VII. CERRAHPAŞA LOKOMOTOR SİSTEM GÜNLERİ 6-7 Kasım … · 2013-03-18 · OSTEOKONDRAL OTOGREFT...
Transcript of VII. CERRAHPAŞA LOKOMOTOR SİSTEM GÜNLERİ 6-7 Kasım … · 2013-03-18 · OSTEOKONDRAL OTOGREFT...
OSTEOKONDRAL OSTEOKONDRAL OTOGREFT OTOGREFT
TRANSPLANTASYONU TRANSPLANTASYONU (MOZAİKPLASTİ)(MOZAİKPLASTİ)
Doç. Dr. Tahsin BEYZADEOĞLUDoç. Dr. Tahsin BEYZADEOĞLUYeditepe Üniversitesi Tıp FakültesiYeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Ortopedi ve Travmatoloji ADOrtopedi ve Travmatoloji AD
VII. CERRAHPAŞA LOKOMOTOR SİSTEM VII. CERRAHPAŞA LOKOMOTOR SİSTEM GÜNLERİGÜNLERİ 6-7 Kasım 6-7 Kasım
20082008
GÜNCEL SORUNGÜNCEL SORUN• Eklem kıkırdak yaralanmaları oldukça sık olarak görülmektedir
ve mevcut tedavi yöntemlerinin uzun dönem sonuçları, yeteri
kadar iyi değildir.
• 31.000 artroskopik prosedürde % 63 oranında kıkırdak lezyonu
bulundu. Hastaların % 20’sinde Outerbridge Grade 4 lezyon
mevcuttu.Curl WW, Krome J, Gordon ES, Rushing J, Smith BP, Poehling GG.Cartilage injuries: a review of 31,516 knee arthroscopies.Arthroscopy. 1997 Aug;13(4):456-460.
SÜREGELEN SORUNSÜREGELEN SORUN
‘’Hipokrat’tan günümüze, tüm bilim dünyasınca bilinir ki, ülsere kıkırdak büyük bir problemdir ve bir kere parçalanırsa, tamir edilemez.’’Hunter W.On the structure and diseases of articulating cartilage.Philos Trans R Soc Lond 1743;42b:514-521.
EKLEM KIKIRDAĞIEKLEM KIKIRDAĞI• Hiposellüler,
• Avasküler,
• Alenfatik,
• Anöral,
• Yağ, kas ve diğer matür dokulardaki gibi indiferansiye
mezenkimal kök hücreleri içermez (zayıf tamir).
MİNİMAL TAMİR POTANSİYELİMİNİMAL TAMİR POTANSİYELİ
Eklem kıkırdağının ana Eklem kıkırdağının ana komponentlerikomponentleri
• Kondrositler,• Kollajen,• Ekstrasellüler matriks proteoglikanları,• Non-kollajen proteinler• Su
Ana temel taş indiferansiye mezenkimal kemik iliği kök hücrelerinden gelişen
KONDROSİT
EKLEM KIKIRDAĞININ TEMEL YAPISAL ANATOMİSİEKLEM KIKIRDAĞININ TEMEL YAPISAL ANATOMİSİ
Safranin O boyası, X5Safranin O boyası, X5
YAPIM - YIKIMYAPIM - YIKIM• Kondrositler bir orkestra şefi gibi martiks
sentezi ile yıkımını düzenlerler.• Matriks oluşumunu etkileyen faktörler:
– Mekanik yük– Hormonlar– Lokal büyüme faktörleri– Sitokinler– Yaşlanma– Yaralanma
HEDEFİMİZ TİP IIHEDEFİMİZ TİP II• Tip IITip II: Eklem kıkırdağının ana fibriler
kollajeni (%90-95)
– Highly cross-linked network
• Tip IXTip IX: Proteoglikan parça içeren kısa
fibrilli kollajen
• Tip XITip XI: Ana görevi Tip II kollajen fibril
kalınlığını düzenlemek
ASLINDA UZUN ÖMÜRLÜASLINDA UZUN ÖMÜRLÜ• Normal şartlar altında, kollajen
metabolizması çok yavaştır ve yarı ömrü
yıllar sürer.
• Hastalık durumunda ileri derecede yıkım
artar …….. Artroz ……… Kollajenazlar ??
KIKIRDAK LEZYONU MU?KIKIRDAK LEZYONU MU?OSTEOARTRİT Mİ?OSTEOARTRİT Mİ?
• Lezyon sayısı: 3’den az
• Karşı yüzey: Normal
• Majör – minör ya da tekrarlayan mikrotravma
= Kıkırdak lezyonu
Mandelbaum BR, Browne JE, Fu F, Micheli L, Mosely JB Jr, Erggelet C, et al.Articular cartilage lesions of the knee.Am J Sports Med 1998;26:853-61.
YARALANMA TİPİ, DERECESİ ve CEVAPYARALANMA TİPİ, DERECESİ ve CEVAP• Metabolik, Genetik, Vasküler, Mekanik, Travma• Yaralanmanın derecesi prognozun ana belirleyeni
– Mikrohasar (künt travma)Mikrohasar (künt travma): yüzeyde gözle görülmeyen• Mikrokırıklar, apopitoz, proteoglikan kaybı, kıkırdakta incelme,
subkondral kalınlaşma ---- anöral ---- sıklıkla ağrısız?– Kondral kırıkKondral kırık: subkondral kemiğe kadar uzanan
• Apopitoz, nekroz, kondrositler prolifere olsa bile defekte migre olmazlar ve defekt kenarları birleşmez ----efüzyon, ağrı, kilitlenme
– Osteokondral kırıkOsteokondral kırık: Subkondral kemiği de içeren• Kemikte inflamatuar cevap, hematom organizasyonu, fibrin pıhtı,
fibrovasküler tamir, mezenkimal kök hücre proliferasyonu ile kondrosit diferansiasyonu, derin dokularda endokondral kemikleşme, hyalen kıkırdak matriksin dejenerasyonu ---- fibrokartilajinöz matriks (Tip I>Tip II)
ICRS SINIFLAMASIICRS SINIFLAMASI
Grade 0 - Normal Grade 1 – Normale YakınYüzeyel: A) YumuşamaB)+ ve/veya fissürleşme
Grade 2 – Anormal%50’den az derinlikte
Grade 3 – Ciddi AnormalA) %50’den fazla derinlikteB) Kalsifiye tabakaya kadar
C) Subkondral kemiğe kadarD) Kabarmış
Grade 4 – İleri Derecede AnormalA) Subkondral kemikten minimal kayıp
B) Subkondral kemikten ciddi kayıp
OUTERBRIDGE SINIFLAMASIOUTERBRIDGE SINIFLAMASI
Grade 1: Eklem yüzü şişmiş, yumuşamış ve Grade 1: Eklem yüzü şişmiş, yumuşamış ve
kabarmışkabarmış
Grade 2: Çapı 1 cm’den az olan fissürler ve yarıklar Grade 2: Çapı 1 cm’den az olan fissürler ve yarıklar
mevcutmevcut
Grade 3: Çapı 1 cm’den büyük, subkondral kemiğe Grade 3: Çapı 1 cm’den büyük, subkondral kemiğe
kadar uzanan derin fissürler mevcutkadar uzanan derin fissürler mevcut
Grade 4: Subkondral kemik açıktaGrade 4: Subkondral kemik açıkta
OARSI (Osteoarthritis research Society International) OARSI (Osteoarthritis research Society International) Osteoarthritis Cartilage Histopathology Assesment SystemOsteoarthritis Cartilage Histopathology Assesment System
Pritzker KP, Gay S, Jimenez SA, Ostergaard K, Pelletier JP, Revell PA, Salter D, van den Berg WB.Osteoarthritis cartilage histopathology: grading and staging.Osteoarthritis Cartilage. 2006 Jan;14(1):13-29.
Wakitani SkorlamasıWakitani Skorlaması(Histolojik Kıkırdak Skorlama Sistemi)(Histolojik Kıkırdak Skorlama Sistemi)• Hücre morfolojisi• Matriks boyanması• Kıkırdak yüzeyi• Defekt kalınlığı• İntegrasyon
Patologlarımıza OARSI ve Wakitani Patologlarımıza OARSI ve Wakitani derecelendirme sistemini öğretmeliyiz !derecelendirme sistemini öğretmeliyiz !
EKLEM KIKIRDAK LEZYONLARININ TEDAVİ EKLEM KIKIRDAK LEZYONLARININ TEDAVİ ALGORİTMASIALGORİTMASI
SEMPTOMATİK TAM KAT EKLEM SEMPTOMATİK TAM KAT EKLEM KIKIRDAK LEZYONUKIKIRDAK LEZYONU
LEZYONLEZYON<<1.5 cm1.5 cm²²
LEZYONLEZYON>>1.5 cm1.5 cm² <² <4 cm4 cm²²
LEZYONLEZYON>>4 cm4 cm² <² <8 cm8 cm²²
LEZYONLEZYON>>8 cm8 cm²²
RESTORATİF:RESTORATİF:
Single-plug OATSingle-plug OAT
REPERATİF:REPERATİF:
MikrokırıkMikrokırık
KondroplastiKondroplasti
RESTORATİF:RESTORATİF:ACIACI
AllogreftAllogreftMosaikplastiMosaikplastiREPERATİF:REPERATİF:
MikrokırıkMikrokırıkMosaikplastiMosaikplastiMikrokırık + Mikrokırık +
Periosteal Periosteal FlepFlep
RESTORATİF:RESTORATİF:ACIACI
AllogreftAllogreftREPERATİF:REPERATİF:Mikrokırık ?Mikrokırık ?
Mosaikplasti ?Mosaikplasti ?
RESTORATİF:RESTORATİF:
AllogreftAllogreft
ACI ?ACI ?
REPERATİF:REPERATİF:
YOKYOK
Browne JE, Branch TP.Browne JE, Branch TP.Surgical alternatives for treatment of articular cartilage lesions.Surgical alternatives for treatment of articular cartilage lesions.J Am Acad Orthop Surg. 2000 May-Jun;8(3):180-189. J Am Acad Orthop Surg. 2000 May-Jun;8(3):180-189.
• Reperatif (tamir edici) Cerrahi Teknikler:Reperatif (tamir edici) Cerrahi Teknikler:
Eklem kıkırdağının tamamen oluşmasını sağlamasa
bile, değişken süreçler boyunca oldukça fonksiyonel
sonuçlar elde edilebilmektedir.
• Restoratif (orijinal haline getirici) Cerrahi Teknikler:Restoratif (orijinal haline getirici) Cerrahi Teknikler:
Eklem kıkırdağını doğal haline getirmeyi
hedeflemektedir.
TAMİR ETMEK ? RESTORE ETMEK ?TAMİR ETMEK ? RESTORE ETMEK ?CERRAHİ ALTERNATİFLERCERRAHİ ALTERNATİFLER
TAMİR ETMEK ? RESTORE ETMEK ?TAMİR ETMEK ? RESTORE ETMEK ?CERRAHİ ALTERNATİFLERCERRAHİ ALTERNATİFLER
Browne JE, Branch TP.Browne JE, Branch TP.Surgical alternatives for treatment of articular cartilage lesions.Surgical alternatives for treatment of articular cartilage lesions.J Am Acad Orthop Surg. 2000 May-Jun;8(3):180-189. J Am Acad Orthop Surg. 2000 May-Jun;8(3):180-189.
Yamashita F, Sakakida K, Suzu F, Takai S.The transplantation of an autogeneic osteochondral fragment for osteochondritis dissecans of the knee.Clin Orthop Relat Res. 1985 Dec;(201):43-50.
OTOJEN OSTEOKONDRAL OTOJEN OSTEOKONDRAL TRANSPLANTASYONTRANSPLANTASYON
MOZAİKPLASTİMOZAİKPLASTİ
Hangody L, Kish G, Kárpáti Z, Szerb I, Udvarhelyi I..Arthroscopic autogenous osteochondral mosaicplasty for the treatment of femoral condylar articular defects.A preliminary report.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1997;5(4):262-7.
MOZAİKPLASTİMOZAİKPLASTİTanım:
• Kemik ve üzerindeki kıkırdak dokusunun
bir blok halinde sağlıklı eklem yüzeyinden
alınıp lezyon bölgesine sıkıştırılarak
(press-fit) yerleştirme
MOZAİKPLASTİMOZAİKPLASTİ
Hangody L, Kish G, Kárpáti Z, Szerb I, Udvarhelyi I..Arthroscopic autogenous osteochondral mosaicplasty for the treatment of femoral condylar articular defects.A preliminary report.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1997;5(4):262-7.
• Silindirik Osteokondral Greftler– Yük binmeyen sahadan– Yük binen sahaya
• Endikasyonlar:– Nondejeneratif– 1.5 - 4 cm2
– İzole
• Kontrendikasyon??:– Yaş > 50– Çap > 4-8 cm2
– Derinlik > 10 cm.
Hangody et al. JBJS-Am. March 2004; 86-A supp 1: 65-72.
MOZAİKPLASTİMOZAİKPLASTİ
MOZAİKPLASTİ POST-OPMOZAİKPLASTİ POST-OP(DİZ)(DİZ)
• Erken hareket
• 3 hafta yük kısıtlaması
• 3-6 hafta kısmi yük
• 6. hafta tam yük
• 12-14. hafta spora dönüş
TEDAVİ HEDEFİMİZ?TEDAVİ HEDEFİMİZ?• Kıkırdak yüzeyin kalıcı restorasyonu
• Hyalin veya Hyalin benzeri rejenerasyon– İdeal
• Hiç olmazsa, fibrokartilaj rejenerasyon– Kötü biyomekanik dayanıklılık– Erken iflas edebilir– Yüksek düzeyli aktiviteye izin vermez
• 831 olgu
• 12-13 yıl takip
• İyi/Mükemmel sonuç– % 92 femur kondil– % 87 tibial resurface– % 79 patella/ troklea
• Verici saha morbiditesi: % 3
Doğal SonuçKıkırdak tipi:
Hyalen veya benzeriPrognoz:
Orta - uzun dönem iyi sonuç
Hangody et al. JBJS-Am. March 2004; 86-A supp 1: 65-72.
MOZAİKPLASTİMOZAİKPLASTİ
TECRÜBEMİZ• Dizde 43 hasta
• Ayak bileğinde 14 hasta
• Kalçada 1 hasta
• Omuzda 1 hasta
• Dirsekte 1 hasta
• 43 hasta• Ortalama: 27 yaş (17-62)• 3.2 yıl (1-7 yıl) takip• Ortalama: 3.7 cm2 (2-8 cm2 ) defekt• Femur kondil: 31• Tibia: 3• Troklea: 5• Retropatellar: 4
TECRÜBEMİZ(DİZ)
• %25 hasta profesyonel sporcu
• 3 mükerrer cerrahi (sinovit, eklem sertliği)
• %87 iyi - mükemmel sonuç (ICRS skorlama)
• Aktif, genç hastaların kıkırdak defektlerinde
mozaikplasti güvenilir bir cerrahi yöntemdir.
TECRÜBEMİZ(DİZ)
Diz ekleminin kıkırdak defektlerinde değerlendirme, sınıflama ve doğal seyirAkseki D, Pınar H, Öziç UActa Orthop Traumatol Turc 2007;41 Suppl 2:25-31
KIKIRDAK TEDAVİSİNDE KIKIRDAK TEDAVİSİNDE BAŞARIYI ETKİLEYEN BAŞARIYI ETKİLEYEN
FAKTÖRLERFAKTÖRLER
KIKIRDAK TEDAVİSİNDE KIKIRDAK TEDAVİSİNDE BAŞARIYI ETKİLEYEN BAŞARIYI ETKİLEYEN
FAKTÖRLERFAKTÖRLER• Akut veya kronikAkut veya kronik• Tam kat veya parsiyel• Defekt çapıDefekt çapı• Defekt yerleşimiDefekt yerleşimi• Ligament stabilitesi• Menisküs bütünlüğü• Tibiofemoral veya
patellofemoral alignment
• YaşYaş• Arzulanan aktivite Arzulanan aktivite
seviyesiseviyesi• Ailesel osteoartrit• İnflamatuar artropati• Obesite
ACI sonrası Glukozaminoglikan Konsantrasyonu
TEDAVİ SONUCUNU KANITLAMATEDAVİ SONUCUNU KANITLAMA(Kıkırdak spesifik MRI)(Kıkırdak spesifik MRI)
BAŞKA ALTERNATİFLERBAŞKA ALTERNATİFLER
• Tru-fit Bone Graft Substitute Plugs (Osteobiologics): Bilayered Resorbable Porous Bioactive Cylindrical Composite Scaffolds
HEDEFİMİZ NEDİR ?HEDEFİMİZ NEDİR ?
• Defekti doldurmak mı?Defekti doldurmak mı?
• İyi Histoloji elde etmek mi ?İyi Histoloji elde etmek mi ?
• Klinik başarı mı ?Klinik başarı mı ?