Vía Clínica de Atención Hospitalaria al pie diabético
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ATENCION INTEGRAL DEL PIE ATENCION INTEGRAL DEL PIE DIABETICO :RESULTADOS DE LA VIA DIABETICO :RESULTADOS DE LA VIA
CLINICA MULTIDISCIPLINAR Y LA CLINICA MULTIDISCIPLINAR Y LA CONSULTA DE ALTA RESOLUCIONCONSULTA DE ALTA RESOLUCION
Dr. Diego de AlcalDr. Diego de Alcaláá MartMartíínez Gnez Góómezmez
Unidad de Pie Diabético
Servicio de Cirugía General
Hospital J.M. Morales Meseguer
Diabetes Mellitus(Prev alencia:6%)2.700.000 casos
Neuropatía Perif érica (2/3)
1.800.000
Enf ermedad Vascular Perif érica (1/4) ITB<0,8
675.000
Traumatismo s/t
Menor y repetitiv o
ISQUEMIACRITICA
GANGRENA
7-20%
(85%) AMPUTACION 15%>5000/año
ULCERA EN EL PIE
( Prev alencia: 4-10%)
108.000-270.000
Datos epidemiológicos y nº proporcional de pacientes afectados en España.
PROTOCOLO BASADO EN LA EVIDENCIAPARA LAS ULCERAS DEL PIE DIABÉTICO
PACIENTE
• Protocolo de cuidados globales del paciente diabético.
• Antibioterapia sistémica si celulitis, osteomielitis o supuración
• Sistemas de descarga de la herida y apósito con medio húmedo.
• Evaluación del flujo sanguíneo de los MMII.
• Documentación del proceso de curación de la herida: fotografía digital, planimetría. Semanalmente
Equipo de consulta especializada
Equipo de atención primaria
Linea abierta de comunicación
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO BASADO EN LA EVIDENCIA DE LAS ULCERAS DEL PIE DIABETICO
1. Desbridamiento
2. Descarga
3. Medio húmedo sin cambios frecuentes
CURACIÓN 80%
AUSENCIA DE CURACIÓN 20%
AMPUTACIÓN
Osteomielitis (1/2)
Isquemia (1/2)
Dramática disminución en
nº de amputaciones
MAGNITUD DEL PROBLEMA
(años 1998-2000)
RESULTADOS( años 2001-2007 )
HOSPITAL UNIVERSITARIO MORALES MESEGUER. MURCIAArea: 250.000 habitantes
PLANDE
ACTUACIONES
AñO
N
%
Varones
Edad Media
Estancia Media
Amp.
Mayores
Amp. Infra-rotuliana
Amp.
Menores
Exitus
Costo Medio
RHB
1998
70
54%
63
11
16-7=9 (12%)
2 (12’5%)
28 (40%)
4
1999
84
59%
65
11́7
22-7=15 (17%)
0 (0%)
34 (40%)
3
2000
73
62%
69
11
18-6=12 (16%)
1 (5’5%9
20(28%)
4
1998-2000
227
58%
65
11́2
56-20=36 (15.9%)
3 (5’3%)
82 (36%)
11 (5%)
SA.: 1550 € Amn: 3000 € AMy: 3930 €
19́8%
MAGNITUD DEL PROBLEMA
PLAN DE ACTUACIONES
A) Manejo intrahospitalario protocolizado:
Via clínica P.D.
Vía clínica amputación mayor.
B) Manejo extrahospitalario:
Clínica pie diabético: Cirugía/RHB/ Ortopedia
Relación con Equipos A. Primaria.
Remision del paciente a UPIE CIR-RBH desdeATENCION PRIMARIA / URGENCIAS HOSPITAL / HOSPITALIZACION CIRUGIA-M INTERNA / CONSULTA ENDOCRINO o CIRUGIA
Valoracion en UPIE CIR-RHBExploracion herida y vascular (Doppler, Oximetria)
DIAGRAMA DE FLUJO DE LA CIRUGIA DEL PIE DIABETICO
Lesion neuropatica no complicada
Clasificacion + Informe
CurasAntibioticoCalzado
Lesión isquémica o neuroisquémica no complicada
Seguimiento UPIE CIR-RHBProtezizacion
Lesiones complicadas (infectadas)
Tratamiento medico de la isquemia de MMII y de la herida (curas, ATBS, calzado, camara hiperbarica)
Ingreso en Cirugia
Angio-RMN MMII y/o Arteriografia directaAnexo II: C. Ext Cirugia Vascular CSVA
Seguimiento UPIE CIR-RHBAlta hospital. Informe
Revascularizacion
VCPDVCPD sin
Amputacion mayorVCPD con
Amputacion mayor EXITO
FRACASO
MANEJO HOSPITALARIO
INDICACIONES:• Infecciones moderadas/ severas (úlceras Grado ≥ 2
de Wagner y/o celulitis de > 2 cm. de extension).• Presencia de gangrenaOBJETIVOS:• Control de la infeccion: desaparicion de los
signos inflamatorios y la supuracion.• Integracion del paciente en el equipo
multidisciplinar.
URGENCIASANESTESIA
CIRUGIAS.A.U.
MICROBIOLOGIARADIOLOGIAENDOCRINOFARMACIA
REHABILITACION
COMPONENTES VIA CLINICA
URGENCIAS
PLANTAFASE CRITICA ALTA
FASE DE MEJORIA
FASE DE AMPUTACION
Alta pie diabéticono amputado Alta pie diabético
amputado
La afectación ósea puede tardar varias semanas generar cambios visibles en la radiografía simple. Descartar osteomielitis repitiendo la radiografía simple a las dos y a las cuatro semanas.
Proporcionar un calzado y una educación adecuados.
2. PREVENIR LA RECIDIVA (ALTO RIESGO)
LOS OBJETIVOS DE LA CONSULTA DEL PIE DIABETICO SON :
1.CONSEGUIR LA CICATRIZACIÓN
Revisiones semanales con desbridamientos repetidos hasta obtener un tejido de granulación adecuado. Mantener un medio húmedo .
CIRUJANO
D.U.E.
REHABILITADOR TECNICO ENORTOPEDIA
• Evolucion anual de los principales indicadores de hospitalización.
• Estudio de costes en hospitalización antes y después de la implantación de la Unidad del Pie Diabético.
EVALUACION
SITUACION DESPUES DE LA IMPLANTACION DE LA VIA CLINICA
AÑO
N
%
Varones
Edad Media
Estancia
Media
Amp.
Mayores
Amp Infra-rotulianas
Amp.
Menores
Exitus
Costo Medio
RHB
2001 (VC)
92
60%
67
11.5
17-7=10 (11´8%)
1 (6%)
35 (38%)
4
2002 (VC)
74
55%
68
11.5
9-5=4 (6´8%)
2 (22%)
34 (45%)
2
2003 (VC)
93
65%
66
12.6
17-9=8 (8´6%)
3 (17’6%)
25 (26%)
2
2004 (VC)
109
62%
68
11.7
20-9 = 11
(10%)
6 (30%)
34 (31%)
1
2005 (VC)
70
60%
69
9.8
16-8 = 8 (11,4%)
3 (18’7%)
13 (18%)
4
2006 (VC)
99
70%
70
9.3
13-6=7 (7%)
3 (23%)
33 (33%)
2
2007 (VC)
78
63%
68
11
14-7= 7 (8’9%)
3 (21%)
21 (26%)
2
2001-2007
615
63%
68±19
11,1±3,8
106-51=55
(8.9%)
21 (19.7%)
195 (32%)
12
(2.7%)
SA: 1427 € Amn: 2813 € AMy: 4117 €
85%
p
0.193
0.017
1.000
0.019 (total) 0.002 (diferidas)
0.025
0.812
0.201
ESTUDIO ESTADISTICO
• Test de la t de Student para comparar el costo económico
• Test de la chi cuadrado para comparar las tasas y el nivel de amputacion
• P ≤ 0.05 para determinar la significacion estadistica
NO DIFERENCIAS ESTADISTICAMENTE SIGNIFICATIVAS
Sexo (p =0.24)Estancia media (p =0.73)Pacientes sin amputación (p =0.09)Pacientes con amputación menor (p =0.30)Mortalidad (p =0.22)
02468
101214
1998
1999
2000
ANTES PLAN20
0120
0220
0320
0420
0520
06
DESPUÉS DEL PLAN
2007
Día
s
RESULTADOS: Estancia media
5
2
0
1
2
3
4
5%
1998-2000 2001-2007
RESULTADOS: Éxitus.
DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS
• Edad media• Número total de amputaciones mayores• Número total de amputaciones mayores
diferidas ( mas de 36 horas tras el ingreso )• Número total de amputaciones
infracondíleas
EDAD MEDIA
63.564
64.565
65.566
66.567
67.568
1998-2000 2001-2007p = 0.017
AMPUTACIONES MAYORES TOTALES (%)
0%
5%
10%
15%
20%
25%
1998-2000 2001-2007p = 0.019
% AMPUTACIONES MAYORES DIFERIDAS (> 36 horas tras el ingreso)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
1998-2000 2001-2007p = 0.002
AMPUTACIONES MAYORES INFRACONDÍLEAS (%)
02468
101214161820
1998-2000 2001-2007p = 0.025
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
ANTES PLAN (1998-2000) PLAN DE ACT 2001-2007
sin amputación (NS) amp. Menor (NS)amp mayor total(p=0.02) amp mayor electiva (p=0.008)
RESULTADOS: Porcentaje de amputaciones.
19,8
85
0102030405060708090%
ANTES DELPLAN 1998-
2000
PLANACTUACIÓN
2001-2006
RESULTADOS: Porcentaje de pacientes estudiados por RHB.
01000200030004000500060007000
1998-2000 2001-2007
EU
RO
S NO AMPUTADO SAMPUT MAYO RAMPUT MENO RGLO BAL
RESULTADOS: Coste Medio por paciente.
0100000200000300000400000500000600000700000
1998-2000
2001-2007
EU
RO
S NO AMPUTADOS
AMPUT MAYOR
AMPUT MENOR
GLOBAL
RESULTADOS: Coste Global Anual.
RESULTADOS: Encuesta de satisfacción
Porcentaje de cumplimentación….
Satisfacción global…………………
Control del dolor:-LEVE……………………….-MODERADO………………-INTENSO…………………..
Quejas (comida-hostelería)……….
Otras respuestas negativas:-NOMBRE DE MEDICOSY/O D.U.E………………….
60%
95%
72%18%9%
36%
27%
CONCLUSIONES
La organización del proceso asistencial mediante una víaclínica intrahospitalaria y una consulta especializadamultidisciplinares ha conseguido una franca mejora en elproceso, a pesar del aumento de la edad media de lospacientes:
1. Reducción de la tasa de amputación mayor urgente (e.s) y sobre todo diferida (muy e.s)
2. Incremento del % de conservación de la rodilla (e.s)3. Contención del costo económico4. Incremento del tratamiento rehabilitador5. Alto grado de satisfacción por parte del paciente y
familiares
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN
020000400006000080000
100000120000
1998-2000
2001-2007
EU
RO
S COSTEMEDIO/PACIENTE
COSTE GLOBALGRD 113
Amputación Mayor (GRD 113) Costes Global y por Paciente
020000400006000080000
100000120000
1998-2000
2001-2007
EU
RO
S COSTEMEDIO/PACIENTE
COSTE GLOBALGRD 113
Amputación Menor (GRD 114) Costes Global y por Paciente