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NEUROANESTESIOLOGÍAVol. 29. Supl. 1, Abril-Junio 2006

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AnestesiologíaAnestesiología

Vía aérea difícil en neuroanestesiaDra. Salomé Alejandra Oriol-López*

* Médico de Base, Hospital Juárez de México.

La vía aérea difícil (VAD) es una situación ante la cual nosenfrentamos frecuentemente los anestesiólogos y neuroanes-tesia no es la excepción, incluso existen algunas patologíasen las que esperamos per se, encontrar dificultad en el abor-daje de la vía aérea de esos pacientes, por lo que recordare-mos los conceptos básicos de la VAD y revisaremos algunassituaciones en esta especialidad. De modo similar, tener encuenta que esta VAD no sólo es en el inicio del acto anesté-sico sino también en la emersión del mismo, por lo que de-bemos estar preparados igualmente durante la extubaciónde una VAD, donde las condiciones iniciales pueden cam-biar y ser aún más difícil el acceso a esa VAD. De igual formapodemos estar ante un paciente con patología neurológicaque va a ser sometido a algún otro procedimiento no neuro-lógico o ser interconsultados para una intubación de urgen-cia en este tipo de pacientes fuera de quirófano. La inciden-cia de VAD en la población general es de 1:10,000, enneuroanestesia es similar; ésta se presenta durante el perío-do perioperatorio: 67% ocurre a la inducción, 15% en eltransanestésico, 12% en el momento de la extubación y 5%en la Unidad de Cuidados Postanestésicos. Con la introduc-ción y uso de guías de manejo de la VAD se disminuyeronlas complicaciones que se presentan en el manejo de la VADesperada o inesperada que son el daño cerebral y/o la muer-te, durante la inducción de la anestesia; en las otras fases noincide el uso de estas guías. La VAD de urgencia incrementaestas complicaciones, ya que se realizan múltiples intentospor lograr asegurar y mantener esa vía aérea(1).

Sir William Macewen el 5 de julio de 1878, introdujo untubo en la tráquea (por tacto), de un paciente previo a lainducción de la anestesia con cloroformo para la resecciónde un epitelioma, aunque no fue universalmente aceptadala intubación endotraqueal en neurocirugía, en 1909 se des-cribe por Meltzer y Auer la ventilación a través del tuboendotraqueal para mantener la oxigenación; Charles Fra-zier en Filadelfia utilizó anestesia con oxígeno, aire y éteradministrándose mediante un tubo endotraqueal para neu-

rocirugía, es hasta la década de los treinta en que se reco-mienda la práctica de la intubación endotraqueal para losprocedimientos en neuroanestesia. Murphy (1967) utilizóun coledoscopio en una intubación nasotraqueal, Mulder(1975) describe el uso de broncoscopio con fuente de luz yaspirador integrado en intubaciones de pacientes con trau-matismo de cabeza y cuello; Katz y Berci (1979) describenel uso del estilete luminoso; Parmet y cols (1998) detallanel uso de la mascarilla laríngea en una ventilación e intuba-ción difícil inesperada.

Hay un acuerdo total entre los diferentes autores referi-dos en este tema de la VAD, en que el manejo de estos pa-cientes debe corresponder a una estrategia totalmente apo-yada en algoritmos de planeación y no una sucesión deactitudes, que sólo respondan a la experiencia o motivaciónpersonal, o lo que es peor a la improvisación. La tarea desugerir secuencias de abordaje para pacientes con vía aéreadifícil, si ésta es o no anticipada, con diferentes alternativas.No quiere decir que la aplicación a dichas guías, sea de talrigor, que no permita alternativas con cierta laxitud que ofrez-can oportunidad a la innovación, único camino en el pro-greso de la actividad científica. Lo más importante en elenfoque del paciente, es la evaluación previa de la vía aérea,elemento clave para poder clasificarlo en uno u otro grupo.

VÍA AÉREA DIFÍCIL

Se define como la situación clínica en la cual un anestesiólo-go entrenado convencionalmente experimenta dificultad enventilar con mascarilla, en la intubación traqueal o ambas.

DIFICULTAD EN LA INTUBACIÓN TRAQUEAL

La inserción del tubo endotraqueal con laringoscopía con-vencional requiere más de tres intentos o más de 10 min. Elentrenamiento requiere de supervisión directa hasta que seaprendan métodos de manejo de intubación difícil. El exa-

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sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.ccihpargidemedodabor

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men físico para predecir una intubación difícil consta deonce pasos que incluyen: la longitud de los incisivos supe-riores, prominencia de los incisivos superiores con respectoa los inferiores durante la mordida, habilidad para avanzarla mandíbula, distancia interincisivos, visibilidad de la úvu-la, forma del paladar, compliance del espacio mandibular,distancia tiromentoniana, longitud y grosor del cuello, y lamovilidad de cabeza y cuello(2). Por otro lado se ha demos-trado que la apertura bucal y la flexo-extensión de la cabezaestán relacionados, el paciente en flexión tiene menor aper-tura que el paciente en extensión total de la cabeza, la cualse incrementa en dicha posición(3). El espacio mandibular:es el espacio anterior a la laringe, es fácil de medir y seexpresa como la distancia tiromentoniana y la longitud ho-rizontal de la mandíbula. El espacio anterior a la laringedetermina que tan bien se alinea el eje laríngeo con el ejefaríngeo, cuando la articulación atlanto occipital se extien-de. Con una distancia tiroideo-mentoniana reducida el ejelaríngeo presentará un ángulo agudo con el eje faríngeo,inclusive con una extensión atlanto-occipital óptima. Unadistancia tiroideo-mentoniana mayor de 6 cm y un tamañomandibular mayor de 9 cm, predice una laringoscopía fácil.Por lo tanto el manejo de la intubación difícil debe enfocar-se en evitar el traumatismo en la vía aérea y mantener laoxigenación del paciente.

VENTILACIÓN DIFÍCIL

En la cual no es posible mantener la saturación de oxígenoarriba de 90%, empleando una fracción inspirada (FiO2) al100% (ventilación con mascarilla, presión positiva, con sa-turación previa mayor del 90%). Existen signos de ventila-ción inadecuada, con la utilización de mascarilla, siendoéstos: cianosis, ausencia de ruidos respiratorios, ausenciade movimientos torácicos, signos auscultatorios de obstruc-ción respiratoria o dilatación gástrica.

Por otro lado se han encontrado predictores de ventila-ción difícil como es la presencia de barba, el índice de masacorporal mayor de 26%, pérdida de dientes, antecedente de

ronquido, edad mayor de 55 años, macroglosia y el que seespere una ventilación difícil; el género, la clasificación deMallampati, apertura bucal, distancia tiromentoniana y eluso de relajantes musculares no inciden en la ventilacióndifícil. Las dificultades en la ventilación más comúnmenteencontradas son pérdida importante del flujo de gases por lamascarilla facial, por lo que es necesario ejecutar una venti-lación a dos manos, incrementar el flujo de gases a más de15 l/min y de usar la válvula de flujo de oxígeno por más dedos veces, no percibir movimientos torácicos, saturaciónmenor de 92%, cambio del personal que ventila(4). No olvi-darnos que debemos de seguir el algoritmo de la ASA paraVAD, así como su modificación para VAD en trauma, o bien lasGuías de Manejo de la Sociedad de la Vía Aérea Difícil (DAS).

La VAD en neuroanestesia requiere de ser evaluada y es-tablecida debido a que la mayoría de estos pacientes cursancon aumento de la presión intracerebral (PIC) y como essabido los aumentos de CO2 condicionan vasodilatación dela vasculatura cerebral, agravando el cráneo hipertensivocon la consiguiente disminución o pérdida en el flujo san-guíneo cerebral (FSC), y si esto se asocia con hipoxia eldaño neurológico será devastador. Consideraremos situa-ciones de VAD en neuroanestesiología:

En pacientes con patología de la glándula hipófisis contumores funcionantes, como en los adenomas; estos pacien-tes pueden cursar con acromegalia en donde se debe teneren cuenta que presentan un sobrecrecimiento de su estruc-tura ósea, tejido conectivo y tejidos blandos. Las manos ypies se encuentran marcadamente aumentados de tamaño.Existen cambios significativos en la anatomía de la vía aé-rea que hacen de ésta, una intubación difícil. La hipertrofiade los huesos faciales, en especial de la mandíbula y la na-riz, el engrosamiento de los labios y lengua, la hipertrofiade los cornetes nasales, el paladar blando, amígdalas, epi-glotis y laringe hacen difícil la ventilación con mascarillafacial y dificultan la visualización de la laringe. La esteno-sis glótica ocasionada por el crecimiento de tejidos blandospuede producir disfonía y disnea. Puede existir parálisis decuerdas vocales debido a compresión del nervio laríngeorecurrente por tejidos blandos o tiroides. Todos estos cam-bios anatómicos explican además la alta incidencia de sín-drome de apnea del sueño que presentan estos pacientes,aunque la duración de la enfermedad no se correlaciona conla presencia de VAD. El tamaño del tumor y el género, nomuestran relación entre la incidencia de una VAD; sin em-bargo, es tres veces más común en estos pacientes que en losque tienen tumores no funcionantes, como en el síndromede Cushing o los prolactinomas. La valoración preanestési-ca por lo tanto, debe incluir el examen físico de los oncepasos antes mencionados, además de laringoscopía directay Rx de cuello; las clasificaciones de Mallampati, Patil,Cass, Bellhouse – Doré, Cormacke, White etc(5). Si se prevéFigura. Modificación del algoritmo para VAD y trauma.

Intubación difícil

VAD reconocida VAD no reconocida

Poco cooperador o inestable

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una intubación difícil se debe realizar una intubación des-pierta con laringoscopio de fibra óptica, bajo sedación, sinla utilización de relajantes musculares. Debido a que el abor-daje transesfenoidal se realiza mediante una incisión subla-bial y disección a través del septum, se requiere que la intu-bación sea oral.

Inducción anestésica. Debe ser suave evitando la res-puesta hipertensiva a la intubación pero también las caí-das tensionales. Tanto el tiopental como el propofol pue-den ser usados y producirán una disminución de la PIC,ambos tienen efectos similares sobre la hemodinámica y elmetabolismo cerebral, reducen el consumo metabólico deoxígeno (CMRO2) y el FSC, manteniendo la autorregula-ción y la respuesta al CO2. Para la intubación traqueal uti-lizaremos relajantes no despolarizantes y esperaremos quela relajación sea completa para evitar elevaciones de lapresión sanguínea e intratorácica. Para evitar la respuestahipertensiva a la laringoscopía podemos usar bolos de pro-pofol, lidocaína o betabloqueadores del tipo esmolol olabetalol. El tubo orotraqueal será flexible de alma de ace-ro o polivinilo y su fijación muy cuidadosa. Las interven-

ciones neuroquirúrgicas son largas y la cabeza queda mu-chas veces inaccesible por lo que es importante asegurar lavía aérea, y vigilar que al colocar el enfermo en posición eltubo no se introduzca en el árbol bronquial, así pues lafijación debe ser cuidadosa con esparadrapo hipoalergéni-co y evitando las cintas alrededor del cuello que podríanproducir obstrucción venosa. En los pacientes en posiciónprona o sentada es aconsejable fijar el tubo con un punto ysujetar el circuito anestésico de forma tal que su peso nopueda arrastrar el tubo y estar ante una eventual extuba-ción accidental de una VAD en medio de una cirugía. Pos-terior a la intubación se debe taponar la orofaringe congasas empapadas en solución salina para evitar el paso desangre hacia la glotis, esófago y estómago. La extubacióndebe realizarse cuando el paciente se encuentre bien des-pierto, degluta y siga órdenes para evitar broncoaspira-ción de sangre de la orofaringe u obstrucción. Estos pa-cientes usualmente requieren de un tubo de menor diámetroal estimado y están predispuestos a edema postextubación.También requieren respirar adecuadamente a través de laboca debido a que tendrán taponamiento nasal.

Figura. Algoritmo para lesióncervical y trauma craneoen-cefálico.

Lesión cervical

Intubación fácil

Intubación conestabilización

Intubación difícil

Intubación despierto

AB

A: Poco cooperador o inestableB: Con déficit neurológico

Trauma craneoencefálico

Glasgow >9VAD reconocida

Intubacióndespierto

Glasgow 9VAD no reconocida

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Intubación conestabilizaciónA: Poco cooperador o inestable

B: Mantener la PPC

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En cirugía vascular como en la endarterectomía carotí-dea se deben de tener en cuenta varios puntos como: esimportante evitar la hiperextensión y la rotación lateral for-zada de la cabeza, para garantizar el aporte sanguíneo du-rante la cirugía. En el postoperatorio el riesgo más impor-tante es la obstrucción de la vía aérea alta, originada no sólopor el hematoma, sino sobre todo por edema tisular secun-dario a congestión linfática y venosa; edema cervical, retro-faríngeo, cartílago hioides, cricoides y aritenoides con mar-cada disminución del diámetro de la glotis, sin respuesta acorticoterapia lo cual podemos sospechar nosotros al mo-mento de desinflar el globo de la sonda y observar que apesar de esto no existe fuga alguna. La reapertura quirúrgicano suele ser efectiva en su resolución, no obstante, el pa-ciente aún puede continuar con datos de obstrucción, por loque podríamos estar ante una ventilación e IOT extremada-

mente difícil, pensar de entrada en traqueostomía urgente.También podemos observar disminución de la función dia-fragmática debida a parálisis frénica secundaria a bloqueocervical (60-70%). En general no tiene relevancia clínica,excepto un discreto aumento de la PaCO2. El riesgo de insu-ficiencia respiratoria postoperatoria en pacientes con pato-logía pulmonar y cuando existe disfunción diafragmáticacontralateral previa.

En la cirugía de columna (malformaciones congénitas deChiari), en el caso de la artritis reumatoide el compromisogeneralmente es anterior y el abordaje es por vía transoral.Puede haber luxaciones o compresiones tanto por destruc-ción de ligamentos, como debidas a panus. El manejo de lavía aérea en estos pacientes es complicado ya que, los movi-mientos del cuello pueden causar daños neurológicos, pue-den tener una anquilosis de la articulación temporomandi-

Figura. Guías de Manejo de la Sociedad de la Vía Aérea Difícil.

Laringoscopía directa Intubación endotraqueal

MASCARILLA LARÍNGEA

Regresar a mascarilla facialVentilar y oxigenar

MASCARILLALARÍNGEA

Oxigenación fallida

Oxigenación fallida

Incremento en la hipoxemia

Confirmar la intubación endotraqueal, confibroscopio o a través de ILMA o LMA

Diferir la cirugía, emerger al paciente

Emerger al paciente

Intubación fallida

Cricotiroidotomía quirúrgica

Éxito

Éxito

Éxito

Mejoría en laoxemia

Cánula de cricotiroidotomía

Plan C:Mantenimiento de laventilación,oxigenación, diferirla cirugía y emersión

Plan B:Plan secundariode intubaciónendotraqueal

Plan A:Plan inicial deintubaciónendotraqueal

Plan D:Técnicas deRescate parasituaciones de “nopuedo ventilar niintubar”

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bular y muchas veces están inmovilizados con un halo, porlo que estará indicada la intubación con fibroscopio y des-pués traqueotomía. En el postoperatorio puede haber un ede-ma importante de la pared posterior de la faringe y inflama-ción de aritenoides que puede incluso aparecer a los 4 – 6días posteriores a la intervención y comprometer la vía aérea.

Los pacientes con trauma de cráneo que son transporta-dos al quirófano con una vía aérea aún no asegurada, pre-sentan un reto durante la inducción anestésica. La manipu-lación de la vía aérea puede desencadenar tos y esfuerzo, locual aumenta la PIC. La manipulación del cuello durante laintubación orotraqueal tiene el riesgo de lesión de la médu-la espinal en los pacientes que tienen lesión de la columnacervical. En los pacientes con trauma de cráneo debe deconsiderarse que tienen el riesgo potencial de broncoaspi-ración del contenido gástrico durante la inducción anesté-sica, por lo que debemos mantener y proteger esa vía aérea.Si el paciente tiene una puntuación igual o mayor a 10 en laescala de coma de Glasgow, la intubación puede realizarsecon el paciente despierto. Las técnicas de intubación con elpaciente despierto pueden proveer el mejor acceso anató-mico en los pacientes con vía aérea difícil (incluyendo a lospacientes con fracturas faciales severas), mientras evitemosel movimiento de la columna cervical. La intubación con elpaciente despierto provee la mejor protección contra la as-piración gástrica. La principal contraindicación del uso dela técnica de intubación con el paciente despierto, es elriesgo de toser y provocar un mayor esfuerzo, lo que desen-cadena hipertensión sistémica.

Los opioides y las benzodiacepinas pueden favorecer laintubación con el paciente despierto, pero pueden producirhipoventilación. La técnica de mayor uso para el manejo dela vía aérea en el paciente con trauma de cráneo es unainducción de secuencia rápida con inmovilización cervicalcon tracción de la columna. Esta técnica está libre de lesiónen aquellos pacientes en los cuales se hace el diagnósticode fractura de la columna cervical. Se puede realizar la intu-bación con presión en el cricoides y simultáneamente esta-bilización posterior de la columna cuando existe lesión cer-vical, tratando de mantener la línea de estabilizaciónsiempre, ya que se ha demostrado el desplazamiento de 4.6mm cuando sólo se aplica la presión en el cricoides, estatécnica se realiza con dos personas. Los pacientes que no sehan podido intubar requieren técnicas alternativas para lo-grarlo, tales como intubación retrógrada, estilete luminoso,intubación a través de mascarilla laríngea (Fastrack). La in-tubación a través de la fastrack puede ser asistida con unfibroscopio y también se puede utilizar dicho fibroscopiosin la necesidad de utilizar la fastrack haciendo una intuba-ción naso u orotraqueal (por ejemplo, en las fracturas maxi-lofaciales severas; Leforth I y II). Se tiene que tomar en cuentasi no hay fractura en la base del cráneo en el piso anterior y

medio cuando se utiliza la vía de acceso nasal (descartarsecon radiografía y/o tomografía). La presencia de salida delíquido cefalorraquídeo (LCR) a través de la nariz nos indi-ca presencia de fractura en el piso anterior y su presencia ennivel del oído nos indica fractura del piso medio. Comoúltimo recurso se puede utilizar en forma temporal la crico-tiroidotomía sola o asociada con ventilación jet como so-porte mientras se establece una vía aérea definitiva con in-tubación endotraqueal. Si ninguno de los accesos anterioresnos permite asegurar una vía aérea se debe de implementar anivel hospitalario con un cirujano experto el uso de unatraqueostomía definitiva. El fármaco más comúnmente usa-do para la inducción en neuroanestesia es el tiopental, unbarbitúrico intravenoso de acción suave y comienzo rápi-do. Es muy popular en neuroanestesia, la cualidad de dismi-nuir la PIC hasta en un 40% y los requerimientos de oxíge-no cerebral, lo cual provee protección contra la isquemiacerebral aunque su eficacia aún no se ha probado en la is-quemia global. Los efectos adversos del tiopental son im-portantes, y ellos incluyen vasodilatación sistémica y de-presión miocárdica. Este fármaco es de utilidad limitada en elpaciente hipovolémico en el cual existen lesiones múltiples.

El etomidato provee un comienzo suave de la anestesiacon efectos en la PIC y en el metabolismo cerebral similaresa los del tiopental. Diferente al tiopental el etomidato tienemínimos efectos hemodinámicos, siendo el de uso comúnen los pacientes con trauma severo. Sin embargo, cualquiermedicamento que provee anestesia y respuesta depresorasimpática puede producir inestabilidad hemodinámica par-ticularmente en estados hipovolémicos. El etomidato pue-de producir depresión adrenocortical. El propofol se usa,tanto como un agente inductor, como un anestésico intrave-noso total; cuando es administrado en infusión. Este medi-camento disminuye el FSC y CMRO2, provocando una re-ducción en la PIC. Desafortunadamente, el propofol comoel tiopental, causa vasodilatación y depresión miocárdicalo cual puede producir hipotensión y por consecuencia re-ducción de la presión de perfusión cerebral (PPC). Se debemantener la PIC mayor a 70, evitar la hipoxia, de ser necesa-rio hiperventilar al paciente.

Los relajantes musculares deben de ser usados en unainducción de secuencia rápida para facilitar la laringosco-pía y prevenir la tos y el esfuerzo. La succinilcolina, es unmedicamento que provee una despolarización de los recep-tores posinápticos de la acetilcolina, es un relajante muscu-lar de comienzo de acción rápida el cual disminuye de estaforma el tiempo de intubación y de protección de la víaaérea. La succinilcolina incrementa la PIC y puede provo-car hiperkalemia en algunos pacientes con lesiones de crá-neo. Sin embargo, el aumento en la PIC se puede preveniradministrando previamente dosis pequeñas de un relajanteno despolarizante y el riesgo de hiperkalemia sólo se pre-

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senta horas o días después de la lesión. La elección del fár-maco se basa no solamente en el tiempo de duración deacción, sino también en los efectos colaterales.

El vecuronio es de duración de acción intermedia y tie-ne mínimos efectos hemodinámicos y en la PIC. Pancuro-nio es un medicamento de acción prolongada con propie-dades vagolíticas las cuales producen taquicardia,particularmente en las dosis requeridas para intubación. Elatracurium es un agente de acción intermedia el cual semetaboliza con una degradación espontánea y es usado enpacientes con disfunción hepática o renal. El atracuriumno incrementa la PIC, pero en dosis usadas para intubaciónse asocia con liberación de histamina y tiene el riesgo po-tencial de exacerbar la hipotensión, particularmente enpacientes hipovolémicos. Algunos relajantes nuevos nodespolarizantes se han usado recientemente. El rocuroniopuede ser usado en trauma de cráneo debido a que el tiem-po de inicio de acción es comparable con el de la succini-lcolina, pero sin los efectos colaterales de ésta. El rocuro-nio causa efecto vagolítico medio, incremento mínimo enla frecuencia cardíaca y en la presión sanguínea. Despuésde la intubación endotraqueal la intensidad del bloqueoneuromuscular es mayor y, por lo tanto la dosis de relajan-tes musculares requeridos es mucho menor.

La manipulación de la vía aérea durante inducción anesté-sica puede incrementar la PIC. Los métodos para prevenir elincremento en la PIC incluyen: una ligera elevación de lacabeza, la cual elimina la compresión sobre la vena yugular,administrar anestesia profunda (si lo tolera hemodinámica-mente), evitar la vasodilatación cerebral, y evitar un aumentoexcesivo de la presión intratorácica. Los pacientes deberánser relajados completamente antes de practicar laringoscopíapara prevenir que tosan y tengan algún esfuerzo.

Se utilizarán dosis complementarias de anestésicos ynarcóticos, y está justificada la administración de betablo-queadores (en aquellos pacientes que toleren sus efectoshemodinámicos), los cuales pueden reducir la respuesta he-modinámica a la laringoscopía. La administración de lido-caína intravenosa usando su propiedad vasoconstrictoracerebral cuando es usada previo a la intubación, bloquea elincremento en la PIC. Se debe de hiperventilar con mascari-lla facial asociándose presión del cricoides previo a la in-ducción anestésica. El beneficio potencial de la ventilacióncon presión positiva con la mascarilla facial debe de sersopesado tomando el riesgo de desencadenar regurgitacióny broncoaspiración del contenido gástrico. también poseenefectos contralaterales hemodinámicos (tales como vasodi-latación y depresión miocárdica) éstos pueden reducir laPPC; en los pacientes que están en hipovolemia esta reduc-ción se puede magnificar(6-8).

Neuroanestesia pediátrica: Los pacientes para procedi-mientos craneofaciales, tienen múltiples problemas en la

valoración de la vía aérea los que incluyen hipoplasia man-dibular, poca o sin movilidad de cuello o tráquea, macro-glosia, poca apertura bucal, la distancia tiromentoniana enel recién nacido es aproximadamente la mitad que en eladulto. Ya que los pacientes pediátricos con vía aérea difí-cil cooperan poco para una intubación despierto o confibroscopio, es necesario realizar una inducción y mante-nimiento con agentes inhalados que nos pueden elevar laPIC, aunque si ésta se realiza con ventilación manual asis-tida estos cambios en la PIC se pueden limitar; la intuba-ción con fibroscopio será posible en tubos con DI mayor a4 mm. En adolescentes y escolares la anestesia local y se-dación puede ser utilizada; en el postoperatorio cursancon edema importante de las estructuras de la vía aérea,deben permanecer intubados y sedados por 24 a 48 horas.En la hidrocefalia los pacientes pueden cursar o no conincremento en la PIC, con lo cual tomaremos las medidaspara evitar incrementos en la misma durante la inducción;para la intubación el paciente puede colocarse en decúbi-to supino con la cabeza ligeramente rotada hacia un lado oen una posición ligeramente lateral. En el paciente con uncompromiso importante la cabeza se debe elevar a 30° conmínima rotación o flexión, para mejorar el drenaje venoso,incluso pueden colocarse en posición lateral, ya que se hademostrado que el decúbito lateral disminuye la obstruc-ción de la vía aérea superior. En el caso de las mielodispla-sias (meningocele y mielomeningocele), se debe tener encuenta que pueden cursar con hidrocefalia, si el defecto seencuentra en la región torácica o lumbosacra se puedeninducir en posición supina protegiendo el saco con unadona acolchonada o en posición lateral izquierda, en oca-siones si el defecto es muy grande se puede pedir ayuda yelevar al paciente para poder realizar la laringoscopía. Seles puede realizar la inducción con tiopental atropina y unrelajante muscular, si se prefiere una intubación despiertodespués de administrar atropina 20 µg/kg, es de especialcuidado si el paciente cursa con encefalocele nasal ya quepuede cursar con obstrucción de la vía aérea y no poderventilarlo con mascarilla facial. Durante la emersión sedebe de extubar a los pacientes hasta que estén completa-mente despiertos o si es necesario por el riesgo de sangra-do mantenerlos intubados. En relación con el trauma cra-neoencefálico y de columna el manejo de la vía aérea difíciles similar al del adulto(9,10).

El juicio y la experiencia del médico es de primordialimportancia en la prevención de muertes anestésicas comoresultado de una intubación fallida

“Aunque los problemas de intubación ocurrirán de vezen vez durante la anestesia y el fracaso al intubar puede serinevitable, es raramente posible defender algún caso cuan-do el paciente muere o sufre daño cerebral como resultadode una intubación traqueal fallida”

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