Versión 2 - aecirujanos.es · (Presentación del Dr. Salvador Morales-Conde) 7.- Interpretación...

Versión 2.4

ÍNDICE

I.- POSICIONAMIENTO GLOBAL DE LA AEC (Pag. 1-2)

II.- GRUPO DE TRABAJO “Cirugía-AEC- COVID”

1.- Autores (Pag.3-6)

2.- Publicaciones científicas (Pag. 7-15)

III.- DOCUMENTOS DE RECOMENDACIONES GRUPO “Cirugía-AEC-COVID”

1.- Recomendaciones generales para la realización de PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS en el contexto de la pandemia COVID-19

A.- Recomendaciones generales PERIOPERATORIAS – (Pag. 16-41)

B.- Recomendaciones generales en CIRUGIA ONCOLÓGICA –(Pag. 42-51)

C.- Recomendaciones generales en CIRUGÍA de URGENCIAS – (Pag. 52-57)

D.- Recomendaciones generales CIRUGÍA oncológica HEPATOBILIOPANCREÁTICA

(Pag. 58-62)

E.- Recomendaciones generales CIRUGÍA oncológica ESOFAGO-GÁSTRICA (Pag.

63-67)

F.- Recomendaciones de actuación en cirugía torácica electiva y urgente y

electiva (Pag. 68-91)

G.- Recomendaciones generales CIRUGÍA de la MAMA (Pag. 92-100)

2.- Escala dinámica de FASES DE ALARMA y ESCENARIOS durante la pandemia

A.- Escala de Fases/Escenarios (Pag. 101-103)

B.- Resultados de la encuesta de validación de la AEC (Pag. 104-107)

C.- Resultados de la encuesta de validación de la EAES (en fase de realización)

3.- Recomendaciones para evitar la expansión de la Infección COVID desde planta de hospitalización – “CLOSING THE BACK DOOR” (Pag. 108-112)

4.- Recomendaciones para GESTIÓN de los Servicios de Cirugía

A.- Recomendaciones generales de ACTUACIÓN y ORGANIZACIÓN

- Documento para Zonas de BAJA afectación (Pag. 113-115)- Documento para Zonas de ALTA afectación (Pag. 116-118)

B.- Recomendaciones para nuestros RESIDENTES (Pag. 119-120)

5.- Recomendaciones para GESTIÓN DE LA VUELTA A LA NORMALIDAD tras la pandemia (Pag. 121-144)

Anexos: Anexo I – Tablas para la comprensión e interpretación de los test de cribado https://www.aecirujanos.es/files/noticias/152/documentos/3_7Comparacion_d e_test.pdf Anexo II – Check-list de cribado epidemiológico y clínico telefónico y urgencias (Pag. 145-146) Anexo III – Formulario de notificación de identificación de pacientes

sospechosos hospitalizados (Pag. 147) Anexo IV – Consentimiento informado (Pag. 148-149)

Figuras: Figura 1 – Escala dinámica de las diferentes fases evolutivas de los hospitales durante la pandemia y como afecta a la actividad quirúrgica https://www.aecirujanos.es/files/noticias/152/documentos/Fases_de_alerta___

v_3.pdf Figura 2 – Screening de pacientes en el preoperatorio (Pag. 150

Tablas: Tabla 1 – Escala dinámica de las diferentes fases evolutivas de los hospitales durante la pandemia y como afecta a la actividad quirúrgica https://www.aecirujanos.es/files/noticias/152/documentos/Fases_de_alerta___v_3.pdf

6.- Recomendaciones del “Cirugía-AEC- COVID” en imágenes

(Presentación del Dr. Salvador Morales-Conde)

7.- Interpretación del valor de los Test de detección de infección por SARS-CoV-2 e interpretación de los distintos escenarios (Pag. 151-156)

https://www.aecirujanos.es/files/noticias/152/documentos/3_7Comparacion_de_test.pdf


https://www.aecirujanos.es/files/noticias/152/documentos/Fases_de_alerta___v_3.pdf




IV.- REGISTROS

1.- Cirugías durante la pandemia

(pendiente de aceptación por comité de ética)

V.- DOCUMENTOS DE AYUDA A CIRUJANOS

1.- LÍNEA DE CONSULTAS

- Manda tus consultas a: [email protected]

- Preguntas y respuestas más frecuentes (Pag. 157-159)

2.- Recomendaciones para AFRONTAR de forma efectiva y con calma la pandemia (Pag. 159)

- Higiene del sueño (Pag. 161)

- Gestos cuidados salud emocional (Pag. 162)

- Cuidando la salud mental del personal sanitario (Pag. 163-166)

- Ayudándonos a sanar (Pag. 167)

VI.- VIDEOS DE COLOCACIÓN Y RETIRADA DEL EQUIPO DE PROTECCION INDIVIDUAL (EPI) (SOLO WEB)

VII.- LOS WEBINAR DE LA AEC

WEBINAR #1 –

“Atención emocional a cirujanos durante la pandemia”

WEBINAR #2 –

“Pandemia COVID-19 - ¿Qué estamos haciendo desde la AEC?” WEBINAR #3 –

“Recomendaciones a un cirujano. Punto de vista de un especialista en Enfermedades Infecciosas” con el Dr José Miguel Cisneros

WEBINAR #4 –

“Mensaje desde la primera línea – de cirujan@ a cirujan@”

WEBINAR #5 –

“Abordaje laparoscópico en urgencias durante la pandemia COVID-19”

mailto:[email protected]

VIII.- AULA FORMATIVA AEC – “Formación en tiempos de crisis” (SOLO WEB)

IX.- Nuestro MURO DE LA ESPERANZA (SOLO WEB)

1.- Dibujos de los pequeños

2.- Videos de nuestro grupo AEC

- “#luchandoganamos”

- “Volveremos a nuestros quirófanos - porque somos un equipo”

3.- Historias para la esperanza –

- El “Club de los Inmunes”

IX.- Nuestro RECONOCIMIENTO Y RECUERDO (pendiente)

X.- ENLACES de interés

1.- Científicos - Enlaces de interés (Pag. 168-169)- Búsqueda de bibliografía para COVID-19 (Pag. 170)

2.- Prensa

Calle O´Donnell, 16. 1º Izq 28009, Madrid

+34 913 190 [email protected]

www.aecirujanos.es

Estimados miembros de la AEC, cirujanos, cirujanas, MIR y sociedad en general,

La Asociación Española de Cirujanos y la sociedad actual, tal y como la conocemos, no se ha enfrentado nunca a un problema de estas características. La crisis en la que nos encontramos inmersos debido a la rápida expansión de la pandemia por el COVID-19 nos ha encontrado desprotegidos ante la dificultad para dar una respuesta adecuada y rápida.

Es digno de admirar cómo los profesionales sanitarios de todos los estamentos están trabajando en primera línea para resolver y controlar la situación actual con los medios que disponemos. Debemos tener solo palabras de admiración y aliento para que tengamos la fuerza necesaria para aguantar la presión mental y física que supone estar en primera línea del problema.

Los cirujanos, como profesionales de la salud, pero nos vamos a encontrar inmersos de lleno en el problema dado que tenemos que seguir atendiendo circunstancias que ponen en riesgo la vida de nuestros pacientes, como la necesidad de tener que realizar intervenciones de urgencias y resolver pacientes oncológicos en el contexto de las diferentes situaciones que están surgiendo en los hospitales. Asimismo, vamos a tener que intervenir a pacientes COVID-19 positivos y, llegado el caso y la necesidad, vamos a tener que bajar a la ¨primera línea a trabajar y ayudar a nuestros compañeros y compañeras.

Es el momento de lanzar un mensaje de apoyo y de esperanza de futuro para superar esta crisis, sabiendo que será necesario luchar aun exponiendo nuestra salud y la de nuestras familias. Es el momento de elogiar a todos los cirujanos, cirujanas y a los MIR que por necesidad de sus centros están ya en ¨primera línea¨ y un mensaje de solidaridad con los compañeros que ya han dado positivo. Todos y cada uno de vosotros contad con el apoyo de la AEC.

Es tiempo de unirnos, de estar por encima de otros problemas y preocupaciones; y es sin duda el momento para la AEC de trabajar en recomendaciones adecuadas para ayudar a manejar las distintas situaciones que se nos van a presentar en nuestra actividad como médicos y cirujanos.

Simplemente trasmitiros que la AEC está con vosotros, que estamos abierto a vuestras sugerencias y a escuchar vuestras necesidades. Hemos montado grupos de expertos que están desarrollando recomendaciones prácticas que nos ayuden en la toma de decisiones más adecuadas en estas situaciones, y se crearán cuantas comisiones sean necesarias para ir resolviendo las dudas y necesidades que surjan durante la evolución de esta pandemia.

Como cirujanos, cirujanas y MIR, como médicos y como personas estamos todos juntos para trabajar con todas las herramientas disponibles para vencer esta pandemia.

Un abrazo a todos,

Asociación Española de Cirujanos




www.aecirujanos.es

Dear members of the Spanish Association of Surgeons, surgeons, residents and society in general,

The Spanish Association of Surgeons and today's society, as we know it, has never faced a problem of these characteristics. The crisis in which we are immersed due to the rapid spread of the pandemic by the COVID-19 has found us unprotected to provide an adequate and rapid response.

It is worth admiring how health professionals from all statments are working in the front line to rolve and control the current situation with the resources at our disposal. We must have only words of admiration and encouragement so that we have the strength to withstand the mental and physical pressure of being on the front line of the problem.

Surgeons, as Health professionals, are going to find ourselves fully immersed in the problem given that we have to continue to deal with circumstances that put our patients' lives at risk, such as the need to carry out emergency interventions and resolve oncological patients in the context of the different situations that are arising in our hospitals. Likewise, we will have to perform surgeries in COVID-19 positive patients and, if necessary, we will have to go down to the front line” to work and help our colleagues.

It is time to send a message of support and hope for the future in order to overcome this crisis, knowing that it will be necessary to fight even if we expose our health and that of our families. It is time to praise all the surgeons and the residents who, because of the need of their centres, are already on ¨front line¨ and to send a message of solidarity with surgeons who have already given positive results. Each and every one of you have the support of the Spanish association of Surgeons.

It is time for unity, to be above other problems and concerns; and it is undoubtedly time for the Spanish association of Surgeons to work on appropriate recommendations to help manage the different situations that will arise in our activity as doctors and surgeons.

We will like to emphasize that the Spanish Association of Surgeons is with you, that we are open to your suggestions and to listen to your needs. We have set up groups of experts who are developing practical recommendations to help us make the most appropriate decisions in these situations, and as many committees as necessary will be set up to resolve the doubts and needs that arise during the evolution of this pandemic.

As surgeons and residents, as doctors and as persons we are all together to work with all the tools available to defeat this pandemic. All our support to all of you,



Grupo de trabajo "Cirugía-AEC-COVID-19"

ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE CIRUJANOS (AEC)

Coordinador del grupo de trabajo:

Salvador Morales Conde Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla

Miembros del grupo de trabajo:

Estíbaliz Álvarez Peña Hospital Universitario La Paz, Madrid.

Mario Álvarez Gallego Hospital Universitario La Paz, Madrid

José Manuel Aranda Narváez Hospital regional Universitario, Málaga

Josep María Badia Hospital General de Granollers, Barcelona

José María Balibrea Hospital Clinic, Barcelona

Sandra García Botella Hospital Clínico San Carlos, Madrid

Xavier Guiro Hospital Parc Taulí, Barcelona

Eloy Espín Basany Hospital Vall d´Hebron, Barcelona

Esteban Martín Antona Hospital Clínico San Carlos, Madrid.

Elena Martín Pérez Hospital Universitario de la Princesa, Madrid.

Sagrario Martínez Cortijo Hospital de Talavera de la Reina, Toledo

Isabel Pascual Miguelañez Hospital Universitario La Paz, Madrid

Lola Pérez Díaz Hospital Gregorio Marañón, Madrid.

José Luis Ramos Rodríguez Hospital Universitario de Getafe, Madrid

Inés Rubio Pérez Hospital Universitario La Paz, Madrid.

Raquel Sánchez Santos Complejo Hospitalario de Vigo, Vigo.

Autores de las recomendaciones sobre cirugía de urgencias:

José Manuel Aranda Narváez Hospital regional Universitario, Málaga Coordinador de la Sección de Cirugía de Urgencias

José Ceballos Esparragón Hospital Vithas Santa Catalina, Las Palmas

David Costa Navarro Hospital Vithas Alicante

Antonio Jesús González Sánchez HRU Málaga

José María Jover Navalón Hospital de Getafe

Gonzalo Martín Martín Quirúrgica Barcelona Hospital CIMA Sanitas

Soledad Montón Condón Hospital García Orcoyén, Estella

Salvador Morales Conde Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla

Salvador Navarro Soto Hospital Parc Taulí, Sabadell

Felipe Pareja Ciuró Hospital Virgen del Rocío, Sevilla

Lola Pérez Díaz Hospital Gregorio Marañón, Madrid.

Ignacio Rey Simó Complejo Hospitalario Universitario A Coruña

Luis Tallón Aguilar Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla

Gonzalo Tamayo Hospital de Cruces, Bilbao

Fernando Turégano Fuentes Hospital Gregorio Marañón, Madrid

Carlos Yáñez Benítez Royo Villanova Zaragoza

Autores de las recomendaciones sobre cirugía de HBP:

Miguel Ángel Gómez Bravo Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla Coordinador de la Sección de Cirugía HBP

Manuel Barrera Hospital Universitario de Tenerife

Mikel Gastaka Hospital de Cruces. Bilbao

Sandra García Botella Hospital Clínico San Carlos, Madrid

Marcelo di Martino. Hospital de la Princesa, Madrid.

Rafael López Andújar Hospital Universitario La Fe, Valencia

Santiago López Ben Hospital Son Trueta. Girona

Elena Martín Pérez Hospital Universitario de la Princesa, Madrid.

Santi Sánchez Cabus Hospital San Pau. Barcelona

Belinda Sánchez Pérez Hospital Regional de Málaga

Juan Carlos Sanjuan Hospital Marques del Valdecillas, Santander.

Autores de las recomendaciones sobre cirugía E-G:

Ismael Díez del Val Hospital Universitario Basurto Coordinador de la Sección de Cirugía E-G

M Jesús García Brao Complejo Hospitalario Universitario A Coruña

Carlos Loureiro González Hospital Universitario Basurto

Coro Miranda Murua Complejo Hospitalario de Navarra

Dulce Momblán Hospital Clinic Barcelona

Purificación Parada González Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela

Lourdes Sanz Álvarez Hospital Universitario Central de Asturias

Eider Talavera Urquijo Ospedale San Rafaelle

Peter Vorwald Fundación Jiménez Díaz Madrid

Todos los documentos han sido revisados y aprobados por el Comité Científico de la Asociación Española de Cirugía:

Salvador navarro Soto Hospital Universitario Parc taulí, Sabadell Presidente del Comité Científico

Raquel Sánchez Santos

Complejo Hospitalario de Vigo, Vigo Secretaria del Comité Científico

Luis Sabater Ortíz Hiospital Clínico Universitario, Valencia Vocal del Comité Científico

Manuel Pera Román Hospital del Mar, Barcelona Vocal del Comité Científico

Victor Soria Aledo Hospital general Universitario Morales Messeguer, Murcia. Vocal del Comité Científico

Xavier Serra Aracil Hospital universitario Parc Taulí, Sabadell Vocal del Comité Científico

Eduardo Targarona Soler Hospital de Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Director de la Revista Cirugía Española

Traducción de documentos:

Al inglés:

Jennifer Petrie BD – Global Surgical Education Manager

Jean Carrasquilla Cirujano Puerto Rico

Al Portugués:

Jose Luis Domínguez Tristancho Hospital Universitario “Fundación Jiménez Díaz”. Madrid

Al Polaco:

Piotr Mysliwiec Centrum Medycznego Medicover. Sprawdź

Artıculo especial

Manejo quirurgico de pacientes con infeccion

por COVID-19. Recomendaciones de la Asociacion

Espanola de Cirujanos

Jose M. Balibrea a, Josep M. Badia b,*, Ines Rubio Perez c, Esteban Martın Antona d,Estıbaliz Alvarez Pen a c, Sandra Garcıa Botella d, Mario Alvarez Gallego c,Elena Martın Perez e, Sagrario Martınez Cortijo f, Isabel Pascual Miguelan ez c,Lola Perez Dıaz g, Jose Luis Ramos Rodriguez h, Eloy Espin Basany i, Raquel Sanchez Santos j,Victoriano Soria Aledo k, Ruth Lopez Barrachina l y Salvador Morales-Condem

aHospital Clınic de Barcelona, Universitat de Barcelona, Barcelona, EspanabHospital General de Granollers, Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona, EspanacHospital Universitario La Paz, Madrid, EspanadHospital Clınico San Carlos, Madrid, EspanaeHospital Universitario de la Princesa, Madrid, EspanafHospital de Talavera de la Reina, Toledo, EspanagHospital Gregorio Maranon, Madrid, EspanahHospital Universitario de Getafe, Madrid, EspanaiHospital Vall d’Hebron, Barcelona, EspanajComplejo Hospitalario de Vigo, Vigo, EspanakHospital Morales Messeguer, Murcia, EspanalComplejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, EspanamHospital Universitario Virgen del Rocıo, Sevilla, Espana

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informacio n del artıculo

Historia del artıculo:

Recibido el 17 de marzo de 2020

Aceptado el 17 de marzo de 2020

On-line el xxx

Palabras clave:

COVID-19

Seguridad

SARS-CoV-2

Cirugıa

r e s u m e n

Debido a la actual pandemia de enfermedad respiratoria denominada enfermedad por

coronavirus 2019 (COVID-19) causada por el virus denominado SARS-CoV-2, numerosos

pacientes con confirmacion o sospecha de COVID-19 precisaran tratamiento quiru rgico

electivo inaplazable o urgente. Estas situaciones requieren la adopcion de medidas espe-

ciales da cara a minimizar la posibilidad de contagio entre pacientes, la exposicion del

personal sanitario y el desarrollo de complicaciones postoperatorias. En el presente docu-

mento se explican las principales medidas a tener en cuenta en caso de atencion a pacientes

COVID-19 o sospecha tanto durante su evaluacion como en caso de requerir tratamiento

quiru rgico.

# 2020 AEC. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.

* Autor para correspondencia.

Correo electronico: [email protected] (J.M. Badia).

CIRUGI-2241; No. of Pages 9

Como citar este artıculo: Balibrea JM, et al. Manejo quiru rgico de pacientes con infeccion por COVID-19. Recomendaciones de la AsociacionEspanola de Cirujanos. Cir Esp. 2020. https://doi.org/10.1016/j.ciresp.2020.03.001

CIRUGIA ESPANOLA

www.elsevier.es/cirugia

https://doi.org/10.1016/j.ciresp.2020.03.0010009-739X/# 2020 AEC. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.

https://doi.org/10.1016/j.ciresp.2020.03.001





http://www.elsevier.es/cirugia


Introduccion

Los sistemas sanitarios de todo el mundo estan respondiendo

a una pandemia de enfermedad respiratoria denominada

enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). El brote esta

causado por un nuevo coronavirus que se ha denominado

SARS-CoV-2. Debido a su rapida expansion, es muy probable

que pacientes con confirmacion o sospecha de COVID-19

precisen de una intervencion quiru rgica.

Los escenarios en que se contemplan son intervenciones

urgentes y electivas no demorables. La indicacion de cirugıa

urgente se individualizara en todos los casos y tratara de

realizarse basandose en un diagnostico con la mayor certeza

posible. En muchos casos debera valorarse la posibilidad de

un tratamiento conservador que haya demostrado ser una

opcion segura (tratamiento antibiotico en pacientes jovenes

con apendicitis agudas incipientes, tratamiento conserva-

dor de algunas colecistitis agudas. . .). A la vista de la

importante repercusion de la pandemia por infeccion por

COVID-19, la Seccion de Infeccion Quiru rgica de la Asocia-

cion Espanola de Cirujanos (AEC) emite el presente docu-

mento de recomendaciones acerca del manejo quiru rgico de

pacientes con sospecha o confirmacion de infeccion por

COVID-19.

Metodos

Se ha realizado una revision narrativa de la literatura a traves

de PubMed. Se han consultado las paginas web de la

Organizacion Mundial de la Salud (OMS), los Centers for

Diseases for Control and Prevention (CDC), European Centre for

Diseases for Control and Prevention (ECDC), la Society for Healthcare

Epidemiology of America, la Infectious Diseases Society of America.

Se realizo una bu squeda bibliografica bajo los topicos: COVID-

19; SARS-CoV-2; surgery; operation; surgical protocol; y guidance.

La bu squeda bibliografica fue realizada por todos los autores,

que seleccionaron, resumieron, redactaron y consensuaron

las recomendaciones.

Resultados

Caracterısticas basicas del virus y el cuadro clınico asociado

Los coronavirus son una familia de virus que causan

enfermedades en personas o que circulan entre los animales.

La cepa COVID-19 causante del brote actual (elevado a la

categorıa de pandemia y emergencia sanitaria por parte de la

OMS) se identifico por primera vez en Wuhan, en la provincia

china de Hubein, en diciembre de 2019. Con mas de 500.000

casos a nivel mundial y 60.000 en Espana en marzo de 20201,

esta infeccion se presenta en forma de fiebre, tos seca y disnea

leve en la mayorıa de los casos, si bien puede evolucionar hacia

neumonıa grave y eventual distres respiratorio agudo siendo

muy similar al severe acute respiratory syndrome (SARS) descrito

en 2003 y al Middle East respiratory syndrome (MERS) de 20122,3.

Se transmite a traves de gotas respiratorias de la tos o

estornudos, de forma parecida a como se propagan la gripe y

otros virus respiratorios.

Tanto la alta tasa de contagio observada como la propia

patogenesis de la enfermedad dependen del anclaje del virus a

las celulas humanas (a traves del dominio de union a

receptores de la glicoproteına transmembrana S), reconoci-

miento de receptores celulares (concretamente la enzima

convertidora de angiotensina 2) e internalizacion hacia el

citoplasma empleando una serın proteasa transmembrana del

huesped (TMPRSS)4. Con relacion a la afectacion del tracto

gastrointestinal, la transmision fecal-oral todavıa no ha sido

descartada por completo. La afectacion extrarrespiratoria por

COVID-19 es muy poco frecuente y suele restringirse a

sıntomas inespecıficos (nauseas, vomitos, molestias

epigastricas. . .); muy excepcionalmente se presenta afec-

tacion pancreatica ası como hepatotoxicidad, fundamental-

mente por algunos de los tratamientos empleados5,6.

Cuestiones eticas

Los equipos quiru rgicos deben atender a todo paciente con

COVID-19 que requiera un tratamiento quiru rgico inaplazable.

Surgical Management of Patients With COVID-19 Infection.Recommendations of the Spanish Association of Surgeons

Keywords:

COVID-19

Safety

SARS-CoV-2

Surgery

a b s t r a c t

Due to the current pandemic of respiratory disease known as coronavirus disease 2019

(COVID-19) caused by the SARS-CoV-2 virus, many patients with confirmed or sus-

pected COVID-19 infection will require elective surgery, surgery that cannot be post-

poned, or emergency surgical treatment. In these situations, special measures need to

be adopted in order to minimize the possibility of transmission between patients,

exposure of healthcare personnel and the development of postoperative complica-

tions. This document explains the main principles to consider when managing con-

firmed or suspected COVID-19 patients during evaluation as well as when surgical

treatment is required.

# 2020 AEC. Published by Elsevier Espana, S.L.U. All rights reserved.

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Es recomendable que los equipos quiru rgicos designados para

intervenir estos pacientes tengan un entrenamiento amplio y

apropiado. Por ello, se deberıan constituir equipos de

instrumentistas, cirujanos y anestesistas capacitados para

intervenir cualquier tipo de cirugıa urgente de forma agil.

Dichos equipos deberıan recibir extensa formacion teorica y

practica mediante simulacion de las situaciones urgentes, del

manejo del equipo de proteccion y del protocolo tecnico

quiru rgico. Por otro lado, las instituciones sanitarias tendrıan

la obligacion de facilitar los medios necesarios para que se

apliquen las medidas de prevencion adecuadas del personal

segu n los protocolos clınicos y las normativas vigentes.

Precauciones que deben tomarse para explorar a un paciente

con sospecha o confirmacion de infeccion por COVID-19

La vıa de entrada de los pacientes al Servicio de Cirugıa

General se fundamenta en dos ramas: la urgencia y la

hospitalizacion. Ambas vıas tendran una localizacion prees-

tablecida de antemano segu n los protocolos de cada hospital

para la localizacion de este tipo de pacientes.

Es fundamental dividir en dos grupos a los pacientes: grupo

de sospecha y grupo de confirmacion. Aunque las medidas a

tomar a la hora de valorarlos sean muy similares, la

confirmacion diagnostica nos puede modificar las opciones

terapeuticas. En la tabla 1 se resumen aspectos importantes a

tener en cuenta en las diferentes etapas.

Parametros clınicos o marcadores biologicos para diferenciar

entre afectacion sistemica por la infeccion por COVID-19

y sepsis de origen abdominal

Segu n los u ltimos estudios, parece ser que el COVID-19

provoca fundamentalmente un dano difuso alveolar asociado

a un dano directo en los neumocitos, y no como otras

infecciones que provocan un dano por hiperrespuesta infla-

matoria y dano endotelial7. Ademas, da lugar a una cascada de

citoquinas similar a la que se puede encontrar en la sepsis

bacteriana o incluso en la linfohistiocitosis hemofagocıtica.

Todo ello se traduce en una clınica respiratoria inespecıfica

con fiebre que aparece de forma frecuente y especialmente en

los casos mas severos. Hasta en un 10% de los pacientes puede

preceder una sintomatologıa digestiva, como diarrea o

nauseas5,8.

En cuanto a los parametros analıticos, a diferencia de la sepsis

bacteriana, el COVID-19 no provoca un aumento del recuento de

globulos blancos ni una clasica neutrofilia. Se ha asociado a una

linfopenia aproximadamente en un 80% de los pacientes y a una

trombocitopenia leve en los casos de peor pronostico2. Tambien

es frecuente una elevacion inespecıfica del dımero-D.

Es importante destacar que la procalcitonina no se eleva en

los casos de infeccion por COVID-19 segu n los estudios

realizados hasta ahora, encontrandose en el 95% de los pacientes

analizados una procalcitonina menor de 0,5 ng/mL. Este punto

es importante con respecto a la sepsis, donde es un marcador

fundamental, especialmente en las infecciones bacterianas

sistemicas. Sin embargo, la proteına C reactiva (PCR), como en

el caso de sepsis, puede elevarse con una relacion directa con el

pronostico y gravedad de la enfermedad, encontrandola mas

elevada en los casos de hipoxemia y de mortalidad.

Pruebas diagnosticas para la infeccion por COVID-19

en pacientes que han de ser intervenidos electivamente

de manera inaplazable

Se recomienda realizar pruebas de deteccion de COVID-19 de

forma rutinaria antes de una intervencion quiru rgica urgente

o electiva9. La figura 1 muestra la propuesta de manejo de

pacientes quiru rgicos urgentes y electivos. Estas recomenda-

ciones estan sujetas a la evolucion temporal de la pandemia y

a los recursos existentes en cada area geografica.

Vıa de abordaje

Solo se dispone de datos preliminares y algunas experiencias

comunicadas, que se restringen a casos o series de casos. Las

recomendaciones para la cirugıa en pacientes con enferme-

dades vıricas altamente transmisibles a traves de fluidos

Tabla 1 – Precauciones en el estudio, anamnesis yexploracion de pacientes con sospecha o confirmacionde infeccion por COVID-19

1. Revision de historia clınica y valoracion de las pruebas complementarias.

Debe estudiarse el caso en profundidad desde una zona segura

2. Revision del caso con el medico responsable. Antes de valorar al

paciente, terminar de consolidar un esquema con todos los datos,

ademas de obtener informacion de la familia u de otros aspectos

que no se reflejan en la historia clınica

3. Preparacion. Colocacion del EPI con la colaboracion de personal

auxiliar y enfermerıa en una zona proxima a la ubicacion

del paciente

Dejar todas las pertenencias en zona segura, recoger el pelo,

introducir la parte superior del uniforme por dentro de los

pantalones y, en caso de una longitud excesiva de estos, recoger el

bajo dentro de los calcetines. Cambiar el calzado por uno especial

sin orificios

Colocacion inicial de gorro/capuchon cerrado, mascarilla de

proteccion, guantes internos, bata, guantes externos y gafas

o pantallas

Una vez finalizada la preparacion, dirigirse a la ubicacion del

paciente por el camino mas corto, evitando la manipulacion

de objetos

4. Anamnesis. Recordar presentarse, dada la dificultad para la

identificacion con los equipos puestos. La anamnesis se ve

dificultada por el ruido ambiente de los equipos de oxıgeno y las

mascarillas, por lo tanto, se debe ser conciso y claro

5. Exploracion. Seguir las pautas habituales para la exploracion del

abdomen, salvo la auscultacion que se ve dificultada. Se debe

prever la necesidad de valorar mucosas o heridas quiru rgicas para

poder anadir al equipo guantes esteriles o el material necesario,

como gasas, lubricante, etc.

6. Zona sucia. Finalizada la exploracion, dirigirse a la zona habilitada

de salida, donde esperara el equipo inicial para ayudar con la

retirada del material mientras se aplican productos virucidas por

fases de retirada y posterior lavado de manos con antiseptico. Se

debe ser especialmente cauto en este punto para evitar una

exposicion

7. Sala medica. Finalizado el proceso de limpieza, comentar el caso de

nuevo con el equipo medico designado y, una vez determinado el

tratamiento, comunicar a la familia del paciente las decisiones por

vıa telefonica, para evitar al maximo el contacto

8. Consentimiento. Se debe dejar por escrito el consentimiento

informado en el programa informatico, tal y como se realiza de

forma habitual, especificando que no se puede realizar una firma

de los documentos por motivos de seguridad

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recomiendan accesos mınimamente invasivos para minimi-

zar el contagio a miembros del equipo quiru rgico10. En el caso

del COVID-19 el contagio se produce por vıa aerea y contacto,

aunque no se ha descartado la vıa fecal-oral. Ası, tambien se

debe considerar el riesgo de aerosolizacion de partıculas y

fluidos, si bien hasta ahora la evidencia relacionada con la

presencia de virus en el neumoperitoneo durante la laparos-

copia se restringe a la experiencia con virus de la hepatitis B.

Durante la cirugıa gastrointestinal el uso del bisturı y la

apertura del tracto digestivo pueden generar aerosoles. La

laparoscopia supone la interposicion de una barrera fısica

entre el cirujano y la posible fuente de contagio, evitandose la

exposicion ocupacional y la infeccion cruzada. Se podrıa

valorar el uso de cirugıa asistida con la mano a traves de un

puerto auxiliar debidamente sellado si va a reducir el tiempo

de la intervencion sin comprometer el resultado oncologico/

funcional. Los equipos deben revisarse exhaustivamente

antes de comenzar. Se intentara minimizar el nu mero,

tamano y adecuacion del tamano de la incision para los

trocares. Se emplearan sistemas de presion negativa cen-

trales y se intentara evacuar el humo una sola vez. Se pueden

emplear sistemas de insuflacion con presion constantes y se

recomienda exuflar completamente antes de realizar una

incision de asistencia si es necesaria11,12. En relacion a

cirugıas en las que se han empleado abordajes TaTME, TAMIS

o TEM, aunque se han llevado a cabo extremando precau-

ciones en China, el escenario actual desaconseja su uso

debido al alto riesgo de aerosolizacion y exposicion directa

prolongada del cirujano durante el tiempo perineal13.

Asimismo, es fundamental recordar que el uso de estomas

(definitivos y temporales) genera otro foco de posible

transmision que debe tenerse en cuenta a la hora de sus

cuidados tanto por parte del personal sanitario como de

familiares.

Por lo tanto, se recomienda priorizar la vıa de abordaje que

sea mas beneficiosa para el paciente, independientemente de

su infeccion por COVID-19. En caso de emplearse la vıa

laparoscopica, siempre se extremaran las medidas de pro-

teccion de la vıa aerea y mucosas y se tendra especial

precaucion de no realizar exposiciones directas durante los

momentos en los que exista algu n tipo de salida de gas

(evacuaciones puntuales, exuflacion final. . .). Asimismo, aun-

que no existe evidencia al respecto, en caso de disponer de

ellos, serıa recomendable utilizar filtros de humo en las

canulas de cada uno de los puertos de laparoscopia.

Precauciones para la intervencion de un paciente COVID-19

positivo14–17

En caso de un paciente confirmado positivo, se debe utilizar un

equipo de proteccion individual (EPI) junto con la indumenta-

ria quiru rgica para asegurar la adecuada proteccion del

personal de quirofano. Au n en casos no confirmados, en el

actual contexto de pandemia, se deberıa asumir que todos los

pacientes son positivos y tomar las mismas medidas de

proteccion para evitar una exposicion innecesaria del perso-

nal. Existen diferentes tipos de equipos de proteccion, pero a

continuacion se describen los elementos de proteccion

necesarios basicos para poder realizar una intervencion

quiru rgica en condiciones adecuadas de seguridad.

Elementos del equipo de proteccion individual (EPI)

El EPI sera necesario en cualquier procedimiento considerado

como «contacto estrecho», lo que incluye intervencion

quiru rgica, ası como otros procedimientos de quirofano

(intubacion, anestesia regional, canalizacion de vıas, etc.).

Los equipos de proteccion individual, tal y como establece el

Real Decreto 773/1997 relativo a su utilizacion, proporcionaran

una proteccion eficaz frente a los riesgos que motivan su uso,

sin suponer por sı mismos u ocasionar riesgos adicionales ni

molestias innecesarias. El equipo necesario se resume en la

tabla 2. Es fundamental que el equipo quiru rgico al completo

haya realizado entrenamiento previo en colocacion y retirada

supervisada de EPI antes de realizar un procedimiento real. Es

asimismo muy importante la colaboracion de todos los

miembros del equipo quiru rgico entre sı. Debe haber personal

entrenado disponible de reserva (de todos los estamentos) en

caso de que se produzca algu n imprevisto (el personal no

tolere el EPI, presente mareo por exceso de calor, etc.). Los EPI

deben cubrir totalmente la piel, especialmente las zonas

corporales de alto riesgo: orificios nasales, boca y ojos. En las

intervenciones quiru rgicas se pueden producir aerosoles, por

lo que los EPI deben garantizar esta circunstancia. Se deben

definir los profesionales que deben usar esta proteccion

maxima dentro del quirofano (puede variar su categorizacion

una vez que todos los mecanismos de transmision del COVID-

19 se conozcan perfectamente): cirujano principal y ayudante;

anestesista y ayudante (medico o enfermera); enfermerıa

Tabla 2 – Descripcion del equipo de proteccion individual(EPI)

1. Bata impermeable

2. Mascarilla. La mascarilla quiru rgica convencional no ofrece

proteccion si existen aerosoles. Son necesarias mascarillas tipo

N95, o FFP2/FFP3 (filtran el 96 y 99%, respectivamente). Es

preferible la utilizacion de mascarillas sin valvula, ya que las

mascarillas con valvula no protegen al paciente de nuestros

microorganismos

3. Gafas. Si en el procedimiento se producen aerosoles (dependiendo

del tipo de cirugıa), es fundamental la cobertura ocular de pantalla

completa. Si no, puede ser suficiente con pantalla parcial, para

evitar salpicaduras o contaminacion directa u nicamente

4. Pantalla de cobertura facial completa. No protege de los aerosoles,

pero es necesaria cuando existe riesgo de salpicaduras (de sangre,

vomito u otros lıquidos biologicos). Puede ser una alternativa a las

gafas protectoras o colocarse sobre ellas, segu n el riesgo. Este

equipo puede resultar especialmente importante para manejar la

vıa aerea. La pantalla se coloca sobre la cabeza y posee un

mecanismo de ajuste para su adecuada sujecion, en la parte

posterior. En caso de utilizar gafas graduadas para la correcta

vision, se debe mantener y colocar el dispositivo de proteccion

sobre las mismas

5. Guantes de nitrilo largos (un par)

6. Gorro. Es conveniente que todo el personal con el pelo largo se lo

recoja completamente en un mono bajo y lo sujete

adecuadamente. Esto ayuda con la colocacion del EPI y reduce las

molestias y sudoracion cuando se lleva puesto el equipo. Se

recomienda tambien afeitarse la barba para favorecer la adecuada

fijacion y funcionamiento de las mascarillas

7. Calzado exclusivo para la zona o actividad y sin perforaciones

Una vez colocado el EPI, se realizara el lavado quiru rgico con gel alcoholico

sobre los guantes de base de nitrilo y se colocara sobre el EPI el equipo

esteril necesario para la intervencion quiru rgica (bata y guantes esteriles)





instrumentista. No necesitarıa un EPI de maxima proteccion

(bastarıa con mascarilla quiru rgica, sin gafas ni protectores

faciales): enfermerıa circulante y auxiliar de quirofano (a no

ser que se acerquen al paciente en las maniobras con peligro

de generar aerosoles).

Colocacion (donning) y retirada (doffing) del equipo de proteccion

individual (EPI)

La secuencia de ambas maniobras se muestra en las tablas 3 y

4 y en el material anexo de los CDC. Para la retirada del equipo

es fundamental hacerlo de una forma calmada, despacio,

evitando movimientos bruscos y bajo la supervision de un

companero entrenado. Lo ideal es que el personal que ha

estado en quirofano se retire el EPI de uno en uno bajo

supervision de un observador provisto del check-list de retirada.

Se debe realizar lo mas apartado posible del paciente y cerca de

la puerta. Debe haber disponible un contenedor grande para

desechar los EPI, ası como con desinfectante alcoholico para

manos y superficies. Puede ser u til habilitar una sala «sucia»

para retirarse el equipo, con espacio suficiente.

La secuencia de retirada va del elemento mas contaminado

(guantes) al menos contaminado (mascarilla).

Protocolo de actuacion en el area quirurgica

Se recomienda el uso de una lista de comprobacion (check list)

de todo el procedimiento, que incluya explıcitamente la

situacion COVID-19 del paciente. En relacion con la anestesia,

la AEC suscribe las recomendaciones que al respecto haga la

Sociedad Espanola de Anestesiologıa, Reanimacion y Tera-

peutica del Dolor (SEDAR).

Se sugiere designar un quirofano y todo su material

(respirador, etc.) exclusivo para pacientes COVID-19, que se

destinara a este uso durante toda la epidemia. Idealmente

debe ser independiente o estar alejado de otros quirofanos. Se

debe planificar un circuito adecuado de traslado de estos

pacientes desde el area de aislamiento correspondiente (en

UCI, planta, etc.) al area quiru rgica designada. La figura 2

muestra el protocolo de actuacion dentro del area quiru rgica

en caso de intervencion quiru rgica en pacientes con COVID-19,

adaptado de Ti et al.14.

Consideraciones importantes a tener en cuenta durante el

transcurso de la intervencion quiru rgica

Limitar al maximo el nu mero de profesionales que se

encuentran en el interior del quirofano y sus movimientos

para reducir el riesgo de contaminacion.

Limitar al maximo el nu mero de personas que hacen

maniobras que conllevan riesgo de generar aerosoles.

Tabla 3 – Secuencia de colocacion del EPIInstrucciones paso a paso para la colocacion del EPI

(donning)

1 Retirar TODOS los objetos personales y accesorios de los

bolsillos del pijama (reloj, pendientes, bisuterıa, etc.) antes

de la colocacion del EPI

2 Higiene estandar de manos

3 Colocacion de calzas y primer gorro (desechable)

4 Enfundar un primer par de guantes de nitrilo

5 Colocar la bata impermeable

6 Colocar mascarilla FPP2 o FPP3

7 Colocar mascarila quiru rgica por encima de la primera

8 Colocar gafas protectoras cerradas

9 Colocar un gorro quiru rgico desechable (sobre el que se ha

colocado previamente)

10 Colocar pantalla facial

11 Higiene quiru rgica de manos por encima de los guantes con

producto a base de alcohol

12 Entrada a quirofano

13 Colocacion de bata quiru rgica habitual (con ayuda para

atarla)

14 Colocacion de guantes esteriles habituales

Tabla 4 – Secuencia de retirada del EPISı Orden de retirada equipamiento

Retirar como habitualmente los guantes quirurgicos, sin

tocarlos por fuera

Lavado de los guantes interiores con solucion alcoholica (el

observador la irriga sobre los guantes del profesional)

Retirar como habitualmente la bata quirurgica

Evitar tocarla por fuera

Estirarla des del frontal rompiendo las cintas

Plegarla con la parte externa contaminada hacia dentro

Desechar todo en el contenedor (debe estar a corta distancia)

Lavado de los guantes interiores con solucion alcoholica (el

observador la irriga sobre los guantes del profesional)

Retirada de calzas - polainas

Lavado de manos con solucion alcoholica

Retirar la pantalla facial: agachar la cabeza, cerrando ojos y

boca

Colocar aparte en bandeja con desinfectante si se su

reutiliza

Desechar en contenedor si es material desechable

Retirar gorro externo y desechar (cerrando ojos y boca)


Retirar gafas: agachar la cabeza, cerrando ojos y boca


Retirada de la mascarilla y del gorro interno

Agachar la cabeza hacia delante, cerrando ojos y boca.

Sujetar las cintas desde atras y retirar hacia delante y hacia

abajo.

NO se debe tocar la parte delantera de la mascarilla.

Desechar en el contenedor cogiendola u nicamente por las

cintas.


Retirada de la bata protectora (secuencia igual a la bata

quiru rgica)

Desechar en el contenedor (debe estar a corta distancia)


Retirar de los guantes de nitrilo, sin tocarlos por fuera

Salida de quirofano

Higiene quirurgica de manos

Retirada de mascarilla FPP2/FPP3

Retirada de gorro interno


Colocar guantes de nitrilo

Rociar zuecos con solucion alcoholica y retirarlos

Lavado de manos con solucion alcoholica hasta los codos

Ducha

Limitar personal y movilidad en quirofano. Cumplimentar por un

observador externo al portador de EPI.





Utilizar todo el material desechable que sea posible.

Mantener cerradas las puertas del quirofano, salvo para la

circulacion del personal, de los pacientes y del instrumental.

Cuando sea absolutamente necesario hacerlo, mantenerlas

abiertas el mınimo tiempo posible.

Abrir las guillotinas durante la operacion u nicamente en

caso necesario (entrega de material). La tabla 5 muestra el

protocolo quiru rgico.

Tratamiento para COVID-19 en caso de pacientes que

requieran tratamiento antibiotico

No se recomienda tratamiento especıfico de rutina. El

tratamiento antiviral sigue las mismas indicaciones que para

el resto de pacientes infectados por COVID-19. Hasta la fecha,

se tratan u nicamente los casos confirmados, registrandose en

la historia clınica que se les ha propuesto un tratamiento

Figura 1 – Propuesta manejo de pacientes quirurgicos urgentes y electivos.

FasePREOPERATORIA

FaseINTRAOPERATORIA

FasePOSTOPERATORIA

Manejo de Casos Covid-19 en el área quirúrgica

Coordinadora deenfermería

Enferme ríacirculante externa

Enferme ría dequirófano

(instr umentista +circulante interna)

Anestesiólogo y enferme ría de

anestesia

Técnico de quirófano

Pacient es aislados enUCI o salas:

Dar 30 mi nutos alperso nal de sala para

la preparación deltraslado.

Activar equ ipo deseguri dad

hosp italaria paradespejar ruta de

tránsito

Activar y coordinarel equipo

Col ocar avi sos de control deinfec ció n en pu ertas. Cerrar

accesos innecesarios

Colocar EPI en carro

Esperar al p aciente enel transfer

Poner a dis posicióndesinfectante de superficies

Equiparse con EPI

Preparar Q

Instrumentista: Lavadoquirúrgico

Instrumentista + circulant e:preparación de mesas de

instrumental (ant es deentrada del p acient e)

Comprobar respirador

Equiparse con EPI

Preparar car ro deanestesia con me dicación

e instrumental

Preparar bandeja demedicación

Equiparse con EPI

Preparar Q

Ayudar en la col ocacióndel paciente

Circula ndo fu era de Qpara proporcio nar

material o medicación

Contactar con circulante externa si se requiere material o medicación

Desinfec ció n de lamesa quirúrgica

Evitar entrar durante la inducción si no es estrictamente necesario

Presencia del mínimo personal en quirófano durante la intervención

Reanima ción del paciente en qu irófanoTraslado del paciente a sala de aislamiento o UCI (anestesia + enfermeria + técnico de quirófano)

Todo material o medicación que se ha entrado en Q y no ha sido utilizado debe ser desechado

Retirada secuencial de EPI (ver anexo) y colocación de nuevo material de protección

TODO EL PERSONAL DEBE DUCHARSE DESPUÉS DE LA INTERVENCIÓN

Traslado delpaciente al AQ por

enferme ría desala/UCI, equipados

con EPI:Mascarilla N95,

protecc iónfacial/oc ula r, bata

imperme able ypolainas

AQ: área quirúrgica; Q: quirófano; EPI: equipo de protección individual Modificado de Ti LK et al. Can J Anesth. 2020

Figura 2 – Manejo de casos COVID-19 en el area quirurgica.

AQ: area quirurgica; EPI: equipo de proteccion individual; Q: quirofano.

Fuente: Modificado de Ti et al.14.





concreto para el que dan su consentimiento (al menos verbal).

Actualmente se estan empleando hidroxicloroquina y lopina-

vir/ritonavir. En pacientes ancianos y/o polimedicados

se prefiere u nicamente hidroxicloroquina y en caso de

hepatopatıa, evitarla. Los pacientes mas graves pueden

recibir, ademas, tratamiento con interferon b/tocilizumab e

incluso se ha considerado emplear remdesavir18–20. Sin

embargo, el grado de evidencia para estos tratamientos es

muy limitado y basado fundamentalmente en la experiencia

acumulada hasta ahora.

Otras medidas complementarias recomendadas son la

oxigenoterapia y evitar administrar corticoides y nebulizacio-

nes. Al respecto del uso de farmacos que puedan alterar la

expresion y/o funcion de la enzima convertidora de angio-

tensina 2 (ECA-2), los datos son demasiado preliminares como

para realizar ninguna recomendacion firme. En este caso, el

uso de AINE como el ibuprofeno podrıa cuestionarse, si bien no

hay evidencia clara en humanos de que pueda favorecer la

infeccion o empeorar su curso. En cuanto al manejo

terapeutico de una posible infeccion intraabdominal, en

principio, no se deben modificar las pautas recomendadas

para este tipo de situaciones ni a nivel general ni segu n los

protocolos de cada centro21. Sı que se recomienda encareci-

damente comprobar las interacciones de los farmacos anti-

virales. Actualmente existen registros online como www.

covid19-druginteractions.org donde se pueden consultar

facilmente y de manera actualizada las interacciones.

Actitud del miembro del equipo quirurgico con sospecha

de infeccion por COVID-199

Cualquier miembro del personal sanitario que haya tenido

contacto estrecho con un paciente en investigacion, probable o

confirmado de infeccion por coronavirus, debe comunicarlo

inmediatamente al servicio de Medicina Preventiva/Salud

Laboral/Prevencion de Riesgos Laborales de su centro. Dicho

servicio establecera la conducta a seguir en funcion de las

Tabla 6 – Clasificacion de los contactos en el ambito sanitario y conducta a seguir

Tipo de contacto Conducta a seguir

1. Contacto estrecho con caso probable/confirmado de COVID-19 con uso

adecuado del equipo de proteccion individual

Continuar con la actividad asistencial normal y realizar

vigilancia pasiva de aparicion de sıntomas

2. Contacto estrecho con caso probable/confirmado de COVID-19 sin equipo

de proteccion individual

a. En caso de que se decida que se trata de una exposicion de

alto riesgo: retirar al profesional de la actividad asistencial

durante 14 dıas o considerar su reubicacion en otra area del

hospital. Las personas deben estar localizables a lo largo del

periodo de seguimiento. De forma general, deben limitar las

actividades sociales y los viajes no esenciales

b. En caso de que se decida que se trata de una exposicion de

bajo riesgo: continuar con la actividad asistencial normal

En ambos supuestos, se realizara vigilancia activa

3. Contacto casual con caso probable/confirmado de COVID-19 sin equipo

de proteccion individual

Continuar con actividad asistencial normal y realizar

vigilancia pasiva de aparicion de sıntomas

4. Asistencia sanitaria internacional prestada en zonas con transmision

local sostenida de COVID-19

Valorar el tipo de contacto (servicio de Prevencion de Riesgos

Laborales de la organizacion en la que haya prestado

servicios y servicios de Salud Pu blica de la comunidad

autonoma a la que regresa) y actuar segu n puntos 1-3

Se considera contacto estrecho:

- Cualquier persona que haya proporcionado cuidados a un caso probable o

confirmado mientras el caso presentaba sıntomas: trabajadores sanitarios

que no han utilizado las medidas de proteccion adecuadas, miembros

familiares o personas que tengan otro tipo de contacto fısico similar

- Cualquier persona que haya estado en el mismo lugar que un caso

probable o confirmado mientras el caso presentaba sıntomas, a una

distancia menor de 2 m (p. ej., convivientes, visitas)

Tabla 5 – Protocolo quirurgico

1. Uso de tallas quiru rgicas nivel 4 AAMI

2. Evitar instrumentos cortantes/punzantes al maximo; las

manipulaciones se realizaran con instrumental, nunca con las

manos

3. Utilizar ordenes verbales para el intercambio de instrumentos,

evitando el paso de mano a mano (utilizar bandeja ad hoc)

4. No depositar instrumental cortante o punzante en mesa de Mayo

(salvo que se establezca como zona neutra previamente)

5. Utilizar al maximo sistemas de corte alternativo (electrobisturı)

6. Priorizar suturas mecanicas

7. Observar las recomendaciones acerca de la exuflacion en

laparoscopia ya efectuadas de cara a evitar al maximo la

aerosolizacion

8. Recogida de material punzante al contenedor correspondiente al

acabar

Inmediatamente despues de la intervencion:

1. Reanimar al paciente en el mismo quirofano

2. Trasladar al paciente al area de aislamiento de recuperacion con

las mismas medidas que inicialmente

3. Desechar toda la medicacion y dispositivos de las bandejas de

medicacion e intubacion no utilizados

4. Limpieza exhaustiva del quirofano (mınimo una hora entre

procedimientos) con descontaminacion de todas las superficies,

pantallas, cables, monitores y maquina anestesica

5. Se sugiere la vaporizacion con agua oxigenada para

descontaminar el quirofano

6. Ajustar la prescripcion postoperatoria a las necesidades del

paciente aplicando protocolos de tratamiento




http://www.covid19-druginteractions.org/



recomendaciones generales y locales ası como el protocolo

hospitalario correspondiente. En funcion de la presencia de

transmision comunitaria se estableceran protocolos de vigi-

lancia activa o pasiva.

La tabla 6 muestra las definiciones de contactos epidemio-

logicos y la conducta a seguir en cada caso. El servicio

designado como responsable por el hospital debe efectuar la

evaluacion individualizada del riesgo, cuyo resultado se

comunicara a los servicios de Salud Pu blica de la comunidad

autonoma. Para realizar la evaluacion se deberan tener en

cuenta estos aspectos del ambito laboral:

A. Tipo de exposicion (p. ej., procedimientos que generen

aerosoles como aspiracion del tracto respiratorio, intuba-

cion o broncoscopia, maniobras de reanimacion, acci-

dentes de personal de laboratorio).

B. Tiempo de exposicion (mas de 15 min a menos de 2 m de

distancia).

C. Servicio en el que desarrolla su actividad asistencial

(unidades con pacientes especialmente vulnerables, como

por ejemplo hematologıa, UCI, oncologıa o unidades de

quemados).

En sıntesis, una vez notificada la exposicion y valorada su

situacion por el servicio correspondiente de su centro de

trabajo, si el miembro del equipo quiru rgico no presenta

sıntomas y se considera de bajo riesgo, la recomendacion

actual es que continu e con su actividad normal monitori-

zando su temperatura corporal dos veces al dıa. Por tanto, se

podra continuar realizando actividad quiru rgica progra-

mada y urgente utilizando las medidas de proteccion

recomendadas en cada caso. Ante cualquiera de los supu-

estos, en caso de desarrollar sıntomas se notificara al servicio

de Prevencion de Riesgos Laborales lo antes posible segu n se

establezca en cada comunidad autonoma. El profesional se

retirara de la actividad asistencial, se activara el protocolo

para notificacion a Salud Pu blica y se considerara caso en

investigacion.

Protocolo en caso de exposicion biologica del equipo quirurgico

Ante una exposicion sin EPI a un paciente en investigacion,

probable o confirmado de infeccion por coronavirus, el

personal expuesto debe considerarse contacto estrecho y

se manejara como tal en funcion de las indicaciones

especıficas de cada centro. Todo profesional expuesto debe

contactar inmediatamente con el servicio de Medicina

Preventiva/Salud Laboral/Prevencion de Riesgos Laborales

de su centro y seguir las instrucciones que se le indiquen.

Hasta la fecha actual no hay estudios especıficos de

profilaxis postexposicion (PEP) al COVID-199. Un estudio

retrospectivo de Park et al. de 2019 sobre PEP al MERS en un

nu mero limitado de profesionales sanitarios mostro bue-

nos resultados utilizando una combinacion de antivirales

(lopinavir/ritonavir mas ribavirina)22. Sin embargo, es un

estudio con varios sesgos probables a favor de la PEP. En el

momento actual, no existe evidencia que recomiende la

PEP para COVID-19.

Financiacion

Ninguna.

Conflicto de intereses

Los autores no declaran ningu n conflicto de interes.

Anexo. Material adicional

Se puede consultar material adicional a este artıculo en su

version electronica disponible en doi:10.1016/j.ciresp.2020.03.

001.

b i b l i o g r a f i a

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http://dx.doi.org/10.1007/s12630-020-01617-4

https://www.cdc.gov/hai/prevent/ppe.html


https://www.facs.org/about-acs/covid-19/information-for-surgeons





http://dx.doi.org/10.5582/bst.2020.01047

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http://dx.doi.org/10.1002/jmv.25729

http://dx.doi.org/10.1002/jmv.25729












www.aecirujanos.es

Manejo quirúrgico de pacientes con infección por COVID-19. Recomendaciones de la



Resumen

Debido a la actual pandemia de enfermedad respiratoria denominada enfermedad por

coronavirus 2019 (COVID-19) causada por el virus denominado SARS-CoV-2 numerosos pacientes

con confirmación o sospecha de COVID-19 precisarán tratamiento quirúrgico electivo inaplazable

o urgente. Estas situaciones requieren la adopción de medidas especiales da cara a minimizar

tanto la posibilidad de contagio entre pacientes, exposición del personal sanitario y el desarrollo

de complicaciones postoperatorias. En el presente documento se explican las principales medidas

a tener en cuenta en caso de atención a pacientes COVID-19 o sospecha tanto durante su

evaluación como en caso de requerir tratamiento quirúrgico a través de 9 preguntas frecuentes.

Introducción

Los sistemas sanitarios de todo el mundo están respondiendo a una pandemia de enfermedad

respiratoria denominada Enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19). El brote está causado por

un nuevo coronavirus que se ha denominado SARS-CoV-2. Debido a su rápida expansión, es muy

probable que pacientes con confirmación o sospecha de COVID-19 precisen de una intervención

quirúrgica.

Los escenarios en que se contemplan son intervenciones urgentes y electivas no demorables. La

indicación de cirugía urgente se individualizará en todos los casos y tratará de realizarse basándose

en un diagnóstico con la mayor certeza posible. En muchos casos deberá valorarse la posibilidad

de un tratamiento conservador que haya demostrado ser una opción segura (tratamiento

antibiótico en pacientes jóvenes con apendicitis agudas incipientes, tratamiento conservador de

algunas colecistitis agudas…). A la vista de la importante repercusión de la pandemia por infección

por COVID-19, la Sección de Infección Quirúrgica de la Asociación Española de Cirujanos emite el

presente documento de recomendaciones acerca del manejo quirúrgico de pacientes con

sospecha o confirmación de infección por COVID-19.

Características básicas del virus y el cuadro clínico asociado. Los coronavirus son una familia de

virus que causan enfermedades en personas o que circulan entre los animales. La cepa COVID 19

causante del brote actual (elevado a la categoría de pandemia y emergencia sanitaria por parte de

la OMS) se identificó por primera vez en Wuhan, en la provincia china de Hubein, en diciembre de

2019. Con más de 575.000 casos a nivel mundial y más de 78000 en España en marzo de 2020 1,

esta infección se presenta en forma de fiebre, tos seca y disnea leve en la mayoría de los casos, si

bien puede evolucionar hacia neumonía grave y eventual distrés respiratorio agudo siendo muy

similar al “severe acute respiratory syndrome” (SARS) descrito en 2003 y al Middle East respiratory

syndrome (MERS) de 20122,3. Se transmite a través de gotas respiratorias de la tos o estornudos,

de forma parecida a la que se propagan la gripe y otros virus respiratorios.

Tanto la alta tasa de contagio observada como la propia patogénesis de la enfermedad dependen

del anclaje del virus a las células humanas (a través del dominio de unión a receptores de la

glicoproteína transmembrana S), reconocimiento de receptores celulares (concretamente la

enzima convertidora de angiotensina 2) e internalización hacia el citoplasma empleando una serín

proteasa transmembrana del huésped (TMPRSS) 4. En relación a la afectación del tracto

gastrointestinal, la transmisión fecal-oral todavía no ha sido descartada por completo. La

afectación extra-respiratoria por COVID-19 es muy poco frecuente y suele restringirse a síntomas

inespecíficos (náuseas, vómitos, molestias epigástricas…) y muy excepcionalmente afectación

pancreática, así como hepatotoxicidad fundamentalmente por algunos de los tratamientos

empleados5,6.

Cuestiones éticas. Los equipos quirúrgicos deben atender a todo paciente con COVID-19 que

requiera un tratamiento quirúrgico inaplazable. Es recomendable que los equipos quirúrgicos

designados para intervenir estos pacientes tengan un entrenamiento amplio y apropiado. Por ello,

se deberían constituir equipos de instrumentistas, cirujanos y anestesistas capacitados para

intervenir cualquier tipo de cirugía urgente de forma ágil. Dichos equipos deberían recibir extensa

formación teórica y práctica mediante simulación de las situaciones urgentes, del manejo del

equipo de protección y del protocolo técnico quirúrgico. Por otro lado, las instituciones sanitarias

tendrían la obligación de facilitar los medios necesarios para que se apliquen las medidas de

prevención adecuadas del personal según los protocolos clínicos y las normativas vigentes.

PREGUNTAS

1- ¿Qué precauciones deben tomarse en caso de intervenir a un paciente COVID-19 positivo

confirmado? La vía de entrada de los pacientes al Servicio de Cirugía General se fundamenta en

dos ramas: la urgencia y la hospitalización. Ambas vías tendrán una localización pre-establecida de

antemano según los protocolos de cada hospital para la localización de este tipo de pacientes.

Es fundamental dividir en dos grupos a los pacientes: grupo de sospecha y grupo de confirmación.

Aunque las medidas a tomar a la hora de valorarlos sean muy similares, la confirmación diagnóstica

nos puede modificar las opciones terapéuticas. En la tabla 1 se resumen aspectos importantes a

tener en cuenta en las diferentes etapas.

2- ¿Existen parámetros clínicos o marcadores que nos permitan diferenciar entre afectación

sistémica por la infección por COVID-19 y sepsis de origen abdominal? Según los últimos estudios,

parece ser que el COVID-19 provoca fundamentalmente un daño difuso alveolar asociado a un

daño directo en los neumocitos y no como otras infecciones que provocan un daño por hiper-

respuesta inflamatoria y daño endotelial7. Además, da lugar una cascada de citoquinas similar a la

que se puede encontrar en la sepsis bacteriana o incluso en la linfohistiocitosis hemofagocítica.

Todo ello se traduce en una clínica respiratoria inespecífica con fiebre que aparece de forma

frecuente y especialmente en los casos más severos. Hasta en un 10 % de los pacientes puede

preceder una sintomatología digestiva como diarrea o náuseas5,8.

En cuanto a los parámetros analíticos, a diferencia de la sepsis bacteriana, el COVID-19 no provoca

un aumento del recuento de glóbulos blancos ni una clásica neutrofilia. Se ha asociado a una

linfopenia aproximadamente en un 80% de los pacientes y una plaquetopenia leve en los casos de

peor pronóstico2. También es frecuente una elevación inespecífica de Dímero-D.

Es importante destacar que la procalcitonina no se eleva en los casos de infección por COVID-19

según los estudios realizados hasta ahora, encontrándose en el 95% de los pacientes analizados

una procalcitonina menor al 0,5 ng/mL. Este punto es importante con respecto a la sepsis donde

es un marcador fundamental especialmente en las infecciones bacterianas sistémicas. Sin

embargo, la proteína C reactiva (PCR) como en el caso de sepsis puede elevarse con una relación

directa con el pronóstico y gravedad de la enfermedad, encontrándola más elevada en los casos

de hipoxemia y de mortalidad.

3- ¿Es necesario realizar pruebas diagnósticas para la infección por COVID-19 en pacientes que

vayan a intervenirse electivamente de manera inaplazable? Se recomienda realizar pruebas de

detección de COVID-19 de forma rutinaria antes de una intervención quirúrgica urgente o electiva9. La prueba a realizar dependerá en gran medida de los medios disponibles. Idealmente se

realizará una PCR diagnóstica, si bien los resultados de la misma pueden tardar horas que en el

caso de una urgencia no demorable pueden ser críticas. Los llamados “test” rápidos ofrecen

resultados en minutos, pero su limitada disposición actual y la considerable tasa de falsos

negativos hacen que, lamentablemente, no puedan indicarse de manera generalizada. Por otro

lado, la radiografía simple de tórax en pacientes con cuadros típicos puede ayudar a determinar

un diagnóstico de alta sospecha ante el que se actuaría como caso confirmado. Sin embargo, la

rentabilidad de esta prueba depende en gran medida de la experiencia del radiólogo. De manera

complementaria se ha observado que la fiabilidad de la tomografía computarizada (TC) de tórax

es bastante alta y ofrece patrones radiológicos muy característicos de manera que es una

alternativa válida especialmente en casos urgentes en los que la demora de las pruebas de

laboratorio no es aceptable habida cuenta de que además gran cantidad de pacientes con

patología quirúrgica urgente suelen requerir un TC abdominal de modo que se puede ampliar el

estudio al tórax. Es importante señalar que el máximo número de falsos negativos tanto para PCR

como para TC de tórax se acumulan en los 2-3 días del inicio del cuadro.

4- ¿Existe una vía de abordaje preferente en este tipo de pacientes? Sólo se dispone de datos

preliminares y algunas experiencias comunicadas, que se restringen a casos o series de casos. Las

recomendaciones para la cirugía en pacientes con enfermedades víricas altamente transmisibles

a través de fluidos recomiendan accesos mínimamente invasivos para minimizar el contagio a

miembros del equipo quirúrgico12. En el caso del COVID-19 el contagio se produce por vía aérea y

contacto, aunque no se ha descartado la vía fecal/oral. Así, también se debe considerar el riesgo

de aerosolización de partículas y fluidos, si bien hasta ahora la evidencia relacionada con la

presencia de virus en el neumoperitoneo durante laparoscopia se restringe a experiencias con

virus de la hepatitis B y del papiloma humano.

Durante la cirugía gastrointestinal el uso del bisturí y la apertura del tracto digestivo pueden

generar aerosoles. Asimismo, dentro de las otras fuentes de energía, se desaconseja el uso del

bisturí ultrasónico por ser provocar mayor aerosolización. La laparoscopia supone la interposición

de una barrera física entre cirujano y la posible fuente de contagio, evitándose la exposición

ocupacional y la infección cruzada. Se podría valorar el uso de cirugía asistida con la mano a través

de un puerto auxiliar debidamente sellado si va a reducir el tiempo de la intervención sin

comprometer el resultado oncológico/funcional. Los equipos deben revisarse exhaustivamente

antes de comenzar. Se intentará minimizar el número, tamaño y adecuación del tamaño de la

incisión para los trócares. Se emplearán sistemas de presión negativa centrales y se intentará

evacuar el humo una sola vez. Se pueden emplear presiones de insuflación bajas (8-11 mmHg) con

sistemas de insuflación con presión constante, evitando los dobles insufladores por riesgo de

contaminación y se recomienda desinflar completamente antes de realizar una incisión de

asistencia si es necesaria11,12. Asimismo, se tratará de evitar en la medida de lo posible la posición

de Trendelenburg prolongada. En relación a cirugías en las que se han empleado abordajes TaTME,

TAMIS o TEM, aunque se llevado a cabo extremando precauciones en China, el escenario actual

desaconseja su uso debido al alto riesgo de aerosolización y exposición directa prolongada del

cirujano durante el tiempo perineal13. Asimismo, es fundamental recordar que el uso de estomas

(definitivos y temporales) genera otro foco de posible transmisión que debe tenerse en cuenta a

la hora de sus cuidados tanto por parte del personal sanitario como de familiares.

Por lo tanto, se recomienda priorizar la vía de abordaje que sea más beneficiosa para el paciente,

independientemente de su infección por COVID-19. En caso de emplearse la vía laparoscópica,

siempre se extremarán las medidas de protección de la vía aérea y mucosas y se tendrá especial

precaución de no realizar exposiciones directas durante los momentos en los que exista algún tipo

de salida de gas (evacuaciones puntuales, desinflación final…). Asimismo, aunque no existe

evidencia al respecto, en caso de disponer de ellos, sería recomendable utilizar filtros de humo en

las cánulas de cada uno de los puertos de laparoscopia.

5- ¿Qué precauciones deben tomarse en caso de intervenir a un paciente COVID-19 positivo

confirmado?14-17. En caso de un paciente confirmado positivo, se debe utilizar un Equipo de

Protección Individual (EPI) bajo la indumentaria quirúrgica para asegurar la adecuada protección

del personal de quirófano. Aún en casos no confirmados, se debería asumir que todos son positivos

y tomar las mismas medidas de protección para evitar una exposición innecesaria del personal.

Existen diferentes tipos de equipos de protección, pero a continuación se describen los elementos

de protección necesarios básicos para poder realizar una intervención quirúrgica en condiciones

adecuadas de seguridad.

Elementos del Equipo de Protección Individual (EPI). El EPI será necesario en cualquier

procedimiento considerado como “contacto estrecho”, lo que incluye intervención quirúrgica, así

como otros procedimientos de quirófano (intubación, anestesia regional, canalización de vías,

etc.). Los equipos de protección individual, tal y como establece el Real Decreto 773/1997 relativo

a su utilización, proporcionarán una protección eficaz frente a los riesgos que motivan su uso, sin

suponer por sí mismos u ocasionar riesgos adicionales ni molestias innecesarias. El equipo

necesario se resume en la tabla 2. Es fundamental que el equipo quirúrgico al completo haya

realizado entrenamiento previo en colocación y retirada supervisada de EPI antes de realizar un

procedimiento real. Es asimismo muy importante la colaboración de todos los miembros del

equipo quirúrgico entre sí. Debe haber personal entrenado disponible de reserva (de todos los

estamentos) en caso de que se produzca algún imprevisto (el personal no tolere el EPI, presente

mareo por exceso de calor, etc.).

Los EPI deben cubrir totalmente la piel, especialmente las zonas corporales de alto riesgo: orificios

nasales, boca y ojos. En las intervenciones quirúrgicas se pueden producir aerosoles, por lo tanto,

los EPI deben garantizar esta circunstancia. Se deben definir los profesionales que dentro del

quirófano deben usar esta protección máxima (puede variar su categorización una vez que todos

los mecanismos de transmisión del COVID-19 se conozcan perfectamente): cirujano principal y

ayudante; anestesista y ayudante (médico o enfermera); enfermería Instrumentista. No

necesitaría un EPI de máxima protección (bastaría con mascarilla quirúrgica, sin gafas ni

protectores faciales): enfermería circulante y auxiliar de quirófano (a no ser que se acerquen al

paciente en las maniobras con peligro de generar aerosoles).

Colocación (donning) y retirada (doffing) del EPI. La secuencia de ambas maniobras se muestra en

las Tablas 3 y 4 y en el material anexo de los CDC. Para la retirada del equipo es fundamental

hacerlo de una forma calmada, despacio, evitando movimientos bruscos y bajo la supervisión de

un compañero entrenado. Lo ideal es que el personal que ha estado en quirófano se retire el EPI

de uno en uno bajo supervisión de un observador provisto del check-list de retirada. Se debe

realizar lo más apartado posible del paciente y cerca de la puerta. Debe haber disponible un

contenedor grande para desechar los EPI, así como con desinfectante alcohólico para manos y

superficies. Puede ser útil habilitar una sala “sucia” para retirarse el equipo, con espacio suficiente.

La secuencia de retirada va del elemento más contaminado (guantes) al menos contaminado

(mascarilla o respirador).

6- ¿Cuál es el protocolo de actuación en el área quirúrgica? (ver tabla 6) Se recomienda el uso de

una lista de comprobación (check list) de todo el procedimiento, que incluya explícitamente la

situación COVID-19 del paciente. En relación a la anestesia, la AEC suscribe las recomendaciones

que al respecto haga la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor

(SEDAR).

Se sugiere designar un quirófano y todo su material (respirador, etc.) exclusivo para pacientes

COVID-19, que se destinará a este uso durante toda la epidemia. Idealmente debe ser

independiente o estar alejado de otros quirófanos. Se debe planificar un circuito adecuado de

traslado de estos pacientes desde del área de aislamiento correspondiente (en UCI, planta, etc.)

al área quirúrgica designada. La Figura 1 muestra el protocolo de actuación dentro del área

quirúrgica en caso de intervención quirúrgica en pacientes COVID-19, adaptado de Ti et al14.

Consideraciones importantes a tener en cuenta durante el transcurso de la intervención quirúrgica.

• Limitar al máximo el número de profesionales que se encuentran en el interior del

quirófano y sus movimientos para reducir el riesgo de contaminación.

• Limitar al máximo el número de personas que hacer maniobras que conllevan riesgo de

generar aerosoles.

• Utilizar todo el material desechable que sea posible.

• Mantener cerradas las puertas del quirófano, salvo para la circulación del personal, de los

pacientes y del instrumental. Cuando sea absolutamente necesario hacerlo, mantenerlas

abiertas el mínimo tiempo posible.

• Abrir las guillotinas durante la operación únicamente en caso necesario (entrega de

material).

7- En caso de pacientes que requieran tratamiento antibiótico ¿es necesario añadir tratamiento

para el COVID-19? No se recomienda tratamiento específico de rutina. El tratamiento antiviral

sigue las mismas indicaciones que para el resto de pacientes infectados por COVID-19. Hasta la

fecha, se tratan únicamente los casos confirmados, registrándose en la historia clínica que se les

ha propuesto un tratamiento concreto para el que dan su consentimiento (al menos verbal).

Actualmente se están empleando hidroxicloroquina y lopinavir/ritonavir. En pacientes ancianos

y/o polimedicados se prefiere únicamente hidroxicloroquina y en caso de hepatopatía, evitarla.

Los pacientes más graves pueden recibir, además, tratamiento con interferón / Tocilizumab e

incluso se ha considerado emplear Remdesavir18-20.

Otras medidas complementarias recomendadas son la oxigenoterapia y evitar administrar

corticoides y nebulizaciones. Al respecto del uso de fármacos que puedan alterar la expresión y/o

función de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA-2), los datos son demasiado

preliminares como para realizar ninguna recomendación firme. En este caso, el uso de AINEs como

el ibuprofeno podría cuestionarse, si bien no hay evidencia clara en humanos de que pueda

favorecer la infección o empeorar su curso. En cuanto al manejo terapéutico de una posible

infección intra-abdominal, en principio, no se deben modificar las pautas recomendadas para este

tipo de situaciones ni a nivel general ni según los protocolos de cada centro21. Sí que se recomienda

encarecidamente comprobar las interacciones de los fármacos antivirales. Actualmente existen

registros online como www.covid19-druginteractions.org donde se pueden consultar fácilmente y

de manera actualizada las interacciones.

8- ¿Qué actitud debe tomar el cirujano con sospecha de infección por COVID-19?9. Cualquier

miembro del personal sanitario que haya tenido contacto estrecho con un paciente en


investigación, probable o confirmado de infección por coronavirus debe comunicarlo

inmediatamente al servicio de Medicina Preventiva/Salud laboral/Prevención de riesgos laborales

de su centro. Dicho servicio establecerá la conducta a seguir en función de las recomendaciones

generales y locales, así como el protocolo hospitalario correspondiente. En función de la presencia

de transmisión comunitaria se establecerán protocolos de vigilancia activa o pasiva.

La tabla 5 muestra las definiciones de contactos epidemiológicos y la conducta a seguir en cada

caso. El servicio designado como responsable por el hospital debe efectuar la evaluación

individualizada del riesgo, cuyo resultado se comunicará a los servicios de salud pública de la

comunidad autónoma. Para realizar la evaluación se deberán tener en cuenta estos aspectos del

ámbito laboral:

A- Tipo de exposición (ej. procedimientos que generen aerosoles como aspiración del tracto

respiratorio, intubación o broncoscopia, maniobras de reanimación, accidentes de personal de

laboratorio).

B- Tiempo de exposición (más de 15 minutos a menos de dos metros de distancia).

C- Servicio en el que desarrolla su actividad asistencial (unidades con pacientes especialmente

vulnerables, como por ejemplo hematología, UCI, oncología o unidades de quemados).

En síntesis, una vez notificada la exposición y valorada su situación por el servicio correspondiente

de su centro de trabajo, si el miembro del equipo quirúrgico no presenta síntomas y se considera

de bajo riesgo, la recomendación actual es que continúe con su actividad normal monitorizando

su temperatura corporal dos veces al día. Por tanto, se podrá continuar realizando actividad

quirúrgica programada y urgente utilizando las medidas de protección recomendadas en cada

caso. Ante cualquiera de los supuestos, en caso de desarrollar síntomas se notificará al servicio de

prevención de riesgos laborales lo antes posible según se establezca en cada comunidad

autónoma. El profesional se retirará de la actividad asistencial, se activará el protocolo para

notificación a Salud Pública y se considerará caso en investigación.

9- En caso de exposición biológica ¿qué protocolo debe seguirse? Ante una exposición sin EPI a

un paciente en investigación, probable o confirmado de infección por coronavirus, el personal

expuesto debe considerarse contacto estrecho y se manejará como tal en función de las

indicaciones específicas de cada centro. Todo profesional expuesto debe contactar

inmediatamente con el servicio de Medicina Preventiva/Salud laboral/Prevención de riesgos

laborales de su centro y seguir las instrucciones que se le indiquen. Hasta la fecha actual no hay

estudios específicos de profilaxis post-exposición (PEP) al COVID- 199. Un estudio retrospectivo de

Park et al. de 2019 sobre PEP al MERS en un número limitado de profesionales sanitarios, mostró

buenos resultados utilizando una combinación de antivirales (lopinavir/ritonavir más ribavirina)22.

Sin embargo, es un estudio con varios sesgos probables a favor de la PEP. En el momento actual,

no existe evidencia que recomiende la PEP para COVID-19.

Figura 1. Propuesta genérica del manejo preoperatorio e intraoperatorio de pacientes

quirúrgicos.

Figura 2. Propuesta genérica del manejo de pacientes en el área quirúrgica.

Tabla 1. Precauciones en el estudio, anamnesis y exploración de pacientes con sospecha o confirmación de infección por COVID-19.

1. Revisión de historia clínica y valoración de las pruebas complementarias. Debe estudiarse

el caso en profundidad desde una zona segura.

2- Revisión del caso con el médico responsable. Antes de valorar al paciente, terminar de

consolidar un esquema con todos los datos, además de obtener información de la familia u de

otros aspectos que no se reflejan en la historia clínica.

3- Preparación. Colocación del EPI en colaboración de personal auxiliar y enfermería en una

zona próxima a la ubicación del paciente.

Dejar todas las pertenencias en zona segura, recoger el pelo, introducir la parte superior del

uniforme por dentro de los pantalones y, en caso de una longitud excesiva de estos, recoger el

bajo dentro de los calcetines. Cambiar el calzado por uno especial sin orificios.

Colocación inicial de gorro/capuchón cerrado, mascarilla de protección, guantes internos, bata,

guantes externos y gafas o pantallas.

Una vez finalizada la preparación, dirigirse a la ubicación del paciente por el camino más corto,

evitando la manipulación de objetos.

4- Anamnesis. Recordar presentarse, dada la dificultad para la identificación con los equipos

puestos. La anamnesis se ve dificultada por el ruido ambiente de los equipos de oxígeno y las

mascarillas, por lo tanto, se debe de ser conciso y claro.

5-Exploración. Seguir las pautas habituales para la exploración del abdomen, salvo la

auscultación que se ve dificultada. Se debe prever la necesidad de valorar mucosas o heridas

quirúrgicas para poder añadir al equipo guantes estériles o el material necesario, como gasas,

lubricante, etc.

6- Zona sucia. Finalizada la exploración, dirigirse a la zona habilitada de salida, donde esperará

el equipo inicial para ayudar con la retirada del material mientras se aplican productos viricidas

por fases de retirada y posterior lavado de manos con antiséptico. Se debe especialmente

cautos en este punto para evitar una exposición.

7-Sala médica. Finalizado el proceso de limpieza, comentar el caso de nuevo con el equipo

médico designado y, una vez determinado el tratamiento, comunicar a la familia del paciente

las decisiones por vía telefónica, para evitar al máximo el contacto.

8-Consentimiento. Se debe dejar por escrito el consentimiento informado en el programa

informático, tal y como se realiza de forma habitual, especificando que no se puede realizar una

firma de los documentos por motivos de seguridad.

Tabla 2. Descripción del Equipo de Protección Individual (EPI).

1. Bata de manga larga impermeable.

2. Mascarilla: La mascarilla quirúrgica convencional no ofrece protección si existen aerosoles.

Son necesarias mascarillas tipo N95, o FFP2/FFP3 (según normativa europea filtran el 92% y 98%

respectivamente). Es preferible la utilización de mascarillas sin válvula, ya que las mascarillas

con válvula no protegen al paciente de nuestros microorganismos. Por tanto, en caso de

disponer únicamente de mascarillas con válvula se colocará además una mascarilla quirúrgica

por encima.

3. Protección ocular ajustada de montura integral: evita el riesgo de contaminación por

aerosoles.

4. Pantalla de cobertura facial completa: No protege de los aerosoles, pero es necesaria cuando

existe riesgo de salpicaduras (de sangre, vómito u otros líquidos biológicos). La pantalla se

coloca sobre la cabeza y posee un mecanismo de ajuste para su adecuada sujeción, en la parte

posterior. En caso de utilizar gafas graduadas para la correcta visión, se deben mantener y

colocar el dispositivo de protección sobre las mismas.

5. Guantes de nitrilo largos (un par).

6. Gorro. Es conveniente que todo el personal con el pelo largo se lo recoja completamente en

un moño bajo y lo sujete adecuadamente. Esto ayuda con la colocación del EPI y reduce las

molestias y sudoración cuando se lleva puesto el equipo. Se recomienda también afeitarse la

barba para favorecer la adecuada fijación y funcionamiento de las mascarillas.

7. Calzado exclusivo para la zona o actividad y sin perforaciones.

Una vez colocado el EPI, se realizará el lavado quirúrgico con producto a base de alcohol sobre

los guantes de base de nitrilo y se colocará sobre el EPI el equipo estéril necesario para la

intervención quirúrgica (bata y guantes estériles).

Tabla 3. Secuencia de colocación del EPI

Instrucciones paso a paso para la colocación del EPI (Donning)

1 Retirar TODOS los objetos personales y accesorios de los bolsillos del pijama (reloj,

pendientes, bisutería, etc.) antes de la colocación del EPI

2 Higiene estándar de manos

3 Colocación de calzas y primer gorro (desechable)

4 Enfundar un primer par de guantes de nitrilo

5 Colocar la bata impermeable

6 Colocar mascarilla FPP2 o FPP3

7 Colocar mascarilla quirúrgica por encima de la primera

8 Colocar gafas protectoras cerradas

9 Colocar un gorro quirúrgico desechable (sobre el que se ha colocado previamente)

10 Colocar pantalla facial

11 Higiene quirúrgica de manos por encima de los guantes con producto a base de alcohol

12 Entrada a quirófano

13 Colocación de bata quirúrgica habitual (con ayuda para atarla)

14 Colocación de guantes estériles habituales

Tabla 4. Secuencia de retirada del EPI

CHECK-LIST RETIRADA EPI LIMITAR PERSONAL Y MOVILIDAD EN QUIRÓFANO

CUMPLIMENTAR POR UN OBSERVADOR EXTERNO AL PORTADOR DE EPI

SI ORDEN DE RETIRADA EQUIPAMIENTO

Retirar como habitualmente los guantes quirúrgicos, sin tocarlos por fuera

Lavado de los guantes interiores con solución alcohólica (el observador la irriga sobre los guantes del profesional)

Retirar como habitualmente la bata quirúrgica

Evitar tocarla por fuera

Estirarla des del frontal rompiendo las cintas

Plegarla con la parte externa contaminada hacia dentro


Lavado de los guantes interiores con solución alcohólica (el observador la irriga sobre los guantes del profesional)

Retirada de calzas - polainas

Lavado de manos con solución alcohólica

Retirar la pantalla facial: agachar la cabeza, cerrando ojos y boca

Colocar aparte en bandeja con desinfectante si se su reutiliza

Desechar en contenedor si es material desechable





Retirada de la mascarilla y del gorro interno Agachar la cabeza hacia delante, cerrando ojos y boca. Sujetar las cintas desde atrás y retirar hacia delante y hacia abajo. NO se debe tocar la parte delantera de la mascarilla.

Desechar en el contenedor cogiéndola únicamente por las cintas.


Retirada de la bata protectora (secuencia igual a la bata quirúrgica)

Desechar en el contenedor (debe estar a corta distancia)



Salida de quirófano

Higiene quirúrgica de manos

Retirada de mascarilla FPP2/FPP3

Retirada de gorro interno



Rociar zuecos con solución alcohólica y retirarlos

Lavado de manos con solución alcohólica hasta los codos

Ducha

Tabla 5. Clasificación de los contactos en el ámbito sanitario y conducta a seguir.

Tipo de contacto Conducta a seguir

1. Contacto estrecho con casoprobable/confirmado de COVID-19 con usoadecuado del equipo de protecciónindividual.

Continuar con la actividad asistencial normal y realizar vigilancia pasiva de aparición de síntomas.

2. Contacto estrecho con casoprobable/confirmado de COVID-19 sinequipo de protección individual.

a. En caso de que se decida que se trata deuna exposición de alto riesgo: retirar alprofesional de la actividad asistencialdurante 14 días o considerar su reubicaciónen otra área del hospital. Las personasdeben estar localizables a lo largo delperiodo de seguimiento. De forma general,deben limitar las actividades sociales y losviajes no esenciales.

b. En caso de que se decida que se trata deuna exposición de bajo riesgo: continuar con la actividad asistencial normal.

En ambos supuestos, se realizará vigilancia activa.

3. Contacto casual con casoprobable/confirmado de COVID-19 sin equipo de protección individual.

Continuar con actividad asistencial normal y realizar vigilancia pasiva de aparición de síntomas.

4. Asistencia sanitaria internacional prestada en zonas con transmisión localsostenida de COVID-19.

Valorar el tipo de contacto (servicio de prevención de riesgos laborales de la organización en la que haya prestado servicios y servicios de Salud Pública de la comunidad autónoma a la que regresa) y actuar según puntos 1-3.

Se considera contacto estrecho:

- Cualquier persona que haya proporcionado cuidados a un caso probable o confirmadomientras el caso presentaba síntomas:trabajadores sanitarios que no han utilizadolas medidas de protección adecuadas,miembros familiares o personas que tenganotro tipo de contacto físico similar.

- Cualquier persona que haya estado en elmismo lugar que un caso probable oconfirmado mientras el caso presentabasíntomas, a una distancia menor de 2 metros (ej. convivientes, visitas).

Tabla 6. Protocolo quirúrgico.

1- Uso de tallas quirúrgicas nivel 4 AAMI

2- Evitar instrumentos cortantes/ punzantes al máximo; las manipulaciones se realizarán con

instrumental, nunca con las manos.

3- Utilizar órdenes verbales para el intercambio de instrumentos, evitando el paso de mano a

mano (utilizar bandeja ad hoc).

4- No depositar instrumental cortante o punzante en mesa de Mayo (salvo que se establezca

como zona neutra previamente).

5- Utilizar al máximo sistemas de corte alternativo ( electrobisturí ).

6- Priorizar suturas mecánicas.

7-Observar las recomendaciones acerca de la retirada del pneumoperitoneo en laparoscopia

ya efectuadas de cara a evitar al máximo la aerosolización.

8- Recogida de material punzante al contenedor correspondiente al acabar

Inmediatamente después de la intervención:

1- Reanimar al paciente en el mismo quirófano.

2- Trasladar al paciente al área de aislamiento de recuperación con las mismas medidas que

inicialmente.

3- Desechar toda la medicación y dispositivos de las bandejas de medicación e intubación no

utilizados.

4- Limpieza exhaustiva del quirófano (mínimo una hora entre procedimientos) con

descontaminación de todas las superficies, pantallas, cables, monitores y máquina anestésica.

5- Se sugiere la vaporización con agua oxigenada para descontaminar el quirófano

6- Ajustar prescripción postoperatoria a las necesidades del paciente aplicando protocolos de

tratamiento.

Referencias.

1. 1. Gobierno de España. Enfermedad por nuevo coronavirus, COVID-19. Situación actual

[consultado 16 Mar 2020, 14:30 h]. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/

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China/situacionActual.htm*consultado el 16 de marzo a las 14:30h

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East respiratory syndrome in healthcare workers. J Hosp Infect. 2019;101:42–6.




SEQUENCE FOR PUTTING ON PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT (PPE)

CS250672-E

ThetypeofPPEusedwillvarybasedonthelevelofprecautionsrequired,suchasstandardandcontact,dropletorairborneinfectionisolationprecautions.TheprocedureforputtingonandremovingPPEshouldbetailoredtothespecifictypeofPPE.

1. GOWN• Fullycovertorsofromnecktoknees,armstoendofwrists,andwraparoundtheback

• Fasteninbackofneckandwaist

2. MASK OR RESPIRATOR• Securetiesorelasticbandsatmiddleofheadandneck

• Fitflexiblebandtonosebridge• Fitsnugtofaceandbelowchin• Fit-checkrespirator

3. GOGGLES OR FACE SHIELD• Placeoverfaceandeyesandadjusttofit

4. GLOVES• Extendtocoverwristofisolationgown

USE SAFE WORK PRACTICES TO PROTECT YOURSELF AND LIMIT THE SPREAD OF CONTAMINATION

• Keephandsawayfromface• Limitsurfacestouched• Changegloveswhentornorheavilycontaminated• Performhandhygiene

HOW TO SAFELY REMOVE PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT (PPE) EXAMPLE 1ThereareavarietyofwaystosafelyremovePPEwithoutcontaminatingyourclothing,skin,ormucousmembraneswithpotentiallyinfectiousmaterials.Hereisoneexample.Remove all PPE before exiting the patient roomexceptarespirator,ifworn.Removetherespiratorafterleavingthepatientroomandclosingthedoor.RemovePPEinthefollowingsequence:

1. GLOVES• Outsideofglovesarecontaminated!• Ifyourhandsgetcontaminatedduringgloveremoval,immediately

washyourhandsoruseanalcohol-basedhandsanitizer• Usingaglovedhand,graspthepalmareaoftheotherglovedhand

andpeelofffirstglove• Holdremovedgloveinglovedhand• Slidefingersofunglovedhandunderremaininggloveatwristand

peeloffsecondgloveoverfirstglove• Discardglovesinawastecontainer

2. GOGGLES OR FACE SHIELD• Outsideofgogglesorfaceshieldarecontaminated!• Ifyourhandsgetcontaminatedduringgoggleorfaceshieldremoval,

immediatelywashyourhandsoruseanalcohol-basedhandsanitizer• Removegogglesorfaceshieldfromthebackbyliftingheadbandor

earpieces• Iftheitemisreusable,placeindesignatedreceptaclefor

reprocessing.Otherwise,discardinawastecontainer

3. GOWN• Gownfrontandsleevesarecontaminated!• Ifyourhandsgetcontaminatedduringgownremoval,immediately

washyourhandsoruseanalcohol-basedhandsanitizer• Unfastengownties,takingcarethatsleevesdon’tcontactyourbody

whenreachingforties• Pullgownawayfromneckandshoulders,touchinginsideofgownonly• Turngowninsideout• Foldorrollintoabundleanddiscardinawastecontainer

4. MASK OR RESPIRATOR• Frontofmask/respiratoriscontaminated—DONOTTOUCH!• Ifyourhandsgetcontaminatedduringmask/respiratorremoval,

immediatelywashyourhandsoruseanalcohol-basedhandsanitizer• Graspbottomtiesorelasticsofthemask/respirator,thentheonesat

thetop,andremovewithouttouchingthefront• Discardinawastecontainer

CS250672-E

OR5. WASH HANDS OR USE AN

ALCOHOL-BASED HAND SANITIZER IMMEDIATELY AFTER REMOVING ALL PPE

PERFORM HAND HYGIENE BETWEEN STEPS IF HANDS BECOME CONTAMINATED AND IMMEDIATELY AFTER REMOVING ALL PPE

HOW TO SAFELY REMOVE PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT (PPE) EXAMPLE 2

HereisanotherwaytosafelyremovePPEwithoutcontaminatingyourclothing,skin,ormucousmembraneswithpotentiallyinfectiousmaterials.Remove all PPE before exiting the patient room exceptarespirator,ifworn.Removetherespirator after leavingthepatientroomandclosingthedoor.RemovePPEinthefollowingsequence:

1. GOWN AND GLOVES• Gownfrontandsleevesandtheoutsideofglovesare

contaminated!• Ifyourhandsgetcontaminatedduringgownorgloveremoval,

immediatelywashyourhandsoruseanalcohol-basedhandsanitizer

• Graspthegowninthefrontandpullawayfromyourbodysothatthetiesbreak,touchingoutsideofgownonlywithglovedhands

• Whileremovingthegown,foldorrollthegowninside-outintoabundle

• Asyouareremovingthegown,peeloffyourglovesatthesametime,onlytouchingtheinsideoftheglovesandgownwithyourbarehands.Placethegownandglovesintoawastecontainer

CS250672-E

A B

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C

2. GOGGLES OR FACE SHIELD• Outsideofgogglesorfaceshieldarecontaminated!• Ifyourhandsgetcontaminatedduringgoggleorfaceshieldremoval,

immediatelywashyourhandsoruseanalcohol-basedhandsanitizer• Removegogglesorfaceshieldfromthebackbyliftingheadbandand

withouttouchingthefrontofthegogglesorfaceshield• Iftheitemisreusable,placeindesignatedreceptaclefor

reprocessing.Otherwise,discardinawastecontainer

3. MASK OR RESPIRATOR• Frontofmask/respiratoriscontaminated—DONOTTOUCH!• Ifyourhandsgetcontaminatedduringmask/respiratorremoval,

immediatelywashyourhandsoruseanalcohol-basedhandsanitizer• Graspbottomtiesorelasticsofthemask/respirator,thentheonesat

thetop,andremovewithouttouchingthefront• Discardinawastecontainer

OR

4. WASH HANDS OR USE AN ALCOHOL-BASED HAND SANITIZER IMMEDIATELY AFTER REMOVING ALL PPE

PERFORM HAND HYGIENE BETWEEN STEPS IF HANDS BECOME CONTAMINATED AND IMMEDIATELY AFTER REMOVING ALL PPE

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+34 913 190 400 [email protected]

www.aecirujanos.es

¿QUÉ DEBEMOS SABER LOS CIRUJANOS EN LOS CASOS DE PATOLOGÍA ONCOLÓGICA EN EL CONTEXTO DE LA PANDEMIA POR COVID-19 (SARS

COV-2)? RECOMENDACIONES DEL GRUPO “Cirugia-AEC-COVID19”

DE LA ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUJANOS (AEC)

● En respuesta a la rápida evolución a la que se enfrentan los hospitales en relación con la pandemia por COVID-19, y a las dudas que surgen sobre la actuación en pacientes oncológicos que necesitan cirugía, la Asociación Española de Cirujanos (AEC) quiere dar respuesta a las preguntas que se plantean en esta situación.

● Dado el entorno cambiante de la pandemia en España, estas propuestas están sujetas a las

recomendaciones del Ministerio de Sanidad y Comunidades Autónomas y a la evidencia disponible.

Análisis de situación y toma de decisiones En la situación en la que nos encontramos de pandemia por COVID-19, los enfermos oncológicos tienen más riesgo que otros tipos de pacientes quirúrgicos de contraer la infección, tanto por su patología de base como por la inmunosupresión asociada a los tratamientos que reciben (quimioterapia y cirugía)1-4. El objetivo actual en estos pacientes es minimizar el riesgo de que contraigan la infección y evitar las posibles complicaciones asociadas a una cirugía, así como hacer un uso adecuado de los recursos disponibles y proteger al personal sanitario implicado en su tratamiento. Para la toma de decisiones se ha elaborado una escala (pendiente de validación) con cinco fases en la evolución de la pandemia por COVID 19, basada en la literatura5 y en la experiencia acumulada en nuestro entorno y tras analizar la situación a nivel internacional. Esta escala es dinámica, pudiendo seguir un sentido ascendente durante la expansión de la infección por SARS-CoV-2, y descendente en el momento en que los hospitales vayan recuperando la normalidad.


A continuación, se exponen una serie de cuestiones relacionadas con el tratamiento de los pacientes oncológicos en la situación actual de pandemia por COVID-19. 1.- ¿Es necesario realizar un cribado preoperatorio de todos los pacientes oncológicos que van a ser sometidos a cirugía? La European CanCer Organisation (ECCO) ha indicado que en pacientes con cáncer que están recibiendo tratamiento activo (quimioterapia, radiación o cirugía) es de suma importancia que los sistemas de salud garanticen un examen rápido para la detección de enfermedad COVID-196.

• Fase I. Escenario casi-normal - Ingresos - pacientes ingresados COVID-19 <5% sin existir la necesidad de urgencias definidas - Recursos - no impacto en los recursos del hospital

- Acción quirúrgica: no impacto en la actividad normal

• Fase II. Escenario de alerta leve

- Ingresos - pacientes ingresados COVID-19 con ocupación del 5-25% de las camas del hospital y de las camas de UCI

- Recursos - no impacto en los recursos del hospital pero que conlleva tener el hospital alerta ante la pandemia y puertas de urgencias definidas para pacientes respiratorios y resto de pacientes

- Acción quirúrgica: actividad restringida a:

o Oncológicos Valorar acciones con los pacientes oncológicos similares a la fase III en caso de

previsión de curva ascendente o Urgencias

• Fase III. Escenario de alerta media


- Recursos - impacto en los recursos del hospital con el hospital alerta ante la pandemia y puertas de urgencias definidas para pacientes respiratorios y resto de pacientes, y UCIs y plantas reservadas para pacientes COVID 19


o Oncológicos que no puedan ser retrasados porque su supervivencia se compromete dentro de los 3 próximos meses

o Oncológicos que no puedan someterse a tratamiento neoadyuvante para retrasar los procesos quirúrgicos

o Oncológicos que no conlleven estancias largas en UCI o Urgencias

• Fase IV. Escenario de alerta alta


- Recursos - impacto clave en los recursos del hospital, profesionales y camas de UCI

- Acción quirúrgica: actividad restringida a: o Urgencias

• Fase V. Escenario de emergencia

- Ingresos - pacientes ingresados COVID-19 con ocupación de más 75% de las camas del hospital y de las camas de UCI

- Recursos - impacto clave en los recursos del hospital, profesionales y camas de UCI. Capacidad de UCI y soporte ventilatorio limitado o recursos de quirófano limitados o la trayectoria de COVID dentro del hospital en una fase que aumenta rápidamente.


o Urgencias en pacientes que podrían no sobrevivir si la cirugía no se realiza en pocas horas, realizando un triaje preoperatorio basado en el comité de ética

La recomendación actual en zonas de alta incidencia de COVID 19 es la detección de la infección en todos los pacientes oncológicos antes de una intervención quirúrgica con el objetivo de reducir el riesgo que supondría una cirugía en un paciente infectado (Fase II-V). El screening preoperatorio de infección por SARS-CoV-2 incluye la historia epidemiológica (contactos con casos en los últimos 14 días); la detección de síntomas característicos tales como la fiebre, síntomas respiratorios y otros síntomas característicos de esta infección como la anosmia o la ageusia; y la prueba de detección de SARS-CoV-2 mediante PCR en muestra nasofaríngea. En caso de discrepancia clínica-analítica o en pacientes con PCR indeterminada el TAC de tórax urgente puede ser de utilidad en el diagnóstico de COVID 19 por su elevada sensibilidad7,8. No obstante, el test de detección mediante PCR está sujeto a la disponibilidad en cada centro, dentro del orden de prioridades en que se encuentre el hospital en esos momentos y debiendo hacer un uso racional de los recursos disponibles. En caso de no poderse realizar por falta de recursos o priorización de los mismos, se ha planteado el screening mediante la realización de un TAC de tórax preoperatorio y, en su defecto, de una ecografía o de una radiografía de tórax. Las publicaciones por ahora no describen cuál es la mejor actitud en cuanto al tipo de screening y los resultados obtenidos en los enfermos que precisan cirugía oncológica en las zonas donde la incidencia de infección por SARS-CoV-2 es todavía baja (Fase I). 2.- ¿Tienen los pacientes con cáncer más probabilidad de desarrollar COVID-19? Los pacientes con cáncer son más susceptibles a la infección que las personas sin cáncer debido tanto al proceso maligno en sí como al estado de inmunosupresión causado por los tratamientos recibidos, como la quimioterapia o la cirugía. Por lo tanto, estos pacientes pueden tener un mayor riesgo de COVID-19 y tener un peor pronóstico1-4. Por ello, en el momento actual, los pacientes con cáncer y sus familias deberían conocer y aplicar las medidas de protección de contacto y extremar las precauciones para evitar contraer la infección. 3.- ¿Cómo podemos decidir si posponer o no la cirugía en un proceso oncológico en presencia de la pandemia por COVID-19? En las circunstancias actuales, las decisiones sobre si proceder con cirugía electiva de un proceso oncológico deben basarse en:

- Incidencia de infección por SARS-CoV-2: fase en la que nos encontramos y curva de crecimiento rápido9.

- Disponibilidad de recursos hospitalarios locales: camas de hospitalización disponibles para pacientes oncológicos en módulos separados de los pacientes con COVID-19, camas de UCI y disponibilidad de soporte ventilatorio y equipos de protección individual.

- Valoración del beneficio de la cirugía en cuanto a reducir la progresión de la enfermedad y el desarrollo de complicaciones graves urgentes frente al riesgo de infección por SARS-CoV-2 y sus consecuencias graves (ingreso hospitalario, complicaciones posoperatorias, mortalidad).

- Valoración individual según características del tumor del riesgo de retrasar el procedimiento 6-8 semanas o más, cuando la infección por COVID-19 sea menos prevalente.

- Valoración de la morbilidad asociada al procedimiento quirúrgico y la potencial necesidad de estancia en UCI y soporte ventilatorio.

La decisión sobre si posponer o no la cirugía debe hacerse por medio del Comité Multidisciplinar de cada hospital y siempre que sea posible utilizando tecnologías virtuales. Las decisiones deben tomarse de forma individualizada para cada paciente con el fin de establecer criterios de riesgo según las circunstancias locales, la prevalencia de COVID-19 y la disponibilidad de alternativas no quirúrgicas en caso de retrasar la cirugía si es posible en el contexto hospitalario. Se debe informar a los pacientes que la decisión sobre el tratamiento se basa en el consenso de un equipo multidisciplinar, teniendo en cuenta el riesgo de infección por coronavirus, los recursos locales en ese momento, así como las características del tumor y los resultados esperados del retraso del tratamiento. 4.- ¿Es mayor el índice de complicaciones en pacientes con cáncer y COVID-19? Aunque la literatura disponible es escasa en este escenario, un estudio de China, de donde procede la mayoría de la literatura publicada, observó que los pacientes con cáncer tenían un mayor riesgo de complicaciones graves, en cuanto a necesidad de ingreso en la unidad de cuidados intensivos para ventilación mecánica y un aumento en la mortalidad, en comparación con los pacientes sin cáncer, siendo además el deterioro más rápido y grave que éstos últimos1. 5.- ¿Cómo debe tratarse un paciente con cáncer NO infectado por COVID-19? En pacientes sin infección conocida por COVID-19 y cuando la situación logística lo permita, podría plantearse la cirugía debiendo valorar, como siempre la situación epidemiológica. No obstante, las decisiones deben individualizarse después de considerar los objetivos generales del tratamiento, el estadio tumoral, así como el estado general del paciente. En cirugía colorrectal se recomienda evitar la anastomosis primaria en pacientes de riesgo (anastomosis ultrabajas, diabéticos, radioterapia preoperatoria, pacientes frágiles o añosos) tanto por el alto riesgo de complicación sobreañadida de infección

por COVID-19 para el paciente como para evitar cuadros sépticos que puedan sustraer recursos necesarios en el sistema de salud 10. La escasa evidencia disponible en el momento actual no permite hacer recomendaciones específicas para cada estirpe tumoral, pero puede consultarse la bibliografía anexa. 6.- ¿Cómo debe tratarse un paciente con cáncer e infección por COVID-19? En pacientes infectados por COVID-19, debería priorizarse el tratamiento de la infección sobre el oncológico, a excepción de situaciones urgentes (perforación, obstrucción, sangrado). Se debería, por tanto, posponer el tratamiento quirúrgico o quimioterápico. En caso de necesitar cirugía, ésta debe conllevar el procedimiento mínimo necesario y con menor posibilidad de complicaciones postoperatorias (valorar anestesia regional, uso de stent, estomas derivativos). 7.- Un paciente oncológico pendiente de cirugía con quimioterapia neoadyuvante, ¿tiene más riesgo de complicaciones? El principal tratamiento oncológico asociado a inmunosupresión es la quimioterapia, por lo que los pacientes que la reciben, pueden considerarse una población vulnerable a complicaciones graves tras la infección por COVID-19. Por ello, los pacientes sometidos a tratamiento quimioterápico, deberán extremar las precauciones para evitar el contagio y valorar la relación riesgo/beneficio de continuar su administración durante el periodo de contención de expansión del virus. En cuanto al tratamiento adyuvante, existe evidencia limitada de cuáles pueden ser las consecuencias de retrasar o interrumpir el tratamiento quimioterápico frente a los beneficios de la potencial prevención de la infección por COVID-19. Las decisiones clínicas deben individualizarse teniendo en cuenta factores como el riesgo de recurrencia del tumor si la quimioterapia adyuvante se retrasa, modifica o interrumpe, el número de ciclos de quimioterapia adyuvante ya completados y la tolerancia del paciente al tratamiento. Para los pacientes con tumores sólidos, probablemente se debería administrar la terapia adyuvante con intención curativa, a pesar de la amenaza de infección por COVID-19 durante el tratamiento. Para los pacientes con enfermedad metastásica, los retrasos en el tratamiento pueden llevar a un empeoramiento del estado general y a la pérdida de la ventana de oportunidad terapéutica 11. 8.- Un paciente oncológico pendiente de cirugía con quimioterapia neoadyuvante, ¿es mejor operarlo o administrar otro ciclo de quimioterapia para posponer la cirugía? Aunque cada caso debe valorarse de forma individualizada, teniendo en cuenta el estado general del paciente, su situación oncológica y el riesgo de la cirugía (tanto por

la posibilidad de aparición de complicaciones postoperatorias como por la situación de cada hospital), sería recomendable durante el periodo de contención de expansión del virus administrar un ciclo de quimioterapia adicional antes de la cirugía para poder retrasarla sin perder la ventana terapéutica y esperar que la infección por COVID-19 sea menos prevalente. Ensayos clínicos en cáncer de colon en los que se valoró la administración de quimioterapia neoadyuvante (FOxTROT)12 o en cáncer de recto en los que se estudió el uso de quimioterapia de consolidación prequirúrgica 13-15 pueden avalar este tipo de decisiones. También en casos de cáncer esófagogástrico, la Association of Upper Gastrointestinal Surgery of Great Britain and Ireland (AUGIS) recomienda que en aquellos casos donde se espera una recuperación prolongada, se debe considerar quimioradioterapia como tratamiento neoadyuvante o incluso definitivo en estos tumores16. No obstante, existen recomendaciones contradictorias de diferentes sociedades médicas en cuanto a no iniciar tratamientos de quimioterapia potencialmente inmunosupresora en pacientes en los que la demora de 2-3 semanas no suponga un riesgo cierto para el paciente17. 9. ¿Cómo manejar las piezas de resección? Las piezas quirúrgicas se consideran muestras infecciosas, por lo que deben manejarse como tal y se entregarán al departamento asignado según el protocolo establecido por cada Hospital.

10. ¿Cómo debe hacerse el seguimiento del paciente oncológico? Durante el período de mayor transmisión, se deben minimizar el número de visitas médicas presenciales. Puede ser razonable posponer las visitas de seguimiento de rutina temporalmente o incluso hasta después de que termine la epidemia, o realizar esas citas de forma telefónica o telemática siempre que sea posible. Pueden retrasarse las pruebas endoscópicas o radiológicas del seguimiento del paciente oncológico sin tratamiento activo en este momento. Si se necesita contactar con el médico de forma presencial por un problema específico o por empeoramiento de los síntomas, se debe intentar que la revisión sea en consultas externas ambulatorias para evitar que acuda al hospital. En pacientes con obstrucción preoperatoria, sangrado, perforación o estadificación tardía, el examen endoscópico podría completarse dentro de los 6 meses posteriores a la cirugía, llevando a cabo el seguimiento posterior una vez controlada la pandemia.

11.- ¿Qué apoyo psicológico podemos dar a estos pacientes?

Los pacientes con patología oncológica experimentan en esta situación de emergencia sanitaria incertidumbre ante la evolución de su enfermedad y miedo al contagio de la infección por COVID-19. El personal médico debe reconocer la presión psicológica de los pacientes y de sus familias y responder a sus preguntas con la mejor evidencia disponible en cada momento. En caso necesario, se recomendará atención psicológica o psiquiátrica específica. No hay que olvidar que los profesionales sanitarios experimentan también en esta situación síntomas de depresión, insomnio y ansiedad que deben ser atendidos adecuadamente. Este documento se ha elaborado con la bibliografía que se cita a continuación y recomendaciones publicadas por sociedades científicas (American College of Surgeons, American Society Clinical Oncology, Sociedad Española de Oncología Médica, Asociación Española de Coloproctología). BIBLIOGRAFÍA

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Artículos específicos

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RECOMENDACIONES GENERALES DE ATENCION DE LA PATOLOGIA QUIRURGICA URGENTE EN EL CONTEXTO DE LA PANDEMIA POR COVID-19 (SARS COV-2)

• Estas recomendaciones están sujetas a revisión continua, según la situación global de la pandemia y las necesidades particulares de cada hospital, así como a las recomendaciones de las autoridades competentes y de la evidencia/bibliografía que vaya surgiendo en este aspecto.

• Es importante destacar que la evidencia científica actual en este aspecto es ínfima y se basa principalmente en la extrapolación de otras infecciones víricas similares o en las recomendaciones llevadas a cabo por Organizaciones Científicas o reunión de expertos.

1. ¿Qué importancia adquiere la patología quirúrgica urgente en esta situación? La patología quirúrgica urgente adquiere un papel primordial en esta situación de pandemia que vivimos, ya que es la única que no puede ser demorada ni suspendida. De esta forma, nuestro objetivo principal debe ir encaminado a preservar la actividad asistencial vital y a proteger al personal sanitario, sin olvidar la protección de nuestros pacientes implicados y el resto de ingresados / población general. Como en otras circunstancias en las que los cirujanos han tenido que tratar a pacientes con enfermedades altamente transmisibles o con tasas de letalidad muy elevadas, la AEC, está de acuerdo en que el cirujano debe atender a todo paciente potencialmente quirúrgico. Para ello debe exigirse en cada centro la disponibilidad de equipos de protección individual (EPI) y mascarillas adecuadas (FFP2, FFP3).

2. ¿Cómo organizamos un Servicio de Urgencias quirúrgicas en el momento actual?

La asistencia quirúrgica urgente debe estar asegurada en todo momento, teniendo en cuenta las recomendaciones generales y de organización sugeridas por la AEC con una adaptación local coordinada con el dispositivo designado en cada centro para la gestión de la situación actual. Debe minimizarse el número de profesionales necesarios para la cirugía en la medida que sea posible y maximizarse su grado de entrenamiento y/o experiencia.

3. ¿Qué sintomatología digestiva presentan los pacientes con COVID-19? La afectación extra-respiratoria por COVID-19 es muy poco frecuente y suele restringirse a síntomas inespecíficos (náuseas, vómitos, molestias epigástricas...) y muy excepcionalmente hepatotoxicidad fundamentalmente por algunos de los tratamientos empleados.

Los síntomas digestivos, especialmente la diarrea (también náuseas) pueden preceder a la clínica respiratoria. Estos pacientes pueden tener un peor pronóstico ya que parece relacionado con un aumento de la carga viral y por tanto un aumento de las complicaciones. Se han reportado formas de presentación del COVID con síntomas gastrointestinales que simulan enfermedades quirúrgicas, principalmente de una forma muy similar a un cuadro de pancreatitis aguda (pancreatitis-like) por lo que debe tenerse en consideración su detección en pacientes que se presenten con un cuadro de estas características, aún careciendo de sintomatología respiratoria.

4. ¿Se debe realizar test de detección de SARS-CoV-2 en todos los pacientes con patología quirúrgica urgente?

SE RECOMIENDA DETERMINAR STATUS COVID EN TODO PACIENTE QUIRÚRGICO EN EL CONTEXTO EPIDEMIOLÓGICO ACTUAL, INDEPENDIENTEMENTE DE SI PRESENTA O NO SINTOMATOLOGÍA DE COINFECCIÓN VIRAL. Esta recomendación incluye al paciente con urgencia quirúrgica como principal población diana. Esta determinación comienza con una aproximación clínica investigando sintomatología respiratoria definida para SARS-CoV-2: fiebre, disnea, tos, anosmia, ageusia..., así como la consideración de parámetros analíticos sugestivos igualmente definidos: linfopenia, plaquetopenia, procalcitonina normal, PCR y ferritina altas, elevación dímero D o elevaciones enzimáticas (LDH, AST/ALT). Aunque la investigación de esta clínica implica mayoritariamente al contacto inicial del paciente con el Servicio de Urgencias, los cirujanos debemos estrictamente comprobar que esta información ha sido recogida y, en caso contrario, obtenerla apropiadamente en el primer contacto con el potencial paciente con urgencia quirúrgica.

5. ¿Qué test debemos realizar en pacientes con patología quirúrgica urgente? Para la determinación del status COVID, independientemente o de forma simultánea al proceso diagnóstico de la patología quirúrgica urgente, se recomienda la realización del test de cribado. Lo ideal es disponer de los test rápidos que nos darán el resultado en apenas 10 – 15 minutos, tiempo que puede ser demorado en todas las situaciones. El problema comunicado para estos tests es su baja sensibilidad y su disponibilidad. El cribado habitual mediante PCR para RNA del SARS-CoV-2 se demora 6-8 horas, debiendo entonces tomarse la decisión de esperar el resultado o intervenir sin él dependiendo del carácter tiempo-dependiente (y, por tanto, la imposibilidad de demorar) de la patología. Especialmente en este último caso, aunque se recomienda su aplicación universal, se sugieren los siguientes complementos diagnósticos:

• Radiografía de tórax: Fácil y rápida de realizar, aconsejándose en todos los pacientes. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de un falso negativo especialmente en los primeros días de infección viral.

• Tomografía de tórax: Hoy día, numerosas urgencias quirúrgicas abdominales exigen TAC abdominal diagnóstico. Con la evidencia actual de la precocidad y la alta sensibilidad del TAC de tórax como método diagnóstico de la afectación por SARS-CoV-2 se recomienda que en todos los pacientes que se vayan a someter a una tomografía de abdomen se extienda el examen a la cavidad torácica. En aquellos casos en los que el diagnóstico se haya realizado únicamente con Ecografía y no pueda demorarse la cirugía en espera del test debe realizarse un TAC torácico independientemente de la semiología de coinfección viral, limitando su realización únicamente a casos con sospecha clínica exclusivamente en pacientes de extrema urgencia.

• POCUS (Point-of-Care Ultrasound): El examen ecográfico portátil se ha demostrado igualmente efectivo en el diagnóstico de la afectación pulmonar por SARS-CoV-2 y evita el traslado del paciente, aunque requiere formación específica y personal entrenado con experiencia. Se considera patológico la existencia de al menos 3 líneas B en 2 espacios intercostales contiguos. En aquellos centros con facultativos cualificados deben considerarse estrechamente sus posibilidades diagnósticas.

6. ¿Qué medidas debemos tomar en caso de intervenir de forma urgente a un paciente COVID-19 positivo confirmado o con sospecha clínica?

Seguir las recomendaciones generales emitidas por la AEC en caso de intervención quirúrgica en el contexto de la pandemia por SARS-CoV-2 (https://www.aecirujanos.es/files/noticias/152/documentos/dossier_v_1_8.pdf) Estructuralmente se recomienda a los centros disponer de un quirófano específico sólo para pacientes COVID +, en el cual deben intervenirse también pacientes con alta sospecha clínica o radiológica de coinfección viral con patología tiempo-dependiente que imposibilite esperar el resultado del test. No obstante, se recomienda contar con las medidas de protección específica (EPI + mascarillas FFP2/3) en todas las intervenciones quirúrgicas urgentes independientemente del status COVID del paciente. Se recomienda minimizar el personal, demorar la entrada del equipo quirúrgico (cirujano, ayudante/s, instrumentista) hasta el inicio del procedimiento e indicar su salida antes de la extubación.

https://www.aecirujanos.es/files/noticias/152/documentos/dossier_v_1_8.pdf


7. ¿Debemos cambiar las indicaciones quirúrgicas de la patología quirúrgica urgente en esta situación?

Existe una gran controversia en cuanto a las respuestas que pueden emitirse a este respecto. Algunas publicaciones están informado de una mayor tasa de expresividad de cuadros virales con mal pronóstico en cursos postoperatorios, así como de una mayor tasa de complicaciones. Esto, unido a la presión asistencial de algunos centros en relación con la pandemia, ha llevado a la propuesta de cambiar determinadas indicaciones quirúrgicas habituales por opciones de manejo conservador (tratamiento antibiótico en apendicitis no complicada, tratamiento conservador de la colecistitis…). En contraposición, existe el temor de que una evolución no satisfactoria determine un cuadro más grave que acapare más necesidades de atención de las que no disponemos, mientras una cirugía resolutiva determina con una elevada probabilidad un alta precoz. En este contexto, se recomienda de forma general CONSIDERAR LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO CONSERVADOR DE ALGUNAS PATOLOGÍAS DE ACUERDO AL STATUS GENERAL Y COVID DEL PACIENTE Y AL PROPIO ÁMBITO ASISTENCIAL. Cada decisión de intervenir debe ser individualizada y deberá basarse en un diagnóstico de certeza. En aquellos pacientes con sospecha o confirmación de infección por SARS-CoV-2 concomitante, la consideración de la necesidad de intervención debe ser especialmente rigurosa ante los datos anteriormente reseñados, y deberá incluir en el balance el grado de afectación clínica por la infección. En cualquier caso es recomendable que en cada centro se sigan las mismas políticas de indicación en todos los equipos encargados de la urgencia quirúrgica. En el contexto de pandemia y de acuerdo a los informes actuales y a las previsiones generales de ocupación SE RECOMIENDA EVALUACIÓN ESPECÍFICA, PORMENORIZADA E INDIVIDUALIZADA DE PACIENTES LÍMITE, CIMENTANDO DECISIONES TERAPÉUTICAS DE ESTOS PACIENTES SOBRE UN SOPORTE MULTIDISCIPLINAR (ANESTESIA/UCI). Para ello deberán tomarse en consideración aspectos clínicos del cuadro agudo, previsión en cuanto a necesidades de atención, estado general previo y actual y presión ocupacional del centro (ver escala propuesta por la Asociación definiendo distintas fases de la pandemia).

8. ¿Debemos modificar nuestra técnica quirúrgica en caso de una intervención quirúrgica urgente?

De forma general, no debemos modificar nuestra técnica quirúrgica, pero podemos tener en cuenta las siguientes recomendaciones:

• Vía de abordaje: Actualmente alguna evidencia se ha publicado respecto a la contaminación viral y la exposición del personal que se produce durante el acto laparoscópico a través de los aerosoles

generados. Sin embargo, en contraposición existe información relacionada con el empleo del electrocauterio y la aerosolización en procedimientos gastrointestinales realizados por abierto, así como un mayor contacto con los guantes quirúrgicos que podrían generar microroturas sobre los mecanismos de barrera. Por otra parte además es bien conocida la repercusión en cuanto a estancia postoperatoria relacionada con el abordaje laparoscópico, elemento a tener especialmente en cuenta en esta época de ocupación masiva. De esta forma, las recomendaciones generales son de SOPESAR ESPECÍFICAMENTE PARÁMETROS DE RIESGO/BENEFICIO EN RELACIÓN AL EMPLEO DEL ABORDAJE LAPAROSCÓPICO EN EL PACIENTE CON URGENCIA QUIRÚRGICA Y COINFECCIÓN POR SARS-CoV-2. En caso de optar por la vía laparoscópica, debe cumplirse estrictamente el procedimiento de protección individual, deben emplearse dispositivos para filtrar CO2 liberado, se debe trabajar a la menor presión de neumo posible siempre y cuando no comprometa la exposición del campo quirúrgico, debe evitarse el Trendelenburg prolongado para evitar los efectos deletéreos sobre la función cardiopulmonar del paciente COVID, debe limitarse la acción de las fuentes de energía de forma continua sobre determinadas zonas, debe intentar minimizarse el recambio de instrumental quirúrgico y debe aspirarse exhaustivamente la insuflación antes de la retirada de trócares (evitando el hacerlo a su través). Nos remitimos de nuevo a las recomendaciones emitidas por la sociedad (https://www.aecirujanos.es/files/noticias/152/documentos/dossier_v_1_8.pdf).

• Técnica quirúrgica: Si bien constituye un principio general de la Cirugía de Urgencias el realizar EL MAYOR BENEFICIO POSIBLE CON EL MENOR GESTO QUIRÚRGICO Y CONTEMPLAR AQUEL QUE ORIGINE UNA MENOR PROBABILIDAD DE COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS, se recomienda su estricto cumplimiento en la coyuntura actual. Debe contemplarse el factor tiempo en las decisiones para minimizar la ventilación y la exposición y especialmente en caso de empleo del EPI. A pesar de existir publicaciones que avalan un mayor poder de transmisión viral con la confección de ostomías, relacionado con la permanencia en heces del virus, en la situación actual debe primar el evitar las complicaciones mayores y el consumo de recursos especialmente de Cuidados Intensivos o Salas de Reanimación, de tal forma que se recomienda minimizar aquellas anastomosis consideradas de alto riesgo.



• La cirugía debe ser realizada por el MENOR NÚMERO DE PERSONAS POSIBLE para llevar a cabo la cirugía de forma segura y rápida, así como liderada por el cirujano que tenga más experiencia en ese momento con el objeto de minimizar riesgos, complicaciones y el tiempo de exposición en el quirófano.

9. ¿Qué implicaciones postoperatorias tiene el SARS-CoV-2?

El paciente confirmado o altamente sospechoso debe ser evaluado de forma postoperatoria por un único profesional, tomando las medidas oportunas en cada momento. No existe una clara evidencia, pero parece que las complicaciones postoperatorias son mayores en este tipo de pacientes, en la mayoría de los casos asociado de forma preferente a la infección respiratoria.

10. ¿Qué consideraciones deben plantearse en la atención del politraumatizado en la situación actual de pandemia por SARS-CoV-2?

-La recepción del politraumatizado debe realizarse en un módulo específico, destinado a tal efecto, con las medidas de higiene dictaminadas y las de protección individual del equipo de trauma. -Debido al contexto epidemiológico, debe considerarse a todo paciente politraumatizado como potencialmente infectado y por tanto extremar las medidas de protección individual: BATAS IMPERMEABLES, GAFAS, CALZAS IMPERMEABLES Y GUANTES que se mantendrán durante toda la atención del paciente: traslado al TC, a Radiología Vascular, quirófano o UCI. En caso de indicarse procedimientos con potencial de aerosolización como la colocación de tubos torácicos la protección debe elevarse hasta el empleo de EPI. -Debe minimizarse el personal componente del equipo de trauma destinado a la atención inicial en la actual situación.


+34 913 190 400 [email protected]

www.aecirujanos.es

RECOMENDACIONES DE ACTUACIÓN EN CIRUGÍA ONCOLÓGICA DEL AREA HEPATOBILIOPANCREÁTICA DURANTE LA PANDEMIA COVID-19

Sección de Cirugía HBP de la Asociación Española de Cirujanos

(V1, 5-4-2020)

La infección actual con el Coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19) es una situación de pandemia

actual que requiere una reflexión sobre la cirugía oncológica en general basada en la escasa

evidencia disponible, donde se pone de manifiesto que la infección por coronavirus SARS-

CoV-2 presenta mayor incidencia en los pacientes con cáncer y que las formas de presentación

son más graves en los pacientes a los que se les practicó una cirugía oncológica, incluso hasta

un mes anterior a la infección. Esto podría suponer un riesgo mayor de presentar formas

graves de la infección y mayor probabilidad de muerte que el resto de la población sin cáncer

y/o sin cirugía, aunque las evidencias son limitadas.

En este momento de pandemia la toma de decisiones sobre el tratamiento más adecuado para

cada paciente con neoplasias del área HBP, así como su cronología deberá realizarse en

Comité Multidisciplinar donde la participación de Cirujanos, Oncólogos, Radiólogos, así

como otros especialistas implicados en la gestión del proceso asistencial, deberá ser

fundamental. Pero en el contexto excepcional actual y dependiendo del impacto de la

pandemia y del nivel de alerta en cada centro, podrían ser necesarios modificar nuestros

hábitos, teniendo en cuenta los siguientes factores del paciente, de la neoplasia, de la infección

COVID-19 y de los recursos sanitarios:

1. - Edad, comorbilidad y situación funcional del paciente.

2. - Estadificación clínica del tumor (cTNM) en el momento actual.

- Biología del tumor (tiempo de duplicación, ritmo de crecimiento estimado,

riesgo de evolución a enfermedad diseminada)

- Síntomas provocados por el tumor y posibilidad de respuesta a los mismos.

3. - Grado de inmunodepresión inducido por el tipo de tratamiento elegido

(neoadyuvancia o adyuvancia).

- Número de visitas necesarias al hospital para la administración del

tratamiento, según la pauta de administración de la quimioterapia o el número

necesario de sesiones de RT.

- Valoración de tratamientos alternativos o de terapias-puente hasta que la

situación se normalice.


4. - Infección presente o no por COVID-19 del paciente, en el momento actual

5. - Recursos sanitarios disponibles locales /provinciales /autonómicos /nacionales:

- Porcentaje de pacientes ingresados con COVID-19.

- Urgencias definidas para pacientes respiratorios vs resto.

- Disponibilidad de quirófanos.

- Disponibilidad de respiradores.

- Disponibilidad de camas de críticos / reanimación.

Habitualmente, la cirugía HBP es compleja y sus complicaciones son variables según el

volumen de los centros. Se reportan tasas de morbilidad en la cirugía hepática entre 10-15%,

siendo mayor en la cirugía pancreática, con tasas de morbilidad >50% y tasas de

reintervenciones próximas al 10%. Algunas de las complicaciones (fístulas biliares, fístulas

pancreáticas, abscesos) conllevan largas estancias hospitalarias, que en ocasiones requieren

de medidas invasivas o reintervenciones quirúrgicas.

El elevado riesgo de complicaciones postoperatorias graves, en pacientes COVID-19 positivos,

puede hacer necesario diferir la cirugía y el tratamiento complementario, siempre que sea

posible. Este hecho plantea la necesidad de garantizar la ausencia de infección, en los

pacientes que van a someterse a cirugía y de cara a evitar contagios en el personal sanitario,

se considerará necesario realizar test sistemático de determinación de la infección SAR-CoV-

2 a todos los pacientes candidatos a cirugía oncológica, 24 horas previas a la cirugía, siempre

que sea posible y haya disponibilidad, según los protocolos establecidos. En este sentido y

ante la no disponibilidad de test, el TC torácica ha mostrado incluso mayor sensibilidad que la

PCR, por lo que podría ser considerado como otro instrumento de elección en la detección del

COVID-19 en áreas endémicas en las 24-48h previas a la cirugía.

La actividad quirúrgica oncológica dependerá del escenario en el que nos encontremos en

cada hospital, pudiendo afectar a nuestras decisiones terapéuticas (riesgo de la cirugía frente

al retraso del tratamiento quirúrgico). Es posible que, dado el previsible incremento en la

ocupación de camas de UCI durante las próximas semanas o meses debido a la pandemia, la

cirugía electiva puede resultar la opción menos viable en los casos no urgentes, debiendo

darse prioridad a los tratamientos alternativos no quirúrgicos y retrasando la cirugía hasta que

la epidemia haya sido controlada.

Aunque es difícil escoger la mejor secuencia terapéutica para cada paciente afecto de cáncer

HBP, en el contexto de la pandemia por COVID-19 y con el objetivo de limitar las situaciones

de riesgo elevado como las visitas a los lugares de atención asistencial, la cirugía y la

quimioterapia, se hace necesario modificar las prácticas habituales.

Escenarios de actuación:

La definición de la actividad quirúrgica oncológica vendrá determinada por el escenario de la

pandemia en el que nos encontremos:

Escenario / Fase

I (casi normal)

II (Alerta leve)

III (Alerta media)

IV (Alerta alta)

V (Emergencia)

Ingresos por COVID

Anecdóticos <25% 25-50% 50-75% >75%

Urgencias definidas

No

Sí (pacientes

respiratorios vs resto)

Recursos

del hospital

No impacto

En alerta

Camas de UCI

reservadas para COVID

Impacto en profesionales COVID-

19 y camas de

UCI limitadas

Limitados o agotados (UCI, ventiladores, quirófanos)

Actividad quirúrgica

Normal

Urgencias + oncológicos

Urgencias + oncológico con superv>3 m, no

tto-puente alternativo o

sin necesidad de cama de UCI

Compromiso de la

supervivencia si la cirugía

no se realiza en unos días o complicaciones

Compromiso de la

supervivencia si la cirugía no se realiza en

horas Complicaciones

Alternativa

Resección endoscópica

Neoadyuvancia (extendida a demanda)

Stent si estenosis/Ictericia

Embolización si prcisa

Transfer a un hospital en

Fase I RQT radical y

valorar rescate

Drenaje biliar: Si ictericia

Drenaje biliar si ictericia

Neoadyuvancia Adyuvancia

Drenaje biliar si

ictericia Neoadyuvancia

Adyuvancia

Drenaje biliar si

ictericia Neoadyuvancia

Adyuvancia

Aunque el tratamiento estándar de los tumores HBP es bien conocido y está adecuadamente

protocolizado, las recomendaciones concretas en este momento de pandemia dependerán del

momento evolutivo de la epidemia en cada lugar y las recomendaciones debe estar basadas

en valorar si es preciso operar o se debe retrasar la intervención y, en caso de alternativas

reales, se bebe primar la neoadyuvancia o la adyuvancia.

Si las condiciones del hospital y el entorno lo permiten, se deben operar los pacientes

oncológicos con indicación de cirugía y demorar sólo en caso de que las circunstancias del

hospital no permitan realizar las intervenciones con seguridad.

RECOMENDACIONES DE MANEJO TERAPÉUTICO EN CIRUGÍA ONCOLOGICA HBP

1. Páncreas Los pacientes que presenten ictericia obstructiva deben ser drenados.

La cirugía y quimioterapia dependerá de:

1.1 Localizado - Resecable

• Deseable el aplazamiento de la cirugía para después de la pandemia (falta de camas de

reanimación, aumento de la morbimortalidad) pero según las posibilidades locales y el curso

de la epidemia en cada área se podría plantear la cirugía en un primer tiempo.

• Proponer quimioterapia neoadyuvante en la espera.

1.2 Localmente avanzado

• Proponer quimioterapia según la condición general del paciente. • Valorar un descanso o mantenimiento en caso de estabilidad.

1.3 Metastásicos

• Quimioterapia según el estado general.

2. Vías biliares intrahepáticas

Si ictericia: priorizar el drenaje biliar y/o embolización portal si lo precisa para preparación

para hepatectomía. 2.1 Resecable

• Cirugía si es posible, solo en entornos seguros, porque no hay quimioterapia válida.

• Colangiocarcinoma perihilar: Valorar beneficio de la cirugía según momento/riesgos. • Colangiocarcinoma intrahepático

<2 cm: diferir.

>2cm: Valorar beneficio cirugía / riesgos según momento y centro.

2.2 No resecable o metastásicos • Quimioterapia según la situación clínica.

3. Carcinoma hepatocelular

3.1 Accesible a tratamiento curativo (BCLC 0 / A) • Favorecer los tratamientos de ablación locoregionales caso por caso (RF, MW).

3.2 Etapa intermedia o avanzada (BCLC B / C) • Tratamiento oral (sorafenib /regorafenib /cabozantinib) de mantenimiento con teleconsulta

para el manejo de los efectos secundarios.

• Discutir los tratamientos locoregionales caso por caso (RF, MW).

3.3 No operable o metastásico

• Tratamiento oral (sorafenib / regorafenib / cabozantinib.

• Discutir los tratamientos locoregionales caso por caso después de la epidemia.

4. Colorrectal metastásico

4.1 Resecable • Si el entorno y las condiciones del hospital lo permiten se deben operar, porque son los

pacientes que más se benefician de la cirugía.

• Aplazamiento de la cirugía hasta el final del período epidémico (+/-quimioterapia según las

características neoplásicas) si las condiciones del hospital no permiten realizar

intervenciones quirúrgicas electivas.

• Se pueden valorar la cirugía de baja morbilidad o la termoablación en plazos habituales

(según situaciones locales).

4.2 Potencialmente resecable

• Quimioterapia.

4.3 No resecable

• Quimioterapia.

BIBLIOGRAFÍA

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RECOMENDACIONES DE ACTUACIÓN EN CIRUGÍA ONCOLÓGICA

ESÓFAGO-GÁSTRICA DURANTE LA PANDEMIA COVID-19 (V3, 2-4-2020)

Criterios a considerar en la toma de decisiones

La toma de decisiones sobre el tratamiento más adecuado para cada paciente y su cronología

debe realizarse en torno a un Comité multidisciplinar, teniendo en cuenta los siguientes

criterios:

• Estadificación clínica del tumor (cTNM)

• Edad, comorbilidad y situación funcional del paciente

• Biología del tumor (tiempo de duplicación, ritmo de crecimiento estimado, riesgo de

evolución a enfermedad diseminada)

• Síntomas provocados por el tumor y posibilidad de respuesta a los mismos

• Infección confirmada, “alto riesgo” o descartada por COVID-19

• Escenario de los recursos sanitarios: porcentaje de pacientes ingresados con COVID-19,

urgencias definidas para pacientes respiratorios vs resto, disponibilidad de quirófanos,

de respiradores y de camas de críticos

• Grado potencial de inmunodepresión inducido por el tipo de tratamiento escogido

• Número de contactos necesarios (visitas al hospital) para la administración del

tratamiento, según la pauta de administración de la quimioterapia o el número

necesario de sesiones de RT

• Posibilidad de tratamientos alternativos o de terapias-puente hasta que la situación se

normalice

Habitualmente, la cirugía esófago-gástrica es compleja y sujeta a un elevado porcentaje de

complicaciones: superior al 50% tras la esofagectomía y del 10-15% postgastrectomía. En la

cirugía esofágica, particularmente con acceso torácico, las complicaciones pulmonares son

frecuentes, lo que implica un curso notablemente peor en pacientes infectados o que puedan

sobreinfectarse por coronavirus durante su ingreso. Las complicaciones sépticas, en particular

la dehiscencia de sutura, pueden precisar una reintervención urgente y el uso de recursos como

las Unidades de críticos.

Por otro lado, el tiempo de progresión de la enfermedad hacia formas diseminadas es

relativamente lento, aunque se acelera en estadios más avanzados: unos 34 meses en estadios

I-II, llegando a unos 2 meses en estadios III-IV (Oh, 2019). El tiempo de duplicación del cáncer

gástrico localmente avanzado es de unos 6 meses.

Es posible que, dado el previsible incremento en la ocupación de camas de UCI durante las

próximas semanas o meses debido a la pandemia, la cirugía electiva puede devenir una opción

menos viable. En los casos no urgentes, debe darse prioridad a los tratamientos no quirúrgicos,

retrasando la cirugía hasta que la epidemia haya sido controlada.

Escenarios de actuación

La definición de la actividad quirúrgica oncológica vendrá determinada por el escenario de la

pandemia en el que nos encontremos:

Escenario / Fase

I (casi normal)

II (Alerta leve)

III (Alerta media) IV (Alerta alta)

V (Emergencia)

Ingresos por COVID

Anecdóticos <25% 25-50% 50-75% >75%

Urgencias definidas

No Sí (pacientes respiratorios vs resto)

Recursos del

hospital No impacto En alerta

Camas de UCI reservadas para COVID

Impacto clave en profesionales y camas UCI

Limitados o agotados (UCI, ventiladores, quirófanos)

Actividad quirúrgica

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Urgencias + oncológico con compromiso de la supervivencia si no se opera en <3 meses, sin tto-puente alternativo o mínima necesidad de cama de UCI

Compromiso de la supervivencia en unos días: perforación (paciente no séptico), complic. quir. (HD estable)

Compromiso de la supervivencia si la cirugía no se realiza en horas: perforación (sepsis), compromiso de la vía aérea o complic. quir. (HD inestable)

Alternativa

(¿Resección endoscópica?) Neoadyuvancia (extendida a demanda) Stent si estenosis

Transferir a un hospital en Fase I RQT radical y valorar rescate

¿Transferir?

Estrategia de tratamiento multidisciplinar

Aunque es difícil escoger la mejor secuencia terapéutica para cada paciente afecto de cáncer

esófago-gástrico, en el contexto de la pandemia por COVID-19 es necesario modificar las

prácticas habituales con dos objetivos:

1. Limitar las situaciones de riesgo elevado, en particular la cirugía y la quimioterapia.

2. Limitar los contactos del paciente, en particular con las estructuras de salud.

La adaptación debe basarse en los recursos disponibles (escenario concreto) y en los

tratamientos disponibles, y siempre en el entorno del Comité de tumores. Aunque el

tratamiento estándar es bien conocido y está adecuadamente protocolizado, las modificaciones

concretas dependen del momento evolutivo de la epidemia. Las primeras cuestiones son

siempre: “¿Es preciso operar o hay que retrasar la intervención?” y, en caso de alternativas

reales, “¿Debemos primar la neoadyuvancia o la adyuvancia?”

Existen una serie de consejos generales a la hora de ajustar los tratamientos:

• El paciente debe ser informado del mayor riesgo de complicaciones graves de la

quimioterapia.

• Algunas sociedades proponen considerar el (improbable) beneficio de extender las

indicaciones de resección endoscópica a lesiones T1b, aunque parece preferible diferir

la cirugía.

• En pacientes con mala situación funcional en los que se sospecha una recuperación

prolongada (con ocupación duradera de camas de críticos), debe priorizarse el

tratamiento no quirúrgico.

• Es preciso limitar el número de fármacos y priorizar la vía oral o SC cuando es posible.

• Debe optimizarse la situación global del paciente (funcional, nutricional, anemia)

• Deben priorizarse esquemas de QT con el máximo intervalo posible entre ciclos, y

valorar la posibilidad de disminuir el número de sesiones totales de RT (regímenes

hipofraccionados), que reducen las visitas al hospital.

• Los pacientes que han completado la neoadyuvancia con QT, en caso de respuesta

adecuada y buena tolerancia, pueden continuar con ella hasta que mejoren las

condiciones globales del hospital (Society of Surgical Oncology, March 23, 2020), según

el curso de la epidemia.

• En caso de carcinoma escamoso, puede considerarse el tratamiento definitivo con RQT

tras evaluación de respuesta con endoscopia y TC (+ PET-TC) a las 8 semanas, con un

umbral bajo para la indicación quirúrgica en pacientes con buena situación funcional.

• La revisión británica publicada por el RCR aconseja considerar la posibilidad de demorar

el tratamiento adyuvante hasta 12 semanas. El uso del FLOT adyuvante parece

especialmente recomendable en caso de un grado de regresión tumoral GRT 1/2

(respuesta patológica completa o <10% de células tumorales viables) que muestre la

quimiosensibilidad del tumor y buena tolerancia (más dudoso si persiste enfermedad

ganglionar o resección R1).

El consorcio francés de sociedades de Cancerología digestiva propone los siguientes esquemas

de elección:

1. Adenocarcinoma gástrico y de la UEG (localizado): QT perioperatoria:

• FLOT si es posible, añadiendo GCSF (granulocyte-colony stimulating factor)

profiláctico

• CapOx como alternativa en ausencia de disfagia

• (menos recomendable la RQT adyuvante, RCR 2020)

2. Esófago: RQT preoperatoria:

• Esquema CROSS (carboplatino-paclitaxel + RT) preferentemente

• En caso de respuesta completa (en carcinoma escamoso de esófago),

observación o cirugía diferida (o rescate)

3. Enfermedad metastásica: CapOx con trastuzumab si HER+.

Recomendaciones para la cirugía

a) Pacientes COVID-19 +

El elevado riesgo de complicaciones postoperatorias graves en pacientes COVID-19 positivos

hace necesario diferir la cirugía y el tratamiento complementario en estos pacientes. Las

complicaciones pulmonares graves parecen especialmente frecuentes en caso de ventilación

unipulmonar, por lo que la esofagectomía transtorácica debería postponerse hasta la

negativización del virus.

Actualmente no hay ninguna indicación para realizar una cirugía por cáncer en un paciente

COVID+ salvo la cirugía urgente, por lo que sólo se contempla en caso de perforación,

compromiso de la vía aérea, hemorragia o complicaciones quirúrgicas con inestabilidad

hemodinámica que no pueden controlarse por otros medios. Las medidas a adoptar en caso de

cirugía urgente están descritas en el documento correspondiente publicado por la AEC.

b) Pacientes COVID-19 -

La SAGES y la EAES aconsejan extremar las medidas de protección individual en todas las

intervenciones quirúrgicas durante la pandemia independientemente del estatus del paciente.

Existen pocas dudas sobre la indicación de realizar un test preoperatorio en los casos de alto

riesgo (fiebre >37,5oC, tos, disnea o exposición a pacientes con tales síntomas o infectados),

aunque algunos centros prefieren solicitar una RT-PCR y/o una TC torácica a todos los pacientes

24 horas antes de la cirugía electiva, que debe retrasarse en caso de positividad.

En quirófano, debe minimizarse el número de personas y la circulación en el mismo. Es preciso

extremar las medidas de protección, particularmente en los gestos que generan la formación de

aerosoles, como la manipulación de la vía aérea (permanecer fuera del quirófano -excepto el

personal estrictamente necesario y adecuadamente protegido- durante los 10 minutos

siguientes a la intubación y a la extubación) o la laparoscopia. También si se usa un bloqueador

bronquial, por la presencia de un circuito abierto en el ventilador.

En cuanto al mejor abordaje quirúrgico, la laparoscopia aporta ventajas sobre la función

respiratoria y la estancia hospitalaria, por lo que sería de elección siempre que se tenga la

experiencia adecuada y que se tomen una serie de precauciones conducentes a reducir el riesgo

de exposición del personal a las fugas de neumoperitoneo durante la intervención o al vaciado

del aire al final de la misma:

• Verificar el buen funcionamiento del sistema

• Incisiones ajustadas al diámetro de los trócares (si se dispone de ellos, mejor con balón)

• Aspirar el humo mediante el aspirador y/o a través de filtros

• Vaciar completamente el neumoperitoneo con las mismas precauciones antes de

realizar una incisión de asistencia o de retirar los trócares.

Referencias bibliográficas

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https://www.sages.org/recommendations-surgical-response-covid-19/

Documento de recomendaciones de actuación en cirugía torácica electiva y urgente en contexto de pandemia por SARS-CoV-2

Versión 2.0

Fecha de actualización 30 de abril de 2020

El presente documento ha sido desarrollado por el comité científico de la Sociedad Española de Cirugía Torácica (SECT) y ha sido revisado y validado por el comité científico de la Asociación Española de Cirujanos, constituyéndose asimismo en documento de posicionamiento oficial de la Sección de Cirugía Torácica de la AEC.

Autores:

José R. Jarabo Sarceda. Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

Néstor Martínez Hernández. Servicio de Cirugía Torácica. Hospital de la Ribera.

Alberto Cabañero Sánchez. Hospital Ramón y Cajal. Madrid

Sergi Call Caja. Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Mutua de Terrassa. Barcelona

José L. Campo-Cañaveral Cruz. Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Puerta de Hierro-Majadahonda. Madrid

Ángel Cilleruelo Ramos. Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Clínico Universitario. Valladolid.

Usue Caballero Silva. Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Ramón y Cajal. Madrid

G. Andrés Obeso Carrillo. Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Clínico Universitario. Santiagode Compostela

José L. Recuero Díaz. Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

Sebastián Sevilla López. Servicio de Cirugía Torácica. Complejo Hospitalario de Jaén.

Florentino Hernando Trancho. Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

Advertencia importante: La evolución de la extensión y la afectación por el

coronavirus SARS-CoV-2 es dinámica y los escenarios son cambiantes en espacios de tiempo muy breves. Asimismo, la afectación es variable en función del ámbito geográfico. Es por ello que las recomendaciones, hasta el momento soportadas por un muy débil nivel de evidencia, están sujetas a continuas modificaciones y deberán adaptarse por cada equipo de profesionales a la realidad de cada ámbito de asistencia sanitaria en cada momento. Es voluntad del comité científico de la SECT desarrollar continuas actualizaciones del presente documento que se ajusten a la realidad de la forma más fidedigna posible a lo largo del tiempo.

ESQUEMA GENERAL

INTRODUCCIÓN……………………………………………………….……………...5

CUESTIONES GENERALES…………………………………………….…………….5

ORGANIZACIÓN INTERNA DE UN SERVICIO DE CIRUGÍA TORÁCICA.……..6

ACTIVIDAD QUIRÚRFICA PROGRAMA EN UN SERVICIO

DE CIRUGÍA TORÁCICA……………………………………………….…………..10

ACTIVIDAD QUIRÚRGICA TORÁCICA URGENTE………………….…………..15

RECOMENDACIONES RELATIVAS AL TRASPLANTE PULMONAR…….……17

PROTOCOLO DE PROTECCIÓN DE PROFESIONALES EN QUIRÓFANO….….20

TABLAS y FIGURAS…………………………………………………………….…...21

1. Introducción.

La expansión del coronavirus SARS-CoV-2 en nuestro día a día es una realidad que nos está obligando a cambiar prácticamente todos los ámbitos de nuestra vida.

La asistencia sanitaria se ha visto desbordada y ha tenido que focalizarse en la atención a la patología producida por el nuevo coronavirus, por lo que gran parte de la actividad habitual ha quedado suspendida.

Las Sociedades Científicas tienen el deber de colaborar en la reorganización de la actividad con el fin de:

1. Minimizar los riesgos para pacientes y profesionales sanitarios derivados de la propiaasistencia sanitaria.

2. Minimizar los riesgos derivados de no poder prestar la atención sanitaria que precisanlos pacientes con patología diferente la producida por SARS-COV-2.

3. Optimizar al máximo los recursos sanitarios para alcanzar la máxima eficienciaposible en tiempos de carencia.

4. Investigar y ofrecer soluciones a los procesos propios de la especialidad que aparecende forma novedosa en paciente con patologías derivadas de SARS-COV-2.

En este sentido, la Sociedad Española de Cirugía Torácica, a través de su Comité Científico, desarrolla y actualiza el presente documento orientado a atender las cuestiones previamente planteadas en el entorno de la cirugía torácica.

2. Cuestiones generales.

En el momento actual partimos de la premisa de que la expansión del coronavirus SARS-COV-2 está generalizada y no es posible por el momento seguir la trazabilidad del mismo.

Entendemos pues que cualquier persona (paciente, acompañante o profesional) es un potencial portador del virus y por tanto con potencial de transmitirlo. En el momento actual no disponemos de herramientas que nos permitan descartar a pacientes portadores asintomáticos del virus con capacidad potencial de transmitirlo. Tampoco ha transcurrido el tiempo suficiente para poder conocer cómo se desarrolla la inmunidad en estos pacientes, si esta es completa y cuál es su duración en el tiempo.

Es un hecho que los centros sanitarios han sido y continúan siendo los principales focos de expansión del coronavirus SARS-COV-2.

Conocer la situación de infección o el estado inmunológico del paciente y el profesional sanitario en cada acto médico es prioritario. De este modo, se pueden establecer circuitos asistenciales presuntamente libres de COVID y poder optimizar la asistencia de otras patologías que corren el riesgo de quedar en un segundo plano.

Desde la Sociedad Española de Cirugía Torácica, y tal como se recomienda desde la Organización Mundial de la Salud (OMS), se insta a las instituciones competentes a dar prioridad al desarrollo y aplicación de pruebas que determinen tanto la presencia de un proceso activo por SARS-COV-2 como la situación inmunológica (y por tanto el riesgo de transmisión de SARS-COV-2) de los profesionales sanitarios y de los pacientes que potencialmente vayan a precisar una atención sanitaria a corto o medio plazo.

3. Organización interna de un Servicio de Cirugía Torácica.

Objetivo. Optimizar los recursos humanos y materiales de cara a garantizar la continuidad de la actividad asistencial a corto, medio y largo plazo.

Recomendaciones generales1. La Asociación Española de Cirujanos establece recomendaciones generales que aquí adoptamos.

1. Establecer un canal de comunicación de todo el Servicio (Especialistas y MIR)para que el Jefe de Servicio o coordinador COVID-19, que esté en contacto conla Dirección, pueda actualizar a diario la situación tanto del Servicio como delHospital.

2. Adaptar la distribución de actividad de los profesionales del Servicio en funciónde la situación de la pandemia en cada momento y del escenario, evitandoexposiciones innecesarias y rentabilizando al máximo la actividad asistencial.Parece razonable que, en escenarios de alto riesgo, el personal que no tenga unalabor directa asistencial presencial realice sus tareas en un entorno seguro (zonasadministrativas Libre de COVID-19 o incluso en su propio domicilio. Estadistribución deberá ser coordinada por la persona designada a tal efecto y estarconsensuada con la dirección de cada centro.

3. Formación equipos de protección individual (EPI): Todo el personal deberárecibir formación práctica en EPI según lo establecido en cada centro.

4. Las zonas de trabajo, despachos y aulas, deben mantenerse ventiladas ymanteniendo la distancia de seguridad entre los médicos, así como con el resto delpersonal del hospital.

Medidas en los diferentes ámbitos de atención sanitaria con pacientes de riesgo intermedio o bajo de ser portadores transmisores del virus SARS-COV-2.

1. Medidas generales en planta:

1 RECOMENDACIONES GENERALES DE ACTUACION Y ORGANIZACION BÁSICA A SERVICIOS DE CIRUGÍA EN ZONAS CON ALTA AFECTACIÓN POR LA PANDEMIA POR SARS-COV-2 (SARS COV-2). Asociación Española de Cirujanos. Disponible en https://www.aecirujanos.es/files/noticias/152/documentos/Recomendaciones_Servicio_Alta.pdf

a. Realizar toda la actividad asistencial con guantes y mascarilla, con el finde minimizar el contacto involuntario de las manos con la cara.

b. Cambio de guantes después del contacto con un paciente, con lavado demanos con solución hidroalcohólica.

c. Durante la exploración y valoración de un paciente, tantos este como suacompañante deberán llevar puesta mascarilla quirúrgica.

d. Limpieza de fonendo tras cada uso con solución alcohólica dentro de lahabitación del paciente, previamente al cambio de guantes.

e. Limitar el acceso a acompañantes de la manera en que cada centro tengaestipulado, y en cualquier caso no permitiendo la estancia a más de unfamiliar por paciente salvo situaciones excepcionales con autorizaciónexpresa del equipo médico.

f. Evitar la deambulación de pacientes por planta, siendo recomendablehacerlo dentro de su habituación.

g. Evitar ejercicios colectivos de rehabilitación respiratoria. Favorecer larealización de rehabilitación respiratoria de forma individualiza en funciónde los criterios de los servicios de rehabilitación y equipos defisioterapeutas de cada hospital.

h. Favorecer la realización de rehabilitación respiratoria guiada softwares oaplicaciones desarrolladas a tal efecto. En la tabla 2 se indican lasrecomendaciones establecidas por la Sociedad Española de Neumología yCirugía Torácica (SEPAR) al respecto (https://separ.es/node/1743).Asimismo, la aplicación fisioss está avalada por la SECT y ha sidoadaptada a la realidad COVID-19 actual (www.fissiosapp.com)

2. Medidas generales en consulta:a. Limitar el acceso a un único familiar por paciente.b. Todas las personas presentes en la consulta deberán permanecer con

mascarilla quirúrgica en la consulta.c. Evitar contacto directo con el paciente salvo si precisa exploración, que

deberá llevarse a cabo en todo caso con guantes y siguiendo las normasestablecidas para la valoración de pacientes en planta.

3. Medidas generales en quirófano (ver apartado de requisitos para la realización deuna intervención quirúrgica programada, en el punto 4 del presente documento):

a. El paciente llevará mascarilla desde su entrada en el bloque quirúrgico.b. Todo el personal llevará mascarilla y guantes desde a partir del

antequirófano.c. Limpieza con solución hidroalcohólica del calzado al entrar y salir de

quirófano. Utilización de doble calza en todo el bloque quirúrgico.d. Limitación de las entradas y salidas del quirófano. Acceso restringido a

quienes vayan a participar en la intervención.e. Cambio de pijama al salir del bloque quirúrgico.f. Protección ocular en todos los procedimientos quirúrgicos conforme a las

recomendaciones de cada centro.

4. Medidas organizativas asistenciales.a. En cuanto la situación del hospital lo permite, en función de la demanda

de recursos humanos y materiales, es preceptivo que exista un circuitoLibre de COVID-19 que incluya todo el proceso asistencial quirúrgico(consulta, pruebas, bloque quirúrgico, postoperatorio inmediato yhospitalización en planta) hasta el alta hospitalaria.

b. Se intentará que cada paciente en planta solo tenga contacto con unmiembro del servicio. Esto incluye a los pacientes periféricos.

c. El cirujano torácico que está de guardia supervisa y coordina en cadamomento la actividad asistencial de planta/periféricos/urgencias.

d. Los cirujanos torácicos que no hacen guardias se abstendrán de tenercontacto directo con pacientes y familiares fuera del ámbito del quirófanoy salvo necesidad específica y concreta.

e. Evitar permanecer en el hospital con ropa de calle y bata.f. Las consultas e interacciones con otros profesionales deberán quedar

limitadas al máximo y restringidas a la evaluación concreta de un paciente.Es recomendable llevarlas a cabo por vía telefónica o videoconferencia.

5. Medidas organizativas en consulta:a. Se limitará la permanencia en las salas de consulta al titular de la agenda

en cada momento.b. Evitar permanecer en consulta si no es para realizar tareas asistenciales

concretas.c. Cada titular de agenda de consulta deberá decidir los pasos a seguir con

cada paciente de los que figuren citados. Es recomendable establecerprotocolos de actuación con otros servicios corresponsables delseguimiento de paciente intervenidos, de cara a evitar que la suspensiónde pruebas de revisión provoque pérdidas de seguimiento en algunoscasos.. El contacto con el paciente se realizará desde la secretaría delservicio o, preferentemente, por parte del propio profesional directamente.Deberá quedar registro de esta consulta telefónica o virtual. Esrecomendable llevar un registro estricto de los pacientes visitados deforma virtual.

6. Otras medidas:

Sería recomendable realizar todo tipo de reunión de varias personas porvideoconferencia (comités oncológicos, de trasplante, etc.…). Si no se dispone de esta tecnología o por otros motivos de organización, habrá que tener en cuenta:

a. En caso de estar autorizados por el centro, restringir la asistencia a loscomités a un representante de cada servicio o unidad asistencial.

b. Instar a mantener un espacio de dos asientos (un metro y medio) entre cadaasistente al comité.

c. El personal del Servicio deberá cumplir estrictamente la normativa que encada momento y en cada centro se establezca desde el Servicio deMedicina Preventiva a través de las unidades de Salud Laboral en relacióna las medidas a tomar en función de la presencia de síntomas respiratoriosy ORL en los profesionales. Conforme a las recomendaciones delMinisterio de Sanidad, cualquier profesional que desarrolle síntomasrespiratorios debe ser apartado de la actividad asistencial y ser remitido alServicio de Medicina Preventiva.

Medidas y recomendaciones en los diferentes ámbitos de atención sanitaria con pacientes COVID-19 positivos o con alto riesgo de serlo que están pendientes de confirmación.

Cada centro instituirá los protocolos generales de actuación en entorno de pacientes COVID-19 positivos. En relación con procedimientos de cirugía torácica se establecen las siguientes recomendaciones generales:

1. Se deben minimizar al máximo los traslados de pacientes y la exposición deotros pacientes y del personal sanitario no involucrado directamente en suatención.

2. Los pacientes que precisan valoración por cirugía torácica (bien pacientespostoperados o bien pacientes que son valorados por otros motivos) debenhospitalizados de la manera más agrupada posible.

3. Se recomienda que los pacientes hospitalizados en planta portadores de undrenaje torácico cuyo seguimiento exige la visita de un cirujano torácico seanagrupados en un área de hospitalización común, atendida por personal deenfermería habituado a los cuidados básicos de drenajes y dispositivos de sellode agua. De este modo, la valoración parte del cirujano torácico y lacorrespondiente toma de decisiones serán más rápidas, eficientes y seguras.

4. Hasta donde sea posible, y en función de la disponibilidad de personal y delvolumen de pacientes ingresados en cada momento, los cirujanos que cada díavaloren y atiendan a pacientes COVID-19+ o de alta probabilidad depositividad, serán diferentes a los que lo hagan con pacientes COVID-19- ocon bajo riesgo de ser portadores del virus.

5. Todos los procedimientos que así lo permitan deberán ser realizados a pie decama del paciente, de cara a minimizar los traslados y la exposición depersonal no imprescindible.

6. Deberá realizarse una exploración física básica a los pacientes a diario queincluya una correcta auscultación pulmonar. La interpretación de la situacióndel paciente en base solo a pruebas complementarias y parámetros clínicos esimprecisa y puede conducir a una valoración y tratamiento erróneo de susituación en cada momento.

4. Actividad quirúrgica programada en un Servicio de CirugíaTorácica.

La evolución de la pandemia por SARS-COV-2 es rápidamente cambiante. Es por ello que los escenarios de actuación varían en el tiempo. Asimismo, la incidencia de patología por SARS-COV-2 es variable en distintas áreas geográficas y centros hospitalarios. Por todo ello, es importe definir posibles escenarios de actuación de cara a establecer recomendaciones acerca de la manera de actuar.

Por otra parte, la evidencia actual acerca de las patologías y efectos colaterales (tanto a nivel individual como en términos de salud pública) derivados de la infección por SARS-COV-2 es muy limitada. Sí parece que la realización de un procedimiento quirúrgico en pacientes en período de incubación de enfermedad COVID-19 no conocida conlleva un elevado riesgo de complicaciones postoperatorias, con casi un 45% de necesidad de ingreso en UCI y hasta un 20% de mortalidad según pequeños estudios preliminares2. Aun así, las recomendaciones actuales se basan hasta el momento todas ellas en opiniones consensuadas de profesionales en base a la información publicada y la propia experiencia colectiva, en este caso, de los cirujanos torácicos.

La SECT tiene establecidos canales de comunicación en tiempo real con sus socios de cara a recabar la experiencia que van acumulando en aspectos relacionados con SARS-COV-2 y la cirugía torácica. Asimismo, a través de la Sección de Cirugía Torácica de la Asociación Española de Cirujanos y de otras sociedades científicas, se trata de obtener toda la información complementaria que permita ir extrayendo conclusiones que transmitir a la comunidad científica.

Acceso a la documentación desarrollada por la Sociedad Española de Cirugía Torácica a través de

www.sect.es/COVID-19

2 S. Lei et al., Clinical characteristics and outcomes of patients undergoing surgeries during the incubation period of COVID-19 infection,EClinicalMedicine (2020), In press. https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2020.100331

Escenarios de actuación en función de la incidencia y prevalencia de patología por SARS-COV-2 en los centros hospitalarios.

La Asociación Española de Cirujanos ha establecido una clasificación de cinco posibles escenarios de la pandemia SARS-COV-2 en un centro hospitalario de cara a proponer recomendaciones sobre la actividad quirúrgica programada (figura 1)3.

A lo largo de estas últimas semanas la situación en muchos hospitales con Servicio de Cirugía Torácica en España ha correspondido con escenarios IV y V, situación que en el momento actual está mejorando afortunadamente. La SECT ha enviado a sus socios una encuesta en la que, entre otras cuestiones, se pueda recabar información acerca de este aspecto. La cirugía oncológica torácica es, por definición, cirugía muy preferente, y entendemos que en determinadas situaciones no se pueden posponer cirugías preferentes no urgentes a pesar de un escenario considerado como de “alerta alta” o incluso “emergencia”.

Asimismo, una gran mayoría de pacientes sometidos a cirugía oncológica torácica no precisa (salvo complicaciones) estancia postoperatoria en unidades de cuidados intensivos, siendo muy baja la proporción de paciente que precisa ventilación mecánica en un postoperatorio y por tanto consuman recursos humanos y materiales de estas características. Es por ello que, en fases de desescalada, este tipo de pacientes deben ser considerados como prioritarios en la gestión de procesos quirúrgicos hospitalarios. Por todo ello, en nuestro caso presentamos un posible orden de priorización de las patologías oncológicas torácica y unos requisitos que se deben cumplir para su realización. La posibilidad de cumplir dichos requisitos de forma concreta prima sobre la situación global del centro hospitalario, entendiendo que ambas cuestiones irán relacionadas a lo largo de la evolución de la pandemia.

Priorización de intervención quirúrgica programada en pacientes con carcinoma broncogénico.

Basamos nuestras recomendaciones en las establecidas por el American College of Surgeons (ACS), la American Associaton of Thoracic Surgery (AATS), y la Society of Thoracic Surgeons (STS), adaptándolas a las realidades actuales al o largo de la evolución de la pandemia en España.

Nivel I: Pacientes que deben ser intervenidos de forma muy preferente.

1. Carcinoma broncogénico (confirmado histológicamente o no) sólido opredominantemente sólido (>50%) mayor de 2 cm sin afectación ganglionarhiliomediastínica clínica (cN0).

3 ESCALA DINÁMICA DE FASES DE ALERTA/ESCENARIOS DURANTE LA PANDEMIA SARS-COV-2. Asociación Española de Cirujanos. Fecha de actualización: 13 de abril de 2020. Disponible en: https://www.aecirujanos.es/files/noticias/152/documentos/Fases_de_alerta___v_3.pdf

2. Carcinoma broncogénico (confirmado histológicamente o no) con afectaciónganglionar mediastínica sin indicación de neoadyuvancia. Valorar en estos casosla posibilidad de administrar tratamiento neoadyuvante fuera de indicaciónestricta oncológica en situaciones determinadas y el contexto de decisión porcomité multidisciplinar.

3. Tumores de estirpe neuroendocrina con afectación ganglionar mediastínica sinindicación de neoadyuvancia. Valorar en estos casos la posibilidad de administrartratamiento neoadyuvante fuera de indicación estricta oncológica en situacionesdeterminadas y el contexto de decisión por comité multidisciplinar.

4. Carcinoma broncogénico que ha terminado el tratamiento neoadyuvante. En estoscasos valorar riesgo/beneficio de prolongar dicho tratamiento neoadyuvante encasos individuales y en contexto de decisión por comité multidisciplinar.

5. Tumores de pared torácica de alto grado. Valorar riesgo/beneficio de tratamientoneoadyuvante en casos individuales y en contexto de decisión por comitémultidisciplinar.

6. Procedimientos quirúrgicos diagnósticos o de estadificación en neoplasias oposibles neoplasias que precisan inicio de tratamiento muy preferente(mediastinoscopias, mediastinotomías, videotoracoscopias diagnósticas o deestadificación, etc.)

7. Tumores mediastínicos que producen clínica. Valorar estudio histológico porpunción (PAAF/BAG) y tratamiento neoadyuvante en casos resecables encontexto de decisión por comité multidisciplinar.

8. Casos seleccionados de pacientes con mesotelioma pleural en estadio resecabletras tratamiento neoadyuvante. Se recomienda individualizar muy bien los casosy valorar el potencial beneficio de la resección quirúrgica en comparación contratamiento sistémico radical con quimiorradioterapia. Valorar también enfunción del tipo de cirugía propuesta, considerándose de muy alto riesgo en estosla realización de pleuroneumonectomía extrapleural.

9. Complicaciones infecciosas de procesos oncológicos (como por ejemplo unabsceso pulmonar por neumonía obstructiva secundaria al tumor) en los que eltratamiento médico ha fracasado o no es viable y que requieren resecciónquirúrgica para su resolución.

Nivel II: Pacientes en quienes la cirugía puede demorarse, con reevaluación cuando se pueda retomar una actividad quirúrgica más regular, en cualquier caso en un plazo no superior a 3 meses desde la indicación quirúrgica e inclusión en lista de espera.

1. Carcinoma broncogénico (confirmado histológicamente o no) de predominio envidrio deslustrado o con componente sólido inferior al 50%.

2. Carcinoma broncogénico (confirmado histológicamente o no) de predominiosólido o predominantemente sólido menor de hasta 2 cm.

3. Nódulo pulmonar sospechoso de malignidad de lento crecimiento (documentadopor estudios radiológicos seriados retrospectivos.

4. Neoplasias pulmonares de histología diferente a carcinoma broncogénico(conocida o sospechada de forma razonada), como metástasis pulmonares encontexto oligometastásico o tumores carcinoides sin afectación ganglionarmediastínica. (>50%) mayor de 2 cm sin afectación ganglionar hiliomediastínicaclínica (cN0).

5. Timoma no bulky y asintomático.6. Pacientes que por su situación clínica (comorbilidades o situación funcional) o

características de su patología presenten un alto riesgo de complicacionespostoperatorias (como la necesidad de realización de neumonectomía). Una vezmás se reevaluará de forma continua el riesgo/beneficio de la intervenciónquirúrgica de estos pacientes.

7. Procedimientos sobre vía aérea (traqueostomía no urgente, broncoscopia, cirugíatraqueal salvo neoplasias malignas sin alternativa a la cirugía).

Nivel III. Pacientes en quienes la cirugía puede demorarse con bajo riesgo de complicaciones derivados de ello.

El resto de patologías.

* * *

Alternativas terapéuticas a considerar en función de la disponibilidad y experiencia, previa valoración en comité multidisciplinar.

1. Valoración de tratamiento neoadyuvante en tumores que serán susceptibles detratamiento adyuvante (como neoplasias de más de 4 cm, afectación ganglionarN1 o afectación de pared torácica).

2. Valorar la realización de SBRT (radioterapia estereotáxica extracraneal) enlesiones dentro de indicación, pudiendo considerarse en tumores pulmonares enestadio I de hasta 3 cm en pacientes de moderado riesgo quirúrgico o mayores de80 años en quienes se había planteado la resección. En este sentido planteamos lassiguientes consideraciones:

i. La administración de SBRT, incluso a dosis plenas de 100 Gy nocontraindica per se una ulterior resección quirúrgica si no resultaseefectiva, con las limitaciones propias de la interpretación de lasimágenes radiológicas tras el tratamiento.

ii. La indicación de pasar de cirugía a SBRT en función de edad ocomorbilidad está sujeta a la valoración multidisciplinar de estospacientes, la selección de los casos, la situación del hospital respectoa la posibilidad de ofrecer una atención adecuada en casos decomplicación, y a la opinión del propio paciente una vez planteadaslas alternativas.

iii. Se puede plantear esta alternativa a pacientes que no cumplenestrictamente las características del punto a, pero que presentan unriesgo de complicaciones que, planteado al propio paciente, le llevena optar por este tipo de tratamiento dadas las circunstanciasexcepcionales actuales.

iv. La aplicación de otras técnicas ablativas percutáneas como laradiofrecuencia o la crioterapia, pueden considerarse en el momentoactual subóptimas respecto a la SBRT. Sin embargo, en casosseleccionados, en centros con experiencia en estas técnicas, y enfunción de la disponibilidad de todas ellas, pueden considerarsecomo alternativas.

Se deberá individualizar cada caso por parte de todo el servicio de cirugía torácica, reevaluando la lista de espera quirúrgica semanalmente en los casos de patologías de niveles I y II, y quincenalmente en las patologías de nivel III.

Se recomienda contactar telefónicamente con los pacientes en lista de espera para actualizar su situación clínica y posible evolución con la siguiente cadencia:

Paciente con patología de nivel I: cada semana. Pacientes con patología de nivel II: cada dos semanas. Paciente con patología de nivel III: cada mes.

Requisitos exigibles para poder realizar una intervención quirúrgica programada minimizando el riesgo añadido de complicaciones en un contexto de pandemia COVID-19.

1. Disponibilidad de circuito Libre de COVID-19 que incluya preoperatorio,traslados, quirófano (idealmente bloque quirúrgico), unidad de estanciapostoperatoria (observación/REA…) y área de hospitalización en planta.

2. Idealmente personal sanitario, preferentemente especializado en patologíaquirúrgica del tórax, que va a tratar al paciente durante todo el proceso Libre deCOVID-19, según los criterios que establezca cada centro.

3. Realización de anamnesis/exploración/pruebas preoperatorias recientes (máximo72 horas antes):

i. Anamnesis completa acerca de síntomas respiratorios, ORL, digestivosy generales (febrícula/fiebre, astenia, mialgias…)

ii. Anamnesis acerca del entorno familiar del paciente y las visitashospitalarias que ha precisado en las últimas dos semanas.

iii. Exploración física el paciente incluyendo auscultación cardiopulmonary saturación basal de oxígeno.

iv. Analítica con hemograma, coagulación, LDH, ferritina y dímero-D.

v. Rx PA y lateral de tórax.vi. PCR en exudado nasofaríngeo para SARS-COV-2 . A valorar en cada

momento de la evolución de la pandemia y según los protocolos de cadacentro, la confirmación de dos PCR negativas separadas al menos 48horas entre sí.

vii. Si las condiciones y disponibilidad lo permiten: estudio serológico(IgA, Ig M y Ig G) SARS-COV-2.

En pacientes que han pasado enfermedad por coronavirus SARS-COV-2:

i. Dos PCRs para SARS-COV-2 en exudado nasofaríngeo SARS-COV-2 negativas (separadas 48-72 horas) realizadas al menos dos semanasdespués de la desaparición de los síntomas.

ii. Si las condiciones y disponibilidad lo permiten: estudio serológico(IgA, Ig M y Ig G) SARS-COV-2 en las que se demuestre ausencia deIgM.

iii. Ausencia de cualquier tipo de sintomatología respiratoria aguda osubaguda añadida a la que ya tuviera el paciente previamente a sucuadro por coronavirus SARS-COV-2.

iv. A las pruebas indicadas en el apartado c se debe añadir gasometríaarterial basal y nueva espirometría con difusión.

5. Actividad quirúrgica torácica urgente.

a. Generalidades

Los procedimientos quirúrgicos torácicos urgentes son atendidos en función delentorno sanitario y del centro hospitalario, siendo lo más frecuente que debanser realizados por un profesional no cirujano torácico.

Nos centraremos en la colocación de un drenaje torácico por ser el procedimientomás frecuente.

b. Recomendaciones para la colocación y manejo de drenajes torácicos en contextode pandemia COVID-19.

i. En derrames pleurales (a excepción de los empiemas y los hemotórax) serecomienda la colocación de sistemas cerrados tipo catéter pleuralconectado a bolsa en lugar de conexión a un sistema de sello de agua. Encaso de fuga aérea que rellene de aire la bolsa colectora se recomienda susustitución por sistemas de sello de agua convencionales (tipo Pleurevac).

ii. En neumotórax con indicación de drenaje torácico se recomienda suconexión a sistema de sello de agua convencionales (tipo Pleurevac).

iii. No hay evidencia acerca del mayor beneficio de la utilización de sistemasdigitales en estos pacientes. Su uso se indicará en función de ladisponibilidad y de la experiencia de manejo por parte del personal queatiende al paciente. En cases de fuga aérea prolongada pueden ser deutilidad para una correcta monitorización de la misma en el tiempo.

iv. La eliminación de aire por el sistema de sello de agua en las fugas aéreasconstituye una potencial fuente de aerosolización de contenido procedentedel parénquima pulmonar, por lo que debe considerarse de alto riesgo detransmisión de COVID-19. En este sentido, se ha propuesto la colocaciónde filtros de tubo orotraqueal en la toma de salida del Pleurevac, sin queexistan estudios adecuados que demuestren su utilidad y seguridad.

v. En general, y en base a la aún escasa experiencia disponible, se recomiendaevitar la retirada precoz de drenajes torácicos colocados por neumotóraxen pacientes con neumonía por COVID-19, y en todo caso, se recomiendapinzar o cerrar el drenaje al menos durante 24 horas antes de confirmarradiológicamente la no aparición de neumotórax. En pacientes sometidosa presión positiva en la vía aérea (VM, VMNI o gafas nasales de alto flujo)se recomienda ser aún más conservador a la hora de retirar el drenajetorácico.

vi. En general, y en base a la aún escasa experiencia disponible, si se trata deun neumotórax espontáneo secundario en un paciente con afectaciónpulmonar por COVID-19 o un neumotórax yatrogénico derivado de laventilación mecánica, la aspiración ha de manejarse de una manera máscautelosa para conseguir la máxima reexpansión pulmonar recogiendotoda la fuga aérea. Se puede comenzar por mantener el drenaje a caídalibre, y si es necesario conectar de manera intermitente o con presiones deaspiración inferiores a 15 cmH2O.

vii. La técnica de colocación de un drenaje torácico, así como el punto deinserción del mismo en el espacio pleural, no difieren de las habituales. Siel paciente se encuentra en ventilación mecánica se recomiendainterrumpir transitoriamente la misma al insertar el drenaje hasta su rápidaconexión al sistema de sello de agua, para intentar minimizar la salida deaire contaminado al exterior. Si no es posible la conexión inmediata alsistema de sello de agua se puede pinzar el drenaje transitoriamente con lamisma finalidad.

c. Realización de traqueostomía. Dadas las prolongadas estancias en UCI connecesidad de soporte ventilatorio invasivo, la realización de traqueostomía parafavorecer el destete es una indicación frecuente en pacientes con afectaciónpulmonar grave por SARS-CoV-2. Está técnica deberá ser realizada por personalcon experiencia, que será diferente en cada centro. Existe poca evidenciarespecto a si resultad más segura en estos casos la realización de unatraqueostomía percutánea o abierta. Será recomendable en cualquier caso

realizar un procedimiento rápido, a pie de cama del paciente (en entorno UCI) y por personal entrenado.

d. Procedimientos quirúrgicos torácicos de emergencia. En situaciones deemergencia, en las que el paciente presenta un riesgo vital en muy corto espaciode tiempo (minutos u horas) el abordaje general será igual al habitual en estassituaciones, tomando las mayores medidas de seguridad posibles para el pacientey los profesionales que lo atienden.

6. Recomendaciones relativas al trasplante pulmonar.

Según los registros más actualizados de la ONT, desde que se declarara el estado de alarma el día 13 de marzo de 2020, la actividad de donación y trasplante se ha visto reducida drásticamente. La media diaria de donantes y trasplantes realizados era, hasta esa fecha, en torno a 7 y 15, respectivamente. En la situación actual, esa media ha caído a 1,1 en cuanto a los donantes notificados por día, y a 2 los trasplantes realizados4.

En el momento de redactar la presente actualización, no se ha notificado la realización de ningún trasplante pulmonar en este contexto, lo cual resulta del todo lógico dada la naturaleza de la infección que enfrentamos. Todos los recursos de las unidades de cuidados intensivos son para enfermos que requieren atención respiratoria suplementaria, invasiva o no, derivada de la infección por SARS-CoV-2. Como consecuencia, el número de donantes por día ha caído y, además, no existen aún hoy en muchos centros trasplantadores, circuitos seguros y limpios.

La ONT ha emitido varias circulares (la última el día 13 de abril de 2020) en la que realiza una serie de recomendaciones para la donación y trasplante órganos sólidos, tejidos y células5.

En este documento, hace unas recomendaciones generales para el trasplante de órganos, tejidos y productos hematopoyéticos basados en la situación actual de la pandemia (se reproduce literalmente esta parte del documento al que hacemos referencia, con permiso de la ONT):

“Cada equipo de coordinación y de trasplante debe situarse en el escenario que mejor describa su situación en cada momento y ajustarse a lo que le indiquen sus autoridades sanitarias locales. Se tratará de preservar la actividad de donación y trasplante en la medida en la que la epidemia lo permita. Sólo en centros que se encuentren en las áreas afectadas y en los que su actividad esté claramente limitada, se considerará la posibilidad de:

4http://www.ont.es/infesp/RecomendacionesParaProfesionales/Recomendaciones%20Donaci%C3%B3n%20y%20Trasplante%20frente%20al%20COVID-19%20ONT.pdf 5 https://ishlt.org/ishlt/media/documents/SARS-CoV-2_-Guidance-for-Cardiothoracic-Transplant-and-VAD-centers.pdf

- Restringir la actividad de trasplante a pacientes en situación de urgencia y demayor gravedad clínica, así como a pacientes con mayores dificultades paratrasplantarse (ej. pacientes infantiles, renales hiperinmunizados),posponiendo la realización de actividades con menos prioridad (trasplante dedeterminados tejidos, trasplante renal, incluyendo trasplante de donante vivo,trasplante de páncreas).

- Priorizar la donación de órganos de donantes idóneos en muerte encefálica yasistolia controlada y suspender temporalmente los programas de cuidadosintensivos orientados a la donación y de donación en asistolia no controlada(este último por su compleja logística y criterios de seguridad, conimposibilidad de realizar cribado de SARS-CoV-2 en tiempo).

- Cuando sea posible, se deben diferir los trasplantes hematopoyéticos.Respecto a las donaciones de sangre de cordón umbilical, se recomiendasuspender temporalmente la actividad, salvo en el caso de las donacionesdirigidas”.

A continuación, se detallan las recomendaciones para donantes, receptores y profesionales.

1. Donantes:En cuanto a la detección de donantes, el proceso de cribado se resume en el

siguiente algoritmo:

En el documento anteriormente reseñado se especifica qué se considera un caso curado (reproducido con permiso de la ONT):

- Paciente con diagnóstico de COVID-19 confirmado (o con elevada sospecha)que estaba hospitalizado: 21 días tras la completa resolución de todas lasmanifestaciones clínicas más dos PCRs negativas en muestras respiratoriasobtenidas con una separación >24 horas.

- Paciente con diagnóstico de COVID-19 confirmado (PCR positiva) que estabaen domicilio en aislamiento: 21 días tras la completa resolución de todas lasmanifestaciones clínicas más dos PCRs negativas en muestras respiratoriasobtenidas con una separación >24 horas.

- Paciente sin diagnóstico confirmado de COVID-19 que estaba en domicilio enaislamiento por síntomas y/o contacto con COVID-19 confirmado: si siguieracon síntomas la donación quedaría automáticamente descartada; si hubierantranscurrido menos de 21 días desde el contacto se debe hacer cribado deSARS-CoV-2; si hubieran transcurrido más de 21 días desde el contacto (yprevisiblemente por tanto una vez finalizada la cuarentena) sería manejadocomo cualquier otro donante.

Se realizará cribado a todos los donantes potenciales de pulmón y/o intestino.

En cuanto al método de cribado, la recomendación de la ONT es la toma de la muestra de lavado broncoalveolar (LBA) como primera opción (el valor predictivo negativo sería suficientemente elevado, puesto que la probabilidad pretest de tener la infección sería baja al tratarse de pacientes sin clínica compatible). La segunda opción para el muestreo sería el aspirado endobronquial, y como tercera opción, del tracto respiratorio superior (mucosa oral y/o nasofaríngea). Advierten, sin embargo, que el cribado se realizará según los protocolos de cada hospital y que es aceptable una muestra oro y otra nasofaríngea si se trata de un donante no pulmonar ni intestinal. Si la donación es pulmonar y/o intestinal, la recomendación firme es el cribado a través del LBA.

Es importante hacer hincapié en que la fibrobroncoscopia con toma de muestras es un proceso de altísimo riesgo de contagio para el profesional. Esto significa que el procedimiento debería hacerse en una sala con circuito de ventilación cerrado y con los equipos de protección individual homologados para este tipo de procedimientos. Si estas condiciones no se cumplen, deberán valorarse otras opciones de cribado.

Idealmente, la toma de la muestra se realizará al menos 24 horas antes de la donación.

La Sociedad Internacional de Trasplantes de Corazón y Pulmón (ISHLT), establece en 14 días el límite temporal para determinar cuándo se considera un caso curado, tanto para donantes como para receptores.

2. Receptores:

En el siguiente enlace, La Sociedad Española de Microbiología Clínica, a través de GESITRA-IC, se pueden encontrar las recomendaciones para el tratamiento de receptores de trasplante de órgano sólido con diagnóstico de COVID-19, disponibles en:

https://www.seimc.org/grupos-de-estudio/gesitra/documentos/documentos-de-consenso

Cada programa de hacer una valoración individualizada de cada receptor para decidir sobre la conveniencia de realizar un trasplante en función de:

- Disponibilidad de UCI/REA.- Valoración del riesgo/beneficio de someter a un paciente inmunodeprimido al

riesgo de infección por SARS-CoV-2 versus la necesidad del trasplante(situación clínica del paciente). En nuestro país, situación clínica más gravede los receptores en lista de espera para trasplante pulmonar se define como“Urgencia 0 o nacional”.

En el caso de se decida realizar el trasplante, la recomendación es realizar una PCR utilizando una muestra del tracto respiratorio superior cuando el receptor llegue al hospital.

Si un paciente en lista de espera presenta infección por SARS-CoV-2, la recomendación es excluirlo temporalmente hasta su curación. Volverá a incluirse de nuevo cuando se considere un caso curado (ver en apartado Donantes, definición casos curados). La ONT también apunta que la evaluación de cada exclusión debe realizarse en función de la gravedad del paciente, con una valoración riesgo/beneficio en cada caso.

3. Profesionales:

Aunque tanto donante como receptor hayan sido negativos en la PCR del cribadopre-trasplante, la protección de los profesionales implicados en el procedimiento quirúrgico ha de ser acorde con la situación de exposición de moderado-alto riesgo que suponen las cirugías en las que se realiza apertura de la vía aérea (apartado 7).

7. Protocolo de protección de profesionales en quirófano.

Cualquier intervención quirúrgica constituye un contacto estrecho y por tanto de riesgo de transmisión de SARS-CoV-2. El protocolo de manejo quirúrgico desarrollado por la Asociación Española de Cirujanos nos parece oportuno de cara a recomendarlo para procedimientos quirúrgicos torácicos. Está disponible en:

https://www.aecirujanos.es/files/noticias/152/documentos/Manejo_quirurgico_v2(2).pdf

Reseñamos la descripción del equipo de protección individual, así como los protocolos de colocación y retirada de EPI en las tablas 3, 4 y 5.

Especialmente de cara a la retirada recomendamos que ésta se lleve a cabo conforme un listado de verificación disponible en formato papel o electrónico en el propio quirófano.

Tabla 1. Estratificación del riesgo de cada acto médico en función de la situación inmunológica o de infección por COVID-19 en los profesionales sanitarios participantes y en el paciente.

Situación inmunológica Todos los profesionales participantes.

Paciente

Acto médico de riesgo moderado (solo situación 1) o alto (ambas condiciones)

1. No inmune o desconocido en todo procedimiento invasivoo quirúrgico.2. Cualquier síntoma respiratorio.

Acto de riesgo medio-bajo No inmune o desconocido en todo acto médico no invasivo (exploración física básica) con medidas básicas de higiene

Acto de bajo riesgo Presuntamente inmune por serología en procedimiento no invasivo

Tabla 2. Recomendaciones de fisioterapia respiratoria para personas con enfermedad respiratoria crónica y están confinadas en casa debido al COVID-19 establecidas por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).

- Los ejercicios de fisioterapia respiratoria deberían realizarse teniendo en cuenta el tratamientoinhalado que cada paciente realiza. Por lo que se recomienda seguir este orden (el cuál variaráen función de los fármacos que le hayan pautado): 1) broncodilatador, 2) suero hipertóniconebulizado, 3) ejercicios de fisioterapia respiratoria, y 4) antibiótico nebulizado.

- Realizar aquellos ejercicios de fisioterapia respiratoria que usáis habitualmente con vuestrofisioterapeuta respiratorio. Los vídeos os pueden servir de ayuda/guía.

- Como mínimo realizar 1 vez al día, pero se pueden realizar todas las veces que sea necesario.

- Evitar al máximo el riesgo de contaminar el entorno ya que la mayoría de estos ejercicios vana suponer un aumento del aire que sacamos de los pulmones y la presencia de tos:

- Si hay que expectorar, usar servilletas de un solo uso y tirar directamente en una bolsa debasura y cerrarla.

- Limpiarse bien las manos después de los ejercicios (agua y jabón, o soluciónhidroalcohólica).

- Limpiar las superficies de alrededor (mesa, silla, etc.) que estén cercanas mientras serealizan los ejercicios de fisioterapia respiratoria.

- Airear la casa durante unos minutos después de los ejercicios de fisioterapia respiratorio

Tabla 3. Descripción del equipo de protección individual (EPI). Asociación Española de Cirujanos (con permiso).

1. Bata de manga larga impermeable.2. Mascarilla: La mascarilla quirúrgica convencional no ofrece protección si existen aerosoles.Son necesarias mascarillas tipo N95, o FFP2/FFP3 (según normativa europea filtran el 92% y98% respectivamente). Es preferible la utilización de mascarillas sin válvula, ya que lasmascarillas con válvula no protegen al paciente de nuestros microorganismos. Por tanto, encaso de disponer únicamente de mascarillas con válvula se colocará además una mascarillaquirúrgica por encima.3. Protección ocular ajustada de montura integral: evita el riesgo de contaminación poraerosoles.4. Pantalla de cobertura facial completa: No protege de los aerosoles, pero es necesaria cuandoexiste riesgo de salpicaduras (de sangre, vómito u otros líquidos biológicos). La pantalla secoloca sobre la cabeza y posee un mecanismo de ajuste para su adecuada sujeción, en la parteposterior. En caso de utilizar gafas graduadas para la correcta visión, se deben mantener ycolocar el dispositivo de protección sobre las mismas.5. Guantes de nitrilo largos (un par).6. Gorro. Es conveniente que todo el personal con el pelo largo se lo recoja completamente enun moño bajo y lo sujete adecuadamente. Esto ayuda con la colocación del EPI y reduce lasmolestias y sudoración cuando se lleva puesto el equipo. Se recomienda también afeitarse labarba para favorecer la adecuada fijación y funcionamiento de las mascarillas.7. Calzado exclusivo para la zona o actividad y sin perforaciones.Una vez colocado el EPI, se realizará el lavado quirúrgico con producto a base de alcohol sobrelos guantes de base de nitrilo y se colocará sobre el EPI el equipo estéril necesario para laintervención quirúrgica (bata y guantes estériles).

Tabla 4. Instrucciones para la colocación del equipo de protección individual (donning). Asociación Española de Cirujanos (con permiso). 1 Retirar TODOS los objetos personales y accesorios de los bolsillos del pijama (reloj, pendientes, bisutería, etc.) antes de la colocación del EPI 2 Higiene estándar de manos 3 Colocación de calzas y primer gorro (desechable) 4 Enfundar un primer par de guantes de nitrilo 5 Colocar la bata impermeable 6 Colocar mascarilla FPP2 o FPP3 7 Colocar mascarilla quirúrgica por encima de la primera 8 Colocar gafas protectoras cerradas 9 Colocar un gorro quirúrgico desechable (sobre el que se ha colocado previamente) 10 Colocar pantalla facial 11 Higiene quirúrgica de manos por encima de los guantes con producto a base de alcohol 12 Entrada a quirófano 13 Colocación de bata quirúrgica habitual (con ayuda para atarla) 14 Colocación de guantes estériles habituales

Tabla 5. Listado de verificación para la retirada del equipo de protección individual (EPI).

LIMITAR PERSONAL Y MOVILIDAD EN QUIRÓFANO CUMPLIMENTAR POR UN OBSERVADOR EXTERNO AL PORTADOR DE EPI

Retirar como habitualmente los guantes quirúrgicos, sin tocarlos por fuera

Lavado de los guantes interiores con solución alcohólica (el observador la irrigasobre los guantes del profesional)

Retirar como habitualmente la bata quirúrgica- Evitar tocarla por fuera- Estirarla des del frontal rompiendo las cintas- Plegarla con la parte externa contaminada hacia dentro


Lavado de los guantes interiores con solución alcohólica (el observador la irrigasobre los guantes del profesional)

Retirada de calzas – polainas


Retirar la pantalla facial: agachar la cabeza, cerrando ojos y boca- Colocar aparte en bandeja con desinfectante si se su reutiliza- Desechar en contenedor si es material desechable




Lavado de manos con solución alcohólica Retirada de la mascarilla y del gorro interno

- Agachar la cabeza hacia delante, cerrando ojos y boca.- Sujetar las cintas desde atrás y retirar hacia delante y hacia abajo.- NO se debe tocar la parte delantera de la mascarilla.

Desechar en el contenedor cogiéndola únicamente por las cintas.


Retirada de la bata protectora (secuencia igual a la bata quirúrgica) Desechar en el contenedor (debe estar a corta distancia)



Salida de quirófano

Higiene quirúrgica de manos

Retirada de mascarilla FPP2/FPP3 Retirada de gorro interno



Rociar zuecos con solución alcohólica y retirarlos Lavado de manos con solución alcohólica hasta los codos

Ducha

Figura 1. ESCALA DINÁMICA DE FASES DE ALERTA/ESCENARIOS DURANTE LA PANDEMIA SARS-COV-2. Asociación Española de Cirujanos (con permiso). Fecha de actualización: 13 de abril de 2020. Enlace: https://www.aecirujanos.es/files/noticias/152/documentos/Fases_de_alerta___v_3.pdf




www.aecirujanos.es

RECOMENDACIONES PARA LA GESTIÓN DE LOS PACIENTES CON PATOLOGÍA MAMARIA ANTE LA PANDEMIA POR COVID-19. VERSION 1.0. MARZO 2020 (1)

Grupo de trabajo patología mamaria AEC-Covid-19 (*)

El cáncer de mama en nuestro medio es uno de los cánceres más frecuentes, pero afortunadamente en la mayoría de los casos no cursan de forma agresiva a corto-medio plazo. Pero los pacientes oncológicos, en general, tienen mayor riesgo de infección al estar inmunodeprimidos. De los datos que disponemos de China, estos pacientes tienen más riesgo de contagio por COVID-19, independiente del tipo de tumor, y cursan con cuadros más severos (2). Es importante, por lo tanto, extremar las medidas de prevención de la infección en nuestros pacientes oncológicos en aquellas zonas de mucho riesgo epidemiológico como es actualmente España.

Hasta la fecha no existe mucha literatura de COVID-19 y cáncer de mama, solo hemos encontrado tres publicaciones (3)(4)(5) de autores chinos, escritas en chino y revisadas por la Sociedad China de Oncología Médica Clínica (5), y una cuarta de COVID-19 y cáncer en general (2). Tras su traducción automática por Google Translate, y aunque no existe mucha experiencia en el tema, podemos deducir una serie de recomendaciones.

Estas recomendaciones se irán actualizando conforme exista mas experiencia en otros escenarios internacionales.

RECOMENDACIONES

Todas estas recomendaciones están dirigidas a que las pacientes acudan lo menos posible a los centros sanitarios sin que por ello disminuya de forma significativa su plan terapéutico, y deben ser adaptadas a la situación epidemiológica y a las posibilidades concretas de cada centro. Es imprescindible también sopesar mortalidad Covid-19 frente a mortalidad oncológica de cada paciente en particular.

1.- Educación del paciente de su propio estado de salud.

Los pacientes oncológicos tienen mayor riesgo de contagio al estar inmunodeprimidos, con lo cual debemos recordar/informar/insistir de todas las recomendaciones existentes para disminuir el riesgo de contagio

2.- Pacientes nuevas:


2.1 La mayor parte de los cánceres de mama son de buen pronóstico y no se asocian a una elevada mortalidad a corto plazo, por lo que en áreas epidémicas severas como es actualmente España, se sugiere diferir al máximo que sea posible tanto los diagnósticos como los tratamientos hospitalarios: pruebas de imagen, biopsias, cirugías, quimioterapia, o radioterapia... para disminuir el riesgo de contagio.

2.2 Neoadyuvancia: Por norma general, se recomienda reservar el tratamiento neoadyuvante sólo para pacientes inoperables, evitando la indicación de neoadyuvancia con el objetivo de reducir el tamaño tumoral y evitar la mastectomía.

En áreas epidémicas severas se recomienda un enfoque terapéutico sistémico primario adaptado al fenotipo tumoral para aquellas mujeres ya diagnosticadas, basado en las recomendaciones de cada comité multidisciplinar

3.- Cirugía:

Se contemplará en cada caso la situación epidemiológica del área de referencia y el nivel de la saturación estructural o personal del centro. Por norma general, siempre que sea posible, se mantendrán las indicaciones quirúrgicas según la decisión del Comité Mutidisciplinar siguiendo criterios oncológicos. En los escenarios en los que mantener la estrategia terapéutica habitual resulte imposible, considerar las siguientes recomendaciones:

3.1 Solamente se realizarán las intervenciones quirúrgicas imprescindibles (6) del cáncer de mama, tratamiento de la enfermedad locorregional.

3.2 Se debe favorecer la cirugía en régimen CMA y en un tiempo.

3.3 Se recomienda demorar la reconstrucción postmastectomía, la cirugía de reducción de riesgo y la simetrización de la mama contralateral.

3.4 En caso de no poder disponer de quirófano, se recomienda atrasar la cirugía y valorar neoadyuvancia (ver punto 2)

3.5 En caso de cirugía, si fuera necesario, se recomienda valorar la prioridad del tratamiento quirúrgico. De mayor a menor riesgo se plantearía cirugía en:

3.5.1 Pacientes con cáncer receptor estrogénico negativo

3.5.2 Pacientes con HER 2 positivo

3.5.3 Pacientes premenopáusicas receptor estrogénico positivo

3.5.4 Si se puede, carcinoma ductal in situ de alto grado

3.6 En mujeres > 70 años postmenopausicas sin diagnóstico histológico previo ó con receptor estrogenico positivo, se puede valorar neoadyuvancia directamente sin cirugía

3.7 Los instrumentos y apósitos quirúrgicos se deben procesarse siguiendo los protocolos de Medicina Preventiva de cada centro como material infeccioso tipo III (A)

* Recomendaciones en cirugía mamaria en paciente COVID 19 +:

- Siempre que sea posible, demorar la cirugía hasta resolución de la infecciónpor COVID 19. La mayoría de neoplasias mamarias pueden demorarse las 2-3semanas requeridas.

- En los casos en que la intervención se considere imprescindible/urgente, serecomienda seguir las directrices de la AEC para cirugía en pacientes COVID19 +, que se transcriben a continuación:

En caso de un paciente confirmado positivo, se debería utilizar un Equipo de Protección Individual (EPI) bajo la indumentaria quirúrgica para asegurar la adecuada protección del personal de quirófano. En casos no confirmados, pero con alta sospecha clínica, se debería asumir que son positivos y tomar las mismas medidas de protección para evitar una exposición innecesaria del personal.

A continuación se describen los elementos de protección mínimos básicos para poder realizar una intervención quirúrgica en condiciones adecuadas de seguridad.

Elementos del Equipo de Protección Individual (EPI)

El EPI será necesario en cualquier procedimiento considerado como “contacto estrecho”, lo que incluye intervención quirúrgica, así como otros procedimientos de quirófano (intubación, anestesia regional, canalización de vías, etc.).

Equipo necesario:

1. Bata impermeable.

2. Mascarilla: La mascarilla quirúrgica convencional no ofrece protección siexisten aerosoles. Son necesarias mascarillas tipo N95, o FFP2/FFP3 (filtran el96 y 99% respectivamente). Es preferible la utilización de mascarillas sinválvula, ya que las mascarillas con válvula no protegen al paciente de nuestrosmicroorganismos. Por tanto, en caso de disponer únicamente de mascarillascon válvula se colocará además una mascarilla quirúrgica por encima.

3. Gafas: Si en el procedimiento se producen aerosoles (asumimos que puedeser así, dependiendo del tipo de cirugía) es fundamental la cobertura ocular depantalla completa. Si no, puede ser suficiente con pantalla parcial, para evitarsalpicaduras o contaminación directa únicamente.

4. Pantalla de cobertura facial: No protege de los aerosoles, pero es necesariacuando existe riesgo de salpicaduras (de sangre, vómito u otros líquidosbiológicos). Puede ser una alternativa a las gafas protectoras o colocarse sobreellas, según el riesgo. Este equipo puede resultar especialmente importantepara manejar la vía aérea. La pantalla se coloca sobre la cabeza y posee unmecanismo de ajuste para su adecuada sujeción, en la parte posterior. En casode utilizar gafas graduadas para la correcta visión, se deben mantener ycolocar el dispositivo de protección sobre las mismas.

5. Guantes de nitrilo largos: es suficiente con un par.

6. Es conveniente que todo el personal con el pelo largo se lo recojacompletamente en un moño bajo y lo sujete adecuadamente. Esto ayuda conla colocación del EPI y reduce las molestias y sudoración cuando se lleva puestoel equipo. Se recomienda también afeitarse la barba para favorecer laadecuada fijación y funcionamiento de las mascarillas.

7. El calzado debe ser exclusivo para la zona o actividad y no debe tenerperforaciones.

8. Una vez puesta la equipación del EPI, se colocará sobre la misma el equipoestéril necesario para la intervención quirúrgica: se realizará el lavadoquirúrgico con gel alcohólico sobre los guantes de base y se colocarán la batay guantes estériles habituales.

Es fundamental que el equipo quirúrgico al completo haya realizado entrenamiento previo en colocación y retirada de EPIs antes de realizar un procedimiento real. Es asimismo muy importante la colaboración de todos los miembros del equipo quirúrgico entre sí. Debe haber personal entrenado disponible de reserva (de todos los estamentos) en caso de que se produzca algún imprevisto (el personal no tolere el EPI, presente mareo por exceso de calor, etc.).

PASOS:

1- Retirar TODOS los objetos personales de los bolsillos del pijama, así comocualquier accesorio (reloj, pendientes, bisutería, etc.) antes de la colocación delEPI.

2- Lavado de manos con solución hidroalcohólica.

3- Se despliega la bata impermeable y se colocan las mangas. Se sujetan losvelcros de la parte posterior, primero el superior (cuello) y segundo el inferior(espalda), comprobando que cierre adecuadamente. Se realiza una lazadalateral a la altura de la cadera, nudo sencillo, accesible y fácil de deshacer. Sedebe atar/meter por el traje cualquier cinta que quede suelta para evitarenganches.

4- A continuación, se coloca la mascarilla. Para su adecuada fijación lo ideal essujetarla por la convexidad, aplicarla a la barbilla y pasar las cintas por detrásde la cabeza. Se recomienda cruzar las cintas para una mejor sujeción.Posteriormente se adapta la pieza metálica sobre el puente de la nariz.Comprobar estanqueidad.

5- Colocación de gafas o pantalla de protección. Las cintas de las gafas debenajustarse aproximadamente al tamaño de nuestra cabeza antes de colocarlaspara evitar la manipulación posterior. En primer lugar, se coloca la gafa sobrela cara y posteriormente se pasan las cintas por detrás de la cabeza. Cuidadode no enganchar y movilizar las de la mascarilla. Si la mascarilla se ha colocadoadecuadamente y es estanca no se deben empañar las gafas de protección.

6- Colocarse un par de guantes de nitrilo (talla adecuada) por fuera del traje,cubriendo las mangas del mismo a la altura de los puños.

7- Colocación de gorro quirúrgico (si no se ha colocado otro previamente)

8- Mascarilla: es suficiente con la que se ha colocado ya si el nivel de protecciónes el adecuado.

9-Lavado (quirúrgico) con gel de alcohol sobre los guantes.

10- Colocación de bata quirúrgica habitual (con ayuda para atarla)

11- Colocación de guantes estériles habituales

12- Entrada a quirófano

Instrucciones paso a paso para la retirada del EPI (Doffing)

Para la retirada del equipo es fundamental hacerlo de una forma calmada, despacio, evitando movimientos bruscos y con la supervisión de algún compañero entrenado. Lo ideal es que el personal que ha estado en quirófano se retire el EPI de uno en uno. Se debe realizar lo más apartado posible del paciente y cerca de la puerta. Debe haber disponible un contenedor grande para desechar los EPIs así como con desinfectante alcohólico para manos y superficies. Puede ser útil habilitar una sala “sucia” para retirarse el equipo, con espacio suficiente.

1- Retirarse la bata quirúrgica y guantes quirúrgicos como se hacehabitualmente, evitar tocarla, plegarla con la parte externa (donde está lacontaminación de sangre, salpicaduras, etc.) hacia dentro, y los guantesvueltos sobre si mismos. Desechar en el contenedor

2- Lavado con desinfectante (Vikron®; monopersulfato potásico, sulfatohidrógeno potásico y sulfato potásico o similar) de los guantes de base.

3- Retirar la pantalla protectora (si se lleva) cogiéndola por detrás, agachandola cabeza.

4- Lavado con Vikron® o similar.

5- Retirada de los guantes de base. Retirar el primero por la parte externa conun dedo, y el segundo por la parte interna (metiendo el dedo “limpio”, entre elguante y el traje). Desechar al cubo con cuidado de no tocarlos, que no toquennada ni caigan fuera. No lanzar (el cubo debe estar a corta distancia).

6- Lavado de manos con solución hidroalcohólica.

7- Retirada de la bata protectora. En primer lugar, soltar el nudo lateral (sólocon dos dedos si es posible).

A continuación, sin tocar nuestra piel del cuello, traccionar de la bata por la parte superior para despegar los velcros. Al ir retirando la bata es fundamental no tocar más que la cara interna de la misma, e ir plegándola sobre si misma para que la parte exterior quede envuelta y cubierta. Se debe levantar con cuidado para evitar que las cintas toquen nada e introducir en el contenedor.

8- Lavado de manos con solución hidroalcohólica

9- Retirada de las gafas: agachar la cabeza hacia adelante, cerrando los ojos yla boca. Coger las cintas de la parte posterior y retirar con cuidado. Colocar aparte en bandeja con desinfectante para su reutilización, si procede.


11- Retirada de la mascarilla: De nuevo, agachando la cabeza y cerrando losojos y la boca, se sujetan las cintas de la cabeza desde atrás, y se retira haciadelante y hacia abajo. NO se debe tocar la parte delantera de la mascarilla, yaque puede estar contaminada. Se desecha en el contenedor, cogiéndolaúnicamente por las cintas.


13- Salida del quirófano

14- Desinfección del calzado, ya sea mediante introducción el mismo endesinfectante (pisando filtros) o retirada cuidadosa y desinfección porinmersión.

15- Lavado de manos completo hasta los codos.

16- Revisión y registro, para descartar alguna contaminación inadvertida,manchado del pijama, etc.

17- Es recomendable la ducha tras finalizar el proceso.

4. Citaciones a consulta

4.1 Revisión de historias con resultados radiológicos e histología. A las pacientes programadas para revisión, si se encuentran bien, se les debe retrasar lo más posible la cita. Para ello es preciso organizar, un servicio de atención a distancia de las pacientes, mediante teléfono, chat, correo electrónico...

4.2 Informar telefónicamente a la paciente. En caso de consulta presencial, a los enfermos con patología neoplásica que deban ser vistos se les atenderá teniendo en cuenta todas las medidas recomendadas: el cirujano deberá llevar mascarilla, se debe aumentar la distancia con el paciente y familiar, y solo un familiar acompañando al paciente.

4.3 Citar antes de la cirugía una única cita si es necesario

4.4 Si fiebre no acudir a la consulta y demorar la intervención.

4.5 Preparar, si no está disponible o adecuar la información (Consentimientos, técnica que se va a realizar, cuidados postoperatorios, etc), para enviarla por correo informático. No parece que acudir solamente a firmar el CI sea una necesidad en este momento. Si no pueden imprimir los formularios, dejarlos preparados, firmados y fechados para que la paciente los firme al ingreso

5. Patología probablemente benigna

5.1 Información online. Asistencia por correo electrónico. Redes sociales. Sería conveniente, disponer de algunos profesionales que pudieran contestar. ¿hacer cuenta de la sección de patología de la mama de la AEC?

5.2 Diferir todos los procedimientos diagnósticos y quirúrgicos.

5.3 En el caso de una imagen de baja sospecha (<BIRADS 4), se recomienda revisión en 1-2 meses y revaloración; en caso de alta sospecha de malignidad se realizará un diagnóstico histológico lo antes posible

6. Manejo de las heridas

6.1 Cierre heridas con suturas reabsorbibles

6.2 Limitar uso de drenajes

6.3 Educación sanitaria mediante vídeos online. Asistencia por mail-teléfono-consulta telematica (valorar plataforma para enviar fotos fácilmente)

6.4 Si se puede, entregar el material de curas necesario al alta. Así se limitan las salidas a farmacia, etc.

7. Control de la lista quirúrgica para tratar a las mujeres después de la pandemia.

9.- Estudios Anatomo-Patológicos

• Todas las muestras de tejido patológico después de las operaciones de biopsiainvasiva se manejarán de acuerdo con los protocolos indicados por Medicinapreventiva de cada centro

10.- Adyuvancia (A consensuar con SEOM)

10.1.1 en las pacientes que precisen quimioterapia: se puede diferir su inicio hasta 90 días después de la cirugía en los casos de riesgo moderado

10.1.2 Valorar emplear aquellos esquemas que supongan el menor número de visitas al hospital y menos toxicidad a la médula ósea; plantear la administración temporal de fármacos disponibles por vía oral como la capecitabina.

10.1.3 Los tratamientos con trastuzumab se puede diferir la dosis de trisemanal hasta cada 4-6 semanas sin que afecte a la eficacia del medicamento.

10.1.4 Para las pacientes que ya están en quimioterapia, si no se han producido reacciones adversas graves a la misma, se aconseja continuar en tratamiento en la medida de lo posible.

10.1.5 En pacientes que necesiten terapia hormonal retrasar una semanas el inicio de la medicación no afecta significativamente la eficacia general. En las pacientes que necesiten supresión ovárica, valorar una preparación de acción prolongada una vez cada tres meses en lugar de una vez al mes

11.- Neoadyuvancia

• Se recomienda seguir el plan original tanto como sea posible.• En los casos de neoadyuvancia se puede plantear administrar algún ciclo más de

lo previsto para poder diferir la cirugía, o bien continuar con terapias dirigidas(terapia endocrina, anti-HER2) o terapias fáciles de administrar (porejemplo,capetitabina en triple negativo) para mantener la continuidad deltratamiento.

• En caso del triple negativo se puede considerar comenzar con capecitabina oralhasta que pueda ser realizada la intervención

12.-Radioterapia

La radioterapia puede ser demorada, de forma segura, durante 1-2 meses (algunos grupos de trabajo admiten hasta 3-4 meses de demora si es absolutamente imprescindible)

13. Comité multidisciplinar

Realizarlo en la medida de lo posible semanal o cada 15 días, por videoconferencia u otro sistema no presencial de forma preferente.

14. Protección al personal Sanitario.

Es preciso proporcionar equipos adecuados de protección a todos los miembros de la unidad de mama que lo puedan precisar

Referencias

1. Documentos de posicionamiento y recomendaciones de la AEC en relación conla cirugía y COVID-19. Consultado enhttps://www.aecirujanos.es/Documentos-de-posicionamiento-y-recomendaciones-de-la-AEC-en-relacion-con-la-cirugia-y-COVID19_es_1_152.html el 17 de marzo de 2020.

2. Liang W, Guan W, Chen R, Wang W, Li J, Xu K, et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. Lancet Oncol. 2020;

3. Zhao L, Zhang L, Liu JW, Yang ZF, Shen WZ, Li XR. [The treatment proposal forthe patients with breast diseases in the central epidemic area of 2019coronavirus disease]. Zhonghua Wai Ke Za Zhi [Internet]. Zhonghua Wai Ke ZaZhi; 2020 Feb 25 [cited 2020 Mar 17];58(0):E005. Available from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32096395

4. Liu BL, Ma F, Wang JN, Fan Y, Mo HN, Xu BH. [Health management of breastcancer patients outside the hospital during the outbreak of 2019 novelcoronavirus disease]. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi [Internet]. Zhonghua ZhongLiu Za Zhi; 2020 Feb 26 [cited 2020 Mar 17];42(0):E002. Available from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32100979

5. Jiang ZF, Li JB. Ten hot issues of breast cancer under the novel coronavirus.Zhonghua Yi Xue Za Zhi [Internet]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi; 2020 [cited 2020Mar 17];100(0 PG-E002- E002):E002–E002. Available from:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32036640 NS

6. COVID-19: Recommendations for Management of Elective SurgicalProcedures. American College of Surgeons. Consultadohttps://www.facs.org/about-acs/covid-19/information-for-surgeons el 17 demarzo de 2020.

7. Noticias de la SESPM: Reflexiones sobre diez temas candentes. Jiang Zefei 1Li Jianbin 2 Zhonghua Yi Xue Za Zhi , 100 (0), E002 2020 Feb 10[Online aheadof print]. Revisión del artículo: José Ignacio Sánchez Méndez. HospitalUniversitario La Paz. Madrid. Miembro de la Junta Directiva de SESPM.https://www.sespm.es/nuevo-coronavirus-diagnostico-y-tratamiento-del-cancer-de-mama-en-pacientes-con-neumonia/#. Consultado 17 de marzo del2020

(*) Grupo de trabajo

José Manuel Alarte Garví, Nùria Argudo Aguirre, Tomás Balsa Marín, Raquel Barriga Sánchez, Elvira Buch Villa, Laura Isabel Comín Novella, Gonzalo José de Castro Parga, Mª de los Ángeles Gil-Olarte Márquez, Jaime Jimeno Fraile, Itziar Larrañaga Blanc, Fernando Martínez Regueira, Pilar Matey Cristóbal, Meritetxell Medarde Ferrer, Belén Merck Navarro, Ricardo Pardo García, Lorenzo Rabadán Ruiz, Teresa Ramos Grande, Sonia Rivas Fidalgo.


https://www.aecirujanos.es/Documentos-de-posicionamiento-y-recomendaciones-de-la-AEC-en-relacion-con-la-cirugia-y-COVID19_es_1_152.html




https://www.sespm.es/nuevo-coronavirus-diagnostico-y-tratamiento-del-cancer-de-mama-en-pacientes-con-neumonia/

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ESCALA DINÁMICA DE FASES DE ALERTA/ESCENARIOS DURANTE LA PANDEMIA COVID-19

• Fase I. Escenario casi-normal- Ingresos - pacientes ingresados COVID-19 anecdóticos sin existir la necesidad de

urgencias definidas- Recursos - no impacto en los recursos del hospital

- Acción quirúrgica: no impacto en la actividad normal

• Fase II. Escenario de alerta leve- Ingresos - pacientes ingresados COVID-19 con menos del 25% de las camas del

hospital y de las camas de UCI- Recursos - no impacto en los recursos del hospital pero que conlleva tener el

hospital alerta ante la pandemia y puertas de urgencias definidas para pacientesrespiratorios y resto de pacientes

- Acción quirúrgica: actividad restringida a:o Oncológicos

Valorar acciones con oncológicos similares a la fase III en caso deprevisión de curva ascendente

o Urgenciaso Benignos prioritarios

Valorar solamente si nos encontramos en fase de desescalada


• Fase III. Escenario de alerta media- Ingresos - pacientes ingresados COVID-19 del 25-50% de las camas del hospital y

de las camas de UCI- Recursos - impacto en los recursos del hospital con el hospital alerta ante la

pandemia y puertas de urgencias definidas para pacientes respiratorios y resto depacientes y UCIs y plantas reservadas para la pandemia

- Acción quirúrgica: actividad restringida a:o Oncológicos que no puedan ser retrasados porque su supervivencia de

compromete dentro de los 3 próximos meseso Oncológicos que no puedan someterse a tratamiento neoadyuvante para

retrasar los procesos quirúrgicoso Oncológicos que no conlleven estancias largas en UCIo Urgencias

• Fase IV. Escenario de alerta alta- Ingresos - pacientes ingresados COVID-19 del 50-75% de las camas del hospital y

de las camas de UCI- Recursos - impacto claves en los recursos del hospital, profesionales y camas de

UCI

- Acción quirúrgica: actividad restringida a:o Urgencias

• Fase V. Escenario de emergencia- Ingresos - pacientes ingresados COVID-19 más 75% de las camas del hospital y de

las camas de UCI- Recursos - impacto claves en los recursos del hospital, profesionales y camas de

UCI. Capacidad de UCI y soporte ventilatorio limitado o recursos de quirófanolimitados o la trayectoria de COVID dentro del hospital en una fase que aumentarápidamente.

- Acción quirúrgica: actividad restringida a:o Urgencias en pacientes que podrían no sobrevivir si la cirugía no se realiza

en unas pocas horas, realizando un triaje preoperatorio basado en elcomité de ética

ENCUESTA DE VALIDACIÓN DE LA AEC

ESCALA DINÁMICA DE FASES DE ALERTA/ESCENARIOS

DURANTE LA PANDEMIA COVID-19

Periodo



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“CLOSING THE BACK DOOR”

en la lucha contra COVID-19

(Una acción común de la AEC – EAES - SAGES)

1.0 Objetivo

Este documento del Procedimiento Operativo Estándar (POS) describe los procedimientos recomendados para el cribado, la identificación, el seguimiento y el tratamiento de pacientes ubicados en unidades hospitalarias que no son COVID-19 que pueden tener infección sintomática o asintomática por COVID-19. También se ofrecen recomendaciones sobre el cribado y prueba de pacientes programados para intervenciones quirúrgicas.

2.0 Introducción

En nuestro esfuerzo global común para derrotar la pandemia de COVID-19, es extremadamente importante promover el concepto de "CLOSING THE BACK DOOR" para evitar la transmisión no sospechada desde pacientes con COVID-19 asintomáticos positivos en zonas del hospital no afectadas por la infección.

Si bien muchos profesionales de la salud manejan pacientes con infección confirmada por COVID-19, así como pacientes bajo investigación (PBI) por infección por COVID-19 en unidades dedicadas de COVID-19, es igualmente importante controlar la propagación del virus hacia y desde "áreas limpias" no-COVID-19 de nuestros hospitales. La identificación de pacientes infectados hospitalizados en "áreas limpias", así como la detección de estos pacientes en el preoperatorio, es esencial para la identificación temprana y el aislamiento de los casos recién infectados para minimizar la propagación de la infección a otros pacientes y profesionales de la salud. Las instituciones con una alta incidencia de infecciones por COVID-19 también han recomendado pruebas sistemáticas de todos los pacientes preoperatorios, independientemente de si son sintomáticos o no, para minimizar el riesgo de contaminación no sospechada.


3.0 Alcance

Este documento de Procedimientos Operativos Estándar (POS) es aplicable en la atención médica ofrecida en unidades hospitalarias que no pertenecen a COVID-19 o "áreas de hospitalización limpias" durante la pandemia de COVID-19, incluidas las salas de hospitalización quirúrgicas y médicas, los departamentos de urgencias (DU) y los quirófanos (Q).

4.0 Responsabilidades

4.1 Unidades clínicas

En áreas con alta prevalencia de COVID-19, se debe prohibir a los visitantes/familiares entrar a los hospitales excepto en casos necesarios y en circunstancias justificadas, incluyendo las zonas de urgencias, unidades de hospitalización, áreas ambulatorias y otras instalaciones. Puede haber excepciones para visitantes sanos previamente examinados para detectar síntomas de COVID-19 (por ejemplo, trabajo de parto y parto, unidades pediátricas y entornos de cuidados paliativos).

4.2 Hospitalización

Es misión del responsable de los equipos médicos/quirúrgicos de garantizar que todos los pacientes sean evaluados diariamente para detectar síntomas que sugieran una posible infección por COVID-19. La prueba COVID-19 debe realizarse de inmediato y el paciente debe trasladarse a una unidad PBI si se identifican síntomas sugestivos de infección. Todos los miembros del equipo médico/quirúrgico y de enfermería deben implementar todas las precauciones relacionadas con la infección por COVID-19 sospechosas.

4.3 Preoperatorio

Los pacientes programados para someterse a cualquier tipo de intervención quirúrgica deben ser examinados para detectar síntomas de COVID-19 dentro de las 24 horas antes de la intervención programada. En áreas con una alta incidencia de infección por COVID-19, se recomienda que, cuando sea posible, todos los pacientes programados para una intervención quirúrgica en el preoperatorio, bien hospitalizados o ambulatorios, deben someterse a una prueba de PCR COVID-19. Es responsabilidad de la atención quirúrgica garantizar que se completen las pruebas y que los resultados estén disponibles antes del procedimiento para informar la decisión de proceder con la cirugía. En caso de no ser posible la realización de una PCR, este screening debe realizarse mediante un TAC de tórax. En caso de una PCR negativa en una paciente con alta sospecha debe además pedirse asimismo un TAC.

5.0 Procedimiento de detección de pacientes en hospitalización

5.1 Identificación de nuevos casos sospechosos de COVID-19 en pacientes hospitalizados

• El equipo clínico evalúa a primera hora de la mañana a los pacientes con síntomastípicos y atípicos de COVID-19:

- Síntomas más típicos: síntomas respiratorios y fiebre.- Otros síntomas: diarrea, anosmia, pérdida del gusto, fatiga severa y / o

pérdida de peso.

• Durante la evaluación clínica de los síntomas de COVID-19, todos los miembros delequipo clínico deben mantener la distancia, usar guantes y una máscara quirúrgica.

• Una vez que se ha identificado un caso sospechoso, se debe informar al departamentode enfermedades infecciosas o al supervisor institucional equivalente, y se debenrealizar las pruebas de PCR para COVID-19.

• Mientras esperan el resultado de la prueba, aquellos pacientes con sospecha desíntomas deben colocarse de forma aislada de acuerdo con los protocolos PBI.

• Cualquier personal de atención médica que atienda a esos pacientes debe usar EPI deacuerdo con las recomendaciones de los Centros para el Control y la Prevención deEnfermedades (CDC) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), siguiendo las pautasinstitucionales.

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/respirator-use-faq.html

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331498/WHO-2019-nCoV-IPCPPE_use-2020.2-eng.pdf

• Si a estos pacientes se les da un resultado positivo, serán transferidos a una unidadCOVID.

• Si son negativos, pero aún tienen síntomas, deben permanecer aislados hasta que haya disponible un segundo resultado de la prueba. El equipo de atención médica debe usarel EPI.

• Estas medidas también deben aplicarse a cualquier otra área limpia como el quirófanoy / o áreas limpias dentro de la zona de urgencias.

• Para los pacientes que dieron positivo a COVID-19 antes de la operación, el equipoclínico (cirujano y anestesiólogo) deberá sopesar el riesgo y los beneficios de procedercon la cirugía o retrasar la intervención.

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331498/WHO-2019-nCoV-

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331498/WHO-2019-nCoV-

APÉNDICE 1

FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN DE PACIENTE DE COVID-19

Informe realizado por:

Localización del paciente en el hospital:

Identificación del paciente:

Diagnóstico/ motive de ingreso:

Breves detalles de los síntomas actuales:

Fecha de cuando comenzaron los síntomas:

Historia de exposiciones a contactos sospechoso de infección COVID-19:

Fecha de la prueba COVID-19 y resultado:

1ªPCR -

2ªPCR –

Test rápido -

Prueba de imagen -

Plan de atención quirúrgica / médica actual actual:

Plan quirúrgico originalmente propuesto:

Implicación de COVID-19 en la atención quirúrgica:

Por favor devuelva el formulario completo a:

Fecha de recepción: ________________________________________

COVID-19 Close the back door diagrama de flujo

Este protocolo se ha basado en recomendaciones iniciales del Servicio de Cirugía del Hospital Universitario Virgen del Rocio de Sevilla (https://www.hospitaluvrocio.es/entrada-blog/protocolos-c-general-covid-19/) y del Servicio de Cirugía del Hospital de Pavia (Italia).


Nuevo caso sospechoso de COVID-19 observado

Notificar al departamento/equipo de enfermedades infecciosas

Prueba de screening (PCR)

Aislar al paciente si se confirman o esperan resultados

EPI para todo el personal y restricciones de visitantes

https://www.hospitaluvrocio.es/entrada-blog/protocolos-c-general-covid-19/

https://www.hospitaluvrocio.es/entrada-blog/protocolos-c-general-covid-19/



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RECOMENDACIONES GENERALES DE ACTUACION Y ORGANIZACION BÁSICA A SERVICIOS DE CIRUGÍA EN ZONAS CON BAJA AFECTACIÓN POR LA PANDEMIA

POR COVID-19 (SARS COV-2)

● Estas medidas están sujetas a revisión, según la situación global del hospitalnecesidades diarias y a las recomendaciones del Ministerio de Sanidad.

● Cada servicio de cirugía podrá implementarlas en función de sus circunstancias.

Objetivo

● Proteger a los pacientes ingresados y al personal sanitario de los riesgos de lainfección por SARS Cov -2 y asegurar la actividad asistencial vital.

Pautas generales

1- Impartir formación sobre la utilización de las protecciones recomendadas para lospacientes con COVID-19 a todos los facultativos de CGD que hacen guardias deAtención Continuada, tanto para la valoración de pacientes como para las posiblescirugías urgentes que fuesen necesarias en pacientes con COVID-19 +.

2- Todos los facultativos y MIR deben estar localizados y disponibles para podercolaborar en la asistencia sanitaria o si fuera necesario cubrir a un compañero porbaja inesperada o cuarentena.

3- Valorar dividir el servicio en grupos que no coincidan entre sí o incluso establecerturnos de trabajo en periodos de 7-15 dias para evitar la rápida propagación de uncontagio entre el personal del servicio.

Cirugía programada

1- Revisar todas las cirugías electivas programadas para minimizar, posponer o cancelarlas intervenciones no imprescindibles hasta que el pico de la epidemia se consideresuperado.

2- Cancelar todas las intervenciones de cirugía menor o cirugía mayor ambulatoria nooncológica.


3- Programar únicamente los procedimientos que en caso de posponerse pusieran enpeligro de forma inminente la vida del paciente o provocasen secuelas significativas(oncológicos, colecistitis/pancreatitis de repetición, cuadros suboclusivos…) .

Hospitalización

1. Pase de visita en planta: Mantener todas las medidas de protección establecidas porcada Servicio de Medicina Preventiva del hospital.

2. Minimizar las estancias de pacientes ingresados evitando estancias innecesarias;reducir al mínimo imprescindible los ingresos en la planta de CGD

3. Reducir al máximo la coincidencia de facultativos en la misma sala y fomentar que unmismo grupo reducido de facultativos pase visita a todos los pacientes ingresados almenos durante una semana y el resto no entren en contacto con los pacienteshospitalizados.

Consultas externas/Ambulatorios

1- Revisar todas las citas de consultas externas para minimizar la asistenciapresencial de pacientes en la sala de espera de consultas. Valorar latransformación en consulta telefónica todas las citas posibles y posponer las citasque requieran atención presencial en los casos en los que dicha demora no pongaen peligro la vida del paciente o pueda provocar secuelas.

2- Contactar telefónicamente con los pacientes para dar los resultados de análisisanatomopatológicos, pruebas de laboratorio o pruebas radiológicas y evitarvisitas innecesarias de pacientes al hospital

3- En los casos en los que sea imprescindible la consulta presencial, se recomiendacontactar con el paciente antes de que acuda al hospital para confirmar que notiene síntomas (fiebre o síntomas respiratorios), confirmar que no ha estado encontacto con un caso diagnosticado de COVID-19 o que no viene de una zona dealta incidencia; confirmar que es imprescindible la consulta presencial. Atender al paciente en un área alejada de la zona de hospitalización utilizando medidas deprotección de aislamiento de contacto en el caso de exploraciones o curas deheridas. Los pacientes deben entrar solos en el hospital sin acompañante.

Guardias

1. Se designará por servicio un coordinador de guardias, de tal manera que diariamentechequeará las bajas de la lista de guardias y de la lista de contingencias. Cada serviciotendrá un listado de las guardias semanalmente y otro listado paralelo, con lascontingencias.

Sesiones clínicas, pases de guardia, pausas-café y comités multidisciplinares

1- Suspensión de sesiones clínicas y comités multidisciplinares. Se mantendrá larelación con otros servicios por vía telefónica o medios telemáticos.

2- El pase de guardia se realiza entre dos personas.

3- Evitar la coincidencia de facultativos en pausas-café

Investigación y comunicación

1. Participar en el estudio de Cohortes Covid19 para mejorar el conocimiento sobreesta patología a nivel mundial.(https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLScTc7m9OkxK-6YuJsVmQppgwId1nthIFK1snBjrqspmI72IlA/viewform) En este enlace llevan elregistro a nivel mundial

2. Recogida prospectiva de los datos epidemiológicos en cada servicio, en colaboracióncon el Servicio Preventiva.

3. Mantenerse comunicado y conectado a través de redes sociales y medios decomunicación.


https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLScTc7m9OkxK-6YuJsVmQppgwId1nthIFK1snBjrqspmI72IlA/viewform




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RECOMENDACIONES GENERALES DE ACTUACION Y ORGANIZACION BÁSICA A SERVICIOS DE CIRUGÍA EN ZONAS CON ALTA AFECTACIÓN POR LA PANDEMIA

POR COVID-19 (SARS COV-2)

● Estas medidas están sujetas a revisión, según la situación global del hospital y lasnecesidades diarias y a las recomendaciones del Ministerio de Sanidad Y ComunidadesAutónomas.

● Cada servicio de cirugía valorará implementarlas en función de sus circunstanciasparticulares.

Objetivo

● Proteger a los pacientes ingresados y al personal sanitario de los riesgos de lainfección por SARS Cov -2 y asegurar la actividad asistencial vital.

Pautas Generales

1. Establecer un canal de comunicación de todo el Servicio (Especialistas y MIR) para queel Jefe de servicio o coordinador COVID, que esté en contacto con la Dirección, puedaactualizar a diario la situación tanto del Servicio como del Hospital.

2. Valorar la realización de turnos de trabajo en función de la plantilla del servicio de dossemanas, por el periodo de incubación de la enfermedad.

3. La actividad habitual del servicio se verá reducida por el descenso de la actividadordinaria, por lo que el cirujano que no tenga una actividad asignada o la hayafinalizado, permanecerá en su domicilio para reducir exposiciones y contagio y estarádisponible para cualquier emergencia. Esta distribución deberá ser coordinada por lapersona designada a tal efecto (jefe de servicio o responsable covid19).

4. Formación EPI: Todo el personal deberá recibir formación práctica en EPI según loestablecido en cada centro.

5. Las zonas de trabajo, despachos y aulas, deben mantenerse ventiladas y manteniendola distancia de seguridad entre los médicos así como con el resto del personal delhospital.


Cirugía Programada

1. Se recomienda la suspensión de toda la actividad quirúrgica programada (incluyendoCMA, ambulantes y patología benigna) no oncológica (pudiéndose individualizaralgunos casos) y priorización caso a caso de los casos oncológicos (sopesar mortalidadCovid19 frente a mortalidad oncológica, sobretodo en pacientes de alto riesgo).

2. Se dará preferencia a los enfermos que no precisen ingreso en UCI tras cirugía.

Hospitalización

1. Pase de visita en planta: Mantener todas las medidas de protección establecidas porcada Servicio de Medicina Preventiva del hospital.

2. Obligatoriedad de llevar mascarilla quirúrgica en todo el entorno hospitalario y usoguantes tanto en pacientes con o sin síntomas respiratorios.

3. Atención a pacientes ingresados Covid19 +: Valoración por un solo cirujano y con lasmedidas de protección establecidas por la entidad correspondiente.

4. Todo paciente hospitalizado quirúrgico con síntomas respiratorios llevará mascarillaquirúrgica y se dará parte al Servicio de Medicina Preventiva.

5. En caso de paciente que se notifique POSITIVO, llevar un estricto registro de todo elpersonal que haya estado en contacto con el paciente para comunicarlo a SaludLaboral o Medicina Preventiva.

Consultas externas/Ambulatorios

1. Suspensión o reprogramación previa revisión caso a caso del cirujano responsable yvalorando individualmente los casos oncológicos, siguiendo las directrices de cadacentro. Valorar medios telemáticos.

2. En enfermos con patología neoplásica que deban ser vistos se les atenderá teniendoen cuenta todas las medidas. El médico/cirujano deberá llevar mascarilla. Aumentarla distancia con el paciente y familiar para la entrevista. Recomendar que solo paseun familiar acompañando al paciente.

3. Se procederá a la limpieza y desinfección de las zonas de la consulta (mesas, teclados,etc.).

Guardias

1. Ante la reducción de la actividad ordinaria de la guardia, se valorará la localización departe del personal de guardia.

2. Se recomienda designar por servicio un coordinador de guardias, de tal manera quediariamente chequeará las bajas de la lista de guardias y de la lista de contingencias.Cada servicio tendrá un listado de las guardias semanalmente y otro listado paralelo,con las contingencias.

3. Valorar llevar a las guardias la comida y la bebida (ante la posibilidad de cierre delservicio de hostelería) y si es posible un spray para desinfección de zonas comunes ymaterial de la guardia (buscas y teléfonos) (lejía disuelta en agua al 1% preparada cadadía con paños de papel desechables).

Sesiones clínicas, pases de guardia, pausas-café y comités multidisciplinares

1. Suspensión de todas las sesiones. Se mantendrá la relación intra-servicio e inter-servicios por vía telefónica u otros medios telemáticos.

Investigación y comunicación

1. Participar en el estudio de Cohortes Covid19 para mejorar el conocimiento sobreesta patología a nivel mundial.(https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLScTc7m9OkxK-6YuJsVmQppgwId1nthIFK1snBjrqspmI72IlA/viewform) En este enlace llevan elregistro a nivel mundial

2. Recogida prospectiva de los datos epidemiológicos en cada servicio, en colaboracióncon el Servicio Preventiva.

3. Mantenerse comunicado y conectado a través de redes sociales y medios decomunicación.






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RECOMENDACIONES PARA LOS RESIDENTES DE CIRUGÍA GENERAL ANTE LA PANDEMIA POR SARS COV-2

Todos sois conocedores de la situación en la que nos encontramos. Tenemos que seguir atendiendo pacientes a nuestros quirúrgicos, pero es necesario que cada uno de nosotros extreme las precauciones de contacto para evitar tener más infecciones.

Afrontamos esta semana con nuevas medidas, que esperamos que nos permitan controlar la transmisión de la enfermedad y que ayuden a asegurar la continuidad asistencial. Estas medidas pueden revisarse en los próximos días según evolucione la situación de las plantillas como la situación regional o nacional.

Aunque la situación cambia de una región a otra y puede cambiar de un día a otro, durante esta semana en la mayoría de los Servicios se mantiene la cirugía electiva oncológica en pacientes en principio sanos, pero recordad mantener las precauciones igualmente con ellos, así como con todos los pacientes hospitalizados. Es posible que este tipo de cirugía en unos días no se mantenga.

Es recomendable a optimizar la organización del trabajo para que los residentes que acudan al hospital sean los menos posibles y cada uno tenga un objetivo de trabajo concreto marcado previamente.

En muchos Servicios se van a suspender las sesiones así que cada uno acudirá a su lugar de trabajo directamente. Parece que la manga larga de la bata puede ser un vehículo de propagación entre enfermos así que mejor ponerse un pijama con lavado de manos.

Durante la guardia evitad paseos innecesarios por el Servicio de Urgencias y planead la asistencia que vais a dar a los pacientes urgentes antes de atenderlos (historia clínica, exploración, petición de pruebas y primer tratamiento en un mismo momento). Recordad que podéis llamar para consultar dudas sin tener que esperar a ver en persona a otro residente o al adjunto.

Durante la cirugía a pacientes con COVID 19 o altamente sospechosos de tenerlo, se priorizará la realización de una cirugía rápida y segura para el paciente y el personal sanitario respecto a la formación quirúrgica. Seguid las normas que ha dado la AEC.


Recordad las zonas de trabajo, despachos y aulas, deben mantenerse ventiladas y manteniendo la distancia de seguridad entre los médicos, así como con el resto del personal del hospital.

Van a ser unas semanas muy intensas, así que los que estéis en casa por infección y a los que os toque descansar no os precipitéis porque esta es una carrera de largo recorrido. Cuando toque estar en casa se descansa para poder ofrecer una mejor asistencia cuando toque trabajar.

Es muy importante que os protejáis, en los próximos días probablemente se os dará formación en EPI.

Vuestros adjuntos, tutores, jefes y la AEC están aquí para lo que necesitéis tanto desde un punto de vista asistencial como personal.

Ánimo a todos, juntos y coordinados podemos con ello.


RECOMENDACIONES DE GESTIÓN PARA LA VUELTA A NORMALIDAD Y “DESESCALADA” EN LOS SERVICIOS DE CIRUGÍA GENERAL

EN EL CONTEXTO DE LA PANDEMIA COVID 19 Documento creado el 21/04/2020. Actualizado el 04/05/2020 Asociación Española de Cirujanos (AEC) y su Grupo de trabajo “Cirugía-AEC-Covid”: Coordinador: Salvador Morales-Conde - Grupo de trabajo: Estíbaliz Álvarez Peña, Mario Álvarez Gallego, José Manuel Aranda Narváez, Josep María Badia, José María Balibrea, Alejandra García-Botella, Xavier Guirao, Eloy Espín Basany, Esteban Martín-Antona, Elena Martín Pérez, Sagrario Martínez Cortijo, Isabel Pascual Miguelañez, Lola Pérez Díaz, José Luis Ramos Rodríguez, Inés Rubio Pérez, Raquel Sánchez Santos, Víctor Soria-Aledo

- Estas medidas deben estar sujetas a revisión, según la situación global de la pandemia, el hospital, las necesidades diarias y las recomendaciones del Ministerio de Sanidad.

1.- INTRODUCCIÓN - ESCALA DINÁMICA DE ESCENARIOS DE ALERTA.

La rápida propagación de la pandemia COVID-19 y el elevado número de casos

que han requerido ingreso en las plantas de hospitalización o unidades de críticos en

las últimas semanas ha obligado a muchos hospitales españoles a redistribuir los

recursos para atender de forma emergente a los pacientes infectados. Esto ha

conllevado una reducción significativa de la actividad quirúrgica, que en algunos casos

ha llegado al extremo de demorar todas las intervenciones electivas realizando

únicamente las intervenciones urgentes. La afluencia de casos y las necesidades de

recursos no han sido homogéneas en todo el territorio nacional y algunos hospitales

han podido mantener un mínimo de actividad quirúrgica, en el mismo centro o

apoyado en centros externos tales como centros hospitalarios privados, centros de

cirugía mayor ambulatoria o hospitales que no atienden urgencias.

Por este motivo, en los documentos de recomendaciones elaborados por la

Asociación Española de Cirujanos se ha considerado la creación de una escala dinámica

(Tabla 1) en la que se contemplan 5 escenarios diferentes o fases de alerta con el

objetivo de ordenar las recomendaciones relativas a las cirugías electivas y urgentes.

Para el diseño de esta escala se ha tenido en cuenta el porcentaje de pacientes

hospitalizados en planta y en las Unidades de Cuidados intensivos de pacientes COVID-

19 en relación con el número de camas hospitalarias disponibles y a los recursos del

hospital utilizados para atender a los pacientes infectados.

Esta escala ha sido validada a nivel nacional mediante una encuesta enviada

por la Asociación Española de Cirujanos a sus socios (fase 1) y a nivel internacional por

la European Association for Endoscopic Surgery (EAES) (fase 2). En dicha encuesta el

89,2% de los cirujanos que responden a nivel nacional y el 89,1% a nivel internacional

estaban de acuerdo con esta escala. Por su parte, el 81,7% de la asociación española y

el 83,9% de los cirujanos internacionales, consideraban que esta escala reflejaba la

realidad en sus hospitales en alguna de las fases establecidas.

Tabla 1 – Escala dinámica de las diferentes fases evolutivas de los hospitales durante la pandemia y como afecta a la actividad quirúrgica.

Los datos proporcionados por fuentes oficiales en cuanto a la evolución de la

pandemia y al número de pacientes ingresados en plantas de hospitalización y

unidades de críticos pueden llegar a sugerir un cambio de escenario hacia la mejoría de

la situación, lo que permitiría a los hospitales desescalar su nivel de alerta y retomar

progresivamente la actividad quirúrgica (Figura 1).

Durante este periodo de aumento progresivo de la actividad quirúrgica por

bajada del nivel de alerta, se deben tener en consideración diferentes escenarios

dentro de la organización de los Servicios de Cirugía: la protección de los profesionales,

los circuitos de trabajo y la atención de los pacientes en planta de hospitalización,

urgencias y en consultas externas, así como considerar algunos aspectos médico-

legales.

Figura 1 – Muestra gráfica de las fases/escenarios y del proceso de desescalado de los diferentes escenarios que se pueden encontrar en los hospitales.

2.- RECOMENDACIONES DE GESTIÓN DE UN SERVICIO QUIRÚRGICO DURANTE EL PROCESO DE DESESCALADO

2.1 RECOMENDACIONES GENERALES

A- Circuitos Generales del Hospital Existe poca evidencia científica sobre las recomendaciones que deberían existir

para la introducción de la cirugía programada durante el periodo de pandemia, sin

embargo, algunos estudios demuestran un aumento de comorbilidades y de

mortalidad durante el periodo perioperatorio en paciente infectados por SARS-CoV-2

que no son detectados en el momento de ser intervenidos por ser asintomáticos o

porque han contraído la infección durante la hospitalización.

La idea general es identificar si los pacientes que van a ser intervenidos están

infectados y establecer circuitos no COVID-19 en el hospital, de manera que podamos

proporcionar seguridad a los pacientes y a los profesionales en las diferentes áreas y

de esta manera poder ir programando cirugía electiva, evitando la infección de unos y

otros.

Es importante tener en cuenta las características epidemiológicas del área

donde se encuentran los centros y las de los propios centros en sí mismos. Estos

circuitos se irán adaptando según las características de los hospitales y las fases (Tabla

1) en las que se encuentren.

Las estructuras actuales de los hospitales hacen muy complicado independizar

áreas, pero está claro que en centros en fases II y III, (dado que durante la IV y V el

hospital está prácticamente dedicado a pacientes COVID-19), habría que independizar

áreas específicas claramente basado en los siguientes aspectos:

Espacios físicos con circuitos independientes dentro del bloque quirúrgico que garanticen en todo momento la circulación de pacientes y profesionales en un entorno libre de COVID-19

Áreas de hospitalización específicas que minimicen la posibilidad de infección de los pacientes que van a ser intervenidos en todo el periodo perioperatorio.

Áreas de consultas externas que eviten la aglomeración de pacientes. Seria recomendable implementar medidas de detección de posibles pacientes sospechosos antes de llegar al área hospitalaria.

Profesionales testados para evitar contagios a los pacientes o entre ellos. Esto incluiría la organización de los servicios para preservar las normas de seguridad básicas establecidas, así como un número suficiente de profesionales para mantener la actividad asistencial

Pacientes testados preoperatoriamente de manera que se eviten las complicaciones inherentes a la infección por SARS-coV-2

B- Organización del Servicio El objetivo de estas recomendaciones es proteger a los pacientes ingresados y

al personal sanitario de los riesgos de la infección por SARS-CoV-2 (enfermedad COVID-

19) y asegurar la actividad asistencial vital de los pacientes afectos de patologías

propias de la especialidad quirúrgica en cuestión.

a.- Recomendaciones Comunes de organización del servicio en etapa de

desescalado de Niveles de Alerta IV a III y de Niveles III a II:

○ Organización estructural:

■ Todos los facultativos y MIR deben estar localizados y

disponibles para poder colaborar en la asistencia sanitaria o si

fuera necesario cubrir a un compañero por baja inesperada o

cuarentena.

■ Valorar dividir el servicio en grupos estancos que no coincidan

entre sí en las guardias, quirófanos, salas de descanso o

dependencias del hospital. Los grupos deben ser equilibrados en

cuanto a competencias y pertenencia a unidades funcionales

(cada grupo debe ser capaz de ofertar una cartera de servicios lo

más amplia posible)

■ Se evitará la coincidencia de cirujanos de distinto grupo estanco

en los descansos o dependencias comunes del hospital.

■ En caso de bajas o incidencias con el personal de guardia

presente, se comunicará al jefe de servicio y se priorizará la

sustitución por un cirujano de su mismo grupo.

○ Cambio de guardia:

■ El pase de guardia se realizará entre dos cirujanos (entrante y

saliente) extremando todas las precauciones recomendadas

para minimizar el contagio entre profesionales. Se valorará

realizar el pase por vía telemática con todos los miembros del

servicio presentes para conocer la evolución del servicio.

○ Reuniones del servicio y Comités Multidisciplinares:

■ Se evitarán reuniones presenciales en la medida de lo posible y

se sustituirán por reuniones telemáticas.

■ Cuando las reuniones presenciales sean imprescindibles se

realizarán en un espacio amplio y aireado, con el número

mínimo imprescindible de profesionales, manteniéndose

separados y con las medidas de protección recomendadas por el

Ministerio de Sanidad

○ Consultas:

■ Se revisarán todas las citas de consultas externas para minimizar

la asistencia presencial de pacientes en la sala de espera de

consultas.

■ Valorar la transformación en consulta telefónica todas las citas

posibles y posponer las citas que requieran atención presencial

en los casos en los que dicha demora no ponga en riesgo al

paciente.

○ Estancias hospitalarias:

■ Se intentará minimizar las estancias de pacientes ingresados

evitando estancias innecesarias; reducir al mínimo

imprescindible los ingresos en la planta de CGD

■ Valorar la implementación de protocolos de recuperación

multimodal.

b.- Recomendaciones Específicas de organización del servicio en etapa de

desescalado de Niveles de Alerta IV a III:

○ Pase de planta:

■ El pase de visita en planta lo realizará un grupo reducido de

cirujanos; los cirujanos responsables de cada paciente podrán

contribuir en las decisiones relativas a sus pacientes mediante

pase de visita virtual y comunicación telemática con los

responsables del pase de planta.

○ Análisis de priorizaciones:

■ En función de la organización del Servicio de Cirugía, cada

Unidad Funcional o responsables designados por la Jefatura del

Servicio revisará los pacientes con enfermedad neoplásica y

patología benigna prioritaria en lista de espera y establecerá una

propuesta de priorización para la programación quirúrgica

siguiendo las recomendaciones de priorización del apartado

2.4.D.

■ La priorización de pacientes con enfermedad neoplásica será

consensuada con el correspondiente Comité Multidisciplinar.

Dicha propuesta será valorada por el jefe clínico o coordinador

de cada unidad funcional y dicho coordinador la transmitirá al

jefe de servicio. La priorización de los casos a programar será

colegiada y se seguirán las indicaciones de los Comités

Multidisciplinares o se consultará con el Comité de Ética cuando

sea necesario.

c.- Recomendaciones Específicas de organización del servicio en etapa de

desescalado de Niveles de Alerta III a II:

○ Organización estructural:

■ Se puede considerar modificar la estructura de los grupos

estancos de forma ocasional para realizar intervenciones

quirúrgicas complejas que requieran un equipo quirúrgico con

competencias específicas; en ese caso, todos los profesionales

deberán extremar todas las precauciones recomendadas para

minimizar el riesgo de contagio.

○ Pase de planta:

■ El pase de visita en planta lo realizará un grupo reducido de

cirujanos; los cirujanos responsables de cada paciente podrán

contribuir en las decisiones relativas a sus pacientes mediante

pase de visita virtual y comunicación telemática con los

responsables del pase de planta; o podrán colaborar de forma

presencial en los casos especialmente complejos.

○ Análisis de priorizaciones:

■ En función de la organización del Servicio de Cirugía, cada

Unidad Funcional o responsables designados por la Jefatura del

Servicio revisarán los pacientes en lista de espera (al menos los

preferentes; de patología neoplásica y benigna) y establecerá

una propuesta de priorización para la programación quirúrgica

siguiendo las recomendaciones de priorización del apartado

2.4.D.

■ La priorización de pacientes con enfermedad neoplásica será

consensuada con el correspondiente Comité Multidisciplinar.

Dicha propuesta será valorada por el jefe clínico o coordinador

de cada unidad funcional y dicho coordinador la transmitirá al

jefe de servicio. La priorización de los casos a programar será

colegiada y se seguirán las indicaciones de los Comités

Multidisciplinares o se consultará con el Comité de Ética cuando

fuese necesario.

○ Reanudación de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA):

■ En el caso de que las condiciones del hospital permitan la

reanudación de la CMA, se revisarán los pacientes en lista de

espera quirúrgica (si fuera necesario mediante consulta

telefónica o presencial), y se presentará una propuesta de

priorización considerando las recomendaciones del apartado

2.4.D. La programación de la CMA se realizará siguiendo las

recomendaciones del apartado 2.4.B

○ Consultas externas

■ Se establecerán agendas mixtas de consulta presencial y

consulta telemática; minimizando la asistencia de pacientes a la

consulta presencial en la medida de lo posible

■ Se podrán reanudar las actividades de pruebas funcionales

anorrectales siguiendo las recomendaciones del punto 2.2.B.b

utilizando las medidas de protección recomendadas por el

Ministerio de Sanidad y recogidas en el punto 5 de este

documento

C- Cribado en profesionales Será necesario un cribado universal de los profesionales para conocer la

situación real de los centros, además de determinaciones periódicas para poder

detectar nuevos casos (Anexo I).

El screening de los profesionales, se hará mediante test serológicos específicos,

que determinen valores de IgG e IgM y estudio PCR. El resultado de estos test

serológicos combinado con el estudio de PCR en profesionales asintomáticos, nos

permitirá discriminar quienes pueden transmitir el virus (PCR+) y por tanto deben

permanecer aislados, y quienes presentan PCR- y por tanto pueden realizar la actividad

habitual.

Se recomienda que todos los profesionales con sintomatología deben ser

sometidos directamente a estudio de PCR.

Se debe mantener la vigilancia de todos los profesionales que den resultado

negativo en el test y se deberá valorar la repetición del mismo en función de la

evolución de los escenarios, sin perjuicio de mantener las medidas recomendadas y

protocolizadas por el Ministerio de Sanidad.

La interpretación de los test viene recogida en el Anexo I.

2.2 CONSULTAS EXTERNAS

A.- Consultas de Anestesia a.- Consultas telemáticas b.- Consultas presenciales

- Estas recomendaciones deben ser establecidas por las Sociedades de Anestesiología Y Reanimación

B.- Consultas Quirúrgicas

a.- Consultas telemáticas Mientras la pandemia de COVID-19 no se considere superada o exista un

tratamiento o vacuna eficaz, se deberán reducir las visitas de pacientes al hospital al

mínimo imprescindible por lo que se recomienda realizar de forma telefónica todas las

consultas o revisiones que sea posible. Por este motivo se recomienda:

- Habilitar agendas mixtas con la prestación de teleconsulta y de consulta

presencial de forma que el cirujano pueda programar la siguiente revisión

del paciente como “teleconsulta o presencial” según las necesidades del

paciente y pueda transformar una teleconsulta en presencial cuando lo

considere oportuno o viceversa.

- Reorganizar las agendas de consultas añadiendo al menos 5 minutos extra

a cada hueco/paciente con el fin de permitir la higienización de las

superficies de la consulta y la adecuada protección de los profesionales en

la atención de los pacientes

- Colaborar con el centro de salud para reducir las visitas del paciente al

hospital fomentando sistemas de e-interconsulta entre el médico de familia

y el especialista de Cirugía.

- Establecer un sistema de envío de volantes de analíticas o resguardos de

pruebas al paciente a través de mail corporativo o correo postal para evitar

que tenga que acudir al hospital.

- Establecer un mail de contacto/teléfono de los pacientes con el servicio de

Cirugía para responder posibles dudas.

- Valorar la posibilidad de que se puedan solicitar las teleconsultas

directamente desde el centro de salud.

- Valorar un sistema de firma electrónica del consentimiento informado para

intervención quirúrgica y la inclusión de los documentos de inclusión en

lista de espera y solicitudes de pruebas en soporte electrónico, con el fin de

evitar la circulación de documentos impresos entre las diferentes

dependencias del hospital.

b.- Consultas presenciales

En los casos en los que no sea posible realizar la consulta de forma telefónica y

sea necesario valorar al paciente de forma presencial se deberán tener en cuenta las

siguientes consideraciones:

- Se deben reducir las visitas del paciente al hospital por lo que, en la

medida de lo posible, se fomentarán las consultas de acto único en las que

se coordinen en la misma visita la valoración del cirujano, la inclusión en

lista de espera, la valoración del anestesista y las pruebas preoperatorias.

Para ello puede ser necesario realizar primero una teleconsulta y planificar

después la consulta múltiple en la misma visita al hospital.

- Antes de que el paciente acuda a la consulta presencial se debe realizar un

cuestionario telefónico de despistaje de COVID-19 que incluya criterios

clínicos y epidemiológicos (Anexo II)

- En los casos en los que el resultado del cuestionario telefónico sugiera alta

sospecha de COVID-19 se debe contactar con Medicina Preventiva o grupo

COVID-19 del hospital para decisión conjunta de si se pospone la consulta

presencial o se realizan test de diagnóstico

- En los casos de que el resultado del cuestionario telefónico no sugiera

sospecha de COVID-19: El paciente debe acudir sin acompañante, siempre

que sea posible, y se le debe proporcionar una mascarilla e higiene de

manos a la entrada del hospital antes de acceder a la zona de consultas y

salas de espera.

- En zonas de alta incidencia de COVID-19, valorar con el servicio de Medicina

Preventiva medidas adicionales para cribado en pacientes que requieren

consulta presencial.

- La realización de curas de heridas complejas y las exploraciones

anorrectales se consideran de mayor riesgo de contagio para el profesional

por lo que es preferible llevar pijama (no ropa de calle) y protegerse

adecuadamente siguiendo las recomendaciones del servicio de Medicina

Preventiva de su centro (es recomendable protegerse adecuadamente

contra salpicaduras y llevar mascarilla -FFP2/N95 en el caso de exploración

anorrectal-, doble guante y preferiblemente bata desechable y protección

ocular).

2.3 PLANTA DE HOSPITALIZACION

En nuestro esfuerzo global común para derrotar la pandemia de COVID-19, es

extremadamente importante promover el concepto de "CLOSING THE BACK DOOR"

(Cerrando la puerta de atrás) publicado en los documentos del grupo “Cirugia-AEC-

COVID19”(https://www.aecirujanos.es/files/noticias/152/documentos/Closing_the_Ba

ck_Door__espanol_v_2.pdf) para evitar la transmisión no sospechada desde pacientes

https://www.aecirujanos.es/files/noticias/152/documentos/Closing_the_Back_Door__espanol_v_2.pdf

https://www.aecirujanos.es/files/noticias/152/documentos/Closing_the_Back_Door__espanol_v_2.pdf

con COVID-19 asintomáticos positivos en zonas del hospital no afectadas por la

infección y que se encuentran ingresados en planta de hospitalización quirúrgica.

Como normas generales, se recomiendan las siguientes acciones en pacientes

hospitalizados:

- En relación con los pacientes:

o Los objetos personales del paciente deben guardarse en el

armario o bolsa y sacarse sólo cuando van a ser utilizados

con el fin de dejar las superficies libres para permitir su

limpieza e higienización frecuente.

o Deben informar al personal sanitario de algún síntoma que

presenten relacionados con infección COVID-19

o Deben evitar estornudar o toser en la dirección del personal

sanitario

o Es recomendable, y debe ser obligatorio si presenta síntomas

respiratorios, el uso de mascarilla si el profesional entra en la

habitación

o Debe mantener las normas de distanciamiento social con

visitantes y familiares

- Reducir el número de visitas por paciente y restringir a un

acompañante por paciente y a ser posible, que éste sea menor de 70

años.

- Los visitantes y acompañantes deben:

o guardar la distancia de seguridad

o portar mascarilla (al menos quirúrgica)

o realizar lavado e higienización de manos frecuente mientras

permanezcan en el área de hospitalización y en la habitación

del paciente

- El personal sanitario debe tomar las siguientes medidas generales:

o portar mascarilla (al menos quirúrgica)

o realizar lavado e higienización de manos tras el contacto con

cada paciente

o mantener la distancia de seguridad siempre que sea posible y

no sea necesario explorar o curar la paciente

- Durante las curas quirúrgicas de heridas complejas, el personal

sanitario debe:

o llevar bata, guantes, protección ocular y mascarilla al realizar

las curas de heridas quirúrgicas complejas o los cambios de

bolsa del estoma.

o en pacientes con sospecha de COVID-19, se debe llevar EPI

completo.

Antes del ingreso en la planta de hospitalización de pacientes quirúrgicos se

debe realizar un cribado clínico y epidemiológico de COVID-19 (Anexo II), y en el caso

de que algún ítem resulte positivo, contactar con el servicio de Medicina Preventiva o

grupo COVID-19 del hospital para valoración clínica, radiológica y/test cuando se

considere oportuno. En caso de alta sospecha, se debe ingresar en la zona de sospecha

COVID-19 y no en la planta de cirugía hasta que se descarte la sospecha. En el caso de

los ingresos electivos, el cribado será telefónico y será realizado por el profesional que

revisa el ingreso designado por el centro hospitalario.

Durante el ingreso en planta cada día, antes del pase de visita, se debe realizar

un cribado de síntomas de COVID-19 y en el caso de que el paciente presente algún

síntoma de infección por SARS-CoV-2, debe rellenar el Anexo III o seguir el

procedimiento designado en cada Hospital, y contactar con el servicio de Medicina

Preventiva/Enfermedades Infecciosas o grupo COVID-19 del hospital para valoración

clínica, radiológica y/test cuando si se considera oportuno. Mientras esperan el

resultado de la prueba, aquellos pacientes con sospecha de infección deben aislarse de

acuerdo con los protocolos de “paciente bajo investigación”. Cualquier personal de

atención médica que atienda a esos pacientes debe usar EPI de acuerdo con las

recomendaciones de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades

(CDC) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), siguiendo las pautas

institucionales. Si a estos pacientes se les da un resultado positivo, serán transferidos a

una unidad COVID-19. Si son negativos, pero aún tienen síntomas, deben permanecer

aislados hasta que haya disponible un segundo resultado de la prueba, debiendo

utilizar el personal sanitario el EPI si continua bajo estudio de posible infección.

2.4 CIRUGIA ELECTIVA

A.- Circuitos en Área Quirúrgica (Todas estas recomendaciones se adaptarán a la estructuras y posibilidades de cada hospital)

a.- Programación de Cirugía Electiva

Programación de los pacientes oncológicos siguiendo

criterios consensuados en Comités Multidisciplinares. En

casos complejos se podría pedir apoyo a Comités COVID-

19 hospitalarios o Comités de Ética.

El paciente siempre deberá ser informado (debiendo

constar en la historia clínica y/o firmar el Anexo IV) sobre

las causas especiales de la situación de pandemia COVID-

19 incluyendo un posible contagio y un posible aumento

de morbi-mortalidad.

Programaciones quirúrgicas con margen suficiente para

hacer un screening de la posible infección del paciente

que va a ser intervenido.

Consulta telefónica con tiempo suficiente de antelación

informando al paciente y realizando cuestionario/cribado

epidemiológico. (Figura 2) que nos permita detectar

posibles pacientes COVID-19

“Cuarentena preoperatoria”. Se recomendará al paciente

confinamiento domiciliario para reducir contagios.

Consulta telefónica 24-48h realizado por el personal

designado a tal fin donde se repetirá el

cuestionario/cribado epidemiológico y se seguirá la Figura

2.

b.- Circuito bloque quirúrgico

Este debe considerarse el bloque limpio del hospital y debería ser atendido por personal previamente testado para evitar contagios. El circuito debería estar panelado/dividido y señalizado y debería constar de:

Acceso independiente

Ascensores independientes

Quirófanos específicos

Reanimación/URPA específico

Circuito que a continuación se detalla:

o Paciente se trasladará de planta de hospitalización

no COVID-19 a quirófano (evitar zona de

transferencia con acúmulo de enfermos). Evitar

familiares que acompañen a los pacientes.

o Quirófano con mínimo de personal. En primeras

etapas evitar estudiantes y personal ajeno al

quirófano

o Paciente de quirófano a URPA dentro del circuito

limpio establecido

o Paciente de URPA a planta donde no habrá más de

un familiar por paciente

c- Información a familiares

Establecer sistemas telemáticos para comunicarse con los familiares (1-2) tras la cirugía. Evitar zonas comunes de familiares. Salas de información amplias donde se puedan adoptar las medidas de seguridad establecidas

B.- Circuitos en Area Quirurgica de CMA

a- Programación de Cirugía Electiva

Programación de los pacientes siguiendo criterios de

priorización según patología que sin ser oncológica exija

una cirugía, ya que la demora de la misma pueda

aumentar el número de complicaciones. En este apartado

y basándose en la equidad del sistema sanitario también

habría que priorizar en función antigüedad en la entrada

en LEQ

El paciente siempre deberá ser informado (y firmará)

sobre las causas especiales de la situación de pandemia

COVID-19 y el aumento de morbimortalidad que esto

puede suponer en el proceso quirúrgico

La programación quirúrgica y el cribado se realizará como

en la cirugía electiva según el algoritmo adjunto (Figura 2).

b.- Circuito bloque quirúrgico CMA

En el circuito de CMA habrá que cambiar el concepto del mismo en las circunstancias actuales. Lo ideal sería poder disponer de un centro no-COVID-19 específico para este tipo de cirugía, pero en cualquier caso habrá que evitar aglomeración en áreas preoperatorias y zonas de adaptación al medio, manteniendo distancias de seguridad entre paciente y profesionales y seguir las recomendaciones establecidas en el resto de áreas hospitalarias de protección con mascarilla y guantes para la atención de enfermos (descrito en apartados previos).

En cuanto a la circulación de pacientes será similar al descrito para pacientes de cirugía electiva con hospitalización, tanto si comparten circuito como si se trata de un circuito de CMA específico.

Acceso independiente

Quirófanos específicos

Reanimación/URPA específico

Circuito que a continuación se detalla:

o Paciente se trasladará de zona de preparación a

quirófano (evitar zona de transferencia con

acúmulo de enfermos). Evitar familiares que

acompañen a los pacientes.

o Quirófano con mínimo de personal. En primeras

etapas evitar estudiantes y personal ajeno al

quirófano

o Paciente de quirófano a URPA dentro del circuito

limpio establecido

o Paciente de URPA a sala de adaptación al medio.

o Se evitará la presencia de familiares en la sala de

adaptación al medio

c- Información a familiares

Establecer sistemas telemáticos/telefónico para comunicarse con los familiares tras la cirugía. Evitar zonas comunes de familiares. Salas de información amplias donde se puedan adoptar las medidas de seguridad establecidas. Los familiares solo acudirán a recoger al paciente cuando sean llamados para el alta del mismo

C.- Cribado Preoperatorio de COVID-19 en Pacientes

Durante el tiempo que dure la pandemia, se deberá hacer despistaje de COVID-

19 a todos los pacientes que vayan a ser sometidos a una cirugía programada. La

justificación de dicho screening viene dada por la necesidad de protección tanto del

paciente, como de los profesionales que le atenderán y de la necesidad de mantener

áreas “limpias de infección” en el hospital.

A todos los pacientes pendientes de cirugía se les hará cribado clínico y

epidemiológico (Figura 2), independientemente de la fase de alerta en la que se

encuentre el hospital. Este cribado se hará de manera telemática, con antelación

suficiente (15 días antes). Si el cribado es positivo se contactará con el servicio de

medicina preventiva, comité multidisciplinar y no se continuará el circuito.

Si este cribado inicial es negativo, se realizará en este periodo de tiempo de

unos 14 días previos a la programación de la intervención, la determinación de

anticuerpos específicos en sangre mediante técnicas de ELISA o quimioluminiscencia.

Con esta técnica se discriminará entre:

- IgG : para determinar si hay una infección pasada

- IgM : para determinar si hay una infección activa

De esta forma nos encontraremos las siguientes circunstancias:

- Si la IgM es + y la IgG es -, se contactará con el servicio de medicina

preventiva, comité multidisciplinar y no se continuará el circuito.

- Si IgG+ más IgM-, se sobreentiende que la infección está pasada y no

es contaminante y se puede programar para la cirugía

- Si es IgG- más IgM -, se continuará el circuito

En caso de seguir el circuito para plantear la cirugía cuando las dos IG son

negativas, se recomendará al paciente limitar los contactos, extremando las medidas

de protección y aislamiento en la medida de lo posible, para 72 horas antes de la

intervención contactar con el paciente para repetir el cribado clínico y epidemiológico

y se realizar una PCR. Si PCR+, se contactará con medicina preventiva, se suspenderá

la intervención y el paciente será evaluado por Comité multidisciplinar/medicina

preventiva. Si la PCR es negativa y no hay sospecha ni clínica, ni epidemiológica, se

procederá con la intervención.

En las fases de alerta 1 (excluyendo a los pacientes oncológicos) y en los

pacientes de CMA sin anestesia general, si tras el cribado clínico y epidemiológico y

serológico, realizado 72 horas antes de la intervención no hay sospecha de COVID-19,

se podrá prescindir de PCR y se realizará la intervención.

D.- Criterios y Scores de Priorización de Cirugía Electivas

Siguiendo el planteamiento propuesto por la propia AEC mediante la

descripción de 5 fases o escenarios durante la pandemia, en aquellos centros que se

encuentren en fases II-III es necesario implementar el uso de herramientas objetivas

que permitan realizar tanto una priorización de procedimientos electivos como una

selección de pacientes. De un modo general, se puede afirmar que existen tres

categorías de factores que determinan la idoneidad de una intervención en un

paciente concreto:

1. Relacionados con la patología que motiva la indicación

2. Relacionados con el procedimiento

3. Relacionados con el estado del paciente.

Así, se han propuesto diversas escalas de valoración, algunas de ellas validadas

inicialmente por otras sociedades científicas que pueden ayudar de manera orientativa

a la toma de decisiones en la situación actual. A dichos factores se deberá añadir la

disponibilidad de recursos de cada centro que a su vez determinan la fase en la que

esté el mismo (II o III).

a- Priorización general de pacientes en lista de espera (Adaptado de Pranchard et al)

A continuación, se reflejan los distintos aspectos que se tendrán en cuenta a la

hora de llevar a cabo los diferentes procedimientos electivos. Se trata de una escala

numérica de 18 ítems puntuables de 1 a 5 (18-90).

A.1 Factores dependientes del proceso de base

1 2 3 4 5

Efectividad del

tratamiento conservador

No existe/ No disponible

Eficacia <40% de la proporciona la

cirugía

Eficacia 40-60% de la

proporciona la cirugía

Eficacia 60-95% de la

proporciona la cirugía

Eficacia completamente equivalente a la

cirugía

Impacto de una demora

de 2 semanas

Empeoramiento muy grave

Empeoramiento significativo

Empeoramiento moderado

Empeoramiento leve

No empeoramiento

sobre la enfermedad

Impacto de una demora

de 6 semanas sobre la

enfermedad

Empeoramiento muy grave

Empeoramiento significativo

Empeoramiento moderado

Empeoramiento leve

No empeoramiento

A.2 Factores dependientes del procedimiento

1 2 3 4 5

Tiempo quirúrgico (min)

<30 30-60 60-120 120-180 >180

Estancia media Cirugía menor/CMA < 24h 24-48h 3 días >4días

Probabilidad de necesidad de

UCI

Improbable <5% 5-10% 10-25% > 25%

Pérdidas hemáticas

<100cc 100-250cc 250-500cc 500-750cc >750cc

Miembros equipo

quirúrgico

1

2

3

4

>4

Localización

Ninguno de los

siguientes

Abdomen superior e

inferior por laparoscopia

Abdomen inferior vía

abierta

Abdomen

superior vía abierta

Cabeza y cuello, Tórax, Esófago-

gástrica compleja

A.3 Factores dependientes del estado del paciente y/o enfermedad por COVID-19

1 2 3 4 5 Edad <20 años 20-40 años 40-50 años 50-65 años >65 años

Neumopatía crónica (EPOC, asma, fibrosis

quística)

No Tratamiento a demanda

Tratamiento habitual

SAOS No Sin tratamiento CPAP

Enfermedad cardiovascular

No 1 Fármaco 2 Fármacos 3 Fármacos

IMC <25 Kg/m2 25-30 Kg/m

2 >30 Kg/m

2

Diabetes mellitus tipo 2

No Sin medicación A.D.O. + Insulina

Inmunosupresión* No Moderada Severa

Síndrome gripal No Sí

Contacto con COVID-19 en los últimos 15 días

No No lo sabe Sí

Asimismo, en este último apartado se recomienda tener en cuenta tanto

escalas orientativas sobre el estado basal del paciente y nivel de dependencia (índices

como Barthel o en su defecto Karnofsky) como de manera individualizada el soporte

del entorno, así como la hipotética necesidad de estancia prolongada en centro de

convalecencia.

Cómputo de la idoneidad de llevar a cabo la intervención: En el momento

actual las escalas propuestas únicamente han sido validadas de manera retrospectiva y

teniendo en consideración resultados de intervenciones llevadas a cabo en hospitales

durante fases iniciales de la pandemia y en zonas en las que la incidencia de COVID-19

estaba todavía en ascenso. En la escala propuesta por el American College of Surgeons

se propone un punto de corte de 55-57 puntos para reconsiderar la idoneidad del

procedimientoEn nuestro contexto probablemente en aquellos casos en los que la

puntuación acumulada supere los 60 puntos podría replantearse la idoneidad del

procedimiento electivo sin que esto suponga un motivo de suspensión. En todo

momento se llevará a cabo una valoración individualizada de cada paciente y a menos

puntuación sería más recomendable la cirugía.

b.- Priorización de Pacientes Oncológicos en Lista de Espera (ver recomendaciones específicas para patología HBP, EG y Mama)

Conforme a las fases establecidas en la tabla 1, en la fase III se podrían

intervenir los pacientes oncológicos que bien no puedan ser retrasados porque su

supervivencia podría empeorar dentro de los 3 próximos meses, o no puedan

someterse a tratamiento neoadyuvante para así poder retrasar los procesos

quirúrgicos o no requieran estancias prolongadas en cuidados intensivos y al alcanzar

la fase II se podrían intervenir todo tipo de paciente oncológico.

En el caso de los pacientes oncológicos, se recomienda emplear escalas

específicas acerca del estado global del enfermo para completar las valoraciones de

idoneidad del procedimiento, especialmente la de la ECOG (Eastern Cooperative

Oncology Group).

c.- Evaluación del Riesgo: Comités Multidisciplinares, Comité de Ética

La decisión de planificar una intervención quirúrgica se basará en las

recomendaciones que previamente hayan tomado de manera consensuada los

diferentes especialistas implicados siendo recomendable el enfoque multidisciplinar, si

es posible, en forma de comité. En dicha comisión participarán representantes de

Anestesiología, del Servicio Quirúrgico implicado (preferentemente el especialista

responsable) así como otras especialidades relacionadas (ej: Oncología). En caso de

existir protocolos asistenciales en los que se establezcan límites en la asistencia o

aplicación de tratamientos (escalas de techo terapéutico) sus indicaciones

complementarán el dictamen del comité multidisciplinar, que deberá quedar

registrado en la historia clínica del paciente. Asimismo, se recomienda la comunicación

puntual y periódica, e incluso la valoración si fuese necesario, por parte del Comité de

Ética Asistencial de cada centro. Finalmente, considerar que este tipo de comisiones

podrían poder constituirse (también de modo telemático) para poder ser consultadas

también en casos urgentes/emergentes durante las guardias.

En centros que se encuentren en fases/escenarios II-III de la pandemia y de

modo excepcional y temporal se propone la consideración de creación de unas

comisiones ejecutivas que diariamente y preferiblemente 48-72h antes de la

intervención (pudiendo revisarse su recomendación antes de comenzar la jornada

quirúrgica) evalúe a primera hora el parte de operaciones (tanto programado como

urgente) comprobando la idoneidad de la indicación en cada caso, la verificación del

estatus COVID-19, disponibilidad de recursos materiales y humanos así como garantía

de condiciones de seguridad para el pacientes y profesionales.

2.5.- CIRUGIA EN URGENCIAS

La cirugía de urgencias constituye el escenario menos influenciable por los

diferentes niveles de alerta por los que se muevan los centros. Salvo en niveles de

alerta V donde se exige un riguroso proceso de selección de pacientes con un complejo

marco de decisiones y la necesaria implicación de un Comité Ético, en el transcurso de

la pandemia deben haberse cubierto las urgencias quirúrgicas teniendo presentes las

recomendaciones emitidas:

- Cribado clínico y epidemiológico durante la aproximación inicial, cuyo

cumplimiento el equipo quirúrgico debe asegurar, junto a la

determinación del status COVID-19 mediante test (PCR / Ig

dependiendo de la disponibilidad o las directrices de cada centro),

analítica y radiología (radiografía / TAC tórax).

- Disponibilidad de un espacio COVID-19 con circuito de entrada

independiente para la cirugía de pacientes positivos.

- Los centros deben asegurar y los profesionales exigir los máximos

niveles de protección en todos los casos urgentes y equipos de

protección individual completos en casos de coinfección viral.

- El contexto epidemiológico ha permitido de forma general durante el

transcurso de la pandemia el manejo de la patología urgente de forma

similar en cuanto a indicaciones y vía de abordaje una vez evaluadas las

referencias de seguridad emitidas para la laparoscopia.

De forma general, todas estas medidas deben mantenerse

independientemente del nivel de alerta en el que se encuentre el hospital. Sin

embargo, algunas medidas pueden matizarse de acuerdo a la situación del proceso de

desescalada:

- Todos los pacientes urgentes deben continuar considerándose

potenciales infectados o transmisores hasta que no se generalice un

mayor screening poblacional, debiendo mantenerse todas las medidas

de cribado en todos los escenarios de alerta. Solamente en fase II y en

fase de desescalada puede considerarse realizar un cribado mediante

cuestionario clínico y epidemiológico y complementar con test y/o

radiología en función de las necesidades del paciente en base a la

emergencia de la cirugía.

- Solo en fase II y en proceso de desescalada puede prescindirse de

destinar un quirófano exclusivamente para pacientes COVID-19 si es

necesaria su disponibilidad habitual para retomar la cirugía electiva. El

centro debe tener diseñado y difundido un protocolo válido de espacio

y circuito alternativo en caso de positivo ocasional.

- De acuerdo a los planteamientos anteriormente reseñados (ver

organización), hasta no encontrarse en fase II se continuará la política

de grupos profesionales estancos y de reuniones de cambio de guardia

reducidas al menor número de profesionales posible, con suficiente

separación entre ellos. Hasta entonces se recomienda el cambio de

guardia entre dos únicos profesionales que lo harán extensivo al resto

del equipo quirúrgico.

- Se aconseja mantener el umbral de protección recomendado en todas

las cirugías urgentes, así como el cumplimiento de las medidas

enunciadas en el acceso laparoscópico en torno al control de la

aerosolización durante todo el proceso de desescalada,

independientemente de la fase de alerta en que se encuentre el centro.

3.- PROTECCIONES GENERALES DE LOS PROFESIONALES

Durante la progresiva reducción de fases/escenarios se deberá mantener el

estándar de vigilancia más alto para garantizar la seguridad de los profesionales y los

pacientes que serán sometidos a cirugía.

Deberán mantenerse las recomendaciones generales del Ministerio de

Sanidad:

- Extremar medidas de higiene de manos.

- Los profesionales sanitarios con fiebre o clínica respiratoria aguda se

abstendrán de acudir a su puesto de trabajo hasta que se valore su

situación.

- Todos los profesionales sanitarios deberán colocarse una mascarilla

quirúrgica antes de la atención de un paciente con síntomas respiratorios.

Se utilizarán mascarillas FFP2/N95 o superior en situaciones susceptibles de

producir aerosolización.

- Los pacientes con clínica respiratoria usarán mascarilla quirúrgica.

- Usar el equipo de protección individual (EPI) correspondiente cuando se

atienda a pacientes sospechosos de coronavirus.

Actividad quirúrgica con pacientes COVID-19: se mantendrán las medidas de

protección establecidas en el documento de recomendaciones de la AEC, incluida la

utilización de Equipos de Protección Individual (EPI) de forma rutinaria, así como de

dispositivos de seguridad para aspiración del neumoperitoneo.

(https://www.aecirujanos.es/files/noticias/152/documentos/Manejo_quirurgico_v2(1)

.pdf)

Actividad quirúrgica en pacientes no COVID-19: si se ha realizado un cribaje

adecuado según protocolo previo (Figura 2), recomendamos la utilización de medidas

de protección habituales. En caso de no realizar dicho cribado se precisará protección

adicional (doble guante, mascarilla FFP2/3 y protección facial tipo gafas cerradas o

pantalla).

A medida que se genere la evidencia suficiente, las instituciones deberán

facilitar y garantizar la quimioprofilaxis e inmunoprofilaxis de los profesionales

sanitarios.

Formación de los profesionales sanitarios: tras la situación desencadenada por

la pandemia, la formación y el entrenamiento continuo en el manejo de situaciones de

emergencia como la actual debe ser habitual. Las instituciones deben garantizar

formación y entrenamiento continuo en medidas de protección como la utilización de

EPI. Se recomienda que existan profesionales de referencia en cada institución y/o

servicio para la formación, entrenamiento y control de manejo de los EPI y normas de

protección.

4.- CUESTIONES MEDICO-LEGALES A TENER EN CUENTA

4.1.- CUESTIONES GENERALES

Es importante por parte del sanitario conocer el “Documento técnico Guía de

actuación frente a COVID-19 en los profesionales sanitarios y socio-sanitarios del

Ministerio de sanidad” que se encuentra en continua revisión y cuyo enlace es: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos/Protocolo_Personal_sanitario_COVID-19.pdf

En este documento del Ministerio de Sanidad, entre otros temas, se hace

referencia al “Manejo de los casos” en los trabajadores sanitarios que presenten

síntomas leves a los que se les indica que contacten con su servicio de prevención de

riesgos laborales. Los que se clasifiquen como caso posible, probable o confirmado,



https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos/Protocolo_Personal_sanitario_COVID-19.pdf


definido en el procedimiento de actuación frente a enfermedad por SARS-CoV-2

(COVID-19), deberán retirarse de la actividad laboral y permanecer aislados en su

domicilio.

En relación a los trabajadores sanitarios considerados “contactos” también

especifica los pasos a seguir.

4.2.- VALOR DE LA TELECONSULTA

En relación a la atención a pacientes cada institución deberá garantizar que la

prestación de servicios telemáticos por parte de sus profesionales se ajuste a la Ley de

Ordenación de Protección de Datos (LOPD) a fin de proteger la confidencialidad y la

relación médico-paciente.

4.3.- CONSENTIMINETO INFORMADO

Por último, a nivel asistencial y de información a los pacientes, se recomienda

añadir un adendum en los diferentes documentos de Consentimiento Informado de los

procedimientos quirúrgicos. Este adendum debe informar al paciente de la posibilidad

de riesgo aumentado de transmisión o complicaciones asociadas a la infección por

coronavirus, en función de la complejidad del procedimiento, características del

paciente y escenario de complejidad donde se le atiende.

Se propone el Anexo IV como borrador para su adaptación por las diferentes

Comunidades Autónomas u hospitales según evaluación de sus Comités de Ética.

5.- ANEXOS 5.1.- Anexo I – Tablas para la comprensión e interpretación de los test de cribado https://www.aecirujanos.es/files/noticias/152/documentos/3_7Comparacion_de_test.pdf 5.2.- Anexo II – Check-list de cribado epidemiológico y clínico telefónico y urgencias 5.2.- Anexo III – Formulario de notificación de identificación de pacientes sospechosos hospitalizados 5.2.- Anexo IV – Consentimiento informado



6.- FIGURAS 6.1.- Figura 1 – Escala dinámica de las diferentes fases evolutivas de los hospitales durante la pandemia y como afecta a la actividad quirúrgica https://www.aecirujanos.es/files/noticias/152/documentos/Fases_de_alerta___v_3.pdf 6.2.- Figura 2 – Screening de pacientes en el properatorio 7.- TABLAS 7.1.- Tabla 1 – Escala dinámica de las diferentes fases evolutivas de los hospitales durante la pandemia y como afecta a la actividad quirúrgica https://www.aecirujanos.es/files/noticias/152/documentos/Fases_de_alerta___v_3.pdf 8.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Referencias de apartado 2.1.E:

Enlaces:

https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos/Guia_test_diagnosticos_serologicos_20200407.pdf

https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos/Protocolo_Personal_sanitario_COVID-19.pdf Referencias de apartado 2.4.D:









1- Prachand VN, Milner R, Angelos P et al. Medically-Necessary, Time-Sensitive Procedures: A Scoring System to Ethically and Efficiently Manage Resource Scarcity and Provider Risk During the COVID-19 Pandemic. J Am Coll Surg. 2020 Apr 9. pii: S1072-7515(20)30317-3. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2020.04.011. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 32278725. 2- Balibrea JM, Badia JM, Rubio Pérez I et al. Surgical Management of Patients With COVID-19 Infection. Recommendations of the Spanish Association of Surgeons. Cir Esp. 2020 Apr 3. pii: S0009-739X(20)30069-5. doi: 10.1016/j.ciresp.2020.03.001. 3- ACS. COVID-19 Guidelines for Triage of Cancer Surgery Patients. ACS website. Published March 24, 2020. facs.org/covid-19/clinical-guidance/elective-case/cancer-surgery. 4- Escala dinámica de FASES DE ALARMA y ESCENARIOS durante la pandemia. Asociación Española de Cirujanos. https://www.aecirujanos.es/files/noticias/152/documentos/Fases_de_alerta___v_3.pdf 5- Recomendaciones generales en CIRUGÍA ONCOLÓGICA. Asociación Española de Cirujanos. https://www.aecirujanos.es/files/noticias/152/documentos/Pacientes_oncologicos_y_covid19_v2(1).pdf General:

1. Guía de actuación frente a COVID-19 en profesionales sanitarios y socio-sanitarios. Versión 8 de abril de 2020. Ministerio de Sanidad. Gobierno de España.

2. Precautions for operation room team members during the COVID-19 pandemic. Forrester, JD, et al. Journal of the American College of Surgeons 1.(2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2020.03.030.

3. Perioperative COVID-19 Defense: An Evidence-Based Approach for Optimization of Infection Control and Operating Room Management. Dexter, F, et al. (Anesthesia & Analgesia Journal Publish Ahead of Print) DOI: 10.1213/ANE.0000000000004829

4. Preparing for a COVID-19 pandemic: a review of operating room outbreak response measures in a large tertiary hospital in Singapore. Wong, J, et al. Can J Anesth/J Can Anesth https://doi.org/10.1007/s12630-020-01620-9

5. Hospital Emergency Management Plan During the COVID-19 Epidemic. Cao, Y, et al. doi:10.1111/ACEM.13951

6. Managing COVID-19 in Surgical Systems. Brindle, M, et al. Ann Surg 2020. DOI: 10.1097/SLA.0000000000003923



https://www.aecirujanos.es/files/noticias/152/documentos/Pacientes_oncologicos_y_covid19_v2(1).pdf

https://www.aecirujanos.es/files/noticias/152/documentos/Pacientes_oncologicos_y_covid19_v2(1).pdf

7. The Three Steps Needed to End the COVID-19 Pandemic: Bold Public Health Leadership, Rapid Innovations, and Courageous Political Will. Guest J, et al. JMIR Public Health Surveill 2020;6(2):e19043) doi: 10.2196/19043.

8. The COVID-19: Role of Ambulatory Surgery Facilities in This Global Pandemic. Rajan N, et al. Anesthesia & Analgesia Journal Publish Ahead of Print. DOI: 10.1213/ANE.0000000000004847.

9. Protecting healthcare personnel from 2019-nCoV infection risks: lessons and suggestions. Zhang Z, et al. Front. Med.https://doi.org/10.1007/s11684-020-0765-x

ANEXO II - CHECKLIST

PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES POR UN SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:


Nombre y apellido del paciente:

Diagnostico:

IDENTIFICACIÓN DEL INFORME:

Fecha:

Hora:


OBJETIVO DEL INFORME:

Atención en consultas externas

Atención en consultas de urgencias

Planta hospitalización

Cirugía en CMA

Cirugía Electiva

Cirugía de Urgencias

INFORME CLÍNICO:

¿Ha presentado en las últimas 2 semanas? SI NO

Fiebre mayor de 37º

Tos seca

Dificultad respiratoria

Fatiga severa (cansancio)

Dolor muscular

Falta de olor

Falta de gusto

Diarrea

Existe algún motivo que justifique los síntomas por parte del paciente:

¿Ha ACUDIDO al hospital, al centro de salud o LLAMADO al centro de atención por alguno de estos síntomas?

En caso afirmativo que actitud le dijeron que tomara:

INFORME EPIDEMIOLÓGICO GENERAL:

SI NO

¿Ha tenido CONTACTO en las últimas 3 semanas

con algún paciente que haya sido COVID + confirmado?

con algún paciente que haya sido aislado por síntomas sospechosos* de infección por COVID?

¿Ha CONVIVIDO en las últimas 3 semanas

con algún paciente que haya sido COVID + confirmado?

con algún paciente que haya sido aislado por síntomas sospechosos* de infección por COVID?

¿Ha acudido al HOSPITAL por alguna consulta o prueba o acompañando a algún familiar en las últimas 3 semanas?

En caso afirmativo – motivo:

¿Ha acudido a URGENCIAS del HOSPITAL por algún motivo en las últimas 3 semanas?


¿Ha estado HOSPITALIZADO por algún motivo en las últimas 3 semanas?


¿Ha acudido su CENTRO de SALUD por algún motivo en las últimas 3 semanas?


¿TRABAJA usted en algún lugar actual con personas de riesgo de infección como hospitales, centro de salud, asilos, etc…?

*síntomas sospechosos: fiebre mayor de 37,5º, tos seca o problemas respiratorios

INFORME EPIDEMIOLÓGICO DE HÁBITOS PERSONALES:

SI NO

¿Usa mascarilla cuando sale de su casa?

¿Usa guantes cuando sale de su casa?

¿Mantiene la distancia de seguridad con las personas fuera de casa?

¿Se lava las manos con frecuencia?

ANEXO III

FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN DE PACIENTE POSIBLE COVID-19 EN

PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN


Localización del paciente en el hospital:


Diagnóstico/ motive de ingreso:

Breves detalles de los síntomas actuales:

Fecha de cuando comenzaron los síntomas:

Historia de exposiciones a contactos sospechoso de infección COVID-19:

Fecha de la prueba COVID-19 y resultado:

1ªPCR -

2ªPCR –

Test rápido -

Prueba de imagen -

Plan de atención quirúrgica / médica actual actual:

Plan quirúrgico originalmente propuesto:

Implicación de COVID-19 en la atención quirúrgica:

Por favor devuelva el formulario completo a:

Fecha de recepción: ________________________________________

ANEXO IV

ANEXO AL CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA EN EL CONTEXTO DE LA PANDEMIA POR COVID-19

DATOS DE IDENTIFICACIÓN Nombre y apellidos del paciente: …………………………………………………………………….., nº historia: ………………… Nombre y apellidos del representante (si procede): …………………………………………………………………………………… SOLICITUD DE INFORMACIÓN Deseo ser informado sobre la situación de la pandemia por COVID-19 en relación a mi enfermedad y la intervención que se me va a realizar: Sí No Deseo que esta información le sea proporcionada a: ………………………………………………………………………………… DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN El propósito de esta información adicional es que usted esté informado sobre los riesgos de su tratamiento e intervención quirúrgica en esta situación actual excepcional para que pueda tomar la decisión, libre y voluntaria, de autorizar o de rechazar el tratamiento en estas circunstancias excepcionales durante la PANDEMIA de la COVID-19. La situación de pandemia a la que nos enfrentamos y el colapso prolongado del sistema sanitario ha requerido, en la mayoría de los hospitales de nuestro entorno, el cierre casi completo de los bloques quirúrgicos, restringiendo la actividad quirúrgica de los hospitales, casi exclusivamente al ámbito de urgencias.

No debemos olvidar, que el pronóstico de algunas patologías puede empeorar por el retraso de la intervención. Es el caso, especialmente de la patología tumoral, pero también de otros problemas benignos.

Desde el Hospital, se ha diseñado un circuito específico para pacientes como usted en el que mediante una serie de medidas muy rigurosas tratamos de reducir el riesgo de infección tanto como sea posible. Así, entre otras medidas, salvo que mejore la situación, usted no podrá recibir visitas durante el ingreso, las visitas médicas se limitarán al máximo para disminuir su exposición a posibles contagios y no podrá salir a pasear fuera de su habitación.

Es necesario que informe al médico si tiene o ha tenido síntomas/signos de sospecha de infección por COVID-19 en los últimos 14 días como son: síntomas de enfermedad respiratoria o dificultad al respirar, tos seca, secreción nasal, dolor de garganta, fiebre > 37,3 o C, u otros síntomas relacionados con la covid-19 que usted considere señalar. Asimismo, ha de informar al médico si ha mantenido contacto con personas con sospecha de infección/síntomas o enfermos de COVID-19, y por último, si ha respetado los términos del confinamiento obligatorio impuesto durante la vigencia del ESTADO DE ALARMA.

RIESGOS GENERALES EN RELACIÓN A LA PANDEMIA POR COVID-19 En condiciones normales los protocolos estrictos de higiene y esterilización permiten asegurar la bioseguridad necesaria al paciente y equipo sanitario. En esta circunstancia excepcional derivada de la PANDEMIA del COVID-19, dado el alto riego de transmisión infecciosa del virus, la cercanía física del personal sanitario al paciente para los tratamientos e intervención quirúrgica y la generación inevitable de aerosoles en quirófano aún con todos los medios de protección, seguridad e higiene disponibles, NO es posible asegurar un RIESGO NULO de transmisión y contagio del COVID-19.

Es importante que conozca el riesgo de infección por COVID-19 y la posibilidad de desarrollar complicaciones pulmonares o vasculares en este contexto de pandemia por COVID-19.

Asimismo hay circunstancias especiales que favorecen la transmisión y posible gravedad de la infección del COVID-19 como son: pacientes con edad avanzada, pacientes con enfermedades concomitantes y/o pacientes con inmunosupresión.

Si bien nos es imposible conocer con certeza el riesgo que entraña demorar más la cirugía frente al riesgo de contraer una infección por COVID-19 durante su estancia hospitalaria, en su caso concreto, el equipo médico que le atiende, así como el conjunto de profesionales que ha valorado su caso, considera que los beneficios potenciales superan a los riesgos por lo que le proponemos ser intervenido en este momento.

¿DESEA REALIZAR ALGUNA MANIFESTACIÓN EN RELACIÓN CON ESTA INFORMACIÓN?: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Declaraciones y firmas:

D./Dª: ……………………………………………………………………………………………… con DNI: ……………..…………

• DECLARO: Que he sido informado con antelación y de forma satisfactoria por el médico, de la situaciónexcepcional de la intervención quirúrgica en el contexto de la pandemia por COVID-19 así como de sus riesgosy complicaciones.• Que conozco y asumo los riesgos y/o secuelas que pudieran producirse en este momento, pese a que losmédicos pongan todos los medios a su alcance.• Que he leído y comprendido este escrito. Estoy satisfecho con la información recibida, he formulado todas laspreguntas que he creído conveniente y me han aclarado todas las dudas planteadas.• También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocarel consentimiento que ahora presto, con sólo comunicarlo al equipo médico.

Firma del médico que informa Firma del paciente

Dr/a: ……………………………………………………………… D./Dª:

…………………………………………………….

Colegiado nº …………………….. Fecha: ……………………………

D./Dª: ……………………………………………………………………………………………, con DNI:

……………..………

en calidad de …………………………………………… a causa de …………………………………………. doy mi consentimiento a que se le realice el procedimiento propuesto.

Firma del representante

Fecha: ……………………………

Revocación del consentimiento:

D./Dª: …………………………………………………………………………………………., con DNI: …………..…………

REVOCO el consentimiento anteriormente dado para la realización de este procedimiento por voluntad propia, y asumo las consecuencias derivadas de ello en la evolución de la enfermedad que padezco / que padece el paciente.

Firma del paciente Firma del representante

Fecha …………………………

CRIBADO PREOPERATORIO COVID-19

Paciente pendiente de

cirugía programada

Cribado clínico

Epidemiologico **

Nivel alerta 1 (excluyendo

oncológicos) y

CMA (no AG)*Cirugía

Contactar con el servicio de Medicina Preventiva

Evaluación comité multidisciplinar

PCR

cirugía

-

-

Contactar con el servicio de Medicina Preventiva

Evaluación comité multidisciplinar

+

*Programar intervención 15 días previos a la cx

** Cribado clínico-epidemiológico*** recomendable aislamiento 14d + medidas de prevención contagiosAG: anestesia general

*Anticuerpos

especificos sangre

IgM+

IgM- IgG+

IgM - IgG-

Sospecha infección **

<72h previas

<72h previas

***

INTERPRETACIÓN DEL VALOR DE LOS TEST DE DETECCIÓN DE INFECCIÓN POR SARS-COV-2 E INTERPRETACION DE LOS DISTINTOS ESCENARIOS POSIBLES

Authors:

Salvador Morales-Conde

Federico Garcia (Microbiólogo Clínico)

Eduardo Targarona

Nicolas Demartines

Mario Álvarez

Y el grupo colaborativo “Corona Virus Global Surgical Collaborative (CVGSC)” y “Cirugía-AEC-COVID”

“Cirugía-AEC-COVID”: Salvador Morales-Conde,Estíbaliz Álvarez Peña, Mario Álvarez Gallego, José Manuel Aranda Narváez, Josep María Badia, José María Balibrea, Sandra García Botella, Xavier Guirao, Eloy Espín Basany, Esteban Martín Antona, Elena Martín Pérez, Sagrario Martínez Cortijo, Isabel Pascual Miguelañez, Lola Pérez Díaz, José Luis Ramos Rodríguez, Inés Rubio Pérez, Raquel Sánchez Santos

TEST PARA DIAGNÓSTICOS DIRECTOS

TIPO DE TEST

¿Qué mide este test?

Origen de la muestra

Momento de realización del test

Significado resultado positivo

Significado resultado negativo

Sensibilidad Tasa falsos negativos

Momento de positivización del test * (aprox)

Momento de negativización del test * (aprox)

Significado clínico

Test para diagnóstico directo

PCR

ARN viral Frotis Nasofaringeo

Inicio síntomas Screening asintomátcios

Paciente está infectado

Paciente no está infectado o Falso Negativo o Infección pasada, sin posibilidad de contagio o Infección activa en fase muy inicial

Alta Baja (muy dependiente de la correcta toma de muestras)

Antes del inicio de los síntomas

8 días desde el inicio de los síntomas

Si +, el paciente es contagioso

Esputo Inicio síntomas Alta Baja Después del inicio de los síntomas

Del día 7 al 22 desde inicio de síntomas

Si +, el paciente podría ser contagioso (menos probable que en el escenario superior)

Heces (no es un test diagnóstico habitualmente utilizado)

Inicio síntomas Alta Baja Después del inicio de los síntomas

Del día 7 al 22 desde inicio de síntomas

Si +, el paciente podría ser contagioso (aunque no se sabe muy bien y hasta que no este perfectamente demostrado hay que moverse en un escenario de máxima prudencia)

Antígeno** Antígenos virales

Frotis Nasofaringeo

No recomendado por baja sesnibilidad


Igual que PCR

Baja

Alta Igual que PCR

Igual que PCR

No recomendada para la fase aguda del Covid19

Esputo No recomendado


- -

* Todo esto está sujeto a cierta variación individual ** Test rápidos

TEST PARA DIAGNÓSTICOS INDIRECTOS

TIPO DE TEST

¿Qué mide este test?

Origen de la muestra

Momento de realización del test

Significado resultado positivo

Significado resultado negativo

Sensibilidad Tasa falsos negativos

Momento de positivización del test * (aprox)

Momento de negativización del test * (aprox)

Significado clínico

Test para diagnostico indirecto o serológico

IgM**

Anticuerpos IgM

Sangre/Serum/Plasma

Cualquier momento

Infección activa. Son los primeros anticuerpos producidos en la respuesta inmune

No infectado PERO no excluye infección activa

Alta (pico a los 10 días del inicio de los síntomas)

Moderada 5-7 días desde la infección (mejor resultado a los 7-14)

30 días desde el momento de la infección

Si positivo sin tener hecha PCR: Infección activa. el paciente se debe aislar y tratar Si positivo tras negativizarse PCR: valorar individualmente Importante en sintomáticos con PCR -

IgG** Anticuerpos IgG

Sangre/Serum/Plasma

Cualquier momento

Anticuerpos producidos en fase tardía (infección pasada)

No infectado O Fase inicial de la infección

Alta (sobretodo a los 10 días de la infección) 60% a los 7 días y 100% a los 14 días

Baja 15-21 desde la infección

Desconocido Si positivo: Infección pasada (hasta en asintomáticos) pero pequeño % de pacientes podría tener PCR + y ser contagiosos

* Todo esto está sujeto a cierta variación individual

** Test rápidos

INTERPRETACIÓN DE LOS TEST

PCR* IgM IgG Fig 1 Fase de la infección Riesgo de interpretación */** Riesgo de infección a contactos

- - - 1 Negativo (No infectado) Riesgo: PCR falso negativo en fases iniciales de la

infección Bajo riesgo de contagio a contactos. (alto si PCR es falso negativo)

+ - - 2 Periodo ventana o inicial de la infección - Alto riesgo de contagio a contactos

+ + - 3 Periodo inicial de la infección Riesgo si solo se realiza IgM: si solo se realizan

pruebas serológicas, uno puede asumir una infección pasada y aún ser infeccioso

Alto riesgo de contagio a contactos

+ + + 4 Fase activa de la infección Riesgo si solo se realiza IgM: si solo se realizan

pruebas serológicas, uno puede asumir una infección pasada y aún ser infeccioso


+ - + 5 Fase final de la infección Riesgo: Si solo se realizan test serológicos se podría

asumir infección pasada, pero continuar siendo contagioso


- + - 6 Fase final de la fase incial de la

infección (con baja carga viral) o Fase inicial con PCR falso negativo

Riesgo: Si PCR es falso negativo el paciente puede ser contagioso Falso positivo de IGM

Riesgo moderado de contagion a contactos (alto si PCR es falso negativo)

- - + 7 Infección pasada: seroconversión Riesgo: Si PCR es falso negativo el paciente puede ser

contagioso Bajo riesgo de contagio a contactos.

- + + 8 Fase de seroconversión Riesgo: Si PCR es falso negativo el paciente puede ser

contagioso Bajo riesgo de contagio a contactos.

*Los resultados de los test de antígenos virales se interpretaran como la PCR, pero solo si los resultados de la prueba de antígeno son positivos ya que la

sensibilidad de esta prueba es baja

** El riesgo de interpretación está también basado en la toma correcta de las muestras de PCR

Figure 1.- Distintas combinaciones de los resultados de los test en las diferentes fases de la infección

(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7) 1. Wei WE, Li Z, Chiew CJ, Yong SE, Toh MP, Lee VJ. Presymptomatic Transmission of SARS-CoV-2 — Singapore, January 23–March 16, 2020. MMWR

Morb Mortal Wkly Rep [Internet]. 2020 Apr 10 [cited 2020 Apr 15];69(14):411–5. Available from: http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6914e1.htm?s_cid=mm6914e1_w

2. Surveillance, rapid response teams, and case investigation [Internet]. [cited 2020 Apr 15]. Available from: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance/surveillance-and-case-definitions

3. Zhao J, Yuan Q, Wang H, Liu W, Liao X, Su Y, et al. Antibody responses to SARS-CoV-2 in patients of novel coronavirus disease 2019. Clin Infect Dis [Internet]. 2020 Mar 28; Available from: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa344

4. Balibrea JM, Badia JM, Rubio Pérez I, Martín Antona E, Álvarez Peña E, García Botella S, et al. Surgical Management of Patients With COVID-19 Infection. Recommendations of the Spanish Association of Surgeons. Cir Esp. 2020;

5. Advice on the use of point-of-care immunodiagnostic tests for COVID-19 [Internet]. [cited 2020 Apr 15]. Available from: https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/advice-on-the-use-of-point-of-care-immunodiagnostic-tests-for-covid-19

6. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, clinical features, diagnosis, and prevention - UpToDate [Internet]. [cited 2020 Apr 15]. Available from: https://www-uptodate-com.m-hulp.a17.csinet.es/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-epidemiology-virology-clinical-features-diagnosis-and-prevention#H2325386707

7. (No Title) [Internet]. [cited 2020 Apr 15]. Available from: https://seimc.org/contenidos/documentoscientificos/recomendaciones/seimc-rc-2020-Posicionamiento_SEIMC_diagnostico_microbiologico_COVID19.pdf



www.aecirujanos.es

FAQS COVID-19 y cirugía

Estas recomendaciones pueden cambiar según la evolución de los conocimientos sobre la pandemia y la situación general

Actualizado el 16 de Abril de 2020

12 horas

1. ¿Se pueden usar los quirófanos como box de UCI u operarpacientes COVID-19 en los quirófanos habituales con presiónpositiva?La presión positiva de los quirófanos es un inconveniente potencial, pero nocontraindica el uso de un quirófano como box de UCI o para operar enfermos COVID-19.Hay quirófanos que pueden colocarse en modo “presión neutra”, lo cual sería lasituación ideal.Si es posible, se deben escoger los quirófanos más aislados arquitectónicamente.El personal de dentro de los quirófanos y de los pasillos del área quirúrgica debenllevar mascarillas N95.No hay que apagar el sistema de ventilación de los quirófanos.

2. ¿Qué pacientes hay que operar mientras dure la pandemia?Va a depender del escenario de la pandemia en el que se encuentre su hospital(adjuntamos el gráfico de recomendaciones).


Incluso en pacientes oncológicos, se recomienda aplazar los casos demorables e intervenir sólo los imprescindibles (neoplasias oclusivas, infectadas…..). Ver documento específico AEC.

3. ¿Hay que hacer test de SARS-CoV-2 a todos los pacientes quevayamos a operar?La detección de infección COVID-19 al paciente que hay que operar de forma urgenteo electiva es para evaluar su riesgo y decidir si hay que indicar un tratamientoespecífico.

Se recomienda optar por una de estas formas de detección según disponibilidad: PCR, test rápido y/o TC torácica.

Hay que tener en cuenta que tanto los test como la TC pueden tener falsos negativos los primeros días de la infección.

4. Dada la dificultad para diferenciar la sepsis de origen COVID-19 y la de etiología quirúrgica, ¿hay que operar siempre conmedidas de protección personal máximas?Se recomienda adoptar medidas EPI (traje + mascarillas FFP2/3) en todas lasintervenciones quirúrgicas, independientemente del status de sospecha oconfirmado de infección COVID-19 del paciente.

5. ¿Se debe operar siempre con mascarillas FFP2 o FFP3?La recomendación actual es operar los casos siempre con FFP2 o mejor con FFP3.

6. ¿Es recomendable que las profesionales embarazadas se confinen?Sin evidencia, de primer grado, parece recomendable el confinamiento de lasprofesionales embarazadas, ya que en su estado una infección puede revestirmayor gravedad.

7. ¿Si un profesional vive en un área de alto nivel de contagiopuede ir a trabajar a su hospital en una zona de bajocontagio?Todos vamos a ser necesarios en nuestros puestos de trabajo. Hay queextremar las medidas de seguridad personal fuera y dentro de los hospitales,pero acudir a nuestro lugar de trabajo.

8. ¿Existen recomendaciones sobre cirugía oncológica, HIPEC y cirugíarobótica?Se pueden consultar los documentos de la AEC sobre cirugía oncológica en la web de laAsociación.

9. ¿Cómo se deben trasladar los pacientes desde el quirófano a la UCI?El personal que hará el traslado desde quirófano a UCI/REA no se retirará el EPI. Sólo seretirará los guantes externos y se colocará por encima una bata verde standarddesechable y nuevos guantes.La retirada del EPI se realizará en el box de UCI/REA siguiendo el protocolo de retirada.


RECURSOS PARA AFRONTAR EFECTIVAMENTE Y CON CALMA LA PANDEMIA

Elaborado por profesionales de los Servicios de Salud Mental de

INFORMACIÓN SOBRE EL VIRUS

Para sanitarios

Información actualizada Atención Primaria Manejo domiciliario

Para población general

Información oficial del Ministerio de Sanidad Dr Arribas. Hospital La Paz Herramienta digital para ciudadanos y sanitarios

Para niños

• Comunicado: Recomendaciones psicológicas para explicar a niños y niñas el brote de Coronavirus - Covid 19 – Colegio oficial de la Psicología de Madrid

• Cuento: Rosa Contra el Virus. Cuento para explicar a los niños y niñas el Coronavirus y otros posibles virus – Colegio Oficial de la Psicología de Madrid

• El virus contado a los niños

• Guía de ayuda para padres y cuidadores para ayudar a las familias a enfrentar la enfermedad Coronavirus 2019 (COVID-19)

• Cómo ayudar a los niños a enfrentarse al estrés durante el brote del COVID-19 – Cruz Roja de la Comunidad de Madrid

• 10 formas de ayudar a los niños a afrontar el brote de covid-19 y el aislamiento en casa

REGULACIÓN EMOCIONAL

Consejos generales

• Consideraciones de salud mental durante el brote de COVID 19

• Consejos para lograr el bienestar de los profesionales durante y después de covid-19

• Apoyando a otros y apoyándonos a nosotros mismos durante esta crisis

Basada en midfulness

En calma en el quirófano REM volver a casa Recursos audiovisuales: respiración 3’; respiración 5’; tacto tranquilizador; ancla; autoprotección

CÓMO AYUDAR A OTROS

Primera ayuda psicológica Guía IASC. Adaptación al contexto español guía IASC Abordar la salud mental y psicosocial durante el brote de COVID-19 Recomendaciones del Inst Catalá de Oncología Guía de intervención Psicosocial COVID_ 19. Red Sira

Ayuda para profesionales sanitarios

• Regulación emocional basada en Mindfulness (REM)en la crisis sanitaria COVID19

• Hospital Universitario La Paz

• Hospital Universitario Príncipe de Asturias

COMO AFRONTAR LA CUARENTENA Y EL PERIODO DE AISLAMIENTO

Afrontamiento psicológico durante un brote de enfermedad. Las personas que están en cuarentena

Consejos sanitarios para el aislamiento domiciliario por COVID-19.

Organización Colegial de Enfermería

Relajación para niños

APOYO PARA RESPONSABLES DE EQUIPOS

Consejos para responsables de equipo en tiempos de Covid 19

https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos.htm

https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos/Manejo_primaria.pdf

https://www.dropbox.com/s/aufahs1tldwnqkr/Resumenministerio.pdf?dl=0

https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/ciudadania.htm

https://youtu.be/ilf-kjIH1aI

https://coronavirus.epidemixs.org/#/opening

https://www.copmadrid.org/web/comunicacion/noticias/1457/comunicado-recomendaciones-psicologicas-explicar-ninos-ninas-brote-coronaviruscovid-19



https://www.copmadrid.org/web/publicaciones/rosa-contra-el-virus-cuento-para-explicar-a-los-ninos-y-ninas-el-coronavirus-y-otros-posibles-virus



https://admin.cmmedia.es/wp-content/uploads/2020/03/64c685_7a6ac671e5034323aaba0a6ed65494a6.pdf

https://www.nctsn.org/sites/default/files/resources/fact-sheet/parent_caregiver_guide_to_helping_families_cope_with_the_coronavirus_disease_2019-sp.pdf

https://www.nctsn.org/sites/default/files/resources/fact-sheet/parent_caregiver_guide_to_helping_families_cope_with_the_coronavirus_disease_2019-sp.pdf

https://zonacreo.com/como-manejar-el-estres-ante-la-crisis-del-coronavirus-y-la-de-los-mas-peques/

https://zonacreo.com/como-manejar-el-estres-ante-la-crisis-del-coronavirus-y-la-de-los-mas-peques/

https://www.dropbox.com/s/37wifktq5uuxdie/Afrontamiento_COVID_ni%C3%B1os.pdf?dl=0

https://www.dropbox.com/s/37wifktq5uuxdie/Afrontamiento_COVID_ni%C3%B1os.pdf?dl=0

https://www.dropbox.com/s/s6bqgl4954re9ny/Consideraciones%20de%20salud%20mental%20durante%20el%20brote%20de%20Covid%2019.pdf?dl=0

https://www.dropbox.com/s/s6bqgl4954re9ny/Consideraciones%20de%20salud%20mental%20durante%20el%20brote%20de%20Covid%2019.pdf?dl=0

https://www.dropbox.com/s/2fp8eovogrfvban/traduci%C3%B3n%20bienestar%20COVID.pdf?dl=0

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https://www.dropbox.com/s/0el4ruihayv9v82/APOYANDO%20A%20OTROS%20Y%20APOY%C3%81NDONOS%20A%20NOSOTROS%20MISMOS%20DURANTE%20ESTA%20CRISIS.docx?dl=0

https://www.dropbox.com/s/0el4ruihayv9v82/APOYANDO%20A%20OTROS%20Y%20APOY%C3%81NDONOS%20A%20NOSOTROS%20MISMOS%20DURANTE%20ESTA%20CRISIS.docx?dl=0

https://play.google.com/store/apps/details?id=es.sw.mindfulness&hl=es

http://remvolveracasa.com/

https://www.dropbox.com/s/izrb2k4yn6nhifq/Respiraci%C3%B3n%203%20min.mp3?dl=0

https://www.dropbox.com/s/sfu8vyqr7ojvi9o/Respiraci%C3%B3n_5_minutos.mp3?dl=0

https://www.dropbox.com/s/sfu8vyqr7ojvi9o/Respiraci%C3%B3n_5_minutos.mp3?dl=0

https://www.dropbox.com/s/kz77zvqa5osn2pb/Tacto_tranquilizador_SocialMind.mp3?dl=0

https://www.dropbox.com/s/l4wjsyv5gmaezzt/Ancla%20CBP%20%281%29.mp3?dl=0

https://www.dropbox.com/s/eu8o5vwhrx30z09/Autoprotecci%C3%B3n%20Emocional%20para%20combatir%20el%20estr%C3%A9s%20del%20Aislamiento%20y%20el%20Miedo%20%28coronavirus%20y%20dem%C3%A1s...%29.mp4?dl=0

https://www.who.int/mental_health/publications/guide_field_workers/es/

https://www.who.int/mental_health/emergencies/iasc_checklist_spanish.pdf?ua=1

https://www.dropbox.com/s/j5q691mqu52feys/ADAPTACI%C3%93N%20AL%20CONTEXTO%20ESPA%C3%91OL%20DEL%20PROTOCOLO%20COVID-19.%20Versi%C3%B3n%201.0.%20IASC%20Febrero%202020.pdf?dl=0

https://www.dropbox.com/s/tmatyj4nvf6u9sp/MHPSS%20COVID19%20Briefing%20Note%20FINAL_ver%201.1%20-%202%20March%202020-LORES.pdf?dl=0

https://www.dropbox.com/s/mvjhgt9zegyr7kr/Impacto%20Psicol%C3%B3gico%20Covid-19%20en%20ICO.pdf?dl=0

https://www.dropbox.com/s/wtpatxi1i1ttynb/Gu%C3%ADa%20PS%20Covid19.pdf?dl=0

https://www.dropbox.com/s/hqc04jx7lcpi1yr/5%20min%20Regulacion%20emocional%20basada%20en%20Mindfulness%20REM%20en%20la%20crisis%20COVID%2019.pdf?dl=0

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https://www.dropbox.com/s/za1z5a3tp165068/cartel%20STOP2.jpg?dl=0

https://www.dropbox.com/s/qgv4epsb8phvukd/CUIDAR%20DE%20TI%2C%20CUIDAR%20DE%20TODOS%204.jpg?dl=0

https://www.dropbox.com/s/6iti40dt7rhu4h9/Traducci%C3%B3n%20HKRC_MH_Cuarentena.pdf?dl=0

https://www.dropbox.com/s/6iti40dt7rhu4h9/Traducci%C3%B3n%20HKRC_MH_Cuarentena.pdf?dl=0

https://diarioenfermero.es/las-enfermeras-lanzan-los-consejos-sanitarios-para-el-aislamiento-domiciliario-por-covid-19/

https://diarioenfermero.es/las-enfermeras-lanzan-los-consejos-sanitarios-para-el-aislamiento-domiciliario-por-covid-19/

https://www.dropbox.com/s/ywdg0gfnumk4eka/Ansiedad_Koeppen_ni%C3%B1os.pdf?dl=0

https://www.dropbox.com/s/pqgd18jmntzzyl8/CONSEJOS%20PARA%20RESPONSABLES%20DE%20EQUIPO%20EN%20TIEMPOS%20DE%20COVID%2019.docx?dl=0

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ir.•

Horariosregularesparaacostarte

ylevantarte.

•Saldela

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relajante,regresa

sólocuandotengassueñ

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•Red

ucirlassiestasdiurnas.

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uciroevitar

elconsumodealcohol,cafeínaehipnóticos.

•Ejerciciofísico

moderadoporlatarde,n

oporlanoche.

•Evitaactividades

estresantesen

lashorasprevias

aacostarte.

•Evitacomidas

copiosasantesdeacostarte

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•Ejerciciosderelajaciónantesdeiralacama.

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con

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Servicio

depsiquiatría,psicologíaclínicaysalud

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La incertidumbre, el estrés que conlleva las dificultades en la atención médica durante un brote epidémico como coronavirus (COVID-19), exige una especial atención a las necesidades de apoyo emocional del personal sanitario. Cuidarse a sí mismo y animar a otros a autocuidarse mantiene la capacidad de cuidar a los pacientes.

Retos a los que se enfrenta el personal sanitario durante esta crisis del CORONAVIRUS

CUIDANDO LA SALUD MENTAL DEL PERSONAL SANITARIO

Mientras muchas personas acuden reclamando atención sanitaria, el personal sanitario también enferma o ve a sus personas cercanas enfermar. Máxime en circunstancias como la del COVID-19 en las que los profesionales se contagian y deben guardar cuarentena o ellos mismos precisan atención médica.

Desbordamiento en la demanda asistencial

1

La crisis del COVID-19 está exponiendo al personal sanitario a un sufrimiento intenso ante una muerte en aislamiento que tiene a las familias desconsoladas por no poder acompañar y ayudar a sus seres queridos.

Exposición al desconsuelo de las familias

6

La falta de medios, la sobrecarga y la propia evolución incierta de los pacientes, hacen que en ocasiones el profesional se vea obligado a tomas de decisión complejas, en un breve tiempo, generando intensos dilemas morales y culpa.

Dilemas éticos y morales7

Existe un mayor riesgo de contraer enfermedades temidas y transmitirlas a familiares, amigos y otras personas en el trabajo.

El riesgo de infección no se detiene2

El equipo puede ser insuficiente, poco confortable, limita la movilidad y la comunicación y la seguridad que produce puede ser incierta.

Equipos insuficientes e incómodos3

Conforme aumenta la demanda y la asistencia, la angustia del paciente y las familias puede ser cada vez más difícil de manejar para el personal sanitario.

Proporcionar apoyo y atención sanitaria

4

Ayudar a quienes lo necesitan puede ser gratificante, pero también difícil, ya que los trabajadores pueden experimentar miedo, pena, frustración, culpa, insomnio y agotamiento.

Gran estrés en las zonas de atención directa

5

Son reacciones esperables en situaciones de esta magnitud e incertidumbre. Comprenderlas como reacciones normales ante situación anormal contribuye a cuidarse.

Emocionales:• Ansiedad• Impotencia• Frustración• Miedo• Culpa• Irritabilidad• Tristeza• Anestesia

emocional

Cognitivas:• Confusión o pensamientos

contradictorios• Dificultades de concentración,

para pensar de forma clara o para tomar decisiones

• Dificultades de memoria• Pensamientos obsesivos y dudas• Pesadillas• Imágenes intrusivas• Fatiga por compasión• Negación• Sensación de irrealidad

Físicas:• Dificultades respiratorias: presión

en el pecho, hiperventilación…• Sudoración excesiva• Temblores• Cefaleas• Mareos• Molestias gastrointestinales• Contracturas musculares• Taquicardias• Parestesias• Agotamiento físico• Insomnio• Alteraciones del apetito

Conductuales:• Hiperactividad• Aislamiento• Evitación de situaciones,

de personas o de conflictos

• Verborrea• Llanto incontrolado• Dificultad para el

autocuidado y descansar/ desconectarse del trabajo

REACCIONES POSIBLES EN SITUACIONES DE ESTRÉS INTENSO


El personal sanitario suele pensar que siempre hay que estar disponible para el otro y que sus necesidades son secundarias, sin pensar que no comer y no descansar produce agotamiento. Asegúrese de comer, beber y dormir regularmente. No hacerlo pone en riesgo su salud mental y física y también puede comprometer su capacidad para atender a los pacientes.

Cuidar las necesidades básicas1

Siempre que sea posible, permítase hacer algo no relacionado con el trabajo que encuentre reconfortante, divertido o relajante. Escuchar música, leer un libro o hablar con un amigo puede ayudar. Algunas personas pueden sentirse culpables si no están trabajando a tiempo completo o si se están tomando el tiempo para divertirse cuando tantos otros están sufriendo. Entienda que tomar un descanso adecuado derivará en una mejor atención a los pacientes.

Descansar2

Trate de mantener los hábitos que permitan las medidas de restricción. Como el cambio de hábitos es muy drástico, explore de forma creativa otras opciones que pueda hacer en aislamiento en casa: rutinas diarias de ejercicio, de cuidado físico, de lectura, llamar o videoconferencia a seres queridos.

Planifique una rutina fuera del trabajo

3

Hable con sus compañeros y reciba apoyo mutuo. El aislamiento debido al brote infeccioso puede producir miedo y ansiedad. Cuente su experiencia y escuche la de los demás.

Mantener el contacto con compañeros

4

Algunas personas necesitan hablar mientras que otras necesitan estar solas. Reconozca y respete estas diferencias en usted, sus pacientes y sus compañeros.

Respeto a las diferencias5

Confíe en fuentes fiables de conocimiento. Participe en reuniones para mantenerse informado de la situación, planes y eventos. Pero no deje de hacer actividades (lectura, juegos de mesa, películas, actividad física en la medida de lo posible) no relacionadas con todo lo que tenga que ver con la pandemia.

Manténgase actualizado8


6

Comuníquese con sus colegas de manera clara y alentadora. Identifique errores o deficiencias de manera constructiva para corregirlos. Todos nos complementamos: los elogios pueden ser motivadores poderosos y reductores del estrés. Comparta sus frustraciones y sus soluciones. La resolución de problemas es una habilidad profesional que proporciona una sensación de logro incluso para pequeños incidentes.

Compartir información constructiva

Póngase en contacto con sus seres queridos, si es posible. Son su sostén fuera del sistema de salud. Compartir y mantenerse conectado puede ayudarles a apoyarle mejor. También ellos agradecerán su parte vulnerable. Sentirse útil mutuamente es un elemento protector colaborativo.

Estar en contacto con la familia y seres queridos

7


Las imágenes gráficas y los mensajes preocupantes aumentarán su estrés y pueden reducir su efectividad y bienestar general. Utilice mecanismos de protección psicológica permitiéndose poner límites a las demandas que puedan surgir por grupos de WhatsApp y otros medios digitales sobre ofrecer información al respecto o consultas personales, tratando de preservar el tiempo de descanso para poder continuar esta carrera de fondo.

Limitar la exposición a los medios de comunicación

9

Sentir emociones desagradables no es una amenaza, es una reacción normal, de defensa de nuestra mente ante el peligro. Sin embargo, vigílese a lo largo del tiempo para detectar cualquier síntoma de depresión o de ansiedad: tristeza prolongada, dificultad para dormir, recuerdos intrusivos, desesperanza. Hable con un compañero, supervisor o busque ayuda profesional si es necesario.

Autoobservación: sea consciente de sus emociones y sensaciones

12

Las técnicas de respiración, atención plena, el ejercicio físico… pueden ser útiles para la desactivación emocional, fisiológica y/o cognitiva.

Aplique las estrategias de regulación emocional que conozca

13

Los profesionales sanitarios estamos en exposición continúa a la cara más dramática de esta epidemia, la muerte y el sufrimiento en condiciones desoladoras. Esto moviliza una importante carga emocional que a nivel cognitivo se traduce en una ideación obsesiva donde se confunde lo posible con lo probable. Es importante no perder la esperanza y recodar también que una parte importante de las personas enfermas padecen este virus en otras formas más leves.

Recuerde que lo que es posible no es probable.

14

Recuerde que a pesar de los obstáculos o las frustraciones, está cumpliendo una gran misión: cuidando a los más necesitados. Reconozca a sus colegas, ya sea formal o informalmente. Hay que recordar que todos los que en estas circunstancias están trabajando en hospitales, hagan lo que hagan, son los auténticos héroes de la población general.

Reconocer al equipo asistencial15

Reconocer signos de estrés, pedir ayuda y aprender a pararse para atenderlos es un modo de regulación interna que favorece la estabilidad frente a una situación de estrés mantenido en el tiempo.

Permítase pedir ayuda10

La competencia profesional y la fortaleza no es incompatible con sentir: confusión, inquietud, sensación de descontrol, miedo, culpa, impotencia, tristeza, irritabilidad, insensibilidad, labilidad… Son precisamente las emociones las que nos hacen humanos. Compartir las emociones con alguien que nos transmita seguridad y confianza ayuda a hacerlas más tolerables y poder regularlas.

Utilice la ventilación emocional11

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NECESITAMOS QUE TE CUIDES PARA SEGUIR CUIDANDO Y CONTAGIAR SALUD

Somos un grupo de psicólogas y psicólogos con ganas de ayudar. Movidos por nuestra propia necesidad de contribuir, aunque tenga que ser desde casa, hemos creado APOYÁNDONOS, una plataforma desde la que cuidar a aquellos que sí han de salir cada día a enfrentarse con el virus y sus consecuencias. Desde el lunes 23 de marzo, ofrecemos acompañamiento psicológico para profesionales que trabajan en entornos de contacto directo con los afectados por el COVID-19; para ayudarles a mantenerse serenos y con la fortaleza que su labor diaria requiere. Éste es un servicio altruista con el que pretendemos proporcionar espacios seguros de descarga emocional para estas personas. Y que surge también para compartir nuestros propios momentos de preocupación, miedo, vacío y vulnerabilidad. Tod@s formamos parte de lo mismo. AYUDÁNDONOS A SANAR, TOD@S SANAMOS Tanto para solicitar apoyo como para sumar y colaborar como profesional de la psicología en nuestro equipo, simplemente escribid a: [email protected] Os dejamos el enlace de un podcast en Cadena Ser , donde hemos explicado nuestra iniciativa: https://play.cadenaser.com/audio/1584883730265/ La Ilustración y el diseño del cartel son de Laura Millán


https://play.cadenaser.com/audio/1584883730265/

Enlaces de interés en relación al COVID19

NACIONALES

- Ministerio de Sanidad

Información oficial del Ministerio de Sanidad dirigida a los profesionales sanitarios y a la ciudadanía en relación a recomendaciones sanitarias y de salud pública de interés general. https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/home.htm

- Documentos técnicos para profesionales del Ministerio de Sanidad


- RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN POR CORONAVIRUS COVID-19 EN LOS PROFESIONALES SANITARIOS (Infografía)

https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos/recomendaciones_sanitarias_06_COVID-19.pdf

- Información Comunidad de Madrid

https://www.comunidad.madrid/servicios/salud/2019-nuevo-coronavirus

- Información Generalitat de Catalunya https://web.gencat.cat/ca/coronavirus/

- Departamento de salud del gobierno vasco https://www.euskadi.eus/gobierno-vasco/departamento-salud/

https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/home.htm

https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/home.htm





https://www.comunidad.madrid/servicios/salud/2019-nuevo-coronavirus

https://web.gencat.cat/ca/coronavirus/

https://www.euskadi.eus/gobierno-vasco/departamento-salud/

Colocación y retirada de equipos de protección individual. Plan de contención COVID-19 CLINICA UNIVERSITARIA DE NAVARRA https://youtu.be/W07nqrUF3lU

COLOCACIÓN y RETIRADA de �� BATA �� GUANTES, �� GAFAS y �� MASCARILLA para el #CORONAVIRUS SALUSPLAY https://youtu.be/PjDZkIhS0a4

INTERNACIONALES

- ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (WHO) Y Coronavirus

https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019

- CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC) Coronavirus (COVID-19) https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/index.html

- CDC, información para profesionales de la salud https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/index.html

- American College of Surgeons

COVID-19: Recommendations for Management of Elective Surgical Procedures ACS


https://youtu.be/W07nqrUF3lU

https://www.youtube.com/results?search_query=%23CORONAVIRUS

https://youtu.be/PjDZkIhS0a4

https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/index.html

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/index.html


Enlaces bibliográficos

- LitCovid: es la colección más completa de trabajos de investigación sobre #COVID19 -19.Is a curated literature hub for tracking up-to-date scientific information about the 2019 novelCoronavirus. It is the most comprehensive resource on the subject, providing a central accessto 1120 (and growing) research articles in PubMed. The articles are updated daily and arefurther categorized by different research topics and geographic locations for improved access.You can read more at Chen et al. Nature (2020).

- Búsqueda en cualquier revista y de cualquier temática relacionada con COVID-19, ordenadasde más recientes a más antiguas, con limitación temporal desde 12/2020 y eliminando animales

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- Búsqueda de artículos que son tendencia publicados en cualquier revista y de cualquiertemática relacionada con COVID-19, ordenadas de más recientes a más antiguas, con limitacióntemporal desde 12/2020 y eliminando animales.

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- Búsqueda en revistas de anestesiología y cirugía relacionada con COVID-19, ordenadas de másrecientes a más antiguas, con limitación temporal desde 12/2020 y eliminando animales

En esta búsqueda no se puede generar una URL por lo que se tiene que introducir la estrategia de búsqueda que figura abajo en tu lector de RSS:

https://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/erss.cgi?rss_guid=107QS1L1jrYaShrpMU_LQVEnLZqCSA-FggB7vySfD7qBq4zkYt

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/research/coronavirus/docsum

https://www.nature.com/articles/d41586-020-00694-1

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%28%22COVID-19%22%5BSupplementary%20Concept%5D%20OR%20%22severe%20acute%20respiratory%20syndrome%20coronavirus%202%22%5BSupplementary%20Concept%5D%20OR%202019-nCoV%5Btiab%5D%20OR%202019nCoV%5Btiab%5D%20OR%20COVID-19%5Btiab%5D%20OR%20covid19%5Btiab%5D%20OR%20SARS-CoV-2%5Btiab%5D%20OR%20%22severe%20acute%20respiratory%20syndrome%20coronavirus%202%22%5Btiab%5D%20OR%20%28wuhan%5BAll%20Fields%5D%20AND%20%28coronavirus%5Btiab%5D%20OR%20%22coronavirus%22%5BMeSH%20Terms%5D%20OR%20%22coronavirus%20infections%22%5BMesh%5D%29%29%29%20NOT%20%28%22animals%22%5BMeSH%20Terms%5D%20NOT%20%22humans%22%5BMeSH%20Terms%5D%29%20AND%202019/12%5BPDAT%5D%20%3A%202030%5BPDAT%5D&cmd=DetailsSearch

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Versión 2 - aecirujanos.es · (Presentación del Dr. Salvador Morales-Conde) 7.- Interpretación...

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