COMPAA ARGENTINA DE SEGUROS VICTORIA S.A. Florida 556 (C1005AAL) Bs. As. Argentina Telfono (54-11) 4322-1100 || Fax. (54-11) 4325-9016 www.victoria.com.ar || seguros@victoria.com.ar DENUNCIA DE SINIESTROS Fecha (dd/mm/aaaa) ASEGURADORA Siniestro N Pliza N Fecha 1. MOMENTO DEL SINIESTRO (dd/mm/aaaa) Hora Diurno Nocturno Seco Lluvia Niebla Granizo Nieve MOMENTO ESTADO DEL TIEMPO 2. LUGAR DEL SINIESTRO 3. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHCULO ASEGURADO 4. DATOS DEL ASEGURADO 5. DATOS DEL VEHCULO ASEGURADO Localidad Provincia Pas Calle N Interseccin de / Entre y Ruta N km Nacional Provincial Cruce con ruta N SI NOCruce sealado Cruce con tren SI NO Barrera SI NO Cruce sealizado SI NO Estado barrera Semforo SI NO Funciona SI NO Intermitente Color Tipo de Calzada Estado Calzada Nombre y Apellido Femenino Masculino Gnero Tipo y N documento Telfono e-mail Domicilio Localidad Cdigo Postal Provincia Pas Estado Civil Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) Examen de alcoholemia SI NO Se neg Conductor habitual del vehculo SI NO Registro N Vencimiento (dd/mm/aaaa) Es el propio asegurado SI NO(continuar en el punto 5) (indicar relacin con el asegurado) Nombre y Apellido o Razn Social Tipo y N documento Telfono e-mail Domicilio Localidad Cdigo Postal Provincia Pas Marca Modelo Tipo Ao Dominio N de Motor N de Chasis Antirrobo SI NO Particular Comercial o carga Uso del vehculo Taxi o rems Transporte pblico Servicio de urgencia Fuerzas de seguridad Cobertura afectada Parcial Total ROBO Parcial Total INCENDIO Parcial Total DAO Cobertura Pliza IyP (y) I.R.D. (t) RC 3ro Cpto. T/R (s/f ) T/R (c/f ) Otros Detalle los daos del vehculo Lugar Inspeccin Nombre Domicilio Localidad Telfono Fecha (dd/mm/aaaa) (text) (text) victoria seguros(text) 549000(text) (text) 16/12/2013(text) 20:15(checkbox) Activado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(text) Caba(text) Buenos Aires(text) Argentina(text) Av de los Constituyentes(text) 3290(text) (text) (text) (text) (checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(text) (checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(text) (checkbox) Activado(checkbox) Desactivado(checkbox) Activado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(text) (text) (text) bueno(text) Barrios Miguel Angel(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(text) dni 32168363(text) 46600508(text) miguel_abar@hotmail.com(text) Cervantes Saavedra 4258(text) Los Polvorines(text) 1613(text) Buenos Aires(text) argentina(text) soltero(text) 19.02.1986(checkbox) Desactivado(checkbox) Activado(checkbox) Desactivado(checkbox) Activado(checkbox) Desactivado(text) 32168363(text) 02-07.2017(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(text) Hijo(text) Olmos Claudia Mabel(text) dni 20073915(text) 46600508(text) (text) C. Saavedra 4258(text) Los Polvorines(text) 1613(text) Bs. As(text) (text) vw(text) bora(text) sedan 4p(text) 2007(text) GJY673(text) bero14991(text) 3vwsb49n07m652414(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Activado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Activado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(text) (text) (text) No posee.(text) (text) (text) (text) (text) (text) (text) (text) Pgina 1 de 3 COMPAA ARGENTINA DE SEGUROS VICTORIA S.A. Florida 556 (C1005AAL) Bs. As. Argentina Telfono (54-11) 4322-1100 || Fax. (54-11) 4325-9016 www.victoria.com.ar || seguros@victoria.com.ar 6. DETALLE DEL OTRO VEHCULO (1) Propietario Femenino Masculino Gnero Tipo y N documento Telfono e-mail Domicilio Localidad Cdigo Postal Provincia Pas Marca Modelo Tipo Ao Dominio N de Motor N de Chasis Antirrobo SI NO Particular Comercial o carga Uso del vehculo Taxi o rems Transporte pblico Servicio de urgencia Fuerzas de seguridad Cobertura afectada Parcial Total ROBO Parcial Total INCENDIO Parcial Total DAO Cobertura Pliza IyP (y) I.R.D. (t) RC 3ro Cpto. T/R (s/f ) T/R (c/f ) Otros Detalle los daos del vehculo N Pliza Compaa Cobertura Examen de alcoholemia SI NO Se neg El conductor es el propietario SI (continuar en el punto siguiente) NO (completar la informacin que sigue) Conductor Femenino Masculino Gnero Tipo y N documento Telfono e-mail Domicilio Localidad Cdigo Postal Provincia Pas Conductor habitual del vehculo SI NO Registro N Vencimiento (dd/mm/aaaa) Propietario Femenino Masculino Gnero Tipo y N documento Telfono e-mail Domicilio Localidad Cdigo Postal Provincia Pas Marca Modelo Tipo Ao Dominio N de Motor N de Chasis Antirrobo SI NO Particular Comercial o carga Uso del vehculo Taxi o rems Transporte pblico Servicio de urgencia Fuerzas de seguridad Cobertura afectada Parcial Total ROBO Parcial Total INCENDIO Parcial Total DAO Cobertura Pliza IyP (y) I.R.D. (t) RC 3ro Cpto. T/R (s/f ) T/R (c/f ) Otros Detalle los daos del vehculo N Pliza Compaa Cobertura Examen de alcoholemia SI NO Se neg El conductor es el propietario SI (continuar en el punto siguiente) NO (completar la informacin que sigue) Conductor Femenino Masculino Gnero Tipo y N documento Telfono e-mail Domicilio Localidad Cdigo Postal Provincia Pas Conductor habitual del vehculo SI NO Registro N Vencimiento (dd/mm/aaaa) 7. DETALLE DEL OTRO VEHCULO (2) Pgina 2 de 3 (checkbox) Desactivado(text) (text) (text) Dr Eleodoro Lobos 264(text) Argentina(text) Motovehiculo(text) Smash(text) (checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(text) (text) (text) (checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(text) (text) (text) Dr Eleodoro Lobos 264(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(text) (text) (text) (text) (text) (text) (text) (checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(text) (text) (text) (checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(text) (text) (text) (checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(text) (text) (text) (text) (text) (text) (text) (checkbox) Desactivado(text) (checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(text) (text) (text) (checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(text) (checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(text) (text) (text) (text) (text) (text) (text) (text) (checkbox) Desactivado(text) (checkbox) Desactivado(text) (text) (text) (text) (text) (text) (text) dni 22099570(checkbox) Desactivado(text) Barrio Alvaro Sebastian(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(text) (text) ATM(text) 7312831320866/2(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(text) (checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(text) (text) (text) (text) Gilera (text) (text) (text) dni 22099570(checkbox) Desactivado(text) (text) Barrio Alvaro SebastianCOMPAA ARGENTINA DE SEGUROS VICTORIA S.A. Florida 556 (C1005AAL) Bs. As. Argentina Telfono (54-11) 4322-1100 || Fax. (54-11) 4325-9016 www.victoria.com.ar || seguros@victoria.com.ar 8. DAOS MATERIALES A COSAS Propietario Femenino Masculino Gnero Tipo y N documento Telfono e-mail Domicilio Localidad Cdigo Postal Provincia Pas Detalle los daos del vehculo Frontal Posterior Tipo de accidente Lateral En cadena Vuelco Desplazamiento 9. CARACTERSTICAS DEL SINIESTRO Aclaracin Firma Hora Lugar Fecha (dd/mm/aaaa) 12. Los datos y dems referencias que se consignan tienen carcter de declaracin jurada 10. DATOS DEL DENUNCIANTE 11. INCLUYE ANEXO LESIONES Inmersin Incendio Explosin Dao c/la carga Otro En Autopista En calle En avenida En curva Lugar En pendiente En tunel En subte Otro Peatn Vehculo Colisin con Transporte pblico Edicio Columna Animal Otro DETALLE DEL SINIESTRO CROQUIS Es el conductor o asegurado? SI (continuar en el punto 11) NO (completar la informacin que sigue) Conductor Tipo y N documento Domicilio Cdigo Postal Femenino Masculino Gnero Telfono e-mail Localidad Provincia Pas Incluye Anexo Lesiones? SI NO a) Indicar cantidad de personas transportadas, adems del conductor Vehculo Asegurado Tercero 1 Tercero 2 Tercero 3 Tercero 4 Pgina 3 de 3 (checkbox) Desactivado(text) (text) (text) (text) (text) (text) (text) (text) (checkbox) Desactivado(checkbox) Activado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(text) El vehiculo vw Bora circulaba por Av de los contituyentes sentido al centro, mientras que el motovehiculo Gilera Smash lo hacia de igual modo,en un momento dado se rosan espejo retrovisr izquierdo(lado acompaante) con el manillar del motovehiculo y ahi es cuando el conductor del rodado pierde en control y se cae del mismo.(text) (text) (text) (text) (text) (text) (text) (text) (text) (checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(text) (text) (text) (text) (text) (text) (checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(text) Caba(text) 18/12/2013(text) 22:38(checkbox) Desactivado(checkbox) Activado(checkbox) Activado(checkbox) Desactivado(text) (text) (text) (checkbox) Activado(text) (checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(text) (checkbox) Desactivado(text) (checkbox) Activado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(text) (checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(checkbox) Desactivado(text) (text) (text) (text) (checkbox) Desactivado(text) COMPAA ARGENTINA DE SEGUROS VICTORIA S.A. Florida 556 (C1005AAL) Bs. As. Argentina Telfono (54-11) 4322-1100 || Fax. (54-11) 4325-9016 www.victoria.com.ar || seguros@victoria.com.ar DENUNCIA DE SINIESTROS Destinatario Complete los siguientes datos y seleccione Enviar (e-mail) o Guardar para almacenarlo. Con copia a Observaciones CARLOS WITMANN Enviar Guardar (text) (text) (text) (text) (button) (Enviar datos a cwittmann@victoria.com.ar) (text)