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INFORME DE AUDITORIA AL REGIMEN SUBSIDIADO EN SALUD CIRCULAR 006 DE 2011

EPS: XXXXMUNICIPIO DE SAN MIGUEL

Periodo de seguimiento: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Lugar: Fecha:

Encargado de la realización de la Auditoria:

Asistentes por la DLS:

Asistentes por la EPS:

Marco Normativo:Ley 715 de 2001 Articulo 43, Ley 1122 de 2007 Artículo 35, Ley 1438 de 2011 Articulo 29, Decreto 971 de 2011 Artículo 14, Acuerdo 415 de 2009, Circular externa 006 del 13 de Diciembre de 2011 emanada por la Superintendencia Nacional de Salud y demás normas complementarias.

Metodología: Aquí el Ente territorial registra la metodología y cronograma a utilizar en las auditorías a la EPS

Ejemplo:

Se evaluaran aspectos técnicos, operativos, administrativos y financieros, incluye la realización de Visitas, revisión de registros y documentos, verificación cualitativa y cuantitativa de datos, indagaciones mediante registros telefónicos, entrevistas oral o escrita aplicación del instrumento diseñado por la SSSA para tal fin y los propios establecidos por el Municipio.

Para la realización de la auditoría a la operación del régimen subsidiado en salud, se dará cumplimiento al cronograma establecido para tal fin.

Incluya aquí el cronograma definido entre el Ente territorial y la EPS

El Municipio debe registrar las fechas pactadas con la EPS para realizar los informes de Auditoria, el formato de cronograma puede modificarse de acuerdo a las necesidades de cada Ente Territorial.

AUDITORIA A LA EPS: XXX ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

1er BIMESTRE 25

2do BIMESTRE 25

3er BIMESTRE 25

4to BIMESTRE 25

5to BIMESTRE 25

6to BIMESTRE 25

Información General:

SEGUIMIENTO HABILITACION Y ACTOS ADMINISTRATIVOS EPS:

Verifique si la EPS se encuentra habilitada para operar en el Municipio, registre el número de Resolución de habilitación de la EPS expedida por la Superintendencia Nacional de Salud y otros datos de importancia.

Si la EPS que hace presencia en su municipio se encuentra en medida cautelar, de vigilancia especial y/o levantamiento de las mismas por parte de la Supersalud, el Municipio debe registrar los actos administrativos, dependiendo del estado de la EPS, y hacer un recuento breve de las mismas indicando el estado actual.

MUNICIPIO:

DESCRIPCIÓN DE LA DESTINACIÓN DE RECURSOS Ejemplo

Acto Administrativo

El Alcalde Municipal de SAN MIGUEL expide acto administrativo Resolución XXX del día XX del mes de XXXX del año XXXX según lineamientos del Decreto 971 de 2011 en su artículo 4 para la vigencia 1º de Enero al 31 de Diciembre del año XXX para una población de XXX afiliados y XXX PPNA, con una valor en letras XXXXXXXXXXXXXXXXXXX pesos M/L (valor en números $XXXXXX), la cual describe las fuentes de financiación según se relaciona a continuación:

Población continuidad subsidios plenos 16.841

Población pobre no asegurada (PPNA) 921

Total 17.762

FUENTE VALOR1. SGP CONTINUIDAD (ULTIMA DOCEAVA CONPES 158, CONPES 160) XXX1.1 CONPES 158 ( ULTIMA DOCEAVA 2012) XXX1.2 CONPES 160 ( ONCE DOCEAVAS 2013) XXXX2. ADRES CONTINUIDAD XXXX2.1 ADRES Continuidad XXXX2.2 ADRES Población Pobre no Asegurada XXXX3. RECURSOS DEL DEPARTAMENTO SIN SITUACION DE FONDOS XXXX3.1 Departamento Regalías XXXX3.2 Departamento Rentas cedidas XXXX3.3 APORTES DEL DEPARTAMENTO XXXX3.4 Otros XXXX4. RECURSOS PROPIOS DEL MUNICIPIO XXXX4.1 ETESA XXXX4.2 Regalías XXXX4.3 Transformación de oferta a demanda $0

4.4 Otros Recursos Propios del Municipio $79.000.000

5. Recursos CAJA de CF (Artículo 217 de la Ley 100) $0TOTAL $9.371.294.376

IMPUTACION PRESUPUESTAL: Los valores aquí asignados están respaldados presupuestalmente por:

CERTIFICADO DE DISPONIBILIDAD PRESUPUESTAL

Número del rubro Nombre del rubro Fecha valor

Recursos CON situación de fondos

04.227.16.1502Régimen

Subsidiado Recursos ETESA

22 de Marzo 2014 155.021.893

04.226.34.1519 Régimen Subsidiado

22 de Marzo 2014 78.000.000

Recursos SIN situación de fondos 04.226.34.1518

SGP Régimen subsidiado

Continuidad sin situación de

Fondos

22 de Marzo 2014 2.882.726.987

227.16.120305

ADRES Régimen Subsidiado

Continuidad sin situación de

fondos

22 de Marzo 2014 5.444.184.227

04.226.34.1520|

Aportes Dpto.

22 de Marzo 2014 811.361.269

Cofinanciación Régimen

Subsidiado sin situación de

fondos

AUDITORIA A LA EPS NUMERAL 2.2 CIRCULAR 006 DE 2011

1. PROCESO DE AFILIACIÓN:

1.1 Promoción de la Afiliación, Afiliación, entrega de carta de desempeño, carta de deberes y derechos.(Resolución 3778 de 2011, Circular externa 006 de 2011 numeral 2.2.10, 11, 18,19)

Puntos claves a considerar: Describa Proceso y estrategias que realiza la EPS para la promoción de la afiliación. Verificación del proceso de afiliación a la población elegible del Régimen

Subsidiado, se registran los resultados de la vigilancia. Verifica la entrega a los afiliados de la carta de desempeño y deberes y

derechos.

Incluya aquí el cuadro Relación de entrega de cartilla de deberes y derechos por la EPS y carta de desempeño.

Número de Enero FebreroAfiliados nuevos 30 10Afiliados nuevos a quienes se les entregó carta cartilla derechos y deberes.

20 0

Afiliados nuevos a quienes se les entregó carta desempeño

20 0

Analice inconsistencias en la información del cuadro.1

1.2. Dificultades presentadas en el bimestre en el proceso de la afiliación, incluye la afiliación del recién nacido.(Circular externa 006 de 2011 numeral 2.2.6, 19, 21, 22, Circular 024 de 2012)

Analice las dificultades o barreras que limitan el proceso de afiliación, traslados, u otras prácticas indebidas en el proceso de libre elección, como la afiliación adversa de usuarios de alto costo, rechazos, desviación de usuarios a otro asegurador, incluye dificultades en la afiliación del recién nacido. En caso de no presentarse dificultades describirlo.

2- REPORTE DE NOVEDADES

2.1. Reporte de novedades, obligaciones con el BDUA de acuerdo a la normatividad vigente.(Resolución 2629 de 2014, Resolución 2199 de 2013 y Circular externa 006 de 2011 numeral 2.2.12)

Identifique, describa y analice en la auditoría el resultado del seguimiento al reporte de nuevos y novedades de la EPS al ADRES:

Registre:

Ingresos: Número Afiliados nuevos en la EPS. Número de ingresos por Nacimiento.

Retiros:

Número de afiliados retirados por ingreso al contributivo. Número de afiliados retirados por cambio de residencia. Número de afiliados retirados por muerte. Número de afiliados traslados: Novedades (diligencie el siguiente cuadro)

Afiliados: Número total de afiliados en la EPS por el bimestre

Diligencie el siguiente cuadro

Inconsistencias

Nro de Inconsistencias

encontradas para el bimestre de la

auditoria

Total Fallecidos activos en BDUA

Total Duplicidades

Total Inconsistencias en el Documento de Identidad.

Total Inconsistencias

3. GARANTÍA Y OPORTUNIDAD DEL ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD.

3.1. Envió de la base de datos a la red.(Circular externa 006 de 2011 numeral 2.2.12 y 14)

Verificar que la base de datos de la EPS, se envía actualizada como mínimo cada mes a la Red prestadora y verifica que la estructura de la base de datos de la EPS se adecua al anexo técnico Res. 1344 de 2012.

Verifique la actualización constante de la base de datos en la página web de la EPS.

Incluya en el cuadro de fecha del envió de la base de datos

Mes Revisado Enero FebreroFecha de envió dd/mm/año dd/mm/año

Analice oportunidad en la entrega de la información y la actualización de las bases de datos en la línea.

3.2. Garantía del acceso a los servicios de salud desde el momento de la afiliación.(Circular externa 006 de 2011 numeral 2.2.8)

Registre el resultado de la verificación realizada a la EPS para evidenciar si brinda a sus afiliados los servicios POS vigentes al momento de la afiliación independiente de la fecha de su cargue efectivo en la BDUA. Una vez suscrito el formulario de afiliación la EPS debe garantizar que el afiliado empiece a gozar de los derechos en salud. En caso de que el Ente Territorial tenga conocimiento mediante quejas y reclamos de dificultades para acceder a los servicios por no estar en base de datos debe registrarlo en la auditoria dicha situación.

Incluya en el siguiente cuadro:

El Ente Territorial verificará la agenda de la IPS de primer nivel y reporte de indicadores de oportunidad de la IPS y la EPS realizando el análisis respectivo.

Analice la información del cuadro y describa la situación evidenciada para el bimestre.

3.3. Referencia y contrarreferencia: (Circular externa 006 de 2011 Numeral 2.1.1, 3; 2.2.3, 16 y 36, Decreto 4747 de 2007)

Analice el acceso efectivo a los niveles superiores de complejidad y la complementariedad entre los servicios POS y NO POS, a través de mecanismos tales como el sistema de referencia y contrarreferencia. (El Ente Territorial podrá solicitar a la EPS a nivel central o a la gestora de vida a nivel Municipal el diligenciamiento y seguimiento del cuadro anexo).

Incluya en el cuadro de referencia y contrarreferencia

SERVICIOSN° de

solicitudes por

servicio

Oportunidad en la asignación de la

cita: tiempo transcurrido entre la solicitud de la cita y el acceso efectivo.

Observaciones

MEDICINA GENERAL

ODONTOLOGIA

LABORATORIO CLINICO

RADIOLOGIA

URGENCIAS

OTRO

SERVICIOS SOLICITADOS EN EL BIMESTRE:XXXXX

N° de solicitudes

por servicio

N° de servicios

autorizados

N° de servicios

autorizados por CTC

N°de servicios

autorizados para

pacientes de Alto costo

N° de servicio

s negados

Oportunidad en el tiempo

de autorización:

tiempo transcurrido

entre la solicitud de la orden y la autorización de la misma.

Oportunidad en la

asignación de la cita:

tiempo transcurrido

entre la solicitud de la cita y el

acceso efectivo.

ORTOPEDIA 1020

OFTALMOLOGIA 593

GINECOLOGIA 653

PEDIATRIA 504

CARDIOLOGIA 45

DERMATOLOGIA 148

MEDICINA INTERNA 991

CIRUGIA GENERAL 205

NEFROLOGIA 246ONCOLOGIA Y SUBESPECIALIDADES 267

UROLOGIA 70

SICOLOGIA-PSIQUIATRIA 127

REGISTRE OTROS SERVICIOSTOTAL CONSULTAS POR MUNICIPIO 4869


SEGUIMIENTO A TUTELAS


Enero FebreroTutelas allegadasCumplimientos a fallos de Tutela# de tutelas por servicios POS# de tutelas por servicios no POSAnalice la información del cuadro y describa la situación evidenciada en la EPS para el bimestre.

3.4. PORTABILIDAD (Circular externa 006 de 2011 numeral 2.2.46, Decreto 1683 y Circular 050 de 2013)

Verifique que la EPS garantice la operación de la portabilidad en cumplimiento del Decreto 1683 de 2013 describiendo en la auditoria:

La EPS cuenta Mini sitio en página web para portabilidad. Estrategias utilizadas por la EPS para divulgar el proceso de Portabilidad Identifique y describa dificultades que se presentan con el Proceso de

Portabilidad

3.5. MOVILIDAD (Circular externa 006 de 2011 numeral 2.2.46, Decreto 3047 de 2013, Resolución 2635 de 2014, Resolución 122 de 2015) “Esto solo aplica para las EPS Contributivas”Verifique que la EPS garantice la operación de la Movilidad en cumplimiento del Decreto 3047 de 2013 y Resolución 2635 de 2014 describiendo en la auditoria:

Estrategias utilizadas por la EPS para divulgar el proceso de Movilidad:Solicitar a la EPS-C soportes de Capacitaciones, publicidad entre otros, además el Ente Territorial puede verificar espacio en la web y hacer las anotaciones pertinentes frente a lo encontrado en movilidad.

Seguimiento a base de datos de usuarios en movilidad: El Ente Territorial debe realizar seguimiento en el FTP a los usuarios reportados en movilidad, validar la información y en caso de encontrar inconsistencias analizarlas en la auditoria.

Seguimiento a la garantía y oportunidad del acceso a los servicios de salud:En el informe el Ente Territorial identifica y describe las dificultades que se hayan presentado a los usuarios de movilidad, o aclara si no se presentaron. El Ente Territorial debe solicitar a la IPS informe sobre los usuarios reportados en movilidad que accedieron a algún servicio, de igual forma se pueden diseñar encuestas, realizar entrevistas, llamadas u otros medios que considere necesarios y que se puedan aplicar para verificar la garantía de los derechos en salud.El Ente Territorial hace seguimiento a las quejas allegadas a la Secretaria de Salud, registrando el total de quejas presentadas y trasladadas a las EPS-C, relaciona el número de quejas que fueron respondidas o solucionadas por las EPS, número de quejas en trámite y número de quejas sin respuesta.

Plan de Mejoramiento:Diligencie por cada EPSC con usuarios subsidiados, el formato diseñado por la SSSA.

Retroalimentación a la EPSC e informe a la SSSA:Remita a la EPS-C el Informe realizado con los puntos mencionados anteriormente, de igual forma diligencie el plan de mejora con los hallazgos derivados del seguimiento realizado y envíe la información a la SSSA en los tiempos estipulados.

Cierre al plan de mejoramiento:

Se realiza teniendo en cuenta los hallazgos del bimestre anterior. Debe remitirse en Excel según modelo implementado por la SSSA y diligenciado de igual forma al plan de mejora realizado a las EPS Subsidiadas.

4. RED CONTRATADA PARA LA PRESTACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD.

4.1 Seguimiento a la red prestadora de servicios de salud: (Circular externa 006 de 2011 Numeral 2.1.1, 3; 2.2.3, 4, 7,16, 17, 31, 32, 33, 35 y 36, Decreto 4747 de 2007)

Puntos claves a considerar:

Describa el resultado de la verificación realizada a la EPS para evidenciar que:

La EPS cuente con la caracterización de la población a su cargo actualizado, antes perfil epidemiológico.

La EPS garantice la contratación de los servicios de primer, segundo y tercer nivel de atención y remite copia de los contratos al Ente Territorial, informando si el mismo tuvo modificaciones.

Verificar que los servicios contratados cumplan con el POS

Incluya en el cuadro los datos de la Red Contratada

La red prestadora de servicios de I, II, III nivel es certificada por parte de la EPS como se relaciona a continuación:

Ejemplo

NIVEL MUNICIPIO INSTITUCION VIGENCIA SERVICIOS CONTRATADOSCERTIFICADO DE

HABILITACIÓNSI NO

I N

IVEL SAN

TOMASITO

E.S.E. HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

01/04/2013 AL 31/03/B

URGENCIAS

FISIOTERAPIA.

MEDICINA GENERAL,

NUTRICION Y DIETETICA

TERAPIA RESPIRATORIA,

RADIOLOGIA E IMÁGENES DIAGNOSTICAS

II N

IVEL

RIONEGRO E.S.E. HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

01/04/2013 AL 31/03/B

CIRUGIA GENERAL,

FISIOTERAPIA,

GINECOBSTRETRICIA,

MEDICINA GENERAL

NUTRICION Y DIETETICA,

ORTOPEDIA Y/O TRAUMATOLOGIA

TERAPIA RESPIRATORIAIII

NIV

EL

LA CEJACLINICA SAN JUAN DE DIOS DE LA CEJA

01/04/2013 AL 31/03/2014

MEDELLINCLINICA SOMA 01/04/2013 AL

31/03/2014

CARDIOLOGIA DIAGNÓSTICA

01/04/2013 AL 31/03/2014

Analice la información del cuadro y describa que servicios del POS no están contratados por la EPS.

Analice que los servicios contratados estén habilitados. Analice que los contratos celebrados por las EPS con las IPS se encuentren

vigentes, y no son inferiores a un año. Verifique que la EPS verifica al momento de contratar los servicios de salud,

el cumplimiento con los manuales de procedimientos, por parte de la IPS. Verifique que la EPS NO genera mecanismos de intermediación en la

conformación de la red prestadora entre la EPS y la IPS, es decir que la EPS NO delega en terceros la coordinación de la red de prestadores.

Verifique que la EPS al momento de contratar los servicios de salud, verifica la capacidad instalada, es decir no contratar con prestadores que no estén en capacidad de prestar los servicios.

Verifique la Accesibilidad geográfica de la red contratada a los usuarios. Identifique y analice dificultades en el funcionamiento de la red contratada.

4.2. Montos mínimos de contratación(Circular externa 006 de 2011, numeral 2.2.31, 35)

Analice que los montos mínimos de contratación se calculen según valor UPC descontando la cuota de administración y que se garantice la no intermediación en la conformación de la red prestadora.

5. SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS. (Circular externa 006 de 2011, numeral 2.2.8, Resolución 1604 de 2013)

5.1. Seguimiento a la entrega de medicamentos

Registre el resultado del seguimiento realizado a los usuarios referente al suministro de los medicamentos.

Verifique con los usuarios y puntos de entrega si se entregaron los medicamentos en forma completa.

En caso de no entrega de los medicamentos en forma completa, verifique el tiempo y medio de envió de los faltantes, en cumplimiento de la Resolución 1604 de 2013.

Verificar en la IPS la información solicitada en el cuadro siguiente:

IPS Enero FebreroTotal de medicamentos solicitadosTotal Medicamentos EntregadosOportunidad en la entrega de medicamentos faltantesLugar de entrega de los medicamentos

faltante (lugar de residencia, trabajo)

5.2. Seguimiento a la entrega de medicamentos a los usuarios de alto

Registre el resultado del seguimiento realizado a los usuarios con enfermedades de alto costo referente al suministro de los medicamentos, verifique con los usuarios de alto costo y puntos de entrega si existen medicamentos pendientes y tiempo de entrega de los mismos.

Verificar con los usuarios la información solicitada en el cuadro siguiente:

Total usuarios de alto costo para el Municipio:

No. de usuarios de alto costo encuestados:

USUARIO ALTO COSTO Enero FebreroNúmero de usuarios con entrega de medicamentos de forma completa.Número de usuarios con entrega de medicamentos de forma incompleta.

6. ESTADOS DE PAGO Y DEUDA CON LA RED PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

6.1. Registro de la Cuenta Maestra de la EPS y sus beneficiarios (Circular externa 006 de 2011 numeral 2.2.42 y Res. 1470 de 2011)

Registre:

El número de la cuenta maestra de la EPS certificada por el Ministerio de salud, con sus respectivos beneficiarios.

Banco en la cual se encuentra inscrita. Beneficiarios.

6.2. Pago a la red prestadora de servicios de salud. (Circular externa 006 de 2011 numeral 2.2.1, 29,34 y 43)

Registre el resultado del seguimiento realizado a La EPS referente al pago a la red prestadora los servicios de salud, prestados por capitado y por evento, según Decreto 971 de 2011, e identifique si se permite el flujo de los recursos

adecuadamente.

Incluya en el cuadro los datos de pagos a la Red para el bimestre de la auditoria

NIVEL MUNICIPIO INSTITUCIONPAGOS ENERO

TOTAL:CAPITA + EVENTO

PAGOS FEBRERO TOTAL:

CAPITA + EVENTO

TOTAL PAGOS PARA LA VIGENCIA DE LA AUDITORIA

I N

IVEL SAN

TOMASITOE.S.E. HOSPITAL SAN

JUAN DE DIOS

II N

IVEL

RIONEGRO E.S.E. HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

MEDELLIN E.S.E HOSPITAL MARCO FIDEL SUAREZ

DE BELLO

III N

IVEL

LA CEJA CLINICA SAN JUAN DE DIOS DE LA CEJA

MEDELLIN FUNDACION CLINICA NOEL


CEDIMED

CIMA

CLINICA LAS VEGAS

EMMSA


6.3 Pago por Capitación

(Circular externa 006 numeral 2.2.37)

Verifique y describa en la auditoria los pagos que la EPS, realizó por capitación, teniendo presente que dichos pagos deben efectuarse mes anticipado en un 100%, hayan o no recibido los recursos del RS, en cumplimiento de lo establecido en el literal d) del artículo 13 de la ley 1122 del 2007, salvo por concepto de: Recobros por servicios prestados por otro prestador, por reducción de personas cubiertas por la cápita, por incumplimiento de metas pactadas de cobertura, resolutividad y oportunidad.

Diligencie el siguiente cuadro para los pagos al primer nivel.

Valor total a pagar por

Cápita

Valor pagado

Por LMA

Valor pagado por giro directo

Departamento

Valor pagado por

Cuenta maestra de

la EPS

Total valor

pagado por Cápita

Saldo adeudado

EneroFebrero


6.4 Pagos por evento(Circular externa 006 de 2011 numeral 2.2.38, 2.2.40)

Verifique y describa en la auditoria los pagos que la EPS realizó a su red de servicios por evento, durante la vigencia de la auditoria, teniendo presente lo que indica la norma “Como mínimo un anticipo del 50% del valor de la factura dentro de los 5 días hábiles posteriores a la presentación de la factura si los contratos son por evento, global prospectivo o grupo diagnóstico” (numerales 2 al 5 de artículo 44 de la ley 1438 de 2011)

Incluya en el cuadro los datos de pagos por evento para el bimestre de la auditoria de la EPS a su Red.

NIVEL MUNICIPIO INSTITUCIONVALOR TOTAL

FACTURADOVALOR PAGADO

VALOR ADEUDADO

I N

IVEL SAN


JUAN DE DIOS

II N

IVEL RIONEGRO E.S.E. HOSPITAL SAN

JUAN DE DIOS

MEDELLIN METROSALUDIII

Y IV

NIV

EL


AMBULANCIAS GRAN SALUD


CEDIMED

CIMA

CLINICA LAS VEGAS

CLINICA CONQUISTADORES

6.5. Seguimiento a Glosas:(Decreto 4747/2007, Resolución 3047/2008 y Circular externa 006 de 2011 numeral 2.2.39)

Verifique y describa en la auditoria si la EPS da cumplimiento a los términos de presentación de glosas y levantamiento de las mismas.

Incluya en el cuadro los datos referentes al proceso de glosas

NIVEL MUNICIPIO INSTITUCIONVALOR TOTAL

FACTURADO

VALOR GLOSA INICIAL

VALOR PAGO

INICIAL

VALOR LEVANTADO

DE LA GLOSA INICIAL PARA

PAGO

VALOR EN DISCUSIÓN NO SUBSANADO

(NO ACUERDO)

VALOR FINAL PAGADO

I N

IVEL SAN


JUAN DE DIOS 100 60 40 40 20 80

II N

IVEL RIONEGRO E.S.E. HOSPITAL SAN

JUAN DE DIOS

MEDELLIN METROSALUD

III Y

IV N

IVEL


AMBULANCIAS GRAN SALUD


CEDIMED

CIMA

CLINICA LAS VEGAS

CLINICA CONQUISTADORES


6.6 Estado de Deuda (Circular externa 006 de 2011 numeral 2.1.5)

Verifique y describa el resultado del seguimiento a la cartera que presenta la EPS con la red contratada pública, privada y demás proveedores. Diligencie el valor total según edad de la factura en el cuadro anexo a continuación

Incluya en el cuadro los datos de estados de deuda evidenciados para el bimestre de la auditoria de la EPS a las IPS.

NIVEL MUNICIPIO INSTITUCIONDEUDA POR EDAD DIAS Total

Deuda

01-30 DIAS 31-60 61-90 91-120 121-150 151-180 181-360 >360

I N

IVEL SAN

TOMASITOE.S.E. HOSPITAL

SAN JUAN DE DIOS

II N

IVEL RIONEGRO E.S.E. HOSPITAL

SAN JUAN DE DIOS

MEDELLIN CLINICA CONQUISTADORES

III N

IVEL LA CEJA

CLINICA SAN JUAN DE DIOS DE LA

CEJA

MEDELLIN HOSPITAL PABLO TOBON URIBE


7. SATISFACCIÓN Y ATENCIÓN AL USUARIO

7.1. Capacitaciones, asesorías a los usuarios.(Circular externa 006 de 2011 numeral 2.2.20)

Registre el resultado del seguimiento a la EPS sobre la asesoría, orientación o capacitaciones brindadas a los usuarios sobre la red prestadora de servicios, copagos, referencia y contrarreferencia, entre otros. Solicitar acta de capacitación y planilla de asistencia.


Tema Tratado Fecha de Capacitación para el bimestre: xxxxx

# de asistentes

7.2. Participación social.(Circular externa 006 de 2011 numeral 2.2.23 Resolución 1757 de 1994, Decreto Ley 019 del 2012)

Identifique y describa si la EPS facilita la participación social mediante la conformación y funcionamiento de ligas o asociaciones de usuarios, veeduría ciudadana, describa lo evidenciado en la auditoria.

Indique si la EPS cuenta con buzón de sugerencias, describa la frecuencia de apertura y verifique las actas de las mismas.Diligencie el siguiente cuadro

Acta de creación de liga de usuarios N°

Liga de Usuarios Enero FebreroFecha de ReuniónNúmero de asistentes

7.3. Atención al usuario.

(Circular externa 006 de 2011 numeral 2.2.27)

Registre en la auditoria si la EPS tiene o no definido un proceso o mecanismo que garantice de manera ágil y oportuna la atención a los usuarios. Verificando:

Proceso o procedimiento de atención definido mediante documento. Recurso Humano: Personal idóneo Recursos técnicos, tecnológicos y de servicios públicos para su

adecuado funcionamiento: computador, impresora, fax, teléfono, scanner.

Oficina: ubicación y Horario de atención.

7.4. Gestión de las PQRSF(Circular externa 006 de 2011 numeral 2.2.5 y 26)

Analice y describa si la EPS atiende los requerimientos que le presente el público en general, consolide clasificando por tipo de PQRSF y describa la situación encontrada.


TIPO DE QUEJA#PQRSF

RECIBIDAS TELEFONICAM

ENTE

#PQRSF RECIBIDAS POR BUZON

#PQRSF RECIBIDAS

POR CORREO ELECTRONICO

#PQRSF RECIBIDAS

OTRO MEDIO

TOTAL PQRSF

RECIBIDAS

TOTAL PQRFS

RESUELTAS

TOTAL PQRFSIN

RESPUESTA

OPORTUNIDAD DE

RESPUESTA

Mala Atención de la EPS

Dificultad en el acceso a los

servicios de salud Falta de

oportunidad en la entrega de

medicamentosFalta de oportunidad

en la entrega de Ordenes

No presencia de la EPS en el Municipio para la atención al

públicoMala atención en la

IPSNo disponibilidad de

citas con Especialista

No disponibilidad de citas con medicina

GeneralOtra causa.FelicitaciónSugerencia

7.5. Satisfacción al Usuario(Circular externa 006 de 2011 numeral 2.1.1)

Registre el resultado del seguimiento a las encuestas de satisfacción del usuario aplicadas en la EPS y analice la situación encontrada, indicando que acciones de mejora se realizaron para corregir el porcentaje de insatisfacción.


# ENCUESTAS APLICADAS

FECHA APLICACIÓN

% SATISFACCION

% INSATISFACCION CAUSAS INSATISFACCION

PLANES DE MEJORA REALIZADOS PARA

SOLUCIONAR LA INSATISFACCION

8. PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN(Acuerdo 117 de 1998, Resolución 412 de 2000, Resolución 4505 de 2012 y Circular externa 006 de 2011 numeral 2.2.15)

Puntos claves a considerar: Describa

Consolidado y análisis de acciones de protección específica y detección temprana según Acuerdo 117 de 1998, Resolución 412 de 2000, Resolución 4505 de 2012.

Describa el seguimiento al reporte o no de la información de las actividades de Promoción y Prevención por parte de la EPS al Ministerio.

Describa si La EPS realiza planes de mejoramiento con las IPS para dar cumplimiento de a las acciones de protección específica y detección temprana según Acuerdo 117 de 1998, Resolución 412 de 2000, Resolución 4505 de 2012 para la vigencia de la auditoría.

Describa consolidado de demanda inducida realizadas por la EPS para la protección específica y detección temprana.

Consolide por Tipo de programa al que fue remitido.


CONSOLIDADO DE DEMANDA INDUCIDA REALIZADAS POR LA EPS PARA LA PROTECCIÓN ESPECÍFICA Y DETECCIÓN TEMPRANA.

PROGRAMA SERVICIO # TOTAL DE DEMANDA INDUCIDA POR SERVICIO

Programas remisión resolución 412 y 3384

DetartrajeFlúorSellantesPlacaControl prenatalCrecimiento y desarrolloJovenAdultoSalud VisualCitologíaCancer De MamaP. FamiliarPAI

Programas control del riesgo

Riesgo GinecobstétricoMadre CanguroRiesgo cardiovascular HTADMRiesgo RenalObesidad MorbidaTuberculosisAsmaEPOCEpilepsiaVIH-SIDAAbuso sexual

9. AUDITORIAS REALIZADAS A LAS IPS

(Circular externa 006 de 2011 numeral 2.2.4,7,9)

Registre el resultado del seguimiento realizado a las EPS respecto a los programas de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud.

Puntos claves a considerar: Cronograma de auditorías de las EPS A LAS IPS. Principales hallazgos durante el bimestre de la auditoria. Planes de mejora y acciones correctivas derivados de las auditorias.

10. INFORME DE LA EPS A LA SUPERINTENDENCIA PARA VIGILANCIA, CONTROL Y SANCION EN CASO DE GESTION INADECUADA DEL

ASEGURAMIENTO. (Circular externa 006 de 2011 numeral 2.2.45)

Indique si la EPS ha informado a la Supersalud, quejas debido a la gestión inadecuada en el aseguramiento en salud por parte del Municipio para que esta adelante acciones de vigilancia y control así como aplicar las sanciones correspondientes. En caso contrario indicar que no se han presentado.

11. ENVIO DE SOPORTES PARA LA AUDITORIA.

(Circular externa 006 de 2011 numeral 2.1.3 -contratos, 2.1.5 -Estados de cartera de la EPS con los prestadores).

Verifique en la lista relacionada si la EPS facilita la documentación requerida para la auditoría al Ente Territorial.

Diligencie la siguiente lista de chequeo

SOPORTES PRESENTADOS POR LA EPS PARA LA AUDITORIAS AL R.S

SI NO N/A1 Soporte de entrega a los usuarios de la carta de deberes y derechos. 2 Soporte de divulgación con los usuarios de la carta de desempeño.3 Soportes que evidencien la promoción de la afiliación realizada por la EPS.

4 Listado de asistencia a Capacitaciones y otras evidencias que demuestren la divulgacionde la movilidad.(Volantes, cuñas radiales,espacio en la web etc)

5Copia del envió de la base de datos actualizada a la red prestadora separando los usuariosde alto costo y usuarios en portabilidad. (Las EPSC remiten la información solicitadasolamente para los usuarios en movilidad).

6 Consolidado de servicios solicitados, autorizados, negados, para la vigencia de la auditoria,incluye autorizaciones por CTC, tutelas y alto costo.

7 Soportes de capacitación a los usuarios sobre el tema de portabilidad.8 Pantallazo de mini sitio web para portabilidad.9 Cronograma de auditorías de la EPS a su Red.

10Evidencias de cumplimiento al cronograma de auditorias de las EPS como Planes demejoramiento y seguimientos incluye auditorias a la prestación de Servicios de ProtecciónEspecífica y Detección temprana.

11 Listado de la red contratada, por nivel de complejidad y servicios contratados, según POSvigente.

12 Copia de los contratos y prórrogas vigentes con la red prestadora de servicios de salud, encaso de existir alguna novedad informarla para la vigencia de la auditoría.

13 Listado de usuarios con entrega completa e incompleta de medicamentos, incluye usuariosde alto costo.

14 Copia del registro de la cuenta maestra ante el Ministerio y beneficiarios de la misma .

15 Pantallazo de envío del reporte en SISPRO. (cargue de la información de la Circular 030 atraves de la plataforma PISIS del portal SISPRO) "Exitoso"

16 Asistencia a las mesas de saneamiento y aclaración de cuentas de acuerdo al cronogramaestablecido por la Circular 030/2013. (compromiso de pago o de depuración)

17 Cumplimiento a los acuerdos de pago firmados en las mesas de saneamiento (Circular030), transferencia electronica, giro directo de la Nación.( cuando aplique) formato AIFT42

18 Evidencias de capacitaciones y asesorías realizadas a los usuarios sobre la red prestadorade servicios, copagos, referencia y contrarreferencia, entre otros temas.

19 Actas de reuniones con la Asociación de Usuarios y lista de asistencia

20Actas de apertura de buzón de sugerencias y consolidado de peticiones, quejas yreclamos informar cuantas fueron solucionadas, cuantas se encuentran en trámite ycuantas no se han tramitado aún.

21 Medición de la satisfacción del usuario en el Municipio

22 Seguimiento al acceso efectivo de las autorizaciones entregadas. Indicadores de alertatemprana.

23 Evidencia del reporte de la información de las actividades de protección específica ydetección temprana reportadas por la EPS al Ministerio.

24 Evidencias de acciones de demanda inducida para la protección específica y deteccióntemprana, realizadas por la EPS.

25Respuesta de la EPS al Plan de mejoramiento del bimestre anterior, donde se evidencienlas acciones correctivas planteadas por la EPS para subsanar los hallazgos (debe serremitido en excel y en formato diseñado por la SSSA)

26 Resolución de habilitación por la Superintendencia Nacional de Salud, otras resolucionescomo: de medida cautelar, de vigilancia especial y/o levantamiento de las mismas.

27 Certificado en que se de a conocer que la Eps no este sobrepasando el cupo maximo paraoperar en el Departamento y Municipio donde hace presencia.

28 Copia de Notificación de retiro enviado a la Supersalud por parte de la EPS, en caso de queaplique.

15. PLAN DE MEJORAMIENTO DERIVADO DE LA AUDITORÍA


Registre en la auditoria si la EPS dio respuesta al plan de mejoramiento derivado de los hallazgos de la auditoría del bimestre anterior al Ente Territorial, con sus respectivas evidencias, posterior a la solicitud del mismo. El Municipio deberá requerir nuevamente a la EPS sobre las acciones de mejora que aún se encuentren abiertas.

AUDITORIA AL REGIMEN SUBSIDIADO CIRCULAR 006 DE 2011 PUNTO 2.1 MUNICIPIO

1. AFILIACIÓN

1.1 Promoción de la Afiliación(Resolución 3778 de 2011, Circular externa 006 de 2011 numeral 2.2.10, 11, 18,19)Puntos claves a considerar: Describa

Actividades y estrategias que realiza el Municipio para la promoción de la afiliación.

Describa en la auditoria el proceso de afiliación aplicado por el Ente Territorial.

Publicación en cartelera o página web del listado de la población pobre no afiliada al SGSSS (Población encuestada nivel 1 y 2 certificada por el DNP y población especial nivel 0).

Diligencie el siguiente cuadro.

Número de Enero FebreroPPNA 30 20Afiliados nuevos 20 0

Analice la situación Municipal y variables que influyeron en los resultados.

2. ACCIONES ADELANTADAS PARA EVITAR MULTIPLE PAGO O PAGOS INDEBIDOS DE UPC-S DENTRO DEL SGSS


El Ente Territorial hace seguimiento a la corrección de novedades


Inconsistencias base de datos (fallecidos activos en la BDUA- duplicidades- inconsistencias en el documento de identidad)

Inconsistencias

N° de Inconsistencias reportadas en el

bimestre anterior a la EPS por el

Municipio

N° de Inconsistencias

corregidas

Total Fallecidos activos en BDUATotal DuplicidadesTotal Inconsistencias en el Documento de Identidad.Total Inconsistencias

3. RESPETO A LA LIBERTAD DE CONTRATACIÓN

(Circular externa 006 de 2011, Numeral 2.1.4)

El Ente Territorial respeta la libertad que tiene la EPS para seleccionar los prestadores con los cuales deba celebrar contrato de prestación de servicios de salud, de acuerdo a la normatividad vigente. (certificado expedido por el Ente Territorial)

4. GESTION FINANCIERA

4.1. REGISTRO DE LA CUENTA MAESTRA DEL MUNICIPIO Y SUS BENEFICIARIOS

Resolución 3042 de 2007. Resolución 4204 de 2008.

Indique:

El número de la cuenta maestra del Municipio registrada ante el Ministerio de salud, con sus respectivos beneficiarios.

Banco en el cual se encuentra registrada la cuenta. Beneficiarios.

4.2 PAGOS DEL MUNICIPIO PARA EL BIMESTRE AUDITADO

(Decreto 111 de 1996, Decreto 971 de 2011).

Registre los pagos realizados por el Ente Territorial durante el bimestre de la auditoria y diligencia los cuadros relacionados.

TOTAL LIQUIDACIÓN ENERO Y FEBRERO DE 2014 POR #### AFILIADOS EPS: xxxx SEGÚN LMA

EJECUCION RECURSOSCON Y SIN SITUACIÓN DE FONDOS MUNICIPIO DE XXXX A LA FECHA BIMESTRE MAYO-JUNIO DE 2014

MES/LMA

SGP 169

ULTIMA

DOCEAVA Y SGP 171

ONCE DOCEA

VAS

ESTIMADO RECURSOS ART 217

L100/93

ADMINISTR

AN DIRECTAMENTE LAS CCF

ENERO-

DICIEMBRE/2014

TOTAL ADRES Y PGN

ENERO-DICIEM

BRE 2014 MAS

ADRES NECESARIO PARA

CUBRIR LA

POBLACIÓN NO

ASEGURADA

ADRES Y PGN

ADRES PPNA

TOTAL RECUR

SOS ESFUE

RZO PROPI

O DEPARTAMEN

TO ENERO

-DICIEM

BRE 2014

MUNICIPIO

COLJUEGOS

SIN SITUACION

DE FONDO

S

MUNICIPIO

OTROS RECUR

SOS CON

SITUACION

DE FONDO

S

RECURSOS

ESFUERZO

PROPIO

MUNICIPIO

ENERO -

DICIEMBRE 2014

TRANSFERENCIA N°

FECHA DE

TRANSFEREN

CIA

DPTO y MUN

VALOR TOTAL PAGAD

O

Registre el

valor girado por la nación según

la LMA, es la

sumatoria de SGP

169 y

Registre el valor girado por

la nación de los

recursos

caja ejecut

Sumatoria de lo girado

por nación

de ADRES PGN y ADRES PPNA, según LMA

Registre el valor girado por la nación

de ADRES

PGN según LMA

Registre el valor girado por la

nación de ADRES PPNA según LMA

Registre el valor

girado a

nombre del

Municipio por

el Departament

o según

Registre el valor

girado por el Municipio de recurs

os Etesa según LMA

Registre el valor

girado por el Municipio de otros

recursos

propios

según LMA

Sumatoria de

los recurs

os girado por el munici

pio según LMA

Registre el

número de

transferencia electró

nica con la cual se hizo el

giro

Registre la

fecha en la

que se hizo la transferencia exitosa

Sumatoria de

lo ejecutado de

los recurs

os Departamentales y Municipales según

Sumatoria de

lo girado

por fuente

de financiación según LMA

SGP 171

ados según

la LMA

LMA LMA

ENEROFEBREROMARZO

ABRILMAYOJUNIO

TOTAL EJECUCION A LA FECHA JUNIO DE 2014 SEGÚN LMA

TOTAL EJECUCUCION DE PRESUPUESTO MUNICIPIO A JUNIO DE 2014

PORCENTAJE DE EJECUCION

5. SATISFACCIÓN Y ATENCIÓN AL USUARIO

5.1. Gestión de las PQRSF(Circular externa 006 de 2011 numeral 2.1.9)

Consolide los requerimientos presentados por parte de los usuarios al Ente Territorial y clasifique por tipo de PQRSF.


TIPO DE QUEJA#PQRSF

RECIBIDAS TELEFONICAM

ENTE

#PQRSF RECIBIDAS POR BUZON

#PQRSF RECIBIDAS

OTRO MEDIOACTOR

IMPLICADOTOTAL PQRSF

RECIBIDAS

TOTAL PQRFS

RESUELTAS

TOTAL PQRFSIN

RESPUESTA

OPORTUNIDAD DE

RESPUESTA

Mala Atención de la EPS

Dificultad en el acceso a los

servicios de salud Falta de

oportunidad en la entrega de

medicamentosFalta de oportunidad

en la entrega de Ordenes

No presencia de la EPS en el Municipio para la atención al

públicoMala atención en la

IPSNo disponibilidad de

citas con Especialista

No disponibilidad de citas con medicina

GeneralOtra causa.FelicitaciónSugerencia

5.2. Satisfacción al Usuario(Circular externa 006 de 2011 numeral 2.1.9)

Registre el resultado de las encuestas de satisfacción del usuario aplicadas por el Municipio y analice la situación encontrada, indicando que acciones de mejora se realizaron para corregir el porcentaje de insatisfacción.


# ENCUESTAS APLICADAS

FECHA APLICACIÓN

% INSATISFAC

CIONCAUSAS DE INSATISFACCION

ACCIONES DE MEJORA REALIZADOS PARA SOLUCIONAR LA

INSATISFACCION

6. SOLICITUD SOPORTES DE AUDITORIA.

El Ente Territorial relaciona oficio del envió a la EPS solicitando la información necesaria para el proceso de auditoría y los reiteros si hubo lugar.

Tener en cuenta: Fecha y número de radicado

7. SEGUIMIENTO AL PLAN DE MEJORAMIENTO DERIVADO DE LA AUDITORIA BIMESTRE ANTERIOR(Circular externa 006 de 2011 numeral 2.1.10, 11, 12,13)

El Ente Territorial describe la gestión realizada mediante la cual hace seguimiento al plan de mejoramiento de la auditoría correspondiente al bimestre anterior,

informando si realizo cierre o no al mismo y las dificultades presentadas

8. HALLAZGOS.

8.1 HALLAZGOS EPS:

Todo incumplimiento reflejado en la auditoria se debe registrar en el formato de plan de mejora como hallazgo el cual será entregado en Excel a la EPS para su respectiva respuesta las cuales deberán estar avaladas con evidencia y a su vez serán cerradas por el Ente Territorial en el bimestre siguiente informando a la SSSA de la aceptación o no de las explicaciones dadas por la EPS.

Hallazgo 1

Hallazgo 2

Asistentes por la Dirección Local de Salud:

NOMBRE CARGO FIRMA /MUNICIPIO

Responsable Por La EPS

NOMBRE CARGO FIRMA/EPS

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