, en la mayoría de las veces, es lo más simple de resolver. Esta perspectiva requiere arte y pericia, competencia médica al final y saber tomar decisiones y posicionamientos; además requiere de dar orientaciones basadas en una visión general del escenario, pues no siempre está localizada en la misma perspectiva de un determinado familiar (familiar que muchas veces está ausente). Esta competencia médica solamente es posible si el médico sabe transmitir y unir las fuerzas de todos los involucrados en los cuidados y sabe hacer una lectura del aspecto global de aquel paciente (2,3,4,6,8). Esta función, que teóricamente podría ser ejercida por cualquier médico, queda como mandada a hacer para el médico familiar; quien está naturalmente capacitado para realizar estas funciones.

No es raro que el anciano de hoy, al entrar en contacto con el médico familiar, se acuerde de su antiguo clínico general de la pequeña ciudad en que nació. Debido a que eran médicos que cuidaban de todo y de la familia entera y eran “el médico de su confianza”. El clínico general era siempre el mismo, todos sabían dónde vivía quién era su familia y cómo demandar sus servicios, porque aún no existían intermediarios para condicionar este acceso. Esta imagen, permeada de nostalgias, también favorece el confort del paciente que se siente cuidado “como ocurría antiguamente”.

Sin embargo, en los días de hoy, el médico en una ciudad grande tiene una mayor demanda de pacientes que se encuentran en lugares no siempre próximos y dispone de recursos que posibilitan la coordinación sin su presencia física. El

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mayor uso del teléfono celular y radio localizador tornaron accesible al médico familiar para la toma de decisiones con relación a sus pacientes. Cuando los asistentes de los asilos requieren al médico familiar, se sienten seguros, pues saben que quien los está orientando, conoce el contexto clínico y familiar del paciente en cuestión.

El médico familiar establece entonces una red exitosa de interrelaciones entre el paciente, su familia, los gerentes de salud de los asilos de ancianos y el equipo de médicos familiares al enfocar los cuidados en el anciano, adecuar la participación familiar en esta fase y mantener la viabilidad comercial de la casa de reposo (2,4,5,7).

Traducción del portugués:

Dra Nashielly Cortés REFERENCIAS

1. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/projecao_da_populacao/piramide/piramide.shtm?c=1. (accessed in 15/05/2006)

2. South-Paul JE, Matheny SC, Lewis EL. Healthy Aging in: South-Paul JE, Matheny SC, Lewis EL. Current Diagnosis and Treatment in Family Medicine. USA: McGraw-Hill´s; 2004. pg 715-29.

3. Blasco PG. O medico de família hoje. São Paulo: Sociedade Brasileira de Medicina de Família (SOBRAMFA – www.sobramfa.com.br);1997.

4. Moreto G. Cuidando do Paciente in: Roncoletta AFT, Moreto G, Levites MR, Janaudis MA, Blasco PG, Leoto RF.. Princípios da Medicina de Família. São Paulo: Sobramfa; 2003. pg 121-36.(cfr www.sobramfa.com.br)

5. Helliwell AJ. The evolution and inevitability of family practice. (A shave, a chat….) Canadian Family Physician.1999 April; 45: 859-61.

6. McWhinney I. A textbook of Family Medicine 2nd ed. New York: Oxford University Press;1997.

7. F. Pessoa. Mensagem. Nova Aguilar. Rio de Janeiro. 1976. 8. Coulombe L. Talking with patients: it is different when they are dying?

Canadian Family Physician 1995; 41:423-37

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Violencia doméstica y abuso en los adultos mayores Dra. Alicia Hamui Sutton Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, UNAM lizhamui@hotmail.com RESUMEN La violencia doméstica es un fenómeno que debe identificarse y erradicarse, ya que las personas que son víctimas de ella son más propensas a enfermarse. La violencia física, psicológica y social ocurre en la privacidad del hogar por lo que no siempre es fácil de detectar. Este artículo intenta mostrar fórmulas a través de las cuales el médico familiar pueda averiguar e identificar los casos de violencia doméstica en los ancianos durante una consulta de rutina. Se exponen las presentaciones clínicas más comunes del maltrato y el abuso en los ancianos, se describen las estrategias para identificar, valorar y documentar los casos, se delinean los principios de intervención y finalmente se sugieren los pasos a seguir para tratar este problema. Los aspectos principales que el médico debe considerar en los casos de abuso en el anciano son: las condiciones de seguridad del paciente, las circunstancias en que sucede el abuso, el respeto a la dignidad de la persona y la valoración de su autoestima. ABSTRACT Domestic violence should be identified and eradicated because its effect on patient health and recovery capacity. Since physical, psychological and social violence occurs in the privacy of the home, it is often difficult to detect. In this article, we discuss the options that family doctors have to inquire and identify domestic violence cases in the elderly in a routine consult. We describe the most common clinical presentations of mistreatment and abuse in the elderly, we specify the strategies to evaluate and document the detected cases, and we delineate the intervention principles and the steps that the physician must follow to treat this problem. The principal issues that the doctor must consider when elderly abuse is identified are: the security of the patient, the circumstances in which the abuse took place, respect to the dignity of the person and the evaluation of self-esteem. Introducción

La violencia doméstica puede presentarse de distintas formas: física, psicológica y socialmente, y puede convertirse, en lo inmediato y en el largo plazo, en un problema de salud pública. Según estudios recientes(1), las personas que sufren abusos son más propensas a presentar padecimientos físicos que aquellas que no los experimentan, de ahí que sea importante indagar las características de las relaciones familiares y cercanas para identificar el posible maltrato derivado de la violencia doméstica. Además de la violencia física que resulta evidente, la violencia psicológica o el maltrato verbal, destruyen sistemáticamente la autoestima de la persona por medio de la crítica, los insultos, la burla o el abandono. Este tipo de violencia es más difícil de reconocer y erradicar, porque sus víctimas en general la padecen en silencio, y porque al contrario de la violencia física sus

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heridas no se aprecian a simple vista. La violencia doméstica ocurre en la privacidad del hogar, de manera que puede pasar desapercibida al mundo exterior por períodos prolongados, y es común que la agresión psicológica preceda a la violencia física(2). La pregunta principal que nos planteamos es ¿de qué manera el médico familiar puede averiguar e identificar los casos de violencia doméstica en los ancianos, en una consulta de rutina, manejando eficientemente el tiempo de la misma? Este artículo pretende revisar las presentaciones clínicas más comunes del maltrato y el abuso a los ancianos, describir las estrategias para identificar, valorar y documentar los casos, delinear los principios de intervención, y finalmente planear los pasos a seguir para tratar este problema. Los aspectos principales que el médico debe cuidar al indagar sobre la violencia doméstica en general son: las condiciones de seguridad del paciente, las circunstancias en que sucede el abuso, el respeto a la dignidad de la persona y la valoración de su autoestima(3). El porcentaje de maltrato en adultos mayores tiende a aumentar proporcionalmente en la medida en que la población envejece. Se estima que hasta un 10 % de los ancianos sufren algún tipo de abuso(4), sin embargo la falta de estudios y mediciones sobre este tema no permiten dar cifras exactas o tipificar la violencia doméstica en los adultos mayores. Presentación clínica de la violencia doméstica en los adultos mayores

Aunque no existe una definición única, el abuso a los adultos mayores podría describirse como las acciones o ausencia de acciones que resultan en serios daños físicos y emocionales. Algunos de los rasgos propios de los ancianos que los hacen vulnerables a la violencia doméstica podrían estar ligados a la mayor propensión a presentar discapacidades y fragilidad, lo que los coloca en una situación de dependencia con respecto a otros(5). Esto establece relaciones asimétricas de poder con sus cuidadores que en ocasiones los maltratan. Muchos ancianos temen ser institucionalizados en hospitales o asilos por lo que soportan humillaciones en el espacio doméstico antes de verse separados de su entorno familiar, a pesar de que se sientan avergonzados y disminuidos en su auto percepción. Hay quienes creen que perderán su seguro médico o sus beneficios de pensión si delatan a sus agresores, o quienes cuentan con escasos recursos y opciones económicas limitadas por lo que se sienten impedidos para buscar alternativas. Pueden distinguirse varios tipos de violencia íntima de parejas(1) en la vida de los adultos mayores: primero aquella violencia doméstica que siempre ha estado y ha “envejecido” con la relación, en este tipo de violencia simbólica uno de los cónyuges ha abusado del otro por períodos prolongados hasta la vejez. En segundo lugar están las nuevas relaciones donde se presenta el abuso o el maltrato, generalmente se trata de personas viudas o divorciadas que se vuelven a casar o frecuentan nuevas parejas. El tercer tipo lo integran las parejas no abusivas que en la vejez desarrollan conductas controladoras y violentas muchas veces asociadas a enfermedades neurológicas y psicológicas. Finalmente el cuarto tipo es cuando se invierte la relación de abuso en la pareja, es decir cunado el cónyuge abusado se vuelve el abusador ante la incapacidad o enfermedad del primero.

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Las modalidades en que se presenta la violencia doméstica en mujeres ancianas (no hay suficientes investigaciones realizadas en hombres) son: violencia o amenaza de violencia física, ataques o amenazas de ataques sexuales, actos de intimidación, atentados o amenazas de atentados contra personas cercanas, mascotas o contra la propiedad, abuso emocional, aislamiento físico y social, abuso espiritual cuando se entienden mal las interpretaciones de las creencias religiosas para dañar al anciano y la coerción económica. Se trata de los mismos recursos utilizados en mujeres jóvenes y adultas que se presentan en la tercera edad. La pregunta que surge entonces es ¿cuándo sospechar que existe maltrato a los adultos mayores o violencia doméstica? En las preguntas que el médico familiar realiza para integrar la historia clínica del paciente, es importante estar atento a las inconsistencias en el relato, pues en ocasiones las narraciones no coinciden con los datos clínicos detectados. Otro indicador sería la tardanza del paciente para ser atendido, pues busca evitar presentarse como víctima de maltrato físico o mental por vergüenza o por miedo. Además habría que estar atento a heridas, moretones, quemaduras, fracturas u otros daños no explicados por el paciente. Las personas emocionalmente sensibles pueden estar sufriendo también de violencia doméstica. Lo cierto es que el médico debe averiguar aún sin datos evidentes la posible existencia de abuso en los ancianos, pues a veces es difícil deslindar la violencia doméstica de otros padecimientos(6). Frecuentemente los médico encuentran barreras(7) para que los pacientes revelen su rol de víctimas de abuso o maltrato, algunos de los obstáculos podrían ser:

• la actitud amenazante de familiares, amigos o proveedores, que acuden a la consulta y no permiten que el paciente se exprese con libertad.

• los estereotipos de género principalmente en los varones. • las cuestiones relacionadas con el acceso a los servicios de salud, por ejemplo en

el caso de inmigrantes ilegales o de no derechohabientes de los sistemas de seguridad social.

• las diferencias culturales y de lenguaje entre los pacientes y los prestadores de servicios de salud, que dificultan la comunicación de información, pero sobre todo de emociones.

• el miedo a ser aislado de la comunidad por el estigma de ser víctima de abuso. • los mitos sobre el envejecimiento como por ejemplo la idea de que la pérdida de

capacidades físicas significan también la pérdida de la dignidad. • el miedo a la privación económica y el hambre. • la lealtad familiar, es decir, la intensión de no apenar o deshonrar a los parientes. • el deseo de preservar el lugar en el barrio o en la comunidad religiosa. • las creencias religiosas y culturales(8) rígidas sobre el matrimonio y las

responsabilidades de la familia. • el miedo a ser abandonado sin recursos. • la fragilidad física o la discapacidad. • la preocupación de que nadie más los cuide. • el miedo a la institucionalización en hospitales o asilos. • la ignorancia o falta de información sobre los recursos sociales y los derechos

legales de quienes sufren algún tipo de abuso.

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Modelos de intervención

Wolf distingue tres modelos institucionales(9) para responder e intervenir frente al problema del maltrato y el abuso a los ancianos. La primera forma de conceptualizar la cuestión es el “modelo del adulto vulnerable” desarrollado en los años setenta, su objetivo es atender a los adultos con necesidad de protección. Para ello se requieren servicios públicos asistenciales y legales para amparar a las víctimas. Se trató de un primer acercamiento que resultó insuficiente para llegar hasta las causas del problema. De ahí se pasa a un segundo modelo que acentúa la promoción de cuidados a los ancianos maltratados, explotados, abandonados o descuidados con comidas a domicilio, servicios sociales y cuidados de enfermería. Este programa se implementa cuando existe una atención familiar o comunitaria inadecuada, cuando el cuidador es demasiado viejo y tiene problemas de salud, o cuando se invierte el rol entre el cuidador y quien recibe los cuidados. Los principios de intervención de este modelo buscan aliviar las crisis, mejorar las habilidades para salir adelante y mantener intacto el mayor o menor apoyo de la familia. El rol del provisor por tanto, consiste en apoyar tanto a la víctima como a su cuidador, referirles los recursos comunitarios con los que pueden contar para aliviar su estrés o su carga (atención en el hogar, comidas a domicilio, cuidados diurnos para adultos mayores, grupos para cuidadores, etc.) pero sobre todo su labor es proteger a la víctima.

Se ha ensayado un tercer modelo denominado “poder y control” dirigido a paliar la violencia íntima de pareja en los ancianos que busca prevenir, informar, defender y educar a través de la opinión pública sobre los recursos legales y de salud con los que cuentan las víctimas para buscar alternativas que los alejen de la violencia física y simbólica que los rodea. En este modelo se trata de cambiar el equilibrio de poder en la relación, por ejemplo se trabaja sobre el “derecho” que el abusador siente tener sobre el abusado, sobre las expresiones irrespetuosas a los ancianos o sobre la aceptación social fatalista vinculada a la violencia. Los principios de intervención se basan en el “empoderamiento” de la víctima, se enfocan en el tema de la seguridad, en los esfuerzos del agresor para controlarse y en una respuesta colaborativa de la comunidad. En este modelo, el rol del provisor es presentar alternativas a la víctima, enseñarle los recursos sociales que existen para que los use cuando sea necesario, asistirla para planear la mejor manera de mantener su seguridad, alentar a la víctima a tomar sus propias decisiones y procurar un mínimo contacto con el agresor. Es importante mencionar que aunque el estrés del cuidador puede exacerbar una relación de abuso ya existente, no causa la violencia íntima de pareja en los ancianos, sólo la empeora. Por lo general existen organizaciones no gubernamentales o instituciones públicas que defienden a las víctimas de la violencia intrafamiliar, así como grupos de apoyo(10); también hay instancias legales y de justicia criminal que pueden ayudar en casos severos de abuso. El provisor debe conocer éstas instancias y referirlas a las víctimas para ayudarlas a salir adelante. Para los médicos, es una obligación legal reportar los casos de abuso o violencia física para evitar que quienes cometen delitos sigan haciéndolo. No obstante, la educación pública podría ser más efectiva que los reportes legales obligatorios. Los tres modelos descritos pueden ser utilizados según las características del caso. Muchos provisores

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utilizan elementos de los tres en la atención a sus pacientes. Dependiendo del problema se toman decisiones respecto a la intervención más adecuada. Estrategias clínicas para identificar, valorar y documentar los casos

La evaluación clínica consiste en cuatro pasos: la entrevista con el paciente, el examen físico, la documentación y la valoración de los riesgos. Durante el interrogatorio de rutina, el médico familiar debe buscar historias, pasadas o presentes, de abuso en todos sus pacientes, incluyendo a los adultos mayores. Si el resultado es positivo, el médico debe acercarse a la persona preguntando ¿cómo ha afectado esto su vida y su salud?. Cuando las confesiones se presentan, el médico debe mostrar empatía validando y apoyando al paciente al reconocer su valentía y su capacidad para salir adelante a pesar de las difíciles circunstancias que le han tocado vivir. El médico no debe tratar de rescatar al paciente, más bien debe orientarlo (“empoderarlo”) para que se informe y tome sus propias decisiones. Además debe ser honesto acerca de lo que puede o no puede hacer, especialmente con lo relacionado a la confidencialidad y su obligación de reportar legalmente el caso. Los pasos que el médico debe seguir para identificar la violencia doméstica durante su consulta son seis: no olvidarse de preguntar sobre el tema, abordar la cuestión directamente, documentar sus hallazgos, evaluar la seguridad del paciente, repasar las opciones haciendo referencia a las organizaciones de apoyo y darle seguimiento al caso(11). Durante la consulta médica, el manejo del tiempo es básico en un día ocupado. En una consulta de rutina, el médico realiza preguntas rápidas y precisas, por ejemplo ¿le duele el pecho?, en el 85% de los casos el paciente responderá que no, lo que le lleva 10 segundos al doctor; el 14% dirá que sí, pero no como un padecimiento agudo, se hace una evaluación rápida, se registra el antecedente y se sigue el caso citando al paciente nuevamente en un tiempo considerable, lo que toma dos minutos; sólo el 1% responderá positivamente y será un caso de urgencia, lo que implica una valoración rápida y un plan de acción inmediato, lo que tomará 10 minutos o más. Al aplicar este esquema del manejo del tiempo al tema de la violencia doméstica, en las preguntas de rutina se incluye la siguiente ¿ha sido víctima de violencia doméstica? a lo cual el 85% dirá que no, el 14%, en dos minutos, referirá algún tipo de experiencia aunque de manera vaga y confusa, a estos pacientes habrá que referirlos y darles algún tipo de seguimiento; y el 1% estará pasando por una crisis aguda que habrá que evaluar con rapidez y atender con un plan de acción, lo que llevará más de 10 minutos(12). La creación de un clima adecuado para facilitar las averiguaciones relacionadas con el abuso y la violencia ayudan a identificar los casos, por ejemplo, si en la clínica existen carteles, folletos, líneas telefónicas de emergencia, tarjetas que se puedan llevar con los datos de los lugares donde pueden recibir asesoría y apoyo, periódicos, entre otros, es más probable que las personas estén dispuestas a hablar de su situación. Estos recursos pueden ser también difundidos en publicaciones comunitarias o abordados en actividades sociales como parte de la educación informal que reciben las personas.

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Cuando se han identificado casos de abuso o violencia doméstica, la investigación debe hacerse usando las preguntas adecuadas. Para entrar en el tema, la entrevista puede iniciar refiriéndose a la violencia intrafamiliar y el abuso como fenómenos comunes que suceden y se documentan, y no como casos excepcionales, por ejemplo se puede frasear la pregunta así: “el abuso, reciente o pasado, puede ser un problema en la vida de muchas personas, por lo que ahora le pregunto a cada paciente que veo sobre violencia doméstica, ataques sexuales u otras dolorosas experiencias que hayan podido tener a través de su vida”. Otro acercamiento podría expresarse así “Muchos pacientes que veo están intentando superar relaciones abusivas, o han tenido vivencias difíciles en su juventud, así que he empezados a preguntarles a todos mis pacientes acerca de malas experiencias ya sea de niños o en la edad adulta”. Cuando las respuestas son positivas, entonces se pueden hacer preguntas más directas como “¿Su pareja, algún familiar u otra persona lo ha golpeado, pateado o lo ha herido, amedrentado o amenazado?, o preguntas indirectas como estas: “todas las parejas y las familias tienen conflictos, ¿qué sucede en su relación de pareja o en su familia cuando no todos están de acuerdo?, ¿los conflictos terminan alguna vez con peleas donde se pone en peligro su integridad física?”, “¿siente miedo al estar con su pareja o con alguien más que conozca?”, “¿se siente seguro en casa?”. El siguiente paso es reconstruir las circunstancias para comprender la experiencia del paciente y valorar la profundidad del daño con preguntas similares a éstas: “¿qué fue lo que pasó?”, “¿cómo lo lastimaron?”, “¿estaban involucrados en el (los) evento(s) el alcohol, las drogas o armas de fuego?”, “¿está viviendo con la persona que le hace (hizo) daño?”, “¿siente que está en peligro ahora?”, “platíqueme como se involucró con esa persona, ¿cómo eran las cosas antes? y ¿cuándo empezaron a empeorar?”, “¿me podría relatar los momentos más difíciles que pasó con esa persona?”, “¿cuáles han sido los más recientes maltratos que ha vivido?”, “¿ha requerido de tratamiento médico para recuperarse de los abusos?”, “¿ha tenido que salirse de su casa porque teme por su seguridad?”, “¿qué pasó después?”, “¿ha intentado herirse o quitarse la vida para terminar con el sufrimiento que le causa ser víctima de abuso?”. Es importante también indagar acerca del abuso psicológico al que ha estado expuesto el paciente con preguntas como éstas: “¿Su pareja (o miembro de su familia) ha amenazado con lastimarlo a usted o a alguien cercano?”, “¿su pareja o familiar lo humilla, lo insulta o lo culpa con frecuencia?”, “¿ésta persona ha tratado de restringir su libertad?”, “¿puede ver y hablar con sus amigos y parientes cuando quiere?”, “¿su pareja es celosa?, ¿lo acusa de ser infiel?”. Finalmente el médico familiar debe tener claridad sobre qué tanta información tiene el paciente sobre los recursos disponibles para encontrar ayuda en caso de alguna crisis con la pregunta: “¿ Sabe donde buscar ayuda para usted si es que tiene miedo o está herido?”, si la respuesta es negativa, habría que explicárselos y darle la información para que la conozca y en su caso recurra a estos centros de ayuda. El examen físico también puede proveer al médico familiar de datos sobre abuso o maltrato(6). Cualquier lesión sospechosa, o el retraso en acudir a revisión médica, o explicaciones inconsistentes sobre el origen del daño o dolor, o el uso de servicios de

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emergencia previos a la consulta deben ser considerados al valorar la posible violencia doméstica. Algunos indicadores durante la consulta para detectar la violencia doméstica son: síntomas de dolor crónico sin etiología aparente, tensión psicológica, o la presencia de un acompañante que se muestra sobreprotector, controlador y no permite que la persona se quede a solas con el médico. Una vez realizado el examen físico, el doctor debe explicar cuidadosamente el tratamiento a seguir con paciencia y respeto, logrando el consentimiento informado del paciente y con la conciencia de que la persona puede declinar cualquier parte del mismo. La idea es darle al paciente el control de las pruebas al dejarlo decidir sobre cada paso. Ante la evidencia de violencia doméstica y abuso es importante documentar cada caso y conservar el expediente(11). Las razones básicas para ellos son: primero que es lo médica y moralmente correcto, segundo que la información puede ser utilizada en el ámbito jurídico y se pueden reconstruir las decisiones médicas tomadas en el tratamiento concertado. El expediente puede constar de descripciones escritas, diagramas o dibujos donde se marquen las áreas de dolor y fotografías donde aparezcan la(s) lesión(es), la cara del paciente y la fecha en que fue tomada. Conclusiones

Después de seguir los pasos anteriores, el médico familiar debe valorar los riesgos con base a las percepciones del paciente y a su propia evaluación. Los factores de riesgo para daños serios y letales podrían ser: el incremento de la frecuencia y la severidad del abuso, la presencia o disponibilidad de armas de fuego, el conocimiento del abusador de que su víctima piensa dejarlo. El rol del médico familiar es entonces comunicar a su paciente su preocupación dándole confianza y haciéndolo sentir que no está solo ni es culpable de nada y que merece algo mejor. El doctor debe darle información suficiente y revisar sus opciones con él, dándole referencias específicas si es necesario; hablar de la importancia de cuidar su integridad física, su seguridad y bienestar, sugiriendo pautas de conducta, y hacer los reportes obligatorios como está indicado por ley. Finalmente el médico familiar debe permitir que la persona tome sus propias decisiones y dejar la puerta abierta para prestarle ayuda cuando la requiera. El seguimiento debe ser valorado por los médicos pues el paciente se siente apoyado, su credibilidad aumenta y la relación terapéutica se fortalece. El médico además evalúa los tratamientos que funcionan y los que no, y su experiencia facilita el manejo de los casos de abuso con los que se enfrenta en su práctica cotidiana. Todavía hay mucho por investigar en los temas relacionados con la violencia familiar, por ejemplo, las cuestiones relacionadas con el ciclo de vida, donde se evalúen los efectos del abuso infantil en la edad adulta, los efectos intergeneracionales o los efectos sociales y económicos indirectos que influyen en la violencia doméstica. Otra tarea pendiente es la de investigar más a fondo los casos de abuso masculino, tanto en víctimas como en victimarios, pues prácticamente no hay estudios al respecto. También habría que ampliar los programas de prevención y dar a los médicos familiares las herramientas para tratar los problemas relacionados con la violencia doméstica.

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REFERENCIAS

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12. Anetzberger GJ (ed) The Clinical Management of Elder Abuse. Clinical Geromtologist Monographic Separates/Clinical Gerontologist. 2004: 28(1/2)

Algunas páginas electrónicas relacionadas con el abuso en los adultos mayores son: www.advancedseniorsolutions.com www.elder-abuse.info www.Elderly.AlltheServices.com www.emotionalhealthonline.com

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Buscando las mejores evidencias para el cuidado del anciano: afinando el oído para bailar mejor

Dr. Cauê Freitas Mônaco Médico de Família. Residente de primer año del Programa FITNESS da SOBRAMFA (Sociedade Brasileira de Medicina de Família) www.sobramfa.com.br Dr. Marcelo Rozenfeld Levites Médico de Família. Director del Programa FITNESS de Residência Médica da

SOBRAMFA.

RESUMEN A medida que las personas envejecen las posibilidades de sufrir consecuencias de enfermedades y los efectos colaterales de los tratamientos aumentan. Esto torna más difícil el cuidado médico y el gerenciamiento de la salud de los ancianos, que tienen frecuentes comorbilidades. La principal tarea de un médico es saber unir en su práctica clínica la ciencia (datos objetivos) con el arte (subjetivos) de la medicina, de modo que sus pacientes puedan tener una vida más larga y de mejor calidad. Conseguir estos resultados es un permanente desafío, y la literatura que registra el progreso médico no es una ayuda tan eficaz como se podría pensar. Los autores presentan una posible solución a través de los POEMs (Patient Oriented Evidences that Matter), como una forma de seleccionar la información médica que se inscribe en los parámetros de relevancia, validez y trabajo. La aplicación de estos orientadores facilitará el cuidado del anciano y conseguirá resultados armónicos entre la “partitura” de la ciencia y la “improvisación” del arte (el concepto del Jazz Clínico).

RESUMO

Na medida em que os seres humanos envelhecem aumentam suas probabilidades de sofrerem as conseqüências das doenças, deficiências e efeitos colaterais dos tratamentos fazendo com que os problemas de saúde e gerenciamento médico dos pacientes idosos sejam mais complexos do que os dos pacientes mais novos. Por outro lado, a principal tarefa de um médico de atuação clínica é unir, na prática, a ciência (dados objetivos) e a arte (subjetivos) da medicina de maneira a permitir que seus pacientes tenham vidas melhores e mais longas. Atingir esses resultados quando nos deparamos com os casos concretos é um desafio para o qual a literatura médica nem sempre nos ajuda. Neste artigo, os autores apresentam a solução das POEMs (Patient Oriented Evidences that Matter) como uma forma de seleção da literatura prática e discutem os conceitos correlatos de relevância,validade e trabalho associados à informação, cuja aplicação visa a facilitar e melhorar a qualidade da atuação clínica sobre o idoso e torna os resultados

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mais próximos da harmonia entre a "partitura" da ciência e a “improvisação” da arte –o conceito do jazz clínico.

ABSTRACT As we grow old we are more prone to disease, impairments and adverse effects of therapeutic interventions. This makes health and management of medical problems for the elderly more complex than for younger patients. On the other hand, the major task of a clinician is to gather objective and subjective medical to increase the length and quality of patients’ lives. In actuality, medical literature does not always help us to meet this challenge. In this paper, authors present the POEMs (Patient Oriented Evidences that Matter) solution as a methodology of practical literature selection, and they discuss the concepts of relevance, validity and work associated to this information. Practical application of these concepts aims to make clinical actions easier and of better quality and brings its results nearer to perfect harmony between science “partitures” and art “improvisations” – the “clinical jazz” concept.

Podemos no tener todas las respuestas ciertas, pero neceistamos encontrar y verificar los que de hecho existen. Para lo restante, hay que aprender a formular las preguntas

adecuadas

David Slawson

Introducción

Con el envejecimiento crece la probabilidad de sufrir las consecuencias de las enfermedades, deficiencias y efectos colaterales de los tratamientos. Estos nuevos factores, asociados a la natural disminución de la reserva fisiológica, convierten a los ancianos en seres más vulnerables a las agresiones ambientales, patológicas y farmacológicas. Quien ofrece asistencia médica a esta población no tarda en darse cuenta de los desafíos que enfrenta en su práctica clínica diaria. Tal es la diversidad de quejas y presentaciones clínicas que varían, de un paciente a otro, de acuerdo con la respuesta individual a las agresiones; respuesta que además de ser personal está mermada por el desgaste de la edad.

Los problemas que surgen en la administración de la salud del anciano son diferentes de los que aparecen con poblaciones de adultos jóvenes. La presentación de las enfermedades es frecuentemente atípica. La disfunción en un sistema orgánico puede causar síntomas en otro sistema, especialmente si ya está alterado por alguna enfermedad crónica. El cerebro, el tracto urinario, y el sistema cardiovascular así como el músculo esquelético, sufren el desgaste de la edad y presentan síntomas en las afecciones del anciano independiente de la etiología concreta de la enfermedad aguda que aparezca. Este

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entretejido mórbido –que es mucho más que la suma algébrica de las enfermedades, pues la comorbilidad nos sitúa en una perspectiva diferente- ofrece una idea de la complejidad que el bien cuidar supone. Además se debe incluir la comprensión de los valores del enfermo, así como establecer jerarquías en el tratamiento y objetivos en los cuidados, para con ello poder guiarse en la utilización eficaz del tiempo y en la acción de los diversos cuidadores que participan en el proceso.

La principal tarea de un médico de familia en su actuación clínica es saber unir en la práctica la ciencia y el arte de la medicina, para conseguir los mejores resultados para sus pacientes: una vida mejor, más larga, con mayor calidad. La ciencia es el arsenal de conocimientos que provienen de la investigación biomédica, ensayos clínicos, meta-análisis y de todo lo que objetivamente se consigue medir y que mejora la ciencia médica: conocimiento sobre el mecanismo de las enfermedades, de la actuación de un fármaco, de la precisión de un test diagnóstico y de lo que se puede esperar de éxito en determinada opción terapéutica. El arte médico, de mucho más difícil definición, incluye oír al enfermo, sentir, intuir, observar, examinar e integrar todos esos datos con la dimensión psicológica y contextual del paciente. También se incluyen aquí las impresiones subjetivas del propio médico, sus vivencias acumuladas, y la aplicación del sentido crítico a los datos objetivos. De todo ello nace la conducta que el médico reputa como la mejor y más adecuada para ayudar a su paciente favoreciendo un bienestar físico, mental, social y espiritual del individuo concreto. Los médicos de familia sabemos que esta no es una tarea sencilla. Aplicar en cada caso los datos que nos llegan con tremenda objetividad a través de estadísticas requiere un esfuerzo continuo individualizado. Por otro lado, no conviene confiar exclusivamente en nuestra experiencia, importante recurso pero no único ni absoluto. La experiencia de cada uno tiene sus propios desvíos, sus pequeños vicios afectivos. Algún pensador comentó que lo más desconcertante es siempre el caso concreto. Esto es: el caso que ahora tengo delante de mí. “Con todo lo que se de teoría, ¿qué es lo que hago ahora con este enfermo?” –nos preguntamos y buscamos el modo de traducir la teoría en acción práctica concreta que ayude al paciente. Y cuando nos convencemos de que la duda será compañera habitual de nuestra actuación, ¿qué será lo normal?, concluimos que no podemos cesar en el empeño de seleccionar las mejores informaciones, de actualizarnos para ofrecer al paciente concreto lo mejor que tenemos a mano. Para intentar auxiliar a esta duda, se desarrollan algunas directrices científicas que facilitan obtener información para mejorar los cuidados de los pacientes crónicos. No obstante, la mayoría de estas directrices no se aplican a los ancianos enfermos, que padecen comorbilidades y nada comentan sobre los costos, las metas a largo plazo, ni sobre orientaciones que hay que dar en cada caso individual, que contemplen las preferencias de los pacientes y faciliten la adhesión al tratamiento (1,2). Más del 50% de los individuos con edad superior a los 65 años tienen tres o más diagnósticos en su haber, y por eso las directrizes clínicas generales que se centran en enfermedades aisladas, pueden tener un efecto indeseable cuando la pauta es gobernada por una situación de comorbilidad que confiere una complejidad peculiar al caso concreto. Establecer

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prioridades, interacciones medicamentosas, criterios de hospitalización y otros aspectos más no son directamente aplicables a los ancianos en su situación real. Lo que beneficia una enfermedad concreta, puede no ayudar al anciano enfermo con varias patologías. La directriz de evidencias científicas para la enfermedad puede no ser de valor para el enfermo, para este caso concreto. La solución de los POEMs

Para seleccionar las informaciones esenciales para mejor cuidar, ayuda mucho hacerse tres preguntas:

1. ¿Esta información contempla resultados que pueden beneficiar a mis pacientes?

2. ¿Esta información es una cuestión común en mi práctica y su aplicación es posible?

3. ¿Si la información es verdadera, podrá cambiar mi actuación práctica?

Si la respuesta a estas tres preguntas es afirmativa, estamos delante de lo que hoy se denomina en literatura médica internacional (2,3) un POEM (Patient Oriented Evidence that Matters), esto es, una conducta capaz de mejorar la vida de sus pacientes. La información que puede ser catalogadas como POEM reúne los criterios de utilidad por lo tanto vale la pena incorporarla al conocimiento médico como permanente actualización. Profundizando un poco más en los criterios de utilidad de la información es necesario citar tres parámetros que hay que tener en cuenta para juzgar su utilidad y efectividad. Cuando un médico lee revistas, asiste a conferencias o consulta otros colegas en busca de datos útiles, su meta es encontrar lo mejor en el menor tiempo posible. Esta información goza de los tres parámetros de la calidad (4).

1. Relevancia en la práctica clínica habitual 2. Validez 3. Requiere poco tiempo para obtenerse.

Relevancia

La relevancia de una información se mide por la frecuencia con la que el problema se presenta en la práctica clínica habitual. La información más relevante nos dirá como ayudar a los pacientes, mejorando su dolor o cualquier otro síntoma. Es lo que el médico encuentra en su rutina. Este tipo de evidencia se denomina Evidencia Orientada para el Paciente (del inglés: POE - patient oriented

evidence), y difiere de la información denomindada DOE (disease oriented evidence) que es lo que

Fuentes de fácil aceso a POEM en Internet. En Portugués: www.infoscriba.com www.sobramfa.com.br www.globalfamilydoctor.com En Inglês: www.infopoems.com www.aafp.org www.jfponline.com Actualización Basada em Evidencias (todas en inglês) www.dynamed.com www.uptodate.com www.tripdatabase.com

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tradicionalmente se aborda en artículos y libros de texto: estos tratan adecuadamente sobre enfermedades, pero no sobre los enfermos que los padecen.

Citemos un ejemplo. Un estudio evalúa la eficacia de la combinación de corticoides y beta-agonistas en el tratamiento de la exacerbación de la molestia pulmonar obstructiva crónica(5). Las evidencias que importan para el enfermo son claras: mejoran los síntomas respiratorios del paciente. Este estudio, por tanto, contiene información tipo POE. Si el estudio mostrase solamente una mejora espirométrica, sin atenerse a los síntomas y calidad de vida del enfermo, sería una información tipo DOE.

La información POE es mucho más adecuada para que el médico responda a las dudas del enfermo, y a su duda “habitual” de cómo combinar la información científica con “este paciente concreto”. Así, una información POE puede y de hecho, cambia la práctica de actuación del médico, pues el paciente se beneficia de inmediato. La duda habitual, tan comentada, es lo que proporciona criterios para descubrir entre la jungla de información médica científica, las respuestas que nos ayudan, de verdad, a cuidar mejor del enfermo.

Validez

El segundo atributo o parámetro de utilidad de la información es la validez, esto es, si la información es verdadera o no, y hasta dónde llega esa verdad, y si es de hecho aplicable. Conclusiones basadas en resultados de estudios clínicos bien diseñados presentan mayor validez que estudios observacionales (cfr. www.cochrane.org). Con la avalancha de información que se publica, es prudente no aceptar cualquier evidencia por el hecho de estar publicada en una revista conocida o recomendada por un experto. La validez es un camino claro para dejar de lado algunas discusiones académicas que carecen de seriedad, y que se apoyan en la opinión gratuita o en tradiciones que nunca fueron comprobadas. La seriedad en la información incorporada es uno de los compromisos actuales que el médico de familia debe a los pacientes que depositan en él su confianza.

Trabajo

Lo que incluimos en el concepto de trabajo, no es tanto sobre la información sino sobre lo que cuesta obtenerla. En otras palabras: cuánto tiempo voy a tener que gastar para conseguir esa información o para certificar que me funciona, y si realmente vale la pena. Puede parecer un poco mercenaria esta pregunta, ya que cuando sirve para el enfermo todo vale la pena. Como dice el poeta, “todo vale la pena, si el alma no es pequeña” (6). Pero lo que aquí se cuestiona es si vale la pena una inversión de tiempo para llegar a lo que ya se sabe, o para saber que nada cambió. O, sencillamente, para sentirse tranquilo pensando que “gastando tiempo estudiando el caso me siento haciendo algo más por el enfermo”. Puede ser que ese tiempo haya que gastarlo en algo mejor -conversar con el enfermo, por ejemplo- en vez de utilizarlo en algo que no va a servir para nada. Se trata, pues, de ahorrar tiempo para lo que es verdaderamente útil y significativo; una administración racional de los recursos.

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Evidentemente cuando la información nos llega preparada, de modo que la relevancia y, sobre todo la validez está garantizada, el tiempo que el médico usará será mínimo. Si, por el contrario, la información sencillamente llega, sin los parámetros de validez y relevancia, el tiempo que tendrá que gastar -suponiendo que sepa hacerlo con competencia, pues no es fácil emitir juicios técnicos sobre artículos científicos- puede llegar a hacer de la información algo dispensable: mucha inversión para poco rendimiento. Una advertencia, que es variación sobre el mismo tema: cuando cuesta poco obtener la información, no significa que la relevancia y validez estén garantizadas (por ejemplo, actualizarse con propaganda de industria farmacéutica o manuales estandarizados).

Los investigadores en medicina de familia, algunos especializados en “hunting information” (caza de informaciones relevantes y válidas) facilitan enormemente el trabajo de los colegas de atención primaria. Algunas experiencias, todavía pequeñas, en lengua portuguesa, puede citarse con ejemplos prácticos de recursos que facilitan la lectura crítica: (cfr. www.infoscriba.com , las traducciones al portugués de los alertas clínicos de WONCA en: http://www.globalfamilydoctor.com/education/poems%20in%20portuguese/poems_Portuguese.asp, realizados por SOBRAMFA- Sociedade Brasileira de Medicina de Familia www.sobramfa.com.br) .

Clinical Jazz: el médico de familia bailando entre la ciencia y el arte

Los creadores del sugestivo término POEM comentan, con cierta dosis de humor, que la buena práctica clínica encuentra en la música una metáfora acertada. La Medicina Basada en Evidencias entra en frecuente conflicto con la experiencia clínica (la ya comentada duda habitual). Y si para muchos médicos atenerse al rigor de las Evidencias es como interpretar una fuga de Bach, sin creatividad, con rigor matemático, para otros, guiarse por la propia experiencia entraña el riesgo de las disonancias de un rock duro. Los autores proponen como posible solución la práctica de lo que denominan Clinica Jazz, que combina el rigor de las evidencias científicas con la creatividad que la personalización de la práctica clínica exige, respetando las peculiaridades del enfermo (3). Ciencia y arte conviven en la práctica médica como las dos caras de la misma moneda. Los ancianos, más que nadie, exigen del médico la agilidad de este baile armónico que sepa integrar lo mejor con lo posible, lo necesario con lo aceptable. Cuidar bien de los ancianos, con evidencias y experiencias acumuladas, con ciencia y arte, exige del médico que tenga un oído afinado y pasos ágiles para interpretar, un baile que requiere creatividad y técnica consumada, el “jazz clínico perfecto”, resultado de la armonía entre la partitura de la ciencia y la improvisación del arte.

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REFERENCIAS

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6. F. Pessoa. Mensagem. Nova Aguilar. Rio de Janeiro. 1976.

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Aprendiendo a escuchar historias de vida: el cuidado biográfico de los ancianos

Dra. Maria Auxiliadora C. De Benedetto Profesora graduada de Medicina de Família da SOBRAMFA- Sociedade Brasileira de Medicina de Família. Coordenadora do Programa Fitness Profissional para Capacitación. Dra. Ariane G. de Castro Residente del Programa Fitness en Medicina de Família de SOBRAMFA.

RESUMEN

Históricamente, las narraciones han sido utilizadas por la importancia que encierran cuando se trata de transmitir la identidad de una comunidad. Ser un contador de historias, es un papel arraigado en el ser humano y crece fortaleciéndose con el pasar de los años. Los ancianos, cuando comparten sus historias expresan en lenguaje, a veces velado, que necesitan una decodificación, sentimientos que indican la búsqueda de sentido en las situaciones que describen y viven. Se relatan en este ensayo dos historias de vida referentes a ancianos internados en asilos, y que se mezclan con las vivencia de los médicos, residentes y estudiantes de medicina, en armonía fenomenológica. Las historias, relatadas desde diferentes puntos de vista, ilustran el papel terapéutico, paliativo y didáctico de la metodología que denominamos Medicina Basada en Narraciones, en este caso, aplicada al cuidado del anciano. Al compartir estas historias se adquiere intimidad con temas profundos, relativos a la vida y la muerte, aspecto esencial para quien practica la medicina familiar, especialidad que por naturaleza aborda estos eventos humanos.

RESUMO

Historicamente, as narrativas têm sido utilizadas por sua fundamental importância na transmissão da identidade de uma comunidade. O papel de contador de histórias está arraigado no ser humano e é fortalecido com o avançar da idade. Ao compartilhar suas histórias, os idosos expressam, em uma linguagem mais ou menos velada que é necessário decodificar, sentimentos que denotam a busca de sentido nas situações que descrevem e vivem. Neste texto são relatadas duas histórias que envolvem idosos internados em casas de repouso e que mesclam vivências de médicos, residentes e estudantes de medicina em harmonia de experiências com sabor fenomenológico.As histórias relatadas sob diferentes óticas ilustram o papel terapêutico, paliativo e didático da metodologia da Medicina baseada em narrativas aplicada no cuidado aos idosos. Ao compartilhar as histórias vivenciadas, adquire-se maior intimidade com temas mais profundos relacionados à vida e à morte, o que é essencial para quem atua em uma especialidade que, como a Medicina de Família, lida com as sutilezas da natureza humana.

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ABSTRACT

Historically, narratives have been used because of their importance in community identity transmission. The role of the storyteller is in the core of the human being and becomes more important with age. By sharing their stories, elderly people express, in a more or less hidden language that is necessary to decipher, feelings that indicate the quest of meaning in the described and lived situations. In this text, we have two stories concerning elderly people living in a nursing home that combine medical students, residents and doctors experiences. The stories related under different view-points illustrate the therapeutic, palliative and didactic role of Narrative-based Medicine applied to the elderly care. By sharing experienced stories, one acquires bigger intimacy with deep subjects regarding life and death, what is essential in a specialty that deals with subtleties of human nature such as Family Medicine. Introducción

La comunicación humana, fruto de la vida en común, es un proceso fascinante. Historias y metáforas, para explicar lo que a primera vista parece incomprensible, son parte de ese proceso, formas en que los hombres se entienden. Al contar historias, los que acumulan una biografía más amplia, más rica -más vida, al final- son los que se destacan como contadores de historias. Los mayores, los ancianos -los sabios- enseñaban con narraciones. Y continúan enseñando, como todos lo hemos comprobado: las historias familiares de los abuelos, de los tíos, en fin, la tradición oral que solidifica la identidad familiar y de cualquier comunidad.

Los ancianos cuentan historias, y las detallan, aunque les falle la memoria reciente. Son parte de su currículo biográfico que hay que tener en cuenta cuando queremos prestar nuestros cuidados médicos al enfermar. Las narrativas que los pacientes nos cuentan -si las sabemos oír- apuntan a sentimientos que muchas veces no consiguen expresarse de un modo más claro. Nos cabe “decodificar” este lenguaje, para encontrar el verdadero sentido de las situaciones que se describen y se viven. Las narrativas no son sólo una secuencia de hechos sino que encierran el significado de la manera en que los protagonistas se sitúan en relación a esos hechos narrados (1).

Describimos en este ensayo historias de pacientes, de médicos, de residentes, de estudiantes provocadas por los encuentros con ancianos ingresados en instituciones y asilos. Las historias se mezclan, y esto no supone un problema. Muy al contrario, colabora para enfatizar el tema que se quiere destacar: la necesidad, imprescindible, de aprender a oír historias, -las ajenas y las propias, que curiosamente se ignoran a veces- para mejor cuidar del paciente y las del anciano en particular. Escuchar con atención: es una verdadera exigencia para actuar de modo competente como Médico Familiar.

Desde hace año y medio acompaño a los ancianos del asilo como médica familiar. Esa tarde de jueves, sería una visita como tantas otras, si no fuera por la presencia de una estudiante de medicina, que hacía una rotación con nosotros (rotaciones para Estudiantes de Medicina en SOBRAMFA- Sociedade Brasileira de Medicina de Família. (Cfr.

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http://www.sobramfa.com.br/AcademicosFitness_Academicos_MF2-Atividades.php). El relato que escribió al final de la rotación me hizo reflexionar:

“La visita al asilo me provocó una mezcla de alegría e impotencia. Alegría por la oportunidad de conocer el trabajo que los médicos de familia realizan allí, por aprender nuevas experiencias. E impotencia, pues tenía ganas de arrancar con mis manos la tristeza, la soledad, la depresión...Me entraron ganas de recoger a todos los ancianos en mis brazos”.

Diabetes, hipertensión, secuelas de accidentes cerebro vasculares, demencias, Alzheimer, isquemia coronaria, úlceras de presión, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, infección urinaria, insomnio, Parkinson, cataratas, artrosis, pérdida de visión y audición e incapacidad. Estos son algunos de los diagnósticos que se confunden con los rostros cansados de los ancianos que allí viven. Diagnósticos que esconden -y que pueden distraernos- la persona y los sentimientos que están por detrás y que la estudiante quería descubrir. Quería aprender sobre los diagnósticos y enfermedades, y sobre el tratamiento. Y, al mismo tiempo, se conmovía con aquellas veinte personas desconocidas -los sujetos de los diagnósticos- unidos por el destino, en un pequeño local, donde se palpa la soledad y se intuye el abandono.

¿Cómo se forman vínculos entre personas tan diferentes que la vida reunió sin pedir permiso? Algunas con lucidez plena y otras que no reconocen a la propia familia. Por mayor que sea la dedicación de los profesionales de salud que allí trabajan, el vacío afectivo se deja notar; y todos, médicos, enfermeras y auxiliares lo intentamos llenar con esfuerzo y dedicación. Aquella viejecita simpática que hace la maleta todos los días porque su hijo viene a buscarla. Al día siguiente igual. “Para lo mismo responder mañana” -diríamos con el poeta- y aquella otra con Alzheimer, ajena al ambiente, que guarda vestigios de afectividad en su cerebro maltratado, besa a las personas que se aproximan para cuidarla, y sonríe.

¿Cuál es la riqueza... y la crueldad que todo esto encierra? No debe ser fácil para los ancianos transcurrir sus últimos días en un ambiente donde la frustración es tan frecuente, y donde a falta de mejor explicación -esa manía que tenemos todos de simplificar lo que es complejo- decimos que los ancianos “hacen chantaje emocional a sus familiares” cuando los vienen a visitar.

La paciente M tiene 80 años ingresó hace tres años al asilo. Padece depresión, hipotiroidismo, incontinencia urinaria y no es capaz de cuidarse a sí misma. Parece estar bien adaptada y desde que la conozco recibe visitas casi a diario de la hija que no se siente capaz de cuidarla en su domicilio, sin los cuidados de las enfermeras. Hace un año empeoró su capacidad de marcha, se volvió más rígida. Un nuevo diagnóstico: enfermedad de Parkinson por hidrocefalia. Aunque el neurocirujano consideró la posibilidad de operarla e instalar una derivación ventrículo-yugular, la estamos cuidando clínicamente por ahora. Su rutina se alteró, al asistir a consulta con los médicos y al realizarse pruebas diagnósticas, como consecuencia empezó a presentar periodos de confusión mental, y delirio: afirmaba que la estaban maltratando. No conseguí comprobar

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la referida confusión mental en mis visitas semanales al asilo, y siempre la encontré bien orientada. La única afirmación “desconexa” que escuché fue: “Doctora, este final de semana fui a casa de mi hijo pues tenía que echarle una mano para organizarla. ¿Sabe usted? Siempre necesitan mis opiniones y experiencia para estas cosas”. Su hija me decía: “Doctora, siempre ha sido así, nunca enfrenta la realidad. Toda la vida arregla las cosas desagradables, y tiene depresiones alternadas con ilusiones, parece que se engaña y nunca expresa lo que realmente la hace sufrir”.

Los paciente ancianos suelen ir acumulando nuevos diagnósticos con el tiempo. Y la paciente M, presenta ahora una neoplasia maligna en la mama izquierda. Le indican mastectomía radical, como único tratamiento pues no soportaría radio ni quimioterapia. La familia se reúne y se deciden por la operación, decisión que el cirujano le comunica a Marta, con delicadeza. Reacciona bien y dice que me consultará a mi, pues la veo todas las semanas. Su hija me advierte que me prepare, pues no sabe como va a reaccionar después, pero Marta no toca el tema conmigo. Parece que lo borró de su mente, y en su olvido parece que me incluye junto con sus miedos y dudas, que ciertamente los tiene. La veo algunos días después de la cirugía que corrió muy bien. Clínicamente está mejor de lo que se pudiera esperar. De repente, delante de mí, de la familia y de la estudiante que hace su rotación, viene la explosión:

“Doctora. ¿Ha visto usted lo que me ha pasado? Tengo cáncer, las personas que me rodean, que no son médicos y no entienden, dicen que estoy muy bien, que no tengo nada. Y lo peor fue lo que me pasó en el hospital: un enfermero me dio un golpe muy fuerte en el pecho y me dolió como si me arrancasen algo. Tener que pasar por esto, a mis años...”

Los que cuidan a M me dicen que nunca se refirió directamente a la mastectomía, y que ni una sola vez miró a la cicatriz que tiene en el pecho, ni cuando se baña, ni cuando le hacen las curaciones. No se quejaba de nada, y sólo volvía el rostro ignorando lo obvio. Se repitió lo que ya habíamos visto y su hija me había advertido: depresiones con sueño, ignorancia de la realidad, invención de historias delirantes para explicar lo que le resultaba desagradable. Por esa razón, decido esperar a que los ánimos se calmen, la hago sentir que estoy a su lado, que la entiendo, y dejo que el tiempo cicatrice esta nueva agresión pues “siempre ha sido así”. No hay necesidad de alterar la medicación y, poco a poco, las cosas vuelven a su ritmo normal. La biografía de M me orienta a cuidarla como quiere ser cuidada.

Las historias de vida que los ancianos relatan influyen en la formación de los jóvenes médicos que acompañan nuestros programas, como se nota en la siguiente narración de una residente:

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Durante los años de graduación médica perdemos la habilidad que cualquier ser humano tiene de escuchar historias y la sustituimos por el razonamiento clínico, necesario para hacer un diagnóstico y decidir la terapéutica. Lo último es necesario, pero es una pena perder lo primero. Quizá por eso, los estudiantes de los primeros años –que saben poca “medicina científica”- todavía consiguen escuchar y lo hacen mejor que los estudiantes de los últimos cursos. La convivencia con un estudiante que efectuaba su rotación en nuestro programa me ayudó a entender mejor esta situación. Un día me acompañó al asilo. Tenía que enseñarle como un médico de familia cuida a los ancianos, pero la presencia del estudiante fue transformando mi propia postura: me quedé más tiempo que el habitual y me pregunté si lo que estaba haciendo era real -esto es, lo que hago siempre- o era una demostración pedagógica para el joven aprendiz. Llamé, una por una, a las personas ingresadas mientras pensaba qué es lo que debía destacar, con finalidad didáctica, para el estudiante. Mi sorpresa fue enorme, cuando noté que las propias historias contadas por sus protagonistas, se explicaban por sí solas. Sin mi intervención, el estudiante entendía, asimilaba, comprendía a las personas. Yo quería enseñarle a escuchar y de repente, me encontraba escuchando cosas que nunca había oído a pesar de acompañar a los ancianos por más de un año.

Como la historia de JF, que fue secretaria y monja, que trabajó incansablemente sin nunca quejarse porque su padre le había dicho: “para que las cosas te corran bien, hay que mantenerse siempre erguida, sin quejarse, aunque te duela la espalda de tanto trabajar”. Y recordé que algunas semanas atrás, cuando presentó una posible alucinación por medicamentos, empezó a andar encorvada, sin conseguir erguirse. No sirvieron los analgésicos, ni las compresas de calor. Sólo se “levantó” cuando le cambiamos el antidepresivo.

La duda inevitable se asomaba a mi mente: ¿había realmente escuchado antes a esas personas, con atención, o las había oído distraídamente? La historia de JF que me era nueva, era la pista que habría necesitado para entender lo que le pasaba y la dejaba con xifosis y encorvada; el estudiante me había enseñado a escuchar mejor. El hechizo estaba volviéndose contra el hechicero para suerte mía. Entendí en ese momento por qué los preceptores y médicos de familia siempre me recomendaban que para el ejercicio pleno de la profesión, un médico de familia tiene que sentirse enseñando continuamente, a toda hora. Y tener estudiantes y aprendices a su lado es el camino para asegurar nuestra excelencia.

Al salir pregunté al estudiante sus impresiones y si lo que habíamos hecho era diferente de lo que suelen hacer en la Facultad de Medicina: “Completamente, doctora. Allí las personas preguntan cuestiones concretas, sobre las enfermedades, pero los enfermos no tienen oportunidad de decir lo que les preocupa, como pasa aquí”.

Sonreí y pensé que, gracias a él, yo también había aprendido a escuchar mejor.

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Las historias aquí relatadas, que mezclan enfermos con vivencias de estudiantes, residentes y médicos ilustran el papel que las narraciones tienen en el cuidado del anciano. Una función que es de amplio espectro: didáctico, diagnóstico y terapéutico –curativo o paliativo (2).

La falta de perspectiva de mejorar, que se complica con el empeoramiento de la salud y la incapacidad creciente, hace que las historias relatadas se incluyan en la categoría de narraciones de caos. Difícilmente un anciano tiene la oportunidad de vivir las denominadas narraciones de reconstrucción, donde el enfermo recobra su salud y bienestar por la intervención del médico que es visto como héroe (3). ¿Cuál es la función del médico, pues, en las historia de caos? Algunos estudios advierten sobre el efecto terapéutico o paliativo de exteriorizar verbalmente o por escrito, en prosa o poesía, los sentimientos de dolor y la experiencia del sufrimiento (4). Quien está sumergido en una situación caótica, cuando se puede expresar con un interlocutor que demuestra empatía, consigue organizar los pensamientos, ordena de algún modo los sentimientos perturbadores como si fuera un observador externo, consiguiendo alivio y aceptación de lo que no puede cambiarse. De este modo, las historias de caos pueden transformarse en historias de busca, donde médicos y enfermos, conscientes de que la reconstrucción es imposible, buscan sentido y trascendencia en lo que están viviendo(3).3 Prestando atención a las historias de los pacientes el médico va más allá del ámbito delimitado por la Medicina Basada en Evidencias, fundamental en la práctica, pero que requiere ser adaptada a cada contexto individual (5).

Las narraciones fomentan la reflexión (1), nos aproximan a la complejidad del ser humano. Mediante las narraciones, médicos, residentes y estudiantes viven la amalgama inseparable de los dolores del cuerpo y del alma, y palpan que la enfermedad tiene una dimensión más amplia que el universo físico. Aprenden que ser médico es mucho más que recetar medicinas, y que el diagnóstico y el tratamiento dependen del saber escuchar, de las palabras y actitudes, de las señales que el enfermo emite, aun sin darse cuenta. Estas señales son pistas que el paciente da, para que el médico le ayude a encontrar salidas que él no ve, por sufrir en el caos. A través de las historias se comprueba empíricamente el efecto terapéutico que empieza a demostrarse en los estudios (2). Principalmente, comprueban que si escriben sus reflexiones y comparten las historias que viven -en actitud claramente fenomenológica- adquieren profundidad al abordar los tema esenciales de la vida y de la muerte. Algo que es imprescindible para quien como el médico de familia optó por estar al lado de todas las vicisitudes del ser humano. REFERENCIAS

1. Greenhalgh T, Hurwitz B. Narrative Based Medicine: why study narrative? BMJ 1999; 318(7175): 48-50.

2. Charon R. Narrative Medicine. A Model for Empathy, Reflection, Profession and Trust. JAMA, October 17; 2001 – Vol. 286, No. 15: 1897-1902 (Reprinted).

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3. Frank A. Just listening narrative and deep illness. Fam Syst Health 1998; 16: 197-212 in: Borkan J. The Dark Bridal Canopy. Annals of Family Medicine; 2006 – vol. 4, No. 1; 75-78.

4. Carroll R. Finding the Words to Say It: The Healing Power of Poetry. Evidence-based Complementary and Alternative Medicine - Oxford Journals 2005; 2(2): 161-172.

5. Greenhalgh T. Narrative Based Medicine: Narrative based Medicine in an evidence based world. BMJ 1999; 318(7179): 323-5.

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II. Síndromes Geriátricos

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Hipoacusia en el paciente anciano Dra. Roxana Contreras Herrera Otorrinolaringóloga. Médico de Base Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI. roxcontreras@prodigy.net.mx RESUMEN El sentido del oído facilita la conexión e interacción con el entorno, además de servir de sistema de alerta ante el peligro; los cambios provocados por el envejecimiento del oído condicionan diferentes alteraciones con la consecuente disminución auditiva. La hipoacusia provoca alteraciones en el entorno psicosocial del paciente que la padece, además de problemas emocionales, familiares y económicos con el consiguiente aislamiento social. Se describen las manifestaciones y fisiopatología del envejecimiento auditivo, así como su manejo y seguimiento.

ABSTRACT Hearing facilitates connection and interaction with the environment. In addition, it works as an alert system to danger; changes of the aging ear produce different problems leading to hearing loss. This kind of incapacity generates not only psychosocial disorders, but emotional, economical, and familiar disturbances as well, with social isolation as a final result. In this article, we describe the aging process and its manifestations, the pathophysiology of the ear, and its management and follow. Introducción

El oído tiene como funciones principales la audición y el equilibrio. La primera facilita la conexión e interacción con el entorno, además de servir de sistema de alerta ante el peligro; y la segunda ubica al ser humano en el espacio. Esta revisión se enfoca específicamente a alteraciones que condicionan hipoacusia y, en particular, en el paciente anciano. La pérdida auditiva representa no solamente disminución de la función coclear, también provoca alteraciones en el entorno psicosocial del paciente que la padece. La discapacidad auditiva no es evidente en un primer contacto visual, convirtiendo al hipoacústico en sujeto susceptible de malos entendidos y cierto tipo de maltrato social, además de problemas emocionales, familiares y económicos con el consiguiente aislamiento social. Lo anterior enfatiza la importancia de diagnosticar y, en su caso, rehabilitar, al paciente con hipoacusia, reestableciendo así los canales de interacción con el medio ambiente. Existen múltiples causas de pérdida auditiva en pacientes ancianos, la más frecuente es la presbiacusia que significa pérdida auditiva por cambios degenerativos en las células ciliadas de la cóclea. Fue descrita en 1897 por Zwaardermarker. El diagnóstico se sospecha cuando un paciente anciano se queja de pérdida gradual de la audición en

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forma bilateral y progresiva, con dificultad para discriminar en conversaciones y sin antecedentes hereditarios ni infecciosos que la expliquen (1). Otras causas de hipoacusia en pacientes ancianos se asocian a factores locales como tapones de cerumen, cuerpos extraños; factores ocupacionales, genéticos, enfermedades metabólicas, exposición a ototóxicos y con menor frecuencia a padecimientos infecciosos. Existen diversas formas de rehabilitación y seguimiento del paciente anciano con hipoacusia, entre los que se incluyen: medidas higiénicas locales, adaptación de auxiliar auditivo eléctrico, lectura labiofacial y asesoramiento, además de algunas acciones preventivas como evitar el ambiente ruidoso y el uso de ototóxicos, con adecuado control de dieta y estado de salud en general. Prevalencia y fisiopatología

El envejecimiento de la población es un fenómeno demográfico mundial que ha condicionado cambios importantes en la prevalencia de las diferentes enfermedades crónico-degenerativas. Se estima que el 80% de las personas mayores de 65 años experimentan al menos un problema crónico. Los tres padecimientos crónicos con mayor prevalencia son artritis, hipertensión e hipoacusia. Las proyecciones estadísticas estiman que para el año 2050, aproximadamente 60% de adultos mayores manifestarán problemas auditivos. El envejecimiento condiciona cambios en todo el sistema auditivo, además, ciertas condiciones otológicas tienen mayor prevalencia en adultos mayores comparada con jóvenes (2). Oído externo

Las primeras manifestaciones de envejecimiento en el oído externo incluyen pérdida de elasticidad y resistencia de los tejidos, condicionando cierre parcial del tercio externo del conducto auditivo externo; las glándulas sebáceas y ceruminosas pierden sus habilidades secretorias y también hay decremento en la cantidad de grasa presente en el conducto auditivo externo. El cerumen normalmente tiene pH ácido que le confiere actividad bacteriostática para organismos Grampositivos y fungicida (3). Como resultado, la piel se torna delgada, reseca y susceptible de trauma, el cerumen se torna más duro y difícil de remover.2 En 1987 se reportó que la prevalencia de tapones de cerumen alcanzaba 34% en adultos mayores (4). La frecuencia de uso de auxiliares auditivos por presbiacusia y otros padecimientos en ancianos incrementa el trauma y manipulación del conducto auditivo externo, y como resultado, la formación de tapones de cerumen. El paciente con impactación de cerumen presenta hipoacusia, plenitud ótica (sensación de oído tapado) que no cede con maniobra de Valsalva y en algunas ocasiones, otalgia. Se recomienda la extracción cuidadosa del cerumen, bajo visión directa con pinzas, o bien la irrigación gentil de agua tibia, con objeto de no provocar vértigo por estimulación de los conductos semicirculares, con una jeringa, dirigida a la pared posterior del conducto auditivo externo (5). Se pueden obtener mejores resultados traccionando el pabellón auricular hacia la parte posterior para rectificar la posición del conducto auditivo externo, creando una corriente capaz de separar el cerumen de la piel. Este último

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procedimiento debe evitarse en pacientes con sospecha de perforación de membrana timpánica por traumatismo o infección previa o reciente. Oído Medio

Los cambios reportados en el oído medio del anciano, estudiados mediante cortes histológicos en 1974 por Betal, como disminución de la vasculatura en la membrana timpánica, adelgazamiento de la membrana timpánica y cambios de tipo artrítico en las articulaciones de los huesecillos, no parecen repercutir en el mecanismo auditivo, ya que prácticamente no manifiestan cambios en la audiometría (6). Oído interno

Las células ciliadas del caracol o cóclea, son responsables de la discriminación auditiva del lenguaje y funcionan como amplificadores del sonido, tienen una distribución tonotópica, es decir, las células que están situadas en la vuelta basal de la cóclea se encargan de los tonos agudos y conforme avanzan las vueltas del caracol la gama celular transita paulatinamente hacia tonos graves (7). El rasgo de envejecimiento más frecuente en el oído interno es la pérdida de cilios en las células de la cóclea. Por su distribución, las primeras células en afectarse son las localizadas en la vuelta basal de la cóclea, dando como resultado la característica pérdida auditiva en tonos agudos con dificultad para la discriminación del lenguaje del adulto mayor o presbiacusia. Existen varios factores a los que se ha atribuido la pérdida ciliar de las células sensoriales auditivas, entre ellos se han mencionado los efectos acumulativos del ruido, ototoxicidad y factores genéticos intrínsecos (1). El paciente con presbiacusia, típicamente manifiesta pérdida gradual de audición, bilateral, de predominio en altas frecuencias (agudas), que progresa conforme avanza la edad, con dificultad para discriminación de lenguaje. Generalmente se presenta en hombres al inicio de la década de los 60 y en mujeres en etapa tardía en la misma década.8 Una característica típica de la presbiacusia es la “regresión fonémica”, que consiste en que algunos pacientes manifiestan que comprenden o discriminan mejor el lenguaje cuando se les habla lentamente en lugar de cuando se eleva el volumen de la voz (7,9). Manejo y consideraciones adicionales

En 1990, en Estados Unidos, aproximadamente 40% de pacientes de 65 años presentaban algún grado de pérdida auditiva. Ésta última se define como una discapacidad en las áreas social, emocional, vocacional, económica y psicológica. Es importante detectarla a tiempo con el fin de establecer tratamiento y/o rehabilitación oportunamente.8 Durante los primeros contactos con un paciente hipoacúsico deben descartarse alteraciones auditivas infecciosas y locales, como impactación de cerumen y establecer el tratamiento apropiado. Se ha sugerido que los estudios audiológicos deben formar parte del tamiz de

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pruebas rutinarias en pacientes adultos mayores, estableciendo una detección temprana y un sistema de referencia y contra-referencia al especialista (10,11). La adaptación de auxiliares auditivos en casos de presbiacusia, representa parte indispensable en la rehabilitación y reinserción del paciente en su medio ambiente. Implica cuidados especiales y medidas higiénicas constantes que enfatizan la importancia de la adecuada relación médico paciente. La introducción constante de los moldes del auxiliar auditivo en el conducto auditivo externo incrementa, de manera significativa, la formación de tapones de cerumen aunado a los factores de envejecimiento locales arriba referidos. El médico familiar juega un rol indispensable en la detección oportuna y seguimiento de los pacientes ancianos con hipoacusia, considerando las esferas biológica, psicológica y social y debe ser el hilo conductor de la adecuada reinserción del paciente a su medio ambiente. Conclusiones

Los cambios en la pirámide de población mundial han condicionado un incremento en la prevalencia de patologías relacionadas con el proceso de envejecimiento. Tal es el caso de la hipoacusia en el paciente mayor, las estadísticas indican que aproximadamente la cuarta parte de adultos mayores padecen problemas de audición y por lo menos una tercera parte manifiestan hipoacusia importante en estudios audiométricos. La disminución de la capacidad auditiva genera básicamente una pérdida de la información entendida, provoca desconfianza respecto al medio que rodea al sujeto y como resultado final lo conduce a asilamiento. En aproximadamente 90% de los ancianos con hipoacusia, la causa está relacionada con cambios sensorineurales como los presentes en la presbiacusia, y muchos de ellos son susceptibles de rehabilitación, mediante la adaptación de auxiliares auditivos eléctricos. Lo anterior apunta firmemente a la necesidad de establecer estrategias de detección temprana, prevención, manejo y seguimiento adecuados, que deben ser conducidos por el médico familiar. REFERENCIAS

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Disminución de la Visión en los Ancianos Dra. Martha Margarita Partida Jaime Médico especializado en oftalmología. Instituto oftalmológico Conde Valenciana grupopares@hotmail.com. RESUMEN La pérdida gradual de la visión en los ancianos, es muy común y a menudo se acepta sin queja, como un acompañante natural de la edad. Debe recalcarse que una persona con ojos sanos ve claramente, aún en edad avanzada y que la baja de visión indica enfermedad, que con frecuencia responde a tratamiento. La importancia de llevar a cabo un examen físico cuidadoso y el conocimiento de las posibles causas, es importante para que podamos reconocer estos cuadros. Sin la guía de una buena historia, que señale con precisión los hallazgos físicos, el examen se vuelve una rutina, sujeta a omisiones por prisa o distracción. Es muy importante no pasar en alto los detalles y en base a la historia, predecir los hallazgos físicos que puedan conducir al diagnóstico. La población de muchos países está creciendo, la expectativa de vida ha aumentado. Hace uno o dos siglos, pocas personas sobrevivían lo suficiente para sufrir las ahora comunes enfermedades degenerativas. Los especialistas en demografía predicen que se va a incrementar de manera importante el número de personas que estén en la octava, novena o décima década de la vida, y este fenómeno de envejecimiento estará acompañado de una mayor incidencia en problemas oftálmicos, especialmente glaucoma, catarata y degeneración macular relacionada con la edad. ABSTRACT Gradual visual impairment in the elderly is considered very common; usually considered a “normal” companion of aging. However; it should be remarked that healthy eyes will always have clear sight even in the elderly, and visual impairment always has a pathologic cause, which can often be treated. A complete and careful physical examination, along with the acknowledgement of possible causes of visual impairment, is vital for the recognition of these illnesses and, subsequently, the beginning of an adequate treatment. Without the guidance of a diligent medical history, precisely delineating the physical findings, the examination becomes routine, and subject to omissions and mistakes secondary to haste or distraction. It is of great importance not to skip details during the examination, and even make an attempt to predict physical findings that could lead to a diagnosis based on the patient’s clinical history. The population of many countries is aging, and life spans keep growing as well. One or two centuries ago, very few people lived long enough to develop the now common degenerative illness; now demography specialists predict that the number of persons in the eight, nine and tenth decade will increase importantly. It’s a well known fact that aging is related with an increase of ophthalmic problems, specially glaucoma, cataract and age related macular degeneration.

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Introducción

Comparando la población con ceguera o deterioro visual en 1990 contra la misma en el año 2002, se encontró una disminución en las enfermedades causadas por factores infecciosos. Sin embargo, hubo un aumento en el número de pacientes con problemas de incapacidad visual o ceguera secundarios a problemas degenerativos relacionados con la edad, debido al aumento de la expectativa de vida de la población. Esta nueva información modifica las medidas higiénicas oftalmológicas en el manejo y prevención de estas enfermedades. En el 2002 más de 161 millones de personas tenían deterioro visual, de estos 124 millones tenían disminución de la visión y 37 millones ceguera (ceguera legal definida por visión corregida de 20/200 o menos, o menos de 20 grados de campo visual en el mejor ojo), en estos reportes no se incluyeron las causadas por errores de refracción. Por edad, más del 82% de los pacientes ciegos eran de 50 años o más. Por género, las mujeres presentaban significativamente un mayor riesgo de deterioro visual que los hombres. Geográficamente más del 90% de población con deterioro visual se encuentra en países desarrollados. Durante el Congreso Mundial de Oftalmología 2006, en el primer forum de organizaciones no gubernamentales sobre visión y prevención de la ceguera, se obtuvo información importante y preocupante: se reportaron 37 millones de personas ciegas en el mundo, de este total el 75% pudo haberse evitado. Así también, 124 millones de personas padecen algún tipo de enfermedad visual. Latinoamérica está envejeciendo, lo que implica que durante los próximos 30 ó 40 años vamos a atender poblaciones cada vez mayores, con las consecuencias y problemas que esto conlleva. Vamos a tener mayor presencia de catarata, maculopatía degenerativa, glaucoma, retinopatía diabética y otros padecimientos relacionados con la edad. La prueba más útil para valorar la función ocular es la medición de la agudeza visual. La disminución de la agudeza visual manifestará la presencia de una gran variedad de padecimientos, así como la necesidad de corregirlos. La determinación de la agudeza visual debe ser parte del examen físico completo. La visión puede dividirse en visión central y periférica. La agudeza central se mide con una exposición de blancos de tamaño diferente que se muestran a una distancia estándar del ojo (gráfica de Snellen), constituida por una serie de hileras horizontales de letras que de manera progresiva se hacen más pequeñas y que se disponen al azar. Se utilizan para probar la visión a distancia. Cada una de las hileras está designada por un número correspondiente a la distancia en pies o metros, desde la cual un ojo normal puede leer todas las letras de ella. Las pruebas de visión periférica son menos precisas que la agudeza visual central y es más difícil de sujetarse a medidas cuantitativas. La visión periférica debe ser medida en el caso del diagnóstico de glaucoma incipiente. La medición de la visión cercana es de particular importancia en pacientes que se quejan específicamente de dificultad para leer o en pacientes mayores de 40 años. Conforme la edad avanza, el cristalino se vuelve

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menos flexible, dando por resultado la pérdida de acomodación para la visión cercana. Este fenómeno se denomina presbiopía o presbicia. Causas importantes de deterioro visual en adultos

Degeneración macular relacionada con la edad (DMRE)

Han transcurrido muchos años desde la descripción de la Degeneración Macular Relacionada con la Edad (DMRE), por Haab en 1985, curiosamente 45 años después del desarrollo del oftalmoscopio por Von Helmholtz en 1850. Con el advenimiento de nuevas tecnologías, los conocimientos se clarifican luego de los trabajos de Gass en 1967. La DMRE es la principal causa de ceguera legal después de los 50-60 años de edad en el mundo occidental. Las investigaciones de Ferrs y coloaboradores, demostraron que esta maculopatía es la primera causa de disminución de la agudeza visual en personas mayores de 55 años en los Estados Unidos de Norteamérica. Varma et. al. encontraron en el Estudio Ocular en Latinos de Los Angeles (LALES por sus siglas en inglés), que los latinos con ascendencia predominantemente mexicana tienen tasas de DMRE temprana y avanzada similares a la de los blancos no hispanos (11). La mácula es una estructura oval de unos 5 mm de diámetro que se halla en el polo posterior. Su centro está situado a unos 4 mm en dirección temporal y 0.8 mm debajo del centro de la papila óptica. La fóvea es una depresión de la superficie interna de la retina situada en el centro de la mácula, en el examen oftalmoscópico, se identifica por el reflejo luminoso oval que producen en la región parafoveal (7). La DMRE es una enfermedad degenerativa que afecta la mácula (área central de la retina). Padecimiento degenerativo y progresivo del epitelio pigmentado de la retina (EPR), membrana de Bruch y coriocapilar que se presenta principalmente en pacientes mayores de 50 años. Estos cambios pueden ser expresiones del envejecimiento normal con trastornos mínimos funcionales y en ocasiones adquieren francas características patológicas con pérdida de la visión central. Clínicamente se presenta una disminución de la visión central acompañada de una degeneración atrófica (“seca”) de la mácula o evidencia de una hemorragia con exudado (“húmeda”) (4). La DMRE afecta a los dos ojos, la edad media de aparición de la ceguera en el primer ojo es a los 65 años y la incidencia anual de afección del otro ojo es alrededor del 12%. Un 60% de los pacientes presentará, por lo tanto ceguera legal de ambos ojos al cumplir los 70 años de edad. Por lo que todo médico debe estar familiarizado con ella. La causa de DMRE es multifactorial. La edad es probablemente el factor de riesgo más importante, pero la hipertensión arterial sistémica, la fototoxicidad y el tabaquismo, así como la historia familiar deben ser tomados en cuenta en la prevalencia de esta enfermedad (4). Thornton y colaboradores encontraron un riesgo, de dos a tres veces mayor, de desarrollar DMRE en fumadores que en no fumadores, el incremento en el riesgo de DMRE neovascular era de cuatro veces más, los exfumadores tenían menos riesgo de DMRE, lo cual sugiere reversibilidad del efecto dañino. La predisposición genética es un

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factor etiológico importante, ya que afecta con mayor frecuencia a sujetos blancos, particularmente aquellos con cabello rubio y ojos de iris claro, y es menos frecuente observarla en negros y en paciente con piel muy pigmentada como los hispanos (16). La DMRE debe sospecharse cuando la AV de un ojo previamente sano no alcanza 20/30 sin explicación lógica (opacidades en los medios transparentes). Se trata de un trastorno de la visión gradual, leve o moderado, que aparece durante varios meses o incluso años, además muestra cambios pigmentarios en mácula o drusas. Los pacientes se dan cuenta, a menudo, que tienen un defecto central, muchos pacientes manifiestan tener metamorfopsias (distorsión de objetos o líneas), particularmente si se les pide que lo describan. Es común que la gente no se dé cuenta de su enfermedad hasta que se afecta al segundo ojo. Con frecuencia, la primera manifestación es la aparición en el polo posterior de ambos ojos, de pequeñas manchas sobreelevadas, bien delimitadas, color blanco, denominadas DRUSAS o cuerpos coloidales. Estas lesiones suelen mostrar una distribución bilateral en ambos fondos de ojo y su aspecto depende de su tamaño y de la extensión de las alteraciones del EPR. Las drusas rara vez se observan antes de los 45 años, son poco frecuentes entre los 45 y los 60, y habituales después de esa edad. Conforme avanza la edad, aumentan en número y tamaño. La calcificación secundaria de las lesiones de larga evolución les confiere un aspecto blanco y más brillante. En cuanto a la histopatología, las drusas están formadas por depósitos focales de material hialino localizado entre la lámina basal del EPR y la capa colagenosa interna de la membrana de Bruch. (7) Se distinguen dos tipos de DMRE: no exudativa y exudativa. En un gran número de casos no es posible aplicar la clasificación estricta, pues en varios de ellos solo se trata de etapas diferentes del mismo padecimiento. Aunque ambos tipos son progresivos y suelen ser bilaterales difieren en sus manifestaciones, pronóstico y tratamiento. La modalidad no exudativa (no neovascular, o seca) de la enfermedad es unas 10 veces más frecuente que la exudativa (neovascular o húmeda). La forma exudativa, más grave, representa alrededor del 90% de todos los casos de ceguera legal causada por DMRE. En el Framinghan Eye Study, la DMRE exudativa generó 79% de los ojos legalmente ciegos. Muchos ojos con drusas conservan una visión normal durante toda la vida, muchas personas mayores presentan una alteración de la visión central debida a DMRE. Aunque no existe tratamiento, muchos pacientes se tranquilizan al saber que la visión periférica no será afectada. Hay dos tratamientos probados para la DMRE exudativa: fotocoagulación con láser térmico y tratamiento fotodinámico oftálmico (TFO) con verteporfina. En el Age-Related Eye Disease Study (AREDS), demostraron que los complementos nutricionales a base de zinc solo o combinado con antioxidantes disminuyeron mucho el riego de progresión. De gran apoyo son los hallazgos fluoroangiográficos para la decisión del tratamiento con fotocoagulación. (18) Catarata

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La catarata es una opacidad del cristalino determinada genéticamente, que se incrementa con la edad; se presenta con frecuencia en personas mayores de 40 años. La exposición a luz ultravioleta, factores genéticos, tabaquismo, esteroides, diabetes mellitas y otras alteraciones aumentan el riesgo (6). La catarata relacionada con la edad (senil) es responsable del 48% de ceguera reversible en el mundo, la cual representó 18 millones de personas en el año 2002. En el LALES se identificó a 6,300 personas de edad de 40 años con un máximo de 90 años, hombres y mujeres, resultados de presencia de catarata en un 20% de su población, los cambios del cristalino eran asociados a disminución de la agudeza visual. En este estudio el 80% de la población investigada era de ascendencia mexicana (14). La catarata senil se considera el padecimiento ocular degenerativo reversible más común. La catarata impide el paso de la luz, con pérdida progresiva e indolora de la visión, que puede requerir años para determinar el estado de incapacidad del paciente. No es posible predecir con seguridad el ritmo de desarrollo de una catarata, aunque en ocasiones, un experto puede dar una cifra aproximada (8). Ocasionalmente, se dice que la pérdida visual súbita se presenta por una catarata, esta pérdida se debe de manera invariable a un desarrollo gradual no percibido de una catarata unilateral que accidentalmente llama la atención del paciente. Casi siempre las cataratas seniles son bilaterales, aunque por lo general no son iguales en densidad en ambos ojos (1). Uno de los primeros síntomas de la catarata es la sensibilidad a la luz intensa, debido a miosis refleja. Esto dificulta el manejar de noche, pues el paciente “se ciega” por las luces de los vehículos que se acercan. La presencia de catarata se detecta fácilmente por el reflejo rojo en el estudio oftalmoscópico, y por el incremento gradual de la densidad del cristalino. El oftalmoscopio es el mejor instrumento con el cual se determina qué cantidad de pérdida visual podría causar una catarata dada. Si el examinador puede ver el fondo de ojo con claridad, el paciente debe poder ver bien. En este caso, si el paciente no ve bien, la pérdida visual no puede deberse a catarata (8). No se conoce una manera eficaz de prevenir la catarata. Sin embargo; la disminución de factores como el tabaquismo, la exposición de rayos ultravioleta y el consumo de bebidas alcohólicas, pueden prevenir la presencia o desarrollo de catarata. La diabetes, hipertensión y obesidad pueden ser identificadas como factores de riesgo. La ceguera por catarata es curable por medio de una moderna cirugía. La opacidad es removida y reemplazada por un lente intraocular artificial. La cirugía se indica solo cuando el paciente no alcanza una visión adecuada para sus actividades, a menudo se aconseja erróneamente a los pacientes ancianos el no visitar al oftalmólogo sino hasta que la visión ha desaparecido. Este consejo conduce a una tragedia ya que podría tratarse de otra patología, como glaucoma o a una catarata con glaucoma. El tratamiento médico es meramente placebo. El “éxito” de los regímenes “anticataratosos”, se debe al desarrollo tan lento de muchos tipos de catarata y a la naturaleza estacionaria de otros (1). Glaucoma

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El glaucoma es una de las causas principales de ceguera irreversible en el mundo, la segunda causa de ceguera a nivel mundial (OMS informe 2004), con 6.7 millones de personas ciegas. Se calcula que 66.8 millones de personas en el mundo tienen glaucoma de ángulo abierto (GAA). Resulta de importancia añadir que en el LALES, los latinos de ascendencia mexicana tienen una prevalencia significativa mayor a la de los blancos no hispanos (13). En vista del aumento en la esperanza de vida de la población mundial, es probable que aumente el número de pacientes con GAA. Esto se puede deber a dos factores: acceso inadecuado a la atención médica, y aplicación errónea de la definición. El Dr. Spaeth manifestó “ La presión intraocular (PIO) siempre tiene importancia en el glaucoma, pero no necesariamente debe estar elevada (glaucoma de tensión baja), es posible que sea el factor de riesgo más importante….”. El glaucoma se define como un grupo de enfermedades en las que la PIO está suficientemente elevada para afectar la visión (5). Se define como Neuropatía Óptica Crónica Progresiva, caracterizada por alteraciones típicas en la cabeza del Nervio Óptico y en la retina, con repercusiones características en el campo visual (15). Los principales factores para determinar el nivel de la PIO son la tasa de producción del humor acuoso y la resistencia de los canales de salida. La producción del humor acuoso tiene lugar en el epitelio ciliar (cuerpo ciliar) y el drenaje del humor acuoso se produce por dos vías: trama trabecular (80%) y vías uveoesclerales (20%), del cuerpo ciliar hacia el espacio supracoroideo, para ser drenado por la circulación venosa (5). Los glaucomas se pueden clasificar de varias maneras. Se pueden clasificar en ángulo abierto y ángulo cerrado de acuerdo a la forma del flujo de drenaje; en primario y secundario dependiendo de la ausencia o presencia de factores asociados que contribuyen a la elevación de la presión; y en algunos casos se toma en consideración la edad del paciente en el momento de presentación para designarlo como congénito, infantil, juvenil o adulto. El tipo más común es el glaucoma primario de ángulo abierto, causado por un aumento en la resistencia a la salida del humor acuoso debido a cambios de envejecimiento en el ángulo de la cámara anterior (2). La disminución de la agudeza visual es generalmente insidiosa, gradual, indolora y su historia no presenta diferencia con respeto a la de catarata. La pérdida de visión por el glaucoma es irreversible y, más importante aún, evitable con un tratamiento temprano adecuado. Es característica de glaucoma la pérdida de visión periférica y puede detectarse por confrontación de campos visuales. En muchos casos el paciente no reconoce su dificultad visual hasta que el padecimiento alcanza un grado muy avanzado, por lo que es deber del médico diagnosticar el glaucoma antes de alcanzar etapas tardías (9). Se debe sospechar de glaucoma en las siguientes circunstancias:

1. Si el paciente es mayor de 40 años de edad 2. Si hay historia familiar de grave pérdida de visión (el glaucoma es hereditario) 3. El frecuente y no satisfactorio cambio de lentes sugerirá la posibilidad del

padecimiento

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4. Si presentan los siguientes síntomas: pérdida de visión lateral o periférica, dolor en el ojo, cefalea, visión borrosa, visión de halos tipo arco iris, nauseas, vómitos y ceguera(9).

La PIO aumentada es el principal factor de riesgo conocido para el desarrollo y progresión del daño del nervio óptico y del deterioro del campo visual en el GAA. La meta final del tratamiento antiglaucomatoso es la preservación de la función visual en forma adecuada a las necesidades individuales de cada paciente sin que se vean afectadas sus actividades normales a un costo razonable (17). Si el glaucoma fuera un padecimiento que no se modificara con el tratamiento, el diagnóstico precoz sería de poco valor. La gran mayoría de personas en etapas tempranas responden bien al tratamiento y su calidad de vida no se ve alterada. Presbicia o Presbiopía

La presbiopía significa “visión senil” y se refiere a los problemas causados por la pérdida de acomodación del cristalino. Su síntoma característico es la dificultad para ver los detalles a corta distancia, conservando relativamente intacta la visión lejana. La medición de la visión cercana es de particular importancia en pacientes que manifiesten dificultad para leer o en pacientes mayores de 40 años. Conforme la edad avanza, el cristalino se vuelve menos flexible, dando por resultado la pérdida de la acomodación para la visión cercana, lo que interfiere con la lectura. La presbiopía es peligrosa, debido a que frecuentemente lleva al médico a suponer que no existe otro padecimiento agregado (glaucoma, catarata, DMRE), sin embargo esto no es válido hasta que se compruebe con un examen. La disminución de la agudeza visual no puede aceptarse como normal en ninguna edad, siempre requiere una valoración cuidadosa (8). La presbiopía se corrige con el uso de lentes, que pueden ser monofocales para corregir solo distancia de cerca, bifocal para corregir distancia lejanas y cercanas, o con poder progresivo para corregir distancias lejanas, media (computadora) y cercana; de acuerdo a las actividades y/o preferencias del paciente (3). Retinopatía Diabética

La retinopatía diabética (RD) es la causa principal de nuevos casos de ceguera legal y deterioro visual en la población en edad productiva en el mundo desarrollado. Se calcula que en el 2025 se duplicará el número de personas con diabetes y con esto la presencia de RD, lo que aumentará la carga de atención de la salud. En el LALES, las personas con diabetes muestran una prevalencia de RD de 46.9%; esta se incrementó con la edad, y las lesiones más frecuentes fueron microaneurismas retinianos (45.8%), hemorragias retinianas, exudados duros y exudados blandos. El 66% de los pacientes tuvieron RD en ambos ojos (12). La RD sin tratamiento puede causar pérdida de visión, ceguera y dolor. El tratamiento de la RD, al controlar los factores sistémicos y con la aplicación juiciosa de láser y otros tipos de intervención quirúrgica, puede disminuir en un 90% el riesgo de ceguera. Las

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principales causas de ceguera en los diabéticos son hemorragia en el humor vitreo por retinopatía diabética proliferatica (RDP) y edema macular (10). Los factores de riesgo son:

1. Hiperglicemia: En el “Diabetes Control and Complications Trial” (DCCT), se investigó el efecto de vigilancia intensiva de la glucemia. Durante una vigilancia media de seis años, el control estricto disminuyó 76% el riesgo de aparición de la RD, y el riesgo de progresión disminuyó el 54% (10).

2. Hipertensión Arterial Sistémica: La hipertensión arterial sistémica es el segundo factor, en 1998, el “UK Prospective Diabetes Study” (UKPDS), con un control estricto, los pacientes tuvieron una disminución del 34% de progresión de la RD y una disminución de 47% del riesgo de deterioro de tres líneas de la agudeza visual (10).

3. Dislipidemias: No existen pruebas claras de que los lípidos altos puedan aumentar el riesgo de edema macular. Sin embargo; los lípidos séricos altos pueden conducir a mayor acumulación de exudados duros los cuales se relacionan con pérdida de la visión, así como a fibrosis subretiniana que aumenta aún más el riego de la pérdida visual (10).

Para prevenir la ceguera por diabetes y promover la salud visual (El 8% de la población mexicana padece diabetes, siendo la complicación más frecuente de esta la RD), se requiere información, educación, control apropiado de glucemia, presión arterial y lípidos, y tratamiento oportuno. Con los avances actuales, un paciente con diabetes no tiene por que evolucionar a la ceguera. Conclusión

El médico necesita proporcionarle frecuentemente al paciente y a su familia explicaciones sobre los aspectos de la disminución visual en el anciano y de las posibilidades de manejo y tratamiento. Aunque en ocasiones la medicina actual solo puede garantizar una recuperación parcial de la visión, los pacientes y sus familiares deben entender el beneficio de un tratamiento oportuno de estos padecimientos mejorando así la calidad de vida de los pacientes. No es suerte que otros países tengan una incidencia más baja de ceguera que nuestro país, la razón principal para esta diferencia es la aplicación cuidadosa del conocimiento médico. Se gasta anualmente una enorme cantidad de dinero y productividad por la inhabilidad para trabajar, pero la verdadera tragedia de la ceguera solo puede entenderse por lo que dice una persona afectada profundamente en su calidad de vida. Para evitar la ceguera y mejorar la calidad de la vida, se requiere continuar con la investigación médica hacia la prevención. Se necesita un mayor progreso en las áreas de investigación, laboratorio y clínica. Es nuestra obligación como médicos el educarnos y educar a la población, con el fin de proporcionar una adecuada

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información médica de tratamiento, reconocimiento y prevención. La relación y comunicación medico-paciente, incluyendo una historia clínica completa, explicación al paciente de la patología y el ganarse la confianza de este, nos ayudará a aplicar los conocimientos adecuados y el tratamiento de las patologías, lográndose una de las facetas más satisfactorias del ejercicio de la medicina, y de tal forma como los grandes maestros decir ¡Se evita la ceguera!. REFERENCIAS 1. Daniel G. Vaughan, Taylor Asbury, Paul Riordan Eva. Cristalino. Oftalmologia

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Caídas en la Comunidad Dra. Renata del Rocío Avila Beltrán Médico Internista R5 de Geriatría. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y de la Nutrición “Salvador Zubirán” renata_avila_b@yahoo.com.mx

RESUMEN

Las caídas en el anciano constituyen un problema de salud pública debido a su gran incidencia, a la morbilidad asociada y a los costos que generan. Es importante que los médicos en el primer nivel de atención identifiquen a los pacientes ancianos con antecedentes de caídas o con problemas en la marcha, el equilibrio o la movilidad, sepan buscar los factores de riesgo precipitantes y hagan recomendaciones y cambios en el tratamiento a fin de disminuir el riesgo de caídas. De ser necesario, que canalicen oportunamente a los pacientes con el geriatra, para que éste a su vez coordine la evaluación y el tratamiento multidisciplinario adecuado. ABSTRACT Falls are a major public health issue among the elderly; falls have a great incidence rates with associated morbidity and great economic costs. Therefore, it’s important that primary care physicians be able to recognize those patients who have history of falls or problems with gait, balance or mobility. They must be able to study and enumerate the risk factors, do changes on the treatment and if necessary refer the patient to a geriatric specialist with resources to coordinate multidisciplinary care.

Definición

Rubenstein y sus colaboradores definieron el término caída como la precipitación de una persona al suelo o a un plano inferior de manera involuntaria, con o sin pérdida de la conciencia, con o sin lesiones secundarias, confirmada por el paciente o por un testigo (1).

Epidemiología

Las caídas en los ancianos constituyen un problema de salud pública importante, debido a su gran incidencia, la morbilidad asociada y los costos que se generan. La incidencia aumenta uniformemente después de los 60 años de edad. En la literatura se describe que aproximadamente un 30 a 40% de ancianos mayores de 65 años, que habitan en la comunidad, se caen cada año. La incidencia aumenta a 50% en los que viven en hogares para ancianos o asilos. En los pacientes de 80 años o más la incidencia es de 50%. Las mujeres se caen más que los hombres (2,4). Los ancianos con algún déficit cognitivo o

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demencia tienen un riesgo mayor de caer, llegando a tener una incidencia anual de 60 a 80% (5,7). Un 5 a 15% de estos eventos tienen como consecuencia fracturas, laceraciones, lesiones en tejido blando y/o traumatismo craneoencefálico (3).

Etiología

En la mayoría de los casos, el origen de las caídas en los ancianos es multifactorial. Una caída ocurre cuando el centro de gravedad de una persona se altera o se mueve fuera de su base de sustentación y el esfuerzo hecho para reestablecer el balance es insuficiente, inefectivo o no existe. La clasificación de los factores de riesgo más común es aquella que los divide en intrínsecos (características personales) y extrínsecos (factores ambientales), a lo que se suma la posible influencia de medicamentos. (Tabla 1) Tabla 1. Clasificación de los factores de riesgo

En varios estudios observacionales se ha visto un mayor riesgo de presentar caídas cuando existen factores tales como: artritis; síntomas depresivos; hipotensión ortostática; deterioro en la cognición, en la visión, el balance, la marcha o la fuerza muscular, y la utilización de 4 o más medicamentos. Además, el riesgo aumenta en relación al mayor número de factores de riesgo acumulados (2,8,9). Existe una relación clara entre riesgo de caídas y el uso de un número alto de medicamentos. Sin embargo, el riesgo atribuido a una sola clase de fármaco es variable según el estudio. Los medicamentos más estudiados y con un mayor riesgo asociado de caídas son los inhibidores de la serotonina, antidepresivos tricíclicos, agentes neurolépticos, benzodiacepinas, anticonvulsivantes y antiarrítmicos clase IA (10,13).

La presencia de demencia también puede aumentar el riesgo de caídas al causar trastornos en el juicio, en la marcha, en la percepción visuoespacial y en la habilidad para reconocer y esquivar los obstáculos. Está bien establecido que los problemas cognitivos son un factor de riesgo mayor de caídas traumáticas y de causa de muerte en el anciano

*Intrínsecas *Medicamentos Debilidad muscular Antidepresivos Historia de caídas previas Antipsicóticos Trastorno de la marcha Sedantes Trastorno del balance Antiarrítmicos Déficit visual Hipotensores Artritis Polifarmacia Depresión Deterioro cognitivo Uso de auxiliar para la deambulación (bastón) *Extrínsecas Obstáculos en el camino

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(3,4,6,14). Además, hay ciertos periodos donde el riesgo de caerse es mayor, como lo son el período posterior inmediato al alta hospitalaria, durante una enfermedad aguda nueva o durante la agudización de una enfermedad crónica (15).

Evaluación

Durante la consulta médica regular, se debe cuestionar al paciente anciano y a su familiar o cuidador primario si ha tenido alguna caída; esto se debe hacer por lo menos una vez al año. Además, hay que cuestionar sobre problemas de equilibrio, de la marcha o de movilidad. De no existir historia de caídas, no es necesario ir más a fondo en el escrutinio. Sin embargo, en todo paciente anciano, siempre que sea posible hay que buscar reducir el número de medicamentos, retirando aquellos que ya no sean necesarios. También hay que examinar rápidamente la marcha, la visión y la audición, buscar a través de densitometría ósea la presencia de osteoporosis y hablarle sobre los beneficios del ejercicio sobre su salud en general. Si hay antecedentes de una o más caídas o si la persona tiene problemas con la marcha y el equilibrio, entonces debe hacerse una evaluación más profunda. Se debe cuestionar el número de caídas en el último año, la dirección, las circunstancias (lugar, hora del día, si se estaba realizando alguna actividad), la asociación con la toma de algún medicamento y la presencia o ausencia de síntomas asociados (mareo, vértigo, visión borrosa, etc.). La información sobre el lugar puede ayudar a identificar muebles peligrosos y otros obstáculos como los tapetes y en consecuencia se pueden recomendar modificaciones del medio ambiente. La dirección de la caída provee información del mecanismo fisiopatológico. Una caída hacia delante puede hablar de mala percepción de la profundidad y relacionarse con algún problema de la vista. Una caída hacia atrás en ausencia de obstáculos ambientales orientaría a buscar algún problema en el sistema nervioso central.

También se debe preguntar sobre factores situacionales como el uso de lentes (bifocales), algún auxiliar para deambular (bastón) y el tipo de zapatos que traía en el momento de la caída. Además, se hace una revisión de los diagnósticos médicos previos y se busca intencionadamente si alguno de ellos está o estuvo descompensado, ya que muchas veces, la caída puede ser la manifestación de una insuficiencia cardiaca, de una infección o de alguna alteración metabólica (hipoglucemia, hiponatremia, etc.). Lo anterior debe considerarse aunado a la revisión de medicamentos y la dosis de los mismos.

El examen físico debe incluir la toma de la presión arterial en posición supina y

sentado en busca de hipotensión ortostática, toma de frecuencia cardiaca, búsqueda de arritmia o soplos, auscultación de carótidas, examen de la vista (campimetría y cartas de Snellen) y del oído, y maniobras vestibulares (Dix Hallpike) en caso de vértigo. Un examen neurológico que incluya la fuerza muscular, los reflejos de extensión muscular, valoración de la propiocepción, vibración, sensibilidad fina y gruesa, prueba de Romberg, Babinsky y movilidad activa de las extremidades. También se debe aplicar la prueba de “Get Up and Go Test” (Prueba de levántese y camine) donde se le pide al paciente que se

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levante de su silla sin ayuda de las manos, camine 3 metros, se de la vuelta, regrese y se siente otra vez en su silla ( a un paso normal y con ayuda de bastón u andadera si lo requiere). En general, se considera que un tiempo >14-20 segundos está asociado con mayor riesgo de caídas (16).

Los exámenes de laboratorio dependen de la sospecha clínica. Lo importante en la

consulta de primer nivel, es identificar al paciente con alto riesgo de caerse o con presencia de caídas o problemas en la marcha y el balance, identificar los factores de riesgo y canalizar al paciente con el geriatra. El geriatra a su vez, deberá coordinar la evaluación por un equipo multidisciplinario (nutriólogo, fisioterapia y rehabilitación, podiatra, neurólogo, oftalmólogo, otorrinolaringología, audiología, trabajo social, etc.) y dirigir el tratamiento multidisciplinario. Tratamiento

El tratamiento del síndrome de caídas y los trastornos de la marcha y el equilibrio está basado en la detección y tratamiento de las causas reversibles subyacentes y en la implementación de medidas de prevención. Una vez identificados los factores de riesgo, se debe individualizar el tratamiento. Los componentes claves de la terapia pueden ser uno o varios de los siguientes: a) ejercicio supervisado por personal capacitado (fisioterapeuta) para mejorar los problemas en el balance, la movilidad y la fuerza muscular, b) suspensión gradual de medicamentos psicotrópicos y de otros no necesarios en el momento de la evaluación, c) modificación de obstáculos en el hogar, d) corrección de deficiencias sensoriales (visión, audición, problemas vestibulares, propiocepción), e) evaluación y tratamiento de la hipotensión ortostática, f) tratamiento de los problemas podiátricos, g) uso de auxiliares para la deambulación.

Entre las modificaciones en el hogar más comunes, se recomienda lo siguiente: quitar tapetes; utilizar zapatos cómodos, bajos, de suela delgada; colocación de barandales en las escaleras; iluminación no deslumbrante en la noche; tapete antiresbalante en la regadera o en algunos casos el bañarse sentado. Estas recomendaciones han disminuido desde 19% a 75% el riesgo de caídas según algunos estudios (13,17). Las personas que viven solas deben tener al alcance del hombro los utensilios y ropa de uso diario. También deben tener teléfono en los cuartos o lugares donde más tiempo pasan y en caso de caer saber marcar el número de emergencia al cual llamar o el del familiar más cercano.

En los ancianos sanos que no se han caído y no tienen problemas de movilidad,

marcha y equilibrio, la evidencia disponible sugiere que es benéfico realizar ejercicio aeróbico (caminata, bicicleta, Tai Chi) que fortalece sus músculos y así disminuye su riesgo de caerse (18-20).

Conclusión

La evaluación de las caídas en ancianos y sus factores de riesgo está encaminada a la prevención primaria y secundaria, con el fin de evitar lesiones y la pérdida de la

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funcionalidad e independencia del anciano, así como la muerte como una de sus consecuencias. REFERENCIAS

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Úlceras por presión

Dr. Jesús Alberto López Guzmán Médico Geriatra e Internista. Adscrito a la Clínica de Geriatría del Hospital Ángeles México. jalgmd@yahoo.com RESUMEN La úlcera por presión (UP) es definida como un área de daño localizado en la piel y el tejido subyacente causado por presión, cizallamiento, o fricción, humedad o una combinación de estas. El 50% de los pacientes con UP son mayores de 70 años de edad. Se clasifican en cuatro estadios. La edad por sí sola no es un factor de riesgo; por el contrario, son los problemas comunes que se presentan en el anciano los que son asociados con UP. Existen cuatro instrumentos de valoración comúnmente utilizados para evaluar el riesgo de desarrollar UP; una sola herramienta no puede ser considerada más exacta que otra para valorar y pronosticar las UP, y deben ser usadas junto con, y no como sustituto, del juicio clínico. El mayor reto es prevenir la aparición de las úlceras; previniendo la presión, cizallamiento y fricción, limpiando la piel y brindando una adecuada nutrición e hidratación al paciente. Las intervenciones se enfocan a remover el tejido necrótico y partículas de residuo, proveer un ambiente húmedo a la herida, controlar los niveles bacterianos en la herida y suplementar sustratos esenciales para la reparación tisular. La responsabilidad del cuidado de la piel es una labor en equipo. ABSTRACT A pressure ulcer (PU) is defined as an area of localized damage to the skin and underlying tissue caused by pressure, shear, friction, moisture, or a combination of these. Fifty percent of patients with PU are over the age of seventy. They have been classified according to four stages. Age alone is not a risk factor; rather, the problems common in elderly people that are associated with pressure ulceration. There are four assessment instruments commonly used to assess the risk for PU. One tool can not be considered more accurate than other for the assessment and prediction of PU, and they should be used as an adjunct to, not a substitute for, clinical judgment. The major challenge is to prevent the occurrence of ulcers; preventing pressure, shearing and friction, skin cleansing and providing adequate nutrition and hydration to patient. The interventions focus on removal of necrotic tissue and debris, provision of a moist wound environment, control of bacterial levels in the wound and supply of essential substrates for tissue repair. The responsibility of skin care is a total team responsibility. Introducción

Las ulceraciones de la piel son conocidas con varios nombres: úlcera de decúbito, úlcera isquémica, llagas de cama (“bedsore”) y úlcera por presión, cuyo término indica la etiología de la lesión por lo que representa el nombre más adecuado (1).

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Definición

La úlcera por presión (UP) es definida por el Panel Consultivo Europeo en Úlceras por Presión (European Pressure Ulcer Advisory Panel) como un área de daño localizado en la piel y el tejido subyacente causado por presión, cizallamiento, o fricción, o una combinación de estas (2).

Etiología

Las UP son causadas por una lesión local de tejidos blandos como resultado de una compresión entre una prominencia ósea y una superficie externa (3).

Localización

En individuos en riesgo de UP los sitios corporales más frecuentes en los que estas se pueden desarrollar son: Posición supina: región occipital del cráneo, escápula, codos, sacro y talones. Decúbito prono: mejillas, pabellones auriculares, mentón, acromion, mamas (mujeres), genitales (hombres), rodillas y dedos de los pies. Posición lateral: pabellones auriculares, acromion, costillas, trocánter mayor del fémur, cóndilo medial y lateral de la tibia y maleolos (3,4).

Epidemiología

El cincuenta por ciento de los pacientes con úlceras por presión son mayores de 70 años de edad. 4,5 La proporción de pacientes admitidos a un hospital, que desarrollaron úlceras por presión es de 2.7% a 29.5% 6 – 11, aunque puede ser tan alta como 70% en adultos mayores hospitalizados con problemas ortopédicos. Las UP en ancianos se asocian a un incremento de la mortalidad de cinco veces, y un 25-33% de mortalidad intrahospitalaria.3 Kaufman calculó los costos de cuidados de salud asociados con úlceras por presión en 5,000 millones de dólares por año, para 1.5 millones de pacientes en los Estados Unidos de América.12

Fisiopatología

Cuatro factores están implicados en su desarrollo: presión, cizallamiento, fricción y humedad (3,4,13). En respuesta al tejido dañado, el cuerpo inicia el proceso de reparación caracterizado por tres fases de curación: inflamación, proliferación, y formación de matriz y remodelación (14). El envejecimiento afecta todas las fases de curación de las heridas. La actividad celular comprometida origina una respuesta inflamatoria retrasada o disminuida, síntesis y calidad de colágena reducidas y epitelización más lenta (15,16).

Clasificación

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Cuando se toman decisiones relacionadas al tratamiento, se debe considerar el nivel de tejido dañado acorde a estadios. Existen cuatro estadios, según las pautas del Panel para la Prevención y el Pronóstico de las UP en Adultos (7). Estadio I: Eritema que no palidece en piel intacta. Esta definición fue pulida por el NPUAP en 1998 como piel intacta que puede incluir cambios en una o más de las siguientes: temperatura (calor o frescura), consistencia de la piel (firme o blanda), y sensación (dolor, picazón) (17). Estadio II: Adelgazamiento parcial de la epidermis y/o dermis. Estadio III: Úlceras socavadas extendidas hacia la fascia subyacente, pero no a través de la misma. Estadio IV: Destrucción extensa, necrosis tisular, o daño muscular, óseo o a estructuras de soporte (tendón o cápsula articular).

Factores de riesgo

La edad por sí sola no es un factor de riesgo, sin embargo, en el anciano se presentan problemas comunes que se asocian con UP. Estos incluyen fracturas de cadera, incontinencia urinaria y fecal, tabaquismo, piel seca, condiciones sistémicas crónicas, enfermedad terminal, inmovilidad (incapacidad de reposicionamiento sin ayuda), actividad física limitada, deficiencia sensorial (3). Así mismo, la desnutrición aumenta la severidad de la UP y retrasa su curación (3).

Valoración del riesgo

Existen cuatro instrumentos de valoración comúnmente utilizadas para evaluar el riesgo de desarrollar UP (18): Escala de Braden: Subescalas con puntuación de 1 a 4 incluyen percepción sensorial, movilidad, actividad, humedad y nutrición. Y otra subescala con puntuación de 1 a 3 incluye fricción y cizallamiento. Los puntos totales posibles oscilan entre 6 y 23. Las puntuaciones bajas significan riesgo alto. El puntaje de riesgo crítico es 16 para pacientes jóvenes y 18 para adultos más viejos. El puntaje de riesgo alto va de 8 a 13. Sensibilidad 53%, especificidad 100%, valor predictivo positivo 100%, valor predictivo negativo 58%, exactitud 66% (19,20). Escala de Gosnell: Esta escala es útil para pacientes con diagnósticos neurológicos u ortopédicos. La subescala de estado mental se puntualiza de 1 a 5. Las subescalas de 1 a 4 puntos incluyen continencia, movilidad y actividad. La subescala de nutrición se puntualiza de 1 a 3. Variables valoradas pero no puntualizadas incluyen signos vitales, apariencia de la piel, dieta, balance de líquidos, medicamentos e intervenciones. Los puntos totales posibles oscilan entre 5 y 20. El puntaje de riesgo crítico para UP es 16.

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Sensibilidad 85%, especificidad 83%, valor predictivo positivo 69%, valor predictivo negativo 85%, exactitud 83% (19). Escala de Norton: Útil para adultos mayores. Subescalas con puntuación de 1 a 4 incluyen condición física, estado mental, actividad, movilidad y continencia. Los puntos totales posibles oscilan entre 5 y 20. Puntajes menores indican bajo riesgo. Un puntaje de 16 o menos indica alto riesgo de UP. Sensibilidad 81%, especificidad 59%, valor predictivo positivo 93%, valor predictivo negativo 63%, exactitud 66% (19). Escala de Waterlow: Se basa en la escala de Norton. La puntuación de las subescalas varían pero incluyen peso / talla, valoración visual de la piel, género, edad, continencia, movilidad, apetito, medicamentos y factores de riesgo especiales. La puntuación de 10 a 14 indica riesgo de UP. Un puntaje de 16 es el nivel crítico. Sensibilidad 63%, especificidad 61%, valor predictivo positivo 61%, valor predictivo negativo 84%, exactitud 77% (19). Estos valores de la exactitud de los instrumentos para riesgo de UP varían con las investigaciones de los estudios y los diagnósticos médicos de los sujetos. Se concluye que una sola herramienta no puede ser considerada más exacta que otra para valoración y pronóstico de las UP (19). Los individuos en riesgo deben ser valorados regularmente, y las escalas de valoración de riesgo deben ser usadas junto con, y no como sustituto, del juicio clínico. 3 El uso rutinario de estas escalas provoca medidas preventivas ineficientes (21).

Prevención

El mayor reto es prevenir la aparición de las úlceras (5,22). Para prevenir la presión se recomienda: el uso de colchones sustitutos con presión de interfase bajas, tales como, espuma de densidad alta, de agua, o con superficie de presiones de aire alternas (23,24) la reposición individual cada 2 horas o más frecuentemente (25), el uso de almohadas o esponjas para prevenir el contacto entre prominencias ósea (18), la liberación totalmente de la presión en talones y otras áreas óseas del pie (18), evitar dispositivos en dona, ya que localizan la presión (23), alentar elevaciones o inclinaciones cada 15 minutos durante 15 segundos en pacientes que utilizan silla de ruedas (18), y el uso de cojines de asiente liberadores de presión en silla de ruedas tales como contenedores de huevos, cojines de gel, o cojines de aire para flotación (26,27). Para prevenir el cizallamiento y la fricción, se recomienda mantener la elevación de la cabecera de la cama del paciente a 30 grados o menos. Usar dispositivos de elevación para posicionar o transferir al paciente (18), y evitar arrastrar al paciente sobre la cama, asiento de la silla, u otras superficies (23). Se debe limpiar cuidadosamente la piel de excreciones, sudor, y drenaje (18), proveer barreras protectoras en crema28 y el uso de almohadillas absorbentes o apósitos con humedad, excreciones o drenaje. La adecuada nutrición e hidratación son importantes. Algunas indicaciones pertinentes podrían ser: proveer una adecuada dieta para evitar anemia e hipoproteinemia,

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interconsultar al nutriólogo (18), ingerir suplemento de vitamina C (1 – 2,000 mg / día) (29,30) el uso de zinc (50 mg cada 6 horas) y suplementos minerales a dosis bajas para fomentar la curación de la herida (23,29,30) proveer adecuada hidratación para promover volumen de fluido intersticial e integridad celular con drenaje linfático (31), y finalmente ofrecer líquidos con y entre alimentos ya que los adultos mayores tienen poca sed o tienen incapacidad de obtener líquidos independientemente (23).

Tratamiento

Una valoración amplia del estado de salud global del paciente y de sus UP constituye la base de las decisiones terapéuticas. El tratamiento se dirige al fomento de la curación y la prevención de daño adicional tisular. Las intervenciones se enfocan a remover el tejido necrótico y partículas de residuo, a proveer un ambiente húmedo a la herida, a controlar los niveles bacterianos en la herida, y a suplementar sustratos esenciales para la reparación tisular y que la presión de la úlcera sea eliminada, siendo el paciente posicionado, de ser posible, para evitar cualquier fuerza externa sobre la úlcera (14). Remover el tejido necrótico reducirá la carga bacteriana de las UP y condicionará su curación. Los métodos de desbridamiento autolítico y enzimático generalmente son específicos para tejido necrótico y no dañan el tejido sano. El desbridamiento mecánico con apósitos de gasa húmeda a seca no es específico y puede dañar el tejido sano y ser doloroso. Estos tres métodos son lentos. El desbridamiento cortante es el más conveniente pero requiere personal especialmente entrenado para realizarlo (32). Estas úlceras pueden también requerir cirugía plástica para reconstruir el área (3). Intervenciones de limpieza en la herida, de material inflamatorio en cada cambio de apósito con solución salina normal, facilitará su óptima curación (32,33). Se debe evitar el uso de antisépticos (p. eg. isodine, agua oxigenada, vinagre, etc.) para limpiar heridas ya que estos han mostrado ser tóxicos para las células del tejido de la herida (34). La limpieza debe ser realizada de tal manera que se minimice el trauma tisular, idealmente con dispositivos de irrigación que lancen el chorro del líquido a presiones entre 4 a 15 libras por pulgada cuadrada (35,36). Aplicar una cubierta a la úlcera que mantenga un ambiente húmedo de forma continua retardará la formación de costra y contribuirá a la reepitelización y curación de la herida. Numerosos parches húmedos están disponibles, incluyendo hidrocoloides, hidrogeles, películas transparentes, alginatos, espumas y gasa humedecida con solución salina. Estudios aleatorizados que compararon un tipo de cubiertas húmedas con otras, no mostraron diferencias, uniformemente, en los desenlaces clínicos de curación de las UP (14). Se ha documentado que las UP con un millón o más de organismos por gramo de tejido no se pueden curar incluso con un óptimo manejo local de la herida y liberación de presión (37). Los antibióticos sistémicos se indican para controlar los niveles bacterianos solo con la presencia de bacteriemia, sepsis, celulitis avanzada u osteomielitis y no se requieren solo por signos de infección local (38). Los antibióticos tópicos se pueden usar cuando la úlcera continúa produciendo exudados y no mejora aún con desbridamiento sostenido y limpieza. Se deben evitar cultivos con isopo de rutina ya que solo detectan

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contaminantes de la superficie y no el nivel de bacterias en el tejido de la herida (14). Cuando existen signos de infección sistémica acompañados de una UP es útil el cultivo de secreción obtenido por aspiración de aguja o de tejido tomado por biopsia de la úlcera (4). Un apoyo nutricional suficiente para llevar al paciente a un balance nitrogenado positivo (30 – 35 calorías / Kg. por día aproximadamente y un adecuado aporte proteico) es una intervención razonable para la curación de las UP (39). La utilización de las guías basadas en la evidencia “tratamiento de las úlceras por presión” (40-41) impulsa intervenciones para maximizar el proceso de reparación.

Conclusión

La responsabilidad del cuidado de la piel es una labor en equipo; del paciente, familiares, cuidadores y profesionales en cuidados de la salud. Todo proveedor de salud debe identificar individuos en riesgo, diagnosticar y tratar de manera oportuna e integral a los pacientes con UP. La clave para prevenir las lesiones de la piel es el conocimiento y la valoración continua para proveer los cuidados primarios de la piel de los adultos mayores. Cuando la terapia estándar no muestra los resultados esperados, de acuerdo con las condiciones de cada paciente, se debe implementar un plan terapéutico más agresivo. REFERENCIAS 1. Yarkoni GM: Pressure ulcers: a review. Arch Phys Med Rehabil 1994, 75: 908 – 917. 2. European Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure ulcer prevention guidelines.

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Polifarmácia no idoso: Polifarmacia en el anciano: motivos e soluções com a motivos y soluciones con la centralização do cuidado centralización del cuidado Dra. Elsi de Carvalho Médica de Família. Residente de Primeiro Ano do Programa FITNESS de SOBRAMFA (Sociedade Brasileira de Medicina de Família) Dra. Adriana FT Roncoletta Médica de Família. Diretora do Departamento de Graduação de SOBRAMFA Dr. Ismael Ramírez Villaseñor Médico de Familia. Maestro en Farmacología. Jefe de Servicio en UMF 1, Instituto Mexicano del Seguro Social; Guadalajara, México RESUMO A variedade de medicamentos –conhecida como polifarmácia- é um problema freqüente nos idosos, e uma das principais causas de efeitos adversos. A prescrição inadequada não é tanto uma questão técnica como de falta de comunicação e de entendimento adequado. O Médico de Família, que é um experto em relacionamento e vínculo, conta com recursos de fácil aplicação que minimizam o problema. Assim, centralizar os cuidados, gerenciar e revisar sistematicamente as medicações que o paciente utiliza, racionalizar e tornar compreensível o tratamento para o usuário por meio de uma tabela de prescrição, são meios habituais que o médico de família utiliza na sua prática cotidiana, e que são de especial valor quando se trata de pacientes idosos. Primum non nocere

Muitos dos pacientes com os quais

o Médico de Família se depara, encontram-se em uso de diferentes medicamentos. Estima-se que 90% das pessoas com 65 ou

RESUMEN La variedad de medicamentos –conocida como polifarmacia– es un problema frecuente en los ancianos, y una de las principales causas de efectos adversos. La prescripción inadecuada no es tanto una cuestión técnica, como de falta de comunicación y entendimiento adecuado. El Médico Familiar, que es un experto en establecer interrelación y vínculo, cuenta con recursos de fácil aplicación que minimizan el problema de la polifarmacia. Así, centralizar los cuidados, administrar y revisar sistemáticamente los medicamentos que utiliza el paciente, racionar su uso y hacerlo comprensible para el usuario mediante un esquema de prescripción, son medios habituales que el médico familiar utiliza en su práctica cotidiana y que tienen valor especial cuando se trata de pacientes ancianos.

ABSTRACT Polypharmacy in the elderly is a very common situation, and one of the main causes of adverse clinical effects. Inadequate prescription is not just a

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mais anos usam um tipo de medicamento por semana; 40%, desses paciente 5 medicamentos ou mais, e 12% deles chegam a usar até 10 ou mais medicamentos diferentes por semana (1).

De entre os diversos motivos que

levaram a essa situação, podem ser citados: a intervenção de diversos especialistas, onde os medicamentos vão se somando sem haver uma unificação estratégica; a automedicação, ou a medicação indicada por farmacêuticos, amigos, leigos em geral; continuar tratamentos que foram prescritos por tempo determinado. Em qualquer caso, existe um entendimento inadequado da prescrição por parte do paciente –algo que implica a capacidade de comunicação do médico- e, afinal, o resultado é prescrição inadequada. Se ela não é inadequada tecnicamente, mas o paciente não alcança o entendimento preciso do que lhe foi prescrito –ou não confia, ou ‘da o seu desconto’- o erro deve ser atribuído ao médico que não demonstrou a competência necessária.

A prescrição inadequada –incluindo a polifarmácia- é fator que contribui com muita freqüência para produzir efeitos adversos em pacientes idosos. Com isso há prejuízo não só para o paciente, que muitas vezes toma remédios sem saber para que servem, como para o sistema de saúde que gasta mais com internações. Estima-se que 30% das admissões hospitalares em pacientes idosos são por causa de problemas com a medicação em uso (2) e que 51% de todas as mortes causadas por reações adversas aos medicamentos ocorrem em pacientes maiores de 60 anos (1).1 A maioria dos efeitos indesejáveis é conseqüência de doses inadequadas e são passíveis de serem prevenidos (3).

Para minimizar os erros de prescrição

technical mistake but, first at all, it happens when doctor-patient communication is lacking. The Family Doctor, who is skilled in relationship with patients, has easy resources for minimizing the polypharmacy troubles. Thus, centralizing care, reviewing at each consultation the drugs that patient are taking, explaining and making easy to understand why they need this treatment, and drawing treatment schedules adopted to patients´ daily activities, are useful tools used by family doctors, and very valuable in aging people. Primum non nocere

Muchos de los pacientes que el Médico Familiar atiende, se encuentran usando diferentes medicamentos. Se estima que 90% de las personas de 65 o más años ingieren un tipo de medicamento por semana; 40% de estos pacientes usan 5 medicamentos o más y 12% de ellos llegan a tomar hasta 10 o más medicamentos diferentes por semana (1). Entre los diversos motivos que llevan a esta situación, se pueden citar: la intervención de diversos especialistas, donde los medicamentos se van sumando sin darse una unificación estratégica; la automedicación, o la medicación indicada por farmacéuticos, amigos o legos en general; la continuidad de tratamientos que originalmente se prescribieron para un tiempo determinado. En estos casos, existe un entendimiento inadecuado de la prescripción por parte del paciente –algo que implica la falta de capacidad de comunicación del médico y, finalmente, resulta en una prescripción inadecuada. Si bien la prescripción no es inadecuada técnicamente, pero el paciente no alcanza el entendimiento preciso de lo que le fue prescrito –o no confía, o toma la dosis que le parece mejor–, el error debe ser atribuido

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ou efeitos adversos de drogas existem métodos eficazes que trazem maior conforto ao paciente, mais segurança ao médico e menores taxas de mortalidade (4). É prudente atender a precauções gerais, como calcular o grau de função renal a partir da creatinina sérica usando a fórmula de Cockroft-Gault – com o peso ideal do paciente- , nos permitirá evitar o uso de doses incorretas em idosos com função renal menor que 50ml/min. Uma planilha de cálculo como a do Excel® simplifica consideravelmente este ponto.

Centralizar os cuidados: a função do

médico de familia

Prevenir os eventos adversos e impedir a proliferação indiscriminada da polifarmácia, são ações negativas, ou de mínimos, que cabem ao médico de família. Mas vale a pena refletir sobre o muito de positivo que deve ser feito, e que se inclui no conceito de Centralização de Cuidados. Não basta evitar o pior, mas conseguir o melhor para o paciente.

Centralizar o cuidado médico implica, em primeiro lugar, conquistar a confiança do paciente e fazer lhe sentir que o médico estará do seu lado para auxiliá-lo em todos os problemas de saúde que porventura possa vir a ter. Não existem temas que não possam ser conversados com o médico de família; as afecções cardíacas, os estados de ânimo, os medos, a osteoartrose, a sexualidade, enfim, a própria vida é tema de consulta. Assim o sabe o médico, e deste modo tem de fazê-lo entender ao paciente: não pelos seus discursos, mas pela sua atitude acolhedora e compreensiva.

Em segundo lugar o Médico de Família deve entender que o seu papel é cuidar do paciente em primeiro lugar, e por tanto lhe

al médico que no demostró la competencia necesaria.

La prescripción inadecuada –incluyendo la polifarmacia- es un factor que contribuye, con mucha frecuencia, a producir efectos adversos en pacientes añosos. Con ello no sólo hay perjuicio para el paciente que muchas veces toma remedios sin saber para que sirven, sino también para el sistema de salud que gasta más con los internamientos resultantes. Se estima que 30% de las admisiones hospitalarias en pacientes ancianos son por causa de problemas con los medicamentos en uso (2) y que 51% de todas las muertes causadas por reacciones adversas a los medicamentos ocurren en pacientes mayores de 60 años (1). La mayoría de los efectos indeseables son consecuencia de dosis inadecuadas y podrían prevenirse (3).

Para minimizar los errores de prescripción o los efectos adversos de los medicamentos, existen métodos eficaces que traen mayor comodidad al paciente, más seguridad al médico y menores tazas de mortalidad (4). Es prudente atender las precauciones generales, como calcular el grado de función renal a partir de la creatinina sérica usando la fórmula de Cockroft-Gault – con el peso ideal del paciente–, que nos permitirá evitar el uso de dosis incorrectas en ancianos con función renal menor de 50ml/min. Una planilla de cálculo como la de Excel® simplifica considerablemente este punto.

Centralizar los cuidados: función del

médico familiar

Prevenir los eventos adversos e impedir la proliferación indiscriminada de la polifarmacia, son acciones negativas, o mínimas, que conciernen al Médico Familiar. Sin embargo, vale la pena

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cabe uma função integradora dos diversos tratamentos que, pelas suas afecções o paciente possa estar tendo. Assim, sabe-se gerenciador de cuidados e tem de conhecer todos e cada um dos medicamentos que o paciente toma, explicar por que os toma, e também por que deixar de tomá-los, de modo que o paciente, em todo momento, entenda o que está sendo feito com ele. A polifarmácia é resultado freqüente de prescrições médicas que um dia alguém receitou e depois ninguém se ocupou de cancelar, até porque nem sabia da sua existência. A informação –requisito básico na compreensão e ação prática do médico de família- é a base de um bom gerenciamento dos medicamentos e de qualquer ação em saúde.

Neste contexto de confiança e de gerenciamento eficaz é natural que o médico de família provoque, pela sua atuação característica –holística, abrangente, em continuidade- diminuição de efeitos indesejados das medicações, redução da polifarmácia, e utilização racional das medidas terapêuticas. Vejamos alguns casos práticos.

1. Paciente faz uso de Amiodarona há 15 anos, prescrita pelo cardiologista naquela época, e usa continuadamente. O médico de família inicia acompanhamento por causa de um AVC, e a paciente queixa-se de sonolência. Dosado o TSH revela-se em níveis de 89. Se não se encontrou nenhum motivo para manter a Amiodarona, houve sim motivos suficientes para suspende-la. 2. Paciente vem ao consultório com história de alteração de hábito intestinal em aumento de

reflexionar sobre las variadas acciones positivas que deben ser realizadas y que se incluyen en el concepto de “Centralización de Cuidados”. No basta evitar lo peor, sino conseguir lo mejor para el paciente. Centralizar el cuidado médico implica, en primer lugar, conquistar la confianza del paciente y hacerle sentir que el médico estará a su lado para auxiliarlo en todos los problemas de salud que por ventura pueda llegar a tener. No existen temas que no puedan ser conversados con el Médico Familiar: las afecciones cardíacas, los estados de ánimo, los miedos, la osteo-artrosis, la sexualidad; en fin, la propia vida es tema de consulta. Así lo sabe el médico, y de este modo tiene que hacerlo entender al paciente: no por los discursos, sino por la actitud acogedora y comprensiva que tome.

En segundo lugar, el Médico Familiar debe entender que su papel principal es el de cuidar del paciente, y por lo tanto considera una función integradora de los diversos tratamientos que, por las afecciones, el paciente pueda estar teniendo. Así, el médico se sabe administrador de cuidados y tiene que conocer todos y cada uno de los medicamentos que el paciente toma. Tiene que explicarle por qué los toma, y también por qué debe dejar de tomarlos, de modo que el paciente, en todo momento, entienda los tratamientos que se le indican y sus efectos. La polifarmacia es resultado frecuente de prescripciones médicas que un día alguien recetó y después nadie se ocupó de cancelar. La información –requisito básico en la comprensión y acción práctica del Médico Familiar– es la base de una buena administración de los medicamentos y de cualquier acción en salud.

En este contexto de confianza y de administración eficaz es natural que el

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evacuações. Nega emagrecimento, tem Colonoscopia e Endoscopia Normal. Diz não usar nenhuma outra medicação, com exceção de uma fórmula para memória que toma faz tempo. Na seguinte consulta traz a fórmula que contém Ginko Biloba associada a Hidróxido de Magnésio. “Refeita” a fórmula, sem magnésio, o hábito intestinal volta à normalidade.

Perguntando, Ouvindo e Ensinando o

Paciente

Um vínculo médico-paciente bem construído, presidido pela confiança, facilita que o paciente nos conte “a verdade” sobre a medicação. Não é incomum o paciente sonegar informação, com medo de ouvir críticas do médico, como se não tivesse feito a lição de casa. Quando há acolhimento e o clima é de real cooperação, o paciente é sincero e desvenda a verdade, e coloca à mostra os mal-entendidos que eventualmente ocorrem na interpretação da prescrição. Os idosos tem particular dificuldade em entender todas as instruções e, por outro lado, não gostam de incomodar. Assim, o médico tem de adiantar-se e certificar-se que entenderam, e no retorno não dar nada por suposto e permitir que falem com clareza e confiança. O modo como se pergunta aos pacientes sobre a marcha do tratamento é crucial (5).

Algumas frases clássicas ilustram esse aspecto: “Doutora: eu tomei apenas a metada deste comprimido porque pensei que inteiro é muito forte.”. “Sabe? Minha cunhada está tomando este remédio e eu resolvi experimentar”. “Este remédio me fez tanto bem que achei melhor continuar o tratamento”.

Médico Familiar provoque, por su actuación característica –holística, incluyente, en continuidad–, disminución de efectos indeseados de las medicaciones, reducción de la polifarmacia, y uso racional de las medidas terapéuticas. Veamos algunos casos prácticos.

1. La paciente hace uso de Amiodarona hace 15 años, prescrita por el cardiólogo en aquella época, y ha sido usada continuadamente. El Médico Familiar inicia el seguimiento por causa de un Accidente Vascular Cerebral (AVC), y la paciente se queja de somnolencia. Los títulos de TSH se encuentran en niveles de 89. Si no se encontró ningún motivo para mantener la Amiodarona, sí hay motivos suficientes para suspenderla. 2. El paciente viene al consultorio con historia de alteración del hábito intestinal por aumento en las evacuaciones. Niega pérdida de peso, cuenta con Colonoscopia y Endoscopia Normal. Dice no usar ninguna otra medicación, con excepción de una fórmula para la memoria que toma hace tiempo. En la siguiente consulta trae la fórmula que contiene Ginko Biloba asociada a Hidróxido de Magnesio. Cuando la fórmula se reelabora sin magnesio, el hábito intestinal regresa a la normalidad.

Preguntando, Oyendo y Enseñando al

Paciente

Un vínculo médico-paciente bien construido, presidido por la confianza, facilita que el paciente nos cuente “la

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A literatura aponta soluções para diminuir os erros nas prescrições aos idosos (1). Inclui-se aqui a colaboração de um farmacêutico único que centralize todas as prescrições, anotar no prontuário eletrônico as medicações e verificar os efeitos colaterais, revisar sistematicamente todas as medicações que o paciente toma em cada consulta, educar os pacientes para que colaborem no seu próprio tratamento.

Na verdade nem sempre é possível praticar todas estas recomendações que os autores explicam detalhadamente no trabalho citado. Mas algumas orientações podem ser incorporadas de imediato, e ajudarão muito. Revisar anotando-as todas e cada uma das medicações que o paciente toma, sem dar nada por suposto nem limitar o registro no prontuário às mudanças, é um grande passo. A polifarmácia inadequada é gerada não pelas novidades prescritas, mas pelas medicações antigas que não foram revisadas nas consultas de rotina.

A educação do paciente –termo amplo e difícil de executar na prática- tem um impacto notável na redução dos medicamentos desnecessários nos idosos, como mostra um estudo apontado pelos mesmos autores (1).

Uma das melhores experiências que recolhemos da nossa prática diária é o método da tabela de prescrição que tenta unir a revisão dos medicamentos em cada consulta com a educação do paciente, permitindo-lhe uma compreensão de por que toma cada medicamento, e como deve tomá-lo. Para termos certeza de que não há falta de informação solicitamos ao paciente e á família que traga na seguinte consulta “todas as caixas de remédios que toma”. A materialidade de colocar as caixas, uma por uma, em cima da mesa, e falar sobre cada

verdad” sobre la medicación. No es poco común que el paciente oculte información, por miedo de oír críticas del médico, como si no hubiese hecho la lección en casa. Cuando hay atención y el clima es de real cooperación, el paciente es sincero, revela la verdad y pone a la vista los malos entendidos que eventualmente ocurren en la interpretación de la prescripción. Los ancianos tienen particular dificultad para entender todas las instrucciones y, por otro lado, no les gusta incomodarse. Así, el médico tiene que adelantarse y certificar que entendieron, y no dar por hecho ningún supuesto, así como debe permitir que hablen con claridad y confianza. El modo como se pregunta a los pacientes sobre la marcha del tratamiento es crucial (5) . Algunas frases clásicas ilustran ese aspecto: “Doctora: me tomé apenas la mitad de este comprimido porque pensé que entero sería muy fuerte.” “¿Sabe? Mi cuñada está tomando este remedio y decidí experimentar”. “Este remedio me hizo tanto bien que creí mejor continuar el tratamiento” La literatura plantea soluciones para disminuir los errores en las prescripciones de los ancianos (1). Incluye la colaboración de un farmacéutico único que centralice todas las prescripciones; anotar en el expediente electrónico los medicamentos y verificar los efectos colaterales; revisar sistemáticamente todos los medicamentos que el paciente toma en cada consulta y educar a los pacientes para que colaboren en su propio tratamiento. No siempre es posible practicar todas estas recomendaciones que los autores explican detalladamente en el trabajo citado. Sin embargo, algunas indicaciones pueden ser incorporadas de inmediato y ayudan mucho. Revisar, anotando todas y

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medicamento parece tornar a prescrição algo mais “real e humano”, e o paciente sente que pode colaborar em algo que é para o seu bem.

Uma vez certificados da medicação em número, freqüência, dosagens e fármacos esporádicos, e analisados os critérios que o paciente usa para tomar –ou deixar de tomar- uma medicação, cabe elaborar uma tabela de prescrição, nos moldes que o exemplo a seguir ilustra: Tabela de Prescrição

Esta tabela vai servir de guia para que cada paciente entenda o porquê da medicação que esta tomando e as doses corretas nos horários certos. Em se tratando de pacientes idosos tudo isso têm maior relevância, pois os idosos tendem a esquecer as coisas comuns. Administrar as medicações junto com as refeições evita esquecimentos sendo mais eficaz do que prescrever por horários (cada 8 horas, ou cada 6 horas). Pode parecer menos “acadêmico” mas na prática tem se revelado muito mais eficaz. É bom lembrar que a adesão ao tratamento não está relacionada com a severidade da moléstia, mas sim com a percepção que o paciente

Medicamento Para que serve

Café Almoço

Jantar

Hidroclorotizida 25mg

Pressão 1 cp

Enalapril 10 mg

Pressão 1 cp

1cp

Metformina 850 mg

Diabetes

1 cp 1 cp

AAS Coração 2 cp

Fluoxetina 20 mg

Animo 1 cp

Sinvastatina 20 mg

colesterol 1 cp

Cálcio e Vitamina D

Osteoporose

1 cp 1 cp

cada una de las medicaciones que el paciente toma, sin dar nada por hecho ni limitar el registro en el expediente de los cambios, es un gran paso. La polifarmacia inadecuada no es generada por las novedades prescritas, sino por las medicaciones antiguas que no fueron revisadas en las consultas de rutina. La educación del paciente –término amplio y difícil de ejecutar en la práctica– tiene un impacto notable en la reducción de los medicamentos innecesarios en los ancianos, como muestra un estudio apuntado por los mismos autores (1). Una de las mejores experiencias que recogemos de nuestra práctica diaria es el método de la tabla de prescripción; que intenta unir la revisión de los medicamentos en cada consulta con la educación del paciente, permitiéndole una comprensión del por qué toma cada medicamento, y cómo debe tomarlo. Para tener certeza de que no existe falta de información, solicitamos al paciente y a la familia que traiga en la siguiente consulta “todas las cajas de remedios que toma”. La acción de colocar las cajas, una por una, encima de la mesa, y hablar sobre cada medicamento parece tornar a la prescripción en algo más “real y humano”, y el paciente siente que puede colaborar en algo que es para su bien. Una vez seguros de la medicación (en número, frecuencia, dosis, fármacos esporádicos) y analizados los criterios que el paciente usa para tomar –o dejar de tomar– un medicamento, cabe elaborar un esquema o tabla de prescripción, como ilustra el siguiente ejemplo: Tabla de Prescripción

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tem da sua doença e por tanto da necessidade do tratamento (6). Depois de confeccionada a tabela torna-se fácil para o médico perceber interações, reações adversas e até mesmo prescrições inadequadas. Além de educar o paciente a tabela é uma ferramenta para que o médico revise a prescrição em cada consulta, sem dar nada por sabido. Com base na tabela o médico poderá ir remanejando as doses, retirando medicamentos, acrescentando outros, e mantendo o plano de tratamento que o paciente compreende e procura seguir.

A experiência mostra que para os pacientes que devem tomar mais do que três comprimidos por dia, é benéfica a confecção da tabela de prescrição. O paciente se familiariza com ela, afixa o papel em lugar visível –muitas vezes na geladeira da sua casa- e, nas consultas seguintes, solicita-a ao médico, e também com ela discute o tratamento a ser seguido. É, de fato, um terreno comum de entendimento, sem nenhuma tecnologia, feito artesanalmente com caneta e papel; terreno sobre o qual o paciente aprende, colabora, e participa no cuidado da sua própria saúde.

O médico de família tem um papel primordial na atenção ao idoso e no gerenciamento da sua saúde. Os recursos que dele se requerem são de fácil acesso: inspirar confiança, saber perguntar e ouvir com paciência, criatividade para fazer do paciente um colaborador inteirado da sua situação, e saber administrar racionalmente as decisões terapêuticas em prol da qualidade de vida do paciente. Técnica singela de baixo custo, com altas doses de arte e de dedicação. Uma medicina centrada no verdadeiro cuidado da pessoa.

Esta tabla va a servir de guía para que cada paciente entienda el porqué del medicamento que está tomando y las dosis correctas en los horarios precisos. Tratándose de pacientes añosos todo esto tiene mayor relevancia, pues los ancianos tienden a olvidar las cosas. Administrar los medicamentos junto con las comidas evita los olvidos, con más eficacia que prescribir por horarios (cada 8 horas, o cada 6 horas). Puede parecer menos ortodoxo, sin embargo ha revelado ser mucho más eficaz en la práctica. Es bueno acordarse de que el apego al tratamiento no está relacionado con la severidad de la molestia, pero sí con la percepción que el paciente tiene de su enfermedad y por lo tanto de la necesidad de llevar un tratamiento (6).

Después de confeccionada la tabla se hace fácil para el médico percibir interacciones, reacciones adversas y aún prescripciones inadecuadas. Además de educar al paciente, la tabla es una herramienta para que el médico revise la prescripción en cada consulta, sin dar nada por sabido. Basándose en la tabla el médico podrá ir modificando las dosis, retirando medicamentos, incorporando otros y manteniendo un plan de tratamiento que el paciente comprenda y procure seguir.

Medicamento Para que sirve

Desayuno

Comida

Cena

Hidroclorotizida 25mg

Presión 1 cp

Enalapril 10 mg

Presión 1 cp

1cp

Metformina 850 mg

Diabetes

1 cp 1 cp

AAS Corazón 2 cp

Fluoxetina 20 mg

Ánimo 1 cp

Sinvastatina 20 mg

Colesterol 1 cp

Cálcio y Vitamina D

Osteoporosis

1 cp 1 cp

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La experiencia muestra que para los pacientes que deben tomar más de tres comprimidos por día, es benéfica la confección de la tabla de prescripción. El paciente se familiariza con ella, la coloca en un lugar visible –muchas veces en el refrigerador de su casa– y, en las consultas siguientes, la solicita al médico y también con ella discute el tratamiento a seguir. Es de hecho, un terreno común de entendimiento, sin ninguna tecnología, hecho artesanalmente con pluma y papel; terreno sobre el cual el paciente aprende, colabora y participa en el cuidado de su propia salud. El Médico Familiar tiene un papel primordial en la atención al anciano y en la administración de su salud. Los recursos que requiere son de fácil acceso: inspirar confianza, saber preguntar y escuchar con paciencia, creatividad para hacer del paciente un colaborador informado de su situación, y saber administrar racionalmente las decisiones terapéuticas en pro de la calidad de vida del paciente. Con técnicas sencillas de bajo costo, con altas dosis de arte y de dedicación, se puede practicar una medicina centrada en el verdadero cuidado de la persona. Traducción del portugués: Dra. Nashielly Cortés

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systematic review. The Journal of Family Practice. April, 2006; Vol55; n°4. 2. Aronoff Gr. Berns Js M, Golper TA, Morrison G, Singer I. Y cols. Drug prescribing

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5. Evans Ce, Haynes RB. Patient compliance. En: Rakel, ed. Essentials of Family Practice. 1st ed. Philadelphia, USA: W.B. Saunders; 1993:111-118.

6. Edwards L, Roden DA. Principles of prescription order writing and patient compliance. En: Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG, eds. Goodman & Gilman´s The Pharmacological Basis Of Therapeutics. 10th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2001:1903-1915.

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Desnutrición en pacientes geriátricos

LN. Mariana Cumming Martínez Báez Nutrición y Ciencia de los Alimentos, Universidad Iberoamericana Dr. Leonardo García-Rojas Castillo Médico Interno, American British Cowdray Medical Center I.A.P., Facultad Mexicana de Medicina Universidad La Salle RESUMEN La desnutrición en los pacientes geriátricos es una condición frecuente que es desapercibida en muchas ocasiones debido a la falta de conocimiento e interés por parte del personal de salud que los atiende. Dicha condición aumenta el riesgo de morbi-mortalidad y disminuye su calidad de vida de manera significativa. La edad geriátrica, es una etapa especialmente susceptible al desarrollo de deficiencias nutricionales, y éstas pueden deberse a múltiples causas propias de la edad, u otras condiciones o enfermedades aisladas. La constitución corporal aparente de los pacientes geriátricos es un mal parámetro para evaluar su estado de nutrición, por lo que es tarea del trabajador de la salud abordarlos de manera integral sin olvidar estudiar su estado y hábitos nutricionales. En los casos en donde se presente desnutrición, se debe buscar la causa, identificarla, tratarla, evitar sus complicaciones y dar seguimiento continuo para con el propósito de ofrecer al paciente un mejor estado de salud y calidad de vida. ABSTRACT Undernourishment in geriatric patients is a frequent condition that is often unnoticed by health personnel due to lack of interest or knowledge. Such conditions increase the risk of morbidity, and diminish quality of life. Elderly patients are especially susceptible to developing nutritional deficiencies since these may be caused by age-related circumstances or isolated diseases. Corporal constitution in the elderly is not a reliable parameter to assess nutritional status, it must be evaluated carefully and health personnel have the responsibility of approaching them in an integral way. Undernourishment cases must be assessed identifying its cause, treating it, avoiding its complications and following them in order to offer each patient a better health status and life quality. Introducción

La desnutrición en pacientes geriátricos es una condición causada por la combinación de muchos factores que puede afectar de manera silente la calidad de vida, y aumentar la morbi-mortalidad de los pacientes. La vejez es una edad especialmente vulnerable a los cambios, y los pacientes tienen menor capacidad de adaptabilidad a ellos. El consumo de una dieta equilibrada en calidad y cantidad en dichos individuos es de gran importancia, y por tanto debe ser estrechamente evaluada, controlada y ajustada de acuerdo a sus necesidades individuales.

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El envejecimiento conlleva cambios fisiológicos, metabólicos y funcionales del organismo que resultan en alteraciones de los requerimientos nutricionales (1). Entre los factores más importantes está el cambio de la composición corporal, pues en esta etapa la masa magra del cuerpo disminuye del 2 al 3% por década vivida, hecho que ocasiona sarcopenia -perdida de músculo esquelético- y contribuye a la disminución de la fuerza muscular, a la reducción del tejido metabólicamente más activo del organismo, a la pérdida de la función y a un aumento del riesgo de padecer enfermedades crónico degenerativas (2,3). A consecuencia de dichos cambios, los pacientes geriátricos incrementan su masa grasa y disminuyen su masa muscular y agua corporal total, resultando en la disminución de los requerimientos de energía y nutrimentos. El incremento de la masa grasa sufre también una redistribución, empieza a acumularse principalmente en el tronco y deja de hacerlo en las extremidades (1,4), fenómeno que se asocia a un aumento en el riesgo a padecer enfermedades cardiovasculares, dislipidemia, hipertensión y resistencia a la insulina (1). Según la “National Health and Nutrition Examination Survey III” (NHANES III), los adultos mayores tienen un mayor riesgo a desarrollar desnutrición por la presencia de enfermedades, incapacidad física, pérdida de dentadura y problemas bucales, consumo de medicamentos, aislamiento social, limitaciones económicas y/o enfermedades mentales. La desnutrición puede estar representada por una deficiencia energética, deficiencia de proteínas y/o deficiencia de micronutrimentos (5). Etiología de la desnutrición en pacientes geriátricos

Existen diferentes condiciones por las cuales es posible que un adulto mayor no consuma los nutrimentos que necesita en calidad y/o cantidad, para mantener un estado se salud adecuado. El primer paso para corregir una dieta incorrecta es reconocerla y conocer su causa. La causa puede deberse a cambios normales que acompañan al envejecimiento o al estilo de vida, factores psicológicos, patológicos y/o sociales que afectan de manera trascendente su estado nutricio. El deterioro físico impide en ocasiones la realización de actividades cotidianas dificultando la capacidad de administrar, comprar, preparar y comer sus alimentos. De la misma forma, el deterioro de los sentidos, principalmente gusto y olfato, se ven significativamente disminuidos (6), sobre todo en los adultos mayores de 70 años, ocasionando un menor consumo en cantidad, calidad y variedad de alimentos. Otro de los motivos de desnutrición en esta etapa de la vida es la depresión, causada generalmente por el aislamiento y la soledad, afectando el apetito y las ganas de comer, disminuyendo el consumo habitual de alimentos. De forma similar, la demencia provoca dificultad al comprar y preparar alimentos, así como alteraciones en la memoria que incapacitan recordar la necesidad de comer y alteraciones en la deglución (7). Los problemas bucales que sufren los ancianos también tienen un efecto negativo en el consumo de alimentos. Las alteraciones periodontales, las raíces frágiles, los dientes

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flojos y la falta de atención a la salud dental conllevan a la pérdida de la dentición y por tanto provocan dificultad para masticar (1) repercutiendo en un estado nutricional inadecuado. Los alimentos de consistencia sólida y/o que requieren de una masticación prolongada son aquellos que primero dejan de consumir, siendo éstos principalmente carnes y verduras crudas. Esto obliga a los profesionales de la nutrición a buscar otras fuentes de proteína y vitaminas como pueden ser los lácteos o las leguminosas y las frutas. Además de problemas con los dientes, los pacientes mayores presentan xerostomia –boca seca-, la cual puede causar dificultad para masticar o para deglutir, haciendo que los pacientes eviten ciertos alimentos (8), especialmente los secos y de consistencia fibrosa. Los factores que contribuyen a padecer xerostomía son deshidratación, ingesta pobre de líquidos, medicamentos, enfermedades autoinmunes y otras condiciones de salud (1). Los alimentos con alto contenido de agua, uso de salsas, licuados, purés y el cortar los alimentos pueden hacer la masticación y la deglución más fáciles para el paciente. Hacer modificaciones en la consistencia, textura y variedad de los alimentos permite que el paciente consuma con mayor apetito alimentos de mejor calidad y cantidad, y por lo tanto aumente su ingesta total de nutrimentos necesarios para mantener un estado de salud óptimo. Los trastornos gastrointestinales que presenta el adulto mayor también pueden tener consecuencias sobre el estado de nutrición. La peristalsis y el vaciamiento gástrico en estos pacientes están disminuidos (1). De la misma manera, puede haber otras alteraciones gastrointestinales frecuentes de los adultos al envejecer, entre ellas la atrofia gástrica, cambios en la acidez gástrica, disminución de la actividad de la lactasa y consecuencias del uso de medicamentos. Dichas alteraciones pueden condicionar el consumo alimenticio y afectar la biodisponibilidad de los nutrimentos, aumentando el riesgo de presentar desnutrición y de desarrollar enfermedades crónicas (8). El consumo crónico de alcohol, incluso en pequeñas cantidades, es causa también de alteraciones del estado nutricio de las personas, especialmente pacientes geriátricos, pues éste hábito condiciona atrofia gástrica, disminución del apetito y puede llegar a condicionar falla hepática, situación que genera alteraciones en la síntesis, almacenamiento, liberación y utilización de una gran cantidad de nutrimentos. Es por lo tanto de gran importancia detectar a aquellos pacientes que tengan problema de alcoholismo y atenderlo, pues inevitablemente se acompañará de malnutrición (7). Además, la atrofia gástrica condiciona deficiencia de vitamina B12, vitamina elemental para la replicación celular, por lo que no es poco frecuente la presentación de anemia secundaria. Los efectos secundarios de algunos medicamentos pueden ser también la causa principal en la pérdida de peso del paciente geriátrico, ya que pueden interferir con el apetito, en la absorción de nutrimentos y/o con el metabolismo causando efectos no deseados para el estado de salud del paciente (7). La desnutrición parece ser la mayor causa de depresión del sistema inmunológico en el mundo (9). La desnutrición es un factor de riesgo importante para el desarrollo de infecciones, y éstas aumentan la demanda metabólica, generando un ciclo negativo difícil

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de interrumpir. Este es un factor importante en pacientes geriátricos ya que ellos normalmente cuentan con menores reservas de nutrimentos. La desnutrición y las infecciones tienen una asociación correspondida, es decir, la desnutrición es causa de infección, y la infección conlleva a mayor desnutrición, fenómeno que promueve la posibilidad de la extensión de dicha infección o conlleva a la coinfección (5). Tabla 1. Principales causas de desnutrición en pacientes geriátricos Estilo de vida Factores

psicológicos

Factores

patológicos

Factores

sociales

Envejecimiento

- sedentarismo - dieta incorrecta

- depresión - demencia - psicosis

- enfermedades crónicas - uso de medicamentos - neoplasias - insuficiencias: cardiaca, hepática, renal, etc.

- soledad - aislamiento - consumo de alcohol - limitaciones económicas

- deterioro físico - deterioro de los sentidos - problemas bucales - alteraciones en el tracto gastrointestinal

Evaluación y Diagnóstico

La desnutrición en pacientes de la tercera edad puede pasar desapercibida o mal atendida debido a que los signos y síntomas son inespecíficos y difíciles de diferenciar del envejecimiento normal o de la condición patológica del paciente (10,11,12). Identificar a pacientes en riesgo de malnutrición y hacer un diagnostico temprano nos da la oportunidad de intervenir con mayor éxito. La evaluación del estado de nutrición de un paciente geriátrico no es fácil y debe tener un enfoque multidisciplinario (7). Dicha evaluación debe incluir una historia clínica detallada, exploración física completa (incluyendo cavidad bucal), antropometría y pruebas bioquímicas que complementen el diagnóstico, debiendo ser una práctica rutinaria en la evaluación de cada paciente. La perdida de peso es significativa y debe ser evaluada cuando es mayor del 5% del peso habitual del paciente en 1 mes o mayor del 10% en 3 meses (1,4,7). El índice de masa corporal (IMC) también es una herramienta que puede utilizarse para evaluar el riesgo nutricio; cuando este es menor a 18.5 kg/m2 indica que el paciente presenta bajo peso y que deben de implementarse medidas terapéuticas. La desnutrición en pacientes geriátricos puede manifestarse con signos y síntomas como fatiga, palidez, deshidratación, debilidad, astenia, adinamia, abulia, confusión, respuesta inmunológica deprimida, dificultad para reparar tejidos y muchos otros. La evaluación de marcadores bioquímicos es una herramienta conjunta que permite detectar deficiencias específicas sugerentes de desnutrición, monitorear la intervención en nutrición y complementar el diagnóstico. Sin embargo, siempre se deben de tener en cuenta los rangos de laboratorio normales ajustados a la edad de los pacientes geriátricos.

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Los niveles de proteínas séricas con vida media larga se usan para evaluar cambios nutricionales crónicos, mientras que las de vida media corta se utilizan para cambios agudos (7). La evidencia más clara de malnutrición en el paciente geriátrico es la presencia de hipoalbuminemia e hipocolesterolemia (13). El tamizaje nutricional es una parte muy importante de la prevención primaria. Se ha demostrado que su práctica y las intervenciones en nutrición durante la vida adulta son actividades de bajo costo que tienen un impacto positivo en mejorar la calidad de vida, promocionar la salud, reducir complicaciones y estancia hospitalaria, reducir costos, y retrasar la admisión a asilos de ancianos (8). Existen herramientas específicas para estos fines que tienen un gran impacto a nivel de salud pública y privado; son pruebas validadas para adultos mayores que identifican riesgo de malnutrición, algunas de ellas están diseñadas para hacer una autoevaluación y otras para que las aplique un profesional de la salud (7). Éstas son:

- “Determine your nutritional health checklist” (Lista de determinantes de riesgo nutricio): Es una herramienta que incluye 10 parámetros y da información sobre hábitos de alimentación, salud en general y evaluación social (7).

- “The DETERMINE warning signs” (La evaluación DETERMINE de signos de

alarma): Se utiliza para detectar a pacientes con riesgo de malnutrición (4).

- Evaluación global subjetiva (EGS): Además de evaluar signos y síntomas

clínicos, evalúa la capacidad funcional como parte importante de la desnutrición (7).

- “Mini Nutritional Assessment, MNA” (Mini Evaluación Nutricional): Consiste en

una evaluación rápida del estado de nutrición del paciente geriátrico, combina datos antropométricos y dietéticos. La aplica un profesional de la salud en 15 minutos (7,14).

Tratamiento

La prioridad en el manejo de la desnutrición en pacientes geriátricos es identificar las causas. Para esto se debe de incluir manejo multidisciplinario, el profesional en nutrición será el responsable de identificar el grado de desnutrición, las causas que la ocasionan y tratarlas de manera individualizada. Algunas de las estrategias dietéticas recomendadas son:

- Minimizar las restricciones dietéticas: en ocasiones las restricciones de ciertos

alimentos que han consumido durante toda su vida pueden afectar de forma negativa el apetito y las ganas de comer, disminuyendo el consumo de los alimentos no restringidos (4).

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- Ofrecer una dieta equilibrada que optimice la energía consumida por medio de dietas fraccionadas, alimentos con alto valor energético e impulsar el consumo de alimentos favoritos.

- Asegurar que los alimentos sean de fácil masticación y deglución. - Evitar alimentos que produzcan gas o que no tolere el paciente. - Dar importancia al consumo de fibra y agua. - Asegurar diariamente el aporte calórico recomendado, y cuando esto no sea

posible administrarlo con suplementos. - Asegurar el aporte y biodisponibilidad suficiente del nutrimento deficiente. - Impulsar la compañía a la hora de la comida, haciéndola un momento grato. - Utilizar especias y hierbas para aumentar el olor y sabor de los alimentos. - Ofrecer distintos alimentos en pequeñas raciones. - Realizar actividad física. - Tomar suplementos de vitaminas y minerales cuando no se cumpla con las

recomendaciones diarias. La atención, equilibrio y seguimiento nutricional son factores que pueden cambiar radicalmente la calidad de vida de una persona, un pequeño cambio en el estilo de vida de un paciente geriátrico puede tener mayor trascendencia de la esperada por lo que no debemos minimizar su importancia. Conclusión

Una adecuada nutrición es fundamental para el estado óptimo de salud de los pacientes geriátricos. Existe evidencia clínica que señala que la nutrición inadecuada está íntimamente relacionada con el desarrollo y evolución desfavorable de diferentes enfermedades y condiciones que aumentan la susceptibilidad de comorbilidad y disminución de la calidad de vida de los adultos mayores. Es por tanto tarea importante, reconocer, evaluar, identificar las causas precipitantes y atender de manera individualizada el riesgo de malnutrición y la desnutrición en todos los pacientes geriátricos.

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REFERENCIAS

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Trastornos del sueño en el viejo Dr. Ricardo Rivera Pérez Medico Internista, R5 Geriatria Hospital ABC RESUMEN Los trastornos del sueño son frecuentes en los adultos mayores y se incrementan con la edad. Hay una disminución del tiempo total de sueño en los viejos sanos: un 30% los adultos mayores duermen menos de 5 horas o más de 9. Los cambios en la arquitectura del sueño en los viejos esta dado principalmente por la disminución de las fase 3 y 4 del sueño no REM, como consecuencia hay una disminución del sueño profundo y hay más posibilidades de despertarse durante la noche. Esto afecta la calidad de vida y las actividades de la vida diaria, incrementándose la necesidad de siestas durante el día. Otras repercusiones son la alteración de la función cognitiva, que retarda el tiempo de respuesta psicomotriz, y disminuye la atención y la memoria, afectando así la relación con amigos y familiares. Aproximadamente el 42% de los adultos mayores tienen dificultades para dormir y hasta un 60% de las personas con alteraciones del sueño no comentan el problema con su médico por no percibirlo como un problema serio. Es importante iniciar estrategias no farmacológicas y si fuese necesario manejo farmacológico para mejorar el sueño. ABSTRACT Sleep disorders are common in the elderly and increase with age. There is a decrease in the total amount of sleep in the healthy, aged population: 30% sleep less than five hours or more than nine. The changes in the structure of sleep in the old are manifested primarily in a decrease in stages 3 and 4 of the non-REM sleep. Consequently, there is less deep sleep and more probabilities of waking up during the night. This affects quality of life and every day activities, increasing the need for naps during the day. Cognitive function is also affected, there is a retardation in psychomotor response and a decrease in attention and memory; this ca affect relationships with family and friends. Approximately 42% of the elderly have sleeping problems and up to 60% don’t speak about it with their physician not considering it to be a serious matter. It is important to start non pharmacological strategies and, if necessary, pharmacological ones to improve sleep. Fisiología del sueño El sueño es un estado fisiológico que tiene por objetivo reparar, conservar y consolidar la homeostasis de las funciones fisiológicas y cognitivas. La generación del sueño se ubica en la formación reticular bulbar, el tálamo y la parte basal del procencéfalo. Se han relacionado ciertos neurotransmisores como la serotonina y el ácido aminobutírico gama con la inducción del sueño, también la acetilcolina interviene en la generación del sueño REM. Hay hormonas como la melatonina, así como factores de origen inmunitario como la interleucina-1 y la prostaglandina D2, que intervienen en el ciclo sueño-vigilia. El ciclo sueño-vigilia tiene una relación importante con la sincronización de los ciclos

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circadianos, resultado de los ciclos de luz y oscuridad. La vía que vincula este proceso es el fascículo retinohipotalámico, mediante la conexión de las neuronas ganglionares retinianas con los núcleos supraquiasmáticos. Las hormonas con secreción circadiana son: la hormona del crecimiento, la prolactina, la melatonina y la adrenocorticotropina (1). Los estados y fases del sueño se definen por perfiles característicos en la polisomnografía, la cual se obtiene mediante el registro continuo del electroencefalograma (EEG), electrooculograma (EOG) y electromiograma (EMG) de superficie. En el estado de vigilia en el EEG hay ondas alfa (8-13 Hz) cuando la persona esta quieta con los ojos cerrados y ondas beta (13 Hz) cuando la persona está activa. Se definen dos estados del sueño; el sueño sincronizado o sin movimientos oculares rápidos (NREM), el cual se divide en cuatro etapas, y, el sueño desincronizado o de movimientos oculares rápidos (REM). La fase 1 del sueño NREM se caracteriza por la aparición en el EEG de ondas theta (5 a 7 Hz) y de voltaje más bajo, el sujeto no responde en este punto pero se le despierta con facilidad. En la fase 2 hay ondas EEG más lentas, aparición de husos de sueño y de complejos k. La fase 3 se caracteriza en el EEG por ondas delta (< 2Hz) que son de mayor amplitud, del 20 al 50% son ondas delta, y, la fase 4 presenta más del 50% de ondas delta. El sueño REM se caracteriza por presentar un EEG de baja amplitud y frecuencia mixta, movimientos oculares rápidos (como en las personas despiertas)en el EOG, y una atonía muscular completa que ocupa un 20 a 25% del total del sueño en la EMG. En el sueño REM se presentan los ensueños, estado en el cual al despertarse el individuo persiste el recuerdo vivido del sueño. Después de conciliar el sueño evoluciona de la fase 1 a la 4 del estado NREM; llevándose un promedio de 45 a 60 minutos, posteriormente se alterna con el estado REM y durante toda la noche se llevan acabo de 6 a 8 ciclos (2). Cambios del sueño en el viejo

Los cambios en la arquitectura del sueño en los viejos están dados principalmente por la disminución del la fase 3 y 4 del sueño no REM, generándose ciclos incompletos y disminución del sueño profundo, presentando un sueño ligero y un aumento de los despertares durante la noche (Figura 1). Hay una disminución del tiempo total de sueño en los viejos sanos, en promedio duermen 7 horas, sin embargo en un 30% las personas duermen menos de 5 horas o más de 9 horas. Por lo que la mayoría de los ancianos presentan una disminución de la eficacia del sueño y en muchos casos somnolencia en le día e incremento de siestas. Las patologías de sueño durante la vida adulta se incrementan y se agravan en el anciano (3).

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Figura 1. Cambios en la arquitectura del sueño en los adultos mayores.

Clasificación del insomnio

Según los National Institutes of Health el insomnio en base al tiempo se clasifica en: Insomnio transitorio: cuando se presenta durante una o algunas noches por estrés emocional, viajes transoceánicos, hospitalización electiva, etc., siempre se recupera el estado anterior. Insomnio de corta duración: es cuando se presenta durante unos días y hasta tres semanas por pérdidas familiares, enfermedades agudas, etc., lo presenta aproximadamente un 75% de las personas con insomnio. Insomnio de larga duración: es el que se presenta durante más de 3 semanas por enfermedades crónicas, psiquiátricas, consumo de drogas, trastornos primarios del sueño, etc., hasta el 25% de las personas con insomnio lo presentan (4). La International Classification of Sleep Disorders clasifica al insomnio en base a la causa: Insomnio intrínseco: insomnio psicofisiológico e idiopático. Insomnio extrínseco: sucede por la inadecuada higiene para dormir, cambios ambientales, comidas nocturnas, sueño insuficiente, dependiente de hipnóticos y alcohol. Insomnio asociado a enfermedades psiquiatritas: se da por ansiedad, psicosis, pánico y alcoholismo. Insomnio asociado a enfermedades neurológicas es provocado por demencia, depresión, parkinson, epilepsia y cefaleas. Insomnio asociado a otras enfermedades medicas puede ser causado por asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), ulcera péptica, reflujo gastroesofágico, enfermedad coronaria, cáncer, insuficiencia renal, etc. (5).

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Los fármacos producen trastornos del sueño por diversos mecanismos; algunos estimulan el sistema nervioso central como la levodopa, broncodilatadores, beta-bloqueadores, bloqueadores de canales de calcio, corticoesteroides, hormonas tiroideas y antidepresivos. La suspensión de benzodiazepinas en forma abrupta puede producir fenómeno de rebote. El uso de medicamentos que producen sueño durante el día y como consecuencia insomnio en la noche son algunos antidepresivos, hipnóticos de vida media larga, antihipertensivos y antihistaminicos. El uso de diuréticos administrados antes de acostarse producen interrupción del sueño por diuresis nocturna (6). Insomnio y cambios en la funcionalidad del viejo

La calidad de vida del viejo se ve afectada por el insomnio, ya que repercute en las actividades cotidianas, hay un incremento de la necesidad de siestas durante el día, hay cambios del humor, reducción de la función cognitiva, alteración de la atención, retardo en el tiempo de respuesta psicomotora y afectación social en la relación con familiares y amigos (7). La mortalidad se incrementa al doble en las personas que padecen enfermedad cardiaca, enfermedad vascular cerebral, cáncer, y en aquellos que padecen problemas del sueño. Aproximadamente del 20 al 40% de los adultos mayores tienen insomnio de corta o larga duración (8). El insomnio puede ser mal interpretado, debido a que puede producir datos de deterioro cognitivo o acelerar alguna demencia. El insomnio ocasiona disminución en la respuesta psicomotriz y aumenta el riesgo de caídas (9). Los cambios del ciclo vigilia-sueño se ven alterados por la disminución de la exposición a la luz, la exposición a la luz natural (1,000 lux a 2,000 lux) debe ser por lo menos 60 minutos al día para mejorar el ciclo circadiano (10), así también los cambios en la temperatura corporal y factores ambientales afectan el ciclo vigilia-sueño. La jubilación, el aislamiento, el estado de duelo y el estrés emocional; son factores sociales y psicológicos que producen insomnio. Se habla de malos hábitos para dormir cuando las personas realizan siestas excesivas, cenas abundantes, ejercicio nocturno, baño con agua caliente previo al acostarse, consumo de café, tabaco y alcohol (11). Manifestaciones clínicas y evaluación del insomnio

La National Sleep Foundation Survey of Insomnia in Americans reportó la siguiente sintomatología en relación a las personas con insomnio: despertar sintiéndose cansado (72%), despertar a media noche (67%), dificultad para volverse a dormir después de despertarse (57%), dificultad para dormir (56%), despertar demasiado temprano (44%), roncar (40%) y movimientos excesivos durante el dormir (39%) (12). Los problemas que reportados con mayor frecuencia por los pacientes son: fatiga, disminución de la memoria, disfunción social, irritabilidad, somnolencia durante el día, reducción de la energía, cefalea e incremento de los accidentes (13). Para la evaluación del insomnio se deben tomar en cuenta varios aspectos. El primero es preguntar de forma intencionada a los pacientes sobre problemas del sueño, debido a que un 60% de las personas con alteraciones del sueño no comentan el problema con su médico; por no percibirlo como un problema serio. Posteriormente se debe hacer una

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historia detallada del sueño y ubicar si el insomnio es de corta o larga duración. Se deben identificar los factores que originan este problema evaluando el aspecto ambiental, el psicosocial, la presencia de enfermedades psiquiátricas, las enfermedades médicas y los medicamentos que se consumen (14). La American Sleep Disorders Association´s no recomienda la polisomnografía como evaluación de rutina para el insomnio, solo se reserva para cuando se sospecha de casos de apnea del sueño, movimientos periódicos del sueño o falla del tratamiento (15). Tratamiento del insomnio

El tratamiento específico de las enfermedades médicas o psiquiátricas contribuye a la mejoría de este problema. Por ejemplo, en quienes presentan depresión se debe usar antidepresivos, en la artritis o dolor crónico el uso de analgésicos está indicado para controlar el dolor, se debe dar tratamiento para el parkinson, manejo médico para la insuficiencia renal, así como para la insuficiencia cardiaca y el EPOC (14). La primera intervención para el manejo del insomnio crónico es el manejo no farmacológico, con el objeto de mejorar los hábitos de sueño. Este manejo por si solo mejora la sintomatología del insomnio hasta en un 70%. Las estrategias recomendadas son: el uso de la cama sólo para dormir, tratar de dormir a la misma hora, mantener una hora para despertar y se puede permitir una siesta pequeña por la tarde. Se debe mantener el área para dormir sin ruido, con temperatura adecuada, un colchón cómodo y poca luz. También se deben evitar cenas abundantes, café, alcohol y tabaco, evitar baños con agua caliente en la noche y ejercicio nocturno (16). El manejo farmacológico se debe considerar para los pacientes que no responden al manejo no farmacológico, varía desde la terapia herbal (ej. valeriana), hormonas (ej. melatonina), antihistamínicos, antidepresivos sedantes y agentes hipnóticos. La valeriana no ha mostrado resultados consistentes de eficacia (17) , la melatonina (2 mg/noche) en un estudio controlado, doble ciego y cruzado mostró beneficio en la eficiencia del sueño (18). Los antihistamínicos producen retención urinaria y confusión, los antidepresivos triciclitos producen efectos similares, cambios electrocardiográficos y ortostatismo (14). Las benzodiacepinas son hipnóticos y tienen buenos resultados para inducir, mantener y consolidar el sueño, algunos de sus efectos adversos son somnolencia, fatiga, debilidad y vértigo. En el viejo incrementan el riego de caídas y demás accidentes. Actualmente se usan las benodiazepinas de vida media corta para evitar varios de sus efectos adversos, los más usados son triazolam (0.125 a 0.25 mg/noche), zaleplon (5 a 10 mg/noche) y zolpidem (5 a 10 mg/noche) (19). En conclusión el insomnio es muy frecuente en los viejos por lo que es importante hacer primero la detección del problema, para posteriormente hacer una buena evaluación y dar el manejo adecuado, siempre usando medidas no farmacológicas y farmacológicas, evitando el uso excesivo de fármacos hipnóticos.

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Depresión en el anciano, según el abordaje de la medicina de familia: sorpresas y vivencias prácticas de una

residente de primer año

Dra. Tatyana Lima M. Pinto Residente de Primer Año del Programa FITNESS de SOBRAMFA (Sociedade Brasileira de Medicina de Familia)

Dra. Graziela Moreto Médica de Família. Directora de Programas Interancionales de SOBRAMFA. Secretaria General de APAMEFA (www.sobramfa.com.br , www.apamefa.com)

Dr. Marco Aurélio Janaudis Secretario General de SOBRAMFA. Presidente de APAMEFA. RESUMEN Encontrar pacientes con síntomas depresivos es frecuente en la práctica médica familiar. Observando esta prevalencia, una residente del primer año del Programa Fitness de SOBRAMFA- Sociedade Brasileira de Medicina de Familia, inició un estudio basado en la observación del perfil de los pacientes atendidos con diagnóstico de depresión. Comparando los conocimientos adquiridos durante el pregrado, algunas observaciones fueron anotadas y clasificadas en cuatro grupos principales que orientan el nuevo aprendizaje: 1) tipo de síntomas, 2) vínculo médico paciente, 3) asociación de medicamentos, 4) necesidad de encaminar al especialista. Estas precisiones brindan una oportunidad de reflexión sobre el aprendizaje adquirido durante el pregrado y el que se obtiene mediante la atención clínica a los pacientes deprimidos. RESUMO Na prática ambulatorial da Medicina de Família, é muito freqüente encontrarmos pacientes com sintomas depressivos. Apoiada nessa prevalência uma residente de Primeiro Ano do Programa Fitness da SOBRAMFA – Sociedade Brasileira de Medicina de Família - iniciou um estudo baseado na observação do perfil dos paciente atendidos com diagnóstico de depressão. Comparando os conhecimentos adquiridos durante a sua graduação, com a prática como médica, algumas surpresas puderam ser enumeradas e classificadas em 4 grupos: 1) Tipo de sintomas; 2) Vínculo Médico Paciente; 3) Associação de Medicamentos; 4) Encaminhamento ao especialista. Essas surpresas proporcionaram um processo de reflexão sobre o aprendizado adquirido durante a graduação e aquele adquirido através do atendimento clínico em Medicina de Família, particularizado nos pacientes deprimidos. ABSTRACT Depression is a common disease in Family Practice. Based on this, a first year resident in the Fitness Program run by SOBRAMFA (Brazilian Society of Family Medicine) started

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observing the characteristics of family practice patients with depression. She then compared what she learned during Medical School with the issues learned in her practice. Some surprises emerged and were gathered in 4 different groups: 1) Kinds of symptoms and complaints, 2) Patient-Doctor Relationships 3) Association of different classes of antidepressant drugs 4) Referrals to specialists. These surprises provoked a reflection about what is taught about depression during medical school, and what is found and learned in the day by day of family practice. Introducción

No es frecuente que una residente de primer año intente efectuar una revisión sobre el manejo de la depresión en los ancianos. Pero como alguien recién egresado de la facultad de medicina, con los conocimientos teóricos muy presentes y, para mayor información hija de un psiquiatra, creo que vale la pena relatar las vivencias y, sobre todo, las sorpresas de estos cinco meses de residencia en medicina de familia. Se trata de contactos realizados en la consulta externa con ancianos, algunos de los cuales describen cuadros depresivos que han provocado las siguientes reflexiones. Una historia. Escuchar narraciones, con calma, dejando hablar al paciente es una de las enseñanzas más significativas de estos meses de formación. Doña RG tiene 85 años de edad y dos hijos. Desde que su esposo falleció, hace dos años, vive sola. No tomaba medicinas, y tuvo un pico de hipertensión que le causó un AVC (Accidente Vascular Cerebral), dejándola con secuela motora izquierda. Ingresó al hospital pues no tenía quien la cuidara en su casa, fue durante este periodo cuando por primera vez la conocí, y empecé a acompañarla y a enterarme de su historia de vida. Cuando regresó a su casa, los síntomas de desánimo y tristeza se acentuaron. Sentía la enorme falta de su marido y los dolores del cuerpo se hacían insoportables, junto con insomnio y falta de apetito. Notaba, sin quejarse explícitamente pero sufriendo por sus hijos ausentes. Se inició tratamiento con Imipramina (antidepresivo tricíclico), pero mantenía la ansiedad, el nerviosismo. Tuvo otro episodio de AVC, que ahora le dificultaba tragar y hablar. Nuevo ingreso en el hospital, y regreso para casa con tristeza. Durante una sesión de fisioterapia presenta dolores en la pierna y la encaminan a nuestro ambulatorio, donde nos encontramos de nuevo. Converso con ella y me dice claramente que el problema es lo triste que está por la ausencia de su marido, y sus hijos que se han distanciado. Me dice, al final de la consulta, que de sólo contarme todo esto ya se encuentra mucho mejor. Le prescribo Sertralina 50 mg., y después de 15 días voy a visitarla a su casa y la encuentro mucho mejor, con ánimo, sin quejarse de dolores.

El caso de RG es un ejemplo de los muchos pacientes que he tenido oportunidad de acompañar durante mi todavía incipiente programa de formación en medicina familiar. Y cuando pienso sobre lo que he aprendido de nuevo, qué sorpresas me brindan los propios pacientes -especialmente los que padecen depresión- me encuentro con varias situaciones que merecen destacarse porque, estoy segura, podrán ayudar a los que como yo inician su formación en medicina de familia, y notan que “las cosas se ven diferentes desde aquí,

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con una perspectiva nueva con relación a lo que no estábamos acostumbrados en la universidad”. Síntomas no clásicos pero indicativos de depresión

Durante los años de pregrado, los pacientes que padecían depresión y que pude atender y acompañar presentaban síntomas típicos de depresión grave: apatía, aislamiento social, pensamientos de autodestrucción, ideas suicidas. Ahora advierto que la depresión provoca también otro tipo de síntomas, quizá más leves, menos espectaculares, pero igualmente incapacitantes y que interfieren en la rutina diaria de los pacientes que vemos: pérdida del apetito, dolores por el cuerpo casi siempre mal localizados, insomnio, carencia afectiva y facilidad para llorar. Son síntomas que dificilmente llevarían a alguien con un psiquiatra -por lo menos a las consultas de psiquiatría que observamos en la universidad- estos pacientes que requieren cuidados especiales lo más probable es que se presenten con un médico que no sea capaz de prestarles la atención requerida. Aquí es donde entra la perspectiva del médico familiar que debe dejar hablar al enfermo sobre lo que realmente le aflije.

El vínculo médico paciente

El médico de familia crea, por su propio abordaje y por la naturaleza de sus cuidados un vínculo fuerte con sus pacientes, además conoce todo el contexto de su vida, lo que facilita tremendamente el diagnóstico precoz. Es frecuente encontrar pacientes con estas quejas, pasando de un especialista a otro, porque “las quejas no se encuadraban claramente en alguna especialidad”. Donde unos quieren situar las quejas en el cuerpo, y otros en la mente, el médico de familia lo resuelve facilmente situándolas en la persona (1). Por otro lado, este vínculo sólido hace que el paciente confie en las explicaciones que se le dan, por que el enfermo siente al médico a su lado combatiendo a la enfermedad, confiando se adapta mejor al tratamiento, lo hace suyo, se torna colaborador.

Asociación de medicamentos farmacológicos

Una de las sorpresas terapéuticas que vale la pena anotar es la asociación frecuente de medicamentos que los médicos familiares hacen al tratar la depresión. Es raro -o por lo menos, no lo pude ver con frecuencia en la universidad- entre los que tratan depresión, asociar un antidepresivo tricíclico con un inibidor de recaptación de Serotonina. Esta asociación, en mi corta práctica como residente de medicina familiar con supervisión, ha dado muy buenos resultados. Creo que algo que ayuda es centrarse en el enfermo y no en la enfermedad; atender más a lo que estoy viendo y sientiendo –juntando información técnica y arte e intuición- que obedecer a los protocolos de tratamiento. Las opciones “creativas” en busca de soluciones del médico familiar son, de hecho, mucho más amplias.

Encaminar al especialista

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Me llamó mucho la atención ver cuantos pacientes que padecen de cuadros depresivos con los denominados equivalentes depresivos o con una variedad de quejas, son tratados por los médicos de familia, con plena capacidad de manejo y de resolución de problemas, sin necesidad de encaminar al paciente con el psiquiatra. De hecho, es mucho lo que se puede hacer en medicina familiar por el paciente deprimido, por el anciano que padece estos cuadros, junto con las comorbilidades.

Discusión

La depresión es uno de los trastornos más frecuentes y de gran importancia, por su poder incapacitante y por el sufrimiento que provoca en los pacientes. La prevalencia de depresión en atención primaria gira alrededor del 30%. Los síntomas pueden estar relacionas con la afectividad –tristeza, apatía-, insomnio, pérdida de apetito, disminución de la libido y alteración cognitiva en los casos más severos. No olvidar los síntomas que pudieran ser claramente equivalentes como fatiga y dolores generalizados. Se debe apuntar que un sentimiento de tristeza puede estar asociado tanto al dolor de la pérdida de un ser querido como a un cuadro anormal disfórico. El hecho de que se encuentre una “explicación racional” para la tristeza no implica que aquello no tiene carácter depresivo y que no deba ser tratado como tal. En nuestra práctica encontramos pacientes con síntomas depresivos leves. Los pacientes nos llegan con quejas somáticas, dolores difusos y cuadros donde la ansiedad y depresión se mezclan. Panorama diferente a los cuadros clásicos de depresión que el psiquiatra encuentra (2). Como médicos de familia nos cabe pensar en las hipótesis depresivas como diagnóstico, sin esperar que el cuadro se “vuelva clásico”. Muchas veces el problema deja de identificarse porque no se piensa en él, no lo consideramos como algo posible o lo que es peor, porque no se le permite al enfermo expresarse y abordar el tema ampliamente, sin restricciones. Atendemos pacientes ancianos que se quejan de soledad, y somatizan su angustia perdiendo el apetito o con ansiedad, o incluso con trastornos cognitivos.

Conocer al paciente, su contexto, su historia de vida -que es un privilegio del médico familiar- tiene que ser también un recurso que ayude en el diagnóstico precoz de estos cuadros, donde tanto se puede ayudar para aliviar el sufrimiento del paciente.

Algunas técnicas son utilizadas por los médicos de familia como un screening rápido que auxilie en el diagnóstico de un posible cuadro depresivo (3,4). Así, formular las dos siguientes preguntas -según apuntan estudios bien diseñados- tiene un buen poder diagnóstico.

1. ¿Ha sentido tristeza o infelicidad especial en las últimas dos semanas? 2. ¿Ha sentido en ese tiempo poco interés en realizar sus actividades, o una falta

de prazer incomun?

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Hay que señalar que el paciente deprimido presenta, normalmente, otras comorbilidades y esta situación puede desplazar o hacer subestimar los síntomas y la importancia del tratamiento de la depresión. Cuando algo concreto es evidente -algo mensurable en exámenes complementarios- una evaluación más subjetiva nos permite detectar que los síntomas depresivos podrían haber sido subestimados. Por otro lado, la depresión, cuando es severa, empeora la calidad de vida y los síntomas de otras enfermedades crónicas: todo se hace más difícil y menos tolerable con la depresión. Tratar la depresión, priorizando su cuidado es una de las funciones del médico de familia. De esta manera contribuirá a la mejoría global de su paciente y de las otras patologías que pudieran presentarse (5).

Es frecuente encontrar la depresión como concomitante de otras molestias. Por ejemplo, de cada cinco pacientes que sufrieron un infarto agudo del miocardio, por lo menos uno de ellos desarrolló un cuadro derpesivo; el paciente diabético tiene ocho veces más posibilidad de tener depresión que la población en general. Otros ejemplos son AVC, Cáncer, Asma, Parkinson. En concreto, en pacientes que sufrieron AVC el tratamiento posterior suele incluir la utilización de antidepresivos como coadyuvante (6, 7). En cualquier caso, el médico tiene que estar atento a los posibles cuadros depresivos que se asocian a las enfermedades de mayor prevalencia en los ancianos.

En lo relativo al tratamiento también se pueden apuntar aprendizajes de importancia. Cuando se debe decidir entre un medicamento u otro, resulta fundamental:

• Saber si el paciente ya utilizó alguna medicación antidepresiva

anteriormente, si lo ha hecho ¿ha funcionado? Esta opción deberá ser contemplada.

• Considerar el costo del medicamento, la posología y su posibilidad real de ser administrada (tantas veces al día, o una vez; no es indiferente para el anciano). Averiguar si algún familiar ha usado antidepresivos y el resultado obtenido.

• Atención a los efectos colaterales. En algunos casos esos efectos pueden ser benéficos y deseados, como un poco de sedación (el caso de algunos tricíclicos, como amitriptilina); en otros, los efectos colaterales pueden hacer intolerable el tratamiento (efectos anticolinérgicos de algunos tricíclicos)

• Cuando aparentemente no funciona, evaluar el tiempo que fue administrado, tener paciencia y enseñar al enfermo y a la familia a tenerla (latencia de funcionamento es normal en las medicaciones antidepresivas), revisar la dosis, eventualmente, cambiar o asociar a otra medicación sinérgica.

Las dos grandes clases de antidepresivos más utilizados son:

1) Inibidores Selectivos de la recaptación de Serotonina: No son sedativos, no

tienen efecto anticolinérgico ni sobre el sistema cardiovascular, y las dosis no necesitan ser muy altas. Pueden causar pérdida de peso e inapetencia. Los más

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utilizados son: Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina, Citalopran, Venlaflaxina, Mitarzapina.

2) Antidepresivos Tricíclicos: Presentan efectos anticolinérgicos (sequedad de la

boca, estreñimiento, retención urinaria), pueden tener efectos cardiovasculares (evitar utilizar cuando hay bloqueos AV o disturbios de conducción intracardíaca) e hipotensión en los ancianos. Igualmente, requieren cautela cuando son utilizados en pacientes con glaucoma o con alteraciones prostáticas o en obesos. Los más usados son; Amitriptilina, Clomipramina, Imipramina y Nortriptilina (esta última es el tricíclico más seguro en los ancianos por causar menos efectos anticolinérgicos, hipotensivos y sedantes ).

Puede ser útil para decidir sobre uno u otro compuesto antidepresivo considerar la Tabla 1. Tabla 1. Comparación de efectos antidepresivos y colaterales Efecto/Droga Antico-

linérgico Sedación Imsomnio Hipotensión

Aumento de Peso

Desinhibición

Amitriptilina + + + + + + + + ---- - + + + + + -------- Nortriptilina + + + + ------ + + + + + Clomipramina + + + + + + ------- + + + + --------- Fluoxetina ------ ------- + + + + ----------- -------- ------------ Sertralina -------- ------- + + + ----------- -------- ---------- Citalopran --------- ------- + + ----------- --------- ----------- Venlaflaxina --------- -------- + + ----------- --------- -----------

El aprendizaje que acompaña a las vivencias de un residente en el inicio de su programa de formación, encuentra entre los ancianos -que padecen síntomas depresivos- un campo fertil de aplicación. Para aprender bien, y para saber cuidar, es necesario estar abierto y escuchar al enfermo: sin prisa por colocarle un diagnóstico, ni con ansiedad por instituir a la brevedad el tratamiento cierto para el síntoma referido. Cuando se tiene esa serenidad y sentido común, se descubre un amplio panorama donde, una vez más, el médico de familia puede representar una diferencia considerable en la calidad de vida de los pacientes que le son confiados. REFERENCIAS

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La demencia en el anciano: ¿deberíamos utilizar los "nuevos medicamentos"?

Experiencias y reflexiones desde la práctica del médico de familia

Dra. Ariane Gianfelice de Castro Residente del segundo año del Programa FITNESS de SOBRAMFA Dr. Marco Aurélio Janaudis Secretario General de SOBRAMFA. www.sobramfa.com.br y Presidente de APAMEFA http://www.apamefa.com

RESUMEN El anciano con demencia tiene alteraciones cognitivas y del comportamiento que repercuten directamente en la dinámica familiar y social. Se revisaron los estudios sobre las drogas principales utilizadas para el manejo de demencia en el anciano, como Rivastigmina, Donezepil, Galantamina, Tacrina, Selegina, Estatina y Gingko Biloba. La mejoría cognitiva con el uso de estos medicamentos es controversial. Los síntomas neuropsiquiátricos mejoran con la utilización de neurolépticos los cuales deben utilizarse con cautela y adaptados a cada caso de manera individual. Se ilustran cuatro casos clínicos con discusión correspondiente para demostrar la importancia de ayudar en la aceptación de la molestia, la dificultad que los familiares tienen en los cuidados del enfermo, y las dudas para trabajar las manifestaciones conductuales que la molestia lleva consigo. Sabiendo que la terapéutica medicamentosa es parte del tratamiento, la actuación del médico de familia es mucho más amplia que lo contemplado en las publicaciones científicas. Armonizar la demanda familiar de cuidado, con las dudas y el conocimiento científico actualizado es lo que supone la verdadera diferencia en el cuidado integral al paciente dada por el médico familiar. Es necesario incentivar la realización de estudios que integren las evidencias científicas con los modos de practicar la medicina centrada en el paciente, situación sobre la que el presente artículo quiere ser ejemplo. RESUMO O idoso com demência possui alterações cognitivas e comportamentais que repercutem diretamente na dinâmica familiar e social. Foram revisados estudos sobre as drogas utilizadas no manejo da demência no idoso como: Rivastigmina; Donepezil; Galantamina; Tacrina; Seleginina; Estatinas e Gingko Biloba. Evidências sobre a melhora cognitiva com medicamento ainda possuem controvérsias. Sintomas neuropsiquiátricos da demência possuem melhora com o uso de neurolépticos embora deva ser cauteloso o uso dos típicos. Foram ilustrados quatro casos clínicos da prática médica onde se abordaram questões como aceitação da doença, dificuldade dos familiares em lidar com o paciente demenciado e dúvidas sobre o modo como lidar com sintomas comportamentais

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coexistentes à doença. Sabendo que a terapêutica medicamentosa é apenas parte do tratamento, a atuação do médico de família torna-se bem mais ampla do que é visto nas publicações sobre o assunto. Harmonizar a demanda familiar de cuidado e dúvidas com o conhecimento científico faz toda a diferença no cuidado integral do paciente com demência pelo médico de família. Devem ser estimulados estudos que integrem a evidência científica com os modos de praticar a medicina centrada no paciente. O presente artigo quer ser uma demonstração deste método proposto.

ABSTRACT The elderly with dementia have cognitive and behavior disorders that directly influence family and social dynamics. Studies about drugs used in treatment of the dementia in the aged have been revised, including Rivastigmine, Donepezil. Galantamine, Tacrine, Seleginine, Statines and Gingko Biloba. Cognitive improvement through these drugs is still controversial. Although neuropsychiatric symptoms of dementia have shown improvement with the use of antipsychotics, we must be cautious about their use and always adapt to the individual patient. Four clinical cases followed by discussion have been illustrated. Interesting issues emerged, such as acceptance of the illness, difficulty of families in dealing with a patient with dementia, doubts about how to deal with coexistent symptoms of the disease. Knowing that therapeutic medicine is just part of the treatment, the performance of the family doctor becomes broader than seen in publications on this subject. To harmonize the familiar demand of care and doubts with the scientific knowledge makes all the difference in the integral care of the patient with dementia by the family doctor. Studies that integrate scientific evidence with the clinical practice and patient centered approach must be stimulated. This paper intends to be a demonstration of this claimed method.

Introducción

La demencia se define como pérdida de la capacidad cognitiva en dos o más áreas cerebrales con alteración de la memoria. Entre las posibles etiologías deben investigarse: la posible utilización de drogas, toxinas, déficit de visión o audición, hipotiroidismo, déficit de vitamina B12, trauma cráneo-encefálico, tumores cerebrales, infecciones (incluidas la sífilis, y el SIDA), y arteriosclerosis. La incidencia aumenta con la edad (1-3). La demencia es una de las patologías que más interfieren en la estructura familiar, pues modifica su dinámica interna. El enfermo que poco a poco pierde su capacidad cognitiva se vuelve cada vez más dependiente para la realización de sus rutinas diarias. Aunque sólo fuera por estas consecuencias -que implican una comprensión profunda y amplia de todo el fenómeno- el tema merece especial atención y estudio por parte del médico de familia. Los cuidados que le solicitan, cuando la demencia hace acto de presencia, tienen un amplio espectro: desde el manejo adecuado de fármacos, incluyendo los riesgos y beneficios en el uso de cada medicamento, hasta la opinión sobre la evolución y el pronóstico –duda permanente de las familias- y los cuidados necesarios

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para con el enfermo. El tratamiento farmacológico tiene limitaciones evidentes en lo relativo a la reversión de las molestias (5-10) y, por eso, debe asociarse siempre a la observación clínica, centrarse en las necesidades individuales y familiares –¿como tratar a este paciente en esta familia?- de esta manera la práctica del médico familiar podría ofrecer el mejor cuidado posible al paciente con demencia (11). ¿Qué nos dicen las Evidencias?

Los Medicamentos

Inibidores de la Colinesterasa

Existen actualmente algunas drogas inibidoras de la Colinesterasa comercializadas para el tratamiento de la demencia. Son la Rivastigmina, Donezepil, Galantamina. Su eficacia es cuestionada por estudios aleatorios (5).

La mejoría cognitiva que los pacientes portadores de Alzheimer pueden tener al inicio del tratamiento con Donezepil, se acompaña con frecuencia de efectos colaterales significativos. La Rivastigmina provoca una pequeña mejora cognitiva en pacientes con Parkinson y demencia. Hay que ponderar, por tanto, el riesgo y el beneficio del tratamiento farmacológico y como siempre, individualizar al enfermo en cuestión (6). Mantener un medicamente que claramente no mejora la capacidad cognitiva del enfermo -muchas veces con sacrifico económico de la familia- no parece prudente; dejar de hacer lo que la familia suplica -“todo lo que sea posible, doctor”- tampoco se justifica. La prudencia del médico tendrá que juzgar una vez y otra, sobre lo que es mejor en cada caso. Y si cada enfermo es diferente -postulado básico en medicina familiar- cuando se trata de cuidar pacientes con demencia la diferencia asume proporciones enormes.

1) Tacrina: no presenta mejoría significativa en la progresión de la demencia de

pacientes con Alzheimer (8). 2) Seleginina: no se demostró mejoría clínica significativa en pacientes con

demencia (9,10). 3) Estatinas: eficaces para reducir la hipercolesterolemia no disminuyen el riesgo

de demencia (12). 4) Gingko Biloba: Los resultados de los estudios son contradictorios, tanto para

retrasar el progreso como para revertir la demencia (13). 5) Disturbios conductuales: antipsicóticos típicos y atípicos.

El déficit cognitivo característico de la demencia suele acompañarse de otros síntomas neuropsiquiátricos como agitación, alucinaciones, agresividad, locuacidad reiterativa, y otros de la misma índole. Se trata ahora de controlar no ya el cuadro principal -etiológico- de la demencia, sino sus manifestaciones neuropsiquiátricas. Los antipsicóticos tienen un uso consagrado para esa función, bien se trate de los compuestos clásicos o típicos (Haloperidol, Tioridazina, Tiotixene, Clorpromazina, Trifluorperazina, Acetofenazina), o

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de los modernos, denominados atípicos (Clozapina, Olanzapina, Aripiprazol, Quetiapina, Risperidona y Ziprasidona).

Los antipsicóticos disminuyen la actividad psíquica, siendo que unos tienen mayor efecto incisivo que sedativo o viceversa. El conocimiento de la acción farmacológica del medicamento y del objetivo que se desea es primordial a la hora de decidir por uno u otro compuesto. Así, la agitación del paciente puede ser por motivos de ansiedad o por tener alucinaciones. El medicamento a utilizar será diferente en cada caso: sedativo, en el primero; incisivo en el segundo. En la Gráfica 1 ofrece un guia práctica de decisiones.

RELACIÓN ENTRE PODER SEDATIVO E INCISIVIDAD DE LOS NEUROLÉPTICOS

INCISIVIDAD

SE

DA

CIÓ

N Trifluoperazina

Clorpromazina; Levomepromazina

Periciazina; Tioridazina

Risperidona

Halperi

Pimozida

Olanzapina

Gráfica 1. Relación entre poder sedativo e incisividad en los neurolépticos

Así, por ejemplo, cuando la agitación es marcada por la ansiedad, se impone el uso de Tiorizadina o de Clorpromazina, mientras que en disturbios con un componente psicótico mayor (alucinación) o conductuales la utilización de Olanzapina, Risperidona o Haloperidol parece lo más adecuado. Los efectos colaterales -sobre todo de los más incisivos- pueden superar los beneficios clínicos. No existen evidencias de que un antipsicótico típico sea mejor que otro (14).

Un comentario aparte merecen los antipsicóticos denominados atípicos, más modernos, con incisividad análoga a la de los clásicos, pero con menos efectos colaterales, sobre todo en lo relativo a impregnación extra piramidal, factor siempre limitante cuando se utilizan los neurolépticos. A esta categoría pertenecen la Clozapina Olanzapina, Quetiapina, Risperidona y otros. La Risperidona, en dosis de 1 mg./día es suficiente para controlar muchas de las alteraciones de comportamiento provocados por la demencia, con efectos colaterales mínimos (sin somnolencia ni síntomas extrapiramidales). Igualmente la Olanzapina, en dosis de 5 a 10 mg./día también se destaca sobre los antipsicóticos típicos al tratar los síntomas neuropsiquiátricos de la demencia (15).

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Estudios recientes alertan sobre un aumento de mortalidad en pacientes con demencia por la utilización de antipsicóticos atípicos. Otros estudios afirman que no es comprobable tal riesgo; otros se limitan a recordar que estos medicamentos están aprobados sólo para el tratamiento de la esquizofrenia y que no se pueden utilizar indiscriminadamente (16-18). En particular, la clozapina, quetiapina, aripiprazol y la ziprasidona, quizá por ser los menos utilizados en estos casos, no han sido objeto de estudios aleatorios. En cualquier caso, y empezando el comentario por el final, habría que decir que el medicamento está aprobado para tratar otra patología y no resuelve nuestro problema, ni el del enfermo con demencia que, aparentemente, se beneficia con el uso de estos nuevos compuestos. La búsqueda de alternativas a los antipsicóticos clásicos, para evitar la impregnación y tratar al enfermo de un modo “mas socializante” atrae las miradas hacia los nuevos antipsicóticos todos sabemos que el precio que hay que pagar para dejar tranquilo a un paciente demenciado con haloperidol, por ejemplo, es que esté próximo a la alienación. El uso de estos nuevos medicamentos hace converger no sólo las miradas sino también los estudios sobre ellos; decir que son arriesgados es una alerta epidemiológica. Ponderar el benefico y el riesgo es parte del arte médico. La decisión concreta, en cada caso, debe ser ponderada con entendimiento científico y comprensión del momento y circunstancia vital.

6) Estabilizadores del Humor: los estabilizadores del humor como la

Carbamazepina, Lítio y Valproato no han demostrado ningún beneficio en el tratamiento de los disturbios conductuales que acompañan a la demencia.

7) Benzodiazepínicos: indicados para casos de agitación aguda. Su uso crónico puede aumenta la posibilidad de caídas y hasta de confusión (15).

Las Comorbilidades

Además de los referidos disturbios neuropsiquiátricos, la depresión es una comorbilidad frecuente que acompaña a la demencia. Los medicamentos que mejor se toleran son los inibidores selectivos de recaptación de serotonina (Sertralina, Fluoxetina, Citalopram y Trazodone), y aunque ayudan en el cuadro depresivo, no actúan directamente sobre los síntomas neuropsiquiátricos de la demencia (15).

Que nos enseña la práctica clínica: casos prácticos y discusión

Caso Clínico 1 Doña MR, de 82 años, viene a la consulta con su hijo y su nuera. Ha empeorado su estado, se olvida de todo, no tiene ganas de hacer las cosas, inquieta, relacionándose poco con las personas a su alrededor. Nacida en Portugal, llegó a Brasil hace tres años cuando empezó a comportarse de modo extraño, después de que su marido falleció. La encontraron, en invierno, andando por la calle en camisón de dormir o se levantaba de madrugada pensando que era de día y duchándose con agua fría. Se extravió al regresar a su domicilio y fue auxiliada por sus vecinos. Surgieron dos posibilidades: o

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ingresarla en un asilo en Portugal, o viajar a Brasil al domicilio de su hijo, la última opción fue lo que acabó sucediendo. Su hijo está angustiado por que no sabe que más puede hacer por su madre. Algunos días despierta la madre y se pregunta: ¿quién es él? o ¿de quién es su propia imagen en el espejo? Su hijo intentó colocar fotos familiares a su lado, para facilitarle el recuerdo, acción que no tuvo ningún efecto debido a que rompía los retratos. La paciente no presta atención a las películas que se le proyectan; le han intentado asignar funciones como lavar platos o secar la vajilla, sin éxito. Se pierde, o tarda horas en secar algunos cubiertos. El hijo pregunta si la demencia no estará asociada a un transtorno obsesivo compulsivo, porque leyó un reportaje que coincidia con algunas características que su madre presenta: “Doctora: ya no se qué hacer. Un día veo a mi madre casi bien, con memoria, y al día siguiente no me reconoce. Qué hacer. Todo esto es muy triste”.

Discusión

Es muy común que los familiares nos pidan acciones terapéuticas que resuelvan el déficit cognitivo. Aceptar una molestia progresiva que afecta a una función superior, como es el caso de la demencia, no es inmediata: se da poco a poco, aprendiendo a convivir con ella; el médico lo sabe y debe tener paciencia para que la familia lo vaya aceptando anímicamente. No basta dar explicaciones teóricas y querer que se acepte lo que de hecho es doloroso. Por otro lado, los periodos de lucidez se alternan con los de delirio y pérdida de memoria, lo que deja a la familia en peor situación y alimenta esperanzas. La viudez, en este caso, puede empeorar la evolución. El médico debe empeñarse en explicar la situación, una vez y otra, sin cansarse, repitiendo con paciencia los argumentos, sin quitar esperanzas o alimentarlas vanamente. Las “profecías de pronóstico” apoyadas en datos estadísticos, no suelen ayudar nada en el caso concreto, y sólo generan malestar e inseguridad. Hay que conseguir que la familia se mantenga cerca del enfermo, buscando soluciones y proporcionando los cuidados necesarios. Hay que dejar que los miembros de la familia intervenga, es el mejor modo de evitar que se pregunten: ¿no se podría haber hecho algo más? Quien participa en los cuidados, no se formula esas preguntas que suelen tener resonancia de años, cuando no de sentimiento de culpa. En la terapéutica que se instituya debe participar la familia, y decir lo que se intenta con ella y, en todo momento, solicitar su colaboración. Esta es quizá una de las metas que el médico tiene que conseguir: mantener a la familia cerca, ayudándoles a cuidar del ser querido que “no les reconoce más”.

Caso Clínico 2 Me dice la paciente de 40 años, aparentemente saludable y con abundantes lágrimas: “Doctor, vengo porque mi madre tiene Alzheimer y un médico me ha dicho que tenga cuidado ¡¡ pues tengo muchas posibilidades de tenerla yo también!! ¿Qué puedo hacer?”

Discusión

La posibilidad de tener demencia causa pánico. Y la verdad es que no hay nada que hacer, pues ninguna prevención es eficaz, ya que nos movemos en un plano diferente al colesterol u obesidad, por dar algún ejemplo. La primera cuestión que aquí cabe es destacar que puede ser peligroso mezclar conceptos epidemiológicos con la práctica clínica. Las estadísticas y las probabilidades sirven para quien cuida de poblaciones, no

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de pacientes. Hablar con el paciente sobre las probabilidades de que enferme -cuando nada se puede hacer por evitar enfermedades como el Alzheimer, pues nadie escoge su patrimonio genético- no ayuda en nada, y sólo crea más dificultades. Es comprensible la preocupación de la paciente –que no justifica la mala práctica médica de la “profecía de estadísticas”- amparada por la amplia divulgación que los medios se encargan de hacer en nuestros días. ¿Qué hacer? Se deben enfatizar las posibilidades de diagnóstico diferencial en las demencias que se presentan con la queja de “pérdida de memoria” antes de establecer un diagnóstico definitivo irreversible como es el caso del Alzheimer. Divulgar el diagnóstico, pronóstico y posibilidades familiares de padecer la enfermedad no ayuda en nada el cuidado del enfermo, y si genera cierta ansiedad infértil. Por otro lado, la utilización de medicamentos que funcionen en la enfermedad debe ser hecha con ponderación, teniendo en cuenta los efectos colaterales, el costo elevado y los resultados endebles. Mantener la esperanza, enseñar a cuidar mejor, con el menor costo, es un objetivo del médico que coordina el caso; algo que requiere arte y ciencia, como ya se ha comentado. Caso Clínico 3 A las tres de la madrugada una enfermera del asilo llama por teléfono al médico porque una paciente de 82 años con demencia, está con insomnio y muy agitada. Se descarta una causa infecciosa o metabólica que pudiera explicar la ansiedad súbita. Se decide prescribir Pimozida 2 mg/ por la mañana; aquella noche la paciente estaba muy mejorada y consiguió dormir. Discusión

Es frecuente la queja de insomnio y agitación en un asilo de ancianos. Una de las explicaciones “fenomenológicas” que hay que tener en cuenta es el miedo natural que la noche trae para los ancianos. Siempre existe el recelo, aun inconsciente, de no despertarse al día siguiente. Noche y muerte son vivencias que, de algun modo, se aproximan con la edad. La utilización de neurolépticos sedativos e incisivos para calmar la ansiedad y evitar el pensamiento circular y obsesivo con relación al binomio noche-muerte, puede ser útil en estos casos. Caso Clínico 4 La secretaria se aproxima y me entrega una carta proveniente de la hija de la paciente que atenderé a continuación, la carta dice así: “Doctora, doña Clotilde anda muy olvidadiza, y hace cosas como si fuera una niña o con caprichos de adolescente. Se molesta por cualquier cosa, no duerme por la noche. No se si es problema psicológico o depresión. A veces habla alto, y hasta grita, durante una conversación normal. Soy su hija, pero no le puedo contar esto delante de ella pues después me censura y grita conmigo. Gracias por su atención”. Clotilde, de 86 años, viene con su hija. No tiene quejas. Durante el examen, la paciente alterna momentos de lucidez con otros de desorientación espacial. No presenta

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alteraciones en el examen clínico. Después de verla, otras dos veces seguidas en la consulta, concluimos que la paciente tenía demencia senil. Discusión

Es evidente el conflicto de la hija que no sabe como lidar con los síntomas demenciales que su madre presenta, y se siente agredida por ella. No sabe qué hacer, y recurre sabiamente, a la consulta por escrito para alertar al médico. Se le explican los síntomas, los cuidados que la paciente requiere, y el alivio surge, facilitando de nuevo una satisfactoria relación hija y madre. Las dudas –del presente, y sobre todo del futuro- vendrán en las próximas consultas, la relación médico-paciente es precedida por una mayor tranquilidad después de nuestras explicaciones.

Armonizando la evidencia científica con la acción clínica del Médico de Familia

Armonizar la objetividad de la medicina basada en evidencias con el arte de la acción clínica es un trabajo que exige atención, dedicación y práctica. La misión de un médico de familia es saber orquestar estos factores para mejorar la calidad de vida de sus pacientes y sus respectivas familias. La mayoría de los estudios publicados se centran en aspectos muy particulares del cuidado del anciano con demencia, la mayoría se refieren a los inicios de la molestia, y siempre están más atentos a la enfermedad sin derivar –porque cada caso es un caso- que a las peculiaridades de cada enfermo. Como las prescripciones son una parte del tratamiento, la actuación del médico familiar es mucho más amplia que lo que las publicaciones sobre el tema suelen contemplar.

De acuerdo con las evidencias científicas no existe una terapéutica capaz de revertir la pérdida cognitiva, que es la principal expectativa de la familia. La mejoría cognitiva discreta, muy al principio, con la utilización de Donezepil es una evidencia aun frágil. Lo que puede mejorar -o, por lo menos, controlarse- son algunos síntomas que evolucionan conjuntamente con el cuadro demencial. Por lo tanto, a la hora de decidir si debe instalarse el tratamiento con esos medicamentos o no, hay que colocar en juicio muchos otros factores como la comprensión de la enfermedad por parte de la familia, la estructura, las posibilidades de cargar con ciertos costos, la seguridad de “estar haciendo algo”, o “la tranquilidad de poder suspender un medicamento que casi no podemos comprar”. Las siguientes situaciones son frecuentes:

1) “¿Qué le parecen, Doctor, estos nuevos medicamentos?” 2) “¿No valdría la pena intentarlo?” 3) “¿Cuánto tiempo vamos a tener que darle esto, pues es muy caro; no sé si lo

podremos comprar siempre?” 4) “¿Y si no lo intentamos y después nos enteramos de que a veces funciona?” 5) “¿Hay algo más que podamos hacer por él?”

Saber armonizar estas dudas con los conocimientos científicos es lo que supone la diferencia en el trato y acompañamiento del paciente y de la familia. Algo que el médico familiar tiene que saber hacer con competencia. La orientación a la familia tiene que estar siempre presente, como prioridad, advirtiendo de la evolución de la enfermedad, la

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acción esperada y los efectos colaterales de los medicamentos prescritos. Todo para que el paciente y la familia vivan lo mejor posible dentro del escenario desintegrado que provoca la demencia. Vale advertir que en nuestra experiencia práctica, la utilización de neurolépticos (incluidos los atípicos) para controlar los síntomas neuropsiquiátricos que se asocian al déficit cognitivo se muestran de gran utilidad. El uso de un neuroléptico o de otro, o la utilización de un atípico debería obedecer al juicio realizado en cada caso. Para que los médicos de familia continuen cuidando del paciente que presenta demencia con claros signos de dedicación y competencia, son necesarios más estudios que intenten integrar las evidencias científicas con la experiencia clínica y la medicina centrada en el paciente. Este breve artículo ha querido ser una demostración de como se pueden integrar estos dos saberes, en busca del mejor benefício para el paciente. La historia de vida es un elemento que también debería participar en la práctica del médico familiar. Para concluir, incluimos una pequeña narración que aclara las posibilidades del cuidado biográfico del paciente con demencia. “Un anciano llega a la consulta médica para realizarse una curación en la mano, donde tenía un profundo corte. Le pide al médico que se apure, pues tiene urgencia. El médico le pregunta que es lo que tiene que hacer tan importante. El viejecito le dice que todas las mañanas va a visitar a su esposa que está en un asilo y tiene Alzheimer avanzado. El médico le pregunta preocupado: “Entonces ¿su esposa se va a preocupar con su atraso?” Y el buen señor le contesta ; “No. Ella no sabe quien soy. Hace casi cinco años que no me reconoce” El médico le cuestiona: “Entonces, ¿para qué tanta prisa?”. El viejecito sonríe y tocando el hombro del médico en confidencia le dice: “Ella no sabe quien soy... pero yo se muy bien quien es ella”. El amor verdadero no se resume en lo físico, ni en lo romántico. El amor verdadero es aceptación de todo lo que el otro es, de lo que fue un día, de lo que será mañana, de lo que ya no es. Los amigos de verdad no se separan. Siguen, cuando mucho, caminos diferentes.

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Enfermedad de Parkinson en los adultos mayores Dra. Lorenza Martínez Gallardo Prieto R4 Medicina Interna Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI dralencha@yahoo.com RESUMEN La Enfermedad de Parkinson (EP) es una patología del movimiento con alteración a nivel de la sustancia nigra pars compacta principalmente. Representa gran impacto en la salud y calidad de vida de aproximadamente 2% de los adultos mayores de 65 años. La edad es el único factor de riesgo constante para la EP. Conforme continúe aumentando la esperanza de vida, veremos más pacientes con esta enfermedad. Esto nos obliga a capacitarnos para diagnosticarla y tratarla oportunamente tomando en cuenta las características atípicas y los efectos secundarios específicos de los distintos medicamentos en este creciente grupo de edad. Han habido extraordinarios avances en el abordaje quirúrgico para la EP, con una importante disminución en los efectos secundarios y una reducción de la sintomatología y dosis de los medicamentos. La biología celular e inmunología proponen novedosos abordajes que podrían, en un futuro cercano, representar una vida digna, para millones de pacientes con Parkinson. ABSTRACT Parkinson’s disease (PD) is a movement disorder with alterations mainly at the nigra substance pars compacta. It represents a great impact on health and quality of life in around 2% of the population above 65 years old. Age is the only constant risk factor for PD. As life expectancy increases, we’ll be seeing increased frequency of patients with this disease. This obligates health workers to prepare themselves to make opportune diagnoses and treatments that take into account the atypical characteristics and diverse adverse effects of the different drugs in this growing group of patients. There have been extraordinary advances in surgical treatments for PD, with important decreases in adverse side-effects and a reduction of symptoms and drug dosages. Cellular biology and immunology propose new approaches that could, in the near future, represent a dignified life for millions of patients with Parkinson’s. Definición

La Enfermedad de Parkinson (EP) es una alteración del movimiento que afecta generalmente a partir de la quinta década de la vida. Se caracteriza por presencia de temblor, rigidez, bradicinsia e inestabilidad postural. El inicio es lento y generalmente afecta de manera asimétrica. Es progresiva y responde a levodopa (1,2,3,4,5). Epidemiología

La EP es la enfermedad de movimiento neurodegenerativa más común. Tiene un leve predominio sobre hombres de raza blanca. Aumenta de frecuencia de manera consistente

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con la edad. Este es el único factor de riesgo constante en la EP. Alrededor del .3% de la población general y del 2% de la población mayor a 65 años tiene Parkinson. Entre 5-10% de estos pacientes presentan algún síntoma característico antes de los 40 años. Hasta un 5% de las personas de 85 años y mayores están afectadas. La EP es una importante causa de morbi-mortalidad en ancianos. La mortalidad es de 2 a 5 veces mayor en personas afectadas, resultando en una disminución de la esperanza de vida en quienes la padecen (6,4,7,3). La incidencia de la EP disminuye después de los 70-75 años, y es una causa rara de mortalidad en los viejos muy viejos (mayores a 85 años) (8). Se cree que las enfermedades neurodejenerativas alcanzarán al cáncer como primera causa de muerte en ancianos para el año 2040 (4). Fisiopatología Histológicamente la EP consiste en una pérdida de neuronas dopaminérgicas de la vía nigroestratial. La examinación neuropatológica muestra degeneración de la sustancia nigra y de varios otros sitios de los ganglios básales, amígdala, tallo, sistema nervioso autonómico y corteza cerebral (3,9). El tracto dopaminérgico es predominantemente afectado. Los sistemas colinérgicos, adrenérgicos y serotoninérgicos, aunque en menor grado, también se ven afectados. 3 La reducción de las fibras dopaminérgicas de la sustancia nigra pars compacta resulta en una activación de las vías inhibitorias de las asas neurales entre la corteza cerebral y el tálamo. En los pacientes con EP los núcleos subtalámicos tienen descargas anormales de 4-8 hertz(hz.), la frecuencia del temblor característico en “cuenta monedas” (2). Los cuerpos de Lewy son inclusiones eosinofílicas intracitoplasmáticas en neuronas lesionadas o fragmentadas que se encuentran principalmente en la sustancia nigra pars compacta. Estos son una constante en la EP. Se desconoce si son causa o consecuencia de la enfermedad. Podrían ser resultado de una respuesta defectuosa a una lesión neuronal oxidativa (1,2,3). Etiología

Se desconoce la causa precisa de la EP. Se piensa que hay varias toxinas que pueden contribuir a su aparición. El descubrimiento de N-metil-4 fenil-1, 2, 3 , 6- tetrahidropiridina (MPTP) y su habilidad para causar muerte celular en la sustancia nigra, ha fomentado la búsqueda de otras toxinas (4).

Genética

Aunque los mecanismos que ocasionan la neurodegeneración en la EP no se comprenden por completo, existe evidencia que sugiere la presencia de factores de riesgo que pudieran contribuir a una susceptibilidad para el desarrollo de la enfermedad. El descubrimiento de los genes alfa-synuclein y parkin han mostrado que las mutaciones genéticas pueden llevar al desarrollo de distintos fenotipos del Parkinson. Se piensa que

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existen vías comunes entre los factores de riesgo genéticos y los ambientales. La herencia de ciertos genes lleva inevitablemente a la presencia de las características clínicas y patológicas de la EP; mientras que la de otros puede requerir de la exposición a agentes ambientales, o a muchas otras mutaciones genéticas, antes de desarrollar la enfermedad (10,3). Desde 1997 se han identificado 11 genes y loci relacionados con la EP; algunos se han vinculado con los cuerpos de Lewy , algunos con el metabolismo proteico, otros con proteínas antioxidantes y otros con la génesis mesencefálica de las neuronas dopaminérgicas (3). Datos clínicos

Temblor

El temblor es el síntoma más evidente en la EP y comúnmente inicia en una extremidad, empeorando con factores precipitantes como el estrés, la fatiga y el clima frío. Puede distinguirse del temblor esencial pues en la EP el temblor empeora con el reposo y es a su inició unilateral.

Rigidez e inestabilidad postural

La reducción del braceo, una postura flexionada y la inestabilidad de la marcha pueden ser síntomas tempranos de la enfermedad. La rigidez muscular durante movimientos pasivos es característica de la EP. Los movimientos pasivos de las articulaciones revelan resistencia continua que abarca todo el rango de movimiento, aun cuando el paciente esta relajado (11). Los pacientes en quienes los síntomas iniciaron de manera tardía, tendrán mayor alteración a nivel motor. Esto puede deberse a una progresión mas rápida de la enfermedad o a un manejo médico menos agresivo o potente (12).

Bradicinesia

El termino bradicinesia se usa para cubrir un rango de problemas relacionados al control del movimiento. En todos los casos el principal problema es que los movimientos son lentos, por una insuficiente fuerza muscular durante el inicio del movimiento. El resultado es que los pacientes fijan su objetivo, alcanzándolo únicamente con varios pasos pequeños. Los dos factores distintivos de la bradicinesia en la EP son la disminución de la fuerza muscular del paciente y el déficit que mejora cuando estímulos externos (visión, sonido) se reciben para guiar al movimiento. Esto sugiere un déficit en la señal proveniente de los ganglios básales para estimular los mecanismos corticales que preparan y ejecutan los comandos para el movimiento (13). Los pacientes reportan lentitud en sus actividades de la vida diaria, incluyendo vestirse, caminar y realizar sus labores dentro del hogar. Las personas con EP tienen dificultad al levantarse de una silla; se tienen que empujar para arriba, se tardan mas tiempo en levantarse, y a menudo se caen para atrás (11).

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Demencia

Esta se desarrollará en 40-70% de los pacientes con Parkinson. El termino “demencia de la EP” se refiere a la demencia que se desarrolla al menos 2 años después del diagnóstico de Parkinson. Si esta se desarrolla antes de 2 años del inició de los síntomas motores, estaremos hablando de una demencia de cuerpos de Lewy. La demencia de la EP se parece clínicamente a la demencia en la Enfermedad de Alzheimer, pero con mayores deficiencias visual-especiales, mayores fluctuaciones en la atención, alucinaciones visuales frecuentes y menores problemas de memoria (14).

Delirio

Se ha reportado una ocurrencia de delirio de 5-25% en adultos mayores con EP tratadas con levodopa. Los pacientes con EP que presentan delirio tienen una mayor posibilidad de desarrollar demencia, de tener mayor incapacidad motora y de muerte. Es indispensable prevenir el delirio en pacientes hospitalizados (15).

Parkinsonismo

El termino parkinsonismo se refiere al síndrome clínico en el que las características clínicas son similares a las de la EP, independientemente de la patología y síntomas concomitantes (3). Existen varios factores relacionados con el envejecimiento que influyen en la presencia de parkinsonismo: sobreposición de signos propios de la edad y signos de parkinsonismo, comorbilidad, pérdida de eficacia terapéutica por alteraciones farmacológicas relacionadas con la edad, aumento en la prevalencia de lesiones no dopaminérgicas causantes de alteraciones motoras resistentes a manejo con medicamentos. Las repercusiones clínicas de la EP en combinación con la edad avanzada pueden incluir una progresión más rápida de la EP mas tarde en la vida y diferencias en la presentación clínica con mas alteración en la marcha (8). La severidad y velocidad de empeoramiento del parkinsonismo, así como la respuesta a levodopa están muy relacionadas con la sobrevida (16). Se debe realizar una evaluación enfocada a excluir otras causas de parkinsonismo. Los cambios en los movimientos oculares verticales ayudan a descartar paresia supranuclear progresiva. Los cambios de presión arterial con la postura, otras anormalidades autonómicas y síntomas cerebelares son claves para descartar atrofia de múltiples sistemas. La demencia temprana puede sugerir demencia de cuerpos de Lewy, degeneración corticobásal o parkinsonismos vasculares. En pacientes jóvenes con parkinsonismo se deberá descartar enfermedad de Wilson. Diagnóstico

El diagnóstico de la EP se basa en los signos y síntomas de presentación. Este puede ser todo un reto cuando la presentación es atípica. El diagnostico diferencial contra otras formas de parkinsonismo, especialmente en las fases tempranas de la enfermedad, es de

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suma complejidad. Se ha reportado hasta un 24 % de error en el diagnóstico. Con el uso de criterios clínicos estandarizados como “The UK Parkinson´s disease brain bank criteria”(Tabla 1), la precisión diagnóstica mejora significativamente. Aun así hasta el 10% de los pacientes serán reclasificados post mortem. La especificidad y sensibilidad de estos criterios es de 98.6% y 91.1% respectivamente (11). Las manifestaciones de falla autonómica, alteraciónes cerebelares, paresia de la mirada fija y los signos piramidales son considerados criterios de exclusión para la EP. 1 La autopsia en el único método de diagnostico definitivo. Estudios de neuroimagen como TAC y RM no revelan ninguna característica especifica relacionada a la EP. Estas se usan principalmente para descartar otras condiciones (12). Durante la última década, se han utilizado técnicas de imagen de neuroreceptores “in vivo” cuyo blanco es la degeneración dopaminergica de la sustancia nigra. Estas monitorean el inicio, la severidad y la progresión del Parkinson. Los diferentes marcadores del sistema dopaminérgico usan tecnología de PET y SPECT para asesorar a la EP (17).

Tabla 1. UK Parkinson’s disease society brain bank clinical diagnostic criteria

Primer paso: Diagnostico de la EP

Segundo paso: Criterios de exclusión para la EP

Tercer paso: Criterios positivos de suporte prospectivo para la EP

*Bradicinesia *Al menos una de las siguientes: - rigidez muscular

- temblor en reposo de 4-6 h. - estabilidad postural no causada por disfunción visual, vestibular, cerebelar o propioceptiva primaria.

*historia repetida de eventos cerebro vasculares *historia repetida de trauma cráneo-encefálico *historia de encefalitis *crisis oculogírica *tratamiento neuroléptico al inicio de la enfermedad * mas de un pariente afectado * remisión sostenida *características estrictamente unilaterales después de 3 años * paresia supranuclear * signos cerebelosos *involucro autonómico severo temprano *demencia severa temprana con alteración en el lenguaje, la memoria y praxias *signo de babinski positivo *evidencia de tumor cerebral o hidrocefalia comunicante por imagen *ausencia de respuesta a altas dopas de levodopa en ausencia de síndrome de malabsorción *exposición a MPTP

Se necesitan 3 o más para hacer el diagnóstico definitivo de EP junto con el paso 1. *inició unilateral *temblor en reposo presente *enfermedad progresiva *asimetría persistente afectando más al lado en donde inició la sintomatología *excelente respuesta a levodopa *corea severa inducida por levodopa *evolución clínica de 10 años o más.

(18) Hughes AJ, et al. JNNP 1992; 55: 181-184.

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Tabla 2. Parkinsonismo secundario: Diagnóstico diferencial.

INFECCIOSAS TOXICAS FARMACOS TUMORES TRAUMA METABÓLICO MICELANEAS Encefalitis letárgica

Monóxido de carbón

Bloqueadores del receptor de dopamina

Tumores supra-tentoriales

Variante estratal de demencia pugilistica

Hipoxia Enfermedad de Huntington

Virales; VIH Cianuro Neurolepticos clásicos

Tumores del tallo cerebral

Hematoma subdural crónico

Enfermedad de Wilson

Neuroacantositosis

Enfermedad de priones

MPTP Antipsicóticos atípicos

Malformaciones arterio-venosas

Trauma de cerebro medio

Calcificación familiar de ganglios basales

Hidrocefalia normotensa

Neurosífilis Magnesio Fármacos que depletores de dopamina

Lesiones vasculares

Mielinolisis extrapontina

Síndrome hemiatrofia-hemiparkinson

Toxoplasmosis Solventes Calcio antagonistas

Falla hepática crónica

Demencia frontotemporal con parkinsonismo ligada al cromosoma 17

Ac. Valpróico Hipoparatiroidismo

(2)Burch D, et.al. Lancet 2005; 365: 622-627.

Tratamiento

La degeneración de los ganglios básales en los pacientes con EP afecta principalmente a las neuronas dopaminergicas en la sustancia nigra. La administración de L-Dopa exógena reemplaza al neurotransmisor deficiente. La L-dopa es tomada por las neuronas dopaminergicas restantes en la terminal presináptica donde se lleva a cabo la descarboxilación y la formación de dopamina. Generalmente la L-Dopa se combina con benserazida o carbidopa. Estas no cruzan la barrera hemato-encefálica pero inhiben la conversión de L-dopa a dopamina en la periferia.

Levodopa

La L-dopa continúa siendo el tratamiento farmacológico más efectivo para la EP. Durante los primeros 5-10 años de tratamiento con L-dopa comúnmente mejoran todos los síntomas, aunque pueden ser necesarias dosis altas para el tratamiento del temblor. El fármaco es bien tolerado y sus efectos secundarios, síntomas psiquiátricos, hipotensión ortostática y nausea, son limitados. Después de varios años de respuesta favorable a la L-Dopa los pacientes presentan complicaciones motoras discapacitantes incluyendo fluctuaciones entre el estado “encendido y apagado” y disinecias. Esto se debe a un aumento de la pérdida de las terminales nerviosas dopaminérgicas. La L-dopa no puede almacenarse en estos sitios y los síntomas del paciente empiezan a fluctuar la concentración de L-dopa circulante en plasma. Existe la teoría de que además, la L-dopa es neurotóxica (5) pues tiene el potencial de formar radicales libres y otros metabolitos tóxicos. Estos radicales libres pueden dañar a las neuronas dopaminergicas sobrevivientes y así aumentar la progresión de la EP. Esto no se ha demostrado. Parecería prudente, sin embargo, atrasar el inicio del tratamiento con L-dopa. Alternativas a la L-dopa son los agonistas dopaminérgicos, la amantadita, agentes anticolinergicos y la selegelina.

Agonistas Dopaminérgicos

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Los agonistas dopaminérgicos actúan sobre los receptores de dopamina, simulando al neurotransmisor endógeno. Ejemplos de estos son: bromocriptina, pergolide, lisuride, carbergolide, apomorfina, pramipexole y ropinirole. Estos generalmente tienen una duración de acción mas larga, similar a la liberación fisiológica de dopamina, lo cual previene o reduce las fluctuaciones motoras. Esto varía entre agonistas y pacientes. Además, favorecen la acción de la L-dopa y parecen tener un efecto neuroprotector y antioxidante y no parece producir metabolitos tóxicos. Usualmente se utilizan junto con L-dopa después de iniciadas las complicaciones motoras pero pueden considerarse como monoterapia antes de iniciar la L-dopa, especialmente en pacientes jóvenes. Como efecto secundario producen nausea la cual es adecuadamente manejada con domperidona. Tienen similares efectos psiquiatricos que la L-dopa.

IMAO

Los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) de cuyo grupo selegeline, lazabernide y rasagiline son ejemplo, reducen el paso de dopamina a ácido dihidroxifenilacetico y peróxido de hidrógeno. También inhiben la recaptura de dopamina de la brecha sináptica. El agregar estos fármacos a la L-dopa, habitualmente reduce la dosis de L-dopa hasta en un 30%. Se puede usar como monoterapia inicial para retrasar el uso de L-dopa. Los efectos secundarios de la L-dopa se incrementan con el uso de selegeline. Puede ocasionar hipotensión ortostática.

Amantadina

La amantadita se ha usado en la EP por mas de 30 años. Se piensa que puede aumentar la síntesis de dopamina, puede bloquear la recaptura de dopamina y noradrenalina a nivel presináptico y tiene un leve efecto anticolinérgico. Afecta especialmente a las disinecias y la rigidez con un pobre efecto sobre el temblor. Dos tercios de los pacientes con EP muestran mejoría con monoterapia a base de amantadita. Sin embargo, estos efectos benéficos pueden ser de corta duración. La amantadita disminuye las disinecias producidas por L-dopa sin alterar el efecto antiparkinsoniano de la misma. Efectos secundarios incluyen alucinaciones, insomio, pesadillas, lívido reticularis y edema de tobillos.

Anticolinérgicos

Los anticolinérgicos disponibles son el biperideno, la prociclidina, la orfenadrina, el benzexol y la benztropina. Estos fármacos mejoran el temblor y la rigidez. En general tienen un efecto leve con muchos efectos secundarios. Deben de ser usados cautelosamente en los ancianos.

Inhibidor de COMT

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El metabolismo periférico de la L-dopa es mediado por la enzima ácido descarboxilasa aromática y por la catecol-o metiltransferasa (COMT). Al inhibirse la ácido descarboxilasa aromática por L_dopa, el metabolismo periférico se concentra en las reacciones catalizadas por COMT. La adición de un inhibidor de COMT al tratamiento con L-Dopa-carbidopa/benserazida reduce el metabolismo periférico de L-dopa, prolonga su vida media y aumenta la cantidad disponible en el cerebro. Tolcapone inhibe a COMT central y periféricamente, entacapone únicamente a nivel periférico. Los efectos secundarios de los inhibidores de COMT incluyen disinesias, nauseas, coloración anaranjada de la orina, alteraciones del sueño, diarrea, elevación de enzimas hepáticas.

Manejo en ancianos

En los ancianos es fundamental el diagnóstico temprano de la enfermedad así como el inicio oportuno de manejo farmacológico. El retraso en el manejo farmacológico puede retrasar la aparición de efectos secundarios pero, en los ancianos, apresurar la pérdida de independencia física. Los ancianos presentan complicaciones motoras de manera más tardía que los pacientes jóvenes. En pacientes mayores a 65 años se recomienda el inicio con L-dopa, aun en etapas tempranas. Se debe de evitar el uso de anticolinérgicos por sus potenciales efectos confusionales. Se pueden emplear agonistas dopaminérgicos y amantadita. La seregelina se puede usar aunque el retraso del inicio de L-dopa es menos importante en este grupo de edad. Con la aparición de fluctuaciones y disinecias se recomiendan dosis mas frecuentes de L-dopa y/o el cambio a preparaciones de liberación prolongada. Los inhibidores de COMP pueden ser útiles en este momento aumentando el tiempo de “encendido” y permitiendo una disminución de la dosis diaria de L-dopa. Las disinecias no manejables pueden mejorar al reducir la dosis de L-dopa o con la sustitución parcial de L-dopa por un agonista dopaminergico. El uso de amantadita puede mejorar las disinecias producidas por L-dopa. La cirugía, palidotomía o estimulación profunda cerebral, es una opción para pacientes con discapacidad funcional a pesar de un tratamiento médico optimo (7,19,20,2,9,21). El café y el cigarro se han asociado como protectores para el desarrollo de EP tanto en jóvenes como en viejos. La ingesta de altas dosis de café o cafeína parecen ser protectoras para EP independiente a la presencia o no de tabaquismo (22,23).

Futuros Tratamientos

Investigadores de la Universidad de California, en San Diego, han propuesto la vacunación contra alfa-sinuclein anormal. Esta es una proteína intracelular que sirve de gatillo para la destrucción lisosomal de neuronas con esta alteración. Este tratamiento únicamente se ha probado en ratas (24).

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Se ha propuesto el transplante celular como estrategia para la EP en el sentido de remplazar grupos celulares específicos de células dañadas por la enfermedad. El transplante de células intraestratiales de tejido mesencefálico de fetos humanos ha demostrado eficiencia clínica, pero la disponibilidad limitada de este tejido ha dificultado el uso sistemático de este tratamiento. Las células madre son capaces de reproducción ilimitada y pueden diferenciarse a células representativas de las tres capas germinales, incluyendo células del sistema nervioso central. Estas células podrían proveer una fuente ilimitada de células para transplante (25).

Cirugía

Existen tres blancos quirúrgicos en la EP: el tálamo, el globo pálido interno (GPI) y el núcleo subtalámico (NST). Los procedimientos ablativos, talamotomía o palidotomía, han sido sustituidos por la estimulación cerebral profunda (ECP). La talamotomía y la ECP pueden reducir el temblor en el brazo contralateral con poco efecto en la rigidez y la bradicinesia. La ECP tiene menos efectos secundarios y mejor efecto en la funcionalidad del paciente. La talatomía bilateral junto con la ECP pueden provocar alteraciones en el lenguaje y la deglución por lo que deben evitarse. La palidotomía unilateral puede causar efectos secundarios mayores persistentes al igual que la bilateral que además causa alteraciones en el lenguaje y la cognición. La ECP del GPI o del NST han sustituido en gran medida a la palidotomía por su habilidad de manipular el circuito de manera bilateral y reducir probabilidad de efectos adversos permanentes. La ECP puede mejorar la función motora, reducir la disinecia, reducir el tiempo en “apagado” y el uso de medicamentos antiparkinsonianos (9,21). Conclusiones

Con la inversión evidente de la pirámide poblacional y el aumento en la esperanza de vida, crece la prevalencia de la EP en un grupo de pacientes con cambios en la farmacocinética y farmacodinamia, polifarmacia, polipatología y manifestaciones atípicas de la enfermedad. Con los avances recientes en el campo de la neurocirugía, así como en el de la neuroimagen y la farmacología, los pacientes con EP son diagnosticados de forma mas oportuna, con un mejor seguimiento y opciones terapéuticas mas alentadoras. REFERENCIAS

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III. Temas Selectos de la Geriatría

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Vacunación en los Adultos Mayores Dr. José Halabe Cherem Departamento de Medicina Interna, Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI. IMSS jhalabe@hotmail.com Dra. Alicia Hamui Sutton Departamento de Medicina Familiar. Facultad de Medicina. UNAM. lizhamui@hotmail.com RESUMEN En la actualidad existe una variedad de vacunas para la edad adulta muchas de las cuales están aún en proceso de ser perfeccionadas. Para los adultos mayores de 65 años se recomiendan específicamente dos: la de la influenza y la de la neumonía. Ambas enfermedades son comunes en los ancianos y las vacunas muestran un amplio rango de efectividad y seguridad en la prevención. A diferencia de la vacuna contra la influenza que se elabora y se aplica anualmente, la vacuna antineumocóccica se inocula una vez y se refuerza seis años después. En este artículo se abordan cuestiones como las características de los agentes patológicos en los casos de influenza y neumonía, datos epidemiológicos, manifestaciones clínicas de los padecimientos, las particularidades de las vacunas y sus indicaciones, así como los factores relacionados con su efectividad y seguridad. ABSTRACT Currently, there are a variety of vaccines indicated for the elderly, although many of them are still in the process of being fully developed. For adults over 65 years old there are two specific vaccines that are indicated to prevent illness: Influenza and Pneumococcus. Both diseases are common in the elderly and the vaccines show a significant range of effectiveness a security in prevention. Influenza vaccine is elaborated and applied in annually bases, while Pneumococcus vaccine should be inoculated once and reinforced six years latter. In this article we discuss the characteristics of the pathologic agents in the diseases related with Influenza virus and Pneumococcus bacteria, epidemiological data, clinical manifestations of both illnesses, the particularities of the vaccines and their indications, as well as the issues relates with its efficacy and security. Introducción

Por lo general el tema de la vacunación se asocia con las etapas tempranas de la vida, específicamente con la infancia. Sin embargo se han desarrollado una variedad de vacunas que se aplican en la edad adulta para prevenir distintas enfermedades y para reforzar las inmunizaciones ya existentes. El grado de efectividad varía de una a otra, y las vacunas que hoy se aplican tienen características y esquemas de aplicación distintos

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según el virus o la bacteria de la cual se trate. Las modalidades son cambiantes, por lo que los médicos familiares tienen la obligación de dar seguimiento a los nuevos descubrimientos considerando su efectividad y seguridad, así como la idoneidad del producto para su paciente. La vacunación en el adulto sano por grupo de edad se aplica de la siguiente manera (1): las personas entre 18 y 64 años deben estar cubiertas con las vacunas de tétanos y difteria, sarampión, hepatitis A y B, y, en el caso de mujeres en edad reproductiva, no embarazadas y sin inmunidad previa por la rubéola. De los 65 años en adelante, además del tétanos y difteria que deben aplicarse cada 10 años, se deben aplicar las vacunas contra el neumococo y la influenza (2). Es importante mencionar que en pacientes con factores de riesgo, grupos especiales de población, o viajeros, los esquemas son distintos, y dependen del tipo de padecimiento o del espacio geográfico en el que se encuentren o se trasladen. Por ejemplo, pacientes con insuficiencia renal crónica, diabéticos, individuos con neoplasias hematológicas, neumópatas, personal de salud y residentes en asilos, deben recibir la vacuna anual contra la influenza. Por su parte los diabéticos, alcohólicos, pacientes con neoplasia, asplénicos, o renales crónicos, deben vacunarse contra el neumococo. La vacuna contra la hepatitis B debe aplicarse al personal de salud, a las personas que están en contacto con sangre o sus derivados, a prisioneros, a enfermos mentales, a drogadictos o a sujetos con promiscuidad sexual. A las personas que han estado en contacto con el meningococo, se les debe vacunar contra esta bacteria, así como a quienes viajen al Sub-Sahara. Los veterinarios y el personal en contacto con ganado deben aplicarse la vacuna contra la fiebre Q, y finalmente las personas con anemia de células falciformes, pacientes con neoplasias hematológicas y asplénicos deben estar vacunados contra la Haemophilus influenzae tipo b. En el caso de los viajeros, quienes van a África, al sudeste Asiático y a Sudamérica deben vacunarse contra la fiebre amarilla y el cólera, quienes van a China, Japón o Tailandia, contra la encefalitis japonesa y quienes se dirigen a México, Centroamérica o América del Sur, contra la hepatitis A (3). En este artículo, nos concentraremos en las dos vacunas indicadas específicamente para los adultos mayores sanos: la influenza y el neumococo. Abordaremos cuestiones como: las características de los agentes patológicos, datos epidemiológicos, manifestaciones clínicas de la enfermedad, la vacuna y sus indicaciones, así como con los factores relacionados con su efectividad y seguridad. La Vacuna contra el neumococo

El Streptococcus pneumoniae es una bacteria encapsulada que puede causar más del 60% de las neumonías bacterianas en el adulto, así como un gran número de casos de meningitis bacterianas, padecimientos que llegan en ocasiones a causar la muerte. Las neumonías bacterianas usualmente son precedidas por un pródromo que semeja una infección viral con cefalea, fiebre, mialgias y malestar general, aunque en algunos pacientes la presentación es más insidiosa, lo cual puede ser particularmente peligroso. Aún con tratamiento antimicrobiano apropiado, la cifra de casos letales es de

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aproximadamente 5 a 8%, pero puede ser tan alta como 25 a 30% entre los pacientes con bacteremia neumocóccica y enfermedades concomitantes, e incluso tan letal como hasta 60% en ancianos de alto riesgo a pesar del tratamiento intensivo (4). Las infecciones neumocóccicas son ahora más difíciles de tratar por la emergencia creciente de cepas resistentes en parte por el uso de antibióticos y a veces por estrategias médicas como la profilaxia antimicrobiana contra otitis media en las edades extremas, es decir, en niños o ancianos. La sensibilidad del neumococo a penicilina y eritromicina antes era casi universal, sin embargo, la resistencia a fármacos de uso común ha llegado a ser alarmante, pues el porcentaje (16.4%) de resistencia a penicilina, eritromicina, cloranfenicol y trimetoprim-sulfametoxazol, ocurre en más de 5% de los especimenes aislados. Estas cepas pueden infectar hasta el 12% de los adultos. En conjunto, seis serotipos (6B, 23F, 14, 9V, 19ª y 19F), comprenden el 85% de cepas que fueron resistentes al menos a una clase de fármacos. En algunos países europeos la resistencia llega hasta el 25% (5). Las infecciones neumococcicas se consideran como un problema de salud pública, por lo que en la década de los sesenta se planteó la necesidad de crear una vacuna. Después de ser elaborada, se validó su utilidad en mineros sudafricanos en 1976 con una eficacia probada de 80%, por lo que un año después, la Food and Drug Administration aprobó su aplicación. La vacuna contenía 14 antígenos de los 83 serotipos conocidos de Streptococcus pneumoniae y, en 1983, los fabricantes expandieron la preparación a 23 antígenos, cuyas cepas causan aproximadamente 90% de las infecciones (6). Desde entonces la vacuna ha sido usada en forma amplia aunque no masiva, sobre todo en los países más desarrollados (1). La efectividad de la vacuna ha sido cuestionada por algunos autores que han realizado estudios controlados y al azar en diversas poblaciones con resultados poco significativos. Se han publicado estudios en los que no ha sido posible probar efectos benéficos en sujetos ancianos, sin embargo, esos estudios han sido criticados por el número insuficiente de pacientes y fallas en el diseño. Por otro lado, en estudios de casos y controles que tienen mayor poder estadístico para identificar prevención significativa de enfermedades no frecuentes (como la bacteremia neumocóccica), se ha observado una eficacia sostenida de la vacuna (7). Al evaluar la relación costo-beneficio de la vacuna, han mostrado reducciones significantes en la incidencia de neumonía entre vacunados hasta de 69%, y aunque la eficacia ha sido menor en pacientes inmunodeficientes, se han encontrado entre ellos mejores resultados cuando son mayores de 50 años. Además se halló que la aplicación de la vacuna condujo a un ahorro promedio de 141 dólares por cada sujeto inmunizado. Estas evidencias sugieren que debe promoverse de manera más intensa la vacunación. Los adultos mayores de 65 años y ciertos grupos con factores de riesgo, como los mencionados en los párrafos anteriores, deben aplicársela. Actualmente se recomienda comenzar la vacunación a la edad de 50 años en pacientes en riesgo, y algunos autores recomiendan iniciarla en conjunto con la inmunización contra la influenza, pues ésta última puede aplicarse al mismo tiempo aunque en diferente sitio. Para sujetos en riesgo la estrategia es aplicárselas al egreso hospitalario, especialmente a los ancianos o a quienes son egresados por neumonía, pues se ha visto que en este tipo de pacientes es

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posible prevenir hasta 15 a 30% un nuevo episodio neumónico. Se considera conveniente revacunar 6 años después a pacientes con muy alto riesgo de infección neumococcica fatal y a los ancianos (8). La vacuna se presenta en una solución inyectable de 0.5 mL para aplicación subcutánea o intramuscular, la cual contiene 25 mg de cada uno de los siguientes tipos de polisacáridos capsulares: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F y 33F. Los efectos adversos son generalmente leves como eritema, dolor ligero e induración en el sitio de la inyección (50% de los casos). Puede ocurrir febrícula (15% de los pacientes), reacciones alérgicas intensas (1%), exantema o mialgias. Las respuestas anafilácticas sólo aparecen en cerca de cinco casos por millón de dosis administradas. Los factores relacionados con fallas en la vacuna son las infecciones por antígenos de neumococos no incluidos en la vacuna (19%) y la incapacidad para alcanzar títulos adecuados de anticuerpos. Vacuna contra la influenza

Se conocen tres tipos de virus de infuenza: el A, el B y el C con base en las diferencias antigénicas de las dos proteínas constitutivas principales: la proteína de matriz y la nucleoproteína. Las características morfológicas más sobresalientes son una capa superficial de proyecciones especuladas que están constituidas por las glucoproteínas hemaglutinina (HA) y por neuraminidasa (NA) y éstas permiten su agrupación por subtipos. Las variaciones de éstas glucoproteínas de membrana modifican radicalmente sus características antigénicas y pueden ocasionar infecciones repetidas en los mismos individuos. La nomeclatura de los virus influenza incluyen el tipo (A o B), el huésped original en caso de las cepas no humanas, el origen geográfico, el número de sepa, el año de aislamiento y, entre paréntesis, la composición antigénica de la hemaglutinina y la neuraminidasa. (Ejemplo: cepa A/HongKong/1/68/(H3N2) (9). Las partículas virales se transmiten por lo general en las pequeñas gotas de secreciones respiratorias que se forman cuando se tose, se estornuda o se habla, aunque también se pueden transmitir por contacto directo. Al inhalarse, las partículas virales se sitúan en el epitelio columnar de las vías respiratorias y en este sitio se replican. Al iniciarse los síntomas es cuando mayor número de virus existe, y por lo tanto el riesgo de contagio es elevado. El período de incubación es de uno a cinco días y existe una marcada tendencia a observarse una mayor frecuencia de infecciones en el invierno, posiblemente relacionada con una mejor capacidad de los virus para mantenerse viables en las microgotas en ambientes secos y fríos (10). Clínicamente, la influenza tiene un inicio súbito, presentándose con malestar general intenso, mialgias, cefalea, fiebre y calosfrío, así como desarrollo paulatino de molestias respiratorias como rinorrea, dolor faríngeo, tos y malestar subesternal. Con frecuencia existe dolor en los ojos con el movimiento, fotofobia y ardor. La fiebre persiste en promedio cinco días. A la exploración los datos son inespecíficos, encontrándose enrojecimiento en los ojos, escurrimiento nasal e hiperemia bucofaringea sin exudados. La complicación más frecuente y más grave es la neumonía primaria, y también

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neumonías secundarias o mixtas; la mortalidad atribuible a este padecimiento es muy alta. Otras complicaciones menos frecuentes son síndrome de Reye, miositis, miocarditis y síndrome de Guillain-Barré. La variabilidad genética de los virus de la influenza ocasiona una presentación epidémica particular. En la mayoría de los países ocurre un brote epidémico anual cuya magnitud es limitada. Esporádicamente ocurren grandes epidemias (pandemias), cuando se introduce un virus antigénicamente muy diferente (shift). Si el virus cambia ligeramente (drift) se pueden ocasionar epidemias periódicas que paulatinamente serán menos importantes. Además de estos factores se deben considerar la virulencia y transmisibilidad del virus. La mortalidad en las epidemias es mayor en niños de 1 a 14 años de edad y en mayores de 60 años (11). La medida de prevención más importante es la vacuna derivada de los virus A y B. Esta vacuna se elabora a partir de virus inactivados y su composición se modifica anualmente de acuerdo con las características de los virus que circularán en la siguiente temporada. Es por eso que no deben usarse vacunas de años previos. Las indicaciones de vacunación actualmente están en proceso de modificación, dado que hay un creciente cúmulo de información que demuestra beneficios no sólo para los grupos de alto riesgo, sino para la población en general. Los grupos de alto riesgo de complicaciones graves por influenza que deben ser vacunados de manera obligatoria, son: a) mayores de 65 años de edad, b) residentes en asilos o en cuidados médicos a largo plazo, c) pacientes con enfermedades pulmonares o cardiovasculares y d) sujetos en cuidado médico permanente como diabéticos, con insuficiencia renal, anemia de células falciformes, hemoglobinopatías o con inmunodeficiencias. Como podemos ver se trata de los mismos grupos de riesgo que considera la vacuna contra el neumococo, por lo que podrían aplicarse juntas. Los grupos de riesgo de transmitir influenza a personas en alto riesgo son los médicos, las enfermeras y, en general, personal de salud en contacto con pacientes, así como familiares (12). La vacuna contra la influenza está elaborada a partir de virus inactivados y se prepara anualmente de acuerdo al patrón previsible por la vigilancia realizada a nivel mundial en centros distribuidos estratégicamente con financiamiento de la Organización Mundial de la Salud. Hay diferentes tipos de presentaciones: a) vacuna de virus completos inactivados, b) vacuna elaborada a partir de subviriones, y c) vacuna de antígeno de superficie purificado. La vacuna se aplica por vía intramuscular en el área deltoidea, a dosis de 0.5 ml, en los meses de septiembre, octubre y noviembre. Los efectos colaterales pueden ser: dolor en el sitio de la aplicación, febrícula, malestar y mialgias hasta por 48 horas. La vacuna no debe aplicarse en personas con antecedentes de alergia al huevo o en caso de alergia a vacunas previas o algún otro componente de la inmunización. No es conveniente aplicar la vacuna cuando hay enfermedad activa o fiebre, o ambas, sino hasta que el sujeto esté recuperado. En caso de embarazo, si la indicación existe, puede usarse incluso durante el primer trimestre.

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Comentarios finales

Tanto la influenza como la neumonía, son enfermedades que ocasionan una morbilidad muy alta, sobre todo en niños y en adultos mayores. En circunstancias particulares pueden incluso ser causa de una elevada mortalidad por lo que la aplicación de las vacunas pueden coadyuvar en la prevención significativa de dichas enfermedades. Incluso en la población en general, éstos padecimientos originan pérdida de días de escuela y trabajo, por lo que el efecto económico aumenta. Los análisis realizados para evaluar el costo beneficio de la vacunación contra el neumococo y la influenza sugieren enfatizar su uso en la población general y no restringirlo a los grupos de alto riesgo. REFERENCIAS

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5. Para un manual de la vacunación en el adulto que considere la vía de administración, el tipo de vacuna, la dosis y el nombre comercial, ver la tabla que aparece en: Halabe J, Lifshitz A, Nellen H, Tapia R. Vacunación en el Adulto. Segunda Edición. México: McGraw Hill; 2002.152-153.

6. González Santoyo H.M. y Fuentes Allen, E. Enfermedades Neumococicas. En Halabe J, Lifshitz A, Nellen H, Tapia R. Vacunación en el Adulto. Segunda Edición. México: McGraw Hill; 2002: 60-65.

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Patología tiroidea en el adulto mayor

Dra. Julia Rábago Arredondo Médico General. Centro Médico Nacional, Siglo XXI, IMSS julita80@gmail.com RESUMEN Las alteraciones endocrinas de tipo tiroideo son muy frecuentes en la población anciana pero son poco diagnosticadas debido al gran rango de síntomas y signos que presentan y que son comunes a otras patologías. Dado el incremento en la mortalidad que el hipertiroidismo subclínico puede producir, así como la clara predisposición hacia la formación de aterosclerosis y eventos cardiacos que conlleva, estas patologías deben ser diagnosticadas y tratadas de manera temprana en la población geriátrica. A continuación se presenta una revisión actualizada sobre estas patologías; sus signos, síntomas, frecuencia y tratamiento de manera que el médico familiar pueda detectarlas y referirlas a un endocrinólogo o iniciar su manejo oportunamente. ABSTRACT Thyroid disease in the elderly is a very common pathology and often goes unnoticed due to its nonspecific signs and symptoms which are often related to other ongoing pathologies. Subclinical hyperthyroidism has been related to an increase in cardiovascular mortality and subclinical hypothyroidism to a faster progression of atherosclerosis and coronary heart disease, hence the importance of detecting and treating this condition as soon as it is diagnosed in the geriatric population. We present a review about thyroid disease in the elderly, its signs, symptoms, frequency and treatment so that the general practitioner learns how to diagnose them and refer them to an endocrinologist or begin treatment. Introducción

Los trastornos tiroideos en la población geriátrica son comunes y constituyen un reto diagnóstico para el médico debido al amplio rango de signos y síntomas que comparten con otras patologías (1-3). Histológicamente, los folículos tiroideos tienden a estar atróficos, aunque son suficientes para su función. Es frecuente la infiltración estromal de aspecto inflamatorio crónico y la respuesta a la hormona liberadora de tirotropina (TRH) por parte de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) suele estar enlentecida al igual que la secreción de T3 y T4 . La relación de éstas últimas pasa de ser de 1/15 en la juventud a 1/5 en la población geriátrica y la vida media de las mismas aumenta significativamente (4-5). En las mujeres en esta edad se ha encontrado una mayor cantidad de anticuerpos anti-tiroideos los cuales forman parte de la etiología de algunas de las patologías que a continuación analizaremos.

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Estudios recientes sugieren solicitar un perfil tiroideo (figura 1) de manera rutinaria en éste grupo de edad debido a las implicaciones que estas patologías pueden llegar a tener en la calidad de vida y mortalidad de los pacientes (6,7). Figura 1. Evaluación del perfil tiroideo en la enfermedad tiroidea del anciano.

Normal Hipotiroidismo Hipotiroidismo Subclínico

Hipertiroidismo Hipertiroidismo Subclínico

T4 5-12 µg/dL ↓ ↔ ↑ ↔

T4 libre 0.9-2.4 ng/dL ↓ ↔ ↑ ↔

T3 70-195 ng/dL ↓ ↔ ↑ ↔

TSH 0.5-5.0 mU/ml ↑ ↑ ↓ INDETECTABLE

Hipotiroidismo

Dentro de la patología tiroidea del anciano, el hipotiroidismo constituye la entidad más común, con mayor predominio en el género femenino. Las etiologías más frecuentes son: por atrofia tiroidea o secundaria a tiroiditis auto-inmune. Los síntomas suelen ser muy inespecíficos por lo que se confunden con otras patologías más comunes (Tabla 1). Es tal la poca especificidad de los mismos que el diagnóstico suele realizarse varios años después del inicio del padecimiento, es por ello que ante la aparición de cualquiera de los signos o síntomas ya mencionados debe considerarse la posibilidad de que el paciente curse con hipotiroidismo. Tabla 1. Signos y síntomas del hipotiroidismo en el anciano

Macroglosia Palidez generalizada Ojos edematizados Pelo ralo Uñas frágiles Piel seca, fría y pastosa Edema duro Bradicardia Cardiomegalia Angina Apnea del sueño Ronquera Insuficiencia respiratoria

Derrame pleural Anorexia Ascitis Malabsorbción Estreñimiento Hiponatremia Intolerancia al frio Hipoglucemia Hiperlipidemia Anemia Ataxia Rigidez Condrocalcinosis

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El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y en las alteraciones en el perfil tiroideo (niveles bajos de T4 y TSH elevada en la patología de tipo primario). Suelen encontrarse anticuerpos antitiroglobulina y antimicrosomales. El tratamiento debe ser independiente para cada paciente. Se suele iniciar con 25 µg /día de L-levotiroxina en ayunas y debido a su vida media de 7 días, la dosis deberá aumentarse cada tres semanas hasta alcanzar una dosis de mantenimiento, la cual puede ser de 100 a 150 µg (8). Una vez alcanzada la dosis adecuada, el paciente deberá estar asintomático y con una TSH menor a 5.0 mU/ml. Se le debe dar un seguimiento periódico, ya que algunos de los efectos secundarios de la L-levotiroxina pueden llegar a ser tanto molestos (ansiedad, taquicardia, sudoración profusa, etc.) como peligrosos (delirium, osteoporosis, angina de pecho, etc.) y ante infecciones concomitantes o interacciones medicamentosas pueden desarrollar un coma mixedematoso. Hipotiroidismo subclínico

El hipotiroidismo subclínico es una entidad muy frecuente en ésta población, el cual suele ser poco diagnosticada (1). Se caracteriza por una elevación en la concentración sérica de TSH con niveles normales de T3 y T4 y es un factor de riesgo independiente para aterosclerosis e IAM (9). Se han propuesto diversos algoritmos (Figura 2) para el tratamiento de la misma, aunque aun no existe un consenso en si se debe tratar o no a estos pacientes (8). Figura 2. Manejo del hipotiroidismo subclínico en la población geriátrica

Hipertiroidismo

La literatura reporta una incidencia del 2.3% en población geriátrica. De ésta, un 50% presenta bocio tóxico multinodular con una incidencia similar en ambos sexos. Las

TSH (Tirotropina) elevada

Ac-anti tiroperoxidasa POSITIVOS

Repetir niveles de TSH y revisar que niveles de T4 libre sean normales. Obtener perfil de lípidos y Ac-anti tiroperoxidasa.

Ac-anti tiroperoxidasa NEGATIVOS

Iniciar L-levotiroxina

TSH > 10 mU/L TSH < 10 mU/L

LDL NORMAL LDL ELEVADO

CHEQUEO ANUAL CON TSH Y T4

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etiologías más frecuentes de hipertiroidismo son el bocio multinodular, el adenoma tóxico y la enfermedad de Graves (3). La presentación clínica inicial suele estar caracterizada por la triada de astenia, anorexia y caquexia así como la presentación de manifestaciones cardiovasculares (Tabla 2). El diagnóstico es clínico y se deberá complementar mediante la determinación de T3, T4 y T4 libre. El hallazgo de anticuerpos antitiroideos o estudios de imagen característicos pueden orientar al médico hacia la etiología específica.

Tabla 2. Signos y síntomas del hipertiroidismo en el anciano

Astenia Adinamia Anorexia Caquexia Edema generalizado

Temblor fino distal Fibrilación auricular Insuficiencia cardiaca Palpitaciones Angor

El tratamiento dependerá de la etiología aunque en general se inicia tratamiento con derivados imidazólicos o de tioureas, los cuales inhiben la captación de yodo y por tanto la conversión de T3 A T4. Se puede iniciar con dosis altas (600 mg de propiltiouracilo o 20 mg de metimazol); el estado eutiroideo se consigue generalmente en un promedio de 6 semanas y las dosis deberá irse ajustando progresivamente hasta alcanzar una dosis de mantenimiento. Una vez controlado el paciente se deberá valorar el uso de yodo 131 (tratamiento de elección en el anciano) o valorar la posibilidad de una intervención quirúrgica. Hipertiroidismo subclínico

Se ha reportado una incidencia de hipertiroidismo subclínico de hasta un 10 % en población geriátrica (10). Se define como un nivel de TSH indetectable en suero con niveles séricos normales de T3 y T4. Estudios recientes evidencian la importancia de iniciar un adecuado tratamiento de manera temprana en esta población debido a la fuerte asociación con un aumento significativo en la mortalidad cardiovascular (6,10,11). Se recomienda iniciar con medicamentos antitiroideos a dosis bajas e ir evaluando la respuesta con estudios de laboratorio subsecuentes (12). REFERENCIAS 1. Wilson S. The Birmingham Elderly Thyroid Study: Prevalence of sub-clinical

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Diabetes mellitus en población geriátrica. Un enfoque de atención integral

Dr. Oded Stempa Blumenfeld Servicio de Endocrinología. Centro Médico ABC. I.A.P. oded_stempa74@yahoo.com.mx RESUMEN La diabetes mellitus tipo 2 es uno de los problemas de salud pública emergentes más importantes de este siglo y los pacientes en edad geriátrica no son la excepción. Esta enfermedad es padecida por cerca del 20% de los individuos mayores de 65 años en Norteamérica. Uno de los cambios anatómicos y fisiológicos propios de los adultos mayores es el aumento en la cantidad de tejido adiposo visceral. Esto, aunado a la creciente epidemia de obesidad que aqueja al mundo actual, favorece que esta población sea especialmente susceptible a sufrir alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono así como resistencia a la acción de la insulina. La íntima relación de este fenómeno con lo que se conoce hoy en día como síndrome metabólico explica, en gran parte la elevada prevalencia de diabetes mellitus en adultos mayores. Las modificaciones en los hábitos de alimentación así como la actividad física, son los pilares del tratamiento de todo paciente diabético. ABSTRACT Type 2 diabetes mellitus is one of the greatest emerging public health issues in this century, and the elderly are not excluded. Diabetes is suffered by almost 20% of the individuals older than 65 years of age in the United States. One of the anatomical and physiological changes of older adults is the increase in the amount of visceral adipose tissue. This, joined to the growing epidemic of obesity, favors this population to be more susceptible of suffering insulin resistance and detrimental changes of carbohydrate metabolism. The relationship between this phenomenon and the metabolic syndrome explains, largely, the high prevalence of diabetes mellitus in older adults. Changes in lifestyle and physical activity remain the cornerstones of management of all diabetic patients. Un problema de salud pública

El fenómeno epidemiológico consistente en el aumento de la prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 65 años de edad, ha sido objeto de estudio por parte de varios autores. Este se considera como uno de los problemas emergentes de salud pública más importantes del siglo XXI(1-4). En países industrializados, donde se han llevado a cabo varios estudios de índole epidemiológico, se observa un claro aumento de casos de diabetes mellitus tipo 2 conforme avanza la edad avanza (5). Así, este tipo de diabetes ocurre en 20% de los norteamericanos mayores de 65 años (5,6). La mayoría

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de los pacientes diabéticos, sin embargo, se encuentran en el grupo de edad entre 45 y 64 años (2).

El papel etiopatogénico del aumento en la cantidad de tejido adiposo intraabdominal, característico de pacientes de edad avanzada, es de vital importancia para el entendimiento de dicho fenómeno (2). Kannel, en la cohorte de Frammingham (7), reportó que 30% - 40% de los participantes mayores de 65 años de edad tenían cierto grado de intolerancia a carbohidratos. En este estudio, la prevalencia de diabetes fue mayor en pacientes con obesidad de predominio central, hiperinsulinemia, hipertensión arterial sistémica y dislipidemia. Consideraciones etiopatogénicas

Desde que Gerald Reaven y cols. describieron las condiciones clínicas y bioquímicas que conforman lo que hoy se conoce como síndrome metabólico (8), grandes esfuerzos se han realizado en aras de la investigación de los procesos fisiopatológicos que llevan al incremento en el riesgo cardiovascular tan estrechamente vinculado a los defectos inherentes al metabolismo de los carbohidratos y lípidos, así como a la diabetes. Se sabe que el desarrollo de la diabetes mellitus tipo 2 implica la interacción de factores ambientales, como la alimentación y el estilo de vida, con múltiples elementos genéticos –de ahí que se conozca a la diabetes tipo 2 como poligénica. Scheen, en una muy reciente publicación, ilustra que los adultos mayores de 65 años de edad son más resistentes a la acción de la insulina e intolerantes a carbohidratos, comparado con controles más jóvenes. Dicha resistencia es más notable en músculo esquelético, en tanto que la producción hepática basal de glucosa, sufre alteraciones mucho menores (9). Este autor reconoce también, que existen alteraciones en la función secretora de la célula beta pancreática, probablemente secundaria a la resistencia a la insulina. Ha sido descrito que la glucosa de ayunas se incrementa en el orden de 1 – 2 mg/dL/década, mientras que la glucosa plasmática postprandial lo hace unos 15 mg/dL/década, dando lugar a cierto grado de intolerancia a carbohidratos conforme la edad avanza (10). Sin embargo, aún existe controversia entre autores ya que las alteraciones metabólicas asociadas, no son sólo consecuencia del envejecimiento, sino de la interacción de múltiples elementos. No es aventurado afirmar que la obesidad central guarda una relación estrecha con la resistencia a la insulina y, por tanto, con una mayor predisposición a desarrollar diabetes, especialmente en población mayor de 65 años (11-14). Los siguientes mecanismos han sido vinculados al incremento de la incidencia de resistencia a la acción de la insulina en población geriátrica: 1) incremento, en cantidad, de tejido adiposo visceral, 2) alteración en la cascada de señales intracelulares luego de la unión de la insulina a su receptor, con la consiguiente translocación defectuosa de transportadores de membrana GLUT 4, 3) reducción de la densidad capilar muscular, lo que ocasiona bajo flujo sanguíneo a este órgano, 4) disminución en el número de receptores a insulina y en su capacidad de unión al ligando y, 5) captación periférica de glucosa deficiente (músculo y tejido graso) (15).

Importancia de la coexistencia de diabetes e hipertensión arterial

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Los adultos mayores con diabetes presentan una prevalencia tres veces mayor de hipertensión arterial que sus contrapartes no diabéticos (16). En este grupo de pacientes, los factores que aumentan dicha prevalencia son la edad, la obesidad y el daño renal asociado o no a diabetes. Cuando estas dos condiciones patológicas coexisten, el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular es mucho mayor, tal y como se comprueba en el Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido (UKPDS), el mayor estudio prospectivo realizado en pacientes con diabetes tipo 2, con la finalidad de establecer relación entre control de factores de riesgo y desenlaces (17). En este estudio se afirma que el control estricto de la tensión arterial reduce de manera importante la morbilidad y mortalidad asociadas a enfermedad cardiovascular y cerebrovascular, así como el desarrollo de enfermedad renal terminal en paciente diabéticos. No es raro encontrar, en pacientes geriátricos, hipertensión sistólica aislada. Con el objeto de conocer si este fenómeno, especialmente en pacientes diabéticos, representaba un factor de riesgo cardiovascular, el Estudio Europeo de Hipertensión Sistólica (Eur – Syst) reclutó a 492 pacientes diabéticos mayores de 65 años y demostró que llevar la media de tensión arterial sistólica de 175 mmHg a 153 mmHg disminuye significativamente los eventos cardiovasculares y cerebrovasculares (18).

Estrechamente vinculado con hipertensión arterial, se encuentra la enfermedad vascular cerebral (EVC). Esta presenta una incidencia tres veces mayor en pacientes con diabetes que en aquellos que no la padecen (19). Existe también un incremento en la mortalidad asociada a EVC en pacientes diabéticos. Los pacientes admitidos al hospital, que acuden con concentraciones elevadas de glucosa en plasma, suelen tener una evolución tórpida. Esto implica que todas las estrategias de prevención de EVC en pacientes diabéticos son importantes. El control de la tensión arterial es, quizás, la estrategia más eficaz, tanto en prevención primaria como secundaria. El UKPDS reportó una disminución en el riesgo relativo de padecer enfermedad cerebrovascular del 44% cuando se tiene un control estricto de la tensión arterial (20).

Crisis hiperglucémicas en adultos mayores

Los episodios hiperglucémicos agudos pueden agruparse de la siguiente manera: (1) cetoacidosis diabética (CAD) en la cual existe acidosis metabólica secundaria a la producción de cuerpos cetónicos debido a la deficiencia total de insulina, (2) estado hiperosmolar no cetósico (EHONC), caracterizado por osmolaridad plasmática elevada y concentraciones muy altas de glucosa y, (3) estados mixtos (21). En un estudio retrospectivo de 613 pacientes admitidos por crisis hiperglucémicas, un tercio (33%) tenían componente mixto. La mayoría de los pacientes de este rubro, eran mayores de 60 años (22-24). Un dato epidemiológico trascendente es que conforme la edad del paciente avanza, se pierde la diferencia referente a mortalidad entre cetoacidosis y estado hiperosmolar no cetósico. En pacientes de menor edad, el EHONC tiene una mortalidad mayor que la CAD. Los procesos infecciosos, especialmente de vías aéreas bajas y del tracto urinario, son las causas precipitantes más frecuentes de estos episodios y hasta 40% de los individuos

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con este problema, no tiene diagnóstico previo de diabetes mellitus. Otros eventos desencadenantes incluyen trauma, infarto agudo del miocardio, EVC, intoxicación etílica y algunos medicamentos como esteroides, fenitoína, antipsicóticos, betabloqueadores y diuréticos; estos últimos de uso común en población geriátrica. Existe un rasgo de suma importancia a considerar en dicha población, y es la alta prevalencia de enfermedad renal. Malone et al (24) afirma que más de la mitad de los pacientes mayores de 65 años con diabetes y CAD tienen enfermedad renal subyacente. Hay que considerar esto con mucho cuidado, pues debe tenerse especial precaución al instaurar cualquier modalidad de tratamiento, principalmente en cuanto a repleción de volumen intravascular. Consideraciones generales de manejo

La piedra angular en el tratamiento de la diabetes, no sólo en población geriátrica sino en todos los pacientes que la padecen, es la modificación de los hábitos de alimentación y actividad física. En las guías que anualmente publica la Asociación Americana de Diabetes (ADA) se establecen como metas el alcanzar y mantener los objetivos terapéuticos que se traducen en términos de glucemia, hemoglobina glucosilada (A1C), perfil de lípidos y tensión arterial. Avanzar en la terapia nutricional que busca mejorar la salud del paciente mediante la ingesta de alimentos saludables, así como prevenir y tratar complicaciones y morbilidades que acompañan a la diabetes como la obesidad y la dislipidemia. Finalmente, sugiere individualizar el régimen de alimentación para cada paciente de acuerdo a preferencias culturales y gustos personales (25). En cuanto a la actividad física, se ha demostrado que 30 a 40 minutos de ejercicio aeróbico moderado no sólo mejoran el estado de salud general de los pacientes, sino que ayudan a mantener un mejor control glucémico y reducen los riesgos de desarrollar enfermedad cardiovascular (25). También los programas de ejercicio deben individualizarse ya que la presencia de complicaciones micro o macrovasculares, requieren ajustes en el tipo, duración e intensidad del ejercicio. Por último, en la utilización de fármacos hipoglucemiantes orales o insulina, es imperativo tomar en cuenta que el avance de la edad implica también cambios en el metabolismo y la farmacocinética de los medicamentos mencionados. Esto es particularmente importante ya que el riesgo de hipoglucemia en ancianos es mayor y las consecuencias de esta, potencialmente más graves. Por ejemplo, el uso de biguanidas como el metformín, que actúan inhibiendo la producción hepática de glucosa y mejorando la sensibilidad a la insulina, pueden predisponer al paciente a desarrollar complicaciones graves como acidosis láctica, especialmente cuando coexisten morbilidades como enfermedad renal o hepática. Cuando la función renal se encuentra comprometida, con determinaciones de depuración de creatinina menores a 30 – 50 mL/min. es preferible el uso de insulina sobre los secretagogos de la misma ya que la primera permite una titulación más oportuna de la dosis evitando hipoglucemia. Una herramienta de utilidad extrema para el médico del paciente diabético es el adecuado auto monitoreo de la glucosa capilar por parte del paciente. Idealmente, las determinaciones deben ser de tres a cuatro veces al día para cubrir horarios preprandiales,

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postprandiales y antes de dormir. El paciente debe ser instruido para medir su glucosa capilar cada vez que tenga cualquier tipo de molestia, de tal forma que aporte suficiente información al médico para que las modificaciones en los regímenes de tratamiento sean puntuales y oportunas (25). No debemos olvidar que, de manera anual, es necesario enviar al paciente con el especialista para la realización de una funduscopía ocular. Asimismo, la recolección de orina de 24 horas para cálculo de depuración de creatinina debe hacerse anualmente. La revisión cuidadosa de los pies, tomando en consideración aspecto, temperatura, pulsos, llenado capilar, sensibilidad y lesiones externas, debe llevarse a cabo en cada una de las consultas. Finalmente, en lo referente a inmunizaciones, la ADA recomienda la aplicación de una vacuna al año contra Influenza y, para adultos mayores de 65 años de edad, una aplicación única de vacuna anti-neumocóccica, o bien, una revacunación si la previa tiene una antigüedad mayor de cinco años y fue aplicada antes de los 64 años (25). REFERENCIAS

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Enfermedad cardiovascular en el anciano

Dra. Alejandra Méndez Pérez Residente 4º año Medicina Interna. Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI. IMSS. aleme13@yahoo.com

RESUMEN Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en personas mayores de 65 años. Para entender porque se presentan con mayor frecuencia en los ancianos es necesario conocer cuales son los principales cambios que aparecen con el envejecimiento en este sistema. En este artículo revisaremos de manera breve los cambios más importantes que aparecen con el envejecimiento y haremos una breve descripción de cuales son las patología mas frecuentemente encontradas en las personas mayores de 65 años de edad, así como algunas consideraciones especiales en cuanto a los diagnósticos y tratamiento de las enfermedades referidas. ABSTRACT Cardiovascular diseases are among the primary causes of death in elderly people. In order to understand the principal pathologies present in this group of population, it is important to understand the pathophysiological changes that normally occur with aging. We make a brief review of the most important changes that appear in the cardiovascular system with aging and after review of the special considerations in some of the most frequent pathologies. Introducción

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en personas mayores de 65 años (1,4,5,8,15,26,27,29,30,31,32,33). Para entender porqué se presentan con mayor frecuencia en los ancianos es necesario conocer cuales son los principales cambios que aparecen con el envejecimiento en el sistema cardiovascular. En este artículo revisaremos de manera breve los cambios más importantes que aparecen con el envejecimiento y haremos una breve descripción de cuales son las patologías mas frecuentemente encontradas en las personas mayores de 65 años de edad así como algunas consideraciones especiales en cuanto a los diagnósticos y tratamiento de las enfermedades referidas. Generalidades en la patofisiología del envejecimiento en el sistema cardiovascular

Las alteraciones cardiovasculares que aparecen con mayor frecuencia con el envejecimiento son: aumento de la presión sistólica, aumento en la masa ventricular izquierda, aterosclerosis y por tanto, mayor incidencia de enfermedad coronaria y arritmias cardiacas. Los cambios aparecen de forma concomitante a nivel vascular, miocardio, sistema de conducción y valvular. Como resultado final de los cambios a nivel

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vascular se produce dilatación y endurecimiento arterial aunado a una disminución en la respuesta endotelial a vasodilatores como el oxido nítrico.(26,27,29,30,31,32,33) En el miocardio hay aumento en la producción de matriz extracelular que es inducida por factores de crecimiento como angiotensina, factores transformadores de crecimiento, factor de necrosis tumoral alfa, factor de crecimiento derivado de plaquetas. Lo anterior, produce aumento en el contenido de colágeno, diámetro de las fibras musculares fibronectina y disminución del contenido de elastina, y como consecuencia la disminución de células del nodo sinusal en la aurícula lo cual contribuye a disfunción del nodo sinusal; por su parte, en el esqueleto fibroso y el nodo aurículo ventricular o ramas del haz de His coadyuvan a alteraciones en la conducción o calcificación de los anillos valvulares. En los ventrículos hay pérdida e hipertrofia de miocitos, modificaciones en las subformas de miosina, y alteraciones en el transporte de calcio resultando en prolongación del potencial de acción de membrana y del influjo de calcio con transformaciones en la contracción y relajación muscular. Estos cambios se acompañan por perdida de células y alteración en la función celular. (13, 26,27,29,30,31,32) Existen también cambios en el ambiente intravascular que promueven las enfermedades cardiovasculares, algunos de ellos son el aumento en fibrinogeno, los factores de coagulación V, VIII y IX y otras proteínas procoagulantes sin elevación de los anticoagulantes intrínsecos. Otros factores pueden ser las alteraciones en el contenido de fosfolípidos de las plaquetas y el aumento de la actividad plaquetaria, las alteraciones en la fibrinolisis y citocinas inflamatorias protromboticas circulantes, especialmente la interleucina. (13,27,29,30,31,32) Los cambios en el sistema nervioso autónomo influyen en la función cardiovascular. Hay disminución del número de receptores adrenérgicos, alteraciones en la señalización intracelular mediada por proteína G resultando en cambios de la vasoreactividad arterial. Los receptores dopaminérgicos y los transportadores dopaminérgicos disminuyen y la contractilidad cardiaca inducida normalmente por estimulación dopaminérgica puede estar abatida con la edad. También hay disminución de la sensibilidad y respuesta a la estimulación parasimpática. (26,29,30,31,32) Alguno de los cambios cardiovasculares relacionados con la edad pueden ser parcialmente revertidos. El ejercicio mejora la función endotelial, disminuye el endurecimiento arterial y mejora la función barorreceptora en ancianos. (5,8,12,15,18) Patologías principales

El riesgo de desarrollar enfermedad coronaria sintomática esta estimado entre 1 a 3% en hombres y de 1 a 4% en mujeres, con inicio de síntomas aproximadamente 10 años antes en hombres que en mujeres. A la edad de 80 años se observan frecuencias similares de enfermedad coronaria sintomática en hombre y mujeres de entre 20 a 30% (1,14). Las presentaciones más frecuentes son la isquemia silente y los más descritos son disnea, dolor en hombro o espalda, debilidad, fatiga, o dolor epigástrico. En algunos pacientes los síntomas aparecen con el esfuerzo pero en otros no, ya que tienen limitación en la

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actividad física o pueden estar enmascarados por dolor relacionado con enfermedades crónicas concomitantes u olvidadas por alteraciones en la memoria (14,16,26,27). El objetivo terapéutico para pacientes con angina crónica estable es la reducción de factores de riesgo y el alivio de los síntomas (1,35,38). Aproximadamente el 60% de las admisiones hospitalarias por infarto agudo del miocardio son en personas mayores de 65 años con mortalidad de al menos 3 veces mayor en pacientes mayores de 85 años que en pacientes menores de 65 años. El dolor torácico es el síntoma más frecuente aunque se puede presentar como edema agudo pulmonar, sincope, EVC, o confusión (16). El EKG puede que no sea diagnostico de anormalidades basales como hipertrofia ventricular, alteraciones en la conducción intraventricular, o marcapasos. Las guías de la ACC/AHA(American Collage of Cardiology/American Heart Association) para intervención coronaria percutanea y bypass coronario concluyen que la edad no debe ser el único criterio para considerar procedimientos de revascularización, aunque las complicaciones por procedimientos si aumentan con la edad (3,40). El uso de beta bloqueadores esta recomendado en todos los pacientes con infarto agudo del miocardio independientemente de la edad, aunque es apropiado el ajuste de las dosis de acuerdo a esta. Los inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina están recomendados después de las primeras 24 horas en todos los pacientes con infarto del miocardio, principalmente aquellos con disminución de la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo e infarto previo. Así como con otros fármacos, esta indicado iniciar dosis pequeñas en las personas ancianas, así como monitorear estrecha la función renal (36,39). La depresión es un problema frecuente en ancianos con una prevalencia de 10% de quienes viven en la comunidad, misma que aumenta a 20% para depresión mayor y a 27% para depresión menor en pacientes después de un infarto, por lo que se recomienda buscar signos de depresión en todos los pacientes ancianos con enfermedades crónicas (28,37). La insuficiencia cardiaca contribuye al menos con el 20% de las admisiones hospitalarias en personas mayores de 65 años de edad y tres cuartas partes corresponden a ancianos. Se ha asociado con una reducción en la expectativa y calidad de vida, y a hospitalizaciones recurrentes. La mortalidad a 5 años es de 50% para pacientes con disfunción sistólica y 25% para pacientes con función sistólica preservada. El pronóstico empeora conforme avanza la edad (2,4). La intolerancia al ejercicio es el síntoma principal en insuficiencia cardiaca crónica aunque también son prominentes la disnea, fatiga, ortopnea, tos nocturna y disnea paroxística nocturna. Como parte del tratamiento se recomienda la restricción de sodio en la dieta y actividad física moderada (41). El uso de diuréticos esta recomendado para la insuficiencia cardiaca diastólica. La digoxina se ha asociado con mejoría de la sintomatología, y disminución de las hospitalizaciones; sin modificar la mortalidad (7, 20, 42). La educación del paciente y de los miembros de la familia o cuidadores es la clave para el tratamiento de los ancianos con insuficiencia cardiaca. El reconocimiento de

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signos de alarma de deterioro de la clase funcional, entendimientos de los regimenes terapéuticos, ajustes dietéticos, y el ejercicio físico moderado deben enfatizarse. Debe medirse diariamente el peso para el ajuste oportuno de las dosis de diuréticos para poder prever las exacerbaciones de la insuficiencia cardiaca. Un equipo multidisciplinario puede ser benéfico y el uso de medidas de prevención primaria como vacunación contra influenza puede disminuir las hospitalizaciones en pacientes ancianos con insuficiencia cardiaca. En pacientes muy ancianos o aquellos con progresión de los síntomas de insuficiencia cardiaca el objetivo es mejorar la sintomatología y la calidad de vida y prevenir las exacerbaciones agudas y hospitalizaciones más que la prolongación de la vida (6,7,9,42). Algunos cambios que se encuentran en el electrocardiograma en ancianos son: aumento del intervalo PR, disminución de la amplitud de las ondas R, S y T, y desviación del eje QRS a la izquierda. Puede encontrarse bloqueo de rama derecha en 3% de personas sanas mayores de 85 años y en más de 20% de personas de 100 años, pero en 8 a 10% de ancianos con enfermedad cardiaca, no se asocia con morbimortalidad cardiaca. El bloqueo de rama izquierda aumenta con la edad y es mas probable que se asocie con enfermedad cardiaca. Es frecuente que aparezcan con la edad retrasos de la conducción intraventricular no específicos los cuales generalmente están asociados con enfermedad miocárdica (19,26,27,28,29,32). Se han encontrado en el electrocardiograma extrasístoles auriculares en 10 % de los ancianos sin antecedente de enfermedad cardiovascular y hasta en 80% durante monitorización electrocardiográfica durante 24 horas. Las extrasístoles ventriculares se observan en 6 a 11 %, y hasta 76% con monitorización electrocardiográfica ambulatoria durante 24 horas. La edad promedio en la que a los pacientes se les coloca marcapasos es alrededor de 74 años y la indicación mas frecuente es disfunción del nodo sinusal (17,19). El bloqueo aurículo ventricular de primer grado se diagnostica en 6 a 10% de personas sanas. El bloqueo transitorio de II grado se presenta en 0.4 a 0.8% en registros electrocardiográficos de 24 horas ambulatorios y el bloqueo de 3º grado en 0.2%. La fibrilación auricular se encuentra en un 10% de los ancianos. La incidencia de fibrilación auricular se duplica cada década iniciando a los 60 años. El tratamiento debe enfocarse en la anticoagulación para prevenir el Evento vascular cerebral y recurrencia de evento vascular cerebral manteniendo un INR terapéutico de 2 a 2.5 (10).

Los cambios que se producen en el esqueleto fibromuscular del corazón con la edad son degeneración mixedematosa e infiltración de colágeno. La esclerosis de la válvula aórtica se presenta en 30% de las personas ancianas y hasta 65% en mayores de 85 años. Otros cambios producidos con la edad son calcificación del anillo de la válvula aórtica, base de las cúpulas semilunares y anillo mitral. Los factores de riesgo que se asocian con la progresión de la lesión valvular son hipertensión, dislipidemia, tabaquismo, enfermedad renal terminal, válvula bicúspide congénita, diabetes, baja estatura y sexo masculino. En los ancianos la fibrosis valvular con calcificación es la causa mas frecuente de estenosis especialmente aórtica (27,29,30,31,32). La prevalencia de estenosis aórtica en pacientes mayores de 65 años se estima en 2% para estenosis

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severa, 5% moderada y 9% leve. La estenosis aórtica en más de 90% de los pacientes mayores involucra calcificación del anillo aórtico y de las cúpulas semilunares de la trivalva sin fusión comisural. Aproximadamente el 50% de los pacientes con estenosis aórtica severa tienen enfermedad coronaria severa. Se estima que la mortalidad perioperatoria es de 5 a 10%. Las complicaciones perioperatorias son insuficiencia renal, dificultad respiratoria, EVC, alteraciones cognitivas tardías, y muerte. La hospitalización postoperatoria y el tiempo de rehabilitación en ancianos es mayor.

Los pacientes asintomático con estenosis aórtica deben ser educados en cuanto a los datos clínicos asociados a estenosis aórtica. El riesgo de muerte súbita en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica es de 3 a 5% y la mortalidad quirúrgica es mayor que este valor, por lo que en pacientes asintomáticos no se recomienda el tratamiento quirúrgico (21,23,24,25). La isquemia e hipertensión son la causa mas frecuente de regurgitación valvular afectando principalmente la válvula mitral. La insuficiencia tricuspidea y pulmonar es secundaria a hipertensión pulmonar y dilatación del ventrículo derecho como resultado de isquemia ventricular izquierda, insuficiencia cardiaca o enfermedad pulmonar. Etiologías menos frecuentes de insuficiencia aórtica o mitral leve a moderada son: ruptura de las cuerdas tendinosas, endocarditis, trauma, disección aórtica o enfermedad reumática. La endocarditis infecciosa se asocia mas frecuente con infecciones nosocomiales por el uso de catéteres intravasculares, válvulas prostéticas, marcapasos, ateromas, o calcificación del anillo mitral. Los gérmenes mas frecuentes son streptococci del grupo D, enterococcus, Staphylococcus epidermidis y Streptococcus viridans. El tratamiento de enfermedad valvular sintomática es quirúrgico. Las causas de insuficiencia aórtica en ancianos son: enfermedad valvular primaria como mixomatoso o infeccioso, enfermedad de la raíz de la aorta y dilatación secundaria a hipertensión o disección (22,23,24). Los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda y edema pulmonar con manifestación de endocarditis de la válvula aórtica tienen un índice de mortalidad de 50 a 80 %, siendo la edad un predictor negativo en la historia natural de la insuficiencia aórtica. La vida media en ancianos con insuficiencia aórtica severa crónica que no son sometidos a cirugía de reemplazo valvular se estima de 2 años posterior a la aparición de insuficiencia cardiaca (22,23,24). La calcificación del anillo de la válvula mitral es dependiente de la edad, y se observa mas frecuente en mujeres y en mayores de 70 años. Hay una prevalencia aumentada en pacientes con hipertensión arterial sistémica, aumento del estrés de la válvula mitral, prolapso de la válvula mitral, aumento de la presión sistólica del ventrículo izquierdo, estenosis de la válvula aórtica, insuficiencia renal crónica, hiperparatiroidismo secundario, fibrilación auricular, y en aterosclerosis de la aorta. La calcificación del anillo de la válvula mitral está asociada con factores de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis coronaria y puede reflejar aterosclerosis generalizada. La calcificación del anillo mitral puede causar estenosis mitral, insuficiencia mitral, endocarditis infecciosa, arritmias auriculares o bloqueo de la conducción cardiaca. Es un factor de riesgo

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independiente para embolismo sistémico y EVC; el riesgo de EVC está directamente relacionado con el grado de calcificación del anillo mitral (23,24). La degeneración mixomatosa y la disfunción o ruptura de los músculos papilares por isquemia relacionada con enfermedad coronaria e infarto del miocardio como etiología de insuficiencia mitral esta aumentando en ancianos. La edad mayor de 65 años se ha reportado como predictor de mortalidad hospitalaria con por el mayor número de cirugías de la válvula mitral. La sobrevida a los 5 años es de 50%. Se prefiere la reparación de la válvula mitral en lugar del reemplazo en personas mayores. La hipertensión arterial sistémica es un predictor de enfermedad cardiovascular importante (23,24).

Conclusiones

Es importante conocer cuales son las alteraciones que se producen a nivel cardiovascular con el envejecimiento para poder vigilar adecuadamente a los pacientes mayores de 65 años y conocer cuales son los riesgos a los que están sujetos. También es muy importante realizar estrategias de prevención primaria y secundaria. Otro punto a considerar, del que no se hace hincapié en esta revisión, es el tratamiento farmacológico en función a las consideraciones especiales que hay que tomar en cuenta con estos pacientes tanto para disminuir al máximo los efectos secundarios de los medicamentos como para dar el tratamiento óptimo. Por último hay que mencionar que el tratamiento de estos pacientes debe ser multidisciplinario para la identificación oportuna de las enfermedades y que el adiestramiento de los familiares o cuidadores para darle al paciente la mejor atención es muy importante. REFERENCIAS:

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154

Hipertensión arterial sistémica en el anciano Dra. Suria Elizabeth Loza Jalil Medicina Interna. Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI suria_loza@yahoo.com RESUMEN La hipertensión arterial sistólica es un problema de salud que afecta principalmente a ancianos (>60 años) y se define como la presión sistólica de al menos 140 mmHg y la presión diastólica de al menos 90 mmHg. El número de personas de 65 años o mayores ha incrementado en los últimos tiempos. En los países industrializados la hipertensión arterial sistólica aumenta linealmente con la edad así como la prevalencia general de hipertensión arterial sistémica. A los 60 años, dos tercios de los pacientes con hipertensión arterial sistémica tienen hipertensión sistólica aislada; lo que resulta preocupante, pues, desde 1970 los estudios epidemiológicos han demostrado que la hipertensión arterial sistólica es el factor de riesgo cardiovascular más importante incluso por encima de la hipertensión arterial diastólica. El tratamiento farmacológico incluye diuréticos, antagonistas del receptor alfa-adrenérgico, antagonistas de los canales de calcio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas del receptor a angiotensina II, bloqueadores del receptor beta-adrenérgico, agonistas del receptor alfa-2 y vasodilatadores directos. En el tratamiento de primera línea se han usado los diuréticos tiazidas (clortalidona e hidroclorotiazida) y los bloqueadores de los canales de calcio de acción prolongada. El tratamiento antihipertensivo redujo eventos coronarios (23%), infartos cerebrales (30%), muertes cardiovasculares (18%) y muerte (13%); sobre todo en pacientes mayores de 70 años. ABSTRACT Systolic hypertension is a major public health issue that affects mainly older persons (>60 years old) and is defined as systolic blood pressure of at least 140 mmHg and diastolic blood pressure of less than 90 mmHg. Individuals over age 65 or older represent the most rapidly growing population over time. In developing countries, systolic blood pressure increases almost linearly with age as does the overall prevalence of hypertension. By age 60, about two-thirds of those with hypertension have isolated systolic hypertension. Since 1970, epidemiologic studies strongly suggested that systolic hypertension was a risk factor for cardiovascular disease. The major antihypertensive drug class includes diuretics, alpha-adrenergic receptor antagonists, calcium channel blockers, angiotensin converting enzyme, angiotensin II receptors antagonists, beta-adrenergic receptor blockers, alpha 2-adrenergic receptor agonists, and direct vasodilators. Thiazide diuretics (chlorthalidone and hydrochlorothiazide), and long acting calcium channel blockers are used as first-line treatments. Active antihypertensive treatment reduced coronary events (23%), strokes (30%), cardiovascular deaths (18%), and total deaths (13%), with the benefit particularly marked in those older than 70.

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Introducción

El número de personas de 65 años o mayores ha incrementado en los últimos tiempos y se espera que siga aumentando. En los países industrializados la hipertensión arterial sistólica aumenta linealmente con la edad así como la prevalencia general de hipertensión arterial sistémica. En contraste, la hipertensión arterial diastólica aumenta en paralelo con la edad hasta los 55 años y posteriormente disminuye. A los 60 años, dos tercios de los pacientes con hipertensión arterial sistémica tienen hipertensión sistólica aislada (3). La hipertensión arterial sistémica varia mas en los ancianos, generalmente debido al endurecimiento de las grandes arterias. Puede haber disminución súbita en las cifras de presión arterial con los cambios posturales, después de comer y realizar ejercicio. Los pacientes mayores de 60 años representan un grupo de alto riesgo para desarrollar hipertensión arterial sistémica, se ha observado que entre las personas de 55 a 65 años el riesgo puede ser hasta del 90% (2). Así mismo, el riesgo para presentar enfermedad cardiovascular se incrementa hasta 4 veces mas en este grupo de edad comparado con personas más jóvenes. Por lo mencionado anteriormente, desde el año 2000 los Institutos Nacionales de Salud en Estados Unidos establecieron que la hipertensión arterial sistólica debe ser el blanco principal en el tratamiento de la hipertensión arterial sistémica en los ancianos. La hipertensión arterial sistólica es un problema de salud que afecta principalmente a ancianos (>60 años) y se define como la presión sistólica de al menos 140 mmHg y la presión diastólica de al menos 90 mmHg. (2). Desde 1970 los estudios epidemiológicos demostraron que la hipertensión arterial sistólica es un factor de riesgo cardiovascular más importante que la hipertensión diastólica. Hasta ahora no se ha realizado ningún ensayo clínico aleatorizado para evaluar la importancia del tratamiento en la hipertensión arterial sistólica en estadio I (entre 140 y 159 mmHg) (8).

En un meta-análisis de 8 estudios controlados en 15693 pacientes ancianos seguidos durante 4 años se encontró que el tratamiento antihipertensivo redujo eventos coronarios (23%), infartos cerebrales (30%), muertes cardiovasculares (18%) y muerte (13%); sobre todo en pacientes mayores de 70 años (2).

En un análisis realizado en el estudio Framingham se encontró que los pacientes con hipertensión arterial sistólica en estadio I tenían mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares (RR 1.47; IC 95% 1.24-1.74), enfermedad coronaria (RR 1.44; IC 95% 1.18-1.77) evento vascular cerebral (RR 1.42; IC 95% 1.03-1.93) y falla cardiaca (RR 1.60; IC 95% 1.15-2.22) comparado con pacientes con presión arterial normal (3). En los pacientes mayores de 85 años algunos estudios han demostrado que el tratamiento antihipertensivo sigue otorgándoles beneficios, ya que previene complicaciones cardiovasculares, eventos vasculares cerebrales y muerte.

Tratamiento

Evaluación inicial

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La evaluación inicial en el tratamiento se debe enfocar a definir la severidad de la hipertensión, evaluar los factores de riesgo cardiovascular e identificar las posibles causas de hipertensión secundaria. Los estudios mas recientes recomiendan una historia clínica completa y exploración física, examen de orina, química sanguínea y electrocardiograma. Para establecer el diagnóstico de hipertensión, se debe medir la presión arterial en 2 ocasiones después de la primera determinación, a menos que desde la primera lectura ésta sea mayor a 160/105 mmHg. (1). Modificación del estilo de vida

La prevalencia de dislipidemia y resistencia a la insulina en personas con hipertensión es alta; por lo que las intervenciones en el estilo de vida, no solo se deben enfocar a la hipertensión. Entre éstas se encuentran la reducción de peso, limitar el consumo de alcohol y la ingesta de sodio e incrementar la actividad física. Algunos estudios han demostrado disminución en las cifras de presión arterial con una dieta rica en frutas y verduras y baja en carnes, dulces y grasas saturadas (1).

En los ancianos la pérdida de peso y la disminución en la ingesta de sodio son de gran beneficio. En el estudio TONE (Trial Of Nonpharmacologic intervention in the Elderly) se demostró que la reducción en la ingesta de sodio a 80 mmol (2 g) por día redujo la presión arterial significativamente, y el 40% lograron suspender el tratamiento farmacológico. En la práctica al controlar la presión arterial sistólica, la presión arterial diastólica se controla de manera secundaria. Tratamiento farmacológico

Al iniciar el tratamiento, es prudente considerar toda la información farmacológica de la que se dispone actualmente debido a la gran cantidad de medicamentos disponibles. Algunos de los aspectos a considerar son: la disminución en la morbilidad y mortalidad, así como los costos y efectos secundarios. Diuréticos

Promueven la excreción de sodio y agua disminuyendo la presión arterial a través de la reducción del volumen intravascular y del gasto cardiaco, posteriormente hay reducción en las resistencias vasculares periféricas (6).

Bloqueadores del receptor beta-adrenérgico

Inhiben los receptores beta-adrenérgicos en el corazón y los vasos sanguíneos. Disminuyen la frecuencia cardiaca y la contractilidad miocárdica, la demanda de oxígeno miocárdica y el gasto cardiaco. Son de gran utilidad en pacientes con actividad beta-adrenérgica elevada, incluyendo a los pacientes con estados hiperdinámicos circulatorios, niveles elevados circulantes de catecolaminas, disrritmias cardiacas o prolapso idiopático de la válvula mitral. Reducen la morbilidad y mortalidad de eventos cerebrales, enfermedad coronaria, angina de pecho e hipertensión sistólica aislada (7).

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Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) / Antagonistas del

receptor a angiotensina II (ARA)

Son de particular importancia en pacientes con actividad elevada del sistema renina-angiotensina (ej. hipertensión renovascular, falla cardiaca), o en pacientes con infarto agudo al miocardio, en la prevención de reinfarto o falla cardiaca. Estos medicamentos están contraindicados en enfermedad arterial renal bilateral, unilateral en pacientes con riñón único y en embarazadas. Los IECA y ARA se pueden utilizar en combinación con digital o diuréticos en pacientes ancianos con disfunción ventricular sistólica o diastólica asociada a falla cardiaca. Antagonistas de los canales de calcio

Inhiben la entrada de iones de calcio extracelular al citoplasma del miocito antagonizando los receptores de membrana, dando como resultado que los niveles bajos de iones de calcio participen menos en el mecanismo de contracción y disminuya la contractilidad miocárdica así como la resistencia arteriolar. Son de utilidad en enfermos con hipertensión severa, en ancianos, en personas con enfermedad arterial renal bilateral y en pacientes con angina de pecho (5).

Antagonistas del receptor alfa-adrenérgico

Están indicados en el tratamiento inicial de la hipertensión. Son de utilidad en pacientes con actividad adrenérgica elevada (ej., circulación hiperdinámica, hipertensión postural). Se debe tener precaución en ancianos ya que en circunstancias de depleción de volumen (uso de diuréticos, diarrea), vasodilatación (después de comer, stress cardiaco) o situaciones con actividad simpática elevada (falla cardiaca, ejercicio) existe riesgo elevado de que presenten hipotensión postural.

Tabla 1. Medicamentos antihipertensivos orales

Clase Medicamentos Dosis mg/dia

Frecuencia diaria

Diuréticos tiazidas Clorotiazida 125-500 1-2 Clortalidona 12.5-25 1 Hidroclorotiazida 12.5-50 1 Politiazida 2-4 1 Indapamide 1.25-2.5 1 Metolazona 0.5-1.0 1 Metolazona 2.5-5 1 Diuréticos de asa Bumetanida 0.5-2 2 Furosemida 20-80 2 Torsemida 2.5-10 1

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Diuréticos ahorradores de potasio Amiloride 5-10 1-2 Triamtereno 50-100 1-2 Bloqueadores del receptor de Eplerenona 50-100 1 Betaxolol 5-20 1 Bisoprolol 2.5-10 1 Metoprolol 50-100 1-2 Metoprolol larga acción 50-100 1 Nadolol 40-120 1 Propranolol 40-160 2 Propranolol larga

acción 60-180 1

Timolol 20-40 2 Beta-bloqueadores con actividad Acebutolol 200-800 2 Simpaticomimética intrínseca Penbutolol 10-40 1 Pindolol 10-40 2 alfa y beta bloqueadores Carvedilol 12.5-50 2 Labetalol 200-800 2 IECA Benazepril 10-40 1 Captopril 25-100 2 Enalapril 5-40 1-2 Fosinopril 10-40 1 Lisinopril 10-40 1 Moexipril 7.5-30 1 Perindopril 4-8 1 Quinapril 10-80 1 Ramipril 2.5-20 1 Trandolapril 1-4 1 ARA II Candersartán 8-32 1 Eprosartán 400-800 1-2 Irbesartán 150-300 1 Losartán 25-100 1-2 Olmesartán 20-40 1 Telmisartán 20-80 1 Valsartán 80-320 1-2 Bloqueadores de canales de calcio Diltiazem larga acción 180-420 1 No-dihidropiridinas Verapamil liberación

corta 80-320 2

Verapamil larga acción 120-480 1-2 Verapamil 120-360 1

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Bloqueadores de canales de calcio Amlodipina 2.5-10 1 Dihidropiridinas Felodipina 2.5-20 1 Isradipina 2.5-10 2 Nicardipina liberación

sostenida 60-120 2

Nifedipina larga acción 30-60 1 Bloqueadores alfa 1 Doxazocin 1-16 1 Prazocin 2-20 2-3 Terazocin 1-20 1-2

Agonistas alfa 2 Clonidina 0.1-0.8 2

Otras drogas a nivel central Clonidina parche 0.1-0.3 1 semanal Metildopa 250-1000 2 Reserpina 0.1-0.25 1 Guanfacina 0.5-2 1 Vasodilatadores directos Hidralazina 25-100 2 Minoxidil 2.5-80 1-2 Fuente: Seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Hypertension. 2003;42:1206-1252 Conclusiones

En el tratamiento de primera línea se han usado los diuréticos tiazidas (clortalidona e hidroclorotiazida) y los bloqueadores de los canales de calcio de acción prolongada. Los beta-bloqueadores no se deben utilizar como agentes de primera línea en pacientes con hipertensión sistólica no complicada ya que en un meta-análisis realizado con 16 000 pacientes se comparó el uso de beta-bloqueadores con diuréticos tiazidas y se observó que el tratamiento con diuréticos fue superior en la prevención de eventos cerebrovasculares (2).

Algunos pacientes requieren más de un fármaco para el control de la presión arterial. Es importante que al seleccionar el segundo fármaco tenga un mecanismo de acción diferente al primero. Por ejemplo los beta-bloqueadores y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los inhibidores del receptor de angiotensina actúan bloqueando la liberación de renina, por lo que no hay beneficio al utilizar estos agentes juntos. Se ha observado mayor beneficio con el uso de un diurético y un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un IECA con un bloqueador de los canales de calcio (6).

160

Finalmente, se debe considerar el entorno individual, social y cultural del paciente anciano para poder brindar un cuidado apropiado a través de un proceso de decisiones compartidas entre el médico y el paciente, mejorando así su calidad de vida y un mayor apego al tratamiento. REFERENCIAS

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161

EPOC en el anciano

Dra. Tania García Zenón Médico Internista y Geriatra, Centro Médico ABC. taniagarze@yahoo.es. RESUMEN La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica tiene su prevalencia más alta en los ancianos, y provoca en el mundo más de 3 millones de muertes al año. No existen hasta la fecha criterios diagnósticos ni de tratamiento diferentes a los referidos para adultos jóvenes, aunque probablemente los criterios espirométricos en un futuro deban ser adaptados a la población geriátrica. Aunque ningún tratamiento ha demostrado reducir la pérdida progresiva de la función pulmonar a largo plazo, los medicamentos disponibles pueden aliviar o eliminar los síntomas, aumentar la tolerancia al ejercicio, y reducir el número e intensidad de las exacerbaciones. La labor de los encargados de la atención primaria es muy importantes para el control óptimo de la enfermedad. ABSTRACT The highest prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease occurs in the elderly, causing 3 million deaths every year around the world. To date, there is no difference in diagnostic or treatment criteria as compared to young adults, but spirometric criteria should be adjusted for the elderly. Although most accepted treatments have demonstrated a reduction of the progressive loss of the pulmonary function in the long term, the available medications can relieve or eliminate the symptoms, increase exercise tolerance, and reduce the number and intensity of exacerbations. The primary attention managers are very important for the optimal control disease. Definición

De acuerdo a la Sociedad Americana de Tórax y la Sociedad Respiratoria Europea (ATS- ERS por sus siglas en inglés), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un proceso patológico que se caracteriza por una limitación del flujo aéreo que no es completamente reversible (1). Esta entidad se presenta con manifestaciones clínicas de Bronquitis Crónica (BC), Enfisema, o una combinación de ambos trastornos. La BC se define como la presencia de tos con producción de esputo por tres meses en dos años consecutivos. El Enfisema es una lesión anatómica caracterizada por dilatación de la vía aérea distal asociada con pérdida de las paredes alveolares(2). Epidemiología

La prevalencia más alta de EPOC ocurre en los ancianos (3). Esta entidad es el diagnóstico principal o secundario en más del 18% de las hospitalizaciones en pacientes ≥ 65 años de edad, y es la cuarta causa de muerte en EE.UU. y en Europa, provocando 3 millones de defunciones al año a nivel mundial.

162

Etiología

El tabaquismo es el responsable del 80-90% de los casos. Otros factores que incluyen son la exposición a químicos y contaminantes ambientales. Se ha asociado también el tabaquismo materno, enfermedades respiratorias en la infancia e hiperreactividad de la vía aérea. El único riesgo genético conocido, la deficiencia de α-1 antiproteasa, es una causa rara de enfisema.

Fisiopatología

En el proceso inflamatorio característico de la enfermedad se encuentran implicados numerosos agentes tanto celulares como humorales. La obstrucción de la vía aérea en la BC es secundaria al compromiso del lumen por engrosamiento e inflamación de las paredes bronquiales, hipertrofia del las glándulas mucosas, constricción del músculo liso, y exceso de moco. La obstrucción en el enfisema resulta, en parte, de la pérdida del soporte alrededor de la vía aérea, causando su estrechez durante la espiración. Repercusiones Extrapulmonares

Aunque la EPOC afecta los pulmones, también produce consecuencias sistémicas importantes: inflamación sistémica, pérdida de peso, disfunción del músculo esquelético, efectos cardiovasculares (cor pulmonale, probable disfunción endotelial), trastornos del sistema nervioso (deterioro cognitivo por hipoxemia o hipercapnia, alteraciones en el metabolismo cerebral, aumento de lesiones periventriculares en la sustancia blanca (4,5)) trastornos psiquiátricos (ansiedad, depresión(6)), aumento en la prevalencia de osteoporosis, etc. (7). Características clínicas

La EPOC cursa durante años con una fase inicial que a menudo no se diagnostica. La tos crónica con producción de esputo es comúnmente el primer síntoma y frecuentemente precede a la obstrucción de la vía aérea. La disnea durante el ejercicio es típicamente evidente cuando la VEF1 se reduce a 50-60% del nivel predicho. En etapas avanzadas, los pacientes se encuentran taquipneicos, se pueden apreciar sibilancias, espiración prolongada, disminución de los sonidos respiratorios, e hiperresonancia a la percusión torácica. Los signos clínicos de EPOC severo incluyen cianosis, datos de cor pulmonale y falla cardiaca derecha, así como edema tibial y aumento de la presión yugular. Laboratorio y gabinete

La radiografía de tórax es normal en las etapas tempranas; en las etapas tardías puede mostrar hiperlucidez pulmonar, aumento del espacio aéreo retroesternal, engrosamiento de las paredes bronquiales, o pueden aparecer bulas. La tomografía computada de alta resolución no es de uso rutinario, pero se llega a utilizar para evaluar la severidad y distribución del enfisema cuando se contempla una cirugía de reducción de volumen

163

pulmonar. La determinación de α-1 antitripsina solo se recomienda en pacientes que inician con sintomatología antes de los 45 años de edad. El diagnóstico se confirma por espirometría: un volumen espiratorio máximo en el primer segundo (VEF1)/ capacidad vital forzada (CVF) ≤ 0.7 y un VEF1 post broncodilatador <80% del predicho confirma la presencia de limitación del flujo aéreo que no es completamente reversible. Aunque estos criterios son independientes de la edad, debido a la comorbilidad y a los cambios en la función pulmonar propios del envejecimiento (disminución del VEF1, pérdida de la elasticidad pulmonar, etc.), algunos autores han señalado que estas determinaciones pueden llevar a un sobre-diagnóstico de EPOC en personas de edad avanzada, por lo que proponen que dichos criterios deberían ser adaptados a la edad (8). Manejo de la EPOC estable

Los medicamentos disponibles en la actualidad pueden aliviar o eliminar los síntomas, aumentar la tolerancia al ejercicio, y reducir el número e intensidad de las exacerbaciones. Hasta el momento, ningún tratamiento ha demostrado reducir la pérdida progresiva de la función pulmonar a largo plazo. La administración medicamentosa por vía inhalatoria es la mejor opción, debiéndose comprobar siempre que el paciente puede utilizar un aparato de inhalación de forma correcta. El dejar de fumar hace más lento el decline de la función pulmonar y es una meta terapéutica clave.

Tabla 1. Algunos Fármacos comúnmente usados en EPOC

Fármaco Presentación Duración

(horas) Dosis

Agonistas β-2 de acción corta Salbutamol

Inhalador: 90mcg/disparo Nebulización: 1ml=4 mg

4-6

Máximo 12 inhalaciones al día Nebulización: 2.5 mg diluídos en un total de 3 ml, 3-4 veces al día. En broncoespasmo agudo hasta 10-15 mg/hr de forma continua

Agonistas β-2 de acción prolongada Salmeterol Formoterol

Inhalador: 1 disparo=25 mcg Polvo inhalado. Una cáps=12mcg

12 12

Dos disparos cada 12 hrs. 1-2 cáps c/24 hrs

Anticolinérgicos Bromuro de ipratropio Bromuro de tiotropio

Inhalador: 1 inhalación=20 mcg Nebulización: 1 ml=250 mcg Polvo inhalado. Una cáps=18 mcg

6-8 24

2 inhalaciones 4 veces al día, hasta 12 inhalaciones/24 hrs Nebulización:500 mcg 3-4 veces/día 1 cáps c/24 hrs

Metilxantinas Teofilina

Compr 100 mg

Varía

16-20 mg/kg/día dividida en 4 dosis

164

Broncodilatadores

Su beneficio consiste en una suave relajación del músculo bronquial, que permite la entrada de aire y mayor capacidad de vaciado pulmonar durante la respiración. Dado que los broncodilatadores de acción prolongada utilizados de forma regular producen alivio de los síntomas de forma igual o mejor que los broncodilatadores de acción corta, se recomienda iniciar con estos fármacos de manera temprana en los pacientes en quienes se requiere tratamiento regular para el alivio sintomático (9).

• Broncodilatadores de acción corta. Usados principalmente a requerimiento para el alivio de los síntomas. Pueden aumentar la tolerancia al ejercicio de forma muy importante. Los agonistas β-2 son de elección en el tratamiento inicial de una exacerbación de EPOC; si no se obtiene una rápida respuesta se recomienda usar bromuro de ipratropio el cual, comparado con el salbutamol, tiene mejoría similar en el VEF1, pero un inicio más lento del efecto máximo

• Agonistas β-2 de acción prolongada. Son usados en dosis programadas; mejoran

la tolerancia al ejercicio y reducen las exacerbaciones.

• Anticolinérgicos de acción prolongada. El tiotropio mejora el estado general de salud y reduce las exacerbaciones y hospitalizaciones comparado con ambos, placebo y tratamiento regular con ipratropio.

• Metilxantinas. La teofilina tiene una actividad broncodilatadora modesta en

EPOC, aunque puede mejorar la tolerancia al ejercicio y la sintomatología. Debido a su escasa ventana terapéutica, la necesidad de monitorización de los niveles plasmáticos (niveles recomendados entre 8-14 µg/dl), y las potenciales interacciones farmacológicas, es un medicamento de segunda línea.

• Glucocorticoides. Actúan en múltiples puntos de la cascada inflamatoria; sin

embargo, parecen tener efectos más modestos sobre la EPOC que en el asma. En los pacientes con enfermedad moderada-avanzada, pueden reducir los síntomas y el número de exacerbaciones por año, y existen algunos estudios que sugieren que podrían prevenir el reingreso hospitalario y disminuir la mortalidad en ancianos con EPOC a un año de seguimiento (10). De acuerdo a las guías GOLD (2003) y ATS/ERS (20004), los esteroides inhalados están indicados en pacientes que tienen una respuesta demostrable en el VEF1 después de una prueba con esteroides o cuando la enfermedad moderada a severa (VEF1<50% del valor de referencia) está asociada a exacerbaciones frecuentes (al menos dos durante el último año). Las complicaciones del tratamiento no son comunes, pero se ha reportado pérdida de la densidad mineral ósea. Si se utiliza un esteroide inhalado y un agonista β-2 de acción prolongada, hay que prescribir un inhalador de combinación, ya que tienen un efecto adicional significativo. En la figura 1 se muestra un algoritmo de tratamiento.

165

Figura 1. Algoritmo para el tratamiento farmacológico en EPOC

Nota: BDAC= broncodilatador de acción corta. BDAP= broncodilatador de acción prolongada. CEI = corticoesteroides inhalados. Modificado de referencia 1.

• Mucolíticos. Los estudios en que se ha encontrado una reducción en el número y

duración de las exacerbaciones cuando los mucolíticos se usan de forma rutinaria han sido cortos, y hasta la fecha el uso general de estos fármacos en EPOC aún no es recomendado.

• Oxigenoterapia. La oxigenoterapia suplementaria a largo plazo aumenta la

supervivencia, la tolerancia al ejercicio, la calidad de sueño y la capacidad intelectual en los pacientes hipoxémicos, por lo que a estos pacientes se debe recomendar el uso de oxígeno continuo (>15 horas/día). La meta terapéutica es mantener una PaO2>90 durante los periodos de reposo, sueño y ejercicio. Las indicaciones para oxígeno suplementario domiciliario son: 1) Saturación arterial de oxígeno (SaO2) <88% o Presión arterial de oxígeno (PaO2) <55 mmHg al aire ambiente, 2) SaO2<89% o PaO2 <60 mmHg al aire ambiente si hay evidencia clínica de Hipertensión Pulmonar, Insuficiencia Cardiaca, o Policitemia.

• Rehabilitación pulmonar. Se refiere a un programa multidisciplinario diseñado de

forma individualizada para optimizar las actividades físicas, sociales y la autonomía del paciente. Incluye ejercicios de entrenamiento, educación, intervención a nivel psicosocial y de participación, terapia nutricional, tratamiento del tabaquismo, evaluación de resultados e insistencia sobre cumplimiento de las recomendaciones médicas. Estos programas han demostrado

Diagnóstico confirmado de EPOC

Síntomas intermitentes

Síntomas persistentes

BDAC a demanda, por ej., β-2 agonistas

BDAP + BDAC a demanda

¿Beneficio limitado?

Tratamiento combinado, p. ej., BDAP + CEI

Añadir/sustituir teofilina oral

Rehabilitación pulmonar

¿Beneficio limitado?

¿Beneficio limitado?

¿Beneficio limitado?

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mejorar la disnea, capacidad para el ejercicio, actividades diarias e independencia funcional (11).

• Nutrición. En pacientes con EPOC estable se puede observar pérdida de peso, así

como depleción de masa corporal, independientemente del grado de limitación del flujo aéreo; este hecho, aunque a veces subestimando, esta asociado con un aumento en el riesgo de mortalidad, por lo que debe hacerse una valoración nutricional en todos los pacientes con EPOC.

• Inmunizaciones. La vacuna contra influenza puede reducir la severidad de las

complicaciones y mortalidad por influenza en ancianos, incluyendo aquéllos con EPOC. La vacuna contra el neumococo puede reducir las complicaciones de neumonía en ancianos, pero hay datos insuficientes que soporten su uso general en pacientes con EPOC.

• Cirugía para EPOC. La bulectomía, la cirugía reductora del volumen pulmonar y

el trasplante pulmonar, no son recomendables en personas de edad avanzada, por su asociación con resultados desfavorables.

Exacerbación de EPOC

Se define como la presencia de uno o más de los siguientes signos y síntomas: aumento de la disnea, aumento del volumen del esputo, e incremento de la purulencia del esputo (3). La exacerbación de EPOC que requiere hospitalización se asocia con aproximadamente 11% de mortalidad, elevándose hasta el 50% si requiere terapia intensiva. La mortalidad a aun año después de la exacerbación en pacientes >65 años ha sido reportada en 50%. Las infecciones respiratorias son la causa más común de las exacerbaciones (50% de los casos); otras causas desencadenantes incluyen: contaminantes ambientales, cambios de temperatura, falla cardiaca, tromboembolismo pulmonar, infecciones no pulmonares. Sin embargo, en aproximadamente 30% de los casos de las exacerbaciones severas, no se logra encontrar una causa obvia. Dentro de los agentes comúnmente asociados con exacerbaciones se encuentran: bacterias en 40-50% de los casos (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae,

Haemophilus parainfluenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomona aeruginosa), bacterias atípicas en 5-10% (Micoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae) y virus en 30% (Parainfluenza, Rinovirus, Influenza, Coronavirus, Virus Sincitial Respiratorio, Adenovirus). Del 10-20% de los pacientes tienen como causales a dos o más patógenos (16). Los casos leves de exacerbación (pacientes con EPOC leve-moderado, poca o nula co- morbilidad, sin datos de dificultad respiratoria, hemodinámicamente estables) pueden ser tratados de forma ambulatoria. Las indicaciones de hospitalización son: 1) falta de respuesta al tratamiento ambulatorio, 2) marcado aumento de disnea, 3) incapacidad para comer o dormir debido a la sintomatología, 4) empeoramiento de hipoxemia, 5) empeoramiento de hipercapnia, 6) cambios en el estado mental, 7) incapacidad de

167

autocuidado por parte del paciente, 8) dudas diagnósticas, 9) soporte domiciliario insuficiente. Entre las indicaciones para ingreso a una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) se encuentran: insuficiencia respiratoria actual o inminente, presencia de otra disfunción orgánica (por ejemplo, choque), insuficiencia renal, hepática o neurológica, y/o inestabilidad hemodinámica. El tratamiento farmacológico durante las exacerbaciones se basa en los mismos medicamentos utilizados para el control del paciente en fase estable. Sin embargo, la evidencia subraya el uso de glucocorticoides sistémicos. Se recomienda prednisona de 30-40 mg durante 10-14 días. Los antibióticos se pueden iniciar en pacientes con modificación de la expectoración. En los casos leves se puede iniciar con Amoxicilina/ampicilina, Cefalosporinas, Doxiciclina, o Macrólidos y, si hay falta de respuesta, considerar Amoxicilina/ácido Clavulánico o Fluoroquinolonas para vías respiratorias (gatifloxacina, levofloxacina, moxifloxacina); en los casos moderados a severos, considerar Amoxicilina/ácido Clavulánico o Fluoroquinolonas para vías respiratorias. Si se sospecha Pseudomona sp u otras Enterobactereaces sp se debe valorar terapia combinada. Se debe iniciar oxígeno suplementario en los pacientes con saturación arterial de oxígeno <90%, y considerar ventilación asistida en los casos de exacerbación grave. Cuidados éticos y paliativos en EPOC

La EPOC es una enfermedad progresiva. Las exacerbaciones agudas pueden causar insuficiencia respiratoria y posiblemente dependencia de ventilación asistida para mantener al paciente con vida. La autonomía es un principio ético que debe considerarse especialmente cuando el estado mental de la persona está intacto. Los programas educacionales llevados a cabo durante la fase estable de la enfermedad, deberían incluir la discusión con el paciente y la familia acerca de los cuidados para el fin de la vida. Control integral de EPOC en la atención primaria

Los encargados de la atención primaria desempeñan un rol muy importante en el control óptimo de la enfermedad. Los aspectos a destacar en su labor son: tratamiento del tabaquismo, diagnóstico oportuno, prevención secundaria (vacunas, promoción del ejercicio), educación del paciente, monitorización y reconocimiento oportuno de las exacerbaciones, así como atención meticulosa a los cuidados paliativos. Las indicaciones para derivar con el especialista se muestran en el cuadro 1. Cuadro 1. Indicaciones para derivar al especialista

Exacerbaciones frecuentes (dos o más al año) a pesar de un tratamiento adecuado Progresión rápida de la enfermedad (declive del VEF1) Diseña progresiva Disminución de la tolerancia al ejercicio Pérdida involuntaria de peso EPOC grave (VEF1<50% del valor de referencia) a pesar de tratamiento adecuado Necesidad de oxígeno suplementario a largo plazo Comorbilidad importante (osteoporosis, insuficiencia cardiaca, bronquiectasia, cáncer pulmonar) Valoración para cirugía

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Peculiaridades del reflujo gastro-esofágico en pacientes de edad avanzada

Dr. Esteban de Icaza del Río, BS, MSP Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE. QFB. Zélideh Dávila Saeb, MSP Coordinación General de Institutos Nacionales de Salud, SSA. RESUMEN El paciente de edad avanzada cursa con variantes en la fisiopatología del reflujo gastro-esofágico (RGE) que requieren de un juicio clínico más acucioso y una sospecha clínica asertiva que permita actuar en tiempo y forma, así como, anticipar complicaciones. En las siguientes líneas se buscará desarrollar los temas relevantes a la enfermedad por reflujo gástro-esofágico (ERGE) en pacientes de edad avanzada. Con esta intención, se tocaran temas relacionados con la historia natural, fisiopatología, cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento del RGE en el contexto de pacientes de edad avanzada. Los síntomas clásicos del RGE son raros en pacientes geriátricos, mientras que los síntomas atípicos son frecuentes por razones aun no comprendidas. En la población geriátrica, el reto del clínico es dilucidar entre una dispepsia funcional contra una enfermedad maligna que puede iniciar de forma insidiosa. El diagnóstico de la ERGE se basa en la historia clínica, la endoscopia y dependiendo del caso se puede valorar el uso de tecnologías mas específicas como el monitoreo ambulatorio del pH, pruebas de impedancia y manometría. Las complicaciones de la ERGE como la hemorragia de tubo digestivo alto en la forma de esofagitis erosiva, aumenta significativamente una vez que se superan los 80 años de edad. Las estrategias de tratamiento se pueden dividir en medidas higiénico dietéticas, tratamiento médico, tratamiento quirúrgico, y tratamiento endoscopico. Los inhibidores de bomba de protones son los medicamentos mas potentes para el tratamiento de la ERGE. La alternativa quirúrgica se ha delimitado sólo a casos muy específicos y particularmente en población senil. ABSTRACT The elderly patient presents variants with regard to the physiopathology of gastroesophageal reflux (GER) that requires diligent clinical judgment and an assertive suspicion to prompt action as well as to anticipate complications. In the following, we elaborated on the relevant aspects of the gastroesophageal reflux disease (GERD) in the elderly population. With this intent, we describe the natural history, physiopathology, the clinical picture, diagnosis and treatment of the GERD in the context of aged patients. The classic symptoms of GER are rare in geriatric patients, whereas the atypical symptoms are more frequent for reasons not yet understood. In the geriatric population, the clinical challenge is to explain between functional dyspepsia versus malignant disease. The diagnosis of GERD is based on clinical history, endoscopy and depending on the case, we can use specific technologies like the ambulatory pH monitoring,

171

impedance test and manometry. The complications of GERD are upper gastro-intestinal haemorrhage in the form of erosive esophagitis, which increases significantly after the age of 80. Treatment strategies can be divided into hygienic dietetic measures, medical treatment, surgical treatment, and endoscopic treatment. Proton pump inhibitors are the most potent drugs for the treatment of the GERD. The surgical alternative has been limited to only very specific cases and particularly in senile population. Introducción

El reflujo gastro-esofágico (RGE) en pacientes de edad avanzada presenta particularidades que valen la pena señalar. Así, se tiene que los pacientes añosos comparten factores de riesgo propios de su grupo de edad, como son la comorbilidad, polifarmacia y la fragilidad. El paciente de edad avanzada cursa con variantes en la fisiopatología que requieren de un juicio clínico más acucioso y una sospecha clínica asertiva que permita actuar en tiempo y forma, así como, anticipar complicaciones. De tal suerte, que se debe ser sensible a pequeños cambios como pueden ser la secreción salivar, la secreción de ácido gástrico, vaciamiento gástrico, medicamentos con acción directa sobre la mucosa gastro-esofágica, etc. De ahí que sea difícil precisar los factores que favorecen o apoyan un envejecimiento normal – presbiesófago (1). En las siguientes líneas se buscará desarrollar los temas relevantes a la enfermedad por reflujo gástro-esofágico (ERGE) en pacientes de edad avanzada. Con esta intención, se tocaran temas relacionados con la historia natural, fisiopatología, cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento del RGE en el contexto de pacientes de edad avanzada. El tratamiento de mantenimiento contempla interrogantes que aun no se han logrado consensuar entre expertos, y que continúa siendo un reto para el clínico preocupado por sus pacientes. El paso de contenido gástrico de forma retrograda hacia el esófago es un proceso fisiológico normal. Por tanto, el desarrollo de síntomas, signos y/o complicaciones de este proceso se denomina enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE). Además del esófago, existen otras estructuras que son afectadas por la ERGE, que incluyen a la faringe, laringe, y tracto respiratorio. Una minoría de los pacientes con ERGE presenta esofagitis por reflujo que se refiere como daño de la mucosa e inflamación por la exposición prolongada de ácido. La ERGE es frecuente en la población general y particularmente en pacientes con edad avanzada. En Estados Unidos, 44% de la población adulta mencionan un episodio de reflujo gastro-esofágico (RGE) por lo menos una vez al mes. Más aún, 20% de los americanos refieren pirosis y regurgitación por lo menos una vez a la semana, y cerca del 7% de estos pacientes presentan esofagitis erosiva. La prevalencia es semejante en hombres y mujeres, y con el aumento de edad se reporta una tasa mayor de complicaciones por RGE como la esofagitis y el esófago de Barrett. De los pacientes con ERGE, 5% presentan ulceraciones, 4% a 20% estenosis péptica, y 5% a 15% se presentan con esófago de Barrett (2). Los factores asociados al desarrollo de ERGE incluyen la concentración del contendido del reflujo, la modificación de barreras anti-reflujo, la depuración de ácido

172

intraluminal, la resistencia tisular esofágica y el vaciamiento gástrico. La concentración del contenido del reflujo consiste de ácido clorhídrico, pepsina, sales biliares, y enzimas pancreáticas. El daño a la mucosa aumenta en la medida que disminuye el pH a menos de 2 o si se asocia cualquier otro elemento de los ya mencionados. Las barreras anti-reflujo están formadas por: el esfínter esofágico inferior; el segmento esofágico intra-abdominal; las cruras diafragmáticas; el ligamento freno-esofágico; y el ángulo de His. Como se menciona arriba, existe un reflujo fisiológico que se lleva a cabo a través de las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior (RTEEI), que aumentan después de ingerir alimentos para permitir el desahogo de gas del estomago. En pacientes con ERGE se reporta un reflujo espontáneo asociado a un aumento en la frecuencia de RTEEI. También se observa una reducción de la presión del esfínter esofágico inferior que permite el reflujo retrograda durante el aumento de la presión intra-abdominal, o un reflujo libre por un esfínter esofágico inferior incompetente. Los mecanismos del incremento en las RTEEI de pacientes con ERGE se desconocen. La participación de la hernia hiatal es controvertida, por un lado, la mayoría de los pacientes con ERGE presentan hernia hiatal, y por el otro lado, solo un pequeño grupo de pacientes con hernia hiatal desarrollan una ERGE clínicamente significativa. Queda por precisar la participación del Helicobacter pylori en la ERGE, ya que la evidencia se orienta hacia un rol protector en la unión esófago-gástrica, mientras que es bien sabido su rol patogénico en el antro gástrico y duodeno (3). El cuadro clínico de los pacientes de edad avanzada con ERGE se caracteriza por regurgitación, pirosis y disfagia. El síntoma mas frecuente referido por los pacientes es la pirosis, que se describe con sensación de ardor subesternal. La pirosis ocurre principalmente después de la ingesta de alimentos y puede ceder con la administración de agentes neutralizadores del acido. La frecuencia y severidad de la pirosis se correlaciona pobremente con los hallazgos endoscopicos de esofagitis. Los pacientes de edad avanzada reportan con mayor frecuencia dolor torácico subesternal por lo que deberá realizarse el diagnóstico diferencial con cardiopatía isquémica. La disfagia a sólidos en pacientes con ERGE es un hallazgo que requiere investigarse, ya que puede estar asociada a estenosis péptica o adenocarcinoma de esófago por enfermedad de Barrett. En pacientes de edad avanzada se presentan manifestaciones extra-esofágicas de la ERGE, como son complicaciones otorrinolarigológicas o pulmonares. Los síntomas clásicos son raros en pacientes añosos, mientras que los síntomas atípicos son frecuentes por razones aun no comprendidas. El grupo de Collen y colaboradores estudiaron la relación de los síntomas típicos y complicaciones del RGE en 228 pacientes según grupos de edad y se demostró que conforme aumenta la edad disminuye la proporción de pirosis, aumenta el riesgo de esofagitis y esófago de Barret (Figura 1).

173

Figura 1. Porcentajes de síntomas y complicaciones de la ERGE según grupos de edad

en 228 pacientes con RGE.

6149

5549

2513

33

42 2834

39 58

6 917 17

3632

0

20

40

60

80

100

120

<30 30-39 40-49 50-59 60-69 >70

Edad (años)

ER

GE

Pa

cie

nte

s (

% t

ota

l)

Barrets

Esofagitis

Pirosis

Por otro lado, Pilloto y Franceschi (2) realizaron trabajos de investigación en poblaciones jóvenes, adultas, seniles y ancianas en cuanto a síntomas típicos como pirosis, dolor retroesternal y regurgitación. Los autores concluyen que la pirosis, como ya se había comprobado en otros trabajos, predomina en jóvenes, así como, el dolor subesternal. Sin embargo, en adultos que tienen en promedio 59.2 años la regurgitación ácida es el síntoma mas frecuente. En el mismo trabajo, las series endoscopicas mostraron que las esofagitis severas presentaron una incidencia ascendente en cuanto a grupos de edad, como se muestra en la Figura 2 y 3.

174

Figura 2. Síntomas típicos en pacientes con ERGE según grupos de edad y distribución

de la esofagitis grave según grupos de edad.

Esofagitis severas

70.8

58.3

12.5

54.8 51.9

19.2

34.4 34.2

12.118.6

28.3

8.2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Pirosis Dolor Regurgitación

Po

rcen

tag

e

Joven(36.5 años) Adulto(59.2 años)

Viejo(78 años) Anciano (88.2)años

3% (36.5 años)6% ( 59,2 años)13% (78 añod)23% (88.2 años)

Pilotto et Franceschi,2003

Figura 3. Síntomas atípicos en pacientes con ERGE según grupos de edad

0 0 01

4.2

0

1.9 1.92.9

4.8

7.7

10.5

13

7.7

21.6

10.3

17.218.6

13.1

32.4

0

5

10

15

20

25

30

35

Disfagia Anorexia Anemia/melena Pérdida de peso Vómito

Po

rcen

tag

e

Joven (35.5 años)

Adulto (59.2 años)

Viejo(78 años)

Anciano ( 88.2 años)

Esofagitis severas

175

Diagnóstico

En ocasiones la historia clásica de pirosis es suficiente para diagnosticar ERGE y justifica el inicio de tratamiento. La prueba con los inhibidores de la bomba de protones (IBP) que evalúa la evolución del síntoma una vez ingerido el medicamento, es igual de sensible y específica que pruebas más invasivas para detectar el RGE. Los estudios diagnósticos deberán reservarse para pacientes con síntomas atípicos, síntomas resistentes a tratamiento, signos de alarma de la ERGE que sugieren complicaciones o datos de malignidad (disfagia, odinofagia, hematemesis, sangre oculta en heces, y anemia). La endoscopia del tubo digestivo alto se utiliza para documentar lesión en la mucosa por la exposición crónica al ácido, así como, las complicaciones de la ERGE. Los hallazgos más comunes en pacientes con ERGE incluyen mucosa normal, eritema, edema, friabilidad, erosiones, úlceras, estenosis, y metaplasma de Barrett. Los datos histológicos de la esofagitis son el aumento en la altura de las papilas esofágicas, infiltración neutrofilica y eosinofilica, y la hiperplasia de células básales. La inflamación crónica se caracteriza por la presencia de macrófagos y tejido de granulación. En el trabajo de Huang y colaboradores se identificaron diferentes hallazgos endoscopicos entre poblaciones jóvenes y de edad avanzada (4). Se corroboró nuevamente en este estudio la presencia de más esofagitis grave en pacientes seniles comparado contra poblaciones jóvenes (Tabla 1). Tabla 1. Hallazgos endoscopicos en pacientes jóvenes y de edad avanzada

Esofagitis

Sin-esofagitis

(%) I/II(%) III/IV(%) Hernia hiatal (%)

Pacientes de edad avanzada 44 (66.7) 8 (12.1) b 14 (21.2) b 16 (24.2 ) b Pacientes jóvenes 78 (69.9) 29 (25.8 ) 4 ( 3.6 9) 17 (15.1)

b P< 0.001, pacientes de edad avanzada vs pacientes jóvenes jóvenes : 41 años edad avanzada : 67 años

El monitoreo ambulatorio del pH esofágico se utiliza para demostrar el reflujo acido en pacientes con RGE no erosivo, y para correlacionar síntomas atípicos del RGE con dolor torácico con reflujo acido (5). Como método diagnóstico tiene una sensibilidad máxima de 93% y especificidad de 93%. La manometría esofágica se reserva para pacientes candidatos a tratamiento quirúrgico, que son los menos entre los pacientes de edad avanzada. Las complicaciones de la cirugía como la disfagia post-quirúrgica o la persistencia del RGE posterior a la cirugía, obligan a poner en la balanza el riesgo beneficio del acto quirúrgico vs. el tratamiento médico de mantenimiento (6).

176

Tratamiento

La historia natural del RGE es altamente variable por lo que la mayoría de los pacientes requieren de tratamiento médico continuo, sin embargo, algunos pacientes responden a estrategias de tratamiento médico por razón necesaria o de forma intermitente. Las estrategias de tratamiento se pueden dividir en medidas higiénico dietéticas, tratamiento médico, tratamiento quirúrgico, y tratamiento endoscopico. Las medidas higiénico-dietético se incluyen en la tabla 2, y destaca la elevación de la cabecera de la cama para mejorar la depuración esofágica de ácido nocturno. El tabaquismo y alcoholismo, que tiene un efecto deletéreo en cuanto a la presión del esfínter esofágico inferior, depuración de ácido nocturno, y la función epitelial deben ser evitados en la medida de los posible. Se sugiere disminuir las cantidades de comida y evitar el contenido de grasa en los alimentos. El café, cafeinado y descafeinado, así como, té, refrescos, y chocolate se deben evitar ya que estimulan la producción de ácido. El jugo de tomate y otros productos cítricos pueden exacerbar los síntomas del RGE por el efecto osmótico. Los pacientes de edad avanzada frecuentemente están sujetos a múltiples fármacos. Los medicamentos que se enlistan en la Tabla 1. reducen la presión del esfínter esofágico inferior, y por tanto, deben valorarse antes de ser indicados en pacientes con RGE. Tabla 2. Medidas Higiénico-Dietéticas

Medidas Higiénico-dietéticas para pacientes con RGE de edad avanzada

� Elevación de la cabecera de la cama 15 cm. � Dejar de fumar � Disminuir el consumo de alcohol � Reducir la ingesta de grasas en la dieta � Reducir la cantidad de comida � Evitar cenar antes de dormir � Reducir el peso en casos de sobrepeso u obesidad � Evitar los siguientes alimentos: chocolate, menta, café, té, refresco de cola, jugo

de tomate y otros cítricos � Evitar los siguientes grupos de medicamentos en la medida de lo posible:

anticolinergicos, teofilina, benzodiacepinas, opiáceos, antagonistas de canales de calcio, agonistas beta-adrenérgicos, progesterona, antagonistas alfa-adrenérgicos

En cuanto al tratamiento médico, tanto los anti-ácidos como el sucralfato actúan como una barrera protectora de la mucosa por lo que proporcionan una rápida, segura, y efectiva mejoría de los síntomas del RGE. Los antagonistas de receptores H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina, y nizatidina) son medicamentos seguros y efectivos para tratar la ERGE leve a moderada. En la esofagitis erosiva, los antagonistas de receptores H2, aún empleados a altas dosis, presentan un efecto marginal sobre el placebo. La disminución gradual de la dosis conlleva frecuentemente a la recidiva de la

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ERGE. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) (omeprazol, lansoprazol, rabeprazole, pantoprazole y esomeprazol) son los fármacos de elección para la esofagitis erosiva demostrada por endoscopia y para la ERGE sintomática refractaria a tratamiento con antagonistas de receptores H2. Los agentes procinéticos se han utilizado como tratamiento de primera línea o como complementarios a los anti-secretores para pacientes con ERGE. La cisaprida actúa sobre los receptores 5-HT4 para facilitar la liberación de acetilcolina, además, promueve el vaciamiento gástrico y aumenta la presión del esfínter esofágico inferior por lo que se aprobó para el manejo de pacientes con ERGE. Sin embargo, la cisaprida en EUA se retiró del mercado por el riesgo de provocar arritmias cardiacas. La cinitaprida presenta un mecanismo de acción similar a la cisaprida sin presentar los efectos adversos ya mencionados por lo que cada vez mas se utiliza en el armamentario médico para el tratamiento de la ERGE. La metoclopramida y el betanecol tienen una eficacia limitada y efectos deletéreos sistémicos que han disminuido su uso en el tratamiento de estos pacientes. Estrategias de tratamiento

La mayoría de los pacientes que cursan con regurgitación y pirosis se automedican anti-ácidos, antagonistas de receptores H2 y/o IBP. Los que no responden a cualquiera de estos tratamientos, o que responden inicialmente pero al poco tiempo tienden a recidivar son los pacientes que buscan atención médica. En la población geriátrica, el reto del clínico es dilucidar entre una dispepsia funcional contra una enfermedad maligna que puede iniciar de forma insidiosa. Lo primero es determinar que el paciente no curse con signos de alarma como pueden ser la perdida de peso, hemorragia de tubo digestivo alto, anemia o disfagia. La endoscopia esta justificada en cualquiera de estos escenarios. En la ausencia de signos de alarma es importante llevar acabo una adecuada terapia anti-secretora de ácido ya que cualquier otro padecimiento tendrá respuestas variables al tratamiento anti-secretor. Los IBP son los medicamentos más potentes para el tratamiento de la ERGE por lo que se sugiere su uso 30 a 60 minutos antes de ingerir alimentos. La falla a tratamiento con IBP también es indicación de endoscopia diagnóstica. Si los síntomas no mejoran, una pH metría ambulatoria podría diferenciar entre los pacientes que cursan con reflujo ácido persistente y aquellos sin reflujo anormal de ácido. Este último grupo corresponde a los pacientes con reflujo no ácido que podría demostrarse a través de pruebas de impedancia y a pacientes con pirosis funcional (7). La alternativa quirúrgica se ha delimitado sólo a casos muy específicos y particularmente en población senil. La falla al tratamiento médico por si solo no es una indicación para cirugía, además, de que los adultos mayores presentan los resultados menos favorables. Se debe considerar a pacientes en buenas condiciones generales que tiene adecuada respuesta a tratamiento médico, pero tiene dificultades para el apego a medicamentos o son intolerantes o alérgicos a la terapia médica. El otro grupo de sujetos con respuesta favorable a tratamiento quirúrgico son los pacientes con reflujo no ácido. Las diferentes técnicas quirúrgicas tienen cada una su indicación precisa. Así, la funduplicatura de Nissen (360 grados), la Belsey (270 grados) y la gastropexia de Hill tienen una tasa de éxito inicial del 85% en pacientes adultos. Las complicaciones principales son la disfagia post-operatoria y el síndrome de burbuja que impide eructar o

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vomitar. Desafortunadamente, la incidencia de recurrencia de los síntomas en cualquiera de estas técnicas continúa alta Las complicaciones de la ERGE son las estenosis esofágicas, la hemorragia de tubo digestivo alto por úlceras, las erosiones de la mucosa esofágica y el esófago de Barrett. Cabe destacar que entre las complicaciones de la ERGE, la hemorragia de tubo digestivo alto en la forma de esofagitis erosiva, aumenta significativamente una vez que se superan los 80 años de edad, (Tabla 3). El manejo de estas complicaciones rebasa el objetivo de este trabajo, sin embargo, no se omite comentar que requiere de tratamiento especializado. El reflujo no ácido y la esofagitis por reflujo alcalino cada vez toman más importancia en relación a métodos diagnósticos y alternativas de tratamiento (8). Tabla 3. Causas de sangrado en pacientes con hemorragia de tubo digestivo alto según

grupos de edad

Síntoma atípico: Hemorragia

Causas de sangrado en pacientes con hemorragia de tubo digestivo alto*

Edad 60 - 69 años

(n= 133)

Edad> 80 años n= 115

P

Úlcera duodenal 54 (41) 35 (30) 0.12 Úlcera gástrica 23 (17) 29 (25) 0.17

Esofagitis 4 (3) 24 (21) 0.0003 Gastritis 11 (8) 7 (6) 0.68 Varices 12 (9) 3 (3) 0.065

* Porcentajes en parentesis

Los pacientes con antecedentes de cirugías gástricas o acloridría también requieren de un enfoque diferente ya que el contenido del reflujo además de ácido incluye sales biliares, enzimas pancreáticas y otros elementos que los tratamientos anti-secretores no alcanzan a resolver. Como es evidente, la ERGE es una patología frecuente en pacientes de edad avanzada y que presenta variantes que de no atenderse oportunamente traducen cambios en la calidad de vida y riesgos de complicaciones que ponen en peligro la vida de los pacientes.

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Infección del Sitio Quirúrgico en el Paciente Geriátrico

Dr. José Asz Sigall Departamento de Cirugía General. Instituto Nacional de Pediatría. joseasz@hotmail.com Dr. Francisco Antonio Medina Vega Departamento de Cirugía General. Instituto Nacional de Pediatría RESUMEN La infección del sitio quirúrgico (ISQ) es la causa principal de infección nosocomial en pacientes operados. Constituye un problema de salud importante que incrementa la estancia hospitalaria, los costos, la morbilidad y la mortalidad. Las ISQ se dividen en infecciones superficiales de la herida, infecciones profundas de la herida e infecciones de órgano y/o cavidad. Los microorganismos más frecuentemente involucrados son los que se encuentran en la flora propia del enfermo. El paciente geriátrico es especialmente vulnerable a desarrollar este tipo de infecciones debido a las alteraciones en el proceso de cicatrización, en las barreras locales, y en el sistema inmune, que son propias del envejecimiento, y a las enfermedades coexistentes que generalmente poseen. Existen varios factores que podemos modificar para disminuir el riesgo de desarrollar una ISQ.

ABSTRACT Postoperative surgical site infection (SSI) is the leading cause of nosocomial infection in surgical patients. It is a major health issue that increases hospital stay, hospital costs, morbidity and mortality significantly. SSI’s are classified into superficial incisional, deep incisional and organ / space SSI’s. The most frequently found pathogens are those from the patient’s own flora. Geriatric patients are especially vulnerable for developing a SSI because of the alterations in wound healing, local barriers and the immune system that normal aging carries with it, and the coexistent pathology that they usually have. There are many factors that we can modify to lessen the risk for developing a SSI. Introducción

Las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) constituyen un problema importante de salud y son la principal causa de infección nosocomial en pacientes quirúrgicos (1). Las ISQ incrementan la estancia y los costos hospitalarios, así como la morbilidad y mortalidad del paciente (1-3). Aunque las ISQ no varían con respecto a la edad del paciente, los pacientes de edad avanzada tienen varias características que los hacen especialmente vulnerables. En 1999, el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC), publicó las recomendaciones para la prevención de ISQ (1). Este documento provee un abordaje basado en evidencia sobre la epidemiología y prevención de las mismas.

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Las manifestaciones clínicas de infección se producen por la interacción de microbios invasores con las defensas del huésped. Aunque existen varias causas de infección postoperatoria, la mayoría de las infecciones quirúrgicas ocurren en los componentes superficiales o profundos de la herida (2). El concepto de “infección de la herida quirúrgica” se ha ampliado y actualmente incluye infecciones más profundas a la misma incisión, por lo que, desde 1992, el término correcto es “infección del sitio quirúrgico” (1-3). La CDC divide a las ISQ en infecciones superficiales de la herida, infecciones profundas de la herida e infecciones de órgano y/o cavidad (1). (Figura 1)

Figura 1. Clasificación de la CDC para Infecciones del Sitio Quirúrgico

Los organismos más frecuentemente involucrados en las ISQ son Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa-negativos, Enterococcus spp. y Escherichia coli. En los últimos años ha aumentado la frecuencia de infecciones por organismos resistentes a antibióticos, como el Staphylococcus aureus meticilina-resistente, y por hongos (especialmente Candida albicans) en pacientes con inmunocompromiso (entre ellos los pacientes geriátricos), o pacientes que utilizan antimicrobianos de amplio espectro. Para la mayoría de las ISQ, la fuente de los organismos patógenos es la propia flora del paciente (piel, mucosas y vísceras huecas), pero en algunos casos la fuente es externa (personal quirúrgico, instrumental contaminado, ambiente del quirófano, etc.) (1).

El riesgo para desarrollar ISQ se pude simplificar con la siguiente ecuación:

Riesgo de infección = inóculo bacteriano x virulencia bacteriana ------------------------------------------------------------- resistencia del huésped

De tal manera que si aumenta el inóculo o la virulencia bacteriana, o disminuyen los mecanismos de resistencia del huésped (barreras de defensa locales y sistema inmune), aumenta el riesgo de desarrollar ISQ. Es así que, a pesar de haber un inóculo pequeño, el riesgo de infección se eleva cuando el paciente se encuentra inmunocomprometido, los niveles tisulares de antibiótico profiláctico son inadecuados o el microorganismo es resistente a un antibiótico (1,2).

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Se conocen varios factores que influyen para el riesgo de desarrollar una ISQ (Tabla 1), debido a que se altera uno o más de los determinantes incluidos en la ecuación.

Tabla 1. Factores que influyen en el riesgo de desarrollar

infección del sitio quirúrgico Factores del Paciente Edad avanzada Estado nutricional Diabetes Tabaquismo Obesidad Infección remota coexistente Colonización bacteriana de piel o mucosas Inmunocompromiso Estancia preoperatoria prolongada Factores Quirúrgicos Antisepsia inapropiada de la piel Rasurado preoperatorio Transfusión sanguínea Duración de la operación Profilaxis antimicrobiana Ventilación del quirófano Esterilización inadecuada de los instrumentos Cuerpo extraño en el sitio quirúrgico (incluyendo drenajes) Técnica quirúrgica Mala hemostasia Trauma tisular Dejar espacios muertos Factores del Personal Personal quirúrgico infectado o colonizado Duración inadecuada del lavado de manos Uso de campos y batas quirúrgicas impermeables Uso apropiado de cubrebocas, guantes y gorros quirúrgicos

La edad avanzada es un factor sumamente importante que aumenta el riesgo para desarrollar ISQ. La composición corporal cambia en forma importante conforme avanza la edad. La grasa corporal aumenta; la masa muscular, el agua corporal total y la densidad ósea disminuyen. A pesar de que los requerimientos calóricos disminuyen, los requerimientos de proteínas, vitaminas y minerales permanecen constantes. Los pacientes geriátricos frecuentemente tienen desnutrición proteíno-calórica, lo que altera y retarda en forma importante el proceso de reparación tisular y cicatrización (4). Además, la edad avanzada afecta al sistema inmune de varias formas. Aunque el número de linfocitos T no varía, su activación, proliferación y habilidad para producir citocinas, disminuye. Al alterarse la función de las células T cooperadoras, se afecta la respuesta humoral. La hipersensibilidad retardada también es deficiente (4). Si regresamos a nuestra ecuación original, en el paciente geriátrico se encuentran alterados los factores que determinan el denominador, las barreras de defensa locales y el

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sistema inmune. Esto hace que el paciente de edad avanzada sea susceptibles a desarrollar ISQ aunque el inóculo bacteriano sea pequeño o el microorganismo no sea tan virulento. Las heridas quirúrgicas se clasifican de acuerdo al grado de contaminación (Tabla 2). Esta clasificación es de utilidad para saber cuáles son las heridas que tienen mayores posibilidades de infectarse y así tomar medidas que puedan disminuir ese riesgo. Los antibióticos profilácticos han demostrado ser de utilidad en heridas clase I en las que se utiliza material protésico o extraño (ej. injertos vasculares, marcapasos, mallas) y en todas las heridas clase II. Por definición, en las heridas clase III y IV, los antibióticos ya no son profilácticos, son terapéuticos (1).

Tabla 2. Clasificación de las Heridas Quirúrgicas Clase I / Limpia: Herida quirúrgica limpia, no infectada, sin datos de inflamación. No se entra al tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario. Se realiza cierre primario. Clase II / Limpia Contaminada: Herida quirúrgica en la que se entra al tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario bajo condiciones controladas y sin contaminación excesiva. Clase III / Contaminada: Herida traumática reciente o herida quirúrgica en la que se violan las técnicas estériles (ej. compresiones torácicas), o herida con contaminación mayor del tracto digestivo, o incisiones en las que se encuentra inflamación aguda no purulenta. Clase IV / Sucia o Infectada: Herida traumática antigua con tejido desvitalizado o herida con datos de infección evidente o perforación de víscera hueca.

El Registro de Enfermedades Nosocomiales de los Estados Unidos toma tres factores para predecir el riesgo de ISQ; el tipo de herida (de acuerdo a la clasificación antes mencionada), la duración del procedimiento quirúrgico y la calificación de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) (5). La calificación de ASA es una medida preoperatoria del estado general del paciente y de sus problemas de salud coexistentes. En general, a los pacientes de edad avanzada se les otorga una calificación de ASA mayor debido a sus comorbilidades, y por tanto, tienen un riesgo mayor para desarrollar ISQ.

La gran mayoría de las ISQ se diagnostican después de que el paciente ha sido dado de alta del hospital y el método más confiable para su diagnóstico es el examen físico (dolor localizado, eritema, exudado purulento, calor, edema)1. Por estas razones, es indispensable el seguimiento del paciente como externo a corto plazo, para hacer una búsqueda meticulosa y orientada de ISQ.

Si se diagnostica ISQ el tratamiento consiste en drenaje (abrir la herida en infecciones de la incisión y drenar en forma percutánea o abierta infecciones de órgano o cavidad, así como la administración de antibióticos. Estos últimos se eligen de acuerdo a los microorganismos más frecuentemente involucrados (mientras se obtienen resultados de cultivos) y de la severidad de la infección. Los pacientes con infecciones de la herida generalmente pueden ser tratados con antibióticos vía oral en forma ambulatoria, pero los pacientes con infecciones de órgano o cavidad generalmente requieren varios días de antibióticos endovenosos en el hospital. Las recomendaciones para prevenir ISQ incluyen (1):

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1. Posponer operaciones electivas en pacientes que tienen infección activa en algún sitio remoto

2. No realizar rasurado preoperatorio (si es indispensable, hacerlo con rasuradora eléctrica inmediatamente antes del procedimiento)

3. Control de glucosa en el paciente diabético 4. Dejar de fumar al menos 30 días antes de una operación electiva 5. Baño con solución antiséptica la noche previa a la operación 6. Antisepsia adecuada de la región 7. Mejorar el estado nutricional del paciente antes de una operación electiva 8. Lavado de manos adecuado 9. No permitir el contacto directo del paciente con personal que tiene infección

activa 10. Utilización de antibióticos profilácticos en los casos indicados 11. Esterilización adecuada de los instrumentos 12. Ventilación adecuada del quirófano 13. Utilización de los principios de asepsia y antisepsia 14. Manejo cuidadoso de los tejidos, retirando cuerpos extraños y tejido

desvitalizado, evitar espacios muertos 15. Las heridas que se cierran en forma primaria deben mantenerse cubiertas durante

las primeras 48 horas (tiempo que tardan en epitelizarse)

Conclusión

En conclusión, las ISQ son un problema de salud importante que aumentan la morbilidad y mortalidad del paciente, así como los costos y días de hospitalización. Es importante tomar todas las medidas necesarias para prevenirlas y darle una vigilancia adecuada al paciente para poder diagnosticarlas y tratarlas a tiempo. El paciente geriátrico tiene una mayor susceptibilidad para desarrollar este tipo de infecciones debido a los cambios fisiológicos propios del envejecimiento y a las enfermedades coexistentes que generalmente presenta.

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Geriatría y cáncer

Dr. LC García Fabela Internista. Médico Residente de Geriatría; Instituto Nacional de Ciencias Médicas y de la Nutrición “Salvador Zubirán”; México, D.F. luiscui_garciafab@yahoo.com.mx. Dr. LA Albarrán Calderón Médico General. Clínica de Consulta Externa “Alfredo del Mazo Vélez”; Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios; Toluca, México. acilegna_albarran@yahoo.com.mx.

RESUMEN El cáncer es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en la población geriátrica. Esto como consecuencia de múltiples factores de riesgo para el desarrollo de cáncer entre los cuales está el envejecimiento per se. Es por ello que el conocimiento de los niveles de prevención y tratamiento en lo referente al cáncer tiene un papel primordial en la atención de primer contacto. Dentro de estos niveles se debe tomar en cuenta que la realización de pruebas de escrutinio en pacientes mayores de 65 años tiene connotaciones especiales por la esperanza de vida de los pacientes que cursan además cursan con multipatología que modifica su pronóstico de vida con respecto a su patología oncológica y el resto de sus enfermedades intercurrentes. Se revisan además algunas de las patologías oncológicas más frecuentes y sus recomendaciones con respecto a pruebas de escrutinio. ABSTRACT Cancer is one of the leading causes of morbidity and mortality in the elderly, as a consequence of multiple risk factors for developing oncologic disease, like aging per se. That’s the reason why acknowledging the importance of preventive and treatment levels according to oncologic disorders in primary care is a critical issue. Screening is one of these preventive care interventions that are quite different in people 65 years or older because co-morbidities modify their survival prognosis. We review briefly screening recommendations of some types of common cancer pathology.

Generalidades

El cáncer es una enfermedad importante en la población geriátrica. Entre el 50 y 70% de todos los diagnósticos nuevos de cáncer se hacen en personas de más de 65 años de edad (1,2). Se espera que para el año 2030 el 20% de la población en Estados Unidos estará compuesta por personas mayores de 65 años (3). En ese país, la patología oncológica como causa de muerte es rebasada únicamente por la enfermedad coronaria, y de acuerdo a las proyecciones, se espera que sea la principal causa de mortalidad dentro de 20 años (4). En México el cáncer fue la tercera causa de muerte en personas mayores de 65 años

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durante el año 2004, solamente rebasada por las causadas por la enfermedad coronaria y la diabetes mellitas (5). Una consecuencia inevitable del envejecimiento es un aumento en el riesgo de padecer cáncer, de hecho, y aunque la asociación entre transformación maligna y envejecimiento es compleja, se dice que el principal factor de riesgo para presentar cáncer es el envejecimiento como tal (6). La incidencia de cáncer es 16 veces más alta en personas mayores de 65 años comparada con sujetos de 25-44 años y tres veces más común que en adultos de 46-64años (7). Por ejemplo, el cáncer de próstata aumenta su incidencia después de los 50 años y tiene una meseta a la edad de 80; el cáncer de pulmón tiene su incidencia pico a los 65-70 años y después declina; la incidencia del cáncer de mama y colon aumenta en forma constante hasta la edad de 80 y posteriormente disminuye alrededor de los 85 años; el cáncer de ovario tiene su pico a los 80-84 años; en cambio, el cáncer de piel tipo no-melanoma aumenta constantemente con la edad. Asimismo, se ha apreciado un aumento en la incidencia de algunos tipos de cáncer en las últimas tres décadas conforme las poblaciones estudiadas envejecen, ejemplos son un aumento de 40% en el cáncer de mama y colon en mayores de 65 años, del linfoma no Hodgkin en un 80% y el cáncer de piel no-melanoma hasta en un 200%, esto último probablemente secundario a un conjunto de factores ambientales, dietéticos y otros aun desconocidos o estudiados en forma incompleta (4,8). Niveles de Prevención y Pruebas de Escrutinio

Es por lo anterior que está justificada la intervención preventiva para la detección y tratamiento de la patología oncológica. Las estrategias de prevención se clasifican en primarias, secundarias y terciarias. La prevención primaria consiste en la eliminación de la exposición a carcinógenos conocidos evitables (eg, luz solar y cáncer de piel) y en la promoción de conductas saludables que se sabe disminuyen el riesgo de cáncer (eg, dieta y cáncer de estómago), quimioprofilaxis, cirugía profiláctica (eg, mastectomía en pacientes con antecedentes familiares y BRCA positivo). En el segundo nivel se tiene el objetivo de detener la progresión de la transformación pre-maligna o del cáncer en etapas tempranas (carcinoma in situ) y su piedra angular está constituida por las pruebas seriadas de tamizaje o escrutinio (“screening ). Como las medidas preventivas primarias no eliminan el riesgo de contraer cáncer, su detección en etapas tempranas hace a la enfermedad más asequible a ser potencialmente curable, y esto se logra con la implementación de medidas apropiadas de segundo nivel, al alcance de la medicina de primer contacto. El tercer nivel de prevención está dirigido a limitar la morbi-mortalidad asociada al cáncer mediante intervenciones como la quimioterapia, la radioterapia, la excisión quirúrgica y el tratamiento de los síntomas.

Un programa de escrutinio implica la aplicación de pruebas diagnósticas a

aquellos pacientes que están en riesgo de contraer una enfermedad y están asintomáticos, con el propósito de dividir dicha población en dos grupos: aquellos que tienen una condición y que pueden beneficiarse de una intervención temprana y aquellos que no, siendo la meta final la disminución de la morbi-mortalidad. La prueba debe tener buen perfil de costo-efectividad además de ser sensible, específica y aceptable para el público.

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Debe tenerse en cuenta que una prueba de escrutinio no es concluyente ni diagnóstica, generalmente lleva a otros estudios confirmatorios que son invasivos y molestos. La aplicación de pruebas de escrutinio en ancianos debe tomar en cuenta que la búsqueda de un tumor cuya historia natural excede la de la esperanza de vida de un paciente dado puede ser deletérea para su calidad de vida (8,9,10). Es por ello que la Asociación Geriátrica Americana (AGS) en el año 2003 emitió una declaración de posición con respecto a los pacientes mayores con cáncer (11), basados en la falta de evidencia en los estudios realizados sobre escrutinio en adultos mayores de 70 años y en la individualización del cuidado y atención de los pacientes ancianos, que son portadores de multipatología crónica potencialmente seria que modifica su expectativa de vida, y que por ello probablemente no se vean beneficiados con la aplicación de programas (como el “screening” o escrutinio) cuyo impacto con respecto a la sobrevida será apreciado muchos años después de haberse efectuado. Los puntos más importantes con respecto a la toma de decisiones clínicas de dicha declaración son los siguientes:

1. Para pacientes con corta expectativa de vida, la atención clínica debe

enfocarse sobre las condiciones cuyo tratamiento tienda a ser de beneficio inmediato más que el realizar el estudio de escrutinio de alguna enfermedad asintomática.

2. Los pacientes mayores con múltiples problemas médicos, condiciones

que acortan la vida o demencia, encuentran más penosas y difíciles las pruebas de tamizaje con respecto a las personas más jóvenes. Esta molestia potencial requiere tomarse en cuenta en la toma de decisiones de estudios de tamizaje.

3. La decisión de realizar pruebas de escrutinio en adultos mayores debe

individualizarse en lugar de tomarse en referencia solamente por la edad. El beneficio esperado de la prueba de escrutinio debe de considerarse para cada paciente, tomando en consideración factores tales como el tiempo en que se espera observar un beneficio, la esperanza de vida del paciente, y las preferencias del mismo.

4. Los pacientes mayores deben tener acceso a las pruebas de escrutinio

para información pronostica y planeación si ese es su deseo, aun cuando no busquen el tratamiento activo de alguna condición, si es que es encontrada.

Valoración Geriátrica y Cáncer

La Geriatría, al igual que la Oncología tienen un énfasis particular en el abordaje del paciente desde el punto de vista de la funcionalidad. Así, tenemos la presencia de escalas dentro de la Oncología, como la de Karnofsky o del ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) que califican al paciente de acuerdo a su capacidad funcional (12). La valoración geriátrica está basada en gran parte sobre el conocimiento de las capacidades del paciente para la realización de actividades básicas de la vida diaria (ABVD) en forma

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autónoma, tales como la alimentación, vestido, arreglo personal , deambulación; baño y continencia de esfínteres; así como de las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) como el uso de teléfono, compras, preparación de alimentos, labores del hogar, lavado de ropa, uso de transporte público, manejo de finanzas y manejo de medicamentos. Estos dos rubros son conocidos como los índices de Katz y de Lawton respectivamente (13), y permiten también conocer el estado funcional de los adultos mayores. En forma general, se ha observado que la valoración geriátrica global vista como un enfoque interdisciplinario es benéfica al momento de la evaluación de resultados (precisión diagnóstica, estado funcional y cognitivo). Sin embrago, en adultos mayores que padecen de cáncer, algunos estudios no han reportado beneficios en la supervivencia de los pacientes externos y tienen un papel reducido al momento de tomar decisiones quirùrgicas (1,3). Aparentemente puede ser útil establecer un índice de Katz premórbido o pre-tratamiento/hospitalización y otro posterior para establecer el impacto del padecimiento oncológico y su tratamiento, distinguiendo siempre el deterioro de la autonomía y funcionalidad causado por el cáncer y su manejo, del ocasionado por la co-morbilidad del sujeto en cuestión, lo cual puede ser difícil. Puede concluirse que el reconocimiento de que los pacientes mayores sufren la carga de enfermedades concomitantes y de los cambios funcionales y fisiológicos asociados con la edad, aparte de la carga impuesta por la enfermedad tumoral, puede impactar la toma de decisiones de tratamiento. Es importante tomar en cuenta lo anterior para calcular las posibilidades de curación contra el riesgo de toxicidad y morbilidad asociados al tratamiento con quimioterapia (aunado a la polifarmacia frecuente en el anciano) y quirúrgico. Los cambios en la farmacocinética y farmacodinamia de los agentes antineoplásicos en los ancianos es un tema que está recibiendo cada vez mayor atención en los últimos años, con el objeto de disminuir su toxicidad asociada, tanto a nivel cardiovascular, pulmonar, hepática y renal (14), así como neurológico, incluyendo en éste último el deterioro cognitivo, que es un tema importante al hablar de la población adulta (15). Debe conocerse además que el tratamiento con radioterapia no es inocuo, por ejemplo, a nivel craneal es causa de problemas neurológicos tanto en forma aguda (encefalopatía aguda por radiación) y tardía (radionecrosis cerebral retardada) (15). A continuación se resumen algunas de las pruebas de escrutinio para algunas patologías neoplásicas, y en la Tabla 1 se resumen algunas de las patologías con sus respectivas pruebas de escrutinio y recomendaciones para su periodicidad. Cáncer Colorectal

La recomendación para escrutar población con cáncer de colon es a partir de los 50 años. La edad avanzada, el antecedente de enfermedad inflamatoria intestinal o de adenomas múltiples aumentan el riesgo absoluto de desarrollar cáncer colorectal, lo cual aumenta la probabilidad de beneficiarse con el escrutinio. La determinación de sangre oculta en heces es sobre la que se tiene mayor información en pacientes mayores; el número necesario de ser escrutado es de 1237 pacientes para prevenir una muerte asociada a cáncer de colon en 8 a 13 años con esta prueba. Para ser confiable, la búsqueda de SOH

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debe realizarse en tres deposiciones consecutivas, aunque su sensibilidad es baja para todos los grupos escrutados (30-50%). Actualmente, la Sociedad Americana de Cáncer recomienda la determinación de SOH en forma anual, y en caso de resultados positivos, la realización de una colonoscopía. Sin embargo, la Sociedad Americana para la Endoscopía Gastrointestinal sugiere que la prueba ideal de escrutinio es la realización de colonoscopía, y como método alternativo la determinación de SOH anual con la realización de colonoscopía cada 5 años. La indicación de realizar colonoscopía en adultos mayores es baja por el temor de posibles complicaciones asociadas al procedimiento endoscópico aunque con una vigilancia hidroelectrolítica adecuada y con un manejo adecuado de la sedación durante el procedimiento los riesgos no son significativos. Factores implicados en morbilidad asociada al procedimiento endoscópico son la enfermedad cardiopulmonar y un estado funcional disminuido. El empleo de colonografía por tomografía computada o colonoscopía “virtual” es frecuente, con el avance de la tecnología va tornándose cada vez más sensible, y con una mayor estandarización de la técnica probablemente dará de que hablar en los próximos años. La evolución del cáncer colorectal en ancianos no disminuye la respuesta al tratamiento con quimioterapia o quirúrgico, además que si se localiza en etapas tempranas tiene mucho mejor pronóstico que el tratarlo tardíamente. En general puede concluirse que dada la larga historia natural del cáncer de colon, es poco probable que se beneficien de pruebas de escrutinio aquellos con una esperanza de vida menor de 5 años, y que el método de tamizaje deberá depender principalmente en las características de cada paciente (16,17,18,19,20). Cáncer de Mama

Los factores de riesgo para cáncer mamario en mujeres entre 75 y 84 años de edad es similar a las de aquellas mujeres postmenopáusicas más jóvenes: índice de masa corporal elevado, antecedentes de cáncer de mama y menopausia a una edad mayor de 55años; en tanto que, una paridad superior a 5 nacimientos es un factor protector. Dada la falta de información sobre la patología en la población mayor, se ha estimado que la realización de mastografía cada 6 años es un abordaje costo-efectivo como escrutinio para mujeres mayores de 65 años sin comorbilidad asociada (demencia, insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial). El examen clínico de la mama debe realizarlo un profesional anualmente hasta llegar a los 75 años, para posteriomente realizarlo cada 2 a 3 años sin un límite de edad. Para suspender el escrutinio de acuerdo a la AGS se debe tener una esperanza de vida no mayor de 5 años. Dada la disminución del tejido fibroadiposo mamario asociado a la edad, la sensibilidad de la mamografía para la detección de neoplasias aumenta. En general, el comportamiento del cáncer mamario en mujeres mayores es menos agresivo que en pacientes jóvenes, pero se dice que conforme aumenta la edad, existe también un aumento en el riesgo absoluto de morir por cáncer mamario, por lo que las mujeres de edad avanzada se benefician de la realización de pruebas de escrutinio (21,22,23,24).

Cáncer Cervicouterino

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No existen estudios del beneficio de la realización de pruebas de escrutinio citológico empleando frotis con tinción de Papanicolaou en pacientes geriátricas, pero se ha observado que reduce la mortalidad por cáncer cervicouterino en mujeres de menos de 65 años. Aunque existe una baja prevalencia de cáncer cervicouterino en mayores de 65 años, entre las mujeres de este grupo de edad de E.U. es menos frecuente la realización de pruebas de escrutinio para esta patología, 15% de aquellas entre los 65 y 74 años, y 38% de aquellas de más de 75 años jamás se han realizado un examen citológico cervical. La sensibilidad del frotis con tinción de Papanicolaou es menor en mujeres mayores dado que la unión escamocolumnar migra hacia el interior del canal cervical, lo que hace más difícil la toma de muestra. La AGS recomienda su realización cada 1 a 3 años hasta la edad de 75 años. Aquellas mujeres a las que se les han realizado en forma regular los frotis cervicales y han resultado negativos, pueden suspender el escrutinio entre los 65 y 70 años. Asimismo, aquellas mujeres a las que se les realizó histerectomía total por alguna indicación benigna en algún momento de su vida no deben realizarse escrutinio para cáncer cervicouterino. El comportamiento de esta neoplasia no es menos agresivo en el grupo de edad geriátrico comparado con mujeres más jóvenes, y tiene mejor pronóstico si se trata en una etapa localizada de la enfermedad. Dada la prolongada etapa preinvasiva de la enfermedad, aquellas mujeres con una esperanza de vida de menos de 5 a 10 años es poco probable que se beneficien del escrutinio (20,25). Cáncer de próstata

El cáncer de próstata en hombres corre paralelo al de mama en mujeres. En Estados Unidos ambos son la segunda causa de muerte por cáncer, precedidos por el cáncer de pulmón. Desde la introducción del antígeno prostático específico (APE) el público masculino ha mostrado una mayor aceptación para la realización de pruebas de escrutinio para cáncer de próstata. Se trata de un tumor dependiente de la edad, existiendo una probabilidad de desarrollar cáncer en la próstata de un 0.005% en aquellos menores de 39 años, de 2.2% en aquellos entre 40 y 59 años de edad, y de 13.7% para los mayores de 60 años. Dado que el APE puede detectar cáncer hasta 12 años de que sea clínicamente identificable, ocasionó un aumento desmesurado de su incidencia en pacientes aparentemente sanos, con un descenso en su mortalidad, desde un 20% en 1991, a un 4% por año, por lo que existen dudas sobre la verdadera relación del empleo del APE con la disminución en la mortalidad. Las recomendaciones de escrutinio para esta patología son variables, pero en general se acepta que debe de iniciar a los 50 años, limitándose para aquellos con una esperanza de vida superior a los 10 años, dado el tiempo de evolución de la enfermedad (16.26).

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Tabla 1. Algunas de las patologías con sus respectivas pruebas de escrutinio y

recomendaciones para su periodicidad

Sitio del Cáncer Prueba de tamizaje Frecuencia Edad y población en riesgo

Mama Mastografía Examen clínico de mama

Anual-bianual Anualmente

Mujeres ≥50 años El beneficio de la mastografía a pacientes de más de 75 años es cuestionable Mujeres ≥40 años

Cerviz Frotis de Papanicolaou

Anualmente hasta 3 exámenes normales y posteriormente trianual

El beneficio en mayores de 70 años es cuestionable

Colorectal Sangre oculta en heces Colonoscopia

Anual-bianual Cada 5-10años

Hombres y mujeres ≥50años

Próstata APE Cada 3-5 años Hombres ≥50 años Pulmón Rx tórax; examen de

expectoración; TAC No recomendado en ausencia de síntomas

Sin recomendaciones

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Cáncer de piel en ancianos Dra. Sandra Maldonado Torres Departamento de Dermatología. Hospital Español de México. sanmaldonado@hotmail.com RESUMEN La fisiopatogenia del cáncer de piel está determinada en parte por el envejecimiento cutáneo. Actualmente el incremento en la población geriátrica ha provocado un aumento en la incidencia de las neoplasias cutáneas. El abordaje diagnóstico y terapéutico de los pacientes es imperativo, aún cuando la morbi-mortalidad del cáncer de piel no melanoma este determinada por el crecimiento del mismo y no por su capacidad de metástasis. ABSTRACT Skin cancer physiopathology is partly determined by aging. In recent years, the rising numbers in geriatric population has resulted in a more frequent incidence of skin neoplasm. Diagnostic and therapeutic approach to these patients is crucial, even when non-melanoma skin cancer mortality is determined by and not for its metastatic tendency. Introducción

Durante el proceso normal de envejecimiento disminuyen los ácidos grasos de la piel, la hidratación, elasticidad y grosor de la misma. Algunos factores ambientales como la radiación UV, el tabaco, irritantes químicos y patógenos producen cambios inmunológicos y disminución del grosor de las capas de la piel, lo que condiciona la aparición de neoplasias cutáneas (1). La apariencia de una piel “bronceada” como icono de moda ha influido en una mayor incidencia de cáncer de piel, particularmente en adultos con antecedentes de altas concentraciones de exposición solar. Las mutaciones genéticas espontáneas o inducidas por factores externos dependen del tiempo e intensidad de exposición solar (2). Resulta crucial establecer conciencia sobre los efectos de la radiación UV a mediano y largo plazo. Algunas recomendaciones clínicas incluyen evitar la exposición solar en las horas de mayor radiación, el uso de ropa apropiada y de cremas solares (3). Sin embargo, falta por demostrar la influencia de estos pasos en la regresión o remisión de las neoplasias cutáneas. Debemos reconocer que el cáncer de piel se presentará cada vez con mayor frecuencia y que es responsabilidad de los clínicos y médicos familiares aprender a manejarlo en conjunto. La expectativa y calidad de vida han ido en aumento (4), por ello, el diagnóstico y tratamiento de la población geriátrica son indispensables. La morbilidad de las neoplasias cutáneas esta condicionada por el crecimiento de las mismas, la invasión vascular y neural siendo imperativo su tratamiento en la población geriátrica.

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Diagnóstico

El paciente geriátrico tiene un riesgo mayor de desarrollar cáncer de piel, por lo que el diagnóstico temprano es esencial para su buena calidad de vida. La habilidad para sospechar una lesión neoplásica no es difícil, el primer paso es el abordaje e inspección del paciente. Debemos de poner atención especial en las áreas de mayor exposición solar, antebrazos, cara, pabellones auriculares, hombros y espalda. Sin embargo es importante recordar que las neoplasias pueden desarrollarse en cualquier parte del sistema tegumentario, por lo que otras áreas deben ser también exploradas, incluyendo; uñas, mucosas y plantas. Algunos datos clínicos que pueden ayudarnos al diagnóstico de una lesión maligna son: ulceración, presencia de borde perlado, lesiones queratósicas y sangrado espontáneo. En otro apartado debe darse particular importancia a las neoplasias de origen melanocítico (5), por la morbi-mortalidad asociada con los melanomas. El acrónimo ABCD es de utilidad extrema para dichas lesiones: Asimetría, Bordes, Color y Diámetro. En cualquier lesión sospechosa de malignidad no debe perderse tiempo y tomar una biopsia incisional para asegurar el diagnóstico (6). Tratamiento

Una vez realizado el diagnóstico, de preferencia con prueba histopatológica, el tratamiento debe de individualizarse. La cirugía continúa siendo el estándar de oro por las altas tasas de curación, la anestesia local permite que ésta pueda realizarse en el consultorio, siempre y cuando la valoración pre-operatoria coincida con ASA I o II, los pacientes ASA III deben tratarse en salas de cirugía ambulatoria de una institución hospitalaria (7). Otras opciones terapéuticas disponibles incluyen a la quimio y radioterapia, ambas efectivas pero no siempre toleradas. La electrofulguración, el curetaje, la crioterapia y la cirugía micrográfica de Mohs pueden emplearse casi en todos los pacientes (7). El empleo de fármacos tópicos puede resultar atractivo y considerarse en pacientes que no son candidatos a procedimientos invasivos, aún cuando su eficacia no sea del 100%. Comentario final

La población geriátrica es uno de los segmentos de la sociedad con mayor crecimiento, la dermatología así como la mayoría de las especialidades clínicas verán un aumento en el número de pacientes mayores de 60 años en los siguientes años. El papel del dermatólogo en éste sector de la sociedad debe ser asumiendo el compromiso diagnóstico y terapéutico del sistema tegumentario, con especial atención a las lesiones neoplásicas. REFERENCIAS

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