VIH-SIDA Dr. Juan Carlos Pérez Sánchez OCTUBRE 2013.
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VIH-SIDA
Dr. Juan Carlos Pérez SánchezOCTUBRE 2013
EPIDEMIOLOGÍA
• 2011: 34.2 millones de personas viviendo con VIH.
• 2.5 millones de personas fueron infectadas en 2011.
• 330,000 neonatos e infantes fueron infectados en 2011.
• N Engl J Med 2013;368:2210-8
Mapa de la Prevalencia de la Infección por VIHN Engl J Med 2013;368:2210-8
PERSONAS CON MAYOR RIESGO
• TODOS tenemos riesgo, pero el riesgo incrementa:– Hombres que tiene sexo con hombres.– Mujeres trabajadoras del sexo.– Usuarios de drogas intravenosas.– Conductores de camiones.– Pescadores (EEUU).– Personal militar (EEUU).
• N Engl J Med 2013;368:2210-8
EN GUATEMALA
Casos reportados de 1984 a 2012: 29,664•Masculinos: 11,557/ Femeninos: 18,082Departamentos con mayor número de casos en 2012 (de un total de 2,460):•Guatemala: 562•San Marcos: 368 •Escuintla: 288
Centro Nacional de Epidemiología/MSPAShttp://www.osarguatemala.org/userfiles/VIH%202012%20actualizado%20el%2028abril2013%20JG.pdf
TRANSMISIÓN
MMWR 2005;54(No. RR-2)
TRANSMISIÓN
• Sin riesgo identificado:– Contacto cutáneo (piel intacta).– Exposición a: orina, saliva, sudor, lágrimas.
The Sanford Guide To HIV/AIDS Therapy 2012
RIESGO OCUPACIONAL
.
RIESGO OCUPACIONALRiego relativo de seroconversión con Lesiones Percutaneas
0.3% 2%
30%
50%
0
10
20
30
40
50
Ser
ocon
vers
ion
%
HIV HCV HBsAg+ HBeAg-
HBsAg+ HBeAg+
FUENTE: CDC. MMWR 2001;50 (RR11):1-42
FLUIDOS INFECCIOSOS
NEJM 1997;337:1485-90
¿QUÉ HACER?
• MEDIDAS DE BIODSEGURIDAD• Lunes a Viernes: consultar a CFLAG de 7 a 13
hrs.• Turnos: dirigirse a jefe de grupo de medicina y
el primer día hábil después del accidente dirigirse a CFLAG a las 7 hrs.
• Deben consultar en las primeras 48 hrs.
EL VIRUS
RETROVIRUS
• Familia Retroviridae• Infectan principalmente vertebrados.• Utilizan una ADN polimeraza dependiente de
ARN (transcriptasa inversa).• Retrovirus: información en forma de ARN es
transcrita a ADN en la célula huesped.
• Principios Medicina Interna Harrison 18ed
CLASIFICACIÓN RETROVIRUS
• Alpharetrovirus• Betaretrovirus• Gammaretrovirus• Deltaretrovirus (HTLV-I, linfoma Cel T)• Epsilonretrovirus• Lentivirus (VIH 1 y 2, SIDA)• Spumavirus
• Principios Medicina Interna Harrison 18ed
VIH• Lentivirus• Familia Retroviridae• Tipos: 1 Y 2• Tipo 2: principalmente África Occidental– Grupos A y G.
• Tipo 1: más común en el resto del mundo– Grupos M(el más común, con subtipos
A,B,C,D,E,F,G,H,I,J,K), N, O, P.– En América Central y del Norte predomina Sub tipo B
Principios Medicina Interna Harrison 18ed
GENES CON FUNCIÓN CLAVE
• gag: codifica proteínas que forman el core incluido el antígeno p24 (de importancia para el diagnóstico).
• pol: codifica las enzimas proteasa, transcriptasa inversa e integrasa. (sitios donde actuan antirretrovirales: inhibidores de proteasa como Lopinavir/ritonavir, Inhibidores de de la transcriptasa inversa como Efavirenz, Inhibidores de la integración como Raltegravir respectivamente)
• env: codifica las glicoproteinas de la envoltura del virus(gp 120 y gp 41). (de importancia para el diagnóstico)
ESTRUCTURA VIRAL
CICLO DEL VIRUS
FUSIÓN Y ENTRADA
¿QUE ANTIRRETROVIRALES ACTUAN EN LA FUSIÓN Y ENTRADA DEL VIRUS?• ENFUVIRTIDE: inhibe la fusión por medio de
una unión competitiva a una región de gp 41 lo cual impide los cambios conformacionales de la misma que favorecen la fusión.
• MARAVIROC: bloquea la proteina gp 120, con lo cual impide su unión con CCR5, inhibiendo la entrada.
Sitios de acción ARV´S según ciclo de vida del virus
FISIOPATOLOGÍA
INFECCIÓN AGUDA
N Engl J Med 2011;364:1943-54
EVASIÓN DEL SISTEMA INMUNE
• Diversidad viral por mutación y recombinación.• Selección de cepas mutantes que evaden CD8
citotoxicos.• Alta tasa de replicación y mutaciones contribuyen a
inhabilitar los anticuerpos contra cuasiespecies virales en un mismo individuo en cualquier momento.
• Linfocitos T CD4 son esenciales para la integridad de la respuesta inmune mediada por antígenos específicos.
• Formación de células infectadas latentes que no pueden ser eliminadas por linfocitso T citolíticos (reservorios, los cuales pueden vivir en: tejido linfoide, sangre periférica y SNC, particularmente en los monocitos/macrófagos).
Neuropatogenia en la Infección por VIH
Steven P. Woods, Cynthia Hight, HNRC
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
DEFINICIÓN DE CASOCD4/CATEGORIA CLÍNICA
ASINTOMÁTICO SINTOMÁTICO NO A, NO C
CONDICIÓN DEFINITORIA DE SIDA
> 500 A1 B1 C1
200 - 499 A2 B2 C2
< 200 A3 B3 C3
CATEGORÍA B
CATEGORÍA C
Definiciones importantes• Período de ventana: tiempo en que no se ha
producido la seroconversión del paciente, no a formado aún anticuerpos detectables, generalmente 3 meses (aunque los anticuerpos pueden formarse tan tempranamente como en 2 a 8 semanas.
• Periodo de latencia clínica: es el tiempo entre la infección y el aparecimiento de la enfermedad clínica, este tiempo es muy variable y depende directamente de los niveles de carga viral. El promedio de tiempo es 10 años.
Síndrome retroviral agudo
• 3 a 6 semanas.• Síntomas:• Fiebre• Dolor de cabeza• Fatiga• Malestar general• Disminución del apetito• Ganglios linfáticos inflamados• Rigidez o dolor muscular• Erupción generalizada, con frecuencia plana o ligeramente levantada
(maculopapular) y roja• Irritación de la garganta• Úlceras orales y esofágicas• Meningitis• Encefalitis• Neuropatía• Miopatía
DIAGNÓSTICO
SE BASA EN: DETECCIÓN DE ANTICUERPOS ESPECÍFICOS CONTRA
EL VIRUS
• ELISA: – Método estándar.– Ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas.– El antígeno inmovilizado se detecta mediante
un anticuerpo enlazado a una enzima capaz de generar un producto detectable como cambio de color o algún otro tipo.
– ELISA de 4ta generación combina detección de anticuerpos con detección de antígeno p24 del VIH
SE BASA EN: DETECCIÓN DE ANTICUERPOS ESPECÍFICOS CONTRA
EL VIRUS• Pruebas rápidas:• Tienen diferentes principios para detectar
anticuerpos del virus.• Determine: utiliza un método para detección de
inmunocromatografía.• Si los anticuerpos estan presentes se unen a un
coloide de selenio (que contiene el antígeno correspondiente) y al ser positivo la reacción produce una coloración determinada.
Western Blot
• Prueba confirmatoria más común.• Fundamento: el VIH tiene múltiples antígenos
de diferentes pesos moleculares bien caracterizados, lo cual provoca anticuerpos específicos. Es decir detecta múltiples anticuerpos específicos.
• Más costosa.• Positivo: presencia de bandas gp 120, gp 41,
p31, p24, p17.
2 pruebas positvas de diferente principio (ELISA+PRUEBA RÁPIDA)
DIAGNÓSTICOPOSITIVO
TRATAMIENTO
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
• Disminuir la morbilidad y mortalidad.
• Prevención de la transmisión.
• Preservar la función inmune.
INDICACIONES INICIO
• CD4 mayor de 500 (BIII)• CD4 menor de 500 (AI)• Condiciones específicas:– Embarazo (AI)– Hepatitis B (AII)– Hepatitis C (CIII), si mayor de 500 CD4 debe retrasarse
hasta completar tratamiento para hepatitis C.Edad mayor a 60 años (BII)Nefropatía asociada a VIH (AII)
INDICACIONES DE INICIO• ARV´S deben iniciarse tan pronto como sea posible en
el contexto de infecciones oportunistas, de preferencia dentro de las primeras 2 semanas. (AI)
• En el contexto de meningitis por criptococo el tiempo estipulado no es claro, sin embargo el inicio temprano se asocia a mayor mortalidad, debe ser evaluado según criterio médico. (BIII)
• Para infección por TB debe iniciarse en un plazo de 2 semanas para pacientes con CD4 menor de 50 y entre 8 y 12 semanas para aquellos con un nivel de CD4 mayor. (AI). Para meningitis por TB en las primeras 2 a 8 semanas (BIII).
¿CUÁLES SON LOS BENEFICIOS DEL INICIO TEMPRANO?
Partners PrEP Study Team
• 4747 parejas serodiscordantes.• Profilaxis con una dosis diaria de TDF o TDF –
FTC.• Conclusiones:– Redujo el riesgo de transmisión desde un 67 hasta
75%.
N Engl J Med 2012; 367:399-410
HPTN 052 Study Team
• Estudio evaluó 1763 parejas serodiscordantes.• Conteo de CD4 entre 350 a 550.• Conclusiones:– Puede haber una reducción de la transmisión
hasta en un 96%.– Reducción hasta de 41% de eventos clínicos
relacionados la infección por VIH.– Efectos adversos por ARV´S.
• N Engl J Med. 2011; 365(6):493-505
COHEREPLoS Med. 2012;9(3):e1001194.
• 75,336 pacientes en tratamiento con ARV´S Y CV indetectable.
• Conclusiones:– A mayor CD4, mayor reducción de mortalidad,
infecciones oportunistas y riesgo de neoplasias.– Aunque mayor reducción se da entre 200 hasta
500 CD4, si hubo reducción de la progresión de la enfermedad por arriba de 500 CD4.
ESQUEMAS
INICIO
• Dos tipos de esquema:1.Dos inihibidores de la transcriptasa inversa
nucleósidos + un no nucleósido (tenofovir/emtrictabina+efavirenz por ejemplo)
2.Dos inhibidores de la transcriptasa inversa + un inhibidor de protesasa busterisado (abacavir/lamivudina + Lopinavir/ritonavir por ejemplo)
Tenofovir+Emtricitabina+Efavirenz
PRIMERA OPCIÓN DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN EL MUNDO Y
EN GUATEMALA
ARV´S EN CFLAG• Tenofovir Vigilar por fallo renal, es de elección
en pacientes con coinfección con hepatitis B.
• Emtricitabina
• Efavirenz Problemas neuropsiquiatricos
• Abacabir Reacción hipersensibilidad HLA b 5701.
• Lamivudina
• Lopinavir/ritonavir Alt. Metabolismo azucar y lípidos
• Zidovudina Mielosupresión, anemia
• Nevirapina Reacción alérgicas cutaneas severas.
• Darunavir
• Etravirina
GRACIAS