VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARES

Colecistectomía laparoscópica

Indicaciones

La colecistectomía laparoscópica se ha convertido en el procedimiento de elección para casi todos los

pacientes que deben extirparse la vesícula, independientemente de la causa. La indicación más común es la

presencia de una litiasis sintomática. En el pasado se pensaba que muchos pacientes con litiasis asintomáti-

ca también se beneficiaban con el procedimiento. Sin embargo, datos de la evolución natural demostraron

que la mayoría de los pacientes con litiasis asintomática no requieren colecistectomía. La comodidad y la

reducción del dolor de la colecistectomía laparoscópica no han modificado esta recomendación. Cuando el

procedimiento fue presentado en 1989 existían varias contraindicaciones relativas, como la existencia de una

cirugía previa del abdomen superior, colecistitis aguda, litiasis coledociana y embarazo. Pero como la expe-

riencia con el procedimiento se ha incrementado, actualmente sus contraindicaciones son pocas. Los pacien-

tes con colecistitis aguda muchas veces pueden ser sometidos a la colecistectomía laparoscópica con éxito,

si bien las dificultades técnicas y las posibilidades de conversión en una cirugía a cielo abierto son mayores.

Además se ha ampliado el procedimiento hasta incluir el tratamiento laparoscópico de la litiasis coledocia-

na. Cuando aparezcan dificultades técnicas significativas o la anatomía sea poco clara se abandonará la

técnica laparoscópica y debe realizarse una laparotomía.

Técnica quirúrgica

El procedimiento se efectúa bajo anestesia general con

una preparación de la piel abdominal estándar. Se colo-

can una sonda de Foley y una orogástrica. En la mayo-

ría de los pacientes se necesitan cuatro trocares laparos-

cópicos. Se introduce un trocar supraumbilical de 10 a

11 mm que sirve para introducir el laparoscopio y la

cámara. Se introduce un segundo trocar de 5 mm en el

área subxifoidea sobre la línea media. Se colocan dos

trocares de 5 mm lateralmente en el área subcostal, uno

cerca de la línea medioclavicular y otro cerca de la línea

axilar anterior.

Reborde costal

lateralmedial

Subxifoifeo

Supraumbilical

La posición de los tres últimos trocares varía un poco de un

paciente a otro según el hábito corporal y la ubicación de

la vesícula dentro del cuadrante superior derecho. La ubi-

cación apropiada del trocar es esencial; se debe tener

cuidado de evitar la colocación de los trocares de 5 mm

más internos sobre la línea de visión directa de la cáma-

ra laparoscópica o en el espacio operatorio.

La colocación de los trocares se inicia realizando una

pequeña incisión supraumbilical transversa de aproxima-

damente 11/2 cm de longitud (1). La incisión se profundiza

por el tejido celular subcutáneo hasta exponer la aponeurosis.

Si no hay cirugías abdominales previas se coloca al paciente

en posición de Trendelenburg durante la introducción de una aguja de Veress para la

insuflación. Dos pinzas de campo toman la piel a ambos lados de la incisión supraumbilical para propor-

cionar tracción para el pasaje de la aguja de Veress (2). En el paciente obeso se puede efectuar una incisión

transversa un poco más larga, disecar a través del tejido celular subcutáneo y colocar las pinzas directamente

en la aponeurosis. Además, el cirujano y el ayudante pueden tomar la pared abdominal con la mano y levan-

tarla hacia afuera para minimizar las probabilidades de introducir demasiado la aguja. Esta debe introdu-

cirse únicamente con presión digital, con la mano apoyada sobre el

abdomen para evitar un empujón descontrolado y peligro-

so. Para evitar la lesión de la aorta y de la vena cava

subyacentes, se angula suavemente la aguja hacia

la pelvis a medida que se la hace avanzar. La

introducción adecuada de la aguja de Veress

debe verificarse aspirando con una jeringa.

La aspiración de sangre, orina o contenido

intestinal indica una introducción inadecua-

da de la aguja. Antes de empezar a insuflar

debe efectuarse la “prueba de la gota”. Se

coloca una gota de solución fisiológica en

la luz abierta de la aguja de Veress.

Normalmente la presión negativa de la

cavidad peritoneal provoca la introducción

de la gota dentro de la luz de la aguja.

Se inicia la insuflación con dióxido de car-

bono a un ritmo lento, a razón de aproxima-

damente 1,5 L/min. Se continúa con el procedi-

miento hasta alcanzar la presión intraabdominal

deseada, habitualmente de 12 a 14 mm Hg.

4 Atlas de Cirugía del Aparato digestivo: vesícula biliar y vías biliares

1

Ombligo

Insuflación a través de la aguja de Veress

2

Un método alternativo para realizar el neumoperitoneo, ava-

lado por muchos cirujanos y esencial para pacientes con ciru-

gías abdominales previas, consiste en la introducción de una

cánula de Hasson (3). Se expone la aponeurosis y se incide

con tijeras de Mayo o con cauterio. Se colocan puntos poli-

propileno 0 a ambos lados del defecto fascial y se obtiene

acceso a la cavidad peritoneal. Se introduce la punta roma de

la cánula de Hasson y se aseguran a sus aletas los puntos

colocados previamente. Se inicia la insuflación a un ritmo

rápido. Para inspeccionar la cavidad abdominal se introduce

la cámara al comienzo del proceso de insuflación.

Se introduce la cámara laparoscópica por el trocar supraum-

bilical y se inspecciona el abdomen. La cámara más útil para

realizar la colecistectomía laparoscópica es una con vista late-

ral de 30 grados y es la que se recomienda. Luego de ins-

peccionar la pelvis y el abdomen inferior se reubica al pacien-

te en la posición de Trendelenburg invertida, unos 30 grados

para permitir que el colon y el epiplón mayor caigan desde el

abdomen superior, lo que proporcionará una mejor exposi-

ción de la vesícula biliar. Se completa la inspección laparos-

cópica de la superficie del estómago, el hígado y las vísceras

del abdomen superior.

Colecistectomía laparoscópica 5

3

Alternativa

Trocar de Hasson

Se presta atención a la colocación

de los otros trocares. Ya se ha expli-

cado la posición de los trocares

adicionales. El segundo trocar

es uno de 5 mm que se colo-

ca en la posición subxifoi-

dea. Después de la coloca-

ción inicial “a ciegas” del

trocar supraumbilical se

introducen los trocares res-

tantes bajo visión directa.

El cirujano puede identifi-

car un sitio seguro para el

ingreso en la cavidad perito-

neal presionando antes sobre

la pared abdominal en el área

deseada. Se observa a través del

laparoscopio la impresión del dedo

sobre la pared y se localiza el sitio adecua-

do de entrada y la posición deseada en la cavidad

peritoneal. Se hace avanzar el trocar hasta que su punta aguda perfore el peritoneo (4). Se retira el mandril

del trocar y se avanza la camisa externa hasta que alcance la posición deseada.

Luego de la colocación adecuada de los tres trocares restantes se introduce en los instrumentos de prensión

a través de los dos trocares laterales de 5 mm. Las pinzas pueden tener dientes o no. En el caso de las vesí-

culas con inflamación mínima habitualmente se prefiere usar instrumental sin dientes porque tienen menos

probabilidades de desgarrar la delgada pared vesicular. En cambio, si existe inflamación con engrosamien-

to de la pared de la vesícula la pinza con dientes en general es el mejor instrumento de prensión y retrac-

ción. La pinza más lateral suele utilizarse para asir la vesícula cerca del fondo. En algunos pacientes cuya

vesícula no es visible fácilmente se puede introducir una pinza de disección a través del trocar subxifoideo

para levantar el borde del hígado y exponer el fondo vesicular. Después de tomar con firmeza el fondos se

levanta la vesícula hacia arriba en dirección al hombro derecho. En muchos pacientes existen finas adhe-

rencias del epiplón mayor, del duodeno o el colon transverso al borde inferior de la vesícula. Estas adhe-

rencias se seccionan con la pinza de disección, con el gancho del cauterio (hook) o con tijeras. Una vez

expuesta toda la superficie peritoneal de la vesícula, se aplica la segunda pinza a nivel del infundíbulo, cer-

ca del cuello. La retracción con este instrumento se realiza en dirección lateral y hacia la pared abdominal.

Esta maniobra expone el conducto cístico y lo pone en tensión lejos del colédoco. Sin embargo, no se debe

aplicar una fuerza excesiva, para evitar el desgarro de la vesícula y el derrame de bilis y de cálculos. Si se

produce una perforación, se la controla aplicando una pinza, un clip o una lazada laparoscópica.

6 Atlas de Cirugía del Aparato digestivo: vesícula biliar y vías biliares

4

Colocación del trocarvista a través del laparoscopio

Línea de CO2

HígadoEstómago

Intestino

Las delicadas adherencias sobre el conducto císti-

co se separan mejor con una pinza de disección

ligeramente curva introducida por el trocar subxi-

foidea (5). Estas adherencias en general son avas-

culares. Se puede utilizar el auxiliar para la cau-

terización que tiene la pinza en caso de ser nece-

saria la hemostasia. La disección comienza en la

vesícula biliar y continúa hacia la unión de los con-

ductos cístico y hepático. Se prosigue la disección en

forma circunferencial alrededor del conducto cístico

hasta exponerlo completamente.

Con el instrumento de disección se trabaja el conducto

cístico en forma paralela y perpendicular para crear un

espacio adecuado (6). En general ayuda introducir el

instrumento de disección en este espacio varias veces

para asegurar que el aplicador del clip pase fácil-

mente.

Las indicaciones para la colangiografía durante la

colecistectomía laparoscópica son similares a las de

la colecistectomía a cielo abierto. Algunos cirujanos

creen que la colangiografía de rutina es esencial en

la colecistectomía laparoscópica. Esto se debe a la

mayor incidencia de lesiones de la vía biliar con este

procedimiento.

Colecistectomía laparoscópica 7

5

Hígado

Conducto y arteriacísticos

Posición subxifoidea del instrumental

Fondo de la vesícula biliar

Posiciones subcostal derecha, lateral y medial del instrumental

6

Conducto císticodisecado

No obstante, en mi opinión, las indicaciones para la

colangiografía durante la colecistectomía laparoscópica

no son distintas de las relacionadas con el procedimien-

to a cielo abierto, que incluyen la sospecha de litiasis en

el colédoco y una anatomía incierta. Para llevar a cabo

una colangiografía intraoperatoria durante el procedi-

miento laparoscópico se pinza el cuello de la vesícula

con un clip a nivel de su unión con el conducto cístico (7).

Este clip se aplica para evitar el derrame de bilis vesicu-

lar al abrir el conducto. Luego se introducen unas tijeras

pequeñas y delicadas a través del trocar subxifoideo y se

efectúa un pequeño corte en la cara anterior y superior

del cístico (8). La entrada a la luz del conducto es demos-

trada por la salida de una pequeña cantidad de bilis de

su interior. Se introduce un catéter para colangiografía

que en la mayoría de los casos puede ser pasado

fácilmente a través del conducto cístico hasta la

unión con el colédoco (9).

La fluoroscopia es fundamental para una colangiografía

óptima durante la colecistectomía laparoscópica porque la

posición de gran parte del instrumental metálico puede obstruir

la visión de estructuras esenciales en la radiografía (10). Una

colangiografía satisfactoria no sólo debe mostrar el llenado

del colédoco a nivel distal y el pasaje de líquido de con-

traste hacia el duodeno, sino también y esencialmente, el

llenado del árbol biliar proximal. El error más común que

provoca grandes lesiones del colédoco durante la colecis-

tectomía laparoscópica es confundir el colédoco o el con-

ducto hepático con el cístico. En el momento de la colan-

giografía puede haber un clip mal aplicado, en la mayoría

de los casos a través del conducto hepático o del colédoco,

que impida el flujo de bilis en el árbol biliar proximal. Si

durante la colangiografía el árbol biliar proximal no se relle-

na, cabe pensar que el conducto biliar pueda estar ocluido por

el clip.

8 Atlas de Cirugía del Aparato digestivo: vesícula biliar y vías biliares

7

8

9

10

Clip colocado a nivelproximal en el cuellode la vesícula

Corte en el conducto cístico

Introducción delcatéter para lacolangiografía

Inyección en elconducto

Si la colangiografía muestra un árbol

biliar normal se retira el catéter y se

colocan dos clips distalmente en el con-

ducto cístico (11). La correcta aplica-

ción de los clips es esencial para evitar

la complicación del derrame por el cís-

tico en el posoperatorio. Los clips no se

deben aplicar sin visualizar que la rama

posterior de la pinza pasa por detrás del

conducto cístico y asegurarse de que cruza

completamente el conducto. Los dos clips se

deben colocar paralelos y no deben cruzarse

entre sí de ninguna forma que pueda alterar el

cierre del conducto.

Después de la colocación exitosa de los dos clips dis-

tales se utilizan tijeras de gancho para cortar el con-

ducto cístico (12). Se coloca la rama posterior inmó-

vil de las tijeras detrás del cístico y luego de engan-

charlo se lo eleva y aleja suavemente de las otras

estructuras para no lesionar tejidos subyacentes

con el instrumental. Después de seccionar el con-

ducto cístico se continúa con disección roma

hasta identificar la arteria cística. Esta arteria

habitualmente se visualiza bien como una

estructura distinta, localizada a milímetros del

conducto cístico y paralela a él. En algunos

casos la arteria cística puede estar dividida en

dos ramas, una anterior y otra posterior, en loca-

lizaciones variables cerca de la pared de la vesí-

cula biliar. Se debe comprobar con certeza que la

arteria cística discurre directamente hacia la vesícula

para evitar la sección de una arteria hepática derecha

tortuosa. La disección de la arteria cística debe ser suave por-

que de lo contrario se puede desgarrar y provocar un sangrado

molesto.

Colecistectomía laparoscópica 9

11Hígado

Vesícula biliar

Clip aplicado en la porción distal del conducto cístico

Sección del conducto cístico

12

Si de todos modos se produce el sangrado es fundamental no colocar clips a ciegas dentro del área por-

que el colédoco puede resultar lesionado. Si es posible ver la arteria sangrante, la colocación de pinzas

sobre ella para retraerla y alejarla de las estructuras portales permitirá colocar un clip para controlar el

sangrado.

Una vez que se han aplicado dos clips en la arteria cística (13) se la secciona con las tijeras de gancho

(14). Se debe tener cuidado de evitar lesionar las estructuras subyacentes con

la rama posterior. Luego se inspeccionan nuevamente el conducto

cístico y la arteria cística y se irriga el área para controlar

la posibilidad de sangrado o derrame de bilis. Es esen-

cial inspeccionar los clips en este momento porque

después de movilizar la vesícula de su lecho a

veces es difícil visualizar estas estructuras.

Para facilitar la disección de la vesícula

biliar de su lecho se utilizan las pinzas

laterales en forma conjunta para exponer

en primer lugar la unión a nivel superior

de la cara peritoneal de la vesícula con

el hígado y luego la unión a nivel infe-

rior. La pinza que toma el fondo vesicu-

lar se lleva hacia la línea media y la pin-

za cercana al conducto cístico se traccio-

na lateralmente. Esta maniobra expone la

superficie superior de la unión de la cara peri-

toneal de la vesícula con el hígado, la que se

abre desde el cuello y en dirección al fondo (15). La

disección puede realizarse con un hook o una espátula.

10 Atlas de Cirugía del Aparato digestivo: vesícula biliar y vías biliares

1314

15

Arteria cística con clips

Arteria císticaseccionada

Bordes de laserosa de lavesícula biliarmarcados conel hook

El hook tiene la ventaja de permitir apartar el tejido de

la vesícula y así evitar una posible lesión causada por

el instrumento en la pared vesicular, lo que provoca-

ría un derrame de bilis. Se incide el reborde de la

serosa de la vesícula tan lejos como sea posible

sobre la cara superior. Luego se reposicionan las dos

pinzas laterales y el fondo se tracciona más hacia la

cara lateral, mientras la pinza del conducto cístico

tracciona del infundíbulo hacia la línea media. Esto per-

mite exponer la cara inferior de la unión del peritoneo

vesicular con el hígado, que se abre lo más lejos posible

(16).

Una vez abierta la serosa de las

caras superior e inferior de la vesí-

cula se reposiciona la pinza del

infundíbulo en la cara inferior del

conducto cístico para traccionar el

cuello vesicular y alejarlo del

lecho del órgano (17). Como el

tejido de esta área suele ser avas-

cular, la tracción de la vesícula

biliar facilita la disección del pla-

no, tanto con el hook como con la

espátula. A medida que la disección

se aproxime al fondo la vesícula que-

dará adherida al hígado sólo a nivel

del fondo.

Colecistectomía laparoscópica 11

16

Bordes de la serosade la vesícula biliarmarcados con elhook

17

Disección que secontinúa hacia elfondo

En este momento se introduce un aspira-

dor/irrigador para irrigar el lecho vesicular y

controlar la hemostasia (18). Es esencial que

el control se realice en este momento. Cuando

la vesícula se separa de sus últimas adheren-

cias hepáticas, el borde del hígado cae, lo

que dificulta la retracción y exposición del

lecho vesicular.

Una vez asegurada la hemostasia se seccio-

nan con cauterio las últimas adherencias del fon-

do vesicular al hígado. Se retiran el endoscopio

y la cámara del trocar supraumbilical y se inter-

cambian por un endoscopio de 5 mm, que se intro-

duce por el trocar subxifoideo. Luego se introduce

una pinza cocodrilo grande por el trocar supraumbi-

lical hasta el cuadrante superior

derecho. Se toma la vesí-

cula a nivel del cuello,

sobre los clips del

conducto cístico o

cerca de ellos, se la

tracciona hacia el

orificio supraumbilical

y se la retira por el defec-

to aponeurótico a la vez que se

retira el trocar. Si se ha aspirado el interior de la vesícula

o se ha derramado la bilis su colapso permite extraerla

directamente a través de la aponeurosis. En cambio, si

la bilis y los cálculos todavía están en la vesícula, extra-

erla a través del pequeño orificio aponeurótico con

frecuencia es imposible. En ese caso el trocar debe

retirarse de la cavidad abdominal con la vesícula

bien asida por la pinza cocodrilo (19). Se usa una

pinza de Kelly para tomar el cuello de la vesícula y

se retira el instrumento de prensión.

18

Irrigación e inspección dellecho hepático

La vesícula biliar seextrae por la incisiónsupraumbilical

Pared abdominal

19

12 Atlas de Cirugía del Aparato digestivo: vesícula biliar y vías biliares

La incisión de la aponeurosis a nivel supraumbilical se

puede ampliar un poco abriendo una pinza de Kelly o uti-

lizando una hoja de bisturí para incidir la fascia entre las

ramas de una pinza (20). El endoscopio controla el proce-

dimiento desde su posición subxifoidea (21). Una vez reti-

rada la vesícula de la cavidad peritoneal el neumoperito-

neo cae por la brecha aponeurótica, la cual se cierra con

puntos separados simples que tomen los bordes superior e

inferior de la fascia. Luego de este cierre, se vuelve a insu-

flar el abdomen con dióxido de carbono para controlarlo.

También se controla nuevamente el lecho vesicular y se irri-

gan la cara superior del hígado y el espacio suprahepáti-

co con una solución antibiótica. Al finalizar la irrigación se

debe aspirar la mayor cantidad de líquido posible. Si ha

habido derrame de bilis o de cálculos se continúa irrigan-

do hasta que desaparezca todo vestigio de bilis en el líqui-

do. En muchos casos se puede utilizar con éxito el aspira-

dor o un grásper para retirar los cálculos.

Luego de completar la irrigación se evacua el neumoperitoneo, se detiene la insuflación y se retiran los tro-

cares. No es necesario cerrar los defectos aponeuróticos remanentes. Las incisiones cutáneas deben cerrarse

con suturas subcutáneas reabsorbibles y tiras autoadhesivas estériles.

Colecistectomía laparoscópica 13

20Ampliación opcional de la incisión supraumbilical

Cálculos en la vesícula biliar

21

Laparoscopio reintroducido en la incisión subxifoidea para ver la extracción de la vesículabiliar

Hígado EstómagoColon

Exploración laparoscópica del colédoco: abordaje transcístico

Si está indicada la exploración del colédoco habitual-

mente se la intenta al principio a través del abordaje

transcístico. El conducto cístico puede dilatarse utili-

zando un catéter con balón de 4 o 5 French. La posi-

ción del balón debe ser confirmada con fluorosco-

pia (22). Luego el balón se insufla de acuerdo con

las especificaciones del fabricante y se mantiene

inflado durante al menos tres minutos.

Se puede intentar la remoción del cálculo con

el mismo catéter con balón o con un catéter de

Fogarty para embolectomía. Se introduce el

balón en la porción distal del colédoco o en el

duodeno. Se confirma la posición mediante

fluoroscopia. Se insufla el balón y se lo trac-

ciona hacia afuera con delicadeza. Después

de retirar el(los) cálculo(s) se repite la colan-

giografía.

A través de una incisión más proximal se

introduce y se hace avanzar un coledoscopio

flexible con un canal operativo bajo visión direc-

ta, utilizando tecnología PIP (Picture in Picture) en

un monitor o con dos monitores separados. Se ini-

cia la irrigación a través del canal operativo del

endoscopio para permitir la clara visión del conducto.

El endoscopio, idealmente, no debe exceder los 3 mm

de diámetro.

14 Atlas de Cirugía del Aparato digestivo: vesícula biliar y vías biliares

22

Cálculo en el colédoco

Con el colédoco bajo visión directa, el cirujano hace

avanzar el endoscopio. Es posible que se requiera la ayuda

de instrumental laparoscópico, especialmente una vez que se

ha ingresado en el colédoco. Cuando se encuentran los cálcu-

los se disminuye la irrigación para poder tomarlos. Se hace

avanzar un catéter con una canastilla hasta sobrepasar los cálcu-

los, que deben quedar ubicados entre la canastilla y el extremo del

endoscopio. Se abre la canastilla, se atrapa el cálculo y se lo trae cer-

ca del endoscoio (23 a). Luego se tracciona el endoscopio hacia atrás

hasta la cavidad peritoneal junto con la canastilla y el cálculo. Se repite la cole-

docoscopia hasta y a través de la papila para asegurarse de que se hayan eliminado por

completo todos los cálculos.

Se cierra el muñón del conducto cístico con clips o con ligaduras. Muchas veces el diámetro del conducto

es demasiado grande como para que se lo pueda cerrar solamente con clips y es necesario usar ligaduras

tipo Endoloop (23 b). Por lo general resulta difícil extraer cálculos de más de 1 cm de diámetro con esta téc-

nica.

Colecistectomía laparoscópica 15

23a

23b

Muñón del conducto cístico