Vigilancia Epidemiología sustentada en estudios de ... · ASOCIACION DE DOS PELIGROSOS ENEMIGOS...
Transcript of Vigilancia Epidemiología sustentada en estudios de ... · ASOCIACION DE DOS PELIGROSOS ENEMIGOS...
Dra. María Dolores Dra. María Dolores AlcántarAlcántar CurielCuriel
Departamento de Medicina Experimental, Facultad de MedicinaDepartamento de Medicina Experimental, Facultad de Medicina
Universidad Nacional Autónoma de MéxicoUniversidad Nacional Autónoma de México
Vigilancia Epidemiología sustentada en
estudios de Biología Molecular
Es la condición localizada o generalizada que resulta de
la presencia de un agente infeccioso o su toxina, que no
estaba presente o en período de incubación al ingreso del
paciente al hospital y que aparece después de 48-72 h.
Infección Nosocomial
FUENTEFUENTE--INFECCIONES NOSOCOMIALESINFECCIONES NOSOCOMIALES
Infección endógenaInfección endógena Infección exógenaInfección exógena
Flora mucocutáneaFlora mucocutánea
Colonización nasofaríngeaColonización nasofaríngea
Colonización GIColonización GI
PacientePaciente
Ambiente:Ambiente:
instrumentos invasivosinstrumentos invasivos
contaminadoscontaminados
Sol IV contaminadasSol IV contaminadas
Contaminación por aireContaminación por aire
Contaminación de alimentos y aguaContaminación de alimentos y agua
Fuente común de infecciónFuente común de infección
ContactoContacto
directodirecto Otros pacientesOtros pacientes
Contacto indirecto:Contacto indirecto:
Secreciones, hecesSecreciones, heces
orina etcorina etc
Infección cruzadaInfección cruzada
INFECCIONES NOSOCOMIALES Y SU INFECCIONES NOSOCOMIALES Y SU
APARICION EN EL TIEMPOAPARICION EN EL TIEMPO
ENDEMIA
Es una infección específica que se mantiene a
lo largo del tiempo, en una área y población
determinada
EPIDEMIAEPIDEMIA
Incremento de la incidencia (tasa) de casos deIncremento de la incidencia (tasa) de casos de
una infección específica en un área hospitalaria una infección específica en un área hospitalaria
en un período de tiempo definidoen un período de tiempo definido
44
21,21,
Impacto humano y económico de las Infecciones Impacto humano y económico de las Infecciones Nosocomiales Nosocomiales en EUA*en EUA*
Impacto humano y económico de las Infecciones Impacto humano y económico de las Infecciones Nosocomiales Nosocomiales en EUA*en EUA*
Afectan a cerca de 2 millones de pacientes
hospitalizados (morbilidad de 5 a 10%)
Ocasionan alrededor de 90,000 defunciones
(letalidad del 4.5%)
Los costos de la atención de las IN se estiman
en $3,500 millones de dólares anuales
* CDC
Papel del Laboratorio de Microbiología
en el Diagnóstico de Infecciones Nosocomiales
Aislamiento e identificación de microorganismos Proporciona mas detalle en la caracterización de microorganismos específicos especialmente para definir epidemias Participa en el comité de infecciones nosocomiales Trabajo microbiológico para el programa de vigilancia Apoyo en el control de las infecciones Proporcionar servicios microbiológicos adicionales: cultivo de escrutinio en pacientes, personal hospitalario o del ambiente con base a una investigación epidemiológica. Fuente de entrenamiento y educación para el personal médico y paramédico.
MÉTODOS DE IDENTIFICACION PRIMARIA YMÉTODOS DE IDENTIFICACION PRIMARIA Y
TIPIFICACIÓN DE MICROORGANISMOSTIPIFICACIÓN DE MICROORGANISMOS
CAUSANTES DE INFECCIONES CAUSANTES DE INFECCIONES
MÉTODOS TRADICIONALES:MÉTODOS TRADICIONALES:
•• BiotificaciónBiotificación
•• Perfil de susceptibilidadPerfil de susceptibilidad
antimicrobianaantimicrobiana
•• SerotipificaciónSerotipificación
•• Tipificación de bacteriocinasTipificación de bacteriocinas
•• FagotipificaciónFagotipificación
Pfaller MA y col en Prevention and Control OfPfaller MA y col en Prevention and Control Of
Nosocomial Infections edited by Wenzel RP, 1997 Nosocomial Infections edited by Wenzel RP, 1997
METODOS MOLECULARES????METODOS MOLECULARES????
……………………………………..……………………………………..
MÉTODOS DE TIPIFICACIÓN DE MICROORGANISMOSMÉTODOS DE TIPIFICACIÓN DE MICROORGANISMOS
CAUSANTES DE INFECCIONES CAUSANTES DE INFECCIONES
Métodos moleculares: material genéticoMétodos moleculares: material genético
•• Tipificación basada en PCR Tipificación basada en PCR
•• Análisis de fragmentos de restricciónAnálisis de fragmentos de restricción
por endonucleasas por PFGEpor endonucleasas por PFGE
•• Hibridación de ADN (Southern blot)Hibridación de ADN (Southern blot)
•• Perfil de plásmidosPerfil de plásmidos
•• Perfil de polimorfismos de fragmentosPerfil de polimorfismos de fragmentos
de restricción en genoma o plásmidos de restricción en genoma o plásmidos
PfallerPfaller MA y col en MA y col en PreventionPrevention and Control ofand Control of
NosocomialNosocomial InfectionsInfections editededited byby WenzelWenzel RP, 1997 RP, 1997
EPIDEMIOLOGIA MOLECULAR APLICADA AL ESTUDIO DE EPIDEMIOLOGIA MOLECULAR APLICADA AL ESTUDIO DE
INFECCIONES NOSOCOMIALESINFECCIONES NOSOCOMIALES
Análisis de la relación epidemiológica de los patógenosAnálisis de la relación epidemiológica de los patógenos
Biología poblacional, Evolución y Enfermedades Infecciosas Bruce R. Levin, Marc Lipsitch & Sebastián Bonhoeffer. Science, 199Biología poblacional, Evolución y Enfermedades Infecciosas Bruce R. Levin, Marc Lipsitch & Sebastián Bonhoeffer. Science, 1999;29;283:80683:806--809809
Métodos molecularesMétodos moleculares
aplicados a estudios deaplicados a estudios de
poblacionespoblaciones
EPIDEMIOLOGIA MOLECULAR EN ENFERMEDADES INFECCIOSASEPIDEMIOLOGIA MOLECULAR EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Identificación de microorganismos causales deIdentificación de microorganismos causales de infeccionesinfecciones Determinación de la fuente física de estosDeterminación de la fuente física de estos microorganismosmicroorganismos
Determinación de las rutas de transmisiónDeterminación de las rutas de transmisión
Determinación de genes o elementos accesorioDeterminación de genes o elementos accesorio responsables de la virulenciaresponsables de la virulencia
Caracterización de resistencia a drogas, su impactoCaracterización de resistencia a drogas, su impacto y diseminación en diferentes poblacionesy diseminación en diferentes poblaciones
©
Brote de Brote de bacteremiabacteremia por por KlebsiellaKlebsiella pneumoniaepneumoniae
multiresistentemultiresistente y productora de y productora de bb-- lactamasaslactamasas
de espectro extendido en la UCIN del Hospital General de Méxicode espectro extendido en la UCIN del Hospital General de México
Pre-epidémico Post-epidémico
Epidémico
(1.13*)(1.13*) (3.33*)(3.33*)
(0.17*)(0.17*)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
* Tasa x 100 nacidos vivos* Tasa x 100 nacidos vivos
Nú
mero
de C
aso
s
Bacteremias por Bacteremias por Klebsiella pneumoniaeKlebsiella pneumoniae x mes en 1999 en el HGM x mes en 1999 en el HGM
Brote de bacteremias por Brote de bacteremias por Klebsiella pneumoniaeKlebsiella pneumoniae
índice de ataque de 4.1 x 100 recién nacidos vivosíndice de ataque de 4.1 x 100 recién nacidos vivos
índice de mortalidad fue de 0.3 x 100 recién nacidos vivosíndice de mortalidad fue de 0.3 x 100 recién nacidos vivos
índice de letalidad de 8.7 x 100 egresosíndice de letalidad de 8.7 x 100 egresos
Los cultivos microbiológicos fueron tomados con base a la Los cultivos microbiológicos fueron tomados con base a la
sospecha de infecciónsospecha de infección
En los 23 casos del brote se identificaron cultivos positivos:En los 23 casos del brote se identificaron cultivos positivos:
---- 18 hemocultivos positivos en los primeros 5 días de18 hemocultivos positivos en los primeros 5 días de
sospecha clínica del eventosospecha clínica del evento
---- 8 hemocultivos positivos subsecuentes8 hemocultivos positivos subsecuentes
---- 3 Coprocultivos3 Coprocultivos
En todos se identificó En todos se identificó Klebsiella pneumoniaeKlebsiella pneumoniae
Las 29 cepas fueron resistentes a AMP, AMIK, GENT, CTX, CAZLas 29 cepas fueron resistentes a AMP, AMIK, GENT, CTX, CAZ
y AZT pero susceptibles a IMP/CIL y CIPy AZT pero susceptibles a IMP/CIL y CIP
Todas las Todas las KlebsiellaKlebsiella pneumoniaepneumoniae aisladas como casos en el brote aisladas como casos en el brote
pertenecen a una misma clonapertenecen a una misma clona
236 219 238 215 214 223 232 146 150 144 152 233 235 147 155 142 221 220 145 143 230 237 240 222 227 231 154 226 229
Cepas del broteCepas del brote Cepas de coprocultivos oCepas de coprocultivos o
hemocultivos posterioreshemocultivos posteriores
de pacientes del brotede pacientes del brote
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
Brote de Brote de bacteremiabacteremia nosocomialnosocomial por diseminación por diseminación
clonalclonal cruzada de cruzada de K. K. pneumoniaepneumoniae multirresistentemultirresistente, ,
probablemente a partir de colonización del tracto probablemente a partir de colonización del tracto
gastrointestinal en estos pacientesgastrointestinal en estos pacientes
Las bacterias causantes del brote presentaron un perfil Las bacterias causantes del brote presentaron un perfil
de de multirresistenciamultirresistencia a los antibióticosa los antibióticos
Brote de Neumonía y Sepsis Nosocomial por Brote de Neumonía y Sepsis Nosocomial por Klebsiella pneumoniaeKlebsiella pneumoniae
Multiresistente en una Multiresistente en una
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales en
el Hospital General de Durangoel Hospital General de Durango--IMSSIMSS
00
11
22
33
44
55
66
77
En
ero
En
ero
Feb
rero
Feb
rero
Marz
oM
arz
o
Ab
ril
Ab
ril
Ma
yo
*M
ayo
*
Ju
nio
Ju
nio
Ju
lio
Ju
lio
SepsisSepsis
NNeumoníaeumonía
Incremento del número de casos de Incremento del número de casos de Sepsis y NeumoníaSepsis y Neumonía nosocomial en la nosocomial en la
Unidad de Cuidados Intensivos neonatales del Unidad de Cuidados Intensivos neonatales del
Hospital General de DurangoHospital General de Durango--IMSSIMSS
En Mayo estuvo cerrada la UCIN como parte de las medidas de control
del brote
Los cultivos microbiológicos fueron tomados con base a la Los cultivos microbiológicos fueron tomados con base a la
sospecha de infecciónsospecha de infección
7 pacientes con cultivos positivos:7 pacientes con cultivos positivos:
---- 2 hemocultivos2 hemocultivos
---- 3 Aspirados traqueales3 Aspirados traqueales
---- 2 Coprocultivos2 Coprocultivos
En todos se aisló En todos se aisló Klebsiella pneumoniaeKlebsiella pneumoniae
Las 7 cepas fueron resistentes a AMP, AMIK, GENT, CTX, CAZLas 7 cepas fueron resistentes a AMP, AMIK, GENT, CTX, CAZ
y AZT pero susceptibles a IMP/CIL y CIPy AZT pero susceptibles a IMP/CIL y CIP
% Cases (n=6) % Controls (n=12) OR(IC 95%)% Cases (n=6) % Controls (n=12) OR(IC 95%)
Risk FactorsRisk Factors
Central venous catheter 66 8 24 [1.17Central venous catheter 66 8 24 [1.17--1275]1275]
Mechanical ventilation 100 23 16.67 [1.02Mechanical ventilation 100 23 16.67 [1.02--864]864]
Mixed IV solution 100 30 14 [1.1Mixed IV solution 100 30 14 [1.1--691]691]
Antibiotic use 100 31 14 [1.11Antibiotic use 100 31 14 [1.11--692]692]
Parenteral nutrition 16 8 5.20 [1.17Parenteral nutrition 16 8 5.20 [1.17--12751275]]
Premature rupture of fetal membranes 33 15 2.75 [0.14Premature rupture of fetal membranes 33 15 2.75 [0.14--48]48]
Place of birth:Place of birth:
IMSS 50 92 0.08 [0.IMSS 50 92 0.08 [0.00--170]170]
Other hospital 50 8 Other hospital 50 8
Birth weight:Birth weight:
<< 2500 66 54 1.71 [0.162500 66 54 1.71 [0.16--24.7824.78
>> 2501 34 462501 34 46
Gestational age (Weeks):Gestational age (Weeks):
< 30 33.3 15.4 2.75 [0.< 30 33.3 15.4 2.75 [0.1414--48]48]
3131--33 0.0 7.8 1.0 [33 0.0 7.8 1.0 [0.010.01--23.09]23.09]
3434--36 66.7 61.5 1.25 [0.136 66.7 61.5 1.25 [0.122--18.58]18.58]
3737--40 0.0 15.4 0.61 [0.40 0.0 15.4 0.61 [0.0101--10.01] 10.01]
Factores de Riesgo identificados en el brote de la UCIN del HGD-IMSS
PREPRE-- EPIDEMICO POSTEPIDEMICO POST-- F P* F P*
Paciente/Enfermera EPIDEMICOPaciente/Enfermera EPIDEMICO EPIDEMICOEPIDEMICO
P/E [XP/E [X++SD] 2.30SD] 2.30++0.20 2.650.20 2.65++0.58 2.630.58 2.63++0.44 2.56 0.090.44 2.56 0.09
PP--CI/EEsp [XCI/EEsp [X++SD] 0.76+0.56 2.69+1.95 1.53+0.51 8.30 0.001SD] 0.76+0.56 2.69+1.95 1.53+0.51 8.30 0.001
* ANOVA de una vía* ANOVA de una vía
La disminución de Enfermeras Especialistas en Cuidados IntensivosLa disminución de Enfermeras Especialistas en Cuidados Intensivos
durante el período de brote fue determinado como factor de riesgodurante el período de brote fue determinado como factor de riesgo
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Las 7 cepas identificadas en el brote pertenecen a la misma clona
Cepas del broteCepas del brote Cepas del Hospital Cepas del Hospital
General de Durango SSAGeneral de Durango SSA
Brote de Brote de bacteremiabacteremia nosocomialnosocomial por diseminación por diseminación
clonalclonal cruzada de cruzada de K. K. pneumoniaepneumoniae multirresistentemultirresistente, ,
probablemente a partir de colonización del tracto probablemente a partir de colonización del tracto
gastrointestinal de los pacientesgastrointestinal de los pacientes
CONCLUSIÓN
Bacteremias por Bacteremias por Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa
Hospital 1 de Octubre ISSSTE (Septiembre 2003)Hospital 1 de Octubre ISSSTE (Septiembre 2003)
El día 24 de Septiembre se detectaron 6 hemocultivos El día 24 de Septiembre se detectaron 6 hemocultivos
positivos con positivos con P. aeruginosaP. aeruginosa en pacientes de UCINen pacientes de UCIN
7 aislamiento de 7 aislamiento de Pseudomonas sppPseudomonas spp de UCI de adultosde UCI de adultos
2 aislamientos de 2 aislamientos de P. aeruginosa P. aeruginosa de cultivos de cultivos
ambientales : Llave de tarjaambientales : Llave de tarja
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Carril Cepa Registro Bacteria Clona
UME 1 de Oct
1 845 110751 P.aeruginosa Brote
2 846 112321 P.aeruginosa Brote
3 847 100371 P.aeruginosa Brote
4 849 122581 P.aeruginosa Diferente
5 850 110771 P.aeruginosa Brote
6 851 191791 P.aeruginosa Brote
7 854 122581 P.fluorescens No relacionada
8 855 S-47 P.aeruginosa Diferente
9 856 S-59 P.aeruginosa Diferente
10 P.M.
11 869 S-135 P.aeruginosa Diferente
12 870 S-137 P.aeruginosa Diferente
13 872 S-226 P.aeruginosa Diferente
14 873 S-230 P.aeruginosa Diferente
15 845 110751 P.aeruginosa Brote
16 854 122581 P.fluorescens No relacionada
17 P.M.
Comparación del genotipo de la cepa del brote con cepas
ambientales
P. aeruginosaP. aeruginosa aisladas en hemocultivos fueron la misma clona causante del aisladas en hemocultivos fueron la misma clona causante del
brote brote
El muestreo ambiental no fue concurrente al brote ni incluye posibles El muestreo ambiental no fue concurrente al brote ni incluye posibles
fuentes comunesfuentes comunes
* * * * * *
©
ASOCIACION DE DOS PELIGROSOS ENEMIGOSASOCIACION DE DOS PELIGROSOS ENEMIGOS
RESISTENCIA BACTERIANARESISTENCIA BACTERIANA INFECCIONES INFECCIONES
NOSOCOMIALESNOSOCOMIALES
CentrosCentros parapara el control y el control y PrevenciónPrevención de de
EnfermedadesEnfermedades, Atlanta GA, EUA:, Atlanta GA, EUA:
2 2 millonesmillones de de individuosindividuos se se infectaninfectan al al añoaño en los EUA en los EUA
mientrasmientras estánestán hospitalizadoshospitalizados
90,000 de 90,000 de ellosellos muerenmueren
El 70% de El 70% de laslas bacteriasbacterias queque causancausan estasestas infeccionesinfecciones
son son resistentesresistentes a a cuandocuando menosmenos un un antibióticoantibiótico
comunmentecomunmente usadousado en en susu tratamientotratamiento
HOSPITAL GENERAL DE DURANGOHOSPITAL GENERAL DE DURANGO--SSASSA
82 aislamientos de 82 aislamientos de Klebsiella pneumoniae Klebsiella pneumoniae
(23 meses)(23 meses)
Hemocultivo 59.8%, Infecciones de vías Hemocultivo 59.8%, Infecciones de vías
urinarias 40.2%urinarias 40.2%
Se identificaron 28 patrones de PFGE con predominio de tres clonasSe identificaron 28 patrones de PFGE con predominio de tres clonas
en el 51% de los casos. en el 51% de los casos.
Las cepas multirresistentesLas cepas multirresistentes se agruparon en 17 clonas diferentesse agruparon en 17 clonas diferentes
HOSPITAL GENERAL DE DURANGOHOSPITAL GENERAL DE DURANGO--SSASSA
Genotipificación por PFGEGenotipificación por PFGE
21%
7%4%4%
23%
4%
37%
D2 D5 D13 D14 D17 D25 Patrones con 2 o menos cepas (22)
21%
7%4%4%
23%
4%
37%
D2 D5 D13 D14 D17 D25 Patrones con 2 o menos cepas (22)
1D
2D
3D
4D
5D
6D
7D
8D
9D
10D
11D
12D
13D
14D
15D
16D
17D
18D
19D
20D
21D
22D
23D
24D
25D
26D
27D
28D
Clinical Infectious Diseases, 2004;38:1067-4
Las clonas D2 y particularmente la D5 fueron endémicas durante casi todoLas clonas D2 y particularmente la D5 fueron endémicas durante casi todo
el estudio en el Hospital General de Durangoel estudio en el Hospital General de Durango
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Año y mes de aislamiento
No
. d
e c
aso
s d
e
Kp
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
UCIN UCIT UCIP UCI Med
Interna
Pediatria
Gral
Cirugía
Servicios Hospitalarios
No de
casos
de IN
por K
pn
1D 2D 3D 4D 5D 6D 7D 8D 9D 10D 11D 12D 13D 14D
15D 16D 17D 18D 19D 20D 21D 22D 23D 24D 25D 26D 27D 28D
La diseminación clonal de D2 y D5 es predominante en servicios
de Pediatría particularmente cuidados intensivos neonatales
Clinical Infectious Diseases, 2004;38:1067-4
La La multirresistenciamultirresistencia incluyendo CAZincluyendo CAZRR se se
transfiere por un transfiere por un megaplásmidomegaplásmido que se que se
disemina entre diferentes clonas de disemina entre diferentes clonas de KpnKpn en el en el
ambiente hospitalario que acarrean genes de ambiente hospitalario que acarrean genes de
BLEEsBLEEs (SHV(SHV--5 y TLA5 y TLA--1)1)
HOSPITAL GENERAL DE DURANGOHOSPITAL GENERAL DE DURANGO--SSASSA
B
A B
Rp4
MW
2D
5D
13D
17D
25D
4D
6D
7D
9D
15D
16D
18D
20D
22D
24D
27D
28D
23.1 -
9.4 -
6.5 -
4.3 -
2.3 -
2.0 -
0.56 -
C
MW
2D
5D
13D
25D
4D
6D
7D
9D
15D
18D
20D
24D
27D
MW
16D
17D
22D
28D
Rp4
MW
2D
4D
6D
7D
9D
13D
27D
R27
54.0 - 23.1 -
9.4 -
6.5 -
4.3 -
2.3 - 2.0 -
54.0 - 23.1 -
9.4 -
6.5 -
4.3 -
2.3 -
- 170.0
A B
Rp4
MW
2D
5D
13D
17D
25D
4D
6D
7D
9D
15D
16D
18D
20D
22D
24D
27D
28D
23.1 -
9.4 -
6.5 -
4.3 -
2.3 -
2.0 -
0.56 -
C
MW
2D
5D
13D
25D
4D
6D
7D
9D
15D
18D
20D
24D
27D
MW
16D
17D
22D
28D
Rp4
MW
2D
4D
6D
7D
9D
13D
27D
R27
54.0 - 23.1 -
9.4 -
6.5 -
4.3 -
2.3 - 2.0 -
54.0 - 23.1 -
9.4 -
6.5 -
4.3 -
2.3 -
- 170.0
Clinical Infectious Diseases, 2004;38:1067-4
©
HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARAHOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA
168 aislamientos de 168 aislamientos de Klebsiella pneumoniae Klebsiella pneumoniae (45 (45
meses)meses)
Hemocultivo 39% Infecciones de vías urinarias Hemocultivo 39% Infecciones de vías urinarias
14%, Heridas Quirúrgicas 20%, SNC 4% otros 21%14%, Heridas Quirúrgicas 20%, SNC 4% otros 21%
HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARAHOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA
Genotipificación por PFGEGenotipificación por PFGE
Se identificaron 59 perfiles de PFGE, el 50% de los casos se agrupanSe identificaron 59 perfiles de PFGE, el 50% de los casos se agrupan
en tres clonas G5, G9 y G1 (multiresistentes) en tres clonas G5, G9 y G1 (multiresistentes)
16%
23%
5%2%2%
8%
44%
G1 G5 G9 G7 G6 G22 Patrones con 2 o menos cepas (53)
16%
23%
5%2%2%
8%
44%
G1 G5 G9 G7 G6 G22 Patrones con 2 o menos cepas (53)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
No de casos de Kpn
Fe
b-
99
Ma
r-
99
Ab
r-
99
Ma
y-
99
Ju
n-
99
J
ul-
99
Ag
o-
99
Se
p-
99
Oc
t-
99
No
v-
99
D
ic-
99
En
e-
00
Fe
b-
00
Ma
r-
00
Ab
r-
00
Ma
y-
00
Ju
n-
00
J
ul-
00
Ag
o-
00
Se
p-
00
Oc
t-
00
No
v-
00
D
ic-
00
En
e-
01
Fe
b-
01
Ma
r-
01
Ab
r-
01
Ma
y-
01
Ju
n-
01
J
ul-
01
Ag
o-
01
Se
p-
01
Oc
t-
01
No
v-
01
D
ic-
01
En
e-
02
Fe
b-
02
Ma
r-
02
Ab
r-
02
Ma
y-
02
Ju
n-
02
J
ul-
02
Ag
o-
02
Se
p-
02
Oc
t-
02
Año y mes de aislamiento
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
Feb-Dic 1999 Ene-Dic 2000 Ene-Dic 2001 Ene-Oct 2002
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
No de casos de Kpn
Fe
b-
99
Ma
r -
99
Ab
r -
99
Ma
y-
99
Ju
n-
99
J
ul -
99
Ag
o-
99
Se
p-
99
Oc
t-
99
No
v-
99
Di
c-
99
En
e-
00
Fe
b-
00
Ma
r -
00
Ab
r -
00
Ma
y-
00
Ju
n-
00
J
ul -
00
Ag
o-
00
Se
p-
00
Oc
t-
00
No
v-
00
Di
c-
00
En
e-
01
Fe
b-
01
Ma
r -
01
Ab
r -
01
Ma
y-
01
Ju
n-
01
J
ul -
01
Ag
o-
01
Se
p-
01
Oc
t-
01
No
v-
01
Di
c-
01
En
e-
02
Fe
b-
02
Ma
r -
02
Ab
r -
02
Ma
y-
02
Ju
n-
02
J
ul -
02
Ag
o-
02
Se
p-
02
Oc
t-
02
Año y mes de aislamiento
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4
2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 3 0 3 1 3 2 3 3 3 4 3 5 3 6 3 7 3 8 3 9 4 0 4 1 4 2 4 3 4 4 4 5 4 6 4 7 4 8
4 9 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
Brote
0
10
20
30
40
50
60
No d
e ca
sos
de K
pn
UCINUCINEXCir PedInf AdulM
ed Leg Ped
Cir GralUrg PedCardiologíaNefro PedOrtopediaNefro AdulNeurologíaHem
atología
OncologíaRN Onco PedInf PedCir M
ed LegUrologíaUCIPGastroM
ed IntOrt Ped
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARAHOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA Distribución de clonas por servicio hospitalarioDistribución de clonas por servicio hospitalario
La transmisión cruzada endémica favorece la permanencia de las clonas
de Kpn multirresistentes G5 y G9 por largos períodos de tiempo en UCIN
y UCINEX
HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARAHOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA
La multirresistencia se transmitió por un plásmidoLa multirresistencia se transmitió por un plásmido
conjugativo en 22 de las 23 clonasconjugativo en 22 de las 23 clonas..
UUn solo plásmidon solo plásmido idénticoidéntico se encontró en 5 diferentesse encontró en 5 diferentes
clonas.clonas.
Presentan BLEEs tipo SHVPresentan BLEEs tipo SHV--55
Análisis de plásmidos de clonas de Análisis de plásmidos de clonas de KpnKpn multirresistentesmultirresistentes
Clona tipo pI BLEEs PCR SHV-5 Clona tipo pI BLEEs PCR SHV-5
G1 7.2, 8.2 8.2 + G5 5.4, 7.5, 8.2 8.2 +
G3 5.4, 8.2 8.2 + G22 7.2, 8.2 8.2 +
G9 5.4, 8.2 8.2 + G18 7.2, 8.2 8.2 +
G20 5.4, 8.2 8.2 + G17 5.4, 8.2 8.2 +
G16 7.8, 8.2 8.2 + G6 5.4, 8.2 8.2 +
G8 5.4, 7.5, 8.2 8.2 + G36 7.2, 8.2 8.2 +
G10 5.4, 8.2 8.2 + G40 5.4, 7.5, 8.2 8.2 +
G12 8.2 8.2 + G49 8.2 8.2 +
G13 5.4, 7.5, 8.2 8.2 + G54 5.4, 8.2 8.2 +
G14 7.2, 8.2 8.2 + G56 7.5, 8.2 8.2 +
G15 5.4, 7.5, 8.2 8.2 + G57 8.2 8.2 + ©
HOSPITAL DE PEDIATRIA DEL CMN SIGLO XXI IMSSHOSPITAL DE PEDIATRIA DEL CMN SIGLO XXI IMSS
80 aislamientos (6 meses)80 aislamientos (6 meses)
74% Infecciones Nosocomiales, 26 % Infecciones 74% Infecciones Nosocomiales, 26 % Infecciones
de la Comunidad de la Comunidad
IN: Hemocultivo 39% Infec Urinaria 29 %,10% IN: Hemocultivo 39% Infec Urinaria 29 %,10%
SNC%, otros 22%.SNC%, otros 22%.
Las cepas nosocomiales son altamente resistentes a cefalosporinas de
tercera generación y aminoglucósidos
RESISTENTE INTERMEDIO SENSIBLE
% ( número eventos) %(número de eventos) %(número de eventos)
Ampicilina 100% (59/59 ) 0 0
Amikacina 69% (41/59) 2% (1/59) 29% (17/59)
Cefotaxima 56% (33/59) 24% (14/59) 20% (12/59)
Ceftazidima 76% (45/59) 0 24% (14/59)
Imipenem 0 0 100% (59/59)
Cepas nosocomiales 59RESISTENTE INTERMEDIO SENSIBLE
% ( número eventos) %(número de eventos) %(número de eventos)
Ampicilina 100% (21/21 ) 0 0
Amikacina 24% (5/21) 5% (1/21) 71% (15/21)
Cefotaxima 0 24% (5/21) 76% (16/21)
Ceftazidima 19% (4/21) 0 81% (17/21)
Imipenem 0 0 100% (21/21)
Cepas comunitarias 21
La UCIN y UTIP presentan el mayor número de clonas resistentes a
cefalosporinas de tercera generación y aminoglucósidos
Salas
C.EXTERNA
UTR
ESCOLARES
PREESCOLARES
UTIP
LACTANTES
UCIN
Núm
ero
de c
epas
30
20
10
0
CAZ
SENSIBLE
RESISTENTE
Diversidad clonal fue identificada entre todos los aislamientos
K.pn CAZR con discreto predominio de las clonas: 7,10, 12,19,27
Se obtuvieron 38 clonas en las 80 cepas del estudio
49 cepas fenotipo K.pn CAZR 22 clonas diferentes ( * )
Clona Frecuencia Porcentaje Porcentajeacumulado
7 * + 9 11. 3 11. 3
10 * + 5 6. 3 17. 6
12 * 5 6. 3 23. 9
19 * 5 6. 3 30. 2
2 * + 4 5. 0 35. 2
27 * + 4 5. 0 40. 2
6 * 3 3. 8 44. 0
8 * + 2 2. 5 46. 5
16 * 2 2. 5 49. 0
24 * 2 2. 5 51. 5
Resto declonas(28) cadauna deellas
1 1. 3en conjunto48. 5
100. 00
Total 80 100
PM1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
Se observa una gran diversidad clonal y transmisión cruzada entre
los diferentes servicios
Salas
C.EXTERNA
UTR
ESCOLARES
PREESCOLARES
UTIP
LACTANTES
UCIN
Núm
ero
de c
epas
30
20
10
0
CLONA 1
CLONA 26
CLONA 25
CLONA 24
CLONA 15
CLONA 12
CLONA 23
CLONA 19
CLONA 10
CLONA 7
CLONA 6
Mes
MAY 01
ABR 01
MAR 01
FEB 01
ENE 01
DIC 00
NOV 00
OCT 00
Núm
ero
de c
epas
20
10
0
CLONA 1
CLONA 26
CLONA 25
CLONA 24
CLONA 15
CLONA 12
CLONA 23
CLONA 19
CLONA 10
CLONA 7
CLONA 6
PM
2
6
7
10
12
19
23
26
PM
2
12
23
6
7
10
19
26
PM
7
12
19
23
26
10
6
2
PM
A B
C D E
PM
Las 16 clonas de K.pn-CAZR tienen diferente perfil de plásmidos nativos (2-5
plásmidos) y la multiresistencia se transmite por un megaplásmido de 80 Kb
4 de las principales clonas (2,12,19 y 23) comparten el mismo plásmido
PM
2 6 7 10 12 19 23 26 2 6 7 10 12 19 23 26
En el HPEn el HP-- CMN Siglo XXI las CMN Siglo XXI las K.pnK.pn productoras de ESBLproductoras de ESBL
Los aislamientos de pacientes hospitalizados presentan gran diversidad
clonal, sugiriendo una fuente de infección endógena
Resistencia a CAZ fue del 72% en las infecciones hospitalariasResistencia a CAZ fue del 72% en las infecciones hospitalarias
La alta frecuencia de producción de ESBL en diferentes clonas y la
diseminación de un mismo plásmido en algunas clonas sugiere una
importante presión de selección antibiótica
Todas las clonasTodas las clonas K.pnK.pn RR producen una ESBL con un producen una ESBL con un pIpI de 8.2 (SHV)de 8.2 (SHV)
Klebsiella pneumoniae causante de IN es un grave problema en México
Tanto la diseminación de clonas como la presión por el uso de
antibióticos son importantes en la prevalencia y diseminación de
Klebsiella pneumoniae multiresistente
En los Hospitales Generales de SSA de provincia predomina la
transmisión de clonas de Klebsiella pneumoniae productoras de ESBL,
en contraste al Hospital pediátrico de tercer nivel donde predomina la
infección endógena
CONCLUSIONES ICONCLUSIONES I
Endemicidad de IN por bacterias productoras
ESBL es diferente en cada hospital y en cada
área hospitalaria
El origen genético de estas enzimas es
plasmídico donde se acarrea multiresistencia
La ESBL mas frecuente es pI 8.2 (SHV)
CONCLUSIONES IICONCLUSIONES II
Diseminación de plásmidos de resistencia
entre bacterias de la misma especie
bacteriana y entre géneros bacterianos
diferentes causantes de brotes en el
Hospital General de México
Cepas del estudio
• E. cloacae aisladas del 15 de febrero al 30 de marzo de 2004 en la UCIN del Hospital General de México.
• Se realizó un estudio de colonización con 50 exudados faríngeos y 50 coprocultivos de pacientes ingresados en la misma área.
• Se analizaron 42 soluciones antisépticas y parenterales utilizadas en los pacientes de la misma área.
• Todos los casos de endemia por E. cloacae ocurridos dos meses antes y dos meses después del brote
Una clona de E. cloacae es
productora del brote
Carril 1 peso molecular lambda DNA cl875 ind 1 sam7; carriles 2-16 cepas aisladas durante el brote; carriles
17-21 cepas aisladas del estudio de colonización (); carriles 22-23 cepas aisladas de solución parenteral (*);
carriles 24-35 cepas aisladas del estudio de endemia; carril 36 cepa aislada en 2002.
Fenotipo de multirresistencia en E. cloacae
Plásmidos conjugativos de resistencia son
similares en cepas de E.cloacae y K.pneumoniae
Carril 1 plásmido RP4; carril 2 plásmido RP27; carril 3; plásmido de la TR de Kp 297-01 /2002; carril 4
plásmido de la TR de Ecl 406-01 /2002; carril 5. Plásmido de la TR de Ecl 201-02 /2002. B) Restricción
con EcoR1 de plásmidos de E. coli TR productoras de blaSHV-5..Carril 1 plásmido de la TR de Kp
297-01 /2002; carril 2. plásmido de la TR de Ecl 406-01 /2002; carril 3 plásmido de la TR de
Ecl 201-02 /2002; carril 5 HindIII; carril 6. PM de 1KB.
E.cloacae y Klebsiella pneumpniae son
productoras de blaSHV-5 por PCR
Carril 1 Klebsiella pneumoniae aislada en 2002; carril 2 Enterobacter cloacae aislada en 2002; carril 3
Enterobacter cloacae causante del brote en 2004; carril 4 cepa productora de blaSHV. B). Productos de
amplificación para genes blaSHV-5 (291 pb). Carril 1 cepa productora de blaSHV- 5; carril 2 Klebsiella
pneumoniae aislada en 2002; carril 3 Enterobacter cloacae aislada en 2002; carril 4 Enterobacter cloacae
causante del brote en 2004.
El gen blaSHV se localizo en plásmidos de
E. cloacae y Klebsiella pneumoniae por
hibridación
Conclusión
Evidencia de la diseminación de un
plásmido que alberga genes de resistencia
antimicrobiana y se preserva endémicamente
entre diferentes clonas de la misma
especie y/o diferentes géneros bacterianos
causantes de brotes intrahospitalarios.
Estudio de brote por Ralstonia
paucula en el Hospital Infantil de
México Federico Gómez
• Del 3-11 sept 2007, el Laboratorio de Microbiología informó
5 casos Ralstonia spp en hemocultivo. Cuatro cultivos del
servicio de urgencias como R. paucula y la de UCIN como
R. pickettii.
• Dos pacientes ingresados en menos de 72 horas, sin
antibióticos, y sin evidencia clínica de la bacteriemia.
• Jabones, antisépticos, botellas de heparina, botellas de
solución salina vía intravenosa y agua del servicio de
urgencias se pasan a hemocultivo.
• Todos los cultivos fueron negativos (el antiséptico y alcohol
y los envases, se cambiaron y descartaron dos días antes
de la toma de muestra).
Genotipificación por PFGE. Carriles 1,2,4 y 5: cepas de R. paucula de pacientes del Servicio
de urgencias. Carril 3: R. picketti de UCIN; Carril 6: P. aeruginosa.
Los cuatro cepas de Ralstonia paucula
pertenecen a la misma clona
* * * *
Conclusiones
• Primer reporte de brote de pseudobacteraemia con R. paucula.
• Aumento en aislamientos bacterianos raros en un corto período de tiempo.
• El hallazgo de una sola clona y la capacidad de las especies de Ralstonia
para sobrevivir en antisépticos.
• No se identificaron otros casos después de que los antisépticos se
cambiaron = contaminación cruzada.
• Este estudio subraya la importancia de la aplicación continua de estrategias
de prevención de infecciones (lavado de manos y adecuada técnica de
muestreo), así como la comunicación entre el laboratorio de microbiología y
los departamentos de enfermedades infecciosas y epidemiología para la
identificación oportuna de los brotes.
La Epidemiología Molecular en apoyo de Infecciones Nosocomiales
son de gran valor en la identificación de microorganismos y análisis
de la relación epidemiológica
Si no están acompañados de un buen control de calidad,
interpretación, diseño Epidemiológico, una buena Infectología
y Microbiología Clínica no sirven
PACIENTEPACIENTE
MEDICO DE BASEMEDICO DE BASE
ENFERMERA, ETC.ENFERMERA, ETC.
MICROBIOLOGOMICROBIOLOGO
EPIDEMIOLOGOEPIDEMIOLOGO INFECTOLOGOINFECTOLOGO
EPIDEMIOLOGIA MOLECULAR =EPIDEMIOLOGIA MOLECULAR =
TRABAJO MULTIDISCIPLINARIOTRABAJO MULTIDISCIPLINARIO
Hospital GeneralHospital General--SSA DurangoSSA Durango Dr. Juan C. Tinoco y colDr. Juan C. Tinoco y col Hosp. General del IMSSHosp. General del IMSS--DurangoDurango Dr. Gerardo Martínez y colDr. Gerardo Martínez y col Hospital Civil de GuadalajaraHospital Civil de Guadalajara Dra. Rayo MorfínDra. Rayo Morfín Dr. Eduardo Rodríguez Noriega y colDr. Eduardo Rodríguez Noriega y col Hospital de Pediatría CMN Siglo XXIHospital de Pediatría CMN Siglo XXI--IMSSIMSS Dr. Fortino SolorzanoDr. Fortino Solorzano Dra. Guadalupe Miranda y colDra. Guadalupe Miranda y col Hospital General de MéxicoHospital General de México Dr. Artemio González VértizDr. Artemio González Vértiz Dra. Marcela CuauhtliDra. Marcela Cuauhtli
Participantes y colaboradoresParticipantes y colaboradores
Instituto Nacional de Diagnóstico y Instituto Nacional de Diagnóstico y
Referencia (INDRE)Referencia (INDRE)
Dra Celia Mercedes Alpuche ArandaDra Celia Mercedes Alpuche Aranda
Hospital Infantil de México Federico Hospital Infantil de México Federico
GómezGómez
Dr. Luis Romano MazzottiDr. Luis Romano Mazzotti
M. en C. Rubén de la CruzM. en C. Rubén de la Cruz
Lab. de Infectología y Microbiología Clínicas Lab. de Infectología y Microbiología Clínicas
Departamento de Medicina ExperimentalDepartamento de Medicina Experimental
Facultad de Medicina, UNAMFacultad de Medicina, UNAM
Dra. en C. Maria Dolores Alcántar CurielDra. en C. Maria Dolores Alcántar Curiel
Q.F.B Catalina GayossoQ.F.B Catalina Gayosso
Q.F.B. Ma. Dolores Jarillo QuijadaQ.F.B. Ma. Dolores Jarillo Quijada
M. en C. José Luis FernándezM. en C. José Luis Fernández
Dr. José Ignacio Santos PreciadoDr. José Ignacio Santos Preciado